LAPORAN KASUS

Rhinitis Alergika dengan Post-Epistaksis, Etmoiditis Kronis dan Septum Deviasi

Diajukan sebagai salah satu persyaratan menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter (PPPD) Bagian Ilmu THT-KL RSUD Tugurejo Semarang

Disusun oleh : Putri Novika Anggraeni (01.208.5748)

Pembimbing : dr. Sukamta Yudi P, Sp.THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat ANAMNESA Dilakukan pada tanggal 27 Desember 2012, jam 11.00, secara autoanamnesa. a) RPS 1. Keluhan utama : sering mimisan 2. Onset : mendadak, sejak setahun yang lalu 3. Lokasi : hidung kanan 4. Kualitas : darah mimisan banyak, berwarna merah segar, dapat berhenti sendiri 5. Kuantitas : setiap kali mimisan lamanya 15 menit, dalam sehari 1-2 kali terjadi mimisan 6. Keluhan lain : bersin-bersin, sakit kepala, sakit gigi geraham kanan atas. 7. Faktor memperingan : istirahat Faktor memperberat : terkena udara dingin dan debu 8. Kronologis : pasien datang ke poliklinik THT RSUD Tugurejo dengan keluhan mimisan, sejak setahun yang lalu. Pasien juga mempunyai riwayat rhinitis alergika dan hipertrofi konka yang dialami sejak 2003 dan sudah menjalani operasi konka reduksi pada tahun 2011. Tiga bulan pertama setelah operasi gejala bersin-bersin sudah menghilang, tapi kemudian muncul lagi dan kali ini disertai mimisan. Pasien telah meminum obat flu yang dibeli dari warung, tetapi tidak mereda. Sehingga pasien memeriksakan diri ke RSUD Tugurejo. b) RPD Gastritis Rhinitis alergi Konka hipertrofi : Ny. M : 33 th : Islam : Karyawan (Pabrik Jamu) : Lodang Raya, Semarang

Jenis kelamin: Perempuan

 c) RPK

Riwayat penyakit sistemik (Diabetes Mellitus, Hipertensi) disangkal Riwayat penyakit Tuberculosis, Bronchitis, Asthma Bronchial disangkal Riwayat penyakit yang sama disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat penyakit sistemik (Diabetes Mellitus, Hipertensi) disangkal Riwayat penyakit Tuberculosis, Bronchitis, Asthma Bronchial disangkal Pasien adalah seorang karyawan di pabrik jamu Biaya pengobatan ditanggung oleh Jamkesmas Kesan ekonomi kurang

d) Riwayat sosial ekonomi

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum : baik Kesadaran Tekanan Darah Nadi Frekuensi nafas Suhu : composmentis : 115/60 mmHg : 92x/menit : 20x/menit : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan superior -/-/inferior -/-/-

Tanda tanda vital

Jantung Thorax Abdomen Ekstremitas Ekstremitas oedem akral dingin

 Status THT a. Telinga Telinga Preaurikula Retroaurikula Aurikula Tragus Pain Mastoid Dextra Fistel (-), Hiperemis (-) Hiperemis (-) Nyeri tarik (-), Hiperemis (-) (-) Nyeri ketuk (-) Sinistra Fistel (-), Hiperemis (-) Hiperemis (-) Nyeri tarik (-), Hiperemis (-) (-) Nyeri ketuk (-)

Canalis Akustikus Eksternus Mukosa hiperemis Discharge Serumen Granulasi Massa/Tumor Benda Asing

AD (-) (-) (-) (-) (-) (-)

AS (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Membran Timpani Warna Reflek Cahaya Perforasi b. Hidung (Status Lokalis) Pemeriksaan Hidung Luar Hidung Bentuk Deformitas Massa

AD Jernih (+) (-)

AS Jernih (+) (-)

Dextra asimetris (+) (-)

Sinistra asimetris (+) (-)

Radang Nyeri tekan Pemeriksaan Sinus Paranasal Sinus Hiperemis Nyeri tekan Sinus Etmoid (-) (+)

(-) (-)

(-) (-)

Sinus Frontal (-) (+)

