You are on page 1of 33

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl.Terusan Arjuna No.

6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU BHAKTI YUDHA DEPOK

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap: Tn. H Tempat/tanggal lahir: 21 April 1938 Status perkawinan: sudah menikah Pekerjaan: pension Alamat: Jl. Raya Citayam no.3 Jakarta Tanggal masuk rumah sakit : 4 Maret 2012 Jenis kelamin: laki-laki Suku bangsa: Jawa Agama: Islam Pendidikan: SLTA No. RM: 275264

A. ANAMNESIS Keluhan utama: Sesak nafas sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak yang dirasakan timbul mendadak, saat istirahat. Sesak tidak disertai bunyi menciut, dan lebih berkurang saat pasien posisi duduk. Selama ini sesak tidak terlalu dirasakan jika pasien beraktivitas sehari-hari. Pasien mengeluhkan batuk kering kadang diiringi dengan rasa sesak sejak 1 bulan yang lalu. Tidak terdapat pilek. Tidak ada keluhan berkeringat pada malam hari, dan tidak ada penurunan berat badan.

10 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh demam. Demam bertambah tinggi pada sore hari. Terdapat keluhan mual, perut dirasakan kembung namun tidak ada muntah dan tidak ada nyeri pada ulu hati. Tidak ada keluhan sakit kepala, rasa pegal pada sendi dan otot. Tidak ada keluhan gusi berdarah, mimisan, maupun tanda pendarahan lainnya. Pasien memiliki riwayat kebiasaan merokok tahunan namun sudah berhenti merokok sejak 15 tahun yang lalu (tahun 1997). Terdapat riwayat penyakit jantung sejak 2 tahun lalu dan biasa kontrol di RS Pasar Rebo. Tidak ada riwayat kaki bengkak. Tidak ada riwayat berpergian ke luar kota dalam 1 bulan terakhir. Keluarga yang tinggal satu rumah dengan pasien tidak ada yang sakit batuk lama ataupun sakit lainnya.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)) (-)Cacar (-)Cacar air (-)Difteri (-)Batuk rejan (-)Campak (-)Influensa (-)Tonsilitis (-)Korea (-)Demam Rematik Akut (-)Pneumonia (-)Pleuritis (-)Tuberkulosis (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Tifus abdominalis (-) Skrofula (-) Sifilis (-) Gonore (-)Hipertensi (-)Ulkus Ventrikuli (-)ulkus duodeni (-)Gastritis (-)Batu Empedu (-)Batu ginjal (-)Burut (Hernia) (-)Penyakit prostat (-) Wasir (-)Diabetes (-)Alergi (-)Tumor (-)Penyakit Pembuluh (-)Perdarahan otak (-)Psikosis (-)Neurosis Lain-lain:(-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga Hubungan Umur (Tahun) JenisKelamin Keadaan Kesehatan Kakek (ayah) Nenek (ibu) Ayah Ibu Saudara Istri Anak Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu 61 tahun 67 tahun 32 tahun Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Sehat Sehat Sehat Penyebab Meninggal Tua Tua Tua Tua

Adakah kerabat yang menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberculosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tidak V V V V V V V V V Hubungan

ANAMNESIS SISTEM Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Harap diisi: bila ya (+), bila tidak (-). Kulit (-)Bisul (-)Rambut (-)Keringat malam

(-)Kuku

(-)Kuning/ikterus (-) petechiae

(-)sianosis (-)Lain-lain

Kepala (-)Trauma (-)Sinkop (-)Sakit kepala (-)Nyeri pada sinus

Mata (-)Nyeri (-)Sekret (-)Kuning/ikterus (-)Radang (-)Gangguan penglihatan (-)Ketajaman penglihatan

Telinga (-)Nyeri (-)Sekret (-)Tinitus (-)Gangguan pendengaran (-)Kehilangan pendengaran

Hidung (-)Trauma (-)Nyeri (-)Sekret (-)Epistaksis (-)Gejala penyumbatan (-)Gangguan penciuman (-)Pilek

Mulut

(-)Bibir (-)Gusi (-)Selaput

(-)Lidah (-)Gangguan pengecap (-)Stomatitis

Tenggorokan (-)Nyeri tenggorokan (-)Perubahan suara

Leher (-)Benjolan (-)Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru) (-)Nyeri dada (-)Berdebar (-)ortopnoe (+)Sesak napas (-)Batuk darah (+)Batuk

Abdomen(Lambung/Usus) (+)Rasa kembung (+)Mual (-)Muntah (-)Muntah darah (-)Sukar menelan (-)Nyeri perut,kolik (-)Perut membesar (-)Wasir (-)Mencret (-)Tinja darah (-)Tinja berwarna dempul (-)Tinja berwarna ter (-)Benjolan

Saluran kemih/Alat Kelamin (-)Disuria (-)Stranguri (-)Poliuria (-)Polakisuria (-)Hematuria (-)Kencing batu (-)Ngompol (tidak di sadari) (-)Kencing nanah (-)Kolik (-)Oliguria (-)Anuria (-)Retensi urin (-)Kencing menetes (-)Penyakit prostat

Katanemia (-)Lukore (-)Lain-lain (-)Perdarahan

Haid (-)Haid terakhir (-)teratur/tidak (-)Gangguan haid (-)Jumlah dan lamanya (-)Nyeri (-)Pasca menopause (-)Menarche (-)Gejala klimakterum

Saraf dan otot (-)Anestesi (-)Parestesi (-)Otot lemah (-)Sukar mengingat (-)Ataksia (-)Hipo/Hiper-esthesi

(-)Kejang (-)Afasia (-)Amnesia (-)Lain-lain

(-)Pingsan (-)Kedutan(tick) (-)Pusing (vertigo) (-)Gangguan bicara (Disarti)

Ekstremitas (-)Bengkak (-)Nyeri BERAT BADAN Berat badan rata-rata(Kg): 67 kg Berat tertinggi kapan(Kg) : 68 kg Berat badan sekarang(Kg): 67 kg (Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap (+) Turun () Naik () ===================================================================== RIWAYAT HIDUP Rirayat Kelahiran Tempat lahir: (+)Dirumah Ditolong oleh: ()Dokter ()Lain-lain ()Rumah Bersalin (+)Bidan ()R.S.Bersalin ()Dukun (-)Deformitas (-)Sianosis

Riwayat imunisasi (-)Hepatitis (-)BCG (-)Campak (-)DPT (-)Polio (-)Tetanus

Riwayat makanan Frekuensi/Hari: 2-3 kali perhari Jumlah/Hari Variasi/Hari : 1 porsi tiap makan perhari : nasi, ikan, telur, sayuran

Nafsu makan : baik

Pendidikan ( )SD ( )SLTP (+)SLTA ( )Sekolah Kejuruan ( )Tidak sekolah ( )Akademi

( )Universitas ( )Kursus Kesulitan Keuangan: tidak ada Pekerjaan: tidak ada Keluarga : tidak ada Lain-lain : tidak ada

B.PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaaan umum Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi : 170 cm : 67 kg : 120/80 mmHg : 72 x/menit

Suhu Pernapasan (frekuensi dan tipe) Keadaan gizi Keadaan umum Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilisasi(aktif/pasif)

: 38,9C : 36x/menit, torakoabdominal : berlebih (BMI= 23,1 overweight) : tampak sakit sedang : compos mentis : tidak ada : tidak ada : piknikus : normal : aktif

Umur menurut perkiraan pemeriksa :sesuai dengan umur

Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif :biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah :wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit Warna Jaringan Parut Pertumbuhan rambut Suhu raba Keringat : sawo matang : tidak ada : distribusi merata : febris : Umum +

Setempat Lapisan Lemak Effloresensi Pigmentasi Pembuluh darah Lembab/kering Turgor kulit Ikterus Edema : merata : tidak ada : merata : tidak ada penonjolan : lembab : baik : tidak ada : tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha : tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar Leher : tidak membesar Ketiak : tidak membesar

