Recursos medicos gratuitos enarm.

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LECCIN 10 POBLACIONES ESPECIALES

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Objetivos

Como resultado de su participacin activa en esta leccin, usted estar preparado para: Considerar la interaccin de la edad y la salud con la cinemtica, para modificar el ndice de sospecha de lesiones. Modificar la evaluacin y manejo del paciente traumatizado, basado en su edad y estado de salud. Relacionar los cambios anatmicos y fisiolgicos asociados con el embarazo a la fisiopatologa y manejo del trauma.

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Escenario
Ud; acude a una colisin de un vehculo de motor en una tarde lluviosa. A su arribo Ud, encuentra a una mujer, de 70 aos de edad, conciente, sin cinturn de seguridad, conductora del vehculo y un nio de 4 aos de edad, sin cinturn de seguridad, sentado en el asiento delantero del vehculo. El auto tiene un dao moderado en el frente causado por una colisin contra un poste. Los testigos sealan que el vehculo se mova aproximadamente a 25 mph (40 kph), cuando el vehculo patin y choc contra el poste.

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Revisin

El trauma es la causa ms comn de muerte en nios norte americanos. 80% de stas muertes puede ser prevenible. La vejez es el grupo de edad de ms rpido crecimiento en el pas.

La vejez se divide en tres categorias Edad Media: 50-64 aos. Edad Tarda : 65-79 aos. Ancianos: 80 aos y ms.

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Comparando Jvenes con Viejos:

Nuestro cuerpo con sus aparatos y sistemas crece y se desarrolla a travs de nuestra vida. En la juventud, los aparatos y sistemas se desarrollan y maduran. En la vejez, los aparatos y sistemas muestran los efectos de la edad.

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Revisin Primaria

Va Area y Ventilacin

Diferencias anatmicas en pacientes peditricos. Complicaciones respiratorias en pacientes viejos. Disminucin del volumen pulmonar en pacientes viejos.

Circulacin

Paciente peditrico: Compensa bien pero se deteriora rpidamente. Paciente viejo: Pobre compensacin.

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Anatoma y Fisiologa: Nios.

Menos grasa corporal, mayor elasticidad del tejido conectivo, y mayor proximidad de los rganos internos.

Las fuerzas no se esparcen bien.

El esqueleto est incompletamente calcificado y tiene centros de crecimiento . Es ms elstico. Menos hbil para absorber fuerzas; por ello el trauma produce ms dao en los rganos subyacentes.

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Anatoma y Fisiologa:Nios.

El nio lesionado puede deteriorarse rpidamente y pasar de una disnea, a taquipnea, y de ella, a un agotamiento total y apnea.

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Anatoma y Fisiologa:Nios.

Cabeza y lengua ms grandes. El occipucio prominente dificulta la posicin. Trquea corta.

Esto facilita la intubacin del bronquio principal. La hipoventilacin y la hipoxia son ms comunes que la hipovolemia y la hipotensin.

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Anatoma y Fisiologa:Nios

Muchas lesiones peditricas no causan exsanguinacin inmediata. La presin arterial es un pobre indicador de perfusin perifrica. Los nios compensan las hemorragias, aumentando la resistencia vascular sistmica a expensas de la perfusin perifrica.

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Anatoma y Fisiologa: Nios.

La funcin orgnica es el mejor indicador de perfusin:

Cerebro: confusin Piel: retardo del llenado capilar. Rin: oliguria.

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Consideraciones en el Manejo del Paciente Peditrico.

A y B: VA AREA Y VENTILACIN:

Siempre es la Prioridad; administre oxgeno suplementario para mantener una saturacin de O2 de 95% o ms. El manejo con BVM puede ser adecuado; reserve la intubacin para situaciones en que la BVM no es efectiva. La taquipnea y los signos de esfuerzo respiratorio, pueden ser los primeros signos de dificultad respiratoria o shock. Est alerta a los signos de fatiga respiratoria.
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Consideraciones en el Manejo del Paciente Peditrico.

C: CIRCULACIN

Evale el color de la piel, la temperatura y la perfusin perifrica. Los nios compensan bien; no muestran signos de hipotensin hasta que han perdido un 30% del volumen sanguneo, entonces se descompensan rpidamente. Limite sus intentos de colocar una linea perifrica a 2. nicamente IO accesos deben ser considerados en pacientes crticos. Reemplazo de lquidos: bolos de 20 ml/kg . Con sangrado mnimo y signos vitales normales, limtese a 1 o 2 bolos de lquidos. El nio que requiere ms de un bolo puede estarse deteriorando.
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Consideraciones en el Manejo del Paciente Peditrico.

