GLOMERULOPATIAS

PRIMÁRIAS

NEFROPATIAS
GLOMERULOPATIAS: PRIMÁRIAS
SECUNDÁRIAS

PRIMÁRIAS - AFETA O GLOMÉRULO

PRIMARIAMENTE, PODE SER INFLAMATÓRIA OU
DEGENERATIVA
SECUNDÁRIAS - TEM UMA DOENÇA SISTÊMICA E
ESSA DOENÇA LEVA A UMA LESÃO GLOMERULAR
(DIABETES, AMILOIDOSE, LUPUS, ENDORCARDITE
BACTERIANA, HIPERTENSÃO)
 CONCEITO: DOENÇA DOS GLOMERULOS

GLOMERULOPATIAS: PRIMÁRIAS
SECUNDÁRIAS

2 LINHAS: INFLAMATÓRIA
DEGENERATIVA
• Glomerulonefrite difusa aguda (GNDA)
• Glomerulonefrite membranosa (GNM)
• Glomerulonefrite membranoproliferativa(GNMP)
• Glomerulonefrite proliferativa focal (GPF)
• Glomerulonefrite IgA (GNIgA)
• Glomerulopatia com lesões mínimas (GLM)
• Glomeruloesclerose focal segmentar (GFS)
• Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP)
• Glomerulonefrite crônica (GNC)
 Glomerulonefrite pós-estreptocócica
(GNDA= Glomerulonefrite difusa aguda )

DOENÇA DIFUSA GLOBAL, CAUSADA PELA

DEPOSIÇÃO DE COMPLEXOS IMUNES NOS
GLOMÉRULOS, ESTIMULADA POR UMA INFECÇÃO
PRECEDENTE (ESTREPTOCÓCICA)

> das Sindromes Nefríticas na criança

 Glomerulonefrite pós-estreptocócica
(GNDA)
Idade:
pré-escolar
Sexo masculino
Infecção de pele ou orofaringe
Streptococus – grupo A
É uma doença imunológica: há período latente
entre infecção e aparecimento da doença
QC: assintomático até IRA
Quadro clínico:
◦ Início abrupto
◦ Edema pré-tibial e/ou palpebral
◦ Hematúria macroscópica
◦ Hipertensão leve
 PATOGÊNESE
INFECÇÃO POR STREPTOCOCOS BETA-HEMOLÍTICO DO
GRUPO A (CEPAS “NEFRITOGÊNICAS”=12, 4, 1, 25 e 49)
1-2 Semanas após DEPÓSITO DOS
COMPLEXOS IMUNES CIRCULANTES NA MBG E
MESÂNGIO ATIVAÇÃO DO COMPLEMENTO PNN
DANIFICAÇÃO E PROLIFERAÇÃO DAS CÉLULAS
ENDOTELIAS PROLIFERAÇÃO DE CÉLULAS
MESANGIAS MEDIADA POR FATORES DO
COMPLEMENTO E PLAQUETAS SÍNDROME NEFRÍTICA
 CELULARIDADE (M.O.)
PROLIFERAÇÃO DAS CÉLULAS ENDOTELIAIS (M.E.)
COMPLEXOS IMUNES NO LADO EPITELIAL DA MBG (M.E.)
DEPOSIÇÃO GRANULAR DE IgG e C3 NA MBG E MESÂNGIO( IF)
Glomérulos com GNDA Glomérulos normais
GNDA
IgG e C3
GNDA
Glomerulonefrite pós-estreptocócica
(GNDA)

Laboratório:
◦ EAS c/ hematúria, cilindros hemáticos, proteinúria
◦ Proteinúria 24 horas < 3g
◦ Creatinina sérica normal ou pouco aumentada
◦ Complemento sérico (C3) diminuído
Glomerulonefrite pós-estreptocócica
(GNDA)

Indicações de Biópsia Renal:

◦ Creatinina sérica > 2mg/dl
◦ C3 normal
◦ Aumento IgA sérica
◦ Evolução maior 3 a 4 semanas
Glomerulonefrite pós-estreptocócica
(GNDA)

Tratamento:
◦ Sintomático
Restrição hidro-salina
Diuréticos
Anti-hipertensivos s/n
Antibióticos?????????
RESOLUÇÃO DA DOENÇA:
CRIANÇA: 90% CURA
10% FORMA CRÔNICA OU
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE
PROGRESSIVA (-1%)
ADULTO: 60% CURA
40% FORMAS CRÔNICAS
 Nefropatia Membranosa
PATOGÊNESE
COMPLEXOS IMUNES SUBEPITELIAIS
(PRINCIPALMENTE IgG E PEQUENA QUANTIDADE
DE COMPLEMENTO)
NO SANGUE NÃO É DETECTADO OS COMPLEXOS
IMUNES
COMPLEXOS IMUNES FORMAM-SE “IN SITU”, COM
APREENSÃO DO ANTÍGENO CIRCULANTE NO
GLOMÉRULO DEPOSIÇÃO DO ANTICORPO
MBG EXTREMAMENTE PERMEAVEL SÍNDROME
NEFRÓTICA
 Nefropatia Membranosa

