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MANUAL DE REUMATOLOGIA
para Graduao em Medicina

Ricardo Fuller
Professor Colaborador da USP. Assistente Doutor do Servio de Reumatologia do HC FMUSP. Professor Responsvel pelo Curso de Reumatologia da Graduao em Medicina da FMUSP.

2007

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NDICE

1. A articulao
Ricardo Fuller

2. Classificao das Doenas Reumticas

Ricardo Fuller

3. Propedutica Reumatolgica Bsica

Ricardo Fuller

4. Laboratrio em Reumatologia
Ricardo Fuller

5. Fator Anti-nuclear
Elosa Silva Dutra de Oliveira Bonf Vilma dos Santos Trindade Viana

6. Artrite Reumatide
Ieda Maria Magalhes Laurindo

7. Artropatias Soronegativas
Claudia Goldenstein Schainberg Clio Roberto Gonalves

8. Lpus Eritematoso Sistmico

Elosa Silva Dutra de Oliveira Bonf Eduardo Ferreira Borba Neto

9. Esclerose Sistmica
Romy Beatriz Christmann de Souza Claudia Tereza Lobato Borges

10. Polimiosite e Dermatomiosite

Claudia Tereza Lobato Borges Mauricio Levy Neto

11. Sndrome de Sjgren

Claudia Tereza Lobato Borges Romy Beatriz Christmann de Souza Mauricio Levy Neto

12. Doena Mista do Tecido Conjuntivo

Maria Teresa Correia Caleiro

13. Sndrome anti-fosfolpide

Jozlio Freire de Carvalho

14. Vasculites
Ari Stiel Radu Halpern

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15. Osteoartrite
Ricardo Fuller

16. Osteoporose
Rosa Maria Rodrigues Pereira Jaqueline Barros Lopes

17. Reumatismo de Partes Moles

Lais Verderame Lage Ricardo Fuller

18. Fibromialgia
Lais Verderame Lage

19. Artrites Infecciosas

Natalino Hajime Yoshinari

20. Febre Reumtica

Rosa Maria Rodrigues Pereira

21. Gota
Ricardo Fuller

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COLABORADORES

Ari Stiel Radu Halpern

Doutor em Reumatologia pela FMUSP. Mdico assistente do Servio de Reumatologia do HC FMUSP. Responsvel pelo Ambulatrio de Vasculites do HC FMUSP.

Clio Roberto Gonalves

Mestre e Doutor em Reumatologia pela FMUSP. Mdico assistente do Servio de Reumatologia do HC FMUSP. Professor Colaborador da USP. Responsvel pelo Ambulatrio de Artropatias Soronegativas do HC FMUSP.

Claudia Goldenstein Schainberg

Doutora em Reumatologia pela FMUSP. Assistente do HC FMUSP. Professora Colaboradora da USP. Responsvel pelo Ambulatrio de Artropatias Soronegativas e pelo Laboratrio de Imunologia Celular da Disciplina de Reumatologia da FMUSP (LIM 17).

Claudia Tereza Lobato Borges

Doutora em Reumatologia pela FMUSP. Mdica assistente do HC FMUSP. Responsvel pelos Ambulatrios de Esclerose Sistmica, Sndrome de Sjgren e Dermatomiosite/Polimiosite.

Eduardo Ferreira Borba Neto

Doutor em Reumatologia pela FMUSP. Mdico Assistente do Servio de Reumatologia do HC FMUSP. Professor Colaborador da USP. Responsvel pelo Ambulatrio de Lpus Eritematoso do HC FMUSP

Elosa Silva Dutra de Oliveira Bonf

Professora Titular da Disciplina de Reumatologia da FMUSP. Responsvel pelo Laboratrio de Investigao Mdica da Disciplina de Reumatologia (LIM 17).

Ieda Maria Magalhes Laurindo

Mestra e Doutora em Reumatologia pela FMUSP. Mdica Assistente do Servio de Reumatologia do HC FMUSP. Professora Colaboradora da USP. Responsvel pelo Ambulatrio de Artrite Reumatide do HC FMUSP.

Jaqueline Barros Lopes

Mdica reumatologista, Ps-graduanda da Disciplina de Reumatologia da FMUSP

Jozlio Freire de Carvalho

Doutor em Reumatologia pela FMUSP. Mdico Assistente do Servio de Reumatologia do HC FMUSP. Professor Colaborador da USP. Responsvel pelo Ambulatrio de Sndrome Antifosfolpide do HC FMUSP

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Lais Verderame Lage

Mestre e Doutora em Reumatologia pela FMUSP. Mdica Assistente do Servio de Reumatologia do HC FMUSP. Responsvel pelo Ambulatrio de Fibromialgia do HC FMUSP.

Maria Teresa Correia Caleiro

Mestre e Doutora em Reumatologia pela FMUSP. Mdica Assistente do Servio de Reumatologia do HC FMUSP. Responsvel pelo Ambulatrio de Doena Mista do Tecido Conjuntivo do HC FMUSP.

Maurcio Levy Neto

Mestre e Doutor em Reumatologia pela FMUSP. Mdico Assistente do Servio de Reumatologia do HC FMUSP. Responsvel pelos Ambulatrios de Vasculite, Sndrome de Sjgren e Miopatias do HC FMUSP

Natalino Hajime Yoshinari

Professor Associado do Departamento de Clnica Mdica da Disciplina de Reumatologia da FMUSP. Responsvel pelo Laboratrio de Doena de Lyme Smile da Disciplina de Reumatologia da FMUSP. Responsvel pelo Ambulatrio de Artropatias Infecciosas do HC FMUSP

Romy Beatriz Christmann de Souza

Doutora em Reumatologia pela FMUSP. Mdica Assistente do Servio de Reumatologia do HC FMUSP. Professora Colaboradora da USP. Mdica Assistente dos ambulatrios de Esclerose Sistmica e Sndrome de Sjgren.

Rosa Maria Rodrigues Pereira

Professora Associada da FMUSP. Responsvel pelo Laboratrio de Metabolismo sseo da Disciplina de da FMUSP (LIM-17), Coordenadora da Liga de Osteoporose do HCFMUSP. Responsvel pelo grupo de Doenas steo-Metablicas. Responsvel pelo Curso de Reumatologia da Graduao em Medicina da FMUSP.

Vilma dos Santos Trindade Viana

Pesquisadora Doutora da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

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A ARTICULAO
Ricardo Fuller
A articulao uma estrutura altamente diferenciada, composta por diferentes estruturas e tecidos, com funes distintas e complementares. Neste captulo sero abordados seus principais constituintes. CARTILAGEM ARTICULAR A cartilagem articular hialina, que recobre as extremidades sseas das articulaes diartrodiais, um tecido altamente diferenciado, desprovido de vascularizao e inervao, constitudo majoritariamente (95%) por numa matriz extracelular formada por macromolculas e gua, e por uma pequena populao celular de condrcitos (5% do tecido), que conferem mesma caractersticas especiais de elasticidade e compressibilidade para ser capaz de resistir s poderosas foras de impacto e frico a que esto submetidas as articulaes mveis. As propriedades da cartilagem so asseguradas pela composico e organizao ultraestrutural dos principais componentes da matriz: o colgeno, e os proteoglicanos, (FIGURA 1 A e B).

Proteoglicanos Os proteoglicanos compe 20 a 37% do peso seco da matriz. So agregados de macromolculas organizadas numa complexa arquitetura terciria. Suas unidades bsicas so constitudas por cadeias polissacardicas sulfatadas denominadas glicosaminoglicanos (GAG). Existem diversos tipos de GAGs, que na cartilagem so representados pelo sulfato de condroitina e pelo querato sulfato. Trinta a quarenta cadeias de GAGs ligam-se a uma protena central, formando complexos denominados agrecans que por sua vez esto ligados ao cido hialurnico (FIGURA 1 C).

Colgeno O colgeno uma glicoprotena que integra a maior parte de todas as matrizes extracelulares. Na cartilagem articular o colgeno representa 46,1% a 63,7% do peso tecidual seco. Vrios tipos de colgeno esto presentes na cartilagem articular humana normal. O principal o colgeno do tipo II que compe aproximadamente 85% do colgeno da cartilagem. O restante constitudo por colgenos denominados menores, do tipo IX e XI que junto com o II formam as fibrilas colgenas da cartilagem.

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C
3 2 4 1

B
3 4

5 2 1 6 7

10

8 9

B cartilagem C estrutura molecular

da cartilagem
1 Condrcito 2 Colgeno 3 cido hialurnico 4 Proteoglicanos

A articulao
1 Cartilagem 2 Osso 3 Sinvia 4 Lquido sinovi al 5 Cpsula articular 5 Menisco 6 Msculo 7 Bursa 8 Tendo 9 Ligamentos

D sinvia

FIGURA 1. Estrutura da articulao

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Classicamente, o papel atribudo a essa protena fibrilar tem sido apenas o de elemento estrutural que confere resistncia cartilagem; entretanto, atualmente, sabese que o colgeno, alm da funo de suporte, participa tambm na diferenciao, adeso, migrao e proliferao celular, e exerce atividade antignica em processos imunolgicos (FIGURA 1 C).

Organizao molecular da cartilagem Os proteoglicanos, o colgeno e os condrcitos se interligam atravs de glicoprotenas de menor peso molecular como as fibronectinas, condronectinas, integrinas e outras, constituindo uma rede contnua. Essa complexa e eficiente arquitetura confere cartilagem uma alta capacidade elstica, sem consumo de energia, pr-requisito fundamental para um tecido avascular.

Metabolismo da cartilagem A cartilagem articular controlada pelo condrcito, que apresenta um metabolismo bastante ativo, mas que passa a ser insuficiente em algumas situaes de maior demanda porque esto presentes em pequeno nmero na cartilagem. O condrcito sofre a ao reguladora de dois tipos de mediadores: os pr-catablicos (citocinas) e os pr-anablicos (fatores de crescimento), os quais podem promover junto ao condrcito a ativao de mecanismos para a degradao tecidual (mediada por enzimas e seus inibidores) e para a regenerao da cartilagem (via multiplicao celular e sntese dos elementos da matriz). As citocinas que regulam a atividade condrocitria so o fator de necrose tumoral alfa e a interleucina 1. J as enzimas capazes de degradar a matriz so basicamente as metaloproteases, utilizadas pelo condrcito para preparar a cartilagem para a posterior substituio por

macromolculas neoformadas. Esse mecanismo importante para a adaptao biomecnica da cartilagem a diferentes demandas.

OSSO a estrutura rgida da articulao, mas que apresenta uma certa elasticidade que junto com a cartilagem ajuda no amortecimento do impacto. constitudo por uma matriz mineral acoplada a uma estrutura de colgeno, composta basicamente pelo colgeno do tipo I. O osso no tem uma participao direta nos processos articulares de natureza reumtica, porm atravs dele, nos exames de imagem, que se pode reconhecer leses ocasionadas principalmente pela inflamao. So as eroses, os cistos, e a reduo de densidade. Nas artropatias, quando a inflamao est ausente,

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ou muito branda, o osso sofre remodelao, aumentando a densidade subcondral e formando ostefitos.

SINVIA (MEMBRANA SINOVIAL) o principal tecido de nutrio e defesa da articulao, revestindo internamente a cpsula articular e, por conseguinte, a cavidade articular. composto por uma mono-camada de sinovicitos e um tecido conjuntivo frouxo bastante irrigado, com clulas mononucleares e macrfagos. Frente a algum fator de agresso, ocorre uma rpida resposta, que inclui vasodilatao, acmulo de clulas inflamatrias, principalmente polimorfonucleares na fase aguda, e migrao desses elementos celulares para a cavidade articular. Existe uma passagem do edema para o meio intraarticular, que dilui o lquido sinovial, reduzindo sua viscosidade. Numa fase crnica, ocorre o acmulo de mononucleares, por vezes numa tal quantidade, que simulam folculos linfides. Existe uma hipertrofia da camada de sinovicitos. O lquido sinovial da membrana inflamada carreia tambm uma srie de enzimas capazes de erodir o osso e causar osteopenia, eroses e cistos. Os processos imuno-inflamatrios reumticos da articulao acontecem na sinvia. As respostas dos principais tecidos da articulao so organizadas pelos linfcitos, macrfagos, sinovicitos, mastcitos, clulas endoteliais, fibroblastos. condrcitos e neutrfilos. Atravs da sua interferncia, ocorre produo e liberao de diversas citocinas que modularo a resposta tecidual. No processo inflamatrio articular por exemplo, a membrana sinovial torna-se inflamada, o osso sofre reabsoro, existe proliferao do tecido conjuntivo e degradao da cartilagem articular (FIGURA 2).

LQUIDO SINOVIAL Sua composio lquida semelhante ao soro, porm com uma concentrao ligeiramente inferior de alguns de seus constituintes como a glicose. O que torna o lquido sinovial um lubrificante quase perfeito so as molculas de cido hialurnico, um polmero de sacardeos neutros. O lquido sinovial faz o transporte de oxignio e nutrientes para a cartilagem, uma vez que ela avascular. Possui normalmente at 200 clulas por mm3 para suprir uma atividade reacional imediata que se faa necessria. Sua colorao normal amarelo transparente.

DEMAIS ESTRUTURAS DA ARTICULAO A articulao encapada por uma cpsula fibrosa resistente que sustenta a membrana sinovial, e torna o ambiente intra-articular isolado. Os meniscos servem de

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estabilizadores para uma melhor adaptao de superfcies cncavas e convexas. Ligamentos reforam a congruncia articular, e junto com os msculos constituemse no principal conjunto estabilizador da articulao. As bursas so estruturas de acolchoamento da articulao, interpondo-se entre tendes e ossos, e entre esses e a pele nos locais onde existem proeminncias sseas como o olcrano e o trocnter femoral. So constitudas por uma cpsula e uma membrana interna que produz lquido. Os tendes assim como os ligamentos so estruturas quase que exclusivamente fibrosas, muito ricas em colgeno (basicamente o colgeno I), e uma quantidade muito pequena de fibrcitos. Possui um turnover muito lento, e por isso as leses tendneas tem recuperao demorada. Alguns tendes possuem em alguns segmentos, bainhas sinoviais, que nada mais so que estruturas que lembram uma cpsula articular e membrana sinovial rudimentares. Quando a bainha fica inflamada, pode enfraquecer-se, dilatar-se localmente, dando origem a um cisto sinovial.

FIGURA 2. Mecanismos celulares de resposta dos tecidos articulares

Linfcito Macrfago Sinvia Inflamao Sinovicito Osteoblasto Mastcito

Citocinas
TNF IL 1 IL 6 IL 8,15, 17,18 INF

Reabsoro

Clula endotelial

Fibroblasto Prolifera

Fibroblasto Condrcito

Condrcito Reabsoro

Neutrfilo

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6 ARTICULAO
Cartilagem Tecido composto por uma matriz formada basicamente por proteoglicanos, aminosacrides com funo de mola biolgica e colgeno, protena fibrilar que confere resistncia ao tecido. A produo da matriz e sua adaptao s diferentes demandas biomecnicas realizada pelo condrcito, que tambm produz citocinas, fatores de crescimento e enzimas capazes de degradar a cartilagem. Osso Formado por uma matriz mineral e orgnica. uma das principais estruturas pela qual se podem inferir os processos reumticos da articulao nos mtodos de imagem, tais como osteopenia periarticular, cistos, eroses e neoformao ssea. Sinvia Tecido composto por uma membrana de sinovicitos delimitando um tecido conjuntivo frouxo, no qual existe uma rica circulao e clulas mononucleares. Responde pela nutrio, produo de lquido sinovial e reao imuno-inflamatria presente nas doenas reumticas. Nessa circunstncia hipertrofia-se e forma pseudo folculos linfides. Lquido sinovial um filtrado do soro com propriedades de nutrio e defesa da cartilagem, e principalmente capacidade lubrificante muito eficiente conferida pelo cido hialurnico. normalmente 3 amarelo transparente e tem at 200 clulas/mm .

RESUMO

ARTICULAO
1. A funo de mola da cartilagem conferida por: a) Colgeno b) Proteoglicanos c) Fibronectina d) condrcitos e) Contedo de gua 2. O principal colgeno da cartilagem e osso so respectivamente: a) IX e II b) I e II c) IX e I d) II e I e) Colgenos maiores e colgenos menores

QUESTES

3. O lquido sinovial normal apresenta a viscosidade, nmero de clulas e molcula responsvel pela viscosidade, respectivamente: a) baixa, < 200, colgeno b) baixa, > 200, colgeno c) alta, > 200, mucoprotena d) alta, < 200, cido hialurnico e) baixa, < 200, cido hialurnico

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4. Faa a correspondncia com a funo: estabilidade articular, produo do lquido sinovial, defesa da articulao a) Cartilagem, condrcito, bursas b) Sinvia, cartilagem, msculo c) Sinvia, osso, bursas d) Ligamentos, sinvia, cartilagem e) Ligamentos, sinvia, sinvia 5. A capacidade de regenerao da articulao depende dos tecidos que a compe, e os mesmos apresentam velocidade anablica varivel. Em relao aos seguintes tecidos cartilagem, sinvia, tendo, essa velocidade respectivamente: a) baixa, alta, baixa b) alta, alta, baixa c) baixa, alta, alta d) alta, baixa, baixa e) baixa, alta, alta

Respostas LABORATRIO: 1-b; 2-d; 3-d; 4-e; 5-a

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CLASSIFICAO DAS DOENAS REUMTICAS

Ricardo Fuller

Para fins didticos, a classificao foi feita para facilitar a elaborao do diagnstico sindrmico (QUADRO 1). Deste modo foi estabelecido um grande grupo de doenas reumticas sob a classificao de artropatias inflamatrias crnicas: inflamatrias porque quase sempre existe artrite, e crnicas por que persistem por mais de 6 semanas (a maioria delas evolui com manifestaes articulares ininterruptas). Esse grupo afeta adultos jovens e pode ser subdividido em trs: a artrite reumatide, as artropatias soronegativas e as doenas difusas do tecido conjuntivo. A artrite reumatide se caracteriza por cursar com artrite de grandes e pequenas articulaes perifricas e simetria. Atinge a coluna de maneira relativamente restrita (cervical). O fator reumatide positivo e as manifestaes extra-articulares moderadamente prevalentes (ndulos reumatides, pneumonite, vasculite e sndrome seca). Seu principal marco a artrite acentuada e erosiva. As artropatias soronegativas caracterizam-se por no apresentarem fator reumatide. Cursa com importante flogose nas articulaes atingidas, com presena de eroses sseas. Diferenciam-se da artrite reumatide por uma menor tendncia simetria, e acometimento importante do esqueleto axial em toda a sua extenso. freqente e tpico o envolvimento das articulaes sacro-ilacas, bem como ligamentos e enteses (p. ex. fascite plantar e ligamentos longitudinais da coluna). Habitualmente o paciente evolui com reduo significativa da amplitude de movimento da coluna. As manifestaes extra-articulares so freqentes segundo a doena, atingindo principalmente a pele (artropatia psoratica e sndrome de Reiter), mucosas (Reiter), olhos sob a forma de uvetes e conjuntivite (todas, mas principalmente o Reiter), sistema urogenital baixo (uretrites, cervicites, cistites) e intestinal (entero-artropatias). Um marcador interessante o antgeno de histocompatibilidade HLA B27, presente em uma freqncia varivel de 30 a 80%. As doenas difusas do tecido conjuntivo (DDTC) Eram denominadas

colagenoses. Diferenciam-se das acima por apresentarem apenas artrite perifrica, com sinais flogsticos discretos ou ausentes, e no erosivas ao raio X. O fator reumatide quando positivo, apresenta baixos ttulos. O grande diferencial desse grupo so as manifestaes extra-articulares, exuberantes e polimrficas juntamente com a presena de uma ampla gama de auto-anticorpos do tipo fator antinuclear.

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QUADRO 1. Classificao das doenas reumticas

1. Artropatias inflamatrias crnicas 1.1. Artrite reumatide 1.2. Artropatias soronegativas Espondilite anquilosante Artrite psoritica Sndrome de Reiter Enteroartropatias Inflamatrias - Doena de Crohn - Retocolite ulcerativa Reativas Salmonela, Shiguela, Yersnia 1.3. Doenas difusas do tecido conjuntivo Lupus Eritematoso Sistmico Dermatomiosite e Polimiosite Esclerose Sistmica Doena Mista do Tecido Conjuntivo Sndrome de Sjgren Conectivopatia No Diferenciada Superposies 2. Sndrome antifosfolpide 3. Osteoartrite 4. Artropatias microcristalinas Gota Artropatia por Pirofosfato de Clcio 5. Artropatias infecciosas Virais Bacterianas Fngicas 6. Artropatias reativas (p. ex Febre Reumtica) 7. Artropatias metablicas Osteoporose Doena de Paget 8. Artropatias dependentes de outros sistemas Sistema hematolgico (p. ex. anemia falciforme) Sistema endcrino (p. ex. hipo e hipertireoidismo) Artropatias paraneoplsicas 9. Reumatismo de partes moles Tendinopatias e entesites Bursites Sndromes miofasciais Fibromialgia Sndromes compressivas neurolgicas (p. ex. Sndrome do Tnel do Carpo) 10. Vasculites 11. Artropatias diversas Sarcoidose Amiloidose *** *** *** *** *** *** *** *** ***

*** Programao obrigatria da graduao

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No lpus ocorre a fotossensibilidade, eritema malar, lceras orais, envolvimento renal, hematolgico e neurolgico. Na esclerose sistmica verifica-se enrijecimento da pele, envolvimento pulmonar e digestivo e fenmeno de Raynaud. Na polimiosite e dermatomiosite o envolvimento muscular dominante, e na sndrome de Sjgren predomina a sndrome seca. Nas demais pode ocorrer combinaes dos sintomas acima. A sndrome antifosfolpide no se insere num grupo especfico. Seu diferencial a ocorrncia de tromboses e abortos na presena de anticorpos anti-cardiolipina e outros. Com freqncia est associada ao lpus. A osteoartrite uma condio puramente articular. Tem natureza crnica, mas diferencia-se das artropatias inflamatrias crnicas por apresentar-se de modo mais insidioso, com manifestaes articulares menos flogsticas, ausncia de quadro extraarticular, bem como de fator reumatide e fator antinuclear. As articulaes mais afetadas so as de carga (joelhos, quadris e coluna), e na forma generalizada ou gentica, as mos. Atinge indivduos acima dos 50 anos. As artropatias microcristalinas tem uma clnica articular bastante tpica: geralmente se apresentam como surtos autolimitados de monoartrite, e, em geral no apresentam dificuldade no diagnstico diferencial com as artropatias inflamatrias crnicas. A gota acomete caracteristicamente homens aps os 40 anos. As artropatias infecciosas tambm so marcadas por um curso caracterstico, com envolvimento de uma ou poucas articulaes, geralmente de modo agudo no caso das bacterianas, e mais lentamente no caso das fngicas e tuberculosas. As artrites virais so agudas, poliarticulares, e autolimitadas, sem deixar seqelas. A artrite da febre reumtica aguda, migratria, bastante dolorosa e autolimitada, no deixando seqela. Atinge crianas e adolescentes, dificilmente ocorrendo no adulto. A osteoporose no representa problema no diagnstico diferencial com artropatias porque no causa manifestaes articulares. Na verdade, podem at acarretar dor na coluna quando houver fratura, o que facilmente identificvel ao raioX. Na seqncia sero apresentados quadros e figuras que resumem os principais aspectos clnico-radiogrficos e laboratoriais que auxiliam no diagnstico diferencial destas entidades (QUADROS 2, 3 e 4 e FIGURA 2).

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Artrose

Artrite

DDTC

Soro -

Gota

Inflamao Simetria No artic. Eroses

+ ++ +/+++ 0/++

++++ ++++ ++++ ++++

0/++ ++++ +++ 0

+/+++ 0/++ +/+++ +++

++++ 0/++ + ++++

FIGURA 1. Topografia do envolvimento articular nas doenas reumticas: artrose = osteoartrite; artrite = artrite reumatide; DDTC = doenas difusas do tecido conjuntivo; soro- = artropatias soronegativas

QUADRO 2. Diagnstico diferencial das manifestaes articulares das doenas reumticas Artropatias Artrite Reumatide Sinovite Quadro Articular Eroses Axial Sacro-ilite Punhos / MCF IFD Inflamatrias Soronegativas Crnicas DDTC Osteoartrite

++++ ++++ ++ + +++ +

+++ +++ ++++ ++++ + +

++
(varivel)

+ ++ +++ + +++

+/++ +/-

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QUADRO 3. Diagnstico diferencial das manifestaes extra-articulares das doenas reumticas Artropatias Artrite Reumatide Quadro ExtraArticular Mucocutneas Oculares Vasculite Vrios rgos AutoAnticorpos FR FAN Inflamatrias Soronegativas Crnicas DDTC Osteoartrite

+ + ++ ++ +++ +

++
(Varivel)

++++ + +++ ++++ + ++++

+++ +/+ + +

F R = Fator Reumatide; FAN = Fator Antinuclear

QUADRO 4. Diagnstico diferencial das manifestaes radiogrficas das doenas reumticas Artropatias Artrite Reumatide Reduo Espao Osteopenia periarticular Neoformao ssea Eroses Cistos sseos Rpida ++++ ++++ ++++ Inflamatrias Soronegativas Rpida +++ +++ +++ Crnicas DDTC No ocorre +/Osteoartrite Lenta +++ ++
(forma erosiva)

Gota Tardia +/+++ +++

(saca-bocado)

+++

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CLASSIFICAO RESUMO

A reumatologia tem como objeto, as doenas que cursam com manifestaes osteomioarticulares, com nfase quelas prprias do tecido conjuntivo. Algumas se destacam pela freqncia, e neste captulo so abordadas sindromicamente. Para facilitar o diagnstico diferencial, as principais doenas reumticas podem ser agrupadas como artropatias inflamatrias crnicas. Elas apresentam como denominador comum o envolvimento poli ou oligoarticular e o curso crnico, e via de regra esto associadas agresso auto-imune. Dividem-se em 3 subgrupos: 1. Artrite reumatide: a mais agressiva do ponto de vista de agresso articular, com exuberncia inflamatria, erosiva e deformante. Cursam com fator reumatide positivo. 2. Artropatias soronegativas: tambm so agressivas, deixando com freqncia seqelas articulares. Cursam com envolvimento inflamatrio da coluna e ausncia de fator reumatide. 3. Doenas difusas do tecido conjuntivo: Anteriormente denominadas de colagenoses, caracterizam-se por manifestaes articulares mais brandas, muitas vezes somente com artralgias ou at ausncia de envolvimento articular, e muito envolvimento sistmico bem como presena de fator antinuclear. Artropatias microcristalinas: cursam em surtos de mono ou oligoartrite autolimitados, em questo de dias, com regresso expontnea. Artropatias infecciosas: as bacterianas so agudas, muito destrutivas e mono ou oligoarticulares; as fngicas e tuberculosas so mais insidiosas, e tambm mono e oligoarticulares. As virais so poliarticulares e autolimitadas. Febre reumtica: artrite migratria de grandes articulaes, dolorosa e autolimitada, evolui sem deixar seqelas. Osteoporose: Geralmente s se manifesta quando h fraturas vertebrais, que levam a dor crnica e deformidade na coluna. Reumatismo de partes moles: pode ser localizado como nas tendinopatias, bursites, fascites e entesites; regionais como nas sndromes miofasciais; e difusas como na fibromialgia. Podem ainda acarretar compresses de nervos perifricos.

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CLASSIFICAO QUESTES

1. A artrite com caractersticas erosivas observada em quais das doenas abaixo: a) Artrite reumatide e artropatias soronegativas b) Lupus eritematoso e artrite reumatide c) Esclerose sistmica e artropatias soronegativas d) Osteoartrite e febre reumtica e) Sndrome de Sjgren e polimiosite 2. As manifestaes extra-articulares so mais freqentes em quais das doenas abaixo: a) Artrite reumatide b) Osteoartrite c) Doenas difusas do tecido conjuntivo d) Artropatias soronegativas e) Artrites infecciosas 3. Em qual situao abaixo as artropatias no se caracterizam por simetria no envolvimento articular: a) Artrite reumatide e lupus eritematoso b) Esclerose sistmica e lupus eritematoso c) Gota e artrite reumatide d) Sndrome Reiter e gota e) Sndrome de Sjgren e artrite reumatide 4. Quais dentre as caractersticas abaixo so marcantes nas doenas difusas do tecido conjuntivo: a) Artrite simtrica, envolvimento axial, manifestaes extra-articulares b) Artrite assimtrica, fator antinuclear, manifestaes extra-articulares c) Artrite crnica, fator reumatide, sacro-ilite d) Artrite no erosiva, fator antinuclear, manifestaes extra-articulares e) Artrite no erosiva, rigidez matinal < 30 minutos, deformidades articulares

5 . Homem com 32 anos, artrite dos joelhos e tornozelo esquerdo h 6 meses. Em qual das opes abaixo esse paciente teria maior probabilidade de se encaixar: a) Sndrome de Reiter b) Artrite reumatide c) Febre reumtica d) Gota e) Artrite tuberculosa
Respostas Classificao: 1-a; 2-c; 3-d; 4-d; 5-a

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PROPEDUTICA REUMATOLGICA
Ricardo Fuller

Reumatologia uma especialidade cujo objeto o estudo das doenas que cursam com manifestaes no sistema msculo-esqueltico, quer diretamente quer indiretamente relacionadas a ele.

Idade e sexo As doenas difusas do tecido conjuntivo acometem mulheres jovens, j a partir da adolescncia. A artrite reumatide envolve mulheres adultas, e as artropatias soronegativas predominam em homens jovens, com exceo da artrite psoritica. A osteoartrite atinge indivduos a partir da quarta e quinta dcadas, com discreta predominncia no sexo feminino. A gota atinge quase que exclusivamente homens acima dos 40 anos. A febre reumtica acomete crianas e adolescentes. A fibromialgia acomete mulheres adultas. O reumatismo de partes moles tem distribuio mais universal, dependendo mais de fatores ocupacionais que idade e sexo. A osteoporose incide em mulheres idosas.

Didaticamente as manifestaes podem se dividir em articulares e extraarticulares. 1. MANIFESTAES ARTICULARES Entre artralgia e artrite existe um espectro do acometimento articular. A artrite, por representar um processo mais evidente, e ser passvel de identificao ao exame fsico, sendo mais valorizada na elaborao diagnstica. Artralgias so, via de regra inespecficas, ganhando significado se presentes na mesma articulao por um perodo prolongado. Podem sugerir uma osteoartrite, distrbios mecnicos (neuropatias, instabilidade) e mesmo doenas difusas do tecido conjuntivo nas fases iniciais. Artrites so mais especficas, permitindo o diagnstico de doenas como a artrite reumatide, artropatias soronegativas, microcristalinas e infecciosas. Na avaliao articular, conveniente estabelecer-se um roteiro para a obteno de todos os dados possveis:

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Nmero de articulaes envolvidas Monoarticular: 1 (gota, infecciosas, algumas osteoartrites) Oligoarticular: 2-4 (artropatias soronegativas, osteoartrite, febre reumtica) poliarticular > 4 (doenas difusas do tecido conjuntivo, osteoartrites e algumas artropatias soronegativas)

Simetria A simetria pode ser observada na artrite reumatide e doenas difusas do tecido conjuntivo, enquanto que a assimetria pode ocorrer nas artropatias soronegativas e microcristalinas.

Durao Aguda Os quadros agudos sugerem artropatias relacionadas a trauma, artrites microcristalinas, artrites infeccciosas e transinfecciosas, reumatismo de partes moles. Crnica (arbitra-se em geral > 6 semanas) Os crnicos sugerem artropatias inflamatrias crnicas ou seja, artrite reumatide, artrites soronegativas e doenas difusas de tecidos conjutivo.

Topografia Axial coluna, Iinter-apofisrias, intervertebrais, costo-vertebrais, esternoclavicular, esterno-costais e sacroilacas. O acometimento axial sugere artropatias soronegativas, osteoartrite e eventualmente casos de artrite reumatide com envolvimento cervical. Perifrica as demais articulaes.

Tipos de sinais flogsticos Edema que corresponde sinovite, e caracteriza-se por apresentar consistncia de borracha macia palpao Eritema e calor, geralmente presentes em casos mais graves Derrame articular (lquido intra-articular). O derrame apresenta consistncia cstica palpao. No joelho o derrame produz o sinal da tecla que o movimento que a patela faz quando pressionada para baixo at impactar no fmur. (FIGURA 1)

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FIGURA 1. Sinal da tecla para deteco de derrame articular no joelho. Nota-se o volume do derrame abaixo da patela (seta).

Rigidez matinal a sensao de lentificao da articulao. caracterstica quando atinge as pequenas articulaes das mos. Observada nas doenas inflamatrias articulares crnicas. medida em tempo. Acima de 30 minutos passa a ter importncia clnica mais significativa, e se superior a 60 minutos, integra os critrios diagnsticos da artrite reumatide.

Tipo de dor 1. Inflamatria: tende a ser mais contnua, e pode acontecer no repouso noturno. caracterstica das artropatias inflamatrias crnicas. 2. Mecnica: relacionada ao movimento. Ocorre no incio do movimento ou quando ele executado de modo mais prolongado. Tende a ser mais freqente aps longos perodos de permanncia na mesma posio. Ocorre principalmente nas articulaes de carga (joelhos, quadris e coluna). Neste caso, o paciente queixa-se de dor e rigidez ao levantar-se aps longo perodo sentado. Tempo de seguimento Os quadros agudos sugerem artropatias relacionadas a trauma, artrites microcristalinas, artrites infeccciosas e transinfecciosas, reumatismo de partes moles. Os crnicos sugerem artropatias inflamatrias crnicas ou seja, artrite reumatide, artrites soronegativas e doenas difusas de tecidos conjuntivo.

Intensidade A dor guarda habitualmente relao com o grau de inflamao e destruio articular, sendo portanto mais intensas nas artropatias, erosivas como a artrite reumatide soronegativas, microcristalinas e infecciosas

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Evoluo Algumas doenas reumticas apresentam curso articular progressivo (artrite reumatide e artropatias soronegativas). Outras evoluem em surtos (febre reumtica), e algumas tem comportamento episdico, auto-limitado (artrites microcristalinas). Localizao Dores difusas sugerem processo no articular, como miopatias, fibromialgia e sndromes miofaciais. Dores localizadas ocorrem nas artrites e reumatismo de partes moles. Dores regionais do tipo queimao, ou acompanhadas de parestesias sugerem envolvimento neurolgico (vasculites, neuropraxias).

1. MANIFESTAES EXTRA-ARTICULARES Pele e mucosas um dos tecidos mais afetados nas doenas reumticas, provavelmente devido a abundncia de conjuntivo. As manifestaes mais freqentes so: 1. Fotossensibilidade: consiste num eritema de rpida instalao e persistente. Ocorre nas doenas difusas do tecido conjuntivo (DDTC), principalmente no lpus. O eritema malar uma leso infiltrada e eritematosa malar fotossensvel (lpus) 2. Alopecia: difusa ou em placas (lpus) 3. Esclerodermia: espessamento da pele, com diminuio de rugas, e um aspecto infiltrado na fase edematosa e endurativa. Quando ocorre nos dedos, cursa com afilamento das polpas digitais e reabsoro distal da falange. Causa afilamento do nariz e orelhas (esclerose sistmica ES). 4. Fenmeno de Raynaud: a mudana de cor dos dedos ocorrendo em trs fases, iniciando por palidez intensa seguida de cianose e hiperemia reacional, presentes nos dedos em resposta ao frio ou estresse. Ocorre em todas as DDTC, principalmente na ES e Doena Mista do Tecido Conjuntivo (DMTC) 5. Vasculite cutnea: mculas, ndulos ou placas eritematosas, dolorosas que por vezes necrosam e ulceram. Ocorrem em todas as DDTC. 6. Eritema nodoso: so ndulos eritematosos bastante dolorosos, que ocorrem geralmente nos membros, principalmente nas pernas, e representam uma manifestao vascultica cutnea a doenas reumticas, infecciosas,

neoplsicas, endcrinas, erupo a drogas, etc. 7. Lpus discide: mculas hipocrmico-atrficas, circundadas por um halo hipercrmico, com perda definitiva dos anexos cutneos. So decorrentes do envolvimento cutneo profundo do lpus.

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8. Livedo reticular: um eritema reticulado, observado nos membros. Pode ocorrer em indivduos sadios e nas DDTC, principalmente no lpus e na sndrome antifosfolpide (FIGURA 2).

FIGURA 2. Livedo reticular no antebrao

9. Ndulos subcutneos: ocorrem na artrite reumatide, febre reumtica e algumas vasculites. 10. Tofos: so acmulos de urato principalmente nos tecidos subcutneos e periarticulares, que ocorrem na gota. 11. Calcinose: verifica-se ndulos e placas de consistncia rgida no subcutneo, em pacientes com dermatomiosite. 12. Telangiectasias: na ES elas se distribuem na face e mos, e tem o aspecto de pequenas mculas purpricas 13. Leses psoriticas: placas eritematosas com descamao lamelar e distrofia ungueal. 14. Prpura, equimoses e hematomas: ocorrem nas DDTC e vasculites como conseqncia de plaquetopenia, distrbio da coagulao e uso de corticide. 15. lceras mucosas: decorrem de vasculite. So dolorosas e persistentes. Ocorrem no lpus, doena de Behet e sndrome de Reiter. 16. Eritema palmar: ocorre no lpus 17. Helitropo (colorao eritmato violcea nas plpebras) e Gottron (eritema na face dorsal das articulaes das mos e cotovelos). Ocorrem na

dermatomiosite

Corao e pulmes 1. Pleurite e pericardite nas DDTC, principalmente no lpus.

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2. Pneumonite intersticial nas DDTC, principalmente a ES e a dermatopolimiosite. Pode cursar assintomtica por longos perodos, sendo fundamental a avaliao atravs da tomografia de alta resoluo 3. Valvulites: ocorrem na febre reumtica, eventualmente no lpus e espondilite anquilosante. 4. Cardite: febre reumtica, vasculites e DDTC. 5. Hipertenso arterial: decorre geralmente da insuficincia renal decorrente de nefropatias de origem reumtica, uso de corticide e crise esclerodrmica. 6. Hipertenso pulmonar: ocorre nas DDTC, principalmente na ES e na doena mista do tecido conjuntivo. Na suspeita diagnstica deve ser avaliada inicialmente atravs de ecocardiograma.

Aparelho gnito-urinrio 1. Nefrites: ocorrem principalmente no lpus, mas tambm em outras DDTC e vasculites. So identificadas por hematria, espuma na urina e atravs da urina I (sendo que a presena de hemcias dismrficas sugere sangramento renal). 2. Cistites, uretrites e cervicites podem ocorrer em artrites reativas como na sndrome de Reiter. Sistema digestrio 1. Disfagia, refluxo gastro-esofgico por alteraes de motilidade esofgica e obstipao por megacolon ocorrem na ES. 2. Diarria nas artrites reativas como a sndrome de Reiter e as enteroartropatias 3. Xerostomia na sndrome de Sjgren

Olhos 1. Conjuntivite, Uvete, irite e iridociclite nas artropatias soronegativas,

principalmente na sndrome de Reiter 2. Xeroftalmia na sndrome de Sjgren 3. Episclerite na artrite reumatide

Sistema nervoso 1. Neuropatias: ocorrem nas DDTC e vasculites 2. Convulses: lpus e vasculites 3. Coria: febre reumtica e lpus

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PROPEDUTICA
1. Manifestaes articulares

RESUMO

Nmero de articulaes: Monoartrites gota e infecciosas Oligoartrites 2 a 4 articulaes soronegativas, osteoartrite Poliartrites - > 4 articulaes artrite reumatide, osteoartrite, doenas difusas do tecido conjuntivo (DDTC) Topografia: Perifrica: DDTC, artrite reumatide, osteoartrite Axial: artropatias soronegativas e osteoartrite Sinais flogsticos: artrite na artrite reumatide, artropatias soronegativas, artrites infecciosas, gota, febre reumtica. Artralgia nas DDTC, osteoartrite. Simetria: presente nas DDTC, artrite reumatide e alguns tipos de osteoartrite. Tendncia assimetria nas artropatias soronegativas, gota, artrites infecciosas Rigidez matinal: presente e maior de 1 hora na artrite reumatide, presente em grau e durao variadas nas artropatias soronegativas e eventualmente presente e com durao menor que 10 minutos na osteoartrite Tipo de dor: Inflamatria: dor presente continuamente e tambm noturna. Ocorre na artrite reumatide e artropatias soronegativas. Mecnica: dor aos movimentos; rigidez protocintica. Ocorre na osteoartrite. 2. Manifestaes extra-articulares Cutneo-mucosas Presentes principalmente nas DDTC. As mais freqentes so a fotossensibilidade (lpus), eritema malar (lpus), lceras mucosas (lpus, Behet, Reiter, vasculites, Raynaud (ES, doena mista), lpus discide (lpus), livedo reticular (DDTC, sndrome antifosfolpide), telangiectasias (ES), helitropo e Gottron na dermatomiosite, eritema nodoso nas DDTC, ndulos subcutneos (artrite reumatide e febre reumtica), espessamento cutneo na ES. Corao e pulmes Pneumonite nas DDTC, principalmente na ES, pleurite e pericardite no lpus, hipertenso pulmonar na ES, cardite nas DDTC, valvulite na febre reumtica Aparelho gnito-urinrio Nefrite nas DDTC, principalmente no lpus e cistite, uretrite e cervicite em algumas artropatias soronegativas. Sistema digestrio Disfagia e esofagite e megacolon na ES. Diarria em algumas artropatias soronegativas. Xerostomia na sndrome de Sjgren Sistema nervoso Neuropatias, convulses no lpus e vasculites Olhos Conjuntivite, uvete, iridociclite nas artropatias soronegativas. Xeroftalmia na sndrome de Sjgren

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PROPEDUTICA
1.

QUESTES

Quais condies, dentre as abaixo, acomete preferencialmente mulheres jovens: a) osteoporose b) gota c) reumatismo de partes moles d) fibromialgia e) artropatias soronegativas Assinale a correta: a) A simetria no acometimento articular a regra nas artropatias soronegativas b) A simetria no acometimento articular tem pouca importncia no diagnstico das doenas reumticas c) O envolvimento axial altamente relevante no diagnstico das artropatias soronegativas d) O envolvimento axial altamente relevante no diagnstico da artrite reumatide e) O envolvimento axial e a simetria caracterizam a artrite reumatide Mulher com 32 anos e histria de poliartralgia nas mos, punhos, joelhos e cotovelos, simtrica h 6 semanas, acompanhada de rigidez matinal de 1 hora. No apresenta nenhuma manifestao extra-articular. O diagnstico mais plausvel dentre os abaixo : a) Osteoporose b) Fibromialgia c) Vasculite d) Artrite reumatide e) Reumatismo de partes moles Mulher de 23 anos com histria de fenmeno de Raynaud e edema difuso dos dedos das mos. possvel que essa paciente apresente: a) Osteoartrite b) Sndrome de Sjgren c) Artrite tuberculosa d) Artrite psoritica e) Esclerose sistmica Assinale a alternativa que contemple a correspondncia correta: a) Fibromialgia dor localizada b) Artrite reumatide dor mecnica c) Osteoartrite dor mecnica d) Lpus calcinose e) Espondilite anquilosante lcera mucosa

2.

3.

4.

5.

Respostas Propedutica: 1 d; 2 c; 3 - d; 4 e; 5 - c

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LABORATRIO EM REUMATOLOGIA
Ricardo Fuller A reumatologia uma especialidade cujos diagnsticos so baseados principalmente em dados clnicos. Os exames complementares muitas vezes so coadjuvantes. Por vezes podem apresentar maior potencial de confirmao de uma doena, ou mesmo serem altamente especficos, mas via de regra devem ser interpretados em conjunto com dados clnicos de modo criterioso. Neste captulo sero apresentados alguns exames laboratoriais mais utilizados na prtica reumatolgica. PROVAS DE FASE AGUDA So alteraes em substncias sricas produzidas sob a influncia de citocinas, em grande parte pelo fgado, frente a vrios estmulos, principalmente pelos que causam dano tecidual. So indevidamente chamadas de provas de atividade

reumtica, termo incorreto pois no so especficas dessa categoria de doenas. E mesmo o termo provas de atividade inflamatria no de todo correto, pois elas podem estar relacionadas tambm a situaes no inflamatrias. Protena C reativa: um pentmero, relativamente preservado na escala zoolgica, importante por desempenhar uma ao inespecfica, porm rpida frente a agresses infecciosas e de outra natureza. uma das provas de fase aguda mais utilizadas na prtica, prestando-se tambm como parmetro de monitorizao teraputica. As principais causas de elevao da Protena C reativa encontram-se listadas no QUADRO 1.
QUADRO 1. Causas de elevao da Protena C Reativa

< 1 mg/dl
Exerccio vigoroso Frio Gravidez Gengivite Convulso Depresso Diabetes Obesidade Idade

1- 10 mg/dl
Infarto do miocrdio Neoplasias Pancreatite Infeco mucosa (bronquite, cistite) Doenas do conjuntivo Artrite reumatide

> 10 mg/dl
Infeces bacterianas agudas Grandes traumas Vasculite sistmica

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2
Velocidade de hemossedimentao: Muito utilizada, corresponde medida da pilha de hemceas que se precipitam espontaneamente durante uma hora. O processo pode ser acelerado pela presena de protenas de carga assimtrica como o fibrinognio e as imunoglobulinas e outras substncias de fase aguda. Trata-se portanto de uma avaliao indireta, que capta a influncia de uma srie de outras substncias, bem como situaes fisiolgicas (TABELA2), o que a torna sensvel mas pouco especfica. Exceo deve ser feita a valores muito elevados, prximos a 100 mm/h verificados na arterite temporal.
TABELA 2. Causas de alterao da velocidade de hemossedimentao

MULHERES IDOSOS GRAVIDEZ INFLAMAO ANEMIA COLESTEROL IRC OBESIDADE LESO TECIDUAL HEPARINA TEMPERATURA

FIBRINOGNIO ICC CAQUEXIA SAIS BILIARES POLICITEMIA COAGULAO DA AMOSTRA > 2 hs PARA PROCESSAR MICROCITOSE ANISOCITOSE ESFEROCITOSE TEMPERATURA

Alfa-1 glicoprotena cida: Eleva-se 12 horas aps a leso tecidual. Substituiu a dosagem da mucoprotena, por ser mais especfica. Eletroforese de protenas: engloba todas as protenas sricas. Nas fraes alfaglobulinas esto a maioria das protenas de fase aguda. A protena C reativa por exemplo corre em alfa 2 e a alfa 1 glicoglobulina cida corre em alfa 1. Nos processos inflamatrios verifica-se um aumento na frao alfa 2, e nos casos crnicos, um aumento policlonal das gamaglobulinas e diminuio da albumina (FIGURA 1)
FIGURA 1. Eletroforese de protenas nos processos inflamatrios

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3
Outras: vrias substncias tambm se elevam na fase aguda da leso tecidual, porm so menos utilizadas na prtica. So exemplos: fibrinognio, ferritina,

complemento, haptoglobina, amilide srico A. LQUIDO SINOVIAL produzido pela membrana sinovial, sendo responsvel pela lubrificao da cartilagem graas sua alta viscosidade conferida pelo cido hialurnico, um macropolmero sacardico. Quando existe uma agresso articular o lquido pode se alterar. A anlise das suas caractersticas pode auxiliar no diagnstico diferencial das doenas articulares. Em algumas situaes sua avaliao pode ser conclusiva para o diagnstico, como por exemplo nas artrites spticas e microcristalinas. Uma desvantagem que s se consegue retira-lo de grandes e mdias articulaes. O lquido sinovial divide-se em 5 grupos, de acordo com suas caractersticas, conforme a TABELA 1.

TABELA 1. Grupos de lquido sinovial

I GRUPO Normal No inflamatrio II Inflamatrio III Sptico IV Hemorrgico

Transparncia Viscosidade Leuccitos/ml Polimorfonucleares Hemceas

++++ ++++ < 200 < 25 % ~0

++++ +++ < 3 000 < 25 % ~0

++/+++ ++ 3 000 a 50 000l > 50 % ~0

0/+ 0/+ > 50 000 > 75 % ~0

0/+++ ++/+++ < 3000

presentes

Doenas mais freqentes

Osteoartrite Trauma Doenas Difusas do Tecido Conjuntivo (lupus, etc)

Artropatias inflamatrias crnicas (Reumatide, soronegativas) Gota

Infeces bacterianas

Trauma Hemartrose Acidente de puno

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4
FATOR REUMATIDE e ANTI PEPTDEO CITRULINADO CCLICO (CCP) O fator reumatide um anticorpo das classes IgM, IgG ou IgA, contra a poro Fc de uma IgM. Aproximadamente 60 a 75% dos pacientes com artrite reumatide apresentam esse auto anticorpo, e sua presena e ttulo guardam certa correlao com manifestaes extra-articulares e agressividade do envolvimento articular. Em alguns pacientes pode haver uma reduo nos nveis de fator reumatide quando h controle da doena, mas no uma regra. O fator reumatide no especfico da artrite reumatide. At 5% dos indivduos normais podem apresentar fator reumatide em baixos ttulos, e sua prevalncia e nvel aumentam com a idade, alcanando at 16% aos 65 anos. Tambm pode estar presente em outras doenas reumticas como nas doenas difusas do tecido conjuntivo (principalmente a sndrome de Sjgren, mas tambm no lupus, esclerose sistmica progressiva e doena mista do tecido conjuntivo), doenas infecciosas (endocardite bacteriana, tuberculose, lues, hepatite), doenas pulmonares (pneumoconiose, sarcoidose, doenas intersticiais) e neoplasias (leucemia, adenocarcinoma de clon). Geralmente o ttulo do fator reumatide mais baixo fora da artrite reumatide e da sndrome de sjgren. Portanto, quando um paciente apresenta fator reumatide positivo, o diagnstico deve levar em conta o ttulo, a idade, e principalmente as manifestaes clnicas. Nesse aspecto, no um exame de confirmao diagnstica. O CCP um auto anticorpo presente em 80 a 90 % dos casos de artrite reumatide, diferindo deste por ser muito mais especfico, alm poder anteceder a ecloso clnica da doena. reumatide negativo. FATOR ANTINUCLEAR (FAN) Designa uma famlia de auto-anticorpos contra constituintes celulares nucleares. A pesquisa do FAN realizada por um teste de triagem pela tcnica da imunoflorescncia indireta, utilizando como substrato clulas de fgado de Pode estar presente na artrite reumatide com fator

camundongo (FAN clssico) e clulas Hep 2. Quando positivo, realiza-se a tipagem de anticorpos especficos como ant-DNA, anti-Sm, anti-Ro, etc. Esto presentes em 99% dos casos de lupus e em freqncia varivel nas doenas difusas, tema que ser abordado num captulo especfico.

