18.

Patologia sistemului sanguin Sngele este constituit din compartimentul solid ( eritrocite, leucocite, trombocite) i cel lichid (plasma). Raportul dintre volumul elementelor figurate ale sngelui i volumul plasmei este denumit hematocrit, care la brbai are valoarea de 47 5%, iar la femei 42 5%. Sngele realizeaz urmtoarele funcii: transportul oxigenului de la plmni spre esuturi i a bioxidului de carbon n direcie invers; transportul resurselor plastice (aminoacizi, vitamine) i energetice (glucoza, lipide) spre esuturi; transportul produilor metabolici spre organele excretorii (rinichi, piele); particip la meninerea echilibrului hidro-salin i acido- bazic; particip la meninerea homeostaziei termice a organismului; realizeaz rezistena antimicrobian; efectueaz reglarea umoral a funciilor organelor i sistemelor de organe (transportul hormonilor i substanelor biologic active). Volumul total de snge la omul sntos constituie la brbai 5 5,5 litri, la femei 4 litri ( 6 - 8% din masa corporal). n circulaie se afl aproximativ 3,5 4 litri (snge circulant) i circa 1,5 litri (snge depozitat). Aceast stare se definite ca normovolemie. n funcie de corelaia dintre volumul elementelor figurate ale sngelui i cel al plasmei se disting diverse forme patologice tipice ale al sngelui: normovolemie oligocitemic (hemodiluie) i normovolemie policitemic (hemoconcentraie). n diverse stri volumul sngelui circulant poate fi normal, mrit sau micorat. Creterea sau scderea volumului total al sngelui circlant sunt respectiv desemnate ca hipervolemii i hipovolemii. 18.1. Modificrile volumului sngelui circulant Hipervolemia este creterea volumul total al sngelui. Hipervolemia simpl- creterea volimului total al sngelui cu meninerea constant a hematocritului. Se instaleaz n cadrul transfuziei unui volum mare de snge i in cadrul efortului fizic. Hipervolemia policitemic- creterea volumului total al sngelui pe baza creterii coninutului de elemente figurate. Se instaleaz n cadrul transfuziei unui volum mare de mas eritrocitar, in cadrul hipoxiilor generale de divers genez (la altitudine, patologii ale aparatului respirator, cardiovascular) i n cadrul policitemiei vera (vezi eritrocitoza primar). Hipervolemia oligocitemic- creterea volumului total al sngelui pe baza creterii volumului de plasm. Ca cauze pot servi : hipersecreia hormonului antidiuretic cu reinerea ulterioar a apei n organism, afeciuni renale (glomerilonefrita dufuz, insuficiena renal) cu tulburarea eliminrii apei, transfuzii de substituieni sanguini. Hipovolemia este micorarea volumului total sanguin. Hipovolemia simpl- micorarea volimului total al sngelui cu meninerea constant a hematocritului. Aceast stare se poate instala n primele ore dup o hemoragie acut. Hipovolemia policitemic- micorarea volimului total al sngelui pe baza micorrii volumului de plasm. Se constat n cadrul deshidratrii organismului (diaree, vom incoercibil, hipertemie, transpiraie abundent, poliurie). Hipovolemia oligocitemic- micorarea volimului total al sngelui pe baza micorrii coninutului de elemente fugurate. Poate aprea ca rezultat al oprimrii hematopoiezei (anemii hipo- i aplazice), sau al intensificrii eritrodierezei. 18.2. Modificrile cantitative n sistemul eritrocitar Schimbrile cantitative n sistemul eritrocitar pot fi divizate n eritrocitoze i anemii. 18.2.1. Eritrocitozele Eritrocitoza reprezint creterea numrului de eritrocite (hematii) ntr-o unitate volumetric de snge (1 L). La femei numrul normal de eritrocite este de 4 800 000 0,6/ L, iar la

brbai 5 400 000 0,8/ L. Cantitatea de hemoglobin la femei- 14 2 g/dL, la brbai- 16 2 g/dL. Eritrocitozele se clasific n primare i secundare. Eritrocitoza primar sau eritremia, policitemia vera, boala Vaquez- reprezint o afeciune primar a mduvei osoase caracterizat prin creterea numrului de eritrocite n sngele periferic datorit proliferrii necontrolate a seriei eritrocitare. Aceast stare este acompaniat i de creterea coninutului granulocitelor i trombocitelor. Proliferarea necontrolat a celulelor sanguine este rezultatul formrii clonelor anormale din celulele stem cu creterea sensibilitii acestora faa de diferii factori de cretere (interleukina 3). Manifestrile : hematocritul > 47 5% la brbai, > 42 5 % la femei; cefalee, vertije, tulburri ale vederii- ca rezultat al creterii vscozitii