Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Cidera Kepala Ringan

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Konsep Dasar 2.2.1 Pengertian Cedera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS: 14-15 (sadar penuh) tidak ada kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri kepala, hematoma, laserasi dan abrasi (Mansjoer, 2000:4). Cedera kepala ringan adalah hilangnya fungsi neurology atau menurunnya kesadaran tanpa menyebabkan kerusakan lainnya (Smeltzer, 2001:2211). 2.2.2 Klasifikasi Cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, keparahan, dan morfologi cedera. 2.2.2.1 Mekanisme berdasarkan adanya penetrasi duramater : 2.2.2.1.1 2.2.2.1.2 2.2.2.2.1 2.2.2.2.2 2.2.2.2.3 2.2.2.3.1 2.2.2.3.2 Trauma tumpul Trauma tembus Cedera kepala ringan GCS 14-15 Cedera kepala sedang GCS 9-13 Cedera kepala berat GCS 3-8 Fraktur tengkorak Lesi intrakranial (Mansjoer, 2000) Etiologi

2.2.2.2 Keparahan cedera :

2.2.2.3 Morfologi :

2.2.3

2.2.3.1 Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil. 2.2.3.2 Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan. 2.2.3.3 Cedera akibat kekerasan. 2.2.5 Manifestasi Klinis Setelah mengalami cedera kepala penderita biasanya pingsan pada keadaan yang berat dapat berlangsung berhari-hari hingga berminggu-minggu, karena terdapat kerusakan jaringan otak. Pada penderita dijumpai kelainan neurologis tergantung pada daerah yang luka dan luasnya lesi.

Tanda dan gejala yang terjadi karena cedera kepala adalah : Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih Kebingungan Iritabel Pucat Mual dan muntah Pusing kepala Terdapat hematoma Kecemasan Sukar untuk dibangunkan Bila fraktur, mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal 2.2.6 2.2.6.1 2.2.6.2 2.2.6.3 2.2.6.4 2.2.6.5 2.2.7 2.2.7.1 2.2.7.2 2.2.7.3 2.2.7.4 2.2.8 Komplikasi Komplikasi yang bisa terjadi akibat dari cedera Kepala antara lain : Hemoragik Infeksi Edema Pneumonia Kejang Pemeriksaan penunjang Menurut Doenges (2000), pemeriksaan penunjangnya antara lain : CT scan/MRI Angiografi serebral Sinar X Laboratorium : darah lengkap Penatalaksaan Medis

2.2.8.1 Penatalaksanaan umum cedera kepala 2.2.8.1.1 Monitor respirasi : Bebaskan jalan napas, monitor keadaan ventilasi, berikan oksigen bila perlu. 2.2.8.1.2 2.2.8.1.3 2.2.8.1.4 2.2.8.1.5 Monitor TIK Atasi syok bila ada Kontrol tanda vital Keseimbangan cairan dan elektrolit Dilakukan untuk mengeluarkan darah pada intraserebral, debridemen luka

2.2.8.2 Operasi

2.2.8.3 Pengobatan 2.2.8.3.1 2.2.8.3.2 2.2.8.3.3 2.2.8.3.4 2.2.8.3.5 Diuretik : Untuk mengurangi edema serebral, misalnya manitol 20%, ferosemid (lasik). Antikonvulsan : Untuk menghentikan kejang, misalnya dengan dilantin, tegretol, valium. Kortokosteroid : Untuk menghambat pembentukan edema misalnya dengan deksametazon. Antagonis histamin : Untuk mencegah terjadi iritasi lambung kerena hipereksresi akibat cedera kepala, misalnya dengan cemetidin, ranitidin. Antibiotik bila ada luka yang besar. 2.3 Konsep Asuhan keperawatan 2.3.5 Pengkajian Data Dasar Pengkajian Klien (Doenges, 2000). Data tergantung pada tipe, lokasi dan keperahan, cedera dan mungkin dipersulit oleh cedera tambahan pada organ-organ vital. 2.3.5.1 Aktivitas/istirahat Gejala Tanda Gejala : Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan. : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, puandreplegia, ataksia, cara berjalan tidak tegang. : Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi, takikardi. Gejala Tanda : Perubahan tingkah laku dan kepribadian.

2.3.5.2 Sirkulasi 2.3.5.3 Integritas Ego : Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan impulsif. Gejala Tanda 2.3.5.5 Eliminasi Gejala Gejala Tanda : Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau mengalami gangguan fungsi. : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo, sinkope, kehilangan pendengaran, gangguan pengecapan dan penciuman, perubahan penglihatan seperti ketajaman. : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental, konsentrasi, pengaruh emosi atau tingkah laku dan memoris. 2.3.5.7 Nyeri/kenyamanan Gejala Tanda : Sakit kepala. : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih. 2.3.5.8 Pernafasan 2.3.5.6 Neurosensori : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera. : muntah, gangguan menelan.

2.3.5.4 Makanan/cairan

Tanda Gejala Tanda

: Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi nafas berbunyi) : Trauma baru/trauma karena kecelakaan : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.

2.3.5.9 Keamanan

2.3.5.10 Interaksi sosial Tanda : Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartria. : Penggunaan alkohol/obat lain. : DRG menunjukkan rerata lama dirawat 12 hari. Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan yang muncul pada klien Cidera Kepala Ringan (Doenges, 2000). 2.3.6.1 Perubahan perfusi jaringan serebral disebabkan oleh: 2.3.6.1.1 2.3.6.1.2 2.3.6.1.3 2.3.6.1.4 2.3.6.2 2.3.6.3 2.3.6.4 2.3.6.4.1 2.3.6.4.2 2.3.6.5 2.3.6.5.1 2.3.6.5.2 2.3.6.5.3 2.3.6.6 2.3.6.6.1 2.3.6.6.2 2.3.6.6.3 2.3.6.6.4 2.3.6.7 2.3.6.7.1 Penghentian aliran darah oleh SOL (hemoragi hematoma). Edema serebral (respon lokal atau umum pada cedera). Perubahan metabolik. Penurunan tekanan darah. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan defisit neurologis. Perubahan proses pikir berhubungan dengan: Perubahan fisiologis. Konflik psikologis. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan: Penurunan kekuatan atau tahanan. Terapi tirah baring. Imobilisasi. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan: Jaringan trauma, kulit rusak. Penurunan kerja silia, statis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi. Perubahan integritas sistem tubuh (kebocoran SS). Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan: Perubahan kemampuan untuk mencerna nutrient (penurunan tingkat kesadaran). 2.3.6 2.3.5.11 Penyuluhan/pembelajaran

mbangan

2.3.6.7.2

Kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan: Kurang pemajanan, tidak mengenal informasi/sumber-sumber informasi. Kurang mengingat/keterbatasan kognitif. Tujuan Dan Intervensi Perubahan perfusi jaringan serebral. Tujuan: Mempertahankan tingkat kesadaran/perbaikan kognitif dan fungsi motorik/sensori. Mendemonstrasikan tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK. Intervensi: Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu atau yang menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan otak dan potensial peningkatan TIK. Rasional : Menentukan pilihan intervensi. Pantau/catat status neurologist secara teratur (GCS).

2.3.6.8 2.3.6.8.1 2.3.6.8.2 2.3.7 2.3.7.1

Rasional : Mengkaji adanya kecenderungan peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP dan menentukan tingkat kesadaran. Pantau Tekanan Darah Rasional : Peningkatan tekanan darah sistematik yang diikuti oleh penurunan tingkat kesadaran. Hipovolemia/Hipertensi, dapat juga mengakibatkan kerusakana/iskemia serebral. Pantau pernafasan meliputi pola dan iramanya. Rasional : Nafas yang tidak teratur dapat menunjukkan lokasi adanya gangguan serebral/peningkatan TIK dan memerlukan intervensi yang lebih lanjut termasuk kemungkinan dukungan napas buatan. Evaluasi keadaan pupil, catat ukuran ketajaman, kesamaan dan reaksi terhadap cahaya. Rasional : Untuk menentukan apakah batang otak masih baik. Kaji perubahan pada penglihatan, seperti adanya penglihatan yang kabur, ganda, lapang pandang menyempit dan kedalaman persepsi. Rasional : Gangguan penglihatan yang dapat diakibatkan oleh kerusakan mikroskopik pada otot, mempunyai konsekuensi terhadap keamanan dan juga akan mempengaruhi pilihan intervensi. Kaji letak/gerakan mata. Rasional : Posisi dan gerakan mata membantu menemukan lokasi area otak yang terlibat. Tanda awal dari peningkatan TIK adalah kegagalan dalam abduksi pada mata, mengindikasikan penekanan/trauma pada saraf Cranial V. hilangnya dolls eye mengindikasikan adanya penurunan pada fungsi batang otak dan prognosisnya jelek.

 Catat ada/tidaknya refleks-refleks tertentu seperti refleks menelan, batuk dan babinski, dsb. Rasional : Penurunan refleks menandakan adanya kerusakan pada tingkat otak tengah atau batang otak dan sangat berpengaruh langsung terhadap keamanan pasien. Pantau suhu tubuh. Berikan kompres hangat saat demam timbul. Rasional : Demam dapat mencerminkan kerusakan hipotalamus. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi (terutama saat demam dan menggigil) yang selanjutnya akan meningkatkan TIK. Pantau pemasukan dan pengeluaran. Rasional : Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan. Pertahankan kepala/leher pada posisi tengah atau pada posisi netral, sokong dengan gulungan handuk kecil atau bantal kecil. Rasional : Kepala miring pada salah satu sisi menekan vena jugularis dan menghambat aliran darah vena yang selanjutnya akan meningkatkan TIK. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi. Rasional : Menurunkan hipoksemia. Berikan obat sesuai dengan indikasi diuretic, contohnya manitol, Furosemid. Antikonvulsan, contohnya feniton. Rasional : Diuretik menurunkan edema otak dan TIK. Antikonvulsan mencegah terjadinya aktivitas kejang. 2.3.7.2 : Kaji kecepatan, kedalaman frekwensi, irama bunyi nafas. Rasional : Perubahan yang terjadi menunjukkan adanya komplikasi pulmonal dan luasnya bagian otak yang terkena. Atur posisi semi fowler. Rasional : Supaya ekspansi paru tidak terganggu. Ajarkan pasien untuk melakukan nafas dalam yang efektif jika pasien sadar. Rasional : Untuk mencegah terjadinya ateletasis. Lakukan penghisapan dengan lebih hati-hati, jangan lebih dari 10-15 detik. Catat karakter, warna dan kekeruhan sekret. Rasional : Penghisapan 2.3.7.3 untuk membersihkan jalan nafas. Penghisapan yang terlalu lama menyebabkan/meningkatkan hipoksia. Perubahan persepsi sensori : Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif. : Pasien akan mempertahankan pola pernafasan normal/efektif, bebas sianosis.

Tujuan

ntervensi

Tujan

ntervensi

: Pantau secara teratur perubahan orientasi, kemampuan berbicara, alam perasaan/efektif sensorik dan proses pikir. Rasional : Menentukan pilihan intervensi Kaji kesadaran sensorik seperti respon sentuhan, panas/dingin, benda tajam/tumpul dan kesadaran terhadap gerakan dan letak tubuh. Perhatikan adanya masalah penglihatan atau sensasi yang lain. Rasional : Informasi penting untuk keamanan pasien. Bicara dengan suara yang lembut dan pelan. Gunakan kalimat yang pendek dan sederhana pertahankan kontak mata.

Rasional : Pasien mungkin mengalami keterbatasan perhatian/pemahaman selama fase akut dan penyembuhan tindakan ini dapat membantu pasien untuk memunculkan komunikasi. Berikan stimulus yang bermanfaat: verbal (berbincang-bincang dengan pasien), penciuman (seperti pada kopi atau minyak tertentu), taktil (sentuhan, memegang tangan pasien), dan pendengaran (dengan tape, radio, televisi). Rasional : Bermanfaat untuk menstimulasi pasien koma dengan baik secara melatih kembalinya fungsi kognitif. 2.3.7.4 Perubahan proses pikir. Tujuan : Mempertahankan/melakukan kembali orientasi mental dan realitas. Mengenali perubahan berpikir/perilaku. Intervensi : Kaji tentang perhatian, kebingungan dan catat tingkat ansietas pasien. Rasional : Rentang perhatian/kemampuan untuk berkonsentrasi mungkin memendek secara tajam yang menyebabkan dan merupakan potensi terhadap terjadinya ansietas yang mempengaruhi proses pikir pasien. Kurangi stimulus yang merangsang, kritik yang negatif, argumentasi dan konfrontasi. Rasional : Menurunkan resiko terjadinya respon pertengkaran atau penolakan. Dengarkan dengan penuh perhatian semua hal yang diungkapkan pasien. Rasional : Perhatian dan dukungan yang diberikan pada individu akan meningkatkan harga diri dan mendorong kesinambungan usaha tersebut. Beritahu pasien/orang terdekat bahwa fungsi intelektual, tingkah laku dan fungsi emosi akan meningkat secara perlahan namun beberapa pengaruhnya mungkin tetap ada selama beberapa bulan atau bahkan bisa menetap/permanen. 2.3.7.5 Kerusakan Mobilitas Fisik

Tujuan

: Mendemosntrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan dilakukannya kembali aktivitas. Intervensi : Kaji tingkat kemampuan mobilisasi.

Rasional : Untuk menentukan tingkat aktivitas dan bantuan yang diberikan. Ubah posisi secara teratur. Rasional : Dapat meningkatkan sirkulasi pada bagian tubuh. Berikan/bantu untuk melakukan latihan rentang gerak. Rasional : Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi/posisi normal ekstremitas dan menurunkan terjadinya vena yang statis. Tingkat aktivitas dan partisipasi dalam merawat diri sendiri sesuai kemampuan. Rasional : Keterlibatan pasien dalam perencanaan dan kegiatan sangat penting untuk meningkatkan kerjasama pasien dari suatu program tersebut. 2.3.7.6 Resiko Tinggi Terhadap Infeksi. Tujuan : Mempertahankan normotermia. Bebas tanda-tanda infeksi. Mencapai penyembuhan luka tepat pada waktunya. Intervensi : Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan daerah yang terpasang alat invasi (terpasang infus). Rasional : Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya. Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, mengigil, dia foresis dan penurunan kesadaran. Rasional : Dapat mengindentifikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera. Batasi pengunjung. Rasional : Menurunkan pemajanan terhadap pembawa kuman penyebab infeksi. Berikan antibiotik sesuai indikasi. Rasional : Antibiotik untuk membentuk/memberantas kuman penyebab infeksi. 2.3.7.7 Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Tujuan : Mendemonstrasikan pemeliharaan/kemajuan peningkatan berat badan sesuai tujuan. Tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi dengan nilai laboratorium dalam rentang normal. Intervensi :

 Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk dan mengatasi sekresi. Rasional : Menentukan pemilihan terhadap jenis makanan sehingga pasien harus terlindung dari aspirasi. Timbang berat badan sesuai indikasi. Rasional : Mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi. Jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien, seperti meninggikan kepala tempat tidur selama pasien makan atau selama pemberian makanan lewat selang NGT. Rasional : Menurunkan resiko regurgitasi dan atau terjadinya aspirasi. Berikan makan dalam porsi kecil tapi sering. Rasional : Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan. Anjurkan orang terdekat untuk membawa makanan yang disukai pasien. Rasional : Meningkatkan pemasukan dan menormalkan fungsi makan. Berikan makan dengan cara yang sesuai seperti melalui selang NET, melalui oral dengan makanan lunak dan carian yang kental. Rasional : Pemilihan rute pemberian tergantung pada kebutuhan dan kemampuan pasien. 2.2.1.1. Kurang Pengetahuan (Kebutuhan Belajar) Mengenai Kondisi dan Kebutuhan Pengobatan. Tujuan : Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi aturan pengobatan. Potensial komplikasi. Melakukan prosedur yang diperlukan dengan benar. Intervensi : Kaji kemampuan dan kesiapan untuk belajar pasien dan keluarga. Rasional : Memungkinkan untuk menyampaikan bahan yang didasarkan atas kebutuhan secara individual. Berikan kembali informasi yang berhubungan dengan proses trauma dan pengaruh sesudahnya. Rasional : Membantu dalam menciptakan harapan yang realistis dan meningkatkan pemahaman pada keadaan saat ini dan kebutuhannya. Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri. Rasional : Berbagai tingkat bantuan mungkin perlu direncanakan yang didasarkan atas kebutuhan yang bersifat individual. 2.3.8 Evaluasi