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5
O FAN no especfico do lpus ou de doenas auto-imunes. Pode ocorrer em indivduos saudveis e em outras doenas no reumticas e no auto-imunes. Na interpretao do FAN positivo, deve-se levar em conta o ttulo, o tipo (alguns so especficos e outros pouco ou inespecficos) e o contexto clnico. Os quadros 3 e 4 resumem a interpretao do FAN em algumas situaes.

FAN positivo isolado no configura doena.

QUADRO 3. FAN no lpus e outras condies

Fator Antinuclear
Prevalncia:
Lupus: 99 % Normais: 1 - 30% Outras doenas

Probabilidade de lupus:
Teste positivo: 5 % Teste positivo + dor: 20 %

Polimiosite, S. Sjogren, Esclerodermia, Vasculite, Artrite reumatide Hepatite crnica ativa, Cirrose biliar primria, Hepatopatia alcolica Fibrose pulmonar idioptica, Pneumoconiose, Hipertenso pulmonar Infeces cronicas Neoplasias: linfomas, leucemias, melanoma, Pulmo, mama, ovrio, etc Prpura trombocitopnica idioptica, Anemia hemoltica autoimune Miscelnea: Doenas endcrinas, neurolgicas, IRC, etc

QUADRO 3. FAN em normais

FAN NA POPULAO NORMAL > 1/40 > 1/80 > 1/160 > 1/320 20 30% 10 12% 5% 3%

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6
ANTI-ESTREPTOLISINA O (ASLO) So os anticorpos decorrentes de uma estreptococcia, ou seja so uma evidncia de uma infeco pregressa ou atual, e no uma confirmao de febre reumtica ou outra doena reumatolgica. A ASLO eleva-se em 85% das infeces estreptocccicas, e permanece desta forma durante aproximadamente 2 meses, decaindo lentamente em 6 meses. CIDO RICO O cido rico tende a aumentar aps os 40 anos e os maiores nveis ocorrem nos homens. O limite de 7 mg/100 ml, que representa o ponto de saturao mxima nos fludos fisiolgicos. A prevalncia de hiperuricemia na gota chega a 97% e nos indivduos normais de 5%. Numa amostra populacional aleatria, a hiperuricemia no estar relacionado gota em 90% dos indivduos. A dosagem do cido rico presta-se para o diagnstico e seguimento teraputico da gota. Na gota, utiliza-se tambm a dosagem do cido rico na urina de 24 horas para se determinar o melhor tipo de tratamento. COMPLEMENTO O sistema complemento engloba vrias protenas, que podem ser ativadas numa seqncia, atravs de uma via clssica que se inicia por C1 e por uma via alternativa, atravs do C3. A avaliao do complemento objetiva a deteco do consumo que ocorre em doenas onde haja formao de imunocomplexos (principalmente o lupus e a glomerulonefrite). Habitualmente verifica-se o nvel do complemento total (CH50), C3 e C4. til para a deteco de atividade do lpus e para monitorizar a resposta ao tratamento. Pode estar tambm diminudo eventualmente em outras doenas autoimunes nas quais haja formao de imunocomplexos. Pode estar diminudo tambm devido a uma deficincia constitucional de algum dos seus componentes como o C2 e o C4.

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7
LABORATRIO RESUMO

Provas de fase aguda Protena C reativa, Velocidade de hemossedimentao, alfa 1 glicoprotena cida, frao alfa 2 e gama da eletroforese de protenas so as principais. Elevam-se em decorrncia da inflamao e processos imunes. Presta-se no ao diagnstico, mas para a deteco de atividade de doena e monitorizao teraputica. Lquido sinovial Auxilia na complementao diagnstica das artropatias inflamatrias. Confirma o diagnstico de artrite sptica e artropatias por cristais. Fator reumatide Utilizado na complementao diagnstica da artrite reumatide, na qual tem prevalncia de at 75%, mas no especfico, podendo ser positivo em normais e doenas infecciosas entre outras. Ttulos altos conferem maior especificidade e esto associados a formas mais grave de doena. Anti CCP Presente em at 90% dos casos de artrite reumatide, mais especfico que o fator reumatide. Fator antinuclear Presente em 99% dos casos de lpus e tambm muito freqente nas outras doenas difusas do tecido conjuntivo. Uma vez positivo, deve ser caracterizado, pois cada tipo de FAN tem sua prpria especificidade. Pode ser encontrado em baixos ttulos em at 30% dos indivduos normais. Tambm pode estar presente em algumas infeces e neoplasias. Complemento Verificao de atividade de doena e monitorizao da teraputica, principalmente da nefrite do lpus. Anti-estreptolisina (ASLO) Indica infeco pregressa recente por estreptococus. No fecha diagnstico de doena reumtica. cido rico Est elevado em 95% dos casos de gota, mas tambm pode estar alterado em indivduos normais. Para cada 10 hiperuricmicos, apenas um tem gota.

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LABORATRIO QUESTES

1. Homem, 32 anos, com artrite do joelho direito h 2 dias, com edema eritema e derrame articular e febre de 39 graus centgrados. Os exames com maior potencial diagnstico so: a. Protena C reativa e fator antinuclear b. Protena C reativa e fator reumatide c. Protena C reativa e cido rico d. Anlise do lquido sinovial e hemograma e. Acido rico e hemograma 2. Mulher, 30 anos, com poliartrite h 2 meses, sem outras manifestaes. Quais os exames com maior potencial diagnstico para o caso. a. Fator antinuclear b. Fator rematide c. Anti peptdeo citrulinado cclico d. Complemento e. Eletroforese de protena 3. Mulher 22 anos, h 6 semanas com febre, emagrecimento, mculas eritematosas nos membros superiores e face e poliartralgia. Para fins de diagnstico, qual a melhor opo entre as abaixo: a. Fator antinuclear, hemograma e cido rico b. Anlise de lquido sinovial, fator antinuclear, fator rematide. c. Hemograma, Urina I e fator antinuclear. d. Complemento, protena C reativa, eletroforese de protenas e. Eletroforese de protenas, fator antinuclear e hemossedimentao. 4. Num check up de rotina uma mulher de 45 anos assintomtica detectou antiestreptolisina O moderadamente elevada. A partir desse achado foram solicitados mais exames, nos quais se verificou fator antinuclear de 1/160. A hiptese mais provvel : a. Doena autoimune b. Linfoma c. Lupus eritematoso sistmico d. Alguma doena difusa do tecido conjuntivo e. Ausncia de doena 5. Um paciente de 46 anos apresentando velocidade de hemossedimentao de 38 mm na 1 hora (normal < 15 mm), e protena C reativa de 8 mg/dl (normal < 5). Com base nos exames, o diagnstico pode ser: a. Artrite reumatide b. Artropata soronegativa c. Processo infeccioso d. Amigdalite purulenta e. Todas as acima

Respostas LABORATRIO: 1-d; 2-c; 3-b; 4-e; 5-e

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Viana, VS T; Bonf, E S D O, Anlise laboratorial em reumatologia. In: Yoshinari, N H; Bonf, E S D O, Reumatologia para o Clnico. So Paulo, Ed Roca, 2000, p223-231.

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FATOR ANTINUCLEAR
Elosa Bonf Vilma S. Trindade Viana

INTRODUO As doenas auto-imunes, nas quais se incluem muitas das condies reumticas, constituem-se nas conseqncias clnicas da resposta imune dirigida a componentes moleculares do prprio organismo. Esse processo auto-reativo se caracteriza pelo desenvolvimento de uma srie de eventos celulares (gerao e proliferao de clulas T reativas) e humorais (produo de auto-anticorpos e alterao seletiva nos nveis de citocinas pr-inflamatrias) que levam leso tecidual. Devido s limitaes da avaliao de auto-reatividade celular na prtica laboratorial, a investigao das doenas autoimunes voltada principalmente deteco de auto-anticorpos. Muitas das doenas difusas do tecido conjuntivo (DDTC) caracterizam-se pela presena de auto-anticorpos com um amplo espectro de especificidade antignica. Os principais antgenos alvo incluem constituintes intracelulares, de membrana e mesmo alguns extracelulares. Nas DDTC esses auto-antgenos caracterizam-se pela distribuio ubqua (em todas as clulas) no organismo, por serem altamente conservados nas espcies e por exercer funo biolgica relevante no ciclo celular, processo de transcrio e na sntese protica. Quanto sua natureza, os auto-antgenos incluem cidos nuclicos (DNA), protenas, complexos de ribonucleoprotenas (RNPs) e fosfolpides de membrana celular. Os auto-anticorpos antinucleares (ANA) ou fatores antinucleares (FAN) esto presentes nos pacientes com DDTC em freqncia variada. So anticorpos dirigidos a diversos componentes moleculares intracelulares sendo sua denominao baseada na sua localizao na clula (p.ex. nucleolar, centromrico), natureza molecular (p.ex. U1RNP ou complexo ribonucleoprotico constitudo por pequenos resduos de RNAs ricos em uracila e DNA), no nome do paciente no qual o anticorpo foi descrito inicialmente (p. ex. Sm, Ro, La, Jo-1) ou ainda nas iniciais da doena onde o anticorpo correspondente foi detectado pela primeira vez (p. ex. SS-A ou SS-B de Sndrome de Sjgren, Scl-70 de esclerose sistmica). A importncia da deteco e caracterizao dos auto-anticorpos nas DDTC se baseia na contribuio de muitos deles no auxlio diagnstico e monitoramento clnicoteraputico.

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2
FATORES ANTINUCLEARES A despeito de sua denominao os fatores antinucleares so dirigidos a um amplo espectro de molculas de distribuio no apenas nuclear como tambm citoplasmtica. A pesquisa de FAN se constitui no teste de triagem inicial da pesquisa de auto-anticorpos nas doenas reumticas. Anlise laboratorial: O mtodo de escolha para sua deteco o de imunofluorescncia indireta (IFI) utilizando como substrato antignico clulas isoladas (clulas HEp-2 que uma linhagem de carcinoma de laringe humana) (FIGURA 1). Os resultados so expressos com a descrio morfolgica do padro de imunofluorescncia observado e na distribuio subcelular da reatividade e so expressos em ttulos (maior diluio do soro que ainda apresenta reatividade). Na prtica, somente FAN em ttulos igual superiores a 1/80 so considerados de significncia clnica.

Fator antinuclear - FAN

4 3 2 1 6 5

FIGURA 1. Imunofluorescncia indireta em clulas HEp-2 para a deteco de FAN: os anticorpos (1) presentes no soro dos pacientes se ligam especificamente a antgenos intracelulares (nucleares e citoplasmticos). Esta ligao revelada com anticorpo especfico para imunoglobulina humana (2) conjugado fluorescena (3). Os padres de imunofluorescncia nuclear homogneo (4), nuclear pontilhado (5) e citoplasmtico pontilhado (6) so comumente observados nas doenas reumatolgicas.

Os padres de reatividade dos auto-anticorpos antinucleares na IFI so bastante variados e refletem a ligao dos anticorpos a protenas presentes na clula durante a intrfase e tambm queles antgenos que so expressos predominantemente nas diferentes fases do processo da mitose. A FIGURA 2 ilustra alguns dos padres de

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reatividade dos FAN mais comumente observados pela tcnica de IFI na pesquisa laboratorial do FAN nas conectivopatias. Dentre esses, podemos citar: Nuclear Homogneo: este padro de reatividade est associado presena de 3 tipos de auto-anticorpos: anti-DNA de dupla fita (dsDNA) que especfico do lpus eritematoso sistmico (LES), o anticorpo anti-cromatina ou nucleossoma (complexo DNA/histona) e os anticorpos anti-histona e DNA de fita simples (ssDNA) (FIGURA 2a). Alm disso, este mesmo padro na IFI quando em baixos ttulos, pode tambm indicar a ocorrncia de auto-reatividade em doenas neoplsicas, infecciosas crnicas e mesmo em alguns indivduos saudveis. Nesses casos, entretanto, a especificidade antignica do FAN distinta daquela observada nas conectivopatias e a relevncia deste achado ainda no est bem estabelecida. Nuclear Pontilhado: padro tpico de auto-reatividade protenas intracelulares extraveis com soluo salina (extractable nuclear antigens ou ENA). Nesse grupo incluem-se os anticorpos especficos s ribonucleoprotenas Sm (especficos do LES) e U1 RNP (ou simplesmente) RNP, que na IFI apresentam padro de reatividade pontilhado grosso. O padro de reatividade nuclear pontilhado fino comum aos anticorpos para as protenas denominadas Ro ou SS-A e LA ou SS-B presentes principalmente em pacientes com LES e sndrome de Sjgren (FIGURA 2b). Nucleolar: padro observado na esclerose sistmica (ES) e, est associado aos anticorpos antiprotenas nucleolares como fibrilarina, Scl-70 e RNA polimerases I, II e III bem como anti-PM/Scl detectados na sndrome de sobreposio de polimiosite e esclerodermia (FIGURA 2c). Este amplo painel de reatividade dos anticorpos antinucleoares reflete variaes da marcao do nuclolo na IFI: aglomerado, pontilhado e homogneo. Centromrico: a imunofluorescncia com padro pontilhado discreto e disperso pelo ncleo da clula em intrfase e que se alinha com os cromossomos na placa metafsica da clula em diviso, altamente especfico de anticorpos anti-protenas CENP A, B e C constituintes do centrmero (FIGURA 2d) detectados em 70% dos pacientes com CREST (tipo localizado de esclerose sistmica). Citoplasmtico pontilhado fino: representativa do anticorpo anti-Jo-1 (ou antisintetase-1,2-de histidil-tRNA) marcador sorolgico especfico das miopatias inflamatrias idopticas sendo detectado em 20-30% dos pacientes com polimiosite e em 60-70% daqueles com miosite e fibrose intersticial pulmonar.

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e e
FIGURA 2. Padres de imunofluorescncia em clulas HEp-2 representativos de pacientes com doenas reumticas: a. Nuclear homogneo: associado a anticorpos anti-dsDNA, histona, e dsDNA/histona; b. nuclear pontilhado grosso: associado a anticorpos anti-Sm e anti-snRNP; c. nucleolar aglomerado: tpico de anticorpos anti-fibrilarina ou U3-nRNP; d. nuclear centromrico: associado a anticorpos anti-protenas do centrmero; e. padro misto do tipo citoplasmtico pontilhado fino denso e nucleolar homogneo: caracterstico de anticorpos anti-protena P ribossmica. Padro de imunofluorescncia dos anticorpos anti-dsDNA em C. luciliae ( f ). Microscpio Zeiss Axiovert 200, invertido, motorizado e Sistema confocal ZEISS LSM 510 Meta UV). Elaborao do material fotogrfico: C. Bueno e M B. Vendramini (LIM17-FMUSP).

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J a variao do pontilhado citoplasmtico padro fino denso isolado ou associado marcao do nuclolo (padro misto) sugestiva do anticorpo anti-protena P ribossmica, marcador sorolgico especfico do LES (FIGURA 2e). A TABELA 1 resume a freqncia de FAN positivo, os padres de imunfluorescncia mais comumente observados e os antgenos alvos relacionados nas conectivopatias auto-imunes.

TABELA 1. Fatores antinucleares nas doenas reumticas auto-imunes: freqncia, padres de reatividade e antgenos-alvo relacionados Doena FAN (%) >95 Padro Predominante (IFI em clulas HEp-2) Nuclear: Homogneo Pontilhado grosso Pontilhado fino Citoplasmtico misto: Pontilhado fino denso e nucleolar homogneo Nuclear Homogneo Nuclear pontilhado grosso Auto-antgeno alvo

Lpus eritematoso sistmico

Ds/ssDNA, Cromatina, histona snRNP, Sm Ro/SS-A, La/SS-B Protena P ribossmica Histona U1-snRNP

Lpus induzido por droga Doena mista do tecido conjuntivo Sndrome de Sjgren Esclerose sistmica

100 >95

40-60 60-90

Nuclear pontilhado fino Nucleolar aglomerado Nucleolar pontilhado Misto: Nuclear e nucleolar pontilhado Centromrico

Ro/SS-A, La/SS-B Fibrilarina RNA pol I Scl-70 CENP-A, B e C

CREST (variante da esclerose sistmica) Polimiosite Dermatomiosite Sobreposio PM/SSc Artrite reumatide (Fator reumatide positivo)

70-80

30-50

Citoplasmtico pontilhado fino

Jo-1

24 30

Nucleolar homogneo Homogneo

PM/Scl Cromatina?

Interpretao do FAN: A utilidade do teste do FAN se baseia na sua sensibilidade e facilidade de execuo, e na sua especificidade. Embora sua anlise auxilie o diagnstico da doena, no de grande valor no acompanhamento da mesma, pois seus ttulos no variam significantemente no curso da doena, existindo outros testes mais especficos

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para este fim. Um resultado negativo torna o diagnstico de LES altamente improvvel e sua repetio imediata no necessria. Os padres de imunofluorescncia do FAN podem, na maioria das vezes sugerir, mas no confirmar, a especificidade antignica de determinados auto-anticorpos. Tanto a deteco de FAN em altos ttulos como a sua persistncia so, em geral, caractersticas tpicas das doenas reumticas auto-imunes. Por outro lado, FAN em baixos ttulos (1:40 1:80) pode ser detectado em outras condies clnicas tais como doenas auto-imunes rgo especficas (colangite autoimune primria, cirrose biliar primria), infeces crnicas (lepra, hepatite viral, endocardite bacteriana subaguda) e neoplasias (leucemias, melanoma). Da mesma forma, FAN em baixos ttulos com padro homogneo e/ou pontilhado pode ser observado em cerca de 10% da populao aparentemente sadia (20-60 anos) e numa maior freqncia em idosos ou indivduos com histria familiar de doena auto-imune. Assim, a interpretao do FAN positivo e de seus nveis deve ser feita dentro do contexto clnico mesmo porque a ausncia desta reatividade no exclui a ocorrncia de doena.

CARACTERIZAO ANTINUCLEARES

DA

ESPECIFICIDADE

ANTIGNICA

DOS

FATORES

A identificao da especificidade antignica do FAN nas doenas reumticas autoimunes tem sido conduzida na rotina atravs de tcnicas de imunofluorescncia indireta, imunodifuso dupla em gel, contra-imunoeletroforese, hemaglutinao passiva e immunoblotting utilizando extratos teciduais ou lisados celulares como substratos

d antignicos especficos (FIGURA 3).

FAN: Especificidade antignica

dsDNA, Sm: Lpus snRNP: Lpus, DMTC Ro/SS-A : Lpus, S. Sjgren La/SS-B: Lpus, S. Sjgren P ribossmica: Lpus (SNC) Scl-70: Esclerodermia Centrmero: Esclerodermia Pm/Scl: sobreposio Pm/Scl

FIGURA 3. A especificidade antignica dos autoanticorpos antinucleares pode ser identificada por tcnicas como ELISA que empregam antgenos purificados. Alguns auto-anticorpos esto associados a uma determinada(s) doena(s) ou manifestao clnica.

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Alm disso, o teste de ELISA tambm tem sido empregado com freqncia usando protenas altamente purificadas, peptdeos sintticos ou ainda protenas humanas recombinantes. Mais recentemente, novos metodos tm sido introduzidos, os quais possibilitam a determinao simultnea de um grupo de auto-anticorpos correlacionados (Multiplex technology) atravs de uma plataforma de microarray de protenas com grande potencial na investigao do perfil dos auto-anticorpos. Anticorpo anti-DNA nativo ou de dupla hlice: altamente especfico do lpus eritematoso sistmico (LES) e est associado nefrite lpica. O mtodo de deteco mais comumente empregado o de imunofluorescncia indireta utilizando o hemoflagelado Crithidia luciliae que apresenta DNA puro no seu cinetoplasto localizado prximo ao flagelo (FIGURA 2f). No entanto esse anticorpo pode ser detectado tambm por ELISA usando preparaes de DNA purificadas como substrato antignico. Significado clnico: como so especficos do LES os anticorpos anti-dsDNA so considerados marcadores sorolgicos da doena sendo sua deteco portanto de grande valor diagnstico. Esto presentes em 40-60% dos pacientes com LES em geral, 70-95% com LES ativo e em 20-30% com LES inativo. Esses anticorpos tambm tm grande valor prognstico e assim, a monitorizao dos seus nveis sricos bastante relevante no acompanhamento clnico do paciente. A recente introduo de terapia biolgica com anticorpos monoclonais anti-TNF alfa na artrite reumatide tem mostrado, no entanto, que anticorpos anti-dsDNA podem ser detectados eventual e transitoriamente nos

pacientes que receberam essa medicao.

Anticorpos antinucleossoma ou anticromatina: nos ltimos anos tem se fortalecido a relevncia dos anticorpos anticromatina ou nucleossoma, que um complexo macromolecular constitudo por um octmero de histonas ao redor do qual se dispe a molcula de dsDNA. O mtodo de escolha para a sua deteco a tcnica de ELISA empregando complexo de DNA/histonas. Significado clnico: Anticorpos antinucleossoma (ANucl) esto presentes em 75-88% dos pacientes com LES e universalmente naqueles com lpus induzido por droga. Estes anticorpos so associados atividade clnica e renal do LES sendo sua pesquisa til no diagnstico e monitoramento da atividade do lpus particularmente nos pacientes que so negativos para anticorpos anti-dsDNA. Os ANucl so especialmente prevalentes nos pacientes com nefrite lpica sendo tambm detectados mais precocemente que os anticorpos anti-dsDNA.

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Anticorpos anti-histonas: os anticorpos anti-histonas (H1, H2A, H2B, H3 e H4) so bastante heterogneos com relao sua especificidade antignica: alguns reconhecem as histonas isoladamente (um nico ou vrios tipos de histona) ou complexos histonahistona ou ainda histona-DNA (cromatina). Esses anticorpos podem ser detectados por ELISA ou immunoblotting. Significado clnico: Cerca de 30-70% dos pacientes com LES tm anticorpos antihistona. Mas eles podem estar presentes numa variedade de outras doenas autoimunes ou infecciosas crnicas. Sua presena , no entanto, relevante no diagnstico da sndrome do lpus induzido por droga (procainamida, hidralazina, isoniazida e Dpenicilamina) sendo sua prevalncia >95% nesses pacientes.

Anticorpos anti-ENA (Extractable Nuclear Antigens): os auto-anticorpos anti-ENA so dirigidos s ribonucleoprotenas Sm, RNP, Ro e La bem como s enzimas topoisomerase I (Scl-70) e sintetase-1,2-de histidil-tRNA (Jo-1). Anticorpos anti-Sm e anti-RNP: so comumente detectados por hemaglutinao passiva, imunodifuso dupla em gel ou contra-imunoeletroforese empregando extratos de timo ou bao como fonte de antgeno. Os anticorpos anti-Sm so altamente especficos do LES e esto includos nos critrios de diagnstico da doena. Sua prevalncia no LES de 15-30% e geralmente esto associados aos anticorpos antiRNP. Sua presena, no entanto, no est associada a alguma manifestao clnica em particular. Por outro lado os anticorpos anti-RNP podem estar presentes num amplo espectro de doenas reumticas (LES, esclerose sistmica e sndrome de Sjgren). Entretanto, quando presentes isoladamente e em altos ttulos, fazem parte dos critrios de diagnstico da doena mista do tecido conjuntivo (DMTC). Sua presena no LES no est associada a nenhuma manifestao ou sintoma clnico em particular, com exceo do fenmeno de Raynaud. Anticorpos anti-Ro e anti-La: so determinados por imunodifuso dupla, contraimunoeletroforese e ELISA. Podem ser detectados no soro de pacientes com sndrome de Sjgren (60-75%), LES (25-50%) e na sndrome do lpus neonatal (>95%). A determinao dos anticorpos anti-Ro de interesse e significado no diagnstico clnico do LES quando da ausncia de outro marcador sorolgico (anticorpos anti-dsDNA e anti-Sm) bem como no diagnstico da Sndrome de Sjgren (SS) podendo ser

detectados isoladamente ou associados mais freqentemente ao auto-anticorpo antiLa. Na sndrome do lpus neonatal os anticorpos anti-Ro esto associados ao bloqueio cardaco e/ou manifestao cutnea do recm nascido. O anticorpo anti-La apresenta

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uma alta especificidade de diagnstico para a Sndrome de Sjgren fazendo, portanto, parte do critrio para sua classificao. Nos casos de SS primria o anticorpo anti-La aparece em cerca de 40% dos pacientes e no LES em 6-15% dos casos. A identificao do anticorpo anti-La um achado sorolgico estvel j que seus nveis sricos no parecem flutuar no curso da doena. Alm disso, este anticorpo detectado quase que to somente nos pacientes que so anti-Ro positivos, mas o inverso no verdadeiro. Anticorpos anti-Scl-70 e anti-Jo-1: os mtodos de escolha para a determinao desses auto-anticorpos so imunodifuso dupla em gel, immunoblotting e a tcnica de ELISA. O anticorpo anti-Scl-70 considerado marcador diagnstico da esclerose sistmica sendo encontrado em 60% dos pacientes com a forma cutnea difusa da doena. Quando presente indica maior risco de desenvolvimento de fibrose pulmonar nesses pacientes. J o anticorpo anti-Jo-1 considerado marcador sorolgico de um subgrupo de polimiosite inflamatria idioptica no adulto particularmente naqueles com quadro de doena pulmonar intersticial, fenmeno de Raynaud, mos de mecnico e artralgia, denominada sndrome anti-sintetase. Cerca de 30% dos pacientes adultos com polimiosite so anti-Jo-1 positivos e essa freqncia maior (60%) naqueles pacientes com comprometimento intersticial pulmonar.

Anticorpos

anticentrmero:

os

antgenos

alvo

so

protenas

constitucionais

centromricas e a ligao dos anticorpos pode ser evidenciada por IFI em clulas HEp-2 em fase de diviso. Esse um dos raros casos onde a IFI o mtodo de escolha para a deteco dos anticorpos especficos, sem a necessidade de caracterizao por outro teste. Significado clnico: os anticorpos anticentrmero so especficos de pacientes com a forma limitada de esclerose sistmica ou sndrome CREST (calcinose, fenmeno de Raynaud, alterao motora do esfago, e esclerodactilia e telangectasia) sendo detectados numa freqncia de 70%. Por outro lado, so detectados numa menor freqncia (20%) nos pacientes com a forma sistmica da ES. Alm disso, os pacientes com fenmeno de Raynaud primrio e anti-centrmero positivo podem desenvolver a sndrome de CREST.

Anticorpos antiprotena P ribossmica: na IFI em clulas HEp-2 esse anticorpo apresenta padro citoplasmtico fino e difuso e sua especificidade pode ser confirmada

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por immunoblotting. Alternativamente, a tcnica de ELISA pode tambm ser utilizada com a vantagem de possibilitar a determinao dos seus nveis sricos. Significado clnico: a presena de anti-P altamente especfica para o diagnstico de LES sendo detectados em cerca de 10% desses pacientes, mas essa freqncia aumenta at 40% naqueles com doena ativa. H uma forte correlao do anticorpo antiP com distrbios neuropsiquitricos do lpus, principalmente psicose e depresso bem como com hepatite crnica ativa (em crianas com lpus juvenil) e a glomerulonefrite no LES.

FAN

RESUMO

A pesquisa de FAN tem relevncia na triagem inicial dos pacientes com doenas reumticas auto-imunes e seu laudo deve indicar o padro de fluorescncia observado e o ttulo da reatividade detectada. Presena de FAN mais freqente no lpus eritematoso sistmico, lpus induzido por droga e doena mista do tecido conjuntivo. Freqncia varivel tem sido observada na esclerose sistmica, polimiosite/dermatomiosite, Sndrome de Sjgren, e artrite reumatide. Os ttulos de FAN no se correlacionam com atividade clnica da doena e os padres de imunofluorescncia, salvo alguma exceo (padro centromrico), no so especficos de uma determinada doena. A especificidade antignica do FAN deve ser determinada por mtodos especficos considerando o padro de fluorescncia observado. Dentre os antgenos nucleares e citoplasmticos alvos dos auto-anticorpos antinucleares incluem-se: ribonucleoprotenas (Ro, La, Sm, RNP), cidos nuclicos (ds/ssDNA), Scl-70, Jo-1, protena P ribossmica e histonas. Determinados anticorpos antinucleares so marcadores sorolgicos de doena: anticorpos anti-dsDNA, Sm, protena P ribossmica so especficos do LES, anti-Jo-1 da polimiosite e anti-centrmero da CREST. Alguns anticorpos antinucleares esto associados a uma determinada manifestao clnica: anti-dsDNA e anticromatina associados nefrite lpica; anti-protena P ribossmica ao quadro neuropsiquitrico do LES; anti-Ro e anti-La ao bloqueio cardaco congnito da sndrome do lpus neonatal Alguns anticorpos antinucleares so marcadores de atividade de doena, como o antidsDNA e o anti-P ribossmico. Seus nveis merecem ser monitorizados no curso das doenas. A TABELA 2 resume os auto-anticorpos antinucleares mais comumente detectados nas doenas reumticas, sua freqncia e a sua especificidade para uma determinada doena reumtica.

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TABELA 2. Auto-anticorpos nas doenas reumticas: especificidade antignica, freqncia, e sua especificidade para a doena Doena Especificidade antignica Lpus eritematoso sistmico dsDNA Sm Protena P ribossmica Cromatina RNP Ro e La Histona ssDNA Ro La Scl-70 Centrmero Centrmero (CENP-B) Jo-1 Ro La RNPc Histonad PM/Scl Auto-anticorpos Freqncia (%) 50-75a 20-30 10 75-88a 30-40 35 e 15 30-70 80 >95 90 20-60 5 80-35 30 60 20-40 >95 60-80 24 Especificidade para a doena Alta Alta Alta Alta Baixa Baixa Baixa Baixa Alta Alta Baixa Alta Alta Moderada Alta Alta Baixa Alta

Sndrome do lpus neonatal Esclerose sistmica forma difusa CRESTb Polimiosite Sndrome de Sjgren Doena mista do tecido conjuntivo Lpus induzido por droga PM/SSce
a

Freqncia de anticorpos anti-dsDNA e anticromatina nos pacientes lpicos em geral; b CREST: forma limitada da esclerose sistmica; c quando isolado e em altos ttulos; d anticorpos anti-histonas em altos ttulos; eSndrome de sobreposio polimiosite e esclerose sistmica.

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FAN QUESTES

1. Na anlise laboratorial de pacientes com suspeita clnica de LES: 1. A pesquisa de FAN no tem utilidade na elaborao do diagnstico a. O teste do FAN conclusivo no sendo necessria posterior caracterizao da sua especificidade antignica b. FAN negativo exclui com certeza o diagnstico de LES c. A pesquisa de FAN e de anticorpos anti-dsDNA, anti-Sm, anti-P so teis na elaborao diagnstica do LES d. FAN com padro homogneo associado a anticorpos anti-histona sugere fortemente LES 2. A presena de anticorpos anti-dsDNA: a. Auxilia no diagnstico mas tem pouca pouca utilidade no prognstico do LES b. Tem valor diagnstico mas pouca utilidade no monitoramento dos pacientes com LES c. Deve ser sempre investigada quando o FAN apresenta padro de fluorescncia nuclear pontilhado d. Deve alertar para doena renal no LES e. muito freqente no LES e, portanto, considerado marcador sorolgico desta doena f. Seus nveis sricos so sempre elevados no curso do LES 3. A presena do FAN: a. exclusivo das doenas reumticas auto-imunes b. Em ttulos altos no incomum em indivduos saudveis adultos ou em neoplasias c. freqente em pacientes com lpus induzido por drogas d. Pode se negativar no curso do LES e. Deve ser monitorada no curso da doena porque seus ttulos flutuam significantemente 4. Consideram-se auto-anticorpos marcadores de doena reumtica aqueles que: a. Esto presentes numa alta freqncia em uma determinada doena b. Esto presentes em ttulos elevados numa determinada doena c. So especficos de uma determinada doena d. Esto presentes constantemente no curso de uma doena e. Esto associados a uma manifestao clnica especfica de uma doena 5. Qual das afirmaes abaixo verdadeira: a. FAN positivo com padro nuclear pontilhado grosso (anti-RNP) positivo isolado e em altos ttulos sugestivo de doena mista do tecido conjuntivo b. FAN positivo com padro centromrico sugestivo mas no suficiente para o diagnstico da forma lilmitada da esclerodermia c. FAN positivo com padro nuclear pontilhado fino e anti-Ro positivo sugestivo de Sndrome de Sjgren d. FAN positivo com padro nuclear pontilhado grosso e anti-Sm negativo sugestivo de LES e. FAN positivo com padro pontilhado citoplasmtico especfico da polimiosite
RESPOSTAS FAN: 1-d ; 2- d ; 3- c ; 4-c; 5-a.

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
2. 3. 4. 5. 6. Reichlin M, Harley JB. Antinuclear antibodies: an overview. In: Wallace DJ, Hahn BH, eds. Duboislupus erythematosus. 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997. 397-405. Viana VST, Bonfa E. Anlise Laboratorial em Reumatologia. Yoshinari NH, Bonfa E eds. Reumatologia para o clnico. 1. ed. So Paulo. Editora Roca, 2000. p.223-31. Sheldon J, Laboratory testing in autoimmune rheumatic disease. Best Pract Res Clin Rheumatol 2004; 18:24969. Viana VST, Bonfa E. Anlise Laboratorial em Reumatologia. Lopes AC ed. Tratado de Clnica Mdica. 1 ed. So Paulo. Roca, 2006. Vol 1: p.1864-71. Shoenfeld Y, Gershwin ME, Meroni PL, eds. Autoantibodies. 2nd ed. Amsterdam. Elsevier, 2007

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ARTRITE REUMATIDE
Ida Maria Magalhes Laurindo

DEFINIO A artrite reumatide (AR) uma doena inflamatria crnica de etiologia desconhecida, caracterizada por artrite simtrica e aditiva das pequenas e grandes articulaes, podendo tambm apresentar manifestaes gerais e envolvimento de outros rgos e sistemas.

EPIDEMIOLOGIA A AR pode ocorrer em qualquer faixa etria, sendo mais freqente na quarta dcada, com prevalncia de cerca de 0,5% a 1%. Sua incidncia maior no sexo feminino (3.1), sendo que dados recentes tanto dos outros pases da Amrica Latina como do Brasil apontam para uma proporo ainda maior de mulheres, cerca de 6-7 para 1. A existncia de uma predisposio gentica sugerida pela associao com antgenos de histocompatibilidade de classe II, o HLA-DR4 e DR-1.

PATOGNESE Alm da influncia gentica acredita-se que fatores hormonais e ambientais, como o fumo, tambm contribuam para o risco da doena. A participao da imunidade celular seria responsvel pela cronicidade do processo atravs de uma resposta imunolgica envolvendo as clulas T, particularmente clulas T auxiliadoras e a ativao de moncitos, macrfagos e outras clulas presentes na articulao (sinovicitos, condrcitos, clulas endoteliais e osteoblastos) capazes de produzir citocinas. A participao dos linfcitos T auxiliadores (CD4) reconhecendo peptdeos antignicos apresentados pelas clulas dendrticas (ou outras clulas apresentadoras do antgeno como linfcito B) no contexto do complexo maior de histocompatibilidade tem sido destacada com passo fundamental na passagem de uma resposta inespecfica (imunidade inata) para a especfica e, no caso da AR, o desencadeamento de uma resposta no adequadamente controlada, responsvel pela cronicidade desta doena. No lquido e tecido sinovial de pacientes com AR foi

identificada a presena de citocinas, principalmente as de origem predominantemente

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macrofgica como IL-1 (interleucina-1), e TNF (fator de necrose de tumores) alm de muitas outras como IL-2, IL-6, IL-8, IL-15, IL-18 e fator estimulador de colnias de macrfagos-granulcitos (MCSF), de granulcitos (GCSF), fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) e derivado do endotlio (VEGF). Estas citocinas so capazes de atuar, direta ou indiretamente, sobre linfcitos, polimorfonucleares, fibroblastos, condrcitos, osteoblasto, e clulas endoteliais, sugerindo uma ampla interao celular na patognese da AR. possvel tambm que a deficincia de inibidores, como do inibidor de IL-1, de IL-2, de TNF, associada superproduo de citocinas contribua de maneira decisiva para a cronicidade do processo inflamatrio. Em resumo o fator etiolgico que desencadeia a AR no conhecido. Acredita-se que um possvel agente infeccioso, viral ou bacteriano inicie este processo em indivduos geneticamente predispostos, em condies ambientais favorveis. A artrite reumatide seria inicialmente decorrente de uma resposta imunolgica dirigida contra este antgeno no identificado, perpetuando-se atravs das interaes celulares e da secreo local de citocinas e de fatores de crescimento em um processo inflamatrio crnico. A patognese da AR encontra-se ilustrada na FIGURA 1.

FIGURA 1. Fatores desencadeantes da AR

PATOLOGIA A membrana sinovial, inicialmente edemaciada com vasodilatao e exudato rico em polimorfonucleares, torna-se espessada, com vilosidades, infiltrada por grande nmero de linfcitos (chegando mesmo a formar verdadeiros folculos), plasmcitos e moncitos. Observa-se proliferao das clulas de revestimento da membrana sinovial,

aparecimento de fibrose e tecido de granulao (pannus, constitudo principalmente por clulas semelhantes a macrfagos e fibroblastos), capaz de destruir a cartilagem e o osso subcondral por mecanismos diretos (secreo de enzimas proteolticasmetaloproteases estromelisina e colagenase) e indiretos (secreo de citocinas).

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As eroses sseas, caractersticas da AR, mais precoces e importantes ocorrem junto margem da articulao, onde a cartilagem termina e a cpsula articular se liga ao tecido sseo. Nestes pontos o osso recoberto pela membrana sinovial, que se dirige do peristeo para revestir a poro interna da cpsula articular. O processo inflamatrio enfraquece a cpsula articular e os ligamentos. A combinao de destruio articular, ineficincia das estruturas de suporte,atrofia muscular, desbalano de grupos musculares opostos resulta na instabilidade articular e subluxao. Inflamao persistente nas bainhas dos tendes pode causar seu enfraquecimento e ruptura. Os ndulos reumatides, so formados por uma rea central de necrose e restos celulares, cercada por vrias camadas de clulas monocticas em paliada. Na periferia encontra-se infiltrao de linfcitos e moncitos.

QUADRO CLNICO Na maior parte dos doentes a AR se manifesta de forma insidiosa, com quadro prodrmico de vrias semanas de evoluo, caracterizado por fadiga, fraqueza, malestar, enrijecimento articular, artralgias e mialgias vagas. Desde seu inicio o quadro clnico geralmente poliarticular (75% dos casos), envolvendo especialmente as pequenas articulaes das mos e ps O padro do envolvimento articular simtrico e aditivo na maioria dos doentes. A AR pode se manifestar tambm de forma aguda, com febre, manifestaes sistmicas importantes e quadro poliarticular. Exame fsico As articulaes se apresentam quentes, dolorosas, edemaciadas. A membrana sinovial se torna palpvel como um tecido de consistncia semelhante borracha junto s margens articulares, observando-se atrofia da musculatura prxima articulao afetada. Ocorre limitao movimentao articular, principalmente aos movimentos de extenso, com o desenvolvimento de contraturas em flexo e eventualmente anquilose fibrosa e ssea. Termos como "dedos em pescoo de cisne", em "casa de boto", em "martelo" so utilizados para descrever as deformidades mais frequentemente observadas nos dedos das mos e ps dos pacientes (FIGURA 2 e 3). caracterstica a presena de subluxao e desvio ulnar dos dedos. Articulaes mais acometidas Embora frequentemente qualquer articulao so as diatrodial possa ser envolvida, proximais, as mais

acometidas

falango-falangeanas

metacarpo-

falangeanas, metatarso-falangeanas, punho, joelho, cotovelo e tornozelo. Enquanto que o

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comprometimento da coluna cervical comum, a coluna lombar relativamente poupada. A subluxao da articulao atlanto-axial uma complicao sria que pode causar compresso da medula espinhal pelo processo odontide com sintomas e sinais clssicos como disfuno de bexiga, incotinncia esfincteriana, etc. Raramente pode ser causa de bito. As articulaes tmporo-mandibular e, mais raramente, crico-aritenide podem tambm ser acometidas causando respectivamente dor mastigao e rouquido. Sinovite nos tendes dos punhos pode causar compresso especialmente do nervo mediano com o desenvolvimento da sndrome do tnel do carpo. O aparecimento de cistos sinoviais pode ocorrer em qualquer articulao, embora seja mais comum associado sinovite dos joelhos (cisto de Baker). O cisto formado a partir da herniao ou ruptura da sinvia posteriormente atravs da cpsula articular ou da comunicao da cavidade articular com a bursa semimembranosa.

A MTC

IFD

IFP normal B MTC IFD IFP

IFD MTC IF

D
MCF = articulao metacarpo-falangeana; IFP = articulao interfalangeana proximal; e IFD = interfalangeana distal

FIGURA 2. Deformidades caractersticas da AR: A Dedo empescoo de cisne (hiperextenso das IFP e flexo das IFP); B dedo em casa de boto (flexo das IFP e hiperextenso das IFD) ; C dedo em martelo (flexo das IFD); D desvio ulnar dos dedos

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FIGURA 3. Mo reumatide tpica: sinovite nos punhos e articulaes metacarpo-falangeanas, atrofia dos msculos intersseos, desvio ulnar dos dedos, e subluxao do polegar tipo dedo em caroneiro.

Rigidez matinal Durante os perodos de atividade articular os pacientes geralmente referem a sensao de enrijecimento ou inchao das articulaes das mos ao levantar pela manh, que melhora com a movimentao. Esta sensao constitui a chamada rigidez matinal cuja durao valorizada como ndice de atividade clnica. Acredita-se que seja decorrente do maior acmulo de lquido na articulao inflamada durante o repouso noturno, melhorando com o aumento da drenagem decorrente da movimentao. Na AR, a rigidez matinal geralmente superior a 60 minutos.

Manifestaes extra-articulares Ndulos reumatides So encontrados em aproximadamente 25% dos pacientes e sua localizao mais freqente no tecido subcutneo em reas de presso, particularmente na face extensora dos cotovelos, podendo estar aderidos ao peristeo. Podem aparecer no dorso dos dedos e sobre tendes. No so dolorosos, apresentando consistncia fibrosa, raramente cistica, palpao. Embora seu aparecimento no mantenha uma correlao com a atividade clnica articular, geralmente so manifestao de forma mais agressiva da doena e com FR positivo.

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Vascular O acometimento da vasa nervorum pode causar neuropatia perifrica com comprometimento sensorial e motor. Vasculite peri-ungueal, gangrena digital, lceras em membros inferiores e quadros cutneos eritemato-urticariformes podem ocorrer.. Ocular A manifestao mais comum a ceratoconjuntivite seca (como parte da sndrome de Sjgren) observada em cerca de 15% dos pacientes. Ocasionalmente ocorre esclerite e mesmo episclerite que pode evoluir com a formao de um

verdadeiro ndulo reumatide, que eventualmente perfura a esclera (escleromalacia perfurante). Pulmonar As manifestaes pulmonares da AR so variadas, podendo-se observar fibrose intersticial difusa, ndulos solitrios ou mltiplos no parnquima pulmonar, e derrame pleural, raramente com manifestaes clnicas importantes. A sndrome de Caplan, descrita originalmente nos mineiros de carvo de Welsh, simplesmente a associao da AR e ndulos pulmonares mltiplos (granulomas reumatides) em pacientes com pneumoconiose. Cardaco Sinais ou sintomas clnicos de comprometimento cardaco so raros, embora seja relativamente freqente a presena de pericardite nos estudos de autpsias (mais de 50% dos casos). Atualmente, est amplamente reconhecida o aumento da incidncia de doenas cardiovasculares nos pacientes reumatides, sendo a doena coronariana uma das principais causas de morte prematura nestes casos. Hematopoitico Esplenomegalia pode ser observada em 10% dos pacientes. Linfoadenopatia generalizada ou regional, prxima articulao envolvida, pode estar presente. Anemia (de doena crnica) um achado freqente. Outras manifestaes Ocasionalmente observa-se o desenvolvimento de amiloidose, e conseqente insuficincia renal, nos pacientes com doena de longa evoluo. A associao de AR, esplenomegalia e neutropenia recebe o nome de Sndrome de Felty, que eventualmente (15%) acomete pacientes com doena de longa

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evoluo. Anemia e trombocitopenia podem ocorrer, bem como vasculite manifestada como lceras nos membros inferiores e neuropatia perifrica. Infeces freqentes e graves podem ser complicao da neutropenia acentuada. Doena de Still Uma das formas clnicas da Artrite Crnica Juvenil, pode acometer adultos, com febre geralmente alta e intermitente como manifestao clnica inicial da doena. Poliartralgias, milagias, rash mculo-papular evanescente, pericardite, pneumonite, dor de garganta, linfoadenopatia, esplenomegalia, e dor abdominal so outras .

manifestaes desta variante da doena. Deformidades articulares raramente ocorrem e os testes laboratoriais para FR e anticorpos antinucleares so negativos. Sndrome de Sjgren Classicamente caracterizada pela trade xeroftalmia (ceratoconjuntivite seca), xerostomia com ou sem aumento das glndulas salivares e a presena de uma doena do conjuntivo, geralmente AR. Seu tratamento inclui sintomticos (colrio de metilcelulose, uso de balas ou chicletes sem aucar) e medicao adequada para a conectivopatia associada. Curso clnico A evoluo da AR extremamente varivel e imprevisvel. Exacerbaes e remisses espontneas so caractersticas, salientando-se porm que as remisses tendem a ocorrer no incio da doena. Aproximadamente 10 a 20% dos pacientes apresentam remisso completa ou evoluem com uma forma branda que requer pouca ou nenhuma medicao. Por outro lado, outros 10% dos pacientes sofrero com uma doena agressiva, deformante, acabando por ficar confinados cadeira de rodas ou ao leito. A maior parte dos pacientes evolui com uma forma intermediria. Aparentemente existem alguns elementos sugestivos de pior prognstico como persistncia de altos ttulos de FR, presena de ndulos reumatides ou vasculite. Exames laboratriais Anemia normocrmica, hipocrmica frequentemente observada durante os perodos de atividade clnica da AR. Os nveis sricos de ferro so baixos, mas a capacidade total de ligao normal. A velocidade de hemossedimentao (VHS) habitualmente est elevada durante a atividade da doena e a dosagem da proteina C reativa frequentemente positiva. Apesar da sua inespecificidade, estes exames so recomendados para o

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acompanhamento da atividade clnica da doena, sendo que a sua normalizao um dos sinais da eficcia da teraputica instituda. O teste do FR realizado atravs da aglutinao de partculas de ltex positivo na maioria dos pacientes (80%). Apenas o FR da classe IgM avaliado com a utilizao das tcnicas habituais (Ltex e Waaler-Rose ou nefelometria), A deteco de FR tipo IgG e IgA feita apenas em pesquisas. O FR, embora presente na maior parte dos pacientes j no primeiro ano de doena, acompanhando ou precedendo as manifestaes clnicas, no especfico. Pacientes com doenas no-reumatolgicas, geralmente de natureza infecciosa como tuberculose, lepra, sfilis, endocardite, bacteriana subaguda, parasitoses, influenza, hepatite vral, mononucleose podem apresentar FR positivo. A presena do FR tambm observada em outras doenas reumatolgicas e ainda na fibrose pulmonar idioptica, pneumoconiose, sarcoidose, prpura hipergamaglobulinmica,

crioglobulinemia mista, macroglobulinemia de Waldenstrom, hepatite crnica ativa, cirrose, linfoma, transplantes renais, e transfuses de sangue repetidas. Estudos populacionais com indivduos saudveis, demonstraram a maior prevalncia do FR com a idade, atingindo 40% em populaes com mais de 60 anos, embora com ttulos baixos, prximos dos limites superiores da normalidade. Concluindo, pode-se afirmar que a ausncia do FR no exclui a AR nem a sua presena garante este diagnstico; um exame que deve ser sempre interpretado em funo do quadro clnico. Recentemente foram descritos os anticorpos anti-peptdeos citrulinados. Embora a citrulinao de peptdeos ocorra em diferentes condies, a resposta imunolgica contra tais peptdeos parece ser especfica da AR. Atravs de testes laboratoriais (Anti-CCP) estes anticorpos podem ser avaliados e, embora ainda em estudo, recomenda-se sua pesquisa nos pacientes com suspeita clnica de AR e FR negativo. Anticorpos contra antgenos nucleares (FAN) esto presentes em 20 a 60% dos pacientes. Os nveis de complemento srico so normais ou discretamente elevados. Radiografia Recomenda-se sempre solicitar radiografias de mos e ps. Nas fases iniciais da doena observa-se apenas aumento de partes moles e porose justa-articular. A seguir surgem eroses na margem das articulaes, particularmente nas 4 e 5 articulaes metatarso-falangeanas e face radial da 1 e 2 metacarpo-falangeanas e falangofalangeanas proximais e tambm no processo estilide da ulna. medida que ocorre destruio da cartilagem, observa-se diminuio do espao articular. Com a

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progresso da doena aparece destruio do osso subcondral e osteoporose difusa. Anquilose ssea e subluxaes so comuns nos quadros mais avanados. conveniente lembrar que o envolvimento da coluna cervical pode causar subluxao atlanto-axial detectada atravs de radiografias realizados com a coluna em flexo e extenso.