• Doença idiopática (80 – 90% dos casos) de instalação

insidiosa
• Causa freqüente de síndrome nefrótica em adultos
• Preferencialmente do sexo masculino
• Entre 40 - 60 anos de idade

PRINCIPAL CAUSA DE SINDRÓME NEFRÓTICA O ADULTO

2 GRUPOS:
80/90% NEFROPATIA MEMBRANOSA
PRIMÁRIA /IDIOPÁTICA
10/20% Ag ANÔMALOS CIRCULANTE
INFECCIOSOS
DROGAS
TUMOR-ASSOCIADO
LES
 Nefropatia Membranosa
MO: espessamento difuso da parede dos capilares
glomerulares.
• Não há proliferação ou exsudação celular e as luzes
capilares são patentes por longo tempo.
• ME: depósitos eletrodensos na região subepitelial da
MB.
• IMF: depósitos de IgG nas alças capilares; depósitos
de C3 e de IgM aparecem em número expressivos dos
casos
GNM
IgG
GNM
 GNM

REMISSÃO DA DOENÇA:
25% REMISSÃO
25% PROTEINÚRIA PERSISTENTE ESTÁVEL
50% INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA (EM 10 ANOS)
Glomerulonefrite Membranoproliferativa/
GN Mesangiocapilar
PRIMÁRIA/IDIOPÁTICA
CLASSIFICADA: TIPO I
TIPO II/III
 Glomerulonefrite Membranoproliferativa/
GN Mesangiocapilar

• Primária ou secundária
• Doença de etiologia e patogênese desconhecidas
• Ocorre principalmente em crianças e adultos jovens
• 80% < 40 anos
Glomerulonefrite Membranoproliferativa/
GN Mesangiocapilar
• Há aumento volumétrico dos glomérulos e exaltação da
lobulação
• Proliferação das células mesangiais
• Expansão da matriz mesangial
• Espessamento irregular das paredes e redução das luzes
capilares.
• Interposição mesangial entre o endotélio e a membrana
basal (mesangialização dos capilares) é responsável em
grande parte pelo espessamento das paredes capilares.
• Coloração pela prata: imagem em duplo contorno ou em
trilho de trem
GNMP
GNMP
Glomerulonefrite Membranoproliferativa/
GN Mesangiocapilar
 ME e IMF: permite distinguir 3 tipos de GNMP:
• Tipo I: 2/3 dos casos
ME: depósitos eletrodensos subendoteliais
podendo aparecer depósitos no mesângio.
IMF: depósitos granulares de C3
depósitos de IgG são menores e diminuem com a
evolução da glomerulopatia

+ NOS ADOLESCENTES E ADULTOS JOVENS

 Glomerulonefrite Membranoproliferativa/
GN Mesangiocapilar

• Tipo II:
• ME depósitos acentuadamente densos intramembranosos
• IMF: depósitos de C3 de aspecto granular e linear, não
relacionados aos depósitos densos e sem complexos imunes
ATIVAÇÃO DA VIA ALTERNADA DO COMPLEMENTO + EM CRIANÇAS E
ADOLESCENTES
Tipo III: mais rara
ME: depósitos eletrodensos subendoteliais e subeptelias
IMF: depósitos granulares grosseiros de C3, IgG e , às vezes,
IgM.
 Glomerulonefrite Membranoproliferativa/
GN Mesangiocapilar

• Aspectos clínicos: hematúria

HA
proteinúria
Frequente síndrome nefrótica
Pode ser nefrítica/nefrótica

• Valores baixos do complemento sérico

• Prognóstico reservado: maioria evolui em +/-10 anos IRC
• RECIDIVA EM RINS TRANSPLANTADOS
Glomerulonefrite Proliferativa Focal e Segmentar

PROLIFERAÇÃO CELULAR COMPROMETENDO APENAS

UM SEGMENTO DO TUFO GLOMERULAR E EM PEQUENA
PROPORÇÃO DE TODOS OS GOMÉRULOS

PODE SER : PRIMÁRIA/IDIOPÁTICA

SECUNDÁRIA
IMUNO-HISTOQUÍMICA = DETERMINA A DEPOSIÇÃO
DOS COMPLEXOS IMUNES DOS DIFERENTES TIPOS

PRÍMÁRIAS: DOENÇA MESANGIAL POR IgA

(DOENÇA DE BERGER)
SÍNDROME DE GOODPASTURE
GPF

• Hematúria recorrente
• Proteinúria de intensidade variável
Nefropatia por IgA – Doença de Berger

Idade:20 a 30 anos
Sexo masculino: 3:1
Incomum raça negra
 Nefropatia por IgA – Doença de Berger
CAUSA MAIS COMUM DE GLOMERULONEFRITE EM
ADULTO

APRESENTA HEMATÚRIA RECIDIVANTE OU

PROTEINÚRIA PERSISTENTE

PROLIFERAÇÃO FOCAL E SEGMENTAR DE

GLOMÉRULOS
M.E.= DEPÓSITO DE IgA NO MESÂNGIO E NA JUNÇÃO
ENTRE O MESÂNGIO E MBG ( PARAMESANGIAL)
PROLIFERAÇÃO DOS TUFOS DEPÓSITO DE
MATRIZ MESANGIAL EVENTUAL ESCLEROSE
DO SEGMENTO DANIFICADO
• Não se conhecem a etiologia e os mecanismos patogenéticos
Nefropatia por IgA – Doença de Berger

Quadro clínico:
◦ Hematúria micro ou macroscópica
◦ Precedida IVAS ou exercício
◦ Edema discreto
◦ Hipertensão leve
Nefropatia por IgA – Doença de Berger

Laboratório:
◦ EAS c/ hematúria, cilindros hemáticos, proteinúria
◦ Proteinúria 24 horas = 1 a 2 g
◦ Creatinina sérica normal ou pouco aumentada
◦ Aumento IgA sérica = 20 a 50%
Nefropatia por IgA – Doença de Berger

Tratamento:
◦ Sintomático
◦ Específico
Corticóide = síndrome nefrótica
Óleo de peixe
Nefropatia por IgA – Doença de Berger

Evolução
◦ Lenta
◦ Após 20 anos = 20 a 30% c/ IRC
◦ Recidiva em Tx = 25 a 50%
Sinais de mau prognóstico:
◦ Sexo masculino
◦ Idade > 35 anos
◦ Hematúria microscópica persistente
◦ Proteinúria > 2g
◦ HAS moderada a grave
Doença de Lesão Mínima /
Nefrose Lipoídica
CAUSA COMUM DE SÍNDROME NEFRÓTICA DA INFÂNCIA
(-DE 6 ANOS)
ADULTO = 10/25% DOS CASOS DE SÍNDROME NEFRÓTICA

PRINCIPAL CAUSA DE SINDRÓME NEFRÓTICA NA CRIANÇA

Doença de Lesão Mínima /
Nefrose Lipoídica

M.O. = NENHUMA ANORMALIDADE

M.E. = FUSÃO DOS PROCESSOS PODÁLICOS DOS
PODÓCITOS
NÃO HÁ COMPLEXOS IMUNES E DEPÓSITOS
TÚBULOS PODEM ACUMULAR LIPÍDIOS NAS
CÉLULAS DE REVESTIMENTO
NEFROSE LIPOÍDICA
Doença de Lesão Mínima /
Nefrose Lipoídica
Doença de Lesão Mínima /
Nefrose Lipoídica
 PATOGÊNESE
IMUNOLÓGICA ?
AC NÃO FIXADORES DE COMPLEMENTO DIRIGIDOS
AOS Ag NA MEMBRANA DAS CÉLULAS EPITÉLIAIS DOS
GLOMÉRULOS ?
DEPLEÇÃO DA CARGA POLI-ANIÔNICAS
NOS ADULTOS ASSOCIADA A TUMORES (LINFOMAS E
CÂNCER DE CÉLULAS RENAIS)

EVOLUÇÃO: ESTERÓIDES PRODUZEM REMISSÃO

RECIDIVAS FEQUÊNTES (SUSPENSÃO
DO MEDICAMENTO)
 Glomerulonefrite Crescêntica/GNRP
Crescêntica/

• Instalação súbita ou insidiosa de insuficiência renal grave

• Pode ser decorrente de diversas causas : pós-infecciosa,

doenças sistêmicas (LES, S. de Goodpasture, etc) ou
primária (idiopática em mais de 50% dos casos)

• Os rins aumentados de volume com aspecto pálido,

superfície lisa, não raro com petéquias, cortical alargada
Glomerulonefrite Crescêntica/ GNRP