sngelui i a formrii de microtrombi n vase; dureri abdominale- determinate de dezvoltarea ulcerului gastric ca rezultat al creterii coninutului de histamin n snge; splenomegalie ca rezultal al hiperemiei venoase i stazei; prurit ca rezultat al creterii coninutului de histamin n snge datorit bazofiliei; hipertensiune arterial ca rezultat al creterii volumului de snge. Principiile de tratament Tratamentul simptomatic- administrarea blocantelor receptorilor H1 i H2 histaminici; flebotomia cu exfuzie de snge. Tratamentul patogenetic- prin administrarea medicamentelor meilosupresive: antimetaboliilor (hydroxiurea), interferonului alfa 2b i fosforului radioactiv (32P). Eritrocitoza secundar absolut reprezint creterea numarului total de eritrocite ntr-o unitate volumetric de snge pe baza intensificarii eritropoiezei. Etiologia i patogenia. Eritrocitoza secundar absolut este determinat de creterea nivelului de eritropoietin care poate surveni n urmtoarele cazuri: afeciuni cronice pulmonare i cardiace; creterea nivelului de carboxihemoglobn (la fumtori); hiperfuncia corticosuprarenalelor; tumori productoare de eritropoietin (rinichi, ficat); scderea nivelului de 2,3-difosfoglicerat n eritrocite; ca rezultat scade afinitatea hemoglobinei fa de oxigen. Eritrocitoza secundar relativ (fals) - reprizint creterea numarului de eritrocite ntr-o unitate volumetric de snge pe baza micorrii volumului de plasm sau ca rezultat al redistribuirii eritrocitelor. Cauzele stri asociate cu deshidratarea organismului (diaree, vom, combustii, hipertermie, poliurie); strile stresorii nsoite de hipercatecolaminemie cu eliberarea eritrocitelor din organele depozite n patul sanguin. 18.2.2. Anemia Anemia reprezint un simptom, o stare patologic sau o boal caracterizat prin micorarea numrului de eritrocite i /sau a cantitii de hemoglobin ntr-o unitate volumetric de snge. Clasificarea anemiilor Dup patogenie: I. Anemii prin tulburarea eritropoiezei (anemia hipo- i aplazic, anemia deficitar de vitamina B12, acid folic, fier). II. Anemii prin intensificarea hemolizei (anemii hemolitice cu defect genetic eritrocitar, anemii hemolitice dobndite). III. Anemii prin pierderi de eritrocite (anemiile posthemoragice acute i cronice).

I. Anemii prin tulburarea eritropoiezei Anemia hipo- i aplazic constituie un sindrom caracterizat prin lezarea primar a celulelor medulare pluripotente ale mielopoiezei (CFS-GEMM), ceea ce conduce la suprimarea pronunat a hematopoiezei, manifestat prin tulburarea diferenierii i proliferrii tuturor celulelor mduvei osoase mai cu seam ale seriei eritroblastice. Anemiile hipo i aplazice pot fi ereditare (primare) i dobndite (secundare). Etiologia i patogenia. Anemiile hipo i aplazice dobndite apar n rezultatul aciunii factorilor de natur fizic (radiaia ionizant), chimic (administrarea de lung durat a levomicetinei, aminazinei, citostaticelor), biologic (viruii ce provoac hepatita, mononucleoza infecioas i a). n rezultatul aciunii factorilor etiologici se dezvolt hipoplazia mduvei osoase prin dereglarea sintezei acizilor nucleici, se deregleaz procesul de proliferare a celulelor stem, sau prin formarea anticorpilor anti- celul stem. Manifestrile hematologice n aceste anemii se caracterizeaz prin pancitopenie (micorarea numrului tuturor elementelor figurate ale sngelui- eritrocitopenie, trombocitorenie, leucocitopenie), numrul de reticulocite este micorat considerabil ( norma 0,5 % - 1,5%). Ca rezultat al modificrilor hematologice se dezvolt tabloul clinic caracteristic: hipoxie, scderea coagulabilitii sngelui, susceptibilitatea crescut la infecii. Anemia prin carena vitaminei B12 Vitamina B12 nu poate fi sintetizat n organism. Acoperirea necesitilor vitale depinde de aportul alimentar i mai ales de absorbia intestinal a acesteia. Castle a stabilit c factorul extrinsec antipernicios din alimente se absoarbe prin intermediul altui factor intrinsec din sucul gastric. Factorul alimentar extrinsec a fost apoi izolat din ficat, i sa stabilit formula chimic i denumit vitamin B12 sau ciancobalamin. Sursa de vitamina B12 este exclusiv alimentar. n cantiti suficiente se afl n carne, mai ales n ficat. n produsele alimentare vegetale cantitile de vitamina B12 sunt foarte reduse. Ea este sintetizat i de ctre flora bacterian din colon, dar aceast form nu poate fi absorbit