DIAGNSTICO O diagnstico da AR facilmente realizado diante de um quadro de poliartrite simtrica e aditiva, compromentendo principalmente as pequenas articulaes das mos e ps, com ndulos, FR positivo e alteraes radiogrficas definidas. Entretanto, o paciente que se apresente com histria de fadiga e artralgia, poder estar tanto na fase inicial da AR como com um quadro depressivo. Artralgias e artrites de grandes e pequenas articulaes podem acompanhar doenas virais, especialmente na fase prodrmica, particularmente da rubola e hepatite B e ainda mononucleose e quadros associadas a coxsackie e ecovirus. A artrite da febre reumtica e a associada aos gonococos, podem ser diagnsticos diferenciais importantes. Outros tipos de artrite inflamatria merecem ser considerados, especialmente diante do paciente com doena mono ou oligoarticular e assimtrica. Artrite reativa, espondilite anquilosante, artropatia psoritica, lupus eritematoso sistmico, e artrites associadas a doenas gatrointestinais devem ser parte do diagnstico diferencial. Osteoartrose facilmente distinguvel da AR, exceto em sua forma erosiva, nas quais h frequentemente envolvimento das articulaes falango-falangeanas proximais e distais. O achado de um teste FR positivo em um indivduo idoso no implica necessariamente no diagnstico de AR, uma vez que indivduos saudveis podem apresentar FR positivo, especialmente em baixos ttulos. O diagnstico definido da AR depende principalmente da presena de manifestaes clnicas caractersticas e da excluso de outras artrites inflamatrias. um diagnstico clnico; exames de laboratrio e imagem podem contribuir reforando a suspeita clnica.

TRATAMENTO Medidas gerais Uma vez estabelecido o diagnstico, deve-se ter certeza de que o paciente e sua famlia compreendam claramente a natureza crnica e incapacitante da doena (ainda que temporariamente, durante os perodos de maior atividade articular). O objetivo do

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tratamento manter a capacidade funcional do paciente e para tanto deve-se reduzir a inflamao e a dor, manter a movimentao e fora articular, prevenir e corrigir deformidades. A utilizao adequada de repouso, drogas antiinflamatrias, talas, fisioterapia e cirurgia ortopdica tm o propsito de preservar a funo articular. O repouso, e curtos perodos de descanso durante o dia assim como noites bem dormidas, importante adjuvante teraputico. Tratamento medicamentoso Recomenda-se que todos os pacientes sejam tratados com medicamentos modificadores do curso da doena (MMCD), um grupo de drogas farmacologicamente no relacionadas, que teriam a propriedade de interferir com a AR, alterando o seu curso clnico e, mesmo induzindo remisso. Como seu efeito s observado decorridas algumas semanas de uso regular, na tentativa de melhorar os sintomas pode-se utilizar analgsicos e anti-inflamatrios nas doses recomendadas e com

ateno aos efeitos adversos, particularmente nos idosos e em pacientes com insuficincia cardaca, doenas cardiovasculares, cirrose com ascite, diabetes e uso crnico de diurticos. Estes medicamentos (MMCD) incluem antimalricos (cloroquina 3-4mg/kg/dia e hidroxicloroquina 6mg/kg/dia), sulfassalazina (0,5a1g, 2 ou 3 vezes/dia), metotrexato e leflunomide (20mg/dia). A azatioprina (1-2mg/kg/dia) e a ciclosporina (2,5mg a

4mg/kg/dia) so utilizadas em situaes especficas devido baixa relao eficcia/efeitos adversos. Recomenda-se a utilizao de antimalricos e sulfassalazina para casos mais leves ou com dvida diagnstica, enquanto que metotrexato considerado o medicamento de primeira escolha (10 a 25mg uma vez por semana controles hematolgicos e hepticos a cada um-dois meses) empregado de forma isolada ou associada aos outros MMCD, particularmente a sulfassalazina e/ou cloroquina e o leflunomide. O uso de corticosteride deve ser reservado para aqueles casos de difcil controle, principalmente em pequenas doses (at no mximo 7.5 mg de prednisona/dia) enquanto se aguarda o efeito de um MMCD. Um nmero crescente de estudos tem demonstrado que o tratamento iniciado precocemente, preferencialmente dentro dos primeiros seis meses de sintomas, idealmente dentro das primeiras 12 semanas tem melhor resultado, mais possibilidades de induzir remisso e melhor prognstico. Admite-se inclusive iniciar o tratamento diante de forte suspeita clnica sem que o diagnstico esteja

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completamente estabelecido. Nesta fase inicial a consulta ao reumatologista pode fazer toda a diferena em termos de um tratamento mais adequado e conseqente preveno de deformidades. igualmente importante o acompanhamento freqente do paciente pelo menos acada trs meses para ajustes de doses e eventual troca de medicao. Recentemente, baseado nos avanos na compreenso da fisiopatologia da doena e nas tcnicas de biologia molecular, surgiu um novo grupo de medicamentos os chamados agentes biolgicos: inibidores da citocina TNF ( Infliximabe, etanercepte e adalimumabe) , inibidores de IL-1 (anakinra- no disponvel no Brasil), depletores de linfcitos B ( rituximabe) e moduladores da atividade de linfcitos T ( abataceptinibidor da co-estimulao). Tanto pelos seus efeitos imunossupressores e como tambm pelo alto custo so recomendados apenas para pacientes resistentes s forma clssicas de tratamento. Em resumo, o tratamento da AR deve ser iniciado o mais cedo possvel; Metotrexate considerado a medicao padro. Corticosterides s devem ser utilizados em situaes especiais e pelo menor tempo possvel. O uso dos novos agentes biolgicos deve ser reservado aos pacientes que no responderam s formas mais convencionais de tratamento. Fisioterapia Esta forma de tratamento tem um importante papel em todas as fases da doena. Calor local alivia o espasmo muscular e reduz a rigidez. Exerccios passivos ajudam a prevenir ou minimizar a perda de funo. Exerccios isomtricos aumentam a fora muscular e contribuem para a manuteno da estabilidade articular. O uso de talas noturnas importante para prevenir contraturas em flexo, especialmente dos joelhos e punhos. Avaliao e orientao da rotina em casa e no trabalho e o uso de adaptadores certamente aumenta a habilidade do paciente em manter atividade independente. Cirurgia ortopdica A correo de deformidades e estabilizao das articulaes contribui para a melhora da capacidade funcional. A remoo da sinvia pode prevenir ruptura de tendes e auxiliar a manuteno de funo. Subluxao da articulao atlanto-axial com compresso medular implica em estabilizao cirrgica. A utilizao de proteses de quadril, joelho, cotovelo, metacarpo e interfalangeanas procedimento freqente, oferecendo novas possibilidades de recuperao de funo.

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ARTRITE REUMATIDE

RESUMO

Epidemiologia Idade: incidncia adultos com qualquer idade, com pico em torno dos 40 anos Prevalncia da artrite reumatide: 0,5 a 1,0 % Sexo: mulheres 3:1 homem (dados internacionais); 6-7:1 na Amrica Latina e no Brasil Fisiopatologia 1. Etiologia desconhecida; 2. A membrana sinovial das articulaes o local primariamente afetado; 3. Processo inflamatrio crnico, envolvendo uma complexa rede de: Interaes celulares, particularmente clulas apresentadoras de antgeno (clulas dendrticas e outras), linfcitos T auxiliadores CD4, macrfagos e fibroblastos, mas tambm neutrfilos, plaquetas, clulas endoteliais, condrcitos e osteoblastos; Mediadores qumicos incluindo prostaglandinas, leucotrienos e citocinas, particularmente, quimiocinas, Fator de Necrose Tumoral (TNF), interleucina 1 (IL-1) e interleucina 6 (IL-6). Autoanticorpos como fator reumatide; 4. Participao de fatores ambientais e hormonais; 5. Fatores genticos. Quadro Clnico 1. Manifestaes articulares Poliartrite crnica acometendo grandes e pequenas articulaes de forma simtrica e aditiva. Caracteristicamente afeta as articulaes das mos e ps, poupa o esqueleto axial (exceto a coluna cervical). Quadro crnico com evidentes sinais inflamatrios: dor, calor local, aumento de volume e limitao movimentao. Presena de rigidez matinal com pelo menos uma hora de durao; Evoluo para deformidade e incapacidade funcional; 2. Manifestaes extra articulares Gerais: febre, mal-estar, fadiga, perda de peso; Ndulos reumatide em cerca de 25% dos pacientes, geralmente observados nas superfcies extensoras das articulaes. Vascular- vasculite digital, gangrana digital, lceras nos membros inferiores, neuropatia perifrica (vasa vasorum), quadros cutneos seriam as manifestaes mais freqentes. Ocular ceratoconjuntivite seca (S Sjgren), esclerite e episclerite.(escleromalacia perfurante). Pulmonar - fibrose intersticial difusa, ndulos solitrios ou mltiplos no parnquima pulmonar, e derrame pleural. Cardaco raramente pericardite clnica. Doenas cardiovasculares como causa freqente de bito. Hematolgico anemia de doena crnica; eventualmente esplenomegalia e linfadenomegalia. Outras; amiloidose, S de Felty, S de Sjgren , Doena de Still. Exames complementares RX mos e ps: aumento de partes moles; porose justa articular; eroses; reduo do espao articular; subluxaes e anquilose Tomografia e Ressonncia mais informaes sobre cartilagem e partes moles

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Ultrasonografia - exame ainda em fase de padronizao, detecta eroses, presena de derrame articular e sinovite; particularmente til nos casos iniciais; Laboratrio Fator Reumatide (FR) positivo (cerca de 80% dos casos) - Anticorpos anti-peptdeos citrulinados (ainda em fase de estudo; teis para diagnstico nos casos em que o FR negativo) - Provas de fase aguda (VHS e PCR) elevadas durante a atividade da doena; - Anemia normoctica, normocrmica (doena crnica). ) Diagnstico Eminentemente clnico Radiografia com alteraes caractersticas (porose justa articular, eroses, reduo do espao articular) FR positivo contribui para o diagnstico (no especfico ou patognomnico); Anti-CCP (anticorpo anti-peptdeos cclicos citrulinados), mais especfico, contribui para o diagnstico principalmente nos casos iniciais e com FR negativo. Tratamento 1. No medicamentoso: Orientaes gerais Fisioterapia Terapia ocupacional 2. Medicamentoso: Sempre Institudo no momento do diagnstico ou de forte suspeita clnica DMARDS: metotrexato associado ou no a cloroquina/hidroxicloroquina como primeira opo; Antiinflamatrios no hormonais/analgsicos como sintomticos; Eventualmente corticide em dose baixa, enquanto se espera a resposta ao DMARD; Novas drogas disponveis para casos resistentes: inibidores da citocina prinflamatria fator de necrose tumoral, depletores do linfcito B e inibidores da co-estimulao (moduladores da funo de linfcitos T)

ARTRITE REUMATIDE
1) O diagnstico da artrite reumatide: a) Depende da presena do fator reumatide b) S pode ser feito com imagens de eroses na radiografia das mos c) fundamentalmente um diagnstico clnico d) Depende da presena de VHS e PCR elevados e) imediato, basta FR positivo e a presena de artralgias/artrite.

QUESTES

2) assinale a afirmao correta: a) Como a artrite reumatide uma doena crnica seu tratamento tambm deve ser institudo de maneira lenta e gradual b) Deve-se aguardar pelo menos 6 meses antes de alterar o tratamento de um paciente com AR, pois este o tempo necessrio para que se tenha certeza da no resposta a qualquer medicamento c) Metotrexato o tratamento padro ouro para a AR, mas s deve ser administrado a pacientes com doena erosiva. d) Todas esto corretas e) Todas esto erradas

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3) MSM, feminina, 20 anos, procura o reumatologista queixando-se de dor e dificuldade ao movimento das mos com piora gradual. Ao exame fsico observa-se dor leve nos punhos e dor leve e edema discreto nas metacarpofalangeanas e 2 e 3 falangofalangeans proximais bilateralmente . Qual a melhor conduta: a) Solicitar radiografias de mos e ps e FR para confirmao do diagnstico de AR; b) Instituir tratamento pois acredita-se que quando mais precoce o tratamento melhor o prognstico; c) Pedir FAN e complemento pois pode ser LES em fase inicial; d) Refazer a histria clnica e) Solicitar provas de fase aguda 4) MSM, feminina, 20 anos, estudante de medicina, procura o reumatologista queixandose de dor e dificuldade ao movimento das mos h cerca de uma semana, com piora gradual. Refere rigidez matinal nos ltimos dois dias de cerca de 40 minutos. Nega quadros virais ou diarria precedendo o quadro e refere vacinao contra rubola h 3 semanas. Nega familiares com doenas autoimunes. Nega uso de qualquer medicamento, bebidas alcolicas e tabagismo. Nega febre, alopecia, fotosensibilidade e Raynaud. Nega alteraes cutneas ou fraqueza muscular. Exame fsico normal exceto por dor leve nos punhos, dor leve e edema discreto nas metacarpofalangeanas e 2 e 3 falango-falangeanas proximais bilateralmente. Qual a melhor conduta: a) Solicitar radiografias de mos e ps e FR para confirmao do diagnstico de AR b) Instituir tratamento pois acredita-se que quando mais precoce o tratamento melhor o prognstico c) Pedir FAN e complemento pois pode ser LES em fase inicial d) Tranqilizar e orientar a paciente, prescrever analgesia de demanda, pois provavelmente se trata de quadro reativo vacinao e) Iniciar corticide e cloroquina 5) PFG, feminina, 20 anos, estudante de medicina, procura o reumatologista queixandose de dor e dificuldade ao movimento das mo h mais de um ms, com piora gradual. Refere rigidez matinal nos ltimos 10 dias de cerca de 60 minutos e nos ltimos dois meses cansao e mal-estar, algumas mialgias, sem febre. Nega quadros virais ou diarria precedendo o quadro e refere vacinao contra rubola h 10 meses. Me e tia com artrite reumatide em tratamento. Nega uso de qualquer medicamento, Fumante (1 mao/dia) desde os 15 anos. Nega febre, alopecia, fotossensibilidade e Raynaud. Nega alteraes cutneas ou fraqueza muscular. Exame fsico normal exceto por dor leve nos punhos, dor leve e edema discreto nas metacarpofalangeanas e 2 e 3 falangofalangeans proximais bilateralmente. Qual a melhor conduta: a) Solicitar radiografias de mos e ps e FR para confirmao do diagnstico de AR b) Instituir tratamento pois acredita-se que quando mais precoce o tratamento melhor o prognstico c) Pedir FAN e complemento para afastar lpus em fase inicial d) Todas as acima, alm de solicitar exames gerais e sorologias virais adequadas ao diagnstico diferencial e) Pensar em quadro psicossomtico
Respostas AR: 1-c; 2-e ; 3-d ; 4-d ; 5-d

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
1. MELLO, S. B. V., LAURINDO, I. M. M. Inflamao e reparao tecidual In: Tratado de Clnica Mdica.1 ed.So Paulo : Editora Roca Ltda, 2006, v.I, p. 1571-1579. 2. LAURINDO, I. M. M. Artrite Reumatide In: Tratado de Clnica Mdica.1 ed.So Paulo: Editora Roca Ltda, 2006, v.I, p. 1580-1594. 3. LAURINDO, I. M. M., XIMENES, A. C., LIMA, F. A. C., PINHEIRO, G. R. C., BATTISTELLA, L. R., BRTOLO, M. B., ALENCAR, P., XAVIER, R. M., GIORGI, R. D. N., CICONELLI, R. M., RADOMINSKI, S. C.Artrite Reumatide: Diagnstico e tratamento. Revista Brasileira de Reumatologia 2004; 44:435 442. 4. ARNETT FC, EDWORTHY SM, BLOCH DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1988;31:315-324 5. LATIN AMERICAN RHEUMATOLOGY ASSOCIATIONS OF THE PAN-AMERICAN LEAGUE OF ASSOCIATIONS FOR RHEUMATOLOGY(PANLAR) AND THE GRUPO LATINOAMERICANO DE ESTUDO DE ARTRITIS REUMATOIDE (GLADAR) - First Latin American Position Paper on the Pharmalogical Treatmente of Rheumatoid Arthritis Rheumatology 2006;45: ii5-ii22.

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ARTROPATIAS SORONEGATIVAS
Cludia Goldenstein-Schainberg Clio Roberto Gonalves
As espondiloartropatias englobam um grupo de doenas reumticas inflamatrias que afetam primariamente o esqueleto axial e as inseres ligamentares e tendinosas. Em geral, apresentam aspectos epidemiolgicos, patolgicos, patogenticos e clnicos comuns e caracterizam-se pelo envolvimento das articulaes sacroilacas alm de oligoartrite assimtrica perifrica com ausncia de fator reumatide srico (soronegativa). Tendncia agregao familiar, acometimento ocular, da pele, de anexos e de mucosas so comuns, enquanto que envolvimento valvar e pulmonar extremamente raro. A etiopatogenia destas condies pouco conhecida, no entanto mecanismos multifatoriais genticos (interao familiar e HLA B27), ambientais e infecciosos parecem estar envolvidos no desencadeamento das alteraes inflamatrias observadas. O HLAB27 pode estar presente em at 80 a 90% dos casos de espondilite anquilosante. Em hospedeiros geneticamente susceptveis, parece haver interao com antgenos bacterianos e na artrite psoritica, a ocorrncia de um trauma como o estresse emocional ou psicolgico pode estar presente como gatilho para iniciar o quadro clnico. Conforme as diferentes manifestaes articulares, peri-articulares ou extraarticulares associadas, tais como conjuntivite, uretrite, envolvimento cutneo, aspectos radiolgicos e a evoluo clnica, as diferentes espondiloartropatias so classificadas em entidades clnicas distintas tais como a espondilite anquilosante (EA), a artrite reativa (ARe), a artrite psorisica (APs) e as enteroartropatias. As trs primeiras sero abordadas nesse captulo

ESPONDILITE ANQUILOSANTE (EA)

Caracteriza-se pelo acometimento do esqueleto axial, das articulaes da coluna vertebral, principalmente as sacro-ilacas e num grau varivel do restante da coluna. Em menor freqncia, pode haver artrite perifrica e manifestaes extra-articulares que podem preceder ou acompanhar o quadro articular. Durante muitos anos recebeu

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sinonmias variadas como Doena de Bechterew, Espondilite Deformante, Espondilite Rizomlica, Doena de Marie - Strumpell e Espondilite Reumatide. Sua distribuio quanto ao sexo, raa e idade no so uniformes, embora seja mais freqente nos caucasianos e incida trs vezes mais no sexo masculino, principalmente por volta dos 20 anos de idade. Envolvimento familiar comum, e a susceptibilidade para desenvolver a doena na populao HLA-B27 positiva dez vezes maior. H baixa incidncia de EA em pacientes no caucasianos possivelmente pela menor freqncia do HLA-B27 nas populaes de raa amarela e negra. Apesar de a EA ser comum, seu diagnstico precoce difcil, devido ao baixo grau de suspeita clnica. A dor lombar sintoma habitual em torno de 30% dos indivduos da nossa sociedade, em algum perodo da sua vida. No entanto, lombalgia persistente e de carter inflamatrio menos freqente e deve chamar a ateno para a suspeita de alguma forma de espndilo-artropatia inflamatria, especialmente a EA. Alguns pacientes relatam inicialmente dor torcica do tipo pleural, causando desconforto no leito e distrbio do sono. Esta dor piora na inspirao e devida tendinite das inseres musculares das vrias articulaes costo-esternais e costovertebrais. A lombalgia no bem localizada pelo paciente e pode ser central, na transio dorso lombar ou nas ndegas com mnima irradiao refletindo acometimento das articulaes sacroilacas (FIGURA 1). O envolvimento da coluna cervical nesta entidade atinge as articulaes interapofisirias e os ligamentos, levando a sua fuso total (FIGURA 1). A dor inicia-se de forma insidiosa e mais freqente no perodo noturno, acompanhada ou no de febre baixa, perda de peso e fadiga (dor do tipo inflamatria). Ao exame fsico observa-se perda da lordose lombar e intenso espasmo muscular. Ao contrrio das condies mecnicas da coluna lombar, sua mobilidade est diminuda em todas as manobras de flexo e movimentos laterais, simetricamente. O grau de restrio da mobilidade lombar mensurado pela manobra de Schober. Esta consiste na medio da amplitude de movimento da coluna lombar, em posio ereta e em flexo mxima, observando-se dois pontos previamente marcados: o primeiro na transio lombosacra e o segundo 10 cm acima. Ao solicitar-se ao paciente que flexione a coluna para frente, realiza-se nova medio, que ento considerada limitada se a variao for menor ou igual a 5 centmetros.

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FIGURA 1. esquerda sacro-ilite bilateral. Nota-se esclerose periarticular e irregularidade nos bordos. direita retificao e anquilose da coluna cervical, decorrente de calcificao ligamentar e fuso das articulaes interapofisrias.

Manifestaes oculares podem ser observadas em torno de 20% dos casos, seja a iridociclite (uvete anterior) ou episclerite. Mais raramente ocorre envolvimento cardaco (3 a 10%) com insuficincia artica, alteraes de conduo ou cardiomegalia. As manifestaes pulmonares de pneumonite intersticial e fibrose apical pulmonar so raras. As alteraes radiogrficas so precocemente reconhecidas pela quadratura dos corpos vertebrais lombares devido ao processo inflamatrio no local das inseres das fibras externas do anulo fibroso. Os achados tardios compreendem a formao de pontes de sindesmfitos (neoformaes sseas nas bordas dos corpos vertebrais), dando o aspecto de espinha em "linha de trem" ou "bambu" (FIGURA 2). A fuso das articulaes sacroilacas achado patognomnico. No existe prova laboratorial patognomnica para este grupo de doenas. Na verdade, elas justamente se caracterizam pela ausncia de fator reumatide srico. Os parmetros laboratoriais de atividade inflamatria como a velocidade de hemossedimentao e a protena C reativa esto geralmente elevados. A tipagem do HLA-B27 positiva em torno de 90% dos casos, mas o teste no define o diagnstico, embora possa auxiliar o diagnstico em alguns casos.

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FIGURA 2. Coluna em bambu ou linha de trem. Observa-se calcificaes dos ligamentos lombares, incidncia em perfil esquerda e ntero-posterior direita.

A abordagem teraputica abrange cuidados no farmacolgicos para evitar

posies viciosas, exerccios respiratrios e uso de medicamentos anti-inflamatrios no hormonais como naproxeno, indometacina e inibidores seletivos da ciclooxigenase 2, alm de drogas de ao lenta como a sulfassalasina. Mais recentemente, agentes biolgicos como os inibidores de fator de necrose tumoral tm mostrado boa eficcia clnica.

ARTRITE REATIVA (ARe)

Associao entre artrite ps-quadro infeccioso de uretrite foi descrita j em 1818. Um sculo depois, foi relatado paciente com a trade conjuntivite, uretrite e artrite aps um surto de disenteria. A presena de uretrite no gonoccica, artrite e conjuntivite foi denominada Sndrome de Reiter (SR). Em 1963 esta entidade foi classificada como uma forma de espondiloartropatia devido a seus aspectos clnicos, epidemiolgicos e imunogenticos peculiares e atualmente, a terminologia SR tem sido substituda por artrite reativa (ARe), por envolver um conceito mais genrico. De fato, os critrios diagnsticos da trade clssica (uretrite, conjuntivite e artrite) sofreram modificaes no decorrer dos anos devido identificao de formas completas e incompletas da doena. Assim, Arnett, em 1979, descreveu a forma incompleta da doena, em que

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artrite perifrica assimtrica oligoarticular isolada ou associada a doena inflamatria ocular (conjuntivite e/ou uvete anterior aguda) e/ou doena mucocutnea

(queratodermia blenorrgica, balanite circinada, distrofia ungueal e ulcerao oral), preenchia os requisitos necessrios para o diagnstico. Mais tarde, em 1981, a Associao Americana de Reumatologia, estabeleceu como critrio diagnstico para a forma definida da sndrome, a presena de artrite perifrica com mais de um ms de durao em associao com uretrite e/ ou cervicite, excluindo-se Espondilite Anquilosante (EA), Artrite Psoritica ou Psorisica) (APs), Sndrome de Behet (B) e outras doenas reumticas. Em 1977, Svejgaard demostrou que 70 a 80% dos pacientes apresentavam o HLA B27 e estudos imunogenticos apontam para a interao entre este antgeno e o agente infeccioso como etiopatogenia provvel da ARe. Em surtos epidmicos de bactrias relacionadas, 2 a 3% dos pacientes desenvolvero artrite reativa, cuja incidncia cinco vezes maior no sexo masculino. Classicamente so conhecidos 2 formas de incio da doena. A primeira, pssurto disentrico, ocorre uma a trs semanas aps a infeco, geralmente causada por Shigella, Salmonella, Campylobacter ou Yersinia enterocoltica. A segunda a ps-venrea que aparece duas semanas aps episdio de uretrite inespecfica. A doena ps-venrea acomete o sexo masculino numa freqncia aproximadamente 15 vezes maior que no sexo feminino, entre a 2 e 3 dcadas de vida com predomnio em caucasianos, ressaltando-se que, a dificuldade de diagnstico de cervicite e uretrite no sexo feminino pode colaborar para essa diferente distribuio entre os sexos. Os agentes implicados no desencadeamento desta doena ps-venra so as formas T do Mycoplasma ou da Chlamydia trachomatis. A artrite ocorre geralmente 2 a 6 semanas aps o estimulo infeccioso e manifesta-se por nicio abrupto de oligoartrite ou poliartrite assimtrica, predominante de membros inferiores joelhos e tornozelos. O achado de "dedos em salsicha" (dactilite), inchao ou hipersensibilidade dolorosa da regio da insero do tendo do calcneo ou da fscia plantar e dor lombar caracterizada por sacro-ilite so manifestaes articulares consideradas tpicas de ARe. Conjuntivite no infecciosa unilateral ou bilateral a manifestao mais comumente observada (40%), sendo precoce e transitria. Outras leses inflamatrias oculares menos comuns so uvete, epiesclerite e ulcerao de crnea. A uretrite a manifestao geniturinria mais freqente seguida da balanite, cistite, prostatite e cervicite, sendo a cistite mais freqente nas mulheres. A balanite circinada a mais freqente das manifestaes mucocutneas aparecendo em 25 a 50% dos pacientes,

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seguida das leses psoriasiformes e da queratodermia (leses palmoplantares) podendo acometer pele e unhas alm das lceras orais (aftas). Febre, perda de peso e linfoadenopatia assim com acometimento sistmico podem ocorrer, seja do corao com alteraes do sistema de conduo ou aortite levando a insuficincia artica ou envolvimento neurolgico central e perifrico. O achado laboratorial mais significativo a presena do antgeno HLAB27 em 80% dos pacientes, sendo que os indivduos que possuem este antgeno, apresentam 20% de chance de desenvolver a doena aps estmulo infeccioso. Outros paramtros laboratoriais (provas inflamatrias) podem estar presentes, porm so inespecficos. Avaliao radiogrfica revela periostite comum s entesopatias e ou sacroilite e sindemsfitos geralmente assimtricos (FIGURA 3).

FIGURA 3. Tomografia de sacro-ilacas, mostrando acometimento bilateral e assimtrico (esclerose marginal ilaca e sacral e eroses sseas). direita esporo hipertrfico plantar.

O curso clnico pode ser de um surto isolado ou vrios episdios e tendncia cronificao. A teraputica vai ser orientada conforme a evoluo clnica e depender do tipo de envolvimento seja ele predominante axial ou perifrico. Tetraciclina boa opo para tratamento de uretrite. Antiinflamatrios no hormonais so usados para o quadro articular; corticoesterides tpicos podem ser necessrios para controlar

manifestaes mucocutneas e oculares. Sulfassalazina, methotrexate ou azatioprina so teis nos casos de surtos freqentes ou curso crnico.

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ARTRITE PSORISICA (APs)

A Artrite Psorisica (APs) afeta mais a caucasianos, com prevalncia na

populao geral de 1-2 %. A psorase cutnea isolada incide em 1 a 3% da populao mundial, e sua associao com artrite pode ocorrer em at 10 a 42% dos indivduos. Em cerca de 75% dos casos, o quadro cutneo precede a artrite, em 15% so concomitantes e em 10% dos casos, a doena articular precede a psorase. Em geral a psorase cutnea aparece na segunda ou terceira dcadas de vida, e o quadro articular duas dcadas aps. O pico de incidncia da artrite ocorre entre 30 e 50 anos, com freqncia similar em ambos os sexos, apesar da forma espondiltica afetar 3 a 5 vezes mais homens do que mulheres. Sua etiopatogenia parece sofrer influncias ambientais, infecciosas e imunogenticas com aumento de incidncia do HLA B27, DR4, DR38 e DR7 nas formas espondilticas, erosiva e perifrica, respectivamente. Traumas, estresse emocional ou psicolgico, podem desencadear o inicio da doena. Alteraes da imunidade celular e nveis elevados de anticorpos circulantes dirigidos contra staphilococcus e streptococcus, reforam a noo de que seja uma artrite reativa flora microbiana presente na placa psorisica de indivduos geneticamente susceptveis. H infiltrado de linfcitos T e outras clulas inflamatrias alm de expresso aumentada de citocinas inflamatrias como fator de necrose tumoral, IL-1, IL-6 e IL-18 no tecido sinovial, no soro e na placa destes pacientes. Alm das leses eritemato descamativas na pele manifestaes inflamatrias nas articulaes e partes moles adjacentes com rigidez, dor, e edema particularmente nas pontas dos dedos das mos e ps so caractersticas. Conforme Moll e Wright a artrite psorisica classificada em 5 subgrupos. As formas clnicas da doena so:

1. Clssica afetando 5-10% dos pacientes 2. Mutilante em 5% 3. Espondiltica em 5-40% 4. Oligoartrite assimtrica em 70% 5. Poliartrite simtrica similar a artrite reumatide em 25% dos casos. Entretanto, estudos subseqentes revelam uma grande variao nestas incidncias, entre 1-17% para a forma clssica, 2-16% para a mutilante, 2-27% para a espondiltica, 16-70% para a oligoartrite assimtrica e 15-78% para a forma AR-like.

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Na forma clssica h envolvimento das interfalangeanas distais das mos e ps e geralmente acompanha-se de leses ungueais caracterizadas por estrias transversas, "pitting nails" e hiperqueratose subungueal. A artrite mutilante a forma mais grave erosiva e destrutiva; afeta dedos dos ps e mos, articulaes metacarpofalangeanas e metatarsianas e associa-se a ostelise das falanges envolvidas, anquilose e osteoporose com deformidades graves. A ostelise total leva migrao do segmento distal de um osso para o proximal do osso adjacente nas mos, causando a deformidade conhecida como dedos telescopados ou "culos de pera". A forma espondiltica associa-se ao antgeno HLA-B27, geralmente assintomtica e com envolvimento ileosacral em 20 a 40% dos casos. Na forma monoarticular ou oligoarticular assimtrica h pouca relao entre a atividade cutnea e a articular e envolvimento assimtrico das articulaes interfalangeanas proximais, distais e metacarpofalangeanas, alm de dedos dos ps, tornozelos, calcanhares, joelhos e coxofemorais. A tenossinovite digital leva ao caracterstico dedo em salsicha. Na poliartrite simtrica tipo reumatide, pequenas e grandes articulaes so afetadas de maneira semelhante a da artrite reumatode. Outras manifestaes observadas so conjuntivite em 20%, uvete em 5-10% geralmente unilateral com dor ocular, vermelhido, lacrimejamento, fotofobia e associada ao HLA-DR13 (no observada nos nossos pacientes), entesite, dactilite e leses mucosas. O diagnstico da APs clnico e baseado na presena de artrite inflamatria mono, oligo ou poliarticular associada a leses cutneas clssicas de psorase, sempre na ausncia do fator reumatide soro do paciente afetado. A avaliao laboratorial inespecfica, mas protenas de fase aguda como VHS, PCR e alfa1glicoprotena cida em geral esto aumentadas na fase ativa da doena. Hipergamaglobulinemia policlonal, anemia, hipoalbuminemia, complemento srico normal ou elevado, imunecomplexos circulantes e hiperuricemia podem ser observados em alguns pacientes. Fator antinuclear (FAN) pode ser positivo em at 10% dos casos. O lquido sinovial tem caractersticas inflamatrias com aumento de celularidade. A investigao radiogrfica revela artropatia inflamatria com edema de partes moles, reduo do espao articular e nos casos avanados, pode mostrar doena erosiva grave, ostelise com destruio articular e anquilose ssea. Na APs poliarticular simtrica h alargamento do espao articular, proliferao e anquilose ssea, deformidade "lpis na xcara" e porose peri-articular mnima. Nas formas axiais, sindesmfitos isolados e assimtricos com sinais de periostite secundria a entesopatia podem ser observados e a sacro-ilite pode ser unilateral nas fases iniciais mas geralmente evolui para fuso bilateral.

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O tratamento da APs feito com anti-inflamatrios no hormonais (naproxeno, indomentacina e inibidores da COX-2), drogas remissivas e imunossupressores (antimalricos, colchicina, metotrexato, sulfassalazina, azatioprina, ciclosporina), fisioterapia e terapia ocupacional. Para controle das leses cutneas, evitar a exposio luz solar e/ou ultravioleta e produtos tpicos especficos so importantes. Recentemente, agentes biolgicos como os inibidores do fator de necrose tumoral (adalimumabe, etanercepte e infliximabe) so alternativas para os cassos refratrios.

ESPONDILOARTROPATIAS

RESUMO

As espondiloartropatias compreendem principalmente manifestaes articulares perifricas assimtricas predominantes em membros inferiores e articulaes rizomlicas (raiz de membros), assim como o acometimento das articulaes sacroilacas e coluna vertebral geralmente de forma ascendente, precedidas ou seguidas de manifestaes extra-articulares como hiperqueratose palmoplantar, leses de psorase, uvete, diarria e/ou disenteria, agregao familiar, HLA B27, Fator Reumatide negativo, inicio principalmente antes dos quarenta anos de idade, e leve predominncia do sexo masculino.

ESPONDILITE ANQUILOSANTE Dados epidemiologicos Incidncia: 1 a 2 % da populao mundial branca Idade: Segunda a quarta dcada Sexo: 9 M / 1 F Distribuio universal Etiopatogenia Desconhecida interao gentica (HLAB27 em 90%), ambiental e infecciosa Quadro clnico Inicio insidioso, dor lombar noturna no repouso), ascendente, acometendo toda a coluna e principalmente sacro-ilacas, pode se apresentar inicialmente como artrite perifrica assimtrica, predominando nos membros inferiores, e entesopatia. Extra-articular: uvete anterior aguda, insuficincia artica e fibrose apical pulmonar Diagnstico Clnico Laboratorial: presena do HLA B27 pode auxiliar nos quadros iniciais, Fator Reumatide negativo. VHS e proteina C reativa aumentadas. Imagens: Sindesmfitos e Sacro-ilte no RX Ultrassom: entesopatia Ressonncia magntica mostra precocemente edema sseo

Tratamento Cinesioterapia preventiva e reparadora Antiinflamatrios no hormonais, DMARDS, agentes biolgicos

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ARTRITE PSORISICA Epidemiologia 5 a 20% dos casos de psorase cutnea (3 % da populao mundial tem psorase). Sexo : M = F Idade : 3 a 5 dcada Etiopatogenia: desconhecida Quadro clnico Em 5% o quadro articular precede o quadro cutneo Manifestao ungueal sugere em 80 % que tem ou ter quadro articular Artrite assimtrica com acometimento e lise de interfalangeanas distais pode ser achado patognomnico RX: acometimento assimtrico e ostelise de interfalangeanas distais Sacroiliite unilateral, sindesmofitos hipertrficos Tratamento Antiinflamatrios no hormonais para o quadro articular e avaliao conjunta com a dermatologia no quadro cutneo.

ARTRITE REATIVAS Epidemiologia Interao gentica (HLA B27+ 50% casos). Distribuio universal M > F relao 3:1 no Ocidente, 20: 1 no Oriente Idade: 2 a 4 dcadas Etiopatogenia Desconhecida, estmulos infecciosos (clamydia, shigella, salmonella, etc.) Quadro clinico Artrite migratria assimtrica inicio agudo 2 a 6 semana predominante em membros inferiores. Quadro extra-articular: leses de mucosas como balanite, uretrite, cervicite, conjuntivite, aftas e diarria. Leses de pele e anexos: queratodermia, leses psoriasiformes, hiperqueratose ungueal e couro cabeludo. Ocular uvete anterior. Diagnstico Clnico Cultura e bacterioscpico de secrees, sorologia para agentes infecciosos HLA B27 em 50% dos casos Tratamento Antibiotico terapia nos casos comprovados tratamento com antiinflamatrios no hormonais no surto, nos casos com cronificao da artrite podemos fazer uso de DMARDS.

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ESPONDILOARTROPATIAS

QUESTES

1. Na espondilite anquilosante qual a manifestao extra-articular mais comum: a) Leso ungueal b) Insuficincia valvar c) Artrite simtrica e aditiva d) Uvete e) Diarria 2. Na artrite reativa qual o intervalo de tempo estabelecido entre o estimulo infeccioso e as primeiras manifestaes do quadro clinico : a) 3 a 7 dias b) 2 a 6 semanas c) 3 a 6 meses d) 3 meses e) No existe intervalo de tempo 3. A infeco por Clamydia Tracomatis geralmente esta ligada: a) Doena de Crohn b) Espondilite Anquilosante c) Artrite gonococcica d) Artrite reativa e) Artrite psoriasica 4. Nas espondiloartropatias qual o achado laboratorial mais freqente: a) Acido rico aumentado no soro b) Fator reumatide negativo c) Fator reumatide positivo d) HLA B27 positivo e) Hipergamablobulinemia

5. O quadro articular perifrico mais comum das espondiloartropatias : a) Poliartrite migratria b) Poliartrite simtrica e aditiva c) Oligoatrite assimtrica de membros inferiores d) Monoartrite aguda e) Sacro-ilte

Respostas Soronegativas: 1- d; 2- b; 3- d; 4- b; 5- c

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
1. DOUGADOS, M.; VAN DER LINDEN, S.M.; JUHLIN, R.; HUITFELDT, B.; AMOR, B.; CALIN, A.; CATS, A.; DUKMANS, B.; OLIVIERI, I.; PASERO, G.; VEYS, E.; ZEIDLER, H.: The european spondylarthropathy study group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum., 34:1218-27, 1991. MOLL J.M.H.; WRIGHT V.: Psoriatic arthritis. Semin. Arthritis Rheum., 3: 55-78, 1973. KHAN, MA. Update on Spondyloarthropathies. Ann. Inter. Med. 2002;136:896-907. TAYLOR, WJ, HELLIWELL, PS, GLADMAN, DD, et al. A validation of current classification criteria for the diagnosis of psoriatic arthritis preliminary results of the CASPAR study. Ann Rheum Dis 2005; 64(suppl III):107. HELLIWELL, PS, TAYLOR, WJ. Classification and diagnostic criteria for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2005; 64; Suppl II:ii3.

2. 3. 4.

5.

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1

LPUS ERITEMATOSO SISTMICO

Eduardo Ferreira Borba Elosa Bonf

DEFINIO O Lpus Eritematoso Sistmico (LES) uma doena inflamatria crnica de carter auto-imune que afeta mltiplos rgos, sendo considerada o prottipo das doenas por imune-complexos. Caracteriza-se por perodos de exacerbaes e remisses das suas manifestaes clnicas. Por vezes, a sua apresentao clnica polimrfica, o que dificulta a sua suspeita na sua fase inicial, mas a torna uma das doenas sistmicas mais fascinantes do ponto de vista clnico.

EPIDEMIOLOGIA Sexo e Idade: A doena mais prevalente em mulheres na idade frtil. Os primeiros sinais e sintomas iniciam-se principalmente entre a segunda e terceira dcada de vida. O sexo feminino predomina na proporo de 10:1. Ocorre tambm com relativa freqncia em crianas e adultos mais idosos, com menor predomnio do sexo feminino. Distribuio tnica: universal. No entanto, parece ser mais prevalente na raa negra apesar de ser encontrada em todas as demais etnias e em diferentes reas geogrficas. A incidncia anual nos EUA de 27,5/milho para mulheres brancas e 75,4/milho para mulheres negras e a prevalncia varia entre 1/1000 e 1/10000.

GENTICA Doena Clnica: Existe uma maior prevalncia da doena em determinadas famlias, uma vez que cerca de 10 a 20 % dos pacientes com LES apresentam histria familiar de alguma doena auto-imune ou mesmo de lpus. Existe tambm uma alta concordncia nos gmeos monozigticos. Alteraes Imunolgicas: Os familiares tm uma maior freqncia de FAN positivo, deficincia de complemento, e hipergamaglobulinemia. HLA: Associado principalmente com os HLA-DR2 e HLA-DR3 de classe II, alm de HLA DQw1 e DQw2. Existe maior freqncia do HLA B8 de classe I.

ETIOPATOGENIA Hormonal: A doena pode se iniciar ou agravar em decorrncia de alteraes dos nveis de estrgeno. Existe um metabolismo anormal de hormnios sexuais, com

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2 aumento da 16hidroxiestrona e de prolactina. Evidencia-se tambm alterao no

metabolismo dos andrgenos, com baixos nveis de testosterona nos homens e de dehidroepiandosterona nas mulheres. Ambiental: bem conhecido o fato da exposio luz solar desencadear ou agravar a doena. A luz ultravioleta, particularmente a irradiao , induz e exacerba a atividade inflamatria cutnea e sistmica. Infecciosos: Questiona-se a participao de diversos agentes infecciosos como o vrus Epstein Barr (EBV), o mixovrus, parvovrus, retrovrus, na gnese da doena. Existe uma influncia e inter-relao destes fatores que determinam uma produo anormal de auto-anticorpos pelas clulas B, o evento de maior magnitude no lpus. Alm da anormalidade das clulas B (um defeito intrnseco do LES), estudos recentes sugerem que a apoptose (morte celular programada) represente um componente fundamental, pois a exposio de antgenos celulares decorrente deste processo pode propiciar uma resposta imunolgica inadequada.

CLASSIFICAO
TABELA 1. Critrios revisados para a classificao do LES (1997)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Eritema Malar Leso Discide Fotossensibilidade lcera Oral Artrite Serosite (Pleurite ou pericardite) Doena Renal (Proteinria > 0,5g/24h ou cilindrria) Doena Neurolgica (Convulso ou psicose) Doena Hematolgica (Anemia hemoltica e/ou leucopenia (< 4000/mm3) e/ou linfopenia (< 1500/mm3)e/ou trombocitopenia (< 100000/mm3)

10. Alterao Imunolgica (anti-dsDNA e/ou anti-Sm e/ou anticorpos antifosfolpide positivo) 11. Anticorpo Anti-nuclear O diagnstico de LES definitivo quando quatro ou mais critrios estiverem presentes

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4 freqentes so o eritema mculo-papular, a leso discide e o lupus subagudo. Um tero desses pacientes referem fotossensibilidade. O fenmeno de Raynaud ocorre em 30% dos pacientes. As lceras orais e a vasculite cutnea ocorrem em

aproximadamente 20% dos pacientes e so sinais importantes de atividade de doena. As lceras orais diferenciam-se das aftas por serem mais dolorosas e persistentes. A alopecia ocorre na maioria dos pacientes e a forma mais comum a difusa. O lpus pode se apresentar apenas com manifestaes cutneas, sendo nesse caso

geralmente o lpus subagudo e o lpus discide. O lpus discide se caracteriza pela leso discide que uma mcula eritematematosa profunda e que por isso envolve os fneros, causando a sua perda definitiva. Na evoluo, a mcula torna-se atrfica, hipocrmica, com os bordos hipercrmicos, e ausncia de pelos. Quando atingem o couro cabeludo deixam uma cicatriz sem cabelos. Tratamento: fotoprotetor e cloroquina. Imunomoduladores como a talidomida e dapsona podem ser utilizadas aps falncia da cloroquina. O corticide e imunossupressores s esto indicados nas leses mais graves.

FIGURA 2. esquerda leses tipo lpus discide: mculas hipocrmico-atrficas, com halos hipercrmicos; direita, eritema malar em asa de borboleta

Articular: Artralgia ou artrite so manifestaes freqentes no incio do LES. Acometem pequenas e grandes articulaes, geralmente tem padro simtrico. As articulaes das mos e punhos so as mais afetadas. As deformidades so pouco freqentes e as eroses nos Raios-X so muito raras. Alguns pacientes apresentam deformidades nas mos, que lembram a artrite reumatide, porm sem eroses, e caracteristicamente reversveis, denominadas de Jaccoud. Outra condio que leva a dor articular a

necrose ssea assptica. Tratamento: antiinflamatrios no-hormonais e difosfato de cloroquina.

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5 Sistema cardiovascular: A pericardite com ou sem derrame a mais freqente na doena, porm manifestaes subclnicas ocorrem em 50% dos pacientes. A miocardite mais rara, e usualmente se apresenta como arritmia ou insuficincia cardaca. Tratamento: antiinflamatrios no-hormonais ou corticide dependendo da gravidade. Sistema pulmonar: A pleurite o sintoma pulmonar mais comum. O derrame pode ser detectado em at 50% dos pacientes e a dor pleural em 70%. A pneumonite lpica mais rara, e o diagnstico requer uma rigorosa excluso de outras causas. Tratamento: antiinflamatrio no hormonal, corticide e imunossupressor dependendo da gravidade. Sistema hematolgico: A anemia ocorre em 50% dos pacientes sendo do tipo "doena crnica" ou seja normoctica, normocrnica (no critrio diagnstico), e somente 10% hemoltica. A leucopenia e a linfopenia so freqentes em especial durante as fases de atividade de doena, sendo de auxlio diagnstico no incio da doena. A trombocitopenia leve ocorre em 1/3 dos pacientes, em fases precoces ou tardiamente na doena. Tratamento: corticide e/ou imunossupressor dependendo da gravidade. Rim: Evidncia clnica de leso renal ocorre em pelo menos 50% dos pacientes em algum momento da doena. As leses podem ser classificadas histologicamente em: mesangial, proliferativa focal, proliferativa difusa e membranosa. Manifesta-se mais frequentemente como sndrome nefrtica, com proteinria maior que 0,5 g nas 24 horas, hematria, leucocitria e cilindrria, hipertenso arterial e perda de funo renal. O quadro renal um dos fatores importantes no prognstico da doena. Pacientes que evoluem para insuficincia renal crnica dialtica geralmente melhoram das outras manifestaes do LES, provavelmente devido reduo da imunidade acarretada pela uremia. Tratamento: corticide e imunossupressor. Particularmente a ciclofosfamida a droga de escolha para a induo nas formas proliferativas graves de nefrite. Micofenolato de mofetil e azatioprina so utilizados como manuteno destas formas ou mesmo para tratamento nas demais. Sistema nervoso: As manifestaes clnicas mais freqentes so convulses, psicose, leses de parnquima (AVC) e neuropatia perifrica. A gravidade da leso tambm um fator importante no prognstico da doena. Tratamento: corticide e imunossupressor, dependendo da gravidade.

LABORATRIO Auto-anticorpos: o achado laboratorial mais consistente da doena. Alguns autoanticorpos, como o anti-Sm, o anti-DNA de dupla hlice (dsDNA), e o anti-P, tem valor diagnstico, pois so altamente especficos para o LES. Os outros anticorpos no so especficos para a doena, porm auxiliam no diagnstico (TABELA 1).

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6 No acompanhamento clnico da atividade de doena, em especial a atividade renal, apenas o anti-dsDNA (DNA dupla hlice ou nativo) e o anti-P tem significado. O ssDNA ou DNA de hlice simples inespecfico. Complemento: As flutuaes nos nveis de C3, C4 e CH50 (ou CH100) so de grande auxlio para o acompanhamento da atividade de doena. Hemograma: Exame fundamental na fase de diagnstico e dimensionamento clnico do LES e acompanhamento das diversas citopenias. As flutuaes nos nveis de leuccitos e linfcitos podem auxiliar o acompanhamento da atividade de doena. O teste de COOMBs e a elevao da desidrogenase ltica auxiliam no diagnstico da anemia hemoltica.
TABELA 1. Autoanticorpos no lpus eritematoso sistmico AUTOANTICORPO Anti-dsDNA Anti -ssDNA Anti -Sm Anti -RNP Anti -Ro (SS-A) Anti -La (SS-B) Anti -P PREVALNCIA (%) 40-60 80-90 30 30-40 20-60 15-40 10-15 ESPECIFICIDADE Alta Alta Baixa Alta

Eletroforese de protenas: Importante para avaliar elevao de gamaglobulina, que por vezes pode estar associada atividade de doena. Tambm til para avaliar nveis de albumina e da atividade inflamatria. Outros: Velocidade de hemossedimentao, e Protena C reativa so testes de fase aguda (inespecficos no aspewcto diagnstico) que podem ser utilizados para avaliar o grau de atividade inflamatria em casos isolados. Avaliao sistemtica dos diferentes rgos: A avaliao renal (Urina I, Uria, Creatinina e Clearance) deve ser feita independente da presena de manifestaes clnicas. Os demais exames devem realizados de acordo com o acometimento de cada rgo ou para controle das medicaes empregadas no tratamento. Podemos didaticamente dividir os exames em 2 grupos, conforme o quadro 1.

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QUADRO 1 - Utilizao dos exames complementares no lpus eritematoso sistmico

Diagnstico: ANTI-dsDNA ANTI-Sm Complemento Hemograma Provas de atividade inflamatria Avaliao de rgos

Acompanhamento: ANTI-dsDNA Complemento Hemograma Renal (sedimento e funo) Avaliao sistemtica de rgos

LES
Definio

RESUMO

O Lpus Eritematoso Sistmico (LES) uma doena inflamatria crnica de carter autoimune que afeta mltiplos rgos. Caracteriza-se por perodos de exacerbaes e remisses das suas manifestaes clnicas. Epidemiologia A doena universal e mais prevalente em mulheres na idade frtil entre a segunda e terceira dcada de vida, onde o sexo feminino predomina na proporo de 10:1. Gentica HLA: Associado principalmente com os HLA-DR2 e HLA-DR3 de classe II, alm de HLA DQw1 e DQw2. Existe maior freqncia do HLA B8 de classe I. Etiopatogenia Hormonal: incio frente a alteraes dos nveis de estrgeno. Existe um aumento da prolactina e diminuio testosterona e dehidroepiandosterona. Ambiental: a luz ultravioleta (irradiao ) exacerba a doena. Existe uma produo anormal de auto-anticorpos pelas clulas B, e a apoptose um componente de fundamental. Classificao O diagnstico de LES definitivo quando da presena de quatro ou mais CRITRIOS REVISADOS PARA A CLASSIFICAO DO LES (1997) Eritema Malar Leso Discide Fotossensibilidade lcera Oral Artrite Serosite (Pleurite ou pericardite) Doena Renal (Proteinria ou cilindrria) Doena Neurolgica (Convulso ou psicose) Doena Hematolgica (Anemia hemoltica e/ou leucopenia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia)

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Alterao Imunolgica (anti-dsDNA e/ou anti-Sm e/ou anticorpos antifosfolpide positivo) Anticorpo Anti-nuclear Quadro clnico Sintomas Gerais: Febre, linfoadenopatia, perda de peso e fadiga. Pele e Mucosa: Eritema facial em asa de borboleta fotossensibilidade e alopecia so as mais comuns mas qualquer leso pode ocorrer como a leso discide e o lupus subagudo. Articular: Artralgia ou artrite so manifestaes freqentes no incio do LES. Sistema cardiovascular-pulmonar: A pleurite e pericardite com ou sem derrame so freqentes na doena. Sistema hematolgico: A leucopenia e a linfopenia so observadas nas fases de atividade de doena, sendo de auxlio diagnstico no incio da doena. Rim: Leso renal ocorre em pelo menos 50% dos pacientes em algum momento da doena e seguem classificao da OMS. Sistema nervoso: Convulses, psicose, leses de parnquima (AVC) e neuropatia perifrica. Laboratrio Autoanticorpos: o anti-Sm, o anti-DNA de dupla hlice (dsDNA), e o anti-P, tem valor diagnstico, pois so altamente especficos para o LES. Complemento: As flutuaes nos nveis de C3, C4 e CH50 (ou CH100) so de grande auxlio o acompanhamento da atividade de doena. Hemograma: Acompanhamento das citopenias. Nveis de leuccitos e linfcitos podem auxiliar o acompanhamento da atividade de doena. Avaliao sistemtica dos diferentes rgos: A avaliao renal (Urina I, Uria, Creatinina e Clearance) deve ser feita independente da presena de manifestaes clnicas. Resumo da utilidade dos Exames Diagnstico: ANTI-dsDNA, ANTI-Sm, Complemento, Hemograma, Avaliao de rgos. Acompanhamento: ANTI-dsDNA, Complemento, Hemograma, Renal (sedimento e funo), Avaliao sistemtica de rgos, Provas de atividade inflamatria.

