ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AR DENGAN KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS DI RUANG ARJUNA RSUD SANJIWANI GIANYAR TANGGAL

AL 14 17 JULI 2011 PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 14 Juli 2011 pukul 08.00 wita di ruang Nakula RSUD Sanjiwani Gianyar dengan menggunakan teknik wawancara, observvasi langsung, pemeriksaan fisik, catatan medis, dan pemeriksaan penunjang.

PENGUMPULAN DATA

IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat No. register Tangal MRS

PASIEN : AR : 50 th : Laki- laki Kawin : Indonesia : Hindu : SMP : Tukang : Geria Kelandan Buruan : 371473 : 9- 07 2011

PENAGGUNG :GJ :32 th :Laki laki :Kawin :Indonesia :Hindu :SMK :Wiraswasta : Geria Kelandan Buruan -

RIWAYAT KESEHATAN Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit. Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk. Keluhan Utama Saat Dikaji. Pasien mengeluh sesak nafas. Riwayat Penyakit Sekarang. Pasien mengatakan bahwa sudah dua bulan yang lalu (bulan mei )telah mengeluh sesak nafas dan batuk, lalu pada tanggal 9 Juni 2011 sempat dibawa ke poliklinik Ayah Bunda dan dirawat inap selama tiga hari. Dan pada tanggal 27 juli 2011 pasien dibawa ke rumah sakit Sanjiwani Gianyar di terima di UGD dan dirawat inap di ruang Arjuna RSUD Sanjiwani Gianyar. Pasien mengeluh sesak nafas dan batuk. Pasien didiagnosa mengalami efusi pleura. Riwayat Penyakit Dahulu. Dulu pasien mengatakan pernah sesak dan sudah pernah dirawat inap selama 2 hari Di RS Ganesa pada tanggal 2-5-2011 Riwayat Penyakit Keluarga. Pasien mengatakan bahwa dari pihak keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang di derita pasien Pola Kebiasaan Pasien a. Bernafas Sebelum pengkajian pasien mengatakan sulit dalam bernafas sesak yang dirasakan tidak begitu parah .Saat pengkajian pasien mengatakan masih mengalami sesak nafas dan batuk dengan respirasi 40x/menit b. Makan dan Minum Makan : Sebelum pengkajian pasien makan 3x/hari dengan jenis makanan bubur,sayur,dan lauk.Pasien makan 1 porsi makanan yang disediakan oleh rumah sakit .Pada saat pengkajian pasien makan 3x/hari dengan jenis makanan bubur,sayur ,dan lauk tetapi pasien makan makanan yang disediakan rumah sakit.Pasien tidak muntah tetapi nafsu makannya menurun Minum: Sebelum pengkajian pasien minum air putih 6-8 gelas/hari .Pada saat pengkajian pasien minum 3-4 gelas/hari .pasien tidak minum alkohol c. Eliminasi BAB : Sebelum pengkajian pasien BAB 2x/hari dengan konsistensi padat warnanya kuning dan bau khas veses.Pada saat pengkajan pasien BAB 1x sehari pada saat pagihari dengan konsistensi padat warnanya kuning,dan bau khas veses.Veses pasien tidaandung darah dan ledir

