Manual de Urgência e Emergência - Atendimento Primário

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS
PRIMEIRO ATENDIMENTO AVALIAO INICIAL Objetivos: Identificar as prioridades e seqncia do primeiro atendimento. Descrever os exames primrios e secundrios. Identificar os dados da histria e do acidente.
Demonstrar as tcnicas de reanimao inicial.
Utilizar a seqncia adequada das prioridades no atendimento simulado. Introduo: O tratamento do paciente traumatizado requer, sem perda de tempo, acesso as leses e incio do suporte de vida. Para isso necessrio uma abordagem sistematizada que denominada Avaliao Inicial e inclui: Preparao Triagem Exame Primrio (ABCs)
Reanimao
Medidas auxiliares ao exame primrio Exame Secundrio Cabea dedo do p Monitorizao e reavaliao Cuidados definitivos Os exames primrio e secundrio devem ser repetidos com freqncia para acompanhar a evoluo e indicar necessidade de interveno, to logo necessrio. Este curso tem por objetivo apresentar uma seqncia de atendimento de forma organizada e didtica, porm na prtica clnica muitos desses passos so simultneos. I Preparao: A preparao inclui dois momentos: o pr-hospitalar e o hospitalar A fase pr-hospitalar deve ser estruturada e entrosada de tal maneira que a fase hospitalar seja comunicada sobre o paciente antes de sua chegada, afim de que a equipe possa se preparar e verificar se tem condies de suprir as necessidades do paciente. Logo, o pr-hospitalar
Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA
deve levar o paciente, no para o hospital mais prximo, mas para aquela que tem condies de atender suas necessidades. A fase hospitalar tem que ter planejamento para o atendimento do paciente, bem com os recursos necessrios para suprir as necessidades do paciente. A equipe de sade deve ter treinamento adequado e ter rotinas de atendimento para pacientes politraumatizados. No se deve esquecer das medidas de proteo individual padro. II Triagem: A triagem tem como objetivo principal avaliar e identificar os pacientes que podem ser atendidos na Instituio e verificar os recursos disponveis para esse atendimento. Principalmente em condies de vitimas mltiplas e situaes de desastre e catstrofes. III Exame Primrio: Em pacientes politraumatizados deve-se estabelecer uma seqncia para o atendimento e tratamento. Deve-se fazer o exame primrio rpido, reanimao das funes vitais, o exame secundrio e o inicio do tratamento definitivo. Este processo constitui-se o ABC do trauma. A Vias Areas com cuidados da coluna cervical B Respirao e ventilao C Circulao com controle da hemorragia D Incapacidade, estado neurolgico E Exposio e controle da hipotermia Durante o exame primrio as situaes de risco de vida devem ter sua identificao e o tratamento iniciados, simultaneamente. As prioridades so aqui apresentadas em seqncia didtica, porm na prtica estas etapas so simultneas. Nos pacientes peditricos as prioridades so as mesmas do paciente adulto. A Vias Areas com controle da Coluna Cervical: O primeiro passo no exame primrio a avaliao das vias areas para garantir-se sua permeabilidade. Durante a rpida avaliao deve-se identificar sinais de obstruo das vias areas, diagnosticar a presena de corpos estranhos e fraturas de face, mandbula, traquia, laringes e demais condies que podem levar a obstruo.
As manobras para assegurar a permeabilidade das vias areas devem ser feitas com proteo da coluna cervical. Para isto so recomendadas as manobras de levantamento do queixo (Chin Lift) e de anteriorizao da mandbula (Jaw Thrust). Ao lado disto deve-se tomar grande cuidado com a movimentao excessiva da coluna cervical. Com base na histria deve-se suspeitar da perda da integridade da coluna cervical, lembrando sempre que um exame neurolgico isolado no exclui leso cervical. Deve-se obter uma radiografia lateral da coluna cervical por inteiro. Mesmo esta radiografia no exclui providenciar imobilizao da coluna cervical com colar semirgido. Caso seja necessria a retirada do colar cervical, um dos membros da equipe deve providenciar a imobilizao manual, mantendo alinhada a cabea e pescoo. O colar cervical deve ser mantido at que se possa excluir leso cervical. Importante: Todo paciente politraumatizado, principalmente aqueles que apresentam nvel de conscincia alterada ou em trauma fechado acima da clavcula, deve-se suspeitar da existncia de leso cervical. Ciladas: 1 Corpo estranho 2 Fraturas 3 Leso cervical B Respirao: Para uma boa ventilao precisa-se, alm da patncia das vias areas, de uma adequada troca de gases em nvel alveolar. Uma boa ventilao est na dependncia dos pulmes, parede torcica e diafragma. Estes componentes devem ser examinados rapidamente. O trax deve ser exposto e inspecionado quanto a expanso, deformidades, ferimentos, escape anormal de gs. Ausculta para verificar chegada de ar aos pulmes. A percusso pode revelar presena de ar ou sangue no trax. As leses que podem de imediato alterar a respirao so: pneumotrax hipertensivo, trax instvel com contuso pulmonar e pneumotrax aberto. Leses menos graves, hemotrax, pneumotrax simples, fraturas de costelas e contuses pulmonares podem comprometer a ventilao de forma mais leve. Ciladas: 1 Pneumotrax hipertensivo 2 Trax instvel com contuso pulmonar 3 Pneumotrax aberto
C Circulao com controle da hemorragia: 1 Volume sangneo e dbito cardaco: A hemorragia a causa mais freqente de bito no perodo ps-trauma. Toda hipotenso em pacientes traumatizados deve ser considerada hipovolmica at prova em contrrio. necessria uma avaliao rpida do estado hemodinmico do paciente traumatizado, para isto lana-se mo de trs elementos que fornecem informaes preciosas em poucos segundos: o nvel de conscincia, cor da pele e pulso. Nvel de Conscincia: Com a diminuio do volume sangneo h prejuzo da perfuso cerebral alterando o nvel de conscincia, apesar de eventualmente haver pacientes conscientes com grandes perdas sangneas. Cor da Pele: Paciente com pele rsea na face e extremidades raramente ter hipovolemia. Ao contrrio de pele acinzentada na face e esbranquiada nas extremidades. Pulso: Pulso central de fcil acesso (femural ou carotdeo) deve ser examinado de ambos os lados. Pulso rpido e filiforme so normalmente sinais de hipovolemia. Pulso irregular representa sinal de alerta cardaco. Ausncia de pulso sem manifestao local significa necessidade de ao imediata de reanimao. 2 Sangramento: Hemorragias externas graves so identificadas e controladas no exame primrio. O melhor controle desta hemorragia faz-se com compresso manual. Os torniquetes no devem ser utilizados por causarem leso tecidual e isquemia distal. Sangramentos no trax, abdome, ao redor das fraturas podem ser responsveis por perdas sangneas importantes. Ciladas: Hipovolemia devido a: 1 Leses abdominais e torcicas
2 Fraturas de fmur e bacia 3 Comprometimento arterial e venoso D Incapacidade Avaliao Neurolgica: Maneira simples de avaliar o nvel de conscincia o AVDI: A Alerta V Resposta a estmulos verbais D Resposta a estmulo doloroso I Inconsciente A escala de Glasgow que rpida e simples deve ser realizada, sendo a mais realizada, pois no permite tecer prognsticos. Ciladas: 1 Trauma craniano 2 Choque 3 Alterao da conscincia por lcool e drogas este diagnstico de excluso. E Exposio Controle de Hipotermia: Despir o paciente, de preferncia cortando as vestes e prevenir a hipotermia utilizando cobertores. Realizar rolamento do paciente para avaliar o dorso. IV Reanimao: A Vias Areas: O Chin Lift e Jaw Thrust na maioria dos casos so suficientes. Se o paciente est inconsciente a utilizao da Cnula de Guedel mandatria. Se no houver melhora, cabe avaliar a necessidade de intubao orotraqueal. Entende-se por via area definitiva, a presena de um tubo alocado na traquia com um cuff insuflado, podendo a mesma ser obtida por via cirrgica ou no. O controle definitivo de pacientes que tiveram comprometimento das vias areas, que tem problemas ventilatrios ou esto inconscientes, a entubao endotraqueal, no se esquecendo o controle da coluna vertebral. Um dos sinais mais freqentes de hipxia a agitao psico-motora, que impede a intubao orotraqueal nos pacientes conscientes. Nestes casos deve-se usar a seqncia rpida de intubao.
Caso a entubao esteja contra indicada ou no acessvel por dificuldades tcnicas, deve-se adotar uma via area cirrgica. B Respirao / Ventilao / Oxigenao: Para uma ventilao e oxigenao adequadas so necessrias condies adequadas de troca gasosa. Onde pode ser necessrio realizar drenagem torcica. O pneumotrax hipertensivo deve ser imediatamente tratado por descompresso torcica. Todo paciente traumatizado necessita de oxigenioterapia suplementar. Como adjuntos abordagem das vias areas usa-se a oximetria de pulso, capngrafo. A gasometria arterial, tambm de grande valor na monitorizao dos padres ventilatrios dos pacientes. C Circulao: Dois cateteres de grosso calibre devem ser inseridos preferencialmente em veias perifricas de membros superiores. Uma vez puncionada, deve-se colher sangue para tipagem sangnea, prova cruzada, exames laboratoriais necessrios e teste de gravidez em todas as mulheres em idade frtil (reprodutiva). Deve-se iniciar a administrao vigorosa de lquidos e a melhor soluo o Ringer Lactado. A infuso deve ser rpida em volume de at 2-3 litros. O choque na maioria das vezes hipovolmico. Caso no haja resposta infuso rpida de Ringer Lactado, a administrao de sangue pode ser necessrio. O choque hipovolmico no deve ser tratado com vasopressores, esterides ou bicarbonato de sdio. Como preveno da hipotermia recomenda-se o aquecimento dos lquidos que sero infundidos nos pacientes. A monitorizao eletrocardiogrfica mandatria. Arritmias taquicardias inexplicveis, fibrilao atrial, extrassstoles ventriculares podem representar contuso cardaca. Bradicardia, conduo aberrante ou extrassstoles deve-se pensar em hipxia ou hipoperfuso. D Sondas Urinrias e Gstricas: 1 Sondas Urinrias:
10
Um bom indicador da volemia o dbito urinrio. A sonda vesical est indicada em todos os pacientes traumatizados, excetuando-se quando h suspeita de leso uretral que deve ser suspeitada quando h sangue no meato urinrio, hematoma em perneo e prstata alta ao toque retal. 2 Sonda Gstrica: Deve ser utilizada no intuito de diminuir a distenso gstrica e os riscos de aspirao. Em caso de suspeita de fratura da lmina crivosa a sonda deve ser introduzida por via oral (fratura de face). E Monitorizao: A avaliao da melhora clnica do paciente deve ser quantificada atravs de parmetros fisiolgicos como F.R., pulso, TA, gasometria arterial, temperatura e dbito urinrio. A oximetria de pulso mtodo eficaz na monitorizao. O oxmetro mede a saturao da hemoglobina pelo oxignio utilizando mtodo colorimtrico, mas no mede a PaO2. F Necessidade de Transferncia: O mdico que est atendendo ao paciente deve estabelecer da necessidade ou no de transferncia. Importante: o mdico atendente deve se comunicar com o mdico que ir receber o paciente. No deve o mdico que transfere ou o que recebe, delegar a qualquer pessoa os procedimentos tcnicos da transferncia. V Radiografias: Devem ser feitas de maneira racional para no prejudicar a reanimao do paciente. Em pacientes com trauma multissistmico deve-se utilizar 03 radiografias: 1 Coluna Cervical 2 Rx Trax AP 3 Pelve AP Posteriormente, complementa-se com quantas radiografias forem necessrias.
11
VI Exame Secundrio: S deve-se iniciar o exame secundrio quando estiver completado o exame primrio (ABCDE), iniciado a reanimao e revisto o ABCDE. O exame secundrio realizado no sentido cabea ao dedo do p. Neste exame deve estar includo a escala de Glasgow. O resumo do exame secundrio tubos e dedos em todos os orifcios. A Histria: Breve histria com dados importantes deve ser pesquisado em pacientes traumatizados para memorizar utilizamos a sigla AMPLA. A Alergia M Medicamentos de uso habitual P Passado mdico L Lquidos e alimentos ingeridos A Ambiente relacionado ao trauma O trauma classificado em dois grupos fechado e penetrante. 1 Trauma fechado ou contuso colises, quedas, relacionados ao trabalho. Nos acidentes automobilsticos informaes sobre: uso de cinto de segurana, deformao do volante, ejeo da vtima do veculo o que aumenta as leses graves. 2 Trauma penetrante armas de fogo, arma branca, objetos perfurantes esto aumentando. Informaes sobre tipo de projtil, calibre, distncia do disparo so dados importantes. 3 Queimaduras isoladas ou acompanhadas por trauma fechado ou penetrante, a presena de leses por inalao so todos dados importantes para o tratamento destes pacientes. B Exame Fsico: 1 Cabea toda a cabea e couro cabeludo devem ser palpados para descobrir laceraes, fraturas ou contuses. Cuidado com os olhos, presena de lentes, leses penetrantes, exame de acuidade visual e tamanho da pupila deve ser realizado.
12
2 Face os traumatismo maxilo-faciais podem ter seu tratamento postergado sem riscos, desde que no estejam associados a obstruo de vias areas. 3 Coluna Cervical todos os pacientes com trauma craniano e maxilo-facial devem ser considerados como potenciais de leso da coluna cervical, at que se possa excluir a leso aps radiografias. Devemos fazer exame de inspeo, palpao e ausculta do pescoo. As cartidas devem ser palpadas e auscultadas. A presena de sopros e frmitos levantam suspeitas de leso carotdeas. Cuidados extremos se deve ter com a retirada de capacete de motociclistas em suspeita de leso cervical. Fendas penetrantes que ultrapassam a platisma representam indicao de explorao cirrgica. 4 Trax a inspeo da face anterior e posterior imprescindvel para identificar leses como pneumotrax aberto, segmentos instveis, contuses e hemorragias de parede torcica. A palpao deve incluir clavcula, esterno e todas as costelas. A ausculta por vezes prejudicada pelos rudos ambientais. Bulhas cardacas abafadas e presso de pulso diminuda indicam tamponamento cardaco que tambm suspeitado, junto com pneumotrax hipertensivo, quando h distenso das veias do pescoo. 5 Abdome o diagnstico especfico do rgo lesado no to importante, quanto a identificao da leso e a indicao de correo cirrgica. O exame abdominal deve ser repetido vrias vezes, pois os achados abdominais podem mudar. Paciente com hipotenso inexplicveis, leses neurolgicas, alteraes do sensrio por lcool e drogas com exame abdominal duvidoso, so candidatos a lavagem peritoneal. 6 Perneo / Reto / Vagina devem ser examinados a procura de contuses, hematomas, laceraes e sangramento uretral. O toque retal parte importante do exame secundrio, bem como nas mulheres o toque vaginal mandatrio.
13
7 Sistema Msculo Esqueltico inspeo para observar contuses e desvios. palpao pesquisar dor nos ossos e crepitao ajuda a identificar fraturas ocultas. Compresso das cristas ilacas anteriores e da snfese pbica pode sugerir fratura plvica. Atentar fortemente para palpao de pulso perifrico e sndrome compartimental. 8 Sistema Nervoso a aferio da escala de coma de Glasgow facilita a identificao precoce das alteraes no estado neurolgico do paciente. Nos pacientes com leses neurolgicas necessrio um parecer precoce do neurocirurgio. VII Reavaliao: O paciente deve ser reavaliado constantemente para assegurar que fatos novos no passam despercebidos. O alivio da dor parte importante no manuseio do paciente. O uso de opiceos freqentemente necessrio o que um complicador dos exames subseqentes. A monitorizao contnua dos sinais vitais e dbito urinrio parte importante da conduta. O dbito urinrio desejvel no adulto de 50 ml/h. Nas crianas com mais de 1 ano devemos manter o dbito urinrio de 1 ml/Kg/h. VIII Evidncias Forenses: A equipe de atendimento deve preservar todas as evidncias. Os itens tais como: roupa, balas, facas, etc., devem ser guardados para a polcia. As determinaes laboratoriais de nvel de lcool ou drogas sumamente pertinente. IX Cuidados Definitivos: Uma vez que o paciente seja estabilizado do ponto de vista hemodinmico, ou atingir o mnimo de condies clnicas para sua transferncia. A transferncia do paciente deve ser para um hospital que tenha condies e recursos para resolver suas necessidades. O tratamento definitivo pode ser para outro hospital ou para setor que possa dar continuidade a seu tratamento (centro cirrgico).
14
Resumo:

Realizar o exame primrio e secundrio. Realizar os procedimentos necessrios para estabilizao do paciente. Realizar a seqncia do ABCDE. Transferncia para tratamento definitivo.
15
VIAS AREAS VENTILAO Objetivos: Avaliar a permeabilidade da via area. Demonstrar os procedimentos de estabilizao da via area. Definir via area definitiva. Estabelecer a necessidade de entubao ou de via area cirrgica. Introduo: Ao abordar um paciente traumatizado, o primeiro passo verificar se faz-se necessrio viabilizar uma via area adequada, verificando-se em seguida os cuidados com a ventilao, para que as trocas gasosas se faam, no mnimo necessrio, para manter o paciente vivo. Lembre-se sempre que quem no respira, no vive. No esquea, ao atender o paciente, dos cuidados bsicos necessrios de proteo do socorrista, como o uso de luvas e mscara. Ao abordar o paciente, os cuidados com as vias areas e ventilao so: 1. Verificar se o paciente est com a via area prvia e ventilando adequadamente. 2. Se h algum sinal de obstruo proceder manobras de elevao do mento ou anteriorizao da mandbula, procedendo se necessrio retirada de corpos estranhos ou aspirao de secrees, no esquecendo dos cuidados de proteo da coluna cervical.
3.
Se for necessrio, nos casos que o paciente no consiga manter espontaneamente uma via area ou ventilao adequadas, executar os procedimentos para abordagem da via area e ventilao, que so: A. B. C. D. E.
F.
Insero de Cnula Orofarngea (Cnula de Guedel). Insero de Cnula Nasofarngea. Ventilao sem Intubao. Intubao Orotraqueal. Intubao Nasotraqueal. Instalao de Via Area Cirrgica Cricotiroidostomia por Puno,
Cricotiroidostomia Cirrgica e Traqueostomia.
16
Durante a avaliao das vias areas deve-se proceder a um rpido exame do paciente chamado de Avaliao em 10 segundos. Essa avaliao realizada da seguinte forma: o mdico se apresenta para o paciente, pergunta pelo seu nome e o que ocorreu. Caso o paciente tenha condies de responder a sua interpelao e prestar ateno a suas perguntas significa que: via area encontra-se pervea, h o mnimo de reserva respiratria e hemodinmica para a resposta, e h o mnimo de nvel de conscincia. Defini-se via area definitiva como sendo um tubo na traquia com cuff insuflado, conectado a um fonte de oxignio. Essa via area definitiva pode ser: intubao orotraqueal, intubao nasotraqueal, cricotireoidostomia cirrgica e traqueostomia. Em caso de necessidade de intubao, se o paciente encontra-se agitado e h dificuldade para realizar a intubao, pode-se lanar mo de um procedimento chamada de seqncia de intubao rpida. Esse procedimento realizado com uso de succnil colina na dose de 1 a 2 mg/kg, associado a um benzodiazepnico. Esta manobra permite o relaxamento da musculatura do paciente, facilitando a intubao. Porm, necessrio que quem realizar o procedimento tenha habilidade em realizar a cricotireoidostomia. Descrio dos procedimentos para se manter uma via area patente: Insero de Cnula Orofarngea: 1. Medir o tamanho da cnula adequada, que corresponde distncia que vai do centro da boca at o ngulo da mandbula. 2. Abrir a boca do paciente pela elevao do mento. 3. Inserir um abaixador de lngua o mais posterior possvel, com cuidado para no provocar engasgo. 4. Inserir a cnula posteriormente, deslizando-a delicadamente sobre a lngua, at que a aba da cnula fique sobre os lbios do paciente. Aps isto retirar o abaixador de lngua.
5.
Pode-se inserir a cnula sem abaixador, em adultos, preferencialmente nos casos em que no haja fratura dos ossos da face ou suspeita de fratura do palato, introduzindo-se a cnula em direo a este, girando em sentido posterior a 180 aps a introduo, deslizando-a.
6. Ventilar o paciente com mscara de bolso ou amb e mascara.
17
Insero de Cnula Nasofarngea 1. Examinar as fossas nasais para verificar se no h obstruo (plipos, fraturas, hemorragias). 2. Selecionar a cnula de tamanho adequado. 3. Lubrificar a cnula com lubrificante hidrossolvel ou gua. 4. Colocar a ponta da cnula na narina e direcion-la posteriormente e em direo orelha. 5. Introduzir delicadamente a cnula pela narina at a hipofaringe com um discreto movimento de rotao, at que a base fique apoiada na narina. 6. Ventilar o paciente com mscara de bolso ou amb e mscara. Ventilao com Mscara Facial de Bolso Esta tcnica utilizada com uma pessoa e a mscara deve possuir vlvula unidirecional, para no haver refluxo de secrees. 1. Conectar a fonte de oxignio mscara, com fluxo mximo possvel. 2. Colocar a mscara na face do paciente, exercendo presso com as duas mos, para que no haja escape de ar, utilizando as manobras de elevao do mento ou anteriorizao da mandbula. 3. Insuflar pelo bocal, observando o movimento torcico o paciente. 4. Ventilar a cada 5 segundos. Ventilao com Amb e Mscara Esta tcnica utilizada com duas pessoas. 1. Conectar o oxignio ao amb com fluxo mximo possvel, conectando em seguida o amb mscara. 2. Um socorrista coloca a mscara de maneira adequada, observando as manobras para permeabilizar a via area. 3. O outro socorrista manipula o amb com as duas mos. 4. Verifica-se a eficincia da ventilao atravs do movimento torcico e ventila-se a cada 5 segundos.
18
Intubao Orotraqueal no Adulto 1. Verificar se as manobras de ventilao so adequadas, a disponibilidade de um aspirador funcionante, se o cuff da sonda funciona (enche e esvazia) e se o laringoscpio funciona (conecta-se a lmina no cabo e verifica-se se a luz acende). 2. Um assistente imobiliza o pescoo e a cabea, sem hiperextender ou hiperfletir. 3. Segura-se o laringoscpio com a mo esquerda, introduzindo-o pelo ngulo direito da boca, deslocando a lngua com a lmina para o lado esquerdo. 4. Visualiza-se a epiglote e as cordas vocais. 5. Inserir delicadamente a sonda endotraqueal na traquia, sem aplicar presso sobre os dentes ou partes moles da boca. 6. Insuflar o cuff at que haja uma vedao adequada (no hiperinsuflar). 7. Conferir a posio da sonda com ambu, visualizando a expanso torcica e ascultando em seguida ambos os pulmes. 8. Se a intubao no for conseguida em alguns segundos, parar, ventilar e reiniciar o procedimento. 9. Fixar adequadamente a sonda de modo que no haja risco de deslocamento, caso seja necessrio deslocar ou transportar o paciente. 10. Se estiverem disponveis conectar o oxmetro de pulso e capngrafo e povidenciar a radiografia do trax. Intubao Nasotraqueal no Adulto Este tipo de intubao est contra- indicada em pacientes com fraturas de base de crnio ou em apnia. 1. Verificar se a ventilao est adequada, o cuff e a imobilizao do pescoo. 2. Se o paciente estiver consciente borrifar anestsico e vasoconstritor, se inconsciente borrifar apenas vasoconstritor. 3. Lubrificar a sonda, introduzir delicadamente no nariz, direcionando-a inicialmente para cima e depois posteriormente e para baixo at a nasofaringe, posicionando-a em seguida posteriormente ao faringe. 4. Neste ponto deve-se tentar identificar o fluxo de ar, avanando a sonda at supostamente a entrada da traquia, onde o fluxo mais perceptvel. Perceber o momento da inspirao e neste
19
introduzir a cnula na traquia. Pode-se associar uma leve presso sobre a cartilagem tireide. Insuflar o cuff. 5. Se no obtiver sucesso em alguns segundos, reiniciar o procedimento. 6. Fixar em seguida a sonda e se estiverem disponveis conectar capngrafo e oxmetro de pulso e providenciar a radiografia do trax. Complicaes das Intubaes 1. Insucesso do procedimento ou intubao esofgica, levando a morte. 2. Intubao seletiva. 3. Aspirao de vmitos. 4. Pneumotrax. 5. Luxao ou fratura da mandbula, leso de partes moles ou arrancamento de dentes. 6. Lacerao e/ou hemorragia de vias areas. 7. Agravamento de leses cervicais. 8. Ruptura do cuff. Observao: na criana executa-se somente intubao orotraqueal, observando-se os mesmos cuidados e tcnicas na intubao do adulto. Nas crianas menores, onde no houve ainda completo desenvolvimento das cartilagens traqueais, utiliza-se cnulas sem cuff. Cricotireoidostomia por Puno 1. Prepara um tubo de oxignio com duas sadas ou intermediar um Y de plstico ou de vidro, conectando a uma fonte de oxignio. 2. Preparar um jelco 12 ou 14 para puno conectado a uma seringa de 5 ou 10cc. 3. Fazer assepsia da face anterior do pescoo, palpar a membrana cricotireidea, estabilizar a traquia com o polegar e indicador de uma das mos. 4. Puncionar na linha mdia, fazendo um ngulo de 45 com a pele caudalmente, aspirando medida que a agulha avana, at que se aspire ar. 5. Recuar a seringa com a agulha do jelco, introduzindo sua parte plstica (cateter), tomando cuidado para no penetrar na parede posterior.
20
6. Conectar a extenso de oxignio ao cateter, ventilando intermitentemente na proporo de 1:4 segundos, fechando o orifcio na extenso de oxignio. Fixar imediatamente o cateter. Pode-se manter a ventilao cerca de 30 a 45 minutos. 7. Observar a insuflao dos pulmes e ascultar o trax. Complicaes: 1. Insucesso no procedimento. 2. Asfixia, aspirao. 3. Perfurao esofgica. 4. Hematoma. 5. Enfisema subcutneo ou mediastinal. Cricotoreoidostomia Cirrgica 1. Fazer assepsia da face anterior do pescoo. 2. Identificar a membrana cricotireoidea e fixar a traquia com os dedos mdio e polegar da mo esquerda. 3. Fazer uma inciso transversa na pele sobre a membrana e aprofundar a inciso cuidadosamente atravs dela. 4. Inserir o cabo do bisturi na inciso e gir-lo 90 ou intriduzir uma pina hemosttica para abrir a via area. 5. Introduzir uma cnula de traqueostomia ou um tubo orotraqueal e em seguida insuflar o cuff. Fixar a sonda. 6. Ventilar o paciente, observando a expanso torcica e ascultar os pulmes. Complicaes: 1. Insucesso no procedimento. 2. Aspirao de sangue. 3. Falso Trajeto. 4. Hemorragia. 5. Lacerao do esfago. 6. Lacerao da traquia.
21
7. Leso de cordas vocais. 8. Enfisema subcutneo ou mediastinal. Observao: a Traqueostomia um procedimento cirrgico complicado e de demorada execuo, sendo uma conduta de exceo, para mdicos habilitados.
Resumo:.