Kepala Ekspresi wajah: normal Rambut : hitam, distribusi merata tidak mudah tercabut Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata Exophthalamus Enopthalamus : tidak ada : tidak ada

Kelopak Lensa Konjungtiva Visus Sklera Gerakan Mata Lapangan penglihatan Tekanan bola mata Deviasi konjugat Nystagmus

: tidak ptosis, tidak ada edema : jernih : tidak anemis : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak ikterik : baik ke segala arah : normal : normal : tidak ada : tidak ada

Telinga Tuli Selaput pendengaran Lubang Penyumbatan Serumen Pendarahan Cairan : tidak ada : utuh, refleks cahaya baik : liang telinga lapang, serumen + : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Mulut Bibir Tonsil : tidak tampak kering : T1/T1, tidak hiperemis

Langit-langit Bau pernapasan Gigi geligi Trismus Faring Lidah

: tidak ada celah : tidak berbau : tidak ada karies : tidak ada : tidak hiperemis : tidak kotor

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe : 5 + 2 cm H2O : tidak membesar : tidak membesar

Dada Bentuk : normal, simetris kanan dan kiri

Pembuluh darah : tidak ada penonjolan Buah dada :-

Paru Paru Inspeksi Dada simetris saat statis dan dinamis, sela iga tidak membesar, jenis pernapasan torakoabdominal. Palpasi Fremitus taktil menurun kiri daripada kanan

Perkusi Kiri : Redup dari ICS III ke bawah

Kanan : Sonor di lapangan paru Auskultasi Kiri : bunyi paru vesikuler menurun, ronkhi (+), wheezing (-)

Kanan : bunyi paru vesikuler menurun, ronkhi (+), wheezing (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis tidak teraba : : pada intercostal 4 linea sternalis kanan : pada intercostal 5 linea midclavicularis kiri :pada intercostal 3 parasternalis kiri

Batas kanan Batas kiri Batas atas Auskultasi

: bunyi jantung I dan II irreguler, tidak terdengar murmur, gallop (-)

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut Inspeksi Palpasi Dinding perut :supel, tidak ada distensi, nyeri tekan (-) Hati Limpa Ginjal Perkusi :tidak teraba, nyeri tekan (-) :tidak teraba, nyeri tekan (-) : tidak teraba : timpani, batas paru-hati sela iga 5 linea midclavikularis kanan, peranjakan hati 2 jari, shifting dullnes (-), nyeri ketok CVA (-/-) Auskultasi Refleks dinding perut : bising usus (+) 8x/menit : positif normal : datar, tidak ada bekas operasi, tidak ada penonjolan, tidak ada massa

Alat Kelamin (atas indikasi): Tidak diperiksa Anggota Gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan : normotonus : tidak ada : tidak ada keterbatasan : aktif normotonus tidak ada tidak ada keterbatasan aktif Kanan Kiri

Kekuatan Edema

: +++++ : tidak ada

+++++ tidak ada

Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Edema : : : : : : : :

Kanan tidak ada : tidak ada

Kiri tidak ada tidak ada normotrofi normotonus tidak ada normal aktif +++++ tidak ada

normotrofi normotonus tidak ada normal aktif +++++ tidak ada

Refleks Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis + + + + + Tidak dilakukan + Kiri + + + + + Tidak dilakukan + -

Colok dubur (atas indikasi): tidak dilakukan

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA Tanggal : 4 Maret 2012 Pemeriksaan Hemoglobin Lekosit Hematokrit Trombosit LED MCV MCH MCHC Diff Basofil Eosinofil Neutrophile stab Neutrophile segmen Lymphosyte Monosyte 0 0 0 83 10 7 % % % % % % 01 13 35 54 62 25 33 37 Hasil 11,1 21,5 33 418 35 90.7 30.4 33.5 Unit g/dL ribu/mm3 % ribu/mm3 mm/jam fL pg g/dl Nilai normal 12 18 5 10 38 47 150 450 <20 82 92 27 42 34 45

