EDISI MAC 2013

BULETIN FARMASI
UNIT FARMASI, HOSPITAL TENGKU ANIS

MEDICATION ERROR
(KESILAPAN PENGUBATAN)

Isi Kandungan :
Pengenalan Medication Error; Tinta Ketua Pegawai Farmasi Jenis-jenis Medication Error Punca-punca Medication Error Cara-cara Mengatasi Medication Error MERS Online Rehat Minda Pamphlet How to Interprete Label Klik-klik Farmasi HTA 1 2

Medication errors jarang berlaku tetapi boleh terjadi di mana-mana sistem penjagaan kesihatan dan boleh memberikan kesan yang tidak baik kepada pesakit.

National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) mendefinisikan medication error adalah "any preventable event that may cause or lead to inappropriate medication use or patient harm while the medication is in the control of the health care professional, patient, or consumer. Such events may be related to professional practice, health care products, procedures, and systems, including prescribing, order communication, product labeling, packaging, compounding, dispensing, distribution, administration, education, monitoring, and use. Keselamatan pengubatan adalah tanggungjawab semua dan ia boleh berlaku pada setiap peringkat pengurusan pengubatan. 5 langkah dalam proses preskripsi iaitu prescribing, transcribing, dispensing, administering, and monitoring kemungkinan boleh berlaku kesilapan pengubatan. Semua individu perlu memainkan peranan masing-masing bagi mengelakkan dan memastikan masalah ini tidak berla-

3 5 6 8 10 11 12 13

Medication errors mungkin boleh disebabkan oleh sesiapa sahaja yang terlibat dalam perubatan dan ubat-ubatan seperti: Physicians / Pegawai Perubatan (Doctors) Pegawai Pergigian (Dentists) Pegawai Farmasi (Pharmacists) Penolong Pegawai Farmasi Penolong Pegawai Perubatan Jururawat Paramedik Pesakit Penjaga (Caregivers)

Prescription Process

BULETIN FARMASI

SEKAPUR SIREH SEULAS PINANG

TINTA KETUA PEGAWAI FARMASI HTA
Assalamualaikum dan Salam 1 Malaysia, Segala puji hanya untuk Allah pentadbir seluruh alam. Bersyukur kita ke hadrat Allah kerana dengan limpah dan izin-Nya dapat kami menyempurnakan buletin untuk edisi Mac 2013. Setinggi penghargaan buat semua yang telah menyumbangkan idea dan kreativiti dalam edisi kali ini. Marilah kita bersama-sama menetapkan sasaran ke arah kesilapan sifar dengan menggunakan pelbagai strategi seperti contoh yang diberikan di dalam artikel kali ini. Bagaimanapun jika kesilapan berlaku, jangan panik, buat siasatan (Root Cause Analysis) dan laporlah dengan segera supaya fasiliti lain boleh mengambil iktibar daripada kejadian tersebut. Kepada fasiliti yang tidak melakukan kesilapan, bolehlah menggunakan kaedah Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) untuk mengelakkan kejadian yang tidak diingini berlaku. Besarlah harapan kami agar segala usaha yang dibuat ini mendapat manfaat kepada semua pembaca. Akhir sekali marilah kita renungi kata-kata pujangga ini: Kalau tidak kerana semalam kita telah berusaha, bersungguh, bersabar dan berdoa, belum tentu hari ini kita akan berada di sini

HALAMAN 2

MAC 2013

SIDANG REDAKSI :
PENASIHAT : PN. LIJAH BT OTHMAN

Sekian, Terima kasih.

