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DE LA TORRE CARMONA LEONARDO DARIO

El asma es un trastorno inflamatorio crnico de la va

area en la cual participan diversos elementos celulares. La inflamacin crnica esta asociada a un aumento en la hiperreactividad de la va area que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente en la noche o temprano en la maana.

Estos episodios se asocian generalmente a la

obstruccin generalizada pero variable en el flujo areo pulmonar que es frecuentemente reversible espontneamente o con el tratamiento.

ALTERACIONES ANATOMOPATOLOGICAS
Lesin epitelial Deposito de colgeno subepitelial con engrosamiento

de la membrana basal
Hipertrofia e hiperplasia de glndulas y musculo liso Inflamacin persistente Hiperrreactividad

ETIOLOGIA
Los factores que influyen en el riesgo de desarrollar asma pueden ser divididos en aquellos que provocan el desarrollo de asma (factores del husped) y aquellos que precipitan los sntomas de asma (factores ambientales

FACTORES GENETICOS Mas de 22 loci en 15 cromosomas autosmicos se han vinculado, adems de variaciones genticas en receptores de medicamentos antiasmticos FACTORES AMBIENTALES Infecciones virales como las provocadas por el VSR provocan bronquiolitis, que pueden provocar exacerbaciones del asma, adems de que es un factor de riesgo para el desarrollo de asma persistente si se asocia a neumona y hospitalizaciones La exposicin a alergenos e irritantes ambientales agravan la inflamacion

Un nmero de estudios prospectivos a largo plazo en los

nios admitidos en el hospital con infeccin documentada de VSR han demostrado que el 40% continuarn con sibilancias o desarrollar asma al final de la niez.
Por otra parte, la evidencia tambin indica que ciertas

infecciones respiratorias tempranas en la vida, incluyendo el sarampin y en algunas ocasiones incluso el VSR, pueden proteger contra el desarrollo de asma.

La hiptesis de la higiene del asma sugiere que la

exposicin a infecciones tempranas en la vida influyen en el desarrollo del sistema inmune a travs de una va no alrgica dando como resultado un menor riesgo de asma y otras enfermedades alrgicas.
Aunque la teora de la higiene contina en investigacin,

este mecanismo podra explicar las asociaciones observadas entre el tamao de la familia, orden de nacimiento, asistencia a guarderas y el riesgo de asma.

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLO DE ASMA


FACTORES DEL HUESPED Genticos Genes que predisponen a la atopia Genes que predisponen a la hiperreactividad de la va area Obesidad Sexo FACTORES AMBIENTALES Alergenos Intradomiciliarios: Los caros, animales domsticos(perros, gatos, ratones), alergenos de la cucaracha, hongos, levaduras Extradomiciliario: Polenes, hongos, levaduras. Infecciones (predominantemente virales) Senbilizantes ocupacionales Humo del tabaco Fumador pasivo Fumador activo Contaminacion ambiental (Intra o extradomiciliaria) Dieta

INDICE PREDICTIVO DE ASMA EN NIOS


CRITERIOS MAYORES AHF de asma Eczema Sensibilidad a aeroalergenos
CRITERIOS MENORES Rinitis alrgica Sibilancias sin resfriado Eosinofilos > 4% Alergia a alimentos

Las infecciones respiratorias vricas y la exposicin a alrgenos producen exacerbaciones del asma por periodos prolongados (das a semanas), que aumenta en la noche y puede progresar a obstruccin grave del flujo areo e insuficiencia respiratoria

EPIDEMIOLOGIA
El asma es un problema en todo el mundo con un estimado

de 300 millones de individuos afectados


La prevalencia global del asma se varia entre el 1% al 18% de

la poblacin en diferentes pases


Estudios en EUA demuestran que el nmero de enfermos

de asma pas de 6.7 millones de personas en 1980 a 17.3 millones en 1998; de stos casi 5 millones de los enfermos son nios y el asma ataca en una mayor proporcin a la gente pobre que vive en ciudades.

En Mxico la incidencia de asma de 1996 fue de 239.7 mientras que para el 2003 fue de 298.1 por

100 000 habitantes, observndose un incremento de la incidencia del 19.6%, al realizar una proyeccin hasta el 2007 se obtuvo una tasa del 308.2 por 100000 habitantes con un incremento del 22.4%

PATOGENIA
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA Por broncoconstriccin, lesin epitelial, hipersecrecin de moco y edema circundante INFLAMACION, HIPERREACTIVIDAD Y REESTRUCTURACION DE LAS VIAS RESPIRATORIAS El tejido respiratorio del asmtico contiene un mayor numero de clulas inflamatorias que producen citocinas proinflamatorias y proalergenicas, adems de quimiocinas

La hipersensibilidad del musculo liso (hiperreactividad)

esta muy ligada a irritantes (aire frio, aire seco, olores fuertes, humos) Tambin existe una reestructuracin aberrante persistente
Engrosamiento de la membrana basal

Deposito de colgeno subepitelial


Hipertrofia e hiperplasia de musculo liso y glndulas mucosas

Los nervios colinrgicos se pueden activar por disparadores

reflejos en las vas areas y causar broncoconstriccin y la secrecin del moco.

FASES DE OBSTRUCCION AL FLUJO AEREO EN EL ASMA

1.

FASE PRECOZ (15-30 min.): broncoconstriccin

Beta agonistas

2. FASE TARDIA (4-12 hrs. despus de la exposicin):

inflamacin e infiltrado, adems de edema e hipersecrecin glandular

Antiinflamatorios

PROGRESION DE LAS EXACERBACIONES GRAVES


Las exacerbaciones del asma ocurren en la noche, cuando

la inflamacin de las vas areas y la hiperreactividad adquieren su punto mas alto


Complicaciones durante las exacerbaciones
Atelectasias Neumomediastino Neumotorax

CUADRO CLINICO

TOS SECA INTEMITENTE SIBILANCIAS ESPIRATORIAS DISNEA EPISODICA OPRESION EN PECHO Variabilidad estacional de los sntomas AHF positivos para asma y enfermedades atpicas Precipitacin por irritantes no especficos, tales como humo de cigarrillo, los humos o los olores fuertes, o por ejercicio Probabilidad de empeorar en la noche Respuesta a la terapia antiasmtica apropiada

Disminucin de la actividad fsica


Astenia Somnolencia Dificultad para hablar Cianosis Taquicardia Datos de dificultad respiratoria Trax hiperinsuflado

PREGUNTAS A CONSIDERAR EN EL DIAGNOSTICOS DE ASMA


Ha tenido el paciente un ataque o ataques recurrentes de

sibilancias? Ha tenido el paciente problemas de tos en la noche? Ha tenido el paciente sibilancias o tos despus de hacer ejercicio? Ha tenido el paciente sibilancias, opresin en el pecho, o tos despus de la exposicin a los alergenos o a los agentes contaminantes aerotransportados? Los resfros de los pacientes se van al pecho o toman ms de 10 das en aliviarse? Mejoran los sntomas con el tratamiento antiasmtico apropiado?

DIAGNOSTICO DE ASMA EN NIOS DE 5 AOS Y MENORES


El diagnstico del asma en nios de 5 aos y menores

presenta un problema difcil porque las sibilancias episdicas y la tos tambin son comunes en nios que no tienen asma, particularmente en aquellos menores de tres aos.
Las sibilancias estn usualmente asociadas con

enfermedades virales de las vas respiratorias (VSR)

TIPOS DE SIBILANCIAS EN > 5 AOS

1.

Sibilancias tempranas transitorias. Estas desaparecen en los primeros tres aos. Esto se asocia con nios prematuros, o padres fumadores. Sibilancias persistentes de inicio temprano (antes de los 3 aos). Estos nios presentan episodios recurrentes de sibilancias asociados con infecciones virales respiratorias agudas, sin evidencia de atopia y sin historia familiar de esta.

2.

Sus sntomas persisten durante toda la edad escolar, y estn an presentes en una gran proporcin de nios a los 12 aos. La causa de los episodios de sibilancias es usualmente un VSR en los nios menores de 2 aos, mientras que otros virus predominan en nios de 2-5 aos.

3. Sibilancias tardas / asma. Estos nios tienen asma que comnmente persiste a lo largo de la niez y hacia la edad adulta. Ellos tienen antecedentes de atopia, normalmente como eczema, y patologas de la area que son caractersticas del asma.

