ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN An AR DENGAN HIDROCEFALUS OBSTRUKSI HEMATOME INTRAVERTRIKEL LATERAL DI CENDANA 4 RSUP Dr.

SARDJITO

TUGAS KEPERAWATAN ANAK I

DISUSUN OLEH : Kelompok 6: Cholida Novilanti (1408008) Deasy Nurul Fadhilah (1408010)

YAYASAN KEPERAWATAN YOGYAKARTA AKADEMI KEPERAWATAN YKY YOGYAKARTA TAHUN 2010 YOGYAKARTA KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Tuhan YME. Karena dengan rahmatnya penyusun dapat menyelesaikan makalah Keperawatan Anak I ini. Dan

makalah ini disusun guna untuk memenuhi tugas Keperawatan Anak I semester IV, yang dibimbing oleh Ibu Tri Arini, S. Kep. Ns. Makalah ini menjelaskan tentang asuhan keperawatan pada anak sakit dengan hydrocephalus. Pasien Hydrocephalus adalah pasien yang sangat menderita dan memerlukan perawatan khusus karena adanya kerusakan saraf yang menimbulkan kelainan neurologist berupa gangguan kesadaran sampai pada gangguan pusat vital. Dengan memandang manusia secara biopsikososial spiritual yang komperehensif. Akan tetapi ada kalanya perawat melupakan atau tidak memperhatikan hal tersebut secara keseluruhan. dan makalah ini diharapkan dapat memberikan gambaran pada pembaca, agar dapat mengetahui mengenai Asuhan Keperawatan pada An AR. Dan diharapkan dapat mendokumentasikan askep pada An AR sebagai implementasi dari unsur legal dalam keperawatan. Dan penulis mengucapkan banyak terima kasih pada pihak Ibu Tri Arini, S. Kep. Ns. dan semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian makalah ini. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca.

Yogyakarta, 25 Oktober 2009 Penyusun BAB I PENDAHULUAN

Hydrocephalus telah dikenal sajak zaman Hipocrates, saat itu hydrocephalus dikenal sebagai penyebab penyakit ayan. Di saat ini dengan teknologi yang semakin berkembang maka mengakibatkan polusi di dunia semakin meningkat pula yang pada akhirnya menjadi faktor penyebab suatu penyakit, yang mana kehamilan merupakan keadaan yang sangat rentan terhadap penyakit yang dapat mempengaruhi janinnya, salah satunya adalah Hydrocephalus. Saat ini secara umum insidennya dapat dilaporkan sebesar tiga kasus per seribu kehamilan hidup menderita hydrocephalus. Dan hydrocephalus merupakan penyakit yang sangat memerlukan pelayanan keperawatan yang khusus. Hydrocephalus itu sendiri adalah akumulasi cairan serebro spinal dalam ventrikel serebral, ruang subaracnoid, ruang subdural (Suriadi dan Yuliani, 2001). Hydrocephalus dapat terjadi pada semua umur tetapi paling banyak pada anak usia dibawah 6 tahun. Dari data yang didapat dalam kurun waktu 6 (enam) tahun pada kasus Hydrocephalus di Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie Samarinda khususnya ruang Angsoka terdapat 101 kasus hydrocephalus dari 6233 kasus penyakit saraf yang ada.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

1. Tinjauan Penyakit 1. PENGERTIAN 1. Hidrocefalus adalah keadaan patologik otak yang mengakibatkan bertambahnya cairan cerebrospinal dengan adanya tekanan intrakranial (TIK) yang meninggi sehingga terdapat pelebaran ruangan tempat mengeluarkan liguor (Depkes RI, 1989) 2. Hidrocefalus adalah kelebihan cairan cerebrospinalis di dalam kepala. Biasanya di dalam sistem ventrikel atau gangguan hidrodinamik cairan liguor sehingga menimbulkan peningkatan volume intravertikel (Setyanegara, 1998) 3. Hidrocefalus adalah keadaan patologik otak yang mengakibatkan bertambahnya cairan cerebrospinalis di dalam kepala (CSS) dengan atau pernah dengan tekanan intrakranial yang meninggi sehingga terdapat ruangan tempat mengalirnya CSS (Ngastiyah, 1997) 4. Hidrocefalus adalah suatu kondisi dimana terjadi pembesaran sistem ventrikular akibat ketidakseimbangan antara produksi dan absorbsi cairan cerebrospinal (CSF: Cerebrospinal Fluid).(Ricard & Victor, 1992) 5. Jadi Hidrocefalus merupakan suatu keadaan patologik otak yang mengakibatkan bertambahnya cairan cerebrospinalis sehingga terdapat pelebaran ruangan tempat mengalirnya cairan cerebrospinal. 2. TIPE HIDROCEFALUS Menurut Ngatiyah (1997) Hidrocefalus pada bayi dapat dibagi menjadi dua yaitu:

1. Konginetal : Hidrocefalus sudah diderita sejak bayi dilahirkan 2. Di dapat : Bayi/anak mengalaminya pada saat sudah besar dengan penyebabnya adalah penyakit-penyakit tertentu misalnya trauma kepala yang menyerang otak dan pengobatannya tidak tuntas. Menurut Ngastiyah (1997) Hidrocefalus dapat dibagi dua yaitu: 1. Hidrocefalus obstruksi ---> Tekanan CSS yang tinggi disebabkan oleh obstruksi pada salah satu tempat antara pembentukan oleh plexus koroidalis dan keluranya dari ventrikel IV melalui foramen lusckha dan magendie. 2. Hidrocefalus komunikans ---> Bila tekanan CSS yang meninggi tanpa penyumbatan sistem ventrikel. 3. ETIOLOGI Penyebab penyumbatan aliran CSS yang sering terdapat pada bayi adalah: 1. Kelainan bawaan 1. Stenosis Aquaductus sylvii --> merupakan penyebab yang paling sering pada bayi/anak (60-90%) Aquaductus dapat berubah saluran yang buntu sama sekali atau abnormal ialah lebih sempit dari biasanya. Umumnya gejala Hidrocefalus terlihat sejak lahir/progresif dengan cepat pada bulanbulan pertama setelah lahir. 2. Spina bifida dan cranium bifida --> Biasanya berhubungan dengan sindrom Arnold-Chiari akibat tertariknya medula spinalis dengan medula oblongata dan cerebelum, letaknya

lebih rendah dan menutupi foramen magnum sehingga terjadi penyumbatan sebagian/total. 3. Sindrom Dandy-Walker ---> Merupakan atresia congenital foramen luscha dan mengendie dengan akibat Hidrocefalus obstruktif dengan pelebran sistem ventrikel terutama ventrikel IV sehingga merupakan krista yang besar di daerah losa posterior. 4. Kista Arachnoid ---> Dapat terjadi conginetal membagi etiologi menurut usia. 5. Anomali pembuluh darah 2. Infeksi 3. Perdarahan 4. Neoplasma 4. PATOFISIOLOGI Hidrocefalus menurut Avril B. Kligmen (1999) terjadi sebagi akibat dari 3 mekanisme yaitu: produksi liguor yang berlebihan, peningkatan resistensi aliran liguor dan peningkatan tekanan sinus venosa sebagai, konskwensi dari tiga mekanisme ini adalah peningkatan TIK sebagai upayamempertahankan keseimbangan sekresi dan observasi berbeda-beda setiap saat selama perkembangan Hidrocefalus. Dialatasi ini terjadi sebagai akibat dari: 1. Kompresi sistem serebrovaskular 2. Redistribusi dari liquor serebrospinalis atau cairan ekstra selular atau keduanya di dalam sistem susunan saraf pusat. 3. Perubahan mekanis dari otak 4. Efek tekanan denyut liquor cerebrospinalis 5. Hilangnya jaringan otak

6. Pembesaran volume tengkorak akibat adanya regangan abnormal pada sutura kranial. 5. TANDA DAN GEJALA Gejala yang nampak dapat berupa (Ngastiyah, 1997; Depkes;1998) 1. TIK yang meninggi: muntah, nyeri kepala, edema pupil saraf otak II 2. Pada bayi biasanya disertai pembesaran tengkorak 3. Kepala bayi terlihat lebih besar bila dibandingkan dengan tubuh 4. Ubun-ubun besar melebar atau tidak menutup pada waktunya teraba tegang dan mengkilat dengan perebaran vena di kulit kepala 5. Sutura tengkorak belum menutup dan teraba melebar 6. Terdapat sunset sign pada bayi (pada mata yang kelihatan hitam-hitamnya, kelopak mata tertarik ke atas) 7. Bola mata terdorong ke bawah oleh tekanan dan penipisan tulang suborbital 8. Sklera mata tampak di atas iris 9. Pergerakan mata yang tidak teratur dan nistagmus tak jarang terdapat 10. Kerusakan saraf yang memberi gejala kelainan neurologis berupa gangguan kesadaran motorik atau kejang-kejang, kadang-kadang gangguan pusat vital