PN LIJAH BT OTHMAN KETUA PEGAWAI FARMASI HOSPITAL TENGKU ANIS

KETUA EDITOR : HASLIZA BT ABDULLAH

UNIT FARMASI, HOSPITAL TENGKU ANIS

EDITOR : NURULHUDA BT ABD. RAFAR

SITI NADIA ADILAH BT MD. NOR

MOHD. IZZUDIN B MOHD. JAAFFAR

FATHIEN NAJJIHAH BT A. AZIZ

SITI NURSAFARINA BT MOHD. SABRI

JENISJENIS MEDICATION ERROR

1. Kesalahan Preskripsi

HALAMAN 3

6. Kesalahan Bentuk Dos Mendispen atau memberi ubat dalam bentuk dos yang berlainan sepertimana yang dinyatakan dalam preskripsi 7. Kesalahan Penyediaan Ubat Produk ubat diformulasikan, disediakan dan dimanipulasikan dengan cara yang salah sebelum didispen atau diberikan kepada pesakit 8. Kesalahan Cara Pengambilan Ubat Kesilapan memberikan ubat melalui laluan yang salah kepada pesakit 9. Kesalahan Teknik Pengambilan Prosedur yang tidak sesuai atau teknik yang salah dalam pemberian/pengambilan ubat kepada pesakit (tidak melibatkan kesalahan laluan pengambilan ubat) 10. Kesalahan Ubat Tidak Berkualiti Mendispen atau memberikan ubat yang telah luput tarikh ataupun telah rosak dari segi komposisi fizikal dan kimia 11. Kesalahan Pemonitoran Kegagalan menyaring kesesuaian ubat-ubat yang diberi kepada pesakit Kegagalan mengesan masalah-masalah atau kesan-kesan sampingan yang timbul akibat pengambilan ubat oleh pesakit Kegagalan menggunakan data-data klinikal dan makmal yang sepatutnya untuk menilai kesesuaian ubat-ubatan yang diberikan kepada pesakit 12. Kesalahan Komplians Kegagalan pesakit mematuhi cara dan jadual pengambilan ubat yang betul disebabkan sikap pesakit sendiri 13. Kesalahan-kesalahan Perubatan Lain Sebarang kesalahan perubatan yang tidak dimasukkan dalam mana-mana jenis di atas

Pemilihan produk ubat yang salah (berdasarkan indikasi, kontraindikasi, alahan, polifarmasi dan faktor-faktor lain) Kesalahan dos, bentuk dos, kuantiti, cara pengambilan, kepekatan ubat dan kadar kemasukan ubat Kesilapan arahan penggunaan ubat tidak sepertimana yang dinyatakan oleh doktor (atau preskriber yang berkelayakan Kesilapan preskripsi atau arahan pengambilan ubat seperti kesilapan ejaan nama ubat, tulisan sukar dibaca dan preskripsi tidak lengkap 2. Kesalahan Pengabaian Kegagalan memberikan ubat yang sesuai kepada pesakit yang mempunyai indikasi nyata Kegagalan mendispen ubat kepada pesakit sepertimana dalam preskripsi Kegagalan memberikan ubat kepada pesakit sepertimana yang dijadualkan (ini tidak termasuk jika pesakit menolak ataupun ada keputusan klinikal dan sebab munasabah yang memerlukan pemberhentian pemberian ubat) 3. Kesalahan Masa Pemberian ubat kepada pesakit di luar waktu yang dijadualkan (masa pengambilan seharusnya ditentukan oleh setiap fasiliti) 4. Kesalahan Tiada Pengesahan Mendispen atau memberikan ubat kepada pesakit tanpa arahan dan preskripsi yang sah dari preskriber yang berkelayakan 5. Kesalahan Dos Mendispen atau memberi ubat kepada pesakit dalam jumlah kuantiti yang lebih besar atau kurang daripada arahan preskripsi Memberi dos yang berulang kali kepada pesakit (satu atau lebih unit dos melebihi sepertimana yang dinyatakan dalam preskripsi

HALAMAN 4 PANDUAN UNTUK MENGKATEGORIKAN KESALAHANKESALAHAN PERUBATAN

Situasi yang cenderung kepada kesalahan perubatan

Klasifikasi Tahap Kesalahan Perubatan

TIADA KESALAHAN A Kesalahan potensi, ada potensi berlakunya kesalahan

TIDAK
Kategori A

Adakah berlaku?

ADA KESALAHAN, TIADA KESAN B Kesalahan sebenar, tidak sampai kepada pesakit

YA TIDAK

C Kesalahan sebenar, namun tiada kesan kepada pesakit D Pemantauan tambahan diperlukan, tiada kesan serius

Kategori B

Adakah sampai

YA YA

Kategori C

Adakah berlaku

Kategori I

TIDAK TIDAK
Adakah intervensi atau pemantauan tambahan diKategori E

TIDAK TIDAK
Adakah berlaku kesan Adakah penghospitalan diperlukan?