n intestinul gros. Rezervele hepatice de vitamina B12 la un adult sntos sunt de 2000 micrograme, iar necesitdtile zilnice nu depesc 1-5 micrograme. Absorbia vitaminei B12 incepe prin extragerea din alimente sub aciunea pepsinei gastrice. Odata eliberat din substanele alimentare se unete labil cu factorul intrinsec din sucul gastric. Acest factor este o glicoproteina cu masa moleculara peste 200.000, secretat exclusiv de celulele parietale gastrice. Vitamina B12 posed dou forme metabolice active : metilcobalamina i 5- dezoxiadenozilcobalamina. Metilcobalamina intervine n sinteza bazelor purinice i pirimidinice constituieni necesari ai structurii ARN-ului i ADN-ului. 5dezoxiadenozilcobalamina regleaz sinteza acizilor grai. Deficitul 5dezoxiadenozilcobalaminei tulbur sinteza mielinei fibrelor nervose. Etiologia. Deficitele vitaminei B12 pot fi de aport: carenele alimentare; carena factorului intrinsec; tulburarea absorbiei n intestinul subire (rezecia jejunului, enterite, alcoolism, invazii cu botricefal); i de utilizare: tulburarea transportului plasmatic a ciancobalaminei; tulburarea depozitrii hepatice (ciroze hepatice). Patogenia. Deficitul de metilcobalamina conduce la tulburarea sintezei bazelor purinice i pirimidinice, constituieni necesari ai structurii ARN-ului i ADN-ului, n rezultat se produce o modificare a eritropoiezei cu apariia megaloblastozei. n aceste condiii se blocheaz diviziunea celulelor eritroblastice i n mduv apar celule mari care nu se mai pot diviza- megaloblati cu

citoplasma abundent. Dac aceste celule ajung s-i piard nucleul ele devin megalocite sau pot pstra resturi de nuclei (corpi Jolly, inele Cabot). Manifestrile hematologice constau n scderea considerabil a numrului de eritrocite, apar megaloblati, megalocite. Indicele cromatic (gradul de saturaie a eritrocitelor cu hemoglobin) crete pn la 1,1- 1,3 (N-0,85- 1,0). Cantitatea de hemoglobin este considerabil sczut. Manifestrile clinice ale carenei vitaminei B12 se traduc prin: sindromul digestiv -glosit, gastrit atrofic, dereglri ale absorbiei intestinale; sindromul neurologic- demielinezarea nervilor periferici, lezarea neuronilor corticali i spinali cu tulburri de sensibilitate i motricitate. Anemia prin carena de acid folic Acidul folic intervine, prin derivaii si activi, n metabolismul acizilor nucleici, contribuiind la efectuarea normala a mitozelor, n sinteza complexelor pirimidinice, iar mpreun cu vitamina B12 - n sinteza timidinfosfatului i uridinfosfatului precum i n sinteza complexelor purinice, acidului glutamic i a altor compusi organici vitali. Spre deosebire de vitamina B12, intervenia acidului folic n metabolismul fosfolipidelor este mult mai redus. Sursele alimentare de acid folic sunt plantele verzi i organele animale (ficatul, rinichii). De menionat c acidul folic, sintetizat de bacteriile enterale, n intestin nu se absorbe. Necesitile zilnice n acid folic pentru un adult sunt n medie de 50 micrograme. Rezervele organismului n acid folic sunt foarte reduse i alctuiesc o valoarea aproximativ a 100 de raii zilnice, depozitate mai ales n ficat. Absorbia acidului folic are loc n jejun i ileon, fiind independent de secreia gastric acid i fr intervenia vre-unui factor proteinic analog factorului intrinsec. Cea mai uor absorbit este forma libera a acidului folic, eliberat din compuii organici alimentari cu concursul conjugazelor, produse de enterocite. Etiologia. regim alimentar cu coninut redus de folai; tulbararea absorbiei intestinale; scderea depozitrii hepatice; gestaii repetate cu interval redus, lactaie; pierderi crescute pe cale renal sau intestinal; tulburarea utilizrii folailor - anomalii congenitale ale metabolismului acidului folic, alcoolism, tratament cu antagoniti ai acidului folic (metotrexat, trimetoprim, triamteren). Patogenia. Deficitul acidului folic contribuie la tulburarea metabolismului acizilor nucleici, contribuiind la tulburarea mitozei, cu comutarea tipului normoblastic al hematopoiezei n cel megaloblastic. Manifestrile hematologice ale anemiei prin deficitul acidului folic sunt identice cu cele determinate de carena vitaminei B12. Principiile de tratament Administrarea de hidroxicobalamin la bolnavii cu caren de vitamina B12 provoac o ameliorare clinic rapid. Transformarea normoblastic debuteaz la 8 ore dup prima administrare i este complet peste 2 zile. n 2-3 zile crete numrul reticulocitelor. Numrul hematiilor se normalizeaz timp de 4- 8 sptmni. Asocierea de acid folic la tratamentul cu vitamina B12 este avantajoas. Tratamentul anemiilor megaloblastice prin avitaminoza B12 exclusiv cu acid folic, este inadmisibil, deoarece tulburrile hematologice sunt corectate dar evoluia simptomelor neurologice provocate de deficitul Vit B12 continu. Anemia feripriv n organismul uman cantitatea total de fier este n jur de 3,5g la brbai i 2,5 g la femei. Dintre acestea 69% revine fierului bivalent din hemoglobin, 28% - fierului depozitat, iar 3%