Las siguientes categoras de sntomas son altamente sugestivas para un diagnstico de asma:
Episodios frecuentes de sibilancias (ms de una vez al mes)
Tos y disnea provocado por actividad fsica Tos nocturna en periodos libres de infecciones virales Ausencia de variacin estacional de la disnea Sntomas que persisten despus de los 3 aos

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR

Espirometria Es el mtodo recomendado para medir la limitacin al flujo de aire y reversibilidad para establecer el diagnstico del asma. Las medidas del FEV1 y FVC se realizan durante una maniobra espiratoria usando un espirmetro El grado de reversibilidad en el FEV1 que indica el diagnstico de asma y que ha sido aceptado es >= 12 % (o >= 200ml) a partir del valor pre-brocodilatador

ANOMALIAS DE LA FUNCION PULMONAR EN EL ASMA


Espirometra Limitacin del flujo areo
VEF1 bajo (% del valor normal predicho) Cociente VEF1/CVF < 0.8

Respuesta broncodilatadora (a beta2-agonistas inhalados)


Mejora del VEF1 >= 12%

Provocacin con ejercicio


Empeoramiento del VEF1 >= 15%

Variacin de flujos mximos matutinos-vespertinos >= 20%

Pruebas de provocacion Pruebas de ejercicio Control con dispositivos medidores del flujo espiratorio

maximo (PEF)
RADIOGRAFIAS MARCADORES NO INVASIVOS DE INFLAMACION DE

VIAS AEREAS (EOSINOFILOS EN ESPUTO, FeNO, FeCO) PRUEBAS CUTANEAS O NIVELES DE IgE SERICA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Rinosinusitis crnica ERGE Infecciones virales recurrentes del tracto respiratorio bajo Fibrosis qustica Displasia broncopulmonar Tuberculosis Malformaciones congnitas que causa estrechamiento de las vas respiratorias intratorcicas Aspiracin de cuerpo extrao Sndrome discinesia ciliar primaria Deficiencias inmunolgicas Enfermedades cardacas congnitas

TRATAMIENTO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
1. 2. 3. 4.

5.
6.

Mantener una actividad normal Evitar trastornos del sueo Evitar sntomas crnicos del asma Evitar exacerbaciones Mantener una funcin pulmonar normal Experimentar mnimos efectos adversos del tratamiento

TRATAMIENTO OPTIMO DEL ASMA


EVALUACION Y CONTROL PERIODICOS CONTROL DE LOS FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA GRAVEDAD DEL ASMA FARMACOTERAPIA DEL ASMA

EDUCACION DEL PACIENTE

Los medicamentos para tratar el asma pueden ser

clasificados como controladores o preventivos y de alivio, tambin llamados de rescate

Los controladores son medicamentos tomados diariamente

en un programa a largo plazo para mantener el asma bajo control clnico a travs de sus efectos antiinflamatorios
Glucocorticosteroides inhalados o sistmicos, los

modificadores de leucotrienos, los beta2- agonistas inhalados de accin prolongada en combinacin con glucocorticosteroides inhalados, teofilina de accin prolongada, cromonas, anti-IgE, y otras terapias de esteroides sistmicos

Los medicamentos de alivio se utilizan en la base de actuar

rpidamente para revertir la broncoconstriccin y sus sntomas


Beta 2-agonistas inhalados de accin rpida,

anticolinrgicos inhalados, la teofilina de accin corta, y beta 2-agonistas de accin corta orales

NIVELES DE CONTROL DEL ASMA

La terapia inhalada es la piedra angular del tratamiento del

asma para los nios de todas las edades. Casi todos los nios pueden ser educados a utilizar eficientemente la terapia inhalada.

En general, un inhalador de dosis medida (MDI) con

espaciador es preferible a la terapia nebulizada debido a su conveniencia, a una deposicin pulmonar ms eficaz, a menos efectos secundarios y a un costo ms bajo.

ENFOQUE DE MANEJO BASADO EN EL CONTROL

DOSIS EQUIVALENTES DE GLUCOCORTICOIDES INHALADOS EN NIOS

BIBLIOGRAFIA

Global Strategy for Asthma Management and Prevention

2007 (update): www.ginasthma.org Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. Nelson Textbook of pediatrics, 18 ed., 2007. Ed. Saunders Elsevier ASMA Y ESTADO ASMTICO. Vigilancia Epidemiolgica Semana 30 , Vol. 21, 2004 Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children 2006: www.ginasthma.org

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