Glucose sewaktu SGOT SGPT Ureum Creatinin

136 30 22 22 0.8

mg/dl U/L U/L mg/dl mg/dl

<180 <35 <40 10 50

Salmonella Tiphi H Salmonella Paratiphi AH Salmonella Paratiphi BH Salmonella Paratiphi CH Salmonella Tiphy O Salmonella Paratiphi AO Salmonella Paratiphi BO Salmonella Paratiphi CO

1/320 1/160 NEGATIVE NEGATIVE NEGATIVE NEGATIVE NEGATIVE NEGATIVE

NEGATIVE NEGATIVE NEGATIVE NEGATIVE NEGATIVE NEGATIVE NEGATIVE NEGATIVE

EKG : Kesan: Atrial Fibrilasi (AF)

D. RINGKASAN (RESUME) Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak timbul mendadak saat istirahat, tidak disertai bunyi menciut, lebih berkurang saat pasien duduk. Terdapat batuk kering, demam yang bertambah tinggi pada sore hari, mual dan perut terasa kembung. Pasien mempunyai riwayat merokok, namun sudah berhenti sejak 15 tahun yang lalu. Terdapat riwayat penyakit jantung sejak 2 tahun lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu tubuh 38,9C, tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi napas 36x/menit, dan nadi 72 x/menit. Pada pemeriksaan paru kiri ditemukan redup dari ICS III ke bawah, suara napas vesikuler menurun, ronkhi (+), wheezing (-) dan pada paru kanan didapatkan sonor di lapang paru, suara napas vesikuler menurun, ronkhi (+), wheezing (-). Pada auskultasi jantung didapatkan bunyi jantung I dan II irreguler, tidak terdengar murmur, gallop (-). Dari pemeriksaan penunjang didapatkan Hb=11,1 g/dl, Ht=33%, leukositosis dengan leukosit : 21.500 / mm3 , trombosit 418.000 / mm3, LED =35 mm/jam, Diff.count 0/0/0/83/10/7. Pada pemeriksaan widal diperoleh hasil Salmonella Tiphi H 1/320, dan Salmonella Paratiphi AH 1/160.

E. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS 1. Dyspnea ec BP DD/ TBC paru

Dasar diagnosis : Anamnesis: Pasien mengeluhkan batuk kering yang kadang diiringi dengan sesak sejak 1

bulan yang lalu. Tidak terdapat pilek. Tidak ada keluhan berkeringat pada malam hari, dan tidak ada penurunan berat badan. Sesak timbul mendadak, saat istirahat, tidak disertai bunyi menciut, dan lebih berkurang saat pasien posisi duduk. Pasien memiliki riwayat kebiasaan merokok tahunan namun sudah berhenti merokok sejak 15 tahun yang lalu (tahun 1997). Pemeriksaan fisik: frekuensi napas 36x/menit Pada pemeriksaan perkusi paru kiri ditemukan redup dari ICS III ke bawah, pada paru kanan didapatkan sonor di lapang paru Pada auskultasi paru ditemukan ronkhi (+/+) dan wheezing (-/-). Pemeriksaan penunjang: -

2. Typhoid Fever Dasar diagnosis : Anamnesis: Pasien mengeluhkan demam sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit, bertambah tinggi pada sore hari. Terdapat keluhan mual, perut dirasakan kembung namun tidak ada muntah dan tidak ada nyeri pada ulu hati. Tidak ada keluhan sakit kepala, rasa pegal pada sendi dan otot. Tidak ada keluhan gusi berdarah, mimisan, maupun tanda pendarahan lainnya Pemeriksaan fisik: suhu tubuh 38,9C Pemeriksaan penunjang: leukositosis (leukosit= 21.500 / mm3) Salmonella Tiphi H 1/320, dan Salmonella Paratiphi AH 1/160.

3. Aritmia (Atrial Fibrilasi)

Anamnesis: Terdapat riwayat penyakit jantung sejak 2 tahun lalu dan biasa kontrol di RS Pasar Rebo. Tidak ada riwayat kaki bengkak. Pemeriksaan fisik: Auskultasi Jantung =bunyi jantung I dan II irreguler, tidak terdengar murmur, gallop (-) Pemeriksaan penunjang: -EKG = Atrial Fibrilasi (AF)

F. DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL - TBC Paru Anamnesis: batuk kering sejak 1 bulan SMRS. Tidak terdapat pilek Pasien memiliki riwayat kebiasaan merokok tahunan namun sudah berhenti merokok sejak 15 tahun yang lalu (tahun 1997) Pemeriksaan fisik: Pada auskultasi paru ditemukan ronkhi (+/+) dan wheezing (-/-). Pemeriksaan penunjang: -

G. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN - Rontgen foto thoraks

H. RENCANA PENGELOLAAN Non Medikamentosa: Bed rest Diet makanan lunak Medika mentosa: IVFD RL IV kolf/ 24 jam (30 tpm)

O2 per nasal kanul 3 lpm Nebulizer (salbutamol sulfat 2,5mg 1cc +Bromhexine HCl 4mg/5ml 1cc + NaCl 0,9% 1cc) Cefotaxime 2 x 1 gram IV Parasetamol 500 mg 3 x 1 tab p.o Omeprazole 1x 40 mg IV Ondansetron 2x 8 mg IV J. PROGNOSIS Ad vitam: dubia ad bonam Ad functionam: dubia ad bonam Ad sanationam: dubia ad bonam FOLLOW UP 5 Maret 2012 (pk.07.00 WIB) S O : demam sore hari (+), batuk kering (+), sesak napas (+), lemas, pusing (-), mual (+), muntah (+) : Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran: CM, TD= 140/90mmHg, S= 37,3oC, RR= 32x/menit, HR= 96x/menit -Thoraks= Jantung: BJ I & II irregular, murmur(-), gallop (-) Paru kiri: redup, suara napas vesikular menurun, Rhonki +, Wheezing Paru kanan: sonor, suara napas vesikular, Rhonki +, Wheezing - Abdomen Kembung (+), Hepar/Lien: dbn

Hasil AGD + Elektrolit Pemeriksaan Hasil Unit Nilai normal Natrium 127* MEQ/L 135-146

kalium chloride hemoglobin temperature O2 FiO2 pH pCO2 pO2 tCO2 HCO3 BEecf SO2

3.56 90* 11.1* 36 3 32 7.5 11.9* 99.8 11.6* 18* -10.8 99.5*

MEQ/L MEQ/L mg/dl celcius liter %

3.5-5 98-107 12-18 7.35-7.45

mmHg mmHg mmHg mmol/lt mmol/lt %

32-45 75-100 23-27 22-26 -2-3 95-98

Hasil EKG : Takikardi, Aritmia (Atrial Fibrilasi)

:- Dyspnea ec BP - DD/ TBC paru - Typhoid Fever - Aritmia (Atrial Fibrilasi)

: - IVFD RL 30 tpm - Tindakan inhalasi (salbutamol sulfat 2,5mg 1cc +Bromhexine HCl 4mg/5ml 1cc +NaCl 0,9% 1cc) Sesak tidak berkurang dgn inhalasi, pasien terus sesak berat sampai berkeringat dingindikonsulkan ke SpJP dan SpP - Sungkup rebreathing 8 lpm/ 12 jam sampai dengan pk.23.00 setelah itu O2 lpm - Oksigen per nasal kanul 3 lpm - Cefotaxime 2 x 1 gram IV - Parasetamol 500 mg 3 x 1 tab p.o - Omeprazole 1x 40 mg IV - Ondansetron 2x 8 mg IV - Dexamethasone 1x1 ampul (5mg/ml) - Furosemide 1x1 ampul (20mg/2ml) - Methylprednisolone 1x1 ampul (125 mg) IV - Amlodipine 1x 5mg - Isosorbid Dinitrat 5 mg SL lanjut 3x 5mg - Digoxin 1 ampul IV dicairkan dengan 5 cc dan disuntik perlahan-lahan ulang EKG lead 2 diperpanjangkan - Pro Rontgen Thoraks - Pro AGD ulang - Pasang DC 3 jam lagi