intr n compoziia mioglobinei i enzimelor heminice (citocromi, catalaze, peroxidaze cu fier trivalent). Fierul depozitat (28% din fierul total) se afl: n mduv osoas (10%), splin i muchi (10%), ficat (8%). Ferul depozitat n ficat, splin i muchi este nglobat n feritin i hemosiderin. Hemosiderina reprezint feritin deproteinezat i denaturat ce se conine n macrofage i celulele Kupfer. Necesitile zilnice de fier constituie 10 mg pentru brbai i 20 mg pentru femei. n stomac, prin aciunea acidului clorhidric i pepsinei fierul anorganic (hidroxid feric) sau organic (combinat cu proteine) este eliberat din alimente. n mediul acid i sub aciunea substanelor reductoare (acid ascorbic, acid citric etc.) fierul trivalent este transformat n fier bivalent. Absorbia fierului ncepe n duoden i n partea proximal a jejunului. n enterocit, fierul bivalent (Fe++) stimuleaz sinteza unei proteine - apoferitina, care se combin labil cu fierul i se transform n feritin. Moleculele de feritin se deplaseaz spre polul vascular al celulei epiteliale, unde predau fierul unei proteine plasmatice transportoare, sintetizat n ficat numita transferin. Transferina transport 85% din fier la mduva roie a oaselor i 15% la depozite: ficat, splin, muchi i la toate celulele organismului. n mduva roie, transferina cedeaz fierul celulelor reticulare macrofage, unde fierul este preluat labil, ca i n enterocite, de o apoferitin i combinndu-se cu ea devine feritin. Celulele reticulare transmit fierul eritroblatilor. Astfel, fierul ajuns la eritroblati, printr-un ir de reacii enzimatice este integrat n molecula de hemoglobin. Etiologia i patogenia. Cauzele anemiei ferodeficitare sunt determinate de predominarea pierderilor de fier comparativ cu aportul acestui oligoelement: aport alimentar insuficient; absorbia intestinal insuficient (dup gasrectomii, n sindromul de malabsorbie), deficit relativ de fier n perioadele de anabolism intens (sarcin, creterea rapid n copilrie i adolescen); pierderile mici i repetate de snge (afeciuni ale tractului gastrointestinal, menoragii); Deficitul de fier n plasm conduce la micorarea cantitii fierului n mitocondrii eritrocariocitelor din mduva osoas. Aceasta la rndul su inhib sinteza hemului, precum i combinarea acestuia cu globina, ceea ce conduce la diminuarea sintezei hemoglobinei i mioglobinei. Mai mult ca att, deficitul de fier tulbur i sinteza unor enzime: catalazei, glutationperoxidazei din eritrocite, precum i citocromilor din celulele organelor parenchimatoase. Manifestrile hematologice constau n scderea coninutului de hemoglobin, instalarea hipocromiei (indicele cromatic < 0,7), microcitoz (eritrocite cu dimensiuni sub valorile normale), poikilocitoz (eritrocite de diverse forme), granulocitopenie i trombocitopenie. Manifestrile clinice se traduc prin simptome determinate de afectarea epiteliilor: modificri unghiale cu striaii longitudinale, stomatit angular, glosit atrofica, gastrit atrofic, rinit atrofic, sindrom de malabsorbie intestinal care agraveaz carena de fier. Principiile de tratament al anemiilor feriprive Fierul alimentar este suficient pentru necesitile zilnice- 1 mg la brbai i 1- 4 mg la femei. Aportul alimentar este ns la limit n ultimile luni de sarcin i la sugari la care necesarul zilnic de fier este de circa 6 mg. Fierul administrat oral n cantiti mari la adultul sntos se absoarbe n cantiti mici; n caz de deficit de fier la bolnavii cu anemie feripriv, fierul administrat ca medicament se absoarbe n proporie de 10- 40%. Preparatele de fier sunt indicate pentru tratamentul anemiilor feriprive care se dezvolt de cele mai multe ori n cadrul hemoragiilor cronice, gestaiei i n afeciunile tractului gastro-intestinal.

Administrarea oral de preparate de fier la bolnavii cu anemie feripriv n 2- 5 zile atenueaz simptomele clinice- astenia, dispneea, manifestrile cutaneo- mucoase. Peste 5- 10 zile se intensific eritropoieza, manifestndu-se printr-o reticulocitoz. Cantitatea de hemoglobin poate crete cu 50% timp de o lun. Continuarea medicaiei timp de cteva luni permite refacerea depozitelor de fier n organism. II. Anemii prin intensificarea hemolizei Durata de via a hematiilor este de circa 120 de zile. n condiii normale, procesul de eritrocitopoiez este perfect echilibrat cu procesul de eritrodierez. Anemiile hemolitice se instaleaz la scderea duratei de via a hematiilor sub 30 zile, cu distrugere crescut extravascular i/sau inravascular. Dup etiologie i patogenie deosebim: - anemii hemolitice intrinseci (ereditare); - anemii hemolitice extrinseci (dobndite). Anemiile hemolitice intrinseci- sunt determinate de un defect genetic cu afectarea: membranei eritrocitare (membranopatii- sferocitoza, acantocitoza, stomatocitoza); structurii hemoglobinei (hemoglobinopatii calitative sau cantitative- talasemia, siclemia); metabolismului eritrocitar (enzimopatii- defici de glucoz- 6- fosfatdehidrogenaz, piruvatkinaz, glutationperoxidaz). Anemiile hemolitice extrinseci- se produc sub aciune asupra hematiilor a factorilor hemolizani (ageni infecioi, chimici, fizici, anticorpi). Mecanismele patogenetice ale hemolizei n aceste sutuaii pot fi: mecanice (proteze valvulare, hipertensiune arterial malign); toxice (benzel, toluen, cloroform, tetraclorur de carbon, veninuri de erpi); imunologice (transfuzii de snge incompatibil, autoanticorpi antieritrocitari). Anemile hemolitice dobndite aprute ca rezultat al aciunii unor medicamente au ca mecanism formarea unor complexe imune medicament + anticorp. Medicamentul stimuleaz formarea de anticorpi antimedicament; complexele imune sunt absorbite pe suprafaa eritrocitelor i activeaz complementul producnd hemoliza. Anticorpii se produc atta timp ct exist antigenul n snge. Mai frecvente sunt hemolizele dup administrarea penicilinei, chinidinei, chininie, sulfamidelor, fenotiazinelor. Principiile de tratament al anemiilor hemolitice 1) n scopul micorrii hemolizei este necesar de a limita aciunea asupra organismului a factorilor nocivi care au provocat hemoliza (fizici, chimici, biologici) sau utilizarea tratamentului substituitiv cu factori, carena crora a provocat hemoliza (glutation, riboflavin). 2) Pentru prevenirea sechestrrii i distrugerii eritrocitelor n splin poate fi efectuat splenectomia. 3) Limitarea hipoxiei i a consecinelor acesteea (transfuzii de snge i mas eritrocitar, administrarea antihipoxantelor i antioxidantelor). 4) Corecia echilibrului acido- bazic. 5) Normalizarea funciilor organelor i sistemelor de organe dereglate n cadrul hemolizei (sistemul cardiovascular, ficatul , rinichii). III. Anemii prin pierderi de eritrocite Hemoragia reprezint extravazarea unei cantiti mari de snge, aprut n urma lezrii integritii pereilor vaselor sanguine i care se caracterizeaz, pe de o parte, printr-un complex de reacii patologice i prin reacii compensatorii ale organismului, pe de alt parte. Cauzele care pot provoca hemoragia, sunt diverse: a) lezarea vaselor sanguine ca rezultat al traumelor, interveniilor chirurgicale etc ; b) mrirea permeabilitii vaselor microcirculatorii, de ex., n hipoavitaminoza C, boala actinic ; c) micorarea cogulabilitii sngelui etc.

Patogenia perturbrii funciilor organismului n hemoragie, mai cu seam n cea acut, cuprinde diverse verigi i factori patogenetici legai n lan de tip cauz efect, declannd o constelaie de simptome clinice intercalate cu diverse procese patologice i reacii compensatorii. Dup o hemoragie acut cu pierderi mari de snge are loc scderea brusc a presiunii arteriale colapsul, care la rndul su include un ir de procese patologice cu mult mai importate dect pierderea numrului de eritrocite (anemia). Reaciile compensatorii. Compensarea cardiovascular ncepe chiar n primele secunde dup hemoragie prin includerea reaciilor compensatorii cardiovasculare orientate spre intensificarea activitii cardiace i modificarea tonusului i calibrului arteriolelor. Stimularea activitii cardiace este declanat de hipoxia mixt, care conduce la activarea sistemului simpatoadrenal, fapt ce determin apariia tahicardiei, creterea volumului sistolic i debitului cardiac. Scderea presiunii oxigenului n snge excit centrul respirator, provocnd respiraia profund i accelerat. Acumularea n surplus a metaboliilor vasoactivi, cum ar fi adenozina, prostaciclina, kininele, conduc la dilatarea vaselor microcirculatorii (arteriolelor) n organele de importan vital creier i cord, astfel mrind n aceste organe afluxul de snge. Concomitent, are loc i constricia vaselor arteriale din esutul subcutanat, rinichi, organelle cavitii peritoniale i muchi, fapt ce determin o concordan adecvat dintre volumul sngelui circulant i volumul patului vascular, meninnd astfel nivelul necesar al hemodimamicii centrale n faza incipient a hemoragiei. Compensare hidric. Micorarea volumului sngelui circulant conduce la hidropenie, iar aceasta, la rndul su, determin excitarea volumreceptorilor soldat cu hipersecreia de aldosteron i reinerea ionilor de Na. Hiperosmoza determin excitarea osmoreceptorilor hipotalamici i stimularea secreiei de ADH, urmat de efecte antidiuretice compensatoare, n vederea restabilirii volemiei. Astfel, lanul patogenetic al compensrii hidrice n hemoragia acut (la a 23-a zi dup hemoragie) contribuie la restabilirea volumului sngelui circulant, instalndu-se o normovolemie oligocitemic. Compensarea proteic. n faza compensrii hidrice volumul sngelui circulant este restabilit pe seama lichidului interstiial, cantitatea de proteine n sngele periferic fiind diminuat, fapt, ce conduce la sporirea proteinsintezei n ficat. Compensarea medular. Hipoxia mixt aprut n hemoragia acut coduce la stimularea sintezei eritropoietinei, care are loc n diferite celule ale nefronului, n ficat i splin cu sporirea proliferrii i maturizrii celulelor hematopoietice, mai cu seam a eritrocitopoiezei. Anemia posthemoragic acut apare n urma pierderii unei cantiti mari de snge ca rezultat al traumelor, interveniilor chirurgicale nsoite de lezareae integritii pereilor vaselor sanguine. Se caracterizeaz printr-un complex interdependent de reacii patologice i compensatoare ale organismului. n primele 24 ore dup hemoragia acut se instaleaz o hipovolemie normocitemic, indicele de culoare i nivelul hemoglobinei (Hb) ntr-o unitate volumetric de snge fiind n limitele valorilor normale, ntruct se produce o pierdee proporional att a plasmei, ct i a elementelor figurate ale sngelui. La a 23-a zi dup sngerarea acut se constat micorarea numrului de eritrocite ntr-o unitate volumetric de snge, Hb i hematocritului (Ht), dar indicele de culoare rmne neschimbat, deoarece n sngele periferic circul eritrocitele mature, eliberate din depozite. Hipovolemia conduce la micorarea presiunii arteriale, iar pierderea de hematii la apariia hipoxiei anemice, care la rndul su conduce la includera reaciilor compensatorii. Volumul sngelui circulant este restabilit prin mecanismul compensator ptrunderea lichidului din esuturi n vasele sanguine, contribuind la instalarea hipovolemiei oligocitemice. La a 45 zi dup sngerarea acut se constat eritrocitopenie, reducerea nivelului de Hb, hematocritului, indicelui de culoare (mai jos de 0,85) i eritrocite hipocrome (hipocromia), reflectnd prevalarea procesului de proliferae a hematiilor fa de cel al sintezei hemoglobinei.

La a 6a zi dup sngerare n sngele periferic se constat creterea numrului de eritrocite policromatofile, reticulocite (reticulocitoza), metamielocite i leucocite nesegmentate, fapt ce denot instalarea compensaiei medulare. Se presupune c numrul de hematii pierdute poate fi restabilit de mduva osoas n timp de 3035 zile. Anemia posthemoragic cronic Anemia posthemoragic cronic este rezultatul unor sngerri nensemnate dar repetate. Se atest n ulceraii gastrice sau duodenale, ntr-un ir de afeciuni ca: polipii intestinali, dismenoree, hemoroizi, etc. n aceste situaii organismul pierde cantiti de fier mai mari fa de cele, ce pot fi restituite cu hrana. La nceput, anemia este compensat, iar ulterior, dac persist un timp ndelungat rezervele de fier n organism sunt epuizate, ceea ce conduce la apariia anemiei fierodeficitare cu hipocromie i microcitoz eritrocitar, cu hipoplazia sau aplazia mduvei osoase. Principiile i metodele de tratament al strilor hemoragice Msurile terapeutice n cadrul hemoragiilor au ca scop sistarea pierderilor de snge i nlturarea consecinelor acestora. n atingerea acestui scop se efectuaz: 1. oprirea hemoragiei prin metod mecanic (cu ajutorul garoului), i prin aplicarea hemostaticelor locale (substane vasoconstrictoare-adrenalina), substane biologice care se comport ca factori ai coagulrii (tromboplastina, trombina); 2. restabilirea volumului de snge circulant (transfuzii de snge i substituieni sanguini); 3. restabilirea echilibrului hidric, ionic i proteic; 4. restabilirea echilibrului acido-bazic; 5. tratamentul simptomatic direcionat spre nlturarea consecinelor hemoragiei i a hipoxiei (restabilirea funciilor aparatului cardio- vascular, respirator, ficatului, rinichilor). 18.3. Procesele patologice i schimbrile reactive n sistemul leucocitar Leucocitele sunt elemente figurate cu morfologie diferit, implicate n procesele de aprare a organismului (fagocitoz i imunitate specific). Cele dou funcii majore ale leucocitelor sunt realizate n grade diferite de toate cele 5 tipuri de leucocite: granulocite (polimorfonucleare) neutrofile; granulocite (polimorfonucleare) eozinofile; granulocite (polimorfonucleare) bazofile; monocite; limfocite. Modificrile cantitative ale leucocitelor sunt exprimate prin leucocitoze i leucopenii. 18.3.1. Leucocitozele Leucocitozele reprezint creterea numrului de leucocite ntr-o unitate volumetric de snge peste limita maxim normal ( N- 4.000- 9.000 leucocite/L). Leucocitoza apare ca o reacie temporar a sistemului hematopoietic la aciunea diverilor factori etiologici: fizici, chimici, biologici. Deosebim leococitoze fiziologice i patologice. Leucocitozele fiziologice se constat n condiii fiziologice, de exemplu, la nou-nscui, gravide, dup efort fizic mare, ngerarea alimentelor etc. Leucocitozele patologice pot fi de origine inflamatorie (de exemplu, aprut n meningit, scarlatin, pneumonie etc.), toxic exogen - n intoxicaii cu benzol, anilin), toxic endogen n uremie, coma diabetic etc., posthemoragic aprut dup sngerrile acute. Neutrofilele constituie majoritatea leucocitelor sanguine circulante (65%- 75%). Granulele neutrofilelor conin enzime bactericide (mieloperoxidaz i lizozim), enzime proteolitice (elastaza, proteaza), hidrolaze acide (catepsine, - glicuronidaz). Leucocitozele neutrofile (neutrofilia) creterea numrului de neutrofile n sngele periferic n cifre absolute peste limita valorilor normale (6000 6500 / L), constituind n hemogram peste 75% din numrul total al leucocitelor. Neutrofilia se constat n intoxicaii de origine endogen, procese inflamatorii acute, hipoxie, infarct miocardic, pneumonie, scarlatin, difterie etc.