BAK: Sebelum pengkajian pasien BAK 4-5x sehari warnanya kuning.pasien kencing dengan lancar tanpa menggunakan kateter.Pada saat pengkajian pasien BAK 3-4 kali sehari warnanya kuning dan bau khas urin.Pasien tidak menggunakan kateter. D Gerak dan Aktifitas Sebelum sakit pasien biasa melakukan aktifitasnya sendiri .Pada saat pengkajian pasien tidak bisa melakukan aktifitasnya sendiri pasien harus dibantu oleh keluarganya dan perawat. E Istirahat dan Tidur Sebelum sakit pasien biasa tidur 8jam/hari pasien tidak terjaga pada malam hari.pada saat pengkajian pasien tidur 8jam/hari tetapi pasien sering terjaga pada malam hari. f. Kebersihan Diri Sebelum pengkajian pasien biasa mandi 2xsehari ,gosok gigi 2xsehari dan keramas3xseminggu .Pasien bisa mengganti pakaiannya sendiri dengan frekuensi 1xsehari .Pada saat pengkajian pasien hanya di lap oleh perawat 1x sehari dan gosok gigi 2xsehari .Selama sakit ganti hanya keramas 1 kali.Pasien ganti baju dengan frekuensi 1xsehari dengan dibantu oleh keluarganya. g. Pengaturan Suhu Tubuh Sebelum pengkajian suhu tubuh pasien normal .Pada saat pengkajian suhu tubuh pasien normal tetapi pasien tampak berkeringat h. Rasa Nyaman Sebelum pengkajian pasien merasa tidak nyaman karena sesak saat menarik nafas .Sebelum pegkajian pasien merasa tidak nyaman pada saat bergerak karena tangan kiriv pasien di pasang infus dan hidung pasien di pasang oksigen. I Rasa Aman Sebelum sakit pasien tidak cemas dan gelisah.Pada saat pengkajian pasien mengatakan cemas tentang keadaannya pasien juga selalu bertaya tanya tentang penyakitnya . j. Data Sosial Pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga,tetangga,lingkungan sekitar rumah berjalan dengan baik.Hubungan pasien dengan pasien lain dan dengan perawat juga baik. K Prestasi dan produktifitas

Prestasi yang pernah dicapai pasien tidak ada Pekerjaan pasien sangan berpengaruh terhadap penyakitnya.karena pada saat bekerja terlalu keras pasien sering sesak nafas L Prestasi Pasien mengatakan kalau libur pasien sering berekeasi ke pantai bersama dengan keluarganya.Tetapi pada saat sakit pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur. m. Belajar Pada saat pengkajian pasien mengatakan tidak tau tentang penyakitnya,sehingga pasien merasa cemas dengan penyakit yang dideritanya N Ibadah Pasien beragama hindu dan pada saat pengkajian pasien hanya bisa berdoa di tmpat tidur

PEMERIKSAAN FISIK. Keadaan Umum Pasien. Kesadaran Postur tubuh : Compos Metis. : Tegak.

Bangun tubuh : Sedang. Keadaan fisik : Bersih, turgor kulit elastis, edema tidak ada.

Gerak Motorik : Pasien dapat bergerak dengan baik, menekuk lengan dan tangan secara aktif. Gejala Kardinal. Suhu tubuh Pernafasan Denyut nadi : 37 C. : 40x/ menit. : 112x/menit.

Tekanan darah : 120/80 . Ukuran ukuran Lain. Berat badan : Tidak terobservasi.

Tinggi badan

: Tidak Keadaan Fisik.

Kepala : Bentuk simetris sebaran rambut rata, berwarna hitam akan tetapi terdapat uban dan lurus, tidak terdapat luka serta nyeri tekan. Wajah pucat. : Wajah simetris, lesi dan nyeri tekan tidak ada, edema tidak ada, wajah tampak

Hidung : Bentuk simetris, tidak ada pengeluaran secret, tidak ada nyeri tekan, terpasang O2 namun tidak terpasang NGT. Telinga Mulut : Bentuk simetris, serumen tidak ada, pendengaran pasien baik. : Mukosa bibir kering, tidak ada pembengkakan tonsil dan lidah normal.

Mata : Bentuk simetris, sclera putih, konjungtiva pucat. Pergerakkanbola mata baik, nyeri tekan tidak ada, dan penglihatan baik. Leher nyeri tekan : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada

Thorak : Bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan pada dada, tidakterjadi retraksi otot dada. Abdomen : Peristaltik usus 8x/menit, tidak terdapat luka, perut tidak kembung, tidak terdapat nyeri tekan.

Ekstremitas Atas Bawah Genetalia Anus : Tangan kiri sulit digerakkan karena terpasang infuse. : Kaki kanan dan kiri bias digerakkan. : Tidak terobservasi. : Tidak terobservasi

ANALISA DATA

NO

DATA SUBYEKTIF

DATA OBYEKTIF

KESIMPULAN

1 2 3

Pasien mengatakan susah dalam bernafas, batuk dan susah mengeluarkan secret. Pasien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun di malam hari. Pasien mengatakan khawatir dengan keadaannya.

1.Pasien tampak sesak Pasien tampak batuk Secret ada ( + ) Respirasi = 40x/menit Nadi = 112x/menit 2.Konjungtiva pusat Wajah pasien tampak pucat. Pasien tampak lemah Pasien tampak gelisah saat tidur 3. Pasien tampak gelisah Pasien bertanya-tanya tentang penyakitnya

Ketidakefektifan be nafas. Gangguan istiraha

Gangguan rasa ama cemas ( ansietas ).

RUMUSAN MASALAH Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas. Gangguan Istirahat Tidur. Gangguan Rasa Aman Nyaman ( Ansietas ). ANALISA MASALAH P = Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas. E = Peningkatan Produksi Mukus

S = Pasien mengatakan susah dalam bernafas, batuk dan susah mengeluarkan secret. pasien 40x/menit, nadi 112x/menit.

Respirasi

Proses terjadinya : Karena adanya faktor infeksi atau non infeksi yang menyerang jaringan interstisial ditunjang dengan penurunan daya tahan tubuh dapat menginfeksi traktur respirotorius menyebabkan terbentuknya mucus berlebihan di saluran pernafasan pasien sehingga dapat mengganggu jalan nafas pasien. Akibat bila tidak ditanggulangi : Kebutuhan O2 tubuh pasien tidak terpenuhi secara adekuat. DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas berhubungan dengan peningkatan produksi mucus ditandai dengan pasien mengatakan susah bernafas, batuk dan susah mengeluarkan secret. Respirasi 40x/menit, nadi 112x/menit. Gangguan Istirahat Tidur berhubungan dengan ketidaknormalan fungsi fisiologis ditandai dengan pasien mengalami kesulitan tidur dan sering terbangun saat malam hari, pasien tampak lemah dan gelisah saat tidur. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan serta informasi ditandai dengan pasien tampak gelisah. Pasien mengatakan cemas serta tampak bertanya-tanya tentang keadaan penyakitnya. PERENCANAAN Prioritas Masalah 1Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

no

Hari/tgl/jam

Dx

Rencana Tujuan

Rencana Tindakan

Senin, 4 Juli 2011 Pk : 19.00

Setelah diberikan askep selama 3x24 jam diharapkan bersihan jalan nafas tak efektif dapat teratasi dengan criteria hasil : 1Pasien tidak sesak nafas lagi. 2Pasien dapat mengeluarkan secret. 3Saluran nafas yang tersumbat menjadi bersih 4Tidak terdapat retraksi otot dada

1.Observasi vital pasien setiap 8 jam. 2.Beri posisi yang nyaman pada pasien ( semifowler ). 3.Latih pasien batuk efektif 4Delegatif dalam pemberian: Cefotaxime 3x1 gr Ranitiolin 2x1 amp Aminophilin amp Nebulezer dengan combifen 3x/hari

IMPLEMENTASI

Hari/tg/jam Diagnosa

Tindakan keperawatan 1.Mengukur vital sign. 2.Mengatur posisi pasien. 3.Memberi obat oral ( Lefisit 2x1 tablet )

Evaluasi

Senin, 4 Juli 2011 Pk : 19.00 wita

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi mokus

1.S= 360C, N=80x/ Td= 120/70 mmHg, 2.Pasien merasa nya semifowler. 3.Obat sudah dimin komplikasi Pasien masih

Selasa 5 juli 2011 03.00 WITA Selasa,5 juli 2011 Pk.11.00 WITA

Ketidakefekti fan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi mokus Ketidakefekti fan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi mokus

1.Mengukur vital sign. 1.Mengukur vital sign. 2. Mengatur posisi pasien 3.Memberi obat oral ( Lefisit 2x1 tablet )

1.S= 360C, N=80x/ Td= 120/70 mmHg, S= 360C, N=80x/m Td= 120/70 mmHg, 2.Pasien merasa nya semifowler 3.Obat sudah dimin komplikasi Pasien masih