BORANG PENCALONAN

GURU PENYELARAS BESTARI

NEGERI TERENGGANU

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI DAN PERKHIDMATAN

Lekatkan
gambar
berukuran
pasport di
sini

1. Nama Penuh : _____________________________________________

(HURUF BESAR)
2. No. Kad Pengenalan :_________________________________ (Lama)
_________________________________(Baru)
3. Alamat Rumah : _____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. No. Telefon : _____________________________________ (Rumah)
____________________________________ (Bimbit)
5. Taraf Perkahwinan : _________________________________________________
6.

a. Lantikan Pertama : ____________________________________________

a. Tarikh Lantikan Pertama : ______________________________________
b. Tarikh Disahkan Jawatan Pertama : ______________________________

7.

a. Jawatan Sekarang : _____________________________________________

a. Gred Jawatan : ________________________________________________
b. Tarikh Lantikan : ______________________________________________
c. Tarikh Disahkan Jawatan : ______________________________________

8.

a. Gelaran Jawatan : ______________________________________________

b. Tarikh Lantikan : ______________________________________________

9. No. Fail Diri (JPA) : __________________________________________________

10. No. Fail Diri (KPM : KP (PP) __________________________________________
11. No. Fail Diri (SPA) : __________________________________________________
12. No. Fail Diri (SPP) : __________________________________________________
13. No. Fail Diri (JPS) : ___________________________________________________

15. Pengalaman Bekerja :

Bil

Tempat Bertugas

Jawatan

Tempoh

Senaraikan jawatan yang penting / utama sahaja

16. Penganugerahan Yang Diterima :

Bil

Nama Anugerah

Dianugerahkan Oleh

Tahun

B. MAKLUMAT TEMPAT BERTUGAS

1. Nama dan alamat sekolah : __________________________________________
__________________________________________________________________
2. Kategori Sekolah : Bandar / Luar Bandar
3. Gred Sekolah : ______________________
4. No. Telefon : _________________________ No. Faks :_____________________

C. BUTIR-BUTIR AKADEMIK DAN IKHTISAS

1. Kelulusan Akademik : ______________________________________________
Tahun lulus : ______________________________________________________
2. Kelulusan Ikhtisas : ________________________________________________
Tahun lulus : ______________________________________________________
Pusat Pengajian : __________________________________________________
Pengkhususan : ___________________________________________________
3. Bidang Kemahiran dan Kepakaran : __________________________________
D. KURSUS / SEMINAR / LATIHAN / KONVENSYEN
(Yang berkaitan dengan Sains Perpustakaan dan Pusat Sumber Sekolah Sahaja. Satu salinan sijil
yang disahkan hendaklah disertakan)
Bil

Penganjur

Nama Kursus

Tempat

Tempoh

E. SUMBANGAN / PENGLIBATAN DI PERINGKAT DAERAH / NEGERI / KEBANGSAAN

(Aktiviti yang berkaitan dengan Sains Perpustakaan dan Pusat Sumber Sekolah sahaja. Sila gunakan
lampiran jika ruang tidak mencukupi)
Bil
Nama Aktiviti
Peringkat
Tempoh

F. Saya ______________________________________________________________________ (No.

Kad Pengenalan : ________________________________) mengaku bahawa semua maklumat yang
diberikan adalah benar.

___________________________________

_____________________

(Tandatangan Guru Yang Dicalonkan)

Tarikh

G. PENGESAHAN PENGETUA / GURU BESAR

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Guru ini layak
untuk dicalonkan sebagai Guru Perpustakaan dan Media (Guru Penyelaras PSS )sekolah ini kerana :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

_______________________________
Tandatangan Pengetua / Guru Besar

___________________
Tarikh

Nama :
Jawatan :

Cop rasmi sekolah :

G. SOKONGAN DARI PEGAWAI PELAJARAN DAERAH
Pencalonan pegawai yang bernama ________________________________________
(No. Kad Pengenalan : __________________________________ ) dari Sekolah
___________________________________________________adalah disokong / tidak disokong.
_______________________________
Tandatangan Pegawai Pelajaran Daerah

___________________
Tarikh

Nama :
Jawatan :
Cop rasmi PPD :

H. PENGAKUAN JABATAN PELAJARAN TERENGGANU

Pencalonan di atas adalah diterima / ditolak .

_______________________________
Tandatangan Pengarah Pelajaran

___________________
Tarikh

Nama :
Jawatan :
Cop rasmi Jabatan :