MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLOGIS PADA NY.

A DIRUANG POLI KIA DAN KB PUSKESMAS ABELI

DISUSUN OLEH : WAHYU UTAMI P11. 877

AKADEMI KEBIDANAN PELITA IBU KENDARI PRAKTEK KLINIK KEBIDANAN I ( PKK 1 ) T.A 2012/2013

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLOGIS PADA NY. A POLI KIA DAN KB PUSKESMAS ABELI No. Reg Tanggal masuk : : 06 november 2012

Tanggal pengkajian : 06 november 2012 LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR A. DATA SUBJEKTIF 1. Identitas Istri/Suami Nama Umur Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat Lama menikah 2. Data Biologis / Fisiologis a) Alasan datang b) Keluhan Utama c) Riwayat obstetri Riwayat kehamilan sekarang Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama Haid terakhir nya tanggal 27 4 2012 Gerakan janin di rsakan sejak umur kehamilan 16 minggu Imunisasi TT1 satu kali pada umur kehamilan 23 minggu Tidak ada riwayat gameli dalam keluarga Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut dan perdarahan. : ibu ingin memeriksakan kehamilannya. : tidak ada keluhan : Ny. A : 24 tahun : muna : SMA : IRT : lapulu : + 3 tahun / Tn. T / 24 tahun / muna / SMA / Swasta

1. Riwayat haid Menarche Siklus haid Lamanya Banyaknya Dosmenorhea : 15 tahun : 28 30 hari : 6 7 hari : 3x ganti pembalut : tidak ada

2. Riwayat Ginekologi Tidak ada riwayat infertilitas, massa, penyakit dan operasi. 3. Riwayat KB Ibu mengatakan belum pernah mengikuti program keluarga berencana sebelum nya. 4. Riwayat Penyakit Lalu Tidak ada riwayat penyakit asma, TBC, Hepatitis B, Hipertensi, dan DM. 5. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar 1. Kebutuhan Nutrisi a. Kebiasaan Waktu makan teratur Frekuensi makan Frekuensi minum Nafsu makan Makanan pantangan b. Perubahan selama hamil Pola makan tidak teratur Frekuensi makan Frekuensi minum Nafsu makan Makanan pantangan : 3 4 x sehari dalam porsi kecil. : 7-8 gelas sehari : kurang baik : tidak ada : 3 x sehari : 7 8 gelas sehari : baik : tidak ada.

2. Kebutuhan Eliminasi a. Kebiasaan (BAK) Frekuensi Warna Bau Masalah Perubahan selama hamil : 3 4 kali sehari : Kekuningan : Khas Amoniak : Tidak ada : ibu agak sering BAK dari

biasanya dengan frekuensi 6 7 kali sehari.

b. Kebiasaan (BAB) Frekuensi Warna Konsistensi Masalah Perubahan selama hamil selama hamil. 3. Kebutuhan Istirahat (Tidur) a. Kebiasaan Tidur siang Tidur malam dan tidak menentu. b. Kebutuhan Kebersihan Diri (Personal Hygiene) a. Kebiasaan Mandi 2 kali sehari pada pagi dan sore hari menggunakan sabun. Rambut dikeramas 3 kali seminggu. Gigi dan mulut dibersihkan setiap kali mandi, setelah makan dan sebelum tidur. Genitalia dibersihkan setiap kali mandi dan setelah BAB/BAK. : + 2 jam 30 menit (13.00 15.30 WITA) : + 7 jam 30 menit (21.00 04.30 WITA) : 1 3 kali sehari : Kuning : Lunak : Tidak ada : tidak ada perubahan BAB

a. Perubahan selama hamil : pola tidur siang dan malam ibu tidak teratur

Kuku tangan dan kaki dibersihkan setiap kali kotor dan dipotong setiap panjang. Pakaian diganti setiap kali kotor dan setelah mandi. b. Perubahan selama hamil : Ibu sering mengganti pakaian dalam tiap kali basah. Ibu sangat senang dengan kehamilan nya. Dukungan suami Dukungan keluarga : Suami sangat memberikan dukungan atas kehamilan. : keluarga mendukung kehamilan ibu dan hubungan dengan tetangga baik.