Neutropenia micorarea numrului absolut de neutrofile n sngele periferic mai jos de 2000 neutrofile/ L snge. Neutropenia poate surveni ca rezultat al: a) reprimrii granulocitopoiezei; b) lizei neutrofilelor n patul vascular; c) redistribuiei neutrofilelor n diferite sectoare ale organismului cu stocarea lor n depozite. Agranulocitoza reprezint un sindrom hematologic caracterizat prin micorarea considerabil sau lipsa leucocitelor granulate n sngele periferic. Agranulocitoza poate fi primar, de exemplu, n anemia aplazic sau poate aprea secundar, la aciunea mielotoxic a unor preparate medicamentoase citostatice antimetabolice i antibioticele, care oprim activitatea proliferativ n seria granulocitar cu apariia unei granulocitopenii grave, uneori asociate cu trombocitopenie i anemie. n apariia agranulocitozei pot interveni i unele mecanisme imune cu formarea de anticorpi antileucocitari (aglutinine, lizine). Unele medicamente (sulfamidele) formeaz complexe antigen-anticorp pe membrana leucocitelor cu distrugerea ulterioar a acestora. Granulocitele eozinofile reprezint 5% din leucocitele circulante i posed un bogat echipament enzimatic (arilsulfataza, proteine cationice, peroxidaza) cu rol n imunatatea antiparazitar. n reaciile alergice eozinofilele sunt specializate n inglobarea complexelor antigen- anticorp. Leucocitoza eozinofil reprezint o cretere a numrului de eozinofile peste 700 /mm3. Cauzele leucocitozei eozinofile sunt: bolile alergice (astm bronic, urticaria, febra de fn, boala serului), bolile parazitare (trichineloza, echinococoza), insuficiena suprarenalelor, infarctul miocardic, leucoza mieloid cronic, policitemia vera. Eozinopenia- micorarea numrului absolut de eozinofile n sngele periferic mai jos de valorile minime 80100/ L. Eozinopenia poate fi constat n strile de hipercorticism, stres, la eforturi fizice mari i dup administrarea terapeutic a corticosteroizilor care au capacitatea de a inhiba maturizarea eozinofilelor n mduva osoas. Granulocitele bazofile sunt cele mai puine granulocite, constituind doar 0,5% -1,5% n formula leucocitar a sngelui periferic. Bazofilele mature din esuturi se numesc mastocite. Granulaiile bazofile conin histamin i heparin. Leucocitoza bazofil reprezint creterea numrului de bazofile din snge peste 150/L. Bazofilia nsoete de obicei leucoza mieloid cronic, policitemiea vera, anemia pernicioas, hipotireoz, diabetul zaharat, hepatita acut (perioada icteric) etc. Scderea numrului de bazofile nu are nici o semnificaie diagnostic. Limfocitele sunt elementele- cheie ale imunitii. Din punc de vedere funcional imunitatea se clasific: imunitate celular i umoral. Imunitatea celular este realizat de limfocitele T iar imunitatea umoral este asigurat de limfocitele B. n formula leucocitar se determin 25%- 35% de limfocite. Limfocitoza reprezint creterea numrului de limfocite peste limitele valorilor maxime 3000/ L , fiind denumit i limfocitoz absolut. Limfocitoza absolut primar cu valori maxime a numrului de limfocite este ntlnit constant n leziunile neoplazice ale seriei limfoide - leucoza limfoid cronic, limfoamele non Hodjkiniene i Hodjkiniene, n care paralel cu modificrile cantitative ale limfocitelor se constat i atipismul celular al acestora. Limfocitoza absolut secundar (reactiv) se poate constata n infecii virale (de ex., n mononucleoza infecioas, tusea convulsiv), n care limfocitoza este asociat cu monocitoza. O limfocitoz reactiv moderat se observ i n alte boli infecioase virale acute (de ex., n parotidita epidemic, varicel, rubeol, rujeol etc.), n bolile infecioase cronice (tuberculoz, toxoplasmoz, bruceloz, sifilis i a.), n unele tulburri de metabolism (rahitism, hipertiroidie). Limfocitoza relativ sau fals o numim n cazul n care numrul total de leucocite este micorat n timp ce valoarea procentual a limfocitelor n formula leucocitar crete pe seama