LES

QUESTES

1.

Paciente feminina de 27 anos com quadro de poliartrite simtrica de pequenas articulaes de mos com rigidez matinal h 2 meses associado a eritema em regio malar e fotossensibildiade. Os melhores exames para diagnstico so: a) Hemograma e FAN b) Hemossedimentao e Fator Reumatide c) Fator Reumatide e protena C reativa d) Hemossedimentao e protena C reativa e) FAN e protena C reativa

2. exame especfico de LES entre os abaixo: a) Fator Reumatide b) FAN c) Anti-Ro d) Anti-DNA e) Anti-fosfolpide

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3. So exames de acompanhamento de LES: a) Hemograma, Hemossedimentao, protena C reativa b) Hemograma, FAN, Hemossedimentao c) Urina I, Hemossedimentao, FAN d) Hemograma, Anti-DNA, Complemento e) FAN, Anti-Sm, Complemento Paciente de 17 anos com derrame pleural confirmado ao Rx, acompanhado de dor pleurtica h 10 dias. Possui prima com LES. Os melhores exames que ajudariam a confirmar esta hipotese: a) Hemograma, Hemossedimentao, protena C reativa, Rx mos b) Hemograma, ASLO, Hemossedimentao, protena C reativa c) Hemograma, fator reumatide, FAN, Hemossedimentao d) Hemograma, FAN, Anti-DNA, Urina I e) Hemograma, Rx trax, Hemossedimentao, FAN Paciente, 24 anos, feminino, evoluindo h 1 ms com febre, edema de membros inferiores que evoluiu para anasarca, hipertenso. H 1 ano acompanahva na dermatologia por leso auricular que iniciou eritematosa e deixou sequela de leso hipocrnica melhor exame para diagnstico: a) Hemograma, Hemossedimentao, Anti-cardiolipina, Fator reumatide, Anti-citulina b) Hemograma, FAN, Creatinina, Anti-DNA, Urina I c) Hemograma, FAN, Anti-Sm, Urina I d) Hemograma , FAN, Anti-Ro, Anti-La, Urina I e) Hemograma, FAN, Proteinria de 24 horas, Anti-centrmero

4.

5.

Respostas LES: 1.a; 2.d; 3.d; 4.d, 5.b

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT, McShane DJ, Rothfield NF, Schaller JG, Talal N, Winchester RJ. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis and Rheumatism 1982; 25: 1271-7. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the Classification of systemic lupus erythematosus. (Letter) Arthritis and Rheumatism 1997; 40: 1725. Systemic lupus erythematosus. Em: Primer on the Rheumatic diseases (Klippel JH). 12th edition. Arthritis Foundation, Atlanta, Georgia. 2001: 329-52. Rothfield NF. Systemic lupus erythematosus: clinical aspects and treatment. Em: Arthritis and allied conditions (McCarty DJ, Koopman WJ). 12th edition. Lea & Febiger, Philadelphia. 1993: 1155-77. Dubois Lupus Erythematosus (Wallace DJ, Hahn BH). 6th edition. Williams & Wilkins, Baltimore. 2002. Borba Neto, EF; Bonf, ESDO. Lpus Eritematoso Sistmico. In Lopes, AC Tratado de Clnica Mdica. So Paulo, Roca, 2006, p 1595-1604 Borba Neto, EF; Bonf, ESDO. Lpus Eritematoso Sistmico. In Yoshinari, NH; Bonf, ESDO. Reumatologia para o Clnico. So Paulo, Roca, 2000, p. 25-33.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

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ESCLEROSE SISTMICA
Claudia Tereza Lobato Borges Romy Beatriz Christmann de Souza
DEFINIO A esclerose sistmica (ES) uma doena auto-imune do tecido conjuntivo caracterizada por fenmeno de Raynaud, fibrose da pele e de outros rgos. tambm incorretamente chamada de esclerodermia uma vez que esse termo inespecfico por designar qualquer espessamento cutneo e no s a ES. A doena tem dois subtipos, a forma difusa e a forma limitada. A extenso do espessamento da pele que diferencia esses dois subtipos.

EPIDEMIOLOGIA uma doena rara e alguns estudos sugerem uma incidncia anual de 1 a 2 casos por 100.000.habitantes. Tem um pico de incio entre 30 e 50 anos e pelo menos quatro vezes mais prevalente em mulheres e parece ser mais freqnte na raa negra.

ETIOLOGIA: A ES uma doena complexa, de etiologia desconhecida sendo improvvel que um gene ou fator ambiental seja a causa da doena. Fator Gentico: A forte associao entre a ES e o fator gentico vem principalmente de estudos de uma tribo indgena Choctaw no estado de Oklahoma, onde a prevalncia da ES de quase 20 vezes maior que da populao geral. Por outro lado, h pouca concordncia entre gmeos idnticos (4,2%), mas apresentam 100% na presena de anticorpos e a presena de anticorpos em familiares mais comum do que na populao geral. Infeco: A infeco latente por vrus pode precipitar ou piorar a doena. Certos retrovrus tem a mesma seqncia da protena topoisomerase 1 que um alvo na ES. Este mimetismo molecular, pode ser um fator precipitante. Fator ambiental: A slica, solventes orgnicos , drogas (bleomicina) e um fator mecnico, como a vibrao so os fatores ambientais mais relatados. Os relatos de reconstruo mamria com prtese de silicone levando ao aparecimento de ES ou outra doena auto-imune no foram confirmados pelos grandes estudos

epidemiolgicos e meta-anlises. Vrios agentes qumicos (cloridrato de vinil, benzeno), drogas (L-Tryptofano), sndrome do leo txico (ingesto de leo

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contaminado na Espanha no incio dos anos 80 que desencadeou uma doena semelhante a ES) foram implicados como fatores precipitantes para o

desenvolvimento da ES. Microquimerismo: Alguns estudos detectaram a presena de pequenas quantidades de clulas fetais no sangue perifrico na maioria das grvidas e a persistncia das mesmas durante vrios anos aps a gravidez, fenmeno hoje conhecido como microquimerismo fetal. Na ES evidenciou-se que a quantidade de clulas fetais nas mulheres maior quando comparadas com mulheres sadias. Entretanto, alguns trabalhos no confirmaram essa associao, mostrando que o microquimerismo acontece tanto na ES quanto em indivduos normais e est mais relacionado com a presena HLA DQA1.

QUADRO CLNICO Classificao da Esclerose Sistmica forma Difusa e forma Limitada. Principais diferenas: Esclerose Sistmica Difusa: Geralmente evoluo rpida, espessamento cutneo extenso afetando alm de mos, ps e rosto, a regio central do corpo como braos, abdome e dorso. Acometimento pulmonar (doena intersticial) pode ocorrer principalmente nos primeiros 5 anos da doena. Esclerose Sistmica Limitada: O espessamento da pele ocorre nas mos e ps e restrita a parte distal aos joelhos e cotovelos. No acomete abdome, dorso, braos e coxas. Evoluo mais lenta, acometimento de esfago freqnte e hipertenso pulmonar mais tardiamente. Chamada de CREST quando na presena de calcinose, raynaud, envolvimento do esfago, esclerodactilia e telangiectasia. Em 10% dos pacientes a pele normal, isto , esclero sine-esclero e o diagnstico feito quando o paciente apresenta fenmeno de Raynaud e

acometimento de rgos que caracteristicamente so atingidos na ES como o esfago e pulmo e a presena de auto-anticorpos especficos da ES. Fenmeno de Raynaud: a mudana de cor dos dedos ocorrendo em trs fases, iniciando por palidez intensa seguida de cianose e hiperemia reacional, presentes nos dedos em resposta ao frio ou estresse. A avaliao cuidadosa de um indivduo com fenmeno de Raynaud pode separar pacientes com chances para o desenvolvimento ou no de doena autoimune. H dois tipos de fenmeno de Raynaud: o primrio ou doena de Raynaud e o secundrio, associados s doenas do tecido conjuntivo.

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Manifestaes cutneas: O comprometimento de pele na ES caracterizado por trs fases: uma fase inicial edematosa, seguida por uma fase de espessamento cutneo e tardiamente evoluindo para uma atrofia. Na fase edematosa, o paciente apresenta edema, principalmente nas mos, dedos e braos. O endurecimento da pele comea nos dedos e mos. Na face e pescoo ocorre o apagamento dos sulcos naturais. O nariz e os lbios se tornam afilados, a abertura da boca torna-se reduzida (microstomia) (FIGURA 1).

FIGURA 1. Esclerose sistmica forma difusa: observa-se afilamento do nariz e lbios.

As telangiectasias ocorrem principalmente na face, palma das mos e membranas mucosas e tendem a aumentar em nmero com o passar dos anos. Calcinose (FIGURA 2) so depsitos anmalos de clcio que ocorrem em regies peri-articulares, ponta dos dedos, cotovelo, bursa pr-patelar e superfcie extensora do antebrao. A sua presena pode levar a inflamao local, ulcerando a pele e drenando material calcificado, o que predispe frequentemente infeco. lceras de pele principalmente em regies peri-ungueais so comuns na ES e so lceras do tipo isqumicas e muito dolorosas. A cicatrizao lenta e levam diminuio da polpa digital e cicatrizes. (FIGURA 3).

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FIGURA 2. Calcinose no p

Avaliao da pele pode ser feita pelo escore modificado de Rodnan que avalia 17 regies do corpo e pontua de 0 (normal) a 3 (sem pregas) para o espessamento da pele, com pontuao mxima de 51 pontos.

FIGURA 3. Reabsoro digital com perda e diminuio do tamanho das falanges. Observe tambm as ulceraes nas pontas dos dedos.

Manifestaes msculo-esqueltica: Artralgia, artrite e a rigidez matinal so sintomas freqentes em pacientes com ES nas fases iniciais de doena, levando muitas vezes a um diagnstico inicial de artrite reumatide. A fraqueza muscular freqente em pacientes com ES, tanto na forma difusa como na limitada. A miopatia na ES tem vrias causas como drogas (corticosteride, D-penicilamina) progresso da fibrose para o msculo e inflamao e atrofia por

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desuso. As enzimas musculares (CK e aldolase) e eletromiografia geralmente so normais. Manifestaes do trato gastrintestinal: O trato gastrintestinal acometido em 90% dos casos. O esfago o segmento mais acometido, seguido pela regio anorretal , intestino delgado, estmago e clon. Disfagia, odinofagia, dor em queimao retroesternal, regurgitao e sensao de parada do alimento no esfago so sintomas comuns e algumas vezes incapacitantes. A desnutrio resultante da m absoro uma importante causa de mortalidade em pacientes com ES necessitando algumas vezes de nutrio parenteral. Manifestaes Pulmonares: O comprometimento pulmonar na ES principal causa de morbidade e mortalidade na ES. Dois tipos de envolvimento: doena intersticial pulmonar (mais freqente e ocorre em at 70% dos casos) e a hipertenso pulmonar isolada que quase exclusiva da forma limitada. Os pacientes geralmente so assintomticos e quando surgem os sintomas como a dispnia aos esforos e tosse seca, a extenso da leso grande e compromete a resposta ao tratamento. Corao: O comprometimento cardaco ocorre mais na forma difusa por processo fibrtico da doena e os pacientes so geralmente assintomticos. O derrame pericrdico um achado de ecocardiograma em at 50% dos pacientes, mas geralmente no causa sintomas. Ocasionalmente sncope e, raramente morte sbita, ocorrem em pacientes com ES podendo ser resultante de arritmias. Envolvimento renal: A crise renal esclerodrmica a manifestao mais importante do comprometimento renal na ES. caracterizada por um incio sbito de hipertenso arterial grave associado ou no a insuficincia renal rapidamente progressiva. Ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes, mais na forma difusa e nos primeiros quatro anos de doena, mas sua incidncia tem diminudo nos ltimos 10 anos. Outras manifestaes: Sndrome sicca (sensao de olho e boca seca), neuropatia do trigmio, sndrome do tnel do carpo, mononeurite multiplexa e comprometimento do sistema nervoso central.

DIAGNSTICO A ES uma doena na qual a anamnese e o exame fsico so essenciais, e em 90% dos casos so suficientes para o diagnstico. Os exames laboratoriais e de imagem se prestam doena (QUADRO 1). confirmao, avaliao da extenso e acompanhamento da

QUADRO 1. Critrios diagnsticos da esclerose sistmica

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Critrio Maior Espessamento da pele proximal s articulaes metacarpofalangeanas Critrios menores Esclerodactilia Cicatrizes em polpas digitais Fibrose pulmonar * Para o diagnstico necessrio o critrio maior ou dois critrios menores.

Exames complementares Auto-anticorpos: O FAN encontrado em mais de 95% dos pacientes, entretanto, os anticorpos que so especficos da doena so o anti-centrmero e o antitopoisomerase 1 (scl-70). Os anticorpos anti-centrmero esto presentes em 60% das pacientes com a forma limitada. Anticorpo anti-topoisomerase (Scl-70) esto presentes em 40% das pacientes com a forma difusa. A presena deste anticorpo est mais associado com a doena intersticial pulmonar e maior extenso de espessamento da pele. Anticorpos contra RNA polimerase I, II e III e fibrilarina so tambm encontrados na forma difusa e geralmente responsveis pelo padro nucleolar na imunoflorescncia. Capilaroscopia: Exame simples, no invasivo e barato de grande auxlio nesta abordagem. Mostram a microcirculao capilar na cutcula dos dedos das mos. Na ES ocorre o chamado padro SD ou esclerodrmico, caracterizado por reas de depleo e deleo capilar, ectasias,e microhemorragias. A quase totalidade dos pacientes apresentam alteraes tpicas (padro SD). Raio X de Mos: As alteraes mais caractersticas so: (1) reabsoro de tecidos moles nas polpas digitais, (2) calcificaes (calcinose) de tecidos moles, (3) ostelise provocando reabsoro das falanges distais;(4) deformidades com uma tendncia a luxao da primeira articulao carpo-metacarpo. Trato gastrintestinal: Para o esfago, manometria, esofagograma e endoscopia. Trnsito intestinal deve ser avaliado quando h sinais de diarria e desnutrio. O enema opaco e a presena de dilataes e pseudo-divertculos do intestino grosso so muito sugestivas de ES. Pulmo: A tomografia de cortes finos (FIGURA 4) o primeiro e mais sensvel exame a detectar a leso intersticial. As reas basais, subpleurais e posteriores so os locais preferenciais de leso. Imagens do tipo velamento em vidro fosco nas bases pulmonares so as leses mais encontradas. As provas de funo pulmonar tornam-

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se alteradas mais tardiamente, porm so de grande auxlio no acompanhamento destes pacientes. A espirometria mostra padro restritivo. Hipertenso pulmonar definida no Doppler-ecocardiografia como uma presso de artria pulmonar maior que 40 mmHg. A reduo da difuso de monxido de carbono na ausncia de restrio na espirometria muito sugestiva de hipertenso pulmonar.

FIGURA 4. Tomografia de trax mostrando pneumonite intersticial

Bipsia de pele: Raramente necessria para o diagnstico. Pode ser til para diagnstico diferencial.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL O diagnstico diferencial inclui outras doenas associadas ao fenmeno de Raynaud, outras doenas do tecido conjuntivo, e condies com envolvimento cutneo ou visceral semelhante a ES. Exemplos: fenmeno de Raynaud primrio, esclerose digital do diabetes mellitus, escleroderma de Buschke, Raynaud induzido por drogas (beta-bloqueadores), distrofia simptico-reflexa, policitemia, doena do enxerto versus hospedeiro e outras.

TRATAMENTO A abordagem teraputica da ES deve enfocar os rgos acometidos. Raynaud: Deve-se eliminar todos os fatores que pioram o vasoespasmo como o tabagismo, o uso de drogas como beta-bloqueadores ou derivados da ergotamina muito utilizados para enxaqueca. Usar meias e luvas. Utiliza-se vasodilatadores como

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bloqueadores de canais de clcio (nifedipina, diltiazem) e inibidores da enzima conversora da angiotensina. A simpatectomia cervical ou lombar pode ser eficaz em casos graves e resistentes. A terapia anti-agregante inclui aspirina (100 a 300mg/dia), pentoxifilina (400mg trs vezes/dia). Pele: A D-penicilamina (DPA) capaz de reduzir a produo de colgeno e com provvel efeito imunossupressor. A ciclofosfamida tambm pode ser utilizada em casos graves. Doena pulmonar: A ciclofosfamida eficaz na estabilizao da funo pulmonar. Na hipertenso pulmonar as prostaciclinas por via endovenosa e os inibidores de endotelina 1 mostraram diminuir a mortalidade. A terapia anti-coagulante obrigatria. Trato gastrintestinal: Mudar hbitos: ingerir refeies pequenas e freqentes, ao deitar manter a cabea elevada. Indica-se procinticos como a metoclopramida e a domperidona, inibidores de bomba de prton como o omeprazol, e antibiticos para para tratar o crescimento bacteriano. Doena cardaca: A pericardite sintomtica responde a anti-inflamatrios no hormonais ou baixas doses de corticoesterides. O papel das drogas

imunossupressoras ainda no est estabelecido no tratamento da doena cardaca. Doena renal: A presso arterial deve ser controlada com inibidores da enzima convertora da angiotensina cujo uso diminuiu a evoluo para a insuficincia renal.

ESCLEROSE SISTMICA

RESUMO

Epidemiologia Idade: incidncia - 30 a 50 anos, com pico aos 40 anos. Prevalncia: 1 a 2 casos/100.000 habitantes Fisiopatologia Multifatorial: gentica, infeco, ambiental e microquimerismo fetal. Classificao Esclerose Sistmica Difusa - espessamento cutneo extenso Esclerose Sistmica Limitada acometimento localizado e distal dos membros. Quadro Clnico Fenmeno de Raynaud: palidez intensa seguida de cianose e hiperemia reacional. Manifestaes cutneas: Trs fases - edematosa, espessamento e atrofia. Telangiectasias ocorrem principalmente em face, palma das mos e membranas mucosas. Calcinose lceras de pele principalmente em regies peri-ungueais. Musculo-esqueltico: Artralgia, artrite e a rigidez matinal Manifestaes do trato gastrointestinal: Acometido em 90% dos casos. O esfago o mais acometido, seguido pela regio anorretal , intestino delgado, estmago e clon.

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Manifestaes Pulmonares: Principal causa de morbidade e mortalidade na ES. Dois tipos de envolvimento: doena intersticial pulmonar (mais freqente e ocorre em at 70% dos casos) e a hipertenso pulmonar isolada quase exclusiva da forma limitada. Corao: envolvido na forma difusa da doena, geralmente assintomtico. Envolvimento renal: A crise renal esclerodrmica (hipertenso) grave e ocorre em 10% dos pacientes. CRITRIOS DIAGNSTICOS Critrio Maior: Espessamento da pele proximal s articulaes metacarpofalangeanas. Critrios menores: Esclerodactilia, cicatrizes em polpas digitais e fibrose pulmonar. necessrio o critrio maior ou dois critrios menores. Exames complementares Auto-anticorpos: O FAN - 95% dos pacientes, anti-centrmero - 60% das pacientes com a forma limitada e anti-topoisomerase (Scl-70) - 40% das pacientes com a forma difusa. Capilaroscopia: alterada na quase totalidade dos pacientes. Raio X das Mos: reabsoro de tecidos moles nas polpas digitais, calcificaes (calcinose) de tecidos moles, (3) ostelise;(4) deformidades. Trato gastrointestinal: Esfago - manometria, esofagograma e endoscopia. Pulmo: tomografia de cortes finos (primeiro e mais sensvel exame a detectar a leso intersticial), prova de funo pulmonar, e doppler-ecocardiografia (hipertenso pulmonar). Tratamento Fenmeno de Raynaud: Orientaes gerais para evitar o frio, bloqueadores de canais de clcio (nifedipina, diltiazem), inibidores da enzima conversora da angiotensina, aspirina e pentoxifilina. Pele: D-penicilamina(DPA) e ciclofosfamida em casos graves. Doena pulmonary: ciclofosfamida EV ou oral. Trato gastrointestinal: Mudar hbitos, procinticos (metoclopramida e a domperidona) e inibidores de bomba de prtons. Doena cardaca: anti-inflamatrios no hormonais e corticoesterides. Doena renal: Controle da presso arterial com inibidores da enzima convertora da angiotensina

ESCLEROSE SISTMICA

QUESTES

1) Uma paciente queixa-se de alterao da colorao nas mos, que iniciaram no incio do inverno. As mos ao serem expostas ao frio ficam plidas, seguidas de arroxeamento de alguns dedos e depois de alguns minutos ficam vermelhas. O fenmeno relatado por esta paciente pode ser encontrado em vrias doenas reumatolgicas, exceto: a) Sndrome de Sjgren b) Lupus Eritematoso Sistmico c) Osteoartrite d) Esclerose Sistmica e) Doena Mista do tecido Conjuntivo 2) Escolha a alternativa correta: a) A Esclerose Sistmica classificada em Limitada e Difusa conforme a presena de autoanticorpos especficos. b) A fibrose pulmonar ocorre apenas em pacientes com Esclerose Sistmica na forma difusa. c) O esfago raramente acometido na Esclerose Sistmica. d) A forma difusa da Esclerose Sistmica caracterizada por acometer a pele proximalmente aos cotovelos e proximalmente aos joelhos, alm do rosto e mos. e) O pulmo raramente envolvido na Esclerose Sistmica.

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3) Sobre a Esclerose Sistmica podemos afirmar que: a) O pulmo o principal fator de mortalidade da doena, sendo a tomografia computadorizada de trax o principal exame para seu diagnstico precoce. b) O seu diagnstico feito apenas com exames de sangue como os auto-anticorpos. c) O envolvimento da pele raro e com pouca relevncia no diagnstico da doena. d) O exame fator anti-ncleo positivo em menos de 30% dos pacientes. e) O auto-anticorpo mais encontrado na forma difusa da doena o anticorpo anti-Ro. 4) A esclerose sistmica pode acometer vrios rgos. Assinale a alternativa correta: a) A calcinose, telangiectasias so caractersticas da forma difusa. b) O tratamento do fenmeno de Raynaud baseia-se em expor-se ao frio, beta-bloqueadores e antibiticos. c) No h acometimento do trato gastrintestinal da Esclerose Sistmica. d) A pele sempre acometida nesta doena. e) A capilaroscopia, exame que analisa os vasos peri-unqueais tem utilidade na avaliao de pacientes com o fenmeno de Raynaud. 5) Uma paciente de 38 anos chega ao consultrio queixando-se que sua pele est endurecida nas mos, antebraos e rosto. Refere tambm que ao expor-se ao frio suas mos mudam de cor variando entre branco, roxo e vermelho. Durante a investigao laboratorial desta paciente quais anticorpos especficos voc solicitaria, pensando na doena esclerose sistmica? a) Anti-Sm e anti-Scl 70 b) Anti-Ro e anti-La c) Anti-Scl 70 e anticentrmero d) Anti-Jo 1 e anticentrmero e) Anti-Scl 70 e anti-DNA

Respostas ES: 1-c; 2-d; 3-a; 4-e; 5-c

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
1. Borges, C T L Esclerose sistmica In: Yoshinari, N H e Bonf, E S D O. Reumatologia para o Clnico. So Paulo, Roca, 2000, p 49-58. 2. Marques Neto, JF, Sampaio-Barros, PD, Borges, CTL, Souza, RBC, Esclerose Sistmica In: Lopes, AC, Tratado de Clnica Mdica, SomPaulo, Roca, 2006, p.1612-1618

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POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
Claudia Tereza Lobato Borges Maurcio Levy

DEFINIO O termo miopatias inflamatrias designa um grupo de doenas caracterizadas por inflamao da musculatura estriada.

EPIDEMIOLOGIA PM e DM tm uma prevalncia estimada de 1/ 100.000 habitantes na populao geral. A incidncia anual estimada varia de 2 a 10 casos por milho de pessoas. As mulheres so 2 vezes mais acometidas que os homens. Em adultos tem um pico de incidncia entre 40 e 50 anos e em crianas entre 10 e 15 anos. A MCI mais comum aps 50 anos de idade e no sexo masculino

CLASSIFICAO DAS MIOPATIAS INFLAMATRIAS IDIOPTICAS Com base em critrios clnicos, demogrficos, histolgicos e imunopatolgicos, as MII so classificadas em 5 categorias principais (QUADRO1).
QUADRO 1. Classificao das Miopatias Inflamatrias Idiopticas 1. Dermatomiosite - DM (juvenil e adulta) 2. Polimiosite PM 3. Miosite por Corpsculo de Incluso MCI 4. Sndromes de Superposio (PM, DM ou MCI associadas a outras doenas do tecido conjuntivo) 5. Dermatomiosite associada ao cncer

QUADRO CLNICO

Histria e Exame Fsico Pacientes referem dificuldade para realizar atividades dirias, como levantar de uma cadeira, carregar objetos, pentear os cabelos e dificuldade de levantar a cabea do travesseiro. Em casos agudos ou graves comum a disfagia com episdios de engasgo, at com a prpria saliva, e fraqueza respiratria que traz o risco de

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aspirao se no colocar sonda naso-enteral. Para confirmao e avaliao do nvel de fraqueza, realizado, durante exame fsico, teste muscular baseado em um sistema padronizado de graduao de fora muscular (QUADRO 2).

QUADRO2. Graduao da fora muscular Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Grau 5 Nenhum movimento do msculo Movimento completo quando se elimina fora da gravidade Esboo de contrao muscular Movimento vence a gravidade Movimento vence certa resistncia Vence qualquer resistncia (normal)

Critrios diagnsticos Para se fazer o diagnstico da miopatia necessrio alm da anamnese, exames laboratoriais e histopatolgicos para diminuir a chance de erro diagnstico, Alm disso, importante que se use a mesma forma de diagnosticar os pacientes em qualquer lugar do mundo. Desta forma foram propostos os critrios diagnsticos (QUADRO 3)
QUADRO 3. Critrios diagnsticos de Bohan e Peter 1. Fraqueza muscular proximal. 2. Elevao de enzimas musculares: CPK ou Aldolase 3. Alteraes miopticas Eletroneuromiografia - potenciais de unidade motora de curta durao, polifsicos ou com fibrilaes espontneas). 4. Bipsia com achados compatveis com miopatia inflamatria (necrose, degenerao, regenerao e infiltrado inflamatrio) 5. Leses de pele caractersticas: helitropo (edema e eritema nas plpebras superiores), Sinal de Gottron (eritema edematoso, atrfico, ou macular nas superfcies extensoras das articulaes dos dedos), eritema das superfcies extensoras de cotovelos ou joelhos.

Diagnstico definitivo:

Polimiosite - 4/4 Critrios (1 ao 4 ) Dermatomiosite 4/5 critrios (5 obrigatrio)

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A fraqueza a manifestao principal desses pacientes, entretanto, outras manifestaes podem ocorrer (QUADRO 4).
QUADRO 4. Manifestaes Extra-musculares Articular Poliartrite geralmente transitria e noerosiva. Pulmonar Pneumonia aspirativa, doena Pulmonar intersticial Anti-Jo1, Sndrome anti-sintetase: doena pulmonar intersticial,

poliartrite, febre, fenmeno de Raynaud e mos de mecnico.

Cardaco Trato Gastro-intestinal

Geralmente assintomtico Disfagia superior, regurgitao nasal ou disfonia e vasculite sistmica

Calcinose

Calcificaes Podem ocorrer na pele, tecido subcutneo, fscia e msculos. Compromete especialmente casos de DM juvenil

Renal

H relatos de glomerulonefrite em pacientes com PM, entretanto essa associao rara.

Fibra muscular normal DM e PM A FIGURA 1 mostra a fibra muscular normal e suas principais regies. Na PM e DM ocorre necrose, degenerao e regenerao das fibras musculares e infiltrado inflamatrio, entretanto, a localizao e as clulas da inflamao auxiliam na distinto da DM e PM

Exames para diagnstico da miosite

1. Enzimas musculares e relacionadas Creatinofosfokinase (CPK)- exame mais sensvel para detectar a inflamao Adolase Desidrogenase ltica (DHL) TGO / TGP 2. Auto-anticorpos Auto-anticorpos especficos da miosite so encontrados em 30% dos pacientes. Estes anticorpos so contra antgenos nucleares ou citoplasmticos. Os anti-Jo1 so os mais
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importantes, fazendo parte de um grupo de anticorpos denominados de anti-sintetase. Existe uma condio denominada sndrome anti-sintetase caracterizada por anti-Jo1, fibrose pulmonar, febre, fenmeno de Raynaud, mos de macnico e artrite. 3. Eletroneuromiografia Aumento de atividade insercional, com fibrilaes e ondas positivas. Descargas bizarras de alta freqncia. Potenciais de unidade motora polifsicos, de baixa amplitude e curta durao. 4. Bipsia muscular Atrofia, degenerao e regenerao, bem como infiltrado inflamatrio que pode predominar no perimsio ou no endomsio. Na polimiosite, o infiltrado inflamatrio tende a ser mais focal, com predomnio no endomsio, com invaso de fibras por linfcitos T CD8+. Na dermatomiosite, em contraste, o infiltrado tende a ser constitudo, predominantemente, por clulas B e T CD4+, predominando na regio perivascular e perimisial, sem invaso das fibras.

DERMATOMIOSITE E NEOPLASIA Tem risco aumentado de malignidade de 4 a 6 vezes comparando com a populao geral, o incio geralmente aps os 50 anos de idade. O cncer identificado principalmente no diagnstico da DM ou no 1o ano de doena ou a neoplasia ocorre um ano antes da DM. As neoplasias mais comumente associadas so as de ovrio, trato gastrointestinal, pulmo, mama e linfoma noHodgkin. Para a deteco precoce, preconiza-se a realizao peridica de histria clnica cuidadosa, exame fsico completo (incluindo exame ginecolgico e retal). Os exames complementares indicados so o hemograma completo, bioqumica, Papanicolau, pesquisa de sangue oculto nas fezes, raio X de trax, mamografia e colonoscopia, de acordo com idade e histria familiar. No so indicados estudos invasivos e de imagem mais elaborados.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Inclui doenas infecciosas, metablicas, medicamentosas, inatas e

reumatolgicas. As principais acham-se listadas no QUADRO 5.

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QUADRO 5. Diagnstico diferencial Infeces: hepatite B e C, dengue, HIV, HTL1, Epstein Barr, Influenza, toxoplasmose, leptospirose Distrofias Miastenia Gravis Rabdomilise Piomiosite Hipotiroidismo, Hiperparatiroidismo Polimialgia reumtica Hipocalemia e hiponatremia Miopatia alcolica Miopatia Medicamentosa

TRATAMENTO

1. Corticoesteride a droga de escolha no tratamento inicial da PM/DM. A mais utilizada a prednisona na dose de 1 mg/Kg/dia, mantida por um ms e meio at a CPK se normalizar ou ocorrer melhora objetiva da fora muscular. A dose da prednisona deve ser diminuda progressivamente at 5 a 10 mg/dia mantida por at um ano.

2- Hidroxicloroquina na dose de 400mg/dia para controle do rash malar, artralgia, mialgia e a fadiga muscular.

3- Imunossupressores deve ser utilizado desde o diagnstico, e permite a reduo mais rpida do corticide. Deve ser mantido durante pelo menos um ano para posterior reduo gradual. Os principais imunossupressores esto citados abaixo: Metotrexate: na dose de 15 a 50 mg por semana associado ao cido flico para prevenir complicao heptica. A dose mxima absorvida por via oral de 25 mg; acima disso deve-se utilizar a via subcutnea ou intramuscular. Azatioprina: na dose de 1.5 a 2 mg /Kg/dia linfcitos e enzimas hepticas. Ciclosporina: na dose de 3mg/Kg/dia de forma fracionada, acompanhando-se eventual aumento da presso arterial e da creatinina, que so indicadores de leso
6

monitorizando-se os leuccitos,

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renal pela droga. Ciclofosfamida: 1000mg/dose mensal endovenoso, por aproximadamente um ano, reservado para casos de doena pulmonar grave e casos resistentes. Gamaglobulina: na dose de 1g /Kg por dois dias; est indicada para casos graves e refratrios, devido ao alto custo da medicao

4. Fotoprotetor: para evitar cicatrizes ou manchas residuais. Os bloqueadores devem ter fator de proteo contra raio UVA e UVB de pelo menos 20. 5. Tacrolimus creme: indicado nos casos de rash resistente

Reabilitao: Esta modalidade de tratamento de extrema importncia e deve ser iniciada j ao diagnstico para evitar retraes e atrofias musculares.

Preveno de osteoporose recomendada a introduo de carbonato de clcio (CaCO3) na dose de 1500 mg/dia e vitamina D - 800UI/dia para os pacientes sob o uso de altas doses de corticosterides. Para os pacientes j com osteoporose deve ser iniciada a terapia com bisfosfonatos.

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POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
Definio Doenas caracterizadas por inflamao da musculatura estriada.

RESUMO

Quadro Clnico Pacientes referem dificuldade para realizar atividades dirias, como levantar de uma cadeira, carregar objetos, pentear os cabelos, dificuldade de levantar a cabea do travesseiro. Em casos agudos ou graves comum a disfagia com episdios de engasgo, at com a prpria saliva, e fraqueza respiratria levando o paciente a aspirar se no colocar sonda naso-enteral. A fora muscular deve ser avaliada e graduada segundo avaliao clnica padronizada (graduao da fora e manobra de Mingazzini). Leses de pele caractersticas: helitropo (edema e eritema nas plpebras superiores), sinal de Gottron (eritema edematoso, atrfico, ou macular nas superfcies extensoras das articulaes dos dedos), eritema das superfcies extensoras de cotovelos ou joelhos. Classificao das Miopatias Inflamatrias Idiopticas 1. Dermatomiosite - DM (juvenil e adulta) 2. Polimiosite PM 3. Miosite por Corpsculo de Incluso MCI 4. Sndromes de Superposio (PM, DM ou MCI associada a outras doenas do tecido conjuntivo) 5. Dermatomiosite associada ao cncer Exames laboratoriais 1. Enzimas musculares: CPK, aldolase, TGO, TGP, DHL 2. Eletroneuromiografia Aumento de atividade insercional, com fibrilaes e ondas positivas. Descargas bizarras de alta freqncia. Potenciais de unidade motora polifsicos, de baixa amplitude e curta durao 3. Bipsia muscular: atrofia, degenerao e regenerao, bem como infiltrado inflamatrio que pode predominar no perimsio ou no endomsio. Na Polimiosite o infiltrado predomina no endomisio, tendendo a ser mais focal, invadindo as fibras com clulas T. Na dermatomiosite, o infiltrado tende a ser constitudo predominantemente, por clulas B e T, predominando na regio perivascular e perimisial, sem invaso das fibras. Tratamento Reabilitao precoce Cloroquina Corticoesteride Imunossupressores Metotrexate, Azatioprina, ciclosporina, ciclosfamida

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POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
1. Na Polimiosite: a) A bipsia muscular no necessria para o diagnstico. b) A associao com neoplasia mais comum que na populao geral c) Entre as enzimas musculares a CPK o exame mais sensvel d) Os imunossupressores devem ser usados somente em casos refratrio e) A eletroneuromiografia deve ser evitada pois provoca dano muscular

QUESTES

2. Assinale a errada: a) O FAN e o anti-Jo1 so sempre positivos nas miopatias inflamatrias b) O anti-DNA pode estar presente na DM. c) Na sndrome anti-sintetase, a fibrose pulmonar um dos principais achados d) As transaminases TGO e TGP podem estar alteradas nas miopatias inflamatrias e) A polimiosite cursa com dor e fraqueza muscular 3. Marque a alternativa correta. a) A neoplasia mais comum associada com a miopatia inflamatria o linfoma b) As leses patognomnicas da DM no aparecem quando existe associao com neoplasia c) No diagnstico da DM deve ser investigada a presena de neoplasia d) Caso no se encontre evidncia de neoplasia devem-se utilizar mtodos diagnsticos mais sofisticados e) nenhuma das anteriores 4. Na polimiosite, assinale a incorreta: a) Gottron, heliotrpo, rash malar e fotossensibilidade so sinais patognomnicos. b) Na bipsia muscular o infiltrado inflamatrio principalmente peri-vascular c) O uso do protetor solar deve ser obrigatrio d) O pulmo um rgo que sempre deve ser investigado e) Miosite por Corpsculo de Incluso faz parte das miopatias inflamatrias 5. Assinale a incorreta: a) A fraqueza muscular diagnstica nas miopatias inflamatria b) As sorologia para vrus e protozorios so necessrias no diagnstico c) Nas distrofias musculares as enzimas musculares esto alteradas d) A eletroneuromiografia de grande ajuda na excluso de doenas neurolgicas que podem confundir o diagnstico das miopatias inflamatrias e) A dermatomiosite cursa com Gottron e helitropo
Respostas DM/PM: 1 c; 2- a; 3- c; 4- a; 5- a.

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA 1. Borges, CTL. Esclerose Sistmica. In: Yoshinari, NH; Bonf, ESDO. Reumatologia para o Clnico. So Paulo, SP: Editora Roca Ltda.,pp.-49-58,2000 2. Marques Neto JF, Sampaio Barros,PD, Borges CTL, de Souza RBC. Esclerose Sistmica In Lopes, AC. Tratado de Clnica Mdica v1. So Paulo, ed Roca. 2006, 1612-1618. 3. Oddis CV, Medsger TA . Inflammatory muscle disease: clinical features. In: Hochberg A, Silman AJ, Smolen JS. Rheumatology. 3 ed. London: Mosby, 2003. 1537-54. 4. Dalakas M, Reinhard H. Polymyosistis and Dermatomyositis. Lancet 2003; 971-82 5. Mastaglia FL, Phillips BA. Idiopathic inflammatory myopathies: epidemiology, classification, and diagnostic criteria. Rheum Dis Clin N Am. 2002; 723-41. 6. Bohan A and Peter JB. Polymyositis and Dermatomyositis. N Engl J Med 1975; 344-47, 403-07.

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SNDROME DE SJGREN
Claudia Tereza Lobato Borges Romy Beatriz Christmann de Souza Maurcio Levy

DEFINIO uma sndrome caracterizada por diminuio da funo das glndulas salivares e lacrimais levando o olho e boca seca, quadro denominado de sndrome sicca (ou sndrome seca). A Sndrome de Sjgren (SS) pode afetar outros rgos e sistemas, como articulaes, pulmes, rins, corao fetal (lpus neonatal), trato gastrintestinal, fgado, vasos e sistema nervoso.

EPIDEMIOLOGIA Cerca de 1% da populao adulta acometida pela SS segundo os Critrios de Classificao Internacionais Revisados para SS publicados em 2002. A SS pode ocorrer em qualquer idade, mas afeta principalmente mulheres com uma proporo de 9 mulheres para cada homem acometido. Incide entre a 4 e 5 dcadas de vida.

CLASSIFICAO E QUADRO CLNICO denominada de SS primria quando aparece isoladamente, por outro lado, quando est associada a doenas reumatolgicas auto-imunes, caracteriza a SS secundria, o que corresponde a 60% dos casos da doena. Os principais sintomas da SS esto descritos no QUADRO 1.
QUADRO 1 Freqncia das manifestaes clnicas
Sintomas glandulares Xeroftalmia Xerostomia Parotidite Dispareunia Sintomas extra-glandulares Artralgia e artrite Fenmeno de Raynaud 70% 50% 95% 90% 50% 30%

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Fadiga, febre Linfadenopatia Doena Pulmonar de pequenas vias areas Doena intersticial pulmonar Nefrite intersticial, nefrocalcinose Prpura palpvel Glomerulonefrite Esplenomegalia Neuropatia perifrica Linfoma Quadro hematolgico

40% 30% 20% 5% 10% 8% 2% 5% 2% 5 a 10% 1%

DIAGNSTICO O diagnstico de SS baseado na anamnese, exame fsico e exames complementares e auxiliado pelos critrios de classificao (QUADRO 2).
QUADRO 2. Critrios diagnsticos - a sensibilidade e a especificidade para o diagnstico de SS de 97,2% e 90,2%, respectivamente. I-Sintoma ocular (presena de pelo menos um desses sintomas) 1- Olho seco, 2-Sensao de corpo estranho, 3-Necessidade de uso de lgrima artificial. II-Sintoma oral (presena de pelo menos um desses sintomas) 1- Boca seca, 2-Aumento de glndulas salivares, 3-Necessidade de ingesto de lquido para ingerir alimentos. III-Exames objetivos oculares (pelo menos um desses testes) Teste de Schirmer positivo1, Rosa Bengala positivo2. IV-Acometimento de glandulas salivares (pelo menos um desses testes) 1. Fluxo salivar no-estimulado ( 1,5ml em 15 minutos) 3 2. Sialografia de partida mostrando a presena de sialectasias difusas (padro destrutivo, cavitrio ou puntato), sem evidncia de obstruo nos ductos principais4. 3. Cintilografia de glndula salivar mostrando atraso na captao, reduo da concentrao e/ou atraso na excreo do traador5. V-Histopatologia Sialoadenite linfoctica focal em glndula salivar menor, com escore focal aglomerado de pelo menos 50 linfcitos; por 4mm2 de tecido glandular) 6 VI-Auto-anticorpos. Anticorpos sricos contra os antgenos Ro/SS-A ou La/SS-B, ou ambos. 2 1 (Foco:

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SS Primria: Presena de 4 dos 6 itens indicativo de SS Primria, sendo obrigatrio o item V ou VI SS Secundria: a presena do item I ou II, mais 2 dos itens III, IV e V pode ser considerado como indicativo de SS Secundria em pacientes com outra doena do tecido conectivo definida. Deve-se, entretanto, afastar algumas condies, tais como: passado de tratamento com irradiao da cabea e pescoo, Infeco pelo vrus da hepatite C, sndrome da imunodeficincia adquirida (SIDA), linfoma pr-existente, sarcoidose, doena do enxerto versus hospedeiro, uso de drogas anticolinrgicas, antidepressivos, antihipertensivos, parassimpaticolticos e neurolpticos.

Testes citados nos critrios de classificao:

1

Teste de Schirmer Avalia quantitativamente a produo de lgrima, colocando-se uma fita de papel-

filme no saco conjuntival inferior. Considera-se o teste positivo quando menos de 5 mm na fita de papel umidificada aps 5 minutos. O normal maior de 10 mm.
2

Colorao de Rosa-Bengala

Realizado com a aplicao do corante Rosa-Bengala que quando visualizado com lmpada de fenda capaz de detectar a ceratoconjuntivite seca puntata ou filamentar.
3

Sialometria Mede durante 15 minutos o fluxo salivar no-estimulado em um tubo calibrado.

O fluxo normal maior que 1,5ml.

4

Sialografia um mtodo radiogrfico para acessar as mudanas anatmicas do sistema

ductal das glndulas salivares. Na SS, a sialografia mostra distoro dos ductos (sialectasias) com importante reteno do contraste.
5

Cintilografia de glndulas salivares (Tecncio99m) uma avaliao funcional de todas as glndulas salivares. O resultado

compatvel com SS revela atraso na captao, reduo da concentrao e/ou atraso na excreo do traador.
6

Biopsia de glndula salivar menor Considerada tradicionalmente como exame padro-ouro para o diagnstico.

realizada na gengiva onde h glandulares salivares pequenas, sendo nessa localizao, menos incmodo para o paciente.

CONDIES GRAVES ASSOCIADAS SS

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1-Linfoma O linfoma na SS 18 vezes mais comum em relao populao normal. O linfoma geralmente aparece em mdia aps 7 a 12 anos do diagnstico da SS. Na maioria dos casos trata-se de linfoma no-Hodgkin de linhagem de clulas B de grau baixo ou intermedirio de malignidade. Os fatores de risco para o desenvolvimento de linfoma encontram-se discriminados no QUADRO 3. O Linfoma MALT (linfoma extra-nodal, relacionado com mucosa) o mais comum, podendo ser localizado na partida, estmago, pulmo e outras mucosas.

QUADRO 3. Fatores de Risco para Linfoma na SS

CLnicos Linfadenopatia Febre Prpura palpvel, lceras cutneas de membros inferiores Parotidite Neuropatia Complemento baixo Desaparecimento do fator reumatide Laboratoriais Anticorpos anti-Ro e anti-La Crioglobulinas Hipergamaglobulina e pico monoclonal

2- Bloqueio cardaco congnito: uma sndrome rara, 1:10.000 nascidos vivos, caracterizada por bloqueio cardaco congnito do 3o grau, irreversvel, que pode ser detectado intra-uterin, a partir de 21 semanas de gestao. Pode acompanhar-se de dermatite cutnea, leso reversvel que aparece com a exposio luz.

TRATAMENTO O tratamento desta sndrome, deve ser multi-profissional, envolvendo a reumatologia, oftalmologia, otorrino, ginecologia, odontologia e dermatologia. Medidas fundamentais devem ser aplicadas a todos os pacientes, incluindo evitar drogas anticolinrgicas e irritantes como fumaa de cigarro e p. Recomenda-se manter-se o ambiente mido e ingesto lquidos freqentemente..

1-Medidas locais: Xeroftalmia Colrios de lgrima artificial Colrios de ciclosporina a 0,05%, contribuindo com a manuteno da integridade do epitlio conjuntival e corneano,
4

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Os corticides tpicos devem ser usados com critrios, pois podem induzir leses corneanas e infeces e catarata Ocluso dos ductos naso-lacrimais, Xerostomia Cuidados dentrios preventivos e uso de flor so essenciais. A saliva artificial pode melhorar a lubrificao e hidratao da mucosa oral. Dispareunia: lubrificantes vaginais e para a xerose cutnea, o uso de emolientes.

2-Tratamento sistmico: - Secretagogos estimulam as glndulas, atuando como agonistas colinrgicos, estimulando receptores muscarnicos (M1 e M3) encontrados nas glndulas salivares, lacrimais e outros rgos. Os principais agentes utilizados na SS so: pilocarpina e cevimelina. A pilocarpina comercializada em comprimidos de 5mg, utilizada 2 a 4 vezes por dia. Os principais efeitos adversos so sudorese excessiva, nusea, rinite e diarria. Os comprimidos de cevimelina (30mg), so utilizados na dose de 30 mg 3 vezes ao dia. Os efeitos colaterais so os mesmos descritos para a pilocarpina, mas em menor freqncia.

3 - Tratamento das manifestaes extra-glandulares

Fadiga msculo-esqueltica A hidroxicloroquina muito utilizada para esse fim com boa resposta. Fenmeno de Raynaud Medidas gerais: evitar fumo, estresse emocional e ambiente frios, uso de luvas e meias. O tratamento medicamentoso indicado quando as medidas gerais no so suficientes sendo utilizados os bloqueadores do canal de clcio. Sintomas extra-glandulares Dependendo da manifestao e gravidade da doena utilizam-se

imunossupressores tais como ciclofosfamida, metotrexate, azatioprina, ciclosporina, e rituximabe (especialmente no MALT).

