Laporan pagi

IDENTITAS PENDERITA
Nama

RMK
Jenis kelamin Bangsa

Agama
MRS Ruangan

: Nn. Dewi : 1 03.09.90 : Perempuan : Indonesia : Islam : 21 februari 2013 : Penyakit Dalam : 15 tahun : Banjar : Komp Karya KM5,8

Wanita Usia Suku Alamat mufakat,

ANAMNESIS
Keluhan utama

: Muntah RPS : Muntah> 12x ( dari pagi sore ) berisi makanan dan minuman, putih kekuningan terasa pahit dimulut, Mual (+), Tidak ada riwayat makan diluar rumah dan riwayat konsumsi obat tertentu. Pusing> Orang dan benda disekitar terasa berputar Nyeri ulu hati> rasa perih di perut bagian atas, Riwayat makan teratur. Rasa kembung (-), rasa terbakar dikerongkongan (-) Demam> dari tadi pagi , timbul mendadak, mengigil (-), sudah turun saat os di IGD. Lemas> Badan teresa lemas sejak siang tadi, rasa haus (+)

Anamnesis
RPD

: Serupa (+) pernah dirawat dengan gejala yang serupa 1 bulan yang lalu HT(-), DM (-), Asma (-) Riwayat menstruasi: Menstruasi teratur sebuan sekali, lama 5-7 hari, HPHT 2minggu yang lalu.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: tampak tampak gelisah Kesadaran : compos mentis GCS : 4-5-6 Tanda vital : TD = 90/60mmHg N = 80 kali/menit RR = 28 kali/menit T = 36,6C Status Generalis : Kulit : turgor cepat kembali, anemis(-), ikterus (-) Kepala dan Leher Kepala : deformitas (-) Rambut : warna hitam, distribusi merata

Mata Telinga Hidung (-) Mulut Leher

Thorax

: konj.anemis (-/-) sklera ikterik (-/-) : simetris, serumen (+) minimal, sekret (-/-) : deviasi septum (-), epistaksis sekret (-) : mukosa bibir basah, : pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)

Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: simetris, retraksi (-) : FV simetris : sonor/sonor : Sn vesikuler, Rh -|- Wh -|-

 Cor Abdomen

: S1 S2 tunggal, bising (-) : permukaan tampak datar, tak tampak luka bekas operasi : BU (+) normal (5 kali), Metalic

Inspeksi

: H/L/M tidak teraba, Distensi abdomen (-) nyeri tekan -|+|+ -|-|-|-|Perkusi : timpani Ekstremitas : akral hangat +|+ Edem -|+|+ -|-

Auskultasi Sound (-) Palpasi

Kesimpulan Periksaan Fisik

Pasien tampak gelisah dengan Tv normal

Tanda dehidrasi berat (-)

Tanda kolik abdomen (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb

= 13,8 Leukosit = 7,4 Eritrosit = 4,62 Ht = 40,4 MCV = 87,5 MCH = 29,8

Normal

DAFTAR MASALAH
1.

Observasi Vomitus dengan dehidrasi ringan

PENGKAJIAN
Observasi Vomitus dengan dehidrasi ringan Atas dasar : Riwayat muntah 12x, rasa lemas dan haus, Tidak ditemukan tanda-tanda dehindarasi berat VOMITUS > 1. Obstruktif 2. Non obstruktif Pada px tidak ditemukan tanda-tanda kelainan obstruktif - Nyeri kolik abdomen - Perubahan Pola BAB - Bising usus + normal, metalic sound (-)

Px Nn. Dewi dengan vomitus pemeriksa cendrung kearah kelainan non obstruktif

Dipikirkan
vomitus karena kelainan non obstruktif: 1. Ganguan Dilambung???

Gastritis, tukang peptik> Usul pemeriksaan OMD 2. Gangguan metabolik??? Hyperkalsemia , Uremia , Belum ada data, Usul cek Elektrolit, Ureum dan cretinin 3. Vertigo??? 3.1 Centaral ??? 3.2 Ganguan sitem keseimbangan ??? 4. Kehamilan ??? Hiperemesis gravidarum, dari anamnesa PX nn dewi tidak ada keluhan terlambat datang bukan, HPHT 2 minggu yang lalu, Numun untuk memastikan diusulkan pemeriksaan PP tes.

Dipikirkan Vomitus> Dehidrasi

Penilaian KU A Baik B Gelisah C Lemaspenurunan kesadaran Sangat Cekung Sangat kering

Mata

Normal

Cekung Kering

Mulut dan Lidah Basah

Rasa haus
Tourgor kulit Kesimpulan

Tidak ada
Cepat kembali

Haus
Kembali lambat

Malas minum
Kembali sangat lambat Dehidrasi Berat

Tanpa dehidrasi Dehidrasi Ringan/ Sedang

Nn Dewi Observasi Vomitus dengan dehidrasi ringan

Penatalaksanan 1. Kurangi Muntah> Anti emetik Metoclorpiramid 3x 1 amp 2. Kurangi keasaman Lambung Inj Ranitidin 2x1 amp 3. Rehidrasi Terapi cairan 4. Cari penyebab Vomitus

Rehidrasi menurut Daldiono

Muntah 1 Suara serak Gelisah 1 Somnolen-koma 2 Sistolk 90 Nadi 120 2 Nafas 30 2 Turgor kurang 1 Facies cholerica 2 Ekstrimitas dingin 1 Jari tangan keriput Sianosis 2

Rehidrasi Nn Dewi dengan BB 50 kg

Defisit cairan (cc) = SKOR/15 X Berat Badan

(kg) X 100
= 4/15 x 50 x100 = 1330 ml Diberikan dalam 24 jam 1330/24x3 = 18,47 = 20 tpm