YA
Kategori F

YA YA
Kategori D Adakah sebarang intervensi untuk meneruskan hidup

YA

TIDAK

Adakah

YA YA

TIDAK

Adakah kesan

Kategori G

TIDAK
Kategori H

PUNCA-PUNCA BERLAKUNYA MEDICATION ERROR

HALAMAN 5

Banyak faktor dan punca yang boleh menyebabkan berlakunya Medication Error di mana-mana peringkat mahupun prescribing error atau dispensing error. Antara fakor-faktor yang boleh menyebabkan berlakunya medication error adalah seperti berikut: Tulisan yang kurang jelas Pengambilan sejarah perubatan pesakit yang kurang lengkap Nama ubat yang hampir sama ejaan ataupun sebutan Penggunaan kata ringkas abbreviation Pembungkusan yang hampir sama

FAKTOR INDIVIDU FAKTOR PERSEKITARAN

Faktor persekitaran juga boleh menjadi faktor utama berlakunya medication error seperti kesuntukan waktu terutamanya semasa waktu kemuncak peak hour di sesetengah fasiliti yang memberi perkhidmatan kepada pesakit yang ramai. Faktor persekitaran seperti penyusunan ubat yang tidak sistematik juga boleh menyebakan berlakunya medication error ketika proses pendispensan. Oleh itu penyususan ubat-ubatan yang sistematik dan label yang jelas amat penting bagi mengurangkan berlakunya medication error.

Faktor lain yang boleh menyebabkan berlakunya medication error adalah faktor individu yang terlibat dan juga persekitaran. Faktor individu termasuklah kekurangan pengalaman dalam mengendalikan prosesproses pendispensan ubat yang terlibat.

TIP-TIP MENGELAKKAN MEDICATION ERROR

HALAMAN 6

2
Susunatur mengikut kumpulan farmakologi dan kod warna (5S)

TIP-TIP MENGELAKKAN MEDICATION ERROR

HALAMAN 7

4 High Alert
Medication Label

Jauhkan kedudukan ubat Look Alike atau Sound Alike

MEDICATION ERROR REPORTING SYSTEM (MERS) ONLINE

HALAMAN 8

Sistem Pelaporan Kesilapan Pengubatan (MERS) telah dilancarkan secara rasmi pada 17 Ogos 2009. Melalui sistem ini, anggota kesihatan perlu melaporkan semua kesilapan pengubatan yang berlaku di fasiliti kesihatan. Ini membolehkan pemantauan kesilapan pengubatan dilakukan dan langkahlangkah pencegahan dapat dijalankan bagi mengelakkan kejadian yang serupa daripada berulang. Objektif utama Medication Error Reporting adalah untuk : mendapatkan maklumat tentang kejadian Medication Error mengekalkan pengkalan data Medication Error menganalisa report mencadangkan tindakan pemulihan memantau situasi dalam usaha untuk mengurangkan kesilapan tersebut untuk meningkatkan keselamatan pesakit. Guideline On Medication Error Reporting - Garis panduan berkaitan pelaporan kesilapan pengubatan yang berlaku di semua fasiliti kesihatan.

Pengguna perlu mendaftar terlebih dahulu sebelum log masu k

Medication Error (ME) Report Form (manual)

BORANG PENDAFTARAN ATAS TALIAN

www.mers.moh.gov.my

JU

OR L ST F

HS AUG

MEDICATION ERROR REPORTING SYSTEM (MERS) ONLINE

LANGKAH UNTUK MEMBUAT LAPORAN MERS ONLINE
1.SELEPAS LOG IN, CLICK
CREATE MEREPORT

HALAMAN 9

Pengguna perlu mendaftar terlebih dahulu sebelum log masuk

2. ISIKAN BUTIRAN ERROR.

SIMPAN

4.ISI DATA PESAKIT. (JIKA

ADA). SIMPAN

3. ISI LOCATION & ERROR OUTCOME. SIMPAN

5. ISI BUTIRAN PRODUK

SIMPAN

6. MUAT NAIK LAMPIRAN JIKA

ADA. HANTAR

SILA LAYARI : http://mers.moh.gov.my atau http://farmasiklt.moh.gov.my

BULETIN FARMASI

HALAMAN 10

For most seniors, medications play an important role in managing helath problems. However, its important to take medication safely. The very drugs that are intended to help us might actually be the cause of health problems! This wordfind contains 20 terms which have to do with medication safety. Can you find them all?

CHILDPROOF CAP CONFUSION DIZZINESS DOSAGE DROWSINESS INFORMATION INSTRUCTIONS INTERACTION LARGE PRINT MEDICATION LIST ORGANIZER PHARMACIST PILLBOX POLYPHARMACY PRESCRIPTION REVIEW SCEDULING SIDE EFFECT SYMPTOMS OVER THE COUNTER

MAC 2013

HALAMAN 11

Caption describing picture or graphic.

HALAMAN 12

Adapted from MIMS Pharmacy, 5th Edition, 2012/2013

MAC 2013

BULETIN FARMASI

HALAMAN 13