Irwan,GeneralAssessment.

Doc

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN SEPSIS DI R. 7 HND RSU DR SAIFUL ANWAR MALANG
Nama Mahasiswa:

NIM

Mirna Awalianti : 0810723010

Tempat Praktik : R 7 HND Tgl Praktik : 24s/d29 Des

2012

I. PENGKAJIAN A. Identitas Klien Nama :By Ny SS Usia :1,5 bulan Tgl lahir : 7-11-2012 Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jln. Teluk Cendra Wasih Arjosari

No.RM : 123 Tgl.MRS :07-11-2012 Tgl Pengkajian :24-12-2012 Sumber informasi :ibu klien dan Rekam Medis Keluarga yang bisa dihubungi: - Ibu: Ny. Siti Sofiah

B. Status Kesehatan Saat Ini 1. Keluhan saat MRS : Klien lahir di RSSA dengan berat badan

lahir rendah, gerak tangis lemah dan kesulitan bernapas

2.Keluhan saat Pengkajian :

Klien sesak, lemah, kulit ikterik dan distensi abdomen

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak dilahirkan pada tanggal 7 November 2012 di RSSA secara normal spontan belakang kepala, klien adalah gemeli II, kembaran klien dalam keadaan sehat dan . diperbolehkan pulang. klien dalam keadaan berat badan lahir rendah, usia kehamilan ibu saat klien lahir adalah 34 minggu. Setelah lahir klien dirawat di ruang perinatologi selama 4 minggu karena gerak tangis klien lemah, klien tampak kebiruan. Setelah berumur 4 minggu klien dipindah ke ruang HCU, dengan keluhan klien masih sesak, klien susah bernapas terlihat dada bergerak naik turun secara cepat, kuning seluruh tubuh, tangis lemah, kemampuan menghisap lemah. Selain itu perut tampak membesar dan keras. Klien dapat BAK dan BAB, BAK secara normal dan BAB berwarna kuning. Note: ketika di ruang perinatologi klien dirawat di dalam inkubator, mendapatkan terapi O2, IVFD CN 10%, ampicilin, gentamicin. 2 hari setelah lahir, saat di ruang perinatologi klien mengalamin hiperbilirubinemia sehingga dilakukan foto terapi.

Irwan,GeneralAssessment.Doc

1.

Diagnosa Medis : sepsis berat NEC grade II Kolestasis Post infeksi hepatitis B Anemia normokrom nomoster Infeksi CMV Gizi buruk marasmus

C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU 1. Penyakit yang pernah dialami :Berat Badan Lahir Rendah sejak klien lahir 2. Kecelakaan: Klien lahir saat usia kehamilan 34-36 minggu, tempat kelahiran di RSSA dengan persalinan spontan belakang kepala lovset mauriceau, gemeli, klien lahir pukul 13.50, ketuban pecah pukul 11.53 dengan warna normal jernih. Saat lahir BB 2000gr dengan gerak tangis lemah 3. Operasi (Jenis dan Waktu) : klien tidak pernah mengalami operasi apapun 4. Penyakit kronis/akut : klien didiagnosa NKB dan BBLR sejak lahir 5. Terakhir kali MRS : klien belum pernah MRS sebelumnya 6. Imunisasi : c. DPT (-) e. Hepatitis (+) 1. BCG (-) 2. Campak (-) d. Polio (-)

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 1. Penyakit yang pernah diderita keluarga Ibu klien mempunyai riwayat hipertensi kronis sejak 20

tahun yang lalu. Saat usia kehamilan klien 3 bulan ibu klien mengalami sakit panas selama 2 hari. 2. Lingkungan rumah dan komunitas Klien belum pulang ke rumah sejak lahir, lingkungan rumah klien padat dengan jarak antar rumah lain 2-3 m. di belakang rumah klien terdapat peternakan unggas dengan jumlah sekitar 4000 unggas dan beberapa sering berkeliaran hingga rumah klien 3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan Klien anak ke 5 dari 5 bersaudara sehingga ibu klien memiliki banyak pengalaman dalam merawat anak sehat, belum

Irwan,GeneralAssessment.Doc

pernah merawat anak dengan penyakit seperti klien, klien sejak lahir dirawat di rumah sakit. 4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak Ibu klien meyakini bahwa pencetus/ faktor penyebab anaknya sakit salah satunya akibat berat badan klien yang kurang saat lahir.

E. POLA NUTRISI-METABOLIK

Item Jenis diet/makanan/ Komposisi menu Frekuensi/pola Porsi/jumlah Pantangan Nafsu makan Peningkatan/Penurunan BB 6 bulan terakhir Sukar menelan

Deskripsi Di Rumah di Rumah Sakit Sejak lahir klien Diet susu formula belum pernah BBLR pulang ke rumah 8x 10 cc Tidak ada Terpasang NGT BB sekarang 2500 gr, terdapat kenaikan BB 500gr sejak lahir Terpasang NGT

F. POLA ELIMINASI Item BAB Frekuensi/pola Konsistensi Warna/bau Kesulitan Upaya mengatasi BAK Frekuensi/pola Konsistensi Warna/bau Kesulitan Upaya mengatasi Deskripsi di Rumah di Rumah Sakit Sejak lahir klien Diketahui 2x saat ganti belum pernah pulang ke diapers rumah lembek Kuning feces/bau khas Tidak ada Tidak ada Memakai diapers,urin 12 jam I 150cc, urin 12 jam II 175 cc Cair Kuning jernih Input 24/12/12 (05.00-05.00) Infus = 287cc Minum = 80cc Dopamin= 50cc+ Total = 417cc

Balance Cairan

Irwan,GeneralAssessment.Doc

Output 24/12/12 (05.00-05.00) urine = 325cc IWL = 94cc+ Total = 419cc Balance = -3cc G.RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BB saat ini 2500 gr (BB lahir = 2000gr) LK 32 cm TB 45 cm LD 29 cm LLA 10 cm BB sebelum sakit 2010 g Bblahir 2010 kg Tahap Perkembangan DDST bayi usia 1,5 bulan: anak mampu melewati beberapa tugas perkembangan personal sosial, adaptif motorik halus, dan bahasa pada prosentase 75-90. - Personal sosial: menatap muka (P) Normal membalas senyum pemeriksa (F) tersenyum sendiri (P) Normal mengamati tangan (F) Normal mengikuti ke garis tengah (P) Normal mengikuti lewat garis tengah (P) Normal memegang icik-icik (F) Normal mengangkat kepala (F) Tidak Normal kepala terangkat 45o(F) Tidak Normal kepala terangkat 90o (F) Normal

- Adaptif Motorik Halus:

Motorik Kasar:

- Bahasa: Mengoceh ooo/aah (F) Tertawa (F) Berteriak(F) bayi usia 1,5 bulan dan dikatakan tidak

Kesimpulan, Bayi Ny SS belum mampu melaksanakan tugas perkembangan normal serta terdapat keterlambatan (DDST terlampir)

Irwan,GeneralAssessment.Doc

Perkembangan Psikososial Menurut Erikson usia adalah Trust vs Mistrust (0-1 tahun)

1,5

bulan

Klien mulai percaya kepada orang lain sehingga kebutuhan dasarnya terpenuhi(kehangatan, rasa nyaman dan makanan). Mistrust akan terjadi bila kebutuhannya tidak terpenuhi. Tahap Perkembangan Psikosexual usia 1,5 bulan menurut Sigmund Freud adalah fase oral Saat ini fase oral klien memang sedikit terhambat karena klien mendapat makanan melalui NGT, sehingga klien tidak menghisap secara langsung, namun refleks menghisap dan primitif klien bagus ketika dirangsang. H. GENOGRAM

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : klien : serumah

H.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaaan Umum: lemah tampak sakit berat, gerak tangis lemah
Kesadaran :somnolen GCS : 246

TD: N;125x/menit Suhu: 36.6C

1.

2. Kepala dan Leher Kepala:

RR = 65x/mnt BB= 2kg TB = 45 cm

normochepal simetris, lesi tidak ada,benjolan tidak ada,rambut warna hitam dan penyebarannya merata.
2. 3. Mata : Simetris D/S, anemis (+)D/S, ikterik (+), pupil isokor cekung Hidung: terpasang head box 8lpm, NGT ditoleransi, pernapasan cuping hidung (+), retraksi dinding dada (+) 4. Mulut dan Tenggorokan

Irwan,GeneralAssessment.Doc

Mukosa bibir lembab, lesi (-),sianosis (-) 5. Telinga Simetris D/S,benjolan tidak ada, nyeri tidak ada, iritasi tidak ada, serumen tidak ada, peradangan tidak ada 6. 7. Leher JVD (-), pembesaran kelenjar limfe tidak ada, lesi (-) Dada
Bentuk thorak Palpasi Vocal fremitus Perkusi Inspeksi Normal, retraksi dinding dada (+), napas dangkal dan cepat. Tidak terdapat masa, pergerakan dinding dada simetris D/S Bayi usia 1,5 bulan belum dapat bicara Sonor Auskultasi Paru Suara Nafas Bronkial Bronkovesikuler Vesikuler Suara Ucapan Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni Suara Tambahan Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural Friction Deskripsi Normal ICS I dan II antara scapula Seluruh lapang paru kecuali pada lapang paru dextra medius terdengar ronkhi Dextra Sinistra Dextra Sinistra Rhonci Rhonci + wheezing Wheezing Ada batuk, lemah

Batuk dengan sputum/tidak

Pemeriksaaan Jantung Inspeksi dan Palpasi Prekordium Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: Tidak Area tricuspid-Ventrikel kanan Pulsasi: Tidak Letak Ictus Cordis Teraba pada ICS 5 mid clavikula line S Perkusi Batas jantung ICS 2 sternalis kiri-kanan ICS 4 sternalis kanan ICS 5 midclavikula kiri ICS 3 sternalis kiri Suara Dullness Auskultasi Bunyi Jantung I Ada tunggal Bunyi Jantung II Ada tunggal

Irwan,GeneralAssessment.Doc

Bunyi Jantung III Bunyi Jantung IV Keluhan

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Punggung :Lesi(-),Massa(-),Radang(-),Kelainan tulang belakang(-) 9. Mamae dan Axila: Benjolan/massa (-) Nyeri: tidak 10. Abdomen Inspeksi Lesi (-) Scar (-) Massa (-) Distensi(+)Asites (-) Auskultasi Bising Usus (+)>13x/menit Palpasi Scibala (-) Pembesaran Hati dan Limpa (+) Perkusi Timpani Lain-lain 11. Genetalia Pengkajian Data/Gejala Inspeksi Lesi Scar Massa Distensi Palpasi Nyeri tekan AdaTidak Ada Keluhan Ada Tidak Ada Lain-lain 12 Ekstremitas Lesi Scar Kontraktur Deformitas Edema Nyeri Clubbing finger Tidak ada lesi, scar(-), kontraktur(-), deformitas(-), edema(-), nyeri tekan(-), clubbing finger(-), Lesi Scar Kontraktur Deformitas Edema Nyeri Tidak ada lesi, scar(-), kontraktur(-), deformitas(-), edema(-), nyeri tekan(-) Ekstremitas Atas 5/5 Ekstremitas Bawah 5/5 Deskripsi Tidak ada lesi serta tidak massa Tidak terdapat nyeri tekan Tidak ada keluhan -

8.

ada

Atas

Bawah Kekuatan Otot

13. METABOLISME/INTEGUMEN KULIT : Warna: Pucat(+)Sianotik(-) abu-abu (-) Ikterik(+)kulit tipis dan longgar Suhu:kulit teraba hangat, CRT < 2 detik Turgor: Baik Edema: (-) Memar:(-) Kemerahan:(-) Pruritus:(-) 14. NEUROSENSORI 1). Pupil: isokor

Irwan,GeneralAssessment.Doc

2). Reaktif thd cahaya: Kanan:(+),Kiri (+) Uraikan: saat pupil diberi cahaya, refleks pupil baik karena bereaksi mengecil 3). Reflek-reflek a. Menghisap: klien mampu menghisap saat dites diberi diet susu, namun masih terpasang NGT b. Menoleh (+) c. Menggenggam (-) d. Kejang :terdapat riwayat kejang pada klien (tanggal 15. DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium, dan lain-lain) Tanggal 21Desember 2012 Elektrolit Serum Elektrolit serum Nilai Natrium (Na) 133mmol/L Kalium (K) 3,44 mmol/L Klorida (Cl) 107 mmol/L Hematologi Jenis Hemoglobin (HGB) Eritrosit (RBC) Leukosit (WBC) Hematokrit Trombosit (PLT) MCV MCH MCHC RDW PDW MPV P-LCR PCT LED Hitung Jenis : eosinofil basofil neutrofil limfosit monosit d. Babinsky (+) e. Morro (+)

f. Patella (+)

Nilai Normal 136-145 3,5-5,0 98-106

Analisa Hiponatremi Hipokalemi

Hasil 7,8 g/dL 2,79 106/L 11,06 106/L 23,30 % 16 106/L 96,90 Fl 29,90 pg 30,20 g% 14,00% 16,3fL 11,70fL 36,0 % 0,25 % 68 mm/jam 3,0% 0,0% 9,0% 29 % 3 %

Normal 13,4-17,7 4,0 5,5 4,3 10,3 40 47 142 424 80 93 27 31 32 36 11,5 14,5 9 13 7,2 11,1 0,150 0, 400

0 4 0 1 51-67 25 33 2 5

Gula Darah Acak = 123 Pemeriksaan mikrobiologi klinik: Biakan/kultur : Enterobacter gergoviae
Tanggal 18 Desember 2012 Imunoserologi
Jenis Anti CMV igM Hasil (+) 8,99 Normal (-) < 0,7

Irwan,GeneralAssessment.Doc

Anti Anti Anti Anti

CMV igG Rubella igG Toxoplasma IgM Toxoplasma IgG

(+) (+) (-) (-)

205,5 128,4 0,189 223,9

(-) <1,0 (-) < 0,8 (-) <1

Gula Darah Acak = 149

Tanggal 14 Desember 2012 Imunoserologi

Jenis AST/SGOT ALT/SGPT Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek

Hasil 195 142 27.68 20.50 7.18 0-32 0-33 <1 <0.25 <0.75

Normal

Tanggal 14 Desember 2012 Radiologi (Thoraco abdominal)

Irwan,GeneralAssessment.Doc

Evaluasi:
Jantung: bentuk, ukuran, posisi normal Trakhea: tengah Paru: infiltrat basal, corakan vaseculer normal, hilus D/S normal Sinus costophrenicus D/S lancip Hemidiafrafma D/S clomeshape Contur hepar/lien normal Distraksi udara usus meningkat sampai dengan cavum pelvis disertai penebalan dinding usus Kesimpulan : suspect NEC grade 1

Tanggal 12 Desember 2012 USG abdomen

Kesimpulan : menyokokng gambaran chronic cholestasis dan colangitis dengan contracted gall bladder

16. PROGRAM THERAPY 24 Desember 2012

Amikasin 1x4mg (12.00) Meropenem 3x40mg (20.00, 12.00, 04.00) Dopamin 3mg/kg/mnt. Kec 0,9cc/jam Diazepam 0,7 mg (jika kejang) O2 nasal kanul 2 lpm Diet ASI/SF 8x10cc NGT ditolerir Transfusi TC 20cc (III) IVFD CN 12% + KCL 7.4% (25cc) + ca gluc 10% (2,5cc) total 275cc (11tpm)
Malang,24 Desember 2012

Irwan,GeneralAssessment.Doc

ANALISIS DAN SINTESIS DATA

NO 1. DATA DS: klien sesak dan sukar bernapas DO: ETIOLOGI

Bakteri atau virus

Masuk ke tubuh bayi sepsis Menyerang sistem pernapasan ekspansi otot pernapasan dan ventilasi tidak optimal nafas tidak adekuat gangguan pola nafas

PROBLEM Pola napas tidak efektif

Gerak tangis lemah Napas cepat, dangkal, tidak teratur RR: 62x/menit N;125x/menit Klien sulit dibangunkan (somnolen)

Rhonci + -

2.

DS : berat badan klien turun, klien susah makan DO : - K/u lemah - BB: 2000g ( BB ideal : 3.0-4.3 kg, BB Lahir 2010g ) - Bising usus >13x/menit - Kulit tampak tipis dan longgar - Distensi perut - Bising usus berlebih - Konjungtiva pucat

Sepsis Infeksi Kolestasis Sumbatan Saluran Empedu Bilirubin tertahan Aliran balik bilirubbin ke hati Gangguan pencernaan & penyerapan Nutrisi Nutrisi Kurang dari kebutuhan

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Irwan,GeneralAssessment.Doc

3.

DS: klien lemah dan digedong DO: K/U Lemah

Risiko Hipotermi

RR: 62x/menit N:125x/menit T: 36.6 C

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Gangguan pola napas berhubungan dengan ekspansi otot pernapasan dan ventilasi tidak optimal 2. Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan gangguan pencernaan dan penyerapan nutrisi 3.

INTERVENSI
4. DX.KEP : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi otot pernapasan dan ventilasi tidak optimal TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam pasien menunjukkan keefektifan pola nafas KRITERIA HASIL Mendemonstrasikan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah sistole = 60mmHg, nadi=85-200x/menit, pernafasan= 30-40x/menit)

Irwan,GeneralAssessment.Doc

Status neurologis dalam batas normal

Intervensi 1. Monitor pola dan 1. kedalaman napas 2. Monitor status

Rasional Pernapasan cepat dan dangkal terjadi akibat hipoksemia & sirkulasi endotoksin 2. Penurunan kesadaran dan sianosis

neurologik dan tandatanda sianosis

merupakan tanda kurangnya suplai oksigen merupakan

3. Monitor suara napas 3. Bunyi napas tambahan tambahan indikator kongesti pulmonal 4. Monitor fungsi pencernaan dan abdomen 4. Penuhnya isi lambung

beresiko resiko

refluks aspirasi 5.

sehingga

meningkatkan cukup

5. Berikan waktu istirahat yang adekuat ( minimal 90 menit tanpa terganggu) Kolaborasi: 1. Pemberian O2 via

Istirahat

yang

menurunkan

pemakaian O2

1.

Penurunan

O2

akan

memperberat

headbox 5-6 tpm

kondisi hipoksia

5. DX.KEP : Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan gangguan pencernaan dan penyerapan nutrisi TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8x3 jam nutrisi kurang dapat teratasi KRITERIA - BB ideal : 3.0-4.3 kg - Klien terhindar dari hipoglikemi - Kulit kencang, turgor kulit baik, CRT <2detik - Mukosa lembab, bising usus normal(10-30)/detik Intervensi Rasional 1. Kaji intoleran terhadap minuman 2. Hitung kebutuhan minum bayi 3. Ukur masukan dan keluaran 4. Timbang berat badan setiap hari Intoleran terhadap minuman mengurangi intake nutrisi Menentukan langkah intervensi selanjutnya Balance cairan mempengaruhi status nutrisi Mengetahui perkembangan bayu

Irwan,GeneralAssessment.Doc

5. Catat perilaku makan dan aktivitas secara kurat 6. Pantau koordinasi refleks mengisap dan menelan 7. Berikan minuman yang adekuat dengan cara pemberian sesuai kondisi 8. diet ASI/sufor 10ccx8 9. Pantau distensi abdomen (residu lambang) Kolaborasi: 1. Evaluasi GDA tiap 24 jam 2. Pemberian obat per oral: Vit. A 1x2500 Vit BC 1x tb\ Vit C 1x50 Vit E 1x50 As. Folat 1x gr

Mengetahui kebutuhan nutrisi

Kemampuan refleks mengisap dan menelan berpengaruh terhadap intake nutrisi Mempertahankan nutrisi adekuat

Distensi abdomen mengurangi kemampuan menyimpan nutrisi saat di lambung Memantau dan mewaspadai hipoglikemi

3. DX.KEP : Infeksi berhubungan dengan penularan infeksi pada bayi sebelum, selama dan sesudah kelahiran. TUJUAN meminimalkan keperawatan KRITERIA Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam normal Intervensi 4. Berikan suhu lingkungan yang netral 5. Berikan cairan dan nutrisi yang dibutuhkan melalui Balance cairan menghindari resiko injury organ akibat terserangnya organ karena infeksi Rasional Mencegah transmisi mikroorganisme infeksi dan pengaruhnya terhadap intervensi

batas

Irwan,GeneralAssessment.Doc

infus intravena sesuai berat badan, usia dan kondisi. 6. Pantau tanda vital secara berkelanjutan 7. Berikan antibiotik sesuai pesanan 8. Siapkan dan berikan cairan plasma segar intravena sesuai pesanan 9. Siapkan untuk Mengganti cairan darah yang hilang transfusi tukar dengan packed sel darah merah atas indikasi sepsis. Kolaborasi: Menghambat inflamasi a. Pemberian antibiotik - Meropenem 3x40mg - Amikasin 1xx4mg b. Pemberian diazepam 0,7mg (jika terjadi kejang) c. Transfusi TC 20cc (III) Mengganti cairan plasma yang hilang karena proses inflamasi Mengurangi proses inflamasi Mengetahui perkembangan klien

IMPLEMENTASI
TGL,JA M 24-122012 08.00 08.05 08.30 DX.KEP I NO 1 TINDAKAN KEPERAWATAN Memonitor suara napas, kedalaman napas, irama dan mengauskultasi suara napas Memberi O2 dengan headbox 6lpm Memberi posisi tidur dengan kepala sedikit lebih tinggi dan sedikit miring ke kanan Memonitor suhu, RR dan N klien Memberi diet ASI EVALUASI Ronkhi + Napas dalam, irama deguler RR berkurang menjadi 45x/menit Klien terlihat lebih rileks dan bisa tidur PAR AF

I I

2 3

09.00

09.00

I,II,III , IV II

T:36,7C, RR:47x/menit, N: 120x/menit Tumpah (-)

Irwan,GeneralAssessment.Doc

09.10 10.00

I III

5 4

10cc Monitor Status neurologik dan sianosis Beri cairan sesuai kebutuhan klien IVFD CN 12% + KCL 7.4% (25cc) + ca gluc 10% (2,5cc) total 275cc = 11 tpm Menginjeksi -Meropenem 3x40mg -Amikasin 1xx4mg Memberi obat oral Vit. A 1x2500 Vit BC 1x tb\ Vit C 1x50 Vit E 1x50 As. Folat 1x gr Memberi diet ASI 10cc Mengukur suhu, RR dan nadi klien

muntah (-) Kesadaran cukup Sianosis (-) Cairan dapat masuk dengan baik Plebitis (-)

12.00 12.00

III II

9 10

Obat masuk +, plebitis (-) Obat dapat masuk dengan baik Muntah(-)

12.00 12.30

II I,II,III

8 9

Tumpah (-) muntah (-) T: 37C, RR: 40x/menit, N: 135x/menit

TGL 24/12 /2012

JAM 14.00

DX.KEP I

CATATAN S: O: Napas cepat dan dangkal Irama napas: reguler Ronkhi - + - otot bantu pernapasan (-) - RR 45x/menit A: pemberian O2 via hadbox membantu dalam upaya pernapasan P: Pertahankan intervensi S: O: - T: 37,7C - BB = 2500gr - CRT < 2 detik - Akral hangat - Turgor kulit baik, CRT<2detik - Asupan nutrisi dapat masuk dengan baik, tumpah (-) muntah (-) - Distensi abdomen (+) Batuk (-)

PARAF

24/12 /2012

14.00

II

Irwan,GeneralAssessment.Doc

24/12 /2012

14.00

III

A: klien menderita NEC sehingga penyerapan nutrisi oleh usus terganggu P: Pertahankan intervensi S: O: - Transfusi TC belum dilakukan karena persediaan habis - T: 37,5C A: anak masih menderita infeksi karena sepsis yang menyebar mulai menyerang multi organ P: Pertahankan intervensi: - Transfusi TC

Irwan,GeneralAssessment.Doc

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Tanggal S :By. Ny. St. S :25 Desember 2012 O - KU lemah - RR: 50x/menit - Napas dalam - Irama napas: reguler - Ronkhi - + - -

A Gangguan Pola Napas

I 1. memonitor pola dan kedalaman napas 2. Memonitor status neurologik dan tandatanda sianosis 3. Memonitor suara napas tambahan 4. memonitor fungsi pencernaan dan abdomen 5. memberikan Kolaborasi: waktu istirahat Pemberian hadbox yang adekuat diganti nasal kanul ( minimal 90 3lpm menit tanpa terganggu) 6. Memberikan hadbox diganti nasal kanul 3lpm

P 1. Monitor pola dan kedalaman napas 2. Monitor status neurologik dan tanda-tanda sianosis 3. Monitor suara napas tambahan 4. Monitor fungsi pencernaan dan abdomen 5. Berikan waktu istirahat yang adekuat ( minimal 90 menit tanpa terganggu)

E S: O: - RR: 50x/menit - Kedalaman napas: dalam - Irama napas: reguler - Ronkhi - + - A: anak dapat bernapas dalam dan reguler, pemberian O2 ditoleransi dengan nasal kanul P: Lanjutkan intervensi

Irwan,GeneralAssessment.Doc

T: 37,7C BB = 2500gr CRT < 2 detik Akral hangat Turgor kulit baik, CRT<2detik Asupan nutrisi dapat masuk dengan baik, tumpah (-) muntah (-) Distensi abdomen (+)

Nutrisi Kurang 1. Kaji intoleran Kebutuhan terhadap minuman 2. Hitung kebutuhan minum bayi 3. Ukur masukan dan keluaran 4. Timbang berat badan setiap hari 5. Catat perilaku makan dan aktivitas secara kurat 6. Pantau koordinasi refleks mengisap dan menelan 7. Berikan minuman yang adekuat dengan cara pemberian sesuai kondisi 8. diet ASI/sufor 10ccx8 9. Pantau distensi abdomen (residu lambang) Kolaborasi: 1. Evaluasi GDA tiap 24 jam 2. Pemberian obat per oral: Vit. A 1x2500 Vit BC 1x tb Vit C 1x50

7. 1. Mengkaji intoleran terhadap minuman 2. Menghitung kebutuhan minum bayi 3. Mengukur masukan dan keluaran 4. Menimmbang berat badan setiap hari 5. Mencatat perilaku makan dan aktivitas secara kurat 6. Memantau koordinasi refleks mengisap dan menelan 7. memberikan minuman yang adekuat dengan cara

T: 37,7C BB = 2500gr CRT < 2 detik Akral hangat Turgor kulit baik, CRT<2detik - Asupan nutrisi dapat masuk dengan baik, tumpah (-) muntah (-) - Distensi abdomen (+) - BAB (+) BAK (+) A: klien menderita NEC sehingga penyerapan nutrisi oleh usus terganggu P: Pertahankan intervensi

Irwan,GeneralAssessment.Doc

Vit E 1x50 Zync 1x10 N. acetylcystein 3x50mg Curcumikaid syr 1xsdth Urolotalk 3x30mg

pemberian sesuai kondisi 8. memberi diet ASI/sufor 10ccx8 9. memantau distensi abdomen (residu lambang) Kolaborasi: 3. Evaluasi GDA tiap 24 jam 4. Pemberian obat per oral: Vit. A 1x2500 Vit BC 1x tb\ Vit C 1x50 Vit E 1x50 10. As. Folat 1x 1. memberikan suhu lingkungan yang netral 2. memberikan cairan dan nutrisi yang dibutuhkan melalui infus intravena sesuai

Transfusi TC belum dilakukan karena persediaan habis T: 37,5C Belum dilakukan pemeriksaan

Infeksi

1. Berikan suhu lingkungan yang netral 2. Berikan cairan dan nutrisi yang dibutuhkan melalui infus intravena sesuai berat badan,

S: O: Transfusi TC belum dilakukan karena persediaan habis T: 37,5C anak masih

A:

Irwan,GeneralAssessment.Doc

mikrobiologi klinik ulang

usia dan kondisi. 3. Pantau tanda vital secara berkelanjutan 4. Berikan antibiotik sesuai pesanan 5. Siapkan dan berikan cairan plasma segar intravena sesuai pesanan 6. Siapkan untuk transfusi tukar dengan packed sel darah merah atas indikasi sepsis

berat badan, usia dan kondisi. 3. memantau tanda vital secara berkelanjutan 4. memberikan antibiotik sesuai pesanan 5. menyiapkan dan berikan cairan plasma segar intravena sesuai pesanan

menderita infeksi karena sepsis yang menyebar mulai menyerang multi organ P: Pertahankan intervensi: Transfusi TC

6. menyiapkan untuk transfusi tukar dengan 7. Kolaborasi: a. Pemberian packed sel darah merah atas antibiotik indikasi sepsis - Meropenem 3x40mg 7. Kolaborasi: - Amikasin a. Pemberian 1xx4mg antibiotik b. Pemberian diazepam - Merope 0,7mg (jika terjadi nem kejang) 3x40mg - Amikas Transfusi TC 20cc in (III) 1xx4mg

Irwan,GeneralAssessment.Doc

b. Pemberian diazepam 0,7mg (jika terjadi kejang) Transfusi TC 20cc (III)

Irwan,GeneralAssessment.Doc

EVALUASI
TGL 26/12 /2012 JAM 05.00 DX.KEP I CATATAN S: Batuk (-) O: RR: 55x/menit N: 135x.mnt PARAF

19/12 /2012

21.00

II

Kedalaman napas: dalam Irama napas: reguler Ronkhi - - - A: klien mengalami perbaikan pola napas dan menggunaka NC 3 lpm P: Lanjutkan intervensi S: O: - T: 36,7C - BB = 2500gr - CRT < 2 detik - Akral hangat - Turgor kulit baik, CRT<2detik - Asupan nutrisi dapat masuk dengan baik, tumpah (-) muntah (-)

Irwan,GeneralAssessment.Doc

19/12 /2012

21.00

III

- Distensi abdomen (+) A: klien menderita NEC sehingga penyerapan nutrisi oleh usus terganggu P: Pertahankan intervensi S: O: - Transfusi TC belum dilakukan karena persediaan habis - T: 36,7C A: anak masih menderita infeksi karena sepsis yang menyebar mulai menyerang multi organ P: Pertahankan intervensi: - Transfusi TC