Dosen : dr. Irsad Andi Arso Sp.

PD

Editor : Tya Tanggal : 1 Maret 2012 Judul : Infective Endocarditis

Infective Endocarditis
Ciri khasnya :
Demam Bekteremia persisten Lesi khas infeksi mikroba pada permukaan endotel jantung Vegetasi : ~ Berbagai macam ukuran ~ Masa amorphous fibrin dan platelet ~ Organisme yang melimpah ~ Sedikit sel2 inflamasi

Background
Relatif jarang pada anak2 Era Pre-antibiotic (jaman belom ada antibiotic): mortalitas hamper 100% Semenjak ada antibiotic Mortalitasnya menurun kira2 15-25%

Definisi Umum
Akut : Ditemukan racun Destruksi katup yang progresif dan infeksi metastasis berkembang dari hari sampe minggu Paling banyak karena stafilococcus aureus Subakut : Toksisitas ringan Minggu bulan Jarang menjadi infeksi metastasis Paling banyak karena streptococcus viridans atau enterococcus

Epidemiologi Insidensi meningkat mulai tahun 80an o Peningkatan jumlah pasien yang dioperasi Increasing number of surgical patients o Peningkatan jumlah penyakit jantung kongenital complex o Peningkatan pemakaian material prostetik o NICUs and PICUs
Angka terjadinya bermacam2 antara 2 3 kasus/100.000 sampai 15 30/100.000 tergantung insidensi penggunaan obat intra vena dan usia populasi. 55 75% pasien dengan Native Valve Endocarditis (NVE) punya kelainan katup : MVP, Rheumatic, kongenital, ASH atau IV drug abuse.

Case rates 7 25% kasus termasuk katup prostetik. 25 45% kasus kondisi predisposisi tidak dapat diidentifikasi. Populasi pediatri Mayoritas (75 90%) kasus setelah periode neonatus terjadi bersamaan dengan kelainan kongenital : katup aorta, VSD, tetralogy of fallot. Resiko infeksi post operasi pada anak dengan infective endocarditis adalah 50%. Mikrobiologi Neonatus : S. aureus, staphylococcus coag, streptococcus grup B Anak yang lebih tua : 40% streptococcus, S. aureus Populasi dewasa ~ MVP faktor predisposisi yang nyata Prevalensi tinggi di populasi 2 4 %, 20% pada wanita muda. Jumlah dari 7 30% kasus NVE tidak ada hubungannya dengan penggunaan obat2an intravena atau infeksi nosokomial. ~ Resiko relatif pada MVP 3,5 8,2, apalagi pada pasien dengan murmur dan juga meningkat pada laki2 dan pasien >45 tahun. MVP dengan murmur Insidensi IE 52/100.000 per tahun MVP tanpa murmur insidensi IE 4,6/100.000 per tahun ~ Penyakit jantung rematik 20 25% kasus IE pada tahun 1970 dan 1980 7 18% kasus dilaporkan secara berangkai Kelainan katup mitral sering pada wanita, kalo pada pria biasanya kelainan katup aorta ~ Penyakit jantung kongenital 10 20% kasus pada dewasa muda 8% kasus pada dewasa tua PDA, VSD, Bicuspid aortic valve (pada pria >60th) Penyalahgunaan obat intravena ~ Resiko terjadinya adalah 2 5% per tahun ~ Kecenderungan melibatkan katup sebelah kanan karena darah dari seluruh tubuh lewat vena cava terus masuk ke atrium kanan terus ke ventrikel kanan, jadi kemungkinan yang mengalami kelainan jantung sebelah kanan. 46 78% tricuspid disisi kanan 24 32% mitral 8 19% aorta >> gini maksudnya, orang yang pake narkoba itu kan ga mungkin steril kan pemakaiannya, udah nyuntik asal nyuntik ga pake di oleh2 alkohol dulu kan, terus sambil teler2 gitu nyampur obat terus disuntikin ke vena. Padahal obat2 itu kan ada yang harusnya ga boleh disuntik IV, mungkin ada yang harusnya oral, ya maklum sih namanya juga teleer.. nah karena material2 obat yang harusnya ga ada di aliran darah (emoboli) tadi jadi masuk ke jantung dari seluruh tubuh vena cava atrium kanan ventrikel kanan paru2 emboli paru2. ~ Katup dasar normal pada 75 93% jadi awalnya katupnya masih normal, tapi karena terpapar terus sama obat2an narkoba lama2 jadi rusak. ~ stafilococcus aureus merupakan organisme utama (>50%, 60 70% pada kasus trikuspid), kuman ini banyak dikulit. ~ Peningkatan frekuensi infeksi gram negatif seperti P. Aeruginosa dan infeksi jemur

~ Indeks yang tinggi pada HIV positif dan IE (27 73%) HIV status doesnt in itself modify clinical picture Angka harapan hidup menurun jika jumlah CD4 <200/mm3 Prosthetic Valve Endocarditis (PVE) katup yang sudah diganti ~ 10 30% dari semua kasus pada negara berkembang ~ Jumlah insiden : 1,4 3,1 % pada 12 bulan 3,2 5,7% pada 5 tahun ~ PVE awal dalam 60 hari Nosokomial (S. Epi dominan) ~ PVE akhir setelah 60 hari Komunitas (organisme sama kaya PVE)

Pathology
Infeksi NVE (native valse endocarditis/katup asli) vegetasi kuman dan thrombus menempel pada katupnya, terutama katup yang sering mengalami turbulensi. Infeksi PVE (prosthethic valve endocarditis/katup yang sudah diganti) infeksinya biasanya menyebar disekitar ring (dilingkar katup) ke annulus atau jaringan perianuler). Abses ring, abses septal, fistula, prosthetic dehiscence Infeksi invasif biasa terjadi pada posisi aorta dan jika onsetnya awal karena aorta adalah sumber lewatnye darah ke seluruh tubuh.

Pathogenesis
A. Kerusakan endotelium Endotelium yang belom rusak tidak konduktif untuk kolonisasi bakteri Endotelium bisa dirusak oleh tekanan alian darah yang tinggi Trauma pada endotelium dapan menginduksi trombogenesis, menjadi trombosis nonbakterial endokarditis (NBTE). NBTE lebih mudah menerima kolonisasi. Endocarditis infeksi ini diawali dengan adanya kerusakan endothelium yang tadinya ngga rusak. Karena endothelium rusak karena turbulensi kuman masuk, padahal kalo endothelium rusak bakal ada proses penyembuhan berupa pembentukan thrombus kecil2, nah kalo ada kuman yang masuk berkali2, maka kuman akan tumbuh disana, membentuk koloni yang akhirnya terjadi infeksi di endothelium. Kuman disini bisa dari sumber infeksi di bagian tubuh lain, kumannya kan terbawa aliran darah lalu sampelah di endothelium jantung yang lagi rusak, terus ngendon disana deh. Jadi terjadi kumpulan kuman dan thrombus di endotel yang akan membentuk vegetasi. Kumpulan kuman dan thrombus ini akan merusak bagian yang mereka tempatin, makanya nanti ada gejala karena kerusakan lokal, lalu gejala sistemik karena infeksi itu tadi menghasilkan complex antigen-antibodi. Daaann kalo kumpulan vegetasi tadi lepas, maka akan terjadi emboli, tergantung alirannya kemana. Jadi ada 3 gejala utama yaa.. inget2 nihh : destruksi local, kemungkinan emboli, dan gejala sistemik. B. Nonbacterial Thrombotic Endocarditid (NBTE) Kerusakan endotel dan status hiperkoagulasi trombus platelet-fibrin. Lesi terlihat pada koaptasi katup : - Permukaan atrium mitral/trikuspid - Permukaan ventrikel aorta/pulmonal C. Bentuk trauma endotelial - pancaran kecepatan tinggi

- aliran dari daerah yang bertekanan tinggi ke rendah - alirana melewati lubang yang sempit dengan kecepatan tinggi. Bakteri berdeposit pada tepi daerah yang bertekanan rendah atau tempat tubrukan antar pancaran.

Heart disease and IE

Disease Acyanotic Heart Disease VSD Aortic stenosis PDA Coarctation of the aorta Pulmonary stenosis VSD with other defects Atrioventricular septal defect Mitral valve abnormality Atrial septal defect Mitral valve prolapse Cyanotic Heart Disease Tetralogy of Fallot Transposition of Great Vessels Tricuspid Atresia Rheumatic Heart Disease No Heart Disease No. 194 89 25 25 21 18 16 16 11 8 143 35 9 86 75 % 21.8 10.0 2.8 2.8 2.4 2.0 1.8 1.8 1.2 0.9 16.0 3.9 1.0 9.7 8.4

Berkowitz, FE: Infective endocarditis. IN Nichols EG, Cameron DE, Greeley WJ, et al (eds): Critical Heart Disease in Infants and Children. St. Louis, Mosby-Year Book, 1995.