e. Data Sosial / Psikologis -

B. DATA OBJEKTIF Pemeriksaan Fisik 1. Kesadaran composmentis. 2. Tinggi badan 3. Berat badan 4. Lila 5. Tanda-tanda vital TD N P S : 120 / 70 mmHg : 80 x / menit : 24 x / menit : 36,5 0 C. : 157 : 62 kg : 24 cm

6. Inspeksi dan palpasi a) Kepala dan Rambut Rambut lurus, hitam dan kulit kepala bersih. Rambut tidak rontok dan tidak ada benjolan. Tidak ada oedema dan cloasma Ekspresi tampak tenang

b) Wajah -

c) Mata Simetris kiri dan kanan Konjungtiva tidak pucat Sclera tidak ikterus Penglihatan (+) Simetris kiri dan kanan Tidak polip dan epitaksis Tidak ada pengeluaran secra Mukosa bibir lembab dan tidak sariawan. Tidak ada caries pada gigi dan tidak ada yang tanggal Mulut bersih Tidak ada secret Simetris kiri dan kanan Daun telinga terbentuk sempurna Pendengaran baik (+) Tidak ada pembesaran dan pembengkokan pada kelenjar tiroid dan vena jugularis. h) Payudara i) Simetris kiri dan kanan Kedua puting susu menonjol Tidak ada benjolan pada payudara Abdomen Inspeksi Bentuk Striae Bekas luka operasi Tonus otot tegang : normal, sesuai umur kehamilan : livide dan linea nigra. : tidak ada

d) Hidung -

e) Gigi dan mulut -

f) Telinga -

g) Leher -

 Palpasi Tidak ada nyeri perut hebat dan nyeri tekan. Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV Auskultasi j) DJJ Irama Kekuatan Genitalia Luar Tidak dilakukan pemeriksaan. k) Anus Tidak dilakukan pemeriksaan. l) Ekstremitas atas dan bawah 1) Tangan Simetris kiri dan kanan Warna kuku Oedema 2) Kaki Simetris kiri dan kanan Tidak ada oedema dan varises Warna kuku Refleks patella : putih bersih : (+) / (+) : putih bersih : tidak ada : 140 x/menit : teratur dan jelas : kuat : TFU 3 jari di bawah px : punggung kanan : presentase kepala : kepala belum masuk PAP/konvergen.

m) Panggul luar Tidak di lakukan pemeriksaan n) Pemeriksaan penunjang Tidak dilakukan pemeriksaan.

LANGKAH II

: IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL G1P0A0, umur kehamilan 27 minggu 4 hari, intra uterin , janin tunggal,janin hidup,punggung kanan,presentase kepala, bagian terendah janin belum masuk PAP(konvergen), keadaan ibu dan janin baik.

1. G1P0A0 Dasar DS : Ibu mengatakan kehamilan yang pertama DO : Tonus otot perut nampak tegang. Striae livide dan linea nigra. Analisis dan interpretasi Tonus otot perut ibu teraba tegang menandakan bahwa belum pernah mengalami peregangan sebelum nya.(Ari sulistiyawati,asuhan kebidanan) 2. Umur kehamilan 27 minggu 4 hari Dasar DS DO : - HPHT tanggal 27 4 2012 : - TK tanggal 06 11 2012 gestasi 4 5 6 7 8 9 10 11 : 3 hari 31 hari 30 hari 31 hari 31 hari 30 hari 31 hari 3 hari 4 minggu 3 hari 4 minggu 2 hari 4 minggu 3 hari 4 minggu 3 hari 4 minggu 2 hari 4 minggu 3 hari 6 hari 24minggu 25 hari 27minggu 4 hari

