Mitul terapeutic

Curs 9

Mitul terapeutic - conceptualizarea

Conceptualizarea (explicarea/interpretarea) fcut tabloului clinic al pacientului este fundamental n reducerea simptomatologiei i implementarea tratamentului.

Tipuri de conceptualizare clinic

Exist mai multe tipuri de conceptualizare, corespunznd principalelor orientri/ paradigme n psihologia clinic :

cognitiv-comportamental (nosologic, funcional) dinamic-psihanalitic (numit adesea interpretare) umanist-existenial-experienial

Modelul stres-vulnerabilitate

Dei conceptualizrile se fac n funcie de angajamentul teoretic al psihoterapeutului, se pot evidenia anumite trsturi comune ale acestora, dincolo de angajament. Conceptualizarea se face pe baza modelului stres-vulnerabilitate. Anumite evenimente stresante (ex., stresorii psihosociali) interacioneaz cu o stare de vulnerabilite biologic (ex. tulburrile medicale) i/sau psihologic (ex. tulburrile de personalitate) genernd tabloul clinic

Raportul dintre intensitatea evenimentelor stresante i vulnerabilitate este diferit n funcie de tulburri

n cazul anumitor tulburri (ex. stres post-traumatic) un stresor foarte intens (ex. viol) poate declana tabloul clinic chiar dac nu exist o vulnerabilitate foarte mare. n cazul altor tulburri (ex., tulburare bipolar) o vulnerabilitate accentuat poate contribui la apariia tabloului clinic chiar n condiiile n care evenimentul stresant nu este foarte puternic, statistic descris (n funcie de cum l-ar considera majoritatea oamenilor). Alteori o combinaie ntre un eveniment stresant puternic i o vulnerabilitate puternic genereaz tulburri severe (ex. psihoz reactiv).

Conceptualizarea clinic trebuie s rspund la trei ntrebri:

Ce probleme are pacientul? (pe baza diagnosticului i evalurii clinice efectuate); De ce au aprut aceste probleme? (care sunt mecanismele etiopatogenetice specifice i generale); Ce trebuie fcut pentru a ameliora aceste probleme? (care este schema de tratament propus).

Conceptualizarea clinic inadecvat

Lipsa unei conceptualizri clinice sau o conceptualizare clinic inadecvat, negativ, poate amplifica sau genera simptomatologia. Spre exemplu, dac modificrile benigne ale ritmului cardiac, ca urmare a unui efort fizic, sunt interpretate frecvent ca semne ale unui atac de cord iminent sau ale unei boli severe, n timp unii dintre noi putem dezvolta atacuri de panic sau o nevroz cardiac.

Caracteristicile eseniale ale unei conceptualizri clinice eficiente sunt:

1.
2.

3.

s fie acceptat de pacient; s conceptualizeze teoretic problemele pacientului transformnd incomprehensibilul n comprehensibil. Dac reuim s numim simptomatologia pacientului, s o ncadrm teoretic, ea devine mai comprehensibil i i pierde o parte din fora malefic; s sugereze existena unor tehnici de intervenie eficiente n reducerea simptomatologiei.

Deci, conceptualizarea clinic nu este important s fie adevrat pentru a fi util; este important ca pacientul s o cread adevrat. Pacientul are nevoie de o conceptualizare care s-i explice simptomele i s-i sugereze o schem de tratament, nu de un adevr tiinific; din acest punct de vedere, conceptualizarea clinic poate fi un mit.

Mitul este o conceptualizare clinic despre care nu tim sigur dac este sau nu adevrat (n baza literaturii de specialitate). Teza conceptualizarea clinic nu trebuie s fie adevrat pentru a fi util n psihoterapie, dei greu de neles i de acceptat pentru unii practicienii i cercettori, este o realitate care se bucur de un enorm suport experimental. Cnd conceptualizarea clinic se dovedete a fi adevrat se bazeaz pe teorii validate tiinific ea dobndete calitatea de explicaie clinic.

Nu adevrul l elibereaz pe bolnavul psihic, ci ceea ce el consider a fi adevrat (mitul)!

Conceptualizarea fcut simptomelor pacientului:

stimuleaz nevoia de a modifica cogniiile i comportamentele dezadaptative; reduce de asemenea i simptomatologia pentru c pacientul i nelege tulburarea, astfel nct anxietatea determinat de incontrolabilitatea i nenelegerea simptomelor este eliminat, i pentru c accentuez speranele i expectanele de recuperare (efect placebo); este o prerechizit pentru schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a cogniiilor i interaciunii cu mediul.

Explicaia terapeutic este fundamental n reducerea simptomatologiei

O explicaie inadecvat, negativ, poate amplifica simptomatologia sau o poate chiar genera. Spre exemplu, dac modificrile benigne ale ritmului cardiac ca urmare a unui efort fizic sunt interpretate ca semne ale unui iminent atac cardiac sau ale unei boli severe, treptat vom dezvolta un atac de panic sau o nevroz cardiac.

Tipuri de conceptualizri psihoterapeutice

Nosologice Funcionaliste Dinamic-psihanalitice Umanist-experieniale

Explicaia nosologic (cognitiv-comportamental)

Conceptualizeaz problemele pacientului sub forma unui diagnostic nosologic (depresie, anxietate etc.). Acest diagnostic nosologic joac rolul unei explicaii terapeutice eficient dac:

este dat de o autoritate (terapeutul, medicul etc.); pacientului i se explic ce nseamn categoria nosologic (ex.: depresia este o tulburare/boal emoional care implic factori psihici sau/i biologici i care v face s nu putei dormi, s nu avei poft de mncare etc.); pacientului i se d a nelege c avnd un nume pentru ce se ntmpl cu el (boala), nseamn c avem i un tratament pentru boala respectiv.

Tautologie...

Dup cum se poate observa, din punct de vedere logic explicaia nosologic este o tautologie fr valoare tiinific.

Dar cu toate c din punct de vedere tiinific aceast explicaie nu are valoare terapeutic, ea este uneori extrem de eficace, salvnd pacientul de la alte explicaii dezadaptative care ar putea s i amplifice simptomatologia.

Depresia nu mi explic simptomele, ci este un termen care simbolizeaz tocmai simptomele respective. Dac angajez depresia ca un mecanism explicativ al simptomatologiei mele, atunci comit o eroare de argumentare care n logic se numete tautologie.

Explicaia funcional (cognitiv-comportamental)

Explicaia funcional pornete de la observaia c pacienii i prezint simptomatologia n termeni globali, de trsturi de personalitate (ex.: sunt dezamgit, trist, m simt fr sperane, mi se face ru etc.). Aceti termeni nu au o realitate n sine, ci descriu anumite comportamente ale subiectului. Numai comportamentele sunt obiective, observabile i msurabile.

Orice comportament este determinat de prelucrri informaionale amorsate de stimuli i este meninut de consecinele sale (ntriri pozitive, negative). Astfel c sarcina terapeutului este de a traduce termenii globali ai pacienilor n comportamente observabile i msurabile. Ex. n depresie:

st mai mult n pat; plnge; mnnc rar; nu vorbete la telefon cu prietenii; merge rar la coal;

Dup aceast etap, pentru fiecare comportament se face analiza funcional cutndu-se antecedentele (stimulii i prelucrrile informaionale) i consecinele sale (ntriri pozitive, negative). Conceptualizarea funcional const n a explica apariia unui comportament prin antecedentele sale i prin consecinele sale. Odat identificate, pentru a elimina comportamentul respectiv, se elimin sau se modific prin tehnici specifice antecedentele i consecinele sale. Odat modificat un comportament, se trece la urmtorul etc. pn se elimin ntregul spectru comportamental etichetat prin depresie. Odat eliminate comportamentele, n fapt am eliminat ceea ce subiectul numea depresie.

De cele mai multe ori conceptualizarea nosologic i cea funcional se fac mpreun. Explicaia nosologic clarific problemele de ansamblu ale pacientului, iar explicaia funcional detaliaz mecanismele implicate n problemele specifice ale pacientului.

Explicaia dinamic-psihanalitic

Explicaia dinamic presupune ca prerechizit realizarea unei relaii terapeutice de tip transferenial. nti i se explic pacientului faptul c comportamentele sale fa de terapeut (nevroza de transfer) reprezint o transpunere n prezent a unor capaciti, stri afective din trecutul su; aceasta se realizeaz prin analiza materialului adunat n cursul psihoterapiei, prin compararea pattern-urilor afective i comportamentale din terapie cu cele relatate de pacient din trecutul su. Eventual se poate relata mecanismul explicativ al acestui transfer.

Acest demers ntrete credina pacientului c vechile conflicte pot influena reacii actuale evidente. Aceast etap poate genera reacii puternice n care pacientul retriete conflicte trecute. Retrite n prezent cu ajutorul terapeutului, prin asistena i prezena acestuia, ele vor fi rezolvate. Contribuie la rezolvare faptul c pacientul, adult fiind, are o alt perspectiv, alte modaliti de interpretare dect atunci cnd era cazul. Ulterior, prin acelai procedeu, se arat cum conflictul bazal a determinat n fapt conflictul actual.

Psihanaliza clasic freudian considera c interpretarea primit de pacient, dac i-a redus simptomatologia, este i adevrat. Nu tim, nu este important, dac este adevrat faptul c, conflictul bazal explic conflictul actual. Important este c interpretarea pe care i-o dm pacientului i ofer acestuia o istorie coerent de via, o alternativ la explicaia dezadaptativ pe care acesta a avut-o fa de propria simptomatologie.

Interpretarea oferit este adaptativ deoarece:

explic pacientului conflictul i problemele actuale; explicaia oferit face apel la trecutul su i toi tim c este extrem de probabil ca trecutul s ne influeneze prezentul dei poate fi uor asimilat, considerat de pacient ca adevrat; este greu de verificat i de contrazis att de pacient ct i eventual de evenimentele din prezent sau din inventarul pacientului, deoarece angajeaz fapte petrecute cu muli ani n urm; de aceea este bine s gsim un conflict bazal ct mai ndeprtat, pe care pacientul n fapt de muli ani l reconstruiete n cursul terapiei (uneori l construiete total false memorii);

Interpretarea produce restructurri cognitive; pacientul nelege c modul su de a reaciona la situaii frustrante este infantil. El era adecvat i justificat ntr-o anumit etap a vieii sale. Acum, ca adult, nu se justific i trebuie modificate. Aceasta va constitui premisa asimilrii unor pattern-uri cognitive i comportamentale noi n cursul terapiei, care apoi vor fi testate n condiii ecologice.

Explicaia umanist-experienial

n acest caz terapeutul nu ofer propriu-zis o explicaie pacientului. Dar prin reflectrile empatice structurate pe care le face, ajut pacientul s descopere mecanismele tulburrilor sale. Odat clarificate aceste mecanisme, pacientul, de cele mai multe ori singur, dar la nevoie i ajutat de terapeut, tie i poate elabora modalitatea eficace de rezolvare a simptomatologiei. Terapeutul ofer explicaia indirect, dnd impresia pacientului c a descoperit-o singur, ceea contribuie la o mai mare acceptare a explicaiei de ctre pacient.