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DELIRIUM TREMENS
Matilde Martnez Moneo, Clara Madoz Grpide, Magdalena Otao Servicio de Psiquiatra. Hospital de Navarra 1- CONSIDERACIONES INICIALES: 1.1 Definicin: Delirium (cuadro confusional agudo) secundario a la privacin alcohlica. Complicacin grave del sndrome de abstinencia alcohlica. Este aparece en casos de dependencia a alcohol, entre 4-12 horas despus de la ltima ingesta. La ingesta habitual de alcohol para desarrollarlo es muy variable. 1.2 Clasificacin: Es cronolgica y en funcin de la intensidad de los sntomas. Fases I, II y III, segn parmetros clnicos. Signos/sntomas Frecuencia cardiaca Aumento de PA Taquipnea Diaforesis Temblor Hiperreflexia Labilidad emocional Ansiedad Convulsiones Alucinaciones Fase I 100-110 10-20 mmHg 20-22 resp/min + + + + + 0 0 Fase II 110-120 10-20 mmHg 22-28 resp/min ++ ++ ++ ++ ++ + + Fase III 120 30-40 mmHg 28 resp/min +++ +++ +++ +++ +++ 0 +++

1.3 Fisiopatologa: Hiperactivacin de receptores NMDA, hiperactividad del sistema Noradrenrgico y Dopaminrgico. Hipoactivacin del sistema GABA. 1.4 Etiologa: Interrupcin de la ingesta alcohlica en bebedores crnicos. La motivacin puede ser variada: cierto malestar fsico por el que decide dejarlo; una enfermedad que le impide salir a la calle a consumir; un conflicto familiar; un ingreso hospitalario 2- EVALUACIN DIAGNSTICA: 2.1 Sntomas y signos: La sintomatologa suele comenzar entre 8 y 12 horas despus del ltimo consumo, aunque es muy variable. FASE I: Consiste en un aumento del tono noradrenrgico, con temblor de manos, inquietud, ansiedad, insomnio, nuseas, sudoracin, incremento de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial. En la mayor parte de los casos el cuadro se resuelve en las primeras 24-48 horas. FASE II: A partir de las 24 horas, el cuadro anterior puede progresar, incrementndose los sntomas vegetativos apareciendo un temblor intenso, que impide cualquier accin manual que afecta a otros grupos musculares, sudoracin intensa, dificultad para la marcha, inquietud psicomotriz importante e hiperreflexia En esta fase es cuando pueden aparecer crisis comiciales. FASE III o Delirium Tremens: A esta fase slo llegan el 5% de los cuadros de abstinencia alcohlica. Suele presentarse a partir de 72 horas desde el ltimo consumo y lo ms caracterstico son las alucinaciones visuales (microzoopsias), en general muy vvidas, con importante repercusin afectiva, intensa angustia y agitacin psicomotriz importante. Los sntomas adrenrgicos son muy intensos. Existe obnubilacin,

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desorientacin y gran confusin. Pueden presentarse delirios de tipo ocupacional. La sintomatologa puede ser fluctuante, empeorando de forma notable por la noche. La impresin clnica que produce el paciente con delirium tremens es de extrema gravedad. Aunque las alucinaciones son muy caractersticas del cuadro no son imprescindibles para establecer el diagnstico. Hay que tener en cuenta que un delirium tremens establecido tiene una mortalidad sin tratamiento del 20%, y del 5% con tratamiento. 2.2 Evaluacin clnica: La evaluacin del paciente con abstinencia de alcohol debe centrarse en los siguientes puntos: Bsicamente debe establecerse el estadio de gravedad en el que se encuentra el trastorno para establecer el seguimiento y tratamiento adecuados. No debe olvidarse que se trata de un cuado potencialmente letal, y como tal debe ser tratado. Gravedad del sndrome de abstinencia: Escalas Soler-Insa o CIWA-r. En la anamnesis debe intentar establecerse la cantidad de alcohol ingerida habitualmente, el tiempo de abstinencia y los antecedentes de delirium tremens (alto riesgo de que repita). Es importante identificar tempranamente los datos que sugieran alcoholismo crnico A este respecto, a menudo la pregunta directa sobre la cuanta de la ingesta enlica realizada a un alcohlico es falseada y puede ser ms til empezar una entrevista utilizando preguntas como las del cuestionario CAGE. La exploracin cuidadosa buscando signos fsicos (estigmas hepticos, hipertrofia parotdea, polineuropata, ataxia, temblor, etc.) puede ser muy demostrativa. La analtica tambin puede aportar datos objetivos sobre el hbito alcohlico, aunque con una sensibilidad y especificidad limitadas: GGT(S: 50-60%; E: 65-80%); VCM (S: 25-50%; E: 75-85%); CDT: transferrina deficiente en hidratos de carbono (S: 87%; E: 91.5). Evaluar el estado hidroelectroltico del paciente, incluido calcio y magnesio. Establecer la existencia de laguna otra enfermedad mdica que pueda condicionar la evolucin: traumatismos, funcin heptica, hemorragias digestivas, etc. Aspectos sociales, si existe un familiar responsable en quien podamos apoyarnos para el tratamiento, si vive solo, indigencia, etc. 2.3 Diagnstico Diferencial: El aspecto principal en el diagnstico del delirium es identificar los posibles factores precipitantes, cuyo tratamiento es indispensable para su correcto manejo:

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Delirium
Factores etiolgicos que precisan tratamiento urgente Hipoglucemia o sospecha Hipoxia o anoxia: Neumona, insuficiencia respiratoria; Enfermedad cardaca, hipotensin, anemia intensa o intoxicacin por CO Hipertermia Hipertensin grave Privacin de alcohol o sedantes Encefalopata de W ernicke Delirium anticolinrgico Pruebas bsicas: Necesarias: -Bioqumica: electrolitos, glucosa, calcio, albmina, urea, creatinina. -Hemograma. -ECG. -Anlisis de orina. Dirigidas (depende de orientacin clnica): -Bioqumica: GOT, GPT, bilirrubina, fosfatasa alcalina, CPK, magnesio y fosfato. -Gasometra arterial y saturacin de oxgeno. -Equilibrio cido-base. -Radiografa de trax. -ECG. Tener en cuenta investigar varias etiologas: Causa no definitiva Causas mltiples Glucemia capilar Co gir lo fa rre s ctore am s bientale s Factores predisponentes Factores ambientales Causas ms frecuentes: Infecciones Frmacos Disfunciones orgnicas (hipoxia) Trastornos hidroelectrolticos Lesiones cerebrales o accidentes cerebrovasculares Datos orientativos: En la anamnesis En la exploracin neurolgica Signos fsicos Diagnstico incierto Gasometra arterial

Temperatura superior a 40.5 C (260/150 mmHg con papiledema) Alcohol en los ltimos 7 das Antecedentes de alcoholismo Anestesia o uso de frmacos

Diagnstico definitivo (nico o mltiple)

Tratamiento etiolgico

Pruebas opcionales: Cultivo de orina o sangre Cribado de drogas en orina Test de sangre: les, metales pesados, B12 y flico, LES, ANA, porfirinas en orina, amonio, VIH Niveles de frmacos Puncin lumbar TAC o RNM

3. ACTITUD Y TRATAMIENTO: Como norma general, el tratamiento del sndrome de abstinencia consistir en una serie de medidas generales de soporte que variarn en funcin de la gravedad y en tratamiento farmacolgico cuyo objetivo es paliar los sntomas de abstinencia y prevenir la aparicin de complicaciones. Paciente alcohlico sin sndrome de abstinencia que ha decidido dejar de beber. Paciente alcohlico que va a ser ingresado por otro motivo. Paciente alcohlico que acude a Urgencias con sintomatologa abstinencia de fase 1: dosis alta de Benzodiacepinas en ese momento (15 mg de diazepam, 50 mg de clorazepato, 2.5mg de loracepam) que se repetir a los 30 min en funcin de la evolucin y dejar al paciente en observacin. En caso de que se controlen en pocos tiempo los sntomas y exista apoyo familiar se puede dar el alta para tratamiento ambulatorio (diazepam 10mg/8h; clorazepato 50mg/8h; loracepam 2-2-3; clometiazol 3-3-3) Paciente alcohlico que acude a Urgencias con sintomatologa abstinencia de fase 2: mismo manejo que en caso anterior, manteniendo mayor observacin hospitalaria (24-48h) o ms si no se controlan los sntomas o no existe apoyo familiar. Las dosis de ataque sern ms altas que en los casos anteriores y se irn reduciendo de manera progresiva en funcin de la sedacin obtenida: (diazepam 10mg/6h; clorazepato 50mg/6h; lorazepam 2-22-3; clometiazol 3-3-3-3) Paciente alcohlico que acude a urgencias con sntomas de delirium tremens establecido: Este tipo de pacientes requiere ingreso hospitalario en una unidad de medicina interna o de cuidados intensivos. Son de especial importancia las medidas de soporte, el control hidroelectroltico, la diuresis y la prevencin de complicaciones. Desde el punto de vista psiquitrico, puede valorarse a necesidad de contencin mecnica debido a la agitacin, que en algunos casos puede ser extrema y que debe ser de 5 puntos. Debe mantenerse al paciente en un ambiente bien iluminado, tranquilo, con escasos estmulos sensoriales: Dosis de ataque de 20mg de diazepam por va intramuscular, repitiendo cada 30 minutos hasta conseguir la sedacin Posteriormente se administrarn 10-20 mg cada 6h que se irn reduciendo de manera progresiva; 50-75mg de cloracepato por va intramuscular, repitiendo cada 30 minutos hasta conseguir la sedacin y posteriormente, 50mg cada 6 horas reduciendo progresivamente.