micorrii valorii procentuale a altor leucocite, de exemplu, a neutrofilelor. Numrul absolut de limfocite nu depete 3000 limfocite/ L. Limfocitoza relativ se constat n afeciunile nsoite de neutropenie, agranulocitoz, n bolile virotice, febra tifoid. Limfocitopenia reprezint scderea numrului absolut de limfocite mai puin de 1500/ L. Cauzele limfopeniei sunt: strile stresorii, tuberculoza miliar, uremia cronic, hipotiroidism, dup tratament cu corticoizi sau raze X. Monocitele sunt cele mai mari celule sanguine i constituie 3%- 8% din totalul leucocitelor circulante. Monocitele au o mare capacitate de fagocitoz. Monocitoza reprezint creterea numrului absolut de monocite peste 800/ L. Monocitoza este ntlnit frecvent n diverse neoplazii specifce (leucemiile monocitare i mielomonocitare), n bolile mieloproliferative cronice (trombocitemia esenial, policitemia vera, metaplazia mieloid etc.). Monocitoza se constat n infeciile granulomatoase (tuberculoza i bruceloza), listerioza, febr tifoid i paratifoid, luesul, infestarea cu protozoare etc. O monocitoz moderat se constat la pacienii cu lupus eritematos diseminat, precum i n unele boli ale tractului gasrointestinal i ficatului (colita ulceroas, enterita regional, colita granulomatoas, ciroza etc.). Monocitopenia reprezint micorarea numrului de monocite mai jos de valorile minime 270 /L. Se ntlnete n aplazia medular, n unele leucemii, precum i la pacienii tratai cu glucocorticoizi. 18.3.2. Leucozele Leucozele reprezint afeciuni de origine tumoral a sistemului hematopoietic, avnd n calitate de manifestri proliferarea abundent a esutului hematopoietic (hiperplazie), pierderea capacitii de difereniere i maturizare a celulelor hematopoietice (anaplazie) i invadarea organelor nehematopoietice cu celule tumorale (metaplazie). Etiologia Rolul radiaiei ionizante. Radiaiile ionizante au efect leucozogen recunoscut. Persoanele expuse timp ndelungat la doze mici de radiaie (medici radiologi, persoanele expuse la accidente nucleare) se nbolnvesc de leucoze mai frecvent dect restul populaiei. Rolul factorilor chimici. Dintre agenii chimici, este demonstrat efectul cancerigen al compuilor organici din gudron (benzopiren); amineleor aromatice, hidrocarburilor. Rolul virusurilor. Factorii infecioi virali au rol etiologic dovedit n producerea leucozelor la psri i oareci. Rolul ereditii. S-a constatat o inciden mult mai mare de mbolnviri de leucoz cu la persoanele cu anomalii cromozomiale (boala Down, sindromul Klinefelter, Turner), i cu defecte ereditare ale sistemului imun etc. 18.4. Procese patologice tipice i schimbrile reactive n sistemul trombocitar Modificrile reactive n sistemul trombocitar sunt reprezentate fie prin trombocitoz, fie prin trombocitopenie sau prin schimbarea particularitilor funcionale ale plachetelor (trombocitopatii) i nsoite de multiple perturbri ale activitii vitale ale organismului. n unele cazuri, toate aceste variante patologice tipice pot fi asociate. Trombocitoza reprezint o stare caracterizat prin creterea numrului de trombocite n snge peste limita normal (Norma 150 000-350 000 / L ). Trombocitozele pot fi divizate n reactive i sistemice. Trombocitozele reactive pot fi atestate n perioada premenstrual, postoperatorie (de exemplu, dup extirparea splinei), n sngerri etc. Trombocitozele sistemice pot s apar ca urmare a leziunilor sistemice ale organelor hematopoietice. Mai frecvent pot fi constatate n osteomieloscleroze, eritremie, leucoza mieloid cronic i mielofibroz. Trombocitopenia reprezint micorarea numrului de trombocite. Etologia i patogenia. Trombocitopenia poate s apar ca rezultat al urmtoarelor procese:

a) reprimrii trombocitopoiezei (aciunea radiaiei ionizante, hipo- aplazie medular) ; b) distrugerii intense (lizei) a trombocitelor (aciunea sulfamidelor, citostaticelor, chinidinei, antocorpilor antitrombocitari, viruilor); c) consumului exagerat de plachete (trombogeneza exagerat, sindromul coagulrii intravasculare diseminate); d) depozitrii abundente a plachetelor n splin (splenomegalie). Trombocitopatia reprezint o stare caracterizat prin dereglarea capacitilor de adeziune, agregare i coagulare ale plachetelor. La baza trombocitopatiilor stau defectele stabile structurale i biochimice ale plachetelor.