6. KOMPLIKASI 1. Peningkatan TIK

2. Kerusakan otak 3. Infeksi: septisemia, infeksi luka nefritis, meningitis, ventrikulitis, abses otak 4. Emboli otak 5. Obstruksi vena kava superior 6. Shunt tidak berfungsi dengan baik akibat obstruksi mekanik 7. Fisik dan intelegent kurang dari normal, gangguan penglihatan 8. Kematian Komplikasi Hidrocefalus menurut Prasetio (2004) 1. Peningkatan TIK 2. Pembesaran kepala 3. kerusakan otak 4. Meningitis, ventrikularis, abses abdomen 5. Ekstremitas mengalami kelemahan, inkoordinasi, sensibilitas kulit menurun 6. Kerusakan jaringan saraf 7. Proses aliran darah terganggu 7. PENATALAKSANAAN Penanganan hidrocefalus masuk pada katagori live saving and live sustaining yang berarti penyakit ini memerlukan diagnosis dini yang dilanjutkan dengan tindakan bedah secepatnya. Keterlambatan akan menyebabkan kecacatan dan kematian sehingga prinsip pengobatan hidrocefalus harus dipenuhi yakni: 1. Mengurangi produksi cairan serebrospinal dengan merusak pleksus koroidalis dengan tindakan reseksi atau pembedahan,

atau dengan obat azetasolamid (diamox) yang menghambat pembentukan cairan serebrospinal. 2. Memperbaiki hubungan antara tempat produksi caira serebrospinal dengan tempat absorbsi, yaitu menghubungkan ventrikel dengan subarachnoid 3. Pengeluaran cairan serebrospinal ke dalam organ ekstrakranial, yakni: 1. Drainase ventrikule-peritoneal (Holter, 1992; Scott, 1995;Anthony JR, 1972) 2. Drainase Lombo-Peritoneal 3. Drainase ventrikulo-Pleural (Rasohoff, 1954) 4. Drainase ventrikule-Uretrostomi (Maston, 1951) 5. Drainase ke dalam anterium mastoid 6. Mengalirkan cairan serebrospinal ke dalam vena jugularis dan jantung melalui kateter yang berventil (Holter Valve/katup Holter) yang memungkinkan pengaliran cairan serebrospinal ke satu arah. Cara ini merupakan cara yang dianggap terbaik namun, kateter harus diganti sesuai dengan pertumbuhan anak dan harus diwaspadai terjadinya infeksi sekunder dan sepsis. 4. Tindakan bedah pemasangan selang pintasan atau drainase dilakukan setelah diagnosis lengkap dan pasien telah di bius total. Dibuat sayatan kecil di daerah kepala dan dilakukan pembukaan tulang tengkorak dan selaput otak, lalu selang pintasan dipasang. Disusul kemudian dibuat sayatan kecil di daerah perut, dibuka rongga perut lalu ditanam selang pintasan, antara ujung selang di kepala dan perut dihubiungakan dengan selang yang ditanam di bawah kulit hingga tidak terlihat dari luar.

5. Pengobatan modern atau canggih dilakukan dengan bahan shunt atau pintasan jenis silicon yang awet, lentur, tidak mudah putus. VRIES (1978) mengembangkan fiberoptik yang dilengkapi perawatan bedah mikro dengan sinar laser sehingga pembedahan dapat dipantau melalui televisi. 2. Tinjauan Teori Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Pengkajian pada Hydrocephalus menurut Suradi dan Yuliani (2001), yaitu pembesaran kepala pada bayi atau lingkar kepala, ukuran ubun-ubun menonjol bila menangis, vena terlihat jelas pada kulit kepala, binyi cracked pot pada perkusi, tanda setting sun, penurunan kesedaran, oposthotonus, spesifik pada ekstrimitas bawah, tanda peningkatan tekanan intracranial (muntah proyektil, pusing, papil edema), perubahan tanda vital khususnya pernafasan, pola tidur, prilaku dan interaksi 2. Diagnosa Keperawatan Pasien Hydrocephalus adalah pasien yang sangat menderita dan memerlukan perawatan khusus karena adanya kerusakan saraf yang menimbulkan kelainan neurologist berupa gangguan kesedaran sampai pada gangguan pusat vital. Masalah yang perlu diperhatikan adalah gangguan neurologist, resiko terjadinya decubitus, kurangnya pengetahuan orang tua mengenai penyakit (Nyastiyah,1997). Masalah keperawatan menurut Suradi dan Yuliani (2001), ada enam yaitu :