Sinus Maxilla (-) (+)

Pemeriksaan Rinoskopi Anterior Hidung Mukosa Konka Septum Sekret Massa Darah Dextra Livid (+) Hipertrofi (-) Deviasi (+) (-) (-) (-) Sinistra Livid (+) Hipertrofi (-) Deviasi (+) (-) (-) (-)

c. Tenggorok 1. Faring Orofaring Palatum Uvula Mukosa Post nasal drip Tonsil Tonsil Ukuran Warna Kripte Permukaan Dextra T1 Merah muda Tidak melebar Licin Sinistra T1 Merah muda Tidak melebar Licin : simetris, hiperemis (-) : deviasi (-), hiperemis (-) : oedem (-), hiperemis (-) : (-)

Detritus Peritonsil Massa

(-) Dbn (-)

(-) Dbn (-)

Laringofaring : hiperemis (-), oedem (-), granulasi (-) Laring (Laringoskopi Indirek) : tidak dilakukan pemeriksaan 2. Kepala dan Leher Kepala Wajah Mata Leher : mesocephal : simetris, deformitas (-) : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-) : pembesaran KGB (-)

3. Gigi dan Mulut Gigi Mulut : caries dentis Molar 1 kanan atas : sianosis (-), bibir kering (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. X-foto SPN proyeksi Waters Hasil pemeriksaan x-foto SPN proyeksi Waters a. b. c. d. Struktur tulang normal Tak tampak reaksi litik dan sklerotik Tampak kesuraman cavum nasi Septum deviasi ke kanan Kesan : Suspect etmoiditis

2. X-foto Panoramic Hasil pemeriksaan x-foto panoramic a. Missing teeth 7 87 | | 6

b. Gambaran luscent (Csries dentist) 5 | | c. Sisa akar | |

RINGKASAN PEMERIKSAAN 1. Pemeriksaan Subjektif a. Keluhan utama : sering mimisan

b. Perjalanan penyakit sekarang Wanita, usia 33 tahun, sejak setahun terakhir mengeluh sering mimisan, bersinbersin, terutama jika terkena udara dingin dan debu. Pasien mempunyai riwayat rhinitis alergi dan konka hipertrofi sejak tahun 2003, kemudian menjalani operasi konka reduksi tahun 2011. Pasien juga mengeluh sakit kepala dan sakit gigi geraham kanan atas. 2. Pemeriksaan Objektif a. Hidung luar : asimetris b. Facial pain : daerah sinus maxilla, sinus etmoid dan sinus frontal (+) c. Rhinoskopi anterior : mukosa livid, deviasi septum 3. Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan x-foto SPN proyeksi Waters Kesan : Suspect etmoiditis

Hasil pemeriksaan x-foto panoramic Gambaran luscent (Caries dentist) pada gigi Premolar II kanan atas.

DIAGNOSIS BANDING Rhinitis alergika Rhinitis vasomotor Epistaksis Sinusitis maxillaris Sinusitis frontalis Etmoiditis

DIAGNOSIS KERJA Rhinitis Alergika dengan Post-Epistaksis, Etmoiditis Kronis dan Septum Deviasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG USULAN 1. X-foto SPN proyeksi Caldwell 2. Laboratorium darah rutin 3. Tes Alergi (Prick test) 4. Naso-endoscopy

PENGELOLAAN 1. Antibiotik Amoxicilin 3x 250 mg 2. Antihistamin Loratadin 1x 5 mg 3. Dekongestan Nalgestan 2x 1 tablet. 4. Anti inflamasi Metyl prednisolone 3x 4mg 5. Anti fibrinolitik Asam traneksamat 3x 250 mg Vitamin K 3x 10 mg

6. Vitamin C 3x 100 mg 7. Rencana program CWL atas indikasi Etmoiditis Kronis

EDUKASI a. b. c. d. e. f. Minum obat teratur Menghindari allergen Pengawasan perdarahan hidung (jika terus berulang segera kontrol) Intake cairan dan makanan cukup Istirahat cukup Kontrol ke spesialis THT secara teratur

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad fungsional Quo ad kosmetikam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam