BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Di dalam kehidupan kita sehari hari banyak sekali kejadian yang sebenarnya belum diketahui berapa besar bahayanya pada kehidupan kita. Apalagi kasus kasus yang ada pada kehidupan sekitar, terutama pada kecelakaan. Contohnya saja dalam kasus tingkat pengetahuan serta perawatan terhadap cedera kepala atau judul dari keperawatan dewasa II ini yaitu Askep Cedera Kepala. Banyak hal yang melatar belakangi pembuatan makalah ini, diantaranya karena tugas dari mata perkuliahan keperawatan dewasa II, selain itu karena untuk menambah pengetahuan kita dalam asuhan keperawatan cedera kepala atau trauma kepala. 1.2 Tujuan a. Memenuhi tugas Keperawatan Dewasa II b. Memberi informasi untuk para pembaca c. Menambah pengetahuan mengenai perawatan cedera kepala. d. Para pembaca mampu atau dapat mengetahui bagaimana asuhan keperawatan pada pasien cedera kepala. 1.3 Metode Dalam penyusunan makalah ini, kelompok kami menggunakan metode yang cukup sederhana, yaitu dengan studi kasus dan metode pustaka yaitu menggunakan fasilitas perpustakaan yang ada dengan mencari sumber sumber buku yang kami anggap bias membantu dalam penyusunan makalah ini. Selain itu kami menggunakan fasilitas internet. 1.4 Sistematika Asuhan Keperawatan Cedera Kepala |
1

trauma

kepala. Oleh karena itu, pada kesempatan kali ini kelompok kami mengambil sub

Kata Pengantar Daftar Isi BAB I Pendahuluan 1.1 1.2 1.3 1.4 Latar Belakang Tujuan Makalah Metode Makalah Sistematika Makalah

BAB II TINJAUAN TEORI 2.1 Definisi 2.2 Etiologi 2.3 Klasifikasi 2.4 Manifestasi Klinik 2.5 Pengkajian 2.6 Pemeriksaan Diagnostik 2.7 Patofisiologi 2.8 Diagnosa Keperawatan 2.9 Rencana Keperawatan BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan

Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 2

3.2 Saran DAFTAR PUSTAKA BAB II TINJAUAN TEORI 2.1 Definisi Cedera kepala adalah trauma pada otak yang disebabkan adanya kekuatan fisik dari luar yang dapat menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran. Akibatnya dapat menyebabkan gangguan kognitif, gangguan tingkah laku, atau fungsi emosional. Gangguan ini dapat bersifat sementara atau permanen, menimbulkan kecacatan baik partial atau total dan juga gangguan psikososial. (Donna, 1999). Cedera kepala adalah suatu keadaan traumatik yang mengenai otak dan menyebabkan perubahan-perubahan fisik, intelektual, emosional, social, dan vokasional (Joyce, MB, 1997). Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstisial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.

2.2 Etiologi Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan

mobil. Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan. Cedera akibat kekerasan.

2.3 Klasifikasi Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 3

a. Berdasarkan mekanisme :
Cedera tembus (benda tajam)

Misalnya: pisau, peluru atau berasal dari serpihan atau pecahan dari fraktur tengkorak. Trauma benda tajam yang masuk kedalam tubuh merupakan trauma yang dapat menyebabkan cedera setempat atau kerusakan terjadi terbatas dimana benda tersebut merobek otak.
Cedera difus (cedera tumpul)

Misalnya : terkena pukulan atau benturan. Trauma oleh benda tumpul dapat menimbulkan kerusakan menyeluruh (difuse) karena kekuatan benturan. Terjadi penyerapan kekuatan oleh lapisan pelindung spt : rambut, kulit, kepala, tengkorak. Pada trauma berat sisa energi diteruskan ke otak dan menyebabkan kerusakan dan gangguan sepanjang perjalanan pada jaringan otak sehingga dipandang lebih berat. b. Berdasarkan berat ringannya cedera :
Cedera kepala ringan

GCS : 13-15, hilang kesadaran < 30 menit tapi ada yang menyebut < 2 jam, tidak ada penyerta seperti fraktur tengkorak, kontusio atau hematoma. Frekuensi 55%.
Cedera kepala sedang

GCS : 9-12, hilang kesadaran atau amnesia antara 30 menit- 24 jam ada juga yang menyebut antara 2-5 jam, dapat mengalami fraktur tengkorak, disorentasi ringan (bingung). Frekuensinya 24%.
Cedera kepala berat

GCS : 3-8, hilang kesadaran > 24 jam, juga meliputi kontusio cerebral, laserasi, atau hematoma intrakranial. Frekuensi 21%. c. Tabel 2. Skala Koma Glasgow (Blak, 1997)
1. Membuka Mata

Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 4

Spontan Terhadap rangsang suara Terhadap nyeri Tidak ada

2. Respon Verbal

4 3 2 1

Orientasi baik orientasi terganggu Kata-kata tidak jelas Suara Tidak jelas Tidak ada respon
3. Respon Motorik

5 4 3 2 1

Mampu bergerak Melokalisasi nyeri Fleksi menarik Fleksi abnormal Ekstensi Tidak ada respon
Total 3

6 5 4 3 2 1
15

2.4 Manifestasi Klinik Epidural hematom: Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah/cabang-cabang arteri meningeal media yang terdapat Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 5

di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu dilobus temporalis dan parietalis. Tanda dan gejala: penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, hemiparesa. Dilatasi pupil ipsilateral, pernapasan dalam dan cepat kemudian dangkal, irreguler, penurunan nadi, peningkatan suhu. Subdural hematoma Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan. Tanda dan gejala: nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan edema pupil. Perdarahan intraserebral Perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler, vena. Tanda dan gejala: nyeri kepala, penurunan komplikasi hemiplegi tanda-tanda kesadaran, pernapasan, perubahan vital.

kontralateral, dilatasi pupil,

Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 6

Perdarahan subarachnoid: Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat. Tanda dan gejala: nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk.

Tanda Dan Gejala menurut besar kecilnya cedera.

Cedera kepala ringan-sedang

Disorientasi ringan Amnesia post partum Hilang memori sesaat Sakit kepala Mual dan Muntah Vertigo dan perubahan posisi Gangguan pendengaran Tanda yang potensial berkembang : Penurunan kesadaran Perubahan pupil Mual makin hebat Sakit kepala semakin hebat Gangguan pada beberapa saraf cranial Tanda-tanda meningitis Apasia Kelemahan motorik
Cedera kepala sedang-berat

Tidak sadar dalam waktu lama Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 7

 Fleksi dan ekstensi abnormal Edema otak Tanda herniasi Hemiparese Gangguan akibat saraf cranial Kejang 2.5 Pengkajian PENGKAJIAN PRIMER
A.

AirWay Breathing Circulation Disability Expossure

- Look, listen and feel

B.

- Look, listen and feel

C.

- Tanda-tanda vital, perfusi perife

D.

- Tingkat kesadaran, GCS, AVPU

E.

- Jejas, luka, trauma, fraktur PENGKAJIAN SEKUNDER Identitas pasien : nama, usia, jenis kelamin, suku bangsa, agama, penghasilan, pendidikan, alamat Identitas penanggungjawab : nama, usia, hubungan dg klien, penghasilan, alamat Riwayat kesehatan saat ini Riwayat kesehatan dahulu Riwayat penyakit keluarga Riwayat psikososial Riwayat spiritual Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 8

 Pengkajian fisik : penampilan umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, sistem respirasi, kardiovaskuler, eliminasi, pencernaan, neurologis, musculoskeletal 2.6 Pemeriksaan Diagnostik CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 72 jam setelah injuri. MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif. Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma. Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis(perdarahan/edema), fragmen tulang. BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak CSF, Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid. ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran. pernapasan

Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 9

2.7 Patofisiologi Cedera kepala Respon biologi TIK - oedem - hematom Hypoxemia Kelainan metabolisme Cidera otak primer Kontusio Laserasi Kerusakan Sel otak Cedera otak sekunder

Gangguan autoregulasi Aliran darah keotak

rangsangan simpatis tahanan vaskuler Sistemik & TD

Stress katekolamin sekresi asam lambung Mual, muntah

O2 ggn metabolisme

tek. Pemb.darah Pulmonal

Asam laktat Asidosis Respiratorik Kegagalan pompa natrium

tek. Hidrostatik Kebocoran cairan kapiler

Asupan nutrisi kurang

Oedema paru cardiac out put Ggn perfusi jaringan

Cairan shift interstisial ke sel Difusi O2 terhambat Oedem otak

Gangguan pola napas hipoksemia, hiperkapnea Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 10

Volume cairan meningkat TTIK, menekan jar.otak & pembuluh darah Ggn perfusi jaringan otak

Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 11

2.8 Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan yang biasanya muncul adalah: 1. Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan depresi pada pusat napas di otak. 2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum. 3. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan edema otak, peningkatan TTIK 4. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan muntah 5. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan ketidakmampuan ADL & penurunan motorik 6. Resiko tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.

Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 12

2.9 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Perencanaan Intervensi 1. Hitung pernapasan pasien dalam satu menit. 2. Cek pemasangan tube 3. Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi 4. Perhatikan napas interkostal &
5. Cek

No. 1

Diagnosa Keperawatan Tidak efektifnya pola Setelah

Tujuan dilakukan (tidak

tindakan gangguan efektifnya

1. Pernapasan

Rasional yang

cepat

dari

napas berhubungan dengan keperawatan, depresi pada pusat napas oksigenasi di otak.

pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan Pa CO2 dan menyebabkan asidosis respiratorik
2. Memberikan

pola napas) klien tidak terjadi dengan kriteria: 1. RR 16-24 x/m 2. Suara bersih/vesikuler 3. Retraksi sternokleidomastoideus (-) 4. Tidak ada napas cuping hidung 5. Nilai AGD dalam batas normal

kelembaban ventilator

ventilasi pemberian

yang tidal

dan suhu pasien selang setiap waktu (15 menit)

6. Siapkan ambu bag tetap

adekuat volume.

dalam

3. Pada fase ekspirasi biasanya 2 x

lebih panjang dari inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas
4. Keadaan

berada di dekat pasien

dehidrasi

dapat

mengeringkan sekresi / cairan paru Asuhan Keperawatan Cedera Kepala |

13

sehingga
5. Adanya

menjadi

kental

dan dapat dan udara

meningkatkan resiko infeksi. obstruksi tidak volume penyebaran menimbulkan pengaliran menimbulkan adekuatnya

yang tidak adekuat.

6. Membantu membarikan ventilasi

yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator.

Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 14

Bersihan jalan napas tidak Setelah efektif dengan sputum.

dilakukan

tindakan gangguan jalan

1. Observasi kedalaman,

kecepatan, frekuensi,

1. Perubahan yang terjadi dapat dilihat dari hasil pengkajian serta berguna dalam menunjukkan adanya komplikasi dan luasnya bagian otak yang terkena 2. Posisi semi fowler akan mengurangi tahana paruakibat gaya

berhubungan keperawatan, penumpukan oksigenasi

(bersihan

irama, dan bunyi napas 2. Atur posisi semi fowler (head up 30 45derajat) 3. Jaga kepatenan Trakeal

napas) klien dapat berkurang dengan kriteria: 1. RR 16-24 x/m 2. Suara bersih/vesikuler 3. Retraksi interkostal & sternokleidomastoideus (-) 4. Tidak ada napas cuping hidung 5. Nilai AGD dalam batas normal napas

Tube 4. Lakukan lender sifat, secret. 5. Berikan program 6. Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam 7. Monitor nilai AGD secara periodik O2 sesuai penghisapan dengan warna, hati-hati dan bau

gravitasi sehingga mempermudah ekspansi paru 3. Trakeal Tube (TC) digunakan untuk mencegah obstruksi jalan ke nafas dan mempermudah ventilasi udara, masuknya O2 dari dan paru-paru 4. Suction dilakukan agar jalan nafas tetap bersih. Penghisapan dilakukan hati-hati untuk mencegah peningkatan TIK 5. Perubahan nerangsang posisi dapat secret di mobilisasi

selama 10-15 detik. catat

Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 15

Gangguan perfusi jaringan Perfusi jaringan otak adekuat, otak sehubungan dengan dengan kriteria: edema otak, peningkatan TTIK 1. kesadaran CM 2. pupil isokor & dilatasi 3. TTV normal dalam batas

1. Kaji

tanda-tanda TIK, TD, nadi

1. Dengan mengetahui kemampuan berpikir klien. Maka dapat mempermudah dalam menentukan rencana latihan yang berhubungan dengan stimulus. 2. Perubahan TIK 3. Posisi ini akan meningkatkan aliran balik dari kepala sehingga mengurangi kongesti cerebrum tanda-tanda vital merupakan indikator penambahan

peningkatan peningkatan

lambat, pernafasan dalam dan lambat, hipertermi, pupil dilatasi anisokor, RC -/-, skesadaran bertambah buruk (GCS <15) 2. Observasi TTV tiap jam 3. Tinggikan kepala1545 dalam posisi netral 4. Monitor Intake-output tiap 8 jam sekali 5. Lakukan (Hiperemi) dan kompres batasi dingin bila suhu tinggi penggunaan selimut 6. Berikan terapi sesuai

edema dan mencegah terjadinya peningkatan TIK 4. Tindakan kelebihan ini mencegah yang dapat cairan

menambah dema sehingga terjadi peningkatan TIK 5. Tindakan ini mengurangi suhu tubuh dengan cara radiasi dan evaporasi

program Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 16

Gangguan nutrisi kebutuhan

pemenuhan Setelah kurang

dilakukan

tindakan

1. Auskultasi usus, catat

bisung adanya kepala selama

1. Fungsi saluran pencernaan biasanya tetap baik pada kasus cedera kepala, BU membantu dalam menentukan respon untuk makan dalam berkembangnya komplikasi seperti paralitik ileus
2. Menurunkan

dari keperawatan, kebutuhan nutrisi 1. BB dipertahankan 2. albumin dalam batas normal 3. protein total dalam batas normal

berhubungan terpenuhi, dengan kriteria :

penurunan / hilangnya BU 2. Tinggikan tempat NGT 3. Berikan makan dalam jumlah kecil dan dalam waktu yang sering dan teratur 4. Kaji dsb 5. Konsultasikan dengan ahli gizi feses, cairan lambung, muntah darah, tidur

dengan mual dan muntah

pemberian makan melalui

resiko regurgitasi / proses pencernaan dan dapat

aspirasi 3. Meningkatkan yang makan 4. Perdarahan subakut/ akut dapat terjadi (ulkus cushing) & perlu intervensi & perlu metode alternative pemberian makan 5. Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan dan intoleransi pasien thd nutrisi diberikan meningkatkan kerjasama pasien saat

Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 17

kalori/nutrisi tergantung usia, BB, ukuran tubuh

Gangguan

pemenuhan

Kebutuhan dasar pasien

1. Berikan tiap kali

penjelasan melakukan

1. Penjelasan

dapat

mengurangi

ADL berhubungan dengan dapat terpenuhi secara adekuat. ketidakmampuan ADL & penurunan motorik Kriteria hasil : Kebersihan terjaga,

kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan menurun. 2. Kebersihan eliminasi, membersihkan mata perorangan, mandi, kuku, dan berpakaian, kesadaran penuh atau

tindakan pada pasien 2. Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri. Berikan memenuhi pada yang keluarga dapat bantuan untuk kebutuhan tindakan dilakukan

kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan, oksigen adekuat. Rencana Tindakan :

nutrisi dan cairan Jelaskan

mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus

Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 18

untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih. 3. Berikan . untuk lingkungan. bantuan memenuhi

dijaga

oleh

perawat rasa dan

untuk nyaman, minuman

meningkatkan 3. Makanan merupakan

mencegah infeksi dan keindahan. kebutuhan sehari-hari energi.

kebersihan dan keamanan

yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan waktu. 4. Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien - keluarga. Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan.
5. Lingkungan yang bersih dapat

mencegah infeksi dan kecelakaan. 6 Resiko tinggi gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Inspeksi seluruh area kulit, 1. Kulit biasanya cenderung rusak

Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 19

integritas kulit sehubungan keperawatan, dengan immobilisasi, tidak gangguan adekuatnya perifer. sirkulasi dengan kriteria :

tidak integritas

terjadi kulit

lihat

pengisian

kapiler

karena perubahan sirkulasi perifer. Ketidakmampuan untuk merasakan tekanan imobilisasi, gangguan & pengaturan suhu 2. Meningkatkan melindungi kulit terjadinya ulserasi 3. Meningkatkan sirkulasi pada kulit dengan mengurangi tekanan pada daerah tulang yang menonjol 4. Kulit yang bersih dan kering tidak akan cenderung mengalami kerusakan 5. Mencegah adanya iritasi kulit sirkulasi mengurangi

adanya kemerahan atau pembengkakan 2. Lakukan lubrikasi 3. Ganti jam 1x 4. Bersihkan dan keringkan kulit bila kulit lembab seperti di perineum 5. Jagalah alat tenun tetap kering dan bebas dari lipatan kotoran dan kotoranmasase pada posisi & kulit miring

Tidak ada tanda-tanda lesi, kemerahan, kerusakan kulit terutama di bagian-bagian yang sering mengalami penekanan

dengan lotion kanan/miring kiri setiap 2

Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 20

BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan

Dari pembahsan yang sudah dijelaskan, bias disimpulakan bahwa Cedera kepala adalah trauma pada otak yang disebabkan adanya kekuatan fisik dari luar yang dapat menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran. Akibatnya dapat menyebabkan gangguan kognitif, gangguan tingkah laku, atau fungsi emosional. Gangguan ini dapat bersifat sementara atau permanen, menimbulkan kecacatan baik partial atau total dan juga gangguan psikososial. (Donna, 1999). Menurut etiologi cedera kepala adalah Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil, kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan, cedera akibat kekerasan.

3.2

Saran

Dalam penyusunan makalah ini kelompok kami akui bahwa makalah ini masih dari sempurna, maka dari itu untuk para pembaca apabila akan mengangkat atau membahas masalah yang sama atau hal yang lainnya, diharapkan bias lebih detail dan sumber sumbernya diperbanyak dan lebih update lagi yang baru.

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala |

21

Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 22