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan meningkatnya volume cairanserebro spinal, meningkatnya tekanan intracranial. 2. Resiko injury berhubungan dengan pemasangan shunt. 3. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan adanya tindakan untuk mengurangi tekanan intracranial, meningkatnya tekanan intracranial. 4. Resiko infeksi berhubungan dengan efek pemasangan shunt. 5. Perubahan peruses keluarga berhubungan dengan kondisi yang mengancam kehidupan anak. 6. Antisipasi berduka berhubungan dengan kemungkinan kehilangan anak. 3. Perencanaan Rencana tinmdakan sesuai teoti yang dirtetepkan olah Suriadi dan Yuliani tahun 2001, pada Hydrocephalus adalah : 1. Cegah komplikasi dengan : 1. Ukur lingkar kepala setiap 8 jam. 2. Monitor kondisi frontanel 3. Atur posisi anak miring kearah yang tidak dilaksanakan tindakan operasi. 4. Jaga posisi kepala tetap sejajar dengan tempat tidur untuk menghindari pengurangan tekanan intracranial yang tibatiba. 5. Observasi dan nilai fungsi neurologis tiap 15 menit hingga tanda-tanda vital stabil. 6. Laporkan segera tiap perubahan tingkah laku atau perubahan tanda-tanda vital.

7. Nilai kesadaran balutan terhadap adanya perdarahan dan daerah sekitar operasi terhadap tanda-tanda kemerahan dan pembengkakan setiap dua jam. 8. Ganti posisi setiap dua jam dan jika perlu gunakan matras yang berisi udara untuk mencegah penekanan yang terlalu lama pada daerah tertentu 2. Cegah terjadinya infeksi dan injury : 1. Laporkan segera jika terjadi perubahan tanda vital atau tingkah laku. 2. Monitor daerah sekitar operasi terhadap adanya tanda-tanda kemerahan atau pembengkakan. 3. Pertahankan kondisi terpasangnya shunt yang tidak baik maka segera untuk kolaborasi untuk pengangkatan atau penggantian shunt. 4. Lakukan pemijatan pada selang shunt untuk menghindari sumbatan pada awalnya. 3. Bantu penerimaan orang tua tentang keadaan anak dan dapat berpartisipasi : 1. Berikan kesempatan pada orang tua atau anggota keluarga untuk mengekspresikan perasaan. 2. Hidari dalam pemberian pernyataan yang negative. 3. Tunjukkan tingkah laku yang menerima keadaan anak. 4. Berikan dorongan pada orang tua untuk membantu perawatan anak, ijinkan orang tua melakukan perawatan pada anak dengan optimal. 5. Jelaskan seluruh tindakan dan pengobatan yang dilakukan. 6. Berikan dukungan pada tingkah laku orang tua yang positif.

7. Diskusikan tingkah laku orang tuayang menunjukkan adanya frustasi. 4. Pelaksanaan Pelaksanaan yang akan dilakukan sesuai dengan perencanaan diatas yaitu : 1. Mencegah komplikasi. 1. Mengukur lingkar kepala setiap 8 jam. 2. Memonitor kondisi fontanel. 3. Mengatur posisi anak miring kearah yang tidak dilakukan tindakan operasi. 4. Menjaga posisi kepala tetap sejajar dengan tempat tidur untuk ,menghindari tekanan intracranial yang tiba-tiba. 5. Observasi dan nilai fungsi neurologist tiap 15 menit hingga tanda-tanda vital stabil. 6. Melaporkan segera setiap perubahan tingkah laku misalnya : mudah terstimulasi, menurunnya tingkat kesadaran, atau perubahan tanda-tanda vital. 7. Menilai keadaan balutan terhadap adanya perdarahan dan daerah sekitar operasi terhadap tanda-tanda kemerahan dan pembengkakan setiap 15 menit hingga tanda vital stabil, selanjutnya setiap 2 jam. 8. Mengganti posisi setiap 2 jam dan jika perlu gunakan matras yang berisi udara untuk mencegah penekanan yang terlalu lama pada daerah tertentu. 2. Mencegah terjadinya infeksi dan injury : 1. Melaporkan segera jika terjadi perubahan tanda vital (meningkatnya temperature tubuh) atau tingkah laku.