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SNDROME DE SJGREN

RESUMO

Definio Doena auto-imune caracterizada pelo comprometimento das glndulas salivares e lacrimais principalmente. H dois tipos de SS: a primria e a secundria, que est associada a outra doena do tecido conjuntivo. Quadro Clnico principal 1. Xerostomia 2. Xeroftalmia 3. Parotidite 4. FAN: anti-Ro e anti-La Complicaes mais graves da SS 1. Linfoma manifestaes que indicam maior risco: linfadenopatia, parotidite, prpura ou lceras cutneas, febre, neuropatia, complemento baixo, anticorpos anti-Ro e anti-La, pico monoclonal, crioglobulinas e desaparecimento do Fator reumatide. 2. Lpus Neonatal o a. Bloqueio cardaco de 3 grau irreversvel b. Dermatite cutnea Exames complementares: 1. Teste de Schirmer 2. Teste de Rosa Bengala 3. Sialometria 4. Sialografia 5. Cintilografia de partidas 6. Bipsia de glndula salivar menor Tratamento 1. Multi-profissional 2. Colrios, saliva artificial, cremes vaginais 3. Colrio de ciclosporina 4. Hidroxicloroquina para fadiga e sintomas msculo-esqueltico 5. Secretagogos: Pilocarpina e Cevimeline 6. Medicaes imunossupressivas: Azatioprina, Metotrexate, ciclosporina, ciclofosfamida

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SNDROME DE SJGREN

QUESTES

1) Assinale a alternativa correta: a) O teste de Schirmer feito para se detectar o olho seco b) A sndrome de Sjgren primria est associada a outras doenas reumatolgicas autoimunes c) uma doena mais comum em homens d) O lpus neonatal uma manifestao freqente da SS e) O teste de Rosa Bengala feito para avaliar a xerostomia. 2) Paciente do sexo feminino, 33 anos com parotidite de repetio recidivante, lceras cutneas e linfadenopatia. Neste caso: a) Deve-se pensar em linfoma, especialmente o MALT b) A puno aspirativa de partida auxiliaria o diagnstico c) A presena de pico monoclonal pode ser sugestivo de linfoma d) Complemento baixo um exame de auxilio na suspeita do linfoma e) Todas so corretas. 3) Paciente com artriite reumatide que inicia com xerostomia e xeroftalmia Assinale e alternativa incorreta: a) A artrite reumatide a doena reumatolgica mais comumente associada a sndrome de SS. b) A SS uma doena que deve ser cuidada somente pelo reumatologista c) O uso de colrios lubrificantes pode evitar lceras de crnea. d) Os imunossupressores so indicados oem manifestaes mais graves e) O diagnstico baseado nos critrios de classificao. 4) Paciente do sexo feminino com 55 anos com xeroftalmia, fenme de Raynaud e artralgia Assinale a alternativa correta: a) Esses sintomas so sugestivos de artrite reumatide b) O uso de hidroxi-cloroquina e bloqueadores de canal de clcio no esto indicados. c) A avaliao oftalmolgica indicada. d) Esses sintomas no merecem tratamento e) A ciclofosfamida a droga de escolha 5) Assinale a alternativa correta SS primria a) uma doena geralmente benigna. b) O corticide uma droga muito utilizada. c) A bipsia da glndula saliva mandatria para o diagnstico da SS primria d) O Lpus neonatal ocorre nas pacientes com lpus eritematoso sistmico e) O comprometimento de SNC uma manifestao frequente

Respostas S Sjgren: 1-a; 2-e; 3-b; 4-c; 5-a

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
1. Sndrome de Sjgren In: Natalino Hajime Yoshinari; Elosa Silva Dutra Oliveira Bonf. Reumatologia para o Clnico. So Paulo, SP. Editora Roca, 2000, pp.49-58. 2. Sndrome de Sjgren In: Antonio Carlos Lopes editor 1 ed Tratado de Clnica Mdica, So Paulo, SP, Editora Roca v1, 2006, pp 1612-1618. 3. Tzioufas AG, Moutsopoulos H. Sjgrens syndrome. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH, editores. Rheumatology. 3nd ed. London: Mosby, 2003.1431-43. 4. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, Moutsopoulos HM, Alexander EL, Carsons SE, et al. Classification criteria for Sjgrens syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 554-58. 5. Zintzaras E, Voulgarelis M, Moutsopoulos HM. The risk of lymphoma development in autoimmune diseases A meta-analysis. Arch Intern Med 2005; 2337-44.

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DOENA MISTA DO TECIDO CONJUNTIVO E SNDROMES DE SUPERPOSIO

Maria Teresa Correia Caleiro
DEFINIO A DMTC uma doena difusa do tecido conjuntivo que foi descrita em 1972, a partir de estudos com soros de pacientes que continham altas taxas de anticorpo antiRNP dirigidos a um antigeno extravel do ncleo, a ribonucleoprotena. As sndromes de superposio so definidas pela presena de mais de uma doena do tecido conjuntivo em um mesmo paciente sendo, portanto, bastante raras. EPIDEMIOLOGIA Acomete principalmente pacientes do sexo feminino numa relao que varia de 9:1 at 24:1. A idade de incio situa-se entre de 4 e 56 anos, segundo diferentes sries, havendo maior incidncia na quarta dcada de vida. No existem dados sobre diferena de prevalncia segundo a raa, mas as casusticas orientais (especialmente do Japo) so bastante numerosas em comparao s ocidentais. Estudos epidemiolgicos na Finlndia detectaram incidncia anual de DMTC de 8/ 1.000.000 de adultos e de 1/1.000.000 de crianas.

ETIOLOGIA A etiologia da DMTC no conhecida.

ANTOMO-PATOLOGIA E FISIOPATOLOGIA Sendo rara, pouco se sabe sobre a fisiopatologia. O achado mais importante e encontrado em diferentes sries do comprometimento vascular, disseminado, com proliferao da ntima e hipertrofia da mdia em artrias e arterolas em todos os tecidos examinados post-mortem. Ao mesmo tempo, h achados de processo inflamatrio crnico associadas leso vascular ou isoladamente, assim como vasculite com ou sem necrose fibrinide.

QUADRO CLNICO O incio da doena habitualmente insidioso. Os comprometimentos mais freqentes no incio da doena so poliartrite, fenmeno de Raynaud, edema difuso de

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dedos e/ou mos e fraqueza muscular. Manifestaes gerais como febre, perda de peso e adinamia no so raras. Diferentes estudos evidenciaram achados semelhantes de prevalncia de manifestaes clnicas, sendo: fraqueza muscular em 75% dos pacientes, assim como febre e disfagia baixa; linfadenopatia e hipergamaglobulinemia em 68%; outras manifestaes em mais de 63%: quadro articular, Raynaud, edema de dedos e/ou mos, miosite, e diminuio da capacidade de difuso de monxido de carbono (CO) no sistema respiratrio. O fenmeno de Raynaud pode preceder em muitos anos as outras manifestaes da doena. Frequentemente intenso e requer tratamento

medicamentoso alm de medidas fsicas. Quando grave, foi considerado fator preditivo de maior mortalidade em adultos. Os pulsos perifricos so normais ao exame fsico.

Quando o edema de dedos e/ou mos (FIGURA 1) aparece nas fases iniciais, pode vir acompanhado de fenmeno de Raynaud. No caracterstico de DMTC, podendo estar presente no incio da esclerose sistmica, na fascite eosinoflica e nas sndromes de superposio relacionadas com anticorpos citoplasmticos tRNA sintetases.

FIGURA 1 edema difuso de dedos e mos

Artralgia acomete at 100% dos pacientes, sendo de altssima prevalncia em todas as casusticas; artrite o sintoma inicial em 50 a 89% dos casos. O envolvimento articular mostrou-se semelhante ao padro da artrite reumatide (DRe); deste modo, a confuso inicial com esta enfermidade no rara. As caractersticas so variveis, podendo ser LES-smile ou, raramente, evoluir para artrite mutilante. A esclerodactilia, ou espessamento da pele dos dedos distalmente s articulaes metacarpofalangeanas est presente em at 75-86% dos pacientes. Pacientes com DMTC com frequncia apresentam leses cutneas eritematosas: livedo reticular, teleangiectasias, eritema malar, por vezes em asa de

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borboleta. Menos freqentes so as leses de dermatomiosite como helitropo (eritema violceo nas plpebras) e sinal de Gottron (eritema no dorso das articulaes das mos). A miosite aparece em 51 a 67% dos pacientes, em geral leve e pouco sintomtico na maioria deles. Habitualmente surge nos primeiros trs anos de doena. O trato digestivo alto frequentemente acometido (mais de 90%), com reduo da presso do esfncter inferior do esfago e alteraes de motilidade esofgica chegando a aperistalse. A complicao mais comum a esofagite de refluxo de difcil tratamento, j que a resposta teraputica da dismotilidade muito limitada. O quadro pulmonar da DMTC comum (25-85% dos pacientes) e responsvel por alto ndice de morbidade, alm de frequentemente grave. No entanto, s sintomtico em 27-30% dos acometidos. A queixa mais comum, quando presente, tosse seca e/ou dispnia aos esforos. A ausculta pulmonar normal nas manifestaes iniciais e verificam-se estertores crepitantes finos nas bases pulmonares na doena mais avanada. Pneumonite intersticial e fibrose pulmonar respondem por 20-65% das pneumopatias na DMTC. Pleurite aparece em 2 a 20% dos pacientes. A manifestao crdio-vascular mais grave e maior causa de bito nesta doena a hipertenso pulmonar. No secundria fibrose pulmonar, sendo causada por alterao da vasculatura pr-capilar. Est presente em 23 a 75% dos pacientes com manifestao clnica de fadiga ou dispnia aos esforos. A oximetria basal pode ser normal mas apresenta reduo aps caminhada de 6 minutos. O comprometimento ocular mais prevalente na DMTC o olho seco (xeroftalmia) isoladamente ou associado a xerostomia. As citopenias esto presentes na DMTC devido doena propriamente dita ou a seu tratamento. As trs sries podem estar comprometidas, em geral isoladamente. Trombocitopenia pode ser refratria ao tratamento em at 10% dos pacientes. Sndrome anti-fosfolpide clssica foi raramente relatada na literatura. Comprometimento renal no frequente sendo que a nefropatia mais prevalente, ainda que rara, a nefirte membranosa com proteinria leve. As alteraes endcrinas mais importantes relacionam-se ao tratamento. O uso de corticoesterides, mesmo em doses leves a moderadas, como na maioria dos casos, frequentemente leva a sndrome de Cushing iatrognica e suas complicaes.

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Manifestaes neuro-psiquitricas so raras; o comprometimento mais comum a neuropatia do trigmio. No entanto, quadros graves j foram relatados como mielite transversa e catatonia. DIAGNSTICO O diagnstico de DMTC baseia-se em dados clnicos de histria e exame fsico, necessariamente com a presena do auto-anticorpo anti-U1RNP(anti-RNP) em ttulos superiores a 1:1000 por hemaglutinao, alm de exames complementares. Para efeito classificatrio de doenas e aumento de probabilidade de acerto diagnstico existem critrios aceitos internacionalmente. No caso da DMTC os critrios de classificao so muito importantes devido s manifestaes clnicas semelhantes outras doenas difusas do tecido conectivo e s sndromes de superposio. Um dos critrios mais utilizados na literatura est descrito no QUADRO 1. suspeita clnica de DMTC, exames complementares indispensveis para diagnstico do paciente incluem: Hemograma completo - citopenias Pesquisa dos auto-anticorpos anti-RNP, anti-Sm e anti-DNAn Dosagem de CPK e aldolase no soro - miopatia RX simples de trax e testes funcionais com determinao da capacidade de difuso de monxido de carbono (CO); caso o RX seja normal, tomografia computadorizada de trax de alta resoluo - avaliao pulmonar Esofagograma contrastado com bario dismotilidade esofgica Eletroneuromiografia - no caso de suspeita clnica de miopatia e dosagem normal de enzimas musculares DIAGNSTICO DIFERENCIAL O diagnstico diferencial se faz inicialmente com doenas infecciosas, endcrinas e neoplsicas, dependendo da forma de apresentao do paciente. Do ponto de vista muscular, lembrar sempre de tireoidopatias e toxoplasmose. O QUADRO 2 apresenta sintomas e sinais clnicos relativamente especficos em relao s DDTC.
QUADRO 1. Critrios de classificao propostos por Kasukawa e cols.

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1. Sintomas comuns: 1.1. Fenmeno de Raynaud 1.2. Edema de dedos ou mos 2. Anticorpos anti-RNP presentes em ttulos superiores a 1:1000 3. Achados clnicos: 3.1. Achados LES-smile: - poliartrite - linfadenopatia - eritema facial - pericardite ou pleurite - leucopenia (< 4.000/mm ) ou trombocitopenia (< 100.000/mm ) 3.2. Achados ES-smile : - esclerodactilia - fibrose pulmonar, restrio pulmonar ou reduo da capacidade de difuso (DCO< 70%) - hipomotilidade ou dilatao do esfago 3.3. Achados PM-smile: - fraqueza muscular - aumento das enzimas musculares no soro (CPK) - padro mioptico eletroneuromiografia DIAGNSTICO: quando todas as 3 condies abaixo forem preenchidas: 1. Pelo menos um dos sintomas comuns estiver presente. 2. Presena de anti-RNP. 3. Um ou mais achados em duas ou trs das categorias de doena de 3.1., 3.2. e 3.3..
3 3

Afastados clnica e/ou laboriatorialmente diagnsticos no reumatolgicos, devemos pensar nas doenas difusas do tecido conjuntivo. O QUADRO 3 apresenta de forma resumida dados laboratoriais nas diferentes doenas difusas do tecido conjuntivo. Lpus eritematoso sistmico (LES), esclerose sistmica (ES), artrite reumatide (AR) e dermato-polimiosite (DPM) sero sempre os diferenciais mais importantes. Quando o paciente apresenta fenmeno de Raynaud, deve ser solicitada a capilaroscopia periungueal (CPU) para visualizao da rede capilar nesta localizao. Praticamente 100% dos pacientes com ES apresentam alteraes microangiopticas, 80% dos que tm dermatomiosite, 65-72% dos enfermos com DMTC e 2-12% dos doentes lpicos. Doena reumatide no traz alteraes microangiopticas

visualizveis CPU.

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Os auto-anticorpos anti-DNAn (nativo ou dupla hlice) e o anti-Sm so altamente especficos para LES e portanto devem estar negativos para o diagnstico de DMTC. de fundamental importncia se ter em mente que auto-anticorpos no fazem diagnstico isoladamente. O conjunto clnico-laboratorial indispensvel para o raciocnio diagnstico e para avaliao de diagnsticos diferenciais.

QUADRO 2 - Alguns aspectos clnicos relacionados s DDTC

Relativamente especficos Artrite Miosite Fenmeno de Raynaud de incio na infncia Espessamento de pele em extremidades e tronco Eitema malar Rigidez matinal

Relativamente pouco especficos Artralgias Mialgias Fenmeno de Raynaud de incio tardio Fotossensibilidade Fadiga

QUADRO 3 - Alguns aspectos dos auto-anticorpos nas DDTC

Achados laboratoriais relativamente especficos FAN padro perifrico (LES) FAN padro nucleolar (ES) Anti-DNAn (nativo ou dupla hlice) (LES) Anti-Sm (LES) Anti-SCl-70 ou anti-topoisomerase 1(ES) Anti-centrmero (ES) Anti-Jo 1 (PM)

Achados laboratoriais relativamente pouco especficos FAN padro homogneo FAN padro salpicado (ou pontilhado ) Anti-DNA (hlice simples) Anti-Ro (SSA) Anti-La (SSB) Fator Reumatide positivo

TRATAMENTO O tratamento se baseia no controle do processo inflamatrio e da evoluo da doena. A escolha do anti-inflamatrio depende da intensidade da inflamao, sendo necessrio o uso de anti-inflamatrio hormonal (corticoterapia) na maioria absoluta dos casos, embora em doses baixas a moderadas de prednisona (0,1 a 0,5 mg/kg/dia). Doses de at 1 mg/kg/dia e pulsoterapia podem ser necessrias.

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Para controle da evoluo da doena so utilizadas drogas citotxicas como metotraxate, azatioprina, micofenolato de mofetil, ciclofosfamida, entre outras. Utilizase colchicina nos casos de doena fibrtica leve ou moderada da pele, e cloroquina, sulfassalazina e leflunomida na doena articular. A D-penicilamina e os sais de ouro no devem ser administrados, assim como discutvel o uso de frmacos anti-fator de necrose tumoral alfa. O quadro esofgico e o fenmeno de Raynaud devem receber tratamento especfico. Novas drogas esto sendo empregadas no tratamento da hipertenso arterial pulmonar como bosentan, epoprostenol, treprostinil, iloprost inalatrio, ou combinao de drogas como iloprost associado a corticoesteride, ciclofosfamida e heparina.

SDROMES DE SUPERPOSIO As manifestaes de uma sndrome reumatolgica no aparecem

necessariamente ao mesmo tempo, podem ser aditivas. Desse modo, no raro que se encontrem pacientes com sinais e sintomas de uma ou mais DDTCs, sem completar o quadro de uma doena especfica. Nesta situao, o paciente tem uma doena indiferenciada do tecido conectivo (com vrias sinonmias, como

conectivopatia no-definida - CND e conectivopatia indiferenciada - CI). Este paciente pode, na evoluo desenvolver o quadro completo e fechar o diagnstico para uma das DDTCs; pode tambm desenvolver sinais e sintomas de mais de uma DDTC e completar o quadro de duas doenas, ficando assim com uma sndrome de superposio ou ainda, pode continuar apenas com manifestaes de uma ou mais DDTCs sem evoluir para um diagnstico definido, que a possibilidade mais freqnte na prtica clnica.

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DMTC

RESUMO

Epidemiologia Idade de incio: 4 a 56 anos com pico na quarta dcada Gnero: homens 1 : 9 a 24 mulheres Prevalncia: mais rara que LES, mais comum que ES e DPM (1 a 8 / 1 000 000) Fisiopatologia e patologia Comprometimento vascular - proliferao da ntima e hipertrofia da mdia em artrias e arterolas Comprometimento inflamatrio - processo inflamatrio crnico em associao leso vascular ou isoladamente Vasculite com ou sem necrose fibrinide Quadro Clnico Incio insidioso, muitas vezes iniciado com poliartrite, fenmeno de Raynaud, edema difuso de dedos e/ou mos e fraqueza muscular Fenmeno de Raynaud pode preceder a doena em anos, em geral intenso Edema difuso dos dedos ou mos Artrite e artralgia so muito frequentes e comum seguir o padro da artrite reumatide Esclerodactilia aparece em aproximadamente 80% dos pacientes Leses eritematosas semelhantes s do LES e/ou da DM Miosite por vezes leve e sub-clnica Dismotilidade esofgica com doena do refluxo gastro-esofgico e conseqente esofagite e complicaes pulmonares Doena intersticial pulmonar crnica: muito prevalente porm, de evoluo silenciosa. Primeira causa de bito a hipertenso pulmonar, presente em at 75% dos pacientes. Plaquetopenia pode ser grave, chegando a 10% de casos refratrios Doena renal rara, sendo a leso membranosa a mais comum. Exames complementares Havendo suspeita clnica de DMTC: Hemograma completo Pesquisa dos auto-anticorpos anti-RNP, anti-Sm e anti-DNAn Dosagem de CPK e aldolase no soro Avaliao pulmonar com RX simples de trax e testes funcionais com determinao da capacidade de difuso de monxido de carbono (CO); caso o RX seja normal, tomografia computadorizada de trax de alta resoluo Esofagograma contrastado com brio Eletroneuromiografia no caso de suspeita clnica de miopatia e dosagem normal de enzimas musculares Diagnstico O conjunto clinico-laboratorial indispensvel para o raciocnio diagnstico e para avaliao de diagnsticos diferenciais. Critrios de classificao propostos por Kasukawa e cols.

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DMTC
1) Que leses cutneas podem estar presentes nas referidas doenas: a) Dermatomiosite helitropo e fotossensibilidade b) LES eritema malar e prpura c) ES espessamento cutneo de face e antebraos d) DMTC eritema malar e helitropo e) Todas as anteriores

QUESTES

2) Mulher de 29 anos, entrou no PS do InCor com queixa de falta de ar progressiva h 8 meses. Procedente de Gois, recebeu diagnstico de Hipertenso Pulmonar e e que a evoluo seria fatal por no haver tratamento disponvel. Apresentou-se com intensa dispnia e cianose em lbios. A histria inclua quadro de fraqueza muscular que antecedeu a dispnia e anemia leve. Referia pirose e regurgitao. Ao exame, foi observado edema difuso de dedos, espessamento cutneo em face, Raynaud importante, fraqueza muscular de cinturas e ausculta crdio-pulmonar compatvel com o diagnstico dado. Trouxe ecocardiograma confirmatrio, enzimas musculares elevadas 6 vezes e FAN positivo, padro pontilhado. Pergunta-se: 1. Hiptese diagnstica principal: a) Hipertenso pulmonar primria idioptica b) Hipertenso pulmonar secundria a fibrose pulmonar c) Hipertenso pulmonar secundria a doena do colgeno, provavelmente LES d) Hipertenso pulmonar secundria a doena do colgeno, provavelmente ES e) Hipertenso pulmonar secundria doena do colgeno, provavelmente DMTC 2. Qual exame pode confirmar a hiptese acima: a) Tomografia computadorizada de trax de alta resoluo b) Esofagograma contrastado com brio c) Dosagem de outros auto-anticorpos d) Testes funcionais pulmonares com difuso de monxido de carbono e) Oximetria em repouso e aps caminhada de 6 minutos 3) Mulher de 38 anos, referindo poliartrite de pequenas e grandes articulaes h 4 meses, emagrecimento de 3kg no perodo e escurecimento e branqueamento dos dedos quando lava loua, s vezes ficando muito vermelhos depois de alguns minutos. Ao exame fsico, BEG, corada, hidratada, dispneica+, anictrica, aciantica, subfebril. Pulsos perifricos normais. Fenmeno de Raynaud moderado. Poliartrite leve nas mos, punhos e joelhos. Presena de edema difuso de dedos ++/4, dificultando a avaliao de esclerodactilia. Leve hiperfonese de segunda bulha em foco pulmonar. Auto-anticorpos: FAN + padro pontilhado, anti-Sm negativo, antiRNP 1:5120, anti-DNAn negativo, anti-SCl-70 negativo. Pergunta-se: 1. Qual a maior causa de bito nesta doena? a) Hipertenso Pulmonar b) Infeces c) Broncopneumonia aspirativa d) Nefropatia e) Fibrose pulmonar 2. Assinale manifestaes intra-torcicas frequentemente presentes nesta doena: a) Esofagite e cistos pulmonares b) Esofagite e valvopatia c) Cistos pulmonares e divertculo de Zenkel d) Doena intersticial pulmonar e dismotilidade esofgica e) Doena intersticial pulmonar e divertculo de Zenkel

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Respostas DMTC: 1-e; 2.1-e; 2.2-c; 3.1-a; 3.2-d

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
1. Sharp GC. MCTD: a concept which stood the test of time. Lupus 2002; 11:333-339. 2. Burdt MA, Hoffman RW, Deutscher SL, Wang GS, Johnson JC, Sharp GC. Long-term outcome in Mixed Connective Tissue Disease. Arthritis Rheum 1999;42(5):889-909. 3. Bodolay E, Szekanecz Z, Dvnyi K, Galuska L, Csp I, Vgh J et al. Evaluation of interstitial lung disease in mixed connective tissue disease. Rheumatology 2005; 44:656-61. 4. Pope JE. Other manifestations of mixed connective tissue disease. Rheum Clin N Am 2005; 31:519-33. 5. Vegh J, Szororay P, Kappelmayer J, Csipo I, Udvardy M, Lakos G et al. Clinical and immunoserological characteristics of mixed connective tissue disease associated with pulmonary arterial hypertension. Scand J Immunol 2006;64(1)(suppl):69-76.

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1

SNDROME ANTIFOSFOLPIDE (SAF)

Jozlio Freire de Carvalho
DEFINIO A Sndrome Antifosfolpide uma trombofilia adquirida auto-imune caracterizada pela presena de trombose vascular e/ou abortamentos de repetio e, comumente, plaquetopenia.

EPIDEMIOLOGIA uma sndrome de descrio relativamente recente (dcada de 80) na Medicina, no entanto j tem vrios pontos da sua fisiopatologia compreendidos, inclusive com modelos animais experimentais para a sua reproduo e estudo. Em relao predominncia de sexo, na sndrome associada a doenas do conjuntivo (p. ex. lpus sistmico) h uma ntida predominncia do sexo feminino. Por outro lado, quando na sua forma isolada de aparecimento a SAF apresenta igual prevalncia em ambos os sexos.

FISIOPATOLOGIA Na SAF existe um ambiente extremamente favorvel trombose. Neste sentido, todas as etapas do sistema hemosttico podem estar envolvidas: a) b) c) Existe uma maior expresso e ativao das clulas endoteliais Pode haver um aumento da agregao e da adesividade plaquetrias Maior tendncia formao de trombina, e consequentemente, a clivagem do fibrinognio em fibrina d) e) Reduo das protenas anticoagulantes naturais (protenas C e S) Reduo da fibrinlise.

QUADRO CLNICO A SAF apresenta como manifestao clnica mais comum a trombose venosa profunda (TVP) de vasos dos membros inferiores, com ou sem embolia pulmonar, seguida em freqncia por eventos arteriais, sendo o mais comum deles o acidente vascular enceflico isqumico. Os episdios trombticos sempre devem ser confirmados por exames de imagem, seja o ultra-som doppler dos vasos, arteriografia, ressonncia magntica, cintilografia pulmonar de ventilao-perfuso ou ainda uma anlise de bipsia revelando trombos em pequenos vasos.

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2 Em relao s manifestaes obsttricas da SAF. Deve-se suspeitar desta sndrome na presena de pelo menos 3 abortamentos com idade gestacional menor que 10 semanas ou um abortamento com idade gestacional maior ou igual a 10 semanas ou ainda um parto prematuro (<34 semanas) desencadeado por eclmpsia, pr-eclmpsia ou insuficincia placentria (TABELA1).
TABELA1. Critrios clnico-laboratoriais de SAF CRITRIOS CLNICOS Trombose arterial e/ou venosa e/ou de capilares. Confirmado por imagem ou histopatologia. - 1 ou + bito fetal 10 sem

- 3 ou + abortos espontneos < 10 sem - 1 ou + parto prematuro (< 34 sem) eclmpsia, pr-eclmpsia ou insuf placentria Excluir: alteraes hormonais, anatmicas e cromossmicas CRITRIOS LABORATORIAIS Anticoagulante lpico Anticardiolipina IgG ou IgM em ttulo mdio ou alto (ELISA) > 40 GPL ou MPL Anti- 2-glicoprotena-I IgG ou IgM (ELISA)

Outras manifestaes tambm presentes so a tromboflebite superficial, lceras isqumicas, a amputao de membros por isquemia de extremidade e isquemia de vasos retinianos. Praticamente todos os sistemas vasculares do organismo podem ser envolvidos por essa sndrome de modo que quando um paciente apresentar com trombose de territrio vascular atpica, a SAF deve ser considerada. A manifestao cutnea mais comum e que deve levar investigao de SAF a presena de livedo reticular. Em relao ao quadro hematolgico destaca-se a plaquetopenia como manifestao mais freqente, seguida da anemia hemoltica, podendo ser Coombs positiva. A neutropenia no foi descrita na SAF primria. Outras manifestaes no-trombticas da SAF bastante comuns so a enxaqueca, a coria, a mielite transversa e o livedo reticular. As condies clnicas e laboratoriais que podem levar suspeita de SAF encontram-se listadas na TABELA 2.

LABORATRIO Os anticorpos antifosfolpides utilizados na rotina clnica atualmente so o anticoagulante lpico, a anticardiolipina IgG e/ou IgM e, por fim, a anti-beta-2glicoprotena 1 IgG e/ou IgM.

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3 O anticoagulante lpico um ensaio funcional onde se faz inicialmente uma triagem com teste de coagulao de rotina: Tempo de Tromboplastina Parcial ativado (TTPa) ou Tempo de Veneno diludo da Vbora Russel (dRVVT). Se estes testes estiverem prolongados acrescenta-se plasma de um indivduo normal e a seguir o teste repetido. Caso haja uma normalizao do TTPa ou dRVVT, o mais provvel que se trate de deficincia de fator de coagulao; caso se mantenha prolongado pode ser devido presena de um inibidor de fator(es) de coagulao. Na ltima etapa do teste, adiciona-se fosfolpides ao ensaio. Se houver normalizao do TTPa ou dRVVT, fica demonstrado a dependncia de fosfolpides e confirma-se assim a presena de anticoagulante lpico. Em relao a anticardiolipina e anti-beta-2-glicoprotena I IgG e/ou IgM utiliza-se a tcnica de ELISA, j padronizada internacionalmente. Estes anticorpos devem ser medidos em duas ocasies com intervalo de pelo menos 12 semanas, o que demonstra a no temporariedade dos auto-anticorpos.
TABELA 2. Condies clnicas nas quais se deve considerar a SAF Pacientes jovens com trombose (< 40 anos) Plaquetopenia Trombose em territrio atpico Mltiplas tromboses TTPa prolongado sem causa definida Livedo reticular Trombose em indivduos sem fatores de risco para aterosclerose (DM, HAS, dislipidemia) Abortamentos de repetio Trombose com doena auto-imune associada (p. ex.. LES) Eclmpsia, pr-eclmpsia, insuficincia placentria

DIAGNSTICO O diagnstico de SAF sempre feito pela associao de pelo menos um evento clnico vascular ou obsttrico e a presena persistente de pelo menos um anticorpo antifosfolpide. Os critrios de SAF encontram-se na TABELA 1.

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4 TRATAMENTO Em relao ao tratamento da SAF, deve-se dividir em fase aguda ou tratamento de manuteno, que na verdade a profilaxia de novos eventos. Na fase aguda de uma trombose deve-se realizar o mesmo tratamento de uma condio isqumica que no seja SAF. Ou seja, uso de bolus de heparina no-fracionada (HNF) intravenosa seguida de infuso contnua e o controle obrigatrio atravs do TTPa. Outra opo o uso de heparinas de baixo peso molecular (HBPM) que no requerem monitorizao laboratorial para atingir o alvo teraputico. Aps o episdio agudo, a anticoagulao deve ser mantida indefinidamente. Nos indivduos que apresentaram eventos venosos, o uso de warfarin (anticoagulante oral) deve ter como alvo um INR entre 2 e 3. Os indivduos arteriais, subdividem-se em 2 grupos: aqueles com AVC e aqueles com fenmenos isqumicos arteriais no-AVC. Nos pacientes com isquemia arterial extra-SNC, o acerto posolgico dever objetivar INR entre 3 e 4. Nos indivduos com o primeiro episdio de AVC, preconiza-se o AAS 300mg/dia ou warfarin, mantendo-se o INR entre 2 e 3; no caso de episdios recorrentes de AVC a escolha teraputica anticoagulao com warfarin mantendo-se o INR entre 3 e 4. Em relao aos eventos obsttricos considera-se duas situaes. 1) quando a mulher nunca apresentou episdio trombtico prvio: o tratamento na gravidez feito com AAS (100mg/dia) associado heparina em dose profiltica (HNF 5000 UI subcutnea 2x dia ou enoxaparina 40mg subcutnea 1x dia). 2) Nos casos nos quais a mulher tenha apresentado episdio vascular prvio e, portanto sob uso crnico de anticoagulante oral, o mesmo deve ser suspenso no primeiro trimestre por ser teratognico e substitudo por HNF numa dosagem de modo a situar o TTPa entre 1,5-2,5 ou HBPM em dose teraputica anticoagulante. Na gravidez recomenda-se monitorizar a anticoagulao com HBPM atravs da dosagem dos nveis do fator anti-Xa. A plaquetopenia em nveis moderados (entre 50.000 e 100.000) freqente e raramente cursa com sangramentos (equimoses, petquias, gengivorragia ou epistaxe)

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5 SAF
Epidemiologia Idade: incidncia - 30 a 50 anos Sexo: mulheres 9 : 1 homem na SAF secundria e 1:1 na SAF prmria Fisiopatologia 1. Aumento da ativao endotelial 2. Hiperagregao e adesividade palquetria 3. Aumento da gerao de trombina 4. Reduo da fibrinlise 5. Reduo de fatores anticoagulantes naturais Classificao 1. Primria: Quando ocorre isoladamente, sem outra doena do tecido conjuntivo concomitantemente. 2. Secundria: Quando associada a outra doena do tecido conjuntivo, principalmente o lpus eritematoso sistmico. Quadro Clnico 1. Manifestaes vasculares: Trombose arterial, venosa, de capilares qeud eve ser demosntrada em exame de imagem ou anatomia patolgica. 2. Manifestaes obsttricas 1 ou + bito fetal 10 sem 3 ou + abortos espontneos < 10 sem 1 ou + parto prematuro (< 34 sem) eclmpsia, pr-eclmpsia ou insuficincia placentria Exames complementares Anticardiolipina IgG e/ou IgM (ELISA padronizado) Anticoagulante lpico (testes funcionais padronizados) Anti-beta-2-glicoprotena-I IgG e/ou IgM (ELISA padronizado) Para confirmar a SAF: pelo menos um desses anticorpos, em pelo menos duas ocasies com intervalo de 12 semanas. Diagnstico Pelo menos 1 manifestao clnica + pelo menos 1 anticorpo antifosfolpide. Tratamento 1. Episdio vascular: a. Fase aguda de trombose: Tratamento segue a rotina similar da trombose no-SAF, ou seja, anticoagulao plena com heparina b. Preventivo: Trombose vensosa: warfarin com manuteno do INR 2-3 Trombose arterial no-AVC: warfrin com INR 3-4 AVC - 1 episdio: AAS 300mg/dia ou warfarin INR 2-3 AVC recorrente: warfarin INR 3-4 2. Episdio obsttrico: Se a paciente no apresenta previamente evento trombtico: AAS 100mg/dia + heparina dose profiltica durante toda a gravidez. Se a paciente apresenta previamente evento trombtico: AAS 100mg/dia + heparina dose anticoagulante durante toda a gravidez.

RESUMO

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6 SAF QUESTES

1. Como se faz o diagnstico de SAF? a) 1 manifestao clnica + 2 dosagens de anticorpo antifosfolipide com intervalado de 12 semanas b) 2 manifestaes clnicas + 2 dosagens de anticorpo antifosfolpide com intervalado de 12 semanas c) 2 manifestaes clnicas + 2 dosagens de anticorpo antifosfolpide com intervalado de 6 semanas d) 2 manifestaes clnicas + 1 dosagem de anticorpo antifosfolpide c) 1 manifestao clnica + 1 dosagem de anticorpo antifosfolpide 2. As condies abaixo levam considerao de SAF, apesar de no fazerem parte de critrios, exceto: a) neutropenia b) livedo reticular c) lceras de membros inferiores d) enxaqueca e) plaquetopenia 3. Um paciente de 35 anos apresentou episdio de trombose venosa da veia femural direita diagnosticado por sintomas e sinais clnicos locais. Apresenta anticardiolipina IgG 40 GPL (normal 10). Qual a prxima seqncia na investigao diagnstica? a) confirmar a Trombose Venosa Profunda (TVP) por mtodo de imagem + nova dosagem de anticardiolipina b) realizar doppler e caso confirmar TVP est fechado o diagnstico c) nova dosagem de anticorpo antifosfolpide d) j est feito o diagnstico de SAF e) colher dmero D e nova anticardiolipina 4. Paciente 40 anos apresenta plaquetas no valor de 80.000, sem sangramentos. Nega episdios trombticos. Informa 1 abortamento com 12 semanas sem causa definida. Apresenta anticoagulante lpico. Qual a prxima etapa a ser seguida para diagnstico? a) dosagem de anticoagulante lpico aps 12 semanas e fechar diagnostico de SAF b) aguardar outro abortamento para fechar diagnstico de SAF c) aguardar plaquetas < 50.000 para fechar diagnstico de SAF d) fazer dosagem de anticardiolipina seriada e) solicitar anti-beta-2-glicoprotena I

5. Paciente 28 anos, com quadro de acidente vascular cerebral (AVC) isqumico. No tem histria de AVC pregresso, tromboses na famlia ou dislipidemia. Tem a presena de anti-cardiolipina IgM 120 MPL (normal 10) em duas ocasies com intervalo de 12 semanas. Como deve ser o tratamento de manuteno aps a fase aguda? a) AAS 300mg/dia b) Warfarin com INR entre 2 e 3 c) Warfarin com INR entre 3 e 4 d) Heparina de baixo peso molecular e) As letras a e b esto corretas
Respostas SAF: 1.a, 2.a, 3.a, 4.a, 5e

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
1. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost. 4(2): 295-306, 2006. Levy, RA e Bonf E. Sndrome Antifosfolpide. In.: Yoshinari NH e Bonf ESDO. Reumatologia para o clnico. So Paulo, Ed. Rocca,2006.

2.

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VASCULITES SISTMICAS
Ari Stiel Radu Halpern

DEFINIO Vasculite, um processo clnico e patolgico causado pela inflamao da parede de vasos sanguneos. Trata-se de um achado comum a vrias doenas humanas incluindo aqui doenas infecciosas, neoplsicas e imunolgicas. No entanto, existe um grupo de doenas no qual o quadro clnico preponderantemente causado pela inflamao de artrias e veias. Trata-se das Vasculites Sistmicas, caracterizadas por um intenso infiltrado inflamatrio acometendo a parede de vasos de qualquer calibre, acompanhada de necrose fibrinide do vaso. Muito embora este processo possa acompanhar doenas do tecido conectivo e neopalsias so as formas primrias que sero discutidas em detalhes neste captulo. Estas Vasculites Sistmicas Primrias so doenas relativamente raras mas de grande importncia clnica, devido sua gravidade e pelo fato de representarem um diagnstico diferencial importante de vrias condies clnicas, particularmente aquelas que se caracterizam pelo envolvimento concomitante de mltiplos rgos e sistemas, glomerulonefrites, neuropatia perifrica, lceras cutneas, isquemia perifrica e trombose arterial ou venosa.

FISIOPATOLOGIA As vasculites sistmicas primrias so um grupo de doenas heterogneas de causa ainda desconhecida. No entanto, a resposta teraputica ao uso de drogas imunossupressoras, sugere um mecanismo imunolgico envolvido na maioria dos casos. A deposio de imunocomplexos formados por antgenos e anticorpos com a conseqente ativao da cascata do complemento um dos mecanismos tradicionalmente sugeridos, dada semelhana clnica e patolgica com a doena do soro. Da mesma forma, bem conhecida a relao entre certas formas de vasculites sistmicas (particularmente a poliarterite nodosa e a crioglobulinemia) e infeces virais crnicas. Outra forma peculiar de vasculite, a granulomatose de Wegener, est relacionada com a produo de auto anticorpos dirigidos contra enzimas lisossmicas de neutrfilos. No entanto, geralmente no se encontra depsitos de imunecomplexos nos vasos e tecidos acometidos pelas vasculites. Igualmente, apenas uma pequena

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parcela de pacientes com vasculites sistmicas se beneficia de plasmaferese, um mtodo que potencialmente retira imunecomplexos da circulao. Consequentemente, outras alteraes da imunidade (celular e humoral) tambm so consideradas na fisiopatologia destas doenas. Finalmente, preciso lembrar que as prprias clulas endoteliais e da musculatura lisa dos vasos podem participar ativamente na resposta imune.

CLASSIFICAO O quadro clinico das vasculites sistmicas costuma ser mais ou menos incaracterstico, uma vez que qualquer rgo ou sistema pode ser acometido. O diagnstico definitivo ainda depende em grande parte de achados de histopatologia. No entanto, as alteraes histolgicas tambm no so especficas das vrias formas de vasculites. Assim sendo, o diagnstico diferencial das diferentes doenas que compe o grupo das vasculites sistmicas depende do conjunto de caractersticas do infiltrado inflamatrio, do tipo de vaso acometido (TABELA 1) e de manifestaes clnicas.
TABELA 1. Vasculites sistmicas primrias: classificao segundo o tamanho dos vasos

CALIBRE DO VASO V. de Hipersensibilidade Henoch Schoenlein Granulomatose de Wegener Poliangite microscpica Angite de Churg Strauss Poliarterite Nodosa Arterite de Takayasu Arterite Temporal

Vnulas e Capilares ++ ++ + +

Pequeno

Mdio

Grande

++ ++ + + ++ ++ ++ + ++

Existem vrias classificaes das vasculites sistmicas, nenhuma delas definitiva. Embora, a maioria dos pacientes se enquadre em uma das formas clssicas de vasculite, uma parcela significativa apresenta formas mistas ou incaractersticas. Mais importante do que a classificao das vasculites o diagnstico diferencial entre

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vasculites sistmicas primrias, vasculites sistmicas secundrias e outras doenas sistmicas (infecciosas, neoplsicas e outras) que mimetizam quadro de vasculite. Em 1994 foram publicados os critrios do Colgio Americano de Reumatologia (ACR) para a classificao das vasculites. Estes critrios foram criados com o objetivo de separar entidades distintas dentro do grupo das vasculites sistmicas e no como critrios diagnsticos destas doenas. Outros critrios divergentes tambm foram publicados e ainda no existe um consenso neste sentido. Mais recentemente, a descoberta da presena de auto-anticorpos especficos para certas formas de vasculites, bem como avanos no conhecimento da imunopatologia de algumas doenas tm auxiliado na tarefa de classificar estas doenas com objetivo de individualizar o tratamento. Neste captulo iremos abordar apenas as principais formas de vasculites sistmicas, sem nos prender a um critrio de classificao especfico que inclua todas as doenas deste grande grupo: 1- Vasculite de hipersensibilidade 2- Vasculite de Henoch Shoeinlein 3- Vasculites associadas ao anticorpo contra citoplasma de neutrfilos (ANCA) Granulomatose de Wegener Poliangite Microscpica 4- Poliarterite nodosa 5- Sndrome de Churg Strauss 6- Arterite de Takayasu 7- Arterite temporal (arterite de clulas gigantes)

1- Vasculite de Hipersensibilidade Vasculites de hipersensibilidade so formas de vasculites predominantemente cutneas, afetando vnulas e capilares. Clinicamente se manifestam como prpura cutnea disseminada ou outras leses dermatolgicas como ppulas, bolhas, urticria e lceras necrticas. Na maioria dos pacientes o quadro permanece limitado pele. Mais raramente existe algum grau de envolvimento orgnico leve, porm, o quadro cutneo sempre preponderante. A histologia revela o padro de leucocitoclase caracterizado pelo infiltrado de polimorfonucleares apresentando fragmentao dos ncleos (citoclase). Este mesmo padro clnico e histolgico pode ser observado na doena do soro, nas vasculites secundrias s doenas do conectivo, nas vasculites associadas neoplasias e infeces, ou mesmo em associao com outras formas de vasculites primrias.

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Portanto, o diagnstico depende sempre da excluso de outras possibilidades etiolgicas. Em geral existe um fator desencadeante (drogas, infeces) que leva ao surgimento das leses. No entanto formas idiopticas e recidivantes (sem um antgeno precipitante reconhecvel) tambm ocorrem. Formas leves no necessitam de tratamento, cursando de maneira auto-limitada. Quando h um antgeno precipitante reconhecido, basta a retirada do estmulo antignico com suspenso do uso de drogas ou tratamento antibitico no caso de infeces bacterianas. Nas formas recidivantes ou naquelas com algum grau de envolvimento orgnico, corticosterides podem ser utilizados, geralmente com tima evoluo.

2- Vasculite de Henoch Shnlein Embora tambm seja uma forma de vasculite de hipersensibilidade, a prpura de Henoch Shnlein merece considerao especial. Clinicamente caracteriza-se pela presena invarivel de prpura palpvel associada com artralgias difusas, clicas abdominais e glomerulonefrite. A doena acomete preferencialmente crianas com um surto nico auto-limitado que pode evoluir com quadro de nuseas, vmitos e dor abdominal intensa mimetizando abdmen agudo cirrgico. Raramente evolui com intucepo de ala intestinal. A glomerulonefrite se manifesta por hematria microscpica que muito raramente evolui com perda da funo renal. Formas atpicas acometendo adultos, recorrentes ou evoluindo com insuficincia renal tambm tm sido descritas. Bipsias das leses revelam o padro tpico de vasculite leucocitoclstica com depsitos freqentes de IgA na pele e nos rins que apresenta um quadro de glomerulonefrite necrotizante com crescentes.

3- Vasculites Associadas ao ANCA 3.1 Granulomatose de Wegener A granulomatose de Wegener (GW) uma forma de vasculite sistmica que tipicamente envolve o trato respiratrio alto, pulmes e rins. A trade clnica clssica de sinusite, ndulos pulmonares e glomerulonefrite, geralmente acompanhada de uma vasculite sistmica de pequenos vasos envolvendo qualquer rgo ou tecido. A doena afeta homens e mulheres de qualquer idade. A leso caracterstica de uma vasculite necrotizante e granulomatosa observada principalmente no trato respiratrio baixo. A histologia renal revela um padro de glomerulonefrite segmentar e focal com crescentes, sem a presena de

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depsitos ao exame de imunofluorescncia (glomerulonefrite pauci-imune). Alm disso a doena costuma cursar com uma vasculite de pequenos vasos disseminada acometendo literalmente qualquer rgo ou tecido. Quadros tpicos se manifestam com envolvimento inicial de vias areas superiores. Os pacientes referem quadros de sinusite ou otite mdia de repetio, leses orais e de septo nasal, febre, astenia e perda de peso. As leses de vias areas superiores e retro-orbitrias tendem a evoluir de forma progressiva e necrotizante. Complicaes comuns como o desabamento do septo nasal e a proptose ocular, do ao paciente um aspecto mais ou menos caracterstico. O envolvimento pulmonar se caracteriza pela presena de ndulos, cavidades ou infiltrados intersticiais que se manifestam clinicamente com tosse, dispnia, escarros hemoptoicos ou mesmo hemoptise franca. A hemorragia alveolar uma complicao grave da doena que pode surgir como manifestao inicial ou ocorrer na evoluo do quadro. O envolvimento renal se caracteriza pela hematria microscpica e insuficincia renal rapidamente progressiva. Alm disso, o envolvimento sistmico pode ser

extremamente florido na dependncia do rgo acometido. A forma clssica generalizada da GW uma doena de pssimo prognstico na ausncia de um tratamento adequado. Existem, no entanto, formas localizadas, que cursam de maneira mais indolente. O diagnstico da GW feito com uma associao de achados clnicos, histolgicos e laboratoriais. Este diagnstico deve ser fortemente considerado em pacientes com envolvimento multisistmico associado trade clnica clssica descrita acima. O padro ouro do diagnstico, ou seja, a demonstrao de uma vasculite necrotizante granulomatosa, ou de glomerulonefrite com crescentes pauci-imune nem sempre possvel. No final da dcada de 1980 foi demonstrada uma associao altamente especfica entre a GW e anticorpos contra o citoplasma de neutrfilos (ANCA). A deteco destes anticorpos no soro dos pacientes, auxilia no diagnstico e acompanhamento teraputico particularmente naqueles pacientes com forma ativa e generalizada da doena. ANCA so detectados por imunofluorescncia indireta. Existem dois padres de imunofluorescncia descritos: O padro clssico (cANCA) altamente especfico para a granulomatose de Wegener. O padro perinucelar (pANCA) ocorre mais freqentemente na Poliangiite Microscpica (PAM) tambm podendo ser observado na GW e mais raramente na Arterite de Churg- Strauss descritas abaixo. Alm disto, pANCA pode ser observado

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em uma grande variedade de situaes clnicas no relacionadas com as vasculites sistmicas. O tratamento ideal da GW sistmica e generalizada inclui ciclofosfamida e corticosterides em dose alta. A ciclofosfamida a droga imunossupressora de escolha na induo da remisso da doena. Outros esquemas imunossupressores menos agressivos podem ser utilizados em formas localizadas ou,aps o perodo de induo, na manteno da remisso. O tratamento imunossupressor mudou radicalmente o prognstico desta doena antigamente mortal. Mesmo assim a GW permanece uma doena crnica associada com uma importante morbidade e mortalidade. O diagnstico precoce e o tratamento especializado so fatores que auxiliam na melhor evoluo destes pacientes.

3.2 Poliangiite Miscroscpica A PAM uma forma de vasculite que historicamente foi classificada como parte do espectro clnico da poliarterite nodosa (vide abaixo). Trata-se de uma vasculite sistmica e necrotizante envolvendo vasos de pequeno e mdio calibre associada com uma glomerulonefrite semelhante a que ocorre na Granulomatose de Wegener. O envolvimento renal freqente pode associar-se com acometimento do pulmo e vasculite sistmica generalizada. Apesar de no cursar com leses granulomatosas e envolvimento de vias areas superiores, a presena de auto-anticorpos da classe dos ANCA e sua sensibilidade teraputica ciclofosfamida sugerem uma maior relao fisiopatolgica com a granulomatose de Wegener do que com outras formas de vasculite.

4- Poliarterite Nodosa A poliarterite nodosa (PAN) foi a primeira forma de vasculite sistmica a ser descrita, por Kussmaul e Maier em 1866. Na sua forma clssica a doena afeta artrias de mdio calibre poupando caractersticamente o pulmo. As manifestaes clnicas decorrem da ocluso arterial levando a isquemia do rgo ou tecido afetado. Homens so mais afetados do que as mulheres numa proporo de 2:1 a 3:1 podendo se iniciar em qualquer idade. As leses da PAN afetam artrias de mdio e pequeno calibre, principalmente nos locais de bifurcao. O processo inflamatrio segmentar com infiltrado neutroflico e necrose fibrinide. Caractersticamente, a histologia revela leses vasculares em diferentes estgios de evoluo, desde o estgio inicial descrito acima at a presena de infiltrado de clulas mononucleares, necrose da parede e formao de trombos.

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O quadro clnico pode ser bastante variado dependendo da distribuio das leses. Sintomas constitucionais iniciais como febre, astenia e perda de peso so freqentes. Sintomas articulares, mialgia e dor visceral tambm ocorrem comumente. Sintomas mais sugestivos da doena incluem a presena de livedo reticularis, mononeurite mltipla e hipertenso arterial. No existem achados laboratoriais especficos da PAN. Alm disso o quadro clnico pode ser bastante inespecfico. Por isso, necessrio conhecer esta doena para que, frente a um quadro clnico compatvel se levante a suspeita. A confirmao diagnstica depende, em grande parte, da demonstrao histolgica das leses. Uma parcela dos doentes tem PAN associada infeco crnica pelo vrus da hepatite B. O tratamento da PAN feito com corticosterides e, eventualmente, drogas imunossupressoras. Nos casos associados ao vrus da hepatite B o tratamento antiviral especfico deve ser introduzido.

5- Sndrome de Churg-Strauss (SCS) A vasculite de Churg Strauss (ou angiite granulomatosa e alrgica) uma forma de vasculite necrotizante sistmica acometendo vasos de pequeno e mdio calibre com envolvimento pulmonar, cutneo e sistmico associado com hipereosinofilia perifrica. A histologia pode revelar uma vasculite granulomatosa com intenso infiltrado eosinoflico, Outras vezes encontra-se um aspecto em muito semelhante ao da poliarterite nodosa (vide abaixo). Existe uma tpica relao com histria de atopia, asma de incio (ou piora) recente, leses cutneas e vasculite disseminada. O quadro clinico sobrepe-se ao da PAN exceto pelo envolvimento pulmonar e histria de atopia. Muito embora classificada separadamente neste captulo, ANCAs podem ser detectados em uma pequena parcela dos portadores de SCS, geralmente com padro perinuclear. O tratamento inclui corticosterides e, eventualmente drogas citotxicas nos casos mais graves.