D: Discapacidad: Un nios pudo haber estado profundamente atontado despus de un golpe y tener una excelente recuperacin si se evita la hipoxia cerebral . La evaluacin neurolgica basal incluye:
Escala de Coma de Glasgow / Reaccin pupilar. Respuesta a estmulo sensitivo / funcin motora. El nivel de conciencia es el factor ms importante en la
evaluacin del SNC.

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Consideraciones en el Manejo del Paciente Peditrico.

Use equipo apropiado al tamao del nio. Preserve el calor corporal. Use la ECG modificada para nios menores de 4 aos. Independientemente del tamao, un nio con TA menor de 50 mm Hg est en peligro. Monitoree estrechamente los signos vitales. Modifique la immobilizacin para asegurar la alineacin apropiada de la espina dorsal y limite los movimientos laterales del cuerpo. Transporte a un Hospital con servicios de Pediatra cuando sea posible.

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Anatoma y Fisiologa: El Viejo.

El cuerpo pierde gradualmente su habilidad para mantener la homeostasis. Debido a condiciones fsicas preexistentes, el viejo muere de lesiones menos graves, y puede morir ms pronto que los pacientes jvenes con las mismas lesiones. La vejez generalmente se caracteriza por fragilidad, reduccin de los procesos cognitivos, disminucin de la energa, enfermedades degenerativas, y declinacin de la agudez sensorial.

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Anatoma y Fisiolga: El Viejo.

Sistema Msculo-Esqueltico.

Prdida de altura por deshidratacin de los discos Cifosis. Huesos ms porosos, frgiles y quebradizos. Fatiga fcil por debilidad muscular. Cambios en la columna vertebral que resultan en disminucin de la extensin de movimientos, estrechamiento del canal, y aumento de la posibilidad de compresin medular.

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Anatoma y Fisiolga: El Viejo.

Declina la funcin Ventilatoria.

Aumenta la rigidez de la pared torcica. Disminuye la superficie alveolar. El cuerpo pierde la habilidad para saturar hemoglobina con oxgeno.

Enfermedades Cardiovasculares Preexistentes.

Reducen la circulation y contribuyen a la hipoxia celular.

La resuscitacin con lquidos debe ser cuidadosamente monitoreada para prevenir sobrecarga circulatoria.

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Anatoma y Fisiologa: El Viejo.

Sistema Nervioso: Atrofia Cerebral / Aumenta el lquido cerebroespinal.

Disminuye el impulso de conduccin Nerviosa. Declina la actividad mental y psicomotora Cambios Sensoriales. 28% tienen deterioro auditivo. 13% tienen deterioro visual. La percepcin del dolor y la regulacin de la temperatura estn alteradas.
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Consideraciones en el Manejo del Paciente Viejo.

Manejo de la Va Area y la Ventilacin. Disminucin de la superficie para intercambio de gases:

El paciente compensa mal el trauma s Cambios en la estructura facial. Dificultad para sella el BVM. La intubacin puede ser ms difcil. Dificultad para toser / reflejo de nusea y tono del esfnter esofgico estn disminudos. Aumenta el riesgo de bronco-aspiracin. Aumenta la fuerza sobre el diafragma. Sensibilidad a cambios de presin intraabdominal. Dificultad para descansar acostado / inmovilizacin.

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Consideraciones en el Manejo del Paciente Viejo.

MANEJO DE LA CIRCULACIN
Existe muchas causas de retardo en el llenado capilar del viejo. Su hallazgo es un pobre indicador del estado del paciente. Muchos viejos tienen enfermedad cardiovascular preexistente y toman medicamentos. Algunos de estos medicamentos pueden alterar la coagulacin.
La frecuencia cardaca puede ser un hallazgo no digno de confianza. Por efectos de medicamentos. Pobre respuesta a las catecolaminas circulantes. La TA puede ser un hallazgo no digno de confianza. La TA basal puede ser alya por hipertensin crnica. Puede tener una cada de la TA que inicialmente no se haba observado.

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Consideraciones en el Manejo del Paciente Viejo.

Existen grandes diferencias en cuanto a mentalidad, memoria y orientacin. Disminucin de la sensacin dolor/temperatura lo que puede resultar en una mala respuesta a lesiones o ambiente. Muchos viejos estn malnutridos, lo que puede afectar la respuesta al tratamiento. Cambios en su estructura corporal requieren modificaciones en su inmovilizacin y empaquetamiento.
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Escenario
La escena es segura y el trfico est siendo dirigido por la Polica. La conductora est confusa, plida, ansiosa, y se queja de disnea y dolor en su rodilla. El nio est alerta y llorando, con un sangrado menor y una deformidad nasal producida al golpearse contra el tablero del coche. Tiene tambin una laceracin con edema en su labio inferior.

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Escenario: Evaluacin de la Va Area.

Cul es el estado de la Va Area para?

La paciente Vieja? El nio?

Qu precauciones deben tomarse mientras se evala la va area de cada paciente? Qu datos se requieren para sospechar una posible lesin cervical?

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Escenario: Ventilacin y Circulacin

La paciente vieja tiene respiraciones rpidas y superficiales, su piel est fra y hmeda al tacto, tiene llenado capilar retardado y un pulso radial dbil de 78. El paciente peditrico est llorando, con 28 respiraciones, est tibio y seco al tacto, y su pulso es de 132, fcilmente palpable.

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Escenario: Hallazgos en el Examen Fsico.

Paciente Vieja:

Traquea en la lnea media, con significativa distensin yugular. Hipoventilacin en el hemitrax. Aumento de la disnea y confusion.

Nio:

Traquea en la lnea media, sin distensin yugular Ventilacin bilateral adecuada. No se observan lesiones o deformidades. Llanto disminudo y sin disnea.
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Escenario

Cuales son las preocupaciones primarias en el manejo de la paciente vieja? Basados en los hallazgos de la evaluacin hasta aqu, qu decisiones deben hacerse relacionadas con el transporte de la paciente vieja? Cuales son las preocupaciones primarias en el manejo del nio?

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Escenario: Paciente Viejo Evaluacin de Discapacidad.

La paciente est confusa y no est apta para responder preguntas apropiadamente. Abre sus ojos cuando se le ordena. Pupilas iguales, reaccionan lento a la luz. Localiza estmulo doloroso.

CUAL ES LA CALIFICACIN DE GLASGOW?

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Escenario: Paciente Peditrico. Evaluacin de Discapacidad

El nio est alerta, consolable, y preguntando por su abuelita. Ojos abiertos. Pupilas iguales y reactivas a la luz. Se queja de dolor nasal y est preocupado por su labio. Sigue rdenes sencillas.

CUAL ES LA CALIFICACIN DE GLASGOW?

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Escenario: Exposicin y Ambiente.

Despus de exponer y evaluar a la Abuelita Ud; descubre: Abdomen blando y depresible. Pelvis estable

Abrasin y deformidad en rodilla izquierda.

Despus de evaluar al nio, Ud; encuentra: Abdomenblando y depresible.

Pelvis estable Ninguna lesin y buen movimiento de extremidades.

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Escenario: Resuscitacin, Tratamiento y Transporte

Ud: est a 8 minutos, por ambulancia terrestre, de un Centro de Trauma. Una segunda unidad llega para ayudarle y trae el equipo necesario para inmovilizar y empaquetar. La segunda unidad est de acuerdo en tomar la responsabilidad del paciente peditrico.

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Empaquetamiento y Transporte del Paciente Viejo.

Cmo debe empaquetarse al viejo?

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Escenario: Paciente Viejo. Resuscitacin, Tratamiento y, Transporte.

Los signos vitales de la abuelita son:

V = 32 x superficiales. P = 78 x, irregular. TA = 104/66

Adonde debe transportarse? Qu intervenciones deben hacerse

En la escena? En ruta?
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Escenario: Paciente Viejo. Resuscitacin, Tratamiento yTransporte

La abuelita es una paciente crtica?

Porqu?

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Escenario: Paciente Peditrico Resuscitacin, Tratamiento y Transporte.

Los signos vitales del nio son:

V

= 26 xsin esfuerzo. P = 122 x regular. TA = 100/60

El nio es un paciente crtico? Porqu? Cmo debe empaquetarse? Adonde debe transportarse? Qu intervenciones deben hacerse? En la escena? En ruta?

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Escenario: Paciente Viejo. Evaluacin en ruta.

En ruta al hospital, se reevala a la abuelita y se encuentra:

Contina confusa y desorientada. Ruidos respiratorios disminudos en el hemitrax derecho, pero sin cambio de los de la evaluacin inicial. Frecuencia Respiratoria de 34 x, superficiales. SaO2 92% Pulso 74 x irregular TA: 100/58
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Paciente Viejo Arribo al Centro de Trauma.

La abuelita es entregada al Centro de Trauma 7 minutos despus de levantada de la escena.

El equipo de trauma estaba alerta y esperando su llegada.

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Transporte del Paciente Peditrico.

En ruta al hospital peditrico, se reevala al nio y se encuentra:

Contina alerta, llora peridicamente por incomodidad de la inmvilizacin. Ruidos respiratorios claros e iguales con una frecuencia de 26 x, con una SaO2 de 100%. Pulso: 114 x. TA: estable de 100/60

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Arribo al Hospital Peditrico.

El nio es entregado al Hospital Peditrico, 14 minutos despus de levantado de la escena.

El nio empieza a llorar queriendo levantarse despues de ver a su padre en el Departamento de Emergencia.
Despus de una breve estancia en este Departamento, es dado de alta a su casa.

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Trauma en el Embarazo.

El embarazo causa cambios anatmicos y fisiolgicos en los sistemas corporales.