Crescente = presença de, pelo menos, 2 camadas

de células epiteliais ocupando a região extracapilar
glomerular ( +50% dos glomérulos)
3 tipos:
◦ Tipo I: mediada por Ac anti-MBG
◦ Tipo II: mediada por Ic circulantes
◦ Tipo III: pauciimune

Correspondem a proliferação das células do folheto parietal da

cápsula de Bowman, estimuladas por deposição de fibrina,
além da presença de monócitos e linfócitos
GNRP
GNRP
Glomerulonefrite Crescêntica/GNRP
Crescêntica/
• ME: colapso das alças capilares
interrupções na parede capilar e capsular
deposição de fibrina no mesângio e espaço urinário
necrose fibrinóide etc.
• IF: padrão linear, padrão granular ou IMF negativa

• Ocorre esclerose em um estágio terminal da doença

GNRP
GNRP
GNRP
Glomerulonefrite Crescêntica/GNRP

Quadro clínico:
◦ Início abrupto
◦ Hematúria micro ou macroscópica
◦ Edema discreto
◦ Hipertensão leve
Glomerulonefrite Crescêntica/GNRP

Laboratório:
◦ EAS c/ hematúria, cilindros hemáticos, proteinúria
◦ Proteinúria 24 horas = 1 a 2 g; 30% > 3g
◦ Creatinina sérica elevada
◦ Complemento sérico normal ou diminuído
Glomerulonefrite Crescêntica/GNRP

Evolução
◦ Após 3 anos = 80 a 90% c/ IRC
◦ Recidiva em Tx = pequena
Prognóstico:
◦ Depende quantidade glomérulos acometidos por
crescentes (epiteliais/fibrosados)
Glomerulonefrite Crescêntica/GNRP

Tratamento:
◦ Sintomático
◦ Específico:
Plasmaferese
Pulsoterapia com corticóide
Síndrome de Goodpasture

GLOMERULONEFRITE RARA
AUTO-ANTICORPO CONTRA O COLÁGENO TIPO IV DA
MBG

IMUNO-HISTOQUÍMICA = DEPÓSITO LINEAR DE IgG e C3

DOENÇA AVANÇADA = GLOMÉRULOS DIFUSAMENTE

AFETADOS
 Síndrome de Goodpasture

• Hemorragia pulmonar e glomerulonefrite aguda (GNRP).

• Sexo masculino (3:1)
• Lesões renais: semelhantes as descritas na GNRP,
 Síndrome de Goodpasture

• IMF: depósitos linear de IgG e C3 ao longo das paredes

capilares
• Participação de anticorpos anti- MBG e reação cruzada
com a membrana basal dos alveólos pulmonares.
• Evolução clínica semelhante à GNRP.
 Glomeruloesclerose Focal e Segmentar /
GESF
CAUSA CUMUM DE SÍNDROME NEFRÓTICA
10% DAS SÍND. NEFRÓTICAS EM CRIANÇAS (IDIOPÁTICAS)
20% DAS SÍND. NEFRÓTICAS EM ADULTOS (+ SECUNDÁRIAS)

• Tem sido observada em pacientes com AIDS, usuários

de heroína, agenesia renal unilateral…
• Síndrome nefrótica em 80% dos casos
• Hematúria microscópica e HA são comuns
HIALINIZAÇÃO FOCAL DOS GLOMÉRULOS
CAUSADA POR DA MATRIZ MESANGIAL
IMUNO-HISTOQUÍMICA = IgM GRANULAR e C3
Glomeruloesclerose Focal e Segmentar /
GESF
Glomeruloesclerose Focal e Segmentar /
GESF

• Desenvolvimento de insuficiência renal crônica

• Resposta variável ao tratamento com corticoesteróides
(crianças)
• O prognóstico é ruim, melhor em crianças, com
sobrevida de até 75% em 5 anos
PROGNÓSTICO RUIM

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM MUITOS ANOS

Glomeruloesclerose Focal e Segmentar /
GESF
• Esclerose total dos glomérulos (valor mínimo: 15-20%
dos glomérulos são acometidos)
• A síndrome nefrótica tem início mais precoce; é
infreqüente hematúria e HA
• Evolução mais favorável, com melhor resposta à
corticoterapia
 Glomeruloesclerose Focal e Segmentar /
GESF
• Refere-se ao diagnóstico morfológico de uma
glomerulopatia primária ou secundária a doenças
sistêmicas (LE, EB, púrpura de Henoch-Schönlein, PAN,
etc)
• Caracteriza-se por acometimento focal e quase sempre
limitado a parte do glomérulo (segmentar)