6 Maret 2012 (pkl 7.00 WIB) S O : Sesak berat (+), batuk (+) sulit keluar dahak, : KU: tampak sakit sedang, Kesadaran: CM TD 140/90mmHg Nadi:84x/min, RR: 32x/min, S:35,5oC -Thoraks= Jantung: BJ I & II irregular, murmur(-), gallop (-) Paru kiri: redup, suara napas vesikular menurun, Rhonki +, Wheezing Paru kanan: sonor, suara napas vesikular, Rhonki +, Wheezing Hasil AGD dan elektrolit Pemeriksaan Hasil Unit Nilai normal Natrium kalium chloride hemoglobin temperature O2 FiO2 pH pCO2 pO2 tCO2 HCO3 BEecf SO2 136 3.96 95* 11.1* 36.5 3 32 7.475 23.8* 129.3* 18* 17.2* -5.1 98.9* mmHg mmHg mmHg mmol/lt mmol/lt % MEQ/L MEQ/L MEQ/L mg/dl celcius liter % 135-146 3.5-5 98-107 12-18 7.35-7.45 32-45 75-100 23-27 22-26 -2-3 95-98

Hasil EKG: -Atrial Fibrilasi

Hasil x-foto thorax PA: Kesan: cardiomegali, efusi pleura kiri

: - Efusi pleura kiri ec pneumonia DD/ TBC paru - Typhoid fever dengan perbaikan - Aritmia (atrial fibrilasi) -Hipertensi grade I

:- IVFD NaCl 0,3% /12 jam - Nebulizer (salbutamol sulfat 2,5mg 1cc + NaCl 0,9% 1cc) - Sungkup rebreathing 8 lpm/ 12 jam sampai dengan pk.23.00 setelah itu O2 lpm - Inhalasi /12 jam (Bromhexine HCl 4mg/5ml 1cc + NaCl 0,9% 1cc) - Dexamethasone 1x1 ampul (5mg/ml) - Furosemide 1x1 ampul (20mg/2ml) - Methylprednisolone 1x1 ampul (125 mg) IV - Ceftriaxone 2x1 gram IV - Omeprazole 1x40 mg IV - Ondansetron 2x 8 mg IV - Pro pungsi diagnostik cairan pleura

7 Maret 2012 S O : sesak (+) berkurang, batuk (+) berkurang, sakit kepala (+), mual (-), muntah (-) : KU: tampak sakit sedang, Kesadaran: CM

TD 140/90mmHg Nadi: 96x/min, RR: 28x/min, S:36,3oC -Thoraks= Jantung: BJ I & II irregular, murmur(-), gallop (-) Paru kiri: redup, suara napas vesikular menurun, Rhonki +, Wheezing Paru kanan: sonor, suara napas vesikular, Rhonki +, Wheezing - Dilakukan pungsi diagnostik cairan pleura = cairan pus (+) berwarna hijau muda kental, A : - Empiema kiri ec pneumonia DD/ TBC paru - Atrial Fibrilasi - Hipertensi grade I P : - pro kultur resistensi cairan pungsi pleura -Nebulizer stop -Pro pasang WSD mini (tgl. 9 Maret 2012) -Metronidazole 3x 500 mg -IVFD NaCl 0,9% /12 jam - Furosemide 1x1 ampul (20mg/2ml) kalau perlu -terapi lain dilanjutkan

9 Maret 2012 S O : semalam demam (38 oC ), sesak (+) berkurang, batuk (+) berkurang, : KU: tampak sakit sedang, Kesadaran: CM TD 130/90mmHg Nadi:88x/min, RR: 28x/min, S:36,7oC -Thoraks= Jantung: BJ I dan BJ II irregular, murmur (-), gallop (-) Paru kiri: redup, suara napas vesikular menurun, rhonki +, wheezing Paru kanan: sonor, suara napas vesikular, rhonki +, wheezing -

-Dilakukan pemasangan WSD

-didapatkan cairan berupa pus berwarna hijau muda, kental A : - Empiema kiri ec pneumonia DD/ TBC paru - Atrial Fibrilasi -Hipertensi grade I P : -IVFD Kaen 3B /12 jam - Infus terpasang WSD dan NaCl 0,9 % 1 kolf + povidone iodine 20 cc / 24 jam (spuling WSD) - Paracetamol 3 x 500 mg -Asam Mefenamat 3x 500 mg