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Paciente alcohlico ingresado por otro motivo que desarrolla un cuadro de abstinencia. Las pautas y el tratamiento dependern del estadio. En casos graves puede ser necesario el traslado a UCI. Paciente derivado al servicio de urgencias por sufrir una crisis tnico clnica en la va pblica y en quienes durante la anamnesis se descubre que es secundaria a deprivacin alcohlica. Se debe tratar con bezodiacepinas administrando una dosis de ataque, por ejemplo 20-30 mg de diazepam y posteriormente ingresar al paciente con dosis de 10-20 mg/6h reduciendo de manera progresiva la dosis. Los anticomiciales no han demostrado ser superiores a las benzodiacepinas. Hay que prestar especial atencin a los iones ya que ha hipopotasemia y la hipomagnesemia estn implicadas en este cuadro. Es un paciente de alto riesgo por la posibilidad de repeticin de la crisis y la evolucin a delirum tremens por lo que es indispensable su ingreso en medicina interna.
Pautas generales Tratamiento sintomtico del Delirium Tremens

Vitaminoterapia: 100mg/da tiamina iv+cido flico, piridoxina y cido nicotnico Fluidoterapia: Hidratacin (segn balance hdrico) Correccin de desequilibrio electroltico

Asegurar la permeabilidad de vas areas Proteccin del paciente y personal. Descartar complicaciones mdicas: Rx trax, EEG; considerar TAC, puncin lumbar y cribado detoxicos.

Pauta fija: Diazepam: -1er da: 10-20mg/8h -2 da: reducir 5-10mg -3er da: reducir a la mitad de dosis. Clorazepato dipotsico: -1er da: 25-50mg/8h -2 da: reducir 25% dosis -3er da: reducir a la mitad de la dosis Lorazepam: -1er da: 2ng/8h+2mg -2 da: 2mg/8h -3er da: 1mg/8h

Tratamiento de choque: Diazepam: -10-20mg/2h hasta lograr una sedacin importante Clorazepato dipotsico: -15-30mg/2h hasta conseguir sedacin. Lorazepam: -1-2mg/1-2h hasta conseguir sedacin

Complicaciones mdicas

Complicaciones mdicas graves: Fiebre 40C; neumona, hemorragia digestiva o subdural, deshidratacin, sepsis, politraumatismo, rabdomilisis, etc.

Crisis comiciales

Hiperactividad noradrenrgica

Alucinaciones Agitacin grave

Valorar tratamiento con anticomiciales por va e.v. Plantear ingreso en UCI

Valorar tratamiento B-bloqueantes (atenolol, propanolol)

Valorar tratamiento Con neurolptico (haloperidol)

Bibliografa: 1- Marta Moreno, J. Abordaje prctico del delirium. Masson, 2004. 2- Correas Lauffer J, Ramrez Garca A, Chinchilla Moreno A. Manual de Urgencias Psiquitricas. Masson, 2003. 3- Golberg D, Murray R. The Maudsley hanbook of practical psychiatry. Oxford, 2002

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