6- Arterite de Takayasu A arterite de Takayasu (AT) uma forma de vasculite afetando artrias de grande calibre, particularmente a aorta e seus ramos. Trata-se de uma doena mais freqente em mulheres jovens entre 20 e 30 anos de idade. A doena pode se manifestar inicialmente com quadro de febre alta, perda de peso, artralgias e astenia. Estes sintomas inespecficos costumam passar

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desapercebidos exceto nos casos mais intensos,nos quais os pacientes passam a ser investigados por um quadro crnico de febre de origem indeterminada. Com a evoluo da doena, ocorrem manifestaes de estenose arterial como a claudicao de membros, isquemia mesentrica, isquemia cerebral ou isquemia de artria renal com hipertenso reno-vascular. Outras vezes a doena permanece totalmente assintomtica sendo detectada em um exame de rotina devido a ausncia de pulsos perifricos ou assimetria da presso arterial nos membros. O quadro histolgico caracteriza-se inicialmente por um processo inflamatrio granulomatoso afetando a camada mdia e adventcia da artria. Com o tempo ocorre hiperplasia da ntima, degenerao da camada mdia e fibrose da adventcia. As artrias envolvidas desenvolvem estreitamentos segmentares (ou mesmo ocluses), muitas vezes associados com dilataes ps-estenticas e formaes de aneurismas. Estas alteraes so facilmente identificadas em exame arteriogrfico. Na fase inicial da doena as provas de atividade inflamatria (velocidade de

hemossedimentao, protena C reativa) apresentam-se muito elevadas. No entanto, na fase crnica, oclusiva, podem estar normais. O tratamento na fase aguda feito com corticosterides. Na fase oclusiva, medicamentos anti-adesivos plaquetrios e eventualmente procedimentos cirrgicos so necessrios.

7- Arterite temporal A arterite temporal (ou arterite de clulas gigantes) uma forma de vasculite que acomete tipicamente pacientes aps a quinta dcada de vida. Trata-se de uma vasculite acometendo artrias de grande e mdio calibre, particularmente cartida e seus ramos. No entanto, esta uma doena sistmica cursando frequentemente com manifestaes gerais como febre e perda de peso. Alm disso, muito freqente a associao da AT com quadro de Polimialgia Reumtica caracterizado por artralgias, dor e rigidez da musculatura lombar, cervical e ombros. Apesar de ser uma doena sistmica, ao contrrio daquilo que foi descrito nas demais formas de vasculite, o envolvimento de rgos como rins, pulmo e pele bastante raro. A manifestao clnica mais tpica a cefalia temporal causada pelo acometimento da artria temporal. Outras manifestaes freqentes incluem claudicao de mandbula e manifestaes oculares como diplopia ou amaurrose sbita. A amaurose da AT irreversvel, portanto todo paciente suspeito deve ser imediatamente tratado para evitar esta complicao. A suspeita diagnstica feita em pacientes com mais de 50 anos de idade apresentando quadro clnico caracterstico associado com grande elevao da

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velocidade de hemosedimentao. A bipisa de artria temporal pode revelar uma vasculite granulomatosa porm, nos casos altamente suspeitos o tratamento deve ser introduzido mesmo na ausncia de confirmao histolgica. Corticosteride em alta dose inicial necessrio para evitar complicaes ou recorrncia da doena. Com o tempo a dose reduzida progressivamente porm alguns pacientes permanecem dependentes de doses baixas de corticides.

VASCULITES
Definio

RESUMO

Processo clnico e patolgico causado pela inflamao da parede de vasos sanguneos. As vasculites sistmicas primrias so doenas nas quais o quadro clnico preponderantemente causado pela inflamao de artrias e veias representando um diagnstico diferencial importante de vrias condies clnicas. Fisiopatologia Grupo de doenas heterogneas de causa ainda desconhecida mas de provvel modulao imunolgica. A deposio de imunocomplexos formados por antgenos e anticorpos, alteraes de imunidade celular e humoral esto implicados na sua fisiopatologia. Alguns casos de vasculites esto relacionadas com exposio crnica antgenos virais, particularmente o vrus da hepatite B. Classificao Existem vrias classificaes das vasculites sistmicas, nenhuma delas definitiva. Mais importante do que a classificao das vasculites o diagnstico diferencial entre vasculites sistmicas primrias, vasculites sistmicas secundrias e outras doenas sistmicas que mimetizam quadro de vasculite. 1- Vasculite de Hipersensibilidade Vasculites de hipersensibilidade so formas predominantemente cutneas, afetando vnulas e capilares. O diagnstico depende sempre da excluso de outras possibilidades etiolgicas como infeces e doenas do conectivo. A maioria dos casos auto-limitada. 2- Vasculite de Henoch Shnlein Associao entre prpura cutnea, poliartralgia, clicas abdominais e glomerulonefrite. A doena acomete preferencialmente crianas com um surto nico auto-limitado que pode evoluir com complicaes intestinais. Menos frequentemente a doena evolui de forma recorrente ou crnica e raramente leva a insuficincia renal.

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3- Granulomatose de Wegener (GW) e a Poliangiite Microscpica (PAM) Vasculites que afetam pequenos vasos associadas presena de anticorpos contra o citoplasma de neutrfilos. A GW envolve o trato respiratrio alto, os pulmes, os rins, acompanhada de vasculite sistmica de pequenos vasos envolvendo qualquer rgo ou tecido. Na PAM h um envolvimento renal freqente que pode associar-se com acometimento do pulmo e vasculite sistmica generalizada. A leso renal de ambas doenas uma glomerulonefrite crescentica segmentar e focal pauci-imune. Na GW observa-se tambm uma vasculite necrotizante e granulomatosa principalmente no trato respiratrio baixo. Anticorpos contra o citoplasma de neutrfilos (ANCA) com padro clssico na imunofluorescncia relacionam-se especificamente com a GW. ANCA padro perinuclear observado na PAM e outras patologias. 4- Sndrome de Churg-Strauss (SCS) A angiite granulomatosa e alrgica acomete vasos de pequeno e mdio calibre com envolvimento pulmonar, cutneo e sistmico associado com hipereosinofilia perifrica e historia de atopia. A histologia pode revelar uma vasculite granulomatosa com intenso infiltrado eosinoflico, O tratamento inclui corticosterides e, eventualmente drogas citotxicas nos casos mais graves. 5- Poliarterite Nodosa (PAN) A PAN afeta artrias de mdio calibre poupando caractersticamente o pulmo. Febre, astenia, artralgias e mialgias ocorrem junto com sintomas variados incluindo livedo reticularis, mononeurite mltipla e hipertenso arterial. A confirmao diagnstica depende, em grande parte, da demonstrao histolgica das leses. Uma parcela dos doentes tem PAN associada infeco crnica pelo vrus da hepatite B. O tratamento da PAN feito com corticosterides e, eventualmente, drogas imunossupressoras. 6- Areterite de Takayasu (AT) Vasculite que afeta aorta e seus ramos, mais freqente em mulheres jovens. A doena pode passar desapercebida ou se manifestar com quadro agudo de febre e artralgias. Posteriormente podem surgir sintomas relacionados com estenose arterial como a claudicao de membros, isquemia mesentrica,, isquemia cerebral ou isquemia de artria renal com hipertenso reno-vascular. O diagnstico depende da demonstrao arteriogrfica das leses. O tratamento corticide est indicado apenas na fase aguda,com atividade inflamatria, da doena. 7- Arterite temporal Vasculite de pacientes com mais de 50 anos associada com grande elevao das provas de atividade inflamatria. A doena acomete particularmente ramos da cartida. A manifestao clnica mais tpica a cefalia temporal. Claudicao de mandbula e manifestaes oculares tambmso freqentes. A complicao mais temida a amaurose sbita. Casos suspeitos devem ser tratados com corticosteroides.

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VASCULITES

QUESTES

1. Assinale a correta. a. O diagnstico das vasculites sistmicas depende da deteco de anticorpos contra a clula endotelial b. O diagnstico das vasculites sistmicas depende da deteco de anticorpos contra o citoplasma de neutrfilos (ANCA) c. O diagnstico das vasculites depende exclusivamente de achados de histopatologia. d. O diagnstico das vasculites sistmicas depende da associao de achados clnicos, histolgicos, laboratoriais e eventualmente radiolgicos e. O diagnstico das vasculites sistmicas depende da associao de achados laboratoriais e clnicos 2. So sintomas sugestivos de vsculite sistmica a. Febre e perda de peso b. Neuropatia perifrica c. Glomerulonefrite e hemorragia aveolar d. Prpura e lceras cutneas e. Todos acima 3. Paciente do sexo feminino com 20 anos de idade apresentando prpura cutnea em membros inferiores. Bipsia da leso revela vasculite leucocitoclstica. Assinale a alternativa correta: a. Trata-se de uma vasculite de hipersensibilidade e deve ser tratada com corticides b. deve-se investigar causas imunolgicas, neoplsicas e infecciosas c. trata-se de lpus eritematoso sistmico e deve ser tratada com drogas imunossupressoras d. trata-se de vasculite de hipersensibilidade no necessitando de tratamento medicamentoso e. trata-se de prpura de Henoch-Shnlein necessitando de tratamento com corticide. 4. Paciente do sexo masculino, 42 anos apresentando quadro de dor abdominal, febre, dor testicular, livedo reticular e neuropatia perifrica. Qual das afirmativas abaixo correta? a. Pensar na possibilidade de Granulomatose de Wegener. Solicitar sorologia para hepatite B b. Pensar na possibilidade de Poliarterite Nodosa. Solicitar sorologia para hepatite B c. Pensar na possibilidade de Granulomatose de Wegener. Solicitar pesquisa de ANCA. d. Pensar na possibilidade de Poliarterite Nodosa. Solicitar pesquisa de ANCA e. Nenhuma das anteriores 5. Assinale a correta a. ANCA clssico est especificamente associado com a granulomatose de Wegener b. ANCA perinuclear est especificamente associado com a granulomatose de Wegener c. ANCA clssico est especificamente associado com a poliarterite nodosa d. ANCA perinuclear est especificamente associado com a poliarterite nodosa e. ANCA perinuclear est especificamente associado com a poliangiite microscpica
Respostas VASCULITES: 1-d; 2-e; 3-b; 4-b; 5-a

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
1- HUNDER G.G et al: The American College of Rheumatology 1990 criteria for classification of vasculitis. Arthritis Rheumatism v33, p. 1065 2- JEANETTE, J.C.; FALK, R.J.; ANDRASSY, K.: Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheumatism v.37, p.187-192, 1994 3- FAUCI A., HAYNES B.F. KATZ P.: The spectrum of vasculits. Clinical, pathologic,immunologic and therapeutic considerations. Ann Intern Med v.89, p.660-676,1978. 4- JEANETTE, J.C.; FALK, R.J Clin Exp rheumatol v. 25(1) Suppl 44, p. S52-6, 2007. 5- SEO P; STONE J.H.: The antineutrophil cytolplasmic antibody-associated vasculitides. Am J Med; 117139, 2004.

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OSTEOARTRITE
Ricardo Fuller

EPIDEMIOLOGIA A osteoartrite (tambm denominada osteoartrose ou artrose no nosso meio) doena de alta prevalncia, atingindo aproximadamente 10% da populao acima dos 60 anos. Considerando apenas o aspecto histopatolgico, a osteoartrite pode iniciar-se j na adolescncia e atingir aos 40 anos 90% dos indivduos. Considerando-se os achados radiogrficos, 52% da populao adulta apresenta OA de joelhos, e destes, 20% com quadro moderado ou severo. 85% dos indivduos na faixa dos 55 aos 64 anos, 85% apresentam algum grau de OA em uma ou mais articulaes e acima dos 85 anos a prevalncia da doena (radiogrfica) alcana os 100%. A osteoartrite parece acometer igualmente ambos os sexos, porm, se considerarmos a faixa etria abaixo dos 45 anos, os homens so maioria, enquanto que, nas mulheres a prevalncia maior aps os 55 anos. Do ponto de vista socio-econmico, o impacto gerado pela OA de grande monta em nvel mundial, visto constituir uma das principais causas de perda de horas de trabalho, alm de acarretar gastos com internaes e cirurgias reparadoras para o tratamento desses doentes. No Brasil, dados obtidos junto ao Instituto Nacional de previdncia Social mostraram que em 1974, as doenas osteoarticulares foram responsveis por 10,6% das faltas ao trabalho (ocupando o terceiro lugar das causas de incapacidade, aps as doenas mentais e as cardiovasculares). A osteoartrite foi a causa do impedimento laborativo em 7,8% dos casos.

FISIOPATOLOGIA A integridade do tecido cartilaginoso depende de um lento turnover dos elementos da matriz, que ocorre de maneira a garantir uma adequada homeostase tecidual. O condrcito dotado de um arsenal enzimtico que age sobre o colgeno, e os proteoglicanos, de modo a promover uma degradao tecidual localizada e controlada para dar lugar sntese de novas molculas quantitativa e qualitativamente adequadas s necessidades biomecnicas do momento. Trata-se de um mecanismo fisiolgico de adaptao e renovao tecidual. A osteoartrite representa a falncia cartilaginosa que

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ocorre quando se instala o desequilbrio entre a degradao e o processo de reparao tecidual. O condrcito sofre a ao reguladora de dois tipos de mediadores: os prcatablicos que so as citocinas, principalmente a interleucina 1 e o fator de necrose tumoral alfa e os pr-anablicos que so os fatores de crescimento. Esses mediadores promovem junto ao condrcito a ativao de mecanismos para a degradao tecidual (mediada por enzimas e seus inibidores) e para a regenerao da cartilagem (via multiplicao celular e sntese dos elementos da matriz). O principal sistema de degradao da cartilagem articular inclui 3 enzimas zinco-dependentes existentes no condrcito e na sinvia, denominadas metaloproteases. Sob a ao das citocinas, ocorre tambm a produo de colgenos ectpicos (colgeno I no lugar do colgeno II, prprio da cartilagem), que deterioram as propriedades do tecido, acelerando a degradao.

PATOLOGIA A cartilagem osteoartrtica sofre degradao, com o surgimento de fibrilaes e eroses. Ocorre a reduo progressiva da espessura da cartilagem que culmina com a desnudamento do osso subcondral, que, por sua vez, sofre intensa remodelao, tornando-se mais denso e prolongando-se nas bordas da superfcie articular, formando exostoses marginais denominados ostefitos. Os debris osteocartilaginosos so fagocitados pelas clulas da membrana sinovial, induzindo liberao de citocinas e outros mediadores inflamatrios. A membrana sinovial inflamada por sua vez acelera a degradao cartilaginosa via liberao de enzimas proteolticas no lquido sinovial. Os condrcitos, tornam-se metabolicamente mais ativos, com ncleos hipertrficos e multiplicao celular, principalmente junto s fibrilaes, formando clones de duas ou mais clulas. Paralelamente, ocorre morte de condrcitos.

CLASSIFICAO A osteoartrite definida como idioptica quando no existem fatores predisponentes identificveis, e secundria quando claramente decorrente de agentes locais ou sistmicos que agindo na articulao, modificariam suas caractersticas, fundamentalmente aquelas necessrias para um desempenho funcional ideal. Tanto a OA idioptica, como a secundria podem ocorrer como formas localizadas ou generalizadas. Na OA secundria o dano articular atinge, em geral, poucas articulaes, frequentemente aquelas que suportam carga, como os joelhos, coxo-femorais e coluna vertebral, em decorrncia da ao de fatores mecnicos locais.

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Atuariam como elementos de estresse mecnico, deformidades articulares congnitas (p. ex. joelho varo ou valgo, displasia acetabular, escoliose, etc), instabilidade articular gerada por desvio de alinhamento, flacidez ou hipotrofia dos elementos estabilizadores da articulao (cpsula, ligamentos, meniscos, tendes e msculos), e, num sentido mais genrico, quaisquer fatores (endcrinos, metablicos, neurolgicos, etc) que acarretem sobrecarga anormal nas articulaes como encurtamento de membros, vcios posturais, obesidade, etc. J na osteoartrite idioptica destaca-se a forma generalizada, verificada principalmente em mulheres, acometendo em 85 % dos casos as mos. Existe um forte componente gentico nessa forma de doena.

QUADRO CLNICO O principal sintoma e da osteoartrose a dor articular de durao e intensidade variveis de acordo com o estado evolutivo da doena. Nas fases iniciais, a dor fugaz e episdica. Posteriormente, com a progresso da OA, torna-se contnua e difusa, com caractersticas basicamente mecnicas (isto , aparece com o incio do movimento e melhora com o repouso), o que permite diferenci-la na maioria das vezes, da dor com caractersticas inflamatrias, que ocorre por exemplo na artrite da doena reumatide e tende a ser contnua. A evoluo da doena lenta, geralmente meses a anos, e o seu incio impreciso no tempo. Ela tende a ser difusa, o que a diferencia da dor localizada que acontece por exemplo nas tendinopatias, bursites ou leses meniscais, entre outras, que podem cursar em paralelo com a OA. O processo osteoartrtico leva perda gradual da estabilidade articular e, consequentemente, dor de maior intensidade e limitao, inicialmente antlgica (funcional) e na evoluo anatmica, ou seja, determinada pelo encurtamento de ligamentos, tendes, cpsula e msculos. No exame fsico, comum encontrar dor palpao, crepitao (fina ou grosseira) aos movimentos e alargamento articular rgida palpao (que corresponde aos ostefitos). s vezes, sinais inflamatrios, derrame articular e comprometimento msculo-tendneo. Os casos de evoluo mais grave apresentam deteriorao da funo articular, chegando at a anquilose. Outros sintomas da OA, incluem rigidez matinal, geralmente de curta durao (menos de 15 minutos).

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Nas mos, as articulaes mais afetadas so as interfalangeanas distais e as interfalangeanas proximais, com a formao de ndulos de Heberden e Bouchard respectivamente (FIGURA 2). Essa forma de OA conhecida como osteoartrite nodal, e os pacientes que a apresentam cursam tambm com uma grande freqncia de envolvimento articular extra-mos. Essa forma tem importante influncia gentica, e predomina em mulheres, na proporo de 9:1. Ainda nas mos notrio o envolvimento da base do polegar, na articulao trapzio-metacarpeana, tambm denominada de rizartrose. possvel verificar um aumento de volume local, de consistncia endurecida, que corresponde formao de ostefitos locais. A OA nessa localizao est muito relacionada ao uso excessivo e em atividades que envolvam preenso com carga.

Bouchard

Heberden

FIGURA 2. Manifestaes da osteoartrite: esquerda joelhos em varo apresentando-se edemaciados (setas); na figura do meio, mos com ndulos de Heberden nas articulaes interfalangeanas distais e Bouchard nas proximais. direita, detalhe do Heberden: verifica-se que a nodulao tem localizao dorso-lateral.

O joelho uma das articulaes mais atingidas. O compartimento medial o comprometido com maior freqncia por suportar aproximadamente 85% da carga do joelho. A OA fmuro-patelar tambm bastante freqente e sintomtica. Em alguns pacientes existe uma deficincia intrnseca da cartilagem da patela, denominada condromalcia de patela, que favorece o surgimento mais prematuro da doena. A OA dos joelhos pode cursar com deformidade em varo (FIGURA 2) ou valgo. Na coluna, a osteoartrite atinge os discos (OA intervertebral ou doena discal degenerativa) e as articulaes interapofisrias. Os segmentos mais atingidos so os mais mveis, isto , o cervical (principalmente entre C5 e C7) e o lombar (principalmente entre L4 e S1). O processo manifesta-se como uma dor local, e eventualmente dor radicular devido a compresso das razes na sua emergncia pelos forames intervertebrais, determinada por complexos disco-osteofitrios. Os sintomas podem ser crnicos, eventualmente com perodos de crises vinculadas principalmente ao esforo e vcios posturais.

Exames complementares

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Na prtica clnica, a intensidade do dano articular na OA pode ser avaliado por mtodos de imagem clssicos, como radiografia convencional, tomografia

computadorizada e ressonncia nuclear magntica. Os achados radiogrficos incluem reduo do espao articular, esclerose ssea subcondral e ostefitos que indicam remodelao ssea (FIGURA 1-II e 3). Cistos e eroses sseas podem estar presentes nos casos mais severos. Exames laboratoriais so normais, prestando-se mais para o diagnstico diferencial com outras artropatias crnicas. Nos casos mais avanados, principalmente das grandes articulaes, podem exibir uma discreta elevao das provas de fase aguda.

FIGURA 3. Manifestaes radiogrficas da osteoartrite. esquerda verifica-se envolvimento dos joelhos, com reduo do espao articular, esclerose ssea subcondral e ostefito. No centro observam-se grandes ostefitos na coluna lombar. direita, verifica-se o envolvimento das articulaes interfalangeanas na osteoartrite nodal: esto presentes as mesmas alteraes descritas para os joelhos, acrescidas de deformidades.

DIAGNSTICO Habitualmente suspeita-se de osteoartrite nos casos de dor insidiosa, com poucos sinais inflamatrios em indivduos acima de 50 anos, atingindo joelhos, quadris, coluna e mos. Para o diagnstico, fundamental a associao dos sintomas com os achados dos mtodos de imagem, principalmente a radiografia. Isso, porque muito freqente a existncia de alteraes radiogrficas compatveis com osteoartrite, na ausncia de sintomas. Nesses casos no se configura o diagnstico de osteoartrite. Esse fato particularmente comum na coluna, quando exames de rotina podem revelar a presena de ostefitos sem nenhuma clnica. TRATAMENTO

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Tratamento no medicamentoso No tratamento da osteoartrite, deve-se reconhecer os possveis fatores de risco como sobrecarga mecnica, obesidade, trauma, deformidade e instabilidade articular para que sejam eliminados quando possvel. Torna-se necessrio a educao do paciente quanto natureza e evoluo da doena. Sempre que possvel, oferecer orientao sobre atividades profissionais e da vida diria que possam ter implicaes na progresso da osteoartrite. importante que se estabelea um programa de repouso e exerccios que tem por finalidade melhorar a estabilidade articular, minimizando sobrecargas. Bengala, palmilhas e calados antiimpacto e reduo do peso so medidas importantes na reduo dos sintomas e progresso da doena nas articulaes de carga. Os meios fsicos incluem entre outros a crioterapia. A aplicao de calor profundo na forma de ultrassom no mostrou eficcia em estudos controlados recentes. Preconiza-se tambm a aplicao de TENS (estimulao eltrica transcutnea) e a acupuntura, ambos para efeito analgsico e relaxante.

Tratamento medicamentoso Inclui dois grupos de medicamentos: os de ao rpida e os de ao lenta. 1. Frmacos de ao rpida: so os analgsicos, antiinflamatrios no hormonais e os miorelaxantes. Os 2 primeiros devem ser utilizados pelo menor tempo possvel. Nos casos nos quais existe crise inflamatria, principalmente se acompanhados de derrame articular, preconiza-se o uso de infiltraes com corticide de depsito e eventualmente uso de colchicina. 2. Frmacos de ao lenta: esse grupo contempla os frmacos de ao lenta para o controle dos sintomas cuja ao se inicia geralmente aps 1 a 2 meses de uso e persiste por algumas semanas aps a suspenso, So exemplos a diacerena, a cloroquina, o sulfato de glicosamina, o sulato de condroitina, a hidroxiprolina, e o cido hialurnico (este ltimo de aplicao intra-articular) e os extratos insaponificados de soja e abacate. Outro grupo de frmacos de ao lenta, so os modificadores de doena, antes chamados de condroprotetores, que atuam via inibio de

metaloproteases e estimulao da sntese dos elementos da matriz cartilaginosa. Existem evidncias que os frmacos citados acima possam atuar tambm por esse mecanismo, mas sua real eficcia para mudar a histria natural da doena ainda no est plenamente estabelecida na literatura mdica. Tratamento cirrgico Est indicado nos casos que preenchem as seguintes condies: 1. grande comprometimento da articulao identificado por mtodos de imagem; 2. manifestao

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clnica grave, persistente e sem resposta ao tratamento clnico, quer seja dor, quer seja limitao articular e, 3. vontade pessoal do paciente, para que haja colaborao na aderncia aos procedimentos fisioterpicos no ps operatrio. As cirurgias mais realizadas so os desbridamentos e limpeza, e as artroplastias. Atualmente so utilizados tambm em casos selecionados o transplante de condrcitos e cartilagem.

OSTEOARTRITE RESUMO
Epidemiologia Idade: prevalncia progressiva aps os 45 anos, acometendo 10% dos indivduos com 60 anos Sexo: predomina nas mulheres principalmente o acometimento das mos Fisiopatologia Degradao da cartilagem articular decorrente de sobrecarga mecnica ou alteraes constitucionais Fatores predisponentes / agravantes Obesidade Leses articulares preexistentes Instabilidade articular (p. ex. hipotrofia muscular) Gentica Atividades e posturas de risco Patologia Eroses e fissuras na cartilagem Sinovite secundria, leve a moderada Quadro Clnico Artralgia insidiosa, progresso lenta, tipo mecnica (protocintica e aos esforos) Rigidez fugaz (<15 min) Crepitao articular Sinais flogsticos geralmente leves ou ausentes Coluna -lombalgia, cervicalgia e sinais de compresso radicular Mono /oligoarticular (secundria a fatores locais) ou poliarticular (gentica) Topografia: Perifrica - mos: 1 carpometacarpiana Interfalangeanas distais Ndulos de Heberden Interfalangeanas proximais Ndulos de Bouchard - Joelhos e quadris Axial Coluna lombar e coluna cervical principalmente (discos e interapofisrias)

Exames complementares RX- Reduo do espao articular - Esclerose ssea subcondral - Ostefitos - Cistos sseos (casos avanados)

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9 Tomografia e Ressonncia mais informaes sobre cartilagem e partes moles Laboratrio normal Diagnstico Manifestaes clnicas (obrigatrio a dor) + RX (ou ressonncia / tomografia) Cuidado: existe com freqncia alteraes radiogrficas sem clnica. Nesses casos no se configura a osteoartrite Tratamento 1. No medicamentoso: Orientaes gerais / afastar fatores predisponentes e agravantes Exerccios Calados apropriados / rteses Fisioterapia 2. Medicamentoso: Analgsicos Antiinflamatrios no hormonais Infiltraes (corticide e cido hialurnico) Frmacos de ao lenta: glicosamina, condroitina, diacerena, cloroquina, extratos de soja e abacate)

OSTEOARTRITE QUESTES

1. Mulher de 59 anos, assintomtica, ao fazer uma radiografia de trax num check up descobriu vrios ostefitos na coluna torcica. Qual a melhor conduta? a) Fazer uma ressonncia magntica para avaliar possibilidade de leso discal b) Fazer radiografia da coluna lombar e cervical pois os ostefitos nessa topografia so mais freqentes c) Iniciar fisioterapia para evitar piora do quadro d) No fazer nada e) Agendar consultas peridicas para manter observao 2. A osteoartrite mais freqente em quais conjuntos de articulaes abaixo: a) Joelhos, quadris e tornozelos b) Mos, joelhos e coluna c) Punhos, quadris e coluna d) Cotovelos, tornozelos e coluna e) Cotovelos, tornozelos e ombros 3. A osteoartrite caracteriza-se ao raio X por apresentar: a) Esclerose ssea subcondral, reduo do espao articular e fratura de estresse b) Ostefitos, aumento do espao articular e cistos c) Reduo do espao articular, osteopenia periarticular e sindesmfitos d) Osteopenia periarticular, reduo do espao articular e eroses e) Esclerose ssea subcondral, reduo do espao articular e ostefitos 4. Assinale a alternativa correta: a) O processo inflamatrio o principal mecanismo de agresso articular na osteoartrite b) O principal tratamento para a osteoartrite so os anti-inflamatrios no hormonais

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10 c) A osteoartrite uma doena degenerativa prpria do idoso, uma vez que ocorre devido a uma involuo da cartilagem d) A osteoartrite uma doena originada na cartilagem articular, que torna-se fibrilada e erodida e) A rigidez matinal prolongada um dos sintomas verificados na osteoartrite 5. Um homem de 38 anos, eletrecista, queixa-se de dor progressiva na base dos polegares, mais acentuada direita. A dor surge quando ele agarra objetos com fora, e melhora ao repouso da mo. Notou que houve um pequeno aumento de volume localizado na regio. No apresenta outras queixas. A manobra de Finkelstein negativa (para tendinopatia local). Em relao ao caso, podemos afirmar com maior probabilidade de acerto: a) Trata-se de uma artropatia soronegativa devido ao sexo e idade do paciente b) Trata-se de uma artrite reumatide devido localizao e da cronicidade da dor c) Uma radiografia das mos pode confirmar a suspeita clnica d) Um fator reumatide e provas de atividade inflamatria teriam maior valor que o raio X, do ponto de vista diagnstico e) Esse paciente teria pouca melhora com o uso de anti-inflamatrios no hormonais
Respostas OA: 1 d; 2- b; 3 e; 4 c; 5 c

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
1. 2. Fuller, R. Osteoartrose. In Yoshinary, N H e Bonf, E S D O. Reumatologia para o Clnico. Ed Roa. So Paulo, SP. 2000, pp 139-148. Fuller, R. Osteoartrite. In Lopes, A C. Tratado de Clnica Mdica v1. Ed Roca. So Paulo, SP. 2006, pp 1721-1729.

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OSTEOPOROSE
Rosa Maria Rodrigues Pereira Jaqueline Barros Lopes

DEFINIO A Osteoporose (OP) uma doena esqueltica caracterizada pelo

comprometimento da resistncia ssea, predispondo o indivduo ao risco de fraturas. A resistncia ssea a resultante da integrao entre a qualidade do osso e a densidade mineral ssea (DMO) A qualidade ssea depende da arquitetura, remodelamento sseo, acmulo de leso (microfraturas) e mineralizao. A DMO expressa em gramas de mineral por rea (g/cm2) ou volume (g/cm3) em um dado indivduo, e determinada pelo pico de massa ssea e pela quantidade de perda ssea. importante lembrar que a osteoporose nem sempre resulta da perda ssea. Se um indivduo no atinge o timo do pico de massa ssea durante a infncia e adolescncia, este pode desenvolver osteoporose, sem a ocorrncia acelerada de perda ssea. At o momento no existe medida acurada da resistncia ssea. A DMO utilizada como medida aproximada por contribuir com aproximadamente 70% da resistncia ssea. Baseada nos valores da DMO a Organizao Mundial de Sade (OMS) define osteoporose como DMO abaixo de 2,5 desvios-padro (DP) em relao mdia para mulheres jovens brancas saudveis (T-Score) (TABELA 1).
TABELA 1. Categorias para o Diagnstico de Osteoporose segundo a OMS Categoria Normal Osteopenia Osteoporose Osteoporose Estabelecida Definio T-Score > - 1 DP -1 > T-score > - 2,5 DP T-Score - 2,5 DP - 2,5 DP e pelo menos uma fratura por fragilidade ssea

T-Score

EPIDEMIOLOGIA DAS FRATURAS estimado que por volta de 40% das mulheres brancas americanas e 13% dos homens brancos americanos com 50 anos de idade iro apresentar pelo menos uma fratura clnica por fragilidade no decorrer de suas vidas. Estudos epidemiolgicos sugerem que indivduos com histria de fraturas por fragilidade apresentam maior risco de desenvolver novas fraturas. Assim, a presena

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de fratura vertebral prvia aumenta em 7 a 10 vezes o risco de nova fratura vertebral subseqente. As taxas de sobrevida aps fraturas de vrtebras e de quadril foram encontradas ao redor de 80% do esperado para homens e mulheres de idade semelhante sem fraturas.

CLASSIFICAO E QUADRO CLNICO A osteoporose referida como doena silenciosa, pois a perda ssea pode ocorrer sem sintomas clnicos. A osteoporose generalizada pode ser classificada como primria ou secundria (TABELA 2).
TABELA 2 Classificao de Osteoporose Generalizada Osteoporose Primria Osteoporose Juvenil Idioptica Osteoporose Idioptica em Adulto Jovem Osteoporose Involucional ou Senil Osteoporose Secundria Hipogonadismo Sndrome de Cushing Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo Doena celaca Sndromes de m absoro Doena pulmonar obstrutiva crnica Doena neurolgica crnica Artrite reumatide AIDS/HIV Neoplasias: Mieloma Mltiplo, Linfoma, Leucemia, Mastocitose Doenas hereditrias do Tecido Conectivo: Sndrome de Ehlers-Danlos Homocistinria Sndrome de Marfan Osteognese Imperfeita Medicaes: Glicocorticide, Anticonvulsivantes, Ltio

Osteoporose Involucional ou Senil O quadro da osteoporose involucional pode se manifestar com a ocorrncia
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das fraturas axiais ou perifricas ou evoluir silenciosamente. As fraturas vertebrais podem se manifestar agudamente com dor nas costas aps movimento rpido de flexo, extenso ou mesmo aps tossir ou espirar. No entanto, a maior parte das fraturas assintomtica e somente se manifestam com a progresso da cifose ou so descobertas durante a realizao de radiografias de rotina. A maior parte das fraturas vertebrais ocorre na regio torcica baixa ou lombar alta. A dor pode ser leve ou intensa, localizada no stio de fratura ou irradiada para a regio anterior do abdome. Os episdios agudos de dor desaparecem aps quatro a seis semanas. Se a dor no esqueleto persistir aps este perodo, outras causas de fratura, como doena metasttica ou mieloma mltiplo, devero ser consideradas. Aps diversos episdios de dor intermitente aguda, decorrente de novas fraturas, pode surgir dor mecnica crnica resultante da deformidade vertebral. Nos casos em que a fratura vertebral indolor esta, pode ser diagnosticada clinicamente por perda da altura (> 4 cm em relao a idade aos 25 anos ou > 2,5 cm em 1 ano). As fraturas de coluna torcica levam ao aumento progressivo no grau de cifose. Na coluna lombar h retificao da lordose lombar e escoliose. A perda progressiva da altura resulta no encurtamento da musculatura paravertebral e contrao ativa dos msculos paravertebrais, resultando em dor e fadiga muscular. A dor piora com a posio em p prolongada e melhora quando o paciente anda. Em alguns pacientes, as costelas inferiores podem encostar-se crista ilaca, levando ao desconforto, dor contnua e pronunciada distenso abdominal. As alteraes esquelticas que acompanham a osteoporose acentuada, na caixa torcica, podem provocar infeces respiratrias repetitivas ou problemas restritivos. Na coluna lombar, pode haver diminuio da cavidade abdominal com aparecimento de quadros de obstipao intestinal crnica. As fraturas de quadril e antebrao distal, geralmente ocorrem aps queda. Aproximadamente 30% dos indivduos, acima de 65 anos, caem uma ou mais vezes por ano e, destes, 3% desenvolvem fraturas. O tempo de consolidao da fratura por osteoporose semelhante ao de qualquer fratura. Se houver atraso na consolidao da fratura, outras condies devem ser investigadas, como hiperparatiroidismo, osteomalcia ou variantes da osteognese imperfeita. Fatores de Risco para Osteoporose e Fraturas Na avaliao clnica de um paciente com suspeita de osteoporose devem-se considerar inicialmente os fatores de risco e afastar causas secundrias de osteoporose. Os fatores de risco mais importantes associados com o aumento de
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risco para fraturas osteoporticas so mostradas na TABELA 3.

TABELA 3. Fatores de Risco para Osteoporose e Fraturas MAIORES Histria pessoal de fratura na vida adulta Histria de fratura em parente de 1o grau Histria atual de tabagismo Baixo peso (< 57 kg) Uso de glicocorticide Idade avanada MENORES Deficincia de estrgeno (menopausa<45 a) Baixa ingesto clcio durante a vida Atividade fsica inadequada Alcoolismo Quedas recentes Demncia Dficit de viso Doenas crnicas associadas

AVALIAO LABORATORIAL 1. Exames Laboratoriais Gerais- Exames gerais devem ser realizados para se afastar causas secundrias de perda de massa ssea (TABELA 4).
TABELA 4 Avaliao Laboratorial Geral de Diminuio da massa ssea Exame Clcio elevado Fsforo baixo 25 hidroxivitamina D baixa Fosfatase alcalina elevada Calciria de 24 hs elevada Calciria de 24 hs baixa Eletroforese de protenas com pico monoclonal TSH elevado FSH elevado Testosterona livre diminuda Anticorpos:anti-gliadina, anti-endomsio positivos Paratormnio intacto elevado Creatinina srica elevada Enzimas hepticas alteradas C Cortisol livre-urina de 24 hs elevado ou teste de supresso com dexametasona positivo Diagnstico ou excluso da patologia Hiperparatiroidismo 1ario, metstase ssea Hiperparatiroidismo 1ario, osteomalcia Deficincia vitamina D, osteomalcia Osteomalcia, Doena de Paget Hipercalciria Deficincia vitamina D Mieloma mltiplo Hipertiroidismo Menopausa Hipogonadismo masculino Doena celaca Hiperparatiroidismo Insuficincia renal Insuficincia heptica Sndrome de Cushing

2. Marcadores Bioqumicos do Metabolismo sseo- Os marcadores bioqumicos do metabolismo sseo podem ser utilizados na monitorizao da osteoporose e so divididos em marcadores de formao e de reabsoro ssea. Os marcadores de formao ssea incluem a fosfatase alcalina total e frao
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ssea, a osteocalcina e os propeptdeos carboxil ou amino-terminais do colgeno tipo I. Os marcadores da reabsoro ssea mais utilizados so produtos da degradao do colgeno. Os utilizados so: N-telopeptdeo (NTx) e C-telopeptdeo (CTx),

piridinolina (PD) e deoxipiridinolina (DPD).

DENSITOMETRIA SSEA A densitometria ssea de dupla emisso com fonte de raios X (DXA) ainda o padro ouro para diagnstico, monitorizao e investigao clnica do paciente com osteoporose. As indicaes para avaliao de densidade ssea segundo a Sociedade Internacional de Densitometria Clnica (ISCD) e Sociedade Brasileira de Densitometria Clinica (SBDens) so mostradas na TABELA 5. Na DXA, a massa ssea relatada como: um valor absoluto em g/cm2 , TScore (comparao com a mdia da massa ssea de um indivduo jovem adulto saudvel) e Z-Score (comparao pareada para idade e sexo de um padro de

referncia) (FIGURAS 1 e 2). Em crianas, adolescentes, mulheres pr-menopusicas e homens entre 20 e 50 anos, devem ser usados o Z-Score. Nestes casos um Z-Score de -2,0 DP ou inferior definido como abaixo da faixa esperada para a idade e um Z-Score acima de -2,0 deve ser classificado como dentro dos limites esperados para a idade. Os locais mais comumente avaliados densitometricamente so a coluna (L1L4) e quadril (colo de fmur, fmur total). O T-Score utilizado para predizer o risco de fratura e classificar a sndrome osteoportica em mulheres ps-menopausadas (TABELA 1). Para cada declnio de aproximadamente um desvio-padro da massa ssea existe um aumento de 1,3 a 2,5 vezes no risco de fratura em qualquer regio.
TABELA 5: Indicaes Para Avaliao de Densidade ssea Mulheres com 65 anos ou mais Homens com 70 anos ou mais Mulheres na ps-menopausa < 65 anos, e homens (50-70 a) com fatores de risco Adultos com fraturas de fragilidade Adultos com doena ou condio associada perda de massa ssea Adultos em uso de medicaes associadas com baixa massa ssea ou perda ssea Pacientes onde a terapia farmacolgica esteja sendo considerada Pacientes em tratamento, a fim de monitorar a eficcia da teraputica Pacientes que no estejam em tratamento, onde a evidncia de perda ssea poderia indicar tratamento

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FIGURA 1. Densitometria ssea da coluna lombar em mulher na ps menopausa demonstrando osteoporose na regio de coluna lombar total L1-L4 (T-Score < -2,5 DP)

FIGURA 2. Densitometria ssea de quadril em mulher na ps-menopausa demonstrando osteoporose na regio de colo de fmur e fmur total (T-Score < -2,5 DP)

Avaliao de Fraturas Vertebrais A radiografia de coluna torcica (T4-T12) e coluna lombar (L1-L4), em perfil, devem ser realizadas para se identificar fraturas vertebrais assintomticas. Utiliza-se a
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anlise semi-quantitativa para a classificao das fraturas vertebrais: Grau I ou deformidade leve: reduo de 20-25% do corpo vertebral, Grau II ou fratura moderada: reduo de 25-40% e Grau III ou fratura grave: reduo > 40% (FIGURA 3).

Anterior

Bicncava

Posterior Grau 1 Leve 20-25%

Normal Grau 2 Moderada 25-40%

Grau 3 Grave > 40%

FIGURA 3. Classificao das fraturas vertebrais: Grau 1 (leve), Grau 2 (moderada), Grau 3 (grave)

Preveno e Tratamento da Osteoporose Embora a diminuio na DMO possa predizer o risco de fratura, a incidncia de novas fraturas o fator mais importante para avaliar o efeito de uma interveno nos estudos de tratamento e preveno da osteoporose. Vrias sociedades mdicas tm sugerido diretrizes para o tratamento e preveno da osteoporose. Em 1998 a National Osteoporosis Foundation (NOF) publicou diretrizes em colaborao com 10 organizaes mdicas. Segundo a NOF e a American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) as recomendaes para o tratamento farmacolgico visando reduzir o risco de fraturas nas mostradas na TABELA 6.
TABELA 6. Recomendaes da terapia farmacolgica em mulheres ps-menopausadas, segundo a National Osteoporosis Foundation (NOF) e a American Association of Clinical Endocrinologists (AACE). TFator(es) de Risco Ausente Presente NOF < - 2 DP < -1,5 DP Score AACE -2,5 DP 1,5 DP

Nutrio Evidncias sugerem que a ingesto de clcio importante durante o crescimento esqueltico e o desenvolvimento do pico de massa ssea. Suplementos
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contendo clcio e vitamina D mostram reduzir a perda ssea em homens e mulheres acima de 65 anos de idade. A presena de oxalatos (frutas ou vegetais), fitatos

(cereais e farinhas) em excesso, tetraciclina e sulfato ferroso, deficincia de vitamina D, dificultam a absoro adequada de clcio. O excesso de sdio, protenas e uso de direticos (no tiazdicos) aumentam a excreo renal, piorando o balano de clcio do organismo. As carnes e alimentos industrializados (congelados, enlatados e refrigerantes a base de cola), apresentam grande quantidade de fosfatos que se presentes no lmen intestinal pode formar cristais com clcio, impedindo a sua absoro. Exerccios Um modelo timo para preveno da osteoporose e fraturas osteoporticas maximizar e manter a massa e a resistncia ssea, e minimizar o trauma. A atividade fsica regular pode contribuir para cada um destes determinantes, mas com diferentes resultados dependendo do perodo da vida do indivduo. Exerccios durante a infncia e adolescncia so mais efetivos para o aumento de fora e massa ssea que o exerccio na vida adulta. Nos adultos o benefcio primrio do exerccio a conservao, no aquisio de massa ssea. Nos indivduos idosos, o exerccio pode reduzir a taxa de perda ssea e melhorar a sade e a fora muscular contribuindo para a preveno de quedas e menor risco de fraturas, porm a quantidade de exerccio necessria para minimizar esta perda desconhecida. Indivduos assintomticos com densidade mineral ssea normal e/ou osteopenia leve podem ser orientados para um exerccio mais intenso que ajudar a manter a massa ssea. Pacientes com osteoporose e/ou histria de fratura atraumtica apresentam maior risco e no existe evidncia que o exerccio intenso, com impacto, ir corrigir esta condio, podendo teoricamente causar mais fraturas. Assim, em indivduos idosos com osteoporose o foco primrio para a atividade fsica ser minimizar o trauma mais do que construir massa ssea. Pacientes com diagnstico de OP devem evitar exerccios abdominais dinmicos ou exerccios que requerem movimentos de toro, abruptos ou de flexo (TABELA 7)
TABELA 7 - Exerccios que devem ser evitados em indivduos com baixa massa ssea Exerccios abdominais de carter dinmico Flexo do tronco Movimentos bruscos e de toro Exerccios com carga abrupta e explosiva Exerccio com carga de alto impacto 8

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Clcio e Vitamina D Baseado em ensaios clnicos e em consideraes tericas, a dose de clcio requerida para alcanar um balano sseo positivo ao redor de 1000 mg por dia, associada a uma ingesto diettica que pode ser to baixa quanto 500 mg. O leite e derivados so a principal fonte de clcio, embora este esteja presente em alimentos como o peixe e frutos do mar, vegetais de folhas verdes e escuras como espinafre, couve e brcolis, entretanto a grande quantidade de oxalato presente nestes alimentos impede sua absoro adequada. A vitamina D (D2 e D3) em doses fisiolgicas ou farmacolgicas tem sido usada para corrigir a depleo de vitamina D e evitar a deficincia de vitamina D em todas as idades. Atualmente, recomenda-se uma dose de vitamina D de 400 -1000 UI/dia, onde o risco de desenvolver hipercalcemia e/ou hipercalciria reduzido.

Outras Teraputicas Farmacolgicas As medicaes utilizadas para tratamento da Osteoporose podem ser classificadas como anti-reabsortivas ou anti-catablicas (Alendronato, Risedronato, Ibandronato, Raloxifeno, Calcitonina, Ranelato de estrncio) e pr-formadoras ou anablicas (Teriparatida, Ranelato de estrncio).

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OSTEOPOROSE

RESUMO

Definio Doena esqueltica caracterizada pelo comprometimento da resistncia ssea, predispondo a um risco de fratura Quadro Clnico 1. Assintomtica 2. Fraturas a: fratura vertebral : Cifose, dor aguda, perda de altura (> 4 cm em relao a idade aos 25 anos ou > 2,5 cm em 1 ano), reduo da capacidade torcica e abdominal b. fratura de antebrao distal, fratura de quadril e outras fraturas perifricas Fatores de risco para osteoporose e fratura 1. Maiores a. Histria pessoal de fratura na vida adulta o b. Histria de fratura em parente de 1 grau c. Histria atual de tabagismo d. Baixo peso (< 57 kg) e. Uso de glicocorticide f. Idade avanada 2. Menores a. Deficincia de estrgeno (menopausa < 45 a) b. Baixa ingesto clcio durante a vida c. Atividade fsica inadequada d. Alcoolismo e. Quedas recentes f. Demncia g. Dficit de viso h. Doenas crnicas associadas Exames laboratoriais 1. Clcio, fsforo, 25 hidroxivitamina D, fosfatase alcalina 2. Calciria de 24 hs 3. Anticorpos:anti-gliadina, anti-endomsio 4. Eletroforese de protenas, TSH 5. FSH, Testosterona livre 6. Creatinina srica, enzimas hepticas 7. Paratormnio intacto 8. Cortisol livre-urina de 24 hs ou teste de supresso com dexametasona Densitometria ssea 1. Critrios da OMS para diagnstico densitomtrico de osteoporose em mulheres na ps-menopausa a) Normal: T-Score > - 1 DP b) Osteopenia: -1 > T-Score > - 2,5 DP c) Osteoporose: T-Score - 2,5 DP d) Osteoporose estabelecida: T-Score - 2,5 DP e pelo menos uma fratura por fragilidade ssea 2. Indicaes para avaliao da densidade ssea a) Mulheres com 65 anos ou mais b) Homens com 70 anos ou mais c) Mulheres na ps-menopausa abaixo dos 65 anos, e homens (50-70 a) com fatores de risco d) Adultos com fraturas de fragilidade e) Adultos com doena ou condio associada perda de massa ssea f) Adultos em uso de medicaes associadas com baixa massa ssea ou perda ssea g) Pacientes onde a terapia farmacolgica esteja sendo considerada h) Pacientes em tratamento, a fim de monitorar a eficcia da teraputica i) Pacientes que no estejam em tratamento, onde a evidncia de perda ssea poderia indicar tratamento Exame radiolgico para avaliao de fraturas vertebrais RX de coluna torcica (T4-T12) e coluna lombar (L1-L4) em perfil Tratamento 1. Nutrio: alta ingesto de clcio (> 1000 mg/dia) 2. Exerccios individualizados dependo do grau de perda de massa ssea 3. Suplementao com clcio e vitamina D 4. Medicaes anti-reabsortivas ou anti-catablicas (Alendronato, Risedronato, Ibandronato, Raloxifeno, Estrgeno, Calcitonina, Ranelato de estrncio) e pr-formadoras ou anablicas (Teriparatida, Ranelato de estrncio)

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OSTEOPOROSE

QUESTES

1)

Assinale a alternativa correta: a) O Z-Score deve ser utilizado em mulheres jovens, crianas e adolescentes. b) A OMS define osteoporose baseado nos valores de desvio padro da densidade mineral ssea de uma populao saudvel da mesma idade e sexo. c) O T-Score deve ser utilizado para o diagnstico de osteoporose em todas as mulheres, independente da faixa etria. d) A osteoporose estabelecida a nica indicao de teraputica farmacolgica. e) Qualquer stio do esqueleto pode ser utilizado para diagnstico densitomtrico de osteoporose. Mulher de 57 anos, na ps-menopausa, realizou densitometria ssea que mostrou T-Score= - 3,0 em coluna lombar (L1-L4); T-Score= - 2,0 em colo femoral e T-Score= 0,9 em fmur total. Com relao s orientaes para a prtica de atividade fsica para esta paciente assinale a alternativa correta. a) A Atividade fsica totalmente contra indicada visto que a paciente apresenta osteoporose de coluna. b) Exerccios de toro da coluna e abdominais dinmicos so indicados para fortalecimento da musculatura paravertebral. c) Treino de equilbrio desnecessrio j que no apresenta osteoporose de quadril d) Deve realizar atividade fsica com alto impacto uma vez que o exerccio pode reduzir a taxa de perda ssea e melhorar a sade e a fora muscular. e) O foco primrio para atividade fsica nesta paciente, ser minimizar o trauma, com exerccios de baixo impacto, visando fortalecimento muscular e manuteno da massa ssea. Mulher de 60 anos, na ps menopausa, peso 50 kg, altura com 1,56 m, me com histria de fratura de quadril, densitometria ssea com os seguintes valores de T-Score: -1,8 em coluna lombar (L1-L4), -1,6 em colo femoral e -1,8 em fmur total. Assinale e alternativa correta: a) Esta paciente no tem indicao de teraputica farmacolgica. b) A osteopenia desta paciente deve ser tratada apenas com clcio e vitamina D c) A osteopenia desta paciente deve ser tratada com clcio, vitamina D e exerccios de alto impacto. d) A paciente tem indicao de tratamento farmacolgico baseado no diagnstico densitomtrico e presena de fatores de risco associados. e) A deciso teraputica deve ser baseada principalmente nos achados de densitometria ssea. Mulher 66 anos, com diagnstico recente de fibromialgia, apresentando densitometria ssea com T-Score em L1-L4 = 1,5 DP, T-Score em colo femoral = -2,5 DP e T-Score em fmur total= -2,0 DP. Avaliao laboratorial de rotina mostrou clcio=10,6mg/dl (VR=8,5 a 10,5mg/dl), fosfatase alcalina 100UI/l (normal at 150), creatinina=0,8mg/dl (VR:0,5 a 1,0), TSH=5,5UI (VR: 0,1 a 5), T4 livre normal. Assinale a alternativa correta: a) Esta mulher tem indicao de teraputica farmacolgica devido a osteoporose involucional na regio do quadril. b) O diagnstico de osteoporose secundrio a presena de hipotireoidismo. c) Nesta paciente a orientao de exerccios fsicos prioritria para o tratamento da fibromialgia e osteoporose. d) Outros exames laboratoriais devem ser solicitados para diagnstico de osteoporose secundria e) A radiografia de coluna fundamental para o diagnstico de osteoporose involucional. Assinale a alternativa correta: a) Cifose torcica uma manifestao inicial de fratura vertebral. b) As fraturas vertebrais osteoporticas so sintomticas em 80% dos casos. c) Aproximadamente 40% das mulheres brancas com 50 anos de idade iro apresentar pelo menos uma fratura clnica no decorrer das suas vidas. d) Todas as mulheres com 45 anos tm indicao de realizar densitometria ssea. e) O uso de corticide e anticonvulsivantes so fatores de risco maiores para fraturas

2)

3)

4)

5)

Respostas Osteoporose: 1-a; 2-e; 3-d; 4-d; 5-c

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
1. National Osteoporosis Foundation. Physicians guide to prevention and treatment of osteoporosis,1999 (http://www.nof.org/) 2. Brown JP, Josse RG. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. JAMC 167(10 suppl):1- 34, 2002. 3. Binkey N, Bilezikian JP, Kendler DL, Leib ES, Lewiecki EM, Petak SM. Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry and Executive Summary of the 2005 Position Development Conference. J Clin Densitom 9:4-14, 2006. 4. Marcus R, Feldman D, Kelsey J. Osteoporosis, 2nd ed. California, Academic Press, 2001. 5. Rosen CJ. Clinical practice. Postmenopausal osteoporosis. N Eng J Med 353:595-603, 2005.