Analisis dan interpretasi Dari HPHT tanggal 27 4 2012 sampai tanggal kujungan 6 -11-2012 maka terhitung bahwa masa gestasinya 27 minggu 2 hari. Pada pemeriksaan leopold 1 untuk menentukan TFU dengan demikian tuanya kehamilan dapat di ketahui. (Ari sulistiyawati,asuhan kebidanan pada masa kehamilan) 3. Intra Uterin Dasar DS DO : - Ibu mengatakan tidak pernah nyeri hebat pada perut dan tidak pernah mengalami keguguran. :Tidak ada nyeri tekan pada pemeriksaan abdomen Pada kehamilan ekstrauterin akan ada nyeri hebat sejak trimester I dan II Yang bisa di jadikan dasar dugaan hamil intrauterin yaitu pada penyampaian ibu bahwa ibu tidak pernah merasakan nyeri pada pemeriksaan abdomen. 4. Janin tunggal Dasar DS DO : - Ibu mengatakan pergerakan janinnya pada perut sebelah kiri. : - Pada pemeriksaan lopold I pada fundus teraba bokong Pada pemeriksaan loepold III pada bagian terendah teraba kepala. DJJ terdengar pada kuadran kiri bawah perut ibu. Pada kehamilan tunggal pembesaran uterus sesuai umur kehamilan Pada pemeriksaan leopold hanya teraba dua bagian besar janin yaitu pada bagian fundus teraba bokong dan pada bagian terendah janin teraba kepala ini menandakan janin tunggal (Prof. Dr. Rustam Mochtar, 1998). Analisis dan interpretasi -

Analisis dan interpretasi -

5. Janin Hidup Dasar DS DO : - Ibu mengatakan pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 16 minggu :DJJ (+),frekuensi 130x/menit Pembesaran rahim sesuai umur kehamilan Pada palpasi teraba jelas bagian-bagian janin Pada janin hidup dapat di ketahui melalui pemeriksaan DJJ(+), pembesaran uterus sesuai umur kehamilan,pada palpasi teraba bagianbagian janin dan ibu merasakan adanya gerakan janin. (Ari sulistiyawati , asuhan kebidanan pada masa kehamilan) 6. Punggung kanan Dasar DS : - Ibu merasakan pergerakan janin pada perut sebelah kiri. DO : Leopold II punggung kanan. Jika teraba benda yang rata,tidak teraba bagian kecil,terasa ada tahanan maka itu adalah punggung janin. (ari sulistiyawati,asuhan kebidanan pada masa kehamilan) 7. Presentase Kepala Dasar DS : DO : - Pada palpasi leopold III presentase kepala Leopold I pada fundus teraba bokong. Jika teraba bagian bulat,melenting dan keras pada pemeriksaan leopold III merupakan indikasi kepala. (ari sulistiyawati,asuhan kebidanan pada masa kehamilan) Analisis dan interpretasi : -

Analisis dan interpretasi -

Analisis dan interpretasi -

8. Kepala belum masuk PAP/konvergen Dasar DS : DO : Pada palpasi leopold IV kedua tangan masih saling bertemu Pada palpasi abdomen leopold IV kedua tangan pemeriksa masil saling bertemu atau bersentuhan (konvergen) hal ini menunjukkan kepala janin belum masuk PAP (Hanifa, 2007 Hal :158). 9. Keadaan Ibu Baik Dasar DS DO ::Kesadaran composmentis TTV dalam batas normal TD : 120/70 mmHg N S P : 80 x/menit : 36,50C : 24 x/menit Analisis dan interpretasi -

Analisis dan interpretasi Pada pemeriksaan fisik tidak ada kelainan, kesadaran compos mentis, TTV dalam batas normal, tidak ada Oedema pada wajah dan ekstremitas menunjukkan keadaan umum ibu baik (KDPK. 2007 Kebidanan :164) 10. Keadaan Janin Dasar DS DO : : Ibu mengatakan janin sering bergerak DJJ (+) jelas, teratur dengan frekuensi 140 x/menit. Pergerakan janin sering dan DJJ (+) jelas dan teratur dalam batas normal (120 160 x/menit) menunjukkan bahwa keadaan janin baik (Manuaba : 1998, Hal : 152)