2. Memonitor daerah sekitar operasi terhadap adanya tandatanda kemerahan atau pembengakakan. 3. Mempertahankan kondisi terpasangnya shunt tetap baik, jika kondisi shunt yang tidak baik maka segera berkolaborasi untuk pengangkatan atau penggantian shunt. 4. Melakukan pemijitan pada selang shunt untuk menghindari sumbatan pada awalnya. 3. Membantu penerimaan orang tua tentang keadaan anak dan dapat beradaptasi : 1. Memberikan kesempatan pada orang tua atau anggota keluarga untuk mengekspresikan perasaan. 2. Menghindari dalam memberikan pernyataan yang negative. 3. Menunjukan tingkah laku yang memerima keadaan anak (menggendong, berbicara dan memberikan kenyamanan pada anak). 4. Memberikan dorongan pada orang tua untuk membentu perawatan anak, ijinkan orang tua melakukan perawatan pada anak dengan optimal. 5. Menjelaskan seluruh tindakan dan pengobatan yang dilakukan. 6. Memberikan dukungan pada tingkah laki orang tua yang positif. 7. Mendiskusikan tingkah laku orang tua yang menunjukkan adanya frustasi. 5. Evaluasi Menurut Suradi dan Yuliani (2001), hasil yang akan dicapai : 1. Anak akan menunjukan tidak adanya tanda-tanda komplikasi perfusi jaringan serebral adekuat.

2. Anak akan menunjukan tanda-tanda terpasangnya shunt dengan tepat. 3. Anak tidak akan menunjukan tanda-tanda injury. 4. Anak tidak akan menunjukan tanda-tanda infeksi (tumor, rugor, dolor, kalor, fungsi laesa). 5. Orang tua akan menerima anak dan akan mencari bantuan untuk mengatasi rasa berduka.

BAB III TINJAUAN KASUS

Nama Mahasiswa : 1. Cholida Novilanti 2. Deasy Nurul Fadhilah NIM : 1. 1408008 2. 1408010

Ruang : Cendana 4 Tanggal pengkajian : 12/1/10 Jam 21.15 Metode : Wawancara, Observasi, Pemeriksaan Fisik Sumber data : Orang tua, status pasien, petugas kesehatan lain

I.

INDENTITAS No MR : 01 45 59 21 Tgl masuk RS : 12 Januari 2010 Nama Klien : An AR Panggilan : R Tempat tgl lahir : Mungkid, 8 Desember 2009 Umur : 1 Bulan 5 hari Jenis kelamin : Laki-laki Suku : Jawa, Indonesia Nama Ayah / Ibu : Tn S / Ny B Pekerjaan : Buruh / IRT Pendidikan : SD / SD Alamat : Santan Progowati Mungkid Magelang

II.

KELUHAN UTAMA
o o

Kepala membesar Ibu mengatakan saya khawatir dengan keadaan anak saya mbak

III.

RIWAYAT KELUHAN SAAT INI Satu minggu sebelum masuk RS ibu mengeluh mulai melihat kepala anaknya membesar kemudian di periksakan ke RSUD Muntilan tanggal 6 Januari 2010 di poloklinik dianjurkan mondok. Tanggal 9 Januari 2010 foto scan di RS Pantirapih Yogyakarta, kembali lagi ke RSUD Muntilan untuk menunggu hasil scan. Tanggal 11 Januari 2010 jam 13.45 WIB anak masuk IRD

Planing IRD in RL Cel lab alb glob, Na, KCL Homeostasis Baby gram Masuk ke Cendana 4 jam 14.00

IV.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU 1. Prenatal

Ibu mengatakan selama hamil tidak ada keluhan, saat hamil periksa rutin di bidan.

2.

Peri natal

Ibu mengatakan saat melahirkan ditolong bidan dan normal 3. Post natal

Ibu mengatakan anaknya lahir 1engkap, tidak ada kelainan selama nifas juga tidak ada keluhan 4. Riwayat penyakit yang pernah diderita

Ibu mengatakan anaknya belum pernah menderita penyakit berat sebelum ini. 5. Riwayat injuri

Ibu mengatakan anaknya belum pernah mengalami kecelakaan 6. Riwayat alergi

Ibu mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat alergi obat atapun makanan. 1.
o o o

Riwayat imunisasi

BCG : 1 x(1 hari setelah lahir di bidan) Hepatitis : 1 x (bersama dengan Bcg) Dpt, polio, campak, gelum

V.

RIWAYAT SOSIAL 1. 2. Yang mengasuh : Kedua orang tuanya Hubungan dengan anggota keluarga : baik

VI.