Microorganism Streptococcus viridans Staphylococcus aureus Negative cultures Other streptoccal species (e.g. enterococci) HACEK and diphtheroids Gram negative bacilli Strept pneumoniae Fungi Others

No. 289 225 152 55 50 45 18 14 28

% 31.3 24.4 16.4 5.9 5.4 4.8 1.9 1.5 3.0

Mikrobiologi 1. S. Viridans organisme penyebab terbanyak, biasa ada di mulut. Kalo s. aureus banyak di kulit. 2. Basil gram negatif pada neonatus dan pasien imunokompremais. Banyak di GI dan urogenital. Ex: enterococcus, e. coli 3. Katup prostetik dalam tahun pertama operasi : stafilococus coagulatif-negatif. Setelah 1 tahun : mirip kaya native valve endocarditis

4. Organisme HACEK - Hemofilus, Actinobasilus, Cardiobakterium, Eikenella, Kingella - secara frekuen merusak katup dan dapat menyebabkan emboli

19

Patofisiologi
A. Manifestasi Klinis Langsung gejala konstitusional infeksi (sitokin) Tidak langsung : - efek kerusakan lokal infeksi - embolisasi septik atau bland - infeksi hematogen bisa muncul sebagai infeksi lokal atau demam persisten, abses metastasis dapat kecil, milier - respon imun kompleks imun atau complement-mediated B. Efek kerusakan lokal Kerusakan katup Ruptur chordal Perforasi/ pembentukan fistula Abses paravalvular Conduction abnormalities Perikarditis purulen Obstruksi katup fungsional C. Embolisasi Embolisasinya tergantung tempatnya ya, kalo di jantung bagian kanan embolisasi paru2, kalo jantung bagian kiri embolisasi sistemik. Bukti klinis 11 43% pasien

Secara patologi 45 65% Resiko tinggi embolisasi : Lebar vegetasi >10 mm Vegetasi yang hipermobile Vegetasi mitral (saptum anterior) Pulmonal (septik) 65 75% pada pengguna obat IV dengan IE tricuspid (kaya yang dijelasin diatas tadi yaa)

Clinical Feature
o o o Interval antara indeks bakteremia dan onset biasanya <2 minggu. Bisa labih lama pada awal PVE. Demam merupakan tanda yang paling sering. Kalo pada orang tua bisa tidak muncul demam. Bising muncul pada 80 85%. - biasanya merupakan indikasi adanya lesi - sering tidak ada di IE trikuspid Perubahan bising Emboli sistemik insidensinya berkurang dengan terapi antimikroba yang efektif Lanjutan neurologis : - stroke emboli 15 20% pasien - aneurisma mikotik - cerebris CHF Karena distrupsi mekanis. Mortalitas tinggi tanpa pembedahan. Insufiensi ginjal dimediasi oleh kompleks imun. Impaired hemodynamic/ toksisitas obat.

o o o

o o

Manifestasi Perifer Klasik

sekarang udah agak jarang gak terlihat pada trikuspid endokarditis paling sering ada petekiae

Diagnosis
secara tradisional berdasar pada kultur darah positif pada kemunculan bising jantung baru atau perubahan bising jantung , atau demam persisten pada kemunculan penyakit jantung. (Traditionally based upon positive blood cultures in the presence of a new or changing heart murmur, or persistent fever in the presence of heart disease) Shortcomings include culture-negative endocarditis, lack of typical echocardiographic findings, etc.

Janeway Lesions

25

>> kiri: ada noda merah di telapak tangan. Kanan: ada bintik2 item banyak di telapak kaki.

Splinter Hemorrhage

Oslers Nodes

26

>> nodus2 ini merupakan manifestasi imunologis yang sampe ke sana. Kiri: ada corak kecoklatan di kuku. Kanan: ada kemerahan di ujung2 jari tangan.

Subconjunctival Hemorrhages

Roths Spots

28

>> pada roth spot: kemerahannya mulai dari sentral terus lama2 ke perifer. Ini terjadi pada retina.

Diagnosis
udah ada kriteria untuk tujuan dianosis untuk kasus yang tidak pasti indeks kecurigaan tinggi pada pasien dengan predisposisi anatomi atau perilaku kultur darah echocardiografi TTE : sensitifitas 60% TEE : 80 95% sensitif

Kriteria Duke
berdasarkan patologi dan kriteria klinis. Menggunakan data mikrobiologi, bukti keterkaitan endokardial, dan fenomena lain yang berhubungan dengan endocarditis infektif untuk mengukur kemungkinan endocarditis infektif pada pasien. Has been shown to be valid and reproducible in children

Kriteria Duke
Definitive (pasti) Kriteria patologi Ditemukan adanya Microorganisme yang ada di jantung, atau Lesi patologi Kriteria klinis 2 kriteria mayor 1 kriteria mayor dan 3 minor, atau 5 minor Possible (ragu-ragu)

Penemuan menetap endocarditis infektif yang tidak masuk dalam kriteria definitive dan rejected. Rejected (ditolak) tidak ada alternative diagnosis lain, atau Adanya perbaikan pada gejala endocarditis dengan terapi antibiotic dalam 4 hari atau kurang, atau Tidak ada bukti patologis endocarditis saat operasi atau otopsi dengan terapi antibiotic dalam 4 hari atau kurang. >> tapi kalo diterapi antibiotic selama 4 hari ga sembuh2 maka itu udah masuk kriteria mayor.

Kriteria Duke : Kriteria Mayor

Kultur darah positif Mikroorganisme Khas yang sesuai dengan IE, dengan 2 kultur darah yang terpisah maksudnya udah 2 kali berturut2 diperiksa kumannya tetap sama, dan kumannya itu merupakan penyebab terbanyak IE, maka itu masuk ke kriteria mayor. Tapi kalo pemeriksaannya cuma sekali dan nemuin kuman2 kaya yang dibawah ini, itu masuknya kriteria minor. S. viridans, S. bovis, HACEK community-acquired S. aureus or enterocci (no primary focus) Hasil kultur positif menetap Setidaknya 2 kultur positif yang diambil 12 jam terpisah Tiga dari semuanya, atau 4 mayor atau lebih kultur (dengan sampel pertama dan terakhir diambil 1 jam terpisah) - all of three, or a majority of four or more cultures (with first and last sample drawn at least one hour apart) Bukti keterkaitan endokardial Echokardiogram Positif Ditemukan massa intrakardiak atau katup yang menyokong seperti mikroabses atau vegetasi. Abses miokardial, atau New partial dehiscence of prosthetic valve katup yang udah pernah diganti ada sebagian jahitannya yang lepas Ditemukan bising baru atau perubahan bising

35

36

Kriteria Duke : Kriteria Minor

Predisposisi Predisposisi kelainan katup atau pemakaian obat IV Fever > 38.0 C Vascular phenomena karena mekanisme emboli

arterial emboli, septic pulmonary infarct, mycotic aneurysm, intracranial hemorrhage, conjunctival hemorrhage, Janeways lesion Immunologic phenomena glomerulonephritis, Oslers nodes, Roths spots, rheumatoid factors Microbiologic evidence Kultur darah positif tapi tidak menunjukkan kriteria mayor kultur darah yang cuma sekali Echocardiographic evidence Sesuai dengan IE tapi tidak menunjukkan kriteria mayor.

Tujuan Terapi
1. mengeradikasi infeksi 2. secara definitive mengobati gejala sisa kerusakan intra-kardiac dan extra-cardiac

Pertimbangan Umum
Antimicrobial therapy should be administered in a dose designed to give sustained bactericidal serum concentrations throughout much or all of the dosing interval In vitro determination of the minimum inhibitory concentration of the etiologic cause of the endocarditis should be performed in all patients The duration of therapy has to be sufficient to eradicate microorganisms growing within the valvular vegetations The need for prolonged therapy in treating endocarditis has stimulated interest in using combination therapy to treat endocarditis

Streptococcus Viridans dan Streptococcus Bovis

Antibiotic Dosage and route Duration Comments Aqueous crystalline 12-18 million U/24 h 4 wks preferred in most patients older than 65 penicillin G sodium IV either continuously yrs and in those with impairment of the or in 6 = divided doses eighth nerve or renal function or Ceftriaxone sodium 2g once daily IV or IM 2 wks Aqueous crystalline 12-18 million U/24 h 2 wks penicillin G sodium IV either continuously or in six equally

when obtained 1h after a 20-30 min. IV infusion or IM injection, serum concentration of gentamicin of

divided doses

approximately 3 mcg/mL is desirable; trough concentration should be < 1 pg/mL

with gentamicin sulfate

1 g IM or IV every 8 h

2 wks

Vancomycin Hydrochloride exceed 2

30 mg/kg per 24 h IV 4 wks in two equally divided to gram/24h unless serum levels are monitored

vancomycin therapy is recommended for patients allergic to beta lactams; peak doses, not serum concentrations of vancomycin should be obtained one h after completion of the infusion and should be in the range of30-45 mcg/mL for twice-daily dosing

Enterococcus

Indikasi Operasi pada IE

Indikasi operasi pada pasien dengan native-valve IE dan prosthetic-valve IE sama. Operasi tidak dianjurkan untuk pasien dengan IE aktif yang punya 1 atau lebih komplikasi : CHF yang berhubungan langsung dengan disfungsi katup. Infeksi menetap atau tidak terkontrol selama menerima terapi antimikroba yang sesuai, termasuk bukti ekstensi perivalvuler. Emboli berulang, sebagian timbul pada vegetasi yang luas. Indikasi operasi relatif Bukti adanya infeksi perivalvular, seperti abses intracradiac atau pembentukan fistula. Rupturnya sinus pada aneurisma valsava. Fungal endocarditis Endocarditis karena banyaknya mikroorganisme resisten. Kambuh setelah program terapi antimikroba yang adekuat, sebagian pada prosthetic valve endocarditis. Kultus negative IE dengan demam lebih dari 10 hari setelah memulai terapi empiric.

Indikasi Operasi pada Prosthetic Valve IE

Sama kayak native valve endocarditis Infeksi perivalvular Valve Dehiscence excessively mobile prosthesis on echo results in hemodynamic instability

Pencegahan
Agen profilakif ditujukan melawan organisme : Strep. viridans oral, respiratory, eosphogeal Enterococcus genitourinary, gastrointestinal S. aureus infeksi kulit, permukaan mukosa

Pencegahan prosedur
Prosedur Dental yang diketahui akan terjadi perdarahan. Tonsillectomy Operasi GI, respiratory mucosa Esophageal dilation ERCP for obstruction Gallbladder surgery Cystoscopy, urethral dilation Urethral catheter if infection present Urinary tract surgery, including prostate I&D of infected tissue

Pencegahan penyebab utama

Resiko tinggi Prosthetic valves Prior IE Cyanotic congenital heart disease PDA

AR, AS, MR,MS with MR VSD Coarctation Surgical systemic-pulmonary shunts Resiko sedang MVP with murmur Pure MS Tricuspid disease Pulmonary stenosis ASH Bicuspid Aortic valve with no hemodynamic significance Resiko rendah/no risk MVP (mitral valve prolapse) tanpa murmur Trivial valvular regurg. Isolated ASD Implanted device (pacer, ICD) CAD CABG

Kemoprofilaksis
Adult Prophylaxis: Dental, Oral, Respiratory, Esophageal Standard Regimen Amoxicillin 2g PO 1 jam sebelum prosedur atau Ampicillin 2g IM/IV 30 menit sebelum prosedur Penicillin Allergic : Clindamycin 600 mg PO 1 jam before procedure or 600 mg IV 30 menit before Cephalexin OR Cefadroxil 2g PO 1 hour before Cefazolin 1.0g IM/IV 30 min before procedure Azithromycin or Clarithromycin 500mg PO 1h before Adult Genitourinary or Gastrointestinal Procedures High Risk Patients Standard Regimen Before procedure (30 minutes): Ampicillin 2g IV/IM AND Gentamicin 1.5 mg/kg (MAX 120 mg) IM/IV After procedure (6 hours later) Ampicillin 1g IM/IV OR Amoxicillin 1g PO Penicillin Allergic Complete infusion 30 minutes before procedure Vancomycin 1g IV over 1-2h AND Gentamicin 1.5 mg/kg IV/IM (MAX 120 mg) Moderate Risk Patients Standard Regimen Amoxicillin 2g PO 1h before OR

Ampicillin 2g IM/IV 30m before Penicillin Allergic Vancomycin 1g IV over 1-2h, complete 30m before Kesimpulaaannn.. kalo ada pasien dengan latar belakang kelainan katup (kongenital/didapat) disertai demam tinggi dan bising pada jantung itu bisa dicurigai adanya endocarditis infektif. Kita bisa mendiagnosis dengan kriteria duke tadi, kalo hasilnya definitive ya harus dirujuk ke spesialis jantung. Dan sebagai dokter umum kita harus bisa mencegah dengan pemberian antibiotic profilaksis sebelum/sesudah tindakan2 kaya dijelasin diatas tadi. Yeyee kelar satu lagiii.. komik lagi ngga?? Iyaa?? Okay okaayy..