-terapi lain dilanjutkan

10 Maret 2012 S : demam (+), sesak (+) berkurang, batuk (+) berkurang, sakit pada tempat pemasangan WSD O : KU: tampak sakit sedang, Kesadaran: CM TD 130/90mmHg Nadi:76x/min, RR: 28x/min, S:37,6oC -Thoraks= Jantung: BJ I dan BJ II regular, murmur (-), gallop (-) Paru kiri: redup, suara napas vesikular sampai ICS IV, Rhonki + mulai ICS V ke bawah, Wheezing Paru kanan: sonor, suara napas vesikular, rhonki -, wheezing -Status lokalis WSD: tidak tampak kemerahan, kassa penutup bersih, tidak ada rembesan -EKG: sinus

: - Empiema kiri ec pneumonia DD/ TBC paru dengan perbaikan klinis - Atrial Fibrilasi dengan perbaikan -Hipertensi grade I

: - Pro rontgen Thoraks - Ceftriaxone 1x 2 gram IV -terapi lain dilanjutkan

13 maret 2012 S O : demam (+), sesak (-), batuk (+) berkurang, sakit pada tempat pemasangan WSD : KU: tampak sakit sedang, Kesadaran: CM TD 130/90mmHg Nadi:76x/min, RR: 20x/min, S:37,6oC - Thoraks= Jantung: BJ I dan BJ II regular, murmur (-), gallop (-) Paru kiri: sonor, suara napas vesikular sampai ICS IV, Rhonki + mulai ICS V ke bawah, Wheezing Paru kanan: sonor, suara napas vesikular, rhonki -, wheezing -Status lokalis WSD: tidak tampak kemerahan, kassa penutup bersih, tidak ada rembesan

-Rontgen Thoraks:

A: - Empiema kiri dengan perbaikan - Atrial Fibrilasi dengan perbaikan -Hipertensi grade I P: -terapi dilanjutkan

14 Maret 2012 S O :demam (+), sesak (-), batuk (+) berkurang, sakit pada tempat pemasangan WSD : KU: tampak sakit sedang, Kesadaran: CM TD 120/80mmHg Nadi:76x/min, RR: 24x/min, S:37,6oC -Thoraks= Jantung: BJ I dan BJ II regular, murmur (-), gallop (-) Paru kiri: sonor, suara napas vesikular sampai ICS IV, Rhonki + mulai ICS V ke bawah, Wheezing Paru kanan: sonor, suara napas vesikular, rhonki -, wheezing -

-Status lokalis WSD: tidak tampak kemerahan, kassa penutup bersih, tidak ada rembesan A : - Empiema kiri dengan perbaikan - Atrial Fibrilasi dengan perbaikan -Hipertensi grade I P : -terapi dilanjutkan -pencabutan WSD dijalankan jam 21.00

15 Maret 2012 S O :demam (+), sesak (-), batuk (+) berkurang, sakit pada tempat pencabutan WSD : KU: tampak sakit sedang, Kesadaran: CM TD 120/80mmHg Nadi:88x/min, RR: 20x/min, S:37,4oC -Thoraks=Jantung: BJ I dan BJ II regular, murmur (-), gallop (-) Paru kiri: sonor, suara napas vesikular sampai ICS IV, Rhonki + mulai ICS V ke bawah, Wheezing Paru kanan: sonor, suara napas vesikular, rhonki -, wheezing -Status lokalis bekas pencabutan WSD: tidak tampak kemerahan, tidak ada rembesan -Laboratorium: Hb: 10.8 g/dl, Ht :33%, Lekosit: 13.340/ mm3, trombosit:319.000/ mm3, LED: 25mm/jam -Hasil kultur: Klebsiella oxytoca

: - Empiema kiri dengan perbaikan - Atrial Fibrilasi dengan perbaikan -Hipertensi grade I

: Chloramphenicol 4x500 mg -terapi lain dilanjutkan