You are on page 1of 25

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS UJIAN PSIKIATRIK Hari / Tanggal Ujian /: Senin 19 Disember 2011

Nama Mahasiswa Nim Mahasiswa Nama Dr Penguji

: Noor Afiqah Bt Abdul Wahab : 11 2010 124 : Dr Evalina Sp KJ.

Nomor Rekam Medis Nama Pasien Masuk RS pada tanggal Riwayat perawatan

: XXXXX : Tn. W : 1 Oktober 2011 : a) 2006- dirawat di pusat rehabilitas Surabaya selama 1 bulan. b) Februari 2009- dirawat di pusat rehabilitas Bekasi selama 1 bulan. c) 1 Oktober 2011-dirawat di pusat rehabilitas RSKO, Jakarta.

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Intervensi ke RSKO atas permintaan keluarga

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Suku Bangsa : Tn. W : 30 tahun : Laki-laki : Jawa

Tempat & tanggal lahir : Makasar, 22 Oktober 1981

Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkahwinan Alamat II

: Islam : SMA : Tidak bekerja : Belum menikah : Harapan Indah Bouleverd Bekasi

RIWAYAT PSIKIATRIK Data diperoleh dari: Autoanamnesis : o 30 November 2011, Jam 1000 di Session Room o 2 Desember 2011, Jam 0945 di Session Room o 6 Desember 2011, Jam 1300 di Session Room Alloanamnesis dengan adik pasien (Tuan F, 24 tahun, masih kuliah) pada tanggal 8 Desember 2011 Rekam medik pasien. KELUHAN UTAMA: Perasaan yakin dikejar-kejar sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit.

A.

B.

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG: Dua minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh sering merasa cemas dan ketakutan. Pasien yakin ada orang yang mengejar dirinya dan hendak memukulnya. Pasien juga yakin seperti ada yang memerhatikan gerak geriknya. Selain itu, pasien turut merasa yakin bahwa orang-orang di sekitarnya mempunyai niat jahat terhadapnya. Keadaan ini membuatkan pasien takut untuk keluar rumah dan memilih untuk tinggal di rumah saja. Pasien mengeluh tertekan dengan situasi ini dan memilih untuk bersendirian di dalam kamar. Pasien juga mengeluh sulit tidur dan merasakan tidurnya tidak nyenyak.

Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan ada orang yang mengejar dirinya dan yakin ingin memukulnya. Pasien merasa sangat gelisah dan cemas karena kini pasien juga mendengar suara-suara seperti mengherdik dirinya dan ingin mencederakan dirinya. Menurut pasien, pada mulanya suara itu terdengar seperti suara seorang lelaki yang tidak pernah didengari sebelum ini. Namun kemudian suara tersebut bertambah menjadi suara beberapa orang yang tidak dikenali dan semakin sering didengarinya. Pasien mengatakan bahwa dia tidak melihat sosok tubuh suara tersebut. Pasien mendengar suara tersebut ketika sedang bersendirian di kamarnya. Pasien mengeluh takut dengan suara tersebut dan emosinya mulai terganggu. Akibatnya pasien sering mengamuk di rumah. Menurut adik pasien, pasien sempat memukul adik perempuannya yang sedang hamil. Akhirnya, keluarga pasien menghubungi pihak RSKO Jakarta, dan petugas RSKO datang menjemput pasien ke RSKO untuk menjalani perawatan di sana dengan persetujuan pasien. C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA: 1. Gangguan Psikiatrik Pada bulan Juni 2009, pasien mengatakan mulai mendengar suara-suara mengherdik dan ingin memukulnya dan tidak tahu dari mana asal suara tersebut. Pada masa itu, suara tersebut turut menyalahkan diri pasien karena mengambil obatobatan terlarang. Pada ketika itu, suara tersebut tidak terlalu jelas dan jarang-jarang didengarinya serta tidak mengganggu pasien. Walaupun berasa takut dengan suara tersebut, pasien masih dapat menjalankan aktivitas hariannya seperti biasa. Pasien tidak pernah melihat adanya bayangan atau sosok tubuh suara tersebut. Pasien juga mengatakan tidak pernah mencium bau-bauan yang tidak diketahui asalnya. Pada bulan Maret 2010, pasien sempat membantu temannya berdagang di Bekasi. Menurut pasien, pada ketika itu dia sudah tidak mendengar suara-suara yang mengherdik dan mahu mencederakannya. Perasaan takut mulai berkurang sehingga pasien bisa bergaul seperti sebelumnya.

Namun pada bulan Mei tahun 2011, pasien kembali mendengar suara-suara memarahi dan mahu mencederakan dirinya. Pasien sendiri tidak mengetahui bagaimana suara tersebut boleh didengarinya lagi setelah beberapa bulan menghilang. Suara tersebut didengarinya semakin sering dan jelas. Dia mula merasa takut dan cemas kembali. Pasien mulai merasa terganggu dengan suara-suara tersebut. Akhirnya, dia memilih untuk lebih banyak menyendiri di kamar, komunikasi antara pasien dengan keluarga dan teman-teman mulai berkurang. Aktivitas hariannya mulai berkurang dan pasien tidak berminat terhadap lingkungannya. Kini pasien tidak lagi membantu temannya berdagang. Pasien juga mengeluh sulit tidur dan tidak mengambil sebarang pengobatan untuk mengatasinya. 2. Riwayat Gangguan Medik Riwayat jatuh dan kejang disangkal oleh pasien dan keluarganya. Pasien menyatakan tidak pernah sakit berat dan hanya pernah sakit-sakit biasa dan sembuh setelah dua atau tiga hari setelah minum obat warung. Pasien mempunyai riwayat kecelakaan lalu lintas motor sewaktu SMA tetapi keadaan pasien baik-baik saja. Pasien mengatakan tidak terdapat benturan pada kepala, tidak pingsan atau muntah pada waktu kejadian atau sesudahnya. Riwayat operasi disangkal pasien. 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Pasien pertama kali menghisap rokok pada saat SD kelas 6 (1993) setelah diperkenalkan oleh teman-teman. Pada awalnya, pasien menghisap rokok dengan niat ingin mencoba. Pada awal penggunaan rokok, sehari pasien menghisap 3 batang/hari dan jumlahnya semakin lama semakin meningkat menjadi sekotak/hari. Pasien merasa lebih gaul dan percaya diri apabila merokok bersama temantemannya.

Pada tahun 1997, sewaktu pasien SMA kelas 1, pasien mula mengkonsumsi alkohol oplosan. Pasien mengaku mengkonsumsi alkohol sebotol setiap minggu. Penggunaan alkohol ini dipengaruhi oleh teman-teman sepermainannya. Menurut pasien, penggunaan alkohol ini meningkat setelah pasien berhenti mengambil zat kira-kira enam tahun yang lalu. Pasien mengatakan dia mengkonsumsi alkohol dengan kadar 40% ke atas, sebanyak 3 botol hampir setiap hari. Kemudian pasien mulai menggunakan ganja dengan frekuensi dua linting per hari dengan cara menghisap seperti rokok. Ganja dibeli melalui teman-temannya. Pada SMA kelas 2, pasien mulai menggunakan putaw dengan cara menyuntik langsung ke pembuluh darah di lengan. Pasien menggunakan putaw sebanyak tiga kali per minggu dengan kira-kira 1 ml setiap kali suntik, meningkat sehingga 2 ml sebanyak 2 kali suntik hampir per hari. Pada SMA kelas 3, pasien menggunakan shabu, satu hingga dua paket per minggu dengan cara menghisap menggunakan alat yang dikenali sebagai bong. Menurut pasien, penggunaan shabu ini jarang karena lebih enak menggunakan putaw. Menurut pasien, pada awalnya pasien menggunakan zat-zat tersebut karena perasaan hanya ingin mencoba dan pengaruh teman-teman yang turut menggunakannya. Efek ketergantungan menyebabkan pasien terus menerus mengkonsumsi zat-zat tersebut. Menurut pasien, saat menggunakan zat, pasien merasa senang dan lebih bersemangat melakukan aktivitas hariannya. Bila tidak menggunakan zat-zat tersebut, pasien merasa resah dan badan-badannya terasa ngilu. Emosinya juga labil dan mudah marah-marah. Menurut pasien, keluarganya mengetahui bahwa pasien menggunakan zatzat tersebut dan sering meminta uang dari keluarganya untuk membeli zat. Menurut keluarga pasien, selain meminta uang, pasien juga pernah menjual barang-barang berharga seperti motor dan seramik, mulai berbohong dan mencuri demi mendapatkan zat tersebut. Walaupun keluarga mengetahui pasien menggunakan zat tersebut, keluarga tetap memberikan uang karena tidak tega melihat keadaan pasien ketika sakaw atau putus obat.

Bila pasien tidak mendapatkan zat, keadaan pasien sangat parah sehingga perilaku pasien berubah menjadi mudah marah tanpa sebab yang jelas sehingga mencederakan orang lain. Kadang pasien merasa mual muntah, keringatan tanpa sebab, diare dan tidak nafsu makan. Pada Februari 2006, keadaan pasien makin memburuk , keluarga memutuskan untuk membawa pasien berobat di pusat rehabilitasi di Surabaya. Pada waktu ini pasien menyatakan sudah tidak lagi memakai narkoba.Di sini, pasien hanya bertahan selama satu bulan karena tidak betah di tempat tersebut. Hal ini karena, pasien pertama kali berjauhan dengan keluarga untuk periode waktu yang lama. Akhirnya, pasien dibawa pulang ke rumah oleh keluarga. Menurut pasien dan keluarganya, sewaktu di rumah pasien sudah tidak menggunakan zat-zat tersebut sama sekali. Saat putus zat, pasien merasa seluruh tubuhnya nyeri, nafsu makannya makin menurun, susah tidur, diare, dan keringatan yang banyak. Pasien tidak mendapat sebarang pengobatan dan hanya dibiarkan di kamar. Pada Februari tahun 2009, keluarga pasien sekali lagi mencoba untuk membawa pasien ke pusat rehabilitasi di Bekasi karena walaupun pasien sudah tidak menggunakan zat-zat tersebut tetapi pasien mulai mengkonsumsi alkohol dalam jumlah yang banyak. Pasien hanya bertahan selama sebulan di pusat rehabilitasi tersebut karena pasien mengeluh sering dipukul oleh teman sekamarnya karena perbedaan pendapat.Keluarga akhirnya memutuskan untuk mengobati pasien sendiri di rumah. Sejak itu pasien sudah berhenti minum alkohol begitu juga dengan zat-zat lainnya. Menurut pasien, sewaktu berhenti total menggunakan alkohol, pasien mengalami gejala-gejala seperti mual muntah, berkeringat, gementaran, dan jantungnya berdebar-debar kurang lebih dua minggu dan berkurang sedikit demi sedikit tanpa sebarang pengobatan.

4. Gambaran Skema Perjalanan Gangguan

Juni 2009

Maret 2010

Mei 2011

November 2011

Gambar 1. Skema Perjalanan Gangguan -Mulai mendengar suarasuara mengherdik dan ingin memukulnya. -Suara tersebut tidak terlalu jelas dan jarang jarang didengarinya serta tidak mengganggu pasien. -Takut, masih dapat menjalankan aktivitas hariannya seperti biasa. -Tidak lagi mendengar suarasuara yang mengherdik dan mahu mencederakannya. - Perasaan takut mulai berkurang sehingga pasien bisa bergaul seperti sebelumnya. - Bekerja membantu teman berdagang - Pasien kembali mendengar suara-suara memarahi dan mahu mencederakan dirinya. Suara semakin sering dan jelas. - Merasa takut dan cemas kembali. Merasa terganggu dengan suara-suara tersebut. - Memilih untuk lebih banyak menyendiri di kamar, komunikasi antara keluarga dan teman-teman mulai berkurang, sulit tidur. -Aktivitas hariannya mulai berkurang, menarik diri dari lingkungannya. - Tidak bekerja

Gambar 2. Riwayat Penggunaan Zat Keterangan 1993 1997 :Pasien mulai menghisap rokok atas alasan ingin mencoba. Awal merokok dengan 3 batang/hari dan jumlahnya meningkat menjadi 1 kotak/hari. :Pasien mulai mengkonsumsi alkohol sebotol setiap minggu.Penggunaan alkohol dipengaruhi oleh temannya.Konsumsi alkohol meningkat sebanyak 3 botol/hari sejak putus zat pada tahun 2006.Pasien mengatakan telah berhenti minum alkohol sejak 2 tahun yang lalu yaitu pada tahun 2009. :Pada waktu bersamaan pasien mulai menghisap ganja dengan frekuensi 2 linting/hari. 1998 1999 2011 :Pasien mulai menggunakan putaw dengan cara menyuntik sebanyak 3 kali Perminggu. :Pasien mulai menggunakan shabu dengan satu hingga dua paket/ minggu. :Pasien menyatakan saat ini hanya merokok dan pasien menyatakan sudah lima tahun tidak menggunakan narkoba yaitu sejak tahun 2006 ketika di rehabilitasi di Surabaya sehingga sekarang.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI: 1. Riwayat perkembangan fisik: Selama masa kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Pasien lahir cukup bulan, dalam keadaan normal dan ditolong oleh bidan. Selama kelahiran tidak ada trauma lahir dan cacat bawaan. Pertumbuhan dan perkembangan pasien sewaktu bayi sesuai dengan usianya. Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara dan juga adalah anak yang diharapkan oleh kedua orang tuanya. 2. Riwayat perkembangan kepribadian: a) Masa kanak-kanak Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seusianya. Pasien dibesarkan di Makassar bersama-sama tiga orang saudaranya yang lain. Bapa pasien bekerja sebagai pengusaha swasta sedangkan ibunya sebagai ibu rumah tangga. Menurut keluarga, pasien dibesarkan dengan penuh kasih sayang dan adil. Orang tuanya tidak pernah membeda-bedakan kasih sayang antara pasien dengan anak-anak yang lain. Pasien adalah seorang anak yang manja tetapi keras. Semua kehendaknya harus dituruti, jika tidak pasien akan memberontak. Hubungannya dengan keluarga amat dekat dan bersikap terbuka sehingga jika terdapat masalah pasien lebih senang menceritakan kepada keluarganya. Menurut pasien, dia seorang yang pemalu, kurang gaul dan tidak percaya diri. Pasien coba mengatasinya dengan cara lebih banyak bergaul tetapi dia lebih senang berteman dengan orang yang lebih dewasa seperti anak-anak SMA kerana pasien menganggap diri dan pemikirannya lebih dewasa dari teman-teman seusianya. Contohnya, pada saat itu, pasien sering mengikuti anak-anak SMA ke pusat-pusat hiburan untuk bermain billiard. Di sini juga, pasien mulai mengenali rokok.

b) Pada masa remaja Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak seusianya. Pasien masih dibesarkan oleh keluarganya di Makassar. Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarganya. Sejak SMA, pasien mengatakan pengaruh lingkungan dan temantemannya mengakibatkan dia terjerumus ke dalam narkoba. c) Pada masa dewasa Bagi meneruskan perkuliahannya, pasien berpindah ke Bekasi dan tinggal bersama teman-temannya. Sewaktu kuliah, pasien mengaku terjadi perubahan perilaku seperti emosinya labil dan mudah marah. Minatnya terhadap pelajaran semakin menurun, pasien sering bolos dan akhirnya tidak dapat menyelesaikan kuliahnya kerana ketahuan pemakaian zat-zat tersebut. Pasien mulai berasa tertekan melihat teman-teman kuliahnya sudah selesai dan berhasil mendapat pekerjaan yang baik. Tambahan pula kini dia tinggal berjauhan dengan keluarganya. Ini menyebabkan pasien hilang tempat untuk berkongsi masalahnya. 3. Riwayat pendidikan: SD : Pasien menyelesaikan SD sampai kelas 6. Menurut pasien, dia tidak pernah bolos, menyiapkan semua tugasan yang diberi oleh gurunya dengan baik. Prestasi sekolahnya juga baik dan pernah mendapat peringkat ke-13. SMP SMA : Pasien menyelesaikan SMP sampai kelas 3. Pasien jarang bolos dan prestasi sekolah baik. Pasien gemar matapelajaran musik. : Pasien menyelesaikan SMA sampai kelas 3. Pasien mulai sering bolos da nprestasi sekolahnya merosot. Minat terhadap pelajaran mulai menurut karena pengaruh zat dan alkohol. Kuliah : Pasien sempat kuliah ekonomi di Bekasi sehingga semester 7. Pasien drop out karena sering bolos dan prestasinya menurun.

10

4. Riwayat pekerjaan: Setelah selesai kuliah, pasien sempat bekerja sebagai juru audit di salah satu perusahaan swasta di Bekasi. Tetapi hanya bertahap selama seminggu karena menurut pasien dia tidak mahir menggunakan alat perangkat untuk mengaudit. Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan pihak atasan dan teman sekantor. Setelah beberapa bulan, pasien sempat bekerja di perusahaan fabrik selama seminggu karena tidak betah bekerja di sana. Pada bulan Maret 2010, pasien sempat membantu temannya berdagang di Bekasi selama kurang lebih satu tahun. Pasien berhenti karena rasa takut dan cemas terhadap lingkungannya. Hal ini timbul karena pasien kembali mendengar suara-suara mengherdik dan ingin memukulnya. 5. Kehidupan beragama: Pasien dan keluarganya beragama Islam, tetapi kurang mendapat didikan agama dari kelurganya dan persekolahannya. Pasien mengakui tidak patuh terhadap ajaran agama. Contohnya, pasien hanya solat apabila ketakutan. Pasien mengetahui bahwa penggunaan alkohol dan zat-zat tersebut adalah salah di sisi agama tetapi masih mengkomsumsinya. 6. Kehidupan seksual dan perkawinan: Pasien belum pernah menikah sebelumnya. Pasien pernah mempunyai seorang pacar ketika SMA. Namun sudah berpisah dengan pacarnya karena mereka sering kali berantem karena pasien ketahuan menggunakan alkohol dan zat terlarang. Menurut pasien, dia pernah melakukan hubungan seksual dengan pembantu rumahnya sebanyak dua kali dan bersama PSK sebanyak satu kali. Ketika melakukan hubungan seksual tersebut pasien tidak menggunakan alat pengaman dan mengaku masih di bawah pengaruh zat.

11

E. RIWAYAT KELUARGA Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Pasien mempunyai dua orang adik perempuan dan seorang adik laki-laki. Ibu bapanya masih hidup dan sangat menyayanginya. Hubungan pasien dengan orang tua dan adik-adiknya cukup dekat. Dalam keluarga besar pasien, bapa pasien turut mempunyai gangguan jiwa dengan gejala mirip seperti pasien (menurut adik pasien) tetapi tidak dibawa berobat.

Tn A, 57 riwayat gangguan kejiwaan

Ny Y, 50

Pasien , Tn W, 30 Ny. J,28 Nn. S,26 Tn.F,24

Keterangan: Mempunyai Gangguan Jiwa Laki laki Pasien Perempuan Hubungan Gambar 3. Pohon Keluarga

12

Bapa Ibu Adik kedua Adik ketiga

: Tn. A, 57 , wiraswasta : Ny. Y, 50, ibu rumahtangga : Nn. S, 26, belum menikah, mahasiswa : Tn F, 24, belum menikah, mahasiswa

Adik pertama : Ny. J, 28, menikah, ibu rumahtangga

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG Sebelum pasien dirawat di pusat rehabilitasi RSKO, pasien tinggal bersama keluarganya di Bekasi. Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya mulai jauh karena pasien lebih senang menyendiri di dalam kamarnya dan tidak mahu bergaul dengan lingkungannya. Buat masa ini, pasien tidak bekerja dan tidak mempunyai minat untuk mencari pekerjaan. III STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pasien laki-laki, 30 tahun tampak lebih muda dari usia sebenar. Warna kulit kuning langsat, kebersihan diri baik dan berambut pendek warna hitam. Pasien tidak berkumis dan tidak berjenggot. Pasien tidak mempunyai tatoo di anggota tubuhnya. Saat wawancara, pasien memakai celana pendek dan berkaos lengan pendek. Pasien tampak rapi. 2. Kesadaran a. kesadaran sensorium/neurologik: Compos Mentis b. kesadaran psikiatrik: Tidak tampak terganggu

13

3.

Perilaku dan aktivitas psikomotor Sebelum wawancara: Pada pertemuan pertama, pasien kelihatan agak gugup dan kaku. Namun pada pertemuan kedua dan ketiga pasien tampak lebih tenang.

Semasa wawancara: Saat pertemuan pertama, terkoordinasi, kooperatif tapi masih belum terbuka sepenuhnya dan agak curiga. Saat pertemuan berikutnya, sudah tidak curiga, lebih kooperatif, menjawab semua pertanyaan dengan baik serta kontak mata cukup baik.

Sesudah wawancara: Saat pertemuan pertama, masih gementaran, saat pertemuan kedua dan ketiga kelihatan tenang.

4. 5.

Sikap terhadap pemeriksa: Cukup kooperatif Pembicaraan: a. cara berbicara: bicara spontan, sopan dan lancar, volume suara cukup jelas, tidak dramatis, tidak emosional, dan menjawab semua pertanyaan yang diberikan. b. gangguan berbicara: Tidak ada

B. ALAM PERASAAN(EMOSI) 1. Suasana perasaan (mood): euthym 2. Afek ekspresi afektif: a. Arus: Cepat b. Stabilisasi: Stabil c. Kedalaman: Dalam d. Skala Diferensiasi: Luas e. Keserasian: Serasi f. Pengendalian Impuls: Baik g. Ekspresi: Wajar

14

h. Dramatisasi: Tidak ada i. Empati: dapat diraba-rasakan C. GANGGUAN PERSEPSI a. Halusinasi: Ada (Halusinasi auditorik : mendengar suara laki-laki yang mengherdik dan ingin mencederakan dirinya) b. Ilusi: Tidak ada c. Depersonalisasi: Tidak ada d. Derealisasi: Tidak ada D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL) 1. Taraf pendidikan: SMA 2. Pengetahuan umum: Cukup, baik 3. Kecerdasan: Sesuai dengan tingkat pendidikan 4. Konsentrasi: baik. 5. Orientasi: Waktu dilakukan. Tempat Orang : Baik, pasien mengetahui lokasi pemeriksaan. : Baik, pasien kenal akan orang di sekitarnya. : Baik, pasien dapat mengetahui waktu pemeriksaan Baik, pasien dapat memusatkan, mengalihkan, dan mempertahankan perhatian dengan baik, dapat mengikuti wawancara dengan

6. Daya ingat: Daya ingat jangka panjang: Baik, pasien bisa menceritakan tentang masa kecilnya. Daya ingat jangka sedang: Baik, pasien dapat mengingat kejadian yang terjadi beberapa hari terakhir . Daya ingat jangka pendek: Baik, pasien dapat mengingati menu sarapannya. Daya ingat segera : Baik, pasien dapat mengulang 3 benda yang disebut pemeriksa dan diulangi 5 menit kemudian.

15

7. Pikiran abstraktif: Kurang baik, pasien mampu menyatakan persamaan jeruk dan pear tetapi tidak mengetahui maksud dari peribahasa telur di hujung tanduk dan di mana ada gula di situ ada semut. 8. Visuospasial: Baik, pasien mampu menggambarkan jam sesuai arahan pemeriksa. 9. Bakat kreatif: Menyanyi dan bermain guitar. 10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik, pasien dapat melakukan aktivitas sehari-harinya dengan mandiri. E. PROSES PIKIR 1. Arus pikir Produktivitas Kontinuitas : Normal : loncat gagasan (-), inkoherent(-), asosiasi longgar (-) word salad (-) 2. Isi pikir Preokupasi dalam pikiran : Tidak Ada Waham : Ada o waham kejar : pasien yakin bahwa ada orang yang mengejar dan mahu memukulnya. Obsesi Fobia Gagasan Rujukan Gagasan Pengaruh : Tidak Ada : Tidak Ada : Tidak Ada : Tidak Ada

Hendaya berbahasa: tidak terdapat hendaya berbahasa, neologisme (-),

F. PENGENDALIAN IMPULS Baik (pasien mampu mengendalikan diri dan bersikap sopan selama wawancara)

16

G. DAYA NILAI 1. Daya nilai sosial 2. Uji daya nilai : Tidak terganggu (pasien tahu bahwa mencuri itu tidak baik dan berdosa) : Tidak terganggu (pasien akan memulangkan amplop yang ditemuinya di tepi jalan kepada tuannya atau menyerahkan kepada pihak polisi) 3. Daya nilai realitas : Terganggu dalam hal pikiran (adanya waham kejar dan halusinasi auditorik) H. TILIKAN Derajat 4: pasien menyedari dirinya sakit dan butuh bantuan, namun pasien tidak mengetahui sebab sakitnya. I. RELIABILITAS Dapat dipercaya secara keseluruhan IV PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS INTERNUS Kesadaran umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu tubuh Tinggi badan Berat Badan Mata Telinga Hidung Tenggorokan System kardiovaskular System respiratorius : Baik : Compos Mentis : 110/70 mmHg : 80x/menit : 22x/menit : 37 oC : 170 cm : 90 kg : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) : liang telinga lapang, serumen (+) : septum deviasi (-), sekret (-) : tonsil T1 T1, tenang, tidak hiperemis : BJ 1,2 regular, gallop (-), murmur (-) : suara nafas normo vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-) 17

Abdomen

: dinding abdomen rata, supel, tidak teraba pembesaran organ, nyeri tekan (-), bising usus (+) normoperistaltik

Ekstremitas

: oedem (-), akral hangat

B. STATUS NEUROLOGIK a. Tanda rangsang meningeal b. Refleks fisiologis c. Refleks patologis d. Nervus Kranial e. Sensorik, motorik, otonom : (-) : (+) : (-) : Baik : Baik

