FIA de solicitare a examenului medical la angajare Subsemnatul ., (numele i prenumele) angajator la ntreprinderea/societatea comercial/unitatea ., adresa: , tel.

: fax: , Cod CAEN i domeniu de activitate: .. solicit examen medical de medicina muncii pentru: Angajare Supraveghere special Control medical periodic La cerere Adaptare Schimbarea locului de munca Reluarea muncii Altele

conform legisla iei de securitate i sntate n munca n vigoare, pentru: domnul/doamna .. nscut/a la , CNP: .., avnd profesiunea/ocupa ia de: .. i care urmeaz a fi/este angajat/a n func ia: ., la locul de munca: .. din sec ia (atelier, compartiment etc.) . . Persoana examinata urmeaz sa efectueze activitatea profesional la un loc/ post de munca ce prezint riscurile profesionale detaliate n Fia de identificare a factorilor de risc profesional, anexat prezentei cereri.

Data .

Semnatura i tampila angajatorului ...........................................

Unitatea Adresa Telefon

Subunitatea Adresa Telefon FIA de identificare a factorilor de risc profesional Denumirea postului: , Sec ia/Departamentul . Atelierul . NAVETA: da cte . ore/zi, nu Schimb de noapte joasa, medie tensiune microtraumatisme strivire ardere

Descrierea activit ii: * n echipa: da nu Nr. ore/zi Pauze organizate sau nu Banda rulanta * Risc de: infectare electrocutare inecare asfixiere lovire muscatura tiere intepare oparire degerare * Alte riscuri: Conduce masina institu iei: da, nu Loc de munca: n condi ii deosebite n condi ii speciale Opera iuni executate de lucrator n cadrul procesului tehnologic: Descrierea spa iului de lucru: * Dimensiuni ncpere: * Suprafata de lucru: * Munca: n condi ii de izolare pe sol nisa Efort fizic: mic Pozi ie preponderent: ortostatica / n picioare Pozi ii for ate: Pozi ii vicioase: Gesturi profesionale: Suprasolicitari: vizuale osteomusculoarticulare articulatii: L , l. verticala la nl ime n aer cabina etansa mediu aezat Dac da, ce tip: ,H

Nr. schimburi de lucru inalta tensiune blocare zgariere impuscare miscari repetitive Dac da, ce categorie: sector alimentar

port-arma

Volum mc orizontala la altitudine pe apa aer liber mare aplecata

oblica n micare sub apa altele: foarte mare mixt

Manipulare manual mase:

auditive Dac da, ce coloana cervicala umar, sold ridicare tragere

stres neuropsihic coloana toracala cot genunchi coborare purtare coloana lombara pumn glezna impingere deplasare

caracteristicile maselor manipulate: Agen i chimici: (enumerati mai jos i bifati caracteristicile lor)*)

L.A. = Limite admisibile

< L.A. > L.A.

Fp= Foarte periculos

C= Cancerigen

P= Ptrunde prin piele

Agen i biologici / Grupa: Agen i cancerigeni: Pulberi profesionale:

L.A. = Limite admisibile

< L.A. > L.A.

Zgomot profesional: < L.A. > L.A. impulsiv da nu < L.A. > L.A. Vibratii mecanice: Microclimat (conform actelor normative n vigoare): da nu Temperatura aerului: Variatii repetate de temperatura: Presiunea aerului: Umiditate: Iluminat: insuficient natural artificial mixt suficient / da nu, Dac da: Radiatii: Radiatii Neionizante < L.A. > L.A. Tipul: Radiatii Ionizante < L.A. > L.A. Dac da, se va completa partea special: Data intrrii n mediu cu expunere profesional la radiatii ionizante: ZZLLAAAA Clasificare actuala n grupa A sau B i condi ii de expunere: Aparatura folosit: Proces tehnologic: Opera iuni ndeplinite: Surse folosite: nchise, deschise X externa, gamma externa, interna, externa i interna Tip expunere: Msuri de protec ie individual folosite Expunere anterioar: , Perioada: , Nr. ani: Doza cumulat prin expunere externa (mSv): Doza cumulat prin expunere interna: Doza total: Supraexpuneri anterioare - excep ionale - Tip expunere: X externa; gamma externa; interna; externa i interna - data: . - doza (mSv): - concluzii: - accidentale - Tip expunere: X externa; gamma externa; interna; externa i interna - data: . - doza (mSv): - concluzii: Mijloace de protec ie colectiv: Mijloace protec ie individual: Echipament de lucru: Anexe igienico-sanitare: vestiar chiuveta WC dus sala de mese spa iu de recreere Altele: Observa ii: Data completrii: Angajator