Analisis dan interpretasi -

LANGKAH III

: IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial LANGKAH IV : EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukannya tindakan segera/kolaborasi. LANGKAH V Tujuan 1. Keadaan umum ibu dan janin baik 2. Proses kehamilan dapat berlangsug normal 3. Tidak terjadi komplikasi dalam kehamilan Kriteria keberhasilan : 1. TTV dalam batas normal TD normal : 110/70 mmHg 130/90 mmHg N normal : 80 x/menit 90 x/menit P normal : 18 x/menit 24 x/menit S normal : 36,50C 37,50C DJJ (+) jelas, irama teratur, frekuensi 120 160 x/menit. 2. Pembesaran uterus sesuai umur kehamilan 3. Ibu dapat beraktifitas seperti biasa dan tanpa ada komplikasi serta keluhan yang menngganggu. RENCANA TINDAKAN 1. Beri penjelasan pada ibu tentang hasil pemeriksaan Rasional : Dengan mengetahui perkembangan kehamilannya ibu dapat merasa lebih tenang. 2. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Rasional : Untuk mengurangi beban kerja jantung yang meningkat selama kehamilan. : RENCANA ASUHAN

3. Beri (HE) Health Education ibu tentang : a) Personal Hygiene Rasional : Mencegah masuknya mikroorganisme yang dapat merugikan tubuh dan membahayakan kehamilan. b) Gizi seimbang Rasional : Gizi seimbang saat hamil sangatlah penting terutama untuk tumbuh kembang janin dan proses laktasi. c) Tanda tanda bahaya kehamilan Rasional : Untuk mendeteksi sedini mungkin tanda bahaya kehamilan. 4. Menjelaskan pada ibu tentang tanda tanda bahaya pada kehamilan Rasional : agar ibu mengetahui tentang tanda tanda bahaya dalam kehamilan Dan apabila ibu mengalami nya,ibu dapat segera ke pelayanan kesehatan untuk memeriksakan kehamilan nya. 5. Lakukan dokumentasi Rasional : Sebagai alat bukti yang tepat dan tidak dapat diganggu gugat.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI Tanggal 6 11 2012 1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu 2. Menganjurkan kepada ibu untuk istirahat yang cukup dan mengurangi aktivitas yang berat. 3. Memberi (HE) Health Education pada ibu tentang : a) Personal Hygiene yaitu dengan cara : Menganjurkan kepada ibu untuk membersihkan alat genitalia dengan air bersih. Tidak menggunakan pakaian dalam atau CD yang lembab. Sering mengganti pakaian dalam tiap kali basah, kotor, sesudah BAK/BAB. b) Gizi seimbang yaitu selama hamil ibu dianjurkan untuk memenuhi tambahan kalori 300 kal/hari dengan : Mengkonsumsi makanan sumber kalori seperti karbohidrat (nasi, sagu dan lain-lain), sumber protein (ikan dan telur), vitamin (sayur dan buah) air putih dan susu. c) Tanda-tanda bahaya dalam kehamilan yaitu : Perdarahan Sakit kepala yang hebat Penglihatan kabur Hipertensi Oedema Nyeri epigastrium Penurunan gerak janin Keluar air-air pada jalan lahir Mual muntah yang berlebihan Pucat, letih dan lesu. Jam 10.00 WITA

4. Meganjurkan pada ibu untuk tidur / berbaring dengan posisi miring ke kiri. 5. Melakukan dokumentasi. LANGKAH VII EVALUASI Tanggal 6 11 2012 1. Keadaan umum ibu dan janin baik, TTV dalam batas normal yaitu : TD : 120/70 mmHg, N : 80 x/menit, P : 24 x/menit, S : 36,50C 2. Ibu tidak merasa cemas lagi dengan keadaan nya 3. Ibu mengerti dan bersedia melakukan semua yang di anjurkan 4. Lakukan pendokumentasian. Jam 10.00 WITA