Kesimpulan : Status neurologis dalam batas normal V PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan laboratorium (06 Oktober 2011) Hb Hematokrit Eritrosit Leukosit LED Hitung jenis SGOT SGPT : 14,1 g/dL : 41 % : 4,83 juta/mm3 : 9500 mm3 : 5 mm / jam : 0/1/2/58/36/3 : 22 u/L : 33 u/L

Laboratorium : kesan dalam batas normal Hasil pemeriksaan Rontgen Thorax (06 Oktober 2011) Rontgen thorax PA : kesan dalam batas normal

18

VI

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Telah diperiksa, Tn W, 30 tahun, belum menikah. Pasien datang ke RSKO karena perasaan yakin dikejar-kejar oleh seseorang dan senantiasa mengikuti gerakgeriknya kurang lebih dua minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien merasa ketakutan sehingga menyebabkan dia lebih senang menyendiri di kamar dan tidak bergaul dengan lingkungan di sekitarnya. Pasien juga merasa yakin bahwa orangorang di sekitarnya mempunyai niat jahat terhadapnya. Pasien juga mendengar suara mengherdik dan mahu mencederakan dirinya tetapi pasien tidak mengetahui sumbernya. Menurut pasien, suara ini sudah pernah didengarinya mulai dua tahun yang lalu. Pasien juga mudah marah, emosinya labil dan sulit tidur. Pasien mulai merokok sejak 18 tahun yang lalu.. Sejak 14 tahun yang lalu, pasien mulai mengkonsumsi alkohol oplosan, tetapi pasien sudah berhenti total minum alkohol kira-kira dua tahun yang lalu. Pasien juga menggunakan ganja, putau dan syabu-syabu. Pasien sudah berhenti menggunakan zat-zat tersebut sejak lima tahun yang lalu. Pasien tidak mempunyai riwayat trauma kepala dan penyakit berat sebelumnya. Menurut keluarga, bapa pasien mempunyai gejala penyakit yang mirip pasien. Dari status mental didapatkan, penampilan pasien baik, kesadaran neurologik baik dan kesadaran psikiatrik tidak tampak terganggu. Perilaku sebelum, selama dan setelah wawancara baik, sangat kooperatif dan pembicaraan tidak terganggu. Pada alam perasaan didapatkan mood euthym, pada afek didapatkan arus cepat, stabil, kedalamannya dalam, skala diferensiasi luas, serasi, pengendalian impuls baik, ekspresi wajar, tidak didapatkan dramatisasi dan empati dapat diraba rasakan. Pada pasien didapatkan gangguan persepsi berupa adanya halusinasi auditorik. Pikiran abstraksi pada pasien kurang baik. Pada isi pikiran pasien terdapat waham kejar. Daya nilai sosial dan uji daya nilai pasien baik, tetapi daya nilai realitasnya terganggu. Tilikan pasien derajat 4. Reabilitas pasien dapat dipercayai. Pemeriksaan fisik dan penunjang dalam batas normal. 19

VII

FORMULASI DIAGNOSTIK

AKSIS I (Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis ) Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat digolongkan dalam : 1. Gangguan kejiwaan, berupa: Adanya penderitaan (distress) dan hendaya (disability) : Pada kasus ini terdapat distress dan disability pada berbagai fungsi psikososial dan pekerjaan. Hal ini akibat perasaan cemas dan takut karena yakin ada orang yang ingin mencederainya. Kesannya, pasien tidak bersosialisasi dengan baik seperti hanya tinggal di kamar, menarik diri dari lingkungan, dan tidak dapat keluar untuk mencari pekerjaan. 2. Gangguan jiwa fungsional / Gangguan Mental Non-Organik , karena: Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik Tidak terdapat adanya gangguan fungsi kognitif (orientasi dan memori) Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat mengalami

menimbulkan disfungsi otak sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik (GMO) dapat disingkirkan. 3. Gangguan kejiwaan ini bukan akibat dari penggunaan zat psikoaktif. Hal ini karena, pasien mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif dan telah berhenti total sejak 5 tahun yang lalu yaitu pada tahun 2006. Namun gangguan kejiwaan ini timbul sejak 2 tahun kebelakangan. Jadi gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat (F1) dapat disingkirkan. 4. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan dengan adanya : Waham Halusinasi Gangguan fungsi (hendaya) : Wahan kejar : Auditorik : Gangguan dalam sosialisasi dan bekerja