2.3.8.1 Perubahan perfusi jaringan serebral.

2.3.8.1.1 2.3.8.1.2 2.3.8.2.1 2.3.8.2.2 2.3.8.2.3 2.3.8.2.4 2.3.8.2.5

Tanda tanda vital dalam batas normal. Mempertahankan tingkat kesadaran. Pola nafas dalam batas normal, 14-20 x/menit, iramanya normal. Bunyi nafas normal tidak ada stridor, ronchi dan wheezing.

2.3.8.2 Resiko tinggi pola nafas tidak efektif .

Tidak ada pernafasan cuping hidung. Pergerakan dada simetris/tidak ada retraksi. Nilai analisa gas darah arteri normal.

2.3.8.3 Perubahan persepsi sensori. 2.3.8.3.1 2.3.8.3.2 2.3.8.3.3 Tingkat kesadaran normal:GCS=E:4,V:5, M:6. Fungsi alat-alat indera baik. Pasien kooperatif kembali dan dapat berorientasi pada orang, tempat dan waktu.

2.3.8.4 Perubahan proses pikir. 2.3.8.4.1 2.3.8.4.2 2.3.8.5.1 2.3.8.5.2 2.3.8.5.3 2.3.8.5.4 Mempertahankan/melakukan kembali orientasi mental dan realitas biasanya. Mengenali atau tidak terjadi perubahan perilaku. Pasien mampu dan pulih kembali setelah pasca akut dalam mempertahankan fungsi gerak. Tidak terjadi dekubitus dan bronkopneumonia. Mampu mempertahankan keseimbangan tubuh. Mampu melakukan aktifitas ringan pasca akut dan aktifitas sehari-hari pada tahap rehabilitasi sesuai kemampuan. 2.3.8.6 Resiko Tinggi Terhadap Infeksi. 2.3.8.6.1 2.3.8.6.2 2.3.8.6.3 2.3.8.7.1 2.3.8.7.2 2.3.8.7.3 Tidak terdapat tanda-tanda infeksi seperti rubor, kalor, tumor, dolor dan fungsiolesa. Tidak ada pus pada kulit yang rusak. Tidak terjadi asbes otak/meningitis. Berat badan pasien normal. Tanda malnutrisi tidak ada. Nilai hasil laboratorium normal: 6 - 8 gr %. 3,5 - 5,3 gr %. 1,8 - 3,6 gr%.

2.3.8.5 Kerusakan mobilitas fisik.

2.3.8.7 Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

2.3.8.7.3.1 Protein total 2.3.8.7.3.2 Albumin 2.3.8.7.3.3 Globulin

2.3.8.7.3.4 HB tidak kurang dari 10 gr %.

2.3.8.8 Kurang Pengetahuan (Kebutuhan Belajar) Mengenai Kondisi dan Kebutuhan Pengobatan. 2.3.8.8.1 Klien tahu dan mengerti tentang penyakitnya. 2.3.8.8.2 Klien mentaati ketentuan dalam upaya penyembuhan penyakit.

DAFTAR PUSTAKA Tarwoto. 2007. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Persarafan, Jakarta : CV.Sagung Seto. Carpenito, Lynda Juall. 2006. Buku saku Diagnosa Keperawatan Edisi 10. Jakarta : EGC. Smeltzer. 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Vol 3. EGC, Jakarta. Doenges, Marilyn. E. 2000, Rencana Asuhan Keperawatan. Penerbit Buku Kedokteran : EGC, Jakarta. Masjoer, Arief. 2000. Kapita Selekta kedokteran, Edisi 3 Jild 2. Jakarta : Media Aesculaplus.