Inscripcin n

FICHA DE INSCRIPCIN ESCUELA ABIERTA SEMANA SANTA 2013

Ed. Infantil Ed. Primaria Chico Chica

Nombre Apellidos Telfono Direccin Padres Colegio

Edad

Fecha Nacimiento Lugar Nacimiento

Otros telfonos C.P. N de hijos Curso:

Datos mdicos de inters

(Alergias, intervenciones, cuidados especiales, etc.) y

observaciones:

Permiso para irse a casa solo/a: En caso negativo se podr ir con:

SI

NO (rodear lo que proceda) madre padre otros (indicarlos):

*Con arreglo a la Ley Orgnica 15/1999 del 13 de Diciembre de Carcter Personal, estos datos personales no podrn ser cedidos sin consentimiento previo de los padres para finalidades distintas a las vinculadas a las actividades de Proyecto Escuela Abierta 2012.

D/ D ___________________________________________________ con D.N.I. _________________ como padre, madre o tutor legal del menor cuyos datos se indican en esta ficha; autorizo a que participe en las actividades programadas por la A.T.L. Pandora para el Proyecto Escuela Abierta en San Jos Semana Santa 2013, tanto en el centro escolar como en las salidas y excursiones, conociendo y aceptando las normas establecidas. Permito que se le realicen fotografas o videos en las actividades, que podrn ser utilizados por las AMPAS organizadoras y la ATL Pandora, para la elaboracin de carteles, proyectos, memorias, etc. Alguans tambin podrn poner en el blog de la entidad. Rodear con un crculo la opcin elegida: AUTORIZO - NO AUTORIZO y as lo firmo en Zaragoza a :
Adjuntar: - fotocopia tarjeta sanitaria Firma: Gestiona:

Asociacin T.L. Pandora