RIWAYAT KELUARGA 1. Sosial ekonomi

Sedang orang tua (ayah) bekerja sebagai buruh lepas. 2. Lingkungan rumah

Rumah berada di pedesaan 3. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit asma, TBC, Hipertensi

Genogram

Ibu Ayah Pasien

: Perempuan : Laki-laki : Laki-laki Meninggal : Pasien : Garis Perkawinan : Garis Keturunan ---- : Tinggal serumah

VII.

PENGKAJIAN TINGKAT PEKEMBANGAN SAAT INI 1. Personal social

Anak bisa tersenyum spontan, saat diajak bercanda, anak bisa tersenyum 2. 3. Adaptif motorik halus Bahasa

Pasien bisa dipanggil menatap orang yang mengajak bicara 4. Motorik kasar

Anak bisa menggerakan kepala kekanan dan kekiri

VIII.

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN KLIEN SAAT INI 1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan

Ibu pasien tahu kalau anaknya membutuhkan perawatan yang lebih memadai dan ibu selalu berharap dan minta doanya anaknya cepat sembuh. 2. Nutrisi

Dari sejak lahir pasien minum ASI saja reflek menghisap baik 1.
o o o

Cairan

ASI semuanya Mendapat infus RL 20 tpm mikro Injeksi cefotaxime 2x250 mg

4. Aktivitas

Tidur, menangis 4. Tidur dan istirahat Anak lebih banyak tidurnya 10-12 jam/hari 4. Eliminasi BAK ngompol 1 5x /hari BAB 3x /hari lembek 4. Pola hubungan Hubungan dengan orang tua baik, ditandai bila anak nangis kemudian digendong ibunya anak diam. 4. Keping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan. Anak menangis bila lapar ingin minum 4. Kognitif dan perepsi Ibu mengatakan bingung dengan keadaan anaknya Ibu sering bertanya-tanya tentang kaadaan anaknya.

IX.

PEMERIKSAAN FISIK 1.
o o

Keadaan umurn

Tingkat kesadaran : composmentis Nadi : 120 x/menit Suhu : 30 LK: 39 an C RR: 32x/hari

2. Kulit

Lembab, turgor kulit baik, tidak ada luka, perabaan hangat 2. Kepala Kepala tampak membesar LK 39 cm ubun-ubun datar, sunset phenomen (+) 2. Mata Simetris, bersih tidak ada skret, conjung tiva tidak dinamis, sklera tidak icterik, pupil isokor, kulit penglihatan baik. 2. Telinga Bersih, simetris, tidak ada cairan yang keluar, tidak ada ganggungan pendengaran 2. Hidung Bersih, simetris tidak ada skret yang keluar 2. Mulut Berish, tidak stomatitis 2. Leher Simetris tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan uera jugularis 2. Dada Inpeksi : dada simetris, tidak ada ketinggalan gerak tidak ada luka

Perkusi : suara sohor Palpasi : tidak ada nyeri tekan Auskultasi : vesikuler paru-paru bersih tidak ada wizing. 2. Abdomen Inspeksi : simetris tidak ada luka bekas operasi Auskultasi : peristaitik (+) 13 x/menit Perkusi . Palpasi : tidak ada nyei tekan 2. Genetalia Laki-laki, alat kelamin bersih, tidak ada kelainan 2. Anus dan rectum Bersih, tidak ada kelainan, tidak ada atesria ari 2. Moskuloskutal Ekstermitas otas : gerakan aktif, tidak ada kelainan Ekstermitas : gerakan (aktif pada kaki sebelah kiri terdapat tusukan ifus sejak tanggal 12 januari 2010

X.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANGAN CT. Scan kepala tanggal9 Januari 2010 Kesan : - Hidrosecefalus obstruksi

intraventrikel lateralis, hematom intraventikel III dan IV hematom, tak tampak SOP/INFORK 14 Januari 2010 Baby gram Kesan pulmo : tak tampak adanya kelainan, tonfigurasi cor normal Abdomen : gambar distrik sistem usus

Laborat tanggal 14 Januari 2010 Hasil TP ALB Bun Cre Uric Glu : 4, 72 g/dl : 2,83 g/dl : 4,8 mg.dI : 0,39 mg/dl : 3,7 mg/dl : 91 mg/dl Reference 6,40-30 7,0-8,0 0,60-1,30 3,6-72 Low Low Remaks Low

Na K Cl Glob

: 140,1 mmol/1 : 4,63 mmol/l : 110,2 mmol/1 : 1,59 g/dl

136,0-145 3,10-5,00 98,0-107,0 High

14 Januari 2010 Homeostasis PPT INR Kontrol APTT Kontrol BT :34,1 : 3,59 :13,7 : 94,9 :31,1 :2 det det 28-35 det 13,3-16

Informasi lain

dii/asi Terpasang infus RL 20 Hs/menit mikro Ceotaxime 2x250 mg IV Tunggu jadwal operasi pemasangan VP shurt

XI.

ANALISA DATA DATA Ds:

PENYEBAB Keterbatasan paparan

MASALAH Kurang pengetahuan orang tua tentang penyakit hidrosefalus

Ibu pasien mengatakan saya khawatir dengan keadaan anak saya mbak Ibu pasien mengatakan bingung dengan keadaan anaknya

Do:

Ibu pasien sering bertanya-tanya tentang keadaan anaknya

XII.

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS) 1. Cemas b/d krisis situasional Ds:

Ibu pasien mengatakan saya khawatir dengan keadaan anak saya mbak Ibu pasien mengatakan bingung dengan keadaan anaknya Do:

Ibu pasien sering bertanya-tanya tentang keadaan anaknya

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA : An AR NO. MR : 01 45 59 21 Hari/ Tanggal Selasa, 12/1/10 Jam 21.15 WIB DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN Cemas b/d krisis situasional Ds:

PERENCANAAN TINDAKAN

Ibu pasien mengatakan saya khawatir dengan keadaan anak saya mbak Ibu pasien mengatakan bingung dengan keadaan anaknya

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien akan mampu mengkontrol cemas dan menciptakan/ mengem bangkan koping yang lebih efektif dengan kriteria hasil :

Do:

Ibu pasien sering bertanya-tanya tentang keadaan anaknya

Klien mampu mengidentifik asi penyebab dan mengungkapkan tanda dan gejala cemas Klien mengungkapkan penurunan cemas

Kaji respon kecemasan dan reaksi psikologis dari kecemasan Terima argumentasi klien jangan di tentang atau berdebat Dorong klien untuk mengembangka n koping yang lebih adaptif terhadap sumbersumber kecemasan Berikan empati untuk menunjukan perawat dapat merasakan hal yang dirasakan oleh klien

B. ASUHAN KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN 1.1 Anamnese 1) Kaji Riwayat penyakit / keluhan utama Muntah, gelisah nyeri kepala, lethargi, lelah apatis, penglihatan ganda, perubahan pupil, kontriksi penglihatan perifer. 2) Kaji Riwayat Perkembangan Kelahiran : prematur. pada waktu lahir menangis keras atau tidak. Apakah pernah terjatuh dengan kepala terbentur. Keluhan sakit perut. 1.2 Pemeriksaan Fisik 1) Inspeksi : - Anak dapat melihat keatas atau tidak. - Adanya Pembesaran kepala. - Dahi menonjol dan mengkilat. Serta pembuluh darah terlihat jelas. 2) Palpasi : - Ukur lingkar kepala : Kepala semakin membesar. - Fontanela : fontanela tegang keras dan sedikit tinggi dari permukaan tengkorak. 3) Pemeriksaan Mata : - Akomodasi. - Gerakan bola mata. - Luas lapang pandang - Konvergensi. Didapatkan hasil : alis mata dan bulu mata keatas, tidak bisa melihat keatas. Stabismus, nystaqmus, atropi optic. 1.3 Observasi Tanda tanda vital Didapatkan data data sebagai berikut : - Peningkatan sistole tekanan darah. - Penurunan nadi / Bradicardia. - Peningkatan frekwensi pernapasan. 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Potensial terhadap perubahan integritas kulit kepala b/d ketidak mampuan bayi dalam mengerakan kepala akibata peningkatan ukuran dan berat kepala v Tujuan /kriteria hasil:

 Tidak terjadi gangguan integritas kulit dengan kriteria :Kulit utuh, bersih dan kering. INTERVENSI 1. Kaji kulit kepala setiap 2 jam dan monitor terhadap area yang tertekan2. Ubah posisi tiap 2 jam dapat dipertimbangkan untuk mengubaha kepala tiap jam.3. Hindari tidak adanya linen pada tempat tidur4. Baringkan kepala pada bantal karet busa atau menggunakan tempat tidur air jika mungkin.5. Berikan nutrisi sesuai kebutuhan. RASIONAL 1. Untuk memantau keadaan integumen kulit secara dini.2. Untuk meningkatkan sirkulasi kulit3. Linen dapat menyerap keringat sehingga kulit tetap kering4. Untuk mengurangi tekanan yang menyebabkan stess mekanik.5. Jaringan akan mudah nekrosis bila kalori dan protein kurang

b. Perubahan fungsi keluarga b/d situasi krisis ( anak dalam catat fisik ) v Tujuan /kriteria hasil Keluarga menerima keadaan anaknya, mampu menjelaskan keadaan penderita dengan kriteria : Keluarga berpartisipasi dalam merawat anaknya dan secra verbal keluarga dapat mengerti tentang penyakit anaknya. INTERVENSI 1. Jelaskan secara rinci tentang kondisi penderita, prosedur, terapi dan prognosanya.2. Ulangi penjelasan tersebut bila perlu dengan contoh bila keluarga belum mengerti3. Klarifikasi kesalahan asumsi dan misskonsepsi4. Berikan kesempatan keluarga untuk bertanya. RASIONAL 1. Pengetahuan dapat mempersiapkan keluarga dalam merawat penderita.2. Keluarga dapat menerima seluruh informasi agar tidak menimbulkan salah persepsi3. Untuk menghindari salah persepsi4. Keluarga dapat mengemukakan perasaannya.

c. Resiko tinggi terjadi cidera b/d peningkatan tekanan intra kranial v Tujuan /kriteria hasil Tidak terjadi peningkatan TIK dengan kriteria :Tanda vital norma, pola nafas efektif, reflek cahaya positif,tidak tejadi gangguan kesadaran, tidak muntah dan tidak kejang. INTERVENSI 1. Observasi ketat tanda-tanda peningkatan TIK 2. Tentukan skala coma 3. Hindari pemasangan infus dikepala RASIONAL 1. Untuk mengetahui secara dini peningkatan TIK 2. Penurunan keasadaran menandakakan adanya peningkatan TIK

4. Hindari sedasi 5. Jangan sekali-kali memijat atau memopa shunt untuk memeriksa fungsinya 6. Ajari keluarga mengenai tanda-tanda peningkatan TIK

3. Mencegah terjadi infeksi sistemik 4. Karena tingkat kesadaran merupakan indikator peningkatan TIK 5. Dapat mengakibatan sumbatan sehingga terjdi nyeri kepala karena peningkatan CSS atau obtruksi pada ujung kateter diperitonial 6. Keluarga dapat berpatisipasi dalam perawatan anak dengan hidrosefalus

Nursing Management: 1. Teach the family about the management required for the disorder a. Treatment is surgical by direct removal of an obstruction and insertion of shunt to provide primary drainage of the CSF to an extracranial compartment, usually peritoneum (ventriculoperitoneal shunt) 1. The major complications of shunts are infections and malfunction 2. Other complications include subdural hematoma caused by a too rapid reduction of CSF, peritonitis, abdominal abscess, perforation of organs, fistulas, hernias and ileus. b. A third ventriculostomy is a new nonshunting procedure used to treat children with hydrocephalus. 2. Provide preoperative nursing care a. Assess head circumference, fontanelles, cranial sutures, and LOC; check also for irritability, altered feeding habits and a high-pitched cry. b. Firmly support the head and neck when holding the child. c. Provide skin care for the head to prevent breakdown. d. Give small, frequent feedings to decrease the risk of vomiting. e. Encourage parental-newborn bonding.

3. Provide Postoperative nursing care (nursing interventions are the same as those for increased ICP) a. Assess for signs of increased ICP and check the following; head circumference (daily), anterior fontanelle for size and fullness and behavior. b. Administer prescribed medications which may include antibiotics to prevent infection and analgesics for pain. c. Provide shunt care 1. Monitor for shunt infection and malfunction which may be characterized by rapid onset of vomiting, severe headache, irritability, lethargy, fever, redness along the shunt tract, and fluid around the shunt valve. 2. Prevent infection (usually from Staphylococcus epidermis or Staphylococcus aureus) 3. Monitor for shunt overdrainage (headache, dizziness and nausea). Overdrainage may lead to slit ventricle syndrome whereby the ventricle become accustomed to a very small or slitlike configuration, limiting the buffering ability to increased ICP variations. 4. Teach home care a. Encourage the child to participate in age-appropriate activities as tolerated. Encourage the parents to provide as normal lifestyle as possible. Remind both the child and parents that contact sports are prohibited. b. Explain how to recognize signs and symptoms of increased ICP. Subtle signs include changes in school performance, intermittent headache, and mild behavior changes. c. Arrange for the child to have frequent developmental screenings and routine medical checkups.