Via area a primeira prioridade no tratamento. Estabilizar e manter a via area deve ser realizada imediatamente. Realizar os meios de manter a via area, inclusive intubao.
Se necessrio seqncia rpida de intubao.
22
TRAUMA ABDOMINAL Objetivos: Revisar a anatomia do abdome. Avaliar o trauma abdominal. Demonstrar os procedimentos para avaliar o trauma abdominal. Avaliar as indicaes de laparotomia. Introduo: O advento da arma de fogo e o transito automobilstico elevaram o nmero de pacientes politraumatizados exigindo, pela equipe de sade, um amplo e eficaz atendimento do paciente. Porm, a leso intra-abdominal no diagnosticada continua sendo causa freqente de morte evitvel em trauma no tronco. Logo, qualquer doente com trauma contuso ou penetrante em tronco deve ser considerado como portador em potencial de leso abdominal. Anatomia do Abdome: Externa: Abdome Anterior: rea delimitada superiormente pela linha transmamilar, inferiormente pelos ligamentos inquinais e snfise pbica e lateralmente pelas linhas axilares anteriores. Flancos: compreendido pelas linhas axilares anteriores e posteriores, desde o 6 espao intercostal at as cristas ilacas. Dorso: delimitado pelas linhas axilares posteriores, ponta das escapulas e cristas ilacas. Interna: Cavidade Peritoneal: podendo ser dividida em superior, contendo a regio tracoabdominal com o diafragma, estmago bao, fgado e clon transverso e inferior com o delgado e sigmide. Cavidade Plvica: contem reto, bexiga, vasos ilacos e genitlia interna Espao Retroperitoneal: tendo a aorta abdominal, cava inferior, duodeno, pncreas, rins, ureteres, clon ascendente e descendente. Leses nesta rea so de difcil diagnstico e escapam ao LPD.
23
Mecanismo de Trauma: Trauma Contuso: Causados por impacto direto, levando a compresso ou esmagamento, podendo ocasionar ruturas com posterior hemorragia ou peritonite. Outro tipo de leso so as causadas por desacelerao com deslocamento desigual de orgos +/- fixos, onde podem ocorrer laceraes dos ligamentos de suporte (fgado e bao). Trauma Penetrante: Causam leses por corte ou lacerao, onde os projeteis de alta velocidade transferem energia cintica s vsceras provocando efeito de cavitao temporria podendo causar leses mais graves. Avaliao: Diante de um trauma abdominal, h necessidade de se identificar se a causa da hipotenso abdominal. Em pacientes estveis, a observao com reavaliaes freqentes ajudar a determinar a provvel leso. Histria: Em trauma fechado fundamental a obteno de informaes. Em acidentes automobilsticos de como ocorreu, velocidade, condies do automvel, estado do paciente ao ser resgatado, tipo de coliso, uso de medidas de segurana. No trauma penetrante, informaes como tipo de arma, distncia, nmero de facadas ou tiros, a quantidade de sangue no local e as condies do doente no local so muito importantes. Exame Fsico: Deve ser meticuloso e sistemtico com registro de todos os dados. Inspeo: ver todo o abdome anterior, posterior e perneo, observando a presena de abrases, ferimentos, contuses, corpos estranhos, eviscerao. Ausculta: pesquisar rudos hidroereos. Percusso: pesquisar timpanismo, macicez ou dor. Palpao: pesquisar irritao peritoneal.
24
Em ferimentos penetrantes pode ser optar pela explorao digital local do ferimento, porm, em ferimentos acima do rebordo costal contra-indicada a explorao devido ao risco de pneumotrax. Deve ainda ser testada a estabilidade plvica na suspeita de fratura de bacia. tempo importante e fundamental no exame do abdome a avaliao do pnis, perneo e reto. Deve-se pesquisar sangue no meato urinrio, hematomas no perneo, sangue ou prstata elevada ao toque retal, alm de avaliar o tnus do esfncter. Em mulheres, o toque vaginal importante para avaliao de ferimentos ou fraturas. A avaliao da regio gltea deve ser realizada pela possibilidade de leso do reto em sua poro plvica. Sondagens: Faz parte do exame como meios adjuvantes de diagnstico e monitorizao. A sondagem gstrica tem a finalidade de descomprimir o estmago e remover seu contedo, alm de diminuir o risco de aspirao. No esquecer que em suspeita de fratura de face contra-indicada a sondagem naso-gstrica e que a mesma deve ser feita por via oro-gstrica. O cateterismo vesical tem a finalidade de aliviar a reteno urinria, bem como servir de parmetro de reposio volmica adequada como ndice de perfuso renal. No esquecer de avaliar pnis, perneo e reto antes da sondagem vesical. Coleta de sangue e urina: Deve ser solicitado laboratrio e tipagem com prova cruzada e -hcg nas mulheres. A urina deve ser encaminhada para determinao de drogas e teste de gravidez. Exames Complementares: Radiolgicos: No trauma contuso a rotina radiolgica (coluna cervical, trax e bacia). Em pacientes estveis pode-se lanar mo do raio-x de abdome em p e deitado. No trauma penetrante, paciente instvel, no h necessidade de raio-x. Em pacientes estveis, com leses em transio traco-abdominal est indicado exames radiolgicos de acordo com a leso possvel.
25
Exames contrastados so indicados em pacientes estveis que necessitam de elucidao diagnstica, principalmente em suspeita de trauma do trato urinrio. Exames contrastados do trato digestivo so indicados na suspeita de leso retroperitoneal devido ser de difcil avaliao. Lavado Peritoneal Diagnstico: Mtodo invasivo, de rpida execuo e sensibilidade de 98%. indicado em: modificao do estado de conscincia, alteraes da sensibilidade, leso de estruturas adjacentes, achados duvidosos no exame fsico, previso de longa perda de contato com o doente. Sua contra-indicao absoluta est na vigncia de indicao absoluta de laparotomia, como no caso de trauma penetrante com eviscerao. Como contra-indicaes relativas esto: obsidade mrbida, gestao, cirrose avanada, coagulopatia, cirurgia previa. Ultrassonografia: Exame que tem sensibilidade, especificidade e acuraria semelhante ao LPD. Fatores que dificultam sua utilizao so: a obesidade, enfisema subcutneo, intervenes abdominais prvias. Entre as suas desvantagens esto o fato do ultrassom ser operador dependente. Entre as suas vantagens esto o fato de ser um procedimento no invasivo, de baixo custo e que pode ser realizado em vrios momentos, alm de visualizar retroperitonio. Tomografia Computadorizada: Indicada apenas em pacientes hemodinamicamente estveis e de preferncia normais. Ajuda na avaliao de leses em rgos especficos, retroperitoneais e plvicos, entre eles o pncreas. Entre suas desvantagens est o fato de ser um exame demorado, o que obriga a ser realizado em pacientes com o mnimo de estabilidade hemodinmica, a necessidade de um tcnico, que nem sempre est de planto. Entre sua vantagens est o fato de atingir rgos retroperitoniais e avaliao de trauma pancretico.
26
Indicaes de Laparotomia: Eviscerao. Pneumoperitonio ao raio-x. Instabilidade hemodinmica. LPD ou US fast positivos. Peritonite. Evidencia de leso abdominal em exames complementares. Resumo: Trauma abdominal, a consulta com o cirurgio deve ser precoce. No trauma fechado pode-se lanar mo do LPD, US e TC conforme necessidade. Avaliar a necessidade de exames complementares. Identificar as indicaes de laparotomia.
27
TRAUMA TORCICO Objetivos:

Identificar as leses com risco iminente de vida. Identificar as leses com potencial de risco de vida. Demonstrar os procedimentos para estabilizar o paciente.
Identificar a necessidade de toracotomia de urgncia. Introduo: A rpida expanso no conhecimento dos efeitos fisiopatolgicos da biocintica do trauma, o avano tecnolgico no tratamento intensivo do politraumatizado aliado ao refinamento da tcnica operatria, tornaram-se perfeitas combinaes na abordagem teraputica atual das leses torcicas. Hoje, cerca de 25% das mortes por trauma, so de natureza torcica e trs aspectos clnicos so tidos como questes vitais: insuficincia respiratria, choque hipovolmico e tamponamento cardaco. Assim, jamais poderia ser deixado de lado, este relevante captulo da traumatologia. Como cerca de 85% dos pacientes precisam de toracotomia, por isso, este tema tem papel relevante na formao mdica geral, principalmente queles que venham a trabalhar em planto de emergncia. Leses com Risco Iminente de Vida:
Obstruo da Via Area: Trauma na parte superior do trax pode resultar em luxaes ou em fratura-luxaes
que podem levar a leso da via area. O reconhecimento da obstruo da via area deve ser realizada de maneira rpida atravs de sinais como: estridor, modificao na qualidade da voz e sinais bvios de trauma na base do pescoo. O tratamento deve ser institudo de imediato atravs do restabelecimento da via area, seja desobstruindo-a, seja atravs da intubao do paciente. Dependendo da gravidade pode-se ate partir para uma via area cirrgica.
28
Pneumotorax Hipertensivo: Leso que ocorre devido a entrada de ar para o espao pleural sem a sada do mesmo (sistema unidirecional). Esse mecanismo unidirecional leva a um colapso do pulmo afetado e desvio do mediastino, levando a uma diminuio do retorno venoso e comprimindo o pulmo contra-lateral, levando ao quadro de insuficincia respiratria, que se no tratada de maneira eficaz, pode levar a morte do paciente. A causa mais freqente de pneumotrax hipertensivo a ventilao mecnica com presso positiva quando de leso em parnquima pulmonar no diagnosticado precocemente. O diagnostico do pneumotrax hipertensivo de carter clnico e no radiolgico. Sinais e sintomas presentes so: insuficincia respiratria, enfisema subcutneo, desvio de traquia, turgescncia jugular, hipertimpanismo percusso, murmrio vesicular ausente a ausculta torcica, hipotenso, taquicardia. O tratamento imediato do pneumotrax hipertensivo exige descompresso imediata com insero de um cateter calibroso a nvel do 2 espao intercostal na direo da linha hemiclavicular do lado afetado. Aps o alivio do pneumotrax pode-se proceder a drenagem torcica e/ou radiografia. Pneumotorax Aberto: Trata-se de um ferimento na parede torcica que tenha, no mnimo, 2/3 do dimetro da traquia. Essa leso leva a um estado de hipoxia devido ao ar sair pelo local do ferimento, no chegando oxignio em quantidade suficiente ao lado so. O tratamento do pneumotrax aberto deve ser iniciado com a ocluso do ferimento com um curativo em C, ou seja, fechado em trs pontas afim de que, durante a inspirao no haja entrada de ar pelo ferimento, e durante a expirao, o ar presente no espao pleural saia para o meio ambiente. Aps esse procedimento realiza-se a drenagem torcica e em seguida o fechamento do ferimento da parede torcica.
29
Trax Instvel com Contuso Pulmonar: Leso que ocorre quando um segmento da parede torcica no tem continuidade ssea. Isso ocorre quando da fratura de 2 ou mais costelas com fraturas cominutivas, onde um segmento do trax fica solto, levando a respirao com movimento paradoxal. Esta situao leva a restrio respiratria devido a dor provocada pelo trauma, que, quando associado contuso pulmonar, piora o quadro de hipoxia do paciente. O tratamento necessita de pronto reconhecimento do quadro clnico, atravs do movimento paradoxal. O tratamento inclui: analgesia, oxigenao suplementar e, se necessrio, intubao com ventilao positiva, alm da drenagem torcica, se necessrio. A reposio volemica deve ser cuidadosa, pois a rea de contuso pulmonar, dependendo da extenso, pode levar a um quadro de edema agudo de pulmo. Hemotorax Volumoso: O hemotrax volumoso uma entidade clnica que leva a um estado de choque hipovolmico, com todos os sinais e sintomas de choque. definido quando a drenagem torcica tem volume de 1.500 ml ou mais de sangue, ou quando h drenagem de sangue de 200 ml/h em duas a quatro horas ps drenagem. A causa mais freqente do hemotrax volumoso a leso de grandes vasos. No h turgescncia jugular e na ausculta o murmrio vesicular est ausente, na percusso h macicez. O tratamento do hemotrax volumoso inicia-se com a drenagem torcica, reposio volemica agressiva, o que pode inclui transfuso sangnea. Nesta situao vale lembrar da possibilidade de auto transfuso, j realizada em alguns servios. Nesses casos obrigatria a avaliao do cirurgio para definir a necessidade de toracotomia de urgncia. Tamponamento Cardiaco: Entidade clnica geralmente resultante de ferimento penetrante no trax com leso do miocrdio. Como o saco pericrdico uma serosa de tecido inelstico, pequenas quantidades de sangue entre o corao e o saco pericrdico levam a restrio da contratilidade miocrdica, levando a diminuio do retorno venoso, diminuio do debito cardaco e conseqentemente sinais e sintomas de choque hipovolmico.
30
O diagnostico do tamponamento cardaco difcil. A trade de Beck, caracterizada por abafamento de bulhas, hipotenso arterial e turgescncia jugular, difcil de ser encontrada, muitas vezes, s sendo suspeitada a leso miocrdica, quando de ferimentos em precrdio. Entre os meios de diagnostico pode-se lanar mo do ultrassom (ecocardiograma), afim de se visualizar se h a presena de liquido em saco pericrdico. Uma vez diagnosticado o tamponamento cardaco, h a necessidade de tratamento imediato, atravs da pericardiocentese. Para a realizao da pericardiocentese necessrio a monitorizao cardaca do paciente. Deve-se consultar um cirurgio precocemente para que possa ser realizada a toracotomia de urgncia. Toracotomia na Sala de Urgncia: Procedimento realizado na sala de urgncia, onde, um cirurgio experiente, realiza uma toracotomia, acessa o trax e clampeia a aorta, abre o saco pericrdico e realiza massagem cardaca direta. Procedimento que deve ser realizado apenas por profissional experiente, onde mesmo assim o ndice de insucesso alto, ficando seu uso extremamente restrito. Leses Torcicas com Potencial de Risco de Vida: Trata-se de leses torcicas que podem ser identificadas no exame primrio, podendo ser tratadas no exame primrio, ou aps realizao de radiografias para sua confirmao ou durante o exame secundrio. Porm, so leses que se no diagnosticadas e tratadas podem levar a risco iminente de vida. So elas: 1. Pneumotorax simples: cujo o diagnstico pode ser confirmado pelo raio-x e o tratamento realizado a qualquer momento do atendimento do paciente, porm se no tratado, pode evoluir par pneumotrax hipertensivo. 2. 3. Hemotorax: onde a causa mais comum a lacerao pulmonar ou ruptura de vaso intercostal. Seu diagnostico confirmado pelo raio-x e o tratamento realizado pela drenagem torcica. Contuso Pulmonar: leso de padro pneumnico ao raio-x, que deve ser monitorizada atravs de radiografias.
Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS 4.
31
Leso de rvore traqueo-bronquica: incomum, porm fatal, se no suspeitada. Chama a ateno quando da drenagem torcica, h escape de ar persistente e sem melhora clnica ou radiolgica do pneumotrax, podendo ser necessrio um segundo dreno torcico at a avaliao do cirurgio.
5.
Rutura de Aorta: suspeitada quando de raio-x de trax h alargamento do mediastino. Leso que deve ter alto ndice de suspeio, consulta com cirurgio precoce e tomografia helicoidal do trax.
6.
7.
Hrnia diafragmtica: ocorre quando da rutura do diafragma. Em casos duvidosos pode lanar mo de contraste ou sonda gstrica com radiografia posterior para confirmao da leso. Ferimento transfixante do mediastino: leso com grande potencial de risco de vida. Procedimento a ser executado deve ser a drenagem torcica bilateral, tomografia do trax e consulta precoce com o cirurgio.
Resumo: Identificar leses com risco de vida. Realizar os procedimentos de estabilizao do paciente. Identificar leses com potencial de risco de vida. Realizar as radiografias necessrias.
32
CHOQUE Objetivos:
Definir o estado de choque.
Reconhecer um paciente em estado de choque. Instituir o tratamento do choque. Diferenciar os demais tipos de choque. Introduo: Durante o atendimento de um paciente traumatizado, tem-se por obrigao reconhecer a presena da sndrome clnica do choque. O diagnstico inicial baseado na avaliao clnica com presena de perfuso orgnica e de oxigenao tecidual inadequada. Definindo o choque como uma anormalidade do sistema circulatrio, que resulta em perfuso orgnica e tecidual inadequadas, tambm se transforma em instrumento operacional para o diagnstico e tratamento. Sendo importante identificar a provvel causa do choque. Nos pacientes traumatizados est diretamente relacionado com o mecanismo de leso. A grande maioria dos pacientes est em hipovolemia, mas o choque cardiognico ou o pneumotrax hipertensivo podem ser a causa, e devem ser considerados nos pacientes com trauma torcico. O choque neurognico resulta de leso extensa do sistema nervoso central ou da medula; esse tipo de choque no resulta de trauma de crnio isolado. As vtimas de leso de medula podem apresentar inicialmente choque por vasodilatao e hipovolemia relativa. O choque sptico nos pacientes traumatizados s ocorre quando existe contaminao por contedo sptico e tambm tenha ocorrido uma demora no primeiro atendimento. O mdico tem a responsabilidade de reconhecer de imediato o estado de choque e iniciar simultaneamente o tratamento. A hemorragia a causa mais comum de choque no paciente traumatizado.
33
Fisiologia Cardica: Existem trs componentes da fisiologia cardaca importante para a compreenso do choque: Pr-carga, Bomba, Ps-carga. A pr-carga est representada pela capacitncia venosa, pelo estado da volemia e pela diferena entre a presso venosa sistmica mdia e pela presso do trio direito. A bomba est representada pela contratilidade miocrdica para manter o sistema em atividade. A ps-carga a resistncia vascular sistmica (perifrica) As respostas circulatrias precoces perda sangunea constituem-se em mecanismos de compensao e dependem de progressiva vasoconstrio cutnea, muscular e visceral para preservar o fluxo para os rins, corao e crebro. Na maioria das vezes a taquicardia representa o mais precoce sinal circulatrio mensurvel no choque, como resposta compensatria para preservar o dbito cardaco. A liberao de catecolaminas endgenas aumenta a resistncia vascular perifrica. Outros hormnios com propriedades vasoativas tambm so liberados (histamina, bradicinina, betaendorfinas). Os mecanismos de compensao tm ao por perodo limitado, atuando mais ativamente na fase inicial do choque. O tratamento inicial do choque dirigido no sentido de restabelecer a perfuso orgnica e celular com sangue adequadamente oxigenado. No choque hemorrgico significa aumentar a pr-carga ou restabelecer o volume sangneo adequado, mais do que restabelecer a presso arterial ou a freqncia cardaca do paciente. Os vasopressores esto contra-indicados no tratamento inicial do choque hemorrgico. A presena de choque num paciente traumatizado exige a participao imediata de um cirurgio qualificado. Avaliao Inicial: O colapso circulatrio estabelecido caracterizado por perfuso inadequada da pele, dos rins e do sistema nervoso central, facilmente reconhecido. Aps avaliao e tratamento das vias areas e respirao, fundamental a avaliao cuidadosa das condies circulatrias para identificar precocemente o choque. Confiar exclusivamente na presso sistlica como indicador de choque, resultar no reconhecimento tardio do estado de choque, pois os mecanismos compensatrios mantm a presso sistlica at uma perda de 30% da volemia. Tem-se que dirigir a ateno para a freqncia cardaca, freqncia respiratria, perfuso cutnea e a presso de pulso
34
(diferena entre as presses diastlica e sistlica). Consequentemente, todo paciente traumatizado que est frio e taquicrdico est em choque. Considera-se taquicardia uma freqncia superior a 160 na infncia, e 140 na criana pr-escolar, 120 na puberdade e acima de 100 no adulto. Os pacientes mais velhos podem no exibir taquicardia, devido a limitao da resposta cardaca ao estmulo das catecolaminas ou utilizao de medicamentos do tipo propranolol. A reduo da presso de pulso sugere perda sangnea significativa e ativao dos mecanismos compensatrios. Etiologia: Choque Hemorrgico: A hemorragia a causa mais comum de choque aps trauma, alm do mais, a maioria dos estados de choque no hemorrgico responde parcial ou transitoriamente reposio volmica. Portanto, uma vez identificado o estado de choque, o tratamento iniciado como se o paciente estivesse hipovolmico. Entretanto, assim que o tratamento institudo, importante identificar o pequeno nmero de pacientes em que o choque causado por outra etiologia, e o grupo maior no qual um fator secundrio complica o choque hipovolmico/hemorrgico. Isso verdadeiro para os pacientes com trauma acima do diafragma, quando o choque cardiognico e o pneumotrax hipertensivo so causas potenciais de choque. A suspeita e a observao cuidadosa da resposta do paciente ao tratamento inicial costumam permitir ao mdico reconhecer e tratar todas as formas de choque.
Choque no-hemorrgico:
Choque Cardiognico: A disfuno miocrdica pode ocorrer por contuso miocrdica, tamponamento
cardaco, por embolia gasosa, ou, mais raramente por infarto agudo do miocrdio associado ao trauma. A contuso miocrdica no incomum no trauma fechado do trax com desacelerao brusca. Todo paciente com trauma fechado do trax necessita de monitorao eletrocardiogrfica contnua para determinar a presena de arritmias ou de traados sugestivos de leso. Os nveis de CPK e os istopos especficos raramente tm algum valor no diagnstico ou tratamento do paciente na sala de emergncia. O ultra-som pode ser utilizado no diagnstico de tamponamento ou de ruptura valvular, mas freqentemente no prtico ou acessvel de imediato no servio de
35
emergncia. A contuso miocrdica pode constituir-se uma indicao para monitorizao precoce da presso venosa central durante a reposio volmica. O tamponamento cardaco mais comum no ferimento penetrante de trax. Ocorre raramente no trauma fechado. Taquicardia, bulhas abafadas, veias do pescoo dilatadas e ingurgitadas com hipotenso que no responde reposio volmica sugerem tamponamento cardaco. O pneumotrax hipertensivo pode simular o tamponamento cardaco. A insero correta de uma agulha alivia temporariamente essas duas condies que ameaam a vida.
Pneumotrax Hipertensivo:
O pneumotrax hipertensivo ocorre quando se forma um mecanismo valvular que permite a entrada de ar no espao pleural, mas no ocorre sua sada. A presso intrapleural aumenta progressivamente, causando colapso total do pulmo e desvio do mediastino para o lado oposto com subsequente diminuio do retorno venoso e reduo do dbito cardaco. O pneumotrax hipertensivo uma verdadeira emergncia cirrgica e requer diagnstico e tratamentos imediatos. A presena de enfisema subcutneo, a ausncia de murmrio vesicular, o som hiper-timpnico percusso, o desvio da traquia e a insuficincia respiratria aguda fazem o diagnstico e autorizam a descompresso torcica sem esperar a confirmao radiolgica.
Choque Neurognico:
Leses cranianas isoladas no causam choque. A presena de choque num paciente com trauma de crnio indica a necessidade de pesquisar outra causa de choque. Uma leso medular pode provocar hipotenso por perda do tnus simptico, que acentua o efeito fisiopatolgico da hipovolemia que por sua vez acentua o efeito fisiopatolgico da denervao simptica. O quadro clssico do choque neurognico caracteriza-se por apresentar hipotenso sem taquicardia e sem vasoconstrio cutnea. Pulso fino no visto no choque neurognico Os pacientes portadores de trauma medular freqentemente tm trauma concomitante no tronco. O paciente com suspeita de choque neurognico deve ser tratado inicialmente como se estivesse hipovolmico. O insucesso no restabelecimento da perfuso ou da presso com a reposio volmica podem indicar a presena de hemorragia contnua ou de choque neurognico. A monitorao da presso venosa central pode auxiliar no tratamento desse problema.
36
Choque Sptico:
Choque por infeco imediatamente aps o trauma incomum. Esse problema pode ocorrer se a chegada do paciente ao servio de emergncia demorar vrias horas. O choque sptico ocorre particularmente nos pacientes com ferimentos penetrantes de abdome com contaminao peritonial por contedo intestinal. Os pacientes spticos que esto hipovolmicos so de difcil diferenciao daqueles em choque hipovolmico (taquicardia, vasoconstrio cutnea, diminuio do dbito urinrio, diminuio da presso sistlica e pulso fino). Pacientes spticos com volume normal tem discreta taquicardia, pele rsea e quente, presso sistlica prxima do normal e pulso cheio.
Choque Hemorrgico no Paciente Traumatizado:

A hemorragia a causa mais comum de choque no paciente traumatizado. As respostas circulatrias iniciais perda de sangue so compensatrias. o caso de progressiva vaso constrio cutnea, muscular e visceral, para preservar o fluxo sangneo dos rins, corao e crebro. A taquicardia o sinal circulatrio mensurvel mais precocemente. A perfuso e oxigenao inadequadas das clulas promovem um mecanismo compensatrio que o metabolismo anaerbio, que resulta na produo de cido lctico e acidose metablica. No choque prolongado, a parede da clula perde a capacidade de manter os gradientes eltricos, ocorrendo edema celular, levando leso e morte da clula e consequentemente ao edema tecidual, agravando o impacto global da perda sangnea e da hipoperfuso preexistente. A administrao de solues eletrolticas isotnicas ajuda a combater esse processo. Reposio de Volume: A hemorragia definida como uma perda aguda de sangue. O volume sangneo de um paciente adulto normal corresponde a aproximadamente 7% do peso corporal. No paciente com 70 quilos temos aproximadamente 5 litros de sangue circulante. Nas crianas o volume sangneo de 8 a 9% do peso corporal (80 a 90 ml/kg).
37
Classificao das Hemorragias:

CLASSE I
Exemplificada pela condio de doador de sangue
CLASSE II Representada pelo choque no complicado, mas no qual a reposio de cristalide se faz necessria. CLASSE III um quadro mais complicado no qual necessria a reposio de, no mnimo, cristalides e possivelmente sangue. CLASSE IV um evento pr-terminal e, necessita de medidas urgentes para evitar a morte do paciente. Existem fatores que podem acentuar ou atenuar a resposta fisiolgica do paciente, e
que podem alterar profundamente a dinmica vascular clssica que so:- idade do paciente, gravidade do trauma, intervalo de tempo entre a leso e o incio do tratamento, reposio volmica pr-hospitalar. perigoso aguardar que o paciente traumatizado se enquadre em uma classificao fisiolgica precisa antes de iniciar uma terapia agressiva. A reposio volmica agressiva deve ser iniciada precocemente, to logo se tornem suspeitos ou aparentes sinais e sintomas de perda sangnea, sempre que possvel antes que a presso arterial se reduza ou no possa ser medida. Hemorragia Classe I: (Perda at 15% volemia) Os sintomas clnicos apresentados so mnimos, pode ocorrer discreta taquicardia, no ocorre alterao na presso arterial, na presso de pulso ou na freqncia respiratria. Em pacientes saudveis essa perda volmica no exige reposio. O reenchimento capilar e outros mecanismos compensatrios restabelecem o volume circulatrio em 24 horas. Hemorragia Classe II: (Perda de 15 a 30% volemia) No homem de 70 kg, essa porcentagem representa de 750 a 1.500 ml de sangue. Os sintomas clnicos incluem taquicardia (FC acima de 100 bat/min), taquipnia e diminuio da presso ou amplitude de pulso (diferena entre presso sistlica e diastlica), que est relacionado com o aumento do componente diastlico que devida a elevao das catecolaminas que produzem elevao da resistncia perifrica. Como a presso sistlica muda pouco no incio do choque hemorrgico, mais importante avaliar a presso de pulso do que a presso sistlica. Pode ocorrer alteraes sutis a nvel do sistema nervoso central ( ansiedade, a qual pode ser expressa por medo ou hostilidade). A diurese est pouco afetada (dbito urinrio de 20 a 30 ml/h). A maioria
38
desses pacientes acaba necessitando de transfuso sangnea, mas pode ser estabilizado inicialmente com a reposio de outros tipos de fludos. Hemorragia Classe III: ( Perda 30 a 40% volemia) Existe uma perda de volume aproximado de 2.000 ml no adulto podendo ser devastador. Os pacientes apresentam perfuso inadequada, com presena de taquicardia significativa, taquipnia, alteraes significativas do estado mental e queda da presso sistlica. Estes pacientes quase sempre requerem transfuso, importante lembrar que esses sintomas podem resultar da perda de volume menor de sangue combinada com perda de outros lquidos. A deciso de transfuso baseada na resposta do doente reposio lquida inicial e no estado de perfuso e da oxigenao tecidual. Hemorragia Classe IV: (Perda superior a 40% volemia) Esta perda volmica constitui uma ameaa imediata vida. Os sintomas incluem taquicardia acentuada, diminuio significativa da presso sistlica e da presso de pulso (ou presso diastlica no mensurvel). O dbito urinrio desprezvel e o nvel de conscincia est notadamente deprimido, a pele est plida e fria. Os pacientes exigem transfuso rpida e interveno cirrgica imediata. As perdas volmicas superiores a 50% determinam inconscincia, ausncia de pulso e de presso. Alteraes Hidroeletrolticas Secundarias a leso de partes moles: Leses extensas de partes moles e as fraturas comprometem o estado hemodinmico de duas maneiras. A primeira a perda de sangue no local da leso, principalmente nos casos de extensas fraturas. Vrios litros de sangue podem ser acumulados num hematoma de retroperitnio associado a fratura plvica. O segundo fator que deve ser considerado o edema que obrigatoriamente ocorre nas partes moles traumatizadas, que est relacionada extenso das partes moles lesadas e consiste de lquido extracelular. Sendo o plasma parte do lquido extracelular, essas alteraes tm um impacto significativo no volume circulatrio. De modo geral a reduo do volume plasmtico corresponde a 25% do volume de lquido translocado.
39
Diagnstico e Tratamento:
Abordagem Inicial do Choque Hemorrgico:

Exame Fsico: Nas situaes de emergncia o diagnstico e o tratamento devem ser realizados em rpida sucesso, logo o exame fsico dirigido para o diagnstico imediato das leses que ameaam a vida e inclui a avaliao do ABC. Os sinais vitais, o dbito urinrio e o nvel de conscincia so medidas importantes, assim que as condies do doente permitirem realizado um exame mais pormenorizado. Vias areas e respirao: Estabelecimento de uma via area prvia, para permitir ventilao e oxigenao adequadas, a prioridade nmero um. Fornecimento suplementar de oxignio atravs de sistema com mscara e reservatrio usado para manter os nveis de presso parcial de oxignio arterial entre 80 e 100 mmHg. Circulao: Controlar a hemorragia externa, estabelecer acesso venoso adequado, avaliar perfuso tecidual. O restabelecimento da perfuso tecidual determina a quantidade de reposio lquida necessria.
Exame Neurolgico:
Um breve exame neurolgico dever ser realizado para determinar o nvel de conscincia, a movimentao ocular e a resposta da pupila, a funo motora e a sensibilidade. Esses dados so teis na avaliao da perfuso cerebral, no acompanhamento da evoluo de distrbios neurolgicos e na avaliao da futura recuperao. Exposio: Depois de realizadas as manobras prioritrias de reanimao, o paciente deve ser completamente despido e cuidadosamente examinado, como parte da pesquisa de leses associadas. Ao despir o doente essencial a preveno de hipotermia iatrognica.
40
Dilatao Gstrica: A dilatao gstrica ocorre freqentemente no trauma e pode ser causa de hipotenso inexplicada. Essa entidade torna o choque de difcil tratamento e, no paciente inconsciente, acarreta um significativo risco de aspirao complicao potencialmente fatal. A sonda deve ser bem posicionada, e conectada a um sistema de aspirao para funcionar adequadamente. Sonda Urinria: A descompresso vesical permite avaliar presena de hematria e tambm realizar monitorao da perfuso renal, atravs do dbito urinrio. Sangue no meato uretral, hematoma de perneo ou prstata no palpvel no homem so contra indicaes insero de sonda transuretral. Acesso Vascular: O acesso vascular deve ser obtido imediatamente. A melhor forma atravs da colocao de dois catteres intravenosos perifricos (calibre mnimo #16 gauge) antes de se considerar qualquer possibilidade de insero de uma via central. A Lei de Poiseuille estabelece que o fluxo proporcional a quatro vezes o raio do cateter e inversamente proporcional ao seu cumprimento. Portanto, para infuso volmica grande e rpida devemos usar catteres intravenosos perifricos curtos e calibrosos. Os locais mais adequados para acesso venoso perifrico em um adulto so: a) b) Acesso percutneo, perifrico em veia do brao ou antebrao. Disseco de veia superficial do brao ou veia safena.
Quando circunstncias impedirem o uso de veias perifricas, o acesso venoso central estar indicado, utilizando catteres calibrosos, introduzidos pela tcnica de Seldinger. Em crianas menores de 6 anos, antes de proceder o acesso venoso central, deve ser tentada a puno intra-ssea. Aps conseguir o acesso venoso, colhemos amostras de sangue para exames laboratoriais, que incluem tipagem sangnea e prova cruzada, estudos toxicolgicos, e teste de gravides em todas as mulheres em idade frtil. Pode-se determinar os valores dos gases arteriais pela gasometria.
41
Quando realiza-se a insero de cateter na subclvia ou jugular interna, deve-se solicitar uma radiografia de trax para documentar o posio do cateter e avaliar a presena de pneumotrax. Reposio Volmica Inicial: Na reanimao inicial utiliza-se solues eletrolticas isotnicas para promover a expanso intravascular transitria e contribuir para estabilizao do volume vascular. A Soluo de Ringer lactato as escolha inicial. A soluo salina fisiolgica a segunda escolha. O volume lquido inicial administrado to rapidamente quanto possvel. A dose habitual de um a dois litros no adulto, e de 20 ml/Kg em crianas. O volume total de lquidos e de sangue necessrio para reanimao difcil de ser previsto pelo exame inicial do doente. Uma maneira grosseira de determinar o volume aproximado de cristalide a ser reposto de imediato a reposio de cada ml de sangue perdido pr trs ml de soluo cristalide, permitindo assim a restaurao do volume plasmtico perdido para os espaos intersticial e intracelular. O mais importante avaliar a resposta a reposio inicial e o comportamento da perfuso orgnica e da oxigenao. Avaliao da reposio volmica e da perfuso orgnica: Generalidades: A normalizao da presso sangnea, da presso e da freqncia do pulso so sinais favorveis e indicam que a circulao est se restabelecendo. Entretanto, no fornecem informaes a respeito da perfuso orgnica. A melhora da presso venosa central e da circulao cutnea so evidncias importantes da normalizao da perfuso, mas so difceis de quantificar. O dbito urinrio pode ser quantificado e a resposta renal ao restabelecimento da perfuso razoavelmente confivel (se no usar diurticos). Por essa razo, o dbito urinrio um dos principais ndices de recuperao e de resposta por parte do paciente. Mudanas na presso venosa central podem fornecer informaes adicionais importantes, justificando o risco de puno venosa central nos casos complexos. A medida das funes das cmaras cardacas esquerdas (obtidas com cateter de Swan-Ganz) est raramente indicada no tratamento do paciente traumatizado no servio de emergncia.
42
Dbito Urinrio: Pode ser utilizado como monitor do fluxo renal. A reposio adequada de volume deve restabelecer o dbito urinrio no paciente adulto em 50 ml/hora. Para pacientes peditricos o dbito urinrio adequado de 1 ml/Kg/h, e para as crianas menores de um ano de idade devem ser mantidos 2 ml/Kg/h. A incapacidade de manter o dbito urinrio sugere reanimao inadequada. Nesta situao, torna-se necessria uma reposio volmica adicional e, devem-se tomar ulteriores medidas diagnsticas. Equilbrio cido-bsico: Pacientes com choque hipovolmico precoce tem alcalose respiratria devido a taquipnia. A alcalose respiratria d lugar acidose metablica leve nas fases precoces do choque e no necessita de tratamento. A acidose metablica grave pode surgir quando o choque prolongado ou profundo. A acidose metablica decorre do metabolismo anaerbio, devido perfuso tecidual inadequada, e a sua persistncia reflete habitualmente a reposio volmica inadequada. A acidose persistente, em paciente normotrmico em choque, deve ser tratada com aumento da infuso lquida e no por bicarbonato de sdio intravenoso, exceto se o pH estiver abaixo de 7,2. Decises baseadas na resposta do doente a reposio volmica: A resposta do doente reposio volmica inicial a chave para determinar a teraputica subsequente. Observando-se a resposta reposio volmica inicial podemos identificar os pacientes cuja a perda de sangue foi maior do que a estimada, e aqueles com sangramento persistente. Alm do que, tal observao limita a probabilidade de transfuso excessiva ou desnecessria naqueles pacientes nos quais o estado circulatrio inicial no refletia a perda real de sangue. importante distinguir o paciente que est hemodinamicamente estvel daquele que est hemodinamicamente normal. O doente hemodinamicamente estvel pode apresentar taquicardia, taquipnia e oligria persistentes que claramente demonstram estar ele hipoperfundido e insuficientemente expandido. Em contraste, o doente hemodinamicamente normal aquele que no exibe nenhum sinal de perfuso tecidual inadequada. O padro de resposta pode ser dividido em trs categorias:
43
Resposta rpida reposio volmica inicial: Pequeno grupo de doentes responde rapidamente reposio volmica inicial rpida, em bolo, e permanece estvel e hemodinamicamente normal quando a reposio inicial completada e a velocidade de infuso reduzida para nveis de manuteno. Esses pacientes tiveram uma perda pequena da volemia (inferior a 20%). Para esse pequeno grupo de pacientes no est indicado administrao adicional de soros ou a infuso imediata de sangue. Sangue tipado e com prova cruzada deve ser mantido disponvel. Durante a avaliao e o tratamento iniciais, necessria uma opinio cirrgica. Resposta transitria reposio volmica inicial: A maioria dos doentes responde reposio inicial rpida, em bolo. Entretanto, em alguns pacientes, a medida que se reduz a velocidade de infuso, a perfuso perifrica piora, indicando que o estado circulatrio est deteriorando, o que significa sangramento persistente ou reanimao inadequada. A maioria desses doentes teve perda sangnea inicial estimada entre 20 a 40% do volume sangneo. Nestas condies esto indicados a administrao contnua de lquidos e o incio de transfuso sangnea. A resposta administrao de sangue pode identificar os pacientes que esto sangrando e necessitam de rpida interveno cirrgica. Resposta mnima ou ausente reposio volmica inicial: Essa resposta ocorre numa porcentagem pequena, porm, significativa, de pacientes traumatizados. A falta de resposta administrao adequada de cristalides e de sangue indica a necessidade de interveno cirrgica para controlar uma grande hemorragia. Em casos raros, uma resposta inadequada pode ser devida falncia de bomba, resultante de contuso miocrdica ou de tamponamento cardaco. O diagnstico de choque no hemorrgico deve ser lembrado nesse grupo de pacientes. A monitorizao da presso venosa central ajuda a diferenciar as vrias etiologias do choque. Reposio de sangue: A deciso de iniciar a transfuso baseia-se na resposta do paciente de acordo com o que foi descrito.
44
A maioria dos bancos de sangue fornece apenas componentes sangneos (papa de hemcias, plasma fresco congelado, plaquetas). A reposio volmica, em si, pode ser obtida com cristalides, com a vantagem adicional de contribuir para a restituio dos volumes intersticial e intracelular. O objetivo da transfuso sangnea restabelecer a capacidade de transporte de oxignio do volume intravascular. Quando no est disponvel sangue tipo especfico, est indicado o uso de papa de hemcias tipo O, para pacientes com hemorragia exsanguinante. Para as perdas sangneas que ameaam a vida, o uso de sangue tipo especifico, sem provas cruzadas, prefervel ao uso de sangue tipo O. Para prevenir sensibilizaes e futuras complicaes, prefere-se o uso de glbulos Rh negativos, particularmente em mulheres em idade frtil. Na fase de reanimao de pacientes traumatizados pode e deve ser evitada a hipotermia iatrognica, sendo a maneira mais eficiente e fcil prevenir a hipotermia transfundir o volume macio de cristalide aquecido a 39 graus centgrados. O sangue, plasma e solues contendo glicose no podem ser aquecidos em forno de microondas. Autotransfuso: A coleta do sangue para autotransfuso deve ser considerada em qualquer hemotrax volumoso, utilizando-se tubos de drenagem de trax que permitam a coleta estril, a anticoagulao feita com soluo de citrato de sdio (contraditrio) e no de heparina para proporcionar a retransfuso do sangue drenado. Tambm existem equipamentos para a coleta, lavagem e retransfuso do sangue perdido durante procedimentos cirrgicos. A contaminao bacteriana pode limitar a utilizao desses mecanismos durante vrios procedimentos. A maioria dos pacientes que recebem transfuso de sangue no necessita reposio de clcio. Complicaes: Hiperhidratao e monitorizao da PVC:
45
O objetivo do tratamento do choque restabelecer a perfuso orgnica e a oxigenao tecidual, avaliadas pela normalizao do dbito urinrio, da funo do sistema nervoso central, da cor da pele e pelo retorno do pulso e da presso arterial normal. A monitorao da presso venosa central PVC um procedimento relativamente simples, e utilizada para avaliar a capacidade do lado direito do corao em aceitar carga lquida, auxiliando na avaliao da reposio volmica. Uma diminuio da PVC sugere perda volmica continua e implica na necessidade de reposio hidroeletroltica ou sangnea adicional. Uma elevao abrupta ou persistente da PVC sugere que a reposio volmica foi completada, que est muito rpida, ou que a funo cardaca est comprometida. O cateter de PVC no uma via adequada de reposio volmica inicial. Devendo ser inseridos preferencialmente em carter eletivo do que em carter de emergncia. Elevaes pronunciadas da PVC podem ser causadas por hipervolemia resultante de hipertransfuso, por disfuno cardaca, por tamponamento cardaco ou por elevao da presso intratorcica por pneumotrax. Um cateter erroneamente elevados da PVC. O acesso para introduzir um cateter venoso central pode ser feito de varias formas. O posicionamento ideal da ponta do cateter na cava superior, prximo ao trio direito. Os acessos venosos centrais no so isentos de complicaes. Pode ocorrer infeco, leso vascular, embolia, trombose, pneumotrax. Reconhecimento de outros problemas: Quando o doente no responde ao tratamento, considere a possibilidade de haver problemas ventilatrios, na criana, perda volmica no reconhecida, no adulto, distenso gstrica aguda, tamponamento cardaco, infarto agudo do miocrdio, acidose diabtica, hipoadrenalismo e choque neurognico. A reavaliao constante, especialmente quando os pacientes fogem ao padro esperado, a chave do reconhecimento o mais precoce possvel desses problemas. mal posicionado pode resultar em valores
46
Resumo: Choque hemorrgico principal causa de choque no paciente traumatizado. Reconhecimento precoce do estado de choque. Tratamento baseado na reposio volmica agressiva. No havendo resposta a reposio volmica, pesquisar outras causas. A resposta do paciente reposio volmica inicial define o tratamento.
47
ACESSO VENOSO Objetivos: Descrever as tcnicas de acesso venoso perifrico. Descrever as tcnicas de acesso venoso profundo. Introduo: A venopunco um dos procedimentos mais importantes durante a assistncia ao paciente vtima de choque ou qualquer ocorrncia que requeira reposio rpida de lquido. A venopuno necessria para: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Obteno de amostras de sangue para exames laboratoriais. Para administrao de drogas injetveis via intravenosa. Para estabelecer uma via para anestesia intravenosa e para monitorizao da presso Para transfuses sangneas e para administraes de emergncia de drogas durante Para manuteno rotineira de fluidos e eletrlitos. Para alimentao artificial de nutrientes por via intravenosa, quando a via oral no
venosa central e alteraes da bioqumica sangnea. cirurgias ou na unidade de terapia intensiva.
for vivel. A infuso intravenosa substitui quase que por completo as outras vias de administrao para tratamento de lquidos e eletrolticos. Sua popularidade se deve ao autodesenvolvimento da manipulao e ao desenvolvimento de tcnicas altamente sofisticadas para sua realizao. Cateterismo Venoso Perifrico: Escolha do local do cateterismo:
a-
Condies das veias superficiais: Elas podem ser tortuosas, retas, endurecidas pela
idade ou com cicatrizes devido ou uso anterior, ferimento ou inflamao devido a recente
48
venopuno. Uma veia no usada, facilmente visvel que esteja relativamente reta geralmente preferida. bDurante a manipulao: Um lugar que permite maior liberdade de movimentos mais importante durante as infuses prolongadas. Consequentemente uma veia transversal numa junta no ideal para uso prolongado porque limita os movimentos e podem causar rigidez dolorosa ao paciente, devido a necessidade de imobilizar a junta. Por outro lado, a fossa anticubital mais conveniente durante uma emergncia, pois as veias nesta rea so em geral relativamente grandes e superficiais tornando-as de acesso imediato.
c-
Tipo de Procedimento Intravenoso: Se o paciente for receber fluido hipertnico ou
qualquer outro contendo elementos qumicos ou drogas que sejam altamente irritantes para as veias, o tamanho da veia para o tratamento com a venopuno torna-se importante. Tcnicas do Cateterismo Perifrico:
a-
Escolha do dispositivo apropriado (Agulha, Jelco, Scalp, etc...).
b- Posicionar o paciente de forma confortvel. c- Escolha do local disponvel mais apropriado. d- Garrotear acima do local escolhido para puno com o objetivo de distender os vasos para melhor visualizao. e- Proceder a anti-sepsia do local com bolas de algodo umedecidas em lcool. f- Introduzir o dispositivo escolhido com cuidado de no transfixar o vaso, posicionando o bisel da agulha voltado para cima. g- Aspirar o catter certificando-se de que o acesso esta funcionando. h- Retirar o garrote e proceder com a medicao. Vasos Perifricos de Escolha: a. Rede venosa dorsal e metacarpiana do dorso da mo.
b.
Veias dos MMSS (veia baslica, veia ceflica, veia mediana, veia cubital mediana,
veia ceflica antebraqueal, veia baslica antebraqueal mediana). c. Veias do MMII: Geralmente no so indicadas. Puno da Veia Sub-Clavia:
49
A veia subclvia repousa logo abaixo da veia superior da clavcula em seu tero mediano logo acima da pleura. Posteriormente separado da artria subclvia pelo msculo escaleno anterior e plexo braquial se encontra ainda mais posteriormente, paralelo aos dois vasos. A veia subclvia deixa a axila para cruzar por cima da primeira costela e a baixo da clavcula no tringulo prontamente palpvel, onde estes dois ossos anteriormente se encontram e, neste ponto, assume o curso de certa forma arqueado, cuja elevao esta na direo geral da cartilagem cricide. Tcnica Para Puno da V.S.C: a. Colocar o paciente em posio de Trendelemburg com uma inclinao de 15 graus aproximadamente, para distender as veias do pescoo e evitar embolia gasosa. A cabea do paciente pode ser rodada para o lado oposto ao local de puno somente depois que a coluna cervical tiver sido radiografada e tiverem sido afastadas leses.
b.
Limpar bem a pele ao redor do local de puno e colocar campos. Luvas estreis Se o paciente estiver acordado, usar um anestsico local na rea da puno. Introduzir uma agulha de grande calibre, encaixada a uma seringa de 10 ml com 0,5 Aps puncionar a pele, e com o bisel da agulha voltada para cima, expulsar o A seringa e a agulha devem ser mantidas paralelas ao plano frontal. Dirigir a agulha medialmente, em direo levemente cranial, para trs da clavcula e Introduzir a agulha levemente, ao mesmo tempo tracionando gentilmente o mbolo Quando o sangue fluir livremente para dentro da seringa, girar o bisel da agulha Introduzir rapidamente o catter at a profundidade pr-determinada (a ponta do Remover a agulha e conectar o equipo de soro. Fixar o catter com fio de sutura, cobrir a rea com curativo.
devem ser utilizadas na realizao deste procedimento. c.