El tero crece fuera de la pelvis ben la semana 12. La frecuencia cardaca aumenta 15-20 latidos/min, en el 3er. Trimestre. La TA dsiminuye levemente en el 2. trimestre, pero se normaliza al trmino del embarazo. El Gasto Cardiaco aumenta; el volumen sanguneo aumenta en un 48%. El vaciamiento gstrico se vuelve lento.
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Escenario:Paciente embarazada y nio lesionados.

Ud y su unidad del SMU son los primeros en llegar a una escena de violencia domstica, en una poblacin rural en la cual una mujer embarazada y su hija de 7 aos de edad, fueron atacadas por el padre de las criaturas. La Polica ha asegurado la escena, hacindola segura para que Ud y sus compaeros puedan entrar. Ud ve a una mujer alerta, consciente, que parece estar en el 3er, trimestre de su embarazo, cargando a una criatura y pidiendo ayuda. Una unidad adicional del SMU est en ruta para ayudarle en un tiempo estimado de arribo de 20 minutos.
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Escenario: Mujer embarazada lesionada.

Ud toma la responsabilidad de la mujer embarazada y sus compaeros, la responsabilidad de atender a la nia. La mujer est alerta, ansiosa y se mueve continuamente respirando fatigadamente. Seala que fu apualada en el brazo. Tiene pulso radial bilateral palpable y se observa una herida en el brazo con sangrado significativo. Se est sosteniendo su abdomen y dice que est preocupada por el beb que an no nace. Indica que el atacnte pate asu hijita de 7 aos en el abdomen y en las piernas.

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Escenario:Evaluacin Primaria de la Mujer Embarazada.

Cul es el estado de la va area de la mam?

Cmo

se debe manejar su va area y ventilacin en este momento? Existen indicaciones para inmovilizacin cervical?

Cmo est su estado circulatorio?

Qu

se debe hacer para detener el sangrado?

Cual es su ECG? Hallazgos adicionales de la evaluyacin incluyen:

Traquea

en la lnea media sin distension venosa yugular. No se aprecian lesiones de trauma contuso o penetrante en trax; ruidos respiratorios iguales y claros. No se aprecian heridas penetrantes de abdomen y la paciente niega haber sido apualada en el abdomen.
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Escenario: Nio lesionado.

Sus compaeros han empezado a atender a la nia . Ella responde a estmulos verbales, tiene respiraciones rpidas y superficiales. Su piel est plida y fra al tacto. Tiene pulso carotdeo muy rpido pero no se osbservan heridas. Abre sus ojos cuando se le habla y localiza estmulos dolorosos. Cul es su calificacin de Glasgow?

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Escenario:Evaluacin Primaria del Nio lesionado

Cul es el estado de la va area del nio?

Cmo debe ser manejada su va area en este momento?

Existe indicacin para inmovilizacin cervical?

Hallazgos adicionales de evaluacin incluyen:

Traquea en la lnea media sin distensin venosa yugular. No se aprecian lesiones contusas o penetrantes de trax.; ruidos claros e iguales con una frecuencia ventilatoria de 38 x superficiales. Se aprecia una obvia contusin y distensin abdominal; se observa la huella de una suela de zapato tennis en el cuadrante superior derecho.

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Escenario: Situacin

Una unidad de apoyo est a 20 minutos de llegar. Ud est a 2 horas del Centro de Trauma Nivel I, ms cercano. Su servicio lo puede transportar a un Centro de Trauma Nivel III que est a 12 min de su posicin. Esperara por la unidad de apoyo? Activara un transporte areo para transferir a la paciente a un de Hospital Nivel I? Qu decisiones debe hacer en este momento?

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Escenario: Nio lesionado. Resuscitacin, Tratamiento y Transporte.

Qu intervenciones deben hacerse al nio en la escena? Qu debe hacerse en ruta? Sus signos vitales son:

V = 34 x superficiales. Pulso = 138 x regular. TA = 90/56

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Escenario: Paciente Embarazada. Resuscitacin, Tratamiento y Transporte

Qu intervenciones deben hacerse a la enbarazada en la escena? Qu debe hacerse en ruta? Sus signos vitales son:

V = 22 x sin esfuerzo. Pulse = 116 x regular. TA = 108/68

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Resumen
La Revisin primaria permanece sin cambios. En la evaluacin considere la edad del paciente como un factor de complicacin. El deterioro potencial obliga a frecuentes reevaluaciones. Los cambios fisiolgicos que ocurren durante el embarazo deben ser tenidos en cuenta durante la evaluacin. La sobrevivencia del feto depende de una evaluacin y tratamiento enrgico a la madre. Puede ser necesario hacer modificaciones a la imovilizacin y empaquetamiento de estos pacientes.

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PREGUNTAS?

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