11

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REUMATISMOS DE PARTES MOLES

Lais Verderame Lage Ricardo Fuller

DEFINIO O termo reumatismo de partes moles (RPM) ou reumatismo extra-articular faz referncia s dores desencadeadas pelas estruturas peri-articulares, ou seja, bursas, msculos, ligamentos, fscias, enteses (tecido de insero tendo-osso) e bainhas tendneas. Estes quadros dolorosos de natureza aguda, sub-aguda ou crnica podem resultar de fatores mecnicos, seja por excesso de uso ou por mal posicionamento de algumas destas estruturas durante determinadas atividades ou ainda como parte do quadro das doenas inflamatrias articulares. Estes quadros dolorosos podem ser localizados (como uma bursite) ou regionais (quadros miofasciais). Os termos LER (leses por esforos repetitivos) e DORT (distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho) muitas vezes so incorretamente utilizados como sinnimos de reumatismo de partes moles. Essas siglas, no entanto se referem ao mecanismo de leso de alguns RPM, e no a um diagnstico, e trazem forte conotao de doenas ocupacionais.

EPIDEMIOLOGIA As entidades que se renem sob o rtulo de reumatismo de partes moles apresentam como denominador comum dor e rigidez msculo-esqueltica. Constituem as principais causas de morbidade e falta ao trabalho, causando pesado nus s empresas e sociedade. Estima-se que a cada ano, sete entre 100 pessoas procurem auxlio dos servios de sade com quadro tpico de "reumatismo de partes moles".

ETIOPATOGENIA O sistema msculo esqueltico o responsvel pela estabilidade esttica e dinmica das extremidades e do tronco. A eficincia de sua funo depende da integridade de seus componentes estruturais, biomcanica adequada, e alinhamento corporal e postural corretos, resultando em movimentos livres e indolores. Quando h quebra desse conjunto harmnico ocorrem os fenmenos dolorosos e perda da funo.

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Embora os reumatismos de partes moles englobem grande nmero de condies dolorosas, a maioria resultante de traumatismos agudos ou crnicos e geralmente so acompanhados de incapacidade temporria ou permanente. O traumatismo pode ocorrer como um acidente nico e violento, com imediato aparecimento da leso, ou ser o resultado de traumas crnicos resultantes de hbitos posturais ou ocupacionais que originam fadiga muscular persistente, desequilbrio msculo-fscio-tendneo e tenso. Embora relativamente freqente, o processo inflamatrio nem sempre est presente, e por isso, atualmente se adota a denominao de tendinopatia no lugar de tendinite. 1. Reumatismos de partes moles localizado: Classificao Para fins de facilitar o estudo e compreenso destes quadros, podemos didaticamente sugerir que as principais estruturas envolvidas nos quadros dolorosos localizados so tendes e suas bainhas, ligamentos, fscias, cpsulas, enteses. Os sintomas so geralmente bem localizados e as queixas especficas meu cotovelo di, Tenho dor no ombro. interessante observar que cerca de 90% dos quadros de dor no ombro so no-articulares, derivando de estruturas como bursas, bainhas tendneas e menos frequentemente, capsulite adesiva. A articulao do ombro est muito sujeita as dores no articulares, visto ser uma articulao multiaxial e a que apresenta maior amplitude de movimentos em todo corpo, havendo por isso, prejuzo da estabilidade. Por esta razo potencialmente a articulao mais sujeita aos reumatismos de partes moles. De modo similar, mais de 90% das dores localizadas no cotovelo, tambm so de origem no articular, pois esta articulao, alm do movimento de flexo-extenso, realiza movimentos de toro (prono-supinao) favorecendo o aparecimento de leses, sendo muito comum a epicondilite (que uma entesite) lateral ou medial, e menos freqentemente bursite do olcrano, que pode ser tambm de origem infecciosa. Dores no calcanhar usualmente esto associadas a entesite da fscia plantar (fascite plantar), e apesar desta condio poder estar associada a espndiloartropatias (principalmente em homens jovens), freqentemente surge pelo excesso de uso (corredores) ou pelo uso de calados inadequados no amortecimento do impacto do calcneo contra o solo, durante a marcha.

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Fazendo parte do complexo articular, existem numerosas bursas, grupos de tendes com suas bainhas e enteses, e seria desnecessrio descrever todas elas, sendo muito mais lgico entendermos a origem destes quadros se soubermos a funo, composio e destas estruturas. O QUADRO 1 traz alguns reumatismos mais comuns na prtica clnica.
QUADRO 1. Principais reumatismos de partes moles localizados NOME DA LESO Membros superiores Tendinite estenosante (dedo em gatilho) Tendinopatia dos punhos Tendinopatia de De Quervain Cistos sinoviais Sndrome do impacto Tendinopatia do cabo longo do bceps Capsulite adesiva do ombro (ombro congelado) Bursite sub-acromial Epicondilite medial (cotovelo de golfista) Epicondilite lateral (cotovelo de tenista) Contratura de Dupuytren Sndrome do tnel do carpo Sndrome do canal de Guyon Membros inferiores Tendinopatia dos glteos mdio e mnimo Tendinopatia da pata de ganso Bursite trocantrica Tendinopatia patelar Tendinopatia do tendo do calcneo Fascite plantar Tendinopatia do tibial posterior Trocnter maior do fmur (lateral da coxa) Insero do semi-tendinoso, semimembranoso e sartrio na tbia proximal Trocnter maior do fmur (lateral da coxa) Sobre e distalmente patela Retro-calcnea Regio plantar e medial do calcneo Regio retromaleolar medial Flexores dos dedos das mos Flexores e extensores dos punhos Abdutor longo e extensor curto do polegar Bainhas tendneas (p. ex. punhos) Tendo supraespinhal Regio anterior do ombro Todo o ombro (limita abduo) Regio anterior do ombro Regio medial do cotovelo Regio lateral do cotovelo Espessamento e retrao da fscia palmar Nervo mediano na regio ventral do carpo Nervo ulnar, na regio ventral do carpo ESTRUTURA (LOCAL) ACOMETIDA

Tanto as bursas como as banhas tendneas so muito semelhantes. Como tecido adventcio, no possuem membrana basal e so compostas por um aglomerado de clulas fibroblsticas, que, assim como as clulas sinoviais, apresentam funes macrofgicas e secretoras. As bursas geralmente formam uma cavidade achatada, enquanto que as bainhas tendneas so estruturas longas e tubulares. As bursas tm como funo proteger os tecidos moles das proeminncias sseas adjacentes. As causas mais freqentes de bursites so as traumticas, mas podem ser de origem inflamatria como nas doenas metablicas do tipo da gota e pseudogota, doenas inflamatrias do tecido conjuntivo como a artrite reumatide, e finalmente processos infecciosos localizados.

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Os tendes so formados por fibras colgenas densas, paralelas, e por fibrcitos e fibroblastos. Sua principal funo conectar o msculo ao osso tornando o esforo muscular mais eficiente, pois concentra a sua ao sobre uma pequena rea. As inflamaes agudas ou crnicas geralmente ocorrem no nos tendes, mas em suas bainhas (tenossinovites), tal como as bursites, freqentemente so desencadeadas pelos traumatismos, geralmente associados aos movimentos repetitivos, realizados em posies posturais inadequadas, ou que requeiram o uso de fora. Ao exame clnico, podemos detectar discreto edema e calor local (FIGURA 1), com crepitao, diminuio de fora e espessamento ao longo da unidade msculo-tendnea comprometida. Algumas tenossinovites podem se associar a processo estenosante da bainha tendnea, como na tenossinovite dos flexores dos dedos das mos (dedos em gatilho), do tendo abdutor longo e extensor curto do polegar (sndrome de De Quervain), ou ainda nos processos inflamatrios da goteira inter-tubercular da cabea do mero (tendinopatia do cabo longo do bceps).

FIGURA 1. Edema dos tendes flexores dos dedos

Entese o local de insero de um ligamento, msculo ou cpsula articular no osso. Esses pontos apresentam terminaes nervosas especiais e o tendo se alarga e se prende diretamente em leque na zona de insero. Durante o movimento as nteses so expostas a grandes sobrecargas mecnicas. Freqentemente esses pontos so agredidos em atividades desportivas e programas de condicionamento fsico inadequados. Os locais mais acometidos pelos traumas dirios e movimentos repetidos que levam a quadros de entesites so o epicndilo lateral do mero (cotovelo do tenista), o epicndilo medial (cotovelo do golfista), a entesopatia da pata de ganso, entesopatia retrocalcnea e subcalcnea, entre outras.

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DIAGNSTICO O diagnstico principalmente clnico. Usualmente feito pela identificao de dor bem localizada, relacionando-a com alguma estrutura ou tecido especfico. Nas tenossinovites usualmente se consegue sentir crepitao e dor ao longo da bainha acompanhando os movimentos passivos e ativos da articulao adjacente. As radiografias nem sempre auxiliam, a no ser no caso de tendinopatias calcificadas. Os exames de ultrassom dependem da experincia do operador e nem sempre so confiveis. A ressonncia magntica pode demonstrar alteraes das estruturas comprometidas, mas no devem ser solicitadas de rotina devido ao seu alto custo. A eletroneuromiografia est indicada quando existem manifestaes de compresso neurolgica relacionada ao edema de partes moles adjacente. TRATAMENTO Antiinflamatrios no hormonais podem ser utilizados, nas doses usuais e antiinflamatrios tpicos (na forma de gel, aerossis ou adesivos). Aplicao de gelo nos casos agudos ou com sinais flogsticos. Na fase de recuperao o calor na forma de bolsas trmicas ou ultrasom e ondas curtas, e a aplicao de TENS (estimulao eltrica transcutnea) podem apressar a melhora. Alongamento e fortalecimento de grupamentos musculares envolvidos, assim como orientao postural, visando-se prevenir a recorrncia,. Infiltrao com corticoesterides, (40-80 mg de metilprednisolona com 0,5-1ml de lidocaina 2%) geralmente bastante eficiente, e apresenta efeito duradouro. No recomendamos o uso de triancinolona em partes moles ou estruturas no articulares, pois ela pode acarretar importante atrofia da pele adjacente.

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2. Reumatismos regionais Dentro desta categoria esto classificados principalmente os quadros

miofasciais, os quais apresentam dor com distribuio regional, irradiada e mal definida, no acompanhando trajeto nervoso tpico. A dor usualmente pode ser reproduzida pela presso sobre os denominados pontos gatilhos (trigger points). Os pontos-gatilho geralmente esto localizados no msculo comprometido. ETIOPATOGENIA Tal como os quadros localizados, as sndromes miofasciais so usualmente desencadeadas por vcios posturais, estticos ou dinmicos, traumatismos, excesso de uso ou podem ser idiopticas. As alteraes histolgicas dos pontos gatilhos so geralmente pouco significativas ou mesmo ausentes. Os quadros miofasciais ps-traumticos usualmente ocorrem por leso direta do msculo, como por exemplo por queda ou toro. No caso das sndromes miofasciais, tanto por excesso de uso como idiopticas, no se sabe porque em determinados indivduos, e em determinados perodos, grupos musculares entram em espasmo quando usados repetidamente, enquanto que em outros sob as mesmas condies, isso no ocorre. A hiptese melhor aceita atualmente a de que estes quadros podem estar associados a distrbios do sono, com privao dos estgios III e IV do sono NREM, o que bastante freqente nos perodos de ansiedade e estresse. Uma teoria alternativa a de que existe uma deficincia de fosfatos de alta energia, levando msculos ao estado de fadiga precoce, seguido por leso. Na patognese da dor miofascial tambm podem ser includos, alm dos fatores traumticos, as alteraes bioqumicas, metablicas, neurognicas e isqumicas locais e o sistema nervoso central, que atuariam juntos criando um ciclo de dor-espamo-dor (FIGURA 2).
ESTMULO
Traumas Distrbios bioqumicos Distrbios metablicos Distrbios neurognicos Distrbios isqumicos Modulao do SNC

DOR

ESPASMO
FIGURA 2. Fisiopatologia da Sndrome miofascial

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DIAGNSTICO O diagnstico clnico e de excluso. Presso sobre o ponto gatilho causa dor e/ou formigamento com distribuio caracterstica. O msculo no qual o ponto gatilho est presente, usualmente encontra-se encurtado por espasmo, o que resulta em diminuio da amplitude de movimento. Tanto a contrao como o alongamento do msculo desencadeia dor. A injeo de anestsico no ponto-gatilho abole tanto a dor local como a dor referida. Alguns quadros de compresso de feixes nervosos podem ser enquadrados nos quadros miofasciais, e abaixo citamos alguns exemplos: Meralgia parestesia: a queixa principal dos pacientes com alteraes do nervo fmurcutneo de parestesias na face ntero-lateral da coxa. A ausncia de fraqueza do quadrceps e preservao do reflexo patelar diferenciam este quadro da neuropatia do nervo femoral, evitando-se submeter o paciente a procedimentos diagnsticos, e at mesmo cirrgicos desnecessrios. Sndrome do desfiladeiro torcico: o nome genrico dado s diversas manifestaes clnicas caracterizadas pela compresso anormal do plexo braquial, artria e veia subclvia quando estas estruturas passam pelo desfiladeiro torcico, isto uma regio delimitada pela clavcula, primeira costela torcica, msculos escalenos anterior e mdio, alm das fscias fibrosas ao longo do desfiladeiro torcico. Os fatores desencadeantes mais freqentemente observados so as posturas viciosas dos membros superiores, mamas volumosas, musculaturas laxas, associadas ou no a anomalias anatmicas como costelas cervicais ou hipertrofia de apfise transversa de C7. A realizao de movimentos repetitivos, principalmente as atividades que
.

exijam longos perodos de movimentao com os braos elevados acima dos ombros abduzidos e empregando fora muscular tambm podem acarretar o quadro. As queixas referidas geralmente so de "sensao" de edema unilateral ou bilateral do brao e da mo, fraqueza distal e "sensao" de mos frias. Sndrome tensional do pescoo: uma doena orgnica e funcional provocada pelo trabalho com carga esttica principalmente associada posio inadequada da cabea e membro superior. As queixas so de dor cervical e ombro, cefalia occipitoparietal, com durao de dias, e que no respondem ao uso de analgsicos comuns.

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Parestesias e tonturas tambm podem estar presentes. Esse quadro pode estar associado a alteraes radiogrficas degenerativas do segmento cervical, que podem agir como fator causal inicial, mas geralmente a perpetuao dos sintomas est relacionado s alteraes de tnus muscular, principalmente do trapzio e esternocleidomastoideo. Estes, por sua vez, limitam a movimentao muscular, causando a diminuio de fora e sensibilidade dos membros superiores, favorecendo a manuteno de posturas viciosas, fechando o ciclo dor - espasmo muscular - dor. .TRATAMENTO similar ao dos quadros localizados, conforme j mencionado. O uso de antiinflamatrios no hormonais pode ser til. Relaxantes musculares como a ciclobenzaprina, carisoprodol ou tizanidina devem ser utilizados quando houver importante espasmo muscular. Ante a evidncia de quadros de ansiedade ou estresse o paciente deve ser encaminhado para tratamento adequado com psiquiatra ou psicoterapeuta. A injeo de anestsico no ponto gatilho pode estar indicada em determinados casos e tem ao curativa. Fisioterapia medida grande valia. Massagem dos msculos com contratura geralmente alivia a dor, embora de forma transitria. Nos casos mais crnicos, essencial se tentar esclarecer a causa do quadro e corrigir eventuais vcios posturais. Observaes: Orientao quanto a preveno de novos surtos dever ser estabelecidas a partir da identificao de nexo etiolgico da leso e dos fatores predisponentes e desencadeantes do processo lgico. A adequao nas atividades profissionais e a manuteno do equilbrio osteomio-articular, so fatores fundamentais para se atingir uma adequada preveno de novas leses. A abordagem teraputica deve buscar o restabelecimento do equilbrio fisiolgico e biomecnico, pois somente a normalizao funcional igual cura.

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REUMATISMO DE PARTES MOLES

RESUMO

Compreendem os quadros de dores msculo-esquelticas originadas nas estruturas periarticulares. Tambm pode ser denominado de Reumatismo no-articular.

Fisiopatologia Estes quadros usualmente esto relacionados ao excesso de uso das articulaes, seja por movimentos realizados com mau posicionamento da articulao (ou seja, pelo mal uso), seja pela realizao de movimentos repetidos na presena ou no de vcios posturais. A ansiedade e o estresse podem agravar estes quadros, levando-os a cronificao do quadro doloroso.

Classificao Quadros localizados bursites, tendinopatias, tenossinovites, capsulites, fascites e entesites Queixa bem localizada Comprometimento de estruturas relacionadas lubrificao e diminuio do atrito durante os movimentos, ou seja, as bursas e as bainhas tendneas, ou estruturas sujeitas grande fora de trao ou trauma como as enteses. Quadros so geralmente auto-limitados Esclarecimento do fator desencadeante essencial para prevenir recorrncias.

Quadros regionais - miofasciais e compresso de feixes nervosos Dor difusa e mal definida comprometendo um segmento corporal Presena de ponto gatilho, que uma vez ativado simula o quadro mais sujeito cronificao que os quadros localizados Freqentemente apresenta espasmo muscular com encurtamento do grupo muscular comprometido Podem estar associados a quadros de ansiedade e estresse.

Exames complementares So de pouco auxilio O exame clnico cuidadoso geralmente faz o diagnstico

Tratamento Analgsicos e antiinflamatrios Medidas fsicas (gelo, calor, exerccios, alongamento, correo ergonmico-postural) Injees de corticosterides ou anestsicos em casos especficos Identificao do fator desencadeante visando prevenir as recorrncias

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REUMATISMO DE PARTES MOLES

QUESTES

1) Cite a causa mais comum dos reumatismos de partes moles a) Vcios posturais b) Movimentos repetitivos c) Traumatismos diretos ou indiretos d) Fadiga muscular e) Todas as anteriores 2) A fim de se evitar as leses de esforos repetitivos devemos evitar, exceto: a) Uso de fora com ferramentas inadequadas b) Exerccios fsicos visando o condicionamento fsico c) Trabalhar em ambientes excessivamente frios, pois o gelo analgsico d) Permanecer longos perodos na posio ideal e) Repetir sempre os mesmos movimentos para acostumar a articulao

3) Paulo tem 49 anos de idade e corre 25 Km por dia, h mais de 20 anos. H 6 meses se queixa de dores na planta do p, na regio do calcanhar. Qual a conduta mais adequada para resolver o problema? a) Parar com as corridas dirias e fazer natao b) Colocar aparelho gessado por 3 semanas para dar repouso ao calcanhar c) infiltrao da fascite plantar com corticoesteride d) orientar o uso de calado e/ou rtese para diminuio do trauma local e) tomar antiinflamatrio para resolver a dor.

4) Leila trabalha na rea de informtica h 25 anos. Recentemente reformou seu escritrio para tornar o ambiente mais agradvel e apesar disto, vem apresentando dores nos punhos e dedos das mos, com dificuldade para digitao. O que pode estar acontecendo? a) A paciente est estressada pelos gastos da reforma e necessita antidepressivos. b) Osteoartrose das mos, pois h muito tempo executa a mesma tarefa. c) Alteraes inadequadas na ergonomia do local de trabalho. d) Seria interessante fazer uma RNM para descobrir a causa e) Deve usar tala gessada nas duas mos e punhos durante 2 semanas

5) Nena dona de casa e sempre gostou dos servios domsticos. H 6 meses fraturou o punho direito, e desde ento passou a utilizar mais a mo esquerda para evitar problemas com a fratura (apesar da mesma estar consolidada), e mesmo assim vem sentindo dores em todo o membro superior direito. O que pode estar acontecendo? a) Quadro miofascial b) Com a fratura, houve leso de nervo c) Com o tempo de imobilizao para a consolidao da fratura ocorreu atrofia muscular do membro superior direito d) comum restarem dores aps as fraturas e) A paciente est com dor psicolgica e necessita tratamento psiquitrico
Respostas RPM: 1- e; 2- b; 3- d; 4- c; 5- a

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
1. Novaes, G S; Yoshinari, N H. Reumatismo de Partes Moles. In: Yoshinari, N H e Bonf, E S D O. Reumatologia para o Clnico. Ed Roca. So Paulo. 2000, pp 181-186.

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FIBROMIALGIA
Lais Verderame Lage
DEFINIO A Fibromialgia uma condio comum na prtica clnica e se caracteriza pelo quadro de dor difusa e crnica, freqentemente associada a queixas de fadiga, e sono no repousante. Os pacientes podem ainda apresentar uma variedade de sintomas vagos incluindo parestesias, sensao subjetiva de edema de extremidades, alteraes cognitivas com dificuldade de concentrao e raciocnio, ansiedade, humor deprimido e irritabilidade, tontura, sensao de desmaio iminente, perda de memria, dores de cabea (tanto tensional como enxaquecosa), palpitaes e fraqueza. EPIDEMIOLOGIA: A fibromialgia um quadro que afeta predominantemente o gnero feminino, com prevalncia variando de 2 a 11,5%. Em nosso meio, a fibromialgia acomete entre 2,5 a 4,4% da populao. Embora o quadro seja mais estudado em adultos, o mesmo pode estar presente entre crianas e adolescentes, no havendo diferenas entre meninos e meninas. ETIOPATOGENIA A etiopatogenia da fibromialgia desconhecida, havendo diversas teorias para explic-la: Alteraes Musculares Atrofia de fibras tipo II, Presena de fibras reticulares, Edema focal, Aumento do contedo lipdeo Aumento do numero de mitocndrias. Estes achados so interpretados como conseqentes reduo da microcirculao local, o que acarreta hipxia das fibras musculares e reduo da reserva energtica do tecido muscular.

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Alteraes de neurotransmissores Diminuio dos nveis de serotonina no soro e no liquido crebro-espinal (a associao entre deficincia de serotonina e depresso j bem estabelecida. Alm de modular o humor, a serotonina possui importante papel nas fases III e IV do sono no-REM e no limiar de dor). Elevao dos nveis da substncia algognica P no liquor (a substncia P esta associada ao aumento da percepo da dor). Distrbios do sono Sono no repousante Aumento do nmero de micro-despertares. Padro alfa-delta de sono (diminuio da quantidade do sono de ondas-lentas com a intruso anormal de ondas alfa nas fases III e IV do sono no-REM). Correlao positiva entre a quantidade de ondas alfa, durante o sono de ondas lentas, e a queixa de sono no restaurador, e queixas dolorosas. A Fibromialgia tem sido definida na atualidade como um quadro de ampliao da sensibilidade a estmulos sensitivos perifricos como calor, corrente eltrica, presso, que so interpretados pelo sistema nervoso central como sensaes desagradveis e traduzidas pelo sintoma dor. QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO Um dos grandes desafios frente complexidade de queixas e sintomas que pode acompanhar o quadro de fibromialgia justamente o reconhecimento da sndrome, do qual depende a adequada abordagem diagnstica e instituio teraputica. O desconhecimento do quadro acarreta uma busca incessante por diversos mdicos e especialidades, com a exaustiva e onerosa solicitao de exames complementares que culminam com a instalao de tratamentos ineficazes com resultados frustrantes tanto para mdicos como para pacientes. Na fibromialgia no existem anormalidades bvias ao exame fsico, assim como exames laboratoriais e de imagem so normais. Porm, a ausncia de anormalidades objetivas no define sade ou bem estar. A Sndrome fibromilgica refora a necessidade do dilogo com o paciente, a importncia de um bom exame fsico e a solicitao de exames subsidirios

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criteriosos, para complementar o diagnstico, e no para substituir a avaliao do doente. Interessantemente, em tempos de alta tecnologia, tudo quanto se requer para o diagnstico de fibromialgia despender-se tempo adequado e suficiente com o paciente. Seguindo-se a recomendao do Colgio Americano de Reumatologia (ACR), os critrios de classificao para a sndrome da Fibromialgia, so a presena de dor difusa pelo corpo (acima e abaixo da cintura, do lado direito e esquerdo do corpo) por mais de 3 meses e a deteco de 11 pontos dolorosos palpao (de um conjunto de 18 pr-estabelecidos os tender points). ( FIGURA 1).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL As principais afeces com sintomas semelhantes, mas que devem ser distinguidas da fibromialgia, exatamente por apresentarem abordagem teraputica diferenciada so, principalmente: Hiperparatiroidismo Polimialgia reumtica Dermato/polimiosite Parkinsonismo Hipocalemia Uso de determinados medicamentos (estatinas, corticoesterides) ou ilcitas (cocana e canabis). bloqueadores H2,

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FIGURA 1 Localizao dos 18 tender points

1- Insero dos msculos sub-occipitais 2- Borda anterior dos espaos inter-tranversais das vrtebras C5-C7 3- Borda superior do msculo trapzio 4- Segunda costela, junto articulao costocondral 5- Origem do msculo supra-espinhal, acima da espinha da escpula 6- Dois centmetros distais ao epicndilo lateral 7- Quadrante spero-lateral da regio gltea 8- Imediatamente posterior ao grande trocanter do fmur 9- Interlinha medial do joelho

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EXAMES LABORATORIAIS Os mesmos devem ser solicitados para a excluso de outras doenas. Na fibromialgia os exames laboratoriais so normais, exceto na presena de comorbidades como artrite reumatoide, hipotiroidismo, osteoartrite, e

espondiloartropatias. Na abordagem do quadro temos recomendado a solicitao dos seguintes exames: Provas de atividade inflamatria (VHS e Protena C reativa) Hormnios tiroideanos Avaliao do metabolismo sseo com a dosagem de clcio e paratormnio Potssio srico (principalmente quando o paciente faz uso de diurticos) CPK e aldolase (caso seja detectado patente fraqueza muscular) Rx bacia ante a difcil diferenciao com as espondiloartropatias.

TRATAMENTO Diferentes abordagens podem ser utilizadas, tanto no que diz respeito ao arsenal medicamentoso como nos recursos no medicamentosos. A adoo de medidas que levem em conta as peculiaridades de cada paciente, que determinaro a eficcia do tratamento. Os principais objetivos do tratamento da sndrome fibromilgica visam: Minimizar a dor Restaurar a amplitude de movimento e a flexibilidade Melhorar a qualidade de vida Promover trabalho educativo visando o manejo das possveis crises, procurando o reconhecimento de fatores precipitantes ou perpetuantes.

Tratamento no medicamentoso Exerccios Fsicos: Programas de exerccios tm includo atividades aerbias, de alongamento e fortalecimento muscular. Exerccios utilizados para condicionamento cardiovascular tambm induzem melhora significativa da dor.

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Acupuntura: O uso de acupuntura na Fibromialgia demonstra resultados conflitantes, alguns pacientes relatam melhora dos sintomas, enquanto que outros referem piora. Massoterapia: A massagem considerada um recurso eficaz com reduo significativa da dor, porm seu efeito transitrio.

Tratamento Medicamentoso Analgsicos e antiinflamatrios: o uso de analgsicos comuns como o paracetamol ou anti-inflamatrios no hormonais, no so efetivos no tratamento de sensibilizao central, mas podem ser teis no manuseio de alteraes geradoras de dor perifrica. Drogas Antidepressivas: embora o papel desse tipo de medicao na fibromialgia no esteja ainda bem esclarecido, antidepressivos reduzem os sintomas dor e fadiga durante o tratamento a curto prazo. Nesta categoria as drogas mais comumente utilizadas so: Amitriptilina e nortriptilina (antidepressivos triciclicos) Fluoxetina, citalopran e paroxetina (agem na recaptaao de serotonina) Milnacepran e duloxetina (drogas recaptadoras de serotonina e norepinefrina) Relaxantes musculares Ciclobenzaprina Tizanidina Carisoprodol Hipnticos: os benzodiazepnicos atuam como sedativo, anticonvulsivante, ansioltico e possuem potente ao miorrelaxante. O alprazolam uma das drogas que pode ser utilizada nas fases iniciais do tratamento da fibromialgia, por seu importante efeito ansioltico. No entanto, deve-se salientar que os benzodiazepnicos potencialmente acarretam dependncia qumica,

tornando seu uso restrito a curtos intervalos.

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Concluso O diagnstico de Fibromialgia complexo e deve ser considerado na presena das seguintes queixas: Dor difusa (acima e abaixo do quadril e em ambos os lados) por mais de 3 meses Distrbio do sono (sono no reparador) Inatividade fsica (sedentarismo) e intolerncia ao exerccio Fadiga associada com atividades dirias habituais Mltiplas queixas e sintomas que no podem ser facilmente explicveis

FIBROMIALGIA
Epidemiologia Idade: maior incidncia - 35 a 55 anos Prevalncia: 2 a 4 % Sexo: predominantemente mulheres Fisiopatologia Etiologia: desconhecida Alteraes musculares Diminuio de serotonina Distrbio do sono: padro alfa-delta Quadro Clinico Dor em todo o corpo Fadiga Sono no repousante Diagnostico Dores generalizadas > 3 meses Hemicorpo direito e esquerdo, acima e abaixo da cintura Presena de 11 tender points Tratamento 1. No medicamentoso: Orientaes gerais Restraurar amplitude de movimentos e flexibilidade Exerccios fsicos Acunpuntura Massoterapia 2. Medicamentoso: Antidepressivos Relaxantes musculares Hipnticos

RESUMO

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FIBROMIALGIA

QUESTES

1) a) b) c)

Quanto ao diagnostico da Fibromialgia, assinale a alternativa CORRETA: O diagnostico de fibromialgia presuntivo e de excluso. S se pode falar em fibromialgia quando a ressonncia de encfalo for normal Pacientes com artrite reumatide e esto livres de apresentarem fibromialgia, por serem doenas antagnicas. d) Na fibromialgia os anticorpos anti-fm esto presentes em altos ttulos e) A fibromialgia acomete exclusivamente, mulheres aps a menopausa. 2) a) b) c) d) e) 3) a) b) c) d) e) 4) a) b) c) d) e) 5) a) b) c) d) e) Quanto ao padro de sono na fibromialgia pode-se afirmar que: A principal alterao do sono REM Pacientes se sentem cansados por causa da insnia. O uso de analgsicos ao deitar, facilita a correo dos distrbios do sono A serotonina elevada no lquor causa pesadelos O padro de sono da fibromialgia o alfa-delta. Indique qual a faixa etria e sexo predominante na fibromialgia: Adolescentes dos 13 aos 18 anos Homens dos 20 aos 35 anos Mulheres idosas com idade > do que 70 anos. Mulheres com idade entre 40 e 55 anos. Homens ou mulheres dos 20 aos 80 anos, pois a doena universal. Quanto ao tratamento da fibromialgia devemos inicialmente indicar: Codena Diazepam Condicionamento fsico AINH Imuno moduladores como a ciclosporina. Quanto a etiopatogenia da fibromialgia: Fibras musculares com infiltrado monohistiocitrio em fibras do tipo II. Alteraes degenerativas de plexos nervosos sensitivos Elevao da substancia PKO no lquor Multifatorial e no esclarecida Hipertrofia de tlamo e regio pontina responsveis pela interpretao dos estmulos sensitivos.

Respostas Fibromialgia: 1-a; 2- e; 3- d; 4-c; 5-d

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
Yoshinari, NH; Lage, LV.Fibromialgia. In: Lopes, AC. Tratado de Clnica Mdica v1. So Paulo, ed Roca. 2006, pp. 1746-1748.

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ARTRITES INFECCIOSAS
Natalino Hajime Yoshinari

Define-se artrite infecciosa como infeco da membrana sinovial e demais componentes articulares por microorganismos. Segundo o agente etiolgico, as artrites infecciosas so divididas em: 1. Artrites bacterianas 1.1. Inespecficas 1.2. Especficas 1.2.a. Gonoccicas 1.2.b. Tuberculosa 2. Artrites fngicas 3. Artrites virais

1 ARTRITES BACTERIANAS 1.1 Artrites bacteranas inespecficas Etiopatogenia As vias mais importantes na infeco intra-articular so a hematognica, a inoculao direta e a por contigidade de infeces sseas ou de partes moles. ade Normalmente, as clulas sinoviais desempenham papel importante na defesa da articulao presena de bactrias, fagocitando e clareando o lquido sinovial. Alguns fatores sistmicos como diabetes, alcoolismo, neoplasias, uso de drogas, doena reumatide, lpus eritematoso sistmico predispem infeco. Stios articulares previamente lesados por processos traumticos ou reumatolgicos, igualmente predispes s infeces, assim como infiltrao local com corticides. Os agentes etiolgicos mais comuns so, por ordem decrescente de freqncia: S. aureus, Streptococo, Pneumococo, E. coli, P. aeruginosa, S. marcences, H. influenza e Salmonella sp. Uma vez na articulao, as bactrias causam fenmenos inflamatrios, com liberao de enzimas proteolticas originadas pelas clulas inflamatrias e sinovicitos, enzimas essas que causam rpida destruio cartilaginosa. Essa agresso se d em trs etapas: perda de proteoglicanos da matriz cartilaginosa, morte dos

condrcitos e destruio das fibras de colgeno, refletindo na leso da cartilagem e at do osso subjacente. A leso se torna irreversvel a partir da segunda etapa. importante

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salientar que em perodo curto de dias pode haver destruio articular se no houver diagnstico precoce e conduta teraputica pronta e adequada. Indica-se pronta puno articular para exame bacterioscpico e cultura. A teraputica iniciada de imediato, baseado no exame do lquido sinovial. Deve ser pesquisado foco infeccioso distncia ou presena de ferimentos prximos s articulaes. Clnica geralmente mono ou oligoarticular, com sinais inflamatrios intensos e impotncia funcional. No caso da coxo-femoral e do ombro, os sinais inflamatrios podem ser mnimos, pois so articulaes mais profundas. As articulaes que suportam peso (joelhos, tornozelos e coxo-femorais) so mais frequentemente envolvidas. A febre costuma estar presente. O diagnstico diferencial se faz com as artrites por cristais, traumticas, virais, hemartroses agudas, sndrome de Reiter e, nas formas poliarticulares, com febre reumtica, doena do soro, artrite viral, doena reumatide do adulto e juvenil e artropatias soro-negativas. Exames subsidirios Lquido sinovial: a bacterioscopia positiva em 1/3 a 2/3 dos casos. O lquido apresenta-se turvo ou purulento, com coagulo de mucina pobre (perda de cido hialurnico), celularidade geralmente maior que 40.000, s custas de neutrfilos, com glicose baixa. Deve ser feita, tambm, cultura e antibiograma. Com a orientao dos achados da bacterioscopia, inicia-se o tratamento imediatamente, antes do resultado do antibiograma. Hemoculturas: positivas em aproximadamente dos casos. Hemograma, VHS, protena C Reativa, eletroforese de protenas so exames teis, porm sem especficidade. Imagem: inicialmente pode-se observar edema de partes moles e osteopenia periarticular. Mais tardiamente (7 a 10 dias), pode aparecer reduo do espao articular e lise ssea sub-condral. Cintilografia: til no caso de suspeita de infeces de articulaes profundas e de difcil acesso, como as sacro-ilacas, quadril, coluna. Bipsia de sinvia com cultura: aumenta a possibilidade do achado do agente etiolgico. Tratamento Antibioticoterapia inicial orientada segundo o quadro clnico e os achados da bacterioscopia. O antibiograma pode reorientar o tratamento e a durao do mesmo

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dependendo do agente causal e da evoluo clnica. Drenagem - feita por punes esvaziadoras de repetio, uma a duas vezes por dia. Articulaes profundas devem ser avaliadas por ortopedistas., para eventuais procedimentos cirrgicos de limpeza articular. A imobilizao e repouso articular em posio funcional so importantes na fase aguda. A reabilitao deve ser iniciada quando houver melhora da inflamao. Inicialmente deve ser passiva; posteriormente ativa, e finalmente, contra resistncia.

1.2 Artrites bacterianas especficas 1.2.a gonoccicas Clnica: tem maior incidncia em mulheres e a faixa etria mais freqentes em adolescentes e adultos jovens. Aps a infeco primria, geralmente genital, o gonococo ganha a corrente sangunea, havendo quadro bactermico com febre e toxemia. O envolvimento articular inicialmente poliarticular, migratrio, at que se instale uma monoartrite ou oligoartrite, quando ocorre instalao bacteriana articular. Deve-se pesquisar foco primrio no sistema genital, especialmente em mulheres (frequentemente assintomticas), prximo do perodo menstrual. Pode haver infeco oral ou anal. Manifestaes periarticulares, como tenossinovites, so frequentes. Leses cutneas vesico-pustulares, ppulas hemorrgicas ou bolhas hemorrgicas podem aparecer, acompanhando a fase bactermica.

Exames subsidirios: deve-se tentar isolar o germe do foco primrio, das leses articulares, cutneas ou do sangue, atravs de bacterioscopia e cultura dos materiais. A cultura do lquido sinovial positiva em menos de 50% dos casos. O exame citolgico do lquido sinovial, outros exames laboratoriais e a radiologia j foram referidos anteriormente. Tratamento: o antibitico de escolha a penicilina cristalina.

1.2.b tuberculosas. Clnica: a artrite tuberculosa uma forma crnica de infeco secundria e ocorre em cerca de 3% dos doentes com tuberculose. Pode atingir articulaes axiais e perifricas, sendo o acometimento da coluna conhecido como mal de Pott, a manifestao mais freqente. Entre as articulaes perifricas que suportam peso (joelhos e coxo-femorais) so as mais envolvidas. Na forma perifrica, apresentase como sinovite associada a acometimento sseo sub-condral e costuma poupar

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a cartilagem articular. A histria clnica arrastada, demorando semanas a meses at o diagnstico. A inflamao articular no intensa e as manifestaes gerais nem sempre expressivas. A artrite mono-articular ou oligoarticular. Na coluna, acomete mais o segmento dorsal, iniciando-se por infeco do disco intervertebral, evoluindo para acometimento das bordas vertebrais anteriores, evoluindo para acunhamento vertebral e cifose localizada. Pode ocorrer abscesso para vertebral. A trade de Phemister um achado radiogrfico e consiste em osteopenia peri-articular, eroso da margem articular e diminuio do espao articular. Cerca de 30-60% apresentam foco infeccioso distncia.

Exame subsidirios: Imagem: as leses encontradas so lise ssea sub-condral, esclerose ssea, osteopenia periarticular e colapso vertebral. Lquido sinovial: turvo, com celularidade em torno de 10 a 20.000 clulas/mm3, com predomnio de neutrfilos, protenas elevadas e baixa concentrao de glicose. A pesquisa de BAAR positiva em cerca de 20% dos casos. A cultura positiva em 80%. A bipsia de sinvia, revela granulomas e cultura de tecidos, positiva em 90% doscasos. O PPD geralmente positivo. O Raio-X de trax revela o foco primrio em 50% dos casos. Na ausncia de foco pulmonar, devem-se pesquisar os rins e gnglios. Em 40% dos pacientes no se encontram o foco primrio. Tratamento: os esquemas utilizados so os mesmos de outras infeces tuberculosas. Recentemente, tem aumentado as infeces por micobactrias atpicas ( M. kansaii, M. marinum), especialmente em imunodeprimidos. Do ponto de vista clnico ocorre acometimento de tendes e bursas, especialmente em articulaes das mos, seguidas pelos punhos e joelhos. Sintomas constitutivos so incomuns.

2 Artrites fngicas As micoses podem acometer o sistema osteo-articular atravs de disseminao hematognica. A mais importante no Brasil a paracocidioidocose, que apresenta quadro osteo-articular crnico em 5-10% dos casos. Os focos so geralmente mltiplos. O raio-X apresenta-se de incio com aspecto de "rodo de traa", com posterior aparecimento de reas de esclerose e periostite. O diagnstico feito pelos mtodos habituais, alm da identificao do agente no lquido sinovial e no material de bipsia. O tratamento o mesmo das outras formas da doena.

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As artrites por cndida, fungo oportunista, podem vir superpostas a outras condies de base, como artrite reumatide, lpus eritematoso sistmico, imunossupresso,

corticoterapia sistmica ou intra-articular, AIDS ou viciados em drogas. O acometimento puramente articular, com sinovite, e o agente identificado atravs da pesquisa direta ou cultura. Outras que devem citadas so as artrites por fungos subcutneos, como a esporotricose, freqente em alcolatras, e a maduromicose.

3. Artrites virais As mais importantes so: Hepatite B: geralmente um quadro poliarticular que acompanha o perodo febril, precedendo o quadro ictrico e persistindo por algumas semanas. Ocorre em 10-30% dos pacientes e provavelmente uma artrite por depsito de imunocomplexos, ou seja no se identifica o agente etiolgico na sinvia.. Rubola: ocorre em mulheres adultas, em 15-60% dos casos de rubola. uma poliartrite aguda, s vezes apenas com poliartralgia, podendo durar de poucos dias a meses. Em 5-10% das pacientes vacinadas para rubola, pode ocorrer quadro rubolasmile, com fenmenos articulares, geralmente 2-4 semanas aps a vacinao, durando poucos dias at trs semanas. Parvovrus: uma infeco bastante disseminada, que causa artrite em 5% e artralgias em 10% das crianas acometidas, que podem desenvolver exantema febril conhecida como quinta doena. Em cerca de 10% dos adultos a poliartrite lembra artrite reumatide e tem curso evolutivo prolongado. Retrovrus: o vrus da SIDA causa vrias sndromes articulares, como manifestaes sugestivas da Sndrome de Reiter (uma artropatia soronegativa) em cerca de 11% dos infectados. Cerca de 1/3 dos doentes apresenta oligoartrite assimtrica. Foram relatados ainda, quadros semelhantes artrite reumatide e finalmente 10% apresentam quadro conhecido como sndrome articular dolorosa em ombros, cotovelos e joelhos. Outras infeces virais que podem ser acompanhadas por fenmenos articulares so a caxumba, varicela, mononucleose infecciosas e eco viroses.

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DOENA DE LYME-SMILE NO BRASIL

A doena de Lyme smile (DLs) uma zoonose emergente de grande importncia para a Medicina Brasileira, pelo aumento crescente da casustica e grande morbidade associada enfermidade. No pas tem caractersticas prprias, pois existem particularidades epidemiolgicas e clnicas, que a distinguem da clssica Doena de Lyme (DL) observada no Hemisfrio Norte. A DL clssica que ocorre nos EUA e Eursia definida como enfermidade infecciosa transmitida por carrapatos do complexo Ixodes ricinus e causada por espiroquetas do complexo Borrelia burgdorferi sensu lato. Clinicamente apresenta a tpica leso de pele conhecida como eritema migratrio (EM), que surge no ponto de inoculao dos microorganismos, entre 4 a 30 dias da picada por carrapato. Na fase de disseminao podem surgir leses semelhantes conhecidas como anulares secundrias, porm pouco expansivas. Na fase secundria podem aparecer complicaes articulares, cardacas e neurolgicas. Na fase tardia ou crnica observa-se artrite destrutiva, surgimento de leso de pele conhecida como acrodermatite crnica atrfica e neuropatias que lembram enfermidades crnicas idiopticas. Importante salientar que o aspecto mais caracterstico da DL, que o EM, est presente em cerca de 70% dos doentes dos EUA e em menos da metade dos enfermos europeus. No Brasil o carrapato responsvel pela transmisso pertence ao gnero Amblyomma (FIGURA 1) e o agente etiolgico incultivvel no meio de cultura conhecido como BSK, prprio para crescimento de borrlias. Este aspecto implica em que o agente etiolgico seja diferente no pas, ou que existe uma variante da clssica borrelia com propriedades biolgicas diferentes da B. burgdorferi. Anlises microscopia eletrnica do sangue perifrico dos pacientes com DLs revelam estruturas que lembram espiroquetas,

micoplasmas e chlamdias. Sabe-se que, espiroquetas ( ou qualquer outra bactria) na sua forma L, tambm conhecidas como esferoplastos ou cistos, so desprovidas de parede celular e exibem estas caractersticas morfolgicas citadas ao exame microscpico. Do ponto de vista clnico, todas as manifestaes da DL esto presentes no Brasil. Contudo algumas diferenas so distintivas e de grande relevncia, como a alta freqncia de recorrncias, que acontecem em cerca de 75% dos doentes, especialmente quando existe demora no diagnstico e tratamento. O diagnstico laboratorial da DLs difcil, pois microorganismo do nosso meio no foi isolado ainda, e os ensaios no pas so realizados com emprego de borrlias de outros continentes, especialmente a Borrelia burgdorferi de origem americana. Contudo, estas dificuldades no podem servir de justificativa para o desconhecimento da enfermidade, pois

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altamente prevalente e mrbido do ponto de vista evolutivo. O interrogatrio epidemiolgico de grande valia no diagnstico da DLs, como histrico de picadas por carrapatos e visita s reas de risco com presena de vegetao e animais, num perodo de 30 dias antes da ocorrncia dos sintomas.

FIGURA 1. Amblyomma cajennense, carrapato transmissor da DLs no Brasil.

Desde o incio da pesquisa da DLs no Brasil

em 1989, a nomenclatura da

enfermidade no pas tem mudado constantemente, refletindo resultados das pesquisas em andamento na FMUSP. Dentre os nomes empregados podemos citar: Doena de Lyme, Doena de Lyme smile, Sndrome Doena de Lyme smile, Sndrome Infecto Reacional Lyme smile. Na fase aguda da DLs existem manifestaes clnicas gerais, como febre, mialgia, artralgia, cefalia, calafrios, rash malar, adenopatia. O EM surge em mdia aps 10 dias da picada por carrapato (FIGURA 2), e est presente em 30-50% dos casos e pode recorrer na fase secundria da zoonose. Outra forma de apresentao cutnea secundria da DL, conhecida como linfocitoma borreliano, tambm j foi descrita no pas. Caracteriza-se pela presena de ndulos de cor violcea, localizada em lbulo de orelhas e mamilos, que histologicamente exibem acmulo de linfcitos B. A acrodermatite crnica atrfica, leso tardia da borreliose, mostra atrofia cutnea e aspecto semelhante ao observado na esclerose sistmica. Esse tipo de manifestao tem sido igualmente descrita no Brasil. A artrite da DLs idntica ao da DL, e est presente em cerca de 35% dos pacientes, A apresentao geralmente monoarticular ou oligoarticular de grandes articulaes, em especial dos joelhos, que surge dias ou semanas do incio do contgio. Tem curso intermitente, com surtos inflamatrios recorrentes, durando semanas a meses quando no tratados. Com a progresso da zoonose, o quadro articular exibe tendncia a tornar-

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se poliarticular, chegando a acometer pequenas articulaes, sugerindo artrite reumatide. Pode ocorrer rigidez matinal, intensa fadiga e mialgia, que lembram fibromialgia. O lquido sinovial na artrite da DLs de padro inflamatrio com predomnio de neutrfilos. Na DLs 30% evoluem com complicaes neurolgicas, caracterizadas pela trade: meningite, neurite craniana e neurite perifrica. A meningite de padro linfomonocitria e o doente exibe poucos sintomas. Todos os nervos cranianos podem ser acometidos, mas o nervo facial o mais freqente, e quando o comprometimento bilateral, torna-se altamente sugestivo de borreliose. A neuropatia perifrica sensitivo-motora de padro axonal. Comprometimento cardaco ocorre em cerca de 5% dos doentes no pas. O achado mais tpico a arritmia cardaca, em especial do bloqueio trio-ventricular. Em geral revertem com tratamento e no necessitam de marca-passo, mas pode haver recorrncia dos sintomas. No Brasil j existem exemplos de pacientes com DLs que aps repetidos surtos de recorrncias, evoluram para a fase terciria, quer da forma cutnea quer da forma neurolgica. Doentes com complicaes neurolgicas crnicas exibem distrbios psiquitricos e manifestaes do envolvimento neurolgico central, confirmados por achados de sndromes desmielinizantes Ressonncia Nuclear Magntica.

Laboratrio O diagnstico laboratorial especfico para a DLs deve ser interpretado com cuidado, pois a sorologia empregada no especfica para a zoonose encontrada no pas. Utilizase a cepa americana de Borrelia burgdorferi no ensaio imunoenzimtico (ELISA) e western-blotting (WB). Na fase de convalescncia do estagio primrio, cerca de 50% dos doentes apresentam anticorpos, especialmente da classe IGM (ELISA). Na fase secundria, aproximadamente 65% desenvolvem anticorpos, na maioria das vezes da classe IgG (ELISA). A sorologia na DLs apresenta reao cruzada com outras espiroquetoses ( sfilis, leptospirose), viroses, rickettsiose, leishmaniose visceral, doenas autoimunes ( doena reumatide, lpus eritematoso sistmico, esclerose sistmica), neuropatias crnicas (esclerose lateral amiotrfica e esclerose mltipla). Exames sorolgicos seqenciais podem ajudar no diagnstico laboratorial da DLs. Outros exames complementares podem ser teis em situaes particulares da DLs. Incluem-se exames como a eletroneuromiografia, eletrocardiograma, exames de Imagem, dosagem de enzimas musculares na suspeita de miosite ( CK, aldolase). Exames

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laboratoriais gerais so de pouca ajuda. Provas de atividade inflamatria como VHS, mucoproteinas e PCR alteram-se em apenas 25% dos casos. Hipergamaglobulinemia e presena de FAN podem surgir durante a evoluo da zoonose, mostrando que com a evoluo, a enfermidade exibe aspectos auto-imunes.

