MODELO DE DECLARACION JURADA

Por el presente instrumento Yo, ...................................................................... .,

Clula de Identidad N............................. ......, representante legal de la
empresa ......................................... ., RUT N...................... .-..... .,nmero de
adherente ................, en cumplimiento de lo previsto en el D.S. N67, de
1999, del Ministerio del Trabajo y Previsin Social y en relacin a las
instrucciones impartidas en circular N 2.065, del 14/07/2003, de la
Superintendencia de Seguridad Social, DECLARO:
1. Que se encontraba entre el .......de .................. del . y el .........
de ..................... del .......... en funcionamiento el/los Comit(s) Paritario(s)
de Higiene y Seguridad de la empresa que represento, de acuerdo a lo
prescrito en el Decreto N 54 de 1969, del Ministerio del Trabajo y
Previs1n Social (Durante el perodo evaluado).
2. Que se encontraba vigente el Reglamento Interno de Seguridad e Higiene
en el trabajo, como tambin hemos dado cumplimiento a la obligacin de
informar a todos los trabajadores acerca de los riesgos que entraan sus
labores, de las medidas preventivas y de los mtodos de trabajo correctos.
Lo anterior, conforme a lo preceptuado en el articulo 153 de Cdigo del
Trabajo, en relacin al artculo 66 de la Ley N16.744 y con los Ttulos V
y VI del Decreto N40, de 1969, del Ministerio del Trabajo y Previsin
Social.

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Representante Legal Empresa
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Miembro Titular Empresa

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Miembro Titular Laboral

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Miembro Titular Empresa

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Miembro Titular Laboral

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Miembro Titular Empresa

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Miembro Titular Laboral

Ciudad, ......................................., ................de.......................de...................