d.
a 1 ml de soluo salina, 1 cm abaixo da juno do tero mdio da clavcula. e. f. g. h. i.

j.
fragmento de pele que por ventura estejam ocluindo a agulha.
em direo Ao ngulo pstero-superior da extremidade esternal da clavcula. da seringa. caudalmente, remover a seringa, e ocluir a agulha com o dedo para evitar embolia gasosa. catter deve estar acima do trio direito para a administrao do lquido). k. l.
50
m.
Solicitar uma radiografia de trax para identificar a posio do catter intravenoso e
um possvel pneumotrax.
Puno da Veia Jugular Interna: Embora a veia subclvia parea ser a abordagem mais popular para a colocao percutnea de um catter venoso central, alguns mdicos preferem evitar os perigos potenciais deste mtodo, e usam tanto a jugular externa quanto a interna para colocao do catter, apesar da dificuldade de colocao de um curativo oclusivo. Tcnica de Puno da Veia Jugular: a. Colocar o paciente em posio de trendelemburg com uma inclinao de 15, para distender as veias do pescoo e evitar embolia gasosa. A cabea do paciente pode ser rodada para o lado oposto ao local da puno somente depois que a coluna cervical tiver sido radiografada e tiverem sido afastadas as leses. b. c. d. Limpar bem a pele ao redor do local da puno e colocar campos. Luvas estreis Se o paciente estiver acordado, usar anestsico local na rea da puno. Introduzir uma agulha de grande calibre e encaixada a uma seringa de 10 ml com devem ser utilizadas na realizao deste procedimento.
0,5 a 1 ml de soluo salina, no centro do tringulo formado pelos dois feixes de msculo esternocleidomastideo e pela clavcula. e. f. g.
h.
Aps puncionar a pele, com bisel da agulha voltado para cima, expulsar os Direcionar a agulha caudalmente, paralelamente ao plano sagital, em um ngulo Introduzir a agulha lentamente e tracionando gentilmente o mbolo da seringa. Quando o sangue fluir para dentro da seringa, remover a seringa e ocluir a agulha
fragmentos de pele que por ventura estejam ocluindo a agulha. posterior de 30 em relao ao plano frontal.
com o dedo para evitar embolia gasosa. Se no se conseguir puncionar a veia, retroceder a seringa e redirecionar a puno lateralmente em um ngulo de 5 a 10.
i.
Introduzir rapidamente o catter at a profundidade pr-determinada. Remover a agulha e conectar o catter ao equipo de soro. Fixar o catter com fio de sutura e cobrir a rea com curativo.
j. k.
51
l.
Solicitar uma radiografia de trax para identificar a posio do catter intravenoso e
um possvel pneumotrax.
Complicaes da Puno Venosa Central. 1. Hematoma. 2. Celulite. 3. Trombose. 4. Flebite. 5. Seco de Nervos. 6. Puno Arterial. 7. Pneumotrax. 8. Hemopneumotrax. 9. Puno de Nervos. 10. Fistula Arteriovenosa. 11. Neuropatia Perifrica. 12. Perda do catter. 13. Posio incorreta do catter. Puno Intra-ssea: Via Tibial Proximal Nota: A indicao deste procedimento limitada a crianas com seis anos ou menos de idade, nas quais o acesso venoso impossvel devido a colapso circulatrio, ou naquelas em que a tentativa de puno percutnea de uma veia perifrica tiverem sido mal sucedidas em duas vezes. A infuso intra-ssea deve ser restrita reanimao da criana e deve ser interrompida to logo se consiga outro acesso venoso. a. Colocar o paciente em posio supina. Identificar uma extremidade inferior sem leses, colocar sob o joelho um coxim de altura suficiente para dobrar um joelho em um ngulo de aproximadamente 30 graus e permitir que o calcanhar repouse confortavelmente no leito. b. Identificar o local da puno superfcie ntero-medial proximal da tbia, aproximadamente a um dedo (1 a 3 cm) abaixo da tuberosidade tibial.
Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS c.
52
Limpar bem a pele do local da puno e colocar campos. Durante a realizao deste procedimento, devem ser utilizadas luvas estreis.
d. Se o paciente estiver acordado, usar um anestsico local na rea da puno. e. Introduzir uma agulha de aspirao de medula ssea curta, com rosca ou lisa, e de grande calibre (ou uma agulha de puno peridural, curta, de calibre 18, e com mandril) na pele, com o bisel dirigido para o p. A puno deve ser feita em um ngulo de 90 graus com a superfcie da tbia e evitando a placa epifisria.
f.
Avanar a agulha atravs do crtex e para dentro da medula ssea, fazendo movimento de rotao ou pressionando-a firme, mas delicadamente. Remover o estilete e conectar a agulha a uma seringa de 10 ml com aproximadamente 5ml de soluo salina. Tracionar suavemente o mbolo da seringa. Aspirao de medula ssea para dentro da seringa indica a entrada da agulha na cavidade medular.
g.
h. Injetar soluo salina na agulha para expelir qualquer cogulo que a esteja obstruindo. Se a soluo salina fluir suavemente atravs da agulha e no surgir evidncia de edema considerar-se que a agulha esteja bem posicionada. Se no se conseguir aspirar medula ssea como mencionado em G, mas soluo salina fluir facilmente sem evidncia de edema, considerar-se tambm que a agulha esteja bem posicionada. Outras evidncias de um bom posicionamento da agulha so as seguintes: a agulha permanece na posio vertical sem apoio, e a soluo salina flui livremente sem sinais de infiltrao em subcutneo. i. Conectar a agulha em um equipo e iniciar a infuso de fluidos. A agulha ento cuidadosamente introduzida um pouco mais na cavidade medutar at que seu encaixe se apie pele. Quando se utiliza uma agulha lisa, ela deve ser fixada superfcie nteromedial da perna da criana, fazendo um ngulo de 45 a 60 graus.
j.
Cobrir com gaze estril. Fixar a agulha e o equipo no lugar. atravessando a crtex e alcanando o canal medular. Lembrar que a infuso intrassea deve ser limitada reanimao de emergncia na criana e interrompida to logo outra via de acesso venoso seja conseguida.
k. Reavaliar rotineiramente a posio da agulha, verificando se ela continua bem posicionada
Complicaes da puno intrassea: 1 Abscesso local e celulite

53
2 Ostemielite 3 Sepse 4 Transfixao do osso 5 Infiltrao subcutnea ou subperiostal 6 Necrose por presso da pele 7 Hipocelularidade transitria da medula ssea. 8 Leso da placa epifisria 9 Hematoma Resumo: A escolha do acesso venoso fundamental durante o atendimento. Lembrar das complicaes de cada tcnica.
54
TRAUMATISMO CRNIO ENCEFLICO Objetivos: Descrever os procedimentos para o tratamento do TCE. Descrever os tipos de TCE. Avaliar a necessidade de tomografia. Consulta com neurocirurgio. Introduo: O trauma de crnio um problema extremamente comum (500.000 / ano nos USA), de elevadas morbidade e mortalidade e requer adequado atendimento inicial pelo mdico generalista. As leses secundrias pioram sobremaneira o prognstico e em grande nmero de casos evitveis. A identificao precoce da necessidade de consulta ao neurocirurgio e /ou transferncia para centro de trauma apropriado pode ser determinante na evoluo dos pacientes vtimas de trauma de crnio. O conhecimento de elementos da fisiologia do trauma permite a adoo de medidas adequadas manuteno dos mecanismos de controle e evita a ocorrncia das leses secundarias. O controle da presso intracraniana um dos fatores que influenciaro o prognstico. Os mecanismos qual compensatrios ocorre sbita apresentam um limite, a partir do
55
descompensao do PIC, levando a herniao e comprometendo o prognstico. Este ponto de descompensao deve ser evitado.
A presso de perfuso cerebral corresponde diferena entre a presso arterial mdia e PIC, e deve ser mantida em nveis no inferiores a 70 mmHg. Sempre que houver hipotenso arterial associada aumento, mesmo que discreto na PIC a perfuso cerebral estar comprometida. A medida que ocorre diminuio do fluxo sangneo cerebral a atividade do ECG altera-se. Nos pacientes com TCE e efeito de massa, ocorrendo hipotenso arterial, pode haver evoluo para a morte celular (presso sistmica baixa e presso intracraniana elevada), caso a presso sistmica no seja adequadamente restabelecida e hematomas passveis de drenagem no sejam evacuados. Classificao do Traumatismo Cranio-Enceflico: Diversas classificaes so empregadas do TCE. O quadro abaixo demonstra algumas classificaes teis na avaliao do trauma.
56
As faturas de base do crnio devem merecer ateno especial e diante de sinais clnicos desta ocorrncia como equimose peri-orbital ou retroauricular (sinal de Battle), perda de LCR,
57
sinais de leses do VII par
ou hemotmpano , a
avaliao do neurocirurgio se torna
indispensvel e a passagem de sonda nasogstrica proscrita. Fraturas da abbada podem associar-se a leses vasculares e hematomas intracranianos com freqncia. As leses intracranianas so classificadas em focais (hematomas e contuso) e difusas (concusso e leso axonal difusa). No entanto freqentemente h coexistncia dos dois tipos de leso. Os hematomas epidurais, na maioria dos casos so arteriais, localizam-se externamente a duramater, esto freqentemente associados a fraturas de crnio e apresentam aspecto de lente biconvexa ao CT. O exemplo clssico ocasionado por leso de artria meningea mdia e apresenta o intervalo lcido. Estas leses podem ser rapidamente fatais e sua evacuao precoce modifica o prognstico. Os hematomas subdurais so mais freqentes, sua origem costuma ser venosa, ocupam grande parte do hemisfrio cerebral e a morbidade e mortalidade se devem as leses cerebrais subjacentes. A evacuao cirrgica precoce pode melhorar o prognstico. Contuses cerebrais so freqentemente associadas hematomas sub-durais. Ocorrem comumente nos lados frontal e temporais apresentam aspecto em sal e pimenta ao CT e podem evoluir para hematoma intracerebral. As leses difusas so causadas por acelerao x desacelerao e o tipo de leso cerebral mais comum. A concusso caracteriza-se por perda transitria de conscincia que pode ser acompanhada de nuseas, vmitos e cefalia que caso seja intensa indica necessidade de repetir-se o CT. As leses axonais difusas acompanham-se de coma prolongado, postura motora e sinais de disfuno autonmica. O manejo do trauma de crnio determinado por sua gravidade, baseado na escala de coma de Glasgow. Escala de Coma de Glasgow: Abertura ocular: Espontnea:
4 3 2
Ao estimulo:
Ao estimulo doloroso:
58
No abre: Resposta Verbal: Orientado: Confuso: Palavras inapropriadas: Gemente: No fala: Resposta Motora:
5 4 3 2 1
Obedece comandos:
6 5 4 3 2 1
Localiza a dor: Reflexo normal: Reflexo anormal: Extenso: No mexe:
Classificao do TCE segundo a Escala de Coma de Glasgow: TCE Leve: No traumatismo craniano leve (80% dos TCE) GCS 14-15, os pacientes encontramse acordados, porm podem apresentar amnsia, histria de perda de conscincia e pequeno percentual evoluir com deteriorizao neurolgica. Idealmente o CT deveria ser usado em todos os casos e especialmente quando houver perda temporria de conscincia, amnsia ou cefalia intensa. So indispensveis no coma leve: excluir leses sistmicas, realizar exame neurolgico e manter em observao quando indicado. TCE Moderado: Aproximadamente 10% dos pacientes vtimas de TCE apresentam injrias moderadas GCS 9 13. Destes, 10 - 20% evoluiro com deteriorizao neurolgica e coma.
59
O manuseio do TCE moderado deve incluir tomografia de crnio em todos os casos, admisso hospitalar e exames neurolgicos freqentes. Havendo deteriorizao neurolgica devese conduzir como TCE grave. TCE Grave: Diante de pacientes com TCE grave GCS = < 8, a conduta inicial consiste em ressuscitar, estabelecer via area segura e posteriormente, realizar exame neurolgico. fundamental atentar-se para leses associadas, pois podem der determinantes no prognstico. Aps a entubao endotraqueal deve-se oferecer O2 suplementar e hiperventilao moderada, objetivando manter PACO2 25-30 mm Hg, controlada por gasometrias arteriais freqentes. A ocorrncia de hipotenso arterial no deve ser atribuda ao trauma de crnio sendo, no entanto, causa de leses cerebrais secundrias. Deve-se corrigir prontamente os nveis pressricos e identificar e eliminar sua causa. A hipertenso arterial pode surgir como mecanismo compensatrio no trauma craniano, no devendo ser corrigida. O exame neurolgico inclui a Escala de Coma de Glasgow, exame pupilar e da simetria da resposta motora. So fundamentais a realizao de exames neurolgicos mnimos repetidamente e a consulta ao neurocirurgio deve ser precoce. Ateno especial necessita ser creditada aos sinais de herniao: - deteriorizao do nvel de conscincia, assimetria pupilar e assimetria motora, pois sua ocorrncia torna imperativa a adoo de medidas teraputicas imediatas com a participao do neurocirurgio. A tomografia computadorizada precisa ser empregada em todos os casos de TCE grave. Tratamento: O tratamento clnico objetiva evitar a ocorrncia de leses secundrias e baseia-se na manuteno da euvolemia com solues isotnicas e hiperventilao moderada orientada pela gasometria arterial. O manitol utilizado para reduzir a PIC (1g / Kg de Sol. Manitol 20% em bolo) em pacientes normotensos, com sinais de herniao, enquanto se realiza a tomografia ou o paciente encaminhado ao centro cirrgico.
60
Anticonvulsivantes e sedativos podem ser necessrios. Os esterides no so recomendados. O tratamento cirrgico deve ser empregado por neurocirurgio qualificado. A realizao de trepanaes hericas por mdicos no treinados deve ser desestimulada. Resumo: Manter PA > 90 mmHg.
Manter PACO2 25 a 35 mmHg.
Manter euvolemia. Realizar exames neurolgicos freqentes. Usar a tomografia computadorizada de forma liberal. Identificar sinais de herniao Consultar precocemente o neurocirurgio.
TRAUMA RAQUIMEDULAR Objetivos:

Avaliao correta do trauma raquimedular. Identificar a leso vertebral. Definir o tratamento e a imobilizao adequada.
Documentao necessria. Introduo: No paciente politraumatizado, sempre que houver manipulao ou movimentos intempestivos e imobilizao inadequada, a coluna pode sofrer leses adicionais e piorar o prognstico do paciente. A existncia de uma leso da coluna vertebral no pode ser excluda, at que seja realizado o estudo radiolgico adequado, portanto, o paciente deve ser mantido em imobilizao total. Todo paciente com traumatismo acima da clavcula ou que esteja inconsciente devido o TCE considerado como tendo trauma associado da coluna cervical, bem como, acidentes
61
envolvendo veculos em alta velocidade, deve-se suspeitar de leso concominante de coluna e medula espinhal. Avaliao Exame Fsico: Tem como objetivo primordial a imobilizao total, no s a cabea e pescoo, mas tambm o trax, a pelve, e as extremidades inferiores. Quando o paciente est consciente, pode identificar a dor no local do trauma, porque a perda da sensibilidade abaixo do nvel da leso. A palpao da coluna deve-se observar a expresso facial de dor. A perda da sensibilidade pode mascarar leses intra-abdominais e de extremidades inferiores. Quando h inconscincia, deve-se procurar sinais clnicos que sugiram a existncia de leso medular ao nvel cervical. Arreflexia flcida Respirao diafragmtica Flexo antebrao com incapacidade para estend-lo Resposta a estmulo doloroso acima clavcula Hipotenso com bradicardia sem hipovolemia Priapismo Uma vez confirmada a leso, a consulta imediata com neurocirurgio e/ou ortopedista so essenciais, bem como a transferncia para uma instituio de referncia. Avaliao da Coluna Vertebral: Deve-se associar se h dor espontnea, dor a palpao ou deformidades na regio posterior. A irradiao da dor tambm deve ser pesquisada, edema, equimoses, espasmos musculares e inclinao da cabea tambm. O paciente rodado para o lado somente o mnimo necessrio para permitir o exame, sempre com auxlio de pelo menos mais quatro pessoas. Avaliao Neurolgica da Leso Medular: a) Alterao Motora Trato Crtico-Espinhal
62
Observar: * Contrao muscular voluntria * Resposta involuntria a estmulos dolorosos. b) Alterao Sensibilidade Trato Espinotalmico Observar: * Estmulo com objeto pontiagudo na pele. c) Alterao dos Reflexos Trato Posterior Observar: * Percepo da posio dos dedos da mo ou do p * Percepo da vibrao de um diaposo. d) Disfuno Autonmica Observar: * Perda do controle esfincteriano bexiga e do reto * Priapismo. Quando a leso completa ocorre perda da funo motora ou da sensibilidade, situao muito desfavorvel porque a possibilidade de recuperao mnima, diferente das leses incompletas. Choque Associado ao Trauma Raquimedular:
Neurognico: Resulta da leso das vias aferentes do sistema simptico da medula espinhal levando a
perda do tnus vasomotor e perda da inervao simptica do corao. Ocorre vasodilatao dos vasos das extremidades inferiores e vsceras provocando hipotenso relativa e conseqentemente hipotenso, com bradicardia. A presso sangnea restaurada nestes casos, atravs do uso criterioso de drogas vasoativas e no com a reposio volmica que pode resultar em sobrecarga. Medular: Condio que ocorre imediatamente aps o trauma (leso medula espinhal), fazendo com que o paciente se apresente sem nenhuma funo motora e sensitiva, produzindo flacidez e perda dos reflexos ao invs da espasticidade, hiperreflexia e sinal de Babinski como seria
63
esperado. Mais tarde, quando o choque desaparece, a espasticidade substitui a flacidez nas reas nas quais no houve recuperao de funo. Efeitos sobre outros rgos e sistemas: A leso da medula ao nvel cervical baixo ou torcico alto pode levar a hipoventilao por paralisia dos msculos intercostais. Se a leso for a nvel de cervical alto ou mdio, pode tambm paralisar o diafragma. Leses intra-abdominais podem passar desapercebidas, pela incapacidade de sentir dor. Radiografias:
Coluna Cervical: A radiografia da coluna cervical em posio lateral deve ser realizada em todo paciente
com traumatismo acima da clavcula especialmente quando h TCE. Deve ser realizada assim que os problemas que colocam risco a vida do paciente tenham sido estabilizadas. A base do crnio, todas as sete vrtebras cervicais e a primeira vrtebra torcica devem estar visveis na radiografia de perfil. No sendo possvel visualizar todas as sete vrtebras da coluna cervical na radiografia de perfil, pode-se obter uma radiografia lateral em posio do nadador. Coluna Lombar e Torcica: Deve ser realizado estudo radiolgico da coluna lombar e torcica em todo paciente com suspeita de traumatismo mltiplo, especialmente naqueles com traumatismo do tronco. Tratamento:
Imobilizao: A leso da coluna cervical requer que o paciente seja imobilizado continuamente por
inteiro, com colar semi-rgido, prancha longa, faixas e cintos antes e durante o transporte para o hospital de referncia, principalmente para aqueles que no querem deitar-se, esto agitados ou so violentos.
64
Lquidos Intravenosos: Limitado manuteno. Deve-se manter a euvolemia do paciente. A infuso de
lquidos deve ser realizada a fim de manter a presso sangnea dentro dos parmetros normais. Medicao: Determinado de comum acordo com o neurocirurgio. O uso de corticides est limitado ao trauma fechado e de acordo com a orientao do neuro. Pode-se lanar mo da metilpredinisolona, onde sua administrao pode ser feita em bolus de 30 mg/kg nos primeiros 15 minutos e manter a dosagem de 5,4 mg/kg/h nas 24h. o tratamento deve ser iniciado dentro das primeiras 8 horas ps-trauma. Transferncia: Deve-se evitar retardo desnecessrio para transferir o paciente. As condies do paciente devem ser restabelecidas e estabilizadas. Lembrar que uma leso alta da coluna cervical pode resultar em perda parcial ou total da funo respiratria.
Resumo: Avaliar e tratar as leses com risco iminente de vida. Realizar a imobilizao adequada do paciente. Realizar as radiografias necessrias para a avaliao do trauma. Iniciar o tratamento e providenciar sua transferncia.
65
CINEMTICA DO TRAUMA
O Trauma uma entidade nosolgica que necessita de uma histria clnica completa, precisa e objetiva, e que, se for corretamente interpretada poder nos levar a 90% do diagnstico das leses traumticas. A histria clnica dever ser dividida em 2 fases. A primeira fase chamada de fase pr-impacto, a segunda fase chama-se fase de impacto. Da fase pr-impacto importante que a histria clnica nos fornea dados que aconteceram antes do impacto, tais como uso de drogas e/ou lcool, se houveram sinais clnicos de doenas neurolgicas, cardacas, etc... Na fase impacto, a histria deve nos fornecer o tipo de evento traumtico, por exemplo: ferimento penetrante, acidente automobilstico ou com motocicleta. Estimativa de quantidade da transferncia de energia, por exemplo altura da queda, a velocidade no momento do impacto e finalmente tipo de coliso ou impacto do paciente com objeto.
66
As leses traumticas de modo geral so classificadas em contuso, leses penetrantes e exploses. Para podermos entender as conseqncias da agresso temos que entender os princpios da fsica que regem o evento. 1 - a energia nunca criada ou destruda, entretanto, sendo fora; 2 um corpo em repouso ou movimento nunca saindo deste estado a no ser que outra fonte de energia externa atue sobre ele; 3 a energia cintica igual a massa multiplicada pelo quadrado da velocidade dividido por dois; 4 uma fora igual a massa multiplicada pela desacelerao (ou acelerao). Para que o objeto em movimento perca velocidade necessrio que transmita sua energia de movimento para outro objeto. A rpida fuga dos tecidos determinada pela rea de impacto leva a um esmagamento tecidual. A transferncia de energia ocorre com deslocamento brusca e violenta dos tecidos para longe do local de impacto e com isto determinando leso distncia (cavitao). A dimenso da leso melhor avaliada quando h penetrao cutnea. Para melhor entendimento exemplificamos da seguinte maneira: bata com uma barra de ferro sobre uma lata de metal e sobre uma espuma com as mesmas dimenses da lata, a lata demonstra claramente o local e a profundidade do impacto, o que j no acontece com a espuma. O conceito aplica-se ao paciente com trauma. Como exemplo do trauma abdominal fechado que pode deformar profundamente a parede abdominal, porm no deixar marcas visveis. Quando existem fraturas o significado do impacto se torna visvel. O tamanho da cavitao est diretamente ligado pela quantidade de energia transferida. A transferncia de energia determinada por sua vez pelo nmero de partculas dos tecidos que so impactados pelo objeto em movimento. O nmero de partculas impactadas so determinadas pela densidade do tecido no trajeto do objeto impactante.. Histria As informaes fornecidas pelo pessoal de resgate pr-hospitalar a respeito das deformaes externas e internas constatados no veculo orientam as possveis leses encontradas na vtima. Trauma Contuso Os padres mais comuns e os tipos de leses mais encontradas nos traumas contusos so:
67
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Trauma automobilstico com passageiro no interior do veculo; Atropelamento; Acidentes com motocicleta; Agresses; Quedas Exploses As colises automobilsticas so divididas em 2 grupos: coliso entre a vtima e o
veculo, coliso dos rgos da vtima e a estrutura externa do seu corpo. Tipos de Trauma: Impacto Frontal: considerado quando o objeto encontra-se a frente do veculo e o impacto faz com que haja reduo brusca da velocidade. Se o ocupante do veculo no se encontrar corretamente contido seu corpo continuar o movimento at que seja parado ao chocar-se com as estruturas do carro. No impacto o indivduo pode escorregar e o primeiro ponto de impacto ser suas extremidades inferiores, de modo que o p ou joelho recebam a transferncia inicial da energia. Nessas condies a projeo anterior do tronco em direo extremidade poder causar as seguintes leses: 1 - Fratura e luxao do tornozelo; 2 - Luxao do joelho; 3 - Fratura do fmur; 4 - Luxao posterior do cotovelo. O segundo componente deste tipo de trajetria e rotao anterior do tronco contra o volante e painel e cabea contra o pra-brisa ou contra a moldura que o sustenta, isto , o que chamamos de mssil humano. Impacto Lateral: Define-se como uma coliso contra o lado lateral de um veculo capaz de imprimir uma acelerao no sentido inverso do da desacelerao, ou seja, desloca o ocupante do ponto de impacto. O motorista que leva o impacto do seu lado (esquerdo) tem tendncia maior em fazer
68
leses de vsceras que topograficamente se localizam na metade esquerda como o bao, fratura de arcos costais esquerda. As leses que ocorrem na cabea tem os mesmos princpios para o mecanismo do impacto frontal. Impacto Traseiro: O impacto traseiro tem conotao biomecnicas diferentes, tal impacto ocorre quando o veculo est totalmente parado. O veculo e seus ocupantes so jogados para frente medida que absorve energia. Devido a proteo dos bancos todo tronco costuma sofrer acelerao para frente juntamente com o carro. J a cabea do ocupante no acompanha esta acelerao devido o encosto estar mal posicionado e com isso a cabea jogada para trs fazendo a hiperextenso do pescoo estirando os mecanismos de sustentao produzindo uma leso em chicote. Impacto Angular: Obedece variante dos padres observados nas colises frontais e laterais ou poterior e laterais. Capotamento: dos mais graves, pois se deve ao fato de mltiplos deslocamentos violentos que ocorrem durante a capotagem. Ejeo: Leses decorrentes da ejeo de dentro do veculo podem ser em si maiores do que aquelas ocasionadas pelo trauma em contato com o solo. Leses Orgnicas: Por compresso: Ocorrem quando a parte anterior do tronco deslocar-se para frente enquanto que a parte posterior continua a mover-se em direo anterior. Sendo assim as vsceras ficam aprisionadas entre a parede traco-abdominal posterior coluna vertebral que continuam seu deslocamento anterior e a parede traco-abdominal anterior que est impactada. Leso miocrdica tpica deste tipo de ocorrncia.
69
Por desacelerao: As leses por desacelerao ocorrem quando os ligamentos de sustentao das vsceras passam a se deslocar juntamente com o corpo, com a parada brusca parte mvel do corpo continua o movimento. Exemplo: rim, bao e fgado. Devido aos meios de conteno: A disponibilidade do Air Bag vem diminuindo em muito as leses orgnicas por coliso, no entanto vale chamar ateno que no oferece nenhuma proteo para os choques subseqentes, pois desacelera rapidamente isto quer dizer que no se pode prescindir do cinto de trs pontas. O cinto quando usado corretamente evita uma srie de leses, no entanto quando sua posio est incorreta poder causar leses, porm os danos globais sero menores. Para cumprir sua finalidade ele dever estar posicionado abaixo da espinha ilaca antero superior e acima do fmur, tem que ficar apertado o suficiente para evitar deslocamentos que dependem de sua utilizao correta. Leses de Pedestre: Ocorrem 03 fases do impacto: 1) Impacto com pra-choque dianteiro 2) Impacto com pra-brisa ou cap 3) Impacto com o solo Colises de motocicletas: O motociclista pode sofrer leses por compresso, acelerao, desacelerao e cisalhamento. Impacto Frontal / Ejeo: No impacto frontal o motociclista ejetado para frente podendo ocorrer trauma tracoabdominal ou de membros inferiores quando sofrem o impacto com o guidom da moto alm do trauma quando choca-se contra outro objeto ou solo. Impacto Lateral:
70
Ocorrem leses de fratura de membros inferiores e se este impacto for contra um carro ou caminho existem leses semelhantes. Derrapada Lateral: Encontra-se leses graves de abrases ou avulses extensas. Quedas: Nos EUA as quedas representam a causa mais freqente de trauma no fatal e a segunda causa de leso da coluna vertebral e TCE. Se o corpo est caindo e colide com uma superfcie rgida, a gravidade da leso depende da capacidade do objeto estacionrio tem para interromper o movimento do corpo. Certas caractersticas do corpo so levadas em considerao especialmente a capacidade coesiva de elasticidade e viscosidade dos tecidos. coesivas do corpo e consistncia da superfcie do impacto. Leso por Exploso: Podem ser classificadas em: Leso Primria: resultam dos efeitos diretos da onda de presso e so mais nocivos aos rgos que contem gs. Leses mais comuns: ruptura do tmpano, contuso pulmonar, leso veia pulmonar e desmembramento de retina. Leso Secundria: resulta de objetos lanados a distncia que atinge indivduos que se encontram na rea. Leso Terciria: quando o indivduo se transforma num verdadeiro mssil e lanado contra um objeto slido ou mesmo o solo. Trauma Penetrante: A cavitao, j descrita previamente o resultado do formato de energia entre o objeto em movimento e os tecidos. A extenso da cavitao diretamente proporcional superfcie da rea do ponto de impacto, a densidade, o tecido e a velocidade do projtil na hora do impacto. O ferimento no ponto de impacto determinado pelos seguintes fatores:
Portanto a gravidade das leses
esto relacionadas a combinao da desacelerao vertical, a combinao com propriedades
71
1 - Formato do projtil 2 - Relao e posio do local do impacto 3 - Fragmentao do projtil Ferimentos de entrada e sada: Deve-se ter muito cuidado com a caracterizao do orifcio de entrada ou sada sob o ponto de vista mdico legal muito importante. Em virtude dos mais variados tipos de projteis de arma de fogo fica difcil a caracterizao dos orifcios. Um orifcio de entrada por arma de fogo s pode ser confirmado com certeza quando: s tem um orifcio (ferimento) e quando h vestgio de plvora em torno do ferimento comprovado histologicamente. Dois orifcios podem significar dois ferimentos produzidos por projteis diferentes ou mesmo por um s projtil quando isto ocorre de grande ajuda, pois podemos imaginar sua trajetria e com isto termos idia topogrfica das vsceras que por ventura tenham sido lesadas.
TRAUMA DE EXTREMIDADES Objetivos: Identificar as leses com risco iminente de vida. Identificar as leses com risco de perda do membro. Demonstrar os procedimentos de estabilizao das fraturas. Consulta com o ortopedista. Introduo: O traumatismo de extremidades o principal motivo de admisso em qualquer hospital que se dispe a tratar urgncias e emergncias traumticas. Corresponde cerca de 42% das vtimas de trauma atendidas no Hospital de Pronto Socorro Municipal de Belm (Normando e cols, 1997), porm so poucos os pacientes graves com risco de vida. De uma maneira geral o que oferece risco de vida so as leses associadas, quando fazem parte de um paciente
72
politraumatizado. A maior ateno deve ser dada s leses esquelticas, que podem levar invalidez definitiva se no forem atendidas corretamente. Leses com hemorragia intensa e incontrolvel so as leses que oferecem risco de vida, por isso, a identificao exata da estrutura anatmica lesada quem vai definir o tipo de tratamento. As leses mais graves so as ocasionadas por fraturas de bacia plvica e bilateral de fmur, que embora possa no apresentar nenhuma aparncia durante a inspeo, podem levar ao choque hipovolmico. O esmagamento de extremidades com fraturas abertas e contaminadas apresentam srios riscos pelo acmulo de tecido necrtico podendo levar a insuficincia renal ou infeco secundria incontrolvel (gangrena). Isto tambm verdade para as amputaes traumticas proximais, que podem ser completas ou incompletas. A presena de grandes fraturas aumenta o risco de ocorrencia da sindrome de insuficiencia de multiplos orgos e sistemas. Tal risco pode ser reduzido por um planejamento abrangente de tratamento precoce, incluindo intervenes para a estabilizao de fraturas. As leses de extremidade com risco de perda do membro incluem leses vasculares com isquemia distal, sndrome compartimental com isquemia neurovascular localizada, fraturas abertas, leses por esmagamento e luxaes de grandes articulaes. As leses de extremidades usualmente envolvem mais do que um elemento tecidual. A gravidade refletida pela extenso da leso de cada um destes elementos. Assim, uma fratura fechada grave pode resultar em contuso significativa de pele e de msculos, possvel leso de nervos e/ou vasos, marcada fragmentao e desalinhamento de ossos, com grande risco de ocorrncia de uma sndrome compartimental. Neste capitulo, as fraturas so discutidas depois de outras leses de extremidades como lembrete para evitar que a presena de uma fratura de diagnstico obvio atraia a ateno do mdico, prejudicando uma avaliao completa do membro lesado como um todo. Exame Primrio e Reanimao: Durante o exame primrio, as extremidades so avaliadas rapidamente para controlar possvel hemorragia profusa e avaliar a perfuso. Pacientes com uma leso aparentemente isolada da extremidade sero avaliados e tratados como qualquer paciente com traumas potencialmente mltiplos. De fato, podem estar presentes leses ocultas e a avaliao e os cuidados precoces das leses de extremidades devem ser parte integrante de uma abordagem abrangente do paciente.
73
Medidas Auxiliares ao Exame Primrio: Imobilizao de Fraturas: A imobilizao das fraturas tem por objetivo o realinhamento da extremidade e preveno de movimentao excessiva do membro. Deve-se realizar a imobilizao por trao e imobilizao a fim de diminuir a dor local. No deve-se reduzir fratura exposta para dentro da ferida. Radiografias: A radiografias devem ser realizadas durante o exame secundrio, uma vez realizado o exame primrio e reanimao do paciente. Aps a estabilizao do paciente deve-se realizar todas as radiografias que forem julgadas necessrias. Exame Secundrio: Histria: Mecanismo de Trauma: Procurar obter informaes da equipe de resgate sobre o mecanismo de trauma. Devese determinar o mecanismo de trauma. Investigar: qual a localizao do paciente no veculo, se foi ejetado, condies do veculo, se usava mecanismo de segurana, em caso de queda qual a altura, como foi a queda, tem esmagamento, teve exploso, como foi, foi lanando e assim por diante. Deve-se investigar essas informaes a fim de se determinar o mecanismo de trauma e auxiliar no tratamento. Ambiente: Obter da equipe de resgate informaes sobre exposio do paciente, fragmentos e fontes de contaminao. Condies pr-trauma: importante saber das condies de sade do paciente pr-trauma. Na histria AMPLA deve-se incluir estes achados em relao ao estado do paciente antes do trauma. Exame Fsico:
74
Usar o seguinte algoritmo: olhe, pergunte, palpe, avalie a circulao e realize as radiografias. Olhe e pergunte: Avaliar a perfuso, presena de ferimentos, deformaes, edema, hematomas ou manchas. Atravs desses parmetros deve-se investigar esses sinais a fim de procurar por alteraes nas extremidades que meream tratamento. Palpe: As extremidades devem ser palpadas e avaliadas para pesquisar sensibilidade, pontos dolorosos, crepitaes ou hiperestesia. Avalie a circulao: Avaliar os pulsos distais das extremidades, enchimento capilar. Quando de dificuldades para a avaliao, pode-se usar o Doppler e ausculta dos pulsos artrias.
Radiografias: Uma vez realizado o exame primrio, reanimao e reavaliao do paciente e iniciado o exame secundrio, deve-se realizar as radiografias que forem julgadas necessrias a fim de no deixar que leses possam passar despercebidas. Leses de Extremidade com risco de vida: Fratura plvica: Leso Plvica: As fraturas plvicas geralmente so acompanhadas de hemorragia devido a rutura do complexo steo-ligamentar posterior em decorrncia de fratura, luxao sacro-ilaca ou fratura sacral. Avaliao:
75
A presena de hemorragia ocorre de maneira rpida e seu diagnstico deve ser reconhecido prontamente a fim de se iniciar o tratamento. Presena de hipotenso sem explicao pode ser devido a uma fratura plvica com instabilidade dos ligamentos. Deve-se procurar por edema, escoriaes, hematomas. Ferimentos em pelve com evidencia de fratura, em especial nas ndegas, investigar leso em reto. Se presente prstata alta, sangue em meato urinrio, hematoma de perneo e instabilidade podem indicar fratura instvel do anel plvico. A instabilidade plvica realizada pelo manuseio ntero-posterior ou latero-lateral da bacia. Esse procedimento s pode ser realizado uma vez durante o exame fsico. Deve-se perguntar a equipe de resgate se o procedimento j foi realizado, no devendo, neste caso, ser realizado novamente para evitar sangramento plvico maior ou destamponamento do hematoma. Tratamento: O tratamento da fratura plvica exige controle da hemorragia e reposio volmica agressiva. O controle da hemorragia pode ser realizado atravs da estabilizao do anel plvico. Essa estabilizao pode ser feita atravs do dispositivo pneumtico antichoque (PASG) ou do uso do emprego de um lenol colocado ao redor da pelve a fim de manter a sua estabilidade. Esses mtodos so temporrios at o paciente ser levado para tratamento definitivo. Leso Arterial: Leso: Os ferimentos penetrantes em extremidade pode haver leso vascular, assim como traumas fechados, onde pode levar a sndrome compartimental Avaliao: A avaliao baseia-se na pesquisa dos pulsos em extremidades, bem como o uso do Doppler, para se avaliar leses arteriais. Faz parte tambm a avaliao de hematomas nas leses de extremidade. Tratamento: A confirmao de leso arterial necessita de correo cirrgica imediata, pela avaliao de um cirurgio. Como tratamento imediato inclui a compresso direta do ferimento e reposio
76
volmica agressiva. contra-indicado o uso de pinas hemostticas ou de torniquetes. O uso da pina fica restrito quando da visualizao direta da leso. O torniquete apenas em casos extremos como amputao traumtica. Sndrome de Esmagamento: Leso: Resulta da musculatura lesada, que se no tratada, pode levar a insuficincia renal aguda por liberao de mioglobina. Avaliao: A mioglobina provoca uma urina escura, cor mbar, que pode ser confirmada pelo laboratrio. A rabdomilise pode resultar em hipovolemia, acidose metablica, hipocalcemia e CIVD. Tratamento: Com o objetivo de evitar a insuficincia renal fundamental a reposio volmica agressiva, induo da diurese com diurtico osmtico (manitol) e at a alacalinizao da urina com bicarbonato. Leses com Risco para o Membro: Fratura Exposta e Leso Articular: Leso: A fratura exposta representa a comunicao entre o osso e o meio ambiente. A leso pode levar a infeco juntamente com problemas de cicatrizao e de funo do membro. Avaliao: O diagnstico dado pelo mecanismo de trauma e pelo exame fsico da extremidade. Ou seja, em caso ferimento prximo a fratura exposta ou articulao lesada tem potencial de ser exposta. Tratamento:
77
Uma vez reconhecida a leso procede-se um curativo local com remoo de corpos estranhos no local, imobilizao adequada, profilaxia contra o ttano. O uso de antibiticos deve ficar a cargo do cirurgio. Leso Vascular e Amputao Traumtica: Histria e avaliao: A suspeita de leso vascular baseada na insuficincia vascular do membro. A amputao avaliada pelas condies do membro e sempre que possvel com o acompanhamento da parte amputada. Tratamento: Deve ser diagnosticado e acionado o cirurgio para tomar as condutas devidas ao caso, a fim de se restabelecer o fluxo em at 6 horas antes que se inicie o processo de necrose. A amputao o parecer e a interveno cirrgica. A possibilidade de reimplante deve ser considerada. A parte amputada deve ser lavada com soluo isotnica e deve ser transportada de maneira adequada para que possa se pensar no reimplante. Sndrome Compartimental: Ser discutida a parte no final deste captulo. Outras Leses dos Membros: Leses como contuses, laceraes, leses em articulaes menores e demais fraturas devem ter pronto reconhecimento e tratamento adequados para evitar seqelas para o membro. Princpios da Imobilizao: As leses de extremidade devem ser imobilizadas aps a avaliao do paciente quanto a leses com risco de vida. Devem ser sempre imobilizadas antes do transporte. O uso do PASG fica restrito quando da presena de hemorragia. O paciente deve ser imobilizado em prancha longa, principalmente quando h suspeita de leso de coluna. A imobilizao tem por funo realinhar a fratura diminuir a dor local.
78
Controle da Dor: O controle da dor em trauma de extremidade pode ser feita atravs da imobilizao do membro e o uso de opiceos em doses para controlar a dor.
SNDROME COMPARTIMENTAL o aumento da presso intersticial de um tecido acima do normal. Presses intersticiais acima de 35-45 mmHg sugerem comprometimento do fluxo sangneo capilar, levando a isquemia local de nervos e msculos. Isso pode resultar em paralisia permanente e/ou necrose. Esse aumento na presso intersticial se d por derramamento de lquido no interstcio e conseqente compresso de msculos e nervos dificultando o retorno venoso. Quando a presso intersticial atinge nveis mais elevados ainda, compromete o suprimento arterial para nervos e msculos resultando em isquemia celular, dano tecidual e necrose. Esse derrame ocorre em um ou mais compartimentos aponeurticos da perna, antebrao, coxa, p, mo, etc. O imediato reconhecimento da sndrome compartimental essencial para que se possa fazer a fasciotomia, com objetivo de liberar os compartimentos musculares, diminudo a presso intersticial e restaurando a perfuso antes que ocorra a necrose. A sndrome compartimental desenvolve-se em vrias horas e pode estar oculta quando o paciente chega ao atendimento mdico. Ocorre em funo da interrupo do suprimento arterial para os msculos e nervos devido a ligadura venosa proximal, trauma direto sobre os msculos com conseqente edema, infeco, injeo intra-arterial de drogas; queimaduras; compresso imediata mantida em paciente comatoso ou aps restaurao sbita de um membro previamente isqumico. O uso de dispositivo pneumtico anti-choque PASG por tempo prolongado em membros traumatizados, assim como a aplicao em extremidade s. Os sinais e sintomas da sndrome compartimental so: Dor, que aumenta quando se estira os msculos envolvidos. Diminuio da sensibilidade dos nervos que atravessam os compartimentos envolvidos. Edema e endurecimento regional Fraqueza ou paralisia dos msculos envolvidos.
79
A diminuio dos pulsos distais e o retardo no enchimento capilar no so confiveis para definir diagnstico, posto que tais achados s ocorrem na fase avanada, quando o comprometimento tecidual irreversvel. A medida da presso intracompartimental acima de 35 mmHg sugerem comprometimento do fluxo sangneo capilar. H necessidade imediata de fasciotomia descompressiva, quando a presso ultrapassa 45 mmHg. Uma interpretao crtica se faz necessria quando, apesar da presso elevada, isto , acima de 35 mmHg e o membro afetado encontrar-se sem sinais clnico (edema e endurecimento) de sndrome compartimental. A fasciotomia inclui inciso desde a pele at fscia muscular e deve descomprimir todos compartimentos anatmicos conhecidos, principalmente os compartimentos anterior e posterior, por incises separadas. Em contrapartida, fasciotomias nas extremidades superiores raramente so requeridas.
Resumo: Identificar as leses com risco de vida. Identificar as leses com risco para o membro. Imobilizao adequada das leses
80
Pesquisar leses associadas Prevenir as seqelas.
TRAUMA NA GRAVIDEZ Objetivos: Identificar as alteraes da gravidez. Identificar as prioridades no atendimento da gestante. Identificar a necessidade de Isoimunizao. Consulta precoce com o obstetra. Introduo: As prioridades no tratamento da gestante traumatizada so os mesmos de uma paciente no grvida, porem deve-se levar em considerao as grandes mudanas fisiolgicas e as modificaes anatmicas. Um perfeito entendimento da relao me e feto so fundamentais para o bom atendimento de ambos, onde o melhor tratamento para o feto o tratamento adequado da me. Um cirurgio experiente e um obstetra devem ser consultados para avaliao inicial da gestante vtima de trauma.
81
Alteraes Anatmicas e Fisiolgicas: Alteraes Anatmicas: No primeiro trimestre, as paredes do tero so espessas, o seu tamanho pequeno e o feto encontra-se protegido pela bacia. No segundo trimestre, o tero deixa a pelve e o pequeno feto permanece mvel e protegido por grande volume de lquido amnitico, que pode tornar-se fonte de embolia amnitica e favorecer a coagulao intra-vascular disseminada ps trauma. No terceiro trimestre, o tero grande e de paredes finas, a cabea do feto esta geralmente fixa na pelve e o restante exposto. A placenta atinge o seu tamanho mximo entre 36 e 38 semanas, no possui tecido elstico seus vasos esto muito dilatados, portanto sensveis a estimulao por catecolaminas e passvel de descolamento prematuro, estas alteraes tornam o tero e seu contedo mais suscetvel ao trauma, com perfurao, rupturas e descolamentos.
Hemodinmicas:
1 - Dbito Cardaco. Aps a dcima semana o dbito cardaco aumenta em 1,5 litros por minuto, na posio supina, e pode o mesmo dbito diminuir de 30% a 40% compresso da veia cava. 2 - Freqncia Cardaca. No terceiro trimestre, aumenta em 15 a 20 batimentos por minuto mais que na mulher no grvida, o que deve ser considerado na taquicardia secundria hipovolemia. 3 - Presso Arterial. No segundo trimestre a presso sistlica e diastlica cai de 5 a 15 mmHg retornando a nveis normais no final de gestao. A Sndrome hipotensiva supina resolvida com a colocao do paciente em decbito lateral esquerdo. 4 - Presso Venosa Central. Na gravidez a P.V.C. de repouso varivel, mas a resposta ao volume semelhante resposta da paciente no grvida, a hipertenso venosa dos membros inferiores normal no terceiro trimestre de gravidez. Outras alteraes fazem parte da evoluo da gestao: 5 - Alteraes no Eletrocardiograma. Aumentos de batimentos ectpicos. Desvio de eixo eltrico para a esquerda em 15 graus. Achatamento ou inverso de onda T em V3 e AVF.
por
82
Volume e Composio do Sangue: 1. Volume; Anemia fisiolgica da gravidez (34 semanas) ocorre por aumento do volume plasmtico circulante em 40% a50% e com discreto aumento do volume de hemcias, levando a uma diminuio do hematcrito. No final da gestao o hematcrito fica entre 31 e35%, o volume sangneo total aumenta 48%. A gestante pode perder de 30% a 35% de seu volume circulante antes de apresentar sintomas de hipovolemia. 2. Composio: Ocorre importantes alteraes na crase sangnea como:
Aumento dos glbulos brancos para 20.000/mm3 Fibrinognio est elevado O TPPA e TP podem estar diminudos Albumina srica cai entre 2,2 e 2,8gr/100 ml, reduzindo a albumina srica
entorno de 1,0 gr/100 ml.
Alteraes Respiratrias:
O aumento da progesterona, que um estimulante respiratrio, induz o aumento do volume corrente, que por sua vez eleva o volume minuto respiratrio induzindo a uma hipocapnia com PCO2 de 30mmHg, essas alteraes so encontrado principalmente no final da gestao onde o volume de oxignio esta aumentado, logo a manuteno adequada de oxignio muito importante na reanimao da paciente grvida traumatizada.
Alteraes Gastrointestinais:
As alas intestinais ficam protegidas pelo tero gravdico, o tempo de esvaziamento gstrico aumenta, em vigncia de trauma o estmago deve ser considerar como cheio, o uso de sonda nasogsrica descompressiva importante no sentido de evitar aspirao para a rvore traqueobrnquica
83
Alteraes Urinrias:
Aumento da filtrao glomerular com queda pela metade dos nveis de uria e creatinina, se comparado a valores antes da gravidez, a glicosria comum e a urografia excretora quando realizada revela dilatao fisiolgica dos clices e plvis renal.
Alteraes Endcrinas:
A hipfise cresce de 30% a 50% durante a gravidez, no choque hipovolmico pode ocorrer necrose da supra renal.
Alteraes Msculo-Esqueltica:
O espao da articulao sacro-ilaca aumenta, a snfise pbica alarga de 4 a 8 mm no 7 ms, o que deve ser considerado como normal no RX de bacia.
Alteraes Neurolgicas:
A eclmpsia no final da gravidez pode simular traumatismo crnio enceflico, o que nos leva a estudar a ocorrncia de convulso com ou sem hipertenso arterial e se cursa ou no com hiperreflexia. Mecanismo do Trauma: O atendimento deve ser feito semelhante ao da no grvida, reconhecendo-se as diferenas da mulher gestante. Trauma Penetrante: A dura musculatura uterina absorve e diminui a velocidade do projtil, protegendo as alas intestinais, o feto e o lquido amnitico tambm contribuem para a reduo da velocidade e a baixa incidncia de leses associadas, mantendo os resultados satisfatrios para a me em ferimentos penetrantes do tero gravdico. Trauma Fechado: No trauma abdominal direto o liquido amnitico atua como um protetor fetal, no trauma indireto o feto pode sofrer por compresso sbita, por desacelerao por contragolpe ou
84
cisalhamento., todos podem levar a ruptura uterina e morte fetal ( ateno para o tipo de cinto de segurana ). Gravidade das Leses: A complexidade e a gravidade das leses, so fatores determinantes na resultante do trauma materno e fetal, serve como orientao para o tratamento adequado. Todas as gestantes devem ser internadas em hospital com suporte cirrgico e obsttrico. O ndice de mortalidade materna e fetal gira em torno de 24% e 61% respectivamente. Das gestantes que chegam na unidade de emergncia em choque hemorrgico 80% dos fetos evoluem para bito, onde a causa mais comum a fratura de crnio e a hemorragia intra craniana. Diagnstico e Tratamento:
Avaliao Inicial:
A gestante traumatizada deve ser avaliada e transportada em decbito lateral esquerdo, o que deve ser evitado em caso de suspeita de trauma de coluna, se for possvel elevar o quadril direito e deslocar manualmente o tero para a esquerda. Exame Primrio: A, B, C, D e oxignio, caso necessrio suporte ventilatrio com hiperventilao. O aumento fisiolgico do volume intravascular (48%) e a sbita reduo do aporte sangneo para o feto, permite a gestante perder at 35% de seu volume circulante antes de apresentar sinais clnicos de hipovolemia, enquanto o feto esta chocado e privado de sua perfuso vital. Reposio volmica com ringer lactato Repor sangue especfico
Evitar administrao de vasopressores
Avaliao Secundria:
Deve seguir os mesmos padres de atendimento para a paciente no grvida onde o exame deve incluir: Avaliao da irritabilidade uterina Altura e sensibilidade do tero
85
Alteraes nos batimentos cardacos fetais Clicas abdominais e contraes uterinas Dor abdominal, perda de liquido amnitico Sinais de hipovolmia Na presena de um desses sintomas, ou com a indicao de lavagem peritonel, a
internao obrigatria em hospital com recursos de monitorizao e atendimento adequado para me e feto. O feto pode estar correndo risco de vida, mesmo quando o trauma materno aparentemente leve. Cuidados Definitivos: O risco de ruptura uterina aumenta com a evoluo da gestao, nos traumas, a paciente pode apresentar sinais e sintomas mnimos at hemorragias graves e choque. Na suspeita de ruptura uterina a explorao cirrgica e obsttrica obrigatria, onde o descolamento prematuro de placenta a principal causa de sofrimento fetal e abortamento. A embolia por liquido amnitico pode causar coagulao intravascular disseminada por deplesso do fibrinognio, plaquetas e outros fatores de coagulao, uma vez instalada, a coagulopatia de consumo pode evoluir rapidamente, com necessidade de evacuao do contedo uterino em carter de urgncia. A deteco de hemcias fetais no sangue materno, pelo teste de Kleihaner deve ser realizado aps o trauma, basta 0,01 ml de sangue Rh+ fetal para sensibilizar a me Rh-. Todas as gestantes Rh- traumatizadas so candidatas ao tratamento com imunoglobulinas Rh, que deve ser iniciado 72 hs. Aps o trauma. Resumo: As alteraes tpicas da gravidez podem influenciar no tratamento. Reposio volmica na gravidez deve ser agressiva. Trata-se de dois pacientes Isoimunizao se necessria. Consulta precoce com o obstetra.
86
TRAUMA PEDITRICO Objetivos: Identificar as peculiaridades da infncia. Discutir as prioridades no atendimento peditrico. Avaliar o controle da via area. Demonstrar os procedimentos de estabilizao na infncia. Introduo: O trauma peditrico supera todas as doenas da infncia e adolescncia, se tornando a primeira causa de bito na pediatria, onde a queda e colises automobilsticas so responsveis por mais de 80% de todos os traumas na criana. As leses multissistmicas so freqentes e pode levar a uma deteriorao rpida da homeostase com complicaes graves e seqelas irreversveis. O rpido e adequado atendimento e a transferencia imediata para um hospital de referencia no tratamento de crianas vtimas de trauma, de fundamental importncia para reduo do ndice de morbi-mortalidade. Alteraes Anatmicas, Fisiolgicas e Psicolgicas: A criana possui menor massa corprea, com possibilidade de maior impacto por unidade de superfcie.
87
Calcificao incompleta com ncleos de crescimento ativos e tecido sseo mais A relao entre superfcie corprea e o volume maior ao nascimento, a energia A instabilidade emocional em crianas vtima de trauma pode levar a graves Os cuidados com os efeitos fisiolgicos e psicolgicos a longo prazo muito
flexvel. trmica perdida pode ser muito grande e levar rapidamente hipotermia. seqelas, como regresso no comportamento psicolgico. importante e no subestimar possveis seqelas funcionais, deformidades definitivas e crescimento anormal. Em trauma multissistmico grave, mais de 60% das crianas apresentam alteraes residuais de personalidade . Avaliao Inicial:
Via area:
A disponibilidade de material no tamanho adequado e para uso imediato fundamental para a reanimao, onde a via area a prioridade na avaliao, e a oferta de oxignio essencial para o sucesso do procedimento. A laringe da criana tem ngulo antero-caudal mais pronunciado e as partes moles do orofaringe da criana (lngua, amgdala) so grandes, o que dificulta a intubao orotraqueal onde a traquia do beb tem 5 cm e aumenta para 7 cm aos 18 meses, o que aumenta a possibilidade de intubao seletiva. Antes da tentativa de obter-se mecanicamente a via area, a criana deve ser oxigenada.
Avaliao e Tratamento da via area:

Cnula de Guedel: no deve ser usada na criana consciente, no recomendada a rotao de 180 graus, pode ocorrer trauma de partes moles o uso de um abaixador de lngua pode ser til. Intubao Orotraqueal: o meio mais seguro de ventilar uma criana com a via area superior comprometida, evitar sonda com cuff pelo risco de edema e ruptura sub-gltica. Deve ser realizado sob viso direta com imobilizao adequada
88
e proteo da coluna cervical e proceder ausculta em regio axilar mdia bilateral. O tamanho do tubo orotraqueal baseado no tamanho da narina da criana.
Cricotireoidostomia: realizada por cirurgio atravs de puno da membrana cricotiroidiana com agulha, quando absolutamente necessrio e somente com indicao do cirurgio.
Ventilao: a freqncia ventilatria para os recm-nascidos deve ser em torno de 40 resp/mim, enquanto crianas maiores requerem 25 a 30 resp/mim, com um volume corrente de 7 a 10 ml por Kg de peso apropriado para ambos. Evitar leso iatrognica bronco-alveolar por excesso de presso.
Choque: Toda criana traumatizada com evidncia de hipotenso ou perfuso orgnica
inadequada, deve ser avaliada imediatamente por um cirurgio. Avaliao: A reserva fisiolgica aumentada da criana, permite mesmo em presena de choque grave (queda do volume sangneo em 25%), a manuteno dos sinais vitais. A primeira resposta hipovolemia a taquicardia, seguido da m perfuso tecidual e queda do dbito urinrio (menor de 1 ml/kg/ hora) e presso sistlica menor que 70 mmHg. Como regra a presso sistlica da criana deve ser igual a 80 mmHg, acrescido do dobro da idade em anos, enquanto a diastlica corresponde a 2/3 da presso sistlica.
Reanimao Volmica:
Na suspeita de choque, a administrao de um volume de 20 ml/Kg de peso de soluo cristalide aquecida, que representa 25% da volemia, e monitorizao da resposta reposio inicial instituda. Aps a primeira infuso de volume, se as alteraes hemodinmicas no melhoram, aumenta a suspeita de hemorragia contnua com necessidade de um segundo volume de 20 ml/Kg de soluo cristalide. Caso haja estabilidade hemodinmica, manter o paciente em observao,
89
caso no estabilize, faz-se uma nova reposio volmica de cristalide com 20 ml/kg e considerase a possibilidade de transfuso. Se o paciente estabilizar, observao, caso contrrio, indicar a transfuso e avaliao de um cirurgio. Considerar a transfuso sangnea imediata de 10 ml/Kg de hemcias tipo especfico ou O negativo. A avaliao imediata de um cirurgio de fundamental importancia para se estabelecer a conduta emergncial salvadora. Lembrar que quando no se consegue acesso venoso perifrico, pode-se lanar mo da puno intra-ssea, para reposio volmica em crianas. Atentar tambm para o debito urinrio onde em crianas menores de 1 ano o debito de 2 l/kg/h e em crianas maiores o debito de 2 ml/kg/h. Trauma Torcico: Devido ao fato da parede torcica de uma criana no ser totalmente calcificada, permite a ela suporta traumas torcicos sem apresentar fraturas de costela. A criana pode sofrer graves leses no parnquima pulmonar sem apresentar fratura de costela. Quando significa que o trauma foi extremamente violento. O tamanho do dreno torcico baseado no tamanho do 50 quirodctilo. A tcnica de drenagem torcica segue os mesmo padres da tcnica em adulto. Vale lembrar que o mediastino da criana extremamente mvel e mais suscetvel a alteraes ventilatrias como pneumotrax hipertensivo. Trauma Abdominal: A criana tem uma reserva fisiolgica que suporta alteraes, podendo, nessas circunstancias, postergar indicao de laparotomia. Ainda h o fato de que o exame fsico na criana pode ser de difcil avaliao. Em trauma abdominal fundamental, se a criana est estvel, usar os meios de avaliao do trauma abdominal como lavado peritoneal, ultrassom e tomografia computadorizada. Trauma Cranioenceflico: Durante a avaliao do trauma craniano importante a avaliao do nvel de conscincia atravs da escala de coma de Glasgow. Esta apresenta uma mudana significativa na escala verbal que adaptada a pediatria. h fratura,
90
Em lactentes fundamental avaliar a fontanela a procura de hipertenso intracraniana. Em caso de convulso pose-se usar fenobarbital e benzodiazepnicos ajustados a criana. Resposta Verbal Palavras apropriadas, sorriso social, fixa e segue objetos Chora, mas consolvel Persistentemente irritvel Inquieto, agitado Nenhuma Trauma Raquimedular: A avaliao e o tratamento do trauma raquimedular na criana segue os mesmo parmetros da avaliao e tratamento do paciente adulto. As prioridades no atendimento so semelhantes ao adulto. Trauma Msculo-Esqueltico: A avaliao e tratamento do trauma msculo-esqueltico na criana seguem os mesmo parmetros do paciente adulto. As prioridades so as mesmas. Resumo: As prioridades do atendimento so os mesmos. Necessidade do conhecimento das peculiaridades da pediatria. Necessidade da consulta precoce com o cirurgio. Avaliar os efeitos a longo prazo e seqelas. Escore 5 4 3 2 1
91
QUEIMADURA E LESO POR FRIO Objetivos: Estabelecer as prioridades do atendimento. Estimar a extenso e a profundidade da queimadura. Demonstrar os meios de estabilizao do paciente queimado. Identificar os critrios de transferncia para pacientes queimados. Introduo: A observncia dos princpios bsicos de reanimao no trauma bem como a aplicao de medidas emergncias adequada em tempo hbil reduz sobremaneira os ndices de morbidade e de mortalidade das leses. O comprometimento da via area por inalao de fumaa deve ser observado. Manter a estabilizao hemodinmico com balano hdrico adequado e estar alerta para instituir medidas de preveno de complicaes os principais objetivos. Avaliao e Tratamento do Paciente Queimado:
92
Via Area:
A rea supra-gltica extremamente suscetvel obstruo como resultado de leses trmicas, o envolvimento das vias areas apresenta sinais clnicos indicadores como: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Queimaduras faciais Chamuscamento das vibrissas nasais Escarro carbonado Deposito de Carbono Alteraes agudas no orofaringe Histria de Confuso mental Confinamento no Local do incndio Histria de exploso A presena de um ou mais achados sugere inalao aguda. Deve-se adotar medidas imediatas que incluem suporte ventilatrio com intubao traqueal e transferncia precoce para um Centro de Tratamento de queimados (CTQ). Cessamento do Processo de Queimadura: A roupa deve ser removida com todo cuidado, ps qumicos devem ser espanados da ferida, a superfcie comprometida deve ser enxaguada com grande quantidade de gua, e lembrar que os tecidos sintticos queimam rapidamente em altas temperaturas. Acesso Venoso: Estabelecido a permeabilidade das vias areas deve-se identificar e tratar as leses com risco iminente de vida, estabelecer acesso venoso em pacientes com superfcie corporal queimada, para suporte hdrico, (cateter no mnimo 16G) em veia perifrica preferencialmente nos membros superiores pela menor incidncia de complicaes, como: - flebite e flebite sptica comum na veia safena. Iniciar com infuso de ringer lactato. Avaliao do Paciente Queimado: Histria: Uma breve histria da natureza da leso valiosa para avaliao de leses associadas provocadas por exploses que podem arremessar o paciente distncia, essencial que se determine o momento da queimadura.
93
1) 2) 3)
4)
Interrogar o paciente ou a famlia de maneira breve, sobre: Diabetes e/ou Hipertenso Doena Cardaca, Pulmonar ou Renal Uso de medicamentos e histria de alergias Imunizao contra o ttano
rea de Superfcie Corporal:

A regra dos nove prtica e til na determinao da extenso da queimadura. O corpo de um adulto dividido em regies anatmicas que representam 9% ou mltiplos de 9% na superfcie corporal total, na criana a cabea representa uma percentagem maior e os membros inferiores a uma percentagem menor. A palma da mo do paciente, no incluindo os dedos representa 1% da superfcie corporal, o que auxilia na estimativa da extenso das queimaduras com distribuio irregular.
Profundidade da Queimadura:
A profundidade fundamental na avaliao da gravidade da queimadura para se definir o tratamento das leses e estimar os resultados funcionais e estticos.
Queimadura de 1 grau : caracterizada por eritema, dor, ausncia de bolhas, raramente necessita de reposio hdrica intra venosa( ex.: queimadura solar). Queimadura de 2 grau espessura parcial: caracterizada pela leso vermelha ou mosqueada com edema e bolhas de aparncia lacrimejante com hiper sensibilidade dolorosa at com o ar corrente. Queimadura de 3 grau- espessura total: leso de cor escura com aspecto de couro ou translcida como cera branca, indolor e geralmente seca.
Estabilizao do Paciente Queimado: Via Area: Histria de Confinamento no local de incndio e suspeita de leso por inalao podem
produzir edema das vias areas superiores, que geralmente no produzem sintomas clnicos nas primeiras 24 h. Se o mdico esperar por sinais radiolgicos de leso pulmonar ou alteraes na gasometria arterial o edema poder impedir a intubao orotraqueal necessitando de uma via area cirrgica.
94
O tratamento inicial tem como base os sinais e sintomas do paciente e suas repercusses respiratrias causadas pelo calor ou fumaa, as leses trmicas diretas produzem edema e obstruo e a inalao de produtos qumicos de combusto incompleta levam a traqueobronquite, edema e pneumonia. A exposio ao monxido de carbono (CO) orientado pela histria de exposio ao CO, os sintomas comuns so cefalia, nuseas, vmitos e distrbios mentais e os sinais compatveis com a colorao da pele vermelho cereja. O tratamento precoce pode exigir intubao orotraqueal e a ventilao mecnica, a intoxicao por monxido de carbono deve ser avaliado por medida da carboxihemoglobina e no pela medida da PO2 arterial ( 1 mg de CO eleva a nveis de 40% ou mais de carboxihemoglobina). Administrar imediatamente oxignio 100%.
Volume Circulante:
Em paciente gravemente queimado a avaliao do volume e da presso sangnea circulante de difcil obteno e no so confiveis, monitorizar o dbito urinrio a forma mais confivel de se obter e avaliar o volume sangneo circulante. Passar sonda vesical. Infundir volume em criana com peso no superior a 30 kg, at conseguir diurese horria de 1.0 ml/h (se necessrio adicionar soro glicosado frmula).
Reposio:
Para se manter o volume circulante e um debito renal satisfatrio o paciente adulto queimado necessita nas primeiras 24h de 2 a 4 ml de ringer lactato por kg de peso corporal por porcentagem de superfcie corporal queimada, e uma diurese de 30 a 50 ml/h. Volume Estimado:
Deve ser oferecido a metade do volume total estimado nas primeiras 8h aps a queimadura e o restante do volume nas 16h seguintes. A frmula de reposio volmica apenas estimativa, e o clculo de infuso baseado no tempo decorrido aps a leso e no aps o incio da infuso. O volume deve ser ajustado resposta individual com base no debito urinrio, sinais vitais e condies gerais do paciente.
95
Exame Fsico:
1) 2) 3)
Orientao para o plano de tratamento.
Estimar extenso e profundidade da leso. Avaliar leses associadas. Estabelecer o peso do paciente.
4) Iniciar registro do tratamento que deve acompanha-lo na transferncia.
Exames Bsicos:
Sangue venoso para realizao de hemograma, tipagem sangnea com prova cruzada, dosagem de glicemia, eletrlitos carboxihemoglobina e BHCG em mulheres frteis. Sangue arterial para gasometria. Radiografia de trax aps acesso venoso central ou intubao orotraquial se necessrio e raio-x para avaliar leses associadas.
Manuteno da Circulao Perifrica:

Queimaduras circunferncias:
1) 2) 3) 4) 5)
remover jias . avaliar circulao distal. avaliar pulso perifrico. avaliar necessidade de escarotomia para aliviar a presso do edema. as queimaduras circurferenciais do trax que cursa com a limitao mecnica ou
insuficincia respiratria deve-se realizar incises bilaterais em linha axilar anterior. 6) a fasciotomia deve ser indicada aps avaliao do cirurgio, nas leses graves com esmagamento que incluem trauma sseo e de tecido sub aponeurtico ou em leses decorrentes de descarga eltrica por alta voltgem. Sonda Gstrica: Deve ser usada em pacientes com nuseas, vmitos, distenso abdominal ou em pacientes com mais de 20% de superfcie corporal queimada.
96
Analgsicos, Sedativos e Narcticos: Em pacientes gravemente queimados a agitao pode ser provocada pela hipxia ou hipovolemia, mais do que a dor, respondendo melhor administrao de oxignio e liquido. Analgsicos, sedativos e narcticos deve ser usado cautelosamente em doses pequenas e freqentes, para no mascarar sinais de hipovolemia e hipxia. Cuidados com a ferida: Cobrir as queimaduras dolorosas (2 grau) No romper as bolhas No usar agentes anti-spticos No usar gua gelada No esto indicados antibiticos profilticos, deve ser reservado para tratamento de infeco secundria.
Queimaduras Especiais:
Queimadura Qumica:
A resultante da exposio de substncias alcalinas, produzem leses mais graves por penetrarem mais profundamente que as provocadas pelos cidos, as lees derivadas de produtos do petrleo so influenciadas pela durao, concentrao e quantidade do caso atinja os olhos, fazer irrigao contnua por 8hs. agente qumico, que deve ser removido e lavar o paciente com gua em grande quantidade por 30 min
Queimadura Eltrica:
O corpo pode servir como um condutor de energia eltrica, e o calor produzir leses trmicas nos tecidos. A rabdomilise libera mioglobinas que podem levar a insuficincia renal aguda, o atendimento do paciente com queimadura eltrica grave inclui especial ateno com:
Vias areas. Acesso venoso. Exame gasomtrico.
Reposio volmica.

97
Monitorizao com ECG. Sondagem vesical. Na vigncia de urina escura aumentar o aporte de lquidos para garantir uma diurese mnima de 100 ml/hora no adulto, no clareando, administrar 25gr de manitol endovenoso e adicionar na hidratao restante 12,5gr de manitol por litro, afim de manter a diurese.
Corrigir a acidose metablica com bicarbonato de sdio, alcalinizando a urina e aumentando a solubilidade da mioglobina, favorecendo a melhora da perfuso. Critrios para Transferncia: Deve-se transferir para centros especializados em tratamento de queimados (CTQ), os pacientes com: Queimaduras de 2 e 3 graus com mais de 10% de superfcie corporal queimada (SCQ), ou com menos de 10% e mais de 50 anos de idade ou mais de 20% SCQ em qualquer faixa etria, ou ainda em queimaduras de 3 grau de mais de 5% SCQ, em qual quer idade. Queimaduras de 2 e 3 graus em face, olhos, mos, ps, genitlia, perneo ou Queimaduras qumicas por inalantes e queimaduras eltricas incluindo raios. Queimaduras em pacientes com doenas associadas, ou no qual o trauma Queimaduras em pacientes que iro necessitar de suporte social e emocional com articulaes.
concomitante aumente o risco de morbi-mortalidade. recuperao prolongada. Procedimentos de Transferncia: Preparar o doente adequadamente para transferencia. Contato prvio com o centro de queimados, informando sobre o paciente que ser Deve acompanhar folha completa de registro com todos os dados do paciente.
transferido. Resumo: Diagnstico da leso por inalao

98
Rpida reposio de liquido endovenoso Remover toda roupa e limpeza completa do paciente Identificao da extenso e profundidade da leso Iniciar folha de registro e solicitar exames Manuteno da circulao perifrica, com escarotomias se necessrio
Identificar os pacientes que necessitam de transferncia.
LESO POR FRIO Objetivos: Identificar as leses por frio. Identificar os tipos de leso. Demonstrar os mtodos de estabilizao. Demonstrar os mtodos de reaquecimento. Introduo: A gravidade da leso por frio depende da temperatura, tempo de exposio, condies ambientais e do grau de proteo dada pelo frio. Tipos:
99
Crestadura: a forma mais leve de leso pelo frio, tambm denominada de frostnip. Caracterizada por dor, palidez e diminuio da sensibilidade da parte afetada. O quadro reversvel com o aquecimento. Congelamento: Leso devida a formao de cristais de gelo nas clulas e por ocluso microvascular, o que leva anoxia. Pode ser classificado em:

Primeiro Grau: hiperemia e edema sem necrose. Segundo Grau: presena de vesculas grandes, de contedo claro, com hiperemia, edema e necrose de espessura parcial. Terceiro Grau: necrose de espessura total da pele e de subcutneo, com vesculas de contedo hemorrgico. Quarto Grau: necrose de espessura total da pele com necrose muscular e ssea, com gangrena.
Leso no Congelante: devida ao comprometimento do endotlio microvascular, com estase e ocluso vascular.o quadro evolui com alternncias de vaso-espasmo e vasodilatao. O local afetado apresenta-se frio e anestesiado. Tratamento: Iniciado imediatamente a fim de reduzir a durao do congelamento. Devem-se retirar as roupas, usar cobertores, solues aquecidas. Devem-se prevenir infeces nos tecidos danificados, profilaxia do ttano. Em caso de congelamento pode-se iniciar o reaquecimento passivo, atravs de um ambiente aquecido com roupas e cobertores, infuso de lquidos aquecidos. H tambm o mtodo de reaquecimento ativo com uso de tcnicas cirrgicas como lavado peritoneal, lavado torcico e at bypass cardiopulmonar.
100
Em caso de suspeita de bito, este s pode ser confirmado aps o reaquecimento do paciente, ou seja, s esta morto se quente e morto. Resumo: Identificar o tipo e a extenso da leso. Medir temperatura central. Iniciar tcnicas de reaquecimento. Determinar se o paciente est morto.
ACIDENTE OFDICO Objetivos:
Reconhecer os sinais e sintomas em um paciente vtima de acidente ofdico.

Diferenciar acidente crotlico e acidente botrpico.

Reconhecer as caractersticas das serpentes causadoras de acidente. Discutir os passos para o primeiro atendimento e instituir a Soroterapia.
Avaliar os casos que necessitam de transferncia. Estabelecer parmetros para a profilaxia dos acidentes ofdicos.
101
Introduo: Os acidentes ofdicos apresentam grande relevncia na prtica mdica, sendo considerados problema de sade pblica nos pases em desenvolvimento por sua incidncia, mesmo nas reas metropolitanas, pela gravidade e as seqelas deixadas. Da a importncia do conhecimento dos procedimentos preconizados pelo Ministrio da Sade, em especial no que se refere ao primeiro atendimento e principalmente o manuseio do soro anti-ofdico. Embora seja obrigatria desde 1966 a notificao dos acidentes, os nmeros apresentados certamente no correspondem realidade, devido subnotificao, principalmente nas localidades distantes dos grandes centros, onde estes casos continuam a ser tratados por mtodos caseiros, apoiado em crendices e simpatias, permitindo que muitos acidentes evoluam para bito quando no se institui uma teraputica precoce e adequada. Acrescente-se o ensino inadequado sobre o assunto, por parte das escolas mdicas brasileiras. Apesar da dificuldade de atendimento a esses pacientes, seguindo um raciocnio objetivo, com ateno especial anamnese, ao quadro clnico e ao laboratorial, pode-se quase sempre chegar classificao do ofdico, dispensando o uso de soro polivalente e fazendo uso do especfico, da maneira obviamente mais vantajosa. Tanto as serpentes peonhentas como as no-peonhentas causam acidentes. As primeiras provocam danos importantes pela ao do veneno, enquanto que as outras somente causam leso pela mordida, o que, em geral, traduz-se apenas por escoriaes ou feridas puntiformes e delicadas. Epidemiologia: No Brasil, as serpentes peonhentas so observadas em todas as regies, variando apenas suas espcies. Estima-se em cerca de 50 mil mortes por ano em todo o mundo devido picada de cobra. Entre julho de 1986 e dezembro de 1989 foram notificados ao Ministrio da Sade 70.600 casos de acidentes, com 428 bitos. A regio sudeste foi responsvel por quase 43% desses casos, com a regio norte contribuindo com 6.625 casos.
102
A freqncia maior nos meses de novembro a maio, acometendo mais o homem que a mulher, na faixa etria de 15 a 49 anos, sendo os ps e as pernas as reas corporais mais atingidas, com 65% dos casos, sendo a populao das reas agrcolas no-mecanizadas a mais atingida. No Brasil so conhecidas 280 espcies de serpentes, das quais apenas 18% so venenosas. Entre as vtimas de ofidismo no Brasil, a taxa de mortalidade menos de 1%, sendo a maioria dos bitos (65%) quando o atendimento mdico ocorreu aps 6 horas do acidente. Serpentes: Caractersticas: Na distino entre acidente por serpente peonhenta e no-peonhenta, utiliza-se como dados do animal agressor aqueles relacionados com aspectos anatmicos e biolgicos das serpentes. Como dados relativos ao paciente, a observao da presena ou ausncia de manifestaes txicas locais e sistmicas provocadas pela ao do veneno. A serpente peonhenta tem a cabea triangular e recoberta por escamas speras e pequenas, como as do resto do corpo; ausncia de placas grandes na cabea; pupila em fenda; presena de fosseta loreal ou lacrimal (orifcio situado entre o olho e a narina, em cada lado da cabea cobra-de-quatro-ventas); grande dentes inoculadores de veneno, pontiagudos, mveis e ocos, situados na parte da frente da boca; parte superior do corpo recoberta por escamas sem brilho, forma de quilha. As serpentes no-peonhentas tm a cabea arredondada recoberta por escamas grandes; pupilas arredondadas; ausncia de fosseta loreal e de presas anteriores. As serpentes peonhentas no Brasil podem ser agrupadas em quatro gneros, identificadas pelo tipo de cauda: a) Bothropus ( jararaca); b) Lachesis ( surucucu); c) Crotalus ( cascavel); d) Micrurus ( coral) Bothrops: apresentam cauda com escamas lisas. So as jararacas, tambm chamadas jarac, caiara, jararacuu, surucucurana, cotiara, cruzeiro, urutu, urutu-cruzeiro, jararacado-rabo-branco, boca de sapo. So encontradas em todo pas, sendo responsveis por 90% dos acidentes ofdicos.
103
Seu veneno tem atividade proteoltica, coagulante e hemorrgica. A toxicidade do veneno manifesta-se no local da picada por inflamao e necrose e sistemicamente por alteraes da coagulao, podendo chegar Insuficincia renal aguda. So de hbitos arborcolas, diferente da maioria das serpentes peonhentas. No apresentam peculiaridades na cauda. So consideradas as mais agressivas. Os animais dessa famlia possuem presas com as pontas em bisel, muito afiadas, que durante o bote so lanadas para a frente com a abertura da boca, picando a vtima para a inoculao da peonha. Crotalus: apresentam um guizo ou chocalho na cauda. So as cascavis, tambm conhecidas por boicininga, maracambia, maracabia, combia, marac, cascavel-dequatro-ventas, boiquira, boiununga. Responsveis pela segunda maior porcentagem de acidentes ofdicos no pas. Habitam campos abertos, com preferncia por regies secas e pedregosas, no sendo encontradas em florestas midas (Amaznia e Mata Atlntica) e regies litorneas. Na Amaznia so encontradas em algumas regies onde existem reas de campo, como na ilha do Maraj, Santarm, norte do Par (fronteira com as Guianas), Humait, no Amazonas e Roraima. Causam acidentes mais graves que o botrpico. Veneno sem atividade proteoltica, com atividade coagulante de pequena intensidade.
Lachesis: possuem cauda com escamas eriadas no final. So as surucucus, tambm conhecidas como pico-de-jaca, surucutinga, surucucu-de-fogo. So as serpentes venenosas de maior porte no Brasil. De hbitos noturnos, como outras serpentes peonhentas, e ocupam regies de floresta tropical mida, a floresta amaznica e a Mata Atlntica. Os acidentes causados por esses animais so semelhantes ao botrpico, mas pouco estudados, no sendo muito freqentes, correspondendo a 2,34 % de todos os casos notificados. H descrio de bradicardia e diarria que foram atribudas a uma ao neurotxica.
Micrurus: possui anis coloridos e presa anterior. Esse grupo no apresenta fosseta loreal. O olho tem dimetro igual ou menor que a distncia entre o olho e a abertura bucal. So as corais verdadeiras, tambm conhecidas como coral, boi-cor, ibiboboca, ibiboca e
104
boitar. So animais tmidos e pouco agressivos, de hbitos fossrios, raramente envolvidos em acidentes humanos (0,7%). Quando ameaadas oferecem a cauda arredondada que se confunde com a cabea. O acidente raro, embora existam espcies em todo o territrio nacional, quase sempre quando o indivduo manipula a serpente. Por esse motivo e por possuir boca pequena com presas pequenas e fixas, ligadas a glndulas de veneno, no maxilar superior, costuma picar na mo, em geral no dedo, necessitando morder para inocular o veneno. Seu veneno neurotxico e o de maior periculosidade, provocando paralisia facial flcida semelhante a descrita para a cascavel. H o risco de paralisia da musculatura respiratria, com insuficincia respiratria aguda.
Diagnstico dos acidentes por serpentes peonhentas brasileiras

Sinais e sintomas nas Proximidades Gnero Ao do veneno da picada Incio precoce Incio tardio
Felippe Jr.
Sinais e sintomas sistmicos
Incio precoce (primeiras 6 Incio tardio (aps 6 a 8h) Oligria ou anria nos casos graves (por insuficincia
Bothrops jararacas
Proteoltico coagulante hemorrgico
(primeiras 6 a 8h) (aps 6 a 8h) a 8h) Sinais flogsticos de Bolha, necrose , Aumento do tempo de e extenso e sangramento varivel, abscesso. eventual pelos coagulao, sangramento(geralmente graves, choque. sufuso hemorrgica
Gengivorragia) e, nos casos renal aguda)
orifcios da picada
Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS Mialgia generalizada e Urina casos Miotxica
105 de cor
urina avermelhada
acastanhada e, nos graves,oligria ou anria (por insuficincia renal aguda)
Crotalus cascavel Coagulante Neurotxica
Edema discreto parestesia
e Aumento do tempo de coagulao-sangramento Ptose palpebral, oftalmoplegia. diplopia, diminuio da acuidade visual. Ptose palpebral, diplopia, sialorria, disfagia, mialgia generalizada e insuficincia respiratria aguda.
Micrurus coral verdadeira
Neurotxica
Parestesia
Lachesis surucucu
Proteoltico coagulante hemorrgico neurot-xico. e
Acidente pouco estudado as manifestaes clnicas so semelhantes s encontradas no acidente botrpico h descrio de uma ao neurotxica com excitao vagal que causaria bradicardia e diarria.
Quadro Clnico: O veneno botrpico coagulante e proteoltico. Os acidentes causados por esse gnero causam leses locais importantes, alm das sistmicas, variando com a quantidade de veneno injetado. Animais mais jovens, de menor tamanho, produzem peonha com menor atividade vasculotxica-necrosante local. Penetrando na corrente sangnea, atua sobre o fibrinognio convertendo-o em fibrina; por depleo do fibrinognio o sangue torna-se incoagulvel. Age tambm sobre outros fatores da coagulao e tem ao lesiva sobre as paredes dos vasos. Quando a dose elevada e introduzida diretamente na corrente sangnea pode ocorrer coagulao intravascular disseminada, levando morte. Acidentes por filhotes acarreta incoagulabilidade mais freqentemente do que por serpente adulta. Este, por sua vez, acompanhase de alteraes locais mais exuberantes e tende a ser mais grave. Em virtude de sua ao proteoltica, o veneno provoca reao no local da picada que pode variar desde edema e dor at bolhas e necrose de partes moles. O edema pode ser volumoso ao ponto de provocar aumento da presso no compartimento muscular e diminuio do fluxo sangneo, quadro conhecido como
106
sndrome compartimenta, resultante da ao direta do veneno sobre os vasos sangneos e a liberao de fatores qumicos como histaminas, cininas e prostragladinas. O veneno induz, tambm, trombose e leso da parede arterial, afetando o suprimento de sangue ao tecido. Como conseqncia tem-se necrose do tecido muscular e destruio da inervao. As manifestaes locais no costumam ser totalmente bloqueadas com a administrao precoce do soro antiveneno. Isto talvez se deva ao rpido desenvolvimento desses efeitos aps a inoculao da peonha. Pode haver hemorragia no local da picada ou distante do mesmo na forma de gengivorragia, epistaxe, hematmese, hematria. Deve-se ter cuidado especial com pacientes grvidas pelo risco de sangramento e aborto. Como manifestaes tardias (6 a 12 horas aps o acidente) temos: bolha, equimose e necrose no local da picada e insuficincia renal aguda, a qual constitui-se na maior causa de morte. No acidente crotlico, o veneno possui principalmente ao neurotxica e miotxica sistmica. Por no possuir atividade proteoltica e sim coagulante de pequena intensidade, no produz reao local importante, em geral limitada a um discreto edema no local da picada, alm das marcas da presa. Sintomas inespecficos podem ocorrer como nuseas, mal-estar geral, sudorese e secura da boca. A atividade miotxica evidenciada pela mialgia generalizada, que pode eventualmente aparecer de forma precoce. O escurecimento da urina, sinal tardio, reflete a eliminao da mioglobina. A atividade neurotxica usualmente evidenciada nas primeiras horas aps o acidente, com o aparecimento do fcies neurotxico de Rosenfeld (fcies miastnico com pitose palpebral bilateral), viso turva por dificuldade de acomodao visual, oftalmoplegia e diplopia, comprometimento dos nervos cranianos (II, III, IV e VI), dor cervical, torpor, diminuio do nvel de conscincia e menos freqentemente alteraes do paladar e olfato. Pode haver comprometimento da ventilao nas primeiras 24 horas. Em geral as alteraes renais ocorrem 24 horas aps o acidente. Acidente elapdico (micrurus) - felizmente so poucos os acidentes por corais, pelo fato de no serem agressivas e por seus hbitos noturnos, vivendo preferencialmente em abrigos subterrneos; tambm por possurem boca pequena e presas no-articuladas, dificultando a mordida. difcil a distino entre a coral verdadeira e a falsa. As cobras do gnero micrurus produzem veneno com atividade neurotxica, isento de atividade proteoltica. A peonha atua por inibio na transmisso neuromuscular, provocando paralisia dos msculos respiratrios levando a um rpido desenvolvimento do quadro clnico, em geral de grande gravidade. Logo aps o acidente a vtima pode referir dor local de pouca intensidade e vmitos. Em seguida surgem
107
parestesias, mialgia local e fraqueza muscular progressiva generalizada. O paciente desenvolve fcies miastnico (ptose palpebral), oftalmoplegia, disfagia, queda da mandbula e paralisia do tipo flcida, que pode levar a insuficincia respiratria de instalao precoce. A morte por paralisia dos msculos da respirao pode ocorrer em alguma horas ou dias. Acidente laqutico: os conhecimentos sobre os acidentes so limitados. O veneno possui atividade proteoltica e coagulante, como o do gnero bothropus. Admite-se uma ao neurotxica, clinicamente expressa por bradicardia, hipotenso arterial, choque e diarria, por estimulao vagal. As manifestaes clnicas assemelham-se ao acidente botrpico, com reao local exuberante e alterao do tempo de coagulao, somadas s alteraes produzidas por estimulao vagal Condutas quando o paciente no trouxer a serpente: Quando no houver dor local, nem edema local, e sim parestesia local e fcies neurotxicas (ptose bipalpebral, oftalmoplegia), suspeitar de acidente por Crotalus (cascavel) ou por Micrurus (coral). Se houver presena de mialgias, urina cor de caf oligria ou anria, pensar em cascavel. Se houver ausncia desses outros sinais e sintomas, pensar em coral. Quando houver dor e/ou edema local, com ou sem sangramento, sem fcies neurotxicas, pensar em jararaca ou surucucu. Se o acidente ocorreu em floresta primria, com sintomas vagais (diarria, dor abdominal, hipotenso arterial e bradicardia) surucucu. Se em floresta secundria (capoeira, roado, campo, quintal ou cobra em topo de rvore) e sem sintomas vagais jararaca. Classificao quanto a gravidade do acidente:
Bothops:

Leve: dor, edema e sangramento local, TC (tempo de coagulao) normal ou alterado. Moderado:dor local, edema local e ascendente, sangramento local e sistmico, TC normal ou alterado. Grave: sintomas do moderado, acrescido de: edema local e ascendente intenso, bolhas, necroses, sangramento sistmico abundante, choque, oligria, anria, IRA, TC normal ou alterado.
Lachesis:
108
Moderado: dor local, edema local e ascendente. Hemorragia local e sistmica, sintomas vagais (diarria, clicas, bradicardia), TC normal ou alterado. Grave: dor local, edema local e ascendente intenso, hemorragia local, bolhas, necrose local, hemorragia sistmica intensa, choque hipovolmico, sintomas vagais, TC alterado.
Crotalus:
Moderado: sem dor local, sem edema, parestesia local, fscies miastnica (ptose bipalpebral), mialgia discreta ou ausente, urina pode apresentar cor escura, ausncia de oligria ou anria. Grave: sintomas do moderado, acrescidos de: prostrao, sonolncia, vmitos, mialgia intensa, secura na boca, fscies miastnicas (ptose bipalpebral, oftalmoplegia, viso escura, diplopia), urina cor de caf, oligria, anria, IRA.
Micrurus:
Grave: sem dor local, sem edema local, parestesia local, vmitos, fraqueza muscular progressiva dificuldade de deambular, mialgia, fscies miastnicas, dificuldade de deglutir, insuficincia respiratria de instalao precoce, apnia.
Tratamento Cuidados iniciais: Os cuidados imediatos aps o acidente so: Tranqilizar a vtima e mant-la em repouso evitando deambular ou correr, o que est associado com maior destruio local pela absoro local veneno, nos casos de picada por surucucu, e principalmente jararaca, por sua maior incidncia; Evitar uso de fumo e lcool; Remover a vtima para uma unidade de sade o mais breve possvel, se possvel com a serpente causadora do acidente, para que sua identificao facilite o tratamento; Durante o transporte procurar no movimentar a vtima, especialmente o membro afetado, o qual deve ser mantido elevado sobre uma almofada ou travesseiro; No realizar inciso para suco ou injetar soro no local da picada. Tais medidas tendem a agravar as reaes locais e aumentar o risco de infeco da ferida;
109
No acidente botrpico e, principalmente, no crotlico, h risco de insuficincia renal aguda e, sendo o vmito uma das manifestaes possveis, aconselhvel hidratar convenientemente o paciente, antes mesmo de chegar ao local onde disponha de soro especfico; Deve-se retirar objetos tais como anis e alianas das proximidades da picada, antes que o edema dificulte este procedimento; Hbitos populares e remdios caseiros como caf, esterco e folhas. Isto costuma retardar o atendimento, sem nenhum benefcio para o paciente. Essas medidas precisam ser desencorajadas; Quanto mais rpido for o atendimento, menores sero as complicaes. Outras observaes: Toda vtima de acidente ofdico deve ser mantida em observao por um perodo mnimo de 24 horas; O local da picada deve ser cuidadosamente limpo com gua e sabo, podendo ficar descoberto; Puncionar uma veia perifrica calibrosa; na necessidade de acesso venoso profundo proceder disseco, evitando-se intracaths; A retirada de garrotes ou torniquetes, quando presentes, deve ser efetuada gradualmente, aps o incio da infuso da soluo fisiolgica; Verificar a presso arterial, freqncias cardaca e respiratria, o nvel de conscincia e a progresso dos efeitos locais; Manter controle rigoroso do balano hdrico: o paciente necessita de hidratao adequada para combater a hipovolemia e manter a funo renal; O teste de coagulao deve ser realizado beira do leito por ser de simples execuo. Lembrar que o tubo deve ser de vidro. Os resultados serviro para avaliao inicial e controle posterior; O soro especfico deve ser feita o mais precoce possvel, conforme as orientaes para o uso de soro heterlogo no tratamento dos acidentes por animais peonhentos, no podendo o paciente permanecer em filas de triagem em pronto-socorros nem ser submetido a consultas e procedimentos muito demorados que venham a atrasar demasiadamente o incio do tratamento;
110
A soroterapia possivelmente mais benfica se administrada dentro das primeiras horas ou dias aps a picada, e comum como limite um perodo de 48 a 72 horas para ainda indic-la. Entretanto, seu uso tem-se mostrado eficaz mesmo quando iniciado alguns dias aps o acidente. H evidncias de que o veneno seja absorvido do local da picada gradualmente, onde permaneceria na forma de depsito, durante alguns dias aps o acidente. Se algum dado sugerir que o veneno ainda continua agindo, como o caso da permanncia da alterao da coagulao sangnea, deve-se administrar o soro independente do tempo j transcorrido do acidente. A possibilidade de acidente por serpente no-venenosa precisa ser afastada, devido ao custo elevado, os estoques controlados e as reaes adversas fatais, o que impede o uso rotineiro do soro. Quando o acidente fica caracterizado como peonhento o incio precoce da teraputica especfica parece ser benfico. A espera de manifestaes sistmicas para indicao da soroterapia nos acidentes botrpico e crotlico no parece ser adequada. Realizar a imunoprofilaxia contra o ttano. Tratamento especfico: (soroterapia): o nico tratamento especfico para os acidentes ofdicos. Existem soros especficos para cada gnero de serpentes; alm do antigo polivalente (botrpico/crotlico) e do botrpico/laqutico A dosagem depende da gravidade do acidentado. Administrar o soro aps 20 minutos da pr-medicao (vide tratamento inespecfico). O soro dever ser dado puro em gotejamento, 30-40 gts/min, IV. Uma UI do soro neutraliza 1mg do veneno. No existe contraindicao para gestantes. A dosagem para crianas a mesma para adultos. O soro previne leses, mas no regenera o que est lesado. A soroterapia deve ser efetuada no tempo mais curto possvel e aplicada de uma s vez. Podem ocorrer reaes pirognicas, que podem eventualmente ocorrer dentro de 1 a 2 horas do tratamento, o que pode causar convulso febril em crianas pequenas. A quantidade de soro estimada, de forma aproximada, com base na peonha produzida pelo ofdico, estabelecida com base em teste em animais.
111
Aps 6 horas da administrao do soro, novo Tempo de coagulao e avaliao clnica. Se aps 12 horas do incio do tratamento o sangue estiver incoagulvel, deve realizar soroterapia adicional para neutralizar 100mg de veneno. Bothrops: soro anti-botrpico Leve: 4 ampolas Moderado: 8 ampolas Grave: 12 ampolas Lachesis: soro anti-laqusico Moderado: 10 ampolas Grave: 20 ampolas Crotalus: soro anti-crotlico Moderado: 10 ampolas Grave: 20 ampolas Micrurus: Grave: 10 ampolas Tratamento inespecfico: Bothrops: Internar o paciente, garantir um bom acesso venoso, membro acidentado deve ficar estendido e elevado em torno de 45. No garrotear, no fazer cortes, no sugar o local da picada. Limpeza local com antisspticos, no romper as bolhas, verificar a PA, controlar diurese, analgsicos. No h indicao de AINH. Manter o paciente hidratado, com diurese entre 30-40 ml/h (adulto) e 1-2 ml/kg/h (crianas). Pr-medicao: realizada 20 minutos antes da soroteapia na tentativa de minimizar os efeitos de hipersensibilizao: Prometazina IM, Ranitidina 150 mg, hidrocortisona 1000 mg EV. Manter preparado laringoscpio, sondas endotraqueais, adrenalina, aminofilina, e oxignio.
112
OBS: a prometazina previniu, tanto quanto o placebo, o aparecimento de reaes imediatas (Wen, F.H. 1996). Exames laboratoriais: hemograma, TC (tempo de coagulao), plaquetas ceratinina, uria, EAS. Lachesis: Idem a anterior. Crotalus: Hidratao adequada para previnir a IRA, manter fluxo de 1-2 mg/kg/h em crianas e 30-40 ml/h para adultos. O pH urinrio deve ser mantido acima de 6,5. Diurticos: manitol a 25%, caso persista a oligria, administrar furosemida. Dilise peritoneal quando as medidas acima no responderem. Exames laboratoriais: hemograma, EAS, TGO, CPK, DHL, TC, Ur e Cr, K e gasometria. Micrurus: Internar em UTI, mant-lo adequadamente ventilado, Teste de neostigmine: aplicar 0,05 mg/kg (crianas) ou 1 ampola (adulto), EV, se houver melhora imediata do quadro neurolgico, continuar aplicando-o, sempre precedido da administrao de atropina. No so necessrios exames laboratoriais Ciladas:

No garrotear No sugar a leso na tentativa de retirada do veneno No subestimar a ausncia de quadro clnico No descuidar da funo respiratria Afastar a possibilidade de acidente por aranhas, escorpies, lagartas e peixes
113
Resumo: Identificar as prioridades do atendimento. Identificar o acidente por animal peonhento. Iniciar o tratamento com soroterapia especifica. No esquecer da pr-medicao.
AFOGAMENTO Objetivos: Definir afogamento.
Discutir semelhanas e diferenas no afogamento em gua doce e gua salgada.
114
Rever os princpios especficos da fisiopatologia do afogamento. Reconhecer afogamento primrio e secundrio.
Demonstrar os procedimentos necessrios para a reanimao.
Delinear critrios para a transferncia. Discutir a epidemiologia dos acidentes e estratgias para a preveno Introduo: Afogamento o resultado de asfixia por imerso ou submerso em qualquer meio lquido, provocado pela entrada de gua em vias areas, dificultando parcialmente ou por completo a ventilao ou a troca de O2 com ar atmosfrico. A morte devido submerso em lquido, com ou sem aspirao deste nas vias areas, caracteriza o afogamento. Apesar disso, muitos casos no se enquadram totalmente, pois a asfixia ou sufocao podem no ser relevantes no processo de morte. Embora afogamento possa ser utilizado tambm para acidentes no fatais, estes so melhores designados por afogamento iminente ou quase afogamento, empregado para todas as vtimas de imerso que chegam ao hospital e sobrevivem pelo menos por 24 horas. No nosso caso, utilizaremos apenas o termo afogamento para designar qualquer evento de imerso em meio lquido. As conseqncias da aspirao so tambm conhecidas como: sndrome ps-imerso, sndrome de aspirao ps-imerso e sndrome de submerso. As complicaes surgidas aps o acidente, cursando com deteriorao progressiva, principalmente por comprometimento respiratrio, depois de um perodo inicial de sobrevida, so designadas como afogamento secundrio ou sndrome ps-imerso. Tipos:
Afogamento
mido: onde ocorre aspirao de gua durante o evento, com hipercapnia e seco: quando ocorre asfixia por laringoespasmo, sem aspirao, com pouca
hipxia, sendo a mais freqente e natural forma de asfixia.