DIAGNSTICO O Laboratrio de DLs na FMUSP elaborou um critrio diagnstico com objetivo de facilitar a identificao desta zoonose no pas (TABELA 1).
TABELA 1. Critrios diagnsticos da Doena de Lyme Smile CRITRIOS MAIORES EPIDEMIOLOGIA picada de carrapato ou Presena em reas de risco 30 dias antes do incio dos sintomas CLNICA Eritema migratrio ou Artrite ou Neuropatia ou Cardite Sorologia + por Elisa ou WB

LABORATRIO CRITRIOS MENORES

RECORRNCIAS SINAIS CLINICOS MENORES

Fadiga crnica Distrbios cognitivos Identificao de espiroquetas (microscopia de campo escuro)

DIAGNSTICO:

3 Critrios maiores ou 2 Critrios maiores + 1 critrio menor

TRATAMENTO O tratamento da zoonose realizado com uso de antibiticos. No estgio primrio recomenda-se o uso da doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia por 30 dias. Em crianas pode-se empregar amoxicilina pelo mesmo perodo. Alternativamente prescreve-se azitromicina na dose de 500 mg/dia. O tratamento deve ser prolongado, pois no Brasil o risco de recidiva elevado. Nos casos de evoluo secundria (como na artrite), empregam-se os mesmos medicamentos, porm por perodo mais longo, chegando at a trs meses de tratamento. Manifestaes neurolgicas podem ser tratadas com ceftriaxone 2g/dia por 30 dias ou penicilina cristalina 20 milhes /dia, seguido do uso de doxiciclina por mais dois meses. Havendo episdios freqentes de recorrncia, pode-se

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introduzir antimalricos ( hidroxicloroquina 400 mg/dia) ou sulfasalazina na dose de 2g/dia por perodo prolongado (meses a anos).

FIGURA 2. Eritema migratrio de padro homogneo

ARTROPATIAS INFECCIOSAS

RESUMO

Trata-se de tema de grande importncia pela freqncia , urgncia no diagnstico e brevidade na conduta teraputica, com riscos de evoluo para complicaes irreversveis. Artrite bacteriana aguda Na suspeita, imperativo a puno articular ( exceto se tiver infeco adjacente da pele) para exame do lquido sinovial para contagem de clulas, bioqumica, bacterioscopia e cultura. Antibioticoterapia deve ser imediata, assim como a lavagem ou abordagem cirrgica da articulao para limpeza. Artrite gonoccica a mais freqente em jovens, cursa com artrite migratria inicial, havendo fixao bacteriana em uma ou poucas articulaes, evolui com tenosinovite e complicaes cutneas (vesculas). Deve-se procurar foco primrio, especialmente em mulheres, que podem estar assintomticas. Tuberculose e fungos Evoluem de forma crnica, com poucos sinais inflamatrios. A Tbc articular atinge articulaes que sustentam peso e a coluna, especialmente dorsal ( mal de Pott), determinando cifose localizada da coluna. Puno com bipsia e cultura de grande importncia no diagnstico da tuberculose articular, pois foco distncia pode estar ausente. A dosagem da glicose no lquido sinovial baixa. Artrites virais Destacam-se a rubola ( presena de vrus na sinvia), hepatite B ( imunecomplexos) e parvovrus B (exantema infantil, quinta doena). Na rubola o quadro articular surge concomitantemente ao exantema e na hepatite na fase pr-ictrica. Vacina da rubola tambm causa artrite. O quadro articular geralmente acomete as mos, tem padro simtrico, e por vezes traz confuso com artrite reumatide, nos casos de evoluo prolongada ( rubola, parvovirose). Lembrar que na SIDA h diferentes manifestaes articulares, incluindo apresentaes que sugerem artropatias soro-negativas, com a Sndrome de Reiter.

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Doena de Lyme brasileira (DLs) Zoonose transmitida por carrapatos, causada por espiroquetas do complexo Borrelia burgdorferi sensu lato, tem caractersticas prprias no pas, mas a etiologia ainda no est elucidada e existe alta freqncia de recorrncia de sintomas no Brasil. O seu conhecimento de fundamental importncia ao mdico, pois alm de emergente, a casustica est crescendo assustadoramente, e o prognstico torna-se reservado, com grande morbidade, quando no diagnosticado precocemente. No Brasil encontramos as mesmas manifestaes clnicas da Doena de Lyme encontrada no Hemisfrio Norte, ou seja, eritema migratrio, artrite de grandes articulaes, manifestaes neurolgicas ( meningite, radiculite craniana e perifrica) e cardite (arritmias). O tratamento com antibiticos especialmente a doxiciclina em adultos, administrados de forma prolongada para evitar recidivas.

ARTROPATIAS INFECCIOSAS

QUESTES

1. Menino de 7 anos chegou no pronto socorro com febre, toxemia e intenso derrame em joelho direito, acompanhado de calor e rubor, que teve incio h trs dias aps machucar a perna com pedao de vidro. Aponte a alternativa errada. a) Deve-se puncionar o joelho de imediato, e enviar o lquido sinovial para anlise laboratorial. b) O agente etiolgico mais provvel estafilococos. c) Deve-se aguardar o resultado da cultura e antibiograma para incio do tratamento . d) O lquido sinovial deve mostrar elevada celularidade ( superior a 40.000/mm3) com predomnio de neutrfilos. e) A viscosidade do lquido sinovial baixo. 2. Jovem adolescente de 16 anos inicia o quadro com febre; artralgia migratria seguida de artrite fixa em tornozelo direito, acompanhada de intensa atividade inflamatria, dificuldade para movimentar a mo esquerda por inflamao dos tendes extensores do punho e surgimento de vesculas pustulosas no tronco. Aponte a alternativa errada: a) Encaminhar paciente para exame ginecolgico. b) Puncionar o tornozelo D. c) Realizar ultrasson de punho E antes do tratamento. d) Tratamento antibitico precoce. e) Enviar material da vescula para bacterioscopia e cultura. 3. Homem de 35 anos apresenta monoartrite de joelho D h um ano, com febre vespertina. Relata ter tido tuberculose renal com 18 anos. Aponte o procedimento errado: a) Realizar puno-bipsia do joelho b) Fazer RX do joelho c) Tratar imediatamente. d) Fazer RX de Trax e Ultrasson renal. e) Solicitar exames reumatolgicos.

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4. Rapaz de 20 anos, 10 dias aps voltar de passeio em Hotel-Fazenda onde andou a cavalo e caminhou por trilhas na mata, desenvolve febre baixa, artralgia, mialgia e leso avermelhada em coxa direita. Aponte a pergunta no pertinente ao caso clnico: a) Foi picado por carrapato? b) A mancha expansiva? c) Tem cefalia e rigidez de nuca? d) Comeu algo estragado no hotel? e) Algum com seu sintoma? 5. Adolescente, feminina, de 16 anos, apresenta febre, poliartrite nos punhos, metacarpofalangeanas, adenomegalia cervical posterior e rush cutneo no tronco h 3 dias. A conduta mais adequada dentre as abaixo : a) Puno articular em alguma articulao acometida e enviar para cultura b) Solicitar fator reumatide c) Iniciar tratamento com antibitico d) Solicitar sorologia para SIDA e) Nenhuma das anteriores

Respostas Infecciosas: 1-c; 2-c; 3-c; 4-d; 5-e

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
Yoshinari, NH; Gauditano, G. Doena de Lyme-smile no Brasil. In: Lopes, AC. Tratado de Clnica Mdica v1. So Paulo, ed Roca. 2006, pp. 1684-1692

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FEBRE REUMTICA
Rosa Maria Rodrigues Pereira Jaqueline Barros Lopes
DEFINIO Febre Reumtica (FR) uma complicao tardia no supurativa de uma infeco farngea por sepas de Streptococcus -hemoltico do grupo A de Lancefield.

EPIDEMIOLOGIA Nos ditos paises em desenvolvimento, ainda hoje se observam cerca de 150 novos casos por 100.000 habitantes. Estima-se que a cada ano ocorrer de 15 a 20 milhes de casos novos nos paises do terceiro mundo, onde 2/3 da populao mundial vive. Recentemente casos de ressurgimento de epidemias de FR foram relatados nos Estados Unidos da Amrica. Em algumas das localizaes a maioria das crianas afetadas pertencia a famlias de situao scio-econmica boa, com acesso estabelecido a antibiticos e ao sistema de sade. A populao alvo da FR consiste basicamente dos indivduos mais suscetveis a infeces por Streptococcus: crianas e jovens, com pico de incidncia entre os 5 aos 15 anos de idade. Homens so afetados da mesma forma que mulheres. Casos em menores de 4 anos e na vida adulta so raros.

ETIOPATOGENIA

Fator desencadeante Convincentes evidncias epidemiolgicas indiretamente implicam o

Streptococcus como fator desencadeante da Febre Reumtica. Est bem estabelecido que surtos de FR acompanhem epidemias de escarlatina e de faringite pela bactria. A FR no ocorre aps infeces estreptoccicas em outros locais, por exemplo, pneumonia, feridas e sepse puerperal ou infeces por estreptococos de outros grupos. No entanto, nem todos os Streptococcus do grupo A parecem ser capazes de provocar Febre Reumtica, e nem todos os indivduos parecem ser susceptveis a esta doena. Estima-se que apenas cerca de 1 a 3% da populao apresentaro Febre Reumtica, mesmo se infectados por uma cepa sabidamente reumatognica. Os

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fatores que conferem susceptibilidade, tanto bacteriana quanto hospedeira, no so totalmente conhecidos, mas sero mais discutidos a diante.

Auto-imunidade Aps a faringite estreptoccica e o perodo de latncia, no momento da Febre Reumtica aguda, o Streptococcus raramente pode ser isolado no hospedeiro, uma evidencia indireta de que ele j foi eliminado. A Febre Reumtica rara antes dos 4 anos de idade, o que mostra a necessidade de uma sensibilizao prvia ao agente, ou certa maturidade do sistema imunolgico.

Fatores bacterianos Cada estreptococo envolvido por diversas camadas, que pela semelhana qumica com estruturas presentes em tecidos humanos (mimetismo antignico), induzem a formao de anticorpos configurando a chamada reao cruzada (FIGURA 1). Destas estruturas, a Protena M considerada um dos mais importantes antgenos de superfcie. Sua funo consiste em dificultar a fagocitose pelas clulas imunolgicas do hospedeiro, ajudando a fixar a bactria na clula epitelial da faringe e capaz de induzir anticorpos contra a tropomiosina muscular.
Cpsula de cido hialurnico Camada Externa - Protena M Sinvia e Cartilagem articular Sarcolema miocrdico Miocrdio Tecido valvular

Camada Mdia - Grupo de carboidratos A Camada Interna Mucopepitdeo

Membrana Protoplasmtica

Sarcolema miocrdico e Ncleo Caudado Subtalmico

FIGURA 1. Estruturas do Streptococcus -hemoltico do grupo A (corte transversal) e suas reaes cruzadas com o tecido humano

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Fatores do Hospedeiro a- Imunidade Humoral - Anticorpos reativos contra estruturas cardacas esto presentes no momento, ou um pouco antes do segundo ataque de FR. De fato, gamaglobulinas tm sido encontradas ligadas ao sarcolema de reas lesadas em coraes de pacientes reumticos. b- Imunidade celular - H na FR a hiptese de uma resposta celular exagerada e duradoura, certamente relacionada com a fisiopatologia da doena. Consistente com esta hiptese, o achado de expanso de linfcitos CD4 positivos e reduo da atividade supressora no sangue perifrico de pacientes com FR Aguda. A histopatologia dos tecidos cardacos acometidos na FR mostra um infiltrado linfomonocitrio, formado principalmente por linfcitos do tipo CD4+, e, posteriormente, proliferao de fibroblastos e fibrose. A relao entre infeco por Streptococcus, reao celular e leso cardaca na FR foi bem abordada pela anlise de clulas T encontradas nestas leses. Estas clulas reconhecem de forma cruzada peptdeos derivados da protena M e protenas de tecidos cardacos. Padro semelhante de linfcitos foi encontrado no sangue perifrico destes pacientes. c - Citocinas - A cardiopatia reumtica leve, artrite e a coria parecem apresentar predomnio de citocinas, padro Th 2 de resposta. A cardiopatia reumtica grave basicamente mediada por um padro Th 1, com aumento de IL-1, Fator de Necrose Tumoral alfa e IL-2, visto nas fases agudas da doena.

QUADRO CLNICO De 2 a 3 semanas aps a faringite desencadeante, o individuo apresentar um quadro febril agudo acompanhado de artrite migratria predominantemente de grandes articulaes e/ou sinais clnicos ou laboratoriais de cardite e valvulite. Sintomas secundrios ao acometimento de sistema nervoso central (Coria de Sydenham, alteraes de comportamento) so menos freqentes, mas muito sugestivos, e iro ocorrer aps um perodo de latncia geralmente mais longo, geralmente de 3 a 6 meses. O episdio agudo da FR auto limitado com durao de um a seis meses. A doena apresenta tendncia a recorrer, especialmente nos primeiros cinco anos aps o surto inicial e nos pacientes com doena cardaca reumtica prvia. Os surtos subseqentes tendem a minimizar o inicial. A FR no causa urticria, edema angioneurtico ou glomerulonefrite clnica.

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Cardite - a manifestao clnica mais freqente no Brasil (65%) e a mais importante pela morbidade e mortalidade. Pode ocorrer at a sexta semana do surto agudo e caracteriza-se por acometimento isolado ou associado dos 3 folhetos (pancardite). A endocardite est presente em 100% dos casos seja o sopro audvel ou no. J a pericardite e a miocardite so manifestaes mais raras e sempre ocorrem associadas endocardite. Semiologicamente a endocardite manifesta-se por sopro orgnico da vlvula comprometida e que por ordem de freqncia so: mitral, artica, tricspide e excepcionalmente a pulmonar. Sopro de estenose mitral pode estar presente em crianas, indicando a existncia de surto anterior. Cardite leve, no acompanhada de outros sintomas da doena, podem passar despercebidos. A cardite reumtica pode evoluir para a cura, permanecer estacionria ou sofrer calcificaes progressivas. Alterao cardaca permanente depende primariamente da gravidade da valvulite. Coria de Sydenham - A presena de movimentos coricos em crianas so altamente sugestivos do diagnstico de FR. Por apresentar um perodo de latncia prolongado (um a seis meses) entre a infeco estreptoccica e o incio das manifestaes clnicas, comum no serem observadas na coria, alteraes das provas de fase aguda, nem evidncias da infeco estreptoccica anterior. Clinicamente caracteriza-se por movimentos involuntrios uni ou bilaterais arrtmicos, rpidos, desordenados, que desaparecem com o sono. So mais evidentes nas extremidades e podem ser acompanhados de dificuldade de concentrao e escrita, voz arrastada, disartria, fraqueza muscular e labilidade emocional. O surto de coria geralmente autolimitado, tem durao varivel de uma semana a dois anos, com mdia de dois a trs meses. Artrite - Dentre os sinais maiores de febre reumtica o que envolve maior dificuldade diagnstica quando se apresenta isoladamente. Classicamente caracterizada por uma poliartrite migratria de grandes articulaes, sendo pouco freqente o envolvimento das coxofemorais, coluna e pequenas articulaes de mos e ps. A durao do surto articular no excede duas a trs semanas e evolui para a cura completa, raramente com seqelas. A sndrome de Jaccoud, isto desvio ulnar e subluxao das articulaes metacarpo-falangeanas sem destruio ssea, pode aparecer, decorrente de surtos repetidos da FR. O quadro articular pode ser incaracterstico, ou seja, com artrite aditiva,

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durao mais prolongada, sendo o diagnstico realizado pela presena concomitante de cardite e/ou coria. Ndulos subcutneos - uma manifestao rara, ocorrendo em menos de 3%, em geral associada cardite. Aparecem vrias semanas aps o incio do surto, localizados nas superfcies das articulaes, sobre proeminncias sseas e no couro cabeludo; de consistncia endurecida, indolores e imveis. Eritema Marginado - Apresenta associao freqente com cardite, caracterizando-se por leses de bordas ntidas avermelhadas, serpiginosas, com centro claro, no pruriginosas e de localizao preferencial em tronco e pores proximais dos membros. Geralmente so evanescentes, com durao de horas ou mesmo minutos.

DIAGNSTICO O diagnstico tem sido baseado nos critrios de Jones (TABELA 1). Eles incluem as manifestaes clnicas j descritas e achados de exames laboratoriais. A presena de duas manifestaes maiores ou de uma manifestao maior e duas menores somadas evidncia de uma faringoamidalite por estreptococos do grupo A, satisfazem o diagnstico. importante lembrar, que cardite e coria isoladas so altamente sugestivas de FR e, portanto, os critrios de Jones no so absolutos, mas sim auxiliares no diagnstico da doena. Alm disso, essas manifestaes podem ocorrer aps um longo perodo de latncia onde a documentao de uma infeco estreptoccica precedente pode no ser possvel. No h alteraes laboratoriais patognomnicas para o diagnstico da FR. Os exames laboratoriais tm por finalidade demonstrar a reao inflamatria aguda, evidenciar a infeco estreptoccica anterior e auxiliar na excluso de outras doenas. Dentre as provas de fase aguda, destacam-se a velocidade de

hemossedimentao (VHS) e a protena C reativa (PCR). Apesar de no especficas, estas alteraes esto presentes em todos os pacientes com processo reumtico agudo no suprimido pelo uso de antiinflamatrios. A coria pura e ocasionalmente o eritema marginatum persistente so excees a esta regra. Trs parmetros so utilizados como evidncia de infeco estreptoccica anterior: escarlatina recente, cultura de orofaringe positiva para Streptococcus hemoltico do grupo A e aumento de ttulos dos anticorpos especficos.

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TABELA 1. Critrios Modificados de Jones para o diagnstico de Febre Reumtica

Manifestaes Maiores Cardite Poliartrite Coria Eritema Marginatum Ndulos Subcutneos

Manifestaes Menores Achados Clnicos Artralgia Febre

Achados Laboratoriais Elevao de Reagentes de Fase Ativa VHS Protena C Reativa Prolongamento do intervalo PR no ECG

Mais: Evidncias de Infeco previa pelo Streptococcus do Grupo A Cultura farngea ou teste rpido pra antgenos estreptoccicos positivos Ttulos elevados do Ttulo de anticorpos anti-estreptococos

conveniente lembrar que cerca de 50% das amidalites estreptoccicas dos pacientes FR so assintomticas ou leves e cerca de 1/3 destes pacientes no recordam de ter tido doena no ms anterior instalao da FR. A cultura da orofaringe pode ser til, apesar da tipagem do Streptoccus no ser feita de rotina e de no distinguir o estado de portador de infeco. Esta apresenta taxa de positividade, em torno de 20% se colhida no momento dos primeiros sintomas de FR (duas a trs semanas aps a infeco estreptoccica). As determinaes dos anticorpos antiestreptoccicos (antiestreptolisina O, antihialuronidade, antiestreptoquinase, antiDNAase e antiDNAse - B), devero ser sempre realizadas, lembrando-se que pelo menos 80% dos pacientes tero antiestreptolisina O (ASLO) elevadas durante o curso da doena e todos apresentaro alteraes, quando trs ou mais anticorpos forem dosados. Quando os ttulos iniciais de ASLO no estiverem aumentados, recomenda-se a repetio do exame em duas a trs semanas, pela possibilidade de detectar-se ascenso dos valores prvios. Nveis de ASLO entre 200 - 300 e mesmo 500 U so comuns em crianas escolares, especialmente nas de nveis scio-econmico mais baixo. Para auxlio na excluso de outras patologias, hemograma, complemento, Fator antincleo (FAN) podem ser teis.

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Alteraes eletrocardiogrficas so comuns e quando isoladas tem bom prognstico. Apesar de considerado um sinal menor, o alargamento do espao P-R no especfico da FR, podendo ocorrer em outras doenas e mesmo em crianas normais. Ecocardiograma com doppler deve sempre ser solicitado na suspeita de FR por ser um exame til no diagnstico de valvulopatias discretas, de disfuno miocrdica e pericardite.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Na suspeita de FR, de acordo com o quadro clnico inicial, recomenda-se excluir outras doenas: 1. Artrite: afastar rubola, hepatite B, poliartrite gonoccica, artrite idioptica juvenil (AIJ), anemia falciforme, leucemia 2. Cardite: sopros funcionais, endocardite bacteriana subaguda, lpus juvenil (LESJ), prolapso de vlvula mitral, aorta bicspide 3. Coria: raramente outros diagnsticos so provveis (encefalite viral, LESJ, coria familial benigna) 4. Ndulos subcutneos: ndulos benignos, AIJ 5. Eritema marginado: reaes a drogas, infeces

TRATAMENTO a- Profilaxia primria Erradicao do Streptococcus hemoltico da orofaringe. A droga de escolha a penicilina, esta reduz a freqncia de FR quando administrada at 9 dias aps incio da faringite. Pode ser administrada em dose nica intramuscular (Penicilina benzatina 600.000UI em crianas at 25 kg e 1.200.000 UI para crianas maiores de 25 kg) ou via oral (Penicilina V - 50.000 U/kg/dia de 6/6 h por 10 dias). A dose intramuscular deve ser preferida oral, pela facilidade posolgica e garantia de tratamento, considerando que nveis adequados de antibitico devem ser mantidos por 10 dias para erradicao do estreptococo. A eritromicina constitui uma opo apenas nos casos de alergia a penicilina, (3040 mg/kg/dia via oral de 6/6 h por 10 dias) b- Profilaxia secundria Preveno de novas infeces estreptoccicas. A profilaxia secundria deva ser feita com a utilizao de penicilina benzatina cada 3 semanas nas mesmas doses recomendadas para a profilaxia primria. Nos casos de

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alergia penicilina, a droga de escolha a sulfadiazina na dose de 500mg/d para crianas at 25Kg e 1g/dia para aquelas com peso superior. A durao da profilaxia depende da presena e intensidade do acometimento cardaco: Pacientes sem cardite At os 18 anos ou tempo mnimo de 5 anos, com preferncia pelo perodo mais longo*. Pacientes com cardite na fase aguda, mas sem cardiopatia crnica residual At a idade de 25 anos ou tempo mnimo de 10 anos, com preferncia pelo perodo mais longo*. Pacientes com cardiopatia crnica residual ou submetidos implantao de prteses valvares por tempo indeterminado. * Aps esse perodo, o intervalo entre as doses e o tempo poder ser ampliado na dependncia, do tipo de atividade exercida pelo paciente (hospitais, locais e alto risco de contaminao). c- Tratamento das manifestaes clnicas Artrite: Aspirina - 90 - 100 mg/kg/dia VO 6/6 h at melhora clnica e laboratorial, com reduo gradual em quatro semanas a oito semanas. Dose mxima - 3 g/dia. Cardite: Prednisona 1 - 2 mg/kg/dia VO (no ultrapassar 60 mg) 12/12h ou de 8/8h at melhora clnica e laboratorial, geralmente 2 a 3 semanas. Passar para dose nica pela manh e iniciar a reduo, at retirada completa em 8 -12 semanas. O repouso recomendado na dependncia da gravidade do quadro clnico. O uso de digitlicos e diurticos podem ser necessrios nos casos de insuficincia cardaca. Coria: Haloperidol - iniciar com 2 mg VO/dia 12/12h. Aps 72h se no houver melhora, aumentar 1mg/dia at 4 - 6 mg/dia. Cautela com sinais de impregnao. cido valprico (20 - 40 mg/kg/dia VO 6/6h ou 8/8h), Clorpromazina (1 - 3 mg/kg/dia VO 6/6h ou 8/8h), Fenobarbital (5 - 7 mg/kg/dia VO 6/6h ou 8/8h). d - Dvidas teraputicas freqentes Contactantes domiciliares de um caso de FR devem ser tratados se a cultura de orofaringe for positiva. Na prtica, pelas dificuldades de realizao deste exame, recomenda-se o tratamento de todas as crianas da casa com penicilina benzatina. A amidalectomia no reduz o risco de faringite estreptoccica, no altera o curso da doena e no reduz a freqncia de FR. Ainda no se conseguiu a viabilizao de uma vacina antiestreptoccica.

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FEBRE REUMTICA

RESUMO

Definio - complicao tardia de uma infeco farngea por sepas de Streptococcus -hemoltico do grupo A de Lancefield. Epidemiologia - Indivduos mais suscetveis a infeces por Streptococcus: crianas e jovens, entre os 5 aos 15 anos de idade. Raro antes dos 4 anos de idade e na vida adulta. Igual nos dois sexos. Etiopatogenia - Auto-imunidade desencadeada por faringoamidalite pelo Streptococcus hemoltico do grupo A, dependente de fatores bacterianos (superfcie antignica do estreptotoco em especial a Protena M mimetismo antignico) e fatores do hospedeiro (imunidade humoral, imunidade celular, citocinas e marcadores genticos). Quadro Clnico - Aparece de 2-3 semanas aps a faringoamidalite. Inicia-se com poliartrite migratria ou cardite. A coria pode ocorrer isolamente aps um perodo de latncia maior de 3 a 6 meses. Ndulos subcutneos e eritema marginatum acompanham o surto de cardite. A cardite isolada ou associada a manifestao clnica mais freqente no Brasil (65%) e a mais importante pela morbidade e mortalidade. O sopro est presente em 100% dos casos de cardite e as vlvulas mais acometidas por ordem de freqncia so: mitral, artica, tricspide e excepcionalmente pulmonar. Diagnstico Critrios de Jones so teis, mas nos casos de cardite e coria o diagnstico pode ser realizado sem a observao estrita destes. So teis para o diagnstico: cultura da orofaringe (positiva em 20% dos casos), dosagem seriada dos valores de ASLO e dosagem dos outros anticorpos (antihialuronidade, antiestreptoquinase, antiDNAase e antiDNAseB. Ecocardiograma para identificao de cardite. Diagnstico diferencial Recomenda-se afastar outras doenas, de acordo com a manifestao clnica inicial: poliartrite gonoccica, endocardite bacteriana subaguda, doenas virais, artrite idioptica juvenil, anemia falciforme, leucemias, lpus juvenil, reaes a drogas, etc. Tratamento Profilaxia primria erradicao do Streptococcus hemoltico da orofaringe. Profilaxia secundria preveno de novas infeces estreptoccicas. A droga de escolha para ambas as profilaxias a penicilina benzatina. Tratamento das manifestaes clnicas: artrite (aspirina), cardite (prednisona), coria (haloperidol ou cido valprico ou clorpramazina ou fenobarbital).

FEBRE REUMTICA

QUESTES

1) Assinale a alternativa correta: a) A vlvula tricspide a mais acometida na Febre reumtica. b) A durao da profilaxia secundria em pacientes que tiveram febre reumtica com cardite sem doena orovalvar sequelar de pelo menos 10 anos ou at os 25 anos de idade. c) As vlvulas artica e mitral tem freqncia de acometimento semelhante na febre reumtica. d) Cardite isolada no pode ser considerada para o diagnstico de Febre Reumtica. e) A cardite sempre uma manifestao tardia da Febre reumtica, ocorrendo aps 6 meses da faringoamidalite estreptoccica.

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2) Assinale a alternativa correta: a) A poliartrite migratria da Febre Reumtica acomete principalmente pequenas articulaes. b) A poliartrite da Febre Reumtica ocorre aps 2 a 3 semanas de qualquer infeco por estreptococos, como a piodermite. c) Artrite idioptica juvenil no diagnstico diferencial para a febre reumtica, visto que as faixas etrias so diferentes. d) A dosagem de ASLO o melhor mtodo para o diagnstico da artrite por febre reumtica. e) A poliartrite da Febre Reumtica caractersticamente migratria e autolimitada, mas pode ocorrer de forma aditiva, geralmente no causando deformidades permanentes. 3) Menino com 10 anos, apresenta movimentos involuntrios e descoordenados em um dos braos. Relata que tem notado dificuldade de escrever e se concentrar durante nas aulas. s vezes percebe que sua voz fica mais lenta quando os movimentos nos braos aparecem. Me refere que o filho anda chorando sem motivo aparente e acha que est querendo apenas chamar sua ateno por cimes do irmo mais novo. a) O diagnstico mais provvel deste adolescente Coria de Sydenham e profilaxia secundria deve ser realizada pelo resto da vida. b) O diagnstico de coria por febre reumtica s pode ser estabelecido aps evidncia de infeco estreptoccica por cultura ou testes sorolgicos especficos. c) A realizao de ecocardiograma no ajudar na investigao diagnstica. d) O diagnstico altamente sugestivo de coria por FR e profilaxia secundria para infeco estreptoccica deve ser iniciada, com durao dependente ou no da presena de cardite. e) Os critrios de Jones so imprescindveis para diagnstico nesse caso. 4. Adolescente de 14 anos, apresenta-se com poliartrite aditiva h 2 semanas; ela refere que era previamente hgida e que tudo comeou 5 semanas aps dor de garganta. a) O teste de ASLO (anti-estreptolisina O) no auxiliar no diagnstico. b) Evidncia de glomerulonefrite sugestivo do diagnstico de febre reumtica. c) Presena de valvulites em especial sopro de insuficincia mitral deve ser pesquisado no exame fsico desta paciente. d) Doenas como lpus eritematoso sistmico e artrite reumatide no so diagnsticos diferenciais, pois o quadro agudo. e) A cultura de orofaringe positiva em 100% dos casos e auxiliar no diagnstico. 5. Menina de 7 anos, apresenta dor de garganta, febre h 1 dia e presena de secreo purulenta em tonsilas palatinas ao exame fsico. A me est preocupada, pois a criana tem um irmo com febre reumtica. Assinale a correta: a) O risco desta criana apresentar FR o mesmo que para outras crianas sem parentes com a doena, j que nenhuma alterao gentica foi comprovadamente associada FR. b) O uso de penicilina benzatina s deve ser indicado aps a coleta de material para cultura e confirmao de infeco por estreptocos -hemoltico do grupo A de Lancefield. c) Esta criana com certeza ter FR se no for realizada a profilaxia primria. d) A Febre Reumtica uma doena auto-imune, mas sua manifestao depende do tipo de infeco estreptoccica e da resposta humoral e celular de cada hospedeiro. e) Ttulo de ASLO normal nesta criana afasta completamente infeco aguda por estreptococos.

Respostas FR: 1 b; 2 e; 3 d; 4 c; 5 - d

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA 1. Ayoub, Elia M. Rheumatic Fever at Clinical Immunology Principles & Practice, 2001, second edition, Section 6 (Systemic Immune Diseases), Chapter 69: 1-7. 2. Rheumatic Fever at Primer on the Rheumatic Diseases, 2001, 12th edition, chapter 12E: 279-83.

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3. Manyemba J et cols. Penicillin for secondary prevention of rheumatic fever. 2002, The Cochrane library; 4: 1-24. 4. Bonow RO, Carabello B, de Leon AC Jr, Edmunds LH Jr, Fedderly BJ, Freed MD, Gaasch WH, McKay CR, Nishimura RA, O'Gara PT, O'Rourke RA, Rahimtoola SH, Ritchie JL, Cheitlin MD, Eagle KA, Gardner TJ, Garson A Jr, Gibbons RJ, Russell RO, Ryan TJ, Smith SC Jr. Guidelines for the management of patients with valvular heart disease: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Valvular Heart Disease). Circulation. 1998 Nov 3;98:1949-84.

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GOTA
Ricrdo Fuller a
DEFINIO A doena caracterizada por um aumento nos nveis de cido rico (ou hiperuricemia), levando formao de cristais de monourato de sdio nos mais variados tecidos, principalmente articulaes, estruturas periarticulares, rins e subcutneo. Caracteriza-se clinicamente por surtos agudos da artrite geralmente envolvendo uma ou poucas articulaes e que numa fase crnica pode se generalizar atingindo vrias articulaes. tambm muito caracterstico o desenvolvimento de grandes acmulos de cristais denominados tofos. EPIDEMIOLOGIA Acomete principalmente os homens, numa proporo de 10:1, incidindo dos 30 aos 60 anos pico aos 40 anos. Nas mulheres ocorre preferencialmente aps a menopausa. A prevalncia da gota na populao adulta geral (30 anos) de 0,2 a 0,3%. Em indivduos acima dos 40 anos atinge 0,5 a 1,0% so afetados (2,8% em homens e 0,4% em mulheres). Esses dados referem-se a caucasianos. Em algumas raas a prevalncia maior. Filipinos, povos do noroeste da Amrica do Norte e Maoris da Nova Zelndia (nestes a prevalncia atinge 10%). Existe uma forte influncia hereditria na transmisso da gota, sendo verificada a presena de antecedentes familiares em 38 a 80% dos pacientes. HISTRICO Gota vem do latim "guta" para designar a doena onde "gotas de veneno" pingam sobre a articulao, analogia determinada pela intensidade e rapidez de instalao da dor sofrida pelos pacientes. A evidncia mais antiga da doena foi encontrada no Egito onde verificou-se presena de depsitos tofceos em hlux de mmias. Hipcrates deixou a primeira referncia escrita sobre a gota, no sculo V ac. A doena sempre foi reconhecida como condio que aflige ricos e poderosos, glutes e beberres (Celsus - sec. I dc), carregando esta conotao at a atualidade. Em 1854, Garred estabeleceu vinculao patognica da gota com os uratos. interessante notar que o primeiro tratamento eficaz contra ataques agudos de gota vem sendo utilizado h 1500 anos quando Alexandre Tales iniciou o emprego teraputico da colchicina. Porm somente

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em 1950 surgiu o primeiro uricoredutor, o probenecide, e a partir de 1963 o alopurinol passou a ser utilizado. CLASSIFICAO e ETIOPATOGENIA Quanto etiopatogenia, a gota pode ocorrer por 2 mecanismos bsicos: 1. Aumento na produo de cido rico: idioptico, defeito enzimtico, alto turnover cidos nuclicos, estresse (trauma, cirurgia, infeco) e dieta rica em protena. 2. Diminuio na eliminao de cido rico pelo rim. Aproximadamente 85% dos pacientes com gota apresentam um defeito especfico na eliminao de cido rico (que independe da funo renal global). Muitas vezes o mecanismo desencadeante da gota para um dado paciente misto. Quanto classificao, a gota pode ser primria ou segundria. No primeiro grupo enquadram-se a gota idioptica e a gota associada a defeito enzimtico que leva ao aumento na produo de cido rico. A gota secundria pode ocorrer por: 1) elevao do turnover de cidos nuclicos como em neoplsias, tratamento quimioterpico (onde h muita morte celular), hiperparatiroidismo psorase, estresse fsico (cirurgia, exerccio fsico intenso etc), estresse emocional, etc ou 2) diminuio na eliminao renal de cido rico por insuficincia e uso de drogas (diurticos, AAS, tuberculostticos, lcool), intoxicao por chumbo e acidose metablica (infeco, jejum etc). Existe ainda uma forma de gota de ocorrncia na infncia devido deficincia completa de hipoxantina guanina fosforibosil transferase, denominada de Sndrome de Lesh Nyhan onde uma severa hiperuricemia leva a comprometimento neurolgico (espasticidade, coreoatetose e automutilao) quadro e morte precoce. QUADRO CLNICO Para fins de facilitar o estudo e compreenso da gota, podemos didaticamente dividir seu espectro clnico da seguinte forma: 1. Hiperuricemia assintomtica 2. Artrite gotosa aguda 3. Perodo intercrtico 4. Gota tofcea crnica 5. Gota renal e urolitase

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1. Hiperuricemia assintomtica O cido rico um produto normal do catabalismo das purinas, excretado basicamente pelo rim. O cido rico conserva uma solubilidade srica adequada at a concentrao de 7 mg/100 ml no soro, na temperatura de 37C. Acima desse nvel eleva-se progressivamente a possibilidade dessa substncia cristalizar-se nos tecidos. Por esse motivo, define-se hiperuricemico o indivduo com nvel srico de cido rico superior a 7 mg/100 ml. Hiperuricemia assintomtica caracteriza-se por nveis sricos elevados de cido rico porm sem manifestaes clnicas. Hiperuricemia ocorre em 10% da populao masculina acima dos 40 anos, sendo tambm observada em mulheres principalmente aps a menopausa e tambm em homens mais jovens, porm numa freqncia menor. Indivduos hiperuricmicos tem maior chance de desenvolver gota que normouricmicos porm a maioria permanece indefinidamente assintomtica, no necessitando nenhuma medida teraputica. Estudos recentes tem associado a hiperuricemia a fator de risco independente para doena cardioascular. 2. Artrite gotosa aguda uma das manifestaes clnicas mais caractersticas no mbito da reumatologia. A crise aguda da gota manifesta-se por uma artrite, quase sempre monoarticular de incio repentino e rpido desenvolvimento de dor (habitualmente em menos de 24 horas), edema, aumento de temperatura e eritema. Este quadro tem durao de 3 a 10 dias. As articulaes mais comumente afetadas so (FIGURA 1): 1 metatarso-falangeana: Nesse local a artrite denomina-se podagra. a localizao mais tpica da gota envolvida em 50% dos casos na crise inicial e em 90% dos portadores de gota no evoluir da doena. Membros inferiores: joelhos, tornozelos e tarso, interfalangeanas e outras metatarsofalangeanas. Membros superiores: cotovelos, interfalangeanas, metacarpofalangeanas e punhos. A poliartrite como primeira crise ocorre em apenas 2 a 5% dos casos. Aps a crise gotosa aguda pode ocorrer descamao epidrmica sobre o local afetado (que geralmente o p) e devido a esse fato leses descamativas cutneas em mos e ps so popularmente associados a "cido urico", sem ter na verdade nenhuma relao com hiperuricemia.

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FIGURA 1. Articulaes mais envolvidas na gota

A poliartrite como primeira crise ocorre em apenas 2 a 5% dos casos. Aps a crise gotosa aguda pode ocorrer descamao epidrmica sobre o local afetado (que geralmente o p) e devido a esse fato leses descamativas cutneas em mos e ps so popularmente associados a "cido urico", sem ter na verdade nenhuma relao com hiperuricemia. Fatores desencadeantes da crise aguda: So os que aceleram o catabolismo aumentando o substrato para a produo de cido rico como trauma, infeco, cirrgia, estresse emocional, excessos dietticos, fase inicial ou interrupo de teraputica uricorredutora e os que reduzem a sua excreo como ingesto de bebida alcolica e uso de drogas como diurticos, tuberculostticos e salicilatos. 3. Perodo intercrtico e ataques recorrentes Os pacientes ficam assintomticos aps os primeiros ataques agudos, geralmente sem nenhuma seqela articular. Alguns apresentam uma nica crise

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durante a vida inteira. Outros apresentam mais 2 ou 3 crises, porm a evoluo mais caracterstica a de crises recorrentes. A periodicidade entre elas de 2 a 4 meses. Com a evoluo, os ataques tendem a se tornarem mais longos e a envolverem mais articulaes. Em alguns casos o indivduo entra numa fase poliarticular crnica com dor nos perodos intercrticos e alteraes persistentes ao exame fsico e radiogrfico articular. 4. Gota tofcea crnica Caracteriza-se pela presena de tofos (depsitos de urato) em vrios tecidos principalmente o subcutneo peri-articular e articular em pacientes com doena de longa evoluo (geralmente mais de 5 anos), aps muitos surtos de artrite. Antes da teraputica, 50 a 70% dos pacientes desenvolvia tofos, cifra que caiu para 17% aps a introduo do tratamento especfico com uricoredutores. Locais mais afetados: bursa olecraneana no cotovelo, tendo do calcneo, mos e ps, principalmente na regio dorsal, joelhos tornozelos, antebraos, punhos e orelha externa. Podem atingir grandes dimenses em pacientes no tratados (FIGURA 2).

FIGURA 2. Tofos nas bursas olecraneanas e ps

5. Gota renal e urolitase O rim o stio extra-articular e cutneo mais comumente afetado na gota e na hiperuricemia. Manifesta-se sob 2 formas principais: a urolitase e a nefropatia rica. Urolitase: formao de clculos constituidos por cido rico ou mistos (geralmente com oxalato de clcio) no trato urinrio verificando em at 33% dos pacientes com gota. Decorre principalmente do baixo pH verificado na urina desses pacientes o que diminui a solubilidade do cido rico, e em alguns casos pelo aumento da excreo

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urinria do cido rico). A urolitase ocorre tambm em hiperuricmicos sem manifestao articular, porm nesses casos no se define o paciente como gota. Nefropatia rica: Decorre principalmente do acmulo de cristais no interstcio renal. Algumas das alteraes antomopatolgicas so semelhantes s encontradas na hipertenso arterial sistmica, muito freqente nos pacientes com gota. Doenas associadas gota: hipertenso arterial, diabetes, insuficincia coronariana, acidente vascular cerebral, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Esses quadros devem sempre ser investigados, mesmo sem manifestao clnica aparente. EXAMES COMPLEMENTARES Exames laboratoriais 1. cido rico srico > 7 mg/100 ml embora existam raros casos de gota com uricemia normal. 2. Provas de atividade inflamatria: hemossedimentao, proteina C reativa podem se elevar na crise. 3. Excreo de cido rico (uricosria) na urina de 24 horas. Serve para definir hiper, normo e hipoexcretores, dado utilizado na escolha e monitorizao teraputica. 4. Lquido sinovial: presena de cristais de monourato de sdio extra e intracelulares. Esses cristais so finos e tem pontas afiladas. O citolgico registra mais de 80% de polimorfonucleares 5. Antomo patolgico: presena de granulomas envolvendo massas de cristais de urato em tofos e articulaes comprometidas. 6. Hemograma - pode ocorrer leucocitose na fase aguda (inespecfico) 7. Glicemia colesterol, triglicrides - podem estar alterados no paciente com gota. Raio X Verifica-se mltiplas eroses sseas em saca-bocado com bordos esclerticos e espiculados como se fossem as valvas de uma concha (imagem em "concha"). Habitualmente o osso afetado mais denso. Os tofos podem ser vistos como uma opacificao tnue ao raio X e s muito raramente tornam-se calcificados. Com o evoluir da doena surgem leses lticas sseas disseminadas, perda do espao articular, ostefitos e numa fase terminal anquilose e osteopenia. Os achados

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DIAGNSTICO
Baseia-se em: 1. Histria sugestiva: episdio de monoartrites sucessivas, podagra, sexo masculino, acima dos 40 anos, histria familiar de gota, urolitase so elementos que surgerem fortemente o diagnstico. 2. 3. 4. Hiperuricemia. Achado de cristais de monourato de sdio em tofos, lquido sinovial e sinvia (principalmente se intracelulares). o dado patognomnico para o diagnstico. Quadro radiolgico sugestivo, principalmente em saca-bocado.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1. Artrite sptica - Na primeira crise fundamental a puno articular para descartar um processo infeccioso que tambm manifesta-se como monoartrite aguda. 2. Artrite reumatide - Nesta o processo inflamatrio poliarticular, simtrico e crnico. Mais frequente em mulheres. 3. Artropatias soronegativas - Tambm apresentam sinovite crnica, via de regra oligo e poliarticular e com envolvimento freqente da coluna. TRATAMENTO Tratamento da crise articular 1. Antinflamatrios no hormonais. Utilizam-se apresentaes injetveis, nos casos mais graves. 2. Corticoesterides - habitualmente na forma injetvel de depsito para os casos refratrios ou contra-indicao ao uso de anti-inflamatrios. 3. Colchicina 3 opo em virtude dos efeitos gastrointestinais extremamente freqentes, na dose mxima de 0,5 mg 3X/dia. Tratamento da hiperuricemia 1. Uricosricos - No nosso meio utiliza-se a benzbromarona na dose de 50 a 200 mg/dia. Indicado a priori na maioria dos normo e hipoexcretores de cido rico. Contraindicado em urolitase e insuficincia renal. Outras: probenecide, sulfinpirazona. 2. Inibidores de sntese de cido rico - alopurinol na dose de 100 a 600 mg (em mdia 300 mg) ao dia em tomada nica. mielo, hepato e nefrotxica e

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portanto

deve

ser

utilizada

com

cuidado.

Utilizado

nos

indivduos

hiperexcretores ou com urolitase .

Observaes: 1. 2. O tratamento da hiperuricemia nunca deve iniciar-se nem ser suspenso durante a crise articular pois a oscilao dos nveis de cido rico pode desencadear ou agravar uma crise. A hiperuricemia assintomtica habitualmente no deve ser tratada, a no ser durante tratamento quimioterpico de neoplasia ou indivduos com cido rico muito elevado.

GTA O

RESUMO

Epidemiologia Idade: incidncia - 30 a 60 anos, com pico aos 40 anos Prevalncia da gota: 0,5 a 1,0 % Prevalncia da hiperuricemia: 10 % aps os 40 anos Sexo: homens 7-9 : 1 mulheres Fisiopatologia 1. cido rico: Hiperuricemia (c. rico > 7 mg/dl) devido a hiperproduo ou hipoexcreo renal. 2. Crise inflamatria: devido a formao de cristais Classificao 1. Primria: Associada defeito enzimtico que determina aumento na produo de cido rico Hipoexcreo do cido rico devido menor secreo tubular. 2. Secundria: Aumento do catabolismo (cirurgia, infeco, jejum prolongado, etc.) Reduo da excreo (insuficincia renal, drogas como lcool e diurticos) Ingesto excessiva de protenas (carnes e leguminosas) Quadro Clnico 1. Manifestaes articulares Crises de monoartrite aguda (eventualmente oligoartrite) com sinais flogsticos muito acentuados e de rpida instalao (pico em menos de 24 horas) Durao da crise: 3 a 7 dias Periodicidade das crises: em mdia a cada 2 a 3 meses Gota tofcea crnica: aps inmeras crises, geralmente com mais de 5 anos de evoluo Topografia: Perifrica - ps: - qualquer articulao - 1 metatarsofalangeana (podagra) 50 % na primeira crise e 90 % no decorrer da doena - Tornozelos, joelhos, cotovelos e mos Axial muito rara

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10 2. Manifestaes extra articulares Tofos: acmulo de cido rico, geralmente subcutneo e periarticular. Rim - urolitase - 30 % dos pacientes - Nefropatia rica pode levar insuficincia renal crnica. Cardiovascular - O cido rico pode ser um fator de risco. Ainda sob investigao. Exames complementares RX Eroses em saca-bocado - Densidade ssea peri-lesional aumentada - Cistos sseos Tomografia e Ressonncia mais informaes sobre cartilagem e partes moles Ultrasonografia dos rins: litase Laboratrio cido rico > 7 mg/dl - Excreo baixa de cido rico (normal entre 300 e 800 mg / 24 h) - Clearence baixo de cido rico (normal > 6 ml/min) - Provas de fase aguda elevadas na crise - Lquido sinovial: predomnio de polimorfonucleares pesquisa de cristais de cido rico positiva Diagnstico Manifestaes clnicas (crises de mono/oligoartrite) Hiperuricemia RX caracterstico (ou ressonncia / tomografia) Pesquisa de cristais positiva no lquido sinovial ou tofo (confirmatrio) Tratamento 1. No medicamentoso: Orientaes gerais Dieta: abolir bebidas alcolicas, reduzir ingesto de carnes e leguminosas Fisioterapia 2. Medicamentoso: Na crise: Antiinflamatrios no hormonais (1 opo) Corticide (2 opo) Colchicina (3 opo) Preventivo: Uricosricos (bezbromarona, probenecide e sulfinpirazone) Inibidores de sntese (alopurinol e febuxostate) Hiperuricemia assintomtica: Do ponto de vista do risco de gota e urolitase deve ser acompanhada sem tratamento. Do ponto de vista cardiovascular, ainda objeto de discusso se a hiperuricemia seria um fator de risco, obrigando nesse caso a um tratamento preventivo.

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GTA O

QUESTES

1. Mulher com 62 anos, refere dor na primeira articulao metatarso-falangeana, diria, relacionada deambulao, e com melhora total ao repouso. O diagnstico mais provvel : a. Artrite reumatide b. Osteoartrite num hlux valgo c. Gota crnica d. Lpus e. Fibromialgia 2. Homem de 58 anos, refere crises de monoartrite nos tornozelos e hlux h 3 anos, recorrentes, com durao de 5 dias cada crise. Quais dos exames abaixo estariam mais indicados para fins diagnsticos: a. hemograma e cido rico b. Hemossedimentao e cido rico c. Protena C reativa e cido rico d. RX dos ps e cido rico e. RX dos ps e Hemograma 3. No caso acima, quais dados seriam importantes para complementar a investigao clnica? a. Pesquisa de dislipidemia e diabetes b. Pesquisa de urolitase e hipertenso c. Interrogatrio sobre etilismo e histria de infarto do miocrdio d. Exame procura de tofos e deformidades articulares e. Todas as anteriores 4. Homem com 62 anos e cido rico de 8,5 mg/100ml (normal= 7mg/100ml). Apresenta dor articular no joelho direito, crnica e com perodos de piora quando sobe escadas. No apresenta outras queixas ou comorbidades. A conduta mais indicada dentre as abaixo, seria: a. Iniciar teraputica hipouricemiante b. Hiperidratar para evitar a formao de clculo urinrio c. Abolir ingesto de carnes d. No intervir e. Indicar artroscopia 5. Em relao gota, assinale a alternativa correta: a. A urolitase na gota decorre mais frequentemente de baixo pH urinrio b. comum a presena de tofos j no primeiro ataque de gota c. A dosagem do cido rico e da uricosria de 24 h no ajuda no planejamento teraputico d. A presena de cristais de urato no lquido sinovial no confirma o diagnstico e. A gota predomina nos homens abaixo dos 45 anos

Respostas Gota: 1 - b; 2 d; 3- e; 4 d; 5 a

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1. Fuller, R ; Hasegawa, E M . Gota. In: Julio Cesar Moriguti; Alberto de Macedo Soares. (Org.). Atualizaes Diagnsticas e Teraputicas em Geriatria. 1 ed. So Paulo: Editora Atheneu, 2007, v. 1, p. 681-686. Coimbra, IB e Smara, AM. Artropatias induzidas por cristais. In Lopes, AC. Tratado de Clnica mdica v1. So Paulo. Ed Roca. 2006. pp 1713-1720.

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