PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama mahasiswa
NIM
Ruangan
Pengkajian diambil
Diagnosa medis

:
:
:
:
:

.....
.....
.....
.....
.....

A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: .....
Umur
: .....
Jenis kelamin : .................................................................................................................................
Suku
: .................................................................................................................................
Agama
: .................................................................................................................................
Pendidikan
: .................................................................................................................................
Alamat
: .................................................................................................................................
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan utama ......................................................................................................................................
Riwayat penyakit sekarang (RPS)
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Riwayat penyakit dahulu (RPD)
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Riwayat kesehatan keluarga
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Genogram

C. PENGKAJIAN PERSISTEM
Keadaan umum
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Tanda-tanda vital
BP. mmHg
HR. x/mnt, irama Pulsasi
RR. x/mnt, irama .

t.C
Breath (B1)

Pergerakan dada
Pemakaian otot
bantu napas
Suara napas
Batuk
Sputum
Alat Bantu napas
Lain-lain

Blood (B2)

Suara jantung
Irama jantung
CRT
JVP
CVP
Edema

O Simetris
O Asimetris
O ada, Jenis :
O Tidak ada
O Vesikuler
O rhonki
O wheezing
Lokasi..
O Produktif
O tidak produktif
O Coklat O kental O encer
O berdarah
O Tidak ada
O ada, jenis
S1 S2 S3 S4 O Tunggal O gallop
O murmur
O regular
O ireguler
O 2 detik
O > 2 detik
O normal
O meningkat
O Ada
O tidak ada
Nilai:.
O Ada
O tidak ada
Lokasi

Lain-lain
Brain (B3)

Tingkat kesadaran
Reaksi pupil
- kanan
- Kiri
Reflek fisiologis
Reflek patologis

Meningeal sign
Lain-lain
Bladder(B4)

Urine
Kateter
Kesulitan BAK
Lain-lain

Bowel (B5)

Mukosa bibir
Lidah
Keadaan gigi
Nyeri telan
Abdomen
Peristaltik usus
Mual

Kualitatif :
Kuantitatif (GCS):
E.,V.., M..
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O

Ada, diameter:
tidak ada
Ada, diameter;
tidak ada
Ada
brudzinski
babinski
Hoffman trrommer
tidak ada
ada

O tidak ada
O chaddok
O ophenhaim
O tidak ada

Jumlah:
warna:
O ada, hari ke:
O tidak ada
Jenis:
O ya
O tidak
O Kering
O anemis
O lembab
O kotor
O bersih
O lengkap
O gigi palsu
Lain:..
O ya
O tidak
O supel
O flat
O distensi
O normal O menurun O meningkat
Nilai:
O Ya
O tidak

Muntah
Haematemesis
Melena
Terpasang NGT
Diare
Konstipasi
Ascites
Lain-lain
Bone (B6)

Turgor
Perdarahan Kulit
Ikterus
Akral
Pergerakan sendi

Fraktur
Luka
Lain-lain
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

E. LAIN-LAIN

F. TERAPI

O ya
Jumlah/frekuansi:
O ya
Jumlah/frekuensi:
O ya
Jumlah/frekuansi:
O ya
O ya
Jumlah/frekuensi:
O ya
Sejak:
O ya

O tidak

O baik
O ada
Jenis:
O ya
O hangat
O dingin
O bebas
Skala:

O jelek
O tidak ada

O ada
Jenis:
Lokasi:
O ada
Jenis:
Lokasi:

O tidak
O tidak
O tidak
O tidak
O tidak
O tidak

O kering
O pucat

O tidak ada
O merah
O basah
O terbatas

O tidak ada
O tidak ada

Surabaya, .....................

(...............................)

ANALISA DATA
Nama
Diagnosa medis
No. RM

:
:
:
DATA

ETIOLOGI

MASALAH

DS:

DO:

DS:

DO:

PRIORITAS MASALAH
1.
...
2.
...
3.
...

INTERVENSI
Diagnosa Keperawatan

Intervensi

Rasional

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa
keperawatan

Waktu

Implementasi

Paraf

Evaluasi