20

5. Menurut PPDGJ III : Gangguan mental psikotik ini termasuk skizofrenia (F20), karena memenuhi diagnostik : a) Adanya halusinasi auditorik b) Gejala berlangsung lebih dari satu bulan Skizofrenia ini termasuk tipe paranoid (F20.0) karena : Memenuhi kriteria umum skizofrenia Terdapat halusinasi auditorik menonjol Terdapat waham kejar

AKSIS II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental Tidak ditemukan gangguan kepribadian AKSIS III : Kondisi Medis Umum Tidak ditemukan kelainan mengenai kondisi medis umum AKSIS IV : Problem Psikososial dan Lingkungan Masalah dengan lingkungan sosial (menarik diri dari lingkungan), masalah pekerjaan (pasien tidak mempunyai pekerjaan) AKSIS V : Penilaian Fungsi Secara Global Menurut nilai Global assesment of function (GAF): 1 tahun sebelum : 40-31 Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi. Saat ini : 70-61 Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

21

VIII

EVALUASI MULTIAKSIAL : F20.0 Skizofrenia Paranoid : Belum dapat ditemukan

Aksis I Aksis II

Aksis III : Tidak ada masalah fisik Aksis IV : Masalah dengan lingkungan sosial dan masalah pekerjaan Aksis V : GAF saat ini 70-61 GAF satu tahun yang lalu 40-31 IX PROGNOSIS

Faktor yang mengarah pada prognosis baik : Ada dukungan keluarga kesembuhan pasien Pasien masih mampu menjalani kebutuhan sehari-hari tanpa bantuan Pasien minum obat teratur

Faktor yang mengarah pada progonis buruk : Adanya riwayat gangguan jiwa dalam keluarga Stresor tidak jelas

Kesimpulan prognosis: Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam X. DAFTAR MASALAH 1. Organobiologis 2. Psikologis 3.Sosiobudaya : Tidak ada kelainan organik, adanya faktor herediter yang mengalami gangguan jiwa. : Halusinasi auditorik, waham kejar : Hendaya dalam fungsi sosial (menarik diri dan tidak dapat mencari pekerjaan ) : Bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

22

XI

RENCANA TATALAKSANA

Terapi Farmakologis Risperidone 2 mg (2x1 tab sehari) Risperidon obat anti psikosis atipikal dari golongan benzisoxazole. Obat ini mempunyai afinitas tinggi terhadap reseptor serotonin (5HT2) dan aktivitas menengah terhadap reseptor dopamin (D2), 1 dan 2 adrenergik, serta histamin. Dengan demikian obat ini efektif baik untuk gejala positif (waham, halusinasi), maupun gejala negatif (upaya pasien yang menarik diri dari lingkungan). Risperidon dimetabolisme di hati dan diekskresi di urin. Dengan demikian perlu diadakan pengawan terhadap fungsi hati. Secara umum risperidon ditoleransi dengan baik. Efek samping sedasi, otonomik, dan ekstrapiramidal sangat minimal dibandingkan obat antipsikosis tipikal. Psikoterapi a. Psikoterapi suportif Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi kelompok seperti grouping, morning meeting. Pendekatan lain yang bisa dilakukan adalah dengan cara: Ventilasi: memberi kesempatan kepada pasien untuk meluahkan isi hatinya. Sugesti: menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya akan hilang. Reassurance: meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa dia sanggup mengatasi masalahnya. Bimbingan : memberikan bimbingan yang praktis yang berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa pasien, agar pasien lebih bersemangat mengatasinya.

23

b. Psikoterapi reedukatif Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari. Memotivasi pasien untuk berobat teratur Terapi keluarga: mendukung untuk kesembuhan pasien seperti mengunjungi pasien rutin, memberi kata-kata semangat dan sharing masalah bersama. Menasihati pasien supaya lebih banyak mendekati lingkungan secara perlahan-lahan bagi mengatasi perasaan curiga dengan lingkungan sekitarnya. Menasihatkan pasien supaya mempertajam dan mengembangkan bakat yang pasien miliki. Sebagai contoh, mengembangkan minat dalam bidang musik supaya dapat digunakan sebagai salah satu sumber pekerjaan pada masa akan datang.

Sosioterapi Memberi penyuluhan kepada keluarga pasien agar terus memberikan dukungan dan memastikan pasien berobat secara teratur. Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di RSKO Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di RSKO Menasihati lingkungan supaya menerima dan tidak mendiskriminasi pasien dengan gangguan kejiwaan. Contohnya dalam hal pekerjaan.

24

25