Afogamento
ou nenhuma gua sendo encontrada nos pulmes. menos comum e menos natural em sua etiologia, que inclui enforcamento, estrangulamento e presena de corpos estranhos levando obstruo das vias areas superiores.
Afogamento
primrio: o tipo mais comum, no apresentando em seu mecanismo
nenhum fator desencadeante do acidente.

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS Afogamento
115
secundrio: (13%) aquele causado por patologia associada que o precipita,
j que possibilita a aspirao de gua pela dificuldade da vtima em manter-se na superfcie da gua, p.ex: uso de drogas principalmente lcool (36,2%), crise convulsiva (18,1%), traumas (16,3%), doenas cardiopulmonares (14,1%), mergulho livre ou autnomo (3,7%), e outros (homicdio, suicdio, lipotmias, cibras, hidrocusso) (11,6%).
Sndrome
de imerso: vulgarmente chamado de choque trmico uma sncope
(provocada por uma arritmia do tipo bradi ou taquiarritmia) desencadeada pela sbita exposio a gua com uma temperatura 5C abaixo da corporal, provocando afogamento secundrio. Ciladas: Outras causas de acidentes aquticos como o embolismo gorduroso e a sndrome de descompresso. Afogamento acompanhado de traumatismo Epidemiologia: Estima-se uma taxa anual de 3,5 mortes por afogamento para cada 100 mil habitantes da populao mundial. Nos Estados Unidos, o afogamento a terceira causa de morte acidental, em todas as faixas etrias, com mais de 8.000 mortes/ano. Entre as crianas a segunda causa, perdendo apenas para os acidentes com veculos automotores. Aproximadamente 50.000 pessoas/ano so vtimas de quase-afogamento, que sobrevivem a um evento de imerso. Acreditase que o Japo, por suas numerosas ilhas e tendo a pesca como atividade importante, detenha o a maior incidncia mundial em afogamentos. Em crianas de 1-4 anos, o afogamento a 2 causa externa de morte no Brasil, EUA e frica do Sul e a 1 na Austrlia. No Brasil o afogamento a 3 causa de morte por causas externas em todas as idades, a faixa etria de maior ocorrncia de 20-29 anos e a proporo a 5:1 para o sexo masculino. O Brasil, por seu extenso litoral, coadjuvado pelo clima tropical, com o sol a se fazer presente ao longo praticamente do ano todo, certamente detm um grande nmero de acidentes por afogamento, estimado por alguns em torno de 7.111/ano. Na Amaznia, por sua rica rede hidrogrfica, constituindo-se num dos principais meios de transporte da regio, leva a uma
116
predisposio maior a acidentes, particularmente por naufrgios de barcos superlotados e sem as mnimas condies de segurana. A incidncia maior entre os adolescentes e crianas. Os adolescentes masculinos (80% dos casos) so os mais atingidos devido ao seu comportamento de aventura, tendo o lcool como fator contribuinte em mais de 60% dos casos. Nveis sangneos de 11 mmol/l (0,058g/100 ml) so suficientes para prejudicar o desempenho na gua. As crianas com menos de 4 anos de idade atingem cerca de 40% dos casos, devido sua prpria natureza, alheia noo de perigo, incapacidade fsica de desembaraar-se de perigos como piscinas, banheiras e tanques, alm de uma vigilncia inadequada, mesmo por breves momentos. Fisiopatologia: Os acontecimentos reais decorrentes da submerso, em seres humanos, permanecem ainda como hiptese, sendo o referencial os dados obtidos a partir de estudos em animais de laboratrio. A imerso da face em um meio lquido leva a uma apnia reflexa imediata; se alguma quantidade de lquido penetra na laringe ou faringe, ocorre tambm espasmo gltico. O estmulo sensorial da gua na face mais o reflexo inibidor dos centros respiratrios provocam uma resposta cardiovascular, seguida de vasoconstrio tecidual mantendo-se o fluxo cerebral e cardaco, reflexo que potencializado pela gua e pelo medo. Esta conservao de oxignio prolonga a sobrevida sob a gua, aumentando as possibilidades de salvamento e ressuscitao se a vtima relaxar. Experimentalmente considera-se haver diferenas entre o afogamento em gua doce e em gua salgada. A gua doce tem uma osmolaridade de 0 mosM/l. O lquido hipotnico se difunde, por rpida absoro pelos pulmes, para dentro da circulao (osmolaridade do plasma = 290 mosM/l), aumentando o volume sangneo e diminuindo a concentrao de eletrlitos sricos, ocorrendo ainda a perda do surfactante resultando em colapso pulmonar. Deste modo, ocorre hipervolemia com edema agudo de pulmo, hemodiluio e hemlise, com liberao de potssio no plasma, o que, junto com a hipxia e a hipervolemia, podem levar fibrilao ventricular dentro de 2 a 3 minutos. No afogamento em gua do mar, cuja osmolaridade de 1150 mosM/l, lquido e protenas so carreados para dentro dos alvolos, diminuindo o volume sangneo e aumentando a concentrao de Na, Mg e Cl, ocorrendo assim, hipovolemia, hemoconcentrao e
117
hipoproteinemia aumentando o risco de tromboembolismo devido ao aumento da viscosidade sangnea. O lquido transudado tem o efeito patolgico do edema pulmonar, havendo ainda a produo de lquido espumoso nas vias areas. A morte sobrevem dentro de 4 a 5 minutos, precedida de bradicardia, hipotenso e parada cardaca. Em ambos os casos h uma derivao intrapulmonar aumentando a hipoxemia. A aspirao de ambos os tipos de gua promove alveolite, edema pulmonar no cardiognico, e aumento do shunt intrapulmonar que levam a hipoxemia. As alteraes como a diminuio do DC, a hipotenso, o aumento da PA pulmonar e o aumento da resistncia vascular pulmonar resultam da hipoxemia e da acidose. Nos afogamentos por gua do mar, a perda lquida para o pulmo no contribui para a hipotenso arterial que secundria depresso miocrdica provocada pela hipoxemia. No homem, 10 a 20% das vtimas de afogamento no aspiram gua e a maioria no aspira o suficiente para causar alteraes significativas no volume sangneo, eletrlitos, ou derivao pulmonar, a ponto de causar risco de vida, devido perfuso dos alvolos cheios de lquido. A morte, portanto, freqentemente o resultado de asfixia causada por laringoespasmo persistente e fechamento da glote, com conseqente anxia, convulses, vmitos e morte cerebral. o chamado afogamento seco. A gua aspirada, porm, um irritante e contaminante pulmonar significativo, podendo aumentar os problemas pulmonares na fase de recuperao de uma vtima de quase-afogamento. Na grande maioria dos casos a pessoa comea a lutar e entra em pnico, seguindo-se a fadiga e fome de ar. A inspirao, reflexa, finalmente, supera o ato voluntrio de evitar a respirao, ocorrendo relaxamento larngeo com deglutio e inspirao de gua, aumento da hipxia pelo edema pulmonar, levando perda de conscincia. Se no for prontamente salva e ressuscitada instala-se dano sobre o SNC, dentro de alguns minutos, culminando com a morte. A persistncia do reflexo do mergulho pode ser a responsvel pela sobrevida aps um tempo considerado prolongado, embora nos seres humanos desconhea-se seu verdadeiro papel na submerso. A temperatura da gua importante para a fisiopatologia, sendo a hipotermia o principal fator associado sobrevida aps perodos prolongados de imerso, principalmente em crianas devido sua maior superfcie corporal e aspirao de lquido com baixa temperatura. Deste modo ocorreria uma queda brusca da temperatura corporal com diminuio do consumo de oxignio e do metabolismo. A submerso nestas condies desencadearia rigidez muscular e
Hidrocusso Sndrome Morte imerso

de
Sbita
Morteretal temp. por <35,5C hipotermia gua fria
Hipotermia
5%, afogamento com Afogamento Aspirao inicial 95% aspirao de de laringoespasmo Pnico e luta para Apnia Espasmo gltico voluntriolquido Afogamento clssico lquido pulmonar manter-se na superfcie voluntria
118
arreflexia, com menor liberao de catecolaminas, prevenindo a fibrilao ventricular, funcionando a bradicardia persistente como proteo contra a anxia.
Fisiopatologia cardiopulmonar: O evento principal a hipxia devido ao laringoespasmo e asfixia. Ocorre diminuio da PO2, aumento da PCO2, com estmulo do centro respiratrio at determinar um movimento respiratrio obrigatrio e aspirao, levando acidose respiratria e metablica combinada. Se a reanimao for bem sucedida, a fase posterior, em geral, complicada por aspirao de gua ou vmito. A aspirao pode causar obstruo das vias areas por partculas, broncoespasmo por irritao direta, edema pulmonar por dano ao parnquima, atelectasia por perda de surfactante e infeco bacteriana pulmonar. Alguns pacientes, tardiamente, desenvolvem abscessos ou empiema. Descompensao cardaca e arritmias ocorrem em funo da hipoxemia e so complicados pelo incio da acidose. O corao relativamente resistente hipxia e a
119
recuperao bem sucedida da atividade cardaca comum, embora freqentemente ocorre dano ao SNC. A resposta cardaca aos antiarrtmicos pode ser limitada pela hipxia, acidose e hipotermia. A FV nos seres humanos est relacionada hipoxemia e a acidose, e no a hemodiluio, hemlise ou hiperpotassemia, porque no h aspirao de gua em quantidade suficiente para provocar distrbios eletrolticos importantes. Alteraes do SNC: A anxia cerebral leva morte no afogamento. Numa 1 fase, existe a possibilidade de reverso do metabolismo neuronal antes que a hipxia intracelular e a acidose tornem-se definitivas. Os neurnios relacionadas com as formas mais refinadas de atividade intelectual so os primeiros a serem afetados. Atendimento do Afogado: O atendimento do afogado compreende um grupo de aes interligadas envolvendo o resgate, retirada da gua, manobras de reanimao no local do acidente, transporte, cuidados em servio de emergncia, tratamento em unidade de terapia intensiva, e orientao dos familiares sobre o prognstico e avaliao das seqelas. A parte mais importante a fase pr-hospitalar, sendo o primeiro passo a imediata instituio das medidas de reanimao. Um manejo adequado das vias areas, com o rpido restabelecimento da ventilao evita a anxia cerebral propiciando uma recuperao completa. O tratamento deve corrigir a hipxia, a acidose associada e a hipotenso. Na manipulao para o estabelecimento das vias areas, no descuidar da coluna cervical. No perder tempo tentando drenar lquidos dos pulmes, porque a natureza espumosa do lquido inalado, particularmente nas pequenas vias areas impede que isso ocorra. A ressuscitao deve ser iniciada, se possvel, ainda durante a retirada da vtima da gua, embora a massagem cardaca nessas condies seja ineficaz. Com a vtima em terra, deve-se iniciar a reanimao cardiorespiratria cerebral. Vias Areas com controle da coluna cervical: As vias areas devem ser avaliadas para verificar sinais de obstruo, presena de prteses, corpos estranhos, fraturas, que podem resultar em obstruo das vias areas. Todas as manobras devem ser feitas com proteo da coluna cervical. So recomendadas as manobras de elevao do queixo e de anteriorizao da mandbula, deslocando a base da lngua e mantendo
120
permeveis as vias areas. Com a vtima em posio supina, inspeciona-se rapidamente o orofaringe com um dedo examinador e remove-se qualquer corpo estranho presente. Todo e qualquer procedimento, nessa fase, deve ser realizado com adequada estabilizao da coluna cervical, evitando leses secundrias. Ciladas: - corpo estranho nas vias areas. - fratura de mandbula ou maxilo-facial. - leso traqueal ou laringea . - leso de coluna cervical. Respirao: Somente a permeabilidade das vias areas no garante a ventilao adequada. necessria uma troca adequada de gases permitindo o aporte de oxignio e a eliminao de gs carbnico. Se a vtima recebe manejo adequado das vias areas, e a ventilao for rapidamente restabelecida, consegue-se evitar o dano cerebral por anxia, podendo ser antecipada a recuperao breve e completa. O paciente que no recebe manejo rpido das vias areas e ventilao sofre dano cerebral anxico irreversvel podendo no responder reanimao, ou apresentar um curso de deteriorao progressiva aps a reanimao inicial. O tratamento deve corrigir a hipxia, a acidose associada hipotenso, o mais rapidamente possvel. Indica-se o estabelecimento de patncia das vias areas, respeitando-se as precaues com a coluna cervical. Deve-se iniciar a respirao boca-boca com a vtima ainda na gua, aps a desobstruo do orofaringe e drenagem de gua e vmito por gravidade. Em terra utilizar ventilao boca-mscara ou mscara de ventilao associada a um ambu. Quando somente um socorrista est disponvel, o mtodo prefervel o de boca-mscara; mscara e ambu deve ser considerado para ser executado por dois socorristas. A freqncia deve ser de 12 a 14 vezes por minuto nos adultos, 18 a 20 vezes por minuto em crianas. Geralmente, as respiraes espontneas reaparecem dentro de um a dois minutos, e consequentemente o retorno da conscincia. Aos pacientes com respirao espontnea aplica-se mscara de oxignio em que no se reinspira o ar expirado. A correo da hipxia e da acidose feita atravs da hiperventilao a 100%. Via Area Definitiva:
121
As vias areas definitivas so de trs tipos: sonda orotraqueal, sonda nasotraqueal e via area cirrgica (cricotiroidotomia ou traqueostomia). A deciso de instalar uma via area definitiva fundamenta-se em: a) A apnia contra-indica a sonda nasotraqueal b) impossibilidade de manter uma via area permevel por outros mtodos c) proteo das vias areas inferiores contra a aspirao de sangue ou de vmitos d) comprometimento, iminente ou potencial, das vias areas, como por exemplo, em leso por inalao, fraturas faciais, convulses persistentes e) trauma crnio enceflico necessitando de hiperventilao f) incapacidade de manter oxigenao adequada com uso de mscara de oxignio. No paciente inicialmente estvel, o aumento do PCO2 ou a diminuio do PO2, com oxigenoterapia indica que possa existir extenso comprometimento pulmonar, sendo apropriado iniciar o manejo precoce das vias areas com instituio de ventilao mecnica com presso positiva, ou presso positiva expiratria final. Importante determinar se o evento do afogamento pode no foi conseqncia de um salto dentro dgua com possvel injria da coluna cervical, sendo necessrio observar a imobilizao do pescoo antes de entubar. Ciladas: - corpos estranhos no orofaringe - traumatismo raquimedular - traumatismo pulmonar Circulao: Providenciar acesso venoso no mnimo atravs de duas veias calibrosas, preferencialmente nos membros superiores, com a infuso de Ringer Lactato aquecido. Se os batimentos cardacos no so audveis ou se o pulso carotdeo no percebido, a massagem cardaca externa logo iniciada numa freqncia de 60 a 100 compresses por minuto. Nas manobras realizadas por dois adultos a freqncia deve ser de uma respirao para cinco compresses esternais; com um operador, a freqncia ser de duas a trs respiraes para quinze compresses esternais. Por ser impossvel determinar o grau de hipxia tissular e cerebral, mesmo aps longo tempo de submerso, as medidas de ressuscitao, especialmente em crianas, devem ser mantidas
122
at a recuperao da vtima, ou que se estabelea o diagnstico preciso de morte. s vezes, pessoas submersas por 5 ou 15 minutos h relatos de tempo superior a 40 minutos recuperam bem aps as manobras. Quando a temperatura corporal baixa, como nos casos de afogamento em guas com baixa temperatura, a morte cerebral impossvel de ser determinada. Nessas condies no se devem abandonar as manobras de reanimao at que, aps o aquecimento do corpo a 30, no houver qualquer resposta cardiovascular. A tolerncia maior apnia pode ser devida atividade metablica diminuda, hipotermia, e persistncia de trocas gasosas entre os capilares pulmonares e os alvolos. Mesmo que os alvolos contenham lquido persiste um gradiente de trocas gasosas enquanto permanecer a atividade cardaca. Ciladas: - afogamento + queimaduras Incapacidade (avaliao neurolgica): A finalidade estabelecer o nvel de conscincia atravs da escala mnmica AVDI. importante Ter sempre em mente que, em geral, a maioria das vtimas de afogamento gozavam de boa sade, e que por mecanismos reflexos, crebro e corao podem ter sidos protegidos dos efeitos da hipxia prolongada. A hipxia leva ao edema cerebral, com aumento da presso intracraniana. A reanimao cerebral dirigida para a reduo da presso intracraniana para garantir liberao de oxignio suficiente. O tratamento de urgncia inclui a hiperventilao controlada. Escala de prognstico neurolgico: classificao prognstica para o ps-PCR por afogamento utilizando a escala de Glasgow: A) Primeira hora: Alerta: 10 Desorientado: 9 Torpor: 7 Coma com tronco normal: 5 Coma com tronco anormal: 2
B) 5-8 horas aps: Alerta: 9,5
123
Desorientado: 8 Torpor: 6 Coma com tronco normal: 3 Coma com tronco anormal: 1
A + B: Recuperao sem seqelas: Ciladas: - trauma raquimedular - uso de lcool e/ou drogas Exposio: Para o atendimento o paciente deve inicialmente ser totalmente despido, devendo estas serem cortadas a fim de evitar a perda de tempo, facilitar o acesso adequado, o exame completo e as manobras de ressuscitao. Entretanto, o paciente deve ser protegido contra hipotermia com cobertores aquecidos, administrao de fluidos intravenosos tambm aquecidos, bem como o ambiente do atendimento deve ser mantido aquecido. Classificao do Afogamento e Tratamento: (CHEST, 1831 casos ACLS) Grau 1 (0%): O paciente est consciente, apresenta ausculta pulmonar normal, porm apresenta tosse. A conduta nestes casos manter o paciente em repouso, aquecido e tranqilizado. No h necessidade de O2 suplementar ou hospitalizao. Excelente (> =13) Muito bom (10-12) Bom (8) Regular (5) Ruim (3) > = 95% 75-85% 40-60% 10-30% < =5%
124
Grau 2 (0,6%): A vtima encontra-se consciente, a ausculta pulmonar evidencia estertores de leve a moderada intensidade. Deve-se manter )2 suplementar nasofarngeo a 5l/min por cnula, repouso, aquecimento e tranquilizao, observao hospitalar por 6-48h. Deve-se solicitar Rx trax e gasometria arterial. Grau 3 (5,2%): O afogado est consciente, porm, geralmente h grande quantidade de espuma rsea na boca e nariz (Edema agudo de pulmo), porm com pulso radial palpvel. Deve-se: - Implementar O2 por mscara facial ou TOT a 15 l/min no local do acidente; - Internao em CTI por 48-96 h com ventilao mecnica de 5-10 cm/H2O de PEEP pelo TOT, sedao por 48 h (midazolam), corrigir acidose metablica, Rx trax, gasometria arterial, eletrlitos, Ur e Cr, glicose, EAS. Grau 4 (19,4%): O paciente encontra-se ainda consciente, em edema agudo de pulmo, porm observa-se ausncia de pulso radial. A assistncia a esse paciente idntica a conduta do afogamento grau 3. Grau 5 (44%): Neste caso o paciente est inconsciente, com respirao ausente, porm aps duas ventilaes (boca-a-boca ou mscara facial) o pulso carotdeo est presente. Deve-se continuar a ventilao artificial de 12-20 l/min at retorno espontneo da respirao. Aps retorno da respirao, tratar como grau 4. Se no houver retorno da respirao espontnea, provavelmente o afogamento ir evoluir para grau 6. Grau 6 (93%): As caractersticas desta fase so: inconscincia, respirao ausente, ausncia de pulso carotdeo aps duas ventilaes artificiais. Iniciar RCP. O limite de tempo para iniciar a RCP no bem definido. Inicie a RCP em: tempo de submesso inferior a 1 hora ou sem histria fidedigna do tempo do acidente e PCR que no apresente: rigidez cadavrica, decomposio corporal e/ou livores.
125
Reavaliao do Paciente: Todas as vtimas de afogamento necessitam de avaliao atenta. Aps os procedimentos de reanimao, o paciente deve ser reavaliado registrando-se quaisquer alteraes ocorridas, bem como suas respostas s manobras. Cuidados Definitivos: Todos as vtimas de afogamento merecem ressuscitao agressiva em nvel hospitalar, devendo portanto ser removidas o mais rpido possvel do local da reanimao inicial, com o mximo de suporte ventilatrio e oxigenao, para um hospital mais prximo e devidamente equipado para a continuao do atendimento, at que todos os esforos razoveis tenham sido inteis e o paciente esteja quase normotrmico. Durante o trajeto at o hospital, as medidas de reanimao devem continuar a ser realizadas, com o intuito de melhorar as condies de recuperao do paciente. Pacientes com qualquer queixa ou sintoma respiratrio, alteraes na radiografia do trax, com relato de perda de conscincia, cianose, apnia, submerso por um perodo acima de 1-2 minutos, que necessitem da administrao contnua de oxignio, devem ser monitorizados no hospital, no mnimo, 24 horas, inclusive mantidos em UTI. Pacientes sem quaisquer sintomas e com avaliao completamente normal podem ter alta com orientao de retorno imediato, no caso de aparecimento de alteraes respiratrias. Indicadores prognsticos graves incluem parada cardaca ou respiratria, ou coma. Indicadores favorveis incluem casos em que no houve necessidade de medidas de reanimao crdiopulmonar, ausncia de queixas pulmonares iniciais ou tosse, e afogamento em gua limpa ( no contaminada) e fria. Preveno: As medidas poderiam ser divididas em trs fases: pr-imerso, imerso e ps-imerso. A primeira consiste na instituio de programas educacionais e de treinamento de natao, principalmente em escolas e clubes. Por ser o afogamento uma das grandes causas de morte entre os epilpticos, estes dever receber orientao especial, evitando principalmente banheiras, onde o perigo mostra-se menos evidente, sendo, entretanto a exposio mais freqente. Alertar a populao sobre os riscos da prtica de esportes aquticos e de natao aps a ingesto de bebidas alcolicas ou consumo de drogas. Outras medidas sugeridas e nem sempre passveis de realizao,
126
principalmente pelas caractersticas de uma regio como a nossa, seriam: construo de balaustradas ao longo de rios, pontes e cais, barreiras adequadas em torno de piscinas e eficazes protees nas rodovias que margeiam rios e lagoas. Como, em geral, as primeiras pessoas a chegar ao local do acidente so conhecidos ou parentes da vtima, seria importante ampliar o treinamento de tcnicas de atendimento e reanimao para a populao em geral. Na fase de imerso, a utilizao de equipamentos salva-vidas, o desencorajamento da natao em gua fria, e a demarcao e sinalizao de depresses, salincias ou outros acidentes geolgicos, bem como a presena objetos capazes de causar acidentes como troncos submersos, embarcaes naufragadas, etc., em reas utilizadas para a prtica da natao, esportes aquticos ou qualquer atividade dentro dgua. Na fase ps-imerso, preconizam-se medidas que visem a rpida localizao do corpo submerso, tais como o uso de cores fortes nos equipamentos de mergulho ou salva-vidas, iluminao subaqutica de piscinas, uso de refletores potentes em veculos aquticos. Resumo: Identificar as prioridades do atendimento. Identificar o tipo de acidente. Reconhecer leses associadas. Estabelecer o grau e o tratamento do afogamento.

Manual de Urgência e Emergência - Atendimento Primário

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Manual de Urgência e Emergência - Atendimento Primário

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

Demonstrar as tcnicas de reanimao inicial.

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

Cricotiroidostomia Cirrgica e Traqueostomia.

Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

6. Ventilar o paciente com mscara de bolso ou amb e mascara.

Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

Se necessrio seqncia rpida de intubao.

Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

TRAUMA TORCICO Objetivos:

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS 4.

Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

Definir o estado de choque.

Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA

Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS