07 Ginecologia y Obstetricia Cto

de Medicina y Ciruga
Manual CTO
Ginecologa y obstetricia
Grupo CTO
I C O Editorial T
01.
1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.8.
Ciclo genital femenino

Hipotlamo Hipfisis Ovario Andrgenos Estrgenos Progestgenos Endometrio uterino M o d e l o fisiolgico: integracin d e l c i c l o
01
01 02 02 03 03 03 03 03
06.
6.1. 6.2. 6.3.
Esterilidad e infertilidad
Causas d e e s t e r i l i d a d E s t u d i o d e la pareja infrtil Tratamiento
19
20 20 19
07.
7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. 7.6. 7.7.
Endometriosis
Epidemiologa Etiopatogenia Localizacin Clnica Diagnstico Tratamiento E n d o m e t r i o s i s y cncer
22
22 22 23 23 23 23 24
02.
2.1. 2.2. 2.3.
Amenorreas
Amenorreas primarias Amenorreas secundarias Diagnstico d e la a m e n o r r e a
05
05 07 07
03.
3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6.
Sndrome de Ovarios Poliqusticos (SOP)

Concepto Etiopatogenia Anatoma patolgica Clnica Diagnstico Tratamiento
08. 09
09 09 10 10 10 11 8.4. 8.5. 8.6. 8.1. 8.2. 8.3.
Infecciones ginecolgicas en vagina y vulva

Definicin y c o n c e p t o s Etiologa
25
25 26 26 26 27 27
Gardnerella vaginalis
Candidiasis Tricomoniasis I n f e c c i o n e s virales
(o v a g i n o s i s b a c t e r i a n a )
04.
4.1. 4.2. 4.3. 4.4.
Metrorragias
Clasificacin d e las h e m o r r a g i a s u t e r i n a s Causa d e la h e m o r r a g i a Diagnstico Tratamiento
12
12 12 12 13
09.
9.1. 9.2.
Infecciones plvicas
E n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a plvica Tuberculosis genital
30
30 31
10. 05.
5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6.
Enfermedades de la vulva
T r a s t o r n o s e p i t e l i a l e s n o neoplsicos Liquen escleroso H i p e r p l a s i a d e clulas e s c a m o s a s Neoplasia vulvar intraepitelial E n f e r m e d a d d e Paget d e la v u l v a
33
33 33 33 34 34
Control de la fertilidad
Eficacia c o n t r a c e p t i v a Mtodos naturales M t o d o s d e barrera D i s p o s i t i v o i n t r a u t e r i n o (DIU) Anticoncepcin h o r m o n a l Intercepcin p o s t c o i t a l
14
14 15 15 15 16 18
10.1. 10.2. 10.3. 10.4. 10.5.
11.
11.1. 11.2. 11.3. 11.4. 11.5. 11.6. 11.7. 11.8.
Cncer de vulva
Epidemiologa Factores d e riesgo Clnica Diagnstico Extensin Estadificacin Pronstico Tratamiento
35
35 35 35 36 36 36 36 36
16.
16.1. 16.2. 16.3. 16.4. 16.5. 16.6. 16.7. 16.8.
Cncer de endometrio
Epidemiologa T i p o histolgico Factores d e riesgo Clnica Estadificacin Diagnstico Pronstico Tratamiento
50
50 50 50 51 51 51 51 51
12.
12.1. 12.2. 12.3.
Patologa del cuello

Biologa d e l e p i t e l i o c e r v i c a l Patologa b e n i g n a Lesiones cervicales i n t r a e p i t e l i a l e s
37
37 37 37
17.
17.1. 17.2. 17.3. 17.4.
Cncer de ovario
Epidemiologa T u m o r e s epiteliales Tumores germinales T u m o r e s d e los c o r d o n e s sexuales-estroma
53
53 54 54 55 55 55 55 56 56 57 57 57 57 57
13.
13.1. 13.2. 13.3. 13.4. 13.5. 13.6. 13.7. 13.8.
Carcinoma invasor de cuello

Epidemiologa T i p o s histolgicos Clnica Profilaxis y diagnstico p r e c o z d e l cncer d e crvix Propagacin Estadificacin Pronstico Tratamiento
40
40 41 41 41 42 42 42 42
17.5. 17.6. 17.7. 17.8. 17.9. 17.10. 17.11. 17.12. 17.13. 17.14.
T u m o r e s metastsicos Tumores del mesnquima sexualmente indiferenciado Clnica Estadificacin Diagnstico Vas d e diseminacin Tratamiento Seguimiento Diagnstico p r e c o z . Patologa b e n i g n a d e o v a r i o
Screening
14.
14.1. 14.2.
Suelo plvico
Prolapso g e n i t a l I n c o n t i n e n c i a urinaria
44
44 45
18.
18.1. 18.2. 18.3.
Patologa benigna de la mama

Trastornos funcionales Trastornos inflamatorios Mastopata fibroqustica (MFQ) o displasia m a m a r i a
59
59 60 60 61
15.
15.1. 15.2. 15.3.
Patologa del cuerpo uterino y endometrial

Mioma Plipos e n d o m e t r i a l e s Hiperplasia e n d o m e t r i a l
46
46 48 48
18.4.
T u m o r e s b e n i g n o s d e la m a m a
19.
19.1. 19.2. 19.3. 19.4. 19.5. 19.6. 19.7. 19.8. 19.9.
Cncer de mama
Epidemiologa Factores d e r i e s g o Diagnstico Clnica Vas d e diseminacin Estadificacin Factores d e m a l pronstico Tratamiento del carcinoma de m a m a infiltrante F o r m a s clnicas especiales
62
63 64 64 65 65 66 66 67 68
24.
24.1.
Hemorragias del tercer trimestre 93 94

95 96 93 Placenta previa
24.2.
24.3. 24.4.
Abruptio placentae
Rotura u t e r i n a
Rotura d e vasa previa
25.
25.1. 25.2. 25.3.
Alteraciones de los anejos ovulares

Patologa d e l cordn u m b i l i c a l A l t e r a c i o n e s d e la p l a c e n t a Patologa d e l lquido a m n i t i c o
97
97 98 98
20.
20.1. 20.2. 20.3. 20.4.
Menopausia y climaterio
Clnica Modificaciones endocrinas e n la m e n o p a u s i a Diagnstico Tratamiento
70
70 71 71 71
26.
26.1. 26.2. 26.3. 26.4. 26.5. 26.5.
Gestacin mltiple
Clasificacin Incidencia Factores etiolgicos Patologa a s o c i a d a a la gestacin g e m e l a r Diagnstico C o n d u c t a obsttrica
100
100 101 101 101 102 102
21.
21.1. 21.2. 21.3.
Fisiologa del embarazo

F e c u n d a c i n e implantacin Placenta M o d i f i c a c i o n e s gravdicas maternas
73
73 74 75
27.
27.1. 27.2. 27.3. 27.4.
Parto pretrmino
Etiologa Diagnstico C o n d u c t a obsttrica Toclisis
103
104 104 104 104
22.
22.1. 22.2. 22.3. 22.4.
Evaluacin gestacional
Diagnstico d e gestacin Ecografa obsttrica M t o d o s d e diagnstico p r e n a t a l de cromosomopatas Evaluacin d e l b i e n e s t a r fetal e n el t e r c e r t r i m e s t r e
78
78 79 81 82
28.
28.1.
Gestacin cronolgicamente prolongada

Etiologa Clnica Diagnstico Valoracin y t r a t a m i e n t o Induccin
106
106 106 106 107 107
23.
23.1. 23.2. 23.3.
Hemorragias del primer trimestre

Aborto Gestacin ectpica E n f e r m e d a d trofoblstica
28.2. 28.3.
85
85 88 89
28.4. 28.5.
VIII
29.
29.1. 29.2. 29.3. 29.4. 29.5. 29.6.
Elementos de tocologa
Canal d e l p a r t o E l e m e n t o s fetales Esttica fetal Condiciones generales del parto Parto i n s t r u m e n t a l Parto e n presentacin p e l v i a n a
109
109 110 110 110 111 112
33.
33.1. 33.2. 33.3. 33.4. 33.5. 33.6. 33.7. 33.8. 33.9. 33.10. 33.11. 33.12
Complicaciones infecciosas
Vacunaciones Toxoplasmosis Rubola Citomegalovirus Sfilis Tuberculosis y embarazo Varicela Hepatitis B y hepatitis C Estreptococo B Virus d e l p a p i l o m a h u m a n o VIH y e m b a r a z o Herpes simple
124
124 125 125 125 126 126 126 126 127 127 127 128
30.
30.1. 30.2. 30.3. 30.4. 30.5.
Postparto y puerperio
Hemorragia postparto Inversin u t e r i n a Infeccin p o s t p a r t o y p u e r p e r a l Inhibicin d e la l a c t a n c i a Otros problemas del puerperio
114
114 115 115 116 116
31.
31.1. 31.2. 31.3. 31.4. 31.5. 31.6.
Estados hipertensivos del embarazo

Epidemiologa y etiologa Fisiopatologa y m a n i f e s t a c i o n e s clnicas Clasificacin Definiciones Tratamiento Parto
34. 117
117 117 118 118 118 119 35.1. 35.2. 34.1.
Frmacos y embarazo
Efectos d e los frmacos s o b r e el f e t o
129
129
35.
Otras patologas de la gestante

H i p e r e m e s i s gravdica Ictericia r e c u r r e n t e d e l e m b a r a z o o colestasis intraheptica g e s t a c i o n a l
131
131 131 132 132 133 133 133 133 134
32.
32.1. 32.2. 32.3. 32.4. 32.5. 32.6. 32.7.
Diabetes gestacional
D i a b e t e s y gestacin Efecto d i a b e t o g n i c o d e l e m b a r a z o Morbilidad materna Mortalidad perinatal M o r b i l i d a d fetal Diagnstico C o n t r o l d u r a n t e la gestacin
121
121 121 122 122 122 122 123
35.3. 35.4. 35.5. 35.6. 35.7. 35.8. 35.9.
Hgado g r a s o a g u d o d e l e m b a r a z o o esteatosis heptica a g u d a gravdica Dermatosis del embarazo Nefropata gravdica Cardiopatas y e m b a r a z o Epilepsia y e m b a r a z o G e s t a n t e Rh n e g a t i v o Cronograma de seguimiento de embarazo
Bibliografa
135
IX
Ginecologa y obstetricia ^
01.
CICLO GENITAL FEMENINO
r
MIR
Este tema, si bien no es muy preguntado en el examen, es fundamental para entender la patologa ginecolgica y su tratamiento. f~f~| ovrica,... fj") fJJ rj~j
Orientacin
L.
Aspectos esenciales
El c o n t r o l d e l c i c l o o v r i c o p o r p a r t e d e l hipotlamo se r e a l i z a a travs d e la secrecin pulstil d e G n R H . Los p u l s o s rpidos e s t i m u l a n la L H y los l e n t o s la FSH. Sin e m b a r g o , la liberacin c o n t i n u a , c o m o o c u r r e c o n la administracin d e los anlogos d e la G n R H , d e s e n s i b i l i z a las clulas, p r o v o c a n d o u n a situacin d e h i p o e s t r o g e n i s m o til e n el t r a t a m i e n t o d e la e n d o m e t r i o s i s , m i o m a s u t e r i n o s , p u b e r t a d p r e c o z , estimulacin La FSH e s t i m u l a el c r e c i m i e n t o d e la c a p a d e la g r a n u l o s a , i n d u c e a a c t i v i d a d a r o m a t a s a e n d i c h a c a p a y c o n v i e r t e los andrgenos e n e s t r a d i o l . La L H e s t i m u l a el c r e c i m i e n t o d e la c a p a d e la teca y , p o r t a n t o , p r o d u c e andrgenos. T a m b i n se e n c a r g a d e la luteinizacin d e l folculo tras i n d u c i r la o v u l a c i n . Los andrgenos s o n usados p o r la a r o m a t a s a d e la g r a n u l o s a y d e l c u e r p o lteo para la p r o d u c c i n d e estrgenos. Sin e m b a r g o , los n i v e l e s e x c e s i v a m e n t e altos p r o d u c e n u n a inhibicin d e esta e n z i m a y, p o r c o n s i g u i e n t e , atresia f o l i c u l a r . La p r o g e s t e r o n a se p r o d u c e n i c a m e n t e e n el c u e r p o lteo. Sus f u n c i o n e s s o n : m a d u r a c i n e n d o m e t r i a l , d i s m i n u c i n d e la e x c i t a b i l i d a d d e l msculo liso m i o m e t r i a l , e l e v a c i n d e l m e t a b o l i s m o basal y d i s m i n u c i n d e la c a n t i d a d d e m o c o c e r v i c a l y c o n t e n i d o e n cido silico.
QfJ
El c i c l o genital f e m e n i n o t i e n e una duracin m e d i a d e 2 8 das, a u n q u e se considera n o r m a l q u e est entre 21 y 35 das. Se d i v i d e en tres fases: hemorrgica o m e n s t r u a l , p r o l i f e r a t i v a o f o l i c u l a r y secretora o ltea. El da q u e c o m i e n z a el sangrado m e n s t r u a l se c o n s i d e r a el da 1 d e l c i c l o . Entre los das 1-3, t i e n e lugar la menstruacin o fase hemorrgica. A partir del da 4 , c o m i e n z a la fase p r o l i f e r a t i v a , q u e durar hasta la o v u lacin, el da 14 d e l c i c l o . Por t a n t o , la fase p r o l i f e r a t i v a abarca desde el da 4 al 1 4 . C o m o se ha d i c h o , la ovulacin o c u r r e el da 1 4 , y a partir d e ah c o m i e n z a la fase secretora, q u e terminar c u a n d o se i n i c i e la fase hemorrgica del siguiente c i c l o , a p r o x i m a d a m e n t e del da 14 al 2 8 .
1.1. Hipotlamo
El hipotlamo p r o d u c e G n R H ( h o r m o n a r e g u l a d o r a de la secrecin d e las g o n a d o t r o p i n a s FSH y L H ) . Esta G n R H hipotalmica e s t i m u l a en la hipfisis la produccin d e las g o n a d o t r o p i n a s (LH y FSH). La liberacin se p r o d u c e d e m a n e r a pulstil, d e tal f o r m a q u e los pulsos lentos s o b r e e s t i m u l a n FSH y los rpidos s o b r e e s t i m u l a n LH ( c o m o o c u r r e en el sndrome del o v a r i o poliqustico). Los c i c l o s menstruales n o r m a l e s r e q u i e r e n el m a n t e n i m i e n t o d e la liberacin pulstil de G n R H d e n t r o d e u n i n t e r v a l o crtico d e f r e c u e n c i a y d e a m p l i t u d . Esta a c t i v i d a d rtmica pulstil es u n a p r o p i e d a d intrnseca d e las neuronas d e G n R H y el efecto d e diversas h o r m o n a s y neurotransmisores d e m e n o r i m p o r t a n c i a . La liberacin c o n t i n u a d e G n R H d e s e n s i b i l i z a las clulas por internalizacin d e sus receptores, i n h i b i e n d o la FSH y la L H , p r o v o c a n d o u n estado d e h i p o e s t r o g e n i s m o . Esa situacin d e h i p o e s t r o n i s m o i n d u c i d a p o r los anlogos d e la G n R H los hace tiles en el t r a t a m i e n t o de la e n d o m e t r i o s i s , los m i o m a s uterinos, la p u b e r t a d p r e c o z y en la estimulacin ovrica (MIR 0 3 - 0 4 , 1 0 5 ) . ?J Preguntas Los anlogos d e la G n R H se v i e n e n usando de f o r m a r u t i n a r i a en los t r a t a m i e n t o s d e reproduccin asistida, c o n el f i n d e evitar el p i c o endgeno d e L H i n d u c i d o p o r el i n c r e m e n t o d e los niveles d e e s t r a d i o l , q u e provocara una ovulacin espontnea c o n la cancelacin d e l c i c l o . La d o p a m i n a , q u e es el factor i n h i b i d o r d e la p r o l a c t i n a , i n h i b e la produccin de G n R H . 1
MIR 03-04, 105 - MIR 01-02, 170 -MIR 98-99, 169 - MIR 98-99F, 224
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
RECUERDA Anlogos d e g o n a d o t r o p i n a s se u t i l i z a n e n el t r a t a m i e n t o d e la e n d o m e t r i o s i s , los m i o m a s , la p u b e r t a d p r e c o z y la estimulacin ovrica (tcnicas d e reproduccin asistida).
la atresia simultnea del resto p o r exceso local d e andrgenos. En el folculo e l e g i d o , d i s t i n g u i m o s dos capas i m p o r t a n t e s (Figura 1): T e c a : su d e s a r r o l l o d e p e n d e de L H . P r o d u c e andrgenos, q u e son aportados a la granulosa. G r a n u l o s a : su d e s a r r o l l o est en funcin d e la FSH y del a m b i e n t e estrognico (tiene receptores d e FSH). C o n t i e n e aromatasa, q u e e m plea los andrgenos d e la teca para p r o d u c i r e s t r a d i o l . N o obstante, si los andrgenos son excesivos ( a m b i e n t e andrognico), se atresia. G e n e r a i n h i b i n a q u e , c o m o se recordar, i n h i b e la FSH.
1.2. Hipfisis
C u a n d o la G n R H llega a la hipfisis a n t e r i o r (adenohipfisis), e s t i m u l a la sntesis, a l m a c e n a m i e n t o y secrecin d e FSH y L H (recordad q u e la FSH y L H c o m p a r t e n la s u b u n i d a d alfa c o n TSH y H C G ) .
FSH
La liberacin d e FSH t i e n e dos fases: u n a p r i m e r a meseta, pequea, se libera en la p r i m e r a m i t a d d e la fase p r o l i f e r a t i v a , y t i e n e c o m o misin el c r e c i m i e n t o d e la c o h o r t e f o l i c u l a r y la seleccin del folculo d o m i nante. La segunda fase o s e g u n d o p i c o sucede j u s t o antes d e la ovulacin. Sus a c c i o n e s son las siguientes: Estimula el c r e c i m i e n t o d e la capa granulosa en el folculo q u e ha seleccionado. I n d u c e a a c t i v i d a d aromatasa en la granulosa, q u e c o n v i e r t e los a n drgenos en estradiol (por t a n t o , la FSH e s t i m u l a la produccin d e estrgenos en el folculo ovrico). A u m e n t a los receptores d e FSH en la granulosa. La FSH es i n h i b i d a p o r la i n h i b i n a f o l i c u l a r y los estrgenos. Es decir, los estrgenos p r o d u c i d o s gracias a la FSH i n h i b e n la p r o p i a FSH m e d i a n t e u n negativo.
Figura 1. Capa g r a n u l o s a y teca en el folculo d e Graaf
feedback LH
Ovulacin
Tiene lugar c o m o c o n s e c u e n c i a d i r e c t a del p i c o d e L H . A p a r e c e el da 14 del c i c l o ( a u n q u e p u e d e variar entre el 11 y el 2 3 ) . El p i c o d e estrad i o l " d i s p a r a " el p i c o d e L H , y este p i c o d e L H p r o v o c a , 10-12 horas despus, la ovulacin.
Su liberacin t i e n e u n solo p i c o , el p i c o o v u l a t o r i o , c o n s e c u e n c i a del " e f e c t o g a t i l l o " d e los estrgenos. As pues, la ovulacin es el resultado d i r e c t o d e este p i c o d e LH (sin l, n o hay ovulacin). Sus a c c i o n e s son las q u e se e n u m e r a n a continuacin: Estimula el c r e c i m i e n t o d e la teca, q u e p r o d u c e andrgenos (por t a n t o , la L H e s t i m u l a la produccin ovrica d e andrgenos). Favorece la luteinizacin del folculo tras la ovulacin. O v o c i t o : es o v o c i t o p r i m a r i o en profase d e la 1 meiosis hasta la p u b e r a
t a d . C o n la ovulacin, se c o m p l e t a la 1 meiosis y pasa a ser o v o c i t o

a
s e c u n d a r i o hasta la fecundacin, q u e e s t i m u l a la 2 divisin meitica.

a
Fase ltea
Tras la ovulacin, el folculo se colapsa y se c o n v i e r t e en c u e r p o lteo. Es u n a fase d e duracin f i j a : 13-15 das. H a y q u e recordar q u e al f i n a l c o m i e n z a ya a elevarse a l g o la FSH. C u e r p o lteo: es el lugar d e produccin d e progesterona. Tambin s i n tetiza otras sustancias, c o m o pequeas cantidades d e estrgenos. Es estimulado por LH y H C G .
1.3. Ovario
El o v a r i o c o n t i e n e unos 5 0 0 . 0 0 0 folculos p r i m o r d i a l e s en la p u b e r t a d , de los q u e slo 4 0 0 llegarn a o v u l a r . A continuacin se estudian los c a m b i o s q u e se p r o d u c e n en el o v a r i o en las diferentes fases d e l c i c l o .
Fase folicular
La FSH e s t i m u l a en el o v a r i o el c r e c i m i e n t o de la c o h o r t e d e folculos primordiales seleccionados. La bajada d e FSH selecciona el folculo d o m i n a n t e - q u e es aquel c o n m a y o r c a p a c i d a d d e respuesta a FSH- y
Luteolisis y menstruacin
Los estrgenos i n d u c e n a la luteolisis. Para e l l o , a u m e n t a n la c o n c e n tracin d e p r o s t r a g l a n d i n a F, q u e i n h i b e la sntesis d e progesterona y la c a p a c i d a d d e unin d e la L H a su receptor.
1.4. Andrgenos
La L H e s t i m u l a la teca para q u e p r o d u z c a andrgenos. Estos andrgenos s o n usados p o r la a r o m a t a s a d e la g r a n u l o s a y d e l c u e r p o lteo para la produccin d e estrgenos. En c a m b i o , los andrgenos e n d o sis e x c e s i v a m e n t e altas e j e r c e n el e f e c t o c o n t r a r i o : i n h i b e n la aromatasa y p r o d u c e n atresia d e l folculo, d i s m i n u y e n d o as la produccin d e estrgenos. D e n t r o de los andrgenos naturales, el ms i m p o r t a n t e es la testosterona, a u n q u e su d e r i v a d o , la d i h i d r o t e s t o s t e r o n a , es ms p o t e n t e desde el p u n t o d e vista biolgico. C o m o andrgeno n a t u r a l d e o r i g e n s u p r a r r e n a l , est la d e h i d r o e p i a n d r o s t e r o n a y, c o n o r i g e n m i x t o g o n a d a l y s u p r a r r e n a l , la a n d r o s t e n d i o n a ( M I R 01 -02, 1 70) (Tab l a 1).
D e p r i m e n la e x c i t a b i l i d a d d e las fibras m i o m e t r i a l e s , puesto q u e las c o n t r a c c i o n e s uterinas impediran la gestacin. Tambin relajan el msculo liso digestivo y ureteral.
Elevan el m e t a b o l i s m o y la t e m p e r a t u r a c o r p o r a l : hasta el da 1 4 , la t e m p e r a t u r a es m e n o r d e 3 6 , 9 C . A partir d e la ovulacin, la t e m peratura sube p o r e n c i m a d e 3 7 C , d e b i d o a la progesterona (MIR 98-99, 169).
D i s m i n u y e n la c a n t i d a d d e m o c o c e r v i c a l y su c o n t e n i d o e n cido silico, a u m e n t a n d o su v i s c o s i d a d . A l favorecer q u e el m o c o sea escaso y viscoso, d i f i c u l t a el paso d e nuevos e s p e r m a t o z o i d e s .
Por t a n t o , e n la fase p r o l i f e r a t i v a o p r e o v u l a t o r i a , se segregan f u n d a m e n t a l m e n t e estrgenos, mientras q u e en el p e r i o d o p o s t o v u l a t o r i o o secretor, se p r o d u c e n grandes cantidades d e progesterona y tambin de estrgenos.
ANDRGENOS Testosterona Testosterona l i b r e DHEAs DHEA Androstendiona
VALORES 180-580 p g / m l 1,2-2,2% 2,3 p g / m l 4,2 p g / m l < 1,5 n g / m l
1.7. Endometrio uterino

A n i v e l e n d o m e t r i a l se observan dos fases: 1. Fase proliferativa (antes d e la ovulacin): se p r o d u c e u n c r e c i m i e n to g l a n d u l a r en el e n d o m e t r i o u t e r i n o , p r o v o c a d o p o r el estmulo estrognico. 2. Fase secretora (despus d e la ovulacin): tiene lugar la maduracin de las glndulas y el estroma e n d o m e t r i a l , d e b i d o a la produccin
Tabla 1. Principales andrgenos d e la m u j e r
RECUERDA A n d r g e n o p r i n c i p a l e n la m u j e r : t e s t o s t e r o n a ( o r i g e n ovrico).
de progesterona y tambin d e estrgenos.
1.5. Estrgenos
La liberacin d e los estrgenos es b i m o d a l : crecen hasta el p i c o preo v u l a t o r i o , 24-36 h antes d e la ovulacin, y tienen o t r o p i c o m e n o r e n la fase ltea. Son trficos para t o d o el aparato g e n i t a l . A n i v e l l o c a l , i n d u c e n la sntesis y la expresin a los receptores d e FSH. N i v e l e s bajos y m o d e r a d o s i n h i b e n la FSH, y altos t i e n e n " e f e c t o g a t i l l o " , d i s p a r a n d o la produccin d e L H . Proceden d e la aromatizacin d e los andrgenos en la granulosa y tambin se p r o d u c e n e n el c u e r p o lteo. El estrgeno s i n t e t i z a d o p o r el o v a r i o d e f o r m a ms activa e i m p o r t a n t e es el estrad i o l . Los estrgenos e s t i m u l a n el c r e c i m i e n t o y la proliferacin d e los rganos sexuales f e m e n i n o s y b l o q u e a n la PRL.
1.8. Modelo fisiolgico: integracin del ciclo

El p r i m e r da del sangrado menstrual es el da d e c o m i e n z o d e l c i c l o . En esos m o m e n t o s , la secrecin pulstil d e G n R H en el hipotlamo est i m u l a e n la hipfisis la produccin d e FSH, q u e acta e n el o v a r i o estim u l a n d o el c r e c i m i e n t o d e u n g r u p o d e folculos. La capa g r a n u l o s a d e estos folculos v a a t r a n s f o r m a r los andrgenos e n estradiol p o r m e d i o de la aromatasa. Este estradiol llega al tero y o c a s i o n a el c r e c i m i e n t o del e n d o m e t r i o . Adems, el estradiol, j u n t o a la i n h i b i n a , provocar u n descenso d e FSH (Figura 2 ) . Esta disminucin d e FSH va a ocasionar la seleccin d e u n p r o t a g o n i s t a entre el g r u p o d e folculos q u e estaban c r e c i e n d o : es el folculo d o m i n a n t e , y el resto se atresia. Este folculo f u e s e l e c c i o n a d o p o r q u e presentaba m a y o r c a n t i d a d d e aromatizacin y d e receptores para FSH. U n a v e z e l e g i d o , c o m i e n z a a p r o d u c i r estrgenos y es c a p a z d e elevar, l solo, los niveles sistmicos d e estrgenos. Esta elevacin estrognica va a p r o d u c i r u n p i c o de FSH y, p o c o despus, u n p i c o d e L H ; y este p i c o de L H da lugar a la ovulacin el da 14 d e l c i c l o (MIR 98-99F, 2 2 4 ) . A partir de la ovulacin, el folculo sufre u n a transformacin gracias a la L H y se c o n v i e r t e e n c u e r p o lteo, c u y a misin es establecer las c o n d i c i o n e s q u e f a v o r e z c a n la gestacin, para e l l o , p r o d u c e " p r o gesterona". Parte d e esta progesterona generada p o r el c u e r p o lteo se t r a n s f o r m a en andrgenos y en estrgenos, lo q u e m o t i v a el p i c o d e estrgenos y de progesterona e n la m i t a d d e la fase secretora d e l c i c l o . Si n o t i e n e lugar la fecundacin, se p r o d u c e la luteolisis y la m e n s truacin, pero antes d e q u e f i n a l i c e la fase secretora, ya c o m i e n z a a a u m e n t a r la FSH, q u e estimular el c r e c i m i e n t o d e u n n u e v o g r u p o d e folculos e n el siguiente c i c l o . 3
RECUERDA El estrgeno p r i n c i p a l e n la m u j e r frtil es el e s t r a d i o l ; e n el c l i m a t e r i o , la e s t r o n a (tambin e n el SOP).
1.6. Progestgenos
La liberacin d e progestgenos es u n i m o d a l : t i e n e u n nico p i c o e n la fase secretora q u e a l c a n z a el nivel mximo o c h o das tras el p i c o de L H . Se f a b r i c a n e n el c u e r p o lteo. Su misin es la maduracin del e n d o m e t r i o (fenmeno q u e d e f i n e la fase secretora) y p r o d u c e n m o d i f i c a c i o n e s en t o d o el aparato g e n i t a l , d e f o r m a q u e l o adecan a la gestacin (de ah su denominacin: "pro-gestgenos"): Preparan las m a m a s para la lactancia.

a
Figura 2. Ciclo m e n s t r u a l
02.
AMENORREAS
r
MIR
Es un tema poco preguntado en general, salvo el apartado del diagnstico de las amenorreas secundarias. Q~J cubitus j~2~J j~3~)
Orientacin
Aspectos esenciales
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e a m e n o r r e a s p r i m a r i a s s o n las disgenesias g o n a d a l e s . D e stas, la ms h a b i t u a l es el sndrome d e T u r n e r , q u e se c a r a c t e r i z a p o r p r e s e n t a r t a l l a baja y f r e c u e n t e s m a l f o r m a c i o n e s (pterigin colli, valgus, renales, cardacas,...). Su c a r i o t i p o p u e d e ser 4 5 , X 0 o 45,X0/46,XX. El sndrome d e S w y e r es o t r a disgenesia g o n a d a l p e r o , a d i f e r e n c i a d e l d e T u r n e r , n o p r e s e n t a e n a n i s m o ni m a l f o r m a c i o n e s asociadas. Su c a r i o t i p o es 4 6 X Y . Es f r e c u e n t e la a s o c i a c i n c o n el g o n a d o b l a s t o m a . El sndrome d e R o k i t a n s k y es u n a alteracin e n el d e s a r r o l l o d e los c o n d u c t o s d e Mller, p o r l o q u e las p a c i e n t e s p r e s e n t a n agenesia u t e r i n a y d e los d o s t e r c i o s s u p e r i o r e s d e v a g i n a . Su c a r i o t i p o es 4 6 X X . Son f r e c u e n t e s las m a l f o r m a c i o n e s renales. fJTj J"jf] La c a u s a ms f r e c u e n t e d e a m e n o r r e a s e c u n d a r i a es la gestacin. Por e l l o , es el p r i m e r p a s o e n el diagnstico d e las m u j e r e s e n e d a d frtil q u e c o n s u l t a n p o r l l e v a r tres meses sin la r e g l a . En el diagnstico d i f e r e n c i a l d e las a m e n o r r e a s , se realizar e n p r i m e r lugar el test d e supresin c o n gestgenos. Si la p a c i e n t e m e n s t r u a , p r e s e n t a a n o v u l a c i n . Si n o regla, se llevar a c a b o u n a estimulacin c o m b i nada c o n estrgenos y gestgenos. Si sangra, h a y q u e descartar las causas orgnicas tales c o m o el sndrome de A s h e r m a n ( s i n e q u i a s uterinas). ("5") La v a l o r a c i n d e los n i v e l e s d e g o n a d o t r o p i n a s permitir c o n o c e r el o r i g e n d e las a l t e r a c i o n e s d e l e j e ovric o . Si estn altas, el p r o b l e m a r a d i c a a n i v e l ovrico ( p o r e j e m p l o : f a l l o ovrico p r e c o z , resistencia a g o n a d o t r o p i n a s , . . . ) . Sin e m b a r g o , si estn bajas, el p r o b l e m a es hipotalmico o h i p o f i s a r i o .
En la embriognesis, la ausencia del c r o m o s o m a Y p e r m i t e el d e s a r r o l l o mlleriano y, p o r t a n t o , la formacin de genitales internos f e m e n i n o s (por eso, u n c a r i o t i p o 4 5 , X 0 se desarrollar hacia f e m e n i n o ) . La ausencia d e a n drgenos a su v e z p o s i b i l i t a el d e s a r r o l l o d e los genitales externos f e m e n i n o s . Por eso, u n c a r i o t i p o XX, pero c o n exceso d e andrgenos, se desarrolla hacia m a s c u l i n o . La presencia d e andrgenos e n la p u b e r t a d desarrolla el v e l l o a x i l a r y el p u b i a n o . La causa g l o b a l ms f r e c u e n t e d e a m e n o r r e a es la a m e n o r r e a fisiolgica del e m b a r a z o .
2.1. Amenorreas primarias

Clasificacin etiolgica
Anomalas genitales Disgenesia gonadal: consiste en la formacin defectuosa d e los o v a r i o s , sustituidos por dos c i n t i l l a s fibrosas c o n ausencia d e folculos ovricos. Los genitales externos son f e m e n i n o s , pero infantiles. Muestra e l e v a d o s d e g o n a d o t r o p i n a s , ya q u e n o se p r o d u c e n las h o r m o n a s q u e llevan a c a b o el feedback Se presenta b a j o estas f o r m a s : Sndrome de Turner: los c a r i o t i p o s son 4 5 , X 0 , 46,XX y mosaicos q u e i n c l u y a n ambas situaciones. Estos i n d i v i d u o s presentan talla baja y frecuentes m a l f o r m a c i o n e s extragenitales: p l i e g u e c e r v i c a l Preguntas
- MIR 07-08, 168 - MIR 03-04, 99 -MIR 02-03, 240 -MIR99-00F, 177, 178 - MIR 98-99F, 1 78-ED
niveles
negativo.
(pterigin
colli),
cubitus
valgus,
alteraciones renales, cardacas (los c a r i o t i p o s 4 5 , X 0 , coartacin artica), etc. Son
causa d e abortos, y a veces se detectan en v i d a e m b r i o n a r i a p o r presentar h i g r o m a s qusticos, q u e son t u m o r a c i o n e s linfticas visibles en la ecografa desde el p r i m e r trimestre. Sndrome de Swyer: es u n a disgenesia g o n a d a l pura, sin m a l f o r m a c i o n e s asociadas ni e n a n i s m o . El c a r i o t i p o es 4 6 , X Y p e r o el c r o m o s o m a Y n o se expresa c o r r e c t a m e n t e , p o r l o q u e f u n c i o n a c o m o u n 4 5 , X 0 . Son frecuentes los cnceres d e o v a r i o : el ms h a b i t u a l es el gonadoblastoma (MIR 0 7 - 0 8 , 1 6 8 ) . 5

a
Disgenesia gonadal mixta: el mosaicismo q u e afecta al c r o m o s o ma Y puede asociarse a anomalas de la diferenciacin sexual. Entre los distintos cariotipos posibles, el c a r i o t i p o 45,XO / 46,XY es el ms frecuente (MIR 98-99F, 178). Estos i n d i v i d u o s presentan m u y diversos fenotipos, desde recin nacidos c o n genitales ambiguos hasta varones frtiles normales o fenotipos femeninos normales c o n gnadas acintadas bilaterales. La mayora tiene talla baja, y la tercera parte presenta otros estigmas del sndrome de Turner.
Feminizacin testicular, sndrome de Morris o pseudohemarfroditismo masculino: el c a r i o t i p o es m a s c u l i n o : 46,XY. Los testculos estn b i e n c o n f o r m a d o s , a u n q u e suelen ser i n t r a a b d o m i n a l e s , c o n riesgo de degeneracin en un disgerminoma. Los niveles de testost e r o n a son los n o r m a l e s en el h o m b r e , pero hay un dficit de los receptores intranucleares andrognicos, lo q u e i m p i d e la actuacin de los andrgenos y p r o v o c a q u e d i c h o s i n d i v i d u o s tengan f e n o t i p o f e m e n i n o n o r m a l , pero c o n ausencia de v e l l o axilar y p u b i a n o .
RECUERDA Sndrome de Swyer, g o n a d o b l a s t o m a ; sndrome d e rris, d i s g e r m i n o m a . Mo-
Sndrome de Rokitansky: en este sndrome, lo f u n d a m e n t a l es una alteracin en la permeabilizacin de los c o n d u c t o s de Mller. El f e n o t i p o es f e m e n i n o n o r m a l . La c r o m a t i n a sexual es p o s i t i v a . El c a r i o t i p o tambin es f e m e n i n o n o r m a l : 46,XX. Los ovarios son n o r males. El tero es r u d i m e n t a r i o y n o est c a n a l i z a d o . Hay agenesia de los 2/3 superiores de la vagina, p o r lo q u e , en la inspeccin, se a p r e c i a una v a g i n a corta q u e t e r m i n a en f o n d o de saco c i e g o . Presenta frecuentes m a l f o r m a c i o n e s renales o urinarias asociadas. Himen imperforado: el diagnstico se basa en la exploracin genital q u e debe realizarse a toda nia prepber en la primera visita al p e d i a tra. El a c u m u l o menstrual retenido puede p r o d u c i r d o l o r a b d o m i n a l . Cura c o n la incisin y la evacuacin del c o n t e n i d o vaginal (Figura 3).
Hiperplasia tal o
suprarrenal
con-
gnita, sndrome adrenogenipseudohermafroditismo femenino: se caracteriza por la presencia de genitales externos
m a s c u l i n i z a d o s y se d i a g n o s t i c a m e d i a n t e la demostracin de una produccin de andrgenos excesiva por la c o r t e z a suprarrenal. Puede aparecer d u r a n t e la v i d a i n t r a u t e r i n a o desarrollarse postnatalm e n t e , d a n d o lugar a la virilizacin d e los genitales externos (este sndrome es, en c i e r t o m o d o , lo c o n t r a r i o del sndrome de M o r r i s ) . Este trastorno es el resultado de la d e f i c i e n c i a de una de las mltiples e n z i m a s q u e son necesarias para la sntesis del c o r t i s o l s u p r a r r e n a l . El c a r i o t i p o es n o r m a l (46,XX). La clnica vara segn el dficit enzimtico ( H T A e h i p o c a l i e m i a en el dficit de 1 7 a - h i d r o x i l a s a ; v i r i lizacin y sndrome p i e r d e sal en el dficit de 21-hidroxilasa) (MIR 99-OOF, 178-ED). El dficit ms f r e c u e n t e es el de 2 1 - h i d r o x i l a s a . Agenesia de vagina: es p o c o f r e c u e n t e . Se detecta en la exploracin.
A m e n o r r e a por anorexia o deportiva A n o r e x i a nerviosa: el 2 5 % de las mujeres anorxicas desarrollan a m e n o r r e a antes de q u e haya o c u r r i d o prdida i m p o r t a n t e de peso. Cursa c o n g o n a d o t r o p i n a s d i s m i n u i d a s . La a m e n o r r e a se c o r r i g e c o n la g a n a n c i a de peso.
Figura 3. A m e n o r r e a p r i m a r i a p o r a l t e r a c i o n e s mllerianas: s i n e q u i a congnita d e labios m e n o r e s c o n h i m e n i m p e r f o r a d o .
Amenorrea deportiva: hasta la m i t a d de las mujeres q u e practican e j e r c i c i o intenso y c o m p e t i t i v o (ballet, gimnasia,...) pueden presentar amenorrea. Entre las causas q u e p r o v o c a n esta amenorrea destacan las siguientes: disminucin de peso y del porcentaje de grasa c o r p o ral, a u m e n t o de esteroides sexuales, i n c r e m e n t o de andrgenos y de prolactina. Tambin aumenta la temperatura c o r p o r a l y hay elevacin de h o r m o n a del c r e c i m i e n t o , A C T H , B-endorfinas y p-lipotropina, de f o r m a que alteraran el patrn de descarga hipotalmica de G n R H .
Causas centrales A m e n o r r e a psquica: el estrs, el i n t e r n a m i e n t o , el m i e d o al e m b a razo o a la s e x u a l i d a d p u e d e n p r o d u c i r amenorreas t a n t o p r i m a r i a s c o m o secundarias, p r o b a b l e m e n t e p o r la liberacin de C R H , i n h i b e la secrecin de g o n a d o t r o p i n a s . Lesiones hipotlamo-hipofisarias: t u m o r e s , t r a u m a t i s m o s , h e m a t o mas, infartos, g r a n u l o m a s , etc., lesionan el eje hipotlamo-hipofisario e i m p i d e n el n o r m a l f u n c i o n a m i e n t o del c i c l o m e n s t r u a l . Pubertad retrasada. Hipogonadismo hipogonadotrpico. Sndromes neurogerminales: Sndrome de Kallman: o c u r r e una detencin en el c r e c i m i e n t o d e l SNC desde las primeras semanas de v i d a i n t r a u t e r i n a , c o n d e f e c t o de la lnea m e d i a . Cursa c o n atrofia del b u l b o o l f a t o r i o e i n f a n t i l i s m o sexual. Se p r o d u c e a m e n o r r e a p r i m a r i a a c o m p a ada de p r o f u n d a s alteraciones del o l f a t o . Las g o n a d o t r o p i n a s estn descendidas. El c a r i o t i p o p u e d e ser f e m e n i n o o m a s c u l i n o
Figura 4. Sndrome d e T u r n e r
que
(MIR 99-OOF, 177).
Sndrome de Laurence-Moon-Bield: asocia diabetes, o l i g o f r e n i a e hipogonadismo. Sndrome de Alstrom: cursa c o n retinitis p i g m e n t a r i a , sordera, nefropata e h i p o g o n a d i s m o . Progeria: asocia c a l v i c i e p r e m a t u r a , c a b e l l o grisceo, cataratas, atrofia m u s c u l a r y del t e j i d o cutneo. Lleva a la m u e r t e en fases tempranas de la v i d a . Sndrome de Prader-Willi: cursa c o n Hipotona, H i p o g o n a d i s mo, Hipomentia y Obesidad (sndrome H H H O ) . Responden b i e n al t r a t a m i e n t o c o n c l o m i f e n o .
2.3. Diagnstico de la amenorrea

A n t e una a m e n o r r e a , lo p r i m e r o q u e hay q u e descartar es una gestacin, y para e l l o se realiza, en p r i m e r lugar, un test de e m b a r a z o . Si es p o s i t i v o , se pensar en gestacin (o, c o n m e n o r f r e c u e n c i a , en un c o r i o c a r c i n o m a d e o v a r i o p r o d u c t o r de H C G ) . Si es n e g a t i v o , se si estn continuar el e s t u d i o . Se har determinacin de TSH y PRL:
alteradas, se llevar a c a b o u n t r a t a m i e n t o etiolgico (la elevacin de la TSH e n el h i p o t i r o i d i s m o y de la PRL son las alteraciones f r e c u e n t e m e n t e i m p l i c a d a s ) . Si son n o r m a l e s , se continuar el e s t u d i o . Se da una pequea c a n t i d a d de progesterona (5-10 mg/da de acetato de
2.2. Amenorreas secundarias

La a m e n o r r e a secundaria se d e f i n e c o m o la falta de menstruacin d u rante al menos tres meses en una m u j e r q u e p r e v i a m e n t e ha t e n i d o la regla. Entre las causas q u e la p r o d u c e n , estn las siguientes: O r i g e n uterino: sndrome d e A s h e r m a n (sinequias uterinas tras l e grados). Insuficiencia ovrica: tambin l l a m a d o Fallo O v r i c o (FOP) Prematuro o m e n o p a u s i a p r e c o z . Consiste en un a g o t a m i e n t o f o l i c u l a r
m e d r o x i p r o g e s t e r o n a d u r a n t e c i n c o das): si la p a c i e n t e p r o d u c e c o n n o r m a l i d a d la 1 fase del c i c l o , la p r o l i f e r a t i v a , p e r o n o llega a o v u a
lar y, por t a n t o , n o llega a p r o d u c i r progesterona, al a d m i n i s t r a r l e esta progesterona q u e le faltaba, tendr la regla, y se c o n c l u y e q u e la causa era la anovulacin. Si, a pesar de la progesterona, n o t i e n e la regla, se continuar el e s t u d i o . Se a d m i n i s t r a entonces una combinacin de estrgenos y progestgenos, d u r a n t e tres meses. Si n o t i e n e la regla, a pesar de una adecuada secuencia h o r m o n a l , a l g o falla desde el p u n t o d e vista anatmico en el tero (sndrome de A s h e r m a n ) , en el crvix (estenosis) o e n la v a g i n a (estenosis). Si t i e n e la regla, su e n d o m e t r i o f u n c i o n a y la menstruacin t i e n e paso libre hacia el exterior. A h o r a se ha a c o t a d o el p r o b l e m a : si tero, crvix y v a g i n a r e s p o n d e n a la secuencia h o r m o n a l , el p r o b l e m a est ms a r r i b a : el o v a r i o o el eje hipotlamo-hipfisis estn f a l l a n d o . Para d i f e r e n c i a r l o , se d e t e r m i n a n g o n a d o t r o p i n a s hipofisarias. Si estn elevadas (3-4 veces la cifra n o r m a l , q u e es 10), se sospecha disfuncin ovrica, ya q u e el eje hipotlamo-hipfisis f u n c i o n a . Si son bajas, el p r o b l e m a n o est en el o v a r i o , sino en el eje (MIR 0 3 - 0 4 , 9 9 ) . Para d i ferenciar si el f a l l o est en el hipotlamo o en la hipfisis, se a d m i n s t r a G n R H : si a u m e n t a n las g o n a d o t r o p i n a s , est sana la hipfisis y se sospecha alteracin hipotalmica. Si la hipfisis no responde a la G n R H , la causa es hipofisaria (Figura 5).
antes de los 4 0 aos de e d a d , lo q u e p r o v o c a un descenso de estrgenos y, por t a n t o , una elevacin de g o n a d o t r o p i n a s . Se i n c l u y e n en este g r u p o el sndrome del o v a r i o resistente (tras radiacin, ciruga), en el c u a l se p r o d u c e una elevacin de las g o n a d o t r o p i n a s , ya q u e el o v a r i o es resistente a ellas, a pesar de existir folculos ovricos no e s t i m u l a d o s . La etiologa del f a l l o ovrico p r e m a t u r o es d e s c o n o c i d a en m u c h a s ocasiones pero se han descrito causas genticas, a u t o i n m u n e s , etc. T u m o r e s ovricos: en t u m o r e s grandes se p u e d e ocasionar una destruccin total d e l t e j i d o ovrico sano. Por t a n t o , n o se p r o d u c e o v u lacin y desaparecen las reglas. Hipogonadismo hipogonadotropo: la ms f r e c u e n t e es la a m e n o rrea hipotalmica f u n c i o n a l p o r e j e r c i c i o fsico, a n o r e x i a nerviosa (MIR 02-03, 2 4 0 ) u otros trastornos psquicos. Hiperprolactinemia: todas aquellas causas q u e la p r o v o c a n , tanto t u m o r a l e s ( p r o l a c t i n o m a s ) c o m o n o t u m o r a l e s (traumatismos). S n d r o m e de S h e e h a n : a m e n o r r e a p o s t p a r t o p o r i n f a r t o h i p o f i s a r i o . C o n s t i t u y e el m o t i v o ms f r e c u e n t e de p a n h i p o p i t u i t a r i s m o en m u j e r e s e n e d a d r e p r o d u c t i v a . Se c a r a c t e r i z a p o r u n a m a m a r i a . Despus a p a r e c e a m e n o r r e a ( c o n s e c u e n c i a incap a c i d a d para la l a c t a n c i a m a t e r n a c o n involucin de la glndula d e la anov u l a c i n d e b i d o al cese de produccin h i p o f i s i a r i a de FSH y L H p o r necrosis isqumica d e la glndula) y la p r d i d a d e l v e l l o p u b i a n o y a x i l a r . O t r o s sntomas s o n : astenia, i n a p e t e n c i a , i n t o l e r a n c i a al fro, m i x e d e m a , prdida d e pigmentacin de las arolas m a m a r i a s y d e la regin g e n i t a l y prdida d e peso q u e llevar a la c a q u e x i a . T u m o r e s hipofisarios secretores de hormonas proteicas: c o m o CH (acromegalia), T S H , g o n a d o t r o p i n a s , y A C T H y a d e n o m a s n o secretores q u e no se m a n i f i e s t a n clnicamente hasta q u e n o a l c a n z a n gran tamao ( m a c r o a d e n o m a s ) . Craneofaringioma: el 6 0 % de los casos presenta a m e n o r r e a p o r la compresin h i p o f i s a r i a d i r e c t a de la p r o p i a glndula o del sistema vascular q u e c o n e c t a el hipotlamo a la hipfisis. Frmacos: a n o v u l a t o r i o s , f e n o t i a c i n a s , reserpina, d i g o x i n a , etc. Enfermedades intercurrentes: i n s u f i c i e n c i a r e n a l , diabetes. A m e n o r r e a s psquicas: a n o r e x i a nerviosa, pseudociesis psicolgico") o estrs. D e origen suprarrenal o tiroideo: t a n t o el exceso c o m o el d e f e c t o de esteroides o d e h o r m o n a s tiroideas p u e d e n p r o v o c a r a m e n o r r e a . ("embarazo puede
Prueba de embarazo negativa
positiva
GESTACIN (o coriocarcinoma)
Determinacin TSH y PRL
alterados -
normales
I I
HIPERPROLACTINEMIA HIPERTIROIDISMO... (tratamiento etiolgico)
est de progesterona
regla
Anovulacin
no regla Alteracin
Estrgenos / progestgenos
no regla
anatmica genital
elevadas
Alteracin ovrica
sube F S H > -
Alteracin hipotalmica
no sube FSH ->-
Alteracin hipofisaria
Figura 5. Diagnstico d e las a m e n o r r e a s secundarias
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a
Casos clnicos representativos
Una mujer de 18 aos consulta por amenorrea primaria. En la exploracin se observa un fenotipo femenino normal pero con ausencia de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Los genitales externos son femeninos de aspecto infantil y los genitales internos femeninos e hipoplsicos. La talla es normal. El cariotipo es 46,XX. Los niveles plasmticos de gonadotropinas (FSH y LH) estn muy elevados. Cul de los siguientes diagnsticos corresponde a este cuadro? 1) 2) 3) 4) 5) Sndrome de insensibilidad a los andrgenos (feminizacin testicular). Disgenesia gonadal tipo sndrome de Turner. Disgenesia gonadal pura. Defecto congnito de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). Sndrome adrenogenital.
1) Sndrome de ovario poliqustico. 2) Fallo ovrico autoinmune. 3) Tumor hipotalmico o hipofisario. 4) Sndrome de dficit congnito de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). 5) Disgenesia gonadal. MIR 03-04, 99; RC: 3 Mujer de 19 aos que consulta por llevar 6 meses sin regla. Se manifiesta preocupada por su sobrepeso, ha estado a dieta y ha perdido 5 kg en 8 meses. Actualmente pesa 47 kg (mide 1,65). El test de gestacin es negativo. Cul es la causa ms probable de su amenorrea? 1) 2) 3) 4) 5) Disgenesia gonadal. Hipogonadismo hipogonadotropo. Sndrome de ovario poliqustico. Himen imperforado. Adenoma hipofisario.
MIR 07-08, 168; RC: 3 Una mujer de 21 aos presenta una amenorrea secundaria. Los niveles plasmticos de gonadotropinas (LH y FSH) son inferiores a 10 mUI/ml. Los niveles de prolactina y de Hormona Tiroestimulante (TSH) son normales. La paciente no menstrua tras la administracin de progestgeno, pero s lo hace al administrar un estrgeno junto con un progestgeno. Cul de los diagnsticos que a continuacin se relacionan es el ms correcto?
MIR 02-03, 240; RC: 2
03.
S N D R O M E DE OVARIOS POLIQUSTICOS (SOP)
r
MIR
Orientacin
Aspectos esenciales
Tema prcticamente constante en las ltimas convocatorias, por lo que es importante que se estudie en detalle.
pf~]
El sndrome d e o v a r i o s pollqusticos es u n a alteracin m u y a u m e n t a d o (> 2 , 5 ) .
frecuente,
d e etiologa d e s c o n o c i d a , q u e se c a -
r a c t e r i z a p o r u n a e l e v a c i n d e L H c o n n i v e l e s d e FSH n o r m a l e s / b a j o s , p o r l o q u e el c o c i e n t e LH/FSH est fj] U n e l e v a d o p o r c e n t a j e d e m u j e r e s c o n o v a r i o poliqustico s u f r e n a l t e r a c i o n e s metablicas (sndrome X), por l o q u e es m u y f r e c u e n t e la asociacin d e : resistencia a la I n s u l i n a , o b e s i d a d , hipertensin, d i s l i p e m i a , h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , d i a b e t e s t i p o II, anomalas d e la c o a g u l a c i n y d e l m e t a b o l i s m o e s t e r o i d e . T o d a s estas a l t e r a c i o n e s i m p l i c a n u n e l e v a d o riesgo c a r d i o v a s c u l a r . [~3~] Los sntomas tpicos s o n o b e s i d a d , t r a s t o r n o s m e n s t r u a l e s ( o l i g o m e n o r r e a , o p s o m e n o r r e a ) , h i r s u t i s m o , resist e n c i a nsulnlca y e s t e r i l i d a d . Esta ltima es el sntoma a i s l a d o ms f r e c u e n t e y est m o t i v a d a p o r la a n o v u lacin c r n i c a q u e p r e s e n t a n estas p a c i e n t e s . [1~] En el diagnstico, es p r e c i s o la c o m b i n a c i n d e u n c r i t e r i o c l n i c o y u n o b i o q u m i c o ( c o c i e n t e LH/FSH e l e v a d o , a u m e n t o d e andrgenos ovricos, e l e v a c i n d e t e s t o s t e r o n a y D H E A ) j u n t o c o n la c o n f i r m a c i n ecogrf i c a ( 1 0 o ms folculos d e p e q u e o t a m a o s u b c o r t i c a l e s , c o n a u m e n t o d e l e s t r o m a ) , si b i e n el diagnstico d e c e r t e z a es la c o m p r o b a c i n d e h i p e r t e c o s i s e n u n a b i o p s i a o v r i c a . fjf) El t r a t a m i e n t o e n las m u j e r e s q u e n o deseen gestacin ser c o n a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s , solos o a s o c i a dos a frmacos antiandrognicos. Si b u s c a n gestacin, se deber i n d u c i r a la o v u l a c i n c o n c i t r a t o d e c l o m i f e n o o g o n a d o t r o p i n a s . Si se fracasa, se intentar u n a destruccin ovrica p a r c i a l c o n electrocauterizacin p o r va laparoscpica {drilling ovrico) p a r a , p o s t e r i o r m e n t e , v o l v e r a I n t e n t a r i n d u c i r la o v u l a c i n .
3.1. Concepto
El sndrome d e o v a r i o s poliqusticos (SOP) es u n a afeccin m u y f r e c u e n t e , a u n q u e d e etiologa d e s c o n o c i d a . La i n c i d e n c i a a p r o x i m a d a es del 1 al 5 % . Es u n c u a d r o clnico c a r a c t e r i z a d o p o r : Clnica: aparecen c o n d i f e r e n t e f r e c u e n c i a sntomas c o m o : anovulacin/esterilidad, o b e s i d a d , h i r s u t i s m o / androgenizacin. Alteraciones hormonales: est a u m e n t a d a la L H , c o n niveles d e FSH bajos o inferiores a lo n o r m a l , p o r l o q u e la relacin LH/FSH es m a y o r (MIR 97-98, 196). H a y u n i n c r e m e n t o leve d e andrgenos, a u m e n t o d e la estrona y descenso d e e s t r a d i o l . Anatoma: ovarios grandes, nacarados, polimicroqusticos, c o n hiperplasia de la teca interna (MIR 97-98, 198).
3.2. Etiopatogenia
La causa p r i m a r i a est en discusin. Clsicamente, se ha d e s c r i t o l o siguiente: H a y u n a elevacin d e L H ( p r o b a b l e m e n t e p o r pulsos d e m a s i a d o rpidos en la secrecin hipotalmica d e GnRH). Preguntas
- M I R 09-10, 159
Esta L H a u m e n t a d a e s t i m u l a en exceso la teca, o c a s i o n a n d o h i p e r p l a s i a t e c a l . La hiperplasia tecal d a lugar a u n a sobreproduccin d e andrgenos ovricos (hay q u e recordar q u e la p r i n c i L.
pal misin d e la teca es la produccin androenica).

,., , ,. . . . . .
- M I R 07-08,167 - M I R 06-07, 6 5 , 1 6 8 - M I R 04-05 175 - M I R 97-98,196,198
Tambin se p r o d u c e una h i p e r p r o d u c c i o n d e andrgenos suprarrenales. Existe alteracin en la regulacin enzimtica d e P450c1 7. Esta e n z i m a es responsable d e la a c t i v i d a d d e otras e n z i m a s ovricas y suprarrenales i m p l i c a d a s en la sntesis andrognica p o r l o q u e a u m e n t a n los andrgenos. Este a u m e n t o p u e d e p r o v o c a r obes i d a d , hirsutismo y anovulacin (recurdese q u e u n a m b i e n t e andrognico excesivo p r o v o c a atresia f o l i c u l a r ) . 9
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
Adems, los andrgenos c i r c u l a n t e s son c o n v e r t i d o s a estrona en la grasa perifrica (aumentada p o r la situacin d e o b e s i d a d en relacin c o n el exceso andrognico). La insulina e s t i m u l a la a c t i v i d a d aromatasa en las clulas d e la g r a n u losa, c o n v i r t i e n d o los andrgenos d e la teca en estrgenos. Pues b i e n , en las mujeres c o n SOP hay una insulinorresistencia (clave en la etiopatogenia), lo cual c o n t r i b u y e al a u m e n t o d e andrgenos al n o p o d e r ser estos transformados en estrgenos a nivel de la granulosa. La o b e s i d a d agrava el g r a d o d e resistencia a la i n s u l i n a q u e p u e da existir, y q u e c o n s t i t u y e u n factor i m p o r t a n t e d e m a n t e n i m i e n t o d e la anovulacin crnica. R e c o r d a d el papel p r e p o n d e r a n t e d e la h i p e r i n s u l i n e m i a en el d e n o m i n a d o sndrome metablico o sndrom e X, c a r a c t e r i z a d o p o r : resistencia a la i n s u l i n a , o b e s i d a d , H T A , d i s l i p e m i a , h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , diabetes t i p o I I , anomalas de la coagulacin y del m e t a b o l i s m o esteroide (MIR 05-06, 1 7 6 ) . Estas alteraciones i m p l i c a n u n riesgo m u y e l e v a d o d e e n f e r m e d a d card i o v a s c u l a r . U n e l e v a d o p o r c e n t a j e d e mujeres c o n SOP tambin u n sndrome X. presentan
Esterilidad: es el sntoma ms f r e c u e n t e (presente en 7 3 % d e los casos). Se d e b e a la falta d e ovulacin. Trastornos menstruales: la menstruacin suele c o m e n z a r en la p u bertad d e f o r m a n o r m a l y, varios aos despus, se i n i c i a el trastorno en f o r m a d e o l i g o m e n o r r e a y d e baches a m e n o r r e i c o s . Hirsutismo, acantosis nigricans, o b e s i d a d (tpicamente a n d r o i d e c o n un c o c i e n t e cintura/cadera > 0,85) y acn, acompaado a veces d e a l o p e c i a . Varan en intensidad y en f r e c u e n c i a . El grado d e hirsutism o p u e d e cuantificarse m e d i a n t e la escala d e Ferriman y G a l l w a y (MIR 00-01 F, 2 6 0 ) . Resistencia a la insulina: q u e afecta a casi la m i t a d de las pacientes c o n SOP. El 4 0 % d e las mujeres c o n diabetes t i p o II d u r a n t e la edad r e p r o d u c t i v a t i e n e n SOP (MIR 06-07, 6 5 ; MIR 04-05, 1 75).
RECUERDA En el S O P h a y a n o v u l a c i n , p o r l o q u e el r i e s g o d e p a d e c e r c n c e r d e o v a r i o es m e n o r .
3.3. Anatoma patolgica

Macroscpicamente, los o v a r i o s p u e d e n estar a u m e n t a d o s d e tamao, t i e n e n la s u p e r f i c i e lisa y son d e c o l o r grisceo. Microscpicamente, hay e n g r a s a m i e n t o y fibrosis d e la albugnea (cpsula q u e rodea al o v a r i o ) . La granulosa est p o c o desarrollada. La hiperplasia de la teca interna es lo ms caracterstico. H a y a u m e n t o d e la z o n a m e d u l a r ovrica.
3.5. Diagnstico
Clnica: la sintomatologa es m u y variable, si bien las manifestaciones clnicas tpicas s o n : anovulacin, h i p e r a n d r o g e n i s m o e infertilidad. Laboratorio: el a u m e n t o d e L H y la disminucin d e FSH provocan una relacin LH/FSH > 2,5. Tambin se p r o d u c e u n i n c r e m e n t o d e andrgenos ovricos. Estn elevadas la testosterona libre, la D H E A y la a n d r o s t e n d i o n a . D i s m i n u y e la S H B G . Las c o n c e n t r a c i o n e s d e S H B G estn c o n t r o l a d a s p o r u n e q u i l i b r i o d e i n f l u e n c i a s h o r m o n a les en su sntesis heptica. Las testosterona es i n h i b i d o r a mientras q u e los estrgenos y la t i r o x i n a son e s t i m u l a d o r e s . H a y a u m e n t o de la estrona. La progesterona est ausente en la segunda m i t a d del
3.4. Clnica
N o hay ningn signo ni sntoma constante n i patognomnico. Las p a cientes suelen a c u d i r p o r e s t e r i l i d a d , trastornos menstruales o hirsutism o (MIR 06-07, 168) (Figura 6):
c i c l o , p o r lo q u e n o se eleva la t e m p e r a t u r a en este p e r i o d o (la curva de t e m p e r a t u r a es monofsica). Ecografa: la ecografa t r a n s v a g i n a l d e b e c u m p l i r los siguientes c r i terios para sospechar SOP: presencia d e 1 2 o ms folculos c o n dimetros d e 2-9 m m y/o u n v o l u m e n ovrico m a y o r d e 1 0 m i . La c o m b i n a c i n d e los c r i t e r i o s ecogrficos y h o r m o n a l e s (elevacin de L H , disminucin d e FSH y elevacin d e andrgenos) p e r m i te d i a g n o s t i c a r SOP c o n alta s e n s i b i l i d a d ( 9 8 % ) y e s p e c i f i c i d a d (93%). Resistencia a la insulina: p u e d e evaluarse m e d i a n t e el c o c i e n t e g l u cosa/insulina (< 4,5 es c o m p a t i b l e c o n resistencia insulnica) o c o n la sobrecarga oral d e glucosa c o n 75 gramos. L a p a r o s c o p i a : p e r m i t e apreciar el aspecto d e l o v a r i o y t o m a r biopsias para e s t u d i o anatomopatolgico. Anatoma patolgica: a u n q u e p r o p o r c i o n a el diagnstico d e certeza, es p o c o h a b i t u a l realizarla. Se d e b e realizar el diagnstico diferencial c o n el h i p e r a n d r o g e n i s m o d e causa suprarrenal p o r dficit enzimticos congnitos d e t i p o p a r c i a l , c o m o la 2 1 - h i d r o x i l a s a , y c o n t u m o r a c i o n e s secretantes d e esteroides andrognicos. Y tambin c o n v a r i a c i o n e s en los niveles de esteroides p o r alteraciones en la concentracin d e protena transp o r t a d o r a de esteroides sexuales (SHBG). Para p r o c e d e r al diagnstico d e SOP es preciso q u e c u m p l a n dos d e los tres criterios diagnsticos establecidos p o r el G r u p o d e C o n s e n so d e R o t t e r d a r m (2003) (MIR 07-08, 1 6 7 ) , q u e son los siguientes: Figura 6. Clnica d e l SOP
O l i g o y/o anovulacin. H i p e r a n d r o g e n i s m o (clnico y/o bioqumico). O v a r i o s poliqusticos, d e f i n i d o s segn ecografa t r a n s v a g i n a l . C o n q u e la i m a g e n ecogrfica sea e n u n s o l o o v a r i o es s u f i ciente.
10
3.6. Tratamiento
D e p e n d e d e la f o r m a d e presentacin d e este sndrome. Prdida ponderal: c o n s t i t u y e la p r i m e r a opcin teraputica e n p a cientes obesas p o r q u e r e d u c e los niveles de andrgenos y d e i n s u lina y p u e d e restaurar la funcin o v u l a t o r i a (MIR 09-10, 1 5 9 ) . Tan slo u n a prdida d e peso d e l 5 al 7 % p u e d e ser suficiente para restablecer la f e r t i l i d a d y/o m e j o r a r la respuesta a la induccin de la ovulacin. O l i g o m e n o r r e a : los a n t i c o n c e p t i v o s orales c o n s i g u e n regularizar las reglas e n estas pacientes, r e d u c i r el riesgo d e a d e n o c a r c i n o m a d e e n d o m e t r i o y frenar el exceso d e sntesis d e andrgenos. En aquellas pacientes q u e n o deseen t o m a r a n t i c o n c e p t i v o s , deber prescribirse la t o m a peridica d e gestagnos para d e s c a m a r el e n d o m e t r i o . Hirsutismo: para su t r a t a m i e n t o sintomtico, se administrarn a n t i c o n c e p t i v o s orales, q u e d i s m i n u y e n la produccin d e esteroides suprarrenales y ovricos, r e d u c i e n d o el h i r s u t i s m o e n 2/3 d e las p a cientes. A veces se aaden antiandrgenos ( e s p i r o n o l a c t o n a , acetato d e c i p r o t e r o n a , f l u t a m i d a , c i m e t i d i n a , finasteride, d e x a m e t a s o n a , p r e d n i s o n a , etc.). Insulinresistencia: en pacientes q u e presenten alteraciones e n el m e t a b o l i s m o h i d r o c a r b o n a d o , est d e m o s t r a d a la u t i l i d a d d e a n t i diabticos orales sensibilizadores a la i n s u l i n a ( m e t f o r m i n a ) . La met
f o r m i n a n o slo m e j o r a la s e n s i b i l i d a d a la i n s u l i n a , sino tambin el h i p e r a n d r o g e n i s m o , d i s m i n u y e la concentracin d e L H y a u m e n t a la S H B G . U n aspecto n o v e d o s o l o c o n s t i t u y e la utilizacin d e la m e t f o r m i n a d u r a n t e el e m b a r a z o q u e p a r e c e m e j o r a r las tasas d e a b o r t o y de diabetes gestacional, sin efectos teratognicos. Esterilidad: el t r a t a m i e n t o se hace d e la siguiente m a n e r a : Induccin de la ovulacin: > Citrato de clomifeno: es el t r a t a m i e n t o ms usado. I n d u c e la ovulacin, incluso, a veces, o v u l a c i o n e s mltiples. Se c o n s i d e rada aceptable su e m p l e o durante un mximo de seis meses. > G o n a d o t r o p i n a s : la FSH q u e se aporta refuerza el dficit d e FSH endgena. Entraa riesgo d e sndrome d e hiperestimulacin ovrica y d e e m b a r a z o mltiple. C a b e r g o l i n a (u otros anlogos d e la d o p a m i n a c o m o b r o m o c r i p t i n a , lisuride, etc.): si la PRL est alta. Destruccin ovrica parcial c o n electrocauterizacin o c o n lser por va laparoscpica (drilling): hace q u e d i s m i n u y a la sntesis d e andrgenos, estabilizndose la relacin LH/FSH ( a n t i g u a m e n t e se realizaba reseccin c u n e i f o r m e d e l o v a r i o ) . La t e n d e n c i a actual para el t r a t a m i e n t o d e la e s t e r i l i d a d e n el SOP es usar, c o m o p r i m e r a opcin, c l o m i f e n o y m e t f o r m i n a . Si f a l l a , se e m p l e a n g o n a d o t r o p i n a s c o m o segunda opcin y, si n u e v a m e n t e se fracasa, destruccin p a r c i a l d e l o v a r i o p o r va laparoscpica.

k.
Paciente de 32 aos, obesa (talla 160 cm, peso 102 kg), con antecedentes de un aborto espontneo hace tres aos y diagnosticada de sndrome de ovario poliqustico. Actualmente lleva dos aos de bsqueda de embarazo sin xito. Cul sera su primera recomendacin para alcanzar dicho objetivo? 1) 2) 3) 4) 5) Fecundacin n vitro. Inseminacin artificial intraconyugal (IAC). Metformina. Prdida de peso. Adopcin.
Ante una paciente de 28 aos con un ndice de masa corporal (IMC > 30), baches amenorreicos, acn, hirsutismo y esterilidad de dos aos de evolucin, cabra pensar en: 1) Hipotiroidismo. 2) Fallo ovrico precoz. 3) Sndrome de ovarios poliqusticos. 4) Amenorrea hipogonadotropa. 5) Amenorrea de causa uterina. MIR 06-07, 168; RC: 3
MIR 09-10, 159; RC: 4
11
04.
METRORRAGIAS
r
MIR
Este tema es poco importante. Hay que centrarse fundamentalmente en los Aspectos esenciales. Q~J anovulatorios). QfJ
Orientacin
Aspectos esenciales
Las m e t r o r r a g i a s p u e d e n t e n e r u n a c a u s a orgnica ( t u m o r e s m a l i g n o s o b e n i g n o s , e n d o m e t r i o s i s , c o a g u l o p a tas,...) o d i s f u n c i o n a l ( a l t e r a c i o n e s e n la regulacin h o r m o n a l d e l c i c l o o v r i c o , s o b r e t o d o d e b i d a s a c i c l o s Es f u n d a m e n t a l r e a l i z a r u n e s t u d i o histolgico, ya q u e p u e d e tratarse d e l p r i m e r sntoma d e u n t u m o r g e n i t a l . Por e l l o , el diagnstico d e e l e c c i n es la b i o p s i a d i r i g i d a p o r h i s t e r o s c o p i a , y si n o d i s p o n e m o s d e la hister o s c o p i a , se realizar u n l e g r a d o f r a c c i o n a d o .
f~3~]
En el t r a t a m i e n t o , es p o s i b l e u t i l i z a r estrgenos solos o c o m b i n a d o s c o n gestgenos, progestgenos e n s e g u n d a fase d e l c i c l o , d a n a z o l , antifibrinolticos y A I N E . O t r a a l t e r n a t i v a d e t r a t a m i e n t o es la ciruga, p u d i e n d o r e a l i z a r l e g r a d o u t e r i n o , h i s t e r o s c o p i a quirrgica, a b l a c i n e n d o m e t r i a l o histerectoma.
4.1. Clasificacin de las hemorragias uterinas

Las hemorragias uterinas se clasifican e n los siguientes tipos: No cclicas: c u a n d o el sangrado es i n d e p e n d i e n t e d e la regla. Se l l a m a metrorragia. Cclicas: si el sangrado es cclico, p u e d e n ser: H i p e r m e n o r r e a o menorragia: prdidas e n u n a c a n t i d a d superior a 1 8 0 m i o d e duracin d e ms d e siete das, o a m b a s q u e o c u r r e n c o n intervalos regulares. Polimenorrea: la menstruacin es ms f r e c u e n t e (intervalos e n la regla d e m e n o s d e 21 das), p e r o n o r m a l en c a n t i d a d y duracin.
4.2. Causa de la hemorragia

Las causas d e la h e m o r r a g i a s o n las siguientes: Orgnicas: t u m o r e s m a l i g n o s , t u m o r e s b e n i g n o s ( m i o m a s , plipos), e r i t r o p l a s i a , t r a u m a t i s m o s , e n d o m e t r i o sis, coagulopatas, congestin venosa secundaria a i n s u f i c i e n c i a cardaca, H T A asociada a arteriosclerosis d e los vasos u t e r i n o s , cirrosis, etc. Disfuncionales: n o hay lesin orgnica, sino alteracin en la regulacin e n d o c r i n a d e l c i c l o . En la mayora de los casos se e n c u e n t r a u n e n d o m e t r i o p r o l i f e r a t i v o s i m p l e o hiperplsico. Son ms frecuentes tras la men a r q u i a y e n la p e r i m e n o p a u s i a d e b i d a s a c i c l o s a n o v u l a t o r i o s (MIR 02-03, 2 3 6 ) .
4.3. Diagnstico
Se d e b e estar alerta ante t o d a h e m o r r a g i a genital ya q u e es el p r i n c i p a l sntoma, y h a b i t u a l m e n t e el ms p r e c o z , de la mayora d e los t u m o r e s genitales. A c t u a l m e n t e , la visualizacin d e la c a v i d a d e n d o m e t r i a l p o r histerosc o p i a p e r m i t e o b t e n e r muestras d e biopsias d i r i g i d a s q u e a u m e n t a n la s e n s i b i l i d a d d e l legrado-biopsia frac03 Preguntas c i o n a d o , c o n l o q u e el diagnstico d e eleccin ha pasado a ser la b i o p s i a d i r i g i d a p o r histeroscopia, q u e est i n d i c a d a , sobre t o d o , en la m u j e r perimenopusica y postmenopusica para descartar el cncer d e e n d o m e t r i o o las lesiones p r e m a l i g n a s (hiperplasias).
-MIR 02-03, 236
12
N o se d e b e tratar hasta haber llegado a u n diagnstico m e d i a n t e e x p l o r a cin, citologa, c o l p o s c o p i a , ecografa, histeroscopia, laparoscopia, etc.
Histerectoma: es el p r o c e d i m i e n t o ms radical y d e f i n i t i v o y est i n d i c a d o c u a n d o el t r a t a m i e n t o mdico f a l l a en mujeres q u e n o desean ms d e s c e n d e n c i a , o en aquellas perimenopusicas en las q u e el e x a m e n anatomopatolgico demuestre u n a h i p e r -
| RECUERDA M u j e r perimenopusica c o n m e t r o r r a g i a : descartar adenocarcinoma de e n d o m e t r i o c o n histeroscopia con toma de biopsias.
plasia e n d o m e t r i a l atpica (Figura 7).
4.4. Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e b e perseguir los siguientes o b j e t i v o s : C o h i b i r la h e m o r r a g i a . Evitar recidivas. Tratar la a n e m i a ferropnica.
Cohibir la hemorragia
H o r m o n a l : las pautas e i n d i c a c i o n e s son c o m p l e j a s y variadas. En general, se emplearn: Estrgenos: se usan en h e m o r r a g i a s agudas y en e n d o m e t r i o s atrofeos, ya q u e al e s t i m u l a r la proliferacin e n d o m e t r i a l , f r e nan el s a n g r a d o . Son d e eleccin los estrgenos e q u i n o s c o n j u gados i n t r a v e n o s o s a u n q u e tambin se p u e d e n usar p r e p a r a d o s orales. Estrgenos ms gestgenos: se e m p l e a n en hemorragias m o d e r a das (etinilestradiol ms acetato d e noretisterona). Progestgenos: son tiles en casos d e e n d o m e t r i o s hiperplsicos p r o l i t e r a t i v o s . Se usan los 10-15 ltimos das del c i c l o . U n a variante d e su e m p l e o es el D I U c o n levonorgestrel puesto q u e , c o m o t r a t a m i e n t o mdico de la m e n o r r a g i a , es eficaz y p r o p o r c i o n a u n a solucin a largo p l a z o ( c i n c o aos). D a n a z o l : es u n esteroide sinttico q u e i n h i b e la esteroidognesis en el c u e r p o lteo, b l o q u e a n d o el p i c o d e FSH y L H , p o r lo q u e p r o d u c e u n a u m e n t o d e andrgenos y descenso d e estrgenos.
Figura 7. Histerectoma a b d o m i n a l
N o hormonal: Antifibrinolticos: d i s m i n u y e n la h e m o r r a g i a hasta en u n 5 0 % . Actan r e d u c i e n d o los niveles d e plasmingenos p o r lo q u e r e d u c e la fibrinlisis. Los ms u t i l i z a d o s son el cido tranexmico y el cido psilon-amino-caproico. A I N E : i n h i b e n la prostaglandinasintetasa y, p o r t a n t o , los niveles e n d o m e t r i a l e s d e prostaglandinas vasodilatoras. Son m u y u t i l i zados el cido mefenmico, el i b u p r o f e n o y el n a p r o x e n o . Quirrgico: Legrado endometrial: es u n mtodo eficaz para c o n t e n e r la h e m o r r a g i a d e f o r m a rpida, pero requiere hospitalizacin y anestesia. P r o p o r c i o n a m a t e r i a l para e s t u d i o histolgico. Est i n d i c a d o en mujeres c o n a n e m i a intensa d e causa ginecolgica. Histeroscopia quirrgica: estar i n d i c a d a si se ha v i s u a l i z a d o patologa e n d o m e t r i a l c o m o plipos o m i o m a s s u b m u c o s o s . Es m e j o r realizarla u n a v e z q u e la p a c i e n t e ha d e j a d o d e sangrar, ya q u e el sangrado i m p i d e la visualizacin d e la c a v i d a d e n d o metrial. Ablacin endometrial: se p r o d u c e destruccin selectiva del e n d o m e t r i o y se hace g u i a d o p o r histeroscopia. A l n o o b t e n e r material para e s t u d i o histolgico, se d e b e haber descartado p r e v i a m e n t e q u e haya causa orgnica. Se d e b e evaluar la situacin hematolgica c o n h e m o g r a m a y e s t u d i o d e coagulacin, y si existe a n e m i a , tratarla. 13 U n a v e z c o n t e n i d o el e p i s o d i o a g u d o , se d e b e regularizar el c i c l o para evitar r e c i d i v a s : Si el e n d o m e t r i o es p r o l i t e r a t i v o , n o hay ovulacin y es u n a m u j e r j o v e n q u e desea d e s c e n d e n c i a , se i n d u c e a la ovulacin ( c l o m i f e n o , g o n a d o t r o p i n a s , anlogos d e G n R H ) . En mujeres q u e n o desean d e s c e n d e n c i a , se p a u t a n a n t i c o n c e p t i v o s orales, d u r a n t e u n p e r i o d o q u e oscila entre los tres y seis meses. En mujeres postmenopusicas c o n m e t r o r r a g i a r e c i d i v a n t e , se i n d i ca histerectoma.
Evitar recidivas
Tratar la anemia ferropnica
05.
CONTROL DE LA FERTILIDAD
r
MIR
Tema muy preguntado, as que no hay que dejar de estudiarlo, sobre todo lo referente a los anticonceptivos hormonales y al dispositivo intrauterino. Q~J penetracin espermtica). "J]
Orientacin
Aspectos esenciales
El d i s p o s i t i v o i n t r a u t e r i n o p r o d u c e u n a reaccin i n f l a m a t o r i a q u e i n t e r f i e r e e n el t r a n s p o r t e espermtico e i m p i d e la implantacin. Su e f i c a c i a es p o t e n c i a d a p o r el c o b r e ( t i e n e tambin a c c i n e s p e r m i c i d a ) o p o r el l e v o n o r g e s t r e l ( p r o d u c e a t r o f i a d e las glndulas d e l e n d o m e t r i o y m o d i f i c a e l m o c o c e r v i c a l , d i f i c u l t a n d o la El D I U est c o n t r a i n d i c a d o e n casos d e e m b a r a z o , infeccin plvica, r e c i e n t e o r e c u r r e n t e , t u m o r m a l i g n o c e r v i c a l o u t e r i n o y e n s a n g r a d o s u t e r i n o s a n o r m a l e s o t r a t a m i e n t o s a n t i c o a g u l a n t e s . Sin e m b a r g o , en este ltimo caso, s se p u e d e u t i l i z a r el D I U - l e v o n o r g e s t r e l , y a q u e al a c t u a r l o c a l m e n t e , r e d u c e el c r e c i m i e n t o del e n d o m e t r i o , l o q u e m o t i v a u n a reduccin d e l s a n g r a d o t a n t o e n c a n t i d a d c o m o e n d u r a c i n . T a m b i n , en c o m p a r a c i n c o n los o t r o s D I U , r e d u c e el riesgo d e e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a plvica y d e e m b a r a z o ectpico.
[3")
Los a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s p r e s e n t a n v a r i o s m e c a n i s m o s d e a c c i n : Inhibicin d e la G n R H , I m p i d e n el p i c o o v u l a t o r l o d e L H , alteracin d e la m o t i l i d a d y f u n c i o n a l i d a d d e la t r o m p a , alteracin d e la c o n t r a c t i l i d a d u t e r i n a , m o d i f i c a c i n e n d o m e t r i a l y m o d i f i c a n la c a p a c i t a c i n espermtica.
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A p a r t e d e l e f e c t o a n t i c o n c e p t i v o , p r e s e n t a n efectos ginecolgicos b e n e f i c i o s o s tales c o m o : d i s m i n u c i n d e la patologa ovrica y m a m a r i a b e n i g n a , b a j a d a d e la i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a e p i t e l i a l d e o v a r i o y d e aden o c a r c i n o m a d e e n d o m e t r i o y d i s m i n u c i n d e la d i s m e n o r r e a .
QQ
La a n t i c o n c e p c i n h o r m o n a l es u n f a c t o r d e riesgo p a r a la e n f e r m e d a d t r o m b o e m b l i c a y e l i n f a r t o d e m i o c a r d i o , al m e d i a r u n a e l e v a c i n d e los f a c t o r e s I, II, V I I , IX, X y plasmingeno, a u n q u e tambin e x i s t e u n a u m e n t o d e la a c t i v i d a d fibrinoltica. Por e l l o , estn c o n t r a i n d i c a d o s e n m u j e r e s c o n riesgo c a r d i o v a s c u l a r ( f u m a d o r a s > 3 5 aos, n o f u m a d o r a s > 4 0 aos, a n t e c e d e n t e s d e t r o m b o s i s p r o f u n d a o e m b o l i s m o p u l m o n a r , a l t e r a c i o n e s d e la c o a g u l a c i n , d i a b e t e s c o n afectacin v a s c u l a r , cardiopatas graves,...). O t r a s c o n t r a i n d i c a c i o n e s para su utilizacin s o n : p a c i e n t e s c o n afectacin heptica i m p o r t a n t e ( a d e n o m a heptico, h e p a t o patas activas), p o r f i r i a a g u d a i n t e r m i t e n t e , a n t e c e d e n t e s d e colestasis intraheptica, d i s c r a s i a sangunea, sangrado genital anormal n o filiado,...
5.1. Eficacia contraceptiva

Se a c e p t a q u e la e f i c a c i a d e los d i s t i n t o s mtodos, d e ms a m e n o s e f i c a z , es la s i g u i e n t e : 1. La esterilizacin quirrgica m a s c u l i n a (vasectoma) y f e m e n i n a (bloq u e o tubrico) son los mtodos ms eficaces, estn en el m i s m o n i v e l d e e f i c a c i a q u e los m o d e r n o s a n t i c o n ceptivos h o r m o n a l e s . 2. El Dispositivo Intrauterino ( D I U ) el s i g u i e n t e en e f i c a c i a (MIR 234). 3. Le siguen el diafragma y el preservativo, c o n Preguntas 4.
MIR 09-10, 160 -M I R 07-08, 171 MIR 04-05, 172, 173 M I R 02-03, 2 3 4 MIR 01-02, 169 M I R 0 0 - 0 1 F, 1 8 2 M I R 99-00, 38
es
02-03,
un
nivel de
efic
acia
s i m i l a r e n t r e s. A l g o m e n o s e f i c a z es la e s p o n j a . M e n o s eficaces se m u e s t r a n los mtodos naturales, c o m o los del m o , la t e m p e r a t u r a , etc., y p o r (Figura 8). ritde5.
b a j o d e e l l o s , el coito i n t e r r u m p i d o Figura 8. M t o d o s a n t i c o n c e p t i v o s : a. AO; b. D I U ; c. p r e s e r v a t i v o y d . d i a f r a g m a
14
5.2. Mtodos naturales

Los mtodos naturales son los siguientes: O g i n o : t e n i e n d o en cuenta q u e la ovulacin o c u r r e el da 1 4 , y q u e el vulo p u e d e ser f e c u n d a d o slo d u r a n t e 2 4 - 3 6 horas, se c a l c u l a el p e r i o d o frtil o d e i n s e g u r i d a d en funcin d e la duracin del c i c l o ms largo y del ms c o r t o . Lactancia materna: d u r a n t e la lactancia, los niveles elevados d e p r o l a c t i n a s u p r i m e n en u n g r a d o v a r i a b l e el eje hipotlamo-hipofisario, p e r o los niveles d e PRL varan c o n s i d e r a b l e m e n t e y es i m p r e v i s i b l e la duracin d e la a m e n o r r e a . C o i t o interrumpido: es u n mtodo p o c o seguro. Sus i n c o n v e n i e n t e s son: hay c a p a c i d a d f e c u n d a n t e del e s p e r m a t o z o i d e en v u l v a ; previa a la eyaculacin hay fuga espermtica; p u e d e p r o d u c i r frustracin as c o m o h i p e r t r o f i a prosttica, sndrome de congestin p e l v i a n a , f r i g i d e z e insatisfaccin sexual. Temperatura: el p e r i o d o d e seguridad e m p i e z a la n o c h e del tercer da d e h i p e r t e r m i a c o n f i r m a d a y f i n a l i z a c o n la llegada d e la menstruacin (recordad q u e en la ovulacin se p r o d u c e u n a u m e n to d e la t e m p e r a t u r a p o r e n c i m a d e 3 7 C d e b i d o a la accin hipertrmica d e la progesterona).
accin e s p e r m i c i d a y, p o r t a n t o , eleva la e f i c a c i a a n t i c o n c e p t i v a . Su efecto es dosis d e p e n d i e n t e : a m a y o r carga d e c o b r e , ms alta eficacia a n t i c o n c e p t i v a d u r a n t e ms t i e m p o . Los D I U liberadores de levonorgestrel ( L N G ) e j e r c e n adems u n efecto sobre el e n d o m e t r i o , hacindolo hostil a la migracin d e los e s p e r m a t o z o i d e s , d i f i c u l t a n d o la fertilizacin. Esta accin se v e ref o r z a d a por la produccin d e u n m o c o c e r v i c a l d e caractersticas gestagnicas, barrera i m p e n e t r a b l e para los e s p e r m a t o z o i d e s . Se p u e d e insertar a partir d e las seis semanas tras el p a r t o , ya q u e n o afecta a la c a n t i d a d ni a la c a l i d a d d e la leche materna y n o o c a s i o na efectos negativos sobre el recin n a c i d o . En el 2 0 % d e las m u jeres, la regla desaparece p o r c o m p l e t o , lo q u e n o entraa ningn riesgo para la m u j e r . Este D I U , a d i f e r e n c i a d e los otros, p e r m i t e una a u m e n t o d e los niveles d e h e m o g l o b i n a y f e r r i t i n a , r e d u c e el riesgo d e e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a plvica y d i s m i n u y e el riesgo d e e m b a r a z o ectpico respecto a otros dispositivos. Tambin reduce la i n c i d e n c i a d e m i o m a s y m e j o r a la d i s m e n o r r e a .
Contraindicaciones
N o se r e c o m i e n d a insertar o c o n t i n u a r el uso del D I U en las siguientes situaciones: Embarazo c o n f i r m a d o o sospechado. H e m o r r a g i a genital sin filiar. Infecciones plvicas agudas, recientes o recurrentes. Sangrado u t e r i n o a n o r m a l o t r a t a m i e n t o c o n a n t i c o a g u l a n t e s . En este caso n o est c o n t r a i n d i c a d o D I U - L N G . Distorsiones severas de la c a v i d a d u t e r i n a o c e r v i c a l , congnitas o adquiridas. Neoplasia genital. Endometritis postparto, a b o r t o i n f e c t a d o . Enfermedad d e W i l s o n ( c o n t r a i n d i c a d o D I U - C u ) .
5.3. Mtodos de barrera

Los mtodos d e barrera son los siguientes: Preservativo masculino: el nmero d e fallos d e este mtodo desc i e n d e c o n s i d e r a b l e m e n t e si se le asocian e s p e r m i c i d a s . Es el mtod o a n t i c o n c e p t i v o d e eleccin en el varn j o v e n . M e n o s usado q u e l es el preservativo f e m e n i n o . Diafragma: es indispensable el e m p l e o c o n j u n t o del m i s m o c o n una crema espermicida. Est i n d i c a d o en casos de intolerancia a la p i l d o r a y en aquellas mujeres en las q u e la colocacin d e un D I U n o es a c o n sejable. N o debe usarse en caso de anomalas morfolgicas y t a m p o c o en el postparto inmediato (deben pasar entre tres y c i n c o meses). Espermicidas: el o b j e t i v o d e los e s p e r m i c i d a s es d o b l e : el b l o q u e o mecnico del c u e l l o y la destruccin d e los e s p e r m a t o z o i d e s . La mxima proteccin se o b t i e n e a p l i c a n d o c o n j u n t a m e n t e el esperm i c i d a c o n u n a n t i c o n c e p t i v o d e barrera t i p o preservativo. O f r e c e n una proteccin relativa f r e n t e a ETS. Esponjas vaginales: se trata d e discos c i l i n d r i c o s q u e poseen esperm i c i d a . A b s o r b e n el semen y destruyen los e s p e r m a t o z o i d e s .
Momento de la colocacin
D u r a n t e la menstruacin. Tras la p r i m e r a regla despus d e u n a b o r t o p r e c o z . Tras la segunda menstruacin despus d e u n p a r t o , o al m e n o s seis semanas postparto, o tras u n a b o r t o tardo.
Embarazo y DIU
A n t e u n e m b a r a z o en una m u j e r p o r t a d o r a de D I U , es p r i o r i t a r i o establecer si se trata d e una gestacin i n t r a u t e r i n a o ectpica. Si se c o n f i r m a q u e el e m b a r a z o es i n t r a u t e r i n o , si el D I U n o se extrae, existe un 5 0 % d e riesgo d e a b o r t o si b i e n n o est descrito u n a u m e n t o d e m a l f o r m a c i o n e s fetales ni d e partos pretrmino.
5.4. Dispositivo Intrauterino (DIU)

Mecanismos de accin
El D i s p o s i t i v o I n t r a u t e r i n o ( D I U ) t i e n e varios m e c a n i s m o s d e a c c i n : T o d o s ellos p r o v o c a n u n a reaccin i n f l a m a t o r i a local a u n c u e r p o extrao q u e p r o d u c e u n a u m e n t o d e la p e r m e a b i l i d a d capilar, e d e m a e n d o m e t r i a l e i n c r e m e n t o d e los macrfagos, e j e r c i e n d o u n efecto e s p e r m i c i d a y a n t i i m p l a n t a t o r i o sin descartarse alguna a c t u a cin sobre la m o t i l i d a d tubrica. Los D I U liberadores d e c o b r e e j e r c e n u n a accin g a m e t i c i d a (sobre t o d o e s p e r m i c i d a ) , d i f i c u l t a n d o la fertilizacin. El c o b r e p o t e n c i a la
Embarazo ectpico y DIU

El D I U p r e v i e n e m e j o r el e m b a r a z o n o r m a l q u e el e c t p i c o , p o r l o q u e la f r e c u e n c i a r e l a t i v a d e este ltimo a u m e n t a . A d e m s el D I U f a v o r e c e la EIP, q u e es u n f a c t o r d e r i e s g o para el e m b a r a z o e c t p i c o . La f r e c u e n c i a d e gestacin ectpica c r e c e c o n el t i e m p o d e uso del D I U .
15
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
EIP y DIU
El f a c t o r d e t e r m i n a n t e d e desarrollar EIP en las mujeres portadoras d e D I U est d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d o c o n las ETS. Las EIP q u e se v e n en mujeres usuarias d e D I U estn relacionadas c o n la m a y o r i n c i d e n c i a d e ETS n o c o n la presencia del D I U . Las q u e estn relacionadas d i r e c t a m e n t e c o n el m i s m o son las q u e aparecen en el m o m e n t o d e insercin o en los tres siguientes meses. El riesgo a t r i b u i b l e al D I U se e n c u e n t r a en relacin c o n el proceso d e insercin y aparece, sobre t o d o , en los tres p r i m e r o s meses tras su colocacin. A n t e la sospecha d e EIP, se d e b e n hacer c u l t i v o s , i n i c i a r el t r a t a m i e n t o emprico c o n antibiticos y extraer el D I U .
Mecanismo de accin
D i s m i n u y e n la G n R H , ya q u e p r o d u c e n u n i n h i b e la liberacin hipotalmica d e G n R H .
feedback
negativo que
I m p i d e n el p i c o o v u l a t o r i o d e L H , ya q u e a n u l a n la secrecin pulstil d e G n R H , responsable del p i c o p r e o v u l a t o r i o d e L H . En el o v a r i o : i n h i b e n la ovulacin, puesto q u e n o se ha p r o d u c i d o el p i c o p r e o v u l a t o r i o d e L H . C a m b i a n la capacitacin espermtica, espesan el m o c o c e r v i c a l y alteran el m e d i o v a g i n a l . Varan la contraccin u t e r i n a , d i f i c u l t a n d o el transporte d e los espermatozoides. A l t e r a n la m o t i l i d a d y f u n c i o n a l i d a d d e la t r o m p a , d i f i c u l t a n d o la fecundacin.
5.5. Anticoncepcin hormonal

Los a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s c o m b i n a d o s son frmacos c o m p u e s tos p o r u n estrgeno y un progestgeno, a m b o s sintticos, q u e p u e d e n administrarse p o r distintas vas (oral, p a r e n t e r a l , transdrmica, vaginal) y c u y o m e c a n i s m o d e accin es la inhibicin d e la ovulacin, lo q u e les c o n f i e r e una alta eficacia a n t i c o n c e p t i v a , reversible tras la suspensin d e su administracin. El estrgeno presente en t o d o s los preparados c o m e r c i a l i z a d o s es el e t i n i l e s t r a d i o l . La dosis es v a r i a b l e o s c i l a n d o entre 5 0 y 15 [xg d i a r i o s . Se u t i l i z a n mltiples progestgenos en los diferentes preparados d i s p o n i b l e s . T o d o s ellos se c a r a c t e r i z a n p o r presentar u n a p o t e n t e a c t i v i d a d antigonadotrfica (que les c o n f i e r e la alta e f i c a c i a a n t i c o n c e p t i v a ) , progestagnica y antiestrognica. La d i f e r e n c i a entre ellos radica en la c a p a c i d a d para i n t e r a c c i o n a r o n o c o n receptores d e andrgenos, g l u c o c o r t i c o i d e s o m i n e r a l o c o r t i c o i d e s , p u d i e n d o as presentar a c t i v i d a d g l u c o c o r t i c o i d e a , andrognica, antiandrognica o a n t i m i n e r a l o c o r t i coidea. Se d i s p o n e d e los siguientes progestgenos: Acetato de ciproterona: presenta p o t e n t e a c t i v i d a d antiandrognica p o r lo q u e resulta de gran a y u d a en el t r a t a m i e n t o del acn, del h i r s u t i s m o y d e la hipertricosis. Posee tambin u n a leve a c t i v i d a d glucocorticoidea. Levonorgestrel: pertenece a la segunda generacin d e gestgenos y presenta u n a leve a c t i v i d a d andrognica p o r l o q u e m o d i f i c a el perfil lipdico, a u m e n t a n d o el nivel d e triglicridos y el d e LDL, d i s m i n u y e n d o el d e H D L . G e s t o d e n o , desogestrel, etonogestrel: son los l l a m a d o s gestgenos de tercera generacin. T i e n e n m e n o r a c t i v i d a d andrognica l o q u e d e t e r m i n a u n a alteracin ms pequea del perfil lipdico; sin e m b a r g o , presentan u n m a y o r riesgo tromboemblico venoso en c o m binacin c o n el e t i n i l e s t r a d i o l q u e la combinacin de levonorgestrel con etinilestradiol. Norgestimato: se c o m p o r t a c o m o los gestgenos d e tercera generacin en c u a n t o al m e t a b o l i s m o lipdico y c o m o el levonorgestrel en lo referente al riesgo tromboemblico. D r o s p i r e n o n a : presenta una m a r c a d a a c t i v i d a d antiandrognica, si b i e n es menos p o t e n t e q u e el acetato d e c i p r o t e r o n a . Posee a c t i v i d a d a n t i m i n e r a l o c o r t i c o i d e a p o r l o q u e evita en m a y o r o m e n o r m e d i d a los efectos colaterales d e b i d o s a la retencin hdrica. Acetato de c l o r m a d i n o n a : c o n u n a estructura m u y s i m i l a r a la p r o gesterona, t i e n e u n a elevada accin antiandrognica q u e slo es superada p o r el acetato d e c i p r o t e r o n a . 16 *
M o d i f i c a n la estructura e n d o m e t r i a l e i m p i d e n la implantacin.
Clasificacin
La clasificacin d e los a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s se hace en funcin de diferentes aspectos: Segn la dosis administrada a lo largo del c i c l o : Monofsicos: llevan u n a dosis constante d e estrgenos y gestgenos a lo largo del c i c l o . Son los ms e m p l e a d o s . Bifsicos: t o d o s los c o m p r i m i d o s c o n t i e n e n a m b o s esteroides; sin e m b a r g o , d u r a n t e los p r i m e r o s das, la dosis de gestgenos es menor. Trifsicos: la dosificacin de estrgenos y gestgenos se hace en tres niveles diferentes, segn los das del c i c l o . Segn la forma de administracin: Orales. Parenterales: se usa u n a inyeccin i n t r a m u s c u l a r d e acetato d e m e d r o x i p r o g e s t e r o n a c a d a tres meses. Son cmodos, pero d e metabolizacin irregular. Sistemas de liberacin continuada: > Anillo anticonceptivo vaginal: libera 1 5 p g de etilinilestrad i o l y 1 2 0 u.g d e e t o n o g e s t r e l ; se c o l o c a en v a g i n a la p r i m e ra s e m a n a postmenstruacin y se retira u n a s e m a n a c a d a 21 das. > Implantes subdrmicos: son barritas c o n etonogestrel q u e se insertan b a j o anestesia local en la cara interna d e a n t e b r a z o o b r a z o . D u r a n entre tres y c i n c o aos. > Parches: la absorcin es transdrmica y el r e c a m b i o es semanal, l i b e r a n d o d i a r i a m e n t e 2 0 u.g d e e t i l i n i l e s t r a d i o l y 1 5 0 p g de norelgestromina.
|RECUERDA La e f i c a c i a d e l a n t i c o n c e p t i v o o r a l d e p e n d e d e l gestgeno.
Efectos beneficiosos
Sus efectos beneficiosos son los siguientes: C i c l o menstrual (MIR 0 4 - 0 5 , 1 73): Regulan el c i c l o m e n s t r u a l , p o r lo q u e resultan tiles en el m a n e j o d e las hemorragias d i s f u n c i o n a l e s . D i s m i n u y e n el sangrado m e n s t r u a l , s i e n d o beneficiosos en el t r a t a m i e n t o d e menorragias e h i p e r m e n o r r e a s f u n c i o n a l e s , dis-
m i n u y e n d o la i n c i d e n c i a d e a n e m i a ferropnica de o r i g e n g i n e colgico. M e j o r a n la d i s m e n o r r e a y el d o l o r p e r i o v u l a t o r i o . En algunas mujeres p u e d e n resultar eficaces para el sndrome p r e m e n s t r u a l al a l i v i a r a l g u n o s de sus sntomas. E m b a r a z o ectpico: su aparicin es e x c e p c i o n a l gracias a la elevada e f i c a c i a a n t i c o n c e p t i v a q u e presentan. E n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a p l v i c a : su i n c i d e n c i a es ms baja en las m u j e r e s usuarias y adems p r e s e n t a n c u a d r o s d e m e n o r g r a vedad. Enfermedad benigna de la m a m a : d i s m i n u y e la aparicin de enferm e d a d fibroqustica y de f i b r o a d e n o m a s . Quistes ovricos: se reduce el riesgo d e aparicin de quistes f u n c i o nales. A c n , hirsutismo y seborrea: c u a l q u i e r p r e p a r a d o m e j o r a esta sintomatologa ya q u e i n d u c e n u n i n c r e m e n t o en la sntesis de la protena t r a n s p o r t a d o r a d e h o r m o n a s sexuales ( S H B G ) , p o r lo q u e d e s c i e n d e la testosterona l i b r e a c t i v a . A d e m s los p r e p a r a d o s q u e c o n t i e n e n a c e t a t o d e c i p r o t e r o n a , acetato d e c l o r m a d i n o n a , d r o s p i r e n o n a o desogestrel son ms b e n e f i c i o s o s p o r su e f e c t o antiandrognico. Osteoporosis: existe un efecto p r o t e c t o r sobre la d e n s i d a d m i n e r a l sea q u e a u m e n t a c o n una m a y o r duracin de uso. D i s m i n u y e n el riesgo de cncer de endometrio (MIR 99-00, 38). R e d u c e n la incidencia del c a r c i n o m a epitelial de ovario, i n c l u s o en mujeres c o n historia f a m i l i a r o c o n m u t a c i o n e s genticas, al i n h i b i r la ovulacin. T r o m b o e m b o l i s m o venoso: existe una elevacin del riesgo r e l a t i v o en las mujeres usuarias, sobre t o d o d u r a n t e el p r i m e r ao de e m p l e o . Este riesgo, q u e es m a y o r q u e el o b s e r v a d o en las mujeres gestantes, se d e b e a q u e la anticoncepcin i n d u c e una elevacin de los factores I, II, V I I , IX, X y del plasmingeno. Los estrgenos a altas dosis a u m e n t a n la a c t i v i d a d fibrinoltica. I n c r e m e n t a n el riesgo p o s t o p e r a t o r i o , p o r lo q u e se aconseja suspender su t o m a un mes antes de una intervencin. Los efectos adversos menores son los siguientes: Nuseas y vmitos, secundarios al c o n t e n i d o d e estrgenos del p r e p a r a d o . T i e n d e n a desaparecer c o n el uso c o n t i n u a d o . A u m e n t o de peso q u e se a t r i b u y e g e n e r a l m e n t e a la retencin d e lquido, por lo q u e los gestgenos c o n a c t i v i d a d a n t i m i n e r a l o c o r t i c o i d e a p u e d e n r e d u c i r su i n c i d e n c i a . Cefaleas. Mastalgia q u e se d e b e al efecto estrognico sobre reas d e h i p e r p l a sia f o c a l o por la interrupcin brusca d e l gestgeno en la semana de descanso. C l o a s m a , hiperpigmentacin cutnea p a r c h e a d a , de d e s a r r o l l o l e n to y en relacin c o n el t r a t a m i e n t o y la exposicin solar p r o l o n g a d a . Depresin. Disminucin de la l i b i d o . Infecciones urinarias d e p e n d i e n t e s de la dosis de estrgeno. Sangrados intermenstruales (spotting): baja es la dosis de estrgeno. A m e n o r r e a c o m o c o n s e c u e n c i a de una escasa proliferacin e n d o m e t r i a l por p r e d o m i n i o del c o m p o n e n t e gestagnico sobre el estrognico. A m e n o r r e a postpldora. A d e n o m a s hepticos: t u m o r a c i o n e s qusticas hemorrgicas, habit u a l m e n t e asintomticas, q u e p u e d e n estallar y p r o d u c i r shock cepcin h o r m o n a l (Figura 9). Colelitiasis: los estrgenos poseen p r o p i e d a d e s litognicas, i n c r e m e n t a n d o la secrecin b i l i a r de colesterol y su ndice de saturacin. Colestasis: p u e d e o c u r r i r en los p r i m e r o s meses de uso y se m a n i fiesta por p r u r i t o e h i p e r b i l i r r u b i n e m i a c o n j u g a d a . hi povolmico. Es p o s i b l e su involucin tras la supresin de la a n t i c o n Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s absolutas son las siguientes: Pacientes c o n riesgo c a r d i o v a s c u l a r : f u m a d o r a s mayores de 35 aos (o no f u m a d o r a s mayores de 4 0 ) . Antecedentes d e t r o m b o s i s venosa p r o f u n d a o e m b o l i s m o p u l m o n a r (MIR 07-08, 171). Ciruga m a y o r c o n previsibles p e r i o d o s p r o l o n g a d o s de i n m o v i l i z a cin. M u t a c i o n e s de genes c o n carcter trombognico (factor V, p r o t r o m b i n a , protenas C y S y a n t i t r o m b i n a ) . HTA mal controlada. 17 se presentan c o n m a y o r f r e ms c u e n c i a en los p r i m e r o s c i c l o s y son ms habituales c u a n t o Hipertensin arterial: es p o c o frecuente pero p u e d e aparecer hasta en u n 5 % de las usuarias sobre t o d o en los p r i m e r o s seis meses de uso. Infarto agudo de m i o c a r d i o : su i n c i d e n c i a se r e l a c i o n a c o n otros factores de riesgo c o m o : hipertensin arterial, h i p e r l i p o p r o t e i n e m i a , diabetes y antecedentes f a m i l i a r e s . Cncer de m a m a : se ha d e s c r i t o u n ligero a u m e n t o del riesgo relat i v o en mujeres jvenes q u e i n i c i a r o n la t o m a de m a n e r a p r e c o z y p r o l o n g a d a . Los cnceres d i a g n o s t i c a d o s t i e n e n m e j o r pronstico por ser ms l o c a l i z a d o s en comparacin c o n los d i a g n o s t i c a d o s en no usuarias (MIR 09-10, 160). C n c e r de crvix: se ha d e s c r i t o un riesgo a u m e n t a d o de c a r c i n o m a in situ e i n v a s i v o en usuarias a largo p l a z o c o n infeccin persistente p o r H P V al a c t u a r de f a c i l i t a d o r e s en la carcinognesis (MIR 0 4 - 0 5 , 1 72).
Figura 9. A d e n o m a heptico e n p a c i e n t e usuaria d e anticoncepcin h o r m o n a l
Efectos adversos mayores
Efectos adversos menores
Contraindicaciones absolutas
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
Diabetes c o n afectacin vascular (vasculopata, nefropata, retinopata o neuropata). Vasculopata i n f l a m a t o r i a . Cardiopatas graves. Pacientes c o n afectacin heptica i m p o r t a n t e : a d e n o m a heptico, hepatopatas activas c o m o cirrosis a c t i v a (la hepatitis A no se c o n s i dera contraindicacin absoluta).
en las primeras 72 horas. La i n c i d e n c i a d e efectos secundarios es escasa (el ms f r e c u e n t e : nuseas). M t o d o Y u z p e : es un corrfBnado d e estrgenos y progestgenos en altas dosis, va o r a l ; a d m i n i s t r a r un c o m p r i m i d o cada 12 horas, dos t o m a s , d e n t r o de las p r i m e r a s 72 horas despus del c o i t o . D I U postcoital: se usa c u a n d o han t r a n s c u r r i d o entre tres y c i n c o das p o s t c o i t o . Es m u y e f i c a z . Mifepristona (RU-486): es un frmaco antiprogestgeno, e m p l e a d o en I n t e r r u p c i o n e s V o l u n t a r i a s del Embarazo (IVE) y en intercepcin p o s t c o i t a l . T i e n e una e f i c a c i a cercana al 1 0 0 % .
Porfiria aguda i n t e r m i t e n t e . Antecedentes de ictericia durante la gestacin, colestasis intraheptica. Embarazo, c o n f i r m a d o o sospechado. Cncer de m a m a y otros t u m o r e s h o r m o n o d e p e n d i e n t e s . Discrasia sangunea, a n e m i a de clulas f a l c i f o r m e s , p o r el riesgo de trombosis.
Sangrado genital a n o r m a l no f i l i a d o (MIR 01 -02, 1 6 9 ; M I R 00-01 F, 182).
Contraindicaciones relativas
En las c o n t r a i n d i c a c i o n e s relativas, se e n c u e n t r a n m e d i c a m e n t o s q u e interactan c o n los a n o v u l a t o r i o s c o m o a l g u n o s frmacos usados en el t r a t a m i e n t o d e las siguientes e n f e r m e d a d e s : e p i l e p s i a , d i s l i p e m i a , p r e d i a b e t e s , v a r i c e s severas, litiasis b i l i a r , c e f a l e a , H T A , depresin, asma y c o l i t i s u l c e r o s a (MIR 0 0 - 0 1 F , 2 2 3 ) . Antes d e l i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o c o n anticoncepcin h o r m o n a l , es i m p r e s c i n d i b l e r e a l i z a r u n a h i s t o r i a clnica y u n e x a m e n fsico, q u e d e b e i n c l u i r u n a exploracin m a m a r i a y u n a citologa, as c o m o la m e d i d a d e la presin arterial y d e l peso. Las p a c i e n t e s debern t e n e r u n a revisin ginecolgica a n u a l q u e c o m p r e n d a : exploracin m a m a r i a , citologa y c o l p o s c o p i a , c o n t r o l de la presin a r t e r i a l , y pruebas d e l a b o r a t o r i o q u e incluirn: g l u c e m i a basal, c o l e s t e r o l t o t a l y las f r a c c i o n e s H D L y L D L , triglicridos y a n t i t r o m b i n a (Figura 10).
5.6. Intercepcin postcoital

La p r o b a b i l i d a d d e e m b a r a z o tras m a n t e n e r relaciones sexuales sin p r o teccin o c o n rotura de preservativo vara entre un 2 0 - 4 0 % , si el c o i t o o c u r r e a m i t a d del c i c l o , y es de un 5 % en c u a l q u i e r o t r o m o m e n t o del m i s m o . Los mtodos q u e se p u e d e n u t i l i z a r c o m o anticoncepcin d e e m e r g e n c i a son los siguientes: Levonorgestrel: 1,5 m g en dosis nica (de eleccin) o f r a c c i o n a d o en dos dosis (0,75 m g cada una c o n u n i n t e r v a l o mximo de 12 horas). Tiene mxima e f i c a c i a c u a n t o ms p r e c o z se realice el tratam i e n t o , e v i t a n d o entre el 8 5 - 9 5 % de los e m b a r a z o s , si se a d m i n i s t r a
Figura 10. Exploracin mamaria y ginecolgica previa a la toma de anticoncepcin hormonal

L.
Una paciente de 19 aos, nuligesta, acude a la consulta por irritabilidad, inestabilidad emocional, cefaleas, sensibilidad y distensin mamaria. La sintomatologa se inicia una semana antes de la menstruacin y desaparece tras presentarse la regla. Una vez comprobada la relacin con el ciclo menstrual mediante un diario de sntomas, decidimos pautar tratamiento pues la paciente refiere que la sintomatologa interfiere con su trabajo y sus relaciones sociales. Qu aconsejamos como primera eleccin teraputica? 1) Aumento de ingesta de cafena y azcares refinados en segunda fase del ciclo menstrual.
2) 3) 4) 5)
Progesterona 200-300 mg/da del da 14 al 23 del ciclo. Evitar ejercicio fsico y tomar suplemento de vitamina B durante sintomatologa a una dosis de 150 mg/da. Alparazolam 0,25 mg/8 horas, desde el da 20 del ciclo hasta el 2 da de la regla, disminuyendo despus a una toma al da. Anticonceptivos hormonales orales ms un diurtico suave durante los das que presente distensin mamaria.
p o
MIR 04-05, 173; RC: 4
18
06.
ESTERILIDAD E INFERTILIDAD
r
MIR
Es un tema poco preguntado; la parte que ms atencin requiere es el apartado de Tratamiento. [~P| [~2~|
Orientacin
Aspectos esenciales
En u n 4 0 % d e los casos, el f a c t o r i m p l i c a d o e n la e s t e r i l i d a d es el m a s c u l i n o ; en o t r o 4 0 % , es el f a c t o r f e m e n i n o (la mayora d e los casos p o r alteracin tubrica) y e n u n 2 0 % , es u n f a c t o r m i x t o o d e o r i g e n d e s c o n o c i d o . En el e s t u d i o d e e s t e r i l i d a d , es o b l i g a t o r i o la a n a m n e s i s , u n a exploracin y u n a analtica, u n a ecografa t r a n s v a g i n a l ( e v a l u a c i n d e morfologa A G I y u n diagnstico d e p o s i b l e s patologas c o m o e n d o m e t r i o s i s o sndrome d e o v a r i o s poliqusticos), u n a analtica h o r m o n a l (en p r i m e r a fase y e n s e g u n d a fase), u n s e m i n o g r a m a (nmero, m o v i l i d a d y morfologa d e e s p e r m a t o z o i d e s , as c o m o test d e c a p a c i t a c i n espermtica) y u n a histerosalplngografa (morfologa d e c a v i d a d u t e r i n a y p e r m e a b i l i d a d tubrica).
[~3~j
Para la realizacin d e inseminacin a r t i f i c i a l , es n e c e s a r i o q u e las t r o m p a s sean p e r m e a b l e s . Es til e n casos d e p r o b l e m a s o v u l a t o r i o s , c e r v i c a l e s o v a g i n a l e s , as c o m o e n casos d e i m p o t e n c i a m a s c u l i n a o p o b r e c a l i d a d espermtica.
[4~[ HJ]
La f e c u n d a c i n in vitro est i n d i c a d a e n casos d e la patologa tubrica b i l a t e r a l , nmero i n s u f i c i e n t e d e e s p e r m a t o z o i d e s para r e a l i z a r inseminacin a r t i f i c i a l o tras el f r a c a s o d e v a r i o s i n t e n t o s d e i n s e m i n a c i n . La m i c r o i n y e c c i n espermtica es u n a v a r i a n t e d e f e c u n d a c i n i n v i t r o q u e c o n s i s t e en la i n y e c c i n d e u n nico e s p e r m a t o z o i d e d e n t r o d e l o v o c i t o . Se u t i l i z a e n casos d e o l i g o e s p e r m i a severa, en el f r a c a s o d e FIV o si se q u i e r e r e a l i z a r diagnstico gentico p r e i m p l a n t a t o r i o .
La e s t e r i l i d a d se d e f i n e c o m o la i n c a p a c i d a d d e u n o o d e a m b o s m i e m b r o s d e la pareja para la concepcin natural en un p l a z o r a z o n a b l e . Presenta u n a p r e v a l e n c i a entre el 10 y el 2 0 % . Esterilidad primaria: i n c a p a c i d a d d e conseguir u n a gestacin espontnea desde el i n i c i o d e las relaciones sexuales sin q u e , al menos d u r a n t e u n ao, se hayan u t i l i z a d o mtodos a n t i c o n c e p t i v o s . Esterilidad secundaria: i n c a p a c i d a d para c o n s e g u i r u n a gestacin espontnea tras la consecucin p r e v i a d e un e m b a r a z o . Infertilidad: i n c a p a c i d a d de lograr u n recin n a c i d o v i a b l e tras, al m e n o s , haber l o g r a d o dos e m b a r a z o s consecutivos. Subfertilidad: i n c a p a c i d a d d e conseguir u n a gestacin espontnea en u n p e r i o d o d e t i e m p o s u p e r i o r al d e la m e d i a d e la poblacin.
6.1. Causas de esterilidad

Se c o n s i d e r a q u e el 2 0 % d e las ellas son d e c a u s a m i x t a , el 4 0 % d e causa m a s c u l i n a y el 4 0 % d e causa f e menina.
Factor femenino
Las causas d e n t r o del factor f e m e n i n o son las siguientes:
MIR 08-09, 167 - MIR 07-08, 1 70 MIR 02-03, 244 MIR 01-02, 171 MIR 00-01, 174
Alteraciones tubricas: son la causa ms f r e c u e n t e d e n t r o del f a c t o r f e m e n i n o ( 4 0 % ) . G e n e r a l m e n t e son debidas a secuelas de procesos infecciosos o i n f l a m a t o r i o s c o m o : EIP, i n f e c c i o n e s p o s t a b o r t o , i n f e c c i o n e s puerperales, hidroslpinx.
Alteraciones ovricas: p u e d e n estar debidas a alteraciones orgnicas (agenesia, e n d o m e t r i o s i s , tumores,...) o f u n c i o n a l e s (anovulacin, i n s u f i c i e n c i a d e c u e r p o lteo). 19

a
Alteraciones anatmicas: las q u e se presentan c o n m a y o r f r e c u e n cia son adherencias uterinas, lesiones e n d o m e t r i a l e s orgnicas c o m o plipos y m i o m a s s u b m u c o s o s .
Alteraciones de la migracin espermtica: procesos i n f l a m a t o r i o s vaginales, e n d o m e t r i t i s , m a l f o r m a c i o n e s , alteraciones del moco c e r v i c a l , etc.
Alteraciones sistmicas: son procesos orgnicos q u e afectan a la neurohipfisis o a las glndulas suprarrenales, e n f e r m e d a d e s sistmicas graves, alteraciones tiroideas, o b e s i d a d , a d e l g a z a m i e n t o e x t r e m o , abuso d e drogas y txicos.
Factor masculino
Hay u n a u m e n t o m u y s i g n i f i c a t i v o d e la e s t e r i l i d a d m a s c u l i n a en las ltimas dcadas. Las causas d e la m i s m a varan en las diferentes p o b l a ciones estudiadas. Entre las ms frecuentes, se e n c u e n t r a n las s i g u i e n tes: v a r i c o c e l e , esterilidad m a s c u l i n a d e causa idioptica, i n s u f i c i e n c i a testicular, c r i p t o r q u i d i a , a z o o s p e r m i a , o r q u i e p i d i d i m i t i s , hipotalmicas, etc. alteraciones
Figura 1 1 . Histerosalpingografa q u e m u e s t r a obstruccin tubrica b i l a t e r a l
Factor mixto o de origen desconocido

S u p o n e entre el 1 0 - 2 0 % d e los casos, p o r causas idiopticas, o p o r reaccin inmunolgica al semen q u e i m p i d e q u e penetre en el m o c o cervical.
Test postcoital: se lleva a c a b o para descartar i n c o m p a t i b i l i d a d del m o c o c o n los e s p e r m a t o z o i d e s . Slo se usa en parejas jvenes y c o n historia corta d e e s t e r i l i d a d .
Histeroscopia: p e r m i t e v i s u a l i z a r la c a v i d a d u t e r i n a y, en ocasiones, tratar la alteracin: en casos d e plipos, m i o m a s , sinequias, tabiques uterinos, etc. Est i n d i c a d a en pacientes c o n abortos d e repeticin o c o n partos pretrmino, tambin en pacientes diagnosticadas de a l teraciones en la c a v i d a d uterina p o r histerosalpingografa o c u a n d o no se e n c u e n t r a otra causa d e e s t e r i l i d a d .
6.2. Estudio de la pareja infrtil

Las pruebas q u e d e b e n realizarse o b l i g a t o r i a m e n t e en t o d o e s t u d i o d e esterilidad son las q u e se e n u m e r a n a continuacin: Anamnesis, exploracin y analtica: historia clnica general, g i n e colgica y sexual d e la pareja. Se t o m a n muestras para citologa y se hace u n e s t u d i o analtico: h e m o g r a m a y v e l o c i d a d d e s e d i m e n tacin, bioqumica, o r i n a , g r u p o sanguneo, Rh y serologas frente a rubola, t o x o p l a s m o s i s , sfilis, hepatitis B, C y V I H . Ecografa transvaginal: i n f o r m a acerca del tero, los anejos y las posibles alteraciones morfolgicas, as c o m o d e la patologa e n d o m e t r i a l , la e n d o m e t r i o s i s , los ovarios poliqusticos, etc. Valoracin de la ovulacin: m e d i a n t e RIA (radioinmunoanlisis) se d e t e r m i n a FSH, L H y estradiol en la fase p r o l i f e r a t i v a , entre los das 3-5 del c i c l o . Entre el da 20-22 (fase ltea), se d e t e r m i m a progesterona y prolactina. Seminograma: se estudia el nmero, la m o v i l i d a d y la morfologa d e los e s p e r m a t o z o i d e s . Si es n o r m a l , se realiza el test d e capacitacin espermtica o REM (Recuperacin d e Espermatozoides Mviles), q u e adems d e ser una prueba diagnstica, p o s i b i l i t a la obtencin de e s p e r m a t o z o i d e s para su uso en las tcnicas d e reproduccin asistida. Histerosalpingografa ( H S G ) : p e r m i t e valorar u n a obstruccin tubrica o u t e r i n a . O c a s i o n a l m e n t e p u e d e resultar teraputica y reperm e a b i l i z a r u n a obstruccin tras su realizacin (Figura 11). La siguiente serie d e pruebas n o se realizar d e m a n e r a r u t i n a r i a , sino en funcin d e la sospecha diagnstica: L a p a r o s c o p i a : es c o m p l e m e n t a r i a a la H S G . Es m u y til en el d i a g nstico y t r a t a m i e n t o d e adherencias y de e n d o m e t r i o s i s . 20
Biopsia de endometrio: d e b e realizarse p r e m e n s t r u a l m e n t e . A u n q u e a n t i g u a m e n t e era o b l i g a d a , h o y su uso est d i s m i n u y e n d o (MIR 00-01, 174).
Determinacin de anticuerpos antiespermticos. Cariotipo: se realiza en el caso d e sospecha d e anomala cromosm i c a d e los p r o g e n i t o r e s ( a z o o s p e r m i a , abortos d e repeticin, hijos previos c o n aneuploidas, etc.). N o c o n s t i t u y e u n a p r u e b a i m p r e s c i n d i b l e en el e s t u d i o bsico d e e s t e r i l i d a d .
Deteccin de mutaciones de la fibrosis qustica: es o b l i g a t o r i a en v a rones q u e presentan a z o o s p e r m i a obstructiva y se demuestra agenesia d e los c o n d u c t o s deferentes. En varones c o n recuentos espermticos m u y bajos, se deben d e t e r m i n a r tambin las m i c r o d e l e c c i o n e s del c r o m o s o m a Y o la deleccin del brazo c o r t o del c r o m o s o m a Y.
6.3. Tratamiento
C o m o las causas d e i n f e r t i l i d a d son mltiples, se d e b e hacer u n tratam i e n t o i n d i v i d u a l i z a d o para c a d a caso.
Frmacos empleados en reproduccin asistida

Citrato de clomifeno: f u e el p r i m e r frmaco u t i l i z a d o para i n d u c i r la ovulacin. Acta p o r unin a los receptores estrognicos del h i potlamo b l o q u e a n d o la retroalimentacin negativa del estradiol y activa el m e c a n i s m o n e u r o e n d o c r i n o para la secrecin d e G n R H . Se e m p l e a para la induccin d e la ovulacin en pacientes c o n oligoanovulacin y niveles de estrgenos n o r m a l e s (ovario poliqustico).
Gonadotropinas: o b t e n i d a s p o r purificacin a partir d e la o r i n a de mujeres postmenopusicas ( h M G ) o p o r recombinacin gentica (rFSH, r L H ) , se u t i l i z a n para la estimulacin ovrica en tcnicas de reproduccin asistida ya q u e recluan folculos y e s t i m u l a n su c r e c i m i e n t o al m i s m o t i e m p o q u e f a c i l i t a n su maduracin. G o n a d o t r o p i n a corinica h u m a n a (hCG): se a d m i n i s t r a para d e s e n cadenar la ovulacin, q u e se p r o d u c e unas 34-36 horas despus. Anlogos de la G n R H : e v i t a n el p i c o p r e m a t u r o d e L H c o n la luteinizacin posterior d e l folculo q u e , c o n f r e c u e n c i a , o c u r r e d u r a n t e la estimulacin c o n g o n a d o t r o p i n a s . Existen dos t i p o s : los a g o n i s tas, q u e a d m i n i s t r a d o s d e f o r m a c o n t i n u a p r o v o c a n u n a liberacin i n i c i a l d e g o n a d o t r o p i n a s (efecto flare-up), q u e v a seguido d e u n b l o q u e o reversible d e la liberacin hipofisaria d e FSH y L H , y los antagonistas, q u e p r o d u c e n u n b l o q u e o reversible del receptor de G n R H m e d i a n t e u n a unin c o m p e t i t i v a del m i s m o , sin a c t i v a r l o . El c o n t r o l del c r e c i m i e n t o f o l i c u l a r se hace m e d i a n t e d e t e r m i n a c i o nes seriadas d e estradiol y ecografas.
Es u n a variante d e la FIV q u e est i n d i c a d a en casos d e o l i g o s p e r m i a severa, incluso e x t r a y e n d o los espermatozoides d i r e c t a m e n t e del testculo. Tambin lo est en caso de f a l l o d e FIV o d e m a l a c a l i d a d de los o v o c i t o s . Esta tcnica p e r m i t e realizar u n diagnstico gentico p r e i m p l a n t a t o r i o e n los e m b r i o n e s , s e l e c c i o n a n d o e m b r i o n e s cromosmicamente sanos o n o afectos d e enfermedades genticas (por e j e m p l o : fibrosis qustica, h e m o f i l i a , atrofia muscular espinal, etc.).
Sndrome de Hiperestimulacin Ovrica (SHO)

El sndrome d e hiperestimulacin ovrica es u n a complicacin q u e se p r o d u c e d u r a n t e la fase ltea d e l c i c l o y q u e consiste e n una respuesta a n o r m a l m e n t e elevada de los o v a r i o s a la estimulacin h o r m o n a l q u e persiste y se p r o l o n g a (MIR 0 8 - 0 9 , 1 6 7 ) . Esta respuesta se presenta casi de m a n e r a e x c l u s i v a c o m o una complicacin iatrognica o c a s i o n a d a p o r el uso d e h o r m o n a s para la estimulacin d e la ovulacin y desenc a d e n a d a tras la administracin d e h C G . Se estima q u e t i e n e u n a i n c i d e n c i a del 1 0 % . Los factores d e riesgo son los siguientes: e d a d j o v e n , historia p r e v i a d e S H O , SOP e historia d e alergia. La aparicin d e l S H O est r e l a c i o n a d a c o n la a p l i c a c i n d e h C G q u e e j e r c e su a c c i n a travs d e m e d i a d o r e s q u e i n d u c e n u n i n c r e m e n t o en la p e r m e a b i l i d a d v a s c u l a r (el ms e s t u d i a d o d e t o d o s es el VEGF). El S H O es a u t o l i m i t a d o , c o n u n a regresin espontnea e n a u s e n c i a d e gestacin. Su e v o l u c i n d e p e n d e d e los n i v e l e s sricos d e h C G , p u d i e n d o d i s t i n g u i r e n t r e u n S H O t e m p r a n o (tres y siete das despus d e la administracin), q u e se r e l a c i o n a c o n la respuesta ovrica y d e p e n d e d e la administracin d e h C G exgena, y o t r o tardo q u e a p a r e c e e n t r e 12 y 1 7 das despus d e la administracin d e h C G y se r e l a c i o n a c o n la gestacin (la c u a l p r o l o n g a o agrava el sndrome i n i c i a l ) y d e p e n d e d e la h C G endgena p r o d u c i d a p o r el s i n c i t i o t r o foblasto. Los p r i m e r o s sntomas q u e p u e d e n aparecer en los ltimos das d e la estimulacin ovrica son ascitis y c r e c i m i e n t o ovrico. Los sntomas se h a c e n ms frecuentes e intensos a las 4 8 horas d e la administracin de h C G y consisten e n nuseas, vmitos, distensin y d o l o r a b d o m i n a l q u e p u e d e n progresar rpidamente y llegar a ser graves, p r o v o c a n d o fracaso renal, t r o m b o e m b o l i s m o s , S D R A y p o n e r e n riesgo la v i d a d e la p a c i e n t e . C o m o y a se ha c o m e n t a d o , la evolucin d e l c u a d r o d e p e n d e d e la p r e s e n c i a o n o d e gestacin. En a u s e n c i a d e e m b a r a z o , la mejora c o m i e n z a a los d o s o tres das d e i n i c i a r s e y d e s a p a r e c e c o n la m e n s truacin. El t r a t a m i e n t o d e b e ser i n d i v i d u a l i z a d o y m u l t i d i s c i p l i n a r . Las m e d i d a s r e c o m e n d a b l e s s o n : reposo r e l a t i v o , hidratacin a d e c u a d a , analgesia y antiemticos, v i g i l a n c i a d e los signos d e a g r a v a m i e n t o y m o n i t o r i -
Tcnicas de reproduccin asistida

Las tcnicas de reproduccin asisitida son las siguientes: Inseminacin artificial conyugal: es la tcnica ms s i m p l e y ms usada. Se necesita q u e las t r o m p a s sean permeables y q u e e n el r e c u e n t o de e s p e r m a t o z o i d e s mviles (REM) se recuperen ms d e tres m i l l o n e s d e e s p e r m a t o z o i d e s mviles progresivos p o s t c a p a c i t a cin. Consiste e n i n d u c i r la ovulacin e i n t r o d u c i r c o n u n a cnula el semen c a p a c i t a d o del cnyuge d e n t r o del tero. Las i n d i c a c i o n e s seran: o l i g o a s t e n o t e r a t o z o o s p e r m i a , i n c a p a c i d a d para depositar semen e n la v a g i n a , d i s f u n c i o n e s o v u l a t o r i a s , factores cervicales, factores uterinos y esterilidad d e o r i g e n d e s c o n o c i d o . Inseminacin artificial c o n semen de donante: es s i m i l a r a la a n t e rior, p e r o el semen q u e se usa p r o c e d e d e u n b a n c o de s e m e n . U t i l en casos de a z o o s p e r m i a y d e mujeres sin pareja. Fecundacin In Vitro (FIV): tras i n d u c i r a la ovulacin, se recogen o v o c i t o s m e d i a n t e puncin f o l i c u l a r va v a g i n a l c o n c o n t r o l ecogrf i c o (raramente c o n c o n t r o l endoscpico). Se p o n e n en c o n t a c t o los o v o c i t o s extrados c o n los e s p e r m a t o z o i d e s y, u n a v e z c o n s e g u i d a la fecundacin, se transfieren n o ms d e tres e m b r i o n e s . Los e m b r i o n e s n o transferidos son criopreservados y transferidos en c i c l o s posteriores. Puede a u m e n t a r la i n c i d e n c i a d e gestacin e c tpica o d e a b o r t o s , pero n o a u m e n t a el riesgo d e m a l f o r m a c i o n e s congnitas (MIR 02-03, 2 4 4 ) . Est i n d i c a d a e n caso de: Patologa tubrica b i l a t e r a l , c o m o obstruccin d e las t r o m p a s (MIR 07-08, 1 70). Insuficiente nmero d e e s p e r m a t o z o i d e s para realizar i n s e m i n a cin i n t r a u t e r i n a . En caso de fracaso de inseminacin i n t r a u t e r i n a tras c u a t r o o seis intentos (MIR 0 1 - 0 2 , 1 7 1 ) . La microinyeccin (ICSI): esper-
RECUERDA La FIV n o a u m e n t a el riesgo d e m a l f o r m a c i o n e s congnitas.
zacin analtica. En los casos d e S H O grave p u e d e ser necesario u n a b o r d a j e quirrgico. A n t e t o d o se ha d e evitar la gestacin, c a n c e l a n d o la inseminacin a r t i f i c i a l o criopreservar e m b r i o n e s para transferencia en c i c l o s posteriores.
mtica
consiste en
inyectar u n nico e s p e r m a tozoide dentro del ovocito.
21
8Ep
07.
MIR
Este tema se pregunta fundamentalmente en forma de caso clnico, por lo que es necesario conceder especial importancia al estudio de los Desgloses. [~f] ["?_"[ induccin, trasplante o implante. La localizacin ms f r e c u e n t e es e n el o v a r i o , e n el q u e a p a r e c e n quistes d e c o n t e n i d o hemtico a n t i g u o , lo q u e le d a el a s p e c t o d e " q u i s t e s d e c h o c o l a t e " . Tras el o v a r i o , se s u e l e n a f e c t a r el l i g a m e n t o a n c h o y los u t e r o s a c r o s , si b i e n p u e d e a p a r e c e r a c u a l q u i e r n i v e l . ("3") El d o l o r es el sntoma ms f r e c u e n t e y caracterstico. G e n e r a l m e n t e se m a n i f i e s t a e n f o r m a d e d i s m e n o r r e a p r o g r e s i v a q u e n o c e d e c o n la t o m a d e a n t i i n f l a m a t o r i o s n i c o n a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s . O t r o s sntomas q u e p u e d e n aparecer son: alteraciones menstruales, rectorragia, disuria, infertilidad,... ["""I El diagnstico d e s o s p e c h a se har p o r la clnica y p o r la ecografa, e n la q u e es h a b i t u a l la visualizacin d e los quistes endometrisicos, si b i e n el diagnstico d e f i n i t i v o es a travs d e l a p a r o s c o p i a , q u e adems p e r m i tir tratar a la p a c i e n t e . Qfj El t r a t a m i e n t o , a u n q u e es quirrgico, d e b e ser l o ms c o n s e r v a d o r p o s i b l e , y a q u e s u e l e n tratarse d e m u j e r e s jvenes y, en m u c h o s casos, c o n p r o b l e m a s d e e s t e r i l i d a d a s o c i a d o s . Por e l l o , estar i n d i c a d o la realizacin d e quistectoma, liberacin d e a d h e r e n c i a s y destruccin d e los i m p l a n t e s p e r i t o n e a l e s . La ciruga r a d i c a l se utilizar e n a q u e l l o s casos q u e n o se p u e d e n c o n t r o l a r c o n el t r a t a m i e n t o quirrgico c o n s e r v a d o r y/o m d i c o (anlogos G n R H , a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s , gestgenos, d a n a z o l , . . . ) . Orientacin
ENDOMETRIOSIS
Aspectos esenciales
La etiologa d e la e n d o m e t r i o s i s an n o est c l a r a , si b i e n e x i s t e n tres teoras a c e p t a d a s : d e s a r r o l l o in situ,
La e n d o m e t r i o s i s consiste en la presencia y proliferacin d e t e j i d o e n d o m e t r i a l fuera d e la c a v i d a d uterina. Se p u e d e e n c o n t r a r e n d o m e t r i o s i s en c u a l q u i e r t e j i d o de la anatoma. La a d e n o m i o s i s (endometriosis m i o m e t r i a l ) debe considerarse aparte, ya q u e es m u y f r e c u e n t e y asintomtica.
7.1. Epidemiologa
A u n q u e la p r e v a l e n c i a vara m u c h o segn los autores, afecta a p r o x i m a d a m e n t e al 1 0 % d e las mujeres. Los f a c tores d e riesgo son los siguientes: Edad frtil. C i c l o s cortos (menores d e 2 7 das) c o n sangrado menstrual a b u n d a n t e (mayor d e siete das) favoreceran el r e f l u j o d e sangre a la c a v i d a d p e r i t o n e a l . El t a b a c o p a r e c e tener u n efecto p r o t e c t o r sobre la e n d o m e t r i o s i s p o r q u e d i s m i n u y e el e s t r a d i o l . N o hay u n a relacin clara c o n la raza.
7.2. Etiopatogenia
La e t i o p a t o g e n i a contina s i e n d o d e s c o n o c i d a . Las teoras ms aceptadas sobre la patognesis son las siguientes: (T|
MIR MIR MIR MIR MIR
Preguntas
09-10, 162 06-07, 173 02-03, 239 01-02, 173 00-01, 175
Teora del desarrollo " i n s i t u " : la e n d o m e t r i o s i s p u e d e originarse en el sitio en el q u e se d i a g n o s t i c a . Esto p u e d e o c u r r i r a partir d e restos mllerianos o d e l c o n d u c t o d e W o l f f , o tambin p u e d e ser d e b i d o a metaplasia del t e j i d o p e r i t o n e a l u ovrico.
Teora de la induccin: se basa en la diferenciacin d e clulas m e s e n q u i m a l e s , a c t i v a d a p o r sustancias l i b e radas p o r e n d o m e t r i o q u e degenera, tras llegar a la c a v i d a d a b d o m i n a l . Teora del trasplante o del implante: est basada en el trasplante y posterior i m p l a n t e del t e j i d o e n d o m e t r i a l .
22
Se producira p o r el transporte de clulas e n d o m e t r i a l e s viables d u rante la menstruacin d e f o r m a retrgrada a travs d e las t r o m p a s d e F a l o p i o hacia la c a v i d a d a b d o m i n a l , el i m p l a n t e d e estas clulas en el p e r i t o n e o y, a continuacin, el d e s a r r o l l o d e la e n d o m e t r i o s i s .
q u e t i e n e n aspecto d e q u e m a d u r a de plvora, es p o s i b l e v a l o r a r el rest o d e l aparato g e n i t a l , realizar la estadificacin y t o m a r muestras para estudio anatomopatolgicas (Figuras 12 y 1 3 ) .
RECUERDA A ms menstruacin, ms riesgo d e e n d o m e t r i o s i s : m e n a r q u i a p r e c o z , c i c l o s c o r t o s , menstruacin a b u n d a n t e .
7.3. Localizacin
La localizacin ms frecuente d e la endometriosis es en el o v a r i o (MIR 01-02, 173). H a b i t u a l m e n t e en relacin c o n la descamacin del t e j i d o e n d o m e t r i a l a este n i v e l , c o m o respuesta a las m o d i f i c a c i o n e s h o r m o n a les del c i c l o , se f o r m a n quistes q u e se llenan d e sangre (se trata de t e j i d o e n d o m e t r i a l q u e responde h o r m o n a l m e n t e por lo q u e al igual q u e se p r o d u c e la descamacin del e n d o m e t r i o eutpico, se descama tambin el e n d o m e t r i o ectpico d e los quistes) y, ese c o n t e n i d o marrn oscuro, parec i d o al chocolate, hace q u e se les llame "quistes de c h o c o l a t e " . Le siguen en frecuencia de localizacin: ligamentos uterosacros, fosa ovrica p e r i toneal, peritoneo del f o n d o de saco de Douglas y t a b i q u e rectovaginal. Adems, en el m i s m o laparoscpico, se llevar a c a b o u n t r a t a acto puede
7.4. Clnica
La clnica d e la e n d o m e t r i o s i s es la siguiente: Dolor ( 9 5 % ) : es el sntoma ms caracterstico y f r e c u e n t e e n la e n d o m e t r i o s i s . Su i n t e n s i d a d es m u y v a r i a b l e . Suele estar l o c a l i z a d o en la pelvis y su f o r m a ms caracterstica d e presentacin es c o m o d i s m e n o r r e a progresiva q u e n o c e d e a la t o m a d e a n t i c o n c e p t i v o s orales. Tambin p u e d e aparecer d o l o r c o n las relaciones sexuales (dispareunia) ( M I R 06-07, 1 7 3 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 75). Alteraciones menstruales ( 6 5 % ) : c o m o ya se ha visto, la m e n a r q u i a se adelanta, los ciclos son cortos y c o n sangrado a b u n d a n t e y la regla es dolorosa. Infertilidad (41 % ) : es u n m o t i v o f r e c u e n t e de e s t e r i l i d a d . Las causas son varias y p o c o c o n o c i d a s : c i c l o s a n o v u l a t o r i o s , elevacin e x c e siva d e L H c o n retraso e n el a u m e n t o d e progesterona, alteraciones i n m u n i t a r i a s , obstruccin tubrica, etc. O t r o s . A b d o m i n a l e s : distensin a b d o m i n a l , rectorragias. U r i n a r i a s : d i s u r i a , etc. Puede p r o d u c i r u n a elevacin m o d e r a d a d e Ca-125 sr i c o (MIR 02-03, 2 3 9 ) . Tambin es p o s i b l e la aparicin d e n e u m o t o rax espontneo d u r a n t e la menstruacin (catamenial), cefaleas, etc.
m i e n t o quirrgico. La endometriosis se
clasifica en cuatro estadios, de acuerdo c o n una puntuacin que valora la presencia de lesiones y de adherencias en el peritoneo, el fondo de saco posterior, los ovarios y
Figura 13. Diagnstico d e e n d o m e t r i o s i s por laparoscopia
las trompas, siendo el estadio I, mnimo; el II, leve; el III, moderado, y el IV, severo.
7.6. Tratamiento
El t r a t a m i e n t o de la e n d o m e t r i o s i s se p u e d e llevar a c a b o de la siguiente forma: Laparoscopia: es el t r a t a m i e n t o d e eleccin d e la e n d o m e t r i o s i s . Permite resolver gran parte d e las lesiones. D e b e ser u n t r a t a m i e n t o conservador, c u y o o b j e t i v o es la restauracin d e la anatoma. Se t o m a n biopsias y citologa d e lquido p e r i t o n e a l , se realiza quistectoma, se e x t i r p a n o se destruyen los i m p l a n t e s peritoneales, se
RECUERDA E n d o m e t r i o s i s es I G U A L a d o l o r ( d i s m e n o r r e a , d i s p a r e u n i a , . . . ) .
7.5. Diagnstico
El diagnstico se sospecha p o r la clnica. La ecografa-Doppler p o s i b i l i ta evaluar las caractersticas d e la pelvis, pero a c t u a l m e n t e , el diagnst i c o d e certeza d e la e n d o m e t r i o s i s es p o r l a p a r o s c o p i a , q u e presenta las siguientes ventajas: p e r m i t e v i s u a l i z a r d i r e c t a m e n t e las lesiones,
realiza l a v a d o p e r i t o n e a l f i n a l y, en ocasiones, se usan sustancias antiadherentes para los anejos. Los m e d i o s d e seccin y fulguracin son los ms eficaces y los m e n o s lesivos. Ciruga radical: est i n d i c a d a c u a n d o la e n f e r m e d a d n o ha p o d i d o ser c o n t r o l a d a c o n t r a t a m i e n t o quirrgico c o n s e r v a d o r ni c o n t r a t a m i e n t o mdico. Por e j e m p l o : d o l o r resistente al t r a t a m i e n t o e i n v a lidante, afectacin d e otros rganos: i n t e s t i n o , vas urinarias, etc. En este caso, se practicar histerectoma total c o n d o b l e anexectoma. 23
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
Tratamiento mdico: se basa en la idea d e q u e la e n d o m e t r i o s i s precisa u n a m b i e n t e h o r m o n a l d e estrgenos y tambin d e progestgenos (por e l l o , n o a p a r e c e antes d e la m e n a r q u i a , desaparece tras la m e n o p a u s i a y a u m e n t a al c o m i e n z o del e m b a r a z o ) (MIR 09-10, 1 6 2 ) . Los frmacos ms usados s o n : Anlogos de la G n R H : crean u n a m b i e n t e hipoestrognico q u e d e j a quiescentes las lesiones endometrisicas, pero su uso p r o l o n g a d o f a v o r e c e la atrofia g e n i t o u r i n a r i a y la disminucin d e la d e n s i d a d m i n e r a l sea. D a n a z o l : p r o v o c a u n a m b i e n t e hipoestrognico q u e f a v o r e c e la atrofia e n d o m e t r i a l p e r o p r o d u c e efectos adversos andrognicos q u e l i m i t a n su u t i l i d a d clnica. Gestgenos: p u e d e n ocasionar a u m e n t o d e peso y h e m o r r a g i a i n t e r m e n s t r u a l , sobre t o d o c u a n d o se a d m i n i s t r a n a dosis altas necesarias para i n d u c i r atrofia e n d o m e t r i a l .
Anticonceptivos orales: son b i e n tolerados. P r o d u c e n inhibicin central y decidualizacin l o c a l . DIU-levonorgestrel: r e d u c e la r e c u r r e n c i a d e los p e r i o d o s d o lorosos en las mujeres q u e han sido sometidas a ciruga p o r la endometriosis.
7.7. Endometriosis y cncer

La e n d o m e t r i o s i s es una e n f e r m e d a d b e n i g n a . En los raros casos d e e n d o m e t r i o s i s atpica, s hay u n p o t e n c i a l p r e c a n c e r o s o . Los tipos histolgicos q u e se asocian a sta c o n m a y o r f r e c u e n c i a son el c a r c i n o m a e n d o m e t r i o i d e d e o v a r i o y el c a r c i n o m a d e clulas claras.
Paciente de 30 aos, nuligesta, con ltima regla hace 20 das, que acude a la consulta por presentar esterilidad y dismenorrea importante. En las exploraciones que se realizan, destaca tumoracin anexial en la ecografa y elevacin moderada de Ca-125 srico. Cul es el diagnstico de presuncin? 1) 2) 3) 4) 5) Embarazo ectpico. Cncer de ovario. Mioma uterino. Endometriosis. Quiste ovrico funcional.
Un paciente de 32 aos, con un cuadro clnico de sangrado menstrual irregular, dismenorrea, dispareunia, y una esterilidad de 3 aos de evolucin, presenta una analtica hormonal normal y un estudio ecogrfico transvaginal que informa de un tero normal y sendas formaciones qustica ovricas bilaterales de 4 cm con signos ecogrficos de sospecha. Cul sera la orientacin diagnstica? 1) 2) 3) 4) 5) Sndrome adherencial plvico. Hemorragia uterina disfuncional. Sndrome del ovario poliqustico. Endometriosis. Quistes dermoides bilaterales.
MIR 02-03, 239; RC: 4
MIR 06-07, 173; RC: 4
24
Ginecologa y obstetricia '
08.
INFECCIONES GINECOLGICAS EN VAGINA YVULVA
Orientacin
MIR
Este tema es poco importante. Estudia sobre todo las candidiasis, la tricomoniasis y la vaginosis bacteriana, que son los apartados ms preguntados hasta ahora. p~] |~2~) es la q u e ms sntomas p r o d u c e . La infeccin p o r Gardnerella
Aspectos esenciales
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e I n f e c c i o n e s v u l v o v a g i n a l e s es la Gardnerella
vaginalis. Sin e m b a r g o , la Candida
p r o d u c e u n f l u j o m a l o l i e n t e grisceo, p e r o sin e m b a r g o es p o c o h a b i t u a l q u e "clue-cells".
p r o d u z c a p r u r i t o . El diagnstico d e la v a g i n o s i s b a c t e r i a n a se p u e d e h a c e r m e d i a n t e la p r u e b a d e las a m i n a s , q u e ser p o s i t i v a , y p o r la visualizacin d e las r~] En el t r a t a m i e n t o , se p u e d e u t i l i z a r m e t r o n i d a z o l tpico c o m o frmaco d e e l e c c i n o c l i n d a m i c i n a tpica. Es o b l i g a d o el t r a t a m i e n t o d e t o d a s las gestantes p o r el riesgo d e p a r t o pretrmino. N o es n e c e s a r i o el t r a t a m i e n t o d e la p a r e j a d e f o r m a r u t i n a r i a , a u n q u e s est r e c o m e n d a d o e n casos d e r e c i d i v a . |~4] La infeccin p o r Candida p r o d u c e m u c h o p r u r i t o a s o c i a d o a l e u c o r r e a b l a n c o a m a r i l l e n t a g r u m o s a y v i s c o s a . Son factores d e r i e s g o : e m b a r a z o , a n t i c o n c e p c i n h o r m o n a l , d i a b e t e s , c o r t i c o i d e s o antibiticos d e a m p l i o espectro. QjJ [jfj fJTJ fg] ["g"] QpJ El diagnstico se realizar m e d i a n t e el c u l t i v o , si b i e n u n d a t o q u e p e r m i t e d i f e r e n c i a r la infeccin p o r Candida d e otras v u l v o v a g i n i t i s es el h e c h o d e q u e el p H v a g i n a l n o se m o d i f i c a ( < 4,5). El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n c o n s i s t e e n p a u t a r d e r i v a d o s imidazlicos p o r va v a g i n a l ( c l o t r i m a z o l ) , a c o n s e j n d o s e el t r a t a m i e n t o p o r va o r a l e n casos r e c u r r e n t e s . La p a r e j a se tratar si p r e s e n t a sntomas. La infeccin p o r t r i c o m o n i a s i s s u e l e ser asintomtica. La l e u c o r r e a es a b u n d a n t e , m a l o l i e n t e y e s p u m o s a . En o c a s i o n e s es p o s i b l e q u e se v i s u a l i c e n h e m o r r a g i a s p u n t i f o r m e s en el crvix. El diagnstico se r e a l i z a p o r la visualizacin d e l parsito e n f r e s c o . El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es m e t r o n i d a z o l va o r a l . Los f a c t o r e s f a v o r e c e d o r e s d e la infeccin p o r p a p i l o m a v i r u s ( H P V ) s o n la p r o m i s c u i d a d s e x u a l , la i n m u n o supresin, los c o r t i c o i d e s , la gestacin y el t a b a q u i s m o . H o y se c o n o c e q u e esta infeccin es u n c l a r o f a c t o r de riesgo d e aparicin d e lesiones p r e m a l i g n a s y c a r c i n o m a d e crvix.
8.1. Definicin y conceptos

Las molestias v u l v o v a g i n a l e s son u n m o t i v o de c o n s u l t a m u y frecuente p o r la elevada i n c i d e n c i a d e las i n f e c c i o nes ginecolgicas en v a g i n a y en v u l v a . La v a g i n a es u n c o n d u c t o carente d e glndulas propias q u e est t a p i z a d o por e p i t e l i o p l a n o polestratificado. El f l u j o vaginal n o r m a l es b l a n c o , n o homogneo e i n o d o r o . P r o v i e n e d e l drenaje en la v a g i n a d e diferentes glndulas (glndulas vestibulares, glndulas d e B a r t h o l i n o , del crvix, del e n d o m e t r i o y del endoslpinx), del lquido trasudado d e la p a r e d v a g i n a l y d e clulas vaginales descamadas. Las h o r m o n a s sexuales (estrgenos y progesterona) i n f l u y e n en las caractersticas de la secrecin y d e la flora vaginales. La v a g i n a en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s t i e n e u n m e d i o cido. El b a c i l o d e Dderlein es el responsable d e a c i d i ficar el m e d i o puesto q u e p r o d u c e cido lctico h a c i e n d o q u e el p H sea d e 4 en la m u j e r en edad frtil. En la Preguntas
- MIR -MIR - MIR -MIR -MIR - MIR -MIR 08-09, 2 2 1 , 237-NR, 243 07-08, 219 05-06, 1 72 00-01, 172 00-01 F, 184 99-00, 35 97-98, 197
d e f i c i e n c i a d e estrgenos (p. e j . : en la m e n o p a u s i a ) , el p H suele ser superior a 6. La flora v a g i n a l n o r m a l est c o n s t i t u i d a por m i c r o o r g a n i s m o s aerobios y a n a e r o b i o s . En ella es p o s i b l e e n c o n t r a r m i c r o o r g a n i s m o s q u e son patgenos bajo ciertas c i r c u n s t a n c i a s , c o m o E. coli, Bacteroides especies d e Candida. fragilis, S. aureus, Streptococcus del g r u p o B y
En los das p e r i o v u l a t o r i o s d e la m u j e r en edad frtil, en la pber y en la postmenopusica, el p H asciende, perm i t i e n d o la gnesis d e las infecciones vaginales graves. 25

a
Se c o n s i d e r a aparte la b a r t h o l i n i t i s , c u y a causa ms f r e c u e n t e es la o b s truccin del canal e x c r e t o r de la glndula, s i e n d o la infeccin causada por la flora l o c a l . A u n q u e en un p r i n c i p i o es p o s i b l e hacer un t r a t a m i e n t o mdico c o n f l u o r q u i n o l o n a s o cefalosporinas ms m e t r o n i d a z o l , c o n f r e c u e n c i a requiere t r a t a m i e n t o quirrgico, q u e p u e d e consistir en marsupializacin de la glndula: se sutura la pared del quiste a la pared vestibular, o b i e n se p u e d e realizar incisin y drenaje s i m p l e d e la glndula. Se practicar la exresis g l a n d u l a r total en caso de recidivas.
Frotis c o n tincin de C r a m : presencia de las "clue
cells"
(fijacin de
c o c o b a c i l o s en la s u p e r f i c i e de las clulas vaginales).
Tratamiento
La i m p o r t a n c i a de la vaginosis bacteriana se debe a las c o m p l i c a c i o n e s c o n las q u e se relaciona. En el e m b a r a z o p u e d e estar relacionada c o n el parto pretrmino, la rotura de m e m b r a n a s y la e n d o m e t r i t i s postparto o p o s a b o r t o . En mujeres no gestantes es posible q u e p r o d u z c a un i n c r e m e n t o en el riesgo de padecer una e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a plvica y otras infecciones, p r i n c i p a l m e n t e de transmisin sexual, i n c l u i d o el V I H . Estar i n d i c a d o tratar a las mujeres sintomticas, a las gestantes y a las mujeres asintomticas si v a n a ser sometidas a i n t e r v e n c i o n e s g i n e c o lgicas. N o es necesario tratar a la pareja de m a n e r a r u t i n a r i a p e r o s en casos d e r e c i d i v a .
8.2. Etiologa
Ms del 9 0 % de estas i n f e c c i o n e s estn causadas p o r u n o de estos tres microorganismos: Gardnerella vaginalis ( 4 0 - 5 0 % ) : el ms f r e c u e n t e , a u n q u e m u c h a s veces pasa i n a d v e r t i d o , p o r lo q u e se d i a g n o s t i c a en m e n o r nmero de casos q u e la candidiasis. Candida ( 2 0 - 2 5 % ) : la ms sintomtica, de ah q u e sea la q u e ms se vaginalis ( 1 5 - 2 0 % ) : es c o n s i d e r a d a una e n f e r m e d a d de diagnostica. Trichomona trasmisin sexual (ETS).
Existen varias pautas: D e primera eleccin: M e t r o n i d a z o l p o r va v a g i n a l c i n c o das. C l i n d a m i c i n a en gel siete das (MIR 05-06, 1 72). M e t r o n i d a z o l va oral siete das.
C o m o alternativa: M e t r o n i d a z o l oral m o n o d o s i s . C l i n d a m i c i n a oral siete das. C l i n d a m i c i n a vulos tres das.
El 1 0 % restante i n c l u y e n : vaginitis por c u e r p o extrao, vaginitis atrfica, Chlamydias, g o n o c o c o s , micoplasmas, herpes g e n i t a l , parsitos (oxiuros en nias), vaginitis alrgicas, etc. Si existe ulceracin vulvar, se debe pensar e n : sfilis, herpes, c h a n c r o i d e , l i n f o g r a n u l o m a venreo, g r a n u l o ma i n g u i n a l , sobreinfeccin de c o n d i l o m a , molluscum contagiosum, sarna, t r a u m a t i s m o , neoplasia, eritema m u l t i f o r m e o sndrome de Behqet.
8.4. Candidiasis
Clnica
En el 8 0 - 9 0 % d e los casos, estn p r o d u c i d a s por Candida albicans y
8.3. Gardnerella vaginalis (vaginosis bacteriana)

Es necesario recordar q u e es la infeccin vaginal ms p r e d o m i n a n t e en mujeres en edad r e p r o d u c t i v a de pases desarrollados. Resulta de la sustitucin de la flora vaginal saprofita n o r m a l por altas c o n c e n t r a c i o n e s de Gardenerella vaginalis, Micoplasma hominis y bacterias anaerobias.
el sntoma p r i n c i p a l es el p i c o r y el e s c o z o r en la v u l v a y/o en la v a g i na. La leucorrea t i e n e unas caractersticas m u y tpicas, c o m o el c o l o r b l a n c o y la consistencia pastosa (parecida al y o g u r ) , q u e hace q u e se a d h i e r a a las paredes vaginales y a la v u l v a . Puede asociar molestias urinarias o c o n las relaciones sexuales. N o es i n f r e c u e n t e q u e aparezca un e n r o j e c i m i e n t o de la v u l v a . La Candida es u n h o n g o saprofito aislado f r e c u e n t e m e n t e en el t r a c t o genital i n f e r i o r pero si se e n c u e n t r a en gran nmero, o r i g i n a n la vaginitis sintomtica. La c a n d i d i a s i s se p r o d u c e por la proliferacin de patgenos o p o r t u n i s tas ante c a m b i o s en el m e d i o v a g i n a l , en la flora bacteriana local o en la resistencia d e l husped. Se c o n s i d e r a n factores p r e d i s p o n i e n t e s : n i veles altos d e estrgenos ( e m b a r a z o , a n t i c o n c e p t i v o s orales), diabetes, uso de c o r t i c o i d e s o antibiticos de a m p l i o espectro. Las pacientes c o n V I H t i e n e n candidiasis vaginales ms severas y recurrentes.
Clnica
A p r o x i m a d a m e n t e u n 5 0 - 7 0 % d e las mujeres c o n una vaginosis estn asintomticas. El resto refiere u n a u m e n t o del f l u j o , de c o l o r b l a n c o - g r i sceo, y, en ocasiones, m a l o l i e n t e . N o se asocian signos i n f l a m a t o r i o s de e d e m a o e r i t e m a v u l v a r . N o se trata de una infeccin de transmisin sexual. Son factores de riesgo la gestacin previa y el uso d e D I U .
Diagnstico
El p H v a g i n a l es superior a 4,5 (MIR 0 0 - 0 1 , 1 72). Prueba de a m i n a s : p o s i t i v a . Consiste en aadir en u n porta c o n una muestra de f l u j o vaginal una gota de hidrxido potsico al 1 0 % . I n m e d i a t a m e n t e se p r o d u c e la liberacin de a m i n a s q u e c o n l l e v a a la aparicin de o l o r ftido. 26
Diagnstico
El p H v a g i n a l n o suele variar (entre 4 y 4,5) (MIR 99-00, 35). Frotis en fresco: presencia de m i c e l i o s o de esporas. C u l t i v o v a g i n a l : es el mtodo ms sensible y especfico ( m e d i o Saboureud).
Tratamiento
Los c o m p u e s t o s azlicos son el t r a t a m i e n t o d e eleccin: Va vaginal: c l o t r i m a z o l (de eleccin en la e m b a r a z a d a ) , miconazol, ketoconazol, fenticonazol y sertaconazol. Va oral: el i t r a c o n a z o l , f l u c o n a z o l y k e t o c o n a z o l (MIR 97-98, 197). La va ms usada es la vaginal. La va oral tiene la ventaja de llegar al reservorio intestinal, si bien est contraindicada en el embarazo. Se reserva para las recidivas o los casos c o n afectacin d i gestiva asociada. El tratamiento de la pareja se realizar si tiene sntomas o en casos d e c a n d i -
CLNICA
CANDIDA Flujo b l a n q u e c i n o
TRICHOMONAS Secrecin a b u n d a n t e , con burbujas Eritema, c u e l l o c o n c o l p i t i s fresa >4,5 Ocasional Polimorfonucieares trlcomonas M e t r o n i d a z o l oral (tambin local)
GARDNERELLA Secrecin m a l o l i e n t e blanco-griscea No hay Inflamacin >4,5 Positivo
Secrecin v a g i n a l
espeso, e n grumos
Vulva-vagina pH vaginal A m i n a s voltiles c o n K O H
Eritema <4,5 Negativo Esporas
(10%)
Microscopa c o n s u e r o s a l i n o
"clue-cells" cocobacilos
Metronidazol local (tambin oral) o clindamicina
Tratamiento
Azoles
Tabla 2. Diferencias entre las vulvovaginitis
diasis recidivante (cuatro episodios anuales o ms). En estos casos est r e c o m e n d a d o hacer un tratamiento supresor de seis meses de duracin. Parece til la ingesta d e yogures q u e c o n t e n g a n f e r m e n t o s lcticos v i vos (Lactobacillus acidophilus).
8.6. Infecciones virales

Infeccin por papilomavirus (HPV)
Se trata d e u n Papoviridae, q u e es u n D N A - v i r u s , d e l c u a l se r e c o n o c e n
8.5. Tricomoniasis
Clnica
Se trata d e una infeccin por transmisin sexual n o vrica c o n elevada prevalencia. Est p r o d u c i d a por u n p r o t o z o o anaerobio y n o es i n f r e c u e n te q u e se asocie a otros microorganismos c o m o el g o n o c o c o y/o Chlamydias. Cursa c o n u n prurito vulvar intenso, escozor y un a u m e n t o del f l u j o vaginal. La leucorrea tpica es de c o l o r amarillo-grisceo, espumosa y de mal olor. Es frecuente la presencia d e disuria. En la exploracin g i necolgica es posible encontrar una vagina ligeramente enrojecida y u n punteado rojo en vagina y crvix (pequeas hemorragias subepiteliales).
ms d e 1 5 0 tipos virales. El c o n t a g i o p o r H P V se p r o d u c e p o r m i c r o t r a u m a t i s m o s a travs del c o i t o c o n u n a persona infectada, p o r el c a n a l del p a r t o , o por m e d i o de fmites, c o n u n p e r i o d o d e incubacin d e entre dos y tres meses de p r o m e d i o ( o s c i l a n d o d e u n o a o c h o meses). C o n s t i t u y e la Infeccin d e Transmisin Sexual ms comn (ITS), siendo la p r e v a l e n c i a d e u n 1 0 , 4 % d e m e d i a en mujeres asintomticas, c o n cifras ms altas ( 2 2 % ) en mujeres jvenes ( 2 0 aos); en varones la p r e v a l e n c i a es m e n o r , c o n valores mximos en la cuarta dcada d e la v i d a . N u e v e meses despus d e la respuesta i n m u n i t a r i a p u e d e producirse b i e n u n a remisin o b i e n u n a infeccin persistente. Se estima q u e slo u n 1 % d e los portadores d e H P V t i e n e infeccin clnica. Los factores favorecedores d e d i c h a infeccin son la p r o m i s c u i d a d sexual, la i n m u nosupresin (tanto p o r q u i m i o t e r a p i a c o m o p o r H I V ) , los c o r t i c o i d e s , la gestacin y el t a b a c o . Los distintos tipos virales se d i v i d e n en dos grupos: de bajo riesgo oncol-
Diagnstico
El p H v a g i n a l suele ser superior a 4 , 5 . Frotis en fresco: se visualiza el p r o t o z o o q u e t i e n e f o r m a d e pera c o n c i l i o s en u n e x t r e m o y, en m u c h a s ocasiones, p u e d e observarse su m o v i l i d a d . C u l t i v o v a g i n a l : es el mtodo d e f i n i t i v o para el diagnstico ya q u e es p o s i t i v o en el 9 5 % d e los casos.
gico (los ms frecuentes son los tipos 6 y 11), y de alto riesgo oncolgico (los ms habituales son los tipos 1 6 y 1 8, q u e aparecen en el 7 0 % d e los carcinomas d e crvix). Se ha demostrado q u e en el 9 9 , 7 % de los tumores de crvix hay A D N d e HPV (de tal m o d o q u e la infeccin por H P V es c a u sa necesaria, pero n o suficiente para el cncer de crvix). En las lesiones invasoras, el A D N viral est habitualmente integrado en los cromosomas de las clulas neoplsicas, a diferencia d e las lesiones intraepiteliales de bajo grado (cambios por H P V y displasia leve), en las q u e a m e n u d o se encuentra de f o r m a epismica extracromosmico (MIR 08-09, 2 4 3 ) .
GRUPO
TIPOS DE HPV 16, 18, 3 1 , 33, 35, 39, 4 5 , 5 1 , 52, 56, 5 8 , 5 9 , 6 8 , 73, 82 6 , 1 1 , 4 0 , 4 2 , 4 3 , 4 4 , 54, 6 1 , 70, 7 2 , 8 1
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e eleccin es el m e t r o n i d a z o l . Pueden utilizarse p a u tas cortas p o r su fcil c u m p l i m i e n t o a u n q u e tambin es p o s i b l e pautas de siete das, si b i e n n o suele aplicarse c o m o t r a t a m i e n t o i n i c i a l y se reserva para a q u e l l o s casos en q u e el t r a t a m i e n t o en dosis nica n o ha resultado eficaz. A l tratarse d e u n a infeccin d e transmisin sexual, es i m p o r t a n t e el t r a t a m i e n t o d e la pareja sistemticamente para evitar recidivas. D e b e evitarse el c o n s u m o d e a l c o h o l p o r su efecto antabus.
Tipos d e a l t o riesgo oncolgico (HPV-AR) Tipos d e bajo riesgo oncolgico (HPV-BR)
Tabla 3. Clasificacin epidemiolgica d e los t i p o s HPV
La deteccin d e HPV-AR es til en los siguientes casos: Prevencin secundaria en combinacin c o n la citologa o c o m o prueba nica para la deteccin de lesiones precancerosas del cncer de cuello. 27

a
Seleccin d e las mujeres c o n citologas q u e presentan alteraciones m e n o r e s q u e r e q u i e r e n reevaluacin para diagnstico y eventual tratamiento.
Profilaxis
A c t u a l m e n t e hay c o m e r c i a l i z a d a s dos v a c u n a s ( b i v a l e n t e y t e t r a v a l e n te) para p r e v e n i r la infeccin p o r HPV, compuestas p o r partculas s i m i lares al virus (VLP, virus-like-particle), p r o d u c i d a s m e d i a n t e clonacin del gen p r i n c i p a l d e la cpside v i r a l (L1) d e los distintos t i p o s d e HPV; por t a n t o , estas v a c u n a s n o son infecciosas ni oncognicas, d a d o q u e no poseen A D N . La v a c u n a b i v a l e n t e c o n f i e r e proteccin frente a los tipos 16 y 18, p o r c o n s i g u i e n t e , est destinada a r e d u c i r las displasias y los cnceres d e crvix p r o v o c a d o s p o r estos tipos, n o p r o t e g i e n d o f r e n te a c o n d i l o m a s . La v a c u n a tetravalente c o n f i e r e proteccin frente a los tipos 6, 1 1 , 16 y 1 8 , por lo q u e protege frente a c o n d i l o m a s , adems d e frente a displasias y cnceres d e crvix p o r d i c h o s tipos. La administracin d e ambas v a c u n a s es i n t r a m u s c u l a r . La a d m i n i s t r a cin se i n i c i a a los 14 aos d e e d a d en Espaa (antes del c o m i e n z o d e las relaciones sexuales, s i e n d o el rango 9-14 aos el ms r e c o m e n d a ble), a u n q u e se p u e d e v a c u n a r a mujeres d e m a y o r e d a d . La v a c u n a se p u e d e a d m i n i s t r a r a mujeres c o n citologa a n o r m a l o PCR-HPV p o s i t i v a o c o n d i l o m a s , a sabiendas q u e la e f e c t i v i d a d n o est d e m o s t r a d a (y slo protegera frente a los otros t i p o s d e HPV). La vacunacin en varones est todava en e s t u d i o , s u g i r i e n d o q u e supondra u n a m e n o r trasmisin a mujeres y u n a disminucin del c a r c i n o m a a n o g e n i t a l . Las diferencias e n t r e ambas vacunas, adems d e q u e una d e ellas c o n tenga dos tipos ms, residen en el a d y u v a n t e u t i l i z a d o y la i n m u n o g e n i c i d a d q u e p r o v o c a n y continan s i e n d o m o t i v o de e s t u d i o para d e t e r m i n a r la necesidad d e dosis d e r e c u e r d o cada c i e r t o nmero d e aos (MIR 08-09, 2 2 1 ) . Las mujeres vacunadas c o n la v a c u n a b i v a l e n t e presentan una proteccin c r u z a d a c o n t r a los t i p o s 4 5 y 3 1 . Las v a c u n a s han d e m o s t r a d o ser seguras, inmungenas y m u y eficaces para la prevencin d e la infeccin, del C I N 2/3 y del a d e n o c a r c i n o m a in situ p r o d u c i d o s p o r los t i p o s virales i n c l u i d o s en la v a c u n a ; tambin seran eficaces para la prevencin d e verrugas genitales y otras lesiones genitales externas c o m o el V a I N y el V I N (MIR 07-08, 2 1 9 ) . La reduccin del i m p a c t o del cncer d e crvix en la poblacin v a c u n a da n o se ver hasta d e n t r o d e 25-30 aos, d e b i d o al p e r i o d o d e i n c u bacin tan largo d e esta patologa. N o obstante, n o p u e d e detenerse el c r i b a d o d e lesiones precancerosas al i n t r o d u c i r esta v a c u n a , d a d o q u e no protege frente a todos los t i p o s d e H P V a u n q u e s podra c a m b i a r las estrategias d e s c r e e n i n g del cncer d e crvix, s i e n d o la prueba c l a v e la deteccin d e H P V , en lugar d e la citologa c e r v i c o v a g i n a l hasta ahora, q u e d a n d o relegada esta ltima a pacientes c o n H P V + .
Prueba d e s e g u i m i e n t o en la mujeres tratadas p o r SIL d e a l t o g r a d o , para as p o d e r p r e d e c i r las p o s i b i l i d a d e s d e curacin o d e r e c i d i v a .
Clnica
Es p o s i b l e e n c o n t r a r varios t i p o s d e infeccin y d e lesiones: Infeccin latente: D N A v i r a l p o s i t i v o sin ningn t i p o d e lesin citohistolgica. Infeccin subclnica: lesiones colposcpicas acetoblancas plasias) y displasia. Infeccin clnica: las verrugas o los c o n d i l o m a s genitales son las lesiones ms frecuentes del aparato genital e x t e r n o . Consisten en lesiones exofticas vulvares y perianales pruriginosas d e c o n s i s t e n cia b l a n d a y d e coloracin griscea o rosada. Los g e n o t i p o s ms f r e c u e n t e m e n t e i m p l i c a d o s son HPV-6 y H P V - 1 1 . (leuco-
Diagnstico
A s i m p l e vista se observan las tpicas lesiones c e r e b r i f o r m e s ( c o n d i lomas). En la citologa se e n c u e n t r a n c o i l o c i t o s (clula e p i t e l i a l c o n ncleo e n g r o s a d o , hipercromtico y h a l o o vacuolizacin p e r i n u c l e a r ) (MIR 0 8 - 0 9 , 237-NR; M I R 00-01 F, 1 8 4 ) . C o n la c o l p o s c o p i a se aprec i a n zonas de l e u c o p l a s i a tras la aplicacin d e cido actico, las cuales se d e b e n biopsiar. Es p o s i b l e realizar el estudio virolgico en cortes tsulares (PCR o hibridacin in situ) o sobre extensiones otolgicas (PCR, hibridacin in situ o captura d e hbridos).
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e los c o n d i l o m a s d e p e n d e d e su localizacin y d e su extensin, siendo su o b j e t i v o casi s i e m p r e esttico ya q u e la infeccin permanecer latente. Tratamiento mdico: A c i d o tricloroactico a c o n c e n t r a c i o n e s del 8 5 % en aplicacin s e m a n a l . Remisiones d e l 3 0 % . Es el t r a t a m i e n t o mdico d e eleccin en e m b a r a z a d a s . P o d o f i l o t o x i n a al 0 , 5 % : tres a p l i c a c i o n e s semanales d u r a n t e seis semanas. Remisiones del 7 0 % . I m i q u i m o d al 5 % : tres a p l i c a c i o n e s semanales u n mximo de 16 semanas. Remisiones del 6 0 - 7 0 % . 5-fluoracilo.
Infeccin por herpes simple (VHS)

Vase Enfermedades des infecciosas. de transmisin sexual en la seccin de Enfermeda-
Tratamiento quirrgico: extirpacin quirrgica, e l e c t r o d i a t e r m i a , c r i o t e r a p i a , lser d e C O

r
28
Una mujer de 38 aos consulta por una secrecin vaginal anormal con mal olor, como a "pescado podrido", que se hace ms intenso despus del coito. No tiene prurito genital. En la exploracin se observa una abundante secrecin blanco-griscea, que no se adhiere a las pareces vaginales. Al mezclar una muestra de la secrecin con una gota de hidrxido potsico al 1 0 % , se aprecia claramente el mal olor referido. Cul de los siguientes es el tratamiento de eleccin?
1) Amoxicilina con cido clavulnico por va oral. 2) Clotrimazol por va ntravaginal. 3) Doxiciclina por va oral. 4) Clindamicina por va ntravaginal. 5) Fluconazol por va oral. MIR 05-06, 172; RC: 4
29
09.
INFECCIONES PLVICAS
r
MIR
Tema poco importante, as que hay que centrarse sobre todo en la enfermedad inflamatoria plvica. [~~] f"J~j Neisseria gonorrhoeae.
Orientacin
Aspectos esenciales
Los grmenes q u e p r o d u c e n c o n m a y o r f r e c u e n c i a la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a p l v i c a s o n Chlamydia En las m u j e r e s usuarias d e D I U , tambin es m u y f r e c u e n t e e l Actynomices
israelii.
ms d e la e d a d j o v e n para las i n f e c c i o n e s plvicas.. Por c o n t r a , los a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s d i s m i n u y e n bacterias p o r va ascendente.
Las m u j e r e s c o n e n f e r m e d a d e s d e transmisin s e x u a l y p o r t a d o r a s d e D I U s o n los p r i n c i p a l e s f a c t o r e s , a d e la I n c i d e n c i a d e EIP, y a q u e las m o d i f i c a c i o n e s q u e p r o d u c e n e n e l m o c o c e r v i c a l d i f i c u l t a n e l p a s o d e
[jTJ [~4~]
El diagnstico es f u n d a m e n t a l m e n t e clnico, p o r la p r e s e n c i a d e d o l o r a b d o m i n a l b a j o , f i e b r e y l e u c o r r e a . La l a p a r o s c o p i a se reserva para los casos e n los q u e haya d u d a o e n los q u e fracasa e l t r a t a m i e n t o mdico. El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es m d i c o . Se u t i l i z a n d i f e r e n t e s pautas d e a n t i b i o t e r a p i a , t a n t o p o r va o r a l c o m o
p o r v a i n t r a v e n o s a . U n a d e las ms e m p l e a d a s es c e f t r i a x o n a , j u n t o a d o x i c i c l i n a . La ciruga se reserva f u n d a m e n t a l m e n t e para la resolucin d e los abscesos tubo-ovricos o plvicos.
["5"]
cin hematgena q u e afecta a las t r o m p a s , y d e s d e a h al resto d e l a p a r a t o g e n i t a l , p r o d u c i e n d o e s t e r i l i d a d . t r a t a m i e n t o es m d i c o , c o n pautas s i m i l a r e s a las u t i l i z a d a s e n la t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r .
La t u b e r c u l o s i s g e n i t a l es u n a e n f e r m e d a d rara e n la q u e , desde u n f o c o p u l m o n a r , se p r o d u c e u n a d i s e m i n a En raras o c a s i o n e s , p u e d e n a p a r e c e r o t r o s sntomas c o m o m e t r o r r a g i a s , d o l o r plvico, masas a n e x i a l e s , . . . El
9.1. Enfermedad inflamatoria plvica

La Enfermedad I n f l a m a t o r i a Plvica (EIP) es una infeccin d e tero, t r o m p a s y o v a r i o s d e b i d a a u n a infeccin b a c t e r i a n a ascendente desde el t r a c t o genital i n f e r i o r : los grmenes penetran p o r la v a g i n a y a s c i e n d e n hacia la pelvis.
Etiologa
La EIP est c a u s a d a p o r grmenes q u e se t r a n s m i t e n a travs d e las r e l a c i o n e s sexuales. La causa ms f r e c u e n t e es: Chlamydia trachomatis s e g u i d o d e Neisseria gonorrhoeae. En a l g u n o s casos d e p o r t a d o r a s de D I U c o n EIP, se aisla Actynomices israelii. Estos grmenes p r o d u c e n inflamacin d e l endocrQ RECUERDA En las p o r t a d o r a s d e D I U es tpico e l Q RECUERDA Los A C O d i s m i n u y e n e l riesgo d e EIP. Actynomices. v i x ( e n d o c e r v i c i t i s ) . C o n la d i s e m i n a c i n ascendente, estos patgenos p r o v o c a n inflamacin e n t o d o el tracto genital superior (endometritis). Tambin p u e d e t e n e r u n p a p e l e n la c o n t a m i n a c i n d e las t r o m pas d e F a l o p i o y d e l p e r i t o n e o .
Hasta en u n 4 0 % d e p a c i e n t e s c o n s a l p i n g i t i s a g u d a se ha i d e n t i f i c a d o u n a infeccin p o l i m i c r o b i a n a .
Factores favorecedores
(T) Preguntas
Los factores f a v o r e c e d o r e s d e la EIP son los s i g u i e n t e s : E T S : c o n s t i t u y e el m a y o r f a c t o r d e riesgo. D I U : las p o r t a d o r a s d e D I U t i e n e n u n a i n c i d e n c i a e n t r e d o s y n u e v e veces m a y o r d e EIP: los h i l o s d e l D I U
- MIR 08-09, 178 - MIR 05-06, 174 -MIR 97-98, 195
30
f a v o r e c e n el ascenso d e los grmenes. N o obstante, c u a n d o se a p l i ca c o r r e c t a m e n t e el D I U en mujeres c o n u n slo compaero sexual y sin antecedentes d e ETS, apenas a u m e n t a la i n c i d e n c i a d e EIP. A O : d i s m i n u y e n la i n c i d e n c i a de EIP, ya q u e p r o p o r c i o n a n m a y o r viscosidad al m o c o cervical y d i f i c u l t a n as la entrada d e grmenes. Edad joven (15-39 aos).
Tratamiento ambulatorio: u n a dosis d e c e f t r i a x o n a i . m . (para c o m batir el g o n o c o c o ) y 14 das d e d o x i c i c l i n a v . o . (contra la mydia). Se aadir m e t r o n i d a z o l v . o . si hay sospecha d e ChlaTrichomo-
nas o a n a e r o b i o s ( D I U , absceso, instrumentacin previa). Si, tras 4 8 horas, n o hay respuesta, est i n d i c a d a la hospitalizacin. Tratamiento hospitalario: d o x i c i c l i n a i.v. y c e f o x i t i n a i.v. c o n paso a d o x i c i c l i n a o r a l , hasta c u m p l i r u n total de 14 das.
Clnica
El sntoma ms f r e c u e n t e es d o l o r a b d o m i n a l bajo, q u e h a b i t u a l m e n t e es bilateral y a s o c i a d o a leucorrea. Sntomas c o n c u r r e n t e s suelen i n d i car infeccin de otras estructuras anatmicas. As, p o r e j e m p l o , p u e d e aparecer disuria c o m o c o n s e c u e n c i a d e u n a uretritis. O t r o s sntomas sistmicos, c o m o fiebre y presencia d e nuseas, c o n vmitos o sin ellos, sealan inflamacin p e r i t o n e a l y una afeccin clnica ms grave.
C o m o alternativa a este rgimen: c l i n d a m i c i n a i.v. ms g e n t a m i c i n a i.v. Esta pauta o f r e c e i m p o r t a n t e c o b e r t u r a c o n t r a anaerobios y b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s ; p o r t a n t o , ser la d e eleccin ante EIP asociada a D I U y posteriores a p r o c e d i m i e n t o s diagnsticos intrauterinos o ciruga plvica y abscesos tubo-ovricos.
Tratamiento quirrgico
El t r a t a m i e n t o quirrgico ha d i s m i n u i d o d e f o r m a i m p o r t a n t e . Q u e d a restringido a las i n f e c c i o n e s severas q u e p o n e n en p e l i g r o la v i d a d e la p a c i e n t e , a los abscesos tubo-ovricos rotos, al drenaje d e u n absceso en el D o u g l a s o a los abscesos persistentes. D e b e hacerse u n a ciruga lo ms c o n s e r v a d o r a p o s i b l e .
Diagnstico
El diagnstico d e EIP es f u n d a m e n t a l m e n t e clnico: la presencia d e d o l o r a b d o m i n a l b a j o , fiebre y leucorrea nos o r i e n t a . Para el c i t a d o diagnstico se r e q u i e r e la presencia d e t o d o s los criterios mayores y al m e n o s u n o de los criterios menores, q u e se d e s c r i b e n en la T a b l a 4 , a u n q u e este diagnstico clnico es p o c o sensible ( 6 5 % ) y p o c o especf i c o ( 6 5 % ) (MIR 0 8 - 0 9 , 1 7 8 ) .
Secuelas
El d o l o r plvico crnico es la secuela ms f r e c u e n t e ( 5 0 % ) , seguida de la e s t e r i l i d a d de o r i g e n tubrico ( 2 5 % ) . La tasa d e i n f e r t i l i d a d a u m e n ta p r o p o r c i o n a l m e n t e al nmero de e p i s o d i o s d e EIP, al igual q u e se
CRITERIOS MAYORES Historia o presencia d e d o l o r en a b d o m e n inferior D o l o r a la movilizacin cervical e n la exploracin D o l o r anexial en la exploracin abdominal
CRITERIOS MENORES Temperatura mayor de 38 C
p r o d u c e u n i n c r e m e n t o de hasta seis veces en el riesgo d e gestacin ectpica. En el 2 5 % d e las pacientes, la EIP r e c i d i v a .
Leucocitosis m a y o r d e 10.500
9.2.Tuberculosis genital
La t u b e r c u l o s i s del tracto genital es u n a e n f e r m e d a d rara en nuestro m e d i o . Sin e m b a r g o , es una causa f r e c u e n t e d e EIP crnica y d e e s t e r i l i d a d en otras partes del m u n d o . El b a c i l o q u e la o c a s i o n a c o n m a y o r frec u e n c i a es Mycobacterium tuberculosis. La infeccin p r i m a r i a se p r o d u c e g e n e r a l m e n t e en el pulmn, a u n q u e p u e d e cursar c o n radiografa de trax n o r m a l . Las bacterias se d i s e m i n a n p o r va hematgena hasta el aparato g e n i t a l , s i e n d o la t r o m p a h a b i t u a l m e n t e la ms afectada, ya q u e l o h a c e en p r i m e r lugar (MIR 9 7 - 9 8 , 1 9 5 ) .
VSG elevada Gram de e x u d a d o intracervical d e m o s t r a n d o d i p l o c o c o s intracelulares
Ecografa n o sugestiva d e o t r a patologa
sugestivos de g o n o c o c o , cultivo p o s i t i v o para N. gonorrhoeae d i r e c t o IFD d e Chlamydia o cultivo trachomatis p o s i t i v o u observacin al e x a m e n
Tabla 4. Criterios mayores y menores d e EPI
La laparoscopia es el mtodo diagnstico ms seguro, a u n q u e n o es el de eleccin, p o r ser ms caro y c o m p l e j o (MIR 0 5 - 0 6 , 1 74). Est i n d i c a d o en pacientes en quienes hay d u d a sobre el diagnstico o en las q u e falla el t r a t a m i e n t o mdico. La t u b e r c u l o s i s genital aparece en un 1 0 % d e mujeres c o n t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r . A partir d e las t r o m p a s , se e x t i e n d e la infeccin al resto del aparato g e n i t a l , p o r propagacin directa. En la m i t a d d e las pacientes, la e n f e r m e d a d es c o m p l e t a m e n t e asintomtica, p r e s e n t a n d o nicamente esterilidad o amenorrea. O t r o s sntomas son los siguientes: metrorragias, d o l o r plvico ( 3 5 % ) o masas anexiales bilaterales. La salpingitis t u b e r c u l o s a debe sospecharEl t r a t a m i e n t o ideal es p r e v e n i r la transmisin de ETS. El t r a t a m i e n t o d e eleccin c u a n d o aparece EIP es mdico. El o b j e t i v o del t r a t a m i e n t o es aliviar el d o l o r y conservar la funcin d e las t r o m p a s : slo el diagnstico y el m a n e j o p r e c o z reducirn el nmero de mujeres q u e sufren las secuelas. Se t o m a n muestras para c u l t i v o y se c o m i e n z a t r a t a m i e n t o antibitico emprico. A p r o x i m a d a m e n t e el 1 0 % d e las mujeres t i e n e n u n a t u b e r c u l o s i s del tracto u r i n a r i o c o n c o m i t a n t e a la afectacin g e n i t a l . El diagnstico ms a d e c u a d o d e la t u b e r c u l o s i s genital es el m i c r o l e g r a d o u t e r i n o (cnula 31 se ante u n a p a c i e n t e q u e n o responde a la a n t i b i o t e r a p i a c o n v e n c i o n a l . La oclusin d e la c a v i d a d uterina c o m o secuela d e u n a e n d o m e t r i t i s t u b e r c u l o s a se d e n o m i n a sndrome d e Netter.
Tratamiento mdico

a
de C o r n i e r ) . El h a l l a z g o clsico consiste en clulas gigantes, g r a n u l o mas y necrosis caseosa. El e x a m e n d i r e c t o de las t r o m p a s o f r e c e una i m a g e n de "bolsa de t a b a c o " c o n los extremos distales evertidos. El tratamiento debe ser mdico, con al menos dos antibiticos para evitar resistencias. La pauta habitual es isoniacida y rifampicina, durante seis m e ses, aadiendo etambutol durante los dos primeros meses (o pirazinamida).
La ciruga se reserva para mujeres c o n masas plvicas persistentes, c o n o r g a n i s m o s resistentes y aquellas en las q u e los c u l t i v o s se m a n t i e n e n positivos. D e b e hacerse diagnstico d i f e r e n c i a l c o n neoplasias d e crvix y de o v a r i o , dadas las masas abigarradas q u e a p a r e c e n .
32
10.
ENFERMEDADES DE LA VULVA
MIR
Este es un tema poco importante y no preguntado hasta ahora en el examen. [~~| de p o m a d a de testosterona, progesterona o corticoides. j~2~)
Orientacin
Aspectos esenciales
e p i d e r m i s c o n e n g r a s a m i e n t o d e la d e r m i s p o r u n i n f i l t r a d o l i n f o c i t a r i o . A f e c t a s o b r e t o d o a m u j e r e s m a y o r e s
El l i q u e n e s c l e r o s o es la patologa ms f r e c u e n t e a n i v e l d e la v u l v a . Se trata d e u n a d e l g a z a m i e n t o d e la
p o r el dficit estrognico. N o se trata d e u n a lesin p r e m a l i g n a . Su t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n la administracin El l i q u e n s i m p l e c r n i c o ( h i p e r p l a s i a d e clulas e s c a m o s a s ) se c a r a c t e r i z a p o r z o n a s d e h i p e r q u e r a t o s i s c o n i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o . Se trata c o n c o r t i c o i d e s tpicos y n o t i e n e p o t e n c i a l m a l i g n o . La n e o p l a s i a v u l v a r i n t r a e p i t e l i a l es u n a lesin p r e i n v a s i v a q u e p r e s e n t a a t i p i a s . Se c l a s i f i c a e n tres g r a d o s , m e d i a n t e b i o p s i a y su t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n escisin l o c a l a m p l i a c o n mrgenes l i b r e s .
[~3~]
e n f u n c i n d e l estrato ms o m e n o s p r o f u n d o e n el q u e se e n c u e n t r e n las a t i p i a s c e l u l a r e s . Se d i a g n o s t i c a
["4]
e r i t e m a t o s a s - b l a n q u e c i n a s e n l a b i o s m a y o r e s . Su diagnstico es tambin m e d i a n t e b i o p s i a y e l t r a t a m i e n t o es la escisin l o c a l a m p l i a c o n mrgenes l i b r e s .
La e n f e r m e d a d d e Paget d e la v u l v a es o t r a lesin p r e m a l i g n a q u e se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e p l a c a s
10.1.Trastornos epiteliales no neoplsicos

Los trastornos epiteliales n o neoplsico son lesiones d e la piel y d e la mucosa vulvar, c u y o sntoma ms frecuente es el p r u r i t o crnico. D e ellos, se v a n a estudiar los siguientes: liquen escleroso e hiperplasia d e clulas escamosas.
10.2. Liquen escleroso

El l i q u e n escleroso es la dermopata ms f r e c u e n t e d e l rea v u l v o p e r i n e a l . La etiologa es d e s c o n o c i d a . Se p r o d u c e u n a d e l g a z a m i e n t o d e la e p i d e r m i s , c o n prdida d e anejos y e n g r a s a m i e n t o d e la d e r m i s c o n infiltracin l i n f o c i t a r i a . A p a r e c e n ppulas blancas q u e c o n f l u y e n , m u y pruriginosas. La p i e l est tensa, frgil y se d e s c a m a c o n f a c i l i d a d . Puede mostrar u n a retraccin i m p o r t a n t e d e los t e j i d o s . Es tpico d e mujeres e n la p o s t m e n o p a u s i a por el dficit estrognico ( a u n q u e tambin aparece a otras edades). N o es p r e m a l i g n o .
Tratamiento
N o existe ningn t r a t a m i e n t o a b s o l u t a m e n t e eficaz. El t r a t a m i e n t o mdico p e r m i t e c a l m a r los sntomas y evitar la evolucin atrfica. Entre ellos se d i s p o n e n los siguientes: C o r t i c o i d e s locales (de p r i m e r a eleccin). Testosterona en p o m a d a al 2 % .
10.3. Hiperplasia de clulas escamosas

Preguntas
No hay preguntas MIR representativas.
Tambin l l a m a d a l i q u e n s i m p l e crnico, consiste en zonas d e piel engrosadas, blancas, q u e se acompaan d e hiperqueratosis e i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o crnico. T i e n e u n bajo p o t e n c i a l p r e m a l i g n o . 33

a
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o se lleva a c a b o c o n c o r t i c o i d e s tpicos, c o m o la hidrocortisona.
dualizarse en funcin del t i p o d e lesin, d e la localizacin d e sta y d e la e d a d d e la p a c i e n t e . Se p u e d e optar p o r : C o n d u c t a expectante: est descrita la regresin espontnea, pero es i m p r e s c i n d i b l e asegurar u n c o r r e c t o s e g u i m i e n t o . Tratamientos escisionales: se ha considerado el tratamiento d e eleccin ya q u e presenta la ventaja de obtener material para estudio histolgico. Se puede realizar exresis local amplia c o n un margen de seguridad de 5 m m en lesiones unifocales o multifocales aisladas. En las lesiones mltiples y extensas, estar indicada la vulvectoma simple. Tratamientos destructivos (vaporizacin c o n lser): c o n s i g u e n e x celentes c u r a c i o n e s c o n mnima cicatrizacin y mejores resultados cosmticos p e r o c o n el i n c o n v e n i e n t e d e carecer de muestra para e s t u d i o histolgico. Se p u e d e n u t i l i z a r en combinacin c o n los t r a t a m i e n t o s escisionales. Tratamientos mdicos: se han e m p l e a d o 5-fluoracilo, interfern o c i d o f o v i r c o n el f i n de evitar el t r a t a m i e n t o quirrgico pero c o n resultados m u y pobres.
10.4. Neoplasia vulvar intraepitelial

La N e o p l a s i a V u l v a r Intraepitelial (VIN) se caracteriza p o r la prdida de maduracin d e las clulas epiteliales asociada a h i p e r c r o m a t o s i s y p l e o m o r f i s m o n u c l e a r c o n acmulos celulares y mitosis a n o r m a l e s . Se clasifica en los siguientes t i p o s : V I N tipo c o m n ( r e l a c i o n a d o c o n el H P V ) : d e aparicin g e n e r a l m e n t e en m u j e r e s jvenes. Suelen presentar lesiones m u l t i f o c a l e s y p o l i m o r f a s , f r e c u e n t e m e n t e s o b r e e l e v a d a s y p a p i l o m a t o s i s . Se l o c a l i z a en reas m u c o s a s , sin v e l l o , en el t e r c i o i n f e r i o r d e la vulva. V I N tipo diferenciado (no r e l a c i o n a d o c o n H P V ) : es m u c h o m e n o s f r e c u e n t e y a p a r e c e h a b i t u a l m e n t e en mujeres mayores. Las lesiones suelen ser nicas, d e c o l o r b l a n c o o r o j i z o y estn situadas en reas c o n v e l l o . Se asocia h a b i t u a l m e n t e c o n la h i p e r p l a s i a e s c a m o sa y c o n el l i q u e n escleroso.
10.5. Enfermedad de Paget de la vulva

La e n f e r m e d a d d e Paget d e la v u l v a es m u y p o c o f r e c u e n t e . A p a r e c e sobre los 60-70 aos d e e d a d . Se trata d e m a n c h a s o placas mltiples, eritematosas o b l a n q u e c i n a s , b i e n d e l i m i t a d a s , c o n bordes irregulares y aspecto e c c e m a t o s o , q u e asientan p r e f e r e n t e m e n t e en a m b o s labios mayores, perin y regin p e r i a n a l .
Diagnstico
La V I N n o t i e n e u n a i m a g e n patognomnica, p o r lo q u e el diagnstico de eleccin es la b i o p s i a .
La caracterstica histolgica ms i m p o r t a n t e es la presencia d e c lulas d e Paget (clulas d e c i t o p l a s m a a m p l i o y basfilo PAS p o s i t i v o c o n ncleo r e d o n d e a d o y nuclolo p r o m i n e n t e ) . Se p u e d e asociar
Tratamiento
El o b j e t i v o del t r a t a m i e n t o es a l i v i a r la sintomatologa y p r e v e n i r la progresin a u n a lesin invasora. La eleccin del m i s m o d e b e i n d i v i -
c o n a d e n o c a r c i n o m a s del a p a r a t o g e n i t a l o e x t r a g e n i t a l , p o r l o q u e se r e c o m i e n d a e s t u d i o e x h a u s t i v o para descartar d i c h a asociacin. El t r a t a m i e n t o d e eleccin d e la e n f e r m e d a d d e Paget es la escisin quirrgica c o n mrgenes a m p l i o s laterales y p r o f u n d o s . Recurre c o n frecuencia ( 1 5 % ) .
34
Ginecologa y obstetricia *
11.
CNCER DE VULVA
r
MIR
Orientacin
Aspectos esenciales
[Y] El c n c e r d e v u l v a , e n la mayora d e los casos, es u n c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e (tambin d e n o m i n a d o e s c a m o i n m u n o s u p r e s o r e s , el c n c e r d e crvix, V I N , H P V y la d i s t r o f i a v u l v a r c o n a t i p i a s .
Es un tema poco importante. Sobre todo, es necesario recordar los Aspectos esenciales.
so). Suele a p a r e c e r e n m u j e r e s m a y o r e s p o r e n c i m a d e los 6 5 aos, y los factores d e riesgo son el t a b a c o , los El sntoma p r i n c i p a l es el p r u r i t o , y las lesiones s u e l e n l o c a l i z a r s e e n los l a b i o s m a y o r e s . El t r a t a m i e n t o f u n d a m e n t a l es la ciruga, c o m p l e m e n t a d a e n estadios a v a n z a d o s p o r la r a d i o t e r a p i a e x t e r n a . m a > 1 m m . En t u m o r e s d e m a y o r tamao, se llevar a c a b o v u l v e c t o m a r a d i c a l y linfadenectoma b i l a t e r a l .
[~2~| ("3")
En t u m o r e s pequeos (< 2 c m ) , se realizar excisin l o c a l r a d i c a l , a s o c i a n d o linfadenectoma si i n v a d e estro-
El cncer de v u l v a es una
neoplasia
r e l a t i v a m e n t e rara, la q u i n t a en frec u e n c i a del aparato genital f e m e n i n o . El o r d e n de f r e c u e n c i a es el siguiente: Mama/Endometrio/Crvix/Ovario/Vulva ( M E C O V ) , a u n q u e en algunas series el de o v a r i o supera al de crvix. La v a riedad ms f r e c u e n t e de cncer de v u l va es el e p i d e r m o i d e (tambin l l a m a d o c a r c i n o m a escamoso).
11.1. Epidemiologa
La e d a d de aparicin ms frecuente
Figura 14. Cncer d e v u l v a
es 65-75 aos. Se ha p l a n t e a d o q u e existen dos tipos epidemiolgicos de cncer de v u l v a : el t i p o I aparece en mujeres jvenes, es m e n o s h a b i t u a l la f o r m a invasora, suele estar menos a v a n z a d o y es de m e j o r pronstico; el t i p o I I , el ms f r e c u e n t e , afecta a mujeres mayores, son usuales las f o r m a s avanzadas y t i e n e peor pronstico.
11.2. Factores de riesgo

Los factores de riesgo son los siguientes: t a b a c o , i n m u n o s u p r e s o r e s , cncer de crvix, V I N , virus del p a p i l o m a h u m a n o y distrofia v u l v a r c o n atipias.
11.3. Clnica
Jj Preguntas
El sntoma p r i n c i p a l es el p r u r i t o v u l v a r (> 5 0 % ) d e l a r g a e v o l u c i n ; p o r e l l o , a n t e t o d o p r u r i t o v u l v a r e n a n c i a n a s , se d e b e d e s c a r t a r el c n c e r d e v u l v a . La l o c a l i z a c i n ms f r e c u e n t e es e n l a b i o s mayores 35
MIR 06-07, 170
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
(> 5 0 % ) . Suelen presentarse c o m o lesiones u n i f o c a l e s d e tamao variable.

RECUERDA A n c i a n a c o n p r u r i t o , se d e b e d e s c a r t a r el c n c e r d e v u l v a .
117 PrOPlStiCO
Los factores pronsticos ms i m p o r t a n t e s son el estadio clnico y la afectacin g a n g l i o n a r . La cifra g l o b a l d e s u p e r v i v e n c i a a los c i n c o aos es d e u n 5 0 % . Las metstasis g a n g l i o n a r e s son el f a c t o r q u e ms i n f l u y e en la s u p e r v i v e n c i a .
11.4. Diagnstico
El diagnstico d e eleccin es la b i o p s i a . La visualizacin tras la a p l i cacin d e cido actico o tras la tincin c o n a z u l d e t o l u i d i n a (test d e Collins) p u e d e llegar a seleccionar la z o n a a biopsiar.
11.8. Trata miento

La o p c i n teraputica estndar en el cncer d e v u l v a es la ciruga c o m p l e m e n t a d a , en estadios a v a n z a d o s , p o r la r a d i o t e r a p i a e x t e r n a . En los t u m o r e s en estadio IA (< 2 c m , u n i f o c a l e s , c o n p r o f u n d i d a d
11.5. Extensin
El cncer d e v u l v a se e x t i e n d e p o r c o n t i n u i d a d y p o r va linftica. La extensin por va linftica es la f o r m a ms i m p o r t a n t e de propagacin d e la e n f e r m e d a d y c o n s t i t u y e la causa ms f r e c u e n t e de fracaso teraputico. Las metstasis en rganos distantes son m u y raras y tardas.
d e invasin < 1 m m ) se realiza exresis local a m p l i a . En los t u m o r e s en estadio IB el t r a t a m i e n t o vara en funcin d e si las lesiones son laterales o centrales. En las p r i m e r a s se realizar h e m i vulvectoma lateral ms linfadenectoma psilateral, y si los ganglios son positivos, se llevar a c a b o linfadenectoma b i l a t e r a l . En las segundas, hemivulvectoma anterior o posterior y linfadenectoma bilateral (MIR 06-07, 1 70). Estadios ll-lll: vulvectoma radical y linfadenectoma i n g u i n a l c o m pleta bilateral c o n r a d i o t e r a p i a posterior. Estadio IV: exenteracin plvica (amputacin en b l o q u e d e t u m o r , v u l v a , a n o , uretra, vagina,... c o n derivacin posterior d e va u r i n a r i a y digestiva. Es u n a ciruga d e elevada agresividad y q u e se realiza en contadas ocasiones) linfadenectoma i n g u i n a l y plvica y r a d i o terapia posterior.
11.6. Estadificacin
Vase la Tabla 5, estadificacin del cncer d e v u l v a .
La r a d i o t e r a p i a se aplicar en el rea d o n d e
ESTADIO IA Estadio 1 IB Estadio II VALORES Lesiones s 2 c m , c o n f i n a d a s a la v u l v a o perin, c o n invasin e s t r o m a < 1 m m , sin metstasis g a n g l i o n a r e s Lesiones > 2 c m o c o n invasin e s t r o m a > 1 m m , c o n f i n a d a s a la v u l v a o perin, sin metstasis g a n g l i o n a r e s
se asentaba el t u m o r p r i m a r i o y/o las c a d e nas g a n g l i o n a r e s c u a n d o los mrgenes q u i rrgicos estn afectos o prximos, invasin l i n f o v a s c u l a r , invasin p r o f u n d i d a d m a y o r d e 5 m m y/o adenopatas histolgicamente p o sitivas. La q u i m i o t e r a p i a en el t r a t a m i e n t o del cncer de vulva tiene un papel m u y limitado. A c t u a l m e n t e se u t i l i z a en los estadios (lll-IV). avanzados
T u m o r d e c u a l q u i e r t a m a o c o n afectacin d e 1/3 i n f e r i o r u r e t r a , 1/3 i n f e r i o r v a g i n a o a n o , sin metstasis g a n g l i o n a r e s T u m o r d e c u a l q u i e r t a m a o c o n afectacin d e 1/3 Inferior u r e t r a , 1/3 i n f e r i o r v a g i n a o a n o , c o n metstasis g a n g l i o n a r e s MIA (1) 1 metstasis g a n g l i o n a r (s 5 m m ) (2) 1 2 metstasis g a n g l i o n a r e s (< 5 m m ) (1) 2 o ms metstasis g a n g l i o n a r e s (> 5 m m ) (2) 3 o ms metstasis g a n g l i o n a r e s (< 5 m m ) C o n g a n g l i o s p o s i t i v o s c o n extensin e x t r a c a p s u l a r
Estadio III
II1B
me
T u m o r i n v a d e 2/3 superiores v a g i n a o 2/3 s u p e r i o r e s u r e t r a o e s t r u c t u r a s d i s t a n t e s Estadio IV IVA (1) T u m o r i n v a d e u r e t r a s u p e r i o r y/o m u c o s a vesical, m u c o s a rectal o est f i j o a pelvis sea (2) G a n g l i o s i n g u i n o - f e m o r a l e s f i j o s o u l c e r a d o s IVB C u a l q u i e r metstasis a d i s t a n c i a , i n c l u y e n d o g a n g l i o s linfticos plvicos Tabla 5. Estadificacin d e l cncer d e v u l v a
36
MIR
Es un tema que hay que conocer en detalle, sobre todo lo referente al manejo de las lesiones premalignas del crvix. Q~J rj~J
Orientacin
Aspectos esenciales
La e c t o p i a o e r i t r o p l a s i a c e r v i c a l es la p r e s e n c i a d e e p i t e l i o c i l i n d r i c o p o r d e b a j o d e l O C E . Se trata d e u n h a l l a z g o m u y f r e c u e n t e e n m u j e r e s usuarias d e a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s . Es u n h a l l a z g o b e n i g n o q u e n o precisa t r a t a m i e n t o a d i c i o n a l , s a l v o q u e sea sintomtico ( l e u c o r r e a , h e m o r r a g i a p o s t c o i t a l ) . La m e t a p l a s i a c o n s i s t e e n la p r e s e n c i a d e e p i t e l i o p l a n o polestratificado e c t o c e r v i v a l . Es u n a respuesta f i siolgica a n t e u n a inflamacin ms o m e n o s crnica, p o r l o q u e tambin es u n h a l l a z g o b e n i g n o q u e n o precisa t r a t a m i e n t o . La d i s p l a s i a c e r v i c a l se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e a l t e r a c i o n e s e n la diferenciacin c e l u l a r q u e n o l l e g a n a ser t a n intensas c o m o las d e l c a r c i n o m a i n s i t u . Es la lesin p r e m a l i g n a d e l c n c e r d e crvix. Se t r a t a n , e n la mayora d e los casos, d e lesiones asintomticas. Por e l l o , es n e c e s a r i o citologas c e r v i c o v a g i n a l e s . u n c o r r e c t o screening m e d i a n t e las
["3]
[~4~]
El SIL d e b a j o g r a d o se tratar m e d i a n t e destruccin l o c a l c o n c r i o t e r a p i a , lser o t e r m o c o a g u l a c i n , m i e n t r a s q u e si se trata d e u n SIL d e a l t o g r a d o , se llevar a c a b o u n a c o n i z a c i n .
12.1. Biologa del epitelio cervical

El e p i t e l i o c e r v i c a l e x t e r n o (ectocrvix) es p l a n o p o l estratificado. El e p i t e l i o e n d o c e r v i c a l es c i l i n d r i c o . Sobre el OCE ( O r i f i c i o C e r v i c a l Externo), suele situarse la z o n a de trnsito del e p i t e l i o p o l estratificado del ectocrvix al c i l i n d r i c o del endocrvix, q u e es d o n d e h a b i t u a l m e n t e se i n i c i a n las lesiones precancerosas.
12.2. Patologa benigna

Cervicitis
La inflamacin del c u e l l o u t e r i n o se f a v o r e c e p o r : instrumentacin, c o i t o , p a r t o , eversin d e la m u c o s a . A u n q u e no p r o d u c e n apenas sntomas, p u e d e n o r i g i n a r i n f l a m a c i o n e s ms altas, q u e p e r t u r b e n la f e r t i l i d a d . Se clasifican en los siguientes t i p o s : Inespecficas: son las ms frecuentes. Suelen estar p r o d u c i d a s p o r c o c o b a c i l o s . Especficas: g o n o c o c o s , sfilis, TBC, Candida.
Si se c r o n i f i c a n , p r o d u c e n leucorrea a b u n d a n t e . Las agresiones repetidas p r e d i s p o n e n a la metaplasia.
Ectopia o eritroplasia
D Preguntas
Es la presencia d e e p i t e l i o c i l i n d r i c o p o r d e b a j o d e l O C E (y, p o r t a n t e , v i s i b l e desde la vagina), q u e d a n d o en c o n t a c t o c o n el m e d i o v a g i n a l h o s t i l . A u n q u e la mayora son asintomticas, p u e d e n o r i g i n a r leucorrea y h e m o r r a g i a p o s t c o i t a l . El diagnstico se realiza d e visu p o r c o l p o s c o p i a . La e c t o p i a es ms f r e c u e n t e en pacientes usuarias de anticoncepcin h o r m o n a l .
- MIR 09-10, 210 - MIR 08-09, 174 - MIR 07-08, 133 -MIR 00-01, 173
37

a
RECUERDA La e c t o p i a n o es u n a lesin p r e m a l i g n a .
La clasificacin clsica ( O M S ) , en trminos d e displasia, d i s t i n g u e c u a t r o t i p o s : leve, m o d e r a d a , grave y c a r c i n o m a in situ. El sistema d e las C I N (neoplasia i n t r a e p i t e l i a l cervical) d e Richart las d i v i d e en tres grupos en funcin del espesor del e p i t e l i o escamoso afecto p o r las a l teraciones celulares (I: 1/3 basal; II: 2/3; III: t o d o el e p i t e l i o ) . La c l a s i f i cacin d e Bethesda habla d e SIL (lesin i n t r a e p i t e l i a l escamosa) y d i f e rencia p o r u n l a d o las alteraciones d e las clulas del e p i t e l i o escamoso y p o r o t r o , las d e l e p i t e l i o g l a n d u l a r .
Metaplasia
Es la aparicin en el endocrvix d e e p i t e l i o p l a n o p o l estratificado ectoc e r v i c a l , d e caractersticas (maduracin y diferenciacin) a b s o l u t a m e n te n o r m a l e s . En general, c o r r e s p o n d e n a la respuesta fisiolgica ante las agresiones repetidas a u n e p i t e l i o n o p r e p a r a d o para e l l o (MIR 09-10, 210; MIR 00-01, 173).
Por regla general, las alteraciones citolgicas se i n f o r m a n s i g u i e n d o el e s q u e m a Bethesda, mientras q u e para las alteraciones histolgicas se e m p l e a la clasificacin d e Richart. En la Tabla 6 se p u e d e ver la c o r r e lacin entre las diferentes c l a s i f i c a c i o n e s .
Plipo cervical
El plipo c e r v i c a l es la tumoracin b e n i g n a c e r v i c a l ms f r e c u e n t e . Son ms habituales en multparas (parece q u e el e m b a r a z o lo favorece). La e d a d d e m a y o r i n c i d e n c i a es entre 5 0 y 6 0 aos. Es una prolongacin habitualmente pediculada de tejido endocervical. Los plipos cervicales p u e d e n ser asintomticos. El sntoma ms f r e c u e n t e es la h e m o r r a g i a . Es p o s i b l e e x t i r p a r l o s p o r torsin (pediculados) o p o r reseccin c o n electrobistur (ssiles), seguido d e legrado d e la base. Se d e b e realizar anatoma patolgica s i e m p r e , p o r q u e u n 1 % c o n t i e n e n zonas c o n c a r c i n o m a .
BETHESDA ASCUS SIL b a j o g r a d o CIN I CIN II SIL a l t o g r a d o CIN III
RICHART
OMS
Displasia leve Displasia m o d e r a d a Displasia g r a v e Carcinoma in situ
Ca. invasor AGUS ASCUS: clulas escamosas que no tienen aspecto normal pero tampoco tienen aspecto de SIL o de cncer. AGUS: clulas glandulares que no tienen aspecto normal pero tampoco tienen aspecto de SIL o de cncer Tabla 6. Lesiones cervicales i n t r a e p i t e l i a l e s
Quistes
O c u r r e n p o r dilatacin d e u n a glndula. Los ms habituales son los quistes d e N a b o t h (quistes cervicales p o r obstruccin del drenaje de las glndulas cervicales).
Clnica
La manifestacin clnica i n i c i a l ms f r e c u e n t e d e la neoplasia c e r v i c a l
12.3. Lesiones cervicales intraepiteliales

En el exocrvix existe, de f o r m a fisiolgica, la invasin por t e j i d o e n d o cervical (esto o c u r r e en la z o n a d e transicin d e a m b o s : la unin escam o c o l u m n a r ) q u e , m e d i a n t e reepitelizacin, se repara, siendo sustituida por u n e p i t e l i o p l a n o pol estratificado e x a c t a m e n t e igual al o r i g i n a r i o . En ocasiones, el p r o c e s o d e reparacin se m o d i f i c a , el e p i t e l i o escamoso q u e se o r i g i n a n o es n o r m a l y se p r o d u c e u n a alteracin d e las clulas q u e lo c o n s t i t u y e n . Este t i p o d e lesiones se d e n o m i n a displasia; es d e c i r , la displasia es el e p i t e l i o pol estratificado c o n alteraciones en la diferenciacin q u e n o llegan a ser tan intensas c o m o las d e l c a r c i n o m a in situ.
i n t r a e p i t e l i a l es q u e sea asintomtica.
Diagnstico
La citologa crvico-vaginal o test de P a p a n i c o l a u es el mtodo ms e f e c t i v o en el c r i b a d o d e l cncer c e r v i c a l . Consiste en la t r i p l e t o m a d e clulas d e l t r a c t o g e n i t a l ( v a g i n a l , e n d o c e r v i c a l y e c t o c e r v i c a l ) c o n el f i n d e sospechar la e x i s t e n c i a d e displasias antes d e q u e se haya p r o d u c i d o invasin d e l e s t r o m a p o r clulas neoplsicas. T i e n e u n a baja s e n s i b i l i d a d ( 5 0 - 6 0 % ) , d e b i d a f u n d a m e n t a l m e n t e a errores en la t o m a d e m u e s t r a y errores en l a b o r a t o r i o , y u n a l t o p o r c e n t a j e d e falsos n e g a t i v o s , q u e p u e d e llegar al 3 0 % . La s e n s i b i l i d a d para el a d e n o c a r c i n o m a es m e n o r q u e para las lesiones escamosas. Se d i s p o n e tambin d e la citologa en m e d i o lquido: consiste en d i l u i r la muestra en u n a solucin f i j a d o r a y p r o c e s a r l a . Esta tcnica d i s m i n u y e el nmero d e citologas n o v a l o r a b l e s y p e r m i t e la realizacin d e otras tcnicas a d i c i o n a l e s , c o m o la determinacin d e H P V en la m u e s t r a . A u m e n t a la s e n s i b i l i d a d c o n respecto a la citologa c o n v e n c i o n a l , sin r e d u c i r s i g n i f i c a t i v a m e n t e su e s p e c i f i c i d a d . N o est m u y i m p l a n t a d a d e b i d o a q u e t i e n e u n coste ms elevado.
Clasificacin
La clasificacin d e las lesiones cervicales intraepiteliales ha i d o c a m b i a n d o gracias al m a y o r c o n o c i m i e n t o d e la historia natural d e la enferm e d a d as c o m o a las mejoras diagnsticas. 38
C o l p o s c o p i a : el o b j e t i v o d e esta p r u e b a es l o c a l i z a r lesiones ante una citologa a n o r m a l , e v a l u a r las m i s m a s y, si es necesario, hacer una b i o p s i a d i r i g i d a . Se c o m p l e m e n t a c o n la tincin c o n cido actico al 3 % y c o n el test d e Schiller (captacin d e l u g o l ) . Los h a l l a z g o s c o l p o s c p i c o s a n o r m a l e s son los s i g u i e n t e s : e p i t e l i o a c e t o b l a n c o , e p i t e l i o y o d o n e g a t i v o , c a m b i o s e n la c o l o r a c i n ( l e u c o p l a s i a ) d e b i d o s a necrosis y queratinizacin, neoformacin vascular, z o n a s c o n p u n t e a d o basfilo, m o s a i c o s y s u p e r f i c i e s i r r e g u l a r e s c o n prdida d e l e p i t e l i o n o r m a l , q u e se u l c e r a .
el t r a t a m i e n t o sistemtico representa u n sobretratamiento, n o siempre exento d e c o m p l i c a c i o n e s . Por e l l o , la c o n d u c t a se individualizar en cada caso. La observacin sin t r a t a m i e n t o p u e d e estar i n d i c a d a en las pacientes c o n lesiones de bajo g r a d o , jvenes, c o n ausencia d e C I N p r e v i a , a u sencia d e nmunosupresin, test V H P negativo, lesin t o t a l m e n t e v i s i b l e y c o r r e c t o s e g u i m i e n t o . Si en el p e r i o d o d e s e g u i m i e n t o la lesin persiste o progresa, se proceder a su t r a t a m i e n t o .
Determinacin del H P V : n o detecta lesiones, sino q u e d e t e r m i n a presencia del virus. Es m u y sensible y p o c o especfica, slo se a p l i c a en aquellas pacientes q u e ya presentan algn t i p o d e lesin (ASCUS o displasia) para as d e t e r m i n a r el g e n o t i p o d e H P V y c o n o c e r el riesgo oncognico (los g e n o t i p o s 1 6 y 1 8 son d e a l t o riesgo). Puede realizarse en citologas lquidas y en biopsias.
En el a l g o r i t m o q u e se muestra en la Figura 15 se refleja la c o n d u c t a a seguir ante una citologa alterada.
Tratamiento
Existen diversos t i p o s d e t r a t a m i e n t o q u e , bsicamente, se d i v i d e n en destructivos (que p r o d u c e n u n a destruccin fsica d e la lesin) y e s c i sionales ( c o n los q u e se o b t i e n e una extirpacin c o m p l e t a ) , c o n e f i c a cia s i m i l a r . H a y consenso en q u e las lesiones d e alto grado (CIN ll-lll) d e b e n ser tratadas c o n conizacin para evitar la progresin a u n cncer invasor (MIR 08-09, 1 74). En las d e bajo g r a d o (CIN I) n o existe a c u e r d o sobre cul debe ser la m e j o r c o n d u c t a , si es t r a t a m i e n t o o es s e g u i m i e n t o . D a d o el bajo riesgo d e progresin a u n cncer invasor (< 1 % ) y el alto p o r centaje d e regresin espontnea, especialmente en pacientes jvenes,
Figura 16. Conizacin cervical c o n asa diatfmica
CITOLOGA POSITIVA
Curacin
COLPOSCOPIA
Observacin No curacin
Negativa
\
Insatisfactoria (no se visualiza zona de transicin) Positiva SIL Neoplasia intraepitelial cervical
i
alto grado SIL
Crioterapia, lser o *~ termocoagulacin
Curacin
No curacin
citologa
Repetir
Legrado endocervical BIOPSIA y estadificar
Conizacin
Positiva
Negativa
Conizacin diagnstica
Negativa
Seguimiento
Figura 15. Diagnstico y t r a t a m i e n t o d e las displasias cervicales ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 3 3 )
39
13.
CARCINOMA INVASOR DE CUELLO
r
MIR
Orientacin
Aspectos esenciales
Es un tema importante, cada vez ms preguntado, que no se puede pasar por alto.
pj~]
Se c o n s i d e r a n f a c t o r e s d e riesgo d e l c n c e r d e crvix: p r o m i s c u i d a d s e x u a l , infeccin p o r HPV, la infeccin p o r HPV.
nmunosu-
presin, t a b a q u i s m o , dficit a - 1 - a n t i t r i p s i n a y las d i s p l a s i a s c e r v i c a l e s . D e t o d o s e l l o s , el ms i m p o r t a n t e es [~2~| [~3~| La m a y o r a d e los casos s o n asintomticos hasta e s t a d i o s a v a n z a d o s , e n los q u e p u e d e a p a r e c e r m e t r o r r a g i a , l e u c o r r e a , j u n t o a sntomas c o m o d o l o r p l v i c o , d i s u r i a , h e m a t u r i a , r e c t o r r a g i a , h i d r o n e f r o s i s . . . Se d i s p o n e d e diagnstico p r e c o z m e d i a n t e las citologas c e r v i c o v a g i n a l e s . stas d e b e n i n i c i a r s e d e m a n e r a sistemtica en t o d a s las m u j e r e s desde el i n i c i o d e r e l a c i o n e s sexuales d e m a n e r a a n u a l d u r a n t e tres aos, y p o s t e r i o r m e n t e se repetir c a d a d o s o tres aos en las m u j e r e s sin factores d e riesgo, y seguir s i e n d o a n u a l , e n los casos q u e s los p r e s e n t e n , hasta los 6 5 - 7 0 aos. ["4"] El t r a t a m i e n t o quirrgico se u t i l i z a hasta q u e el t u m o r m i d a 4 c m o i n v a d e los p a r a m e t r i o s (IIB). A p a r t i r d e ese m o m e n t o , la r a d i o t e r a p i a - q u i m i o t e r a p i a es el t r a t a m i e n t o estndar d e las p a c i e n t e s . Qf] C u a n d o el t u m o r se l i m i t a al c u e l l o y m i d e 7 x 3 m m , est e n u n e s t a d i o IA. En estos casos, si se trata d e m u jeres jvenes c o n deseos d e d e s c e n d e n c i a , se realizar u n a c o n i z a c i n , m i e n t r a s q u e e n el resto d e casos se proceder a u n a histerectoma t o t a l s i m p l e . En las p a c i e n t e s c o n t u m o r e s e n e s t a d i o I A 2 , IB1 y IIA1 la ciruga i n d i c a d a es la histerectoma r a d i c a l c o n linfadenectoma ptrica.
13.1. Epidemiologa
El c a r c i n o m a invasor d e c u e l l o s u p o n e el 4 , 5 % d e los t u m o r e s d e la m u j e r . A c t u a l m e n t e , est a u m e n t a n d o la i n c i d e n c i a d e f o r m a s preinvasoras (SIL) p o r las mejoras en el diagnstico p r e c o z , l o q u e se acompaa d e u n descenso en la e d a d m e d i a d e aparicin y en la m o r t a l i d a d . El cncer de crvix ya es m e n o s f r e c u e n t e q u e el d e e n d o m e t r i o y, segn algunas series, q u e el d e o v a r i o . La p r e v a l e n c i a mxima se e n c u e n t r a entre los 4 0 y los 5 5 aos d e e d a d , y slo el 1 0 % d e las pacientes t i e n e n m e n o s de 35 aos.
Factores de riesgo
Los factores d e riesgo son los siguientes: Sexualidad: el c o m i e n z o p r e c o z d e las relaciones sexuales y la p r o m i s c u i d a d sexual son dos factores d e riesgo i m p o r t a n t e s . La p r o m i s c u i d a d del/los compaeros sexuales d e la m u j e r es o t r o f a c t o r q u e a u m e n t a la incidencia. Infeccin genital por virus del papiloma h u m a n o : es el factor d e riesgo ms i m p o r t a n t e (MIR 06-07, 1 75). El H P V est m u y r e l a c i o n a d o c o n la gnesis del cncer d e c u e l l o u t e r i n o y c o n la aparicin d e SIL. Los t i p o s ms oncognicos d e H P V son 16 y 1 8 . El virus d e l Herpes t i p o II, reflejo d e la p r o m i s c u i d a d sexual, se c o n s i d e r a p r o m o t o r d e este cncer. Inmunosupresin crnica: el cncer d e crvix es ms f r e c u e n t e en situaciones de i n m u n i d a d d e f i c i e n t e , c o m o en el caso del trasplante renal o del V I H ( r e l a c i o n a d o c o n el C I N recurrente). T a b a c o : es u n factor d e riesgo d e m o s t r a d o para el cncer d e crvix (aumenta entre c u a t r o y 13 veces su i n cidencia). Anticoncepcin h o r m o n a l : las pacientes q u e t o m a n a n t i c o n c e p t i v o s orales t i e n e n m a y o r riesgo d e C I N III q u e las mujeres q u e n u n c a los c o n s u m i e r o n .
Preguntas
- MIR 09-10, 164 - MIR 07-08, 1 72 - MIR 06-07, 1 75 - MIR 03-04, 106 - MIR 00-01 F, 181 -MIR 98-99, 171
40
FACTORES DE RIESGO Antecedentes familiares Ciclo menstrual + + + + BRCA 1 y 2 Menarquia precoz M e n o p a u s i a tarda ( t estrgenos) Factores hormonales Paridad Otros Terapia h o r m o n a l s u s t i t u t i v a (THS) ACO: cncer p r e c o z Nuliparidado primer e m b a r a z o tardo Patologa m a m a r i a previa O t r o s t u m o r e s : CC endometrio + digestivo (sndrome Lynch) Radiaciones Lactancia a r t i f i c i a l Raza b l a n c a D i e t a rica e n grasa Alcohol
Endometrio
| Crvix
13.2. Tipos histolgicos

BRCA 1 y 2 Ausencia d e reposo ovrico
No Menarquia precoz M e n o p a u s i a tarda t estrgenos
No
Casi el 9 0 % de los carcinomas de cuello son del t i p o e p i d e r m o i d e , siendo sus dos variedades ms frecuentes el c a r c i n o m a de clulas grandes queratinizado y el de clulas grandes n o queratinizado. Actualmente, la frecuencia de adenocarcinoma oscila alrededor del 1 0 - 1 5 % , aunque va en aumento, mientras q u e otros tumores malignos c o m o el sarcoma, el m e l a n o m a y el l i n f o m a c o n t i -
No
Ciclos a n o v u l a t o r i o s
THS sin gestgenos Tamoxifeno Nuliparidad
ACO?
ACO P r o t e g e n
Multiparidad?
Nuligestas
Obesidad Hipercolesterolemia Diabetes mellitus ginecolgicos
Promiscuidad sexual (infeccin p o r HVP 16-18 y VHS)
Edad avanzada Gnadas disgenticas c o n cromosoma Y (gonadoblastoma)
nan siendo m u y raros.
- HTA Otros tumores
ETS Tabaco Inmunodepresin
13.3. Clnica
En la mayora d e los casos, permanece asintomtica. En etapas tardas, el sntoma ms p r e c o z y caracterstico es la m e t r o r r a -
Tabla 7. Cnceres ginecolgicos: factores d e riesgo
Dficit congnito de a-1-antitripsina: la a-1-antitripsina proteger frente al cncer d e crvix.
parece
gia (MIR 98-99, 1 71). Tambin es p o s i b l e q u e aparezca leucorrea, q u e p u e d e tratarse d e u n f l u j o seroso, p u r u l e n t o o m u c o s o , y, en la enferm e d a d avanzada, es ftido. Las prdidas se hacen c o n t i n u a s al f i n a l , y la m e z c l a d e sangre y d e f l u j o c o n f i e r e a stas el aspecto d e agua d e lavar carne. Tambin p u e d e n tener d o l o r plvico, disuria, h e m a t u r i a , rectorragia, estreimiento, fstulas, hidronefrosis c o n i n s u f i c i e n c i a renal y sntomas generales.
O t r o s : se h a n p r o p u e s t o otros supuestos factores d e riesgo q u e n o han p o d i d o ser d e m o s t r a d o s : el g r u p o sanguneo A, la m u l t i p a r i d a d , el b a j o n i v e l socioeconmico, el c o n s u m o d e a l c o h o l , la a d m i n i s tracin de d i e t i l e s t i l b e s t r o l a gestantes c o n f e t o f e m e n i n o (dichas hijas t i e n e n riesgo i n c r e m e n t a d o d e tener u n a d e n o c a r c i n o m a de clulas claras d e crvix), etc.
del carcinoma de e n d o m e t r i o Edad > 50 aos Obesidad
Factores de riesgo
13.4. Profilaxis y diagnstico precoz del cncer de crvix

La citologa crvico-vaginal o test d e Papanicolau es el mtodo ms efect i v o en el c r i b a d o del cncer cervical. D e b e realizarse d e manera sistemtica a todas las mujeres desde el i n i c i o d e las relaciones sexuales, de m a nera anual durante dos o tres aos consecutivos, y a partir de entonces, si los resultados son negativos, se repetir la citologa cada tres o c i n c o aos, en caso d e n o haber factores d e riesgo ( p r o m i s c u i d a d sexual, ETS, HPV, etc.) o anualmente, si existen dichos factores d e riesgo, hasta los 65 aos. Su uso ha r e d u c i d o las muertes p o r cncer de crvix e n ms del 5 0 % .
Nuliparidad Hipercolesterolemia Hipertensin Diabetes
del carcinoma de crvix
Factores de riesgo
Promiscuidad sexual Inicio precoz de relaciones sexuales ETS (HPV) Tabaco Multiparidad
Figura 17. Factores d e riesgo e n el cncer d e crvix y d e e n d o m e t r i o
41

a
13.6. Estadificacin
La estadificacin d e l cncer d e crvix es prequirrgica. En la Tabla 8 se describe esta estadificacin.
Prueba de Schiller positiva
Ca. en fase avanzada
13.7. Pronstico
Son factores d e m a l pronstico los siguientes ( M I R 07-08, 1 7 2 ) : El tamao t u m o r a l . La p r o f u n d i d a d d e la invasin t u m o r a l . La invasin linftica y vascular. La existencia d e adenopatas.
Ca. de clulas escamosas. Fase precoz
El factor pronstico ms importante es el estadio clnico (Tabla 8).
13.8. Tratamiento
En estadios precoces se c o n s i d e r a d e eleccin el t r a t a m i e n t o quirrgic o , a u n q u e la r a d i o t e r a p i a es u n a alternativa vlida ya q u e se ha m o s Ca. de crvix con extensin directa a vagina, vejiga y recto Figura 19. Cncer d e crvix c o n extensin d i r e c t a a v a g i n a , v e j i g a y r e c t o
trado i g u a l m e n t e efectiva para el t r a t a m i e n t o d e l cncer d e crvix. El t r a t a m i e n t o quirrgico o f r e c e ventajas tales c o m o la conservacin de la funcin ovrica y m a n t i e n e u n a v a g i n a ms f u n c i o n a l adems de f a c i l i t a r el c o n o c i m i e n t o d e los factores pronsticos a n a t o m o p a t o lgicos.
Vacuna Vase el A p a r t a d o 8.6. Infecciones virales.
Existen diferentes o p c i o n e s quirrgicas e n funcin d e l estadio clnico y d e los factores pronsticos: conizacin, histerectoma s i m p l e o histerectoma r a d i c a l . Se considera quirrgico el cncer d e crvix m e n o r d e
13.5. Propagacin
Las vas d e diseminacin d e l c a r c i n o m a i n v a sivo p u e d e n ser las siguientes: p o r extensin directa, p o r va linftica o p o r va sangunea; p r o v o c a n d o diferentes sntomas segn el rg a n o afectado. La extensin l o c a l se p r o d u ce hacia la v a g i n a o, lateralmente, hacia los parametrios p o r contigidad (el trmino par a m e t r i o hace referencia a los t e j i d o s q u e se u n e n al tero: l i g a m e n t o s uterosacros y cardinales). La invasin d e la v a g i n a es bastante p r e c o z , destruyndose p r i m e r o los f o n d o s d e sacos vaginales c o n invasin posterior d e su t e r c i o superior; e n estadios avanzados, la i n vasin llega al t e r c i o inferior. En los casos e n los q u e t o d o el espacio p a r a c e r v i c a l o param e t r i a l est i n v a d i d o , se p r o d u c e l o q u e se c o n o c e c o m o pelvis congelada. Para el estudio d e extensin, es posible
E S T A D I O III 118 E S T A D I O II HA IB ESTADIO 1 IA
4 c m y sin afectacin d e los p a r a m e t r i o s .

T u m o r c o n f i n a d o al tero C a r c i n o m a microscpico c o n t a m a o m e n o r d e 7 m m s u p e r f i c i a l y 5 m m invasin estroma IA 1 IA 2 Invasin e s t r o m a < 3 c m Invasin e s t r o m a > 3 c m p e r o < 5 c m
Lesiones clnicamente visibles l i m i t a d a s al c u e l l o u t e r i n o o lesiones microscpicas m a y o r e s q u e IA (MIR 00-01F, 181) IB 1 IB 2 Lesin visible clnicamente < 4 c m Lesin visible clnicamente > 4 c m
T u m o r sobrepasa el c u e l l o u t e r i n o p e r o n o alcanza p a r e d plvica o 1 /3 i n f e r i o r d e v a g i n a N o invasin p a r a m e t r i o s IIA 1 IIA2 Lesin clnicamente visible < 4 c m Lesin clnicamente visible > 4 c m
Invasin p a r a m e t r i o s
T u m o r afecta p a r e d plvica y/o 1/3 i n f e r i o r v a g i n a y/o p r o d u c e h i d r o n e f r o s i s o anulacin f u n c i o n a l d e u n rion NIA IIIB Extensin 1/3 i n f e r i o r v a g i n a sin afectar p a r e d plvica Extensin p a r e d plvica y/o h i d r o n e f r o s i s o anulacin f u n c i o n a l d e u n rion
realizar u n a urografa intravenosa, u n a cist o s c o p i a , u n T A C o u n a R M . Los casos c o n diseminacin vascular 5 % d e las enfermedades 42 pueden dar lugar a metstasis p u l m o n a r e s , l o q u e o c u r r e e n el avanzadas.
E S T A D I O IV
T u m o r se e x t i e n d e f u e r a pelvis o afecta m u c o s a vesical o rectal IVA IVB Extensin a rganos a d y a c e n t e s Extensin a rganos a d i s t a n c i a Tabla 8. Estadificacin d e l cncer d e crvix
RECUERDA El c n c e r d e crvix d e j a d e ser quirrgico c u a n d o a f e c t a a p a r a m e t r i o s o m i d e ms d e 4 c m .
El t r a t a m i e n t o d e t a l l a d o por estadios sera el siguiente: Estadio I A 1 : histerectoma t o t a l s i m p l e , c o n o s i n d o b l e a n e x e c toma, segn la e d a d d e la p a c i e n t e . Si e x i s t e n deseos gensicos, es p o s i b l e la c o n i z a c i n s i e m p r e q u e los mrgenes d e la p i e z a estn l i b r e s y se r e a l i c e u n a d e c u a d o s e g u i m i e n t o ( M I R 0 3 - 0 4 ,
La r a d i o t e r a p i a es til en los estadios i n i c i a l e s tratados c o n ciruga q u e d e m u e s t r e n factores pronsticos histolgicos desfavorables y en estadios l o c a l m e n t e a v a n z a d o s c o n c o m i t a n t e m e n t e c o n la q u i m i o t e r a p i a c o n f i n a l i d a d radical m e j o r a n d o las tasas d e s u p e r v i v e n c i a . Se p u e d e a d m i n i s t r a r r a d i o t e r a p i a externa o b r a q u i t e r a p i a (radioterapia local intravaginal) (MIR 0 9 - 1 0 , 164).
106). Estadios IA2-IB1-IIA1: histerectoma radical (ms agresiva q u e la total ya q u e tambin se e x t i r p a la parte superior d e la v a g i n a as c o m o los parametrios) ms linfadenectoma plvica. Estadios IB2-IIA2-IIB-III-IVA: r a d i o t e r a p i a y q u i m i o t e r a p i a c o n c o mitante.
En una mujer de 38 aos, nuligesta y con deseos de tener hijos, la citologa ginecolgica informa de una lesin escamosa de alto grado. La colposcopia muestra una lesin acetoblanca extensa del ectocrvix que se introduce por el canal endocervical. Las biopsias de esa lesin informan de la presencia de una carcinoma in situ, pero en una de ellas hay un foco de carcinoma epidermoide que invade el estroma cervical en 2 mm de profundidad. Cul de las siguientes opciones teraputicas es la ms correcta? 1) Histerectoma total, salpingo-ooforectoma y linfadenectoma plvica. 2) Radioterapia abdominoplvica. 3) Braquiterapia (radioterapia intracavitaria). 4) Conizacin cervical y control posterior. 5) Destruccin fsica de la lesin con lser. MIR 03-04, 106; RC: 4
En una paciente sometida a conizacin por sospecha de neoplasia intraepitelial escamosa de alto grado (CIN III), la Anatoma Patolgica nos informa de zonas de invasin del estroma con una profundidad de 6 mm. Cmo denominaramos a este caso? 1) Carcinoma in situ. 2) Estadio IA1 de carcinoma de cuello. 3) Estadio IA2 de carcinoma de cuello. 4) Estadio IB de carcinoma de cuello. 5) Estadio II de carcinoma de cuello. MIR 00-01 F, 181; RC: 4
43
14.
SUELO PLVICO
r
MIR
Es un tema poco importante, as que se puede obviar si no se dispone de tiempo de estudio. jj[J ("J]
Orientacin
k.
Aspectos esenciales
Los f a c t o r e s p r e d i s p o n e n t e s p a r a la aparicin d e p r o l a p s o s g e n i t a l e s s o n la p a r i d a d , la e d a d , la m e n o p a u s i a y el a u m e n t o d e la presin a b d o m i n a l (esfuerzos, estreimiento c r n i c o , o b e s i d a d ) . El c i s t o c e l e se c a r a c t e r i z a p o r u n d e s c e n s o d e la p a r e d v a g i n a l a n t e r i o r p r o d u c i d o p o r u n d e s c e n s o d e la v e j i g a . El r e c t o c e l e c o n s t i t u y e el d e s c e n s o d e la p a r e d p o s t e r i o r v a g i n a l m o t i v a d o p o r el d e s c e n s o d e l r e c t o , y el e n t e r o c e l e es u n p r o l a p s o d e l f o n d o d e s a c o v a g i n a l p o s t e r i o r .
f~3~j
El t r a t a m i e n t o d e l g r a d o I es c o n s e r v a d o r , c o n e j e r c i c i o s d e rehabilitacin d e la m u s c u l a t u r a d e l s u e l o p l v i c o , m i e n t r a s q u e los g r a d o s II y III p r e c i s a n c o r r e c c i n quirrgica, c o n o s i n m a l l a s , c u a n d o sean sintomticos. La i n c o n t i n e n c i a d e o r i n a es la prdida i n v o l u n t a r i a d e o r i n a p o r p a r t e d e la p a c i e n t e . C u a n d o se p r o d u c e a n t e a u m e n t o s d e la presin a b d o m i n a l , se d e b e a u n f a l l o e n los m e c a n i s m o s d e c i e r r e u r e t r a l , y se d e n o m i n a i n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a d e e s f u e r z o . En los casos leves, se u t i l i z a n e j e r c i c i o s d e rehabilitacin, m i e n t r a s q u e para los casos severos, se c o l o c a n b a n d a s suburetrales.Si las prdidas se a s o c i a n a u n d e s e o i m p e r i o s o d e m i c c i o n a r ( u r g e n c i a ) , se est a n t e u n a i n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a d e u r g e n c i a , m o t i v a d a p o r u n a contraccin i n v o l u n t a r i a d e l d e t r u s o r q u e se trata c o n frmacos anticolinrgicos.
[~4~]
14.1. Prolapso genital

El p r o l a p s o genital es el descenso d e los rganos plvicos a travs d e la vagina q u e se p r o d u c e c o m o c o n s e c u e n cia d e l f a l l o d e los e l e m e n t o s d e suspensin. Las p r i n c i p a l e s estructuras q u e se e n c a r g a n d e sustentar el aparato genital s o n : Fascia endoplvica: t e j i d o c o n e c t i v o q u e sustenta el tero q u e e n algunas zonas presenta partes d e m a y o r d e n s i d a d d a n d o lugar a l i g a m e n t o s (dos anteriores o l i g a m e n t o s p u b o v e s i c o v a g i n a l e s , d o s posteriores o ligamentos uterosacros y dos laterales q u e son los l i g a m e n t o s cardinales). Diafragma plvico: c o n s t i t u i d o p o r los msculos elevadores del a n o y los coccgeos. Diafragma urogenital: f o r m a d o p o r el msculo transverso d e l perin. I n c l u y e el esfnter estriado uretral (MIR 97-98, 200). Piso perineal: u n e en la lnea m e d i a los msculos b u l b o c a r v e r n o s o s y los transversos superficiales, f o r m a n d o el rafe m e d i o r e c t o v a g i n a l .
Etiologa
Es p o c o h a b i t u a l e n c o n t r a r u n nico factor etiolgico d e l p r o l a p s o , puesto q u e suelen c o e x i s t i r varios factores ms o m e n o s evidentes. Los factores q u e c o e x i s t e n e n la etiologa d e l suelo plvico son los siguientes: Congnito: la f r e c u e n c i a es baja pero existen casos d e p r o l a p s o en mujeres jvenes o nulparas g e n e r a l m e n t e asociados a patologas d e l t e j i d o c o n e c t i v o . Gestacin: el e m b a r a z o y el p a r t o son los factores ms i m p o r t a n t e s e n la fisiologa del p r o l a p s o . H o r m o n a l : el p r o l a p s o suele presentarse en el c l i m a t e r i o y en la s e n e c t u d , e s p e c i a l m e n t e en mujeres c o n sobrepeso, c u a n d o desaparece el estmulo estrognico sobre los t e j i d o s d e sostn. O t r o s : i n c r e m e n t o s d e la presin a b d o m i n a l d e b i d o s a la o b e s i d a d , e j e r c i c i o s fsicos intensos, tos crnica, estreimiento, etc.
LJ T
Preguntas
- M I R 97-98,
200
44
Clasificacin
Todas las formas clnicas siguientes p u e d e n aparecer de m a n e r a aislada o, lo ms h a b i t u a l , asociadas entre s c o m o c o n s e c u e n c i a de u n dficit g l o b a l d e las estructuras de sostn: Prolapso uterino o histerocele: descenso del tero q u e asocia s i e m pre distintos grados de descenso d e la vejiga y/o del recto. Cistocele: descenso de la p a r e d anterior vaginal asociado al d e s c e n so de la vejiga. Uretrocele: descenso de la pared a n t e r i o r q u e i n c l u y e la uretra. Rectocele: descenso de la pared v a g i n a l posterior q u e i n c l u y e el recto. Enterocele o douglascele: p r o l a p s o de la porcin superior de la p a red vaginal c o n hernia del f o n d o del saco de D o u g l a s q u e suele c o n t e n e r intestino d e l g a d o o epipln. Prolapso de cpula vaginal en pacientes c o n histerectoma previa. D e a c u e r d o c o n el t i p o de descenso se d i s t i n g u e n c u a t r o grados en cada una de las f o r m a s clnicas a n t e r i o r m e n t e m e n c i o n a d a s : G r a d o I: descenso entre posicin n o r m a l e i n t r o i t o . G r a d o II: descenso a nivel de i n t r o i t o . G r a d o III: descenso por fuera del n i v e l del i n t r o i t o . G r a d o IV: p r o l a p s o t o t a l , fuera del p l a n o v u l v a r .
Tratamiento
El tratamiento del prolapso genital es f u n d a m e n t a l m e n t e quirrgico. Se han descrito mltiples tcnicas en el manejo del m i s m o . El tratamiento eleg i d o depender del t i p o de defecto, de la clnica, de la edad y de la afectacin de la calidad de vida de la paciente. En mujeres asintomticas, rara vez ser necesario corregir un prolapso, aun c u a n d o ste sea importante.
14.2. Incontinencia urinaria

La i n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a es la prdida d e o r i n a p o r parte d e la p a c i e n t e d e f o r m a i n v o l u n t a r i a . C o n s t i t u y e la disfuncin uroginecolgica ms f r e c u e n t e en la m u j e r . Para el diagnstico, es i m p r e s c i n d i b l e u n a b u e n a h i s t o r i a clnica y, a veces, la realizacin de u n e s t u d i o urodinmico. Existen varios t i p o s de i n c o n t i n e n c i a : Incontinencia U r i n a r i a de Esfuerzo (IUE): prdida i n v o l u n t a r i a de o r i n a c o i n c i d e n t e c o n u n a u m e n t o de la presin a b d o m i n a l . Se debe a un f a l l o en los m e c a n i s m o s de resistencia uretral (esfnter uretral), b i e n por h i p e r m o v i l i d a d uretral o b i e n por i n s u f i c i e n c i a uretral i n trnseca. El t r a t a m i e n t o , en los casos leves, p u e d e realizarse c o n la rehabilitacin de los msculos del suelo plvico c o n participacin en los m e c a n i s m o s de la c o n t i n e n c i a (ejercicios, electroestimulaciones,...). Para grados ms avanzados, el m a n e j o suele ser quirrgico, m e d i a n t e la colocacin de bandas suburetrales libres de tensin. Incontinencia Urinaria de Urgencia ( I U U ) : es la prdida i n v o l u n t a r i a de orina asociada a un fuerte deseo de m i c c i o n a r (urgencia), q u e se debe a contracciones involuntarias del msculo detrusor. Suele relacionarse con un a u m e n t o en el nmero de m i c c i o n e s diarias. Siempre es necesario descartar una infeccin urinaria, d a d o q u e puede dar la misma sintomatologa q u e una I U U . El t r a t a m i e n t o en los grados leves es la reeducacin vesical, pero en los dems grados se administran anticolinrgicos para contrarrestar la h i p e r a c t i v i d a d del detrusor, m e diada por el sistema nervioso parasimptico, siendo los ms utilizados la t o l t e r o d i n a y la solifenacina (es i m p o r t a n t e recordar su c o n t r a i n dicacin en pacientes c o n g l a u c o m a ) . Sus efectos secundarios frecuentes son sequedad de boca, estreimiento y visin borrosa. Incontinencia urinaria mixta: c u a n d o en la m i s m a p a c i e n t e c o e x i s ten sntomas d e una IUE e I U U . Incontinencia urinaria continua: d e b i d a a una fstula u r o g e n i t a l . Incontinencia por rebosamiento: o c a s i o n a d a p o r u n a retencin u r i naria. ms
Figura 2 0 . Prolapso u t e r i n o
Clnica
Escape con t o s
La clnica ms f r e c u e n t e es la sensacin de c u e r p o extrao o la a p a r i cin de tumoracin en la v u l v a .

Figura 2 1 . Cistografa. I n c o n t i n e n c i a urinaria d e esfuerzo
45
15.
PATOLOGA DEL CUERPO UTERINO Y ENDOMETRIAL
Orientacin
MIR
Es un tema poco preguntado hasta ahora, salvo el tratamiento de los miomas y la hiperplasia endomentrial. [~~| ["2~|
Aspectos esenciales
Los m i o m a s s o n los t u m o r e s ms f r e c u e n t e s d e l a p a r a t o g e n i t a l f e m e n i n o . A p a r e c e n s o b r e t o d o e n m u j e r e s e n t r e los 3 5 y los 5 4 aos, y t i e n e n u n a m a y o r p r e v a l e n c i a e n la raza n e g r a . D e p e n d i e n d o d e la l o c a l i z a c i n y d e l t a m a o d e los m i o m a s , p u e d e n p r o d u c i r o n o sntomas. La g r a n m a yora s o n asintomticos y se d e s c u b r e n d u r a n t e u n a revisin ginecolgica d e r u t i n a . Si p r o d u c e n sntomas, la h e m o r r a g i a u t e r i n a es el q u e a p a r e c e c o n m a y o r f r e c u e n c i a , s o b r e t o d o d e b i d a a los m i o m a s s u b m u c o s o s . O t r o s sntomas p u e d e n ser d o l o r , c o m p r e s i n , a u m e n t o d e l permetro a b d o m i n a l o a n e m i a .
[~3~j
El t r a t a m i e n t o depender d e la sintomatologa, d e l t a m a o y d e la e d a d d e la p a c i e n t e . La ciruga se realizar e n m u j e r e s c o n m i o m a s d e g r a n t a m a o y/o sintomticos. Se llevar a c a b o m i o m e c t o m a e n las p a c i e n t e s jvenes c o n d e s e o s d e d e s c e n d e n c i a , m i e n t r a s q u e se har histerectoma si ya t i e n e n los deseos r e p r o d u c t i v o s c u m p l i d o s . Los anlogos d e la G n R H s o n tiles antes d e la ciruga, p o r q u e d i s m i n u y e n el v o l u m e n y la vascularizacin d e los m i o m a s , f a c i l i t a n d o la ciruga, p e r o p r e s e n t a n el i n c o n v e n i e n t e d e q u e su e f e c t o es temporal, ya q u e n o p r o d u c e n muerte celular.
[4]
La h i p e r p l a s i a e n d o m e t r i a l se c a r a c t e r i z a p o r u n a proliferacin d e l e n d o m e t r i o o r i g i n a d a p o r el estmulo estrognico. Son f a c t o r e s d e riesgo los m i s m o s q u e para el c a r c i n o m a d e e n d o m e t r i o : o b e s i d a d , d i a b e t e s , hipertensin, a n o v u l a c i n , t r a t a m i e n t o estrognico,...
Qj~J
P u e d e n ser asintomticas o b i e n p r o d u c i r m e t r o r r a g i a . Por e l l o , a n t e c u a l q u i e r m e t r o r r a g i a , s o b r e t o d o si se trata d e m u j e r e s postmenopusicas, es n e c e s a r i o el e s t u d i o anatomopatolgico p a r a d e s c a r t a r q u e la c i t a d a m e t r o r r a g i a est p r o d u c i d a p o r u n a h i p e r p l a s i a e n d o m e t r i a l . El t r a t a m i e n t o depender d e si e x i s t e n o n o a t i p i a s c e l u l a r e s . La h i p e r p l a s i a s i m p l e o c o m p l e j a c o n a t i p i a s p r e c i s a la realizacin d e histerectoma, m i e n t r a s q u e las f o r m a s sin a t i p i a s p u e d e n ser m a n e j a d a s c o n t r a t a m i e n t o m d i c o (gestgenos) o m e d i a n t e ciruga.
15.1. Mioma
El m i o m a es un t u m o r b e n i g n o c o m p u e s t o f u n d a m e n t a l m e n t e de fibras musculares lisas. Son los tumores ms f r e c u e n tes de t o d o el tracto genital f e m e n i n o (MIR 01-02, 248) y, probablemente, el t u m o r benigno ms habitual en la mujer. Tiene una prevalencia de un 2 0 - 2 5 % en la raza blanca, siendo m a y o r en la raza negra ( 5 0 % ) . La e d a d de mxima i n c i d e n c i a es entre los 35 y los 54 aos (supone el 9 0 % de los casos). Suelen ser mltiples en la mayora de las ocasiones.
Etiopatogenia
Se d e s c o n o c e la e t i o p a t o g e n i a d e los m i o m a s , a u n q u e se a c e p t a q u e t a n t o los estrgenos c o m o la p r o g e s t e r o n a a u m e n t a n el tamao de los m i o m a s ya q u e t i e n d e n a i n v o l u c i o n a r tras la m e n o p a u s i a .
(TJ
Preguntas
Clasificacin
Segn su localizacin, se d i s t i n g u e n los siguientes t i p o s :
- M I R 08-09, 1 72 - M I R 02-03, 243 - M I R 01-02, 248 - M I R 98-99, 170 - M I R 97-98, 199
M i o m a s subserosos ( 4 0 % ) : situados b a j o el p e r i t o n e o v i s c e r a l u t e r i n o . P u e d e n a l c a n z a r g r a n tamao, s i e n d o p o r su localizacin p o c o sintomticos.
46
M i o m a s intramurales: son los ms frecuentes ( 5 5 % ) y p r o l i f e r a n e n la porcin central d e l m i o m e t r i o . M i o m a s submucosos ( 5 - 1 0 % ) : hacen protrusin e n la c a v i d a d u t e rina, p o r lo q u e s o n los ms sintomticos. Pueden ser p e d i c u l a d o s y prolapsarse a travs del o r i f i c i o c e r v i c a l (se h a b l a entonces de m i o m a p a r i d o ) (Figura 2 2 ) .
t r a m u r a l e s tambin p u e d e n p r o d u c i r m e t r o r r a g i a . Suelen p r o v o c a r un a u m e n t o en la c a n t i d a d y de la duracin d e la menstruacin (menorragia). Es ms raro q u e o c a s i o n e n sangrados intermestruales irregulares. D o l o r : p u e d e ser crnico y persistente, c o n sensacin d e p e s a d e z , o a g u d o o r i g i n a d o p o r la torsin d e m i o m a s p e d i c u l a d o s . En los m i o m a s s u b m u c o s o s tambin es p o s i b l e q u e a p a r e z c a d o l o r asoc i a d o a dilatacin c e r v i c a l p o r c o n t r a c c i o n e s d o l o r o s a s ( m i o m a
Cambios degenerativos
(Figura 23)
parido). Sntomas de compresin: el a u m e n t o d e l tamao d e l tero p u e d e p r o d u c i r compresin de otros rganos v e c i n o s c o m o : vejiga, recto, urteres e i n t e s t i n o . A n e m i a : es f r e c u e n t e la a n e m i a macroctica hipocrmica s e c u n d a ria a h i p e r m e n o r r e a s . Es p o s i b l e q u e exista p o l i g l o b u l i a , as c o m o trombocitosis.
Los c a m b i o s degenerativos son d e b i d o s a alteraciones vasculares, i n f e c c i o n e s o degeneracin m a l i g n a : Degeneracin hialina: es la ms f r e c u e n t e ( 6 5 % ) . Se sustituye el t e j i d o m i o m a t o s o p o r material h i a l i n o acelular. Sucede c o n ms frec u e n c i a e n los m i o m a s subserosos. Degeneracin qustica ( 4 % ) : el t e j i d o h i a l i n o se lica y f o r m a c a v i dades qusticas. Degeneracin por calcificacin ( 4 - 1 0 % ) : es ms comn e n las m u jeres menopusicas, al igual q u e la atrofia m i o m a t o s a . D e g e n e r a c i n roja: es u n a f o r m a d e degeneracin p o r n e c r o sis q u e o c u r r e c u a n d o el m i o m a c r e c e m u c h o e n p o c o t i e m p o , producindose u n i n f a r t o m u s c u l a r a g u d o q u e p r o v o c a d o l o r e irritacin p e r i t o n e a l . Es la degeneracin ms f r e c u e n t e d u r a n t e el embarazo. Degeneracin maligna o sarcomatosa: es p o c o h a b i t u a l ( 0 , 5 % ) .
Embarazo y mioma
Infertilidad: el m i o m a p u e d e i m p e d i r la fecundacin o la i m p l a n t a cin. El riesgo d e a b o r t o est a u m e n t a d o . Crecimiento: hormonal. Degeneracin roja: por el rpido c r e c i m i e n t o del m i o m a , suele a p a recer d u r a n t e el e m b a r a z o . Parto: est a u m e n t a d a la i n c i d e n c i a de partos pretrmino, el 2 0 % d e los m i o m a s crecen d u r a n t e el e m b a r a z o y regresan tras el p a r t o , s u g i r i e n d o d e n u e v o u n a fuerte i n f l u e n c i a
Clnica
A l r e d e d o r d e u n 5 0 - 8 0 % de los m i o m a s son asintomticos, s i e n d o u n h a l l a z g o casual e n la exploracin ginecolgica o en u n a ecografa. En los casos sintomticos, la clnica es v a r i a b l e e n funcin d e l tamao, d e la localizacin y d e l nmero d e m i o m a s . Hemorragias uterinas: es el sntoma ms f r e c u e n t e . Las ms i n t e n sas son las debidas a m i o m a s s u b m u c o s o s a u n q u e los m i o m a s in-
placentae,
anomalas d e la presentacin fetal (transversa y nalgas),
abruptio
d o l o r , distocias dinmicas, retencin de p l a c e n t a , etc. Si la situacin baja d e l m i o m a i m p i d e el p a r t o v a g i n a l , estar i n d i c a d a la cesrea ( a u n q u e n o hay consenso, n o parece a d e c u a d o hacer miomectoma en las cesreas).
RECUERDA U n a m u j e r a la q u e se le ha r e a l i z a d o m i o m e c t o m a t i e n e riesgo d e placenta previa o d e rotura uterina.
Figura 2 2 . T i p o s d e m i o m a s segn su localizacin
Figura 2 3 . Ecografa t r a n s v a g i n a l d e m i o m a d e g e n e r a d o
47

a
Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica: la sintomatologa o r i e n t a y, p o r t a c t o b i m a n u a l , se detecta tamao, f o r m a y consistencia. Se p a l p a n m e j o r los m i o m a s subserosos (son accesibles a la exploracin). Ecografa: es el mtodo ms til, ya q u e es p o s i b l e d e t e r m i n a r su tamao, localizacin y m u c h a s d e sus c o m p l i c a c i o n e s . En o c a s i o nes, se p u e d e c o m p l e t a r el e s t u d i o c o n resonancia, sobre t o d o si se piensa en la embolizacin c o m o u n p o s i b l e t r a t a m i e n t o . Histeroscopia: sirve para el diagnstico y el t r a t a m i e n t o d e los m i o mas s u b m u c o s o s .
( m e n o r d e l 5 % ) , a u n q u e es f r e c u e n t e la asociacin c o n a d e n o c a r c i n o ma d e e n d o m e t r i o ( 1 0 - 3 0 % d e los casos).
Clnica
La e d a d ms f r e c u e n t e de aparicin es entre los 3 0 - 6 0 aos. El sntoma ms h a b i t u a l es la m e t r o r r a g i a , a u n q u e , a m e n u d o , son asintomticos.
Diagnstico
Es anatomopatolgico, a u n q u e la ecografa transvaginal o la histerosc o p i a p u e d e p o n e r ante la sospecha.
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o depender d e la sintomatologa, del deseo d e d e s c e n d e n c i a y d e l tamao del tero: C o n d u c t a expectante: en m i o m a s pequeos y asintomticos, c o n revisiones peridicas c a d a seis meses. Tambin en m i o m a s d u r a n t e el e m b a r a z o . T r a t a m i e n t o quirrgico: ciruga c o n s e r v a d o r a (miomectoma) en m u j e r e s jvenes sintomticas y/o c o n m i o m a s d e g r a n tamao, p e r o c o n deseos d e d e s c e n d e n c i a ( M I R 9 7 - 9 8 , 1 9 9 ) . La m i o m e c t o m a p u e d e ser p o r laparotoma, p o r l a p a r o s c o p i a , en casos s e l e c c i o n a d o s , o p o r histeroscopia en m i o m a s s u b m u cosos. La ciruga r a d i c a l (histerectoma) est i n d i c a d a e n p a cientes c o n deseos r e p r o d u c t i v o s c u m p l i d o s q u e tengan m i o m a s sintomticos o d e g r a n t a m a o , o si f r a c a s a el t r a t a m i e n t o c o n servador. Embolizacin: es una a l t e r n a t i v a , an n o m u y e x t e n d i d a , a la m i o mectoma en m i o m a s sintomticos, m u y v a s c u l a r i z a d o s y n o p e d i c u l a d o s ( f u n d a m e n t a l m e n t e ntramurales) o en m i o m a s recidivantes ya s o m e t i d o s a ciruga. Consiste en la localizacin d e las arterias uterinas m e d i a n t e la introduccin d e contraste a travs d e u n catter insertado en la artera f e m o r a l . U n a vez localizadas, se i n t r o d u c e n pequeas partculas e m b o l i z a n tes q u e p r o d u c e n i s q u e m i a en el t e j i d o del m i o m a , r e d u c i e n d o as su tamao. Tratamiento mdico: anlogos de la G n R H , d i s m i n u y e n el v o l u m e n y la vascularizacin d e los m i o m a s . N o p r o d u c e n m u e r t e c e l u l a r y, por e l l o , al f i n a l i z a r el t r a t a m i e n t o , v u e l v e n a crecer; p o r t a n t o , los efectos beneficiosos del t r a t a m i e n t o son t e m p o r a l e s . Las ventajas d e la utilizacin d e los anlogos previos a la ciruga son las siguientes: d i s m i n u y e n la h e m o r r a g i a i n t r a o p e r a t o r i a , f a c i l i t a n la reseccin laparoscpica en m i o m a s subserosos e i n d u c e n atrofia e n d o m e t r i a l p o r l o q u e p o s i b i l i t a su reseccin histeroscpica en el caso d e m i o m a s s u b m u c o s o s (MIR 0 2 - 0 3 , 2 4 3 ) . Tambin p u e d e n utilizarse c u a n d o est c o n t r a i n d i c a d o el tratam i e n t o quirrgico. O t r o s t r a t a m i e n t o s u t i l i z a d o s son sintomticos: A I N E y antifibrinolticos c o m o el cido tranexmico para d i s m i n u i r la c a n t i d a d d e sangrado, preparados c o n h i e r r o para la a n e m i a y analgsicos.
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o consiste en la extirpacin quirrgica m e d i a n t e histerosc o p i a , r e a l i z a n d o e s t u d i o histolgico para descartar m a l i g n i d a d s i e m pre (en casos s e l e c c i o n a d o s d e mujeres asintomticas, se p u e d e a d o p tar u n a c o n d u c t a e x p e c t a n t e c o n c o n t r o l peridico).
15.3. Hiperplasia endometrial

Es u n trastorno q u e consiste en la proliferacin del e n d o m e t r i o p o r accin d e los estrgenos sin el efecto c o m p e n s a d o r d e la progesterona. Es u n a e n f e r m e d a d q u e se da f u n d a m e n t a l m e n t e en mujeres c o n c i c l o s anovulatorios.
Anatoma patolgica
Hiperplasia simple: la h i p e r p l a s i a s i m p l e presenta un e n d o m e t r i o c o n alteraciones en la a r q u i t e c t u r a d e la glndula y p u e d e mostrar quistes q u e le d a n aspecto d e queso s u i z o . Hiperplasia c o m p l e j a : en e l l a , hay u n a u m e n t o del nmero y del tamao d e las glndulas e n d o m e t r i a l e s c o n u n estroma ms escaso entre ellas. Hiperplasia simple con atipias: a las lesiones d e h i p e r p l a s i a s i m p l e se asocian atipias celulares. Hiperplasia c o m p l e j a c o n atipias: asociacin d e atipias celulares y nucleares a las lesiones d e h i p e r p l a s i a c o m p l e j a antes descritas. Potencial evolutivo: entre el 1 - 3 % d e las hiperplasias sin atipias desarrollarn u n c a r c i n o m a e n d o m e t r i a l frente el 8 - 2 9 % d e las h i perplasias c o n atipias. La h i p e r p l a s i a atpica p u e d e considerarse precursora del c a r c i n o m a e n d o m e t r o i d e pero n o d e otros t i p o s histolgicos (seroso, clulas claras) q u e son los d e peor pronstico.
15.2. Plipos endometriales

Son p r o f u s i o n e s benignas d e l e n d o m e t r i o . C o n t i e n e n a b u n d a n t e s v a sos sanguneos, p o r l o q u e son causa f r e c u e n t e d e m e t r o r r a g i a en la m e n o p a u s i a . La transformacin m a l i g n a d e l plipo e n d o m e t r i a l es rara 48
Factores de riesgo
En g e n e r a l , se a c e p t a n los m i s m o s factores d e riesgo q u e para el adenocarcinoma d e e n d o m e t r i o : o b e s i d a d , d i a b e t e s , hipertensin, a n o v u l a c i n (SOP, h e m o r r a g i a s d i s f u n c i o n a l e s perimenopusicas) y
la administracin d e estrgenos n o c o m p e n s a d o s c o n p r o g e s t e r o n a (es el m i s m o p r o c e s o q u e o c u r r e e n la a n o v u l a c i n : secrecin d e estrgenos c o n t i n u a , sin c o m p e n s a c i n d e p r o g e s t e r o n a al n o h a b e r ovulacin).
Tratamiento
Los dos factores ms i m p o r t a n t e s a tener en c u e n t a a la hora d e elegir el t r a t a m i e n t o a d e c u a d o son la e d a d d e la p a c i e n t e y las caractersticas histolgicas d e la lesin. Hiperplasias c o n atipias: se realizar histerectoma (MIR Hiperplasias sin atipias: 08-09, 1 7 2 ; M I R 98-99, 1 70) p o r el riesgo d e degeneracin m a l i g n a . Mujeres en edad frtil y c o n deseos de d e s c e n d e n c i a : i n d u c i r la ovulacin. Mujeres en edad frtil sin deseos de gestacin: se d i s p o n e n d e mltiples o p c i o n e s q u e se individualizarn en cada caso. Se p u e d e n u t i l i z a r gestgenos en la segunda fase del c i c l o , D I U levonorgestrel, t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o estrgenos-gestgenos, d a n a z o l , anlogos G n R H . A q u e l l a s mujeres q u e r e c h a c e n el trat a m i e n t o mdico o en las q u e persista la hiperplasia a pesar el t r a t a m i e n t o mdico, se ofertar histerectoma. Mujeres peri o postmenopusicas: es p o s i b l e u t i l i z a r gestgenos d u r a n t e tres meses o t r a t a m i e n t o quirrgico (histerectoma).
Diagnstico
El diagnstico es anatomopatolgico. A n t e la sospecha d e patologa e n d o m e t r i a l por la presencia d e clnica (metrorragia peri o p o s t m e n o pusica) o p o r hallazgos ecogrficos ( e n g r a s a m i e n t o e n d o m e t r i a l m a y o r d e 5 m m en mujeres postmenopusicas o superior a 15 m m en mujeres premenopusicas), es o b l i g a t o r i o o b t e n e r material para e s t u d i o anatomopatolgico. El mtodo diagnstico de eleccin es la histeroscopia-biopsia ya q u e ofrece la ventaja d e visualizar la c a v i d a d a la hora d e realizar la b i o p sia. O t r o s mtodos tambin tiles son el legrado f r a c c i o n a d o o las c nulas f l e x i b l e s t i p o C o n i e r o P i p e l l e .
Mujer de 55 aos, hipertensa y diabtica con IMC > 30. Acude a consulta de ginecologa por sangrado vaginal de varios das de evolucin tras 5 aos de amenorrea. La lnea endometrial medida por ecografa es de 10 mm. La biopsia tomada por histeroscopia informa de hiperplasia de endometrio compleja atpica. Cul es la mejor opcin teraputica? 1) Histerectoma total con salpingooforectoma bilateral. 2) Anlogos GnRH. 3) Reseccin endometrial por histeroscopia. 4) Dispositivo liberador de levonorgestrel. 5) Gestgenos. MIR 08-09, 172; RC: 1 Paciente de 49 aos, con mioma uterino de tamao equivalente a una gestacin de 12 semanas, que presenta hipermenorreas y hemoglobinemia de 9 g r % . No existe patologa asociada. La paciente est en lista de espera para la prctica de una histerectoma programada para dentro de 3-4 meses. En dicha paciente, est indicado el tratamiento preoperatorio con:
1) 2) 3) 4) 5)
Estrgenos. Ergticos dopaminrgicos. Inhibidores de la fibrinlisis. Anlogos de la GnRH. Derivados del cornezuelo del centeno.
MIR 02-03, 243; RC: 4 Ante una mujer de 60 aos que padece una hiperplasia endometrial atpica, cul de los siguientes tratamientos es el ms adecuado? 1) 2) 3) 4) 5) Legrado fraccionado. Histerectoma con doble anexectoma. Histerectoma radical. 25 mg/d de gestgeno durante 1 mes. Radioterapia externa.
MIR 98-99, 170; RC: 2
AO.
16.
CNCER DE ENDOMETRIO
r
MIR
Es un tema importante. No hay que dejar de estudiar detalladamente la clasificacin y el tratamiento del carcinoma de endometrio. p~] [Y] s e g u n d a n e o p l a s i a ginecolgica ms f r e c u e n t e .
Orientacin
k.
Aspectos esenciales
El c n c e r d e e n d o m e t r i o a f e c t a s o b r e t o d o a m u j e r e s m a y o r e s , p o r e n c i m a d e los 5 0 aos, y c o n s t i t u y e la Los f a c t o r e s d e riesgo i m p l i c a d o s e n su e t i o p a t o g e n i a s o n : m e n a r q u i a p r e c o z , m e n o p a u s i a tarda y c i c l o s a n o v u l a t o r i o s ; o b e s i d a d ; d i a b e t e s ; administracin d e estrgenos sin gestgenos y t a m o x i f e n o . Se c o n s i d e r a r factores p r o t e c t o r e s la m u l t i p a r i d a d , la t o m a d e a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s y el t a b a c o . El diagnstico d e l c a r c i n o m a d e e n d o m e t r i o se basa e n la b i o p s i a e n d o m e t r i a l . El mtodo i d e a l para o b t e n e r la es la h i s t e r o s c o p i a , ya q u e p e r m i t e v i s u a l i z a r la c a v i d a d u t e r i n a y d i r i g i r la b i o p s i a . Si n o se d i s p u s i e r a d e la h i s t e r o s c o p i a , se realizar u n l e g r a d o f r a c c i o n a d o . El e s t a d i o I se trata d e t u m o r e s l i m i t a d o s al tero. El s u b t i p o IA G1 anexectoma, d e linfadenectoma plvica c o n r a d i o t e r a p i a . se trata m e d i a n t e histerectoma c o n d o pueden
["4]
b l e anexectoma, m i e n t r a s q u e el resto d e los s u b t i p o s p r e c i s a n , a d e m s d e la histerectoma y d e la d o b l e El e s t a d i o II a g r u p a a t u m o r e s q u e a f e c t a n al crvix u t e r i n o e n los q u e se realizar histerectoma r a d i c a l , d o b l e anexectoma y linfadenectoma plvica s e g u i d o d e r a d i o t e r a p i a . ("5] En los estadios III y IV,si es p o s i b l e se llevar a c a b o t r a t a m i e n t o quirrjico, s e g u i d o d e r a d i o t e r a p i a .
["5]
16.1. Epidemiologa
La i n c i d e n c i a d e l cncer d e e n d o m e t r i o ha a u m e n t a d o en los ltimos aos (MIR 0 4 - 0 5 , 2 5 7 ) . Es ms f r e c u e n t e por e n c i m a d e los 5 0 aos d e e d a d , c o n u n p i c o mximo a los 70 aos.
16.2. Tipo histolgico

El a d e n o c a r c i n o m a e n d o m e t r i o i d e es el t i p o ms f r e c u e n t e ( 8 0 % del total). El t i p o histolgico d e peor pronstico es el c a r c i n o m a d e clulas claras.

Los factores d e riesgo del cncer d e e n d o m e t r i o son los siguientes: Paridad: las nulparas t i e n e n m a y o r riesgo d e padecer cncer d e e n d o m e t r i o . C i c l o menstrual: la m e n a r q u i a p r e c o z , la m e n o p a u s i a tarda y los c i c l o s a n o v u l a t o r i o s a u m e n t a n la i n c i d e n c i a , ya q u e la anovulacin somete al e n d o m e t r i o a u n estmulo constante estrognico sin oposicin d e progesterona (por e l l o , est a u m e n t a d o en el SOP, ya q u e son frecuentes los c i c l o s a n o v u l a t o r i o s ) .
- MIR 08-09, 171 -MIR 06-07, 179 -MIR 05-06, 175, 179 - MIR 04-05, 174, 257 -MIR 01-02, 168, 174 -MIR 99-OOF, 184 MIR 97-98, 64
|T)
Preguntas
O b e s i d a d : las mujeres obesas c o n v i e r t e n los andrgenos a estrona en la grasa perifrica. La estrona, a u n q u e es menos p o t e n t e q u e el e s t r a d i o l , es u n estrgeno y, c o m o t a l , e s t i m u l a el e n d o m e t r i o , a u m e n t a n d o el riesgo r e l a t i v o d e p a d e c e r u n cncer d e e n d o m e t r i o a m e d i d a q u e la masa c o r p o r a l se eleva. En la p o s t m e n o p a u s i a es f r e c u e n t e u n a u m e n t o relativo d e la produccin d e estrona, e s p e c i a l m e n t e en mujeres obesas. Diabetes: parece q u e es u n factor d e riesgo en s m i s m o , i n d e p e n d i e n t e de la o b e s i d a d .
50
Factores hormonales: Los estrgenos aislados, a d m i n i s t r a d o s sin gestgenos d u r a n t e largos p e r i o d o s , p o s i b l e m e n t e i n d u c e la aparicin d e cnceres de e n d o m e t r i o (MIR 9 7 - 9 8 , 6 4 ) . El t a m o x i f e n o , q u e se a d m i n i s t r a c o m o t r a t a m i e n t o c o m p l e m e n t a r i o en pacientes c o n cncer d e m a m a , tambin parece a u m e n tar la i n c i d e n c i a (pertenece al g r u p o d e los SERM; acta c o m o antiestrgeno en la m a m a , pero c o n accin estrognica en el e n d o m e t r i o , f a v o r e c i e n d o la hiperplasia) (MIR 0 5 - 0 6 , 1 79). Sin e m b a r g o , la ingesta d e a n t i c o n c e p t i v o s orales c o m b i n a d o s n o secuenciales, i n c l u s o d u r a n t e u n t i e m p o r e l a t i v a m e n t e c o r t o , p a rece tener u n efecto p r o t e c t o r a largo p l a z o . La adiccin al t a b a c o , p o r d i s m i n u i r los niveles d e estrgenos, parece r e d u c i r la f r e c u e n c i a del cncer d e e n d o m e t r i o .
16.6. Diagnstico
El diagnstico es f u n d a m e n t a l m e n t e histolgico a p a r t i r d e m a t e rial d e u n a b i o p s i a e n d o m e t r i a l . El mtodo i d e a l para o b t e n e r d i c h a m u e s t r a es la b i o p s i a b a j o c o n t r o l histeroscpico. El h a l l a z g o histeroscpico ms l l a m a t i v o es el d e masas p o l i p o i d e s ms o m e nos grandes q u e p r e s e n t a n vascularizacin d e s o r d e n a d a . Los vasos a d o p t a n c a m b i o s bruscos e n su c a l i b r e y e n su r e c o r r i d o ( M I R 0 5 - 0 6 , 175; MIR 01-02, 174). La ecografa t r a n s v a g i n a l , i n c l u s o c o m p l e m e n t a d a c o n el d o p p l e r - c o l o r o sonohisterografa (introduccin d e lquido en la c a v i d a d uterina a m o d o d e " c o n t r a s t e " o e c o p o t e n c i a d o r para m e j o r a r la c a l i d a d d e la ecografa) es slo o r i e n t a t i v a y en ningn caso sustituye a la b i o p s i a . U n a v e z o b t e n i d o el diagnstico d e cncer de e n d o m e t r i o , se realiza u n e s t u d i o d e extensin m e d i a n t e TC o R M para d e l i m i t a r hasta dnde existe afectacin t u m o r a l . A c t u a l m e n t e n o hay p o s i b i l i d a d e s d e realizar u n screening del cncer
RECUERDA El r a l o x i f e n o N O a u m e n t a el riesgo d e c n c e r d e e n d o m e t r i o .
Parece haber cierta asociacin entre el cncer d e e n d o m e t r i o y otros t u m o r e s , c o m o el d e m a m a (riesgo r e l a t i v o d e 1,72), o c o n el cncer c o l o r r e c t a l en el sndrome d e L y n c h II (MIR 0 8 - 0 9 , 1 71).
de e n d o m e t r i o . Se podra seleccionar c o m o g r u p o d e riesgo a aquellas pacientes sometidas a u n h i p e r e s t r o g e n i s m o c o n o c i d o . As, p o r e j e m p l o , grandes obesas, mujeres en t r a t a m i e n t o estrognico p r o l o n g a d o sin oposicin de gestgenos, o pacientes en t r a t a m i e n t o c o n t a m o x i f e no p o r cncer d e m a m a seran candidatas a una b i o p s i a de e n d o m e t r i o p o r aspiracin.
16.4. Clnica
La clnica suele ser escasa. El signo f u n d a m e n t a l es la m e t r o r r a g i a o leucorrea en agua d e lavar carne. Puede p r o d u c i r d o l o r , sntomas digestivos y u r i n a r i o s en estadios tardos.
16.7. Pronstico
Los factores pronsticos del cncer d e e n d o m e t r i o se d i v i d e n e n : uterinos ( t i p o histolgico, g r a d o histolgico, p r o f u n d i d a d d e invasin m i o m e t r i a l , invasin vascular, receptores h o r m o n a l e s ) y e x t r a u t e r i n o s ( p o s i t i v i d a d d e la citologa p e r i t o n e a l , extensin a n e x i a l , metstasis ganglionares, i m p l a n t e s peritoneales).
RECUERDA La m e t r o r r a g i a e n " a g u a d e lavar c a r n e " s u e l e a p a r e c e r e n c a r c i n o m a s a v a n z a d o s c o m o e l c n c e r d e crvix y el c n c e r d e e n d o m e t r i o .
16.5. Estadificacin
Vase la estadificacin en la Tabla 9.
16.8. Tratamiento
El t r a t a m i e n t o f u n d a m e n t a l en el cncer d e e n d o m e t r i o es el quirrgic o . Se p u e d e realizar p o r va laparoscpica o p o r laparotmica. A m b o s abordajes d e b e n i n c l u i r : lavado p e r i t o n e a l , exploracin d e la c a v i d a d a b d o m i n a l , histerectoma total y anexectoma bilateral y l i n f a d e n e c t o ma plvica. Es p o s i b l e u t i l i z a r la r a d i o t e r a p i a c o m o t r a t a m i e n t o a d y u v a n t e a la c i ruga o c o m o alternativa en a q u e l l o s casos en los q u e n o es f a c t i b l e el t r a t a m i e n t o quirrgico. Se p u e d e a d m i n i s t r a r r a d i o t e r a p i a externa y braquiterapia. La h o r m o n o t e r a p i a en el cncer d e e n d o m e t r i o se e m p l e a en la enferm e d a d a v a n z a d a y metastsica y e n el t r a t a m i e n t o d e las recidivas n o rescatables c o n otros t r a t a m i e n t o s . Los frmacos ms f r e c u e n t e m e n t e u t i l i z a d o s son los gestgenos a altas dosis, c o m o el acetato d e m e d r o x i progesterona o el acetato d e megestrol. La q u i m i o t e r a p i a e n el cncer d e e n d o m e t r i o es p o c o e f i c a z y, p o r e l l o , su uso q u e d a reservado f u n d a m e n t a l m e n t e a e n f e r m e d a d m e tastsica. S1
T u m o r c o n f i n a d o al c u e r p o u t e r i n o ESTADIO 1 IA IB E S T A D I O II Sin Invasin d e l m i o m e t r i o o < 5 0 % ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 7 9 ) Invasin > 5 0 % m i o m e t r i o
T u m o r i n v a d e el e s t r o m a cervical p e r o n o se e x t i e n d e ms all del tero (MIR 0 1 - 0 2 , 1 6 8 ) Extensin local y/o r e g i o n a l d e l t u m o r IIIA IIIB T u m o r afecta a la serosa u t e r i n a y/o a n e j o s Extensin a la v a g i n a y/o p a r a m e t r i o s Metstasis g a n g l i o s plvicos y/o paraartlcos IIIC IIIC1 IIIC2 G a n g l i o s plvicos p o s i t i v o s G a n g l i o s paraarticos p o s i t i v o s c o n o sin g a n g l i o s plvicos p o s i t i v o s
E S T A D I O III
T u m o r afecta v e j i g a y/o m u c o s a rectal y/o metstasis a d i s t a n c i a E S T A D I O IV IVA IVB Invasin v e j i g a y/o m u c o s a rectal Metstasis a d i s t a n c i a i n c l u y e n d o metstasis i n t r a a b d o m i n a l e s y/o g a n g l i o s i n g u i n a l e s
Tabla 9. Clasificacin d e l cncer d e e n d o m e t r i o

a
El t r a t a m i e n t o d e t a l l a d o p o r estadios es el s i g u i e n t e : Estadio IA G 1 : histerectoma t o t a l c o n d o b l e anexectoma ( M I R 0 4 0 5 , 1 74). Estadio IA ( G 2 - G 3 ) : histerectoma t o t a l c o n d o b l e anexectoma y linfadenectoma plvica c o n r a d i o t e r a p i a (externa o b r a q u i t e r a p i a ) . Estadio IB: histerectoma t o t a l c o n d o b l e anexectoma y l i n f a d e n e c toma plvica c o n r a d i o t e r a p i a e x t e r n a y braquiterapia. linfadenectoEstadio II: histerectoma r a d i c a l , d o b l e anexectoma y ma plvica y r a d i o t e r a p i a (MIR 99-OOF, 1 8 4 ) . Estadio III: si es p o s i b l e , t r a t a m i e n t o quirrgico y c o m o a l t e r n a t i v a radioterapia externa y Estadio IV: r a d i o t e r a p i a , braquiterapia. quimioterapia y/o hormonoterapia.
ESTADIOS QUIRURGICOS
ESTADIOS NO QUIRURGICOS
Figura 2 4 . Histerectoma radical d e W e r t h e i m - M e i g s p o r u n a d e n o c a r c i n o m a d e e n d o m e t r i o d e e s t a d i o II. En la pieza, se o b s e r v a el crvix c o n e l m a n g u i t o v a g i n a l en la p a r t e ms prxima al o b s e r v a d o r
Tto.: histerectoma total + m a n g u i t o vaginal (Wertheim) + d o b l e anexectoma + linfadenectoma plvica + radioterapia plvica
Tto.: radioterapia plvica quimioterapia
Figura 2 5 . Estadios d e l a d e n o c a r c i n o m a e n d o m e t r i a l
El estudio histopatolgico de la pieza quirrgica de histerectoma muestra, tras la estadificacin completa y como nica focalidad neoplsica, un adenocarcinoma endometrioide, limitado al endometrio, con aproximadamente un 3 0 % de patrn de crecimiento slido. Indquese el estadio y grado: IAG1. IAG2. IB G3. IC G 1 . IC G2. MIR 06-07, 1 79; RC: 2 Paciente de 74 aos que tras hemorragia uterina postmenopusica es diagnosticada de adenocarcinoma de endometrio. Se realiz tratamienteo quirrgico consistente en histerectoma abdominal total con salpingo-ooforectoma bilateral ms toma para citologa peritoneal. Tras estudio anatomopatolgico se determina que la paciente se encuentra en un estadio I con grado de diferenciacin histolgico 1. Cul sera la actitud correcta?
1) 2) 3) 4) 5)
Administrar radioteraparia plvica (4.500-5.000 cGy dosis total). Administrar quimioterapia con progestgenos. Realizar controles peridicos sin tratamientoadicional. Completar ciruga con linfadenectoma plvica. Administrar braquiterapia coadyuvante.
MIR 04-05, 1 74; RC: 3 Paciente de 58 aos que ha sido diagnosticada de adenocarcinoma de endometrio. En el informe anatomopatolgico, se refiere una invasin mayor del 5 0 % del miometrio y afectacin del estroma endocervical por el tumor. El grado de diferenciacin es moderado. Cul es el estadio del tumor? IB G2. IC G2. 1LA G2. IIB G2. MIA G2. MIR 01-02, 168; RC: 4
52
Ginecologa y obstetricia <
17.
CNCER DE OVARIO
r
MIR
Es un tema importante. U n aspecto muy preguntado son los diferentes tipos histolgicos de cncer de ovario, as que no hay que dejar de estudiarlo. d e u n p r o g r a m a d e screening
Orientacin
Aspectos esenciales
El c n c e r d e o v a r i o t i e n e u n a baja f r e c u e n c i a p e r o , sin e m b a r g o , es la p r i m e r a c a u s a d e m u e r t e p o r c n c e r ginecolgico. Est m o t i v a d o , s o b r e t o d o , p o r la a u s e n c i a d e sntomas hasta estadios a v a n z a d o s y la a u s e n c i a v l i d o para e l diagnstico e n etapas p r e c o c e s . Se c o n s i d e r a n factores d e riesgo: la e d a d a v a n z a d a , la h i s t o r i a f a m i l i a r y la p r e s e n c i a d e m u t a c i o n e s d e los o n c o g e n e s BRCA1 y BRCA2. S o n f a c t o r e s p r o t e c t o r e s : l a m u l t i p a r i d a d , la utilizacin d e a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s , la histerectoma, la esterilizacin tubrica y la ooforectoma. Los t u m o r e s e p i t e l i a l e s s o n la e s t i r p e ms f r e c u e n t e d e c n c e r d e o v a r i o y s u e l e n a p a r e c e r e n m u j e r e s d e e d a d a v a n z a d a . D e e l l o s , la v a r i e d a d ms h a b i t u a l s o n los serosos, s e g u i d o s d e los m u c i n o s o s . Los t u m o r e s g e r m i n a l e s s u e l e n a p a r e c e r e n m u j e r e s jvenes. La g r a n mayora c o r r e s p o n d e n a l t e r a t o m a qustico m a d u r o o q u i s t e d e r m o i d e , q u e es b e n i g n o . O t r o s t u m o r e s d e este g r u p o s o n el d i s g e r m i n o m a ( m a l i g n o q u e d e r i v a d e la clula g e r m i n a l ) , t u m o r d e l seno e n d o d r m i c o ( p r o d u c e AFP), c a r c i n o m a e m b r i o n a r i o ( p r o d u c e AFP), c o r i o c a r c i n o m a ( p r o d u c e H C G ) .
(D
Los t u m o r e s d e los c o r d o n e s sexuales-estroma son la estirpe m e n o s f r e c u e n t e y se c a r a c t e r i z a n p o r la sntesis d e h o r m o n a s esteroideas q u e p e r m i t e n q u e se p u e d a n diagnosticar ms p r e c o z m e n t e q u e otros t i p o s . Los ms h a b i tuales son los t u m o r e s d e la granulosa (sntesis estrognica), seguidos d e los t e c a f i b r o m a s (sntesis d e andrgenos). La clasificacin d e l c n c e r d e o v a r i o se h a c e m e d i a n t e laparotoma e x p l o r a d o r a , p o r l o q u e la ciruga se realizar a t o d a s las m u j e r e s . En la mayora d e los casos, e n c o n t r a r e m o s t u m o r e s e n estadios a v a n z a d o s , y a q u e la v a d e diseminacin es la implantacin d i r e c t a p o r s i e m b r a p e r i t o n e a l d e clulas t u m o r a l e s . El t r a t a m i e n t o es f u n d a m e n t a l m e n t e quirrgico, r e a l i z a n d o histerectoma c o n d o b l e anexectoma, l i n f a d e n e c toma plvica y paraartica, apendicectoma, omentectoma, b i o p s i a s d e p e r i t o n e o y l a v a d o y aspiracin d e lquido p e r i t o n e a l . En funcin d e los h a l l a z g o s , se p u e d e c l a s i f i c a r e l c n c e r d e o v a r i o : e s t a d i o I: l i m i t a d o a l o v a r i o , e s t a d i o I I : afectacin plvica, e s t a d i o III: afectacin d e la s u p e r f i c i e p e r i t o n e a l y e s t a d i o IV: metstasis. La q u i m i o t e r a p i a es la a d y u v a n c i a e n e l c n c e r d e o v a r i o , y se aplicar e n los e s t a d i o s IA-IB-G3, IC, II, III y IV.
17.1. Epidemiologa
A pesar d e ser e l t e r c e r o o c u a r t o e n f r e c u e n c i a , e l c n c e r d e o v a r i o es la p r i m e r a c a u s a d e m u e r t e p o r c n c e r g i n e c o l g i c o ( e x c l u y e n d o e l c n c e r d e m a m a ) . L o p a d e c e n u n a d e c a d a 7 0 m u j e r e s . El pronstico d e este c n c e r d e p e n d e d e l e s t a d i o ; as, la s u p e r v i v e n c i a a los c i n c o aos d e p a c i e n t e s e n e s t a d i o s p r e c o c e s es d e l 90%, m i e n t r a s q u e , e n e s t a d i o s a v a n z a d o s , d e s c i e n d e hasta u n 1 8 % . Por d e s g r a c i a , al ser e n g e n e r a l p o c o sintomtico, e l diagnstico p r e c o z es casi i m p o s i b l e , p o r l o q u e e n e l m o m e n t o d e l m i s m o s u e l e n p r e s e n t a r estadios avanzados.
Casi e l 9 0 % d e los cnceres d e o v a r i o son d e o r i g e n e p i t e l i a l y su i n c i d e n c i a a u m e n t a c o n la e d a d , t e n i e n d o su mxima f r e c u e n c i a e n t r e 6 5 y 8 0 aos. Los factores d e riesgo e n el cncer d e o v a r i o estn p o c o c l a r o s . Para el cncer e p i t e l i a l d e o v a r i o , se p r o p o nen los s i g u i e n t e s : Teora de la o v u l a c i n incesante: p a r e c e q u e el m i c r o t r a u m a > > > producido d u r a n t e la r o t u r a d e la cpsula ovrica q u e o c u r r e e n c a d a o v u l a c i n sera u n estmulo para la aparicin d e l cncer d e o v a r i o . Nuligestas: t i e n e n m a y o r i n c i d e n c i a d e cncer d e o v a r i o , y a q u e la gestacin es u n p e r i o d o d e r e p o s o ovulatorio. Estn p r o t e g i d a s las m u j e r e s c o n S O P y las q u e t o m a n a n t i c o n c e p t i v o s orales ( n i n g u n a d e ellas o v u l a , p o r l o q u e se e v i t a e l estmulo ovrico). Parece q u e la l i g a d u r a tubrica y la histerectoma tambin seran factores p r o t e c t o r e s d e b i d o a u n a disminucin d e la o v u l a c i n p o r d e f e c t o e n la irrigacin v a s c u l a r .
(T)
Preguntas
- MIR 09-10, 163 -MIR 08-09, 175 - MIR 07-08, 169 -MIR 04-05, 176-DG -MIR 03-04, 100 -MIR 02-03, 233 - MIR 01-02, 172 -MIR 00-01, 170, 171 -MIR 00-01 F, 183 - MIR 99-OOF, 1 76 -MIR98-99F, 173, 179, 181
53
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.
edicin
Gentico: es ms frecuente en pacientes con historia f a m i l i a r de c n cer de o v a r i o . Parece q u e el 3 0 % de los cnceres de o v a r i o expresan niveles elevados de determinadas mutaciones genticas.
FACTORES PROTECTORES FACTORES DE RIESGO Multiparidad Histerectoma Esterilizacin Ooforectoma Incremento de edad Historia f a m i l i a r M u t a c i o n e s d e l BRCA1 y BRCA2
y adherencias. Puede deberse tambin a un t u m o r m u c i n o s o p r i m a rio extraovrico ( a p e n d i c u l a r ) c o n diseminacin secundaria a o v a rio y p e r i t o n e o (Figura 27).
C o n t r a c e p t i v o s orales
Tabla 10. Factores d e riesgo e n el cncer d e ovario
17.2. Tumores epiteliales

Los t u m o r e s epiteliales s u p o n e n el 7 5 % de todos los casos de t u m o r e s de o v a r i o ( i n c l u y e n d o b e n i g n o s y m a l i g n o s ) . Engloban a un c o n j u n t o de t u m o r e s d e r i v a d o s del e p i t e l i o de r e v e s t i m i e n t o del o v a r i o , y es p o sible e n c o n t r a r las siguientes variantes histolgicas: Serosos ( 6 0 - 8 0 % ) ( c i s t o a d e n o m a , c i s t o a d e n o c a r c i n o m a ) : son ms frecuentes. C o n t i e n e n quistes llenos de lquido seroso. los Con Endometrioides ( 2 0 % ) ( e n d o m e t r i o m a , c a r c i n o m a ) : la mayora son m a l i g n o s . En el 1 0 % de los casos se asocian a e n d o m e t r i o s i s ovrica: son los quistes de c h o c o l a t e , c o n c o m p o r t a m i e n t o b e n i g n o . En el 3 0 % , se v i n c u l a n a a d e n o c a r c i n o m a p r i m a r i o de e n d o m e t r i o . D e clulas claras ( 5 % ) : son los t u m o r e s m a l i g n o s ms frecuentes en casos de e n d o m e t r i o s i s . Se c o n s i d e r a n una variante del c a r c i n o m a e n d o m e t r i o i d e , y en a m b o s se c o n t r a i n d i c a la terapia h o r m o n a l sust i t u t i v a , ya q u e d i c h o t r a t a m i e n t o p u e d e f a v o r e c e r su proliferacin p o r responder al estmulo estrognico (MIR 98-99F, 181). T u m o r de Brenner (< 1 % ) : la m a y o r parte son b e n i g n o s . Se c a r a c t e r i z a n p o r q u e el c o m p o n e n t e e p i t e l i a l consiste en nidos de clulas transicionales similares a las q u e revisten la v e j i g a ( u r o t e l i o ) .
Figura 2 7 . T u m o r ovrico m u c i n o s o
f r e c u e n c i a son bilaterales. Los c u e r p o s de p s a m o m a son pequeas c a l c i f i c a c i o n e s q u e a p a r e c e n en la mayora d e los t u m o r e s b i e n d i f e r e n c i a d o s , s i e n d o u n signo de b u e n pronstico. Incluso existe una v a r i a n t e l l a m a d a p s a m o c a r c i n o m a , c o m p u e s t a por estos cuerpos de p s a m o m a q u e , a pesar de ser invasor, se c o m p o r t a c o m o Los serosos m a l i g n i z a n tres veces ms q u e los m u c i n o s o s . borderline.
17.3. Tumores germinales

Es el s e g u n d o g r u p o en f r e c u e n c i a ( 1 5 - 2 5 % ) de los t u m o r e s ovricos. Suelen aparecer en mujeres jvenes, s i e n d o los ms frecuentes en este g r u p o de e d a d . Teratoma: se trata de la tumoracin ms f r e c u e n t e d e este g r u p o (MIR 09-10, 163). La gran mayora son b e n i g n o s . D e r i v a de c l u las g e r m i n a l e s . Est c o n s t i t u i d o e x c l u s i v a m e n t e por t e j i d o s b i e n d i f e r e n c i a d o s y es m a l i g n o slo e x c e p c i o n a l m e n t e . C o n f r e c u e n c i a
Figura 2 6 . C i s t o a d e n o m a seroso ovrico
presenta t e j i d o d e las tres hojas e m b r i o n a r i a s , si b i e n p r e d o m i n a el ectodrmico: glndulas sebceas, sudorparas, p e l o . Puede p r o d u c i r a-fetoprotena. El t e r a t o m a m a l i g n o es i n f r e c u e n t e . El t e j i d o q u e rep r o d u c e c o n ms f r e c u e n c i a es el d e r i v a d o del n e u r o e c t o d e r m o (lo ms h a b i t u a l n e u r a l , cartlago, hueso) (Figura 2 8 ) . D i s g e r m i n o m a : d e r i v a d i r e c t a m e n t e de la clula g e r m i n a l (MIR 0 0 - 0 1 , 1 7 1 ) . Es el t u m o r m a l i g n o ms f r e c u e n t e d e este g r u p o
RECUERDA Los t u m o r e s q u e p r e s e n t a n c u e r p o s d e p s a m o m a s o n : c i s t o a d e n o m a seroso p a p i l a r d e o v a r i o , c a r c i n o m a p a p i l a r de t i r o i d e s y m e n i n g i o m a .
'
Mucinosos ( 2 5 % ) ( c i s t o a d e n o m a , c i s t o a d e n o c a r c i n o m a ) : la m a y o ra son b e n i g n o s (cistoadenomas). Presentan quistes m u l t i l o c u l a d o s , q u e p u e d e n llegar a ser m u y grandes, llenos de m u c i n a . A veces se asocian a un p s e u d o m i x o m a p e r i t o n e a l . Se trata de una afeccin a s o c i a d a c o n neoplasia m u c i n o s a ovrica, f o r m a d o p o r un t u m o r ovrico c o n gran ascitis m u c i n o s a , i m p l a n t e s perifonales qusticos
y el m a l i g n o ms h a b i t u a l en p a c i e n t e s m e n o r e s d e 3 0 aos. Es r a d i o s e n s i b l e , si b i e n el p i l a r f u n d a m e n t a l d e l t r a t a m i e n t o es la ciruga, a u n q u e p o d e m o s u t i l i z a r la r a d i o t e r a p i a en casos de r e c i d i v a t u m o r a l (MIR cisplatino). 99-OOF, 1 7 6 ) . T a m b i n es p o s i b l e s u s t i t u i r b l e o m i c i n a , etopsido y la r a d i o t e r a p i a p o r q u i m i o t e r a p i a (BEP:
54
norrea, etc. Suelen ser b e n i g n o s . C o n s t i t u y e n la p r i m e r a causa de virilizacin de o r i g e n ovrico (Tabla 1 1 ) .
17.5. Tumores metastsicos

S u p o n e n el 5 % de los t u m o r e s ovricos. Los ms c o m u n e s son los de o r i g e n mlleriano: tero, t r o m p a , o v a r i o c o n t r a l a t e r a l , p e r i t o n e o plv i c o . Los p r i m a r i o s extramllerianos ms frecuentes son la m a m a y el t r a c t o gastrointestinal, c o m o c o l o n , estmago, va b i l i a r y pncreas. U n e j e m p l o clsico d e neoplasia gastrointestinal metastsica en los o v a rios es el t u m o r de K r u k e m b e r g , c a r a c t e r i z a d o por metstasis bilaterales c o m p u e s t a s por clulas en a n i l l o d e sello p r o d u c t o r a s de m u c i n a , c o n m a y o r f r e c u e n c i a de o r i g e n gstrico.
T u m o r del
seno
endodrmico: es a l t a m e n t e m a l i g n o . HCG.
Produce
oc-fetoprotena (MIR 98-99F, 1 79). C o r i o c a r c i n o m a : es i n f r e c u e n t e . G e n e r a C a r c i n o m a embrionario: tambin es p r o d u c t o r de a-fetoprotena. G o n a d o b l a s t o m a : el 9 0 % de los casos d e r i v a n de gnadas disgenticas, comprobndose c r o m o s o m a Y, c o m o el sndrome d e Swyer.
17.6. Tumores del mesnquima sexualmente ndiferenciado

Entre ellos e n c o n t r a m o s los siguientes: sarcomas, l e i o m i o m a s , hemangiomas, lipomas.
17.4. Tumores de los cordones sexuales-estroma

S u p o n e n el 5 % de t o d o s los t u m o r e s d e l o v a r i o . Se trata de t u m o r e s q u e r e p r o d u c e n estructuras p r o p i a s del folculo ovrico o del testculo y, c o m o tales, son capaces de p r o d u c i r sus p r o p i a s h o r m o n a s : D e la granulosa: la mayora son u n i l a t e r a les y malignos a u n q u e de bajo grado. M i croscpicamente, est f o r m a d o por clulas q u e semejan a la granulosa de los folculos m a d u r o s , se d i s p o n e n en f o r m a de roseta c o n c a v i d a d central rellena de material PAS positivo c o n s t i t u y e n d o los llamados cuerpos de Call-Exner. Producen estrgenos, por lo q u e p u e d e n dar clnica de p s e u d o p u b e r t a d precoz, amenorrea-metrorragia, hiperplasia e n d o m e t r i a l . Esto f a c i l i t a q u e se detecten p r o n t o : el 9 0 % en estadio I. Su mxima i n c i d e n c i a o c u r r e en la postmenopausia. D e la teca-fibroma: g e n e r a l m e n t e son b e nignos. El 5 0 % de los t e c o m a s producen estrgenos-andrgenos. El 4 0 % de los f i b r o m a s o c a s i o n a n ascitis, y en el 1 % se e n c u e n t r a n un sndrome de M e i g s : ascitis, hidrotrax y t u m o r d e o v a r i o . Androblastoma: r e p r o d u c e e l e m e n t o s testiculares. Pueden ser d e r i v a d o s de clulas de Sertoli, de Leydig o m i x t o s . El 5 0 % p r o d u c e andrgenos y, p o r e l l o : acn, h i p e r t r o f i a de cltoris, atrofia sexual s e c u n d a r i a , o l i g o m e ESTROMALES GERMINALES (derivan del ovocito) EPITELIALES (derivan del epitelio celmico)
17.7. Clnica
La caracterstica clnica f u n d a m e n t a l de las t u m o r a c i o n e s d e o v a r i o es .la ausencia de sintomatologa y su c r e c i m i e n t o l e n t o , por lo q u e su diagnstico suele ser en etapas avanzadas o c o m o h a l l a z g o casual en el curso de una exploracin p o r o t r o m o t i v o (MIR 01 -02, 1 72).
Seroso Mucinoso Endometrloide De clulas claras De Brenner Teratoma m a d u r o Teratoma i n m a d u r o Disgerminoma Del s e n o endodrmico Ca. e m b r i o n a r i o Coriocarcinoma Gonadoblastoma De la g r a n u l o s a D e la teca Androblastoma Ginandroblastoma
El ms f r e c u e n t e d e t o d o s . Bilateral. U n i l o c u l a d o Unilateral. Multiloculado. Con moco. Pseudomixoma peritoneal Relacionado con endometriosis R e l a c i o n a d o c o n exposicin d i e t i l e s t i l b e s t r o l y e n d o m e t r i o s i s M e j o r pronstico (es b e n i g n o ) El ms f r e c u e n t e d e este g r u p o
El m a l i g n o ms f r e c u e n t e d e l g r u p o . Radiosensible P r o d u c e alta- a-fetoprotena P r o d u c e alta- a-fetoprotena P r o d u c e p-HCG. Excepcional q u e sea p r i m a r i o d e l o v a r i o P r o p i o d e l sndrome d e Swyer C u e r p o s d e Call-Exner. P r o d u c e estrgenos Benignos. Produce andrgenos y estrgenos. A veces sndrome d e M e i g s R e p r o d u c e e l e m e n t o s testiculares. P r o d u c e andrgenos M i x t o e n t r e los a n t e r i o r e s
Tabla 1 1 . Tumores d e ovario
55

a
El sntoma i n i c i a l ms f r e c u e n t e es el a u m e n t o d e l permetro a b d o m i nal, p r o d u c i d o p o r el p r o p i o c r e c i m i e n t o del t u m o r o p o r la presencia de ascitis, s e g u i d o d e l d o l o r a b d o m i n a l v a r i a b l e , y, e n tercer lugar, la m e t r o r r a g i a . C u a n d o se establece el diagnstico, el 6 0 % d e los casos se e n c u e n t r a e n situacin a v a n z a d a . En t u m o r e s c o n gran c r e c i m i e n t o y/o e n estadios a v a n z a d o s , aparece un sndrome c o n s t i t u c i o n a l (astenia, c a q u e x i a , etc.). Puede mostrar clnica p r e c o z e n los casos e n los q u e se p r o d u z c a n c o m p l i c a c i o n e s tales c o m o torsin, rotura, infeccin, etc. Los siguientes signos hacen sospechar m a l i g n i d a d : Ascitis. Palpacin d e tumoracin plvica. Poca m o v i l i d a d p o r adherencias. ndice d e c r e c i m i e n t o rpido. Edad n o r e p r o d u c t i v a . N o d u l o s en f o n d o de saco d e D o u g l a s . B i l a t e r a l i d a d (la mayora d e los b e n i g n o s son unilaterales frente a los m a l i g n o s , q u e suelen ser bilaterales).
Tcnicas de imagen
Ecografa-Doppler: a c t u a l m e n t e , es la tcnica d e i m a g e n ms e f e c t i v a e n el diagnstico d e l cncer d e o v a r i o , c o n alta s e n s i b i l i d a d (cercana siguientes: Tamao t u m o r a l s u p e r i o r a 5-10 c m (MIR 08-09, 1 75). C o n t e n i d o heterogneo r e f r i n g e n t e . Presencia d e t a b i q u e s o septos gruesos (mayores de 3 m m ) , p a p i las o partes slidas en su interior. Presencia d e lquido e n c a n t i d a d m o d e r a d a e n D o u g l a s o ascitis. Multilocuraridad. Bajo ndice d e resistencia D o p p l e r ( < 0 , 4 ) . A l t o ndice d e p u l s a t i l i d a d D o p p l e r (> 1). al 1 0 0 % ) p e r o m o d e r a d a e s p e c i f i c i d a d ( 8 3 % ) . Los h a l l a z g o s ecogrficos q u e harn s o s p e c h a r m a l i g n i d a d s o n los
T C : la T C ha sido hasta ahora la tcnica d e eleccin e n el e s t u d i o d e extensin d e l cncer d e o v a r i o . Permite una correcta identificacin y caracterizacin d e las t u m o r a c i o n e s ovricas, d e su tamao y d e l estado d e rganos prximos q u e p u d i e r a n estar afectados, c o m o la presencia d e i m p l a n t e s peritoneales y/o intestinales. Tambin p o sibilita el e s t u d i o d e la p o s i b l e afectacin d e los ganglios linfticos retroperitoneales.
17.8. Estadificacin
La estadificacin es s i e m p r e postquirrgica (Tabla 12).
R M : parece superar a la T C e n la caracterizacin d e las lesiones, e n la evaluacin d e la extensin local d e l t u m o r y e n la definicin d e i m p l a n t e s t u m o r a l e s e n la s u p e r f i c i e heptica o diafragmtica.
IA: cpsula ovrica ntegra, libre de tumor e n la superficie, sin ascitis. Afectacin tumoral d e un ovario ESTADIO 1 ( l i m i t a d o al o v a r i o ) IB: igual, pero a m b o s ovarios afectos IC: afectacin de u n o o a m b o s ovarios, c o n cpsula rota, tumor e n la superficie, ascitis tumoral o lavado peritoneal positivo HA: extensin a tero o t r o m p a E S T A D I O II (afectacin plvica) IIB: extensin a otros tejidos plvicos MIC: afectacin plvica c o n cpsula rota, t u m o r e n la superficie ovrica, ascitis tumoral o lavado peritoneal positivo E S T A D I O III (superficie peritoneal, incluyendo epipln, delgado y cpsula heptica, adenopatas retroperitoneales) E S T A D I O IV (metstasis) IIIC: implantes > 2 c m o adenopatas retroperitoneales Se incluyen las del parnqulma heptico y el derram e pleural o t o l g i c a m e n t e positivo Tabla 12. Estadios del cncer de ovario IIIB: implantes peritoneales < 2 c m MIA: peritoneo abdominal microscpicamente afectado
Marcadores tumorales
Los m a r c a d o r e s t u m o r a l e s , si b i e n n o c o n f i r m a n el diagnstico d e b e n i g n i d a d o de m a l i g n i d a d d e la tumoracin, son d e gran a y u d a para la orientacin teraputica, el s e g u i m i e n t o posterior y la respuesta al tratamiento realizado. C a - 1 2 5 : glicoprotena expresada f u n d a m e n t a l m e n t e p o r los tumores epiteliales d e o v a r i o . Tambin se encuentra elevada en c i r c u n s t a n cias fisiolgicas, c o m o e m b a r a z o y menstruacin; enfermedades ovricas benignas, p o r e j e m p l o endometriosis o e n f e r m e d a d i n f l a matoria plvica; enfermedades extraovricas, c o m o m i o m a s u t e r i nos, insuficiencia heptica o procesos irritativos peritoneales y e n procesos m a l i g n o s no ovricos (cncer d e e n d o m e t r i o , d e m a m a y d e colon). C E A (antgeno c a r c i n o e m b r i o n a r i o ) : es una protena presente en t e j i d o s fetales q u e desaparece p a u l a t i n a m e n t e tras el n a c i m i e n t o . Se asocia c o n cnceres d e : c o l o n , m a m a , pncreas, vejiga, o v a r i o y c u e l l o d e tero. D e n t r o d e l cncer d e o v a r i o , sobre t o d o , aparece l i g a d o a la estirpe m u c i n o s a ; sin e m b a r g o n o es especfico p o r q u e p u e d e elevarse tambin procesos c o m o la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a intestinal, cirrosis y grandes f u m a d o r e s . C A 1 9 . 9 : suele estar e l e v a d o en t u m o r e s d e t i p o m u c i n o s o si b i e n p u e d e asociarse tambin al cncer d e c o l o n . a-fetoprotena: se asocia a t u m o r e s d e l seno endodrmico y e n carc i n o m a s e m b r i o n a r i o s d e o v a r i o , si b i e n podra aparecer e n otros t u mores d e la estirpe g e r m i n a l , p o r e l l o es til e n el estudio d e masas anexiales e n mujeres jvenes. Inhibina: secretada p o r las clulas d e la g r a n u l o s a , a u m e n t a en t u mores d e la granulosas y e n los m u c i n o s o s . H C G : est elevada e n el 9 5 - 1 0 0 % d e c a r c i n o m a s e m b r i o n a r i o s , q u e adems presentan u n a u m e n t o d e a-fetoprotena e n el 7 0 % d e los casos. El c o r i o c a r c i n o m a tambin secreta H C G . H o r m o n a s tiroideas: elevadas en el estruma ovrico.
17.9. Diagnstico
El diagnstico d e f i n i t i v o d e l cncer d e o v a r i o es histolgico, a u n q u e es p o s i b l e apoyarse e n la historia clnica, e n las tcnicas d e i m a g e n y en los m a r c a d o r e s sricos para tener orientacin acerca d e l o r i g e n d e la masa. 56
S C C (antgeno d e c r e c i m i e n t o de clulas escamosas) en teratomas inmaduros. El t u m o r c a r c i n o i d e cursa c o n a u m e n t o del cido 5 - h i d r o x i i n d o l a ctico en o r i n a .
Q u i m i o t e r a p i a : la mayora d e las pacientes c o n cncer d e o v a r i o requieren quimioterapia, bien adyuvante o neoadyuvavante. Los frmacos y p r o t o c o l o s varan en funcin del t i p o histolgico, del estadio, d e la e d a d , d e los t r a t a m i e n t o s previos y del estado basal d e la p a c i e n t e . En los estadios IA y IB, t a n t o G1 c o m o G 2 , n o se precisa n i n g u n a terapia a d y u v a n t e (MIR 98-99F, 1 73). En los estadios IA y
RECUERDA Los m a r c a d o r e s t u m o r a l e s N U N C A s o n diagnsticos, p u e d e n tamiento. ayudar e n la s o s p e c h a y se u t i l i z a n , s o b r e t o d o , e n el s e g u i m i e n t o tras e l t r a -
IB c o n grado G 3 y en el IC se darn tres c i c l o s d e q u i m i o t e r a p i a a d y u v a n t e (cisplatino). D e s d e el estadio HA en a d e l a n t e : IIB, IIC, III y IV, se trata c o n p o l i q u i m i o t e r a p i a a d y u v a n t e ( e m p l e a n d o d e r i v a d o s del p l a t i n o y del taxol).
17.10. Vas de diseminacin

La va d e diseminacin ms f r e c u e n t e del cncer d e o v a r i o es la i m plantacin directa p o r siembra p e r i t o n e a l d e clulas t u m o r a l e s sobre p e r i t o n e o o epipln, s i e n d o la extensin p e r i t o n e a l difusa la f o r m a ms h a b i t u a l d e presentacin del cncer d e o v a r i o (MIR 03-04, 1 0 0 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 7 0 ) . La diseminacin p o r va linftica es f r e c u e n t e c o n afectacin d e los ganglios paraarticos. La metstasis p o r va hematgena es p o c o f r e c u e n t e y e x c e p c i o n a l q u e n o v a y a p r e c e d i d a d e diseminacin p e r i t o n e a l o linftica. D e m a n e r a anecdtica, el cncer d e o v a r i o p u e de d e b u t a r c o n u n a masa u m b i l i c a l ( n o d u l o d e la h e r m a n a Mara Jos).
17.12. Seguimiento
Es m u y i m p o r t a n t e detectar p r e c o z m e n t e las recidivas. Para e l l o , d e b e n efectuarse revisiones peridicas. El s e g u i m i e n t o i n c l u y e : valoracin cln i c a , hematolgica y bioqumica (para detectar t u m o r e s i n d u c i d o s por la q u i m i o t e r a p i a , tales c o m o leucemias) y determinacin de m a r c a d o res t u m o r a l e s (Ca-125). Las pruebas d e i m a g e n usadas sern: ecografa, T C o R M , segn las necesidades.
17.11. Trata miento

Ciruga
El t r a t a m i e n t o quirrgico en el cncer d e o v a r i o t i e n e una d o b l e u t i l i d a d : diagnstica al p e r m i t i r estadificar a d e c u a d a m e n t e a las pacientes, y teraputica, e x t i r p a n d o la m a y o r c a n t i d a d d e masa t u m o r a l p o s i b l e (MIR 0 7 - 0 8 , 1 6 9 ) . La ciruga consiste e n : L a v a d o y aspiracin d e lquido p e r i t o n e a l . Histerectoma total c o n anexectoma b i l a t e r a l . Linfadenectoma plvica y paraartica. Omentectoma (extirpacin del epipln). Exploracin de la superficie peritoneal y biopsia de lesiones sospechosas, adems d e biopsiar el peritoneo vesical, el f o n d o d e saco de Douglas, los espacios parietoclicos y la cpula diafragmtica. Apendicectoma, e s p e c i a l m e n t e en los t u m o r e s m u c i n o s o s .
17.13. Diagnstico precoz. Screening

A pesar d e q u e el cncer d e o v a r i o es u n a e n f e r m e d a d c u y o pronst i c o mejorara si fuese p o s i b l e d i a g n o s t i c a r l o en estadios precoces, n o d i s p o n e m o s d e u n mtodo d e screening til para a p l i c a r l o d e f o r m a r u t i n a r i a en todas las m u j e r e s . En mujeres c o n u n o o ms f a m i l i a r e s de p r i m e r g r a d o afectas d e cncer d e o v a r i o o d e cncer d e m a m a , a u n q u e n o hay e v i d e n c i a cientfica d e su u t i l i d a d , se aconseja exploracin, ecografa transvaginal y medicin d e Ca-125 srico a n u a l m e n t e , para descartar la presencia d e a l g u n o d e los sndromes f a m i l i a r e s q u e i n c l u y e n cncer d e o v a r i o , c o m o el sndrome d e L y n c h t i p o II (MIR 0 4 - 0 5 ; 1 76-DG).
17.14. Patologa benigna de ovario

La patologa b e n i g n a d e o v a r i o ms f r e c u e n t e es la siguiente: Q u i s t e folicular o folculo qustico: a l g u n o de los folculos q u e se atresian en cada c i c l o p u e d e crecer y a c u m u l a r c o n t e n i d o lquido o semislido en su interior. G e n e r a l m e n t e son pequeos y a s i n t o mticos y aparecen en el p e r i o d o frtil. Suelen resolverse espontn e a m e n t e , p o r lo q u e la a c t i t u d h a b i t u a l es la observacin a las 4-6 semanas, esperando su desaparicin. Quistes lteos: G r a n u l o s a lutenicos: d e r i v a n d e u n c u e r p o lteo n o r m a l y p u e d e n p r o d u c i r alteraciones menstruales. Tecalutenicos: aparecen tras estmulo c o n c l o m i f e n o (hiperestimulacin) o H C G (mola). Son mltiples y bilaterales. N o p r e c i san t r a t a m i e n t o quirrgico.
En pacientes jvenes, c o n deseos r e p r o d u c t i v o s y estadio IA G 1 , se p u e d e p r a c t i c a r u n a ciruga ms c o n s e r v a d o r a , r e a l i z a n d o a n e x e c t o ma u n i l a t e r a l y c o m p l e t a n d o la histerectoma y anexectoma contralateral al c u m p l i r los deseos gensicos (MIR 00-01F, 1 8 3 ) . En estadios a v a n z a d o s , se lleva a c a b o ciruga c i t o r r e d u c t o r a , q u e e x t i r p a la m a y o r c a n t i d a d p o s i b l e d e neoplasia, de f o r m a q u e el t u m o r residual sea m e n o r d e 2 c m , p e r m i t i e n d o u n a m a y o r e f i c a c i a d e la q u i m i o t e r a p i a posterior y m e j o r a n d o la s u p e r v i v e n c i a . En caso d e inop e r a b i l i d a d , se trata m e d i a n t e q u i m i o t e r a p i a (MIR 0 2 - 0 3 , 2 3 3 ) . En estas pacientes se realizar u n a segunda ciruga (second-look) para c o m p l e tar el t r a t a m i e n t o quirrgico u n a v e z a d m i n i s t r a d a la q u i m i o t e r a p i a .
57

a
L.
Una mujer de 54 aos inicia estudio por molestias abdominales. El escner descubre una lesin qustica de 8 cm en el ovario derecho y dos nodulos abdominales que parecen depender del peritoneo. El Ca-125 es normal. Cul de estas actitudes le parece ms acertada? 1) 2) 3) 4) 5) Laparotoma exploradora, para diagnosticar y tratar un probable cncer de ovario. Puede tratarse de un quiste lteo, convendra realizar un tratamiento de prueba con anovulatorios y reevaluar en tres meses. Se trata de un cncer diseminado, la paciente debe recibir quimioterapia sistmica. Vigilancia, repitiendo la exploracin con escner en tres meses. Antibioterapia de amplio espectro, ante la posibilidad de una infeccin de origen ginecolgico.
Una mujer de 52 aos ha sido diagnosticada de un carcinoma de ovario seroso, que ha resultado inoperable por extensin abdominal masiva. La conducta a seguir ms adecuada es: 1) Cuidados paliativos. 2) Radioterapia abdominal. 3) Quimioterapia. 4) Progestgenos. 5) Antiestrgenos. MIR 02-03, 233; RC: 3 Paciente nuligesta de 23 aos, diagnosticada de tumoracin ovrica ecogrficamente sospechosa de malignidad. Se informa de la posibilidad de realizar ciruga conservadora en caso de cumplirse ciertos requisitos indispensables. Cul de los siguientes supuestos desaconsejara dicha actitud quirrgica? 1) Ca. epitelial infiltrante bien diferenciado. 2) Biopsia de epipln negativa. 3) Tumor encapsulado. 4) Valores de Ca-125 superiores a 35 U en estudio preoperatorio. 5) Ascitis. MIR 00-01 F, 183; RC: 5
MIR 08-09, 1 75; RC: 1 Mujer de (>() aos. En la revisin rutinaria se detecta una masa mvil en pelvis. El estudio ecogrfico pone de manifiesto, como nico hallazgo, una lesin qustica de 70 mm con proliferaciones papilares internas y dependiente de ovario derecho. El marcador tumoral Ca-125 es de 70 U/m (normal < 35 U/ml). Cul es la conducta diagnstico/teraputica adecuada? 1) 2) 3) 4) 5) Control evolutivo mediante seriacin ecogrfica y del nivel del marcador. Completar el estudio mediante marcadores e estirpe germinal (a-fetoprotena/gonadotropina corinica). Estudio otolgico de la lesin mediante puncin-aspiracin con aguja fina. Tratamiento quirrgico: anexectoma y estudio intraoperatorio de la lesin. Tratamiento quirrgico: quistectoma y estudio intraoperatorio de la lesin.
MIR 07-08, 169; RC: 4
18.
PATOLOGIA BENIGNA DE LA M A M A
r
MIR
Orientacin
Aspectos esenciales
Tema de importancia intermedia para el examen. Sobre todo, no se debe dejar de estudiar el fibroadenoma y la mastopata fibroqustica. [~2~]
La t e l o r r e a o secrecin p o r el pezn es u n s i g n o i m p o r t a n t e . Sobre t o d o , h a y q u e a n a l i z a r si es u n i o b i l a t e ral y el a s p e c t o q u e p r e s e n t a . A d e m s , es n e c e s a r i a la realizacin d e citologa d e la secrecin. La t e l o r r e a u n i l a t e r a l p u e d e ser d e b i d a a ectasia d u c t a l , c a r c i n o m a d u c t a l , p a p i l o m a i n t r a d u c t a l o q u i s t e s s o l i t a r i o s . La secrecin b i l a t e r a l f u n d a m e n t a l m e n t e har pensar en t r a s t o r n o s f u n c i o n a l e s , fisiolgicos o farmacolgicos. La mastopata fibroqustica se c a r a c t e r i z a p o r u n a alteracin en la proliferacin d e l e s t r o m a y d e l p a r e n q u i m a m a m a r i o , p r o d u c i e n d o quistes y t u m o r e s p a l p a b l e s , t o d o s e l l o s b e n i g n o s . Es la e n f e r m e d a d b e n i g n a ms f r e c u e n t e d e la m a m a y, s o b r e t o d o , se e n c u e n t r a e n m u j e r e s premenopusicas. |~3~] |~4~] El riesgo d e c n c e r d e m a m a se r e l a c i o n a c o n la h i p e r p l a s i a d u c t a l atpica y la h i p e r p l a s i a l o b u l a r atpica. El d o l o r es el sntoma ms f r e c u e n t e d e la mastopata fibroqustica. Suele a p a r e c e r p r e m e n s t r u a l y d e s a p a r e c e tras la regla. A d e m s , es p o s i b l e e n c o n t r a r o t r o s sntomas c o m o induracin m a m a r i a o n o d u l o s p a l p a b l e s . [~5~| La mastopata fibroqustica n o p r e c i s a t r a t a m i e n t o , p e r o es n e c e s a r i o asegurar el diagnstico c o n P A A F o b i o p s i a . Para el c o n t r o l d e la m a s t o d i n i a , se p u e d e a p l i c a r p r o g e s t e r o n a tpica e n la s e g u n d a fase d e l c i c l o . El f i b r o a d e n o m a es el t u m o r b e n i g n o ms f r e c u e n t e . Suele a p a r e c e r e n m u j e r e s e n t r e los 1 5 y los 3 5 aos. Se c a r a c t e r i z a p o r a u m e n t a r d e t a m a o d u r a n t e el e m b a r a z o y la t o m a d e a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s p o r ser u n t u m o r estrgeno-dependiente. [y] El t r a t a m i e n t o d e l f i b r o a d e n o m a es m a n t e n e r u n a c o n d u c t a e x p e c t a n t e . La ciruga se indicar c u a n d o exista d u d a diagnstica, si c r e c e , si es d e t a m a o g r a n d e , si p r o d u c e sntomas o si la p a c i e n t e l o desea.
La patologa b e n i g n a m a m a r i a es ms f r e c u e n t e q u e la m a l i g n a . Su c o n o c i m i e n t o permitir hacer u n c o r r e c t o diagnstico d i f e r e n c i a l entre ambas.
18.1. Trastornos funcionales

La telorrea es la secrecin espontnea p e r o n o fisiolgica p r o c e d e n t e d e l pezn. Encontramos diferentes tipos de secrecin segn el aspecto macroscpico d e la m i s m a : Secrecin grumosa: a p a r e c e en la g a l a c t o f o r i t i s . La secrecin es pegajosa y d e aspecto hemorrgico. Puede o c u r r i r a c u a l q u i e r e d a d pero es ms f r e c u e n t e en mujeres menopusicas o perimenopusicas y en presencia de mastopata fibroqustica. Secrecin purulenta: p u e d e manifestarse en los distintos t i p o s d e mastitis. Secrecin a c u o s a : es p o c o f r e c u e n t e y suele sugerir una lesin m a l i g n a , p o r l o q u e se aconsejan estudios para descartar este diagnstico. S e c r e c i o n e s serosas, serosanguinolentas y hemorrgicas (telorragia): son los t i p o s ms frecuentes. Su causa p r i n c i p a l , sobre t o d o en aquellas pacientes q u e son unilaterales y u n i o r i f i c i a l e s es el p a p i l o m a i n t r a d u c t a l , p e r o tambin p u e d e verse en c a r c i n o m a s , e n f e r m e d a d fibroqustica o dilatacin a v a n z a d a d e los c o n d u c t o s . El p i c o d e i n c i d e n c i a es en t o r n o a los 4 0 aos, p e r o a partir d e los 5 0 , la lesin causante ms f r e c u e n t e es el c a r c i n o m a y est i n d i c a d a la b i o p s i a s i e m p r e q u e se p a l p e algn n o d u l o . C u a n d o n o existe lesin p a l p a b l e , el diagnstico p u e d e ser ms difcil. Secrecin lechosa o galactorrea: se c a r a c t e r i z a p o r una secrecin bilateral y p l u r i o r i f i c i a l . Puede ir asociada a hiperprolactinemia o no. M I R oo-oi 169 M I R 98-99F, 22 ^
n e
' diagnstico, adems d e u n a a d e c u a d a historia clnica y d e exploracin b u s c a n d o masas, u l c e r a c i o n e s ,
alteraciones d e la estructura g l a n d u l a r , erosiones o retracciones del pezn o c a m b i o s cutneos, se ayudar d e 59

a
pruebas d e i m a g e n para r e d u c i r i n t e r v e n c i o n e s quirrgicas innecesarias y a q u e la m a y o r parte d e casos d e telorrea r e s p o n d e n a patologas benignas. Sern d e u t i l i d a d la mamografa, la ecografa y la citologa de la secrecin. El t r a t a m i e n t o debe ser especfico para la etiologa d e la secrecin.
Clasificacin
Para d e t e r m i n a r el riesgo d e degeneracin a cncer d e m a m a , se valora la e x i s t e n c i a d e proliferacin d e l c o m p o n e n t e e p i t e l i a l , y si hay a t i p i a o n o en esa proliferacin, distinguindose tres t i p o s de mastopata f i broqustica: N o proliferativa ( 6 8 % ) . Proliferativa sin a t i p i a ( 2 6 % ) . Proliferativa c o n a t i p i a ( 4 % ) .
18.2. Trastornos inflamatorios

Los trastornos i n f l a m a t o r i o s d e la m a m a son los siguientes: Mastitis: las mastitis puerperales agudas son la f o r m a ms h a b i t u a l de aparicin, a u n q u e ha a u m e n t a d o la f r e c u e n c i a d e mastitis a g u das n o asociadas c o n la lactancia. Los grmenes ms frecuentes s o n : Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y estreptococos. Se presenta c o m o d o l o r e n u n c u a d r a n t e d e la m a m a , a c o m p a ado d e linfangitis m a m a r i a y d e fiebre elevada. La infeccin p u e d e progresar y o r i g i n a r u n absceso q u e r e q u i e r e d r e n a j e quirrgico. El diagnstico d i f e r e n c i a l ha d e e s t a b l e c e r se c o n el c a r c i n o m a i n f l a m a t o r i o , q u e n o suele acompaarse d e f i e b r e ; n o o b s t a n t e , e n caso d e d u d a , est i n d i c a d o r e a l i z a r u n a biopsia. El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n m e d i c a c i n sintomtica y c l o x a c i l i n a . En c a s o de a l e r g i a se pautar e r i t r o m i c i n a . U n t i p o d e mastitis crnica es la e n f e r m e d a d d e M o n d o r , q u e c o n siste e n u n a t r o m b o f l e b i t i s d e las venas subcutneas d e la p a r e d torcica s e c u n d a r i a a u n t r a u m a l o c a l . Puede persistir v a r i o s m e ses, p e r o n o r e q u i e r e t r a t a m i e n t o . Mastodinia: la m a s t o d i n i a es el p r i n c i p a l sntoma d e la M a s t o p a ta Fibroqustica ( M F Q ) . Consiste en u n d o l o r m a m a r i o cclico q u e a u m e n t a en el p e r i o d o p r e m e n s t r u a l y q u e se a l i v i a tras la m e n s truacin. D e b e d i s t i n g u i r s e d e l d o l o r m a m a r i o e n general, l l a m a d o mastalgia. S i e m p r e q u e exista d o l o r , ha de descartarse la existencia d e u n a patologa m a m a r i a subyacente.
La mayora d e los c a m b i o s q u e se p r o d u c e n e n la displasia n o se relac i o n a n c o n u n a u m e n t o e n la i n c i d e n c i a d e cncer d e m a m a . El riesgo de cncer est m o d e r a d a m e n t e a u m e n t a d o en los tipos p r o l i f e r a t i v o s c o n a t i p i a , q u e son la hiperplasia d u c t a l atpica y la hiperplasia l o b u l a r atpica ( M I R 0 2 - 0 3 , 1 3 5 ) .
Adenosis Ectasia ductal Fibroadenoma AUSENCIA DE RIESGO Fibrosis RIESGO LIGERAMENTE A U M E N T A D O (1,5-5 v e c e s ) Mastitis Hiperplasia sin atipias Metaplasia apocrina y e s c a m o s a F i b r o a d e n o m a c o n patrn morfolgico complejo - Hiperplasia m o d e r a d a o intensa sin atipia Adenosis esclerosante Papiloma solitario (1,3)/mltiple (3,3) RIESGO MODERADAMENTE Hiperplasia ductal atpica
Quiste
A U M E N T A D O (4-5 v e c e s ) RIESGO CON MARCADO A U M E N T O (8-10 v e c e s )
Hiperplasia lobulillar atpica C a r c i n o m a ductal in situ C a r c i n o m a lobulillar in situ
18.3. Mastopata Fibroqustica (MFQ) o displasia mamaria

Se trata d e u n a e n f e r m e d a d b e n i g n a y crnica, c a r a c t e r i z a d a p o r u n a alteracin e n la proliferacin d e l e s t r o m a y d e l parnquima mamar i o , d e s a r r o l l a n d o t u m o r e s o quistes p a l p a b l e s . Es la patologa ms f r e c u e n t e e n la m u j e r premenopusica y es m u y rara despus d e la menopausia. Se d e s c o n o c e la c a u s a ; se ha p r o p u e s t o la i n f l u e n c i a d e u n d e s e q u i l i b r i o h o r m o n a l , c o n h i p e r e s t r o g e n i s m o , a u n q u e n o es c o n s t a n t e .
Tabla 13. Riesgo relativo para carcinoma invasivo d e m a m a
Diagnstico
El diagnstico se basa en la clnica, e n tcnicas d e i m a g e n (ecografa y mamografa) y e n u n e s t u d i o microscpico (citologa e histologa). Se realizar puncin-aspiracin e n las f o r m a s d e mastopata fibroqustica d e p r e d o m i n i o nodular-qustico, ya q u e o f r e c e garanta diagnstica, y q u e , e n la m i t a d d e las ocasiones, cura el quiste tras la evacuacin del c o n t e n i d o . Si existe a l g u n a d u d a sobre la naturaleza b e n i g n a d e l proceso, se realizar b i o p s i a .
Clnica
N o h a y u n a clnica especfica d e la M F Q . El sntoma ms f r e c u e n t e es el d o l o r m a m a r i o , q u e suele ser p r e m e n s t r u a l y m e j o r a c o n la r e gla ( m a s t o d i n i a ) . El d o l o r es b i l a t e r a l . P u e d e n aparecer otros sntomas c o m o induracin m a m a r i a o n o d u l o s p a l p a b l e s . El e m b a r a z o y la l a c t a n c i a p r o d u c e n e n la m a m a mastoptica u n e s t a d o d e reposo. 60
Tratamiento
En g e n e r a l , la displasia m a m a r i a n o requiere t r a t a m i e n t o . Se d e b e e x p l i c a r a la p a c i e n t e la b e n i g n i d a d del proceso y t r a n q u i l i z a r l a . C o m o t r a t a m i e n t o mdico, se p u e d e asociar progestgenos e n la seg u n d a fase d e l c i c l o para c o m p e n s a r el h i p e r e s t r o n i s m o ; tambin p a recen tiles progestgenos e n gel para realizar t r a t a m i e n t o l o c a l y la ingesta d e aceite d e onagra.
18.4. Tumores benignos de la mama

C o n s t i t u y e n a l r e d e d o r del 2 0 % d e los casos d e patologa m a m a r i a . Los hay de c o n t e n i d o slido ( f i b r o a d e n o m a , lesiones papilares, etc.) y d e c o n t e n i d o lquido (quistes, ectasia d u c t a l , galactocele,...).
Fibroadenoma
El fibroadenoma es el t u m o r b e n i g n o ms f r e c u e n t e d e la m a m a , f o r m a d o p o r la proliferacin d e e l e m e n t o s epiteliales y m e s e n q u i m a t o s o s b i e n d i f e r e n c i a d o s , p r e d o m i n a n d o su carcter f i b r o s o frente al g l a n d u lar. Es p s e d o e n c a p s u l a d o , b i e n d e l i m i t a d o del t e j i d o m a m a r i o a d y a cente, mvil, esfrico u o v o i d e , a u n q u e p u e d e ser m u l t i l o b u l a d o . En ocasiones (10-15%), es p o s i b l e q u e aparezca en a m b a s m a m a s y ser n u m e r o s o s . Es u n t u m o r e s t r o g e n o d e p e n d i e n t e , p o r l o q u e es p o s i b l e q u e a u m e n t e de tamao c o n la t o m a d e a n t i c o n c e p t i v o s orales, en la gestacin y en la lactancia e i n c l u s o en la terapia h o r m o n a l sustitutiva. Su m a y o r i n c i d e n c i a se presenta entre los 15 y los 35 aos. Su diagnstico se basa, f u n d a m e n t a l m e n t e , en la clnica del n o d u l o de caractersticas benignas, confirmndose p o r las pruebas de i m a g e n . La ecografa es la tcnica d e eleccin en estos casos al tratarse d e mujeres jvenes en las q u e la mamografa t i e n e u n papel l i m i t a d o , ya q u e la m a m a en estas edades es radiolgicamente m u y densa, d i f i c u l t a n d o la valoracin d e las imgenes. El patrn ecogrfico tpico es la presencia de un nodulo slido, regular, d e bordes b i e n d e l i m i t a d o s , o v o i d e , hp o e c o i c o (Figura 29). Puede presentar c a l c i f i c a c i o n e s , tan la f o r m a tpica e n " p a l o m i t a s d e maz". Se trata d e p r o l i f e r a c i o n e s exofticas d e clulas epiteliales d e los c o n d u c t o s galactforos sobre u n eje f i b r o v a s c u l a r . H a y q u e d i s t i n g u i r dos tipos: P a p i l o m a solitario: afecta a los c o n d u c t o s p r i n c i p a l e s , localizndose a 1-2 c m d e l pezn. Suele a p a r e c e r en m u j e r e s p r e m e n o pusicas. Cursa c o n t e l o r r e a s e r o s a n g u i n o l e n t a u r i o r i f i c i a l e s p o n tnea, sin t u m o r p a l p a b l e . Es la causa ms f r e c u e n t e d e t e l o r r e a . El t r a t a m i e n t o es quirrgico y consiste en la extirpacin d e la z o n a p r e v i a localizacin del c o n d u c t o q u e p r o d u c e la t e l o r r a g i a . N o se asocia c o n u n riesgo a u m e n t a d o d e p a d e c e r cncer d e m a m a , ni suelen r e c i d i v a r . Papilomatosis mltiple: afecta a varios c o n d u c t o s y se o r i g i n a en las u n i d a d e s l o b u l i l l a r e s t e r m i n a l e s . A m e n u d o se asocia a h i p e r p l a s i a e p i t e l i a l atpica. A p a r e c e en mujeres ms jvenes q u e el p a p i l o m a solitario y n o es t a n h a b i t u a l e n c o n t r a r telorrea asociada. El tratam i e n t o es la exresis quirrgica d e u n a z o n a a m p l i a a l r e d e d o r d e la lesin. Su i m p o r t a n c i a radica en q u e hasta un 4 0 % d e los casos se asocian c o n cncer d e m a m a . generalmente grandes, gruesas, q u e a u m e n t a n c o n el t i e m p o . En la mamografa a d o p Es u n t u m o r b i e n d e l i m i t a d o , c o m p u e s t o d e e l e m e n t o s epiteliales d i f e renciados c o n escaso estroma. N o es f r e c u e n t e y afecta sobre t o d o a mujeres jvenes. El t r a t a m i e n t o d e los a d e n o m a s es quirrgico y c o n siste en la extirpacin c o m p l e t a d e la lesin.
Figura 30. Extirpacin d e u n f i b r o a d e n o m a por crecimiento (tambin est indicado si hay alteracin esttica o cancerofobia)
Adenoma
Papiloma intraductal
Quiste mamario
Se r e c o m i e n d a extirpacin quirrgica e n los siguientes casos: tamao s u p e r i o r a 2 c m , rpido c r e c i m i e n t o , d u d a diagnstica, si la p a c i e n t e se muestra p r e o c u p a d a ( c a n c e r o f o b i a ) , si p r o d u c e d o l o r o en m u j e r e s m a y o r e s d e 35 aos. En el resto d e los casos, basta c o n r e a l i z a r u n s e g u i m i e n t o clnico y p o r i m a g e n a n u a l . El h a l l a z g o d e u n c a r c i n o m a e n el i n t e r i o r d e u n f i b r o a d e n o m a es e x t r e m a d a m e n t e raro ( M I R 9899F, 22) (Figura 30). Son m u y f r e c u e n t e s . Se suelen presentar en el c o n t e x t o d e la m a s t o pata fibroqustica. La mxima i n c i d e n c i a se da e n t r e los 40-50 aos de e d a d . H a b i t u a l m e n t e son t u m o r a c i o n e s i n d o l o r a s ; en la palpacin se o b j e t i v a u n a f o r m a r e d o n d e a d a , lisa, mvil, n o a d h e r i d a , sensible y, a la presin, se nota tensin e i n c l u s o fluctuacin. El diagnstico d e lesin es ecogrfico, visualizndose c o m o n o d u l o s anecognicos d e 61

a
lmites m u y p r e c i s o s , morfologa r e g u l a r y r e f u e r z o p o s t e r i o r (Figura 31) (MIR 00-01, 169). Los g a l a c t o c e l e s son u n a v a r i a n t e d e ste: se t r a t a d e q u i s t e s d e l e c h e e n m a m a s l a c t a n t e s q u e c e s a n su a c t i v i d a d (Figura 3 2 ) .
Quiste mamario
Ectasia ductal
Suele a p a r e c e r e n m u j e r e s perimenopusicas y menopusicas, ms f r e c u e n t e m e n t e e n f u m a d o r a s . Se c a r a c t e r i z a p o r la dilatacin d e los ductos s u b a r e o l a r e s p r i n c i p a l e s d a n d o l u g a r a una secrecin p o r el pezn q u e , si se i n f e c t a , p u e d e abscesificarse y f i s t u l i z a r a p i e l . El t r a t a m i e n t o es quirrgico. Cncer de mama EDAD Papiloma intraductal Adenoma (pezn/mama) Fibroadenoma 3 - 4 dcadas
a a
CLNICA Secrecin hemtica No palpable Tumor T u m o r duro, mvil, ovoide No doloroso crecimiento rpido Malignidad variable T u m o r Indoloro de
Baja frecuencia. Variable Joven. El ms frecuente antes d e la m e n o p a u s i a
Tumor filodes
4 - 5 dcada
a a
Ectasia ductal
Menopausia
Secrecin hemtica Figura 32. Quiste m a m a r i o y cncer d e m a m a
Tabla 14. Patologas benignas de m a m a
k.
Ante una mujer de 20 aos, que presenta una tumoracin de 2 cm de dimetro en el cuadrante inferoexterno de la mama derecha, indolora, de consistencia firme, superficie lisa, forma ovoidea, mvil y bien delimitada del parnquima vecino, sin antecedentes de derrame por el pezn, sin "piel de naranja" ni retraccin del pezn, cul sera su diagnstico de presuncin? 1) Absceso. 2) Carcinoma. 3) Ectasia de los conductos mamarios. 4) Quiste solitario. 5) Fibroadenoma. MIR 98-99F, 33; RC:5
Mujer de 25 aos con nodulo mamario palpable de aparicin brusca. La ecografa revela un nodulo anecognico, de lmites muy precisos, morfologa regular y refuerzo posterior,nico, de 3 cms de dimetro. Cul de los que se relacionan es el diagnstico ms probable? 1) 2) 3) 4) 5) Quiste. Displasia fi brosa. Fibroadenoma. Cncer. Hamartoma.
MIR 00-01, 169; RC: 1
62
19.
CNCER DE M A M A
r
MIR
Es un tema fundamental en el examen ya que es seguro que haya una o ms preguntas. Los apartados ms importantes son los factores de riesgo, los factores pronsticos y, sobre todo, el tratamiento. |"7"| (antiestrgeno). [2] ~~
Orientacin
Aspectos esenciales
Son f a c t o r e s d e r i e s g o d e c n c e r d e m a m a : los a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s (tambin la m u t a c i n d e B R C A 1 y B R C A 2 ) , la m e n a r q u i a p r e c o z , la m e n o p a u s i a tarda, el t r a t a m i e n t o h o r m o n a l s u s t i t u t i v o , la n u l i p a r i d a d , e l p r i m e r e m b a r a z o tardo, la e x p o s i c i n a irradiacin r e p e t i d a y la o b e s i d a d . Protegera el u s o d e t a m o x i f e n o En la exploracin, s o n signos s o s p e c h o s o s d e m a l i g n i d a d la p r e s e n c i a d e u n n o d u l o d u r o , f i j o , d e c o n t o r n o i r r e g u l a r , c o n retraccin d e la p i e l o d e l p e z n , adems d e la secrecin s a n g u i n o l e n t a u n i l a t e r a l y la p r e s e n c i a d e adenopatas d u r a s y fijas h o m o l a t e r a l e s . La mamografa es f u n d a m e n t a l e n el diagnstico d e l c n c e r d e m a m a . Los signos d e m a l i g n i d a d s o n : n o d u l o d e n s o , e s p i c u l a d o y d e b o r d e s i m p r e c i s o s , retraccin d e p i e l o e d e m a cutneo, prdida d e a r q u i t e c t u r a o desestructuracin d e l parnquima m a m a r i o , d e n s i d a d f o c a l asimtrica y las m i c r o c a l c i f i c a c i o n e s a g r u p a d a s . Estas ltimas s o n el s i g n o q u e a p a r e c e ms p r e c o z m e n t e e n la mamografa. Se d e b e n r e a l i z a r mamografas peridicas e n t o d a s las m u j e r e s a p a r t i r d e los 4 0 aos. Si t i e n e n a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s , la f r e c u e n c i a ser a n u a l , m i e n t r a s q u e si n o l o s t i e n e n , se podrn r e a l i z a r c a d a u n o o dos aos.
["3]
j~4~j [5"]
La v a r i e d a d histolgica ms f r e c u e n t e es el c a r c i n o m a d u c t a l i n f i l t r a n t e . El c a r c i n o m a d u c t a l i n s i t u es la f o r m a ms f r e c u e n t e d e c a r c i n o m a s i n s i t u . Se c a r a c t e r i z a p o r ser u n f e n m e n o l o c a l s i n r o t u r a d e la m e m b r a n a basal. Se p u e d e tratar c o n tumorectoma, tumorectoma c o n r a d i o t e r a p i a o mastectoma e n f u n c i n d e l r e s u l t a d o d e l ndice pronstico d e V a n N u y s . El f a c t o r pronstico ms i m p o r t a n t e e n el c n c e r d e m a m a es la afectacin g a n g l i o n a r . A d e m s , e x i s t e n o t r o s c o m o el t a m a o t u m o r a l ( > 2 c m ) , e d a d (< 3 5 aos), m u l t i c e n t r i c i d a d , afectacin cutnea, m u s c u l a r u sea, invasin v a s c u l a r o linftica, c o m p o n e n t e i n t r a d u c t a l e x t e n s o , r e c e p t o r e s h o r m o n a l e s n e g a t i v o s , s o b r e e x p r e sin o n c o g n C-erbB2 y p 5 3 , . . . En t u m o r e s < 3 c m se realizar tumerectoma s e g u i d a d e r a d i o t e r a p i a s a l v o q u e est c o n t r a i n d i c a d a o m a l
["7"!
r e s u l t a d o esttico. En los casos d e riesgo e l e v a d o d e r e c i d i v a ( m u l t i c e n t r i c i d a d , m i c r o c a l c i f i c a c i o n e s difusas) es p r e f e r i b l e r e a l i z a r mastectoma. |~3~] (~9~| En e l t r a t a m i e n t o se d e b e i n c l u i r la a x i l a . A este n i v e l se p u e d e n o p t a r p o r la linfodenectoma a x i l a r o p o r la biopsia selectiva d e l ganglio centinela. La q u i m i o t e r a p i a es el p r i n c i p a l t r a t a m i e n t o a d y u v a n t e y se indicar e n las m u j e r e s c o n g a n g l i o s p o s i t i v o s o e n a q u e l l a s c o n g a n g l i o s n e g a t i v o s , p e r o c o n factores d e m a l pronstico (tamao > 2 c m , C 2 - G 3 , e d a d < 3 5 aos, invasin v a s c u l a r o HER2/neu p o s i t i v o ) . [TQ] La h o r m o n o t e r a p i a se utilizar slo e n t u m o r e s c o n r e c e p t o r e s h o r m o n a l e s p o s i t i v o s . En m u j e r e s p o s t m e n o pusicas, el f r m a c o d e p r i m e r a lnea es los i n h i b i d o r e s d e la a r o m a t a s a , s o b r e t o d o para e v i t a r los p r o b l e m a s d e l t a m o x i f e n o s o b r e el e n d o m e t r i o , m i e n t r a s q u e e n m u j e r e s jvenes se optar p o r t a m o x i f e n o . [77] En los t u m o r e s q u e s o b r e e x p r e s e n ei o n c o g n C-erbB2 ( H e r 2 / n e u ) se p u e d e u t i l i z a r el t r a s t u z u m a b ( H e r c e p t i n ) , q u e es u n a n t i c u e r p o m o n o c l o n a l especfico c o n t r a este o n c o g n .
Preguntas
- MIR 09-10, 165, 225 - MIR 08 -09, 1 70, 1 76 -MIR 07 -08, 132, 133, 178, 179 -07, 139, 171, 174 - MIR 06 - MIR 0506, 1 77, 1 78 - MIR 0405, 1 77, 1 78, 1 79 -MIR 03 04, 92, 96, 104 - MIR 02-03, 242 -MIR 01 -02, 1 75, 1 76, 249 - MIR 00-01, 167, 168 - MIR 00 -01F, 180, 216 - MIR 99-00, 41
19.1. Epidemiologa
El cncer d e m a m a es el t u m o r m a l i g n o ms f r e c u e n t e e n la m u j e r , e s p e c i a l m e n t e e n los pases o c c i d e n t a l e s . Existe u n i n c r e m e n t o p r o g r e s i v o en su i n c i d e n c i a e n los ltimos aos, s i e n d o este a u m e n t o ms s i g n i f i c a t i v o entre las mujeres d e m e n o s d e 4 0 aos. A p r o x i m a d a m e n t e , u n a d e cada o c h o mujeres ser d i a g n o s t i c a d a d e cncer de m a m a a lo largo d e su v i d a y u n a de cada 3 0 morir p o r esta causa. 63

a

Son mltiples, s i e n d o m u y i m p o r t a n t e el factor gentico en aquellas p a cientes c o n el a n t e c e d e n t e f a m i l i a r d e c a r c i n o m a d e m a m a , sobre todo en etapas anteriores a la m e n o p a u s i a . D o s genes, BRCA1 y BRCA2, p a r e c e n ser los responsables d e ms d e la m i t a d d e los cnceres d e m a m a hereditarios (MIR 0 9 - 1 0 , 1 6 5 ; M I R 0 7 - 0 8 , 1 3 3 ; M I R 0 7 - 0 8 , 1 7 8 ; MIR 03-04, 96). El resto d e factores d e riesgo son ms d i s c u t i b l e s : las dietas ricas en grasas, el p r i m e r e m b a r a z o tardo, la n o lactancia, la n u l i p a r i d a d , los antecedentes personales d e cncer, sobre todo d e e n d o m e t r i o , la horm o n o t e r a p i a sustitutiva o c o n a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s , la e x p o s i cin a radiaciones, la nmunodepresin, etc.
En mujeres c o n f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o c o n cncer d e m a m a , se practicar u n a mamografa a n u a l , c o m e n z a n d o al m e n o s dos aos antes d e la e d a d d e diagnstico o a los 4 0 aos.
En las mujeres sin estos antecedentes entre los 35-40 aos se aconseja realizar u n a mamografa d e referencia y a partir d e los 4 0 aos: exploracin clnica anual y una mamografa c a d a u n o o dos aos. A partir d e los 5 0 aos, se d e b e efectuar u n e s t u d i o c o m p l e t o c a d a dos aos, hasta los 7 0 aos.
N o hay datos c o n c l u y e n t e s sobre la u t i l i d a d del screening tir d e los 70 aos.
a par-
La evaluacin d e las mamografas, as c o m o el s e g u i m i e n t o a realizar, se basa en el sistema i n t e r n a c i o n a l BIRADS q u e clasifica los hallazgos en siete g r u p o s : B I R A D S 0: estudio d e i m a g e n i n c o m p l e t o ; se necesitan otras pruebas d e i m a g e n . B I R A D S 1: mamografa negativa. La p a c i e n t e p u e d e c o n t i n u a r el programa de cribado c o n n o r m a l i d a d . B I R A D S 2: mamografa c o n hallazgos c o m p a t i b l e s c o n lesiones benignas. La p a c i e n t e p u e d e seguir el p r o g r a m a d e c r i b a d o c o n normalidad. B I R A D S 3: mamografa c o n hallazgos p r o b a b l e m e n t e b e n i g n o s p e r o para c o n f i r m a r l o es preciso hacer nueva mamografa en seis meses. B I R A D S 4: mamografa c o n hallazgos p r o b a b l e m e n t e m a l i g n o s p o r l o q u e es necesaria la realizacin d e b i o p s i a diagnstica. B I R A D S 5: mamografa c o n hallazgos a l t a m e n t e sospechosos d e m a l i g n i d a d y, p o r e l l o , tambin es precisa la b i o p s i a para c o n f i r m a r el diagnstico. B I R A D S 6: diagnstico f i r m e d e cncer d e m a m a m e d i a n t e la biopsia de tejido mamario.
A n t e c e d e n t e s familiares (BRCA1, BRCA2) Patologa m a m a r i a previa M e n o p a u s i a tarda Irradiacin repetida Menarquia precoz Nuliparidad Primer e m b a r a z o tardo Lactancia corta o artificial Adiposidad Estatus social alto
A n t e c e d e n t e s personales d e otros cnceres Tabla 15. Factores de riesgo de cncer d e m a m a (MIR 05-06, 1 78 ; MIR 00-01F, 180)
+++ +++ ++ ++ + + + + + + +
19.3. Diagnstico
El diagnstico se basa en los siguientes aspectos: Autoexploracin: n o ha d e m o s t r a d o u t i l i d a d en la disminucin d e la m o r t a l i d a d ; p o r t a n t o , n o es til en el diagnstico p r e c o z d e este t i p o d e cncer. Exploracin clnica: es m u y i m p o r t a n t e . H a y q u e palpar la m a m a y las reas linfticas. Son signos sospechosos d e m a l i g n i d a d : u n nod u l o d u r o , f i j o y d e c o n t o r n o irregular, la retraccin d e la p i e l o d e l pezn, la secrecin s a n g u i n o l e n t a y unilateral y la presencia d e adenopatas duras, fijas y h o m o l a t e r a l e s . Mamografa: a c t u a l m e n t e es el mtodo i m p r e s c i n d i b l e en el d i a g nstico p r e c o z del cncer d e m a m a (MIR 0 1 - 0 2 , 1 7 6 ) . Se c o n s i d e ran signos mamogrficos d e p o s i b l e m a l i g n i d a d los siguientes: Microcalcificaciones agrupadas anrquicamente en nmero igual o s u p e r i o r a c i n c o , n o d i s e m i n a d a s , lineales o r a m i f i c a d a s , de distribucin segmentaria y d e tamao simtrico. Las m i c r o c a l c i f i c a c i o n e s son el signo sospechoso d e m a l i g n i d a d q u e a p a rece ms p r e c o z m e n t e en la mamografa (MIR 99-00, 4 1 ) . Presencia d e u n n o d u l o denso, e s p i c u l a d o , d e bordes i m p r e c i sos, c o n retraccin d e la piel o c o n e d e m a cutneo. Este e d e m a es d e b i d o al b l o q u e o d e los g a n g l i o s linfticos subdrmicos p o r las clulas cancerosas; a veces este h a l l a z g o es o b s e r v a d o ms p r e c o z m e n t e q u e la exploracin clnica, c u y a manifestacin es la tpica p i e l d e naranja. Prdida d e la arquitectura y desestructuracin del t e j i d o m a m a r i o . Densidades focales asimtricas. La indicacin d e cundo d e b e realizarse u n a mamografa es polm i c a . En general, se ha d e efectuar: 64
Ecografa: es u n mtodo diagnstico c o m p l e m e n t a r i o a la m a m o grafa, q u e en ningn m o m e n t o sustituye a la m i s m a en el c r i b a d o de cncer d e m a m a , a u n q u e resulta til sobre t o d o para d i f e r e n c i a r e n t r e u n a lesin slida y u n a qustica. Tambin p e r m i t e guiar la puncin d e lesiones t a n t o para e s t u d i o citolgico c o m o histolgic o y realizar el estudio a x i l a r para descartar posibles adenopatas. Resulta i m p r e s c i n d i b l e en el e s t u d i o d e mamas densas, s i e n d o la p r u e b a f u n d a m e n t a l para el m i s m o en mujeres jvenes, en las q u e la mamografa p i e r d e e f i c a c i a .
Resonancia: su indicacin f u n d a m e n t a l es la deteccin d e m u l t i f o c a l i d a d , d e recidivas en c i c a t r i z y d e c a r c i n o m a o c u l t o . Puncin Aspiracin c o n Aguja Fina (PAAF): ante t o d a sospecha d e patologa m a m a r i a , se d e b e practicar u n a PAAF c o n e s t u d i o citolg i c o del material o b t e n i d o . Es u n a p r u e b a econmica, c o n pocas c o m p l i c a c i o n e s y gran v a l o r diagnstico; t i e n e u n a s e n s i b i l i d a d del 9 1 % y u n a e s p e c i f i c i d a d del 9 6 % .
B i o p s i a c o n a g u j a gruesa: su s e n s i b i l i d a d es d e l 8 9 % y su e s p e c i f i c i d a d d e l 1 0 0 % , y n o p r e c i s a patlogos e s p e c i a l m e n t e e n t r e n a d o s , al c o n t r a r i o d e c o m o o c u r r e c o n la PAAF, p e r m i t i e n d o d i s t i n g u i r las f o r m a s invasoras d e las n o invasoras. En t u m o r e s m u y pequeos, a d m i t e la extirpacin d e la lesin c o n mrgenes libres.
Biopsia: esta p r u e b a p r o p o r c i o n a el diagnstico d e f i n i t i v o . D e b e realizarse a t o d a m u j e r c o n sospecha d e cncer d e m a m a . Es p o sible llevarla a c a b o d e manera a m b u l a t o r i a c o n anestesia local o en quirfano b a j o anestesia general, e n v i a n d o parte del t u m o r para e s t u d i o anatomopatolgico. En el caso d e t u m o r e s visibles p o r m a mografa pero n o palpables, se p u e d e practicar la b i o p s i a tras m a r eaje d e la z o n a c o n c o n t r o l radiolgico y p o s p o n e r la ciruga hasta o b t e n e r el resultado histolgico, t e n i e n d o c u i d a d o d e referenciar b i e n los bordes. Es lo q u e se llama " b i o p s i a d i f e r i d a " .
Tipos histolgicos
La O M S clasifica el cncer d e m a m a segn su lugar d e o r i g e n (ductales o l o b u l i l l a r e s ) , segn su carcter (in situ o invasivo) y por su patrn estructural. No invasores: Carcinoma intraductal o Carcinoma Ductal In Situ (CDIS): representa el 8 0 % de los casos de carcinomas in situ. Se trata de una proliferacin celular de aspecto m a l i g n o dentro d e la u n i d a d ducto-lobulillar q u e n o ha atravesado la m e m b r a n a basal y, por tanto, n o invade el estroma c i r c u n d a n t e . El 6 0 % d e los carcinomas infiltrantes tienen asociado c o m p o n e n t e in situ. La edad m e d i a de aparicin es de 4 9 aos. La f o r m a de presentacin ms habitual ( 7 5 - 8 5 % ) es asintomtica, identificndose en las mamografas, a u n q u e tambin pueden debutar c o m o t u m o r palpable, secrecin y/o enfermedad de Paget. El o b j e t i v o del tratamiento quirrgico es obtener un c o n t r o l local ptimo para prevenir las recidivas ya q u e la m i t a d de las mismas adoptan u n patrn infiltrante y la otra m i t a d son nuevamente c a r c i n o m a in situ. La eleccin entre ciruga c o n servadora o mastectoma se realizar en funcin d e las caractersticas clnicas e histolgicas y para e l l o es preciso basarse en el ndice pronstico de V a n Nuys m o d i f i c a d o . N o es necesaria la linfadenectoma axilar. El e m p l e o de la biopsia selectiva del ganglio c e n tinela t a m p o c o est i n d i c a d o de manera sistemtica y se reserva nicamente para casos seleccionados de tumores de gran tamao y c o n alto grado nuclear por ser ms p r o b a b l e q u e contengan focos de microinvasin o q u e vayan a ser sometidos a mastectoma. C a r c i n o m a Lobulillar In Situ (CLIS): es multicntrico en u n 609 0 % d e los casos y t i e n d e a ser b i l a t e r a l n o simultneo ( 3 5 - 6 0 % frente al 1 0 - 2 0 % en el d u c t a l ) . N o es una lesin p a l p a b l e ni da sntomas, es u n proceso silente. T o d a p a c i e n t e d i a g n o s t i c a d a de CLIS tiene u n 2 0 - 3 5 % d e p o s i b i l i d a d e s d e padecer u n cncer i n v a s i v o en el s e g u i m i e n t o a 2 0 aos (este riesgo es s i m i l a r para ambas m a m a s ; en el d u c t a l , q u e d a l i m i t a d o a la m a m a q u e p r e senta la lesin). En el t r a t a m i e n t o es p o s i b l e realizar mastectoma u n i o b i l a t e r a l , c o n o sin reconstruccin i n m e d i a t a . N o p r o c e d e b i o p s i a selectiva del g a n g l i o c e n t i n e l a , ni linfadenectoma a x i lar. N o hay indicacin d e r a d i o t e r a p i a p o s t o p e r a t o r i a .
ca. p a p i l a r , ca. t u b u l a r , ca. adenoqustico, ca. secretor ( j u v e n i l ) , ca. a p o c r i n o , ca. c o n metaplasia (tipo escamoso, t i p o fusocelular, t i p o cart i l a g i n o s o y seo) (MIR 00-01F, 2 1 6 ) .
1 Tamao tumoral Mrgenes quirrgicos Clasificacin patolgica Edad < 15 m m > 10 m m Bajo grado sin necrosis > 6 0 aos 2 16-40 m m 1-10 m m Bajo grado con necrosis 40-59 aos 3 > 40 m m < 1 mm
Alto grado < 4 0 aos
Tabla 17. ndice pronstico de Van Nuys modificado
Clasificacin segn el grado histolgico

El grado histolgico d e cada t u m o r es u n f a c t o r i m p o r t a n t e para determ i n a r el pronstico. G r a d o I: b i e n d i f e r e n c i a d o . G r a d o II: m o d e r a d a m e n t e d i f e r e n c i a d o . G r a d o III: m a l d i f e r e n c i a d o .
19.4. Clnica
El i n i c i o suele ser asintomtico. La localizacin ms f r e c u e n t e es en cuadrantes superoexternos. En ms del 8 0 % , la p r i m e r a manifestacin clnica es la presencia d e u n t u m o r o induracin. U n 1 5 - 2 0 % a c u d e n p o r presentar alteraciones en el c o m p l e j o areola-pezn (eccema, secrecin o retraccin). En etapas ms avanzadas, p u e d e o r i g i n a r retraccin, ulceracin y e d e m a cutneo en " p i e l d e n a r a n j a " . Estas pacientes son cada v e z m e n o s frecuentes y son reflejo d e procesos m u y a v a n z a d o s .
D U C T A L IN S I T U Edad Multicntrico Bilateral Menopusicas No No
L O B U L I L L A R IN S I T U Premenopusicas S
19.5. Vas de diseminacin

D i s e m i n a tan fcilmente q u e d e b e considerarse c o m o u n a e n f e r m e d a d sistmica casi desde el p r i n c i p i o : Diseminacin linftica: es la p r i n c i p a l va de diseminacin en el cncer d e m a m a . Los grupos ms f r e c u e n t e m e n t e afectados son los axilares h o m o l a t e r a l e s (MIR 0 9 - 1 0 , 2 2 5 ) (si el t u m o r est en u n c u a drante e x t e r n o ) , los d e la c a d e n a m a m a r i a interna (si el t u m o r est en cuadrantes internos), y en tercer lugar, los s u p r a c l a v i c u l a r e s . El tamao del t u m o r p r i m a r i o esta d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d o c o n el p o r c e n t a j e d e metstasis g a n g l i o n a r e s . La afectacin g a n g l i o n a r se realiza h a b i t u a l m e n t e d e m a n e r a escalonada, s i g u i e n d o los tres n i veles d e Berg (Figura 3 3 ) : Nivel I, por d e b a j o del b o r d e inferior del msculo pectoral m e n o r . Nivel II, posterior al p e c t o r a l m e n o r . Nivel III, s u b c l a v i c u l a r en el ngulo d e la vena axilar.
Clnica Mamografa F a c t o r e s d e riesgo
S/No
00 00
No Normal
Alterada
+++
Tabla 16. Tipos histolgicos no Invasivos
Existe u n a va d e extensin local linftica hacia el hgado a travs Invasores: ca. c a n a l i c u l a r invasor o d u c t a l i n f i l t r a n t e (es el ms frec u e n t e , representando el 7 0 - 8 0 % d e los casos) (MIR 0 2 - 0 3 , 2 4 2 ) . Los otros t i p o s s o n : ca. c a n a l i c u l a r invasor c o n p r e d o m i n i o del c o m p o n e n t e i n t r a d u c t a l , ca. l o b u l i l l a r invasor, ca. m u c i n o s o , ca. m e d u l a r , del ngulo epigstrico. Metstasis: las metstasis p u l m o n a r e s son las ms frecuentes ( 6 3 % ) . Se ha descrito u n patrn d i f e r e n t e d e metstasis sistmica a s o c i a d o al c a r c i n o m a l o b u l i l l a r infiltrante, s i e n d o ms frecuentes en este t i p o d e cnceres q u e en el d u c t a l la afectacin de la serosa p e r i t o n e a l , 65

a
retroperitoneo, tracto gastrointestinal primitivo mamario.
y rganos g e n i t a l e s , p u d i e n d o Tx To Tls
T. T U M O R El t u m o r p r i m a r i o n o p u e d e ser d e t e r m i n a d o N o hay e v i d e n c i a d e t u m o r p r i m a r i o C a r c i n o m a in situ. E n f e r m e d a d d e Paget sin t u m o r p a l p a b l e Tumor < 2 cm. T1mic.-<0,1 c m . TI Ta.-Tumor d e 0,5 c m . T I b.-Tumor d e 0,5-1 c m . T 1 c - T u m o r d e 1-2 c m . T2 T3 T u m o r >2 y <5 c m . T u m o r d e ms d e 5 c m . T u m o r d e c u a l q u i e r tamao, c o n fijacin a la p a r e d torcica o a la piel (la p a r e d i n c l u y e la costilla, msculo i n t e r c o s t a l , msculo serrato a n t e r i o r , p e r o n o msculo p e c t o r a l ) T4a. Extensin a la p a r e d costal T4 T 4 b . E d e m a o ulceracin d e la piel d e las m a m a s o presencia d e n o d u l o s satlites d e n t r o d e la m a m a (piel d e naranja y/o n o d u l o s drmicos) T4c. Los d o s casos a n t e r i o r e s a la vez T4d. C a r c i n o m a i n f l a m a t o r i o . N. N O D U L O S ( A D E N O P A T A S ) Nx Los g a n g l i o s linfticos r e g i o n a l e s n o se p u e d e n valorar (extirpacin previa) Ausencia d e metstasis e n g a n g l i o s r e g i o n a l e s sin e x a m e n CTA (clulas t u m o r a l e s aisladas). Si se b u s c a n clulas aisladas (CTA) (cmulos e n rea <0,2 m m ) Nlmic N1A axila N1B Metstasis e n t r e 0,2 y 2 m m (axila o c a d e n a m a m a r i a i n t e r n a ) Metstasis e n 1 a 3 g a n g l i o s M a m a r i a i n t e r n a : metstasis e n g a n g l i o c e n t i n e l a , clnicamente napa r e n t e
adems p r o d u c i r s e la metstasis m u c h o s aos despus d e l t u m o r
El cncer d e m a m a c o n s t i t u y e la p r i m e r a causa d e metstasis sea a f e c t a n d o a p e l v i s , c o l u m n a , fmur, c o s t i l l a s , crneo. La metstasis e n encfalo tambin t i e n e c o m o p r i n c i p a l o r i g e n el c n cer d e m a m a . La afectacin d e l e p t o m e n i n g e s es e s p e c i a l m e n t e f r e c u e n t e e n el cncer l o b u l i l l a r ( M I R 01 -02, 2 4 9 ) .
NIC A+B N2A N2B N3A Axila: metstasis e n 4 a 9 g a n g l i o s (al m e n o s u n a d e ms d e 2 m m ) M a m a r i a I n t e r n a : metstasis clnicamente a p a r e n t e y c o n axila negativa Axila: metstasis e n 10 o ms g a n g l i o s (al m e n o s u n a o ms d e 2 m m ) o metstasis i n f r a c l a v i c u l a r ipsilateral M a m a r i a i n t e r n a : metstasis clnicamente a p a r e n t e y e n 1 o ms g a n g l i o s axilares Metstasis supraclavicular ipsilateral M. M E T S T A S I S
El c n c e r d e m a m a tambin es el q u e p r o v o c a c o n m a y o r f r e c u e n c i a metstasis e n el o j o , p u d i e n d o ser b i l a t e r a l y o c a s i o n a n d o visin b o rrosa. N3B N3C
19.6. Estadificacin
(Est e n desuso el trmino carcinoma m n i m o d e mama). V a n s e las T a b l a s 1 8 y 19 ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 7 6 ) .
Mx M0 M1
No se h a n p r a c t i c a d o los e s t u d i o s para d e t e r m i n a r metstasis Sin e v i d e n c i a d e metstasis Metstasis a d i s t a n c i a . Tabla 19. Clasificacin T N M para el cncer d e m a m a
ESTADIO 0 ESTADIO 1 E S T A D I O HA
Tis T1 T0 TI T2 T2 T3 T0 TI T2 T3 T4 CualquierT CualquierT
NO NO N1 N1 NO N1 NO N2 N2 N2 N1,N2 N0,N1,N2 N3 Cualquier N
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 MI
19.7. Factores de mal pronstico

Los f a c t o r e s d e mal pronstico son los s i g u i e n tes: N m e r o d e g a n g l i o s a f e c t a d o s : es el ms i m p o r t a n t e c o m o e l e m e n t o pronstico (MIR 04-05, 179; MIR 00-01, 167). Tamao tumoral mayor de 2 c m . Edad m e n o r d e 3 5 aos. G r a d o histolgico G 2 ( m o d e r a d a m e n t e d i f e renciado) o G3 (poco diferenciado).
E S T A D I O fIB
E S T A D I O MIA
E S T A D I O IIIB E S T A D I O IIIC E S T A D I O IV
Tabla 18. Clasificacin p o r estadios clnicos
66
Multicentricidad. Invasin vascular o linftica. A c t i v i d a d a u m e n t a d a de la angiognesis. C o m p o n e n t e intraductal extenso (alto riesgo de recidiva local en c i r u ga conservadora). Mrgenes quirrgicos escasos o afectos. Receptores estrognicos negativos: la presencia d e receptores estrognicos p r e d i c e b u e n a respuesta a la terapia h o r m o n a l , p o r lo q u e su ausencia es signo d e m a l pronstico (MIR 0 5 - 0 6 , 1 7 7 ; M I R 03-04, 9 2 ) .
rior. Es la extirpacin d e la primera/s adenopata/s d e drenaje m a m a r i o , la p r i m e r a q u e sera i n v a d i d a en el caso d e diseminacin linftica e n el cncer d e m a m a (MIR 0 8 - 0 9 , 1 7 0 ; M I R 0 6 - 0 7 , 139). Permite, si el estud i o histolgico d e este g a n g l i o es negativo, conservar el t e j i d o g a n g l i o nar axilar, d i s m i n u y e n d o la m o r b i l i d a d asociada a la linfadenectoma axilar c o m p l e t a . Por t a n t o , e n a q u e l l o s casos en los q u e se demuestre infiltracin metastsica d e d i c h o g a n g l i o c e n t i n e l a , se d e b e realizar la linfadenectoma axilar.
Alteracin del oncogn C-erbB2 y d e l gen supresor t u m o r a l p-53 (MIR 0 6 - 0 7 , 1 7 1 ) . Gestacin.
Radioterapia
Su intencin es erradicar la enfermedad microscpica residual, d i s m i n u y e n d o as las recidivas locales. Est indicada tras la ciruga conservadora en todos los casos (MIR 04-05, 1 78). Tras mastectoma estar i n d i c a d a en tumores d e mayores d e 5 c m , en pacientes c o n afectacin de ms d e tres ganglios axilares y mrgenes d e reseccin afectos o m u y prximos (por e j e m p l o , parrilla costal). En estos casos se realizar irradiacin de la pared
Cncer i n f l a m a t o r i o . Comedocarcinoma. Cncer f i j o a p e c t o r a l y/o a c o s t i l l a . Infiltracin cutnea.
19.8. Tratamiento del carcinoma de mama infiltrante

El t r a t a m i e n t o del cncer de m a m a es u n t e m a c o m p l e j o y e n c o n t i n u a revisin: hay q u e tener en c u e n t a q u e se c o n s i d e r a u n a e n f e r m e d a d sistmica desde el p r i n c i p i o ( c o n m a n e j o m u l t i d i s c i p l i n a r ) , p o r l o q u e se aadir u n a terapia sistmica a d y u v a n t e a la ciruga, e n m u c h o s casos.
torcica y d e las reas ganglionares regionales. Se debe esperar al menos dos semanas tras la ciruga y n o ha d e retrasarse ms d e 16 semanas.
Tratamiento sistmico
El t r a t a m i e n t o sistmico se basa a c t u a l m e n t e e n dos lneas teraputicas f u n d a m e n t a l e s , la q u i m i o t e r a p i a y la h o r m o n o t e r a p i a , c o n t e n d e n c i a a realizar u n t r a t a m i e n t o "a la c a r t a " , d e p e n d i e n d o d e los factores de la p a c i e n t e , su estado h o r m o n a l y el t i p o d e t u m o r . Por t a n t o , d i c h o s t r a t a m i e n t o s son i n d e p e n d i e n t e s u n o d e o t r o .
Tratamiento quirrgico
En los t u m o r e s menores d e 3 c m se aconseja realizar ciruga c o n s e r v a d o r a asociada a r a d i o t e r a p i a y a q u e t i e n e la m i s m a s u p e r v i v e n c i a q u e la mastectoma, si b i e n presenta u n a m a y o r tasa d e recidivas locales
Quimioterapia
Es el p r i n c i p a l t r a t a m i e n t o a d y u v a n t e . D e b e utilizarse t r a t a m i e n t o c o n varios agentes. La p o l i q u i m i o t e r a p i a ms usada i n c l u y e a n t r a c i c l i n a s y t a x a n o s , a m b o s son los agentes ms eficaces e n el cncer d e m a m a . La combinacin ms e m p l e a d a es c i c l o f o s f a m i d a , 5-fluoracilo y a n t r a ciclinas (adriamicina, epirrubicina o doxorrubicina), seguido de taxanos (paclitaxel o d o c e t a x e l ) . Est i n d i c a d a e n pacientes c o n ganglios axilares positivos o en mujeres c o n axila negativa c o n factores d e m a l pronstico (tamao m a y o r d e 2 c m , G 2 - G 3 , e d a d i n f e r i o r a 3 5 aos, invasin vascular o Her2/neu p o s i t i v o ) ( M I R 0 3 - 0 4 , 1 0 4 ; M I R 0 1 - 0 2 , 1 75). En funcin d e l t i p o d e t u m o r , hay ocasiones e n las q u e se p u e d e u t i l i z a r la q u i m i o t e r a p i a d e f o r m a n e o a d y u v a n t e ( p r e v i o a la ciruga), c o m o en t u m o r e s grandes o c a r c i n o m a i n f l a m a t o r i o d e m a m a .
(MIR 0 7 - 0 8 , 1 79; M I R 0 6 - 0 7 , 1 74). Existen algunas c o n t r a i n d i c a c i o n e s relativas para la realizacin d e ciruga c o n s e r v a d o r a q u e s o n : c o n t r a i n dicacin para la r a d i o t e r a p i a , m a l resultado esttico p o r m a l a p r o p o r cin entre v o l u m e n d e l t u m o r y el d e la m a m a . En algunos tumores m e nores d e 3 c m c o n elevado riesgo d e recidiva local (microcalcificaciones difusas visibles en la mamografa, tumores multicntricos) estar indicada la mastectoma en lugar d e la ciruga conservadora. Los tumores mayores 3 c m pueden ser candidatos a ciruga conservadora pero c o n q u i m i o t e r a pia neoadyuvante para reducir el t u m o r . C u a n d o est i n d i c a d a ciruga r a d i c a l , se realizar mastectoma radical m o d i f i c a d a y en a l g u n o s casos se podr ofertar la mastectoma a h o r r a d o r a d e p i e l y despus se valorar c o n la p a c i e n t e la reconstruccin i n m e d i a t a o d i f e r i d a (MIR 0 7 - 0 8 , 132). La reconstruccin c o n prtesis no est asociada a m a y o r r e c i d i v a l o c a l . En el t r a t a m i e n t o quirrgico siempre se d e b e i n c l u i r la axila ya q u e u n o de los mejores i n d i c a d o r e s pronsticos e n el cncer d e m a m a es la valoracin d e los g a n g l i o s axilares, i m p r e s c i n d i b l e s para disear el t r a t a m i e n t o a d y u v a n t e . A este n i v e l se p u e d e optar p o r la l i n f a d e n e c t o ma axilar o p o r la b i o p s i a selectiva del g a n g l i o c e n t i n e l a (BSGC) (MIR 06-07, 1 74). Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s para la realizacin de BSGC s o n : t u m o r m a y o r de 3 c m , presencia d e u n a o varias adenopatas axilares positivas para metstasis p o r PAAF o B A G , e m b a r a z o y lactancia, t u m o r multicntrico y r a d i o t e r a p i a p r e v i a . Se realiza m e d i a n t e la inyeccin de u n c o l o i d e isotpico e n la m a m a c o n deteccin gammagrfica poste-
Hormonoterapia
Estara i n d i c a d a slo en pacientes c o n receptores hormonales positivos ya q u e su o b j e t i v o es i m p e d i r q u e las clulas tumorales neoplsicas sean estimuladas por estrgenos. Existen varias modalidades d e tratamiento: Castracin quirrgica o RT sobre las gnadas. Antiestrgenos: m o d u l a d o r e s selectivos d e l receptor d e estrgeno (SERM) c o m o t a m o x i f e n o y antiestrgenos puros (fulvestrant). Inhibidores de la aromatasa: d e r i v a d o s esteroideos c o m o el exemestrano, o i n h i b i d o r e s n o esteroideos d e 3 generacin c o m o lea
trozol y anastrozol. Anlogos de G n R H . 67

a
En mujeres premenopusicas el frmaco i n d i c a d o es el t a m o x i f e n o (TMX) hasta u n a duracin mxima d e c i n c o aos ( M I R 0 0 - 0 1 , 168). El t a m o x i f e n o pertenece al g r u p o d e los SERM, a c t u a n d o c o m o antiestrgeno en la m a m a , p e r o e s t i m u l a el e n d o m e t r i o , p o r l o q u e se d e b e c o n t r o l a r peridicamente el grosor e n d o m e t r i a l c o n ecografa y, en caso d e m e t r o r r a g i a o grosor e n d o m e t r i a l e x c e s i v o , realizar estudio histolgico para descartar la aparicin d e cncer d e e n d o m e t r i o . El t a m o x i f e n o r e d u c e el riesgo d e e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r y el riesgo d e padecer cncer d e m a m a c o n t r a l a t e r a l .
Cncer de mama en varones

Es 1 0 0 veces m e n o s f r e c u e n t e q u e e n las m u j e r e s . La e d a d p r o m e d i o de aparicin es d e 5 4 aos. Est r e l a c i o n a d o c o n u n a situacin de hip e r e s t r o g e n i s m o relativo ( a u m e n t o d e l c o c i e n t e estrgenos/progesterona), p o r e j e m p l o , pacientes c o n c a r c i n o m a d e prstata tratados c o n d e r i v a d o s estrognicos, e n f e r m e d a d heptica, e n f e r m e d a d testicular o exposicin a radiaciones. Existe u n a m a y o r i n c i d e n c i a e n pacientes c o n antecedentes f a m i l i a -
En pacientes postmenopusicas el t r a t a m i e n t o a c e p t a d o es u n i n h i b i d o r de la aromatasa. El t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s d e la aromatasa r e q u i e r e valoracin y c o n t r o l e s d e la d e n s i d a d m i n e r a l sea ya q u e estos frmacos p u e d e n i n d u c i r osteoporosis.
res d e cncer d e m a m a (sobre t o d o si presentan m u t a c i o n e s e n el g e n BRCA2) y en pacientes c o n g i n e c o m a s t i a . El sndrome d e Klinefelter es u n f a c t o r d e riesgo en el varn (riesgo d e l 3 - 6 % ) . El t u m o r se suele d i a g n o s t i c a r a los 10-18 meses d e l i n i c i o d e los sntomas. El t i p o ms f r e c u e n t e es el infiltrante y el t r a t a m i e n t o consiste e n mastectoma r a d i cal seguida de r a d i o t e r a p i a , si hay afectacin linftica.
Dianas teraputicas
Los t u m o r e s q u e sobreexpresan HER2 t i e n e n u n a historia natural ms agresiva, u n riesgo ms a l t o d e r e c u r r e n c i a y u n a p r o b a b i l i d a d i n f e r i o r de presencia d e receptores h o r m o n a l e s . T r a s t u z u m a d es u n a n t i c u e r p o m o n o c l o n a l d i r i g i d o c o n t r a el d o m i n i o e x t r a c e l u l a r del receptor HER2/ neu q u e ha d e m o s t r a d o a c t i v i d a d a n t i t u m o r a l s i g n i f i c a t i v a e n pacientes c o n cncer d e m a m a metasttico q u e sobreexpresan EHER2 ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 7 1 ; M I R 0 4 - 0 5 , 1 77). En general es b i e n t o l e r a d o y c o n efectos adversos leves c o m p a r a d o s c o n la q u i m i o t e r a p i a .
Enfermedad de Paget
La e n f e r m e d a d d e Paget del pezn es la aparicin d e clulas d e nuclolo hipercromtico y p r o m i n e n t e (clulas d e Paget) e n la e p i d e r m i s d e l pezn, q u e clnicamente se manifiesta c o m o u n a lesin eczematosa del pezn y la areola y q u e se p u e d e acompaar o n o , d e c a r c i n o ma d u c t a l q u e p u e d e ser i n situ o infiltrante. El t r a t a m i e n t o quirrgico de la e n f e r m e d a d d e Paget p u e d e ser c o n s e r v a d o r o r a d i c a l , c o n las m i m a s i n d i c a c i o n e s q u e e n t o d a patologa t u m o r a l m a m a r i a . Despus del t r a t a m i e n t o quirrgico se realizar t r a t a m i e n t o quimioterpico y/o h o r m o n a l a d y u v a n t e si as l o precisa la lesin subyacente. El pronstico de la e n f e r m e d a d d e Paget es el p r o p i o d e la e n f e r m e d a d acompaante (Figura 3 4 ) .
19.9. Formas clnicas especiales

Carcinoma inflamatorio
Se d e f i n e c o m o la afectacin t u m o r a l invasiva d e la m a m a c o n e d e m a , eritema y calor. Es u n a e n t i d a d p o c o f r e c u e n t e (1 - 6 % ) . El diagnstico es e m i n e n t e m e n t e clnico. Se caracteriza p o r la aparicin, h a b i t u a l m e n t e de f o r m a sbita d e los signos clsicos d e inflamacin. Puede p r e s e n tarse sin masa p a l p a b l e subyacente, l o cual c o m p l i c a el diagnstico. El t r a t a m i e n t o n o es quirrgico d e entrada e n ningn caso. H a b i t u a l m e n t e se comenzar c o n q u i m i o t e r a p i a n e o a d y u v a n t e , pudindose aadir el t r a t a m i e n t o h o r m o n a l o la r a d i o t e r a p i a . Posteriormente se plantear si es p o s i b l e el t r a t a m i e n t o quirrgico, real i z a n d o s i e m p r e mastectoma, pero slo si se h a n e l i m i n a d o los signos i n f l a m a t o r i o s p o r q u e e n caso c o n t r a r i o existe e l e v a d o riesgo d e r e c i d i va y/o f a l l o d e sutura. El pronstico es sombro y c o n supervivencias e intervalos libres d e e n f e r m e d a d inferiores a los casos d e c a r c i n o m a localmente avanzado.
Tumor Phillodes
Es u n a neoplasia f i b r o e p i t e l i a l c a r a c t e r i z a d a p o r su rpido c r e c i m i e n to q u e p r o v o c a q u e el estroma a d q u i e r a f o r m a d e hojas. Puede tener c o m p o r t a m i e n t o b e n i g n o , borderline recidiva. 68 o m a l i g n o . El t r a t a m i e n t o es q u i -
Figura 34. E n f e r m e d a d d e Paget del pezn
Cncer de mama y embarazo

Es la neoplasia m a l i g n a q u e c o n ms f r e c u e n c i a se detecta d u r a n t e el e m b a r a z o y/o el p u e r p e r i o . La e d a d m e d i a d e presentacin es de 3 5 aos.
rrgico y requiere s e g u i m i e n t o estrecho p o r la elevada p o s i b i l i d a d d e
El retraso en el diagnstico es el p r i n c i p a l c o n d i c i o n a n t e del peor p r o nstico del cncer d e m a m a a s o c i a d o a la gestacin. Por e l l o , se r e c o m i e n d a la exploracin sistemtica de las m a m a s d u r a n t e la gestacin y el p u e r p e r i o , as c o m o la realizacin d e ecografa, mamografa y PAAF en t o d a lesin sospechosa, sin d e m o r a r la exploracin despus del part o . Los casos de diseminacin al feto son e x c e p c i o n a l e s y, en m u y raras ocasiones, lo ha presentado la p l a c e n t a . Los tipos histolgicos son los m i s m o s q u e fuera d e la gestacin, s i e n d o tambin el c a r c i n o m a d u c t a l infiltrante el ms f r e c u e n t e . En el t r a t a m i e n t o , d e b e n tenerse en c u e n t a factores d e p e n d i e n t e s del t u m o r y d e la p a c i e n t e , as c o m o los posibles efectos del t r a t a m i e n t o sobre el feto, por lo q u e en la mayora d e los casos se trata d e u n tratamiento individualizado y multidisciplinar. N o se ha d e m o s t r a d o q u e el a b o r t o m e j o r e el pronstico d e la enfermedad. El t r a t a m i e n t o quirrgico d e eleccin es la mastectoma ms l i n f a denectoma, p e r o c u a n d o la lesin es pequea, suele optarse p o r la tumorectoma o cuadrantectoma, q u e d e b e ser c o m p l e m e n t a d a con radioterapia.
H a y discusin sobre cundo realizar la ciruga, a u n q u e dada la p o c a repercusin q u e sta t i e n e sobre el e m b a r a z o , n o est j u s t i f i c a d a d e m o rarla ms d e dos o tres semanas. En las pacientes c o n t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r , la r a d i o t e r a p i a d e b e d e m o r a r s e hasta despus del parto, a u n q u e t a n t o la RT c o m o la Q T han d e c o m e n z a r s e en las seis semanas siguientes a la ciruga. Los efectos d e la RT d e p e n d e n d e la e d a d gestacional y son dosisdependientes. La q u i m i o t e r a p i a a d y u v a n t e d e b e ser la n o r m a en las pacientes c o n ganglios positivos, e i n c l u s o c u a n d o son negativos y la e d a d es m e nor d e 35 aos. D e m o r a r la Q T p u e d e d i s m i n u i r sus b e n e f i c i o s . Es p o s i b l e q u e la q u i m i o t e r a p i a p r o d u z c a a b o r t o , parto p r e m a t u r o , m a l f o r m a c i o n e s ( m a y o r i n c i d e n c i a en p r i m e r trimestre), CIR, m u e r t e intratero y transmisin d e la t o x i c i d a d materna al feto. D e b e ser desaconsejada en el p r i m e r trimestre, p e r o d u r a n t e el s e g u n d o y el tercer trimestre, p u e d e utilizarse c o n b a j o riesgo fetal. El pronstico fetal n o se ve afectado d i r e c t a m e n t e p o r el cncer, a u n q u e s i n d i r e c t a m e n t e p u e d e n i n f l u i r h e c h o s c o m o el d e t e r i o r o m a t e r n o y el e m p l e o d e ciertos mtodos diagnsticos y teraputicos.
r
Paciente de 51 aos que en mamografa de cribado se detecta nodulo espiculado de 8 mm en cuadrante supero-externo de la mama izquierda. Biopsia con agua gruesa: carcinoma ductal infiltrante C II. Receptores hormonales positivos. Ki 67 1 0 % , Her 2-neu negativo. Exploracin clnica: nodulo no palpable, axila libre. Ecografa axilar: no ganglios sospechosos. Cul es el tratamiento primario de eleccin? 1) Hormonoterapia primaria. 2) Quimioterapia neoadyuvante. 3) Mastectoma y linfadenectoma axilar. 4) Tumorectoma y ganglio centinela. 5) Trastuzumab. MIR 07-08, 179; RC: 4 Una mujer de 59 aos presenta una imagen espiculada de 8 mm de dimetro en la mama derecha en el estudio mamogrfico. Una biopsia con aguja gruesa evidencia la presencia de un carcinoma ductal infiltrante grado 2, con receptores para estrgenos positivos en un 8 0 % de las clulas tumorales, receptores para progesterona positivos del 6 0 % , y un oncogn Her2 negativo. Cul sera el tratamiento primario de eleccin? 1) Quimioterapia primaria en combinacin con trastuzumab. 2) Tumorectoma con exresis del ganglio centinela con radioterapia posterior. 3) Hormonoterapia con tamoxifeno. 4) Mastectoma con linfadectoma axilar. 5) Radioterapia externa como nico tratamiento. MIR 06-07, 1 74; RC: 2
Una mujer de 60 aos ha sido intervenida mediante tumorectoma de un carcinoma de mama. Se trataba de un tumor de 2 cm con ganglios libres y receptores hormonales negativos. Cul de las siguientes opciones de tratamiento recomendara? 1) Quimioterapia con un taxano. 2) Radioterapia adyuvante. 3) Tamoxifn adyuvante. 4) Revisiones anuales los dos primeros aos. 5 Est curada; puede realizarse reconstruccin mamaria. MIR 04-05, 1 78; RC: 2 Una paciente de 35 aos ha sido sometida a mastectoma por cncer de mama. En la pieza quirrgica se encuentra un carcinoma ductal infiltrante de 2 cm y existe invasin de 3 de los ganglios axilares aislados. Los receptores de estrgenos y progestgenos son negativos. Cul es la conducta a seguir ms apropiada tras la mastectoma? 1) 2) 3) 4) 5) Observacin y controles peridicos. Radioterapia sobre lecho mamario. Quimioterapia adyuvante. Hormonoterapia adyuvante. Castracin quirrgica.
MIR 01-02, 175; RC: 3
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20.
MENOPAUSIA Y CLIMATERIO
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MIR
Orientacin
Aspectos esenciales
En la m e n o p a u s i a se p r o d u c e u n a g o t a m i e n t o f o l i c u l a r e n el o v a r i o . La clnica d e p e n d e f u n d a m e n t a l m e n t e d e l d e s c e n s o d e los estrgenos. Hasta q u e n o d i s m i n u y e n , n o a p a r e c e n los s o f o c o s , las s u d o r a c i o n e s , las p a l p i t a c i o n e s , e l i n s o m n i o , la l a b i l i d a d e m o c i o n a l , la i r r i t a b i l i d a d , la d i s m i n u c i n de la l i b i d o , . . . En la prem e n o p a u s i a n o s u e l e n e x i s t i r sntomas, a u n q u e s h a y u n a g r a n v a r i a b i l i d a d d e u n a m u j e r a o t r a . El m a r c a d o r analtico es la FSH, q u e v a a ir a u m e n t a n d o p a u l a t i n a m e n t e , m i e n t r a s q u e el resto d e h o r m o n a s estn d e n t r o d e la n o r m a l i d a d . [~2~| D u r a n t e la m e n o p a u s i a a p a r e c e u n a u m e n t o d e la prdida d e m a s a sea, p o r l o q u e se i n c r e m e n t a el riesgo d e o s t e o p o r o s i s y d e f r a c t u r a s . O t r o s f a c t o r e s i m p l i c a d o s s o n : raza b l a n c a , ooforectoma t e m p r a n a , d e l g a d e z , baja ingesta d e c a l c i o , v i d a s e d e n t a r i a , a l c o h o l , caf, e s f e r o i d e s , . . . QfJ El t r a t a m i e n t o h o r m o n a l s u s t i t u t i v o slo est i n d i c a d o e n las m u j e r e s sintomticas, e n la m n i m a dosis e f i c a z y d u r a n t e el m e n o r t i e m p o p o s i b l e , ya q u e u n e f e c t o s e c u n d a r i o i m p o r t a n t e es el a u m e n t o d e la i n c i d e n c i a d e c n c e r de m a m a , al tratarse d e u n estmulo estrognico. O t r o r i e s g o i m p o r t a n t e al q u e estn expuestas las p a c i e n t e s usuarias s o n la cardiopata isqumica y el t r o m b o e m b o l i s m o v e n o s o y p u l m o n a r . [~4~] El r a l o x i f e n o es u n f r m a c o m o d u l a d o r s e l e c t i v o d e los r e c e p t o r e s estrognicos u t i l i z a d o e n la p r e v e n c i n y el t r a t a m i e n t o d e la o s t e o p o r o s i s p o r su e f e c t o a g o n i s t a en el h u e s o . O t r a v e n t a j a es su e f e c t o antiestrognico a n i v e l d e l e n d o m e t r i o , p o r l o q u e n o i n d u c e h i p e r p l a s i a d e e n d o m e t r i o . Su p r i n c i p a l i n c o n v e n i e n t e s o n los s o f o c o s y la a t r o f i a u r o g e n i t a l , q u e e m p e o r a n c o n su utilizacin.
Es un tema con poca importancia en el examen actual.
El c l i m a t e r i o es una etapa d e la v i d a de la m u j e r q u e d u r a aos, d u r a n t e la cual o c u r r e el paso de la e d a d frtil a la n o frtil. La m e n o p a u s i a es un solo da, el da de la ltima regla ( a u n q u e para hacer ei diagnstico d e f i n i t i v o de m e n o p a u s i a , es preciso q u e haya pasado un ao de a m e n o r r e a desde la ltima regla). Suele p r o d u c i r s e p o r trmino m e d i o a los 5 0 aos de e d a d y est r e l a c i o n a d a c o n la dotacin de folculos del o v a r i o . Existen algunos trminos q u e se u t i l i z a n c o n f r e c u e n c i a y q u e se d e b e n d i f e r e n c i a r : Perimenopausia: p e r i o d o de meses o de aos q u e p r e c e d e a la m e n o p a u s i a y q u e suele ir acompaado de alteraciones del c i c l o t a n t o en c a n t i d a d c o m o en f r e c u e n c i a . Menopausia: cese de la menstruacin. Postmenopausia: p e r i o d o q u e sigue a la m e n o p a u s i a . A p a r e c e n las c o m p l i c a c i o n e s y los sntomas derivados de la falta d e estrgenos q u e se instaurarn de f o r m a lenta y progresiva. Fallo ovrico p r e c o z : es el q u e se p r o d u c e en una m u j e r m e n o r d e 4 0 aos, sea t r a n s i t o r i o o n o .
20.1. Clnica
Se p r o d u c e un a g o t a m i e n t o de los folculos p r i m o r d i a l e s y, c o m o c o n s e c u e n c i a , el suceso c l a v e de la m e n o pausia, la cada de estrgenos. La mayora de las manifestaciones clnicas v a n a v e n i r c o n d i c i o n a d a s por este descenso estrognico; las citadas manifestaciones son las siguientes: Sofocos: son el sntoma ms f r e c u e n t e . Consisten en sensaciones sbitas de intenso c a l o r q u e o c u r r e d e f o r m a tpica en la parte s u p e r i o r del c u e r p o . A s o c i a n c o n f r e c u e n c i a e n r o j e c i m i e n t o de la p i e l y van seguidos de una fuerte sudoracin fra. Atrofia de mucosas: las mucosas del rea genital se v u e l v e n ms secas y delgadas p u d i e n d o p r o v o c a r d o l o r en las relaciones sexuales o un a u m e n t o de i n f e c c i o n e s vaginales o d e l t r a c t o u r i n a r i o . C a m b i o s en la piel: existe una correlacin e n t r e los niveles de estrgenos y el grosor d e la p i e l y su c o n t e n i d o en colgeno. Por e l l o es f r e c u e n t e q u e la p i e l se v u e l v a fina y reseca, c o n p r u r i t o . Sexualidad: algunas mujeres e n c u e n t r a n q u e sus sensaciones sobre el sexo c a m b i a n c o n la m e n o p a u s i a . Es h a b i t u a l la disminucin de la l i b i d o .
Preguntas
- MIR 09-10, 161 - MIR 06-07, 260 MIR 05-06, 173 MIR 03-04, 97 MIR 99-OOF, 1 79, -MIR 97-98, 64, 192
70
Trastornos del sueo: a veces, se e x p e r i m e n t a n dificultades en el sueo, tanto para la conciliacin c o m o en f o r m a d e despertar p r e c o z . C a m b i o s de h u m o r : p u e d e existir u n a relacin entre los c a m b i o s en los niveles de estrgenos y el h u m o r . Las v a r i a c i o n e s en el h u m o r es p o s i b l e q u e estn f a v o r e c i d a s por otros factores c o i n c i d e n t e s c o m o el estrs, los c a m b i o s f a m i l i a r e s , etc.
C a m b i o s corporales: el permetro d e la c i n t u r a suele a u m e n t a r , se p i e r d e masa m u s c u l a r y el t e j i d o a d i p o s o es p o s i b l e q u e se i n c r e m e n t e . Otras mujeres p u e d e n e x p e r i m e n t a r p r o b l e m a s d e m e m o r i a y d e concentracin o rigidez d e a r t i c u l a c i o n e s y m u s c u l a r o d o l o r .
Osteoporosis: a u m e n t a el riesgo ya q u e d u r a n t e el c l i m a t e r i o la m u jer p i e r d e a p r o x i m a d a m e n t e el 7 0 % d e la masa sea q u e perder a lo largo d e su v i d a . Los factores de riesgo a d i c i o n a l e s d e o s t e o p o rosis s o n : e d a d , raza negra, m e n a r q u i a p r e c o z , m e n o p a u s i a p r e c o z , ooforectoma t e m p r a n a , d e l g a d e z , baja ingesta d e c a l c i o , t a b a c o , a l c o h o l , escasa a c t i v i d a d fsica, esteroides orales e h i p e r t i r o i d i s m o entre otros.
20.2. Modificaciones endocrinas en la menopausia

D e las 5 0 0 . 0 0 0 o v o g o n i a s presentes en la m e n a r q u i a , c u a n d o c o m i e n z a n las alteraciones menstruales, q u e d a n unas 1.000. Despus d e la m e n o p a u s i a n o hay folculos, q u e d a n d o algunos p r i m o r d i a l e s resistentes. En la p r e m e n o p a u s i a es f r e c u e n t e la poliovulacin, p o s i b l e m e n t e por el a u m e n t o d e FSH. En la p r e m e n o p a u s i a se p r o d u c e u n i n c r e m e n t o d e FSH, p r o b a b l e m e n te d e b i d o al descenso d e i n h i b i n a , c o n s e c u e n c i a del escaso nmero f o l i c u l a r . Este c r e c i m i e n t o d e FSH es la modificacin e n d o c r i n a ms p r e c o z del c l i m a t e r i o (MIR 0 5 - 0 6 , 1 73). La L H est n o r m a l o a u m e n t a d a . La G n R H y los estrgenos son n o r m a l e s (MIR 97-98, 1 9 2 ) . Es d e c i r , p r e v i a m e n t e a la m e n o p a u s i a , los c a m b i o s h o r m o n a l e s son escasos, salvo u n descenso d e la i n h i b i n a f o l i c u l a r q u e p r o d u c e u n i n c r e m e n t o d e la FSH. En la p o s t m e n o p a u s i a l o ms caracterstico es el descenso del estradiol y, al n o existir retroalimentacin negativa, aumentarn las g o n a d o t r o f i nas FSH y L H (MIR 99-OOF, 1 8 0 ) . La estrona, sintetizada en parte p o r el t e j i d o a d i p o s o perifrico, se c o n v i e r t e en el estrgeno ms i m p o r t a n t e d u r a n t e la p o s t m e n o p a u s i a . Los andrgenos n o c a m b i a n . Es d e c i r , tras la m e n o p a u s i a , el c a m b i o ms i m p o r t a n t e es el descenso d e e s t r a d i o l . En la mayora d e los casos es p o s i b l e el diagnstico p o r la clnica: a m e n o r r e a d e u n ao, acompaada d e sndrome climatrico. En caso de d u d a , c o m o en el f a l l o ovrico p r e c o z , las d e t e r m i n a c i o n e s h o r m o n a l e s para c o n f i r m a r la m e n o p a u s i a d e b e n ser: FSH > 4 0 m U / m l , y estradiol < 2 0 pg/ml (MIR 09-10, 1 61).
Figura 3 6 . C a m b i o s endocrinolgicos e n la m e n o p a u s i a a los estmulos de las gonadotrofinas
20.3. Diagnstico
20.4. Tratamiento
Las diferentes o p c i o n e s d e t r a t a m i e n t o q u e son p o s i b l e usar en el c l i m a t e r i o s u p o n e n u n t e m a c o n t r o v e r t i d o y en constante revisin. El o b j e t i v o ser d i f e r e n t e segn el p r o b l e m a q u e se q u i e r a a d o p t a r : resolucin d e sintomatologa climatrica n e u r o v e g e t a t i v a , g e n i t o u r i n a r i a , psicolgica o prevencin de la osteoporosis.
Modificaciones e n d o c r i n a s (EL S U C E S O C L A V E ES LA CADA DE L O S ESTRGENOS)
PREMENOPAUSIA
POSTMENOPAUSIA
I
T de FSH (por 4- Inhibina) LH est normal o t GnRH y estrgenos normales i (MIR 99-OOF, 1 8 0 ; MIR 9 7 - 9 8 , 1 9 2 )
t
de estradiol con t FSH y LH Estrona es el principal estrgeno Andrgenos no cambian
Medidas generales
H a c e r e j e r c i c i o fsico m o d e r a d o , t o m a r el sol (sin excesos), seguir u n a dieta rica en p r o d u c t o s lcteos ( e q u i v a l e n t e a 1-2 I d e leche/da), ingesta d e p o c a sal, pocas grasas, p e s c a d o y fruta a b u n d a n t e s , beber 2 I d e agua/da, evitar la ingesta d e caf, d e a l c o h o l y d e t a b a c o . 71
Figura 3 5 . C a m b i o s e n d o c r i n o s perimenopusicos

a
Terapia hormonal
En la a c t u a l i d a d , las i n d i c a c i o n e s para el uso d e estrgenos son las siguientes: Los estrgenos son la p r i m e r a opcin teraputica para los sntomas v a s o m o t o r e s asociados a la m e n o p a u s i a . Estos sntomas son el p r i n c i p a l p r o b l e m a para la c a l i d a d d e v i d a de las mujeres, sobre t o d o para aquellas c o n u n a m e n o p a u s i a p r e c o z . En el t r a t a m i e n t o d e los sntomas d e atrofia v u l v a r y v a g i n a l asoc i a d o s a la m e n o p a u s i a d e b e considerarse la va d e administracin local. Para la prevencin de la osteoporosis, los estrgenos son u n eficaz agente a n t i r r e s o r t i v o y d i s m i n u y e n el riesgo d e fractura d e c a d e ra. N o obstante, c u a n d o la nica indicacin es la prevencin d e la osteoporosis, si la m u j e r n o presenta sntomas climatricos, d e b e n considerarse otras terapias alternativas a la T H S . Los riesgos d e la terapia h o r m o n a l c o n estrgenos son los siguientes: Cncer de m a m a : el a u m e n t o d e riesgo se hace s i g n i f i c a t i v o a partir del q u i n t o ao d e uso e n la mayora d e los estudios, sobre t o d o c o n la rama d e estrgenos ms gestgenos. La rama d e estrgenos solos no lo confirma. C a r c i n o m a de endometrio: c o n la T H S c o m b i n a d a n o se o b j e t i v a ningn i n c r e m e n t o del riesgo. Se ha e v i d e n c i a d o u n a u m e n t o c l a r o en el caso d e e m p l e a r slo estrgenos e n mujeres c o n tero intacto (MIR 03-04, 9 7 ; M I R 99-OOF, 1 79; M I R 97-98, 6 4 ) . Cncer de ovario: la relacin d e la T H S c o n el cncer d e o v a r i o es c o n t r o v e r t i d a . A l g u n a s p u b l i c a c i o n e s recientes i n f o r m a n q u e hay riesgo a partir d e los d i e z aos d e uso en terapias nicamente c o n estrgenos mientras q u e c o n los t r a t a m i e n t o s q u e c o m b i n a n estrgenos y gestgenos, n o existe e v i d e n c i a d e i n c r e m e n t o d e este t i p o d e cncer.
Cardiopata isqumica o enfermedad c o r o n a r i a : los ltimos estudios h a n d e m o s t r a d o clara y s i g n i f i c a t i v a m e n t e la ausencia d e b e neficios en la e n f e r m e d a d c o r o n a r i a . A l g u n o s d e ellos i n c l u s o h a n e v i d e n c i a d o u n i n c r e m e n t o s i g n i f i c a t i v o d e infartos e n las usuarias de T H S c o m b i n a d a , a u n q u e n o se ha i n c r e m e n t a d o la m o r t a l i d a d por cardiopata isqumica.
T r o m b o e m b o l i s m o V e n o s o (TVP o T E P ) : existe e v i d e n c i a d e q u e el riego est i n c r e m e n t a d o , sobre t o d o en el p r i m e r ao d e uso. A c c i d e n t e c e r e b r o v a s c u l a r : se ha d e m o s t r a d o u n i n c r e m e n t o s i g n i f i c a t i v o de A C V e n usuarias d e T H S .
La t i b o l o n a es u n esteroide sinttico q u e t i e n e p r o p i e d a d e s estrognicas, gestagnicas y andrognicas til en el t r a t a m i e n t o d e l sndrome climatrico. Entre sus ventajas destaca u n a reduccin significativa d e l riesgo d e fracturas vertebrales, descenso d e l riesgo d e cncer d e m a m a y del cncer d e e n d o m e t r i o . Sin e m b a r g o , se observ u n riesgo a u m e n t a d o d e ictus, sobre t o d o si se u t i l i z a b a en mujeres mayores d e 7 0 aos. Los m o d u l a d o r e s selectivos d e los receptores estrognicos (SERMs) son un g r u p o d e frmacos q u e se usan para la prevencin d e la o s t e o p o rosis y el t r a t a m i e n t o y prevencin d e l cncer d e m a m a . El r a l o x i f e n o presenta efectos agonistas estrognicos e n hueso. Sin e m b a r g o , n o t o dos sus efectos son positivos y a q u e causan sntomas v a s o m o t o r e s y a u m e n t a n el riesgo d e t r o m b o e m b o l i s m o v e n o s o ( M I R 06-07, 2 6 0 ) . Los fitoestrgenos son sustancias n o h o r m o n a l e s q u e se u n e n a r e c e p t o res d e estrgenos. Son u n a alternativa para las mujeres q u e n o p u e d e n u t i l i z a r terapia h o r m o n a l y p a d e c e n u n sndrome climatrico f l o r i d o .
RECUERDA N u n c a se d e b e n d a r estrgenos s i n a s o c i a r progestgenos e x c e p t o e n histeroctomizadas.
k.
Cul de los siguientes tratamientos es el ms adecuado en una mujer de 55 aos, menopusica desde hace uno por habrsele practicado una histerectoma con doble anexectoma, que padece un sndrome climatrico importante? 1) 2) 3) 4) 5) Calcio oral y benzodiacepinas. Estrgenos y progestgenos 19 norderivados. Estrgenos y veralipride. Estrgenos y progesterona natural. Estrgenos exclusivamente.
3 aos, sufri una fractura de Colles derecha. Entre sus hbitos, destaca desde siempre un muy bajo consumo de leche y derivados, un alto consumo de protenas y una vida sedentaria. A raz de un cuadro de dolor dorsal agudo, ha sido diagnosticada por su mdico de aplastamiento vertebral secundario a osteoporosis. Cul de los siguientes conjuntos de factores pueden haber favorecido el desarrollo de la osteoporosis? 1) 2) 3) 4) La menopausia precoz, el tabaquismo y el consumo de tiazidas. La menopausia precoz, la ingesta baja de calcio y el consumo de tiazidas. La menopausia precoz, la ingesta baja de calcio y el sedentarismo. El consumo de tiazidas, el consumo bajo de calcio y el consumo elevado de protenas. 5) El consumo elevado de protenas, la menopausia precoz y la hipertensin arterial. RC: 3
MIR 99-OOF, 179; RC: 5 Paciente de 64 aos, fumadora de 20 cigarrillos/da y bebedora de 60-90 g de alcohol/semana. Menopausia a los 41 aos. Es hipertensa conocida desde hace un ao, y se controla con hidroclorotiazida 25 mg/da y atenolol 100 mg/da. Hace
72
21
FISIOLOGA DEL EMBARAZO
r
k.
Aspectos esenciales
Tema en el que, sobre todo, no hay que dejar de estudiar las modificaciones fisiolgicas del embarazo.
[~f"j
La placenta tiene una funcin de transporte. Los mecanismos fundamentales son la difusin simple ( 0 , C 0 , agua y electrolitos) sin gasto energtico, la difusin facilitada (glucosa) sin gasto energtico, el transporte activo (hierro, aminocidos y vitaminas) con gasto energtico por luchar contra un gradiente de concentracin y la pinocitosis para las molculas de gran tamao (lipoprotenas, fosfolpidos, anticuerpos, virus,...).
2 2
[~2~)
La placenta tambin tiene una funcin de sntesis hormonal. Produce HCC cuyos niveles mximos son durante el primer trimestre, ya que es la encargada del mantenimiento del cuerpo lteo. Es de utilidad en el diagnstico de gestacin y el diagnstico prenatal de cromosomopatas. Tambin produce lactgeno placentario. Sus niveles van a ir aumentando a lo largo de la gestacin, y es la hormona que va a asegurar el suministro de glucosa al feto gracias a su accin contrainsular. Las modificaciones cardiovasculares que vamos a observar son: aumento del volumen vascular, descenso de la TA en el primer y en el segundo trimestre y aumento fisiolgico a lo largo del ltimo trimestre, aumento de presin venosa en pelvis y piernas, disminucin de la resistencia vascular, aparicin de soplos sistlicos, ruido de galope y desdoblamiento de los ruidos cardacos, taquicardia y desviacin del eje cardaco a la izquierda. En las embarazadas, aparece anemia a pesar del incremento en la produccin del nmero de hemates, provocada fundamentalmente por la hemodilucin. Aparece leucocitosis leve, pero sin desviacin izquierda. Existe una situacin de hipercoagulabilidad mediada por el aumento de la mayora de los factores de coagulacin, trombocitosis y disminucin de la actividad fibrinoltica.
["3"]
fJTj Qf|
["7"]
A nivel renal, se observa un aumento del filtrado glomerular, lo que va a suponer que la urea y la creatinina estn por debajo de lo habitual. Tambin se va a producir una relajacin del msculo liso, con lo que aparecer una dilatacin del sistema excretor, junto a un retraso en la eliminacin urinaria e incontinencia de orina. A nivel digestivo, la modificacin principal va a ser la disminucin de la contractilidad del msculo liso, por lo que son frecuentes la aparicin de estreimiento, pirosis, el reflujo gastrointestinal, la hipotona vesicular,... Adems, puede aparecer unas encas hipertrficas e hipermicas (pulis). El hgado va a reducir la sntesis de protenas transportadoras y colinesterasa, con un aumento de colesterol, triglicridos y fosfatasa alcalina. Las transaminasas no se modifican por el embarazo.
[~g~]
[~9~]
21.1. Fecundacin e implantacin

En la porcin a m p u l a r de la t r o m p a o c u r r e la fecundacin, y el vulo f e c u n d a d o es t r a n s p o r t a d o a su lugar de implantacin en el e n d o m e t r i o , c u a n d o an est en la fase d e blast o c i s t o . La implantacin o c u r r e seis o siete das tras la ovulacin. El blastocisto es u n a estructura esfrica r o d e a d a p o r u n a c u b i e r t a llam a d a t r o f o b l a s t o , q u e va a tener la misin d e excavar el e n d o m e t r i o para efectuar la implantacin. Despus d e la implantacin, el e n d o m e Figura 37. Fecundacin e implantacin
12 a 24 horas
LiJ
Preguntas
5-6 das implantacin
MIR 04-05, 169 - MIR 00-01, 14 MIR 99-00, 31 MIR 98-99, 219 MIR98-99F, 175, 182
73

a
t r i o se m o d i f i c a y pasa a llamarse d e c i d u a . La z o n a e m b r i o n a r i a q u e est e n c o n t a c t o c o n la d e c i d u a u t e r i n a se m o d i f i c a y se l l a m a c o r i o n , q u e evolucionar hasta f o r m a r la p l a c e n t a .
Esteroidognesis: interviene en la sntesis d e gestgenos, andrgenos (estimulacin d e la secrecin d e testosterona p o r el testculo fetal, y d e DHEAS p o r la suprarrenal), as c o m o cierta accin FSHlike a nivel del o v a r i o fetal. Tambin tiene una accin tirotrfica.
21.2. Placenta
La p l a c e n t a ejerce u n a a c t i v i d a d decisiva e n la nutricin, el c r e c i m i e n to y el m e t a b o l i s m o fetal y desarrolla u n a a c t i v i d a d e n d o c r i n a m u y i m p o r t a n t e . Su formacin c o m i e n z a a partir del n o v e n o da p o s f e c u n dacin (trofoblasto), pero n o alcanzar su estructura d e f i n i t i v a (divisin en c o t i l e d o n e s ) hasta el q u i n t o mes. La p l a c e n t a acta c o m o barrera, c o m o lugar d e i n t e r c a m b i o maternofetal y e n la formacin d e sustancias c o n f u n c i o n e s e n d o c r i n a s : Funcin de barrera: evita la comunicacin directa entre la c i r c u l a cin materna y la fetal, as c o m o el paso de determinadas sustancias. Transferencia placentaria: la llegada d e nutrientes maternos al feto p u e d e p r o d u c i r s e gracias a diversos m e c a n i s m o s : Difusin simple: pasan p o r g r a d i e n t e d e concentracin, al e n contrarse en m a y o r concentracin en sangre m a t e r n a . Es el m e c a n i s m o usado p o r los gases ( 0 , C 0 ) , agua y la mayora d e
2 2
Inters clnico:
Diagnstico de gestacin: se detecta en sangre materna a partir de la Implantacin, y e n o r i n a a partir d e la q u i n t a semana d e a m e n o r r e a (es la sustancia q u e detectan en o r i n a los tests d e gestacin). Pueden existir falsos negativos. Diagnstico de patologas obsttricas: niveles a u m e n t a d o s p u e d e n orientar hacia e m b a r a z o m o l a r , gemelar, cromosomopatas o t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e H C G ; niveles d i s m i n u i d o s sugieren u n a b o r t o . Tambin se usa e n el diagnstico y e n el c o n t r o l d e la gestacin ectpica.
Lactgeno placentario (HPL)

V a a asegurar el s u m i n i s t r o d e glucosa fetal. Se detecta en sangre a los 5-6 das postimplantacin, a u m e n t a n d o p r o g r e s i v a m e n t e sus niveles a lo largo d e la gestacin (meseta a las 34-36 semanas), pues se e n c u e n tra e n relacin d i r e c t a c o n la masa p l a c e n t a r i a .
Accin fisiolgica:
Asegura el suministro de glucosa: e s t i m u l a la liplisis m a t e r n a , y los cidos grasos f o r m a d o s d i s m i n u y e n la accin d e la i n s u l i na, p r o d u c i e n d o as h i p e r g l u c e m i a materna y c o n e l l o u n m a y o r paso de glucosa al feto (sobre t o d o a partir d e la segunda m i t a d del e m b a r a z o ) .
electrlitos. N o c o n s u m e energa. Difusin facilitada: es caracterstica d e la glucosa. A u n q u e h a y d i f e r e n c i a d e g r a d i e n t e (la c a n t i d a d d e glucosa es m a y o r e n la sangre m a t e r n a q u e en la fetal), se asegura su paso al feto, p o r m e d i o d e difusin f a c i l i t a d a . Transporte activo: h i e r r o , aminocidos y v i t a m i n a s h i d r o s o l u bles. Estn e n m a y o r concentracin en sangre fetal, p o r eso n e cesitan luchar contra g r a d i e n t e para pasar al feto c o n s u m i e n d o de ese m o d o energa. Pinocitosis: molculas d e gran tamao (lipoprotenas, fosfolpidos, a n t i c u e r p o s IgG, d e t e r m i n a d o s virus). Soluciones de continuidad: la existencia d e pequeas roturas placentarias p u e d e p e r m i t i r el paso d e clulas intactas ( c o m o hemates). Es necesario recordar q u e a l gunas sustancias c o m o la i n s u lina o la h e p a r i n a n o p u e d e n atravesar la p l a c e n t a .
Preparacin de la glndula mamaria para la lactancia, a u n q u e

su i m p o r t a n c i a es m u y i n f e r i o r a la d e la p r o l a c t i n a . Pequea accin c o m o hormona de crecimiento fetal.
Inters clnico: es prcticamente n u l o , a excepcin d e su relacin c o n la masa p l a c e n t a r i a .
Hormonas esteroideas
Los precursores los a p o r t a n la m a d r e o el feto, y a q u e la p l a c e n t a c a rece d e ellos: Progesterona: la p r o g e s t e r o n a s i n t e t i z a d a p o r el c u e r p o lteo m a t e r n o d u r a n t e las 7-10 p r i m e r a s semanas es f u n d a m e n t a l para el c o m i e n z o d e la gestacin, y a p a r t i r d e la 1 0 - 1 2
a a
Insulina, heparina e IgM no atraviesan la placenta
RECUERDA
s e m a n a , la
produccin d e p r o g e s t e r o n a se d e b e f u n d a m e n t a l m e n t e a la p l a -
Funcin endocrina
Gonadotropina Corinica Humana (HCG)
Es la encargada d e m a n t e n e r el c u e r p o lteo. T i e n e una funcin biolgica p a r e c i d a a la L H . Se detecta en la sangre m a t e r n a tras la i m p l a n tacin. Sus niveles a u m e n t a n a l o largo d e l p r i m e r t r i m e s t r e , a l c a n z a n d o el mximo a l r e d e d o r d e la dcima semana ( 5 0 . 0 0 0 m U I / m l ) , para d i s m i nuir p o s t e r i o r m e n t e ( M I R 9 8 - 9 9 , 2 1 9 ) .
centa. El p r i n c i p a l precursor d e la progesterona es el colesterol m a t e r n o , y sta a su v e z sirve c o m o i m p o r t a n t e precursor e n la esteroidognesis fetal. A u n q u e son necesarios niveles a d e c u a d o s de progesterona para el bienestar fetal, n o es u n b u e n m a r c a d o r d e bienestar ya q u e , ante estados c o m o la a n e n c e f a l i a o la m u e r t e fetal, los niveles d e progesterona p u e d e n persistir altos d u r a n t e semanas. Estrgenos: e n su sntesis i n t e r v i e n e la m a d r e , el feto y la p l a c e n t a . La m a d r e y el feto actan c o m o fuentes d e precursores, q u e en la p l a c e n t a se c o n v i e r t e n en estrgenos. La estrena y el estradiol s o n sintetizados a partir d e la D H E A S q u e le llega desde las s u p r a r r e n a les maternas y fetales. Estriol: para su biosntesis, es p r e c i s o u n p r e c u r s o r q u e es s i n t e t i z a d o e n el hgado y e n la s u p r a r r e n a l f e t a l . A n i v e l d e la p l a c e n t a es s u l f a t a d o y a r o m a t i z a d o ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 6 9 ) y p o s t e r i o r m e n t e pasa a la c i r c u l a c i n m a t e r n a . Es til c o m o m a r c a d o r d e b i e n estar f e t a l . D i s m i n u y e e n c r o m o s o m o p a t a s y est a u s e n t e e n la mola completa.
Accin fisiolgica:
Funcin luteotrfica: sin d u d a la ms i m p o r t a n t e . M a n t i e n e el c u e r p o lteo las primeras semanas hasta q u e la placenta es capaz d e sintetizar progesterona (sntesis q u e e n las primeras semanas d e gestacin c o r r e s p o n d e al c u e r p o lteo).
74
PROGESTERONA Fetal Precursor Colesterol
ESTRIOL
HCG
HPL
(hgado y suprarrenales)
21.3. Modificaciones gravdicas maternas

Los c a m b i o s gestacionales e n el o r g a n i s m o m a t e r n o son a m p l i o s , intensos y d u r a d e r o s (se m a n t i e n e n hasta seis semanas postparto) y c o n s i g u e n u n a m b i e n t e a d e c u a d o al desarrol l o d e la gestacin, sin c o m p r o m e t e r la salud de la m u j e r sana (Figura 39).
Similitud Inicio Mximo Fin 12 semanas Final embarazo Final 9 semanas Final embarazo Final
Sub a (TSH; LH; FSH)
GH 22 s e m a n a s 34 s e m a n a s Final
3 semanas 10-12 s e m a n a s Final Mantiene c u e r p o
C a m b i o s orgnicos Funcin Precursor h o r m o n a s fetales Bienestar fetal
lteo Sntomas hiperplacentosis (nuseas, mareos,..)
Antiinsulnico Crecimiento fetal
Adaptacin cardiovascular
En el e m b a r a z o se p r o d u c e u n a sobrecarga c i r c u l a t o r i a q u e n o suele representar ningn
Tabla 20. Hormonas en el embarazo
Papp-a
Protena p l a c e n t a r i a A asociada a e m b a r a z o . Es sintetizada por el sinc i t i o t r o f o b l a s t o d u r a n t e t o d o el e m b a r a z o . Es til c o m o m a r c a d o r d e cromosomopatas.
riesgo e n u n a m u j e r n o r m a l , p e r o q u e p u e d e s u p o n e r u n p e l i g r o e n caso d e pacientes cardipatas: Volumen vascular: el v o l u m e n total y el plasmtico crecen d u r a n t e la gestacin, a l c a n z a n d o valores mximos hacia la 28-32 semanas ( 4 0 % superior al v a l o r p r e v i o al e m b a r a z o ) . Presin arterial: d i s m i n u y e los dos p r i m e r o s trimestres (valores mn i m o s h a c i a la s e m a n a 2 8 ) , y se eleva p r o g r e s i v a m e n t e e n el tercer t r i m e s t r e , situndose e n los niveles n o r m a l e s para la poblacin general (< 140/90 m m H g ) . La presin v e n o s a se m a n t i e n e c o n s t a n t e , salvo e n las e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s y e n la p e l v i s , d o n d e se ve i n c r e m e n t a d a p o r la compresin d e la v e n a cava i n f e r i o r p o r el tero grvido. Resistencia vascular: d i s m i n u y e d e b i d o a la accin relajante d e la progesterona sobre el msculo liso vascular.
10 Nacimiento
Otras
SP1 (glucoprotena B1 especfica d e l e m b a r a z o ) : se d e s c o n o c e su f u n cin. Sus niveles a u m e n t a n a l o largo del e m b a r a z o .
Tamao del c o r a z n : la posicin cardaca se v e a f e c t a d a p o r la p r o g r e s i v a elevacin d e l d i a f r a g m a , l o q u e p r o d u c e u n d e s p l a z a m i e n t o hacia d e l a n t e , u n a horizontalizacin y u n a desviacin d e l eje a la i z q u i e r d a . T o d o esto d e s p l a z a el l a t i d o d e la p u n t a p o r fuera d e la lnea m e d i o c l a v i c u l a r y p o r e n c i m a d e l c u a r t o e s p a c i o intercostal.
p 1
I W 3
HPL
0 100 n
w
-
c<
j
Auscultacin: a s i m i s m o , a u m e n t a el t r a b a j o cardaco, sobre t o d o a partir d e l s e g u n d o trimestre y d u r a n t e el parto, l o q u e p u e d e o c a sionar la aparicin d e u n s o p l o sistlico f u n c i o n a l y u n r e f u e r z o del s e g u n d o r u i d o p u l m o n a r o g a l o p e S3 q u e n o se c o n s i d e r a n patolgicos. Se p u e d e n valorar c o m o n o r m a l e s otras situaciones, c o m o u n d e s d o b l a m i e n t o a m p l i o del p r i m e r r u i d o , pero n o se estima fisiolg i c o u n s o p l o diastlico ( M I R 98-99F, 1 75).
50
. 1 1 1 1 1 l-U
0 200
S "5b o
100
E C C y ritmo: e n el ECG se encontrarn signos d e h i p e r t r o f i a , s o b r e carga i z q u i e r d a , desviacin d e l e j e a la i z q u i e r d a y algunas extrasstoles. La f r e c u e n c i a cardaca se eleva hasta u n 1 5 - 2 0 % , p e r o rara
ri
et O m
o o ^ E
ni 5
__
vez sobrepasa los 1 0 0 I p m .
-. M
40 Estradiol 20 10 20 30 40 Semanas
Adaptacin hematolgica
Serie roja: a u m e n t a la masa e r i t r o c i t a r i a ( 3 3 % ) , p e r o el v o l u m e n plasmtico c r e c e p r o p o r c i o n a l m e n t e ms q u e la masa d e hemates, por l o q u e se p r o d u c e u n a a n e m i a relativa fisiolgica por dilucin ( H b : 11 g/dl, H t o : 3 4 % ) . Serie blanca: se aprecia u n a l e u c o c i t o s i s leve (hasta 1 2 . 0 0 0 / m m )
3
Figura 38. Concentraciones hormonales plasmticas durante la gestacin
q u e se acenta d u r a n t e el p a r t o y el p u e r p e r i o i n m e d i a t o . N o suele ir acompaada d e desviacin i z q u i e r d a . 75
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
de c r e a t i n i n a y d e urea ( c o n la c o n s e c u e n CARDIOVASCULARES Volumen vascular TA Auscultacin Tamao cardaco Frecuencia cardaca > Aumenta durante toda la gestacin i en I y 2 trimestre, t en tercero Posible soplo sistlico funcional > Desviacin del eje a izquierda > Aumenta
o
ENDOCRINAS Hipfisis -> t GH t TSH t ACTH T Prolactina Aumenta el tamao
te disminucin d e sus niveles plasmticos). El cido rico d i s m i n u y e l i g e r a m e n t e en la gestacin p o r i n c r e m e n t o d e su excrecin. La glucosa satura el sistema d e t r a n s p o r t e t u b u l a r y p u e d e presentarse u n a g l u c o s u r i a al final d e la gestacin sin q u e exista h i p e r g l u cemia.
PULMONARES Ventilacin -> Aumenta Causa alcalosis respiratoria
Adaptacin
NEFROLGICAS Funcin renal > Aumenta el filtrado glomerular i creatinina y urea srica
del aparato digestivo

Tracto gastrointestinal: e n la c a v i d a d b u c a l , las encas estn hipermicas e hipertrficas ( c o n sangrados frecuentes) p u d i e n d o existir pulis (Figura 4 0 ) o a n g i o g r a n u l o m a g i n g i v a l : es u n a f o r m a d e g i n g i v i t i s hiperplsica del e m b a r a z o q u e sangra fcilmente. A u n q u e la h i p e r t r o f i a d e las encas suele regresar espontneamente tras el p a r t o , c o n f r e c u e n c i a el pulis requiere ser e x t i r p a d o quirrgicamente; la salivacin es ms
DIGESTIVAS RGE, pirosis, estreimiento Tubo digestivo -> Disminucin de la motilidad
HEMATOLGICAS Serie roja -> Anemia relativa fisiolgica Serie blanca - Leucocitosis leve sin desviacin izquierda Coagulacin -> Aumenta niveles de los factores
a b u n d a n t e y ms a c i d a . La progesterona p r o d u c e relajacin d e la m u s c u l a t u r a lisa intestinal: d i s m i n u y e la m o t i l i d a d intestin a l , f a v o r e c i e n d o el r e f l u j o gastroesofgic o , la pirosis, el estreimiento y la h i p o t o na vesicular ( f a c i l i d a d para la litiasis).
Figura 39. Cambios de la gestante
Coagulacin: a u m e n t a n la mayora d e los factores d e la c o a g u l a cin (I, III, V I I , V I I I , IX y X ) as c o m o las plaquetas. Reactantes de fase aguda: c o m o el fibringeno y la v e l o c i d a d d e sedimentacin aparecen i n c r e m e n t a d o s .
Adaptacin pulmonar
Se p r o d u c e un a u m e n t o d e l c o n s u m o d e oxgeno, as c o m o cierta hiperventilacin, lo q u e p r o d u c e u n a leve alcalosis respiratoria. En c u a n to a los volmenes p u l m o n a r e s , d i s m i n u y e el v o l u m e n residual y a u m e n t a n el v o l u m e n c o r r i e n t e y la c a p a c i d a d i n s p i r a t o r i a .
Adaptacin del aparato urinario

Cambios anatmicos: el rion a u m e n t a d e tamao l i g e r a m e n t e . Se p r o d u c e u n a dilatacin p i e l o o u r e t e r a l , ms intensa e n el l a d o d e r e c h o , q u e f a c i l i t a la crisis r e n o u r e t e r a l s i n litiasis. A s i m i s m o , t i e n e lugar u n retraso e n la eliminacin u r i n a r i a ( q u e c o n d i c i o n a f a c i l i d a d para la infeccin) y u n a disminucin en la e f i c a c i a d e l esfnter u r e t r a l q u e p u e d e p r o v o c a r u n a c i e r t a i n c o n tinencia. Cambios funcionales: se p r o d u c e u n i n c r e m e n t o del f l u j o plasmtic o renal ( m e d i a d o p o r el LPH) y del f i l t r a d o g l o m e r u l a r d e hasta u n 4 0 % (MIR 9 9 - 0 0 , 31), q u e o c a s i o n a u n a u m e n t o d e la eliminacin 76 Hgado: se p r o d u c e un leve a u m e n t o del f l u j o sanguneo heptico, a u n q u e los c a m b i o s f u n d a m e n t a l e s t i e n e n lugar a nivel d e la f u n cin heptica: i n c r e m e n t o d e fosfatasa a l c a l i n a hasta 1,5-2 veces la cifra n o r m a l (MIR 0 0 - 0 1 , 14), colesterol y triglicridos ( a u m e n t o d e l c o c i e n t e LDL/HDL) y g l o b u l i n a s ; disminucin d e protenas ( a l bmina y g a m m a g l o b u l i n a s ) y colinesterasa. N o se m o d i f i c a n las transaminasas.
HEMOGRAMA Hb4Leucocitos t Plaquetas t
COAGULACIN Hipercoagulabilidad i i i
BQ RENAL Creatinina Urea c. rico
BQ HEPATICA 4- Protenas i t t t = Colinesterasa Colesterol Triglicridos Fosfatasa Alcalina Transaminasas
t e n i d o . Se acepta c o m o i n c r e m e n t o d e peso ideal 1 k g por mes (MIR 98-99F, 182).
Tabla 21. Modificaciones analticas durante la gestacin
Modificaciones del sistema endocrino
Cambios metablicos
Se p r o d u c e un a u m e n t o del 2 0 % del m e t a b o l i s m o basal y del c o n s u m o de oxgeno. Primera mitad del embarazo: situacin d e a n a b o l i s m o . Mediada por la accin d e las h o r m o n a s esteroideas q u e f a c i l i t a n la lipognesis y la sntesis p r o t e i c a . La g l u c e m i a (sobre t o d o e n ayunas) p u e d e ser a l g o i n f e r i o r e n este p e r i o d o (la g l u c o s a se saca d e l t o r r e n t e c i r c u l a t o r i o para guardarla e n los tejidos). Segunda mitad del embarazo: c a t a b o l i s m o m e d i a d o f u n d a m e n t a l m e n t e p o r la accin antiinsulnica d e l lactgeno p l a c e n t a r i o , q u e f a v o r e c e la liplisis y la h i p e r g l u c e m i a (se saca d e los t e j i d o s la glucosa y se v i e r t e e n el t o r r e n t e c i r c u l a t o r i o para q u e llegue b i e n al feto por difusin f a c i l i t a d a ) . En c u a n t o a las c o n c e n t r a c i o n e s plasmticas d e a l g u n o s minerales, se p u e d e resumir q u e d i s m i n u y e n el c a l c i o (aumenta al f i n a l d e la gestacin), el m a g n e s i o , el fsforo y el h i e r r o (a pesar d e q u e su absorcin se v e m u l t i p l i c a d a ) . Cambios mamarios: la p r o l a c t i n a es la h o r m o n a f u n d a m e n t a l para la l a c t a n c i a . A l o largo d e la gestacin, los estrgenos y la progester o n a preparan las glndulas m a m a r i a s para su funcin. La cada d e estrgenos y d e progesterona tras el p a r t o p e r m i t e el c o m i e n z o d e la secrecin lctea. Aumento de peso: la m a y o r parte del peso d u r a n t e el e m b a r a z o n o patolgico es a t r i b u i b l e al a u m e n t o del tamao u t e r i n o y a su con-
Hipfisis: se p r o d u c e hiperplasia e h i p e r t r o f i a , c o n el c o n s e c u e n t e a u m e n t o d e la vascularizacin. Tiene lugar u n i n c r e m e n t o d e G H , TSH y A C T H . La p r o l a c t i n a se eleva p r o g r e s i v a m e n t e hasta el p a r t o , en el q u e se p r o d u c e un descenso b r u s c o d e la m i s m a , para v o l v e r a i n c r e m e n t a r s e c o n el estmulo de la succin d e l pezn. Los n i v e les d e o x i t o c i n a tambin c r e c e n g r a d u a l m e n t e , a l c a n z a n d o niveles mximos d u r a n t e el p a r t o . La secrecin d e las g o n a d o t r o p i n a s FSH y L H est m u y d i s m i n u i d a (por la retroalimentacin negativa o c a s i o nada por los altos niveles d e estrgeno).
Tiroides: se p r o d u c e u n a u m e n t o d e tamao. En c o n j u n t o , existe una estimulacin t i r o i d e a q u e p u e d e favorecer la bociognesis. Pncreas: hay u n a h i p e r t r o f i a e h i p e r p l a s i a d e los islotes d e clulas 6. Tras la ingesta, se o c a s i o n a una h i p e r g l u c e m i a c o n h i p e r i n s u l i n e m i a p r o l o n g a d a q u e asegura el aporte p o s t p r a n d i a l al feto.
Suprarrenal: el cortisol srico se d u p l i c a . Se p r o d u c e u n a u m e n t o de la a c t i v i d a d d e la aldosterona (secundario a u n i n c r e m e n t o e n la a c t i v i d a d d e la renina plasmtica), as c o m o d e l capital total d e s o d i o . Tambin se e n c u e n t r a elevada la testosterona.
Cambios dermatolgicos: c a b e n m e n c i o n a r las estras gravdicas y las araas vasculares. Es f r e c u e n t e la hiperpigmentacin e n la v u l v a , el p u b i s , el o m b l i g o , la lnea alba y las areolas. La h i p e r p i g m e n t a cin e n cara y e n c u e l l o da lugar al c l o a s m a gravdico, d e b i d o a la estimulacin d e la M S H m e d i a d a p o r la progesterona. Es f r e c u e n t e observar la h i p e r p l a s i a g l a n d u l a r sebcea m a m a r i a (tubrculos d e Montgomery).
Una mujer gestante, en su semana 23, presenta dolor lumbar derecho persistente, y en la ecografa se objetiva nicamente dilatacin pieloureteral derecha moderada. No tiene fiebre y el sedimento urinario es normal. La actitud a seguir debe ser: 1) Efectuar una urografa i.v. de control cada dos semanas hasta el parto.
3) 4 5)
Administrar antibiticos para evitar la infeccin. Provocar el parto para prevenir complicaciones ulteriores. Desaconsejar nuevos embarazos.
2)
Tratar con analgsicos y efectuar control ecogrfico peridico.
RC: 2
77
' Ginecologa y obstetricia
22.
EVALUACIN GESTACIONAL
r
MIR
Es un tema fundamental de cara al examen, ya que ayudar a contestar un gran nmero de preguntas. har m e d i a n t e la ecografa. [~2~]
Orientacin
Aspectos esenciales
El diagnstico d e gestacin se p u e d e h a c e r c o n H C G . Su deteccin e n sangre es e l diagnstico ms p r e c o z , m i e n t r a s q u e e n o r i n a es el diagnstico h a b i t u a l d e gestacin. Si se q u i e r e u n diagnstico d e c e r t e z a , ste se La ecografa d e l p r i m e r t r i m e s t r e permitir d i a g n o s t i c a r q u e e x i s t e e m b a r a z o , si es n i c o o mltiple, si es i n t r a u t e r i n o o e x t r a u t e r i n o y la v i t a l i d a d d e l e m b r i n . A d e m s , p e r m i t e d e t e r m i n a r la e d a d g e s t a c i o n a l m e d i a n t e la m e d i c i n d e l C R L . Los m a r c a d o r e s ecogrficos d e cromosomopatas d e l p r i m e r t r i m e s t r e s o n : t r a n s l u c e n c i a n u c a l > 3 m m , h i g r o m a qustico, a l t e r a c i o n e s d e l f l u j o e n e l c o n d u c t o v e n o s o d e A r a n c i o , a u s e n c i a d e h u e s o nasal y a l t e r a c i n d e la morfologa d e la vescula v i t e l i n a . (4] "" La ecografa d e l s e g u n d o t r i m e s t r e servir p a r a e v a l u a r e l c r e c i m i e n t o y la morfologa f e t a l . Es la ecografa d e l diagnstico p r e n a t a l . j~5~] La ecografa d e l tercer t r i m e s t r e permitir d i a g n o s t i c a r el c r e c i m i e n t o fetal y e v a l u a r la p l a c e n t a y el lquido a m nitico. Se p u e d e n e n c o n t r a r fetos pequeos para e d a d g e s t a c i o n a l (PEC) c o n s t i t u c i o n a l e s e n los q u e n o e x i s t e n a l t e r a c i o n e s estructurales n i e n e l D o p p l e r . Los PEG anmalos presentan anomalas genticas, estructurales o secundarias a infeccin. Los fetos G R son a q u e l l o s c o n u n a funcin p l a c e n t a r i a alterada i d e n t i f i c a d o p o r u n a alteracin d e l D o p p l e a n i v e l d e la arteria u m b i l i c a l . Presentan m a y o r e s tasas d e m o b i - m o r t a l i d a d p e r i n a t a l . fJTJ El D o p p l e r p e r m i t e c o n o c e r e l e s t a d o d e vasodilatacin d e l f e t o y , p o r t a n t o , si existe o n o b i e n e s t a r f e t a l . El e s t a d i o I c o r r e s p o n d e a u n a u m e n t o d e l ndice d e resistencia, e l e s t a d i o II a la a u s e n c i a d e l f l u j o diastlico y e l e s t a d i o III a la p r e s e n c i a d e u n f l u j o diastlico r e v e r s o . Estos d o s ltimos estadios t i e n e n m a l pronstico y se finalizar la gestacin. (yj rg~] El screening El screening d e cromosomopatas c o n s i s t e e n p r u e b a s n o invasivas q u e p e r m i t e n c a l c u l a r el riesgo i n d i v i d u a l , b i o q u m i c o se p u e d e r e a l i z a r e n e l p r i m e r t r i m e s t r e , d e t e r m i n a n d o H C G (patolgica, si a u y as d e c i d i r r e a l i z a r o n o u n a p r u e b a i n v a s i v a . m e n t a d a ) y PAPP-A (patolgica, si d i s m i n u i d a ) o e n e l s e g u n d o t r i m e s t r e , d e t e r m i n a n d o A F P (patolgica, si d i s m i n u i d a ) , e s t r i o l (patolgico, si d i s m i n u i d o ) y glucoprotena b1 (patolgica, si a u m e n t a d a ) . fJTJ jTp] El screening a c o n s e j a d o e n la a c t u a l i d a d consiste e n la combinacin d e e d a d m a t e r n a , m a r c a d o r e s bioqumicos del p r i m e r trimestre y la medicin d e la t r a n s l u c e n c i a n u c a l p o r ser la c o m b i n a c i n c o n m a y o r s e n s i b l i d a d . El diagnstico i n v a s i v o d e l c a r i o t i p o fetal se p u e d e r e a l i z a r m e d i a n t e b i o p s i a c o r i a l , a m n i o c e n t e s i s o f u n i c u l o centesis. Se elegir f u n d a m e n t a l m e n t e e n funcin d e la e d a d g e s t a c i o n a l y d e l riesgo d e a b o r t o a s o c i a d o . La tcnica ms u t i l i z a d a es la a m n i o c e n t e s i s , p o r ser la ms segura d e t o d a s ellas. La f u n i c u l o c e n t e s i s se reserva para e m b a r a z o s d e e d a d g e s t a c i o n a l a v a n z a d a , y adems permitir a d m i n i s t r a r t r a t a m i e n t o a l m i s m o t i e m p o . QTJ [TJ] El r e g i s t r o cardiotocogrfico es la p r u e b a d e v a l o r a c i n d e l b i e n e s t a r fetal h a b i t u a l , t a n t o a n t e p a r t o c o m o i n t r a p a r t o . Se valorar la FCF b a s a l , la v a r i a b i l i d a d , los ascensos y las d e s a c e l e r a c i o n e s . La p r e s e n c i a d e u n a v a r i a b i l i d a d s i l e n t e o s i n u s o i d a l t i e n e m u y m a l pronstico, e indicar la extraccin f e t a l inmediata. [T3] La p r e s e n c i a d e a l m e n o s d o s ascensos c a d a 2 0 m i n u t o s es n e c e s a r i a p a r a c o n s i d e r a r r e a c t i v o e l t r a z a d o . Su a u s e n c i a indicar la n e c e s i d a d d e r e a l i z a r la p r u e b a d e Pose (o r e g i s t r o cardiotocogrfico estresante), q u e c o n s i s t e e n a d m i n i s t r a r o x i t o c i n a y p r o v o c a r c o n t r a c c i o n e s , e v a l u a n d o e l n m e r o d e d e s a c e l e r a c i o n e s . Se c o n s i d e r a p o s i t i v o si a p a r e c e n > 3 0 % d e DIPS II y , e n estos casos, se d e b e f i n a l i z a r la gestacin.
[0
Preguntas
MIR 09-10, 156 MIR 07-08, 175 MIR 06-07, 1 78 MIR 05-06, 165 MIR 03-04, 94, 101 MIR 02-03, 260 - MIR 01-02, 162 MIR 00-01 F, 178, 179, 197 MIR 99-00, 34, 37, 255 MIR99-00F, 182 MIR98-99F, 177, 184 - MIR 97-98, 194
22.1. Diagnstico de gestacin

A la h o r a d e datar la gestacin, se c u e n t a c o m o p r i m e r da d e a m e n o r r e a el p r i m e r da d e sangrado menstrual de la ltima regla. U n e m b a r a z o d u r a a p r o x i m a d a m e n t e 2 8 0 das ( 4 0 semanas), a u n q u e se c o n s i d e r a a trmino a partir d e las 37 semanas. El diagnstico d e gestacin se lleva a c a b o p o r los d o s mtodos siguientes:
78
Deteccin de H C G : el test d e e m b a r a z o t r a d i c i o n a l detecta molculas d e H C G e n o r i n a y es el mtodo ms u t i l i z a d o , p e r m i t i e n d o d i a g n o s t i c a r la gestacin a partir d e la 4 - 5 semana d e a m e n o r r e a .

a
22.2. Ecografa obsttrica

Controles ecogrficos rutinarios
La ecografa c o n s t i t u y e el mtodo diagnstico d e eleccin d u r a n t e el e m b a r a z o . En las gestaciones n o r m a l e s se r e c o m i e n d a hacer tres e x p l o raciones: la p r i m e r a entre las semanas o c h o y 1 2 ; la segunda d e la 18 a la 2 0 , y la tercera d e la 3 4 a las 3 6 semanas (Figura 4 2 ) . Ecografa del primer trimestre (8-12 semanas): pretende c u m p l i r los siguientes o b j e t i v o s (MIR 07-08, 1 7 5 ) : Confirmacin d e q u e se trata d e u n a gestacin intratero (por t a n t o , descarta u n a gestacin ectpica). Determinacin d e la e d a d gestacional c o n la mxima precisin. La medicin d e l CRL ( l o n g i t u d crneo-raqudea o crneo-caudal) es el parmetro ms f i a b l e para datar la e d a d gestacional
Tambin es p o s i b l e d e t e r m i n a r la H C G e n sangre a partir d e la i m plantacin ( 3 semana d e a m e n o r r e a ) s i e n d o el mtodo diagnstico

a
ms p r e c o z (MIR 99-00, 3 7 ) . Ecografa transvaginal: p e r m i t e hacer u n diagnstico d e e m b a r a z o de certeza y p r e c o z (MIR 98-99F, 1 77).
ECOGRAFIA
PRIMER TRIMESTRE
TERCER TRIMESTRE
Confirma gestacin intratero Determina edad gestacional Valora morfologa uterina
y gestacin mltiple Valora flujo sanguneo del ductus Traslucencia nucal
Valora alteraciones del crecimiento fetal (CIR): Simtrico (tipo I): DBP/DA normal porque el numerador y el denominador estn se produce por cromosomopata o noxa antes de la 26 semana
a
(ante una d i s c o r d a n c i a del t i e m p o d e gestacin entre la f e c h a d e la ltima regla y la ecografa d e l p r i m e r t r i m e s t r e , se c o n s i d e r a c o r r e c t o el t i e m p o d e a m e n o r r e a segn la ecografa) ( M I R 0001 F, 179) (Figura 4 3 ) .
Asimtrico (tipo II): DBP/DA Se produce por noxa tras 3 2 semana

a
SEGUNDO
TRIMESTRE
Braquicefalia Diagnstico morfolgico: Biometra fetal (DPP, LF, dimetro abdominal) Valoracin de anejos ovulares Estigmas y malformaciones (p. ej.: sndrome de Down)
Edema nucal
Arteria umbilical nica
Dilatacin pieloureteral
Fmur corto (LF/DBP i)

SNDROME DE DOWN
Figura 4 3 . CRL ( l o n g i t u d crneo-raqudea) m e d i d a Figura 4 1 . A p l i c a c i o n e s d e la ecografa obsttrica p o r ecografa t r a n s v a g i n a l e n el p r i m e r t r i m e s t r e
m c 10 E 10
12
14
18
20
24
28
30
32
34
37
40
42
Fecha ltima regla
ECO transvaginal
ECO Amni centesis precoz
Cordo- 2 ECO centesis

a
Test O'Sullivan
BHCG en sangre
Analtica general Serologa Biopsia corial
3 ECO Amni centesis tarda

a
Cariotipo AFP Triple test
Cromosomopatas
Despistaje DM
Registro cardiotocogrfico
Amnioscopia Doble fetal, toma monitorizacin deteccin intraparto estreptococo B

1 M i c r o t o m a
Madurez pulmonar Bilirrubina
Sufrimiento fetal
Figura 4 2 . S e g u i m i e n t o d e u n e m b a r a z o n o r m a l
79

a
Vitalidad del embrin: el l a t i d o cardaco p u e d e detectarse a p a r tir d e la sptima semana c o n la sonda a b d o m i n a l , y d e la sexta c o n la v a g i n a l .
Ecografa del tercer trimestre (32-36 semanas): valora f u n d a m e n t a l m e n t e las alteraciones d e l c r e c i m i e n t o fetal d e igual f o r m a q u e la ecografa d e l s e g u n d o trimestre, si b i e n el parmetro q u e m e j o r estima la edad gestacional es la l o n g i t u d f e m o r a l . Permitir i d e n t i f i c a r a q u e l l o s fetos Pequeos para Edad Gestacional (PEG). Se d e f i n e n p o r u n peso fetal inferior al p e r c e n t i l 1 0 . Segn la etiologa se p u e d e n clasificar en tres g r u p o s : PEG constitucional ( 8 0 - 8 5 % ) : n o e x i s t e n a l t e r a c i o n e s e s t r u c t u rales, el lquido amnitico es n o r m a l , el D o p p l e r d e la a r t e r i a u m b i l i c a l tambin l o es, al i g u a l q u e la v e l o c i d a d d e c r e c i miento. PEG anmalo ( 5 - 1 0 % ) : presentan anomalas genticas, e s t r u c t u rales o secundarias a infeccin. C o r r e s p o n d e n a los t r a d i c i o n a l m e n t e l l a m a d o s CIR t i p o I o simtricos (MIR 9 7 - 9 8 , 1 9 3 ) . Crecimiento Intrauterino Restringido (CIR) ( 1 0 - 1 5 % ) : son a q u e llos q u e presentan u n a funcin placentaria alterada, i d e n t i f i c a da p o r u n D o p p l e r anmalo en la arteria u m b i l i c a l o p o r u n a reduccin d e la v e l o c i d a d d e c r e c i m i e n t o . Estos fetos muestran mayores tasas d e m o r t a l i d a d , asfixia al n a c i m i e n t o , h i p o t e r m i a , h i p o g l u c e m i a , aspiracin d e m e c o n i o y secuelas neurolgicas. Son factores d e riesgo d e CIR: el t a b a q u i s m o , el c o n s u m o d e drogas, la historia previa d e fetos c o n CIR, el ndice d e masa c o r p o r a l inferior a 19, las m a l f o r m a c i o n e s uterinas, los m i o m a s , la e d a d materna a v a n z a d a (superior a 4 0 aos), las e n f e r m e d a d e s maternas y los trastornos hipertensivos. La ecografa p e r m i t e estimar el peso a partir d e la biometra fetal, pero adems posibilitar la evaluacin del v o l u m e n de lquido amnitico, q u e si bien tiene escaso v a l o r en el diagnstico d e CIR, es d e u t i l i d a d en la valoracin del bienestar fetal dada la asociacin entre el o l i g o a m n i o s y el riesgo a u m e n t a d o d e m o r b i m o r t a l i d a d perinatal. Sin d u d a alguna, los parmetros d o p p l e r son un i n s t r u m e n t o i m p o r t a n t e para evaluar la severidad d e l CIR y hay q u e basarse en ellos para d e c i d i r la c o n d u c t a obsttrica en cada caso. Los fetos PEG n o presentan restriccin d e l c r e c i m i e n t o y, p o r t a n t o , en estos casos, se p u e d e esperar al i n i c i o espontneo del parto. En el caso d e fetos CIR, el m o m e n t o ptimo de terminacin d e la gestacin i m p l i c a considerar la severidad d e la restriccin del c r e c i m i e n to, el bienestar fetal y la e d a d g e s t a c i o n a l . En lneas generales el final d e la gestacin d e u n feto CIR se realizar segn los siguientes c o n d i c i o n a n t e s : a trmino, c u a n d o se d o c u m e n t e m a d u r e z p u l m o nar, si se o b j e t i v a u n prdida del bienestar fetal o si la situacin m a terna aconseja la terminacin. N o h a y indicacin d e llevar a c a b o una cesrea sistemtica en casos d e CIR.
Deteccin de gestaciones mltiples y de gestacin molar. Valoracin de la morfologa del tero y de los anejos.
Deteccin de los marcadores de cromosomopata (MIR 0 5 - 0 6 , 1 6 5 ) : > T r a n s l u c e n c i a n u c a l m a y o r d e 3 m m (Figura 4 4 ) .
Figura 44.Traslucencia n u c a l d e t e c t a d a p o r ecografa a las 12 s e m a n a s e n u n f e t o c o n sndrome d e D o w n
> > > >
H i g r o m a qustico, caracterstico del sndrome d e Turner. Alteraciones Arancio. Valoracin d e la presencia d e hueso nasal. Morfologa alterada d e la vescula v i t e l i n a . d e l f l u j o sanguneo e n el ductus v e n o s o d e
Ecografa del segundo trimestre (18-20 semanas): p o r el tamao f e tal y p o r la a b u n d a n c i a d e lquido amnitico, se considera el m e j o r m o m e n t o para hacer u n diagnstico morfolgico:
Confirmacin de viabilidad fetal.

Biometra fetal: los parmetros u t i l i z a d o s son el D B P (dimetro b i p a r i e t a l ) , la l o n g i t u d f e m o r a l y los dimetros a b d o m i n a l e s (transverso, l o n g i t u d i n a l y c i r c u n f e r e n c i a a b d o m i n a l ) . El parm e t r o q u e m e j o r estima la edad gestacional es el D B P .
Anatoma fetal y diagnstico de malformaciones: las m a l f o r m a ciones q u e ms se d i a g n o s t i c a n son las del SNC, las renales, las respiratorias y las digestivas, s i e n d o las de ms difcil diagnstico las cardacas (MIR 98-99F, 184) y las faciales (Figura 4 5 ) .
Anejos ovulares: patologa del cordn, de la p l a c e n t a y d e l v o l u m e n d e lquido amnitico.
Controles ecogrficos especiales

Los c o n t r o l e s ecogrficos especiales son los siguientes: Fluxometra Doppler: i n d i c a d a si hay sospecha d e c o m p r o m i s o vasc u l a r fetal (CIR, H T A , D M , gestaciones mltiples, e m b a r a z o p r o l o n g a d o , . . . ) . La medicin del f l u j o sanguneo m e d i a n t e efecto D o p p l e r p e r m i t e c o n o c e r el estado d e vasodilatacin del feto (y, p o r t a n t o , el g r a d o d e bienestar) (Figura 4 6 ) . Los ndices ms usados s o n : ndice sstole/distole: consiste e n d i v i d i r el v a l o r sistlico p o r el diastlico. ndice de resistencia o de Pourcelot: estriba en calcular el cociente entre sstole menos distole d i v i d i d o entre la sstole. Sus valores oscilan entre 0 y 1. A mayor valor, ms alta es la resistencia en el flujo.
Figura 4 5 . Ecografa d e la 2 0 s e m a n a .
a
ndice de pulsatilidad: se d i f e r e n c i a d e l a n t e r i o r e n q u e el d e n o m i n a d o r es la m e d i a e n t r e sstole y distole. Los lugares ms
P e r m i t e el diagnstico d e m a l f o r m a c i o n e s
80
c o m u n e s d e m e d i c i n s o n : arterias u t e r i n a s , arterias u m b i l i cales y a r t e r i a c e r e b r a l m e d i a . En s i t u a c i o n e s d e s u f r i m i e n t o f e t a l , se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l f l u j o c e r e b r a l , al d i s m i n u i r las resistencias v a s c u l a r e s i n t r a c r a n e a l e s (al igual q u e o c u r r e en las arterias c o r o n a r i a s y e n las s u p r a r r e n a l e s ) y a u m e n t a n las resistencias v a s c u l a r e s e n el resto d e l t e r r i t o r i o fetal p o r el e f e c t o p r o t e c t o r c e r e b r a l . El ndice c e r e b r o - p l a c e n t a r i o r e l a c i o n a los ndices d e resistencia c e r e b r a l e s y u m b i l i c a l e s , d e b i e n d o ser m a y o r d e 1 . U n a o n d a D o p p l e r n o r m a l se c o n s i d e r a estadio 0. El estadio I s u p o n e u n p r i m e r g r a d o d e c o m p r o m i s o fetal. H a y disminucin d e l v a l o r telediastlico, c o n a u m e n t o de los ndices de resistencia y d e p u l s a t i l i d a d . El estadio II i m p l i c a desaparicin d e l f l u j o telediastlico (el vaso se colapsa). El estadio III es u n signo o m i n o s o q u e se asocia a m u e r t e fetal en el 5 0 % de los casos. S u p o n e inversin d e l f l u j o diastlico ( f l u j o diastlico reverso), es d e c i r , el vaso n o slo se colapsa, sino q u e llega a tener u n a presin negativa (MIR 00-01 F, 1 78).
Marcadores bioqumicos
Del primer trimestre: es el mtodo d e c r i b a d o d e eleccin c u a n d o la gestante c o n s u l t e antes d e las 12 semanas. Los m a r c a d o r e s u t i l i z a d o s son la fraccin l i b r e d e la g o n a d o t r o p i n a corinica y la protena plasmtica A asociada a la p l a c e n t a y se d e t e r m i n a n entre las semanas o c h o y 1 2 . p-HCG libre: est elevada e n cromosomopatas, e s p e c i a l m e n t e en el sndrome d e D o w n .
PAPP-A (protena A asociada a la placenta): en el sndrome de

D o w n est d i s m i n u i d a su produccin.
Del segundo trimestre: es el mtodo d e eleccin e n aquel las gestantes q u e se v a l o r e n a partir d e las 1 4 semanas. Fue el p r i m e r p r o g r a ma e s t a b l e c i d o d e deteccin d e sndrome d e D o w n . Se r e c o m i e n d a su determinacin entre la semana 1 5-18 d e la gestacin, s i e n d o tiles entre la 14-20. a-fetoprotena (AFP): se m i d e e n suero m a t e r n o . La p r o d u c e el feto, d o n d e se e n c u e n t r a a l t a m e n t e c o n c e n t r a d a . D e ah pasa al lquido amnitico (mximo e n la semana 14) y al plasma materno (mximo en la semana 3 2 ) . Los niveles d i s m i n u i d o s d e AFP se asocian a u n riesgo i n c r e m e n t a d o d e sndrome de D o w n fetal (el f e t o c o n sndrome d e D o w n no p r o d u c e a d e c u a d a m e n t e la AFP). Adems d e su uso en el screening d e cromosomopatas, la AFP p u e d e ser til c o m o marcador de riesgo d e otras patologas fetales. Los niveles elevados e n el suero m a t e r n o o en el lquido amnit i c o i m p l i c a n q u e los tejidos fetales estn lesionados, p o r l o q u e se relacionan c o n defectos del t u b o neural y c o n otras anomalas fetales (atresia d u o d e n a l , o n f a l o c e l e , rion poliqustico, sndrome de Turner c o n h i g r o m a qustico) (MIR 01-02, 162). N o obstante, tambin p u e d e n existir elevaciones transitorias c o n las maniobras invasivas o c o n determinadas enfermedades maternas c o m o el hep a t o c a r c i n o m a o los tumores germinales de o v a r i o . Glucoprotena b-1 especfica de la gestacin ( S P 1 ) : est elevada en sangre m a t e r n a e n caso d e sndrome d e D o w n , a u n q u e se d e s c o n o c e el m o t i v o .
Figura 4 6 . Fluxometra D o p p l e r n o r m a l
Marcadores ecogrficos
Se c o n s i d e r a n m a r c a d o r e s ecogrficos sugestivos d e cromosomopata
Ecografa en tres dimensiones (3D) o en 4 D ( 3 D e n t i e m p o real): s u p o n e u n a m e j o r a e n la c a l i d a d d e la i m a g e n a u n q u e h o y da n o aporta ventajas sobre la s e n s i b i l i d a d o la e s p e c i f i c i d a d d e la ecografa b i d i m e n s i o n a l y nicamente se u t i l i z a c o m o c o m p l e m e n t o al e s t u d i o d e diferentes patologas.
fetal los siguientes:
Del primer trimestre:

Translucencia nucal: es u n a acumulacin d e lquido linftico en la n u c a . Si m i d e ms d e 3 m m , es m a r c a d o r d e c r o m o s o mopata ( f u n d a m e n t a l m e n t e d e sndrome d e D o w n ) ; tambin se ha o b s e r v a d o a u m e n t a d o e n cardiopatas fetales. D e b e medirse entre las semanas 1 0 y 1 4 . En el sndrome d e T u r n e r se p u e d e
a a
22.3. Mtodos de diagnstico prenatal de cromosomopatas

Screening
Se realiza e n todas las gestantes para seleccionar a aquellas q u e t i e n e n m a y o r riesgo d e alteraciones cromosmicas. Se aplicarn tcnicas d e diagnstico prenatal invasivo si existen antecedentes f a m i l i a r e s o personales d e alteraciones cromosmicas o genticas, screening c o p o s i t i v o o screening ecogrfico p o s i t i v o . bioqumi-
apreciar u n a i m a g e n d e e d e m a t a b i c a d o d e b i d a a u n h i g r o m a qustico, tambin e n el p r i m e r trimestre.
Fluxometra en ductus venoso de Arancio: una alteracin en la

morfologa d e la o n d a d e f l u j o en este vaso (inversin d e la o n d a a, etc.). es sugestiva d e cromosomopata fetal.
Ausencia del hueso nasal: p a r e c e q u e e n los fetos c o n sndrome de D o w n hay u n retraso e n la osificacin d e l hueso nasal.
Del segundo trimestre:

Biometra fetal: fmur c o r t o c o n a u m e n t o d e l c o c i e n t e DBP/LF, LF/longitud d e l p i e , b r a q u i c e f a l i a , disminucin d e la l o n g i t u d humeral. Estigmas y malformaciones: SNC (quistes de los plexos coroideos, crneo en f o r m a d e fresa, a u m e n t o d e la cisterna magna, ventri81

a
c u l o m e g a l i a , ausencia d e l c u e r p o calloso), faciales (hendidura palatina, macroglosia), torcicas (hernia diafragmtica, m a l f o r m a ciones cardacas), digestivas (atresia d u o d e n a l o esofgica, ascitis, quistes abdominales), nefrourolgicas (dilatacin p i e l o c a l i c i a l b i lateral, rion poliqustico, hidronefrosis), pared a b d o m i n a l (onfalocele). En caso de detectar una ectasia pieloureteral unilateral, se debe descartar u n trastorno o b s t r u c t i v o y n o u n a cromosomopata; se m a n t i e n e la gestacin a trmino, y al n a c i m i e n t o se hace el estudio d e diagnstico diferencial (ecografa a b d o m i n a l , urografa intravenosa, u retrae i stografa m i c c i o n a l , etc.) (MIR 00-01 F, 197). Alteraciones de los anejos ovulares: a nivel d e la p l a c e n t a (quistes, p l a c e n t a hidrpica), cordn u m b i l i c a l (arteria u m b i l i c a l nica y alteraciones d e l v o l u m e n d e lquido amnitico). D e s d e h a c e u n t i e m p o , el screening d e cromosomopatas se h a c e
c o n u n a c o m b i n a c i n c u a n t i t a t i v a d e los factores d e r i e s g o : e d a d m a t e r n a + B-HCG + PAPP-A + t r a n s l u c e n c i a n u c a l s i e n d o a c t u a l m e n t e el mtodo d e e l e c c i n d e c r i b a d o , c o n u n a s e n s i b i l i d a d s u p e r i o r al 9 0 % . La s e n s i b i l i d a d d e la PAPP-A j u n t o c o n la B-HCG es del 6 5 % , m i e n t r a s q u e la s e n s i b i l i d a d d e la t r a n s l u c e n c i a n u c a l d e f o r m a aislada es d e u n 7 3 % ( M I R 0 3 - 0 4 , 1 0 1 ) . Por ltimo, el c r i b a d o d e cromosomopatas a travs d e l e s t u d i o d e clulas fetales presentes en sangre m a t e r n a , e s p e c i a l m e n t e d e e r i t r o b l a s t o s , o f r e c e screening universal. grandes esperanzas, p e r o e n la a c t u a l i d a d es costoso y n o a p l i c a b l e c o m o Funiculocentesis/cordocentesis (> 1 8 semanas): se p u n c i o n a n los vasos u m b i l i c a l e s p o r va a b d o m i n a l bajo c o n t r o l ecogrfico. Est i n d i c a d a c u a n d o interesa o b t e n e r u n c a r i o t i p o fetal rpido y la a m niocentesis ya n o es p o s i b l e p o r l o a v a n z a d o d e la e d a d g e s t a c i o n a l , as c o m o para la m e d i d a d e c u a l q u i e r parmetro en sangre fetal ( h e m o g r a m a , e n z i m a s , a n t i c u e r p o s , etc.). Puede emplearse tambin c o n fines teraputicos (transfusiones, infusin d e frmacos). Biopsia corial (8-12 semanas): consiste e n la obtencin d e v e l l o s i d a des corinicas a travs del c u e l l o u t e r i n o o p o r va t r a n s a b d o m i n a l . (jabia O b t i e n e d i r e c t a m e n t e t e j i d o s fetales p l a c e n t a r i o s y los resultados genticos p u e d e n lograrse en 48-72 horas; n o obstante presenta m a y o r nmero d e prdidas fetales. Es el mtodo q u e p e r m i t e el d i a g Amniocentesis: es el ms usado. Se extrae lquido amnitico m e d i a n t e puncin t r a n s a b d o m i n a l . Se h a c e e n t r e las semanas 12-16 (Figura 4 7 ) . Se o b t i e n e n fibroblastos q u e se c u l t i v a n para realizar est u d i o s celulares ( c a r i o t i p o fetal) o bioqumicos (enzimopatas, AFP, etctera). La p r i n c i p a l indicacin es el screening del p r i m e r trimestre a l t e r a d o ( M I R 09-10, 1 5 6 ) , a u n q u e tambin p u e d e estar i n d i c a d a c u a n d o la e d a d materna es s u p e r i o r a 3 5 aos ( M I R 99-00, 2 5 5 ) , si hay anomala cromosmica en gestacin anterior, o si a l g u n o d e los p r o g e n i t o r e s p a d e c e n o son portadores d e defectos genticos (MIR 06-07, 1 78). El riesgo d e a b o r t o es del 0 , 5 - 1 % . Es necesaria la p r o f i l a x i s anti-D si el Rh m a t e r n o es negativo. Existe tambin u n a a m n i o c e n t e s i s tarda q u e se realiza a partir de la semana 3 2 c u y a u t i l i d a d es m e d i r la m a d u r e z p u l m o n a r fetal: s o n i n d i c a d o r e s d e m a d u r e z p u l m o n a r fetal la presencia de fosfatidilglic e r o l ( i m p o r t a n t e para la formacin d e l surfactante) o u n c o c i e n t e l e c i t i n a / e s f i n g o m i e l i n a s u p e r i o r a dos (a partir d e las 3 4 semanas, la l e c i t i n a c o m i e n z a a a u m e n t a r y, c u a n d o d u p l i c a a la e s f i n g o m i e l i na, i n d i c a m a d u r e z p u l m o n a r ) . Otras u t i l i d a d e s d e esta a m n i o c e n tesis tarda s o n : la medicin d e b i l i r r u b i n a e n casos d e i s o i n m u n i z a cin Rh, e v a c u a d o r a e n caso d e p o l i h i d r a m n i o s o amnioinfusin en oligoamnios.
BIOPSIA CORIAL A partir d e la 8 s e m a n a
a
Figura 4 7 . Amniocentesis
Mtodos diagnsticos invasivos
22)
nstico ms p r e c o z d e cromosomopatas c o m o la trisoma 21 (MIR 9 9 - 0 0 , 3 4 ) y , p o r tanto, es d e eleccin si se q u i e r e u n diagnstico citogentico prenatal antes d e las 12 semanas d e gestacin (MIR 02-03, 2 6 0 ) o si existen antecedentes d e defectos m o l e c u l a r e s en la f a m i l i a (MIR 0 6 - 0 7 , 178).
22.4. Evaluacin del bienestar fetal en el tercer trimestre

Anteparto
Amnioscopia: consiste e n visualizar la coloracin y la c a n t i d a d d e l lquido amnitico a travs d e las m e m b r a n a s ovulares, m e d i a n t e la introduccin d e u n a m n i o s c o p i o a travs del crvix. Se p u e d e llevar a c a b o a partir d e las 3 7 semanas (no antes, para evitar u n a p o s i b l e rotura d e m e m b r a n a s e n u n a gestacin pretrmino).
AMNIOCENTESIS A partir d e la 1 2 s e m a n a
a
CORDOCENTESIS (FUNICULOCENTESIS) A partir de la 1 8 s e m a n a

a
Mayor % de abortos M t o d o d e eleccin antes d e las 12 semanas d e gestacin Tcnica rpida Obtencin de vellosidades corinicas
Menor % d e abortos M t o d o ms usado
Riesgo intermedio M t o d o d e eleccin e n pocas avanzadas Tcnica rpida fibroblastos Obtencin d e sangre fetal y las clulas fetales
Tcnica lenta (cultivo) Obtencin d e lquido amnitico y d e q u e flotan e n l Tabla 22. Mtodos diagnsticos invasivos
82
Est c o n t r a i n d i c a d a e n casos d e infeccin v u l v o v a g i n a l , d e insercin p l a c e n t a r i a baja y d e p o l i h i d r a m n i o s . Es negativa c u a n d o el lquido amnitico es c l a r o y e n c a n t i d a d n o r m a l . Es positiva c u a n d o hay o l i g o a m n i o s , o si el c o l o r es v e r d e ( m e c o n i o ) , s a n g u i n o l e n t o , o a m a r i l l o (indica presencia d e b i l i r r u b i n a ) . Es u n signo d e sospecha de s u f r i m i e n t o fetal. Registro cardiotocogrfico: el registro cardiotocogrfico fetal (RCTG) suele emplearse a partir d e las 2 8 semanas. V a l o r a c u a t r o parmetros d e la a c t i v i d a d cardaca fetal (Figura 4 8 ) : Frecuencia cardaca fetal: es n o r m a l entre 1 2 0 - 1 6 0 I p m . Valores superiores a 1 6 0 se d e n o m i n a n t a q u i c a r d i a e inferiores a 1 2 0 , b r a d i c a r d i a ( c o n peor pronstico esta ltima). La causa fisiolgica ms f r e c u e n t e d e t a q u i c a r d i a fetal es la f i e b r e m a t e r n a y d e b r a d i c a r d i a , la h i p o g l u c e m i a y el sueo fetal. Variabilidad: es la variacin l a t i d o a l a t i d o d e la f r e c u e n c i a cardaca p o r la interrelacin simptico-parasimptico. Puede ser: > > > > > N o r m a l : 10-25. Baja: 5-10. Puede deberse a sueo fetal, h i p o g l u c e m i a fetal, depresores del SNC. Se c o n s i d e r a prepatolgico. Saltatoria: > 2 5 . Es d e pronstico i n t e r m e d i o . Silente: v a r i a b i l i d a d < 5. Tiene m a l pronstico ya q u e su persistencia i n d i c a h i p o x i a fetal. S i n u s o i d a l : 2-5 o n d u l a c i o n e s p o r m i n u t o c o n prdida d e m i crofluctuacin. Es el h a l l a z g o d e peor pronstico. Es premort e m ; suele i n d i c a r a n e m i a fetal grave. Ascensos o aceleraciones: se trata d e aceleraciones transitorias de la FCF p o r e n c i m a d e 15-20 I p m . Son signos d e b u e n pronst i c o y su ausencia i n d i c a u n a cierta desconexin del feto y su entorno. Deceleraciones: descensos en la lnea d e base d e ms d e 15 I p m , d u r a n t e ms d e 15-20 segundos. N o d e b e n estar presentes en condiciones normales. > Deceleraciones precoces o D1P tipo I: sincrnicas c o n la contraccin. Son las ms frecuentes y h a b i t u a l m e n t e se d e b e n a estimulacin vagal secundaria a la compresin d e la cabeza fetal (por eso, desaparecen c o n a t r o p i n a ) . > Deceleraciones tardas o DIP tipo II: existe u n decalaje d e ms d e 2 0 segundos c o n respecto a la contraccin. I n d i c a n acidosis fetal y peor pronstico; es necesaria u n a m i c r o t o m a fetal para p H .
DIPsTipol RCTG Normal
>
Deceleraciones variables o DIP tipo umbilical: inconstantes

en sincrona y morfologa, suelen sugerir patologa d e cordn y t i e n e n u n pronstico i n t e r m e d i o .
DIPs Tipo Figura 48. Evaluacin del registro cardiotocogrfico fetal
Por ltimo, el RCTG tambin i n f o r m a d e la existencia y d e las caractersticas d e las c o n t r a c c i o n e s uterinas. RAF positivo ( r e a c t i v i d a d fetal n o r m a l ) : FCF y v a r i a b i l i d a d n o r males c o n presencia d e ascensos. Se d e n o m i n a RAF n e g a t i v o a RCTG c o n o n d u l a t o r i a baja o sin ascensos (Figura 4 9 ) . Registro cardiotocogrfico estresante: p u e d e n llevarse a c a b o dos tipos d e registro cardiotocogrfico: No estresante (basal): el q u e se ha c o m e n t a d o e n el p u n t o a n terior. Evala el estado d e alerta del SNC. V a l o r a los parmetros anteriores, as c o m o la dinmica u t e r i n a . Si el RAF es n e g a t i v o , est i n d i c a d o el registro estresante. Estresante (prueba d e Pose o d e t o l e r a n c i a a las c o n t r a c c i o n e s ) : se trata d e la provocacin d e dinmica uterina c o n o x i t o c i n a i.v. (o estimulacin d e l pezn). M i d e la c a p a c i d a d d e i n t e r c a m b i o u t e r o p l a c e n t a r i o ante el estrs q u e s u p o n e la contraccin. Para p o d e r v a l o r a r l a , es preciso o b t e n e r u n mnimo d e tres c o n t r a c ciones uterinas cada diez m i n u t o s .
Silente Sinusoidal Baja Saltatoria
Cesrea inmediata Microtoma fetal
Figura 4 9 . Actitud obsttrica segn el registro cardiotocogrfico intraparto
83

a
> > >
Negativo: FCF n o r m a l , b u e n a v a r i a b i l i d a d , < 2 0 % d e D I P II en d i e z c o n t r a c c i o n e s (MIR 9 7 - 9 8 , 1 9 4 ) . Positivo: > 3 0 % d e D I P II en d i e z c o n t r a c c i o n e s . Dudoso: 2 0 - 3 0 % .
pH normal: 7,25-7,45. pH prepatolgico: 7,20-7,25; e n este caso, es preciso r e p e t i r l o en 15-30 m i n . En este i n t e r v a l o se intentar a u m e n t a r el f l u j o tero-placentario c o n la f i n a l i d a d d e i n c r e m e n t a r la oxigenacin fetal. Para e l l o p u e d e resultar d e u t i l i d a d c o l o c a r a la p a c i e n t e en decbito lateral, a d m i n i s t r a r oxgeno y, sobre t o d o , c o n t r o l a r a d e c u a d a m e n t e la dinmica u t e r i n a .
Estimulacin vibroacstica fetal (EVAF): consiste en a p l i c a r u n laringfono al a b d o m e n d e la m a d r e , p r o d u c i e n d o vibracin y s o n i d o . El estudio d e la respuesta se p u e d e e v a l u a r m e d i a n t e RCTG, efecto D o p p l e r y ecografa e n t i e m p o real. La respuesta n o r m a l c o n siste e n u n a u m e n t o d e la a c t i v i d a d somtica fetal y la presencia d e a c e l e r a c i o n e s transitorias. Perfil biofsico: v a l o r a d e f o r m a a m p l i a el bienestar fetal. Se realiza u n RCTG y u n a ecografa, e n la q u e se v a n a a n a l i z a r los siguientes datos: m o v i m i e n t o s fetales, m o v i m i e n t o s respiratorios, t o n o m u s c u lar fetal y, p o r ltimo, el v o l u m e n del lquido amnitico. Tambin se u t i l i z a u n a modificacin del perfil biofsico ms s i m p l i f i c a d a , q u e v a l o r a slo el RCTG y el ndice d e lquido amnitico, y se c o n s i d e r a un mtodo a c e p t a b l e d e c o n t r o l fetal anteparto. -
pH patolgico: < 7,20; es necesaria la extraccin fetal i n m e d i a t a . e n sangre fetal
Pulsioximetra: se p u e d e m e d i r la saturacin d e 0
m i d i e n d o la absorcin d e u n h a z d e l u z e n los t e j i d o s . R e q u i e r e q u e el sensor est e n c o n t a c t o c o n la piel d e l feto, p o r l o q u e sern precisos 2-3 c m d e dilatacin c e r v i c a l . La saturacin d e 0 es
2
m u c h o ms baja q u e en el a d u l t o . Los v a l o r e s n o r m a l e s o s c i l a n entre el 3 0 - 6 0 % . Los v a l o r e s entre el 1 0 - 3 0 % se c o r r e l a c i o n a n c o n acidosis fetal y estar i n d i c a d a la m i c r o t o m a fetal para c o n f i r m a r l o . V a l o r e s m e n o r e s del 1 0 % r e q u i e r e n la terminacin i n m e d i a t a d e la gestacin.
, Buen Pronstico intermedio > 160 5a10 Ausentes DIP umbilicales 20 a 3 0 % DIP II en 10 contracciones 7,20 a 7,25 10-30% Mal pronstico < 120 < 5o sinusoidal Ausentes DIP II > 3 0 % DIP II en 10 contracciones < 7,20 < 10%
Intraparto
RCTG (Registro Cardiotocogrfico): g e n e r a l m e n t e , se lleva a c a b o m e d i a n t e u n m o n i t o r i n t e r n o , salvo e n caso d e infeccin materna grave (hepatitis B-C, V I H , herpes) q u e se utilizar u n m o n i t o r externo. Microtoma de sangre fetal: es el mtodo ms a d e c u a d o para el diagnstico d e s u f r i m i e n t o fetal intraparto ( M I R 03-04, 9 4 ) . M i d e el p H d e la sangre fetal, v a l o r a n d o as el e q u i l i b r i o cido-base. Est i n d i c a d o en situaciones d e sospecha d e acidosis: registro patolgico, lquido m e c o n i a l , o l i g o a m n i o s , etc. (MIR 99-00F, 1 82). Es necesario dilatacin c e r v i c a l y bolsa rota. Su realizacin est c o n t r a i n d i c a d a en casos d e sospecha d e coagulopata fetal o gestante seropositiva para i n f e c c i o n e s d e transmisin v e r t i c a l ( V I H , hepatitis B-C).
FRECUENCIA CARDIACA FETAL VARIABILIDAD ASCENSOS DECELERACIONES
pronstico 1 2 0 a 160 10 a 25 Presentes DIPI < 2 0 % DIP II
PRUEBA DE POSE
en 10 contracciones
pH SANGRE FETAL SATURACIN

2
7,25 a 7,45 >30%
POR PULSIOXIMETRIA
Tabla 23. Evaluacin del bienestar fetal
Una mujer de 25 aos consulta por un retraso menstrual de 3 semanas y metrorragia escasa desde hace 24 horas. Su estado general es bueno, no tiene dolor, y la exploracin ginecolgica no muestra alteraciones, excepto el sangrado escaso procedente de la cavidad uterina. El test de embarazo es positivo y la determinacin de 8 h C G en plasma es de 600 mUI/ml. Por ecografa transvaginal, se observa un tero normal con un endometrio homogneo de aspecto secretor, de 12 mm de espesor. En el ovario derecho hay una formacin que parece un cuerpo lteo normal. No hay lquido libre en la cavidad abdominal. Cul de las siguientes es la indicacin ms correcta? 1) 2) 3) 4) 5) Repetir seriadamente cada 2-3 das la ecografa y la B-hCG. Reposo absoluto y repetir la ecografa a las 2-3 semanas. Legrado uterino. Tratamiento con metotrexato por va sistmica. Laparoscopia.
En un registro cardiotocogrfico intraparto, aparecen dips II repetidos en relacin con todas las contracciones, seguidos de una bradicardia fetal moderada. La paciente est recibiendo estimulacin oxitcica i.v. y se registran 3 contracciones intensas cada 10 minutos. La exploracin revela presentacin ceflica (variedad O.I.I.A.) en II plano y una dilatacin cervical de 6 cm. Cul es la conducta obsttrica adecuada en esta situacin? 1) Retirar la estimulacin oxitcica. 2) Proceder a la extraccin fetal inmediata mediante cesrea. 3) Realizar una microtoma de sangre fetal para determinar el p H . 4) Administrar dosis altas de B-mimticos. 5) Incrementar la dosis de oxitocina. MIR 99-00F, 182; RC: 3
MIR 05-06, 167; RC: 1
84
23.
HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE
r
MIR
Orientacin
Aspectos esenciales
Es un tema importante. Estudia sobre todo el embarazo ectpico, que es el apartado ms preguntado hasta ahora.
fJJ |2 ] "~
El a b o r t o y la a m e n a z a d e a b o r t o es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e h e m o r r a g i a d e l p r i m e r t r i m e s t r e . La c a u s a ms f r e c u e n t e d e los a b o r t o s p r e c o c e s ( p r i m e r t r i m e s t r e ) s o n las a n o m a l a s o v u l a r e s (la m a y o r p a r t e La c a u s a ms f r e c u e n t e d e los a b o r t o s tardos ( s e g u n d o t r i m e s t r e ) es la i n c o m p e t e n c i a c e r v i c a l . Se r e l a c i o n a
son a n o m a l a s cromosmicas). ["3~|
c o n los a n t e c e d e n t e s d e c o n i z a c i n p o r d i s p l a s i a c e r v i c a l y c o n m a l f o r m a c i o n e s c e r v i c a l e s . N o t i e n e t r a t a m i e n t o , p e r o s p r e v e n c i n , m e d i a n t e la c o l o c a c i n d e u n c e r c l a j e c e r v i c a l e n las s e m a n a s 1 4 - 1 6 . El sndrome antifosfolpido p u e d e o r i g i n a r tambin a b o r t o s d e repeticin. El t r a t a m i e n t o e n las p a c i e n t e s

r
|"4~]
p o r t a d o r a s d e a n t i c u e r p o s p o s i t i v o s es c o n a s p i r i n a y h e p a r i n a . R e c o r d a d q u e los t r a t a m i e n t o s p r o l o n g a d o s c o n h e p a r i n a n e c e s i t a n d e la suplementacin d e c a l c i o y v i t a m i n a D
Qf)
racin d e t r o m b o p l a s t i n a s p l a c e n t a r i a s ) , e l a b o r t o sptico, la perforacin u t e r i n a y e l sndrome d e A s h e r m a n (presencia d e s i n e q u i a s u t e r i n a s q u e p r o v o c a n a m e n o r r e a s e c u n d a r i a ) . fjfj
Las c o m p l i c a c i o n e s q u e se r e l a c i o n a n c o n e l a b o r t o s o n la c o a g u l a c i n i n t r a v a s c u l a r d i s e m i n a d a (por l i b e -
v i c a l . En los casos d e a b o r t o s tardos, se p r e f i e r e la administracin d e p r o s t a g l a n d i n a s q u e a b r e n e l crvix r e l a c i o n e s sexuales.
El t r a t a m i e n t o d e l a b o r t o p r e c o z c o n s i s t e e n la realizacin d e u n l e g r a d o b a j o anestesia tras dilatacin c e r -
y p o s t e r i o r m e n t e r e a l i z a r el l e g r a d o . La a m e n a z a d e a b o r t o se trata c o n r e p o s o r e l a t i v o y a b s t i n e n c i a d e j"7~] [3] Son factores d e riesgo d e e m b a r a z o ectpico: antecedentes d e ectpico, la ciruga tubrica p r e v i a , la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a plvica, la e s t e r i l i d a d y las tcnicas d e reproduccin asistida, el uso d e l D I U y la e n d o m e t r i o s i s . La localizacin ms f r e c u e n t e es la porcin a m p u l a r d e la t r o m p a . La c l n i c a caracterstica es la aparicin d e m e t r o r r a g i a escasa a s o c i a d a a d o l o r a b d o m i n a l . El diagnstico se r e a l i z a f u n d a m e n t a l m e n t e m e d i a n t e ecografa, al v i s u a l i z a r u n a c a v i d a d u t e r i n a v a c a y u n a
QTJ
c i n d e H C G . En e l e m b a r a z o e c t p i c o presentar n i v e l e s ms b a j o s , y a d e m s aumentar ms l e n t a m e n t e q u e en e l e m b a r a z o n o r m a l . [YQ] El t r a t a m i e n t o d e l e m b a r a z o e c t p i c o podr ser c o n s e r v a d o r c u a n d o sea pequeo ( < 4 c m ) , t e n g a v a l o r e s
i m a g e n a n e x i a l sugestiva/diagnstica d e gestacin. En c a s o d e d u d a , es p o s i b l e a y u d a r s e c o n la d e t e r m i n a -
bajos d e H C G y n o h a y a sangre l i b r e e n la c a v i d a d a b d o m i n a l . C u a n d o n o c u m p l a estos r e q u i s i t o s o c u a n d o se reserva p a r a las p a c i e n t e s q u e l l e g a n c o n u n a b d o m e n a g u d o e i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n m i c a .
h a y a f r a c a s a d o el t r a t a m i e n t o c o n m e t o t r e x a t e , se indicar el t r a t a m i e n t o quirrgico. La laparotoma u r g e n t e La e n f e r m e d a d trofoblstica es la c a u s a ms rara d e h e m o r r a g i a s d e l p r i m e r t r i m e s t r e . La clnica es la p r e -
QJJ
s e n c i a d e m e t r o r r a g i a , tero m a y o r q u e a m e n o r r e a y , s o b r e t o d o , m u c h a sintomatologa tpica d e e m b a r a z o Q2 ~J El diagnstico d e s o s p e c h a se r e a l i z a m e d i a n t e ecografa, c o n la visualizacin d e u n a c a v i d a d u t e r i n a o c u p a la realizacin d e u n l e g r a d o p o r aspiracin.
(nuseas y vmitos). En o c a s i o n e s p u e d e n p r e e c l a m p s i a hipertensin p r e c o z y sntomas d e h i p e r t i r o i d i s m o .
d a p o r u n a i m a g e n m u l t i v e s i c u l a r ( i m a g e n e n n e v a d a ) , a u n q u e la c o n f i r m a c i n ser anatomopatolgica, tras Se d e b e r e a l i z a r u n s e g u i m i e n t o p o s t l e g r a d o m e d i a n t e la determinacin s e m a n a l d e H C G . C u a n d o tres v a q u e sigue e x i s t i e n d o e n f e r m e d a d y h a y q u e b u s c a r l a . En e l e s t u d i o d e extensin, se realizar u n a Rx d e trax, persistente q u e se tratar c o n m e t o t r e x a t e y u n s e g u n d o l e g r a d o . lores s o n n e g a t i v o s , p a s a m o s a r e a l i z a r c o n t r o l e s m e n s u a l e s . S i n e m b a r g o , si n o se n e g a t i v i z a , n o s indicar
Q3J
T A C a b d o m i n a l y T A C c e r e b r a l . Si t o d o el e s t u d i o es n e g a t i v o , e s t a r e m o s a n t e u n a e n f e r m e d a d trofoblstica La e n f e r m e d a d metastsica se trata slo c o n q u i m i o t e r a p i a . El t i p o d e q u i m i o t e r a p i a l o determinarn l o s
[JJj
factores pronsticos ( H C G > 1 0 0 . 0 0 0 , > 4 meses, metstasis c e r e b r a l e s o hepticas, f r a c a s o d e q u i m i o t e r a p i a p r e v i a y e d a d > 4 0 aos). Si t i e n e b u e n pronstico, se utilizar el m e t o t r e x a t e c o m o n i c o quimioterpico, m i e n t r a s q u e si t i e n e m a l pronstico, se aplicarn p r o t o c o l o s d e p o l i q u i m i o t e r a p i a .
Preguntas
-MIR 08-09, 169 - MIR 07-08, 176, 259 - MIR 06-07, 172, 166 - MIR 05-06, 167 - MIR 03-04, 95 - MIR 02-03, 237 - MIR 00-01, 161 - MIR 99-00, 32 - MIR 98-99, 1 75 -MIR98-99F, 183
23.1. Aborto
El a b o r t o es la terminacin d e la gestacin antes de las 2 0 semanas. Ms del 8 0 % d e los casos o c u r r e n antes d e la 1 2 semana, llamndose entonces a b o r t o p r e c o z . Se d e n o m i n a a b o r t o tardo si sucede entre las semanas 1 2 y 2 0 .
a a a
85

a
Incidencia
La i n c i d e n c i a d e l a b o r t o es difcil d e evaluar, ya q u e m u c h a s mujeres a b o r t a n sin ser conscientes d e e l l o . La i n c i d e n c i a d e l a b o r t o clnico se a p r o x i m a al 1 0 % , a u n q u e es bastante m a y o r si se t i e n e n e n c u e n t a las gestaciones preclnicas, q u e es el caso d e l o c o m e n t a d o al i n i c i o . En mujeres c o n embrin v i v o c o n f i r m a d o p o r ecografa a las o c h o semanas, el a b o r t o posterior slo representa u n 3 % , p o r l o q u e el grueso d e los casos d e a b o r t o clnico se p r o d u c e antes d e las o c h o semanas d e gestacin. El riesgo d e a b o r t o a u m e n t a c o n el nmero de e m b a r a z o s y c o n la e d a d d e los p r o g e n i t o r e s .
paraplacentarios rotos. El Orificio cerrado abierto
Cervical
Interno
(OCI) p e r m a n e c e
y, p o r ecografa, se c o n f i r m a la v i t a l i d a d e m b r i o n a r i a o fetal. c o m o c o n s e c u e n c i a d e la dinmica u t e r i n a .
Aborto inevitable ( i n m i n e n t e o e n curso): h e m o r r a g i a v a g i n a l y O C I Aborto consumado completo: ya se ha p r o d u c i d o la expulsin total de los restos. Aborto consumado incompleto: las c o n t r a c c i o n e s uterinas han term i n a d o . H a y expulsin d e partes ovulares, p e r o el tero n o est vaco. Aborto diferido: se ha p r o d u c i d o la retencin d e u n a gestacin n o e v o l u t i v a en el tero d u r a n t e varias semanas. Existe riesgo d e coagulopatas, c o m o la coagulacin intravascular d i s e m i n a d a p o r l i b e r a cin d e t r o m b o p l a s t i n a s placentarias, p o r l o q u e se d e b e n d e t e r m i nar p r o d u c t o s d e degradacin del fibringeno (PDF o D M E R O - D ) . En la clnica, se l l a m a a b o r t o d i f e r i d o c u a n d o se detecta m u e r t e e m b r i o n a r i a o su ausencia (huevo huero) antes d e q u e c o m i e n c e u n a b o r t o e n curso. Aborto recurrente o habitual ( 0 , 3 % ) : se d e n o m i n a as e n caso d e Los factores q u e d e t e r m i n a n la etiologa d e l a b o r t o son los siguientes: Factores ovulares: la causa ms f r e c u e n t e d e a b o r t o en la poblacin general espaola es la presencia d e anomalas ovulares, s i e n d o las alteraciones cromosmicas el 5 0 - 6 0 % d e ellas (MIR 98-99F, 1 8 3 ) : Trisoma autosmica: es la anomala ms f r e c u e n t e . Las ms h a bituales s o n las q u e afectan a los c r o m o s o m a s 1 6 , 2 2 , 2 1 , 13 y 1 8 . La ms rara es la trisoma q u e afecta al c r o m o s o m a 1. La f r e c u e n c i a a u m e n t a c o n la e d a d m a t e r n a . Monosoma X (45,X o sndrome d e T u r n e r ) : se asocia a e d a d materna ms j o v e n . o c u r r i r tres o ms abortos espontneos consecutivos o c i n c o alternos. Se d e b e n estudiar alteraciones c e r v i c o u t e r i n a s , e n f e r m e d a d e s metablicas y c a r i o t i p o d e los p r o g e n i t o r e s . Estas mujeres t i e n e n m a y o r riesgo d e p a r t o pretrmino, p l a c e n t a previa y m a l f o r m a c i o n e s fetales e n e m b a r a z o s posteriores.
Etiologa
Triploidas, tetraploidas.
Otras causas son las anomalas del trofoblasto, las mutaciones genticas aisladas, los factores polignicos y el envejecimiento de los gametos. Factores maternos: suelen ser abortos e u p l o i d e s . Infecciones: T O R C H (toxoplasmosis, sfilis, rubola, c i t o m e g a l o virus, herpes s i m p l e ) .
Enfermedades crnicas graves.

Endocrinopatas (diabetes m e l l i t u s n o c o n t r o l a d a , h i p o t i r o i d i s m o , d e f i c i e n c i a de progesterona). Desnutricin grave (dficit d e v i t a m i n a A o d e cido flico).
Tabaco, alcohol.
Toxinas ambientales (arsnico, p l o m o ) .
Factores inmunolgicos: los a n t i c u e r p o s antifosfolpidos, el a n t i c o a g u l a n t e lpico y los a n t i c u e r p o s a n t i c a r d i o l i p i n a estn r e l a c i o n a d o s c o n u n a m a y o r tasa de abortos. El t r a t a m i e n t o d e estas mujeres c o n h e p a r i n a y a s p i r i n a en bajas dosis d i s m i n u y e la tasa de los m i s m o s . Factor uterino: m i o m a s , sndrome d e A s h e r m a n , m a l f o r m a c i o n e s uterinas. Incompetencia cervical: la i n s u f i c i e n c i a crvico-stmica es la e t i o l o ga ms frecuente del a b o r t o tardo d e repeticin (MIR 98-99, 1 75).
Clnica
Se d e f i n e m e d i a n t e la exploracin y los datos ecogrficos: Amenaza de aborto: es la aparicin d e una metrorragia e n la p r i m e r a m i t a d d e una gestacin. Puede ir acompaada d e d o l o r hipogstrico d i s c o n t i n u o leve. Es m u y frecuente ( 2 0 - 2 5 % d e las gestantes). A b o r t a m e n o s d e la m i t a d , y n o h a y dao fetal e n los nacidos tras a m e naza d e a b o r t o . La sangre p r o v i e n e d e vasos sanguneos maternos 86
Figura 50.Tipos d e aborto
Diagnstico
El test d e e m b a r a z o y la ecografa son los mtodos d e eleccin: se c o m p r u e b a si existen v i a b i l i d a d fetal.
AMENAZA DE ABORTO Metrorragias Dolor Crvix (OCS) Ecografa Escasa Leve Cerrado Embrin normal (con latido) ABORTO EN C U R S O Abundante Intenso Abierto Restos d e embrin o no ABORTO DIFERIDO
Complicaciones del aborto
Coagulacin intravascular diseminada con fracaso renal.

Aborto sptico: se debe llevar a c a b o legrado i n m e d i a t o y t r a t a m i e n t o antibitico d e a m p l i o espectro (aerobios y anaerobios). La demostracin d e Clostridium es indicacin d e histerectoma.
Sndrome de Asherman (sinequias uterinas poslegrado). Perforacin uterina durante el legrado: si hay estabilidad hemodinmica, se puede intentar un tratamiento conservador, pero si aparecen signos de gravedad o inestabilidad hemodinmica, se practicar ciruga.
+/+/Cerrado Embrin m u e r t o (sin latido)
Tabla 24. Diagnstico diferencial d e los tipos de aborto
Sndrome antifosfolpido
El t r a t a m i e n t o en la gestante es c o n t r o v e r t i d o , a u n q u e se p u e d e resumir de la siguiente manera:
Tratamiento
Amenaza de aborto: ningn t r a t a m i e n t o ha m o s t r a d o verdadera e f i cacia. Se suele r e c o m e n d a r reposo r e l a t i v o y a b s t i n e n c i a sexual. N o se ha d e m o s t r a d o q u e los progestgenos ni los u t e r o i n h i b i d o r e s tengan n i n g u n a u t i l i d a d . Q RECUERDA El nico tratamiento para la amenaza de aborto es el reposo.
p
Presencia de anticuerpos antifosfolpido sin antecedentes de trombosis o aborto: n o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o a u n q u e algunos autores r e c o m i e n d a n a d m i n i s t r a r A A S e n dosis bajas.
Presencia de anticuerpos antifosfolpido y abortos precoces: AAS y heparina, aunque algunos autores indican nicamente AAS en dosis bajas.
Presencia de anticuerpos antifosfolpido con trombosis o muerte

fetal: A A S y h e p a r i n a (ante t r a t a m i e n t o s p r o l o g a d o s , se r e c o m i e n d a suplementar c o n calcio y vitamina D ).
3
Aborto: se p u e d e optar p o r u n t r a t a m i e n t o quirrgico o

o r u n
evacuacin farma. , .
a r
c o l o g i c a . El t r a t a m i e n t o q u i rrgico consiste e n realizar un legrado bajo anestesia general (MIR 0 8 - 0 9 , 1 6 9 ) ; es el p r o c e d i m i e n t o ms s e n c i l l o d e evacuacin uterina: si el c u e l l o est cerrado, se p r o c e d e a su dilatacin c o n tallos d e Hegar y si est d i l a t a d o , la actuacin es d i r e c t a m e n t e evacuar el c o n t e n i d o c o n la c u c h a r i l l a o legra. Para la e v a cuacin farmacolgica se utilizar m i s o p r o s t o l a d m i n i s t r a d o p o r va v a g i n a l . Est i n d i c a d o e n abortos despus d e la semana 12 p o r los riesgos q u e presenta el legrado e n estas semanas d e gestacin. Tambin puede emplearse c o n edades gestacionales ms tempranas e n las mujeres q u e deseen evitar la ciruga. Est c o n t r a i n d i c a d o e n pacientes c o n g l a u c o m a y asma. O t r a alternativa es el e m p l e o d e oxitcicos solos o asociados a prostaglandinas. N o se debe o l v i d a r la administracin d e i n m u n o g l o b u lina anti-D e n caso d e q u e la m u j e r sea Rh negativo (Figura 51). Se p r o d u c e dilatacin i n d o l o r a del c u e l l o u t e r i n o ( n o es p r o v o c a d a p o r c o n t r a c c i o n e s c o m o el a b o r t o en curso) d u r a n t e el s e g u n d o trimestre de la gestacin c o n p r o l a p s o d e las m e m b r a n a s , a m n i o r r e x i s y expulsin de u n feto i n m a d u r o . La dilatacin c e r v i c a l pocas veces se h a c e e v i d e n t e antes d e las 16 semanas (Figura 5 2 ) .
Incompetencia cervical
Figura 51. Legrado uterino
Figura 52. I n c o m p e t e n c i a cervical
87
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
Etiologa: n o siempre es clara, pero a veces se r e l a c i o n a c o n t r a u m a t i s m o s cervicales c o m o la conizacin o el d e s a r r o l l o c e r v i c a l anm a l o (exposicin p r e v i a al estilbestrol intratero). Diagnstico: se realiza m e d i a n t e la clnica y los antecedentes: h i s t o ria p r e v i a d e dos o ms abortos tardos y dilatacin del O C I d e 2-3 c m en la exploracin.
Frecuencia
Entre el 1 - 2 % . H a y u n i n c r e m e n t o en los ltimos aos, a u n q u e ha desc e n d i d o su m o r t a l i d a d . La c o e x i s t e n c i a d e e m b a r a z o ectpico y eutpic o es e x c e p c i o n a l (1/30.000) y se l l a m a e m b a r a z o heterotpico.
Tratamiento: el t r a t a m i e n t o d e la i n c o m p e t e n c i a c e r v i c o u t e r i n a es el cerclaje c e r v i c a l entre las semanas 14-16, q u e consiste e n u n a serie d e tcnicas quirrgicas para cerrar el crvix. Se realiza p r e v i a m e n t e u n a ecografa para c o n f i r m a r q u e el f e t o est v i v o y e x c l u i r m a l f o r m a c i o n e s . El c e r c l a j e se retira a las 3 8 semanas o antes, si se d e s e n c a d e n a el p a r t o o si a p a r e c e infeccin intrauterina. La localizacin ms h a b i t u a l es e n la t r o m p a d e F a l o p i o ( 9 7 % ) : e n la porcin a m p u l a r ( 7 8 % ) (MIR 0 0 - 0 1 , 1 6 1 ) . Le siguen e n f r e c u e n c i a : istm o , f i m b r i a s , i n t e r s t i c i o , o v a r i o , c a v i d a d a b d o m i n a l (Figura 5 3 ) .
Localizacin
23.2. Gestacin ectopica

La gestacin ectpica es a q u e l l a q u e est i m p l a n t a d a fuera d e la c a v i dad endometrial. N o h a y ningn s i g n o n i sntoma p a t o g n o m n i c o y la c l n i c a es m u y inespecfica. En g e n e r a l , es d o l o r e n a n e j o y p l v i c o , j u n t o a s i g n o s d e gestacin i n c i p i e n t e : a m e n o r r e a d e unas seis a o c h o semanas,
Clnica
Etiologa
El d e n o m i n a d o r c o m n es e l retraso e n e l t r a n s p o r t e d e l v u l o , y a q u e se i m p l a n t a all d o n d e se e n c u e n t r e e n el 6-7 da p o s f e c u n dacin. Son factores favorecedores los siguientes (MIR 0 6 - 0 7 , 1 72): A n t e c e d e n t e s d e gestacin ectpica. Ciruga tubrica previa. Enfermedad i n f l a m a t o r i a plvica. D I U : es c o n t r o v e r t i d o . D i s m i n u y e r a d i c a l m e n t e los e m b a r a z o s i n trauterinos y l e v e m e n t e los e x t r a u t e r i n o s , p o r l o q u e los segundos aumentan relativamente. Endometriosis. Ligadura tubrica. I n f e r t i l i d a d (posible obstruccin tubrica, etc.). Tcnicas d e reproduccin asistida (induccin d e la ovulacin, etctera).
tero a u m e n t a d o d e t a m a o , p e r o m e n o r q u e a m e n o r r e a , d o l o r o s o a la m o v i l i z a c i n c e r v i c a l y a n e j o d i s c r e t a m e n t e t u m o r a l , d o l o r o s o . Es f r e c u e n t e u n e s c a s o s a n g r a d o v a g i n a l , o s c u r o , i n t e r m i t e n t e . En el c a s o d e r o t u r a tubrica, se a a d e i n t e n s o d o l o r e n f o s a ilaca, D o u g l a s s e n s i b l e y s i g n o s d e p e r i t o n i s m o , as c o m o la c l n i c a sec u n d a r i a a la h e m o r r a g i a ( a b d o m e n a g u d o ) . P u e d e ser f u l m i n a n t e y e n t r a r e n shock e n m i n u t o s . Tras la c r i s i s , se a l i v i a n los sntomas, a u n q u e n o la g r a v e d a d , y e n el 1 0 % d e los casos h a y resolucin espontnea ( a b o r t o tubrico).
Diagnstico
La ecografa transvaginal es el p r i m e r paso en la exploracin diagnstica. Puede dar u n diagnstico d e seguridad en caso d e d e m o s t r a r la p r e sencia d e saco gestacional e n la t r o m p a , c o n embrin y l a t i d o cardaco, lo q u e s u c e d e e n el 5 % d e los casos (Figura 54).
Figura 5 3 . Localizaciones d e la gestacin ectpica
Figura 54. Gestacin ectpica ampular vista en ecografa transvaginal
88
La H C G se d u p l i c a c a d a d o s das d u r a n t e las p r i m e r a s semanas d e l e m b a r a z o n o r m a l , l l e g a n d o a u n mximo hacia la d e c i m a semana. En los e m b a r a z o s ectpicos, la H C G crecer ms d e s p a c i o d e l o h a b i t u a l ( a u m e n t a a p r o x i m a d a m e n t e u n 5 0 % e n 4 8 horas) ( M I R 99-00, 3 2 ) . La H C G tambin a y u d a e n el diagnstico d i f e r e n c i a l c o n procesos c o m o a b d o m e n a g u d o o a b o r t o c o m p l e t o (MIR 05-06, 1 6 7 ) . El diagnstico se c o n f i r m a c o n l a p a r o s c o p i a y anatoma patolgica, p o r lo q u e se practicar en caso d e d u d a diagnstica ( M I R 0 7 - 0 8 , 2 5 9 ) . La puncin del f o n d o d e saco d e D o u g l a s (culdocentesis), a u n q u e til, se ha a b a n d o n a d o p o r d i s p o n e r d e tcnicas mejores. La clsica demostracin d e d e c i d u a y d e ausencia d e vellosidades coriales (signo d e Arias-Stella) n o es c o n s i d e r a d a patognomnica, p e r o s a l t a m e n t e sospechosa.
Evolucin
Figura 55. L a p a r o s c o p i a e n gestacin ectpica
En el 1 0 % d e los casos, h a y resolucin espontnea: a b o r t o tubrico (casi e x c l u s i v a m e n t e los ampulares). En el 9 0 % restante, aparece rotura tubrica, p o r la p o c a d i s t e n s i b i l i d a d de sus paredes. Suele haber intensa h e m o r r a g i a p o r q u e el t r o f o b l a s t o i n v a d e vasos arteriales. Si hay i n e s t a b i l i d a d hemodinmica, se practicar u n a laparotoma u r gente. En los casos en los q u e la t r o m p a est m u y daada, haya gestacin ectpica recurrente o los deseos gensicos estn c u m p l i d o s , se e x t i r p a la t r o m p a afectada: salpinguectoma t o t a l .
Tratamiento
A c t u a l m e n t e se d i s p o n e d e tres p o s i b i l i d a d e s en el t r a t a m i e n t o : c o n d u c t a e x p e c t a n t e , t r a t a m i e n t o mdico o t r a t a m i e n t o quirrgico. Conducta expectante: es p o s i b l e c u a n d o el e m b a r a z o ectpico es d i a g n o s t i c a d o c o n p r o n t i t u d . Sin e m b a r g o , existe riesgo d e agrav a m i e n t o del m i s m o , p o r l o q u e se d e b e n i m p o n e r los siguientes criterios antes d e a d m i t i r esta c o n d u c t a e x p e c t a n t e : La cifra d e B-HCG d e b e ser d e c r e c i e n t e ( m e j o r resultado si es baja: < 1.000 m U I / m l ) . La localizacin d e l ectpico sea tubrica. N o hay evidencia de hemorragia i n t r a a b d o m i n a l o rotura tubrica. El dimetro d e l e m b a r a z o ectpico es r e d u c i d o (< 4 c m ) .
23.3. Enfermedad trofoblstica

El trmino e n f e r m e d a d trofoblstica e n g l o b a u n a serie d e patologas en las q u e hay u n a proliferacin a n o r m a l r e l a c i o n a d a c o n la gestacin. Se ha visto c m o el t r o f o b l a s t o i n v a d e el e n d o m e t r i o e n busca d e oxgen o . C u a n d o la v e l l o s i d a d trofoblstica e n c u e n t r a u n a z o n a rica en oxg e n o , d e t i e n e su c r e c i m i e n t o . Si u n a z o n a d e t r o f o b l a s t o n o t i e n e m e s o d e r m o fetal q u e p r o d u z c a v a sos sanguneos, n o h a y b u e n a transmisin d e oxgeno y la t e n d e n c i a a la proliferacin p e r m a n e c e : e n f e r m e d a d trofoblstica. La ausencia d e vasos linfticos p e r m i t e q u e se a c u m u l e lquido extra-
Se d e b e realizar el s e g u i m i e n t o c o n p-HCG y c o n ecografas seriadas. El t i e m p o q u e p u e d e necesitar hasta hacerse negativa la p-HCG p u e d e llegar a 4 0 das. El p o r c e n t a j e d e xito e n estas c o n d i c i o n e s a l c a n z a el 7 5 - 8 0 % . Tratamiento mdico: el t r a t a m i e n t o c o n m e t r o t e x a t e p o r va parenteral, oral e i n c l u s o inyeccin d i r e c t a en el saco gestacional es el ms u t i l i z a d o . Se d e b e e m p l e a r e n pacientes q u e c u m p l a n los m i s m o s criterios q u e para la c o n d u c t a e x p e c t a n t e , p e r o adems es p o s i b l e usar e n gestaciones ectpicas n o tubricas. N o se p o dr u t i l i z a r en caso d e haber alguna contraindicacin para el uso de m e t o t r e x a t e . Se aade cido folnico para p r e v e n i r la t o x i c i d a d . El s e g u i m i e n t o tambin se har c o n d e t e r m i n a c i o n e s seriadas d e P-HCG y ecografa. Tratamiento quirrgico: se realizar p r e f e r e n t e m e n t e mediante l a p a r o s c o p i a , a u n q u e depender d e la p a c i e n t e , d e sus deseos gensicos y d e la localizacin d e l e m b a r a z o ectpico. La tcnica d e b e ser c o n s e r v a d o r a y consiste e n la salpingostoma l i n e a l q u e se r e a l i z a en el b o r d e l i b r e y c o n aspiracin d e l c o n t e n i d o o v u l a r (Figura 5 5 ) .
celular, p o r lo q u e el t e j i d o a d o p t a u n a disposicin qustica. Por t a n t o , la e n f e r m e d a d trofoblstica es qustica y avascular.
Epidemiologa
La e n f e r m e d a d trofoblstica gestacional o c u r r e e n 1/1.500 e m b a r a z o s . La mayora regresa espontneamente ( 8 0 % ) . El 1 5 % e v o l u c i o n a a Enf e r m e d a d Trofoblstica Persistente (ETP) n o metastsica y el 5 % a ETP metastsica. La m o l a invasora ( e n f e r m e d a d trofoblstica c o n c a p a c i d a d de traspasar el e n d o m e t r i o ) s u c e d e a p r o x i m a d a m e n t e e n 1/15.000 e m barazos. La m i t a d d e los c o r i o c a r c i n o m a s ( e n f e r m e d a d trofoblstica i n d i f e r e n ciada, c o n c a p a c i d a d d e traspasar el e n d o m e t r i o y sin t e n d e n c i a a f o r m a r vellosidades) p r o v i e n e n d e u n a m o l a , el 2 5 % d e abortos y el 2 0 % de un e m b a r a z o n o r m a l . Metastatiza p o r va sangunea. 89

a
Clasificacin
Existen dos entidades m u y diferentes: Mola completa: es la f o r m a ms f r e c u e n t e d e presentacin. Se c a racteriza p o r la ausencia d e t e j i d o e m b r i o n a r i o y d e a m n i o s y la degeneracin d e l t e j i d o trofoblstico ( M I R 0 2 - 0 3 , 2 3 7 ) . Se o r i g i n a c o m o c o n s e c u e n c i a d e la fecundacin d e u n vulo c o n material gentico ausente o i n a c t i v o . Por e l l o la carga gentica es e x c l u s i v a m e n t e d e o r i g e n p a t e r n o . La m a y o r parte d e los casos, la f e c u n d a cin se p r o d u c e p o r u n e s p e r m a t o z o i d e 23,X, q u e se d i v i d e d a n d o u n c a r i o t i p o 4 6 , X X . En u n pequeo p o r c e n t a j e d e casos se p r o d u c e la fecundacin p o r dos e s p e r m a t o z o i d e s (23,X y 23,Y) d a n d o u n c a r i o t i p o 4 6 , X Y . El riesgo d e ETP es del 1 5 - 2 0 % . Mola parcial: existe t e j i d o e m b r i o n a r i o y/o a m n i o s adems d e l t e j i d o trofoblstico c o n degeneracin hidrpica. Existe m a t e r i a l g e ntico m a t e r n o y el c a r i o t i p o es t r i p l o i d e c o m o c o n s e c u e n c i a d e la fecundacin d e l vulo p o r dos e s p e r m a t o z o i d e s (46,XXY). El riesgo de ETP es m e n o r ( 4 - 8 % ) .
Exploracin:
tero de tamao mayor amenorrea: es regular, simtrico y d e consistencia b l a n d a . Tumoraciones ovricas: son los quistes tecalutenicos (Figura 56) y se d e b e n a la estimulacin ovrica d e la H C G (recordad q u e H C G , FSH, L H y T S H t i e n e n u n a s u b u n i d a d a comn). O c u rren en el 3 0 % d e los casos. N o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o , y a q u e regresan espontneamente al ser e v a c u a d a la m o l a . Son p r o d u c tores d e progesterona. Ecografa: es la tcnica diagnstica d e eleccin. Se observa c a v i d a d o c u p a d a p o r m u l t i t u d d e ecos d e baja a m p l i t u d , q u e c o r r e s p o n d e n al t e j i d o trofoblstico p r o l i f e r a d o . Es la i m a g e n tpica d e " c o p o s d e n i e v e " (Figura 57).
El diagnstico d e certeza lo da la anatoma patolgica tras el legrado.
Diagnstico
Se basa e n la clnica, en la exploracin, e n la ecografa y e n la d e t e r m i nacin d e H C G . La produccin d e H C G es m u c h o m a y o r q u e e n u n a gestacin n o r m a l d e b i d o al d e s a r r o l l o trofoblstico excesivo, i n c l u s o l l e g a n d o al milln d e unidades ( M I R 0 7 - 0 8 , 176), siendo d e gran u t i l i d a d t a n t o en el diagnstico c o m o e n el s e g u i m i e n t o d e la e n f e r m e d a d trofoblstica gestacional.
Clnica:
Metrorragia: es el signo ms habitual y el p r i n c i p a l m o t i v o d e consulta. Puede ir acompaado d e d o l o r hipogstrico. La e x p u l sin d e vesculas es u n signo infrecuente pero, d e aparecer, es patognomnico. Nuseas, vmitos e hiperemesis gravdica: se d e b e al i n c r e m e n to en los niveles d e H C G . Preeclampsia: o c u r r e e n el 2 5 % d e las pacientes c o n m o l a . Es una d e las pocas circunstancias e n las q u e esta complicacin t i e n e lugar antes d e la semana 2 0 . Hipertiroidismo: se e x p l i c a p o r la s i m i l i t u d d e la H C G c o n la TSH. El t r a t a m i e n t o consta de dos partes: la evacuacin d e la m o l a y el s e g u i m i e n t o posterior d e la e n f e r m e d a d . El t r a t a m i e n t o e v a c u a d o r d e eleccin es el legrado p o r aspiracin (Figura 58) (MIR 0 6 - 0 7 , 1 6 6 ) . En mujeres c o n m a y o r riesgo d e degeneracin m a l i g n a , elevada p a r i d a d o e n aquellas c o n deseos gensicos c u m p l i d o s y c o n ms d e 4 0 aos, se practicar histerectoma total c o n m o l a i n situ. N o est i n d i c a da la q u i m i o t e r a p i a en esta etapa. En el 8 0 % d e los casos, la e n f e r m e d a d regresa despus d e haber e v a c u a d o el tero. Los niveles d e H C G d e s c i e n d e n rpidamente. C u a n d o estos niveles n o bajan o p e r m a n e c e n elevados a las o c h o semanas, se habla d e e n f e r m e d a d persistente. Figura 57. Mola hidatiforme
Tratamiento
Seguimiento
Figura 56. Quiste tecalutenico ovrico en enfermedad trofoblstica 90 D e t e r m i n a c i o n e s semanales d e H C G hasta la remisin c o m p l e t a (cese d e la h e m o r r a g i a , tero i n v o l u c i o n a d o , anejos n o r m a l e s y n i veles n o r m a l e s d e H C G d u r a n t e tres semanas) ( M I R 0 3 - 0 4 , 9 5 ) .
Enfermedad trofoblstica
Se recomienda evitar el embarazo durante un ao con la t o m a de anticonceptivos orales (una gestacin aumenta las cifras de B-HCG e i m p i d e saber si la enfermedad ha regresado). I n i c i o rpido d e la q u i m i o t e r a p i a si los n i veles d e H C G persisten.
Multparas > 40 aos Deseos gensicos cumplidos Exploracin clnica repetida Determinaciones semanales de p-HCG Rx trax, pruebas de funcin heptica, ~* TC craneal (si clnica)
Histerectoma simple con mola n situ
Legrado con aspiracin
Se d e f i n e c o m o curacin la ausencia c o m pleta d e e v i d e n c i a clnica y analtica d e e n f e r m e d a d d u r a n t e c i n c o aos.
Remisin c o m p l e t a Cese hemorragia tero involucionado Anejos normales p-HCG normal 3 semanas
P-HCG elevada 8 semanas despus de la evacuacin
Enfermedad trofoblstica persistente
p-HCG mensual 6 meses P-HCG bimensual otros 6 meses Anticonceptivos 1 ao
Rx trax Pruebas de funcin heptica TC craneal
Se c a r a c t e r i z a p o r la retencin de t e j i d o m o lar y la elevacin c o n t i n u a d a d e los niveles d e H C G , pasadas o c h o semanas desde la e v a c u a c i n . Se e n c u e n t r a u n a persistencia de los signos y los sntomas. En estas c i r c u n s tancias, es necesario descartar e n f e r m e d a d c o n afectacin e x t r a u t e r i n a . Si los mtodos e x p l o r a t o r i o s son negativos, se p r e s u m e q u e la e n f e r m e d a d est l i m i t a d a al tero. El tratamiento consistir e n : Metotrexate: es el quimioterpico d e eleccin. Se usa en m o n o t e r a p i a . Se asocia a ci-
Normal
Alteraciones
ENFERMEDAD LOCALIZADA
ENFERMEDAD METASTASICA *
Enfermedad trofoblstica persistente
Mola invasora o coriocarcinoma
Bajo riesgo
Alto riesgo
Metotrexate legrado/histerectoma
Metotrexate histerectoma
Metotrexate
Poliquimioterapia
d o folnico para d i s m i n u i r los efectos secundarios. Interfiere en la embriognesis, p o r l o q u e se debe esperar u n ao, tras f i n a l i z a r el tratamiento, para quedar e m b a r a z a d a . Legrado: se realizar e n el tercer da d e la quimioterapia. Histerectoma: e n multparas o en m u j e r e s c o n p a r i d a d satisfecha.
* En la enfermedad metastsica la histerectoma no tiene utilidad Figura 58. T r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d trofoblstica
Enfermedad trofoblstica
-> Legrado
Enfermedad trofoblstica persistente -> Q u i m i o + legrado 100
o u i
Enfermedad trofoblstica metastsica

Es a q u e l l a situacin en q u e la e n f e r m e d a d sobrepasa los lmites del tero. Las metstasis ms frecuentes son e n pulmn ( 7 5 % ) y despus e n vagina ( 5 0 % ) , cerebro e hgado. Pueden ser los p r i m e r o s sntomas d e la e n f e r m e d a d tras u n a b o r t o o u n e m b a r a z o ectpico. T o d a m u j e r c o n h e m o r r a g i a o t u m o r en c u a l q u i e r rgano q u e tenga u n a historia reciente o remota d e e m b a r a z o m o l a r , a b o r t o o parto, debe ser s o m e t i d a a u n anlisis de H C G para descartar una e n f e r m e d a d trofoblstica gestacional. La e n f e r m e d a d trofoblstica metastsica se clasifica e n : Mal pronstico: presencia d e algn f a c t o r d e riesgo d e entre los siguientes: H C G : > 100.000 mU/ml. Duracin m a y o r d e c u a t r o meses. Metstasis cerebrales o hepticas. Fracaso de q u i m i o t e r a p i a p r e v i a . Edad m a t e r n a s u p e r i o r a 4 0 aos.
75 Metotrexate 1 mg/kg 5d cido folnico 0,1 nmg/kg 5d
50
25 -
Mensual 6 meses Bimensual 6 meses Semanas
Figura 5 9 . S e g u i m i e n t o d e la e n f e r m e d a d trofoblstica
Despus d e la remisin c o m p l e t a , se harn d e t e r m i n a c i o n e s d e H C G m e n s u a l m e n t e d u r a n t e seis meses y b i m e n s u a l e s d u r a n t e otros seis meses. Exploracin clnica cada dos semanas, hasta la remisin c o m p l e t a . Radiografa de trax e n el m o m e n t o d e ser e v a c u a d a la m o l a , para descartar afectacin e x t r a u t e r i n a .
Buen pronstico: n o presenta ningn f a c t o r d e riesgo. 91
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a
El tratamiento consistir e n : M a l pronstico: el t r a t a m i e n t o ms eficaz es: q u i m i o t e r a p i a c o m b i n a da. El rgimen EMA-CO (etopxido, metotrexate, a c t i n o m i c i n a , ciclo
fosfamida y vincristina) consigue tasas de supervivencia del 80-100 % . B u e n pronstico: m o n o t e r a p i a c o n m e t r o t e x a t e . C u r a c i o n e s d e l 1 0 0 % . Es m e n o s txico q u e la c o m b i n a d a .
ABORTO Amenaza Hemorragia Escasa Roja con cogulos Inminente Roja con cogulos En curso
EMBARAZO ECTPICO Complicado Variable Continua A veces vesculas (esto es diagnstico) Leve
Continua
Escasa, intermitente, oscura Leve
Dolor
Leve
C o n las contracciones
En pualada Fiebre Afectacin del estado general Anemia Hipotensin
Anemia Hiperemesis (Hipertiroidismo)
O t r o s sntomas
Contracciones uterinas
Signos subjetivos d e gestacin
Preeclampsia
tero gestacional normal OCI cerrado tero m e n o r q u e Dilatacin cervical amenorrea, tacto vaginoabdominal doloroso, a veces se palpa m a s a anexial P-HCG Normal Disminucin progresiva Latido ausente EN incompleto o diferido, se ven restos Salpingostoma por laparoscopia En casos Tratamiento Reposo relativo Abstinencia sexual Legrado de las complicaciones seleccionados, actitud expectante o metrotexate (si cifras de p-HCG son bajas, dimetro < 4 c m y no rotura) Tabla 25. Hemorragias primer trimestre Tratamiento OCI abierto
Shock
Tacto v a g i n o abdominal muy doloroso, signos de irritacin peritoneal Muy elevada Latido ausente No saco gestacional Imagen "en c o p o s de nieve" tero mayor q u e amenorrea
Exploracin
Cifras bajas para amenorrea Crece m e n o s del 6 6 % a las 4 8 h
Ecografa
Latido fetal presente
Saco gestacional en trompa, tero vaco
Salpinguectoma
Ver ms adelante
Primigesta de 32 aos que acude a urgencias refiriendo sangrado genital y prueba de embarazo en farmacia positiva. Se realiza exploracin ginecolgica, y los hallazgos ecogrficos y analticos sugieren el diagnstico de mola vesicular. Cul sera el tratamiento de eleccin? 1) Quimioterapia con metotrexato. 2) Legrado uterino con legra de Recamier y pinza Winter. 3) Legrado por aspiracin. 4) Histerectoma simple (conservado ovarios). 5) Histerectoma radical. MIR 06-07, 166; RC: 3 Una mujer en su cuarto mes de embarazo comienza a sangrar, y el mdico le detecta un tero ms grande que el esperado para su edad gestacional. Decide interrumpir el embarazo, y le practica un legrado. El patlogo, al examinar la muestra, observa numerosos quistes avasculares con proliferacin significativa del trofoblasto, no hay feto y no se detecta invasin del miometrio. Cul ser el diagnstico? 1) Mola invasiva. 2) Mola hidatforme parcial. 3) Mola hdatiforme completa. 4) Tumor trofoblstico del lecho placentario. 5) Corocarcinoma. MIR 02-03, 237: RC: 3
Paciente que presenta amenorrea de 7 semanas, asintomtica, sin evidencia, mediante ecografa vaginal, de tero ocupado. Se determina la fraccin p de la gonadotropina corinica humana, obtenindose una cifra de 2.500 mU/mL. Ante estos datos, en primer lugar habr que pensar en: Gestacin de evolucin normal correspondiente a la amenorrea. Gestacin normal con menor tiempo de evolucin del correspondiente a su amenorrea. 3) Gestacin ectpica de evolucin asintomtica. 4) Aborto precoz completo, con expulsin total de restos ovulares intrauterinos. 5) Embarazo molar de inicio, sin signos ecogrficos intrauterinos. MIR 99-00, 32; RC: 3 Una paciente, con antecedente de aborto tardo anterior, ingresa a la 1 8 semana de gestacin por dolor hipogstrico leve, no acompaado de hemorragia. En la exploracin se aprecia crvix dilatado y bolsa ntegra prominente. Dos horas ms tarde, se produce un aborto consumado incompleto. Cul es la etiologa ms probable de este cuadro?
a
1) 2)
1) Sndrome antifosfolpido primario. 2) Insuficiencia crvico-stmca. 3) Mioma uterino de localizacin submucosa. 4) Sndrome de Asherman. 5) Infeccin por micoplasma. MIR 98-99; 1 75; RC: 2
92
24
HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE
MIR
Es un tema importante, ya que lo preguntan mucho. No hay que dejar de estudiarlo. Q~J [~2~] [~3~| Q a v a n z a d a y el t a b a c o .
Aspectos esenciales
La p l a c e n t a p r e v i a es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e h e m o r r a g i a s d e l t e r c e r t r i m e s t r e . Se c a r a c t e r i z a p o r la a p a r i cin d e u n s a n g r a d o r o j o i n t e r m i t e n t e e i n d o l o r o . N o h a y afectacin fetal n i a l t e r a c i o n e s e n e l t o n o u t e r i n o . Son f a c t o r e s f a v o r e c e d o r e s el e m b a r a z o mltiple: la p r e s e n c i a d e c i c a t r i c e s u t e r i n a s , la m u l t i p a r i d a d , la e d a d El diagnstico, a d e m s d e la c l n i c a , se r e a l i z a c o n la ecografa, q u e p e r m i t e v e r el t i p o d e p l a c e n t a p r e v i a y , p o r t a n t o , d e c i d i r la va d e l p a r t o . En los casos d e p l a c e n t a p r e v i a o c l u s i v a t o t a l , se d e b e r e a l i z a r u n a cesrea, m i e n t r a s q u e e n la p l a c e n t a p r e v i a o c l u s i v a p a r c i a l , e n la p l a c e n t a m a r g i n a l y e n la d e insercin b a j a , se p u e d e p e r m i t i r u n p a r t o v a g i n a l , si n o e x i s t e u n s a n g r a d o i m p o r t a n t e , y a q u e al d e s c e n d e r la presentacin, c o h i b e la h e m o r r a g i a . El abruptio placentae t i e n e u n a etiologa p o c o c o n o c i d a , a u n q u e se h a n d e s c r i t o m u c h o s f a c t o r e s f a v o r e c e -
Qf)
dores i m p l i c a d o s : m u l t i p a r i d a d , e d a d avanzada, preeclampsia, traumatismos, p o l i h i d r a m n i o s , c o r t e d a d del c o r d n , dficit d e c i d o flico, t a b a c o , a l c o h o l , c o c a n a , h i p o f i b r i n o g e n e m i a congnita. fJTJ La clnica se c a r a c t e r i z a p o r la aparicin d e u n s a n g r a d o v a g i n a l o s c u r o , a s o c i a d o a d o l o r a b d o m i n a l d i f u s o brusco, c o n a u m e n t o del t o n o uterino y m a l estado t a n t o m a t e r n o c o m o fetal. ["7"] En los casos d e abruptio placentae, h a y q u e r e a l i z a r u n a cesrea u r g e n t e , s a l v o e n los q u e se h a y a p r o d u c i d o la m u e r t e fetal intratero, e n los q u e se dejar u n p a r t o v a g i n a l . |3| ~~ Son f r e c u e n t e s la aparicin d e c o m p l i c a c i o n e s c o m o la i n s u f i c i e n c i a r e n a l , la c o a g u l a c i n i n t r a v a s c u l a r d i s e m i n a d a , m i e n t r a s q u e otras c o m p l i c a c i o n e s , c o m o el tero d e C o u v e l a i r e y la e m b o l i a d e lquido amnitico, son ms raras.
24.1. Placenta previa

La p l a c e n t a p r e v i a consiste e n la insercin d e la p l a c e n t a e n el s e g m e n t o i n f e r i o r d e l tero, p u d i e n d o o c l u i r el o r i f i c i o c e r v i c a l i n t e r n o . Es la p r i m e r a causa d e h e m o r r a g i a d e l tercer t r i m e s t r e . Segn la relacin d e la p l a c e n t a c o n el o r i f i c i o c e r v i c a l i n t e r n o , se c l a s i f i c a n e n los siguientes t i p o s (Figura 6 0 ) : Oclusiva total ( t i p o I): e l O C I est t o t a l m e n t e c u b i e r t o p o r la p l a c e n t a . Oclusiva parcial ( t i p o II): la p l a c e n t a c u b r e p a r c i a l m e n t e e l O C I . Marginal ( t i p o III): la p l a c e n t a llega al b o r d e d e l O C I , p e r o n o l o sobrepasa. Lateral o de insercin baja ( t i p o I V ) : la p l a c e n t a llega a las i n m e d i a c i o n e s O C I .
UJ
Preguntas
- MIR 08-09, 168 - MIR 07-08, 1 74 -MIR 06-07, 165 - MIR 05-06, 1 69, 1 70 -MIR 01-02, 163 - MIR 00-01, 165 - MIR 00-01 F, 177 - MIR 98-99F, 1 76
Lateral
Marginal
Oclusiva parcial
Oclusiva t o t a l
Figura 6 0 . T i p o s d e p l a c e n t a previa
93
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a
Etiologa
La causa especfica d e la p l a c e n t a p r e v i a es d e s c o n o c i d a . Son factores favorecedores los siguientes: Embarazo mltiple: la p l a c e n t a es d e m a y o r tamao, l o q u e a u m e n ta el riesgo d e q u e llegue a ser p r e v i a . Cicatriz uterina anterior: la i n c i d e n c i a crece c o n el nmero d e c e sreas previas, d a d o q u e la p l a c e n t a , al n o p o d e r anidar sobre la c i c a t r i z , " b u s c a " asiento e n otras regiones, l l e g a n d o hasta niveles ms bajos d e la c a v i d a d uterina. Multiparidad: la p a r i d a d y la e d a d a v a n z a d a i n c r e m e n t a n el riesgo de p l a c e n t a p r e v i a , p o r u n m e c a n i s m o s i m i l a r al anterior. Mujeres fumadoras: se d u p l i c a el riesgo ( p r o b a b l e m e n t e p o r q u e la hipoxemia conlleva una hipertrofia placentaria compensadora).
Complicaciones
Es f r e c u e n t e la h e m o r r a g i a p o s t p a r t o , ya q u e en el s e g m e n t o i n f e r i o r es ms difcil c o n s e g u i r la hemostasia.
Conducta en el embarazo
T o d a p l a c e n t a p r e v i a d i a g n o s t i c a d a p o r ecografa d e b e c o n f i r m a r s e d u rante el tercer t r i m e s t r e y es indicacin d e u n a ecografa d e v i g i l a n c i a en las semanas 3 0 - 3 2 . En caso d e sangrado m u y a b u n d a n t e , n o se
a a
p u e d e n a d m i n i s t r a r tocolticos y habr q u e v a l o r a r la realizacin d e transfusin y d e cesrea.
Clnica
La h e m o r r a g i a r o j a , a b u n d a n t e , d i s c o n t i n u a , r e c i d i v a n t e e i n d o l o r a es el sntoma tpico d e la p l a c e n t a p r e v i a . D e i n i c i o , suele cesar e s p o n tneamente p e r o , p o r l o g e n e r a l , se repetir y c o n m a y o r i n t e n s i d a d . La sangre es d e c o l o r r o j o b r i l l a n t e , c o n t e n d e n c i a a f o r m a r cogulos. N o existe afectacin fetal a n o ser q u e aparezca h i p o v o l e m i a m a t e r n a s e c u n d a r i a a la h e m o r r a g i a . La p r e m a t u r i d a d es la m a y o r para el feto. amenaza
24.2. Abruptio placentae

Es el D e s p r e n d i m i e n t o PremaH P RECUERDA El DPPNI se asocia a CID. t u r o d e la Placenta N o r m a l m e n t e Inserta (suele abreviarse c o m o D P P N I ) . Suele o c u r r i r en el tercer t r i m e s t r e , p e r o se p u e d e ver desde la 2 0 semana.
a
Es la segunda causa d e h e m o r r a g i a d e l tercer t r i m e s t r e . El d e s p r e n d i m i e n t o p u e d e ser t o t a l , parcial o slo estar afectado el b o r d e placentario (rotura o h e m o r r a g i a del seno m a r g i n a l ) .
Diagnstico
I I RECUERDA En la placenta previa no debe hacerse tacto vaginal. '"
3 e c o
Etiologa
r a
transabdominal Es p o c o c o n o c i d a , a u n q u e se sabe q u e i n f l u y e n los s i g u i e n t e s a s pectos: Multiparidad: o c u r r e c o n ms f r e c u e n c i a en grandes multparas q u e en nulparas ( M I R 07-08, 1 74). Edad: es ms h a b i t u a l en mujeres mayores d e 3 5 aos. Enfermedad vascular: la p r e e c l a m p s i a p r e d i s p o n e c l a r a m e n t e a esta complicacin, e s p e c i a l m e n t e en pacientes c o n e n f e r m e d a d vasculorrenal subyacente: diabticas, nefrpatas, hipertensas, hasta el p u n t o d e q u e la H T A es el factor ms c l a r a m e n t e r e l a c i o n a d o c o n el DPPNI. Traumatismos: a veces se asocia a u n t r a u m a t i s m o o a u n a a m n i o centesis. Tambin se ha a s o c i a d o a la rpida reduccin d e l tamao u t e r i n o , al r o m p e r la bolsa amnitica e n u n p o l i h i d r a m n i o s , o a la c o r t e d a d del cordn. Nutricional: dficit d e cido flico. El c o n s u m o d e tabaco, alcohol y cocana se h a n r e l a c i o n a d o c o n una m a y o r i n c i d e n c i a d e abruptio placentario. Hipofibrinogenemia congnita: p a r e c e ser u n f a c t o r d e riesgo.
t r a n s v a g i n a l es el mtodo
diagnstico d e e l e c c i n . L o c a l i z a la p l a c e n t a y evala la
esttica fetal ( M I R 00-01 F, 1 7 7 ) . N o d e b e hacerse n u n c a u n t a c t o v a g i n a l a n o ser q u e t o d o est p r e p a r a d o para r e a l i z a r u n a cesrea d e inmediato.
Tratamiento
La p l a c e n t a p r e v i a o c l u s i v a es indicacin d e cesrea c u a n d o haya m a d u r e z p u l m o n a r fetal. C u a n d o es p l a c e n t a p r e v i a m a r g i n a l , q u e n o sangre, la a c t i t u d a seguir ms r e c o m e n d a b l e es dejar e v o l u c i o n a r el parto espontneamente. En caso de f e t o pretrmino, la a c t i t u d ser expectante. Se ingresar a la p a c i e n t e , pautndose c o r t i c o i d e s para la m a d u r e z p u l m o n a r fetal y, si t i e n e c o n t r a c c i o n e s y el sangrado n o es i m p o r t a n t e , se p u e d e n a d m i n i s t r a r tocolticos. N o obstante, si a pesar d e ser el f e t o pretrmino, la h e m o r r a g i a es m u y a b u n d a n t e o hay signos d e s u f r i m i e n t o fetal, se realizar u n a cesrea urgente. En los casos d e p l a c e n t a previa o c l u s i v a parcial q u e afecta menos de u n 1 0 % d e l O C I y q u e la p a c i e n t e est d e p a r t o , se provocar a m n i o r r e x i s c o n el f i n d e q u e , al descender la presentacin, se c o h i b a la h e m o r r a g i a . Se p u e d e intentar u n p a r t o v a g i n a l . Si se detecta m u e r t e fetal, d e b e intentarse u n p a r t o v a g i n a l , salvo e n el caso d e la o c l u s i v a t o t a l . 94
Fisiopatologa
La p l a c e n t a se desprende, p r o v o c a n d o gran sangrado. Para d i s m i n u i r la h e m o r r a g i a , el m i o m e t r i o se c o n t r a e y c o m p r i m e las arterias espirales. Esta contraccin u t e r i n a es t a n intensa y g e n e r a l i z a d a q u e i m p i d e la circulacin u t e r o p l a c e n t a r i a , p o r lo q u e aparece h i p o x i a fetal y m a y o r t e n d e n c i a al d e s p r e n d i m i e n t o (Figura 6 1 ) .
Figura 6 1 . Abruptio
placentae
El abruptio
es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e s a n g r a d o i n t r a p a r t o .
Tratamiento
En general, el t r a t a m i e n t o consiste en t e r m i n a r la gestacin lo antes p o s i b l e , c o n t e m p l a n d o adems: M a n t e n e r las constantes vitales maternas. C r u z a r y reservar sangre para realizar u n a p o s i b l e transfusin. H a c e r u n estudio d e coagulacin.
Signos y sntomas
Abruptio incipiente: la z o n a d e s p r e n d i d a es an m e n o r del 2 5 % del
total d e la z o n a d e insercin d e la p l a c e n t a . N o hay afectacin fetal ni m a t e r n a . La sangre p u e d e salir al e x t e r i o r en f o r m a de h e m o r r a g i a v a g i n a l escasa, o es p o s i b l e q u e q u e d e retenida c o m o h e m a t o m a retroplacentario. C o m o c o n s e c u e n c i a del a u m e n t o d e l t o n o d e m i o m e t r i o para c o n tener la h e m o r r a g i a , el tero p u e d e n o relajarse c o m p l e t a m e n t e e n tre las c o n t r a c c i o n e s . Existe la p o s i b i l i d a d de u n a vaga m o l e s t i a en h i p o g a s t r i o y d e d o l o r a la palpacin, a u n q u e n o s i e m p r e o c u r r e . En a l g u n o s casos, la h e m o r r a g i a externa, n o r m a l m e n t e oscura, es el nico signo. Abruptio a v a n z a d o : se d e s p r e n d e entre 1/4 y 2/3 d e la insercin Coagulacin intravascular d i s e m i n a d a ( 1 0 % ) : El D P P N I c o n s t i t u y e la causa ms f r e c u e n t e d e trastornos d e la coagulacin en el e m b a razo (MIR 0 5 - 0 6 , 1 6 9 ; M I R 98-99F, 1 76). Fracaso renal a g u d o ( 1 - 3 % ) . tero d e C o u v e l a i r e . E m b o l i a d e lquido amnitico: es e x c e p c i o n a l m e n t e rara. p l a c e n t a r i a . Cursa c o n d o l o r u t e r i n o c o n t i n u o , d e aparicin brusca o g r a d u a l , q u e va s e g u i d o d e sangrado genital o s c u r o . Puede o n o haber signos d e shock, a u n c u a n d o la h e m o r r a g i a externa sea escasa. El tero presenta hipertona y es c l a r a m e n t e d o l o r o s o a la palpacin. A causa d e la contraccin u t e r i n a m a n t e n i d a , los t o n o s cardacos fetales p u e d e n auscultarse c o n d i f i c u l t a d . Es p o s i b l e presentar coagulopata y dao renal, a u n q u e es raro (MIR 0 5 - 0 6 , 170; MIR 00-01, 165). Abruptio masivo: la separacin es s u p e r i o r a 2/3 d e la insercin p l a c e n t a r i a . El c o m i e n z o suele ser b r u s c o , a p a r e c i e n d o d o l o r m u y intenso y c o n t i n u o . Se asocia f r e c u e n t e m e n t e a tero d e C o u v e l a i r e ( i n f i l t r a c i o n e s hemorrgicas en el m i o m e t r i o ) . El f e t o est casi s i e m p r e m u e r t o . El shock se instaura c o n r a p i d e z y a n o ser q u e la situacin se c o n t r o le; son m u y f r e c u e n t e s las c o m p l i c a c i o n e s c o m o o l i g u r i a y c o a g u lopata. La rotura d e vasa p r e v i a es la causa m e n o s f r e c u e n t e d e h e m o r r a g i a del tercer trimestre. Se trata d e la insercin d e l cordn en la bolsa amnitica en v e z de en la p l a c e n t a (fenmeno d e n o m i n a d o insercin v e lamentosa), d e m a n e r a q u e los vasos u m b i l i c a l e s c r u z a n p o r d e l a n t e d e la presentacin d e f o r m a anmala, para despus i n t r o d u c i r s e en la placenta. C o m o regla g e n e r a l , se realizar u n a cesrea u r g e n t e . Si el f e t o est m u e r t o , se p r e f i e r e la va v a g i n a l , s i e m p r e q u e las c o n d i c i o n e s m a ternas l o p e r m i t a n , y c o n t r o l a n d o la p o s i b l e aparicin d e c o m p l i c a ciones.
Complicaciones
24.3. Rotura de vasa previa
Diagnstico
A p a r t e d e la clnica, el mtodo diagnstico d e eleccin es la ecografa, en la q u e se v i s u a l i z a el h e m a t o m a r e t r o p l a c e n t a r i o .
En el m o m e n t o d e la a m n i o r r e x i s , ya sea espontnea o a r t i f i c i a l , y c o i n c i d i e n d o , p o r t a n t o , c o n la expulsin d e lquido amnitico, se p r o d u c e la rotura d e los vasos u m b i l i c a l e s previos c o n h e m o r r a g i a y s u f r i m i e n t o fetal; la sangre es d e o r i g e n fetal, p o r l o q u e la m o r t a l i d a d fetal es m u y elevada ( 7 5 % ) (MIR 0 6 - 0 7 , 1 6 5 ; M I R 01 -02, 163).
95
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a
Sospecha diagnstica: visualizacin d e vasos q u e laten e n la bolsa amnitica. T r a t a m i e n t o : cesrea u r g e n t e .
ciones,...). Se presenta de f o r m a b r u s c a d u r a n t e el e m b a r a z o y/o p a r t o c o n la aparicin d e h e m o r r a g i a v a g i n a l escasa (la sangre h a b i t u a l m e n t e v i e r t e a la c a v i d a d a b d o m i n a l ) y afectacin g r a v e d e l estado g e n e r a l a s o c i a d o a d o l o r i n t e n s o , cese d e la dinmica u t e r i n a y t e n d e n c i a a la atona u t e r i n a .
24.4. Rotura uterina

La causa ms f r e c u e n t e d e la rotura u t e r i n a es la d e h i s c e n c i a d e u n a c i c a t r i z d e cesrea p r e v i a , a u n q u e es p o s i b l e c o n c i c a t r i c e s uterinas d e c u a l q u i e r otra ciruga u t e r i n a (miomectoma, correccin d e m a l f o r m a -
Es p o s i b l e la palpacin de partes fetales a travs d e la p a r e d a b d o m i n a l y la presentacin fetal se aleja d e l e s t r e c h o s u p e r i o r (MIR 0 8 - 0 9 , 1 6 8 ) . Esta c o m p l i c a c i n r e q u i e r e d e la realizacin d e cesrea u r g e n t e , s i e n d o p o s i b l e , en o c a s i o n e s , reparar la r o t u r a u t e r i n a . En caso c o n t r a r i o , practicar histerectoma. se
DPPNI Comienzo Brusco
PLACENTA PREVIA Lento Rojo, a b u n d a n t e ,
VASOS PREVIOS Brusco c o i n c i d e c o n amniorrexis Lquido amnitico teido d e s a n g r e
ROTURA UTERINA Brusco, a n t e s o d u r a n t e el p a r t o H e m o r r r a g i a v a g i n a l variable, shock hipovolmico,
DESGARRO DEL CANAL Tras salida d e l f e t o
Sangrado Estado general materno
Escaso, o s c u r o
discontinuo, recidivante, tendencia a coagular
Rojo, cuanta v a r i a b l e
hemoperitoneo Muy malo (shock) Bueno
Malo
Bueno
Bueno Sufrimiento fetal,
Dolor intenso
E s t a d o fetal
A f e c t a d o , riesgo d e a n o r e x i a , muerte
No a f e c t a d o , r i e s g o de prematuridad
elevada m o r t a l i d a d (la s a n g r e es d e o r i g e n fetal)
M u y a f e c t a d o , alta m o r t a l i d a d
Bueno
Dolor Tono u t e r i n o
S Hipertona, t e t a n i a Preeclampsia HTA
No Normal E m b a r a z o mltiple
No Normal
S Atona
Variable Normal
Asociaciones
Polihidramnios Dficit d e cido flico
Cicatriz u t e r i n a Multiparidad Edad a v a n z a d a Tabaco
Insercin velamentosa d e l cordn
Cicatriz u t e r i n a : la d e h i s c e n c i a d e la cesrea a n t e r i o r es la causa ms f r e c u e n t e
Parto i n s t r u m e n t a l Macrosoma fetal
C o r t e d a d d e cordn Alcohol, tabaco, multiparidad
Diagnstico
Clnico (ms i m p o r t a n t e ) Ecografa Cesrea u r g e n t e (si f e t o m u e r t o , va v a g i n a l )
Ecografa t r a n s a b d o m i n a l o transvaginal Oclusiva t o t a l : cesrea. En el resto: p a r t o v a g i n a l si p o s i b l e
Sospecha: vasos q u e laten e n la bolsa amnitica Cesrea u r g e n t e
Se p a l p a n las p a r t e s fetales, cese d e la dinmica u t e r i n a Cesrea, u r g e n t e + reparar/ histerectoma
Tratamiento
Tabla 26. Diagnstico diferencial e n t r e las hemorragias del tercer trimestre
Paciente gestante de 38 semanas en periodo de dilatacin (4 cm, primer plano); disfruta de anestesia epidural. Hace un ao se le realiz cesrea por situacin transversa. Estando previamente bien y de forma sbita presenta un sangrado que coincide en el registro cardiotocogrfico fetal con 4 desaceleraciones tipo DIP 1 seguidos de una bradicardia fetal a 70 latidos por minuto. La presentacin fetal se palpa sobre el estrecho superior de la pelvis y la dinmica uterina prcticamente ha cesado. Su actitud es: 1) 2) 3) 4) 5) Sospecha de abruptio placentae; realiza cesrea. Sospecha de placenta de insercin baja; esperar a la normalizacin de la frecuencia cardaca fetal y permitir seguir el curso del parto. Sospecha de rotura uterina; realiza cesrea. Sospecha de rotura de vasa previa; realiza cesrea. Sospecha de placenta de insercin baja; utilizar oxitocina intravenosa para mejorar la dinmica uterina.
Gestante de 38 semanas que ingresa con trabajo de parto. Durante el periodo de dilatacin, presenta cuadro de dolor brusco. En la exploracin, usted objetiva metrorragia escasa y aumento del tono uterino a la palpacin abdominal, que resulta muy doloroso. Cul sera su diagnstico? 1) Rotura uterina. 2) Placenta previa. 3) Desprendimiento de placenta. 4) Crioamnionitis hemorrgica. 5) Rotura de vasos previos. MIR 05-06, 170; RC: 3
MIR 08-09, 168; RC: 3
96
25
ALTERACIONES DELOS ANEJOS OVULARES
r
MIR
Es un tema poco importante para el examen. Es preciso estudiar los Aspectos esenciales. [~~| j~2~J [~3~| un m a r c a d o r ecogrfico d e cromosomopatas. niorrexis.
Aspectos esenciales
La p r e s e n c i a d e a r t e r i a u m b i l i c a l n i c a se a s o c i a en u n 1 5 - 2 0 % c o n m a l f o r m a c i o n e s , p o r l o q u e se c o n s i d e r a La insercin v e l a m e n t o s a d e l c o r d n p r e d i s p o n e a la aparicin d e h e m o r r a g i a c u a n d o se p r o d u z c a la a m La l a t e r o c i d e n c i a c o n s i s t e e n u n d e s c e n s o d e l c o r d n u m b i l i c a l a travs d e l e s t r e c h o s u p e r i o r sin sobrepasar la presentacin, m i e n t r a s q u e e n e l p r o l a p s o d e c o r d n s la s o b r e p a s a . Est f a v o r e c i d o p o r la m u l t i p a r i d a d , la presentacin p e l v i a n a , la situacin transversa, el e m b a r a z o g e m e l a r y el p o l i h i d r a m n i o s .
rj~j
El a c r e t i s m o p l a c e n t a r i o se c a r a c t e r i z a p o r q u e existe u n a i n s u f i c i e n t e d e c i d u a l i z a c i n , p o r l o q u e la p l a c e n ta se inserta s o b r e e l m i o m e t r i o , d e ah q u e n o se p r o d u z c a el a l u m b r a m i e n t o n o r m a l d e la p l a c e n t a . Est f a v o r e c i d o p o r la m u l t i p a r i d a d , la p l a c e n t a p r e v i a , los a n t e c e d e n t e s d e l e g r a d o s o las cirugas p r e v i a s y l o s m i o m a s u t e r i n o s . P u e d e p r o v o c a r h e m o r r a g i a u n a v e z c o n s e g u i d o e l a l u m b r a m i e n t o , p o r l o q u e se d e b e tratar c o n masaje u t e r i n o y l e g r a d o . En raros casos, h a y q u e r e c u r r i r a la histerectoma.
(~5~]
El p o l i h i d r a m n i o s suele a s o c i a r s e a s i t u a c i o n e s e n las q u e e x i s t e u n a p r o d u c c i n e x c e s i v a d e lquido a m n i t i c o (dficit d e h o r m o n a antidiurtica, c o m o e n a n e n c e f a l i a o e n c e f a l o c e l e o p o l i u r i a fetal p o r h i p e r g l u c e m i a m a t e r n a ) o u n a reabsorcin d e f i c i e n t e (anomalas en la d e g l u c i n : atresia esofgica, atresia d u o d e n a l , h e r n i a diafragmtica,...). El o l i g o a m n i o s se a s o c i a a m a l f o r m a c i o n e s renales (agenesia, atresia o d i s p l a s i a ) , retraso d e l c r e c i m i e n t o intrauterino, rotura prematura de membranas y postmadurez.
[5"]
25.1. Patologa del cordn umbilical

La patologa d e l cordn u m b i l i c a l e n g l o b a sobre t o d o quistes y t u m o r e s . Los quistes p u e d e n ser v e r d a d e r o s , d e o r i g e n e m b r i o n a r i o , o falsos, c o m o los d e r i v a d o s d e la g e l a t i n a d e W h a r t o n (la g e l a t i n a d e W h a r t o n es la m a t r i z e x t r a c e l u l a r d e l cordn q u e r o d e a a las d o s arterias y a la v e n a umbilical).
P u e d e n a p a r e c e r a n g i o m a s , quistes d e r m o i d e s . . . , p e r o s o n e x c e p c i o n a l e s .
Anomalas vasculares
V a s o a c c e s o r i o : o c u p a u n e x t r e m o d e l cordn, d e s a p a r e c i e n d o e n la g e l a t i n a . A r t e r i a u m b i l i c a l nica: f r e c u e n t e e n e m b a r a z o s mltiples ( 3 - 5 % ) y en diabticas. Se a s o c i a e n u n 1 5 - 2 0 % d e los casos c o n m a l f o r m a c i o n e s (vasculares, digestivas, genitourinarias).
Anomalas de insercin
JJ Preguntas - MIR 98-99, 168 Insercin v e l a m e n t o s a : el cordn n a c e d e las m e m b r a n a s . Se a c o m p a a f r e c u e n t e m e n t e d e anomalas d e la insercin p l a c e n t a r i a . V a s a previa (vase el Captulo d e Hemorragias del tercer trimestre).
97
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
Anomalas de longitud
La l o n g i t u d n o r m a l es d e entre 4 5 y 6 0 c m . C o r d n corto: m e n o r d e 3 0 c m ( 1 , 5 % ) . Puede causar, a u n q u e es p o c o f r e c u e n t e , presentaciones anmalas, abruptio, descenso fetal o s u f r i m i e n t o fetal. C o r d n largo: m a y o r d e 65 c m . Puede favorecer c i r c u l a r e s , nudos y prolapso. d i f i c u l t a d en el
Placenta increta: la p l a c e n t a n o slo se inserta sobre el m i o m e t r i o , sino q u e penetra e n l. Placenta percreta: la placenta atraviesa el e n d o m e t r i o , el m i o m e t r i o , y alcanza la serosa peritoneal, p u d i e n d o afectar a rganos vecinos.
Nudos de cordn
Nudos falsos: s o n espiras exageradas d e las arterias u m b i l i c a l e s , e n g r a s a m i e n t o s d e la gelatina d e W h a r t o n o d i l a t a c i o n e s varicosas. C a r e c e n d e significacin clnica. Nudos verdaderos ( 1 - 2 % ) : se d a n c o n m a y o r f r e c u e n c i a en cordn largo, p o l i h i d r a m n i o s , fetos pequeos y gemelos monoamniticos.
Circulares de cordn
Son ms frecuentes a l r e d e d o r del c u e l l o . O c u r r e n e n el 1 5 % d e los partos y se asocian c o n las c i r c u n s t a n c i a s q u e f a v o r e c e n la m o v i l i d a d fetal ( p o l i h i d r a m n i o s , fetos pequeos, m u l t i p a r i d a d , cordn largo). Pueden diagnosticarse intratero (ecografa) o sospecharse p o r el RCTG (DIPS variables o t i p o III). O c a s i o n a l m e n t e , causan s u f r i m i e n t o fetal.
Alteraciones de posicin
P r o c i d e n c i a o laterocidencia: consiste e n un descenso d e l cordn a travs d e l estrecho superior, sin sobrepasar la presentacin. Prolapso: el cordn sobrepasa la presentacin. Est f a v o r e c i d o p o r adaptacin plvico-fetal defectuosa (pelvis estrecha, m u l t i p a r i d a d , presentacin podlica, situacin transversa, g e m e l a r i d a d , p o l i h i d r a m n i o s ) . Requiere terminacin i n m e d i a t a d e l parto m e d i a n t e c e srea, salvo si el feto est m u e r t o , o se trata d e una multpara e n e x p u l s i v o y c o n p o s i b i l i d a d d e parto vaginal i n m e d i a t o . Procbito: es el prolapso o la procidencia del cordn c o n bolsa ntegra. Placenta succenturiata o accesoria: existencia d e lbulos placentarios adicionales, a distancia d e la placenta p r i n c i p a l , c o n la cual m a n tienen conexiones vasculares. Pueden retenerse esos lbulos tras el a l u m b r a m i e n t o . Se sospecha al ver vasos desgarrados en la bolsa a m nitica. El tratamiento consiste en la extraccin placentaria m a n u a l . Placenta membrancea: se desarrolla la p l a c e n t a a l r e d e d o r d e t o d o el h u e v o , s i e n d o sta delgada y m e m b r a n o s a . O r i g i n a a b o r t o , m e trorragia y s i m u l a placenta p r e v i a . Placentas extracoriales: la p l a c e n t a n o est r o d e a d a c o m p l e t a m e n t e por las m e m b r a n a s , sino q u e hay parte d e t e j i d o p l a c e n t a r i o q u e n o est r e c u b i e r t o . Los vasos p l a c e n t a r i o s n o llegan hasta el b o r d e . La insercin n o r m a l d e la p l a c e n t a es sobre el e n d o m e t r i o , q u e d u r a n t e la gestacin se m o d i f i c a y se l l a m a , c o m o se ha visto, d e c i d u a . La patologa q u e p u e d e aparecer a n i v e l d e la p l a c e n t a es la siguiente (Figura 6 2 ) : Placenta a c c r e t a (total o p a r c i a l ) : la p l a c e n t a n o se inserta sobre el e n d o m e t r i o , sino sobre el m i o m e t r i o , p o r i n s u f i c i e n t e d e c i d u a lizacin del p r i m e r o . La i n c i d e n c i a es m u y baja. Predisponen para esta alteracin: la m u l t i p a r i d a d , la p l a c e n t a p r e v i a , los legrados, la ciruga p r e v i a , los m i o m a s , etc. Clnicamente, hay u n a falta d e d e s p r e n d i m i e n t o p l a c e n t a r i o tras el p a r t o y h e m o r r a g i a d u r a n t e el a l u m b r a m i e n t o . El t r a t a m i e n t o consiste en realizar masaje u t e r i n o , intentar la extraccin m a n u a l , practicar legrado y, si n o se c o n s i g u e el d e s p r e n d i m i e n t o , realizar histerectoma (MIR 9 8 - 9 9 , 1 6 8 ) . 98 Se l l a m a as al exceso d e lquido amnitico (> 2 . 0 0 0 m i ) . N o obstante, a u n q u e ese es el p u n t o d e c o r t e ms comnmente a c e p t a d o , puede n o ser clnicamente s i g n i f i c a t i v o hasta llegar a valores c o m p r e n d i d o s entre 3 . 0 0 0 y 4 . 0 0 0 m i . La etiologa n o se c o n o c e c o n e x a c t i t u d . Las
Figura 62. T i p o s d e insercin p l a c e n t a r i a
25.2. Alteraciones de la placenta
25.3. Patologa del lquido amnitico

Hidramnios o polihidramnios
fuentes d e lquido amnitico son el p r o p i o a m n i o s , la exudacin desde el plasma m a t e r n o , y la o r i n a fetal. La eliminacin se c o n s i g u e por la absorcin a travs d e las m e m b r a n a s fetales y la deglucin fetal.
Postmadurez. Pulmonares (hipoplasia). S e c u e n c i a Potter: o l i g o a m n i o s , facies arrugada, e x t r e m i d a d e s c o m p r i m i d a s en flexin, h i p o p l a s i a p u l m o n a r . P r o v o c a d a p o r c u a l q u i e r causa d e o l i g o a m n i o s severo en etapas precoces d e la gestacin.
Etiologa
Entre las mltiples patologas asociadas, se destacan las siguientes: las anomalas en la deglucin: atresia esofgica, atresia d u o d e n a l , enfermedad neuromuscular,... El exceso d e o r i n a fetal p o r dficit d e h o r m o n a antidiurtica, q u e p u e d e aparecer a su vez en casos d e anencefalia o e n c e f a l o c e l e . La diabetes m a t e r n a : p o s i b l e m e n t e p o r h i p e r g l u c e m i a fetal c o n p o liuria fetal.
Diagnstico
tero m a y o r q u e a m e n o r r e a . El feto es difcil d e palpar. La ecografa nos l o c o n f i r m a y p u e d e detectar m a l f o r m a c i o n e s fetales asociadas al cuadro.
Conducta
H a y q u e descartar alteracin fetal. Los diurticos n o son eficaces y estn c o n t r a i n d i c a d o s en el e m b a r a z o . Para aliviar la disnea o el d o l o r m a t e r n o , se p u e d e realizar a m n i o c e n t e s i s e v a c u a d o r a (500-750 mi) Sndrome de Potter: es la suma d e agenesia renal ms la secuencia Potter. q u e , efectuada d e f o r m a peridica, p u e d e evitar el d e s e n c a d e n a m i e n t o de u n p a r t o p r e m a t u r o . Si la evacuacin es rpida, es p o s i b l e q u e se p r o d u z c a u n abruptio placentae.
Figura 6 3 . Secuencia Potter
Diagnstico
Oligoamnios
C a n t i d a d d e lquido amnitico inferior a 5 0 0 m i . Es necesario c o n s i d e rar la e d a d g e s t a c i o n a l , ya q u e en las ltimas semanas la c a n t i d a d d e lquido amnitico se reduce c o n s i d e r a b l e m e n t e d e f o r m a fisiolgica.
El diagnstico se sospecha p o r la exploracin y es ecogrfico, s i e n d o difcil la valoracin, ya q u e la escasez d e lquido d i f i c u l t a la ecografa. Se p u e d e practicar amnioinfusin, q u e es la infusin d e lquido p o r a m niocentesis c o m o contraste para m e j o r a r el e s t u d i o ; esta tcnica t a m bin p u e d e usarse c o n intencin teraputica, i n t r o d u c i e n d o 5 0 0 - 6 0 0 m i de suero fisiolgico para intentar a u m e n t a r el v o l u m e n d e lquido a m nitico, a u n q u e su u t i l i d a d est an en e s t u d i o .
Etiologa Pronstico
Malformaciones renales: agenesia, displasia o atresia del rion, urter, vejiga o uretra (por escasa produccin d e o r i n a ) . Retraso de c r e c i m i e n t o intrauterino (por o l i g u r i a al c e n t r a l i z a r el flujo). Rotura p r e m a t u r a d e m e m b r a n a s (espontnea o postamniocentesis). Se acompaa d e u n i n c r e m e n t o en la patologa p e r i n a t a l : CIR, m a l f o r m a c i o n e s fetales-renales, compresin f u n i c u l a r , h i p o p l a s i a p u l m o n a r , etctera. El pronstico fetal es m a l o , s i e n d o peor en casos d e o l i g o a m nios p r e c o z .
99
26.
GESTACIN MLTIPLE
r
MIR
Orientacin
Aspectos esenciales
Es un tema poco importante. Hay que estudiar, sobre todo, el apartado de la va del parto en el embarazo gemelar.
[~T"[
El e m b a r a z o mltiple es u n e m b a r a z o d e a l t o riesgo p o r el riesgo d e aparicin d e m a y o r nmero d e c o m p l i c a c i o n e s . Es p o s i b l e e n c o n t r a r m a y o r f r e c u e n c i a d e a b o r t o s , m a l f o r m a c i o n e s , h i p e r e m e s i s gravdica, h i pertensin a r t e r i a l , r o t u r a p r e m a t u r a d e m e m b r a n a s , a m e n a z a d e p a r t o pretrmino, patologa d e l c o r d n y abruptio placentae.
[~2~]
U n a c o m p l i c a c i n especfica es el c r e c i m i e n t o d i s c o r d a n t e d e a m b o s g e m e l o s , p r o d u c i d o e n m u c h o s casos p o r el sndrome d e transfusin feto-fetal. Est p r o v o c a d o p o r la p r e s e n c i a d e a n a s t o m o s i s v a s c u l a r e s e n t r e a m b o s fetos, e n los casos e n los q u e existe u n a p l a c e n t a m o n o c o r i a l . D a lugar a u n f e t o transfusor ( a n e m i a , CIR y o l i g o a m n i o s ) y a u n f e t o t r a n s f u n d i d o ( p o l i c i t e m i a , i n s u f i c i e n c i a cardaca d e a l t o gasto, p o l i h i d r a m n i o s ) . La a d e l p a r t o e n las g e s t a c i o n e s monoamnticas ser s i e m p r e la cesrea. S l o se admitir el p a r t o v a g i n a l
v
("3]
e n las g e s t a c i o n e s biamniticas e n las q u e el p r i m e r g e m e l o est e n ceflica, si s o n g e s t a c i o n e s d e ms d e 3 4 s e m a n a s , m i e n t r a s q u e si s o n m e n o s d e 3 4 s e m a n a s , slo se har si a m b o s fetos estn e n ceflica.
26.1. Clasificacin
La gestacin mltiple se clasifica en los siguientes tipos (Figura 6 4 ) : Monocigticos o univitelinos: p r o c e d e n d e u n m i s m o vulo q u e se d i v i d e tras ser f e c u n d a d o p o r u n slo e s p e r m a t o z o i d e ; p o r t a n t o , t i e n e n idntico g e n o t i p o y sexo. Segn el m o m e n t o en el q u e se p r o d u z c a esta divisin, se p u e d e n d i s t i n g u i r : Bicorial-biamnitica: c o n dos placentas y dos sacos amniticos. Esto o c u r r e c u a n d o la divisin t i e n e lugar en los p r i m e r o s tres das tras la fecundacin. La f r e c u e n c i a es del 3 0 % . Monocorial-biamnitica: es el ms h a b i t u a l ( 6 5 % ) . U n a sola p l a c e n t a y dos bolsas amniticas. Este t i p o aparece c u a n d o la divisin o c u r r e entre c u a t r o y o c h o das tras la fecundacin. Si la divisin t i e n e lugar pasados o c h o das tras la fecundacin, el t i p o d e placentacin ser monocorialmonoamnitica. En casos m u y raros, la divisin se p r o d u c e pasados 13 das o ms. A c o n s e c u e n c i a d e esto, aparecen los gemelos siameses (MIR 0 4 - 0 5 , 1 6 5 ) .
Embrin
Bicorial biamnitica
Monocorial monoamnitica
Monocorial biamnitica Figura 64. Clasificacin de la gestacin gemelar
Preguntas
MIR MIR MIR MIR 04-05, 165 02-03, 238 00-01 F, 174 00-01, 163
Dicigticos o bivitelinos: son gemelos q u e p r o c e d e n d e la fecundacin d e dos vulos distintos p o r dos esperm a t o z o i d e s . T i e n e n d i f e r e n t e g e n o t i p o y p u e d e n ser del m i s m o o d e d i s t i n t o sexo. Se parecen entre s c o m o dos h e r m a n o s c u a l e s q u i e r a . Los gemelos dicigticos son s i e m p r e bicoriales-biamniticos.
100
Tambin es h a b i t u a l la aparicin de hipertensin inducida por el

Q RECUERDA La ms f r e c u e n t e es la m o n o c o r i a l - b i a m n i t i c a .
e m b a r a z o , q u e , a d i f e r e n c i a de la p r e e c l a m p s i a , cursa sin p r o t e i n u ria. El o r i g e n ms p r o b a b l e d e esta afeccin es la excesiva e x p a n sin del v o l u m e n intravascular. A m e n a z a de parto pretrmino: la causa p r i n c i p a l de m o r b i m o r t a l i d a d neonatal asociada a la gestacin gemelar es la p r e m a t u r i d a d . El trabaj o de parto pretrmino se presenta c o n m u c h a frecuencia y se debe a: Sobredistensin uterina q u e a u m e n t a la i r r i t a b i l i d a d de las fibras m i o m e t r i a l e s y desencadena las c o n t r a c c i o n e s . Polihidramnios, que aparece hasta en un 1 5 % de los casos, siendo ms frecuente en gemelos monocigotos, y que producir tambin la irritacin por distensin de las fibras miometriales antes comentada. Rotura prematura de membranas: es ms f r e c u e n t e q u e o c u r r a , y a la v e z , i n f l u y e en la m a y o r f r e c u e n c i a de partos pretrmino. C r e c i m i e n t o discordante de ambos gemelos: afecta al 3 0 % de las
26.2. Incidencia
En general, se habla de una f r e c u e n c i a de u n o por cada 9 0 e m b a r a z o s , s i e n d o ms f r e c u e n t e las gestaciones dicigticas q u e las monocigticas.
26.3. Factores etiolgicos

La f r e c u e n c i a de aparicin a u m e n t a c o n : la e d a d m a t e r n a , la p a r i d a d , el a b a n d o n o reciente d e la contracepcin oral o los t r a t a m i e n t o s i n d u c tores de la ovulacin en parejas estriles.
gestaciones gemelares, s i e n d o ms h a b i t u a l entre gemelos m o n o c i gotos. U n a de las causas p r i n c i p a l e s es el sndrome de transfusin g e m e l o a g e m e l o . Se da casi e x c l u s i v a m e n t e en gemelos m o n o c o riales (MIR 0 2 - 0 3 , 2 3 8 ) , y es necesario q u e se d e s a r r o l l e n a n a s t o m o sis vasculares entre a m b o s fetos, f u n d a m e n t a l m e n t e arteriovenosas (MIR 0 0 - 0 1 , 1 6 3 ) , d a n d o lugar a u n feto transfusor y a un feto transf u n d i d o . El feto t r a n s f u n d i d o p u e d e llegar a un estado de p o l i c i t e m i a tal q u e d e s e n c a d e n e una i n s u f i c i e n c i a cardaca de alto gasto, y q u e desarrolle una d i f e r e n c i a de peso a su favor c o n el o t r o g e m e l o de ms del 2 0 % , as c o m o p o l i h i d r a m n i o s . A su vez, el feto transfusor desarrollar a n e m i a , CIR y o l i g o a m n i o s . C u a n d o el sistema c i r c u l a t o r i o del feto t r a n s f u n d i d o a d q u i e r e p r e d o m i n i o sobre el del feto transfusor, se p u e d e llegar a la situacin de q u e ste ltimo se c o n vierta en un f e t o a c a r d i o . Puede tratarse e q u i l i b r a n d o el v o l u m e n de lquido entre ambas bolsas m e d i a n t e ventanas amniticas o por coagulacin por lser de las anastomosis vasculares (Figura 66).
Figura 65. Gestacin triple
26.4. Patologa asociada a la gestacin gemelar

U n a gestacin gemelar es u n e m b a r a z o de alto riesgo, c o n gran p r o b a b i l i d a d de c o m p l i c a c i o n e s q u e alteren el curso d e la gestacin y c o n a u m e n t o de la m o r b i l i d a d , t a n t o materna c o m o fetal: C r e c e el riesgo de aborto, sobre t o d o en gemelos m o n o c i g o t o s . En ocasiones, una de las gestaciones se i n t e r r u m p e , mientras la otra prosigue y llega incluso a trmino. C u a n d o la interrupcin sucede de f o r m a precoz, el embrin puede reabsorberse. Si la interrupcin es tarda, el feto sufre un proceso de momificacin y se d e n o m i n a feto papirceo. Esto puede resultar peligroso tanto para la madre c o m o para el feto superviviente, d e b i d o a la liberacin de tromboplastinas fetales y placentarias, q u e es posible q u e desencadenen un c u a d r o de C I D . Complicaciones asociadas al estado de hiperplacentosis y al a u mento en la secrecin h o r m o n a l : es ms f r e c u e n t e la aparicin de hiperemesis gravdica (que d e p e n d e f u n d a m e n t a l m e n t e de la secrecin de H C G d u r a n t e el p r i m e r trimestre) y de p r e e c l a m p s i a , q u e adems d e b u t a de f o r m a ms p r e c o z (antes de las 2 0 semanas). Las m a l f o r m a c i o n e s congnitas presentan tres veces m a y o r i n c i d e n cia en gestaciones gemelares, p r i n c i p a l m e n t e las cardiopatas c o n gnitas y los defectos del t u b o n e u r a l . C o n f r e c u e n c i a , aparece patologa de cordn, sobre t o d o p r o l a p s o de cordn, en casos de gestaciones monoamniticas o c o n p o l i h i dramnios. El abruptio placentae es un riesgo frecuente durante el parto, d e b i d o a la rpida descompresin brusca del tero tras el n a c i m i e n t o del p r i mer g e m e l o o tras la evacuacin de un p o l i h i d r a m n i o s coexistente. 101
Figura 66. Circunferencias a b d o m i n a l e s e n un sndrome de transfusin feto-fetal en g e m e l o s con retardo de crecimiento del feto transfusor

a
26.5. Diagnstico
Anamnesis: los antecedentes f a m i l i a r e s o personales d e gestacin g e m e l a r , as c o m o el uso d e i n d u c t o r e s d e la ovulacin. Signos clnicos: tero d e m a y o r tamao q u e el q u e c o r r e s p o n d e al t i e m p o de amenorrea. Pruebas complementarias: la ecografa, p r a c t i c a d a d u r a n t e el p r i mer trimestre d e e m b a r a z o se e m p l e a para c o n f i r m a r d i c h a gestacin mltiple, ver el t i p o d e placentacin y el nmero d e bolsas, ya q u e el pronstico vara c o n s i d e r a b l e m e n t e , segn se trate d e u n a gestacin m o n o o biamnitica, y segn el nmero d e e m b r i o n e s : d o b l e , t r i p l e , etc.
En el caso de gemelos biamniticos, la va del parto est c o n d i c i o n a da p r i n c i p a l m e n t e a la esttica de los fetos y a la edad gestacional: Por d e b a j o d e 32 semanas o peso e s t i m a d o m e n o r d e 1.500 g, slo se aceptar el p a r t o p o r va v a g i n a l si a m b o s gemelos estn en situacin l o n g i t u d i n a l y presentacin ceflica. Si u n o o a m b o s fetos a d o p t a n la presentacin podlica, se realizar u n a cesrea e l e c t i v a . Por e n c i m a d e 32 semanas o peso e s t i m a d o m a y o r d e 1.500 g, se permitir el parto p o r va vaginal s i e m p r e q u e el p r i m e r g e m e l o se e n c u e n t r e en presentacin ceflica: > > > 1 ceflica-2 ceflica: es el t i p o ms frecuente: parto vaginal.
o
1 ceflica-2 podlica: parto vaginal. Tras la expulsin del p r i o
mer gemelo, se intentar el parto en podlica del 2 (de eleccin).

o
1 ceflica-2 transversa: p a r t o v a g i n a l . El segundo g e m e l o p u e d e rotar espontneamente a l o n g i t u d i n a l . Si n o l o hace, se realiza u n a versin interna y gran extraccin del 2 g e m e l o
o
26.6. Conducta obsttrica

> G e m e l o s monoamniticos: d e b i d o al c o n s i d e r a b l e nmero d e c o m p l i c a c i o n e s q u e p u e d e n aparecer (prolapso d e cordn al r o m p e r la bolsa, colisin d e a m b o s gemelos en el c a n a l del parto), se r e c o m i e n d a cesrea electiva, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la esttica d e los gemelos.
Q
(de eleccin) (MIR 00-01 F, 1 74). O t r o s autores prefieren c e srea e l e c t i v a d e e n t r a d a . 1 podlica o transversa: cesrea, i n d e p e n d i e n t e m e n t e de la
o
esttica del 2 g e m e l o .
RECUERDA P o r d e b a j o d e 3 2 s e m a n a s , slo p a r t o v a g i n a l si a m b o s estn e n c e flica.
Acude a su centro una mujer primigesta de 35 aos por sensacin de dinmica regular. Se trata de una gestacin gemelar monocorial, biamnitica en la semana 36 + 4, cuyo curso ha sido normal; la exploracin revela un crvix borrado, con 5 cm de dilatacin, blando y centrado; primer gemelo en presentacin ceflica, segundo en transversa, bolsa ntegra y amnioscopia negativa. Cul es la actitud correcta de cara al parto? 1) ^ 2 ) Realizar una cesrea urgente, ya que se trata de una gestacin biamnitica. Dejar evolucionar el parto por va vaginal.
3) 4) 5)
Dejar evolucionar el parto vaginal del primer gemelo, y realizar una cesrea no electiva del segundo. Iniciar la administracin de tocolticos, puesto que se trata de una gestacin de 36 semanas, y es previsible que los fetos sean muy inmaduros. Realizar una cesrea urgente, puesto que el segundo gemelo est en transversa.
MIR 00-01 F, 1 74; RC: 2
102
27.
PARTO PRETRMINO
r
MIR
Es un tema presente en las ltimas convocatorias, sobre todo el apartado de manejo de la amenaza de parto pretrmino. pj~] O C I ( i m a g e n en e m b u d o ) . fj] |~3~j
Orientacin
Aspectos esenciales
La ecografa resulta d e u t i l i d a d e n la prediccin d e l riesgo d e p a r t o pretrmino. S o b r e t o d o sirve para e v a l u a r la l o n g i t u d c e r v i c a l . U n a l o n g i t u d i n f e r i o r a 3 c m s u p o n e u n c l a r o riesgo d e p a r t o pretrmino. O t r o s parm e t r o s a v a l o r a r s o n la dilatacin d e l o r i f i c i o c e r v i c a l i n t e r n o y la protrusin d e las m e m b r a n a s a travs d e l La f i b r o n e c t i n a es u n a protena q u e se p r o d u c e e n las m e m b r a n a s d e m a n e r a fisiolgica hasta la s e m a n a 2 0 . C u a n d o se d e t e c t a ms all d e la c i t a d a s e m a n a , i m p l i c a riesgo d e p a r t o pretrmino. La a c t i t u d obsttrica a n t e la a m e n a z a d e p a r t o pretrmino v a a d e p e n d e r d e la e d a d g e s t a c i o n a l , d e la m o d i ficacin c e r v i c a l y d e si existe o n o r o t u r a d e m e m b r a n a s . N o se utilizarn los frmacos tocolticos e n gestac i o n e s d e ms d e 3 4 semanas, y a q u e la nica v e n t a j a d e este t r a t a m i e n t o es d e m o r a r el p a r t o hasta a l c a n z a r la m a d u r e z p u l m o n a r q u e i n d u c i m o s c o n la administracin d e c o r t i c o i d e s . El f r m a c o d e e l e c c i n e n la toclisis es e l atosibn, p o r la escasez d e e f e c t o s s e c u n d a r i o s q u e p r e s e n t a . Es u n f r m a c o a n t a g o n i s t a d e la o x i t o c i n a q u e i n h i b e c o m p e t i t i v a m e n t e la o x i t o c i n a . Los (3-mimticos s o n frmacos d e d e m o s t r a d a e f i c a c i a , p e r o c o n u n e l e v a d o nmero d e e f e c t o s s e c u n d a rios y , p o r t a n t o , d e c o n t r a i n d i c a c i o n e s (cardipatas, diabticas, p l a c e n t a p r e v i a , hipertensin, h i p e r t i r o i d i s m o , . . . ) . U n e f e c t o s e c u n d a r i o p e l i g r o s o d e su utilizacin, s o b r e t o d o al a s o c i a r l o a los c o r t i c o i d e s , es e l e d e m a p u l m o n a r p o r e l a u m e n t o d e la p e r m e a b i l i d a d v a s c u l a r . Los antiprostaglandnicos ( i n d o m e t a c i n a ) tambin se p u e d e n u t i l i z a r c o m o frmacos tocolticos, p e r o c o n p r e caucin p o r los efectos secudarios fetales q u e p u e d e n presentar: cierre p r e c o z d e l ductus arterioso y o l i g o a m n i o s .
["4]
[5] ""
A u n q u e se d e s c o n o c e n los m e c a n i s m o s e x a c t o s q u e d e s e n c a d e n a n el p a r t o , se sabe q u e t i e n e n g r a n la o x i t o c i n a , las h o r m o n a s s u p r a r r e n a l e s materno-fetales y el t o n o simptico. Por e l c o n t r a r i o , l a a d e c u a d a h i d r a t a c i n , el r e p o s o y la p r o g e s t e r o n a actan c o m o uteroinhibidores. rompe Se d e s c o n o c e qu factor defiFACTORES NEUROENDOCRINOS
influencia
n i t i v a m e n t e el e q u i l i b r i o , la contractilidad tras el
aunque estmulo papel.
el r e f l e j o d e F e r g u s o n ( a u m e n t o d e c e r v i c a l ) p u e d e tener algn FACTORES MIOMETRIALES Distensin GAP Receptores oxitocina junctions
Se
entiende
p o r parto
prematuro
a q u e l q u e t i e n e l u g a r a n t e s d e las 3 7 s e m a n a s c u m p l i d a s d e gestacin y p o r A m e n a z a d e Parto P r e m a t u r o (APP), la a p a r i c i n d e d i n m i c a u t e r i n a r e g u l a r a n t e s d e las 3 7 s e m a n a s de gestacin, a c o m p a a d a d e m o dificaciones cervicales. La t a s a d e p a r t o p r e t r m i n o a c t u a l mente oscila entre 8 - 1 0 % mayora de todas leve las g e s t a c i o n e s , c o r r e s p o n d i e n d o la a una prematuridad (32-36 semanas d e gestacin). FACTORES CERVICALES Estrgenos/progestgenos Prostaglandinas , Relaxina O Presin/manipulacin
Prostaglandinas
FACTORES FETALES Estrgenos/progestgenos Receptores de oxitocina en amnios y decidua Prostaglandinas Oxitocina y vasopresina
Preguntas MIR 09-10, 158 MIR 06-07, 1 76 MIR 05-06, 168 MIR 01-02, 167 MIR 99-00, 33
Colagenasas
Acido hialurnico, dermatn-sulfato y condroitn-sulfato Agua
Figura 6 7 . Fisiologa d e la contraccin u t e r i n a
103

a
27.1. Etiologa
Se p u e d e clasificar los partos pretrmino segn su o r i g e n en los s i g u i e n tes t i p o s : P r e t r m i n o espontneo o idioptico ( 5 0 % ) : se trata d e u n c u a d r o d e etiologa c o m p l e j a , c o n mltiples factores q u e interactan e n t r e s d i f i c u l t a n d o su identificacin y su p r e v e n c i n . Son factores d e riesgo los s i g u i e n t e s : edades e x t r e m a s , b a j o n i v e l s o c i o e c o n m i c o , c o n s u m o d e t a b a c o , a l c o h o l o c o c a n a , dficit n u t r i c i o n a l , infeccin u r i n a r i a , c e r v i c a l o d e l lquido amnitico, gestacin mltiple, p o l i h i d r a m n i o s , m i o m a s , e t c . Pretrmino asociado a rotura prematura de m e m b r a n a s (25%). P r e t r m i n o por i n t e r v e n c i n m d i c a o iatrognico ( 2 5 % ) : d e b i d o a patologa m a t e r n a o fetal ( p r e e c l a m p s i a , retraso d e l c r e c i m i e n t o intrauterino, sufrimiento fetal, enfermedades maternas) q u e a c o n s e j a n la finalizacin d e l e m b a r a z o antes d e su trmino. (RPM)
Marcadores bioqumicos
La f i b r o n e c t i n a es una glicoprotena f o r m a d a p o r las m e m b r a n a s fetales q u e se detecta d e m a n e r a fisiolgica en crvix y v a g i n a hasta la semana 2 0 ( p r o b a b l e m e n t e sirve c o m o a n c l a j e d e la nterfase p l a c e n t a y c o r i o a m n i o s c o n la d e c i d u a ) . La p r i n c i p a l u t i l i d a d de la determinacin d e f i b r o n e c t i n a fetal en el diagnstico d e APP es i n tentar i d e n t i f i c a r a aquellas pacientes c o n resultado n e g a t i v o . D a d o el a l t o v a l o r p r e d i c t i v o n e g a t i v o del test, estas gestantes c o n f i b r o n e c t i n a negativa t i e n e n u n r e d u c i d o riesgo d e tener p a r t o pretrmin o (inferior al 1 % en las dos semanas siguientes a la realizacin del test) (MIR 0 6 - 0 7 , 1 7 6 ) . La i n t e r l e u q u i n a 6 en m o c o c e r v i c a l aparece slo en u n t e r c i o d e las amenazas d e p a r t o pretrmino (MIR 0 1 - 0 2 , 1 6 7 ) . IGFBP-1 es u n a protena secretada p o r las clulas d e c i d u a i e s m a ternas. Su deteccin en las secreciones vaginales d e mujeres c o n sintomatologa d e APP a partir d e las 2 0 semanas d e gestacin se ha a s o c i a d o a u n i n c r e m e n t o del riesgo d e parto p r e m a t u r o .
27.2. Diagnstico
Es i m p o r t a n t e i d e n t i f i c a r p r e c o z m e n t e a las pacientes c o n u n a APP. Se basar el diagnstico en los aspectos q u e se c i t a n a continuacin: Los antecedentes personales d e p a r t o pretrmino. La prdida p r e m a t u r a del tapn m u c o s o ( m o c o cervical), c o n prd i d a d e las f u n c i o n e s a n t i m i c r o b i a n a s y antiproteolticas q u e ste tiene. Las c o n t r a c c i o n e s uterinas: se c o n s i d e r a n necesarias c u a t r o en 2 0 3 0 m i n u t o s o b i e n o c h o en 6 0 m i n u t o s , dolorosas, palpables y d e al m e n o s 3 0 segundos d e duracin. Es i m p o r t a n t e distinguirlas d e las c o n t r a c c i o n e s fisiolgicas (de Braxton-Hicks) q u e aparecen en el tercer trimestre d e la gestacin. stas suelen ser espordicas, irregulares, menos d e tres p o r hora y de aparicin g e n e r a l m e n t e d u r a n t e la tarde o p r i m e r a s horas d e la noche. Las m o d i f i c a c i o n e s c e r v i c a l e s : el mtodo ms u t i l i z a d o para la v a l o r a c i n d e l c u e l l o d e l tero sigue s i e n d o el t a c t o v a g i n a l (test B i s h o p ) . Sin e m b a r g o este mtodo es s u b j e t i v o y presenta v a r i a c i o n e s i m p o r t a n t e s i n t e r o b s e r v a d o r y suele i n f r a e s t i m a r la l o n g i t u d real del crvix. Por e l l o , se utilizar la ecografa t r a n s v a g i n a l y la f i b r o n e c t i n a fetal c o m o tcnicas d e a p o y o a la valoracin clnica.
27.3. Conducta obsttrica

El t r a t a m i e n t o d e la a m e n a z a d e parto p r e m a t u r o se basa en la e l i m i n a cin d e las c o n t r a c c i o n e s (toclisis) y en la aceleracin d e la m a d u r e z p u l m o n a r fetal m e d i a n t e c o r t i c o t e r a p i a . El t r a t a m i e n t o tocoltico estar i n d i c a d o en pacientes c o n APP a partir de las 2 4 semanas hasta las 3 4 semanas. A partir d e esta e d a d gestac i o n a l , d a d o q u e el feto ser p u l m o n a r m e n t e m a d u r o , n o se instaurar t r a t a m i e n t o tocoltico y se dejar e v o l u c i o n a r el p a r t o . Si se p r o d u c e rotura p r e m a t u r a d e m e m b r a n a s se aadir p r o f i l a x i s antibitica. Existen mltiples pautas pero u n a d e las ms u t i l i z a d a s es la combinacin de a m p i c i l i n a y e r i t r o m i c i n a (MIR 0 9 - 1 0 , 1 58). A n t e u n a gestante q u e refiera dinmica u t e r i n a s u b j e t i v a , se d e b e realizar u n a anamnesis d i r i g i d a y una exploracin ginecolgica y u n r e gistro cardiotocogrfico e x t e r n o . En funcin de los hallazgos se p u e d e n tener varias situaciones: D i n m i c a inexistente y crvix sin modificar: la p a c i e n t e podr ser d a d a d e alta i n d i c a n d o reposo d o m i c i l i a r i o sin necesidad d e n i n g u na otra actuacin teraputica (MIR 0 5 - 0 6 , 1 6 8 ) . D i n m i c a y crvix sin modificar: en estos casos es r a z o n a b l e m a n tener a la p a c i e n t e en observacin, en reposo u n a o dos horas. Pasado ese t i e m p o , se reevaluar a la gestante y la persistencia o n o de la dinmica. Es en estas pacientes d o n d e la determinacin d e la f i b r o n e c t i n a p u e d e ayudar a t o m a r la a c t i t u d ms a d e c u a d a . Dinmica y crvix modificado: ingreso h o s p i t a l a r i o , hidratacin, reposo a b s o l u t o , instaurar toclisis, descartar c o r i o m a n i o n i t i s y c o r t i c o t e r a p i a para maduracin p u l m o n a r fetal (MIR 05-06, 1 6 8 ) .
Valoracin ecogrfica del crvix

La medicin d e la l o n g i t u d c e r v i c a l m e d i a n t e ecografa transvaginal es una tcnica fcil, n o invasiva, r e p r o d u c i b l e y d e b a j o coste. U n crvix c o n u n a l o n g i t u d superior a 3 0 m m posee alto v a l o r predict i v o negativo, lo q u e a y u d a a evitar m u c h o s t r a t a m i e n t o s q u e podran ser innecesarios d a d o q u e estas pacientes t i e n e n u n riesgo b a j o de d e sarrollar u n parto pretrmino. La presencia del fenmeno del e m b u d o o insinuacin d e las m e m branas en el canal c e r v i c a l se asocia a elevada p r o b a b i l i d a d d e parto pretrmino. 104
27.4. Toclisis
La toclisis es el c o n j u n t o d e mtodos e m p l e a d o s para frenar o para hacer desaparecer la dinmica u t e r i n a . Son los siguientes: Hidratacin, sedacin y reposo a b s o l u t o h o s p i t a l a r i o , en c a m a , e n posicin decbito lateral i z q u i e r d o . N o hay e v i d e n c i a cientfica sobre el nivel d e e f i c a c i a d e estas m e d i d a s .
Antagonistas de la o x i t o c i n a : a t o s i b a n . Acta c o m o i n h i b i d o r p e t i t i v o d e la o x i t o c i n a , inhibiendo su a c c i n c o n t r a c t o r a
com-
Antagonistas del calcio ( n i f e d i p i n o ) : ejercen su accin tocoltica al i n hibir la entrada de c a l c i o extracelular y d i f i c u l t a r as la contraccin. El efecto s e c u n d a r i o ms f r e c u e n t e es el rubor facial transitorio p u d i e n d o p r o d u c i r tambin hipotensin. Est c o n t r a i n d i c a d o en casos d e i n s u f i c i e n c i a renal o cardaca y n o se r e c o m i e n d a en pacientes digitalizadas. Antiprostaglandnicos ( i n d o m e t a c i n a ) : i n h i b e n a la prostaglandinEntre
uterina. Sus
H o y en da es c o n s i d e r a d o el frmaco d e e l e c c i n . N o se han desc r i t o c o n t r a i n d i c a c i o n e s s a l v o u n a p o s i b l e a l e r g i a al frmaco. efectos s e c u n d a r i o s son nuseas y c e f a l e a . B-mimticos: d u r a n t e m u c h o t i e m p o e l e c c i n en la APP ducir por (MIR de eficacia similar y c o n han s i d o el t r a t a m i e n t o de
9 9 - 0 0 , 3 3 ) p e r o al d i s p o n e r del a t o s i b a n , m e n o s efectos s e c u n d a r i o s ( p u e d e n p r o descompensatratamiento. Tambin lo uso
sintetasa por l o q u e c o n s i g u e n r e d u c i r la d i n m i c a u t e r i n a .
sus efectos s e c u n d a r i o s se e n c u e n t r a n vmitos, h e m o r r a g i a d i g e s t i v a y h e m o r r a g i a p o s t p a r t o . Puede i n d u c i r u n c i e r r e p r e m a t u r o del d u c t u s a r t e r i o s o p o r lo q u e n o se r e c o m i e n d a usarlos a p a r t i r d e 32 semanas. Estn tambin c o n t r a i n d i c a d o s en gestantes c o n prematura de membranas. las rotura
estimulacin p - 1 : t a q u i c a r d i a , t e m b l o r ,
cin glucmica), han p a s a d o a una s e g u n d a lnea d e p l a c e n t a p r e v i a c o n h e m o r r a g i a g r a v e y en el abruptio. e hipertiroideas.
Se e m p l e a r i t o d r i n e (B-2-agonista) Est c o n t r a i n d i c a d o en caso de est en caso d e m u j e r e s diabticas, cardipatas, hipertensas graves Es n e c e s a r i o tener e s p e c i a l precaucin c o n el junto a corticoides, ya q u e la t a q u i c a r d i a baja el gasto cardaco y Q
RECUERDA La m a d u r a c i n p u l m o n a r se h a c e c o n p - m e t a s o n a e n t r e la s e m a n a 2 4 y 3 4 d e gestacin.
f a v o r e c e el e d e m a d e pulmn t o d a v e z q u e el c o r t i c o i d e a u m e n t a la p e r m e a b i l i d a d v a s c u l a r y tambin favorecera el e d e m a d e pulmn.
Una gestante de 34 semanas, por lo dems normal, ingresa por rotura de membranas desde 8 horas antes y amenaza de parto pretrmino. No tiene fiebre ni signos de infeccin. El cuello uterino no est dilatado. Se objetivan contracciones uterinas. El feto est vivo, no tiene malformaciones por ecografa y el registro de la frecuencia cardaca fetal es normal. Qu actitud tomara? 1) Tratamiento de uteroinhibicin y antibiticos. Administracin a la madre de glucocorticoides para inducir la maduracin pulmonar fetal y de antibiticos para prevenir la infeccin. 2) Tratamiento de uteroinhibicin. 3) Tratamiento de uteroinhibicin slo. 4) Dejar evolucionar el parto. 5) Cesrea. MIR 09-10, 158; RC: 4 Gestante secundigesta, con antecedente de un parto anterior en la semana 36, que consulta en la semana 32 por percibir contracciones. En la exploracin se comprueba un crvix permeable al dedo, borrado en 3 0 % y con 3 cm de longitud ecogrfica. La monitorizacin cardiotocogrfica fetal revela una frecuencia cardiaca de 140 Ipm y una contraccin uterina cada 5 minutos. El test de fibronectina exocervical es negativo. Cul de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA? 1) 2) Se trata de una amenaza de parto pretrmino establecida que obliga a realizar toclisis y maduracin pulmonar fetal con p-metasona. El test de fibronectina negativo se asocia a un riesgo de parto pretrmino inferior al 1 % en las dos semanas siguientes.
3) 4) 5)
Una longitud cervical de 3 cm supone un elevado valor predictivo negativo para el parto pretrmino. Se aconseja la administracin de corticoides para maduracin pulmonar, por el antecedente de parto pretrmino. Se trata de una amenaza de parto pretrmino incierta que requiere nueva evaluacin clnica a los 60-120 minutos.
MIR 06-07, 176; RC: 1 Paciente de 34 semanas de gestacin, que acude a urgencias por presentar contracciones uterinas con la sospecha de amenaza de parto pretrmino. Se realiza registro cardiotocogrfico fetal, comprobndose la existencia de dos contracciones en 20 minutos y una longitud cervical medida por ecografa de 3 cm. Cul sera la actitud correcta? 1) 2) 3) 4) 5) Ingresar a la paciente y dejar evolucionar, pues el feto ya est maduro bajo el punto de vista pulmonar. Dejar que se desplace nuevamente a su domicilio advirtindole que realice reposo y que acuda de nuevo a urgencias si la dinmica se hace ms frecuente. Ingresar a la paciente y administrarle tocolticos para frenar la dinmica. Ingreso en la sala de expectantes repitiendo, si sigue la dinmica, la ecografa vaginal para ver si existe modificacin del crvix. Ingreso y administracin de tocolticos y corticoides para la maduracin p u l monar.
MIR 05-06, 168; RC: 2
105
' Ginecologa y obstetricia
28.
GESTACIN CRONOLGICAMENTE PROLONGADA
MIR
Orientacin
Aspectos esenciales
Es un tema poco importante. Hay que estudiarse los Aspectos esenciales.
pj~]
Se e n t i e n d e p o r e m b a r a z o c r o n o l g i c a m e n t e p r o l o n g a d o c u a n d o d u r a ms d e 4 2 s e m a n a s . Su etiologa es desconocida. Se d e b e r e a l i z a r u n c o n t r o l a m b u l a t o r i o d e l e s t a d o d e b i e n e s t a r f e t a l m e d i a n t e r e g i s t r o cardiotocogrfico basal, ecografa y a m n i o s c o p i a y d e c i d i r el m o m e n t o d e la i n d u c c i n . La induccin se realizar c o n p r o s t a g l a n d i n a s c u a n d o e l crvix est d e s f a v o r a b l e ( B i s h o p < 5) o c o n infusin de o x i t o c i n a y a m n i o r r e x i s c u a n d o el crvix est f a v o r a b l e ( B i s h o p > 5).
[~2~)
Se h a b l a de gestacin p r o l o n g a d a c u a n d o el e m b a r a z o d u r a ms d e 4 2 semanas. Su i n c i d e n c i a se sita a l r e d e d o r del 1 0 % de los casos.
28.1. Etiologa
En la mayora d e las ocasiones, la causa d e la gestacin p r o l o n g a d a es d e s c o n o c i d a . Puede q u e en m u c h o s casos no se trate r e a l m e n t e d e u n e m b a r a z o p r o l o n g a d o , sino d e u n error en la estimacin d e la e d a d gestacional. Parece q u e hay u n a cierta t e n d e n c i a gentica en algunas f a m i l i a s a tener e m b a r a z o s p r o l o n g a d o s . Tambin se asocia a f a l l o en los factores h o r m o n a l e s q u e d e s e n c a d e n a n el p a r t o . En la a n e n c e f a l i a sin p o l i h i d r a m n i o s a s o c i a d o o c u r r e , p r o b a b l e m e n t e , en relacin c o n el papel del eje hipotlamo-hipofisario y suprarrenal en el d e s e n c a d e n a m i e n t o del p a r t o .
28.2. Clnica
E m b a r a z o fisiolgicamente prolongado: el feto es n o r m a l , pero d e m a y o r tamao. N o hay anomalas n i s u f r i m i e n t o fetal. Puede dar p r o b l e m a s slo p o r la d i s t o c i a q u e s u p o n e el gran tamao. Embarazo patolgicamente prolongado: el feto deja de crecer, aparecen signos de insuficiencia placentaria, afectacin fetal (hipoxia, hipoglucemia, maceracin de la piel), envejecimiento de la placenta y oligoamnios (CIR tipo II). Signos inespecficos habituales en el RN postrmino s o n : uas largas, a b u n d a n t e p e l o en la cabeza y d i s m i n u cin del vrmix.
28.3. Diagnstico
(T) Preguntas A l ser el diagnstico e x c l u s i v a m e n t e cronolgico, se d e b e establecer c o n precisin la e d a d gestacional, para l o cual se tendrn en cuenta datos c o m o la fecha d e la ltima regla, la fecha del p o s i t i v o en el test g e s t a c i o n a l , y la biometra f e t a l ; p e r o , sin d u d a , el parmetro ms preciso para datar la gestacin es la medicin del CRL p o r ecografa v a g i n a l en el p r i m e r t r i m e s t r e .
- MIR 03-04, 93 -MIR 02-03, 241
106
28.4. Valoracin y tratamiento

Indicaciones
INDUCCIN Causa mst&rri Preeclampsia Diabetes gestacional Insuficiencia cardaca Esteatosis heptica a g u d a gravdica Contraindicaciones Gestacin prolongada con crvix maduro, amnioscopia positiva, oligoamnios Rotura de m e m b r a n a s Amnionitis Insuficiencia placentaria Desproporcin plvico-ceflica Eclampsia Presentacin anmala Embarazo mltiple Cesrea previa Sufrimiento fetal severo Diabetes Cardiopata HTA severa Causa Causa materna
TOCLISIS C a u s a obsttrica
Las t e n d e n c i a s ms conservadoras R C T G n o estresante.
realizan
A m e n a z a de parto pretrmino
u n c o n t r o l a m b u l a t o r i o cada 4 8 horas d e : Ecografa, para ver la c a n t i d a d de lquido amnitico y el g r a d o d e m a d u r e z p l a c e n taria. A m n i o s c o p i a : q u e es negativa c u a n d o e l lquido es transparente y est en c a n t i d a d normal. Valoracin del ndice de Bishop: a m a y o r puntuacin, ms i n d u c i b l e es el p a r t o (vase A p a r t a d o 2 8 . 5 . Induccin).
Amnionitis Placenta previa con hemorragia Abruptio placentae
Hipertiroidismo (contraindican el uso d e |3-2 agonistas, pero no otros mtodos)
Muerte fetal
Tabla 27. Induccin y toclisis
Se proceder a la induccin del parto c u a n d o alguna d e las pruebas es patolgica o el test d e Bishop es mayor de 5 puntos. Hay controversia sobre la actuacin en caso d e n o r m a l i d a d en las pruebas de control del bienestar fetal. Para algunos autores es recomendable inducir toda gestacin a partir de la 4 1 semana, mientras q u e otros prefieren esperar a la 4 2 semana y
a a
Consistencia: d u r a , m e d i a n a o b l a n d a : u n c u e l l o b l a n d o est e m p e z a n d o a m o d i f i c a r s e para el p a r t o . Borramiento: c u a n t o ms b o r r a d o est u n c u e l l o , ms a v a n z a d a est la maduracin c e r v i c a l . Dilatacin: a m a y o r dilatacin, ms a v a n z a d o se e n c u e n t r a el p a r t o . Altura de la presentacin (planos d e H o d g e ) : a m a y o r descenso de la presentacin fetal, ms c e r c a n o est el parto.
0 Dilatacin Borramiento 0 0-30% Posterior Dura Sobre estrecho superior
entonces proceder a inducir el parto (MIR 02-03, 241).
28.5. Induccin
La induccin consiste en p r o v o c a r el p a r t o . Segn sea e l e c t i v a o n o , se habla d e : Induccin electiva: se p r o v o c a el p a r t o n o p o r indicacin mdica sino p o r otros m o t i v o s personales, sociales: d o m i c i l i o a l e j a d o , c a r e n c i a d e m e d i o s d e transporte, etc. Induccin teraputica o no electiva: se realiza p o r inters m a t e r n o o fetal (preeclampsia, diabetes, CIR, r o t u r a de m e m b r a n a s , c o r i o a m n i o n i t i s , m u e r t e fetal, e m b a r a z o p r o l o n g a d o , etc.).
1
1-2cm 40-50% Media Media l-ll plano Hodge
2 3-4 c m 60-70% Anterior Blanda III plano Hodge
3 5-6 c m >80%
Posicin Consistencia Altura d e la presentacin
IV plano Hodge
Tabla 28. Indice d e Bishop
Los valores o s c i l a n d e 0 a 1 3 , considerndose crvix i n m a d u r o (desfavorable) c u a n d o es m e n o r d e 5, y f a v o r a b l e c u a n d o es igual o s u p e r i o r a 5. Para m e j o r a r el pronstico y d i s m i n u i r la tasa d e cesreas p o r f r a c a so de induccin, est i n d i c a d a la maduracin c e r v i c a l c o n p r o s t a g l a n dinas en crvix i n m a d u r o s antes d e p r o c e d e r a la infusin de o x i t o c i n a .
Contraindicaciones
La induccin est c o n t r a i n d i c a d a en a q u e l l o s casos en los q u e el parto v a g i n a l sea ms p e l i g r o s o para el feto o para la m a d r e q u e la cesrea c o m o e n el caso d e q u e exista u n a esttica fetal anmala (situacin transversa). Est tambin c o n t r a i n d i c a d a , a u n q u e c o n m e n o s consenso, en situaciones c o m o c i c a t r i z u t e r i n a (p. e j . : p o r cesrea anterior), e m b a r a z o mltiple, p l a c e n t a previa o c l u s i v a , sospecha d e desproporcin cefaloplvica, s u f r i m i e n t o fetal (la induccin es u n proceso lento y lo q u e interesa ante u n s u f r i m i e n t o fetal es u n a extraccin i n m e d i a t a ) .
Mtodos de induccin
Los mtodos d e induccin son los siguientes: Mtodos fsicos: A m n i o r r e x i s (rotura d e la bolsa amnitica): se e m p l e a en c u e l l o s m u y favorables, c o m o c o m p l e m e n t o d e la o x i t o c i n a . H a y q u e tener precaucin para evitar u n p r o l a p s o d e cordn. M a n i o b r a de H a m i l t o n : consiste e n despegar las m e m b r a n a s m e d i a n t e u n masaje i n t r a c e r v i c a l para favorecer la liberacin local d e prostaglandinas. Mtodos qumicos locales, maduracin c e r v i c a l : Prostaglandinas E intracervical: p u e d e usarse en f o r m a d e g e l ,
2
Pronstico
La evolucin d e u n a induccin d e p e n d e d e las c o n d i c i o n e s d e l c a n a l del p a r t o . Estos parmetros son v a l o r a d o s p o r el ndice d e Bishop (Tabla 28) q u e es un sistema d e puntuacin q u e barema el estado del crv i x y la altura d e la presentacin fetal. V a l o r a estos c i n c o parmetros: Posicin c e r v i c a l : posterior, m e d i a n a o anterior: u n c u e l l o anterior est ms dispuesto al p a r t o .
de c o m p r i m i d o s vaginales o en dispositivos d e liberacin lenta c e r v i c a l . Es el m e j o r mtodo para el crvix i n m a d u r o en caso de tero a trmino c o n bolsa ntegra. M a d u r a el c u e l l o y f a c i l i t a el parto posterior.
107

a
Mtodos qumicos sistmicos: Oxitcicos: p r o d u c e n c o n t r a c c i o n e s en casi t o d a c i r c u n s t a n c i a , p e r o son el mtodo ms eficaz c u a n d o el c u e l l o es m u y m a d u r o , c u a n d o la bolsa est rota o si el resto estn c o n t r a i n d i c a d o s (MIR 0 3 - 0 4 , 9 3 ) . N o se e m p l e a n o se usan en bajas dosis si hay c i c a trices o m a l f o r m a c i o n e s uterinas, p o r el riesgo d e r o t u r a .
Se han descrito a l g u n o s casos d e m u e r t e materna c o n el uso c o n j u n t o de prostaglandinas en gel y o x i t o c i n a i.v., p o r lo q u e se d e b e n esperar al m e n o s 6-12 horas desde la administracin d e prostaglandinas hasta el uso d e la o x i t o c i n a .
108
29.
ELEMENTOS DE TOCOLOGA
r
MIR
Tema del que es imprescindible recordar lo que se resume en los Aspectos esenciales. pf"] |"2~| variedad mentoposterior. ["3] fj~j
Orientacin
Aspectos esenciales
La situacin es la relacin e n t r e e l f e t o y la v e r t i c a l u t e r i n a y p u e d e ser l o n g i t u d i n a l , transversa u o b l i c u a . La presentacin es la p a r t e fetal q u e est e n relacin c o n la p e l v i s m a t e r n a . La g r a n mayora s o n p r e s e n t a c i o n e s ceflicas. D e stas, t o d a s p u e d e n ser u n p a r t o v a g i n a l , e x c e p t o la presentacin d e f r e n t e y d e cara La posicin es la orientacin r e s p e c t o a la p e l v i s , y p u e d e ser a n t e r i o r o p o s t e r i o r , d e r e c h a o i z q u i e r d a . La a c t i t u d nos i n f o r m a d e l g r a d o d e flexin d e la c a b e z a f e t a l . C u a n t o ms d e f l e x i o n a d a est, ms difcil es el p a r t o p o r va v a g i n a l (vrtice, s i n c i p u c i o , f r e n t e y cara). Las p a c i e n t e s q u e t i e n e n d o s o ms c i c a t r i c e s u t e r i n a s n o d e b e n t e n e r u n p a r t o v a g i n a l p o r e l riesgo d e r o t u r a u t e r i n a a s o c i a d o . C u a n d o slo t i e n e n u n a c i c a t r i z u t e r i n a , se p u e d e p l a n t e a r u n p a r t o v a g i n a l e n casos seleccionados.
[5] ""
[jfj
Las esptulas se e m p l e a n e n la p a r t e f i n a l d e l e x p u l s i v o . R e q u i e r e n patologa f e t a l .
la dilatacin c o m p l e t a y q u e la p r e -
sentacin est e n u n c u a r t o p l a n o d e H o d g e . Su p r i n c i p a l indicacin es a b r e v i a r u n e x p u l s i v o largo o c o n [~g") El frceps se e m p l e a p a r a la extraccin f e t a l c u a n d o p r e s e n t a dilatacin c o m p l e t a y la presentacin est e n e l tercer p l a n o d e H o d g e . Es u n i n s t r u m e n t o rpido q u e p e r m i t e r e a l i z a r traccin y rotacin, l o q u e l o c o n v i e r t e e n u n i n s t r u m e n t o m u y til e n casos d e s u f r i m i e n t o f e t a l . [5] "" La v e n t o s a e j e r c e u n a presin n e g a t i v a , y as p e r m i t e q u e se f r a c c i o n e la c a b e z a f e t a l . Precisa dilatacin c o m p l e t a y q u e la presentacin est e n u n s e g u n d o p l a n o d e H o d g e . QTJ El f e t o e n presentacin p e l v i a n a es indicacin d e cesrea, s a l v o e n a l g u n o s casos s e l e c c i o n a d o s , e n los q u e se c u m p l e n t o d o s l o s r e q u i s i t o s , y se realizar u n p a r t o v a g i n a l tras e l c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o d e la gestante ( e d a d g e s t a c i o n a l > 3 6 s e m a n a s , p e s o < 3 . 5 0 0 g , D B P < 9 6 m m , p e l v i s a d e c u a d a , nalgas p u r a s o c o m p l e t a s , c a b e z a f l e x i o n a d a y a u s e n c i a d e : anomalas fetales, c o n t r a i n d i c a c i o n e s va v a g i n a l , patologa mdica u obsttrica y c i c a t r i c e s u t e r i n a s ) .
29.1. Canal del parto

La p e l v i s sea se d i v i d e e n p e l v i s m a y o r (o falsa p e l v i s , p o r su escasa r e l e v a n c i a e n el parto) y p e l v i s m e n o r . La v e r d a d e r a p e l v i s obsttrica es la p e l v i s m e n o r , q u e d e b e ser c o n s i d e r a d a c o m o u n c i l i n d r o seo c o n u n a f o r m a peculiar.
El c i l i n d r o est a c o d a d o h a c i a d e l a n t e , p o r l o q u e la cara a n t e r i o r es m u c h o ms c o r t a y los p l a n o s d e la a b e r t u r a s u p e r i o r (estrecho s u p e r i o r ) e i n f e r i o r (estrecho i n f e r i o r ) n o son p a r a l e l o s . En la cara p o s t e r i o r h a y u n resalte (el p r o m o n t o r i o ) q u e h a c e q u e el e s t r e c h o s u p e r i o r sea elptico, c o n el dimetro m a y o r en s e n t i d o t r a n s v e r s o . El dimetro c o n j u g a d o obsttrico o v e r d a d e r o (del p r o m o n t o r i o al p u n t o ms p o s t e r i o r d e l p u b i s ) m i d e 1 0 , 5 c m , m i e n t r a s q u e el dimetro transverso obsttrico m i d e 12 c m , p o r lo q u e el e s t r e c h o s u p e r i o r es, c o m o se ha d i c h o , una e l i p s e transversa. - MIR 08-09 173 - MIR 07-08 173 - MIR 03-04, 102 - MIR 02-03, 245 - MIR 01-02, 166 -MIR 00-01, 160, 259 -MIR 00-01 F 176 - MIR 99-00F, 181 -MIR98-99F, 180 El e s t r e c h o i n f e r i o r es el nico q u e es elstico y t i e n e f o r m a d e r o m b o c o n el dimetro m a y o r e n a n t e r o p o s t e rior. Est l i m i t a d o l a t e r a l m e n t e p o r las t u b e r o s i d a d e s isquiticas, y a n t e r o p o s t e r i o r m e n t e p o r el c o x i s y el b o r d e inferior del pubis. El dimetro l o n g i t u d i n a l s u b s a c r o p u b i a n o m i d e d e 9 a 12 c m , pues el c o x i s p u e d e r e c h a z a r s e , a u m e n t a n d o
e n t o n c e s d i c h o dimetro. El dimetro transverso i n t e r e s p i n o s o m i d e 11 c m .
109

a
Los p l a n o s d e H o d g e son i m a g i n a r i o s y sirven para l o c a l i z a r la cabeza fetal c o n respecto a la pelvis. El p r i m e r p l a n o pasa p o r el b o r d e s u p e rior del p u b i s hasta el p r o m o n t o r i o (es el p l a n o superior del estrecho superior). El s e g u n d o p l a n o es p a r a l e l o al anterior, p e r o p o r d e b a j o del b o r d e i n f e r i o r p u b i a n o . El tercer p l a n o pasa p o r las espinas citicas, y el c u a r t o , por el e x t r e m o del c o x i s (Figura 6 8 ) .
Estrecho superior r* Oblicuos (11,5-12 cm) Actitud
Situacin
Figura 6 9 . Esttica f e t a l
29.4. Condiciones generales del parto

Biisquitico (11 cm) Anteroposterior (12 cm) -
Las c o n d i c i o n e s del crvix se m i d e n c o n el ndice d e Bishop.
Se
c o n s i d e r a q u e el p a r t o c o m i e n z a c u a n d o se a l c a n z a n 2 c m d e d i l a tacin, c u e l l o b o r r a d o o a c o r t a d o u n 5 0 % y dinmica a c t i v a : al m e nos dos c o n t r a c c i o n e s cada 10 m i n u t o s d e m e d i a n a intensidad.
Figura 6 8 . Canal d e l p a r t o y p l a n o s d e H o d g e
El p e r i o d o de dilatacin t e r m i n a c o n la dilatacin c o m p l e t a (ausencia de crvix a l r e d e d o r d e la presentacin fetal). Antes d e llegar a la d i l a tacin c o m p l e t a , n o se p u e d e n e m p l e a r frceps, ventosa o esptulas, por l o q u e se practicar cesrea en caso d e ser necesaria la extraccin fetal en esa fase. El p e r i o d o e x p u l s i v o c o m i e n z a c o n la dilatacin c o m pleta y t e r m i n a c o n la expulsin fetal. Tras la expulsin fetal se i n i c i a el a l u m b r a m i e n t o (la expulsin d e la p l a c e n t a ) .
29.2. Elementos fetales

La c a b e z a del feto a trmino es u n o v o i d e , d e 9 c m p o r 13 c m d e dimetro. Entre los parietales y los frontales se e n c u e n t r a la f o n t a n e l a m a y o r (bregmtica), y entre los parietales y el o c c i p i t a l , la f o n t a n e l a m e n o r ( l a m b d o i d e a ) q u e es el o t r o vrtice del o v o i d e . Los dimetros transversos d e la cabeza fetal ( b i p a r i e t a l : 9,5 c m y b i t e m p o r a l : 8,5 c m ) son el obstculo h a b i t u a l .
29.3. Esttica fetal (Figura 69)

La posicin y la colocacin del feto intratero se describe c o n los s i guientes parmetros: Situacin: es la relacin e n t r e el eje m a y o r del feto y la v e r t i c a l u t e r i n a : l o n g i t u d i n a l , transversa u o b l i c u a segn si d i c h o eje es p a r a l e l o , p e r p e n d i c u l a r u o b l i c u o c o n respecto a d i c h a v e r t i c a l . Presentacin: es la parte fetal q u e est en relacin c o n la pelvis m a terna, la q u e se presenta a la pelvis: de tal f o r m a q u e p u e d e ser ceflica o p e l v i a n a (tambin d e n o m i n a d a podlica) (MIR 00-01,259). Posicin: orientacin d e la presentacin respecto a la p e l v i s : anterior o pbica, posterior o sacra, d e r e c h a , i z q u i e r d a . Actitud: es la relacin q u e t i e n e n e n t r e s las diferentes partes fetales. En las presentaciones ceflicas c o r r e s p o n d e al g r a d o d e flexin de la cabeza f e t a l : vrtice, s i n c i p u c i o , frente y cara. 110 Rotura de membranas: se d e n o m i n a rotura p r e m a t u r a d e m e m b r a nas la r o t u r a antes del i n i c i o del t r a b a j o d e p a r t o . D e s d e el m o m e n t o del i n i c i o del m i s m o , hasta la dilatacin c o m p l e t a , la rotura
Figura 7 0 . Parto v a g i n a l e n presentacin ceflica
se l l a m a p r e c o z . En dilatacin c o m p l e t a , recibe el n o m b r e d e t e m pestiva. Si la bolsa est ntegra en el m o m e n t o d e la expulsin fetal, se l l a m a tarda. La r o t u r a o p o r t u n a sera la q u e o c u r r e en el p e r i o d o de dilatacin, es decir, englobara a la p r e c o z y a la t e m p e s t i v a (MIR 98-99F, 1 8 0 ) . Induccin: p r o c e d i m i e n t o d i r i g i d o a desencadenar contracciones uterinas p o r m e d i o s mecnicos, mdicos o a m b o s , en u n i n t e n t o de q u e el p a r t o tenga lugar p o r va v a g i n a l . Se considera i n d i c a d a la induccin del p a r t o c u a n d o los b e n e f i c i o s d e f i n a l i z a r la gestacin para la salud d e la m a d r e y del feto son mayores q u e los b e n e f i c i o s de p e r m i t i r q u e el e m b a r a z o contine. Se l l a m a maduracin c e r v i cal al proceso p o r el q u e se m e j o r a n las caractersticas del crvix para q u e el p a r t o se desarrolle p o r va v a g i n a l , d i s m i n u y e n d o el t i e m p o del p a r t o y la tasa d e cesreas. Cesrea: se e m p l e a c u a n d o las c o n d i c i o n e s i m p i d e n u n a induccin o u n p a r t o c o n s u f i c i e n t e s e g u r i d a d . Puede ser e l e c t i v a , si se p r a c t i ca d e manera p r o g r a m a d a , o urgente (Figura 71).
presentacin d e cara v a r i e d a d m e n t o p o s t e r i o r , q u e sern indicacin d e cesrea ( M I R 0 2 - 0 3 , 2 4 5 ; M I R 01 -02, 1 6 6 ) .

INDICACIONES DE CESREA ELECTIVA Placenta previa oclusiva t o t a l G e m e l o s monoamniticos (siempre) A l t e r a c i o n e s d e la esttica f e t a l : presentacin d e f r e n t e , d e cara m e n t o p o s t e r i o r , situacin transversa Presentacin e n p e l v i a n a ms algn f a c t o r d e riesgo Factores d e riesgo m a t e r n o q u e p u e d a n p e r j u d i c a r al f e t o (p.ej.:VIH) Historia obsttrica d e s f a v o r a b l e s (dos cesreas previas, miomectoma c o n a p e r t u r a d e cavidad,...) Desproporcin pelviceflica Tabla 29. Indicaciones d e la cesrea (MIR 0 7 - 0 8 , 1 7 3 ; M I R 02-03, 2 4 5 ; M I R 01 -02, 166) Mal e s t a d o m a t e r n o Distocia o falta d e progresin d e l p a r t o Prolapso d e cordn Abruptio INDICACIONES DE CESREA URGENTE placentae (DPPNI)
Rotura d e vasos p r e v i o s
S u f r i m i e n t o f e t a l ( p H < 7,2, v a r i a b i l i d a d s i l e n t e o sinusoidal)
CAUSAS Distocia Factores de riesgo m a t e r n o Placenta previa Desprendimiento p r e m a t u r o de placenta Sospecha d e riesgo d e prdida d e l bienestar f e t a l Cesrea a n t e r i o r Presentacin p e l v i a n a Otras Tabla 30. Causas d e cesrea en Espaa
% 39,55 20,50 15,52 15,74 8,69
.,
29.5. Parto instrumental

Se e n t i e n d e p o r p a r t o i n s t r u m e n t a l el e m p l e o de frceps, ventosa o esptulas q u e a p l i c a d o s g e n e r a l m e n t e sobre la cabeza fetal y, u t i l i z a n d o
Figura 7 1 . I n d i c a c i o n e s d e la cesrea
la fuerza d e traccin, s u p l e m e n t a n el t r a b a j o de p a r t o , asistiendo a la m a d r e en el p e r i o d o expulsivo.Estar i n d i c a d o en situacin d e a m e n a za materno-fetal q u e se a l i v i e p o r el p a r t o , s i e m p r e y c u a n d o se p u e d a realizar d e f o r m a segura. Los requisitos para realizar u n p a r t o i n s t r u mental s o n : presentacin ceflica, dilatacin c e r v i c a l c o m p l e t a , m e m branas rotas, cabeza encajada y c o n o c i d a la posicin exacta. Esptulas: son semejantes a dos cucharas n o articuladas q u e f a c i litan la deflexin d e la cabeza fetal, p o r lo q u e se e m p l e a n en la parte f i n a l del e x p u l s i v o en c u a r t o p l a n o d e H o d g e . Su p r i n c i p a l indicacin es abreviar u n e x p u l s i v o largo ( a g o t a m i e n t o m a t e r n o ) o c o n patologa fetal. Frceps: es u n mtodo d e extraccin fetal q u e se e m p l e a d u r a n t e el p e r i o d o e x p u l s i v o , c o n c e p t u a l m e n t e semejante a unas tenazas. Requiere presentacin ceflica (salvo el raro caso del frceps de cabeza ltima, en el parto d e nalgas c o m p l i c a d o ) y cabeza ms o m e n o s n o r m a l (no en h i d r o c e f a l i a s o anencefalias). Para poderse a p l i c a r c o n s e g u r i d a d , el p u n t o gua d e b e a l c a n z a r el tercer p l a n o de H o d g e , signo d e q u e el dimetro b i p a r i e t a l ha sobrepasado el estrecho superior. Es un i n s t r u m e n t o rpido, q u e resuelve malrotaciones fetales (tractor y r o t a d o r ) , lo q u e le c o n v i e r t e en i n s t r u m e n t o ideal en caso d e s u f r i m i e n t o fetal (siempre q u e se d e n las c o n d i c i o nes q u e hagan p o s i b l e su aplicacin) (MIR 0 8 - 0 9 , 1 73). 111
C o m o c o n s e c u e n c i a del a u m e n t o p r o g r e s i v o en el nmero d e c e sreas, cada v e z es ms f r e c u e n t e el e n c o n t r a r gestantes c o n u n a o ms cesreas anteriores (iterativa). A u n q u e existe m a y o r riesgo de rotura uterina, se p u e d e p e r m i t i r el p a r t o p o r va v a g i n a l en las m u jeres c o n una cesrea previa si n o existen c o n t r a i n d i c a c i o n e s . C o n dos o ms cesreas se desaconseja intentar un p a r t o p o r va v a g i n a l (MIR 00-01 F, 1 76). La d i s t o c i a o falta d e progresin del p a r t o es la p r i m e r a causa d e cesrea en Espaa. Los obstculos mecnicos a la progresin del p a r t o son el m o t i v o ms f r e c u e n t e d e h i p e r d i n a m i a uterina secundaria (MIR 0 0 - 0 1 , 160). Prueba de parto: consiste en c o l o c a r a la p a c i e n t e en la mesa de partos, para q u e al estar en decbito s u p i n o c o n flexin d e los m i e m b r o s inferiores, se a p l a n e la lordosis y el eje c o l u m n a - p e l v i s sea ms f a v o r a b l e . Se e m p l e a en la parte f i n a l d e la dilatacin y en los casos en q u e existe d u d a f u n d a d a d e q u e p u e d a e v o l u c i o n a r p o r va v a g i n a l (sospecha de desproporcin). En g e n e r a l , p u e d e n n a c e r p o r va v a g i n a l t o d o s los fetos c o n p r e sentacin ceflica, e x c e p t o las v a r i e d a d e s d e f r e n t e , y los fetos c o n
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a
Completa
I V a c u o e x t r a c t o r o ventosa: se a p l i c a en la c a b e z a fetal u n a c a z o l e t a c o n e c t a d a a u n sistema d e vaco q u e ejerce u n a presin negativa. Este i n s t r u m e n t o abrevia el p e r i o d o e x p u l s i v o , p e r o es ms lento q u e el frceps, p o r l o q u e ante u n s u f r i m i e n t o fetal a g u d o se prefiere el frceps o la cesrea, si n o se d i e r a n las c o n d i c i o n e s obsttricas para la utilizacin d e ste. En c a m b i o , presenta la ventaja d e ser m e n o s traumtico y d e p o d e r s e a p l i c a r sin anestesia.
f 1
Incompleta Figura 73. Variedades de presentacin pelviana
ESPTULAS Expulsivo (cabeza deflexionada) IV Plano
FRCEPS Expulsivo Situaciones malrotacin III Plano Ideal si SF. el ms rpido
VENTOSA Menor t r a u m a y no anestesia
A l g u n o s autores r e c o m i e n d a n realizar u n a radiografa s i m p l e d e a b d o m e n antes d e aceptar el p a r t o v a g i n a l para v a l o r a r la a c t i t u d d e la c a b e z a fetal (flexin o deflexin) y realizar u n a pelvimetra radiolgica para v a l o r a r la a m p l i t u d d e la pelvis, a u n q u e otros autores n o l o c o n sideran necesario. U n e s t u d i o multicntfico p u b l i c a d o a finales del ao 2 0 0 0 observ peores resultados perinatales en los partos d e nalgas va v a g i n a l q u e en a q u e l l o s t e r m i n a d o s p o r cesrea, p o r l o q u e se acepta la cesrea e l e c t i v a c o m o terminacin d e eleccin d e los partos en p e l v i a n a (MIR 99-00F, 1 8 1 ) . En Espaa, se a d m i t e la p o s i b i l i d a d d e p a r t o de nalgas p o r va v a g i n a l s i e m p r e q u e se s e l e c c i o n e n a q u e l l o s casos c o n menores p o s i b i l i d a d e s de d i s t o c i a . Debern c u m p l i r s e t o d o s los siguientes requisitos: Edad gestacional igual o s u p e r i o r a 3 6 semanas.
Cundo?
Plano de Hodge Funcin
II Plano Es lenta para SF
Cortar expulsivo
Tabla 31. Esptula, frceps y ventosa
RECUERDA Para h a c e r un parto instrumental es n e c e s a r i o : d i l a t a c i n c o m p l e t a , b o l s a rota, presentacin c e f l i c a y c a b e z a fetal sin a n o m a l a s .
29.6. Parto en presentacin pelviana

Su f r e c u e n c i a es d e a p r o x i m a d a m e n t e u n o d e cada 3 0 partos. En la v a r i e d a d d e nalgas puras, los muslos estn f l e x i o n a d o s sobre el t r o n c o y las piernas e x t e n d i d a s p o r d e l a n t e del m i s m o , p r e s e n t a n d o a la pelvis nicamente las nalgas. Es la v a r i e d a d ms f r e c u e n t e en las gestantes a trmino. En la v a r i e d a d d e nalgas c o m p l e t a s , el f e t o se e n c u e n t r a en u n a a c t i t u d semejante a la presentacin d e vrtice (muslos f l e x i o n a d o s sobre el t r o n c o y piernas f l e x i o n a d a s sobre los muslos), p e r o ha i n v e r t i d o la p o l a r i d a d , p r e s e n t a n d o a la pelvis las nalgas y a m b o s pies. El resto d e presentaciones en p e l v i a n a se d e n o m i n a n c o m o nalgas i n c o m p l e t a s (nalgas y u n pie). El diagnstico se sospecha p o r t a c t o v a g i n a l , p e r o d e b e hacerse u n a ecografa a b d o m i n a l . 112
Peso e s t i m a d o m e n o r d e 3 . 5 0 0 g. DBP < 96 m m . Pelvis a d e c u a d a (evaluada clnica o radiolgicamente). M o d a l i d a d d e nalgas puras o c o m p l e t a s . Cabeza flexionada o indiferente. A u s e n c i a d e anomalas fetales. A u s e n c i a d e i m p e d i m e n t o s o c o n t r a i n d i c a c i o n e s para la va v a g i n a l . A u s e n c i a d e patologa mdica u obsttrica c o n c o m i t a n t e . A u s e n c i a d e cicatrices uterinas. D u r a n t e el transcurso del e x p u l s i v o , en u n p a r t o en presentacin p e l v i a n a , son causa d e d i s t o c i a mecnica la p r o c i d e n c i a d e u n p i e (descenso d e u n p i e p o r d e l a n t e d e la presentacin), la d i s t o c i a d e h o m b r o s (elevacin d e u n o o los dos brazos j u n t o a la c a b e z a fetal i m p i d i e n d o q u e sta se encaje), la rotacin d e la c a b e z a a occipito-sacra, la d i s t o cia d e c a b e z a ltima (la c a b e z a q u e d a retenida al n o lograr encajarse por p r o d u c i r s e la deflexin d e la cabeza fetal).
C o m o en t o d o e x p u l s i v o , se intentar el desp r e n d i m i e n t o l e n t o y suave d e la c a b e z a fetal para evitar lesiones (MIR 03-04, 1 0 2 ) . La versin externa p r e t e n d e d i s m i n u i r el n m e r o d e presentaciones podlicas y, p o r t a n t o , el nmero d e cesreas realizadas c o n esta indicacin.
Figura 74. Presentacin e n p e l v i a n a : cesrea (izquierda) y p a r t o v a g i n a l (derecha)
Paciente en periodo expulsivo de 34 semanas de gestacin, presentacin en tercer plano de Hodge, posicin O I I T y aparicin de una bradicardia fetal de 60-70 lat/min, constatndose la existencia de una acidosis respiratoria (pH = 7,18, P C 0 = 68 mmHg, EB = -2 mEq/l). Cul sera la actitud correcta?
2
5)
Dejar evolucionar el expulsivo una hora ms en primparas y 1/2 hora ms en multparas, antes de decidir.
MIR 02-03, 245; RC: 4 Una paciente secundigesta, con antecedente de parto vaginal anterior, ingresa en su 3 4 semana de gestacin por parto en curso. Mediante tacto vaginal se diagnostica dilatacin de 6 cm y presentacin pelviana (nalgas puras), variedad S.I.I.A., en II plano. Ecogrficamente, se estima que el peso fetal estar comprendido entre 2.100 y 2.300 g. Seale la conducta obsttrica correcta:
a
1) 2) 3) 4) 5)
Realizacin de una cesrea. Realizacin de un vacuum. Realizacin de un frceps. Colocacin de un pulsioxmetro para conocer la saturacin de 0 . Aplicacin de O , a la madre y repeticin del p H en 10 minutos.
2
MIR 08-09, 1 73; RC: 3 La matrona avisa al gineclogo para atender a una gestante a trmino en trabajo de parto que lleva una hora en el perodo expulsivo. En la exploracin, se objetiva feto nico en presentacin de cara mentoposterior de N I plano. La conducta a seguir es: 1) Api cacin de frceps. 2) Aplicacin de vacuum extractor. 3) Versin interna y gran extraccin. 4) Cesrea.
1)
Permitir la evolucin espontnea, evitando la ayuda manual durante el periodo expulsivo. Dejar evolucionar hasta periodo expulsivo, y practicar maniobras de ayuda manual para abreviar el periodo expulsivo, tras la salida del ngulo inferior de la escpula. Permitir la evolucin hasta periodo expulsivo, y finalizar ste mediante aplicacin de frceps, para evitar la distocia de cabeza ltima. Terminar el parto mediante cesrea. Determinar la actitud de la cabeza fetal mediante una radiografa simple del abdomen materno.
MIR 99-00F, 181; RC: 4
113
30.
POSTPARTO Y PUERPERIO
r
n/lIR
Es un tema poco importante, salvo el apartado de la hemorragia postparto, al que s hay que prestarle atencin. pj~[ p r a n a . El m i o m e t r i o n o se c o n t r a e , p o r l o q u e n o d e j a d e sangrar. [~2~j
Orientacin
Aspectos esenciales
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e h e m o r r a g i a p o s t p a r t o es la atona u t e r i n a . Se trata d e c u a d r o s d e h e m o r r a g i a t e m Los f a c t o r e s p r e d i s p o n e n t e s s o n sobredistensin u t e r i n a , m u l t i p a r i d a d , uso p r o l o n g a d o d e o x i t o c i n a , tero m i o m a t o s o , m a n i p u l a c i n e x c e s i v a , infeccin amnitica y uso d e relajantes u t e r i n o s . El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n m a s a j e u t e r i n o , frmacos uterotnicos ( o x i t o c i n a , m e t i l e r g o m e t r i n a , p r o s t a g l a n d i nas), t a p o n a m i e n t o u t e r i n o , e m b o l i z a c i n a r t e r i a l s e l e c t i v a y si n o se c o n t r o l a , c o m o ltima m e d i d a , h i s t e rectoma obsttrica. Las lesiones d e l c a n a l d e l p a r t o s o n la s e g u n d a c a u s a ms f r e c u e n t e y tambin s o n h e m o r r a g i a s t e m p r a n a s . Se r e l a c i o n a n c o n partos p r e c i p i t a d o s o i n s t r u m e n t a l e s y c o n la macrosoma f e t a l . Su t r a t a m i e n t o consistir en l o c a l i z a r la lesin y s u t u r a r l a . La retencin d e restos p l a c e n t a r i o s suele p r o d u c i r h e m o r r a g i a s tardas. Est p r e d i s p u e s t a p o r a l t e r a c i o n e s p l a c e n t a r i a s ( a c r e t i s m o s , p l a c e n t a s s u c c e n t u r i a t a s ) . Se trata m e d i a n t e la realizacin d e u n l e g r a d o p u e r p e r a l . La e n d o m e t r i t i s p u e r p e r a l es u n c u a d r o f r e c u e n t e q u e se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e p i c o s f e b r i l e s a las 2 4 - 4 8 horas d e l p a r t o a s o c i a d o s a d o l o r a b d o m i n a l , s o b r e t o d o a la exploracin u t e r i n a , subinvolucin u t e r i n a y l o q u i o s a b u n d a n t e s . El t r a t a m i e n t o es antibitico, c o n p a u t a s d e a m p l i o e s p e c t r o para c u b r i r b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s , q u e s o n los q u e f r e c u e n t e m e n t e estn i m p l i c a d o s ( g e n t a m i c i n a + c l i n d a m i c i n a + p e n i c i l i n a ) . Los f a c t o r e s d e riesgo d e e n d o m e t r i t i s s o n la cesrea, los partos i n s t r u m e n t a l e s , la r o t u r a d e m e m b r a n a s p r o l o n g a d a , la c o r i o a m n i o n i t i s , los partos p r o l o n g a d o s , la a n e m i a , . . . En estos casos, est i n d i c a d a la p r o f i l a x i s c o n a m p i c i l i n a o c o n amoxicilina-clavulnico. La l a c t a n c i a est c o n t r a i n d i c a d a e n casos d e i n f e c c i o n e s ( t u b e r c u l o s i s , V I H , h e p a t i t i s agudas), drogadiccin o p o r la t o m a d e frmacos q u e p u e d a n pasar a la l e c h e ( c i c l o f o s f a m i d a , c i c l o s p o r i n a , l i t i o , m e t o t r e x a t e ) . El frmaco d e e l e c c i n es c a b e r g o l i n a , j u n t o a m e d i d a s l o c a l e s .
QTJ
["4"]
Qfj
j"6~]
["7"]
QTJ
El p u e r p e r i o es el p e r i o d o q u e c o m p r e n d e d e s d e el f i n a l del p a r t o hasta la p r i m e r a menstruacin. D u r a a p r o x i m a d a m e n t e 4 0 das, denominndose p u e r p e r i o i n m e d i a t o a continuacin. a las p r i m e r a s 2 4 horas p o s t p a r t o . Entre las complic a c i o n e s q u e p u e d e n a p a r e c e r en este p e r i o d o , se d e s t a c a n las q u e v i e n e n descritas en los a p a r t a d o s e x p u e s t o s
30.1. Hemorragia postparto

Se d e f i n e c o m o el s a n g r a d o v a g i n a l e x c e s i v o (> 5 0 0 - 7 0 0 m i ) y se d i v i d e en hemorragia postparto precoz (antes d e las 2 4 h) y tarda (de 2 4 h hasta seis s e m a n a s p o s t p a r t o ) . A p a r e c e en el 5 - 8 % d e los casos, s i e n d o la postparto
p r i m e r a causa d e trasfusin obsttrica. P u e d e p r o d u c i r el sndrome d e S h e e h a n : n e c r o s i s h i p o f i s a r i a suprarrenal.
q u e o c a s i o n a h i p o g a l a c t i a , a m e n o r r e a , d i s m i n u c i n del v e l l o p u b i a n o y a x i l a r , h i p o t i r o i d i s m o e i n s u f i c i e n c i a
Etiologa
T] Preguntas A t o n a u t e r i n a ( 5 0 % ) : es la causa ms frecuente de hemorragia postparto temprana. Una vez expulsada
MIR 99-OOF, 190-PD - MIR 98-99, 1 76
la p l a c e n t a se p r o d u c e u n a contraccin p e r m a n e n t e d e la m u s c u l a t u r a u t e r i n a q u e apresa e n t r e las fibras uterinas las b o c a s d e los vasos sangrantes ( l i g a d u r a s d e Pinard) f a v o r e c i e n d o el cese d e la h e m o r r a g i a . Si el
114
m i o m e t r i o n o se c o n t r a e , n o se f o r m a n d i f i c u l t a n d o la constriccin vascular y la formacin local d e t r o m b o s sanguneos. Los factores predisponentes d e la atona uterina i n c l u y e n : sobredistensin u t e rina (por e m b a r a z o mltiple, p o l i h i d r a m n i o s o macrosoma fetal), gran m u l t i p a r i d a d , uso p r o l o n g a d o d e o x i t o c i n a , p a r t o p r o l o n g a d o , manipulacin u t e r i n a , tero m i o m a t o s o , tero d e C o u v e l a i r e (extravasacin d e sangre al m i o m e t r i o ) , infeccin amnitica, uso d e relajantes uterinos (sulfato d e m a g n e s i o , agentes anestsicos halogenados), etc. Lesiones del canal del parto ( 2 0 % ) : c o n s t i t u y e n la segunda causa de h e m o r r a g i a e n el postparto. Suelen estar r e l a c i o n a d o s c o n partos instrumentales q u e lesionan el c a n a l b l a n d o d e l parto, a u n q u e tambin p u e d e n aparecer en partos espontneos m u y rpidos o por macrosoma fetal (Figura 7 5 ) .
diagnstico d e la patologa responsable d e la h e m o r r a g i a p o s t p a r t o . El m a n e j o d e la atona uterina consiste e n : masaje u t e r i n o , frmacos uterotnicos, t a p o n a m i e n t o u t e r i n o , embolizacin arterial ttrica c o m o ltima m e d i d a a realizar). Los frmacos uterotnicos d i s p o n i b l e s son los siguientes: O x i t o c i n a : es el ms fisiolgico. P r o d u c e contraccin i n t e r m i t e n t e de la f i b r a uterina. Puede utilizarse va i n t r a m u s c u l a r , i n t r a m i o m e trial o intravenosa. Tiene efectos secundarios c o m o nuseas, v m i tos e intoxicacin acuosa p o r accin antidiurtica d e la o x i t o c i n a . Metilergometrina: es un p o d e r o s o uterotnico. Se p u e d e a d m i n i s trar p o r va i n t r a m i o m e t r i a l o intravenosa. Su e m p l e o n o e x c l u y e el de la o x i t o c i n a y c o n f r e c u e n c i a se usan para p o t e n c i a r su efecto. Est c o n t r a i n d i c a d o en casos d e patologa hipertensiva. Sus efectos secundarios s o n : hipertensin arterial, hipotensin, nuseas y v m i tos y espasmo arterial c o r o n a r i o . Derivados de las prostaglandinas: p o t e n c i a n la c o n t r a c t i l i d a d u t e r i na y p r o d u c e n vasoconstriccin. D i s p o n e m o s d e P G F 2 a (est c o n t r a i n d i c a d a e n pacientes c o n e n f e r m e d a d cardaca, p u l m o n a r , renal o heptica activas). Los efectos secundarios ms i m p o r t a n t e s s o n : vmitos, diarrea, nuseas, r u b o r , escalofros, t e m b l o r , hipertensin arterial, hipotensin y fiebre) y PGE2 (puede p r o d u c i r vasodilatacin y exacerbacin d e la hipotensin, a u n q u e p u e d e ser d e u t i l i d a d e n pacientes c o n e n f e r m e d a d cardaca o p u l m o n a r e n las q u e la P G F 2 a est c o n t r a i n d i c a d a ) . selectiva, t r a t a m i e n t o quirrgico (ligadura quirrgica arterial o histerectoma o b s -
30.2. Inversin uterina

Se d e f i n e c o m o el p r o l a p s o del f o n d o u t e r i n o a travs d e l crvix y se
Figura 75. D e s g a r r o cervical e n el p a r t o
d e b e , e n general, a u n a excesiva traccin d e l cordn u m b i l i c a l antes del a l u m b r a m i e n t o c o m p l e t o . Se llama i n c o m p l e t a c u a n d o el f o n d o n o p r o t r u y e p o r el crvix. El riesgo f u n d a m e n t a l es la h e m o r r a g i a asociada, a u n q u e a veces aparece e n d o m i o m e t r i t i s tras la reposicin uterina m a n u a l , q u e es la a c t i t u d de eleccin. El diagnstico es e v i d e n t e : d o l o r , h e m o r r a g i a y masa v a g i n a l / e n d o c e r v i c a l sencia d e l g l o b o u t e r i n o . b l a n d a rojo-azulada e n a u -
t e r o : es rara la rotura uterina, s i e n d o la d e h i s c e n c i a d e la cesrea anterior la causa ms f r e c u e n t e d e la m i s m a . Cursa c o n mala contraccin u t e r i n a .
Crvix: laceraciones y hemorragias tras la expulsin f e t a l ; persist e n , a u n , c o n b u e n a contraccin u t e r i n a . Vagina: las d e l i g a m e n t o a n c h o precisan laparotoma. V u l v a : p e l i g r o e n los h e m a t o m a s q u e n o se d i a g n o s t i c a n y p r o d u c e n gran h i p o v o l e m i a silente e n el p e r i o d o postparto.
Retencin placentaria ( 5 - 1 0 % ) : aparece ms e n p l a c e n t a lote). Si se ve t e j i d o i n t r a u t e r i n o e n la ecografa, debe legrado p u e r p e r a l . Coagulopatas: aparecen e n el c o n t e x t o d e abruptio,
accreta
(apoyada sobre el m i o m e t r i o ) y en succenturiata (cotiledn e n isrealizarse
30.3. Infeccin postparto y puerperal

Se considera fiebre p u e r p e r a l a la t e m p e r a t u r a superior a 3 8 C e n dos tomas separadas, entre los das s e g u n d o y dcimo, y es el signo gua d e la infeccin p u e r p e r a l . La infeccin postparto s u p o n e 1/3 d e la m o r t a l i d a d materna d e o r i g e n obsttrico. Las i n f e c c i o n e s puerperales son polimicrobianas. Endometritis: suele aparecer d u r a n t e el s e g u n d o o el tercer da p o s t p a r t o . El factor ms i m p o r t a n t e es la cesrea, d o n d e el riesgo d e e n d o m e t r i t i s es 3 0 veces m a y o r q u e e n el p a r t o v a g i n a l . O t r o s factores q u e f a v o r e c e n la e n d o m e t r i t i s s o n : rotura d e m e m b r a n a s p r o l o n g a da, c o r i o a m n i o n i t i s , tactos vaginales, p a r t o p r o l o n g a d o , p r e e c l a m p sia, p a r t o i n s t r u m e n t a l , a n e m i a , desnutricin, o b e s i d a d . H a y f i e b r e , leucocitosis y tero s u b i n v o l u c i o n a d o y d o l o r o s o a la palpacin, c o n l o q u i o s m a o l i e n t e s , q u e p u e d e n llegar a ser p u r u l e n t o s (MIR 98-99, 1 76). En los casos severos, hay malestar, hipotensin, leo y shock. D e b e realizarse anlisis d e o r i n a , pues la infeccin u r i n a r i a 115
aborto diferi-
d o , e m b o l i a d e l i q u i d o amnitico, sepsis, p r e e c l a m p s i a y grandes transfusiones. A veces aparece e n la e n f e r m e d a d d e v o n W i l l e b r a n d o e n la t r o m b o c i t o p e n i a a u t o i n m u n e .
Tratamiento
El m a n e j o consiste e n una actuacin rpida, pero sistemtica. Entre las m e d i d a s generales a instaurar, se e n c u e n t r a n la canalizacin d e u n a a d e c u a d a va venosa para reposicin d e lquidos, el c o n t r o l d e la diuresis, la o x i g e n o t e r a p i a , la analtica urgente y la exploracin fsica. El t r a t a m i e n t o es etiolgico, p o r lo q u e es vital llegar c o n r a p i d e z al
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
p u e d e dar un c u a d r o semejante. El t r a t a m i e n t o se basa en la antib i o t e r a p i a intravenosa en dosis altas, c u b r i e n d o t o d o el espectro ( g e n t a m i c i n a + c l i n d a m i c i n a + p e n i c i l i n a C, o b i e n g e n t a m i c i n a + p i p e r a c i l i n a , etc.). En las pacientes c o n factores de riesgo se d e b e instaurar p r o f i l a x i s i n t r a p a r t o , s i e n d o el frmaco d e eleccin a m p i c i l i n a o a m o x i c i l i n a + clavulnico. Mastitis: aparece ms en primigrvidas, casi e x c l u s i v a m e n t e en las lactantes, hacia el segundo o tercer da de p u e r p e r i o , por fisuras del pezn e infeccin por 5. aureus del neonato. Las mamas estn tensas, eritematosas, dolorosas, congestivas, y p u e d e haber febrcula y adenopatas axilares. En ocasiones es focal y e v o l u c i o n a al absceso. El t r a t a m i e n t o i n c l u y e calor l o c a l , v a c i a m i e n t o m a m a r i o tras las tomas y a n t i b i o t e r a p i a especfica ( c l o x a c i l i n a , amoxicilina-clavulnico). Si hay absceso, adems del t r a t a m i e n t o antibitico es preciso drenaje quirrgico, d e s b r i d a m i e n t o y colocacin de drenaje.
30.5. Otros problemas del puerperio

Los entuertos son c o n t r a c c i o n e s uterinas dolorosas q u e p u e d e n a p a recer d u r a n t e el p u e r p e r i o , ms frecuentes en multparas o c u a n d o se ha e m p l e a d o o x i t o c i n a . Suelen estar en relacin c o n la liberacin d e o x i t o c i n a por el estmulo del pezn. La t i r o i d i t i s postparto es de o r i g e n nmunolgico, y cursa c o m o c r i sis leve de h i p e r t i r o i d i s m o , seguida de h i p o t i r o i d i s m o . Suelen n o r m a l i z a r s e entre los seis y los n u e v e meses. El sndrome hemoltico urmico postparto (fracaso renal a g u d o , a n e m i a hemoltica microangioptica y t r o m b o c i t o p e n i a ) es raro. La t r o m b o f l e b i t i s o el t r o m b o e m b o l i s m o p u e r p e r a l , a u n hoy, c o n la deambulacin p r e c o z , sigue s i e n d o un p r o b l e m a i m p o r t a n t e . Su diagnstico y t r a t a m i e n t o es el m i s m o q u e fuera del e m b a r a z o - p u e r p e r i o , y existe riesgo de r e c u r r e n c i a t a n t o en e m b a r a z o s posteriores c o m o en la t o m a d e a n o v u l a t o r i o s . La parlisis nerviosa perifrica m a t e r n a suele ser p r o d u c i d a por la compresin de la cabeza fetal o d u r a n t e la aplicacin de un frceps y afecta c o n m a y o r f r e c u e n c i a al o b t u r a d o r , el f e m o r a l y el p e r o n e o . Cura espontneamente en unas semanas. Las c o n v u l s i o n e s puerperales sugieren e c l a m p s i a , e s p e c i a l m e n t e en la p r i m e r a semana. Hay q u e evaluar otras p o s i b i l i d a d e s (foco orgn i c o , elctrico o hemorrgico central). Las alteraciones mentales p o s t p a r t o son frecuentes y p u e d e n m a nifestarse de tres f o r m a s clnicas: tristeza o melancola p u e r p e r a l , depresin p u e r p e r a l y psicosis p u e r p e r a l . El c u a d r o ms leve y f r e c u e n t e de los trastornos del nimo es la tristeza o melancola p u e r p e r a l q u e afecta casi al 8 0 % de las m u j e r e s . N o suele necesitar t r a t a m i e n t o psiquitrico y responde b i e n al a p o y o psicolgico, c o m p r e n s i v o , t r a n q u i l i z a n t e e i n f o r m a t i v o . Est en discusin una p o s i b l e i n f l u e n c i a de los c a m b i o s h o r m o n a l e s en su etiologa. En ocasiones se instaura u n estado m a n i f i e s t a m e n t e psict i c o , l l a m a d o psicosis p u e r p e r a l , q u e se c a r a c t e r i z a p o r un c u a d r o confuso-onrico. A p a r e c e ms en pacientes c o n antecedentes man i a c o d e p r e s i v o s y en primparas. M u e r t e materna: suele ser m e n o r de 10/100.000 nacidos vivos, a u n q u e aumenta c o n la edad materna. La causa ms frecuente es la h e m o rragia ( 3 0 % ) : por abruptio, atona uterina, C I D , etc. La segunda causa ms habitual es el e m b o l i s m o p u l m o n a r ( 2 3 % , a u n q u e en EE.UU. es la primera causa). La tercera causa ms frecuente es la H T A ( 1 8 % ) .
30.4. Inhibicin de la lactancia

La lactancia est c o n t r a i n d i c a d a en caso de infeccin materna por t u b e r culosis o por infeccin por V I H (esta contraindicacin es relativa en pases en vas de desarrollo). En caso de mujeres c o n infeccin por herpes activo, p u e d e n dar lactancia si no hay lesiones en las mamas. La hepatitis B crnica no es contraindicacin para la lactancia si se hace correctam e n t e la profilaxis al recin n a c i d o c o n g a m m a g l o b u l i n a s y la v a c u n a . La transmisin d e C M V a travs de la l e c h e n o p r o d u c e e n f e r m e d a d al recin n a c i d o , p o r e l l o n o es una contraindicacin. La d r o g a d i c cin (cocana, herona) tambin c o n t r a i n d i c a la l a c t a n c i a m a t e r n a , as c o m o la t o m a de d e t e r m i n a d o s frmacos: c i c l o f o s f a m i d a , ciclosp o r i n a , e r g o t a m i n a , l i t i o , o m e t r o t e x a t e . Tambin p u e d e estar i n d i c a d a la inhibicin d e la l a c t a n c i a p o r m o t i v o s sociales m a t e r n o s o psicosis p u e r p e r a l . H a y c o n t r a i n d i c a c i o n e s para la l a c t a n c i a m a t e r n a q u e d e p e n d e n del recin n a c i d o : anomalas d e la b o c a y d e la va r e s p i r a t o r i a , alteracin en la succin/deglucin, metabolopatas (gal a c t o s e m i a , f e n i l c e t o n u r i a ) , etc. El frmaco de eleccin para i n h i b i r la lactancia es la c a b e r g o l i n a . Se acompaa de h i e l o local y de sujetador c o m p r e s i v o . D u r a n t e la l a c t a n cia n a t u r a l , se a d m i n i s t r a n las tomas cada tres horas (MIR 99-00F, 190PD), a u n q u e es ms i m p o r t a n t e seguir la d e m a n d a del recin n a c i d o .
r k.
Una paciente sometida a cesrea por induccin fallida tras amniorrexis prematura presenta, en su tercer da de puerperio, malestar general, fiebre de 38,5 C, loquios ftidos, tero subinvolucionado y doloroso a la palpacin. Cul es el diagnstico ms probable? 1) 2) 3) 4) 5) Endometritis puerperal. Dehiscencia de la histerectoma. Retencin de restos placentarios. Necrosis isqumica de mioma uterino. Absceso de pared abdominal.
Primigesta que, durante el final del periodo expulsivo, presenta un sangrado de sangre roja muy escaso que se hace francamente hemorrgico inmediatamente despus de expulsarse el feto. La placenta es alumbrada 10 minutos despus; el tero se contrae correctamente. La hemorragia por va vaginal contina. De los siguientes diagnsticos, el ms probable es: 1) Atona uterina. 2) Retencin de un cotiledn placentario. 3) Desgarro de cuello uterino. 4) Coagulopata. 5) Rotura uterina. RC: 3
MIR 98-99, 1 76; RC: 1
116
31.
ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
MIR
Es un tema presente en las ltimas convocatorias, por lo que es necesario dedicarle tiempo. rj]
Orientacin
Aspectos esenciales
La etiologa d e la p r e e c l a m p s i a es d e s c o n o c i d a . En las m u j e r e s c o n factores p r e d i s p o n e n t e s , se p r o d u c e u n a alteracin i n m u n e q u e p r o d u c e i s q u e m i a y liberacin d e factores v a s o c o n s t r i c t o r e s c o m o el t r o m b o x a n o , p r o v o c a n d o u n a lesin e n d o t e l i a l d i s e m i n a d a q u e d a lugar a los d i f e r e n t e s sntomas y signos d e la e n f e r m e d a d . Estos f a c t o r e s p r o d u c e n u n a vasoconstriccin g e n e r a l i z a d a , o c a s i o n a n d o u n a e l e v a c i n d e la tensin a r t e r i a l . La alteracin a n i v e l g l o m e r u l a r tpica es la e n d o t e l i o s i s g l o m e r u l a r , q u e p r o d u c e p r o t e i n u r i a . stos s o n l o s dos r e q u i s i t o s para r e a l i z a r el diagnstico d e p r e e c l a m p s i a . QTJ El sndrome d e H E L L P es la a s o c i a c i n d e h e m o l i s i s , e l e v a c i n d e las e n z i m a s hepticas y p l a q u e t o p e n i a , que p u e d e aparecer e n mujeres c o n preeclampsia y supone una complicacin grave. Existen u n o s c r i t e r i o s d e g r a v e d a d , t a n t o clnicos c o m o analticos, q u e es n e c e s a r i o e s t u d i a r , q u e p e r m i t e n c l a s i f i c a r la p r e e c l a m p s i a e n l e v e o g r a v e , y q u e a y u d a r n a d e c i d i r la c o n d u c t a obsttrica e n c a d a c a s o . Qf) El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es la finalizacin d e la gestacin, y ser la c o n d u c t a a seguir en t o d a s las gestantes a trmino. Sin e m b a r g o , en g e s t a c i o n e s pretrmino, ser p r e c i s o el t r a t a m i e n t o m d i c o a n t i h i p e r t e n s i v o para lograr c o n t r o l a r la e n f e r m e d a d y p r o l o n g a r el e m b a r a z o hasta al m e n o s h a b e r a l c a n z a d o la m a d u r e z p u l m o nar. Esto ser p o s i b l e s i e m p r e q u e n o e s t e m o s f r e n t e a u n c u a d r o d e p r e e c l a m p s i a g r a v e .
31.1. Epidemiologa y etiologa

Su f r e c u e n c i a oscila entre 1 - 5 % d e e m b a r a z o s . Su etiologa sigue siendo u n m i s t e r i o sin resolver, a u n q u e p a r e c e ser m u l t i f a c t o r i a l . Estos factores etiolgicos se d i v i d e n en dos grandes g r u p o s : Factores placentarios: la p r e e c l a m p s i a es u n sndrome q u e aparece e x c l u s i v a m e n t e en el e m b a r a z o y n e c e sita q u e haya placenta para p r o d u c i r s e . Est r e l a c i o n a d o c o n un d e f e c t o en la placentacin y u n f a l l o en la reorganizacin d e las arterias espirales (las arterias espirales irrigan la s u p e r f i c i e e n d o m e t r i a l y se r e o r g a n i z a n d u r a n t e la gestacin, f a c i l i t a n d o la invasin d e l t r o f o b l a s t o para f a c i l i t a r el i n t e r c a m b i o u t e r o p l a c e n t a r i o ) . Este f a l l o en la placentacin p u e d e tener u n o r i g e n inmunolgico: d a d o q u e la u n i d a d p l a c e n t a r i a f u n c i o n a c o m o u n a l o i n j e r t o , al fracasar los m e c a n i s m o s n o r m a l e s d e i n m u n o t o l e r a n c i a e n t r e t r o f o b l a s t o y t e j i d o m a t e r n o , se iniciara una reaccin i n m u n i t a r i a a n o r m a l entre antgenos paternos y maternos. Presentan ms riesgo las mujeres q u e han t e n i d o p o c o c o n t a c t o p r e v i o c o n esos e s p e r m a t o z o i d e s , c o m o o c u r r e en las nulparas, o en las multparas c u a n d o c a m b i a n d e pareja. Por este m o t i v o , tambin poseen m a y o r riesgo las mujeres q u e usan mtodos a n t i c o n c e p t i v o s d e barrera y en e m b a r a z o s c o n donacin d e o v o c i t o s . O t r a p o s i b l e causa n o i n m u n i t a r i a es el e x c e s i v o tamao d e la p l a c e n t a (gestacin g e m e l a r y e n f e r m e d a d trofoblstica gestacional). Factores maternos: son factores d e riesgo d e p r e e c l a m p s i a : la n u l i p a r i d a d , la o b e s i d a d , los antecedentes f a m i l i a r e s de preeclampsia-eclampsia, la p r e e c l a m p s i a en gestacin p r e v i a , la hipertensin crnica, la enferm e d a d renal crnica, la diabetes m e l l i t u s pregestacional, la gestacin mltiple, la presencia d e t r o m b o f i l i a s . El Preguntas
- MIR 09-10, 154 -MIR 06-07, 169, 177 - MIR 04-05, 1 71 -MIR 03-04, 103 - MIR 02-03, 235 -MIR 01-02, 161 -MIR 00-01, 166 - MIR 00-01 F, 1 75 - MIR 99-00, 36, 40 - MIR 99-00F, 183 - MIR 98-99, 1 73
31.2. Fisiopatologa y manifestaciones clnicas

La p r e e c l a m p s i a es u n a e n f e r m e d a d multisistmica y m u l t i f a c t o r i a l c a r a c t e r i z a d a p o r la existencia d e dao e n d o t e l i a l q u e p r e c e d e al diagnstico clnico. La p l a c e n t a j u e g a u n papel i m p o r t a n t e e n la patognesis d e la p r e e c l a m p s i a , e x i s t i e n d o u n a placentacin a n o r m a l y una disminucin d e la perfusin p l a c e n t a r i a . La i s q u e m i a p l a c e n t a r i a c o n d u c e a una activacin y a una disfuncin del e n d o t e l i o vascular m a t e r n o , r e s u l t a n d o e n u n 117

a
PREECLAMPSIA
Eclampsia: es la aparicin d e c o n v u l s i o n e s en u n a p a c i e n t e c o n p r e e c l a m p s i a , c u a n d o n o p u e d e n ser a t r i b u i d a s a otra causa. Hipertensin crnica c o n preeclampsia
Patologa placentaria Liberacin de factores txicos circulantes
sobreaadida: consiste en u n a u m e n t o d e la tensin p r e v i a e n ms d e 3 0 m m H g la sistlica, ms d e 15 m m H g la diastlica o ms d e 2 0 m m H g la m e d i a , j u n t o c o n prot e i n u r i a o e d e m a g e n e r a l i z a d o (MIR 09-10, 154). Hipertensin gestacional: es la aparicin de hipertensin d u r a n t e el e m b a r a z o o
Vasoconstriccin e hipercoagulabilidad
Disfuncin endotelial
HTA
Lesin glomerular PROTEINURIA
TROMBOPENIA HEMOLISIS
Isquemia heptica GOT/GPT
Isquemia SNC ECLAMPSIA
en las primeras 2 4 horas del p u e r p e r i o sin otros signos d e p r e e c l a m p s i a . La h i p e r t e n sin q u e p e r m a n e c e despus del p u e r p e r i o se c o n s i d e r a crnica.
Figura 76. Fisiopatologa d e la p r e c l a m p s i a
31.4. Definiciones
Hipertensin: a u m e n t o d e 3 0 m m H g en la sistlica o d e 15 m m H g en la diastlica sobre los valores n o r m a l e s , o tensiones superiores a 1 4 0 o 9 0 m m H g , m e d i d a s d o s veces c o n u n i n t e r v a l o d e al m e n o s c u a t r o horas. Proteinuria: se d e f i n e c o m o la existencia de 3 0 0 m g o ms d e p r o tenas en o r i n a d e 2 4 h o 3 0 mg/dl en muestras aisladas.
a u m e n t o d e la produccin d e e n d o t e l i n a y t r o m b o x a n o , u n a u m e n t o d e la s e n s i b i l i d a d vascular a la a n g i o t e n s i n a II y u n a disminucin e n la formacin d e agentes vasodilatadores (xido ntrico y prostaciclinas). Todas estas alteraciones p r o v o c a n u n a u m e n t o d e las resistencias vasculares, m a y o r a g r e g a b i l i d a d p l a q u e t a r i a , activacin d e l sistema d e la coagulacin y disfuncin e n d o t e l i a l , q u e se t r a d u c e n en los sntomas y signos d e la e n f e r m e d a d . El e n d o t e l i o g l o m e r u l a r es m u y sensible a la lesin d e la p r e e c l a m p s i a y presenta u n a lesin caracterstica, la endoteliosis g l o m e r u l a r , q u e p r o d u c e p r o t e i n u r i a . Esta p r o t e i n u r i a suele desaparecer p o c o t i e m p o despus d e l p a r t o . Criterios de gravedad (MIR 01 -02,16.1; MIR 00-01,166) El f i l t r a d o g l o m e r u l a r suele ser n o r m a l y los niveles d e renina y d e a n g i o t e n s i n a , bajos. La lesin vascular y la h i p o p r o t e i n e m i a c o n d u c e n al e d e m a e x t r a c e l u l a r . El e d e m a a g u d o d e pulmn p u e d e o c u r r i r , sobre t o d o , e n el p o s t p a r t o . Se p r o d u c e una retencin d e s o d i o y d i s m i n u y e el a c l a r a m i e n t o d e cido rico, provocndose h i p e r u r i c e m i a . La creat i n i n a se eleva slo e n los casos ms graves p o r disminucin de su a c l a r a m i e n t o . La r o t u r a heptica (MIR 0 2 - 0 3 , 2 3 5 ) o el infarto heptico m a s i v o son raros, pero fatales. A nivel digestivo, la e n f e r m e d a d p r o d u c e d o l o r epigstrico, vmitos y elevacin d e transaminasas, secundarios a necrosis h e p a t o c e l u l a r . El sndrome HELLP es la asociacin d e : H e m o l i s i s , Elevacin d e e n z i mas hepticas Liver, en ingls, y P l a q u e t o p e n i a , Low Platelets. A nivel c e r e b r a l , el vasoespasmo se manifiesta c o m o alteraciones o c c i p i t a l e s (cefalea f r o n t a l , fotopsias, escotomas y ceguera c o r t i c a l transitoria), y n o c o m o u n a v e r d a d e r a encefalopata hipertensiva, sin q u e el grado d e vasoespasmo se c o r r e l a c i o n e d i r e c t a m e n t e c o n la g r a v e d a d (hasta u n 2 0 % d e eclampsias d e b u t a n c o n T A n o r m a l o lmite) (MIR 06-07, 1 77). La m o r t a l i d a d p e r i n a t a l oscila entre u n siete y u n 6 0 % d e b i d a a a b o r t o tardo, m u e r t e i n t r a u t e r i n a , s u f r i m i e n t o i n t r a u t e r i n o , p r e m a t u r i d a d (esRepercusin fetal T A sistlica > 1 6 0 m m H g . T A diastlica > 1 1 0 m m H g . Proteinuria d e > 2 g/24 h. Creatinina > 1,2 mg/dl, por disminucin del aclaramiento de creatinina. O l i g u r i a < 5 0 0 m i en 2 4 horas. Plaquetas < 1 0 0 . 0 0 0 o a n e m i a hemoltica microangioptica. Elevacin d e e n z i m a s hepticas ( G O T > 70 U/l y L D H > 6 0 0 U/l), d o l o r epigstrico o vmitos. Cefalea o alteraciones visuales. H e m o r r a g i a r e t i n i a n a , e x u d a d o e n f o n d o de o j o o p a p i l e d e m a . Edema p u l m o n a r . Sndrome HELLP: h e m o l i s i s , elevacin de las e n z i m a s hepticas, p l a q u e t o p e n i a (MIR 06-07, 1 6 9 ) .
31.3. Clasificacin
La clasificacin d e la hipertensin en el e m b a r a z o es la siguiente: Hipertensin crnica: es u n a H T A detectada p r e v i a m e n t e a la gestacin o antes d e la 2 0 semana d e e m b a r a z o .
a
pontnea y iatrgena) y CIR.
31.5. Tratamiento
La raz d e l p r o b l e m a est e n la placenta, p o r lo q u e el nico t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o es q u i t a r l a ; es decir, t e r m i n a r la gestacin. Los a n t i h i p e r t e n s i vos slo s u p o n e n u n t r a t a m i e n t o sintomtico. La m u e r t e d e la p a c i e n t e ( 0 - 2 4 % ) p u e d e p r o d u c i r s e p o r : rotura o infarto heptico m a s i v o ( m u y
Preeclampsia: consiste en encontrar despus d e la 2 0 semana de gesa
tacin hipertensin ms proteinuria (con o sin edemas) (MIR 03-04, 103). Es precoz si aparece antes de la 2 0 semana y se asocia a los c a a
sos de embarazos gemelares, enfermedad trofoblstica o hidrops fetal. 118
i n f r e c u e n t e e n gestaciones b i e n c o n t r o l a d a s ) , lesiones cerebrales, C I D , abruptio, f a l l o renal a g u d o o e d e m a p u l m o n a r . Medidas generales: dieta normosdica rica en protenas, reposo r e l a t i v o , c o n t r o l d e tensin y diuresis. H a y q u e descartar a n e m i a , t r o m b o p e n i a y alteracin heptica asociadas. Hipotensores: la indicacin d e t r a t a m i e n t o es la persistencia d e T A diastlica > 1 0 0 m m H g o d e T A sistlica > 1 5 0 m m H g . a-metildopa: es u n frmaco q u e acta i n h i b i e n d o la produccin de n o r a d r e n a l i n a en las t e r m i n a c i o n e s nerviosas simpticas, e j e r c i e n d o c o m o u n falso n e u r o t r a n s m i s o r . Se c o n s i g u e u n b u e n c o n t r o l de la T A sin grandes f l u c t u a c i o n e s y sin p r o d u c i r h i p o tensin p o s t u r a l . Es d e accin lenta p o r lo q u e se usa e n casos leves, d e m a n e r a a m b u l a t o r i a . El efecto s e c u n d a r i o ms f r e c u e n te es la s o m n o l e n c i a . H i d r a l a c i n a : p r o d u c e hipotensin p o r su accin d i r e c t a sobre el msculo liso d e la pared d e las arteriolas, p r o v o c a n d o vasodilatacin y disminucin d e las resistencias perifricas. O c a s i o n a un a u m e n t o d e l gasto y d e la f r e c u e n c i a cardaca. Los efectos s e c u n d a r i o s ms habituales son exantemas similares al lupus, q u e desaparecen centario. Labetalol: es u n antagonista c o m p e t i t i v o d e los receptores a y P-adrenrgicos. Acta d i s m i n u y e n d o la resistencia vascular p e rifrica m e d i a n t e el b l o q u e o d e los receptores a-adrenrgicos de las arteriolas perifricas, pero adems b l o q u e a los receptores P-adrenrgicos, c o n l o q u e protege al corazn d e l r e f l e j o s i m ptico t a q u i c a r d i z a n t e q u e p r o d u c e la vasodilatacin perifrica. T i e n e p o c o s efectos secundarios y presenta la ventaja d e q u e i n c r e m e n t a el f l u j o tero p l a c e n t a r i o p o r lo q u e es u n frmaco m u y u t i l i z a d o . Se p u e d e a d m i n i s t r a r p o r va oral o e n d o v e n o s a . Nifedipina (calcioantagonista): es u n v a s o d i l a t a d o r perifrico q u e adems t i e n e accin tocoltica. Se d e b e tener c u i d a d o c u a n d o se asocia al sulfato d e m a g n e s i o ya q u e p o t e n c i a su efecto, t e n i e n d o m a y o r riesgo d e parada c a r d i o r r e s p i r a t o r i a . Los siguientes frmacos estn c o n t r a i n d i c a d o s : Estn " p r o h i b i d o s " los I E C A e n el e m b a r a z o ya q u e son teratognicos (MIR 9 9 - 0 0 , 4 0 ) . Los diurticos estn c o n t r a i n d i c a d o s e n el e m b a r a z o p o r q u e d i s m i n u y e n el v o l u m e n plasmtico y el f l u j o tero-placentario. Diazxido: a u n q u e es u n p o t e n t e h i p o t e n s o r , n o se r e c o m i e n d a en el e m b a r a z o p o r sus efectos secundarios e n la m a d r e y p o r sus efectos teratgenos (MIR 98-99, 1 73). Atenolol ( b l o q u e a n t e d e los receptores p-adrenrgicos): a u n q u e es una d e los p r i n c i p a l e s frmacos frente a la hipertensin, su uso d u r a n t e el e m b a r a z o presenta unos efectos indeseables c o m o su accin e s t i m u l a n t e d e l msculo u t e r i n o y q u e p u e d e c o m p r o m e t e r el i n t e r c a m b i o materno-fetal, f a v o r e c i e n d o la a p a ricin d e CIR. Anticonvulsivantes: el t r a t a m i e n t o d e eleccin e n la p r o f i l a x i s y el t r a t a m i e n t o d e las c o n v u l s i o n e s es el sulfato d e m a g n e s i o . Es u n frmaco q u e d i s m i n u y e la e x c i t a b i l i d a d d e l sistema n e r v i o s o central tras suspender el t r a t a m i e n t o , p a l p i t a c i o n e s , cefaleas, vmitos y d i a r r e a . Puede d i s m i n u i r el f l u j o uteropla-
y es u n b u e n a n t i c o n v u l s i v a n t e . Adems t i e n e u n a ligera accin h i potensora. Su accin se p r o d u c e p o r disminucin d e la secrecin d e a c e t i l c o l i n a a n i v e l d e la unin n e u r o m u s c u l a r y al m i s m o t i e m p o , reduce la s e n s i b i l i d a d de la placa m o t o r a a la a c e t i l c o l i n a . Su va d e administracin es e n d o v e n o s a . Su p r i n c i p a l p r o b l e m a es el estrecho m a r g e n txico-teraputico p o r lo q u e se debern c o n t r o l a r los signos de intoxicacin m a t e r n a ; para e l l o , se realizarn c o n t r o l e s d e l reflej o r o t u l i a n o (su abolicin es u n signo p r e c o z d e intoxicacin), de f r e c u e n c i a respiratoria (menos d e 14 respiraciones p o r m i n u t o ) , d e diuresis horaria y d e tensin a r t e r i a l . Tambin se monitorizarn los niveles d e m a g n e s i o en sangre q u e d e b e n estar entre 4,8 y 9,6 mg/dl. En caso d e t o x i c i d a d aguda, su antdoto es el g l u c o n a t o d e c a l c i o . En el t r a t a m i e n t o d e las c o n v u l s i o n e s agudas, tambin es p o s i b l e e m p l e a r b e n z o d i a c e p i n a s (MIR 00-01 F, 1 7 5 ; M I R 99-00, 3 6 ) . En las pacientes c o n factores d e riesgo d e p r e e c l a m p s i a , a u n q u e n o existe a c u e r d o general, se p u e d e a d m i n i s t r a r aspirina en bajas dosis ( 1 0 0 mg/da), desde la semana 12 d e gestacin hasta el f i n a l d e la m i s m a , para r e d u c i r la i n c i d e n c i a d e la p r e e c l a m p s i a y las c o m p l i c a c i o n e s d e sta.
31.6. Parto
En g e n e r a l , se acepta q u e la va vaginal es p r e f e r i b l e a la cesrea. Para la eleccin d e la va d e p a r t o , habr q u e tener en c u e n t a factores tales c o m o la presentacin, las c o n d i c i o n e s cervicales, la e d a d g e s t a c i o n a l , etctera. Se p u e d e i n d u c i r el p a r t o , as c o m o e m p l e a r prostaglandinas locales para la maduracin c e r v i c a l . La anestesia r e g i o n a l c o n s i g u e u n b u e n c o n t r o l d e la hipertensin y m e j o r a el f l u j o tero-placentario, p o r lo q u e p u e d e considerarse la tcnica d e eleccin en estas pacientes s i e m p r e q u e n o existan c o n t r a i n d i c a c i o n e s para la m i s m a . Se practicar cesrea slo si n o progresa a d e c u a d a m e n t e la dilatacin, ante sospecha de s u f r i m i e n t o fetal, e m p e o r a m i e n t o d e l estado m a t e r n o o m a l c o n t r o l de la gestante (MIR 04-05, 1 7 1 ; M I R 99-00F, 1 8 3 ) . Se terminar la gestacin en todas aquellas pacientes a trmino c o n p r e e c l a m p s i a . En las gestaciones pretrmino, se decidir e n funcin de la g r a v e d a d d e l c u a d r o clnico q u e presente la e m b a r a z a d a y d e l estado fetal.
|RECUERDA N o se d e b e s u s p e n d e r el t r a t a m i e n t o despus d e l p a r t o p o r q u e d e n r e a p a r e c e r l o s sntomas.
Pronstico materno
La e n f e r m e d a d n o s i e m p r e r e c i d i v a en e m b a r a z o s posteriores, pero p r o d u c e predisposicin para la H T A crnica. Es, a c t u a l m e n t e , la tercera causa d e m o r t a l i d a d m a t e r n a .
119
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a
r L.
Gestante de 26 semanas de amenorrea que presenta, desde hace cinco das, malestar general, astenia, nuseas, cefalea, edemas y ligero dolor en hipocondrio derecho. En la analtica practicada presenta: Hb 8 g/dL, bilirrubina 1,4 mg/dL, LDH 670 Ul/L, AST 182 Ul/L, plaquetas 80.000/mm . Lo ms probable es que se trate de un embarazo complicado por:
3
paciente refiere cefalea intensa, epigastralgia y fotofobia. Se objetiva oliguria, presin arterial de 180/120 mmHg, aumento de los edemas, feto en presentacin ceflica con crvix formado y cerrado. La monitorizacin fetal no estresante presenta una lnea de base de 140 latidos/minuto, ritmo silente, ausencia de aceleraciones de la frecuencia cardaca fetal y desaceleraciones tardas con cada contraccin. Cul es la conducta correcta? 1) Realizar un perfil biofsico fetal. 2) Aumentar las dosis de antihipertensivos y anticonvulsivantes hasta controlar el cuadro y realizar una induccin del parto. 3) Determinar la madurez pulmonar fetal mediante estudio del lquido amnitico. 4) Finalizar la gestacin mediante cesrea. 5) Aplicar tratamiento con nitritos y diazepam, manteniendo una conducta expectante si cede la hipertensin. MIR 99-OOF, 183; RC: 4
1) 2) 3) 4) 5)
Embolismo de lquido amnitico. Muerte fetal con paso de sustancias tromboplsticas a la circulacin materna. Desprendimiento prematuro de placenta superior al 5 0 % . Isoinmunizacin eritrocitaria con transfusin feto-materna. Preeclampsia severa.
MIR 01-02, 1 6 1 ; RC: 5 Se hospitaliza a una gestante de 35 semanas por presentar presin arterial de 165/100 mmHg en repetidas tomas, edemas progresivos y proteinuria significativa. Se instaura tratamiento con hidralacina y sulfato de magnesio. Seis horas despus, la
120
32.
DIABETES GESTACIONAL
r
MIR
Es un tema a medias con la asignatura de Pediatra. Aprovechad para estudiar, sobre todo, el diagnstico de la diabetes durante el embarazo. [~~ [~2~| |~3~[ y de malformaciones. ms caracterstica es e l sndrome d e regresin c a u d a l .
Orientacin
Aspectos esenciales
k.
Las c o m p l i c a c i o n e s q u e se a s o c i a n c o n la d i a b e t e s e n e l p e r i o d o e m b r i o n a r i o s o n u n a m a y o r tasa d e a b o r t o s La malformacin ms f r e c u e n t e a s o c i a d a a la d i a b e t e s es la h i p e r t r o f i a d e l t a b i q u e c a r d a c o , m i e n t r a s q u e la La d e t e r m i n a c i n d e h e m o g l o b i n a g l i c o s i l a d a e n el p r i m e r t r i m e s t r e n o s p u e d e p r e d e c i r e l r i e s g o d e m a l f o r m a c i o n e s a s o c i a d a s . C u a n d o est p o r d e b a j o d e l 7 % , la g e s t a n t e diabtica t i e n e e l m i s m o riesgo d e m a l f o r m a c i o n e s q u e si n o l o f u e r a .
[~4~]
Las c o m p l i c a c i o n e s q u e se a s o c i a n d u r a n t e e l s e g u n d o y e l t e r c e r t r i m e s t r e se r e l a c i o n a n c o n las a l t e r a c i o n e s d e l c r e c i m i e n t o (macrosoma f e t a l ) , a l t e r a c i o n e s d e la m a d u r e z p u l m o n a r ( m a y o r i n c i d e n c i a d e e n f e r m e d a d d e m e m b r a n a h i a l i n a ) y c o n p r o b l e m a s e n e l m o m e n t o d e l p a r t o p o r e l riesgo d e d i s t o c i a p o r la macrosoma. El diagnstico d e la d i a b e t e s se h a c e m e d i a n t e e l test d e O ' S u l l i v a n (screening), q u e se h a c e a t o d a s las
Qfj
e m b a r a z a d a s e n las s e m a n a s 2 4 - 2 8 d e gestacin. C o n s i s t e e n la m e d i c i n d e g l u c e m i a basal y a la h o r a d e la ingesta d e 5 0 g d e g l u c o s a . Si e l v a l o r es s u p e r i o r a 1 4 0 m g / d l , es p o s i t i v o , y se realizar la s o b r e c a r g a c o n 1 0 0 g d e g l u c o s a , e n la q u e h a r e m o s c u a t r o d e t e r m i n a c i o n e s . ["fr"] Se diagnosticar d i a b e t e s g e s t a c i o n a l c u a n d o se o b t e n g a n d o s o ms v a l o r e s a l t e r a d o s e n la s o b r e c a r g a d e glucosa, c u a n d o haya dos valores e n ayunas superiores a 1 2 6 mg/dl o dos valores e n c u a l q u i e r m o m e n t o superiores a 2 0 0 mg/dl. Qrj rp~j Se diagnosticar i n t o l e r a n c i a a la g l u c o s a c u a n d o se o b t e n g a u n v a l o r a l t e r a d o . En estos casos se e s p e r a n d o s o tres s e m a n a s y se r e p i t e n u e v a m e n t e la s o b r e c a r g a d e g l u c o s a . El t r a t a m i e n t o d e la d i a b e t e s d u r a n t e e l e m b a r a z o es c o n d i e t a , e j e r c i c i o fsico e i n s u l i n a . Los antidiabticos orales estn c o n t r a i n d i c a d o s .
32.1. Diabetes y gestacin

U n o d e los c a m b i o s metablicos ms i m p o r t a n t e s e n la m u j e r gestante es el r e l a c i o n a d o c o n los h i d r a t o s d e c a r b o n o , d e f o r m a q u e el 1 - 3 % d e t o d a s las gestantes m u e s t r a n algn g r a d o d e i n t o l e r a n c i a a la g l u c o s a .
La mayora d e estas p a c i e n t e s s o n m u j e r e s c o n predisposicin gentica o metablica a la d i a b e t e s , i n c a p a c e s d e c o m p e n s a r d e f o r m a a d e c u a d a los efectos diabetgenos d e l e m b a r a z o . Se d e n o m i n a diabetes gestacional a a q u e l l a d i a b e t e s q u e se d i a g n o s t i c a p o r p r i m e r a v e z d u r a n t e la gestacin, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la s e v e r i d a d , d e l r e q u e r i m i e n t o insulnico o d e la p e r s i s t e n c i a p o s t p a r t o .
El g r u p o d e p a c i e n t e s q u e estaban d i a g n o s t i c a d a s d e D i a b e t e s M e l l i t u s ( D M ) p r e v i a m e n t e a la gestacin se c l a sifican c o m o diabetes pregestacional.
32.2. Efecto diabetognico del embarazo

R e s i s t e n c i a a la i n s u l i n a : r e l a c i o n a d a f u n d a m e n t a l m e n t e c o n el lactgeno p l a c e n t a r i o (HPL) d e la s e g u n d a Preguntas MIR 03-04, 98 MIR 98-99, 1 74 MIR 98-99F, 174 m i t a d d e la gestacin. ste d i s m i n u y e la utilizacin perifrica d e la g l u c o s a , p r o v o c a n d o u n a h i p e r g l u c e mia y u n h i p e r i n s u l i n i s m o c o m p e n s a t o r i o . A d e m s , a u m e n t a la p r o d u c c i n d e c o r t i s o l , e s t r i o l , p r o g e s t e r o n a y d e otras h o r m o n a s c o n t r a i n s u l a r e s y se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la d e g r a d a c i n p l a c e n t a r i a y r e n a l d e la i n s u l i n a .
121

a
A u m e n t o de la liplisis: la m a d r e usa la grasa para c u b r i r sus n e c e sidades calricas y guardar as la glucosa para c u b r i r las del feto. La liplisis p r o d u c e cidos grasos libres q u e n o atraviesan la p l a c e n t a , a u n q u e s lo h a c e n el g l i c e r o l y los cuerpos cetnicos.
rante el p a r t o , c r e c e la i n c i d e n c i a de r o t u r a p r e m a t u r a de m e m b r a n a s , el parto pretrmino y el p r o l a p s o d e cordn. En el n e o n a t o aparecen alteraciones metablicas: h i p o g l u c e m i a (es la manifestacin patolgica ms frecuente en el h i j o de m a d r e diabtica). Tambin p u e d e presentar hipocalcemia, hiperbilirrubinemia o policitemia. Las m a l f o r m a c i o n e s congnitas q u e p u e d e n aparecer son las siguientes: Esquelticas: la ms caracterstica es el sndrome de regresin c a u dal. S N C : a n e n c e f a l i a , h o l o p r o s e n c e f a l i a , e n c e f a l o c e l e , etc. Cardiovasculares: h i p e r t r o f i a del t a b i q u e i n t e r v e n t r i c u l a r ( m a l f o r macin ms frecuente en los hijos de m a d r e diabtica), t r a n s p o s i cin de los grandes vasos, CIV, CIA, DAP, etc. G e n i t o u r i n a r i o : agenesia renal, duplicacin ureteral, etc. Gastrointestinales: hipoplasia de c o l o n i z q u i e r d o , atresia anal.
C a m b i o s en la gluconeognesis: el feto e m p l e a ciertos aminocidos, p r i v a n d o a la m a d r e de los p r i n c i p a l e s sustratos para la gluconeognesis.
As, en la gestacin, se d i s t i n g u e n las siguientes etapas: 1. Periodo precoz, anablico: H a y un a u m e n t o de los depsitos grasos. H i p o g l u c e m i a materna (la glucosa se est " g u a r d a n d o " y por eso se retira de la circulacin). Disminucin de la i n s u l i n a y de sus necesidades en las pacientes c o n D M pregestacional (al haber h i p o g l u c e m i a en este p e r i o d o , se reduce la necesidad d e i n s u l i n a en estas mujeres). 2. Segunda mitad de la gestacin, catabolismo: Liplisis: a u m e n t a n cuerpos cetnicos. Resistencia a la insulina: h i p e r g l u c e m i a , i n c r e m e n t o de las m o lculas d e i n s u l i n a y de sus necesidades en la D M compensatoria). 3. Postparto: disminucin de las necesidades de i n s u l i n a , ya q u e se n o r m a l i z a la h i p e r g l u c e m i a . pregestacional (al ser este p e r i o d o hiperglucmico, se precisa ms i n s u l i n a los cidos grasos libres m e t a b o l i z a d o s a
Macrosoma,
32.3. Morbilidad materna

La diabetes m e l l i t u s d u r a n t e el e m b a r a z o es un factor de riesgo para el d e s a r r o l l o de c o m p l i c a c i o n e s en la m a d r e y en el feto. La m o r b i l i d a d m a t e r n a v i e n e d e f i n i d a p o r el a u m e n t o de los abortos espontneos, h i d r a m n i o s ( 2 5 % ) , hemorragias postparto, p r e e c l a m p s i a ( 5 - 1 5 % ) , i n f e c c i o n e s (ITU, c a n d i d i a s i s , c o r i o a m n i o n i t i s y e n d o m e t r i t i s postparto), cesreas, progresin de la retinopata, nefropata y miocardiopata en pacientes diabticas.
32.4. Mortalidad perinatal

O c u r r e en a p r o x i m a d a m e n t e el 4 % de los partos, f u n d a m e n t a l m e n te est r e l a c i o n a d a c o n m a l f o r m a c i o n e s congnitas (la causa ms frecuente), p r e m a t u r i d a d , i n s u f i c i e n c i a respiratoria, i n f e c c i o n e s y t r a u m a tismos obsttricos.
Hipocalcemia hipoglucemia
Figura 77. Morbilidad fetal en diabetes gestacional
32.6. Diagnstico
Factores de riesgo que requieren una valoracin selectiva de diabetes c o n la realizacin de un test de O ' S u l l i v a n al c o m i e n z o del embarazo: O b e s i d a d ( I M C > 3 0 ) : es el d e m a y o r riesgo. H i s t o r i a f a m i l i a r de D M (padres o hermanos). Antecedentes obsttricos: abortos de repeticin, fetos muertos, no explicada, prematuridad, malformaciones muerte neonatal mtico. H T A crnica, p r e e c l a m p s i a , candidiasis, ITU d e repeticin.
32.5. Morbilidad fetal

D u r a n t e el p e r i o d o e m b r i o n a r i o , a p a r e c e n c o m p l i c a c i o n e s c o m o las m a l f o r m a c i o n e s o los abortos. En el p e r i o d o fetal, p u e d e alterarse la m a d u r e z p u l m o n a r , lo q u e p u e d e p r o d u c i r i n s u f i c i e n c i a respiratoria en el recin n a c i d o . Tambin a u m e n t a la i n c i d e n c i a de m u e r t e fetal i n trauterina y las alteraciones en el c r e c i m i e n t o , t a n t o macrosoma c o m o el caso c o n t r a r i o , CIR. Los fetos macrosmicos t i e n e n riesgo d e d i s t o c i a en el p a r t o y, en c o n s e c u e n c i a , de sufrir t r a u m a t i s m o s obsttricos. D u 122
congnitas, h i d r a m n i o s , macrosoma fetal, historia de parto t r a u -
A n t e c e d e n t e s personales de diabetes gestacional o i n t o l e r a n c i a glucdica. Se d e b e hacer una determinacin de H b g l i c o s i l a d a en la p r i m e ra visita obsttrica a las pacientes q u e ya son diabticas p r e v i a m e n t e a la gestacin (MIR 98-99F, 1 74).
32.7. Control durante la gestacin

El c o n t r o l d u r a n t e la gestacin se realiza de las siguientes f o r m a s : Perfiles glucmicos: se i n s t r u y e a la p a c i e n t e en el a u t o c o n t r o l glucmico pre y p o s t p r a n d i a l . Dieta restrictiva: evitar el azcar r e f i n a d o (pasteles, c a r a m e l o s , refrescos, etc.) y realizar e j e r c i c i o fsico. Insulina: est i n d i c a d a c u a n d o no se c o n s i g u e un a d e c u a d o c o n trol glucmico a pesar de la dieta y del e j e r c i c i o . Tambin se usa en caso de macrosoma o p o l i h i d r a m n i o s fetal, s i e n d o d i s c u t i d o su e m p l e o de m a n e r a p r e v e n t i v a . La H b A 1 c i n f o r m a del m e t a b o l i s m o en las ltimas 8-12 semanas. T i e n e v a l o r pronstico para las m a l f o r m a c i o n e s . Finalizacin del e m b a r a z o : c o n un c o n t r o l metablico c o r r e c t o y v i g i lancia a d e c u a d a del bienestar fetal se d e b e dejar e v o l u c i o n a r la gestacin hasta el i n i c i o espontneo del p a r t o . Si e n la semana 4 0 el p a r t o no se ha i n i c i a d o , se valorar la finalizacin del e m b a r a z o . En p r i n c i p i o , se intenta q u e el p a r t o sea v a g i n a l . Las i n d i c a c i o n e s d e cesrea son las mismas q u e en la gestante no diabtica. En las pacientes c o n retinopata p r o l i f e r a t i v a severa est i n d i c a d o a b r e viar el p e r i o d o e x p u l s i v o , m e d i a n t e cesrea o m e d i a n t e p a r t o i n s t r u m e n t a l , para evitar u n d e s p r e n d i m i e n t o de retina. Esta c o n v e n i e n c i a se a p l i c a tambin en el caso de miopa m a g n a y de otras patologas oculares c o n riesgo de d e s p r e n d i m i e n t o de retina, i n d e p e n d i e n t e m e n t e de q u e la m a d r e sea diabtica o n o . Control metablico intraparto: se c o m i e n za una perfusin i.v. d e suero g l u c o s a d o al 1 0 % , c o n c o n t r o l h o r a r i o d e la g l u c e m i a y de la c e t o n u r i a en cada miccin. Si la g l u c e m i a es m a y o r d e 9 0 mg/dl, se i n i c i a la i n s u l i n o terapia, q u e se interrumpir en el e x p u l s i v o .
Preprandial < 100 mg/dl Postprandial < 140 mg/dl
Screening:
test d e O ' S u l l i v a n . Se p r a c t i c a a t o d a e m b a r a z a d a entre

a a
las semanas 2 4 - 2 8 (recordad q u e antes n o suele haber p r o b l e m a s de h i p e r g l u c e m i a ) , a u n q u e parece no ser necesario en gestantes m e n o r e s de 2 5 aos sin factores de riesgo. Se a d m i n i s t r a n 5 0 g de g l u c o s a y se d e t e r m i n a la g l u c e m i a basal y una h o r a postingesta. Si el v a l o r es 1 4 0 mg/dl o m a y o r , se p r a c t i c a una sobrecarga oral de g l u c o s a (SOG) (MIR 03-04, 9 8 ) . La deteccin de una g l u c e m i a basal por e n c i m a de 1 2 6 mg/dl en dos das diferentes p e r m i t e hacer el diagnstico de diabetes gestacional d i r e c t a m e n t e , sin n e c e s i d a d de hacer screening (MIR 98-99, 1 74), al igual q u e dos valores al azar O r a l de G l u c o s a ( S O G ) : c u a n d o se sospecha se practica esta p r u e b a , q u e mayores de 2 0 0 mg/dl. Test de Sobrecarga diabetes gestacional tras el screening,
consiste en m a n t e n e r d u r a n t e tres das c o n dieta baja en caloras (1.800 caloras); m e d i r la glucosa basal y a d m i n i s t r a r 1 0 0 g de g l u cosa. A continuacin, se d e t e r m i n a la glucosa una vez cada hora, d u r a n t e las tres horas siguientes a la administracin. Los valores rec o m e n d a d o s c o m o referencia son: 1 0 5 , 1 9 0 , 165 y 145 mg/dl. Se diagnostica diabetes gestacional si hay dos valores iguales o mayores a los de referencia. Si slo un v a l o r es m a y o r o igual, se d e f i n e c o m o i n t o l e r a n c i a a la glucosa y requiere repetir el test en tres semanas.
TEST DE O'SULLIVAN Indicacin Cundo? Momento Mtodo Screening a todas las gestantes S e m a n a 24 d e la gestacin Dar 50 g de glucosa
SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA O'Sullivan patolgico anamnesis positiva En los tres trimestres, si es preciso Dar 1 0 0 g de glucosa Glucemia 0 < 105 mg/dl 60 < 190 mg/dl
PERFIL GLUCMICO Sobrecarga patolgica Cualquier m o m e n t o Dar dieta de 1.800 cal
Valoracin normal
Glucosamina 60 min < 140 mg/dl
120 < 165 mg/dl 180 < 145 mg/dl Patolgico si dos determinaciones patolgicas son
Puerperio: se m a n t i e n e el suero g l u c o s a d o al 1 0 % hasta reanudar la alimentacin. A los dos meses del p a r t o , y una vez oral c o n 75 g r a m o s de g l u c o s a . finalizada la l a c t a n c i a , se d e b e realizar una sobrecarga
Tabla 32. Pruebas diagnsticas en la diabetes gestacional
1 HORA 105 1 visita

a
s 2 HORA!
190 Test de O'Sullivan
165
24-28 SG 32-35 SG < 140 mg/dl
>140 mg/dl mg/dl 105 190 165 145 Repetir 3 semanas DIABETES GESTACIONAL 2 valores pat.
Nuevo control
Sobrecarga oral de glucosa 100 g
Normal
Intolerante 1 valor pat.
Figura 78. Screening
de diabetes gestacional
123
33.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
r
MIR
Es un tema poco importante. Hay que estudiarse los Aspectos esenciales. Q~J fiebre amarilla). QTJ
Orientacin
Aspectos esenciales
Las n i c a s v a c u n a s q u e se p e r m i t e n d u r a n t e la gestacin s o n los t o x o i d e s (ttanos, r a b i a , d i f t e r i a ) , m i e n t r a s q u e a q u e l l a s d e v i r u s v i v o s a t e n u a d o s estn t o t a l m e n t e c o n t r a i n d i c a d a s ( p a r o t i d i t i s , rubola, s a r a m p i n , La p r i m o i n f e c c i n p o r t o x o p l a s m a d u r a n t e e l e m b a r a z o p u e d e p r o v o c a r u n a i n f e c c i n f e t a l p o r v a transp l a c e n t a r i a . Es r u t i n a r i a la serologa d e t o x o p l a s m a e n e l p r i m e r t r i m e s t r e . Las p a c i e n t e s i n m u n e s n o p r e c i s a n m s c o n t r o l e s , m i e n t r a s q u e l a s n o i n m u n e s d e b e n r e p e t i r c o n t r o les t o d o s los t r i m e s t r e s . A d e m s , se r e c o m i e n d a n m e d i d a s p r e v e n t i v a s p a r a e v i t a r la i n f e c c i n , c o m o evitar la ingesta d e c a r n e p o c o c o c i n a d a , lavar b i e n frutas y verduras, evitar el c o n t a c t o c o n a n i m a l e s reservorio,...
fjj
Si a p a r e c e s e r o c o n v e r s i n p a r a t o x o p l a s m a , se iniciar t r a t a m i e n t o c o n e s p i r a m i c i n a y se c o m p r o b a r si e x i s t e o n o i n f e c c i n f e t a l . Si e x i s t e , se aadir a l t r a t a m i e n t o s u l f a d i a c i n a y p i r i m e t a m i n a . La i n f e c c i n congnita p o r rubola h a d i s m i n u i d o p o r la v a c u n a c i n sistemtica. El diagnstico se r e a l i z a m e d i a n t e la d e t e r m i n a c i n d e a n t i c u e r p o s . La p r e s e n c i a d e I g M i m p l i c a i n f e c c i n r e c i e n t e . N o e x i s t e u n t r a t a m i e n t o e f e c t i v o p a r a la rubola c o n g n i t a . La serologa p a r a sfilis es o b l i g a t o r i a e n e l p r i m e r t r i m e s t r e . Se realizarn p r u e b a s n o t r e p o n m i c a s y s i , stas r e s u l t a n p o s i t i v a s , se harn p r u e b a s t r e p o n m i c a s . Si s o n p o s i t i v a s , se proceder c o n e l t r a t a m i e n t o c o n p e n i c i l i n a l o ms p r e c o z p o s i b l e , y a q u e si se r e a l i z a antes d e la s e m a n a 1 6 , e v i t a la sfilis c o n g n i t a .
[4I
[5] ""
["p"] ["7"]
La p r o f i l a x i s c o n i s o n i a c i d a p u e d e r e a l i z a r s e e n a q u e l l o s casos e n los q u e est i n d i c a d a . En u n c a s o d e v a r i c e l a d u r a n t e la gestacin, se administrar a c i c l o v i r si h a y : d e s a r r o l l o f u l m i n a n t e , v a r i c e l a hemorrgica, f i e b r e a l t a , n e u m o n a v a r i c e l o s a o h e r p e s zster. La a d m i n i s t r a c i n d e g a m m a g l o b u l i n a n o est i n d i c a d a , s a l v o q u e e l c u a d r o a p a r e z c a e n las d o s o tres s e m a n a s p r e v i a s a l p a r t o , y se u t i l i z a p a r a d i s m i n u i r la g r a v e d a d d e la v a r i c e l a n e o n a t a l .
[~g~]
En las p a c i e n t e s V I H , es n e c e s a r i o e l t r a t a m i e n t o d u r a n t e e l e m b a r a z o p a r a d i s m i n u i r la transmisin v e r t i c a l . Se utilizar p a u t a d e t r i p l e t e r a p i a c o m o e n p a c i e n t e s n o g e s t a n t e s , e v i t a n d o los f r m a c o s q u e t i e n e n demostrada teratogenia (efavirenz y delarvidina).
QTJ
Estar i n d i c a d a la e x t r a c c i n f e t a l m e d i a n t e cesrea si e x i s t e : d e t e r i o r o i n m u n o l g i c o ( C D 4 < 2 0 0 ) , c a r g a viral detectable, n o tratamiento antirretroviral durante el embarazo, prematuridad y rotura prematura > 4 horas.
rfol
Se r e c o m i e n d a r e a l i z a r a t o d a s las gestantes a l f i n a l d e l e m b a r a z o (35-36 s e m a n a s ) u n c u l t i v o v a g i n a l y o t r o a n o r r e c t a l p a r a d e t e c t a r a las m u j e r e s p o r t a d o r a s d e l e s t r e p t o c o c o B y p a u t a r p r o f i l a x i s antibitica intraparto con penicilina o ampicilina. En las m u j e r e s c o n c u l t i v o n e g a t i v o e n las q u e e x i s t e n o t r o s f a c t o r e s d e r i e s g o d e sepsis p r e c o z ( h i j o p r e v i o con enfermedad por SCB, bacteriuria por SCB, prematuridad, rotura d e membranas > 1 8 h , fiebre intrapart o ) , t a m b i n est i n d i c a d o e l t r a t a m i e n t o antibitico.
33.1. Vacunaciones
(JJ Preguntas Las v a c u n a s q u e estn c o n t r a i n d i c a d a s d u r a n t e la gestacin son las siguientes: p a r o t i d i t i s , rubola ( M I R 9 9 - 0 0 , 39), sarampin, fiebre a m a r i l l a (son virus vivos atenuados). N o se r e c o m i e n d a la vacunacin sistemtica c o n t r a : g r i p e , p o l i o m i e l i t i s , hepatitis B (MIR 9 9 - 0 0 , 21 7), a u n q u e son v a c u n a s p e r m i t i d a s d u r a n t e el e m b a r a z o , si fueran necesarias. La vacunacin frente a la f i e b r e t i f o i d e a est p e r m i t i d a , s i e m p r e q u e est a b s o l u t a m e n t e i n d i c a d a . La d e la rabia, la d i f t e r i a y el ttanos s d e b e n administrarse c u a n d o estn indicadas (son t o x o i d e s ) , al igual q u e la tos ferina (clulas muertas).
MIR 09-10, 157 - MIR 07-08, 1 73 - MIR 06-07, 186-PD MIR 05-06, 166, 171 MIR 04-05, 166, 167 MIR 01-02, 165 - MIR 99-00, 39, 21 7, 2 3 1 , 246 -MIR 98-99, 167, 172
124
33.2.Toxoplasmoss
Se trata d e u n a infeccin i n o c u a en el a d u l t o , q u e c o n f r e c u e n c i a pasa asintomtica. Puede aparecer infeccin fetal p o r va t r a n s p l a c e n t a r i a c o m o c o n s e c u e n c i a d e primoinfeccin p a d e c i d a p o r la m a d r e d u r a n t e el e m b a r a z o . El riesgo del f e t o est en relacin c o n el m o m e n t o en q u e o c u r r e la infeccin m a t e r n a . As, se c a l c u l a q u e el riesgo d e infeccin fetal a l c a n z a el 1 5 , 3 0 y 6 0 % segn tenga lugar en el p r i m e r o , s e g u n d o y tercer trimestre d e la gestacin r e s p e c t i v a m e n t e . Sin e m b a r g o , la grav e d a d d e la e n f e r m e d a d , d e transmitirse, es m u c h o m a y o r si o c u r r e en las p r i m e r a s 12 semanas, pues se p r o d u c e u n alto p o r c e n t a j e d e abortos o embriopatas graves. La infeccin en la e m b a r a z a d a se caracteriza p o r la aparicin d e astenia y d e a n o r e x i a , acompaadas d e adenopatas cervicales y c u a d r o faringoamigdalar, que puede simular una mononucleosis infecciosa. La clnica en el f e t o se caracteriza p o r c o r i o r r e t i n i t i s (ms frecuente), h i d r o c e f a l i a , c a l c i f i c a c i o n e s cerebrales y c o n v u l s i o n e s (tetrada d e Sabin), a u n q u e la clnica es m u y v a r i a b l e y es p o s i b l e q u e a p a r e z c a n formas sin t o d a la sintomatologa.
33.3. Rubola
La infeccin congnita p o r rubola ha d i s m i n u i d o drsticamente p o r la vacunacin g e n e r a l i z a d a - m e d i a n t e la T r i p l e V r i c a - d e la poblacin f e m e n i n a en la p u b e r t a d , si b i e n se est asistiendo a u n pequeo r e p u n te d e la m i s m a d e b i d o a la poblacin i n m i g r a n t e q u e n o est v a c u n a d a frente a d i c h a infeccin. La rubola p u e d e p r o v o c a r graves alteraciones fetales, d e p e n d i e n d o de la poca d e la gestacin en la q u e tenga lugar el c o n t a g i o . C u a n d o la m a dre se contagia d e n t r o d e las primeras o c h o semanas, la infeccin fetal supera el 8 0 % , siendo la sordera neurosensorial el defecto ms comn e n c o n t r a d o en los nios q u e se infectaron entre la n o v e n a a la d e c i m o tercera semana. Despus d e esta fecha, las m a l f o r m a c i o n e s severas son menos frecuentes.
Diagnstico
El diagnstico se realiza m e d i a n t e la deteccin d e a n t i c u e r p o s . U n ttulo m e n o r d e 1/16 i n d i c a s u s c e p t i b i l i d a d a la infeccin. U n a IgG p o s i tiva c o n I g M negativa s i g n i f i c a q u e la p a c i e n t e ha pasado la infeccin. U n a I g M positiva i m p l i c a infeccin reciente. La aparicin d e I g M m a terna p o s i t i v a c o n s t i t u y e una indicacin para la determinacin d e I g M fetal (MIR 9 8 - 9 9 , 1 7 2 ) . La p r u e b a ms usada es el ELISA. Se descarta rubola congnita si la m a d r e n o t i e n e a n t i c u e r p o s IgG o si los ttulos de IgG en el nio (positivos al n a c i m i e n t o ) d e s c i e n d e n hasta desaparecer en seis o d o c e meses.
Diagnstico
El diagnstico se realiza m e d i a n t e serologa en la p r i m e r a visita p r e natal. En caso d e madres sin a n t i c u e r p o s , se repetir la serologa en el s e g u n d o y en el tercer trimestre d e gestacin para detectar posibles ser o c o n v e r s i o n e s asintomticas. Son i n d i c a t i v o s d e infeccin a c t i v a u n a IgG c r e c i e n t e o u n a I g M p o s i t i v a . El diagnstico d e la infeccin fetal se realiza a partir d e lquido amnitico o d e sangre fetal, d e t e r m i n a n d o I g M , PCR o c u l t i v o s . La presencia de h i d r o c e f a l i a o d e c a l c i f i c a c i o n e s cerebrales dispersas son datos ecogrficos q u e sugieren la presencia d e infeccin fetal.
Profilaxis y tratamiento
N o hay t r a t a m i e n t o a n t i v i r a l e f e c t i v o para la rubola congnita. El uso profilctico d e la g a m m a g l o b u l i n a una v e z q u e ha t e n i d o lugar la e x posicin es c o n t r o v e r t i d o ya q u e n o hay e v i d e n c i a d e su eficacia p o r lo q u e n o p a r e c e d i s m i n u i r el riesgo fetal, si b i e n tericamente a d m i n i s trada antes d e q u e t r a n s c u r r a n 72 horas podra ser til. La prevencin m e d i a n t e las campaas de vacunacin es f u n d a m e n t a l .
Profilaxis
Las m e d i d a s p r i m a r i a s q u e se r e c o m i e n d a n para evitar la infeccin en las gestantes susceptibles son las siguientes: evitar t o c a r ojos y b o c a sin lavarse las manos despus d e haber m a n i p u l a d o carne c r u d a , evitar la ingesta d e carne p o c o c o c i d a , el c o n t a c t o c o n a n i m a l e s reservorio (gatos, c o n e j o s , gallinas, p a l o m a s y perros), asegurarse d e lavar b i e n frutas y verduras antes d e c o n s u m i r l a s , ponerse guantes si hay q u e realizar trabajos d e jardinera, etc. (MIR 09-10, 1 5 7 ) .
La nica m e d i d a p r e v e n t i v a consiste en v a c u n a r a t o d a m u j e r n o i n m u ne en e d a d frtil y d e m o r a r el e m b a r a z o hasta pasados p o r lo menos tres meses desde la vacunacin, a u n q u e n o se ha d e m o s t r a d o q u e el virus d e la v a c u n a sea p e r j u d i c i a l para el feto.
33.4. Citomegalovirus
El c i t o m e g a l o v i r u s ( C M V ) es u n a d e las viriasis susceptibles d e ser contradas p o r la m a d r e d u r a n t e la gestacin y d e afectar al feto. En la m a d r e , la infeccin suele ser asintomtica. A u n q u e u n i m p o r t a n t e p o r c e n t a j e d e las e m b a r a z a d a s son susceptibles a la infeccin al i n i ciar la gestacin, slo u n 3 % c o n t r a e n la primoinfeccin, y d e stas nicamente en u n 5 0 % de los casos se p r o d u c e la infeccin fetal. Si la primoinfeccin t i e n e lugar d u r a n t e el p r i m e r t r i m e s t r e , los rganos afectos p u e d e n ser: SNC, corazn, ojos y odo.
Tratamiento
En las gestantes en las se observe seroconversin, est i n d i c a d o el trat a m i e n t o c o n e s p i r a m i c i n a d u r a n t e t o d o el e m b a r a z o . Si se d i a g n o s t i c a infeccin fetal, se d e b e aadir p i r i m e t a m i n a y s u l f a d i a z i n a en c i c l o s de tres semanas, a l t e r n a n d o c o n e s p i r a m i c i n a hasta el f i n a l d e la gestacin. Se r e c o m i e n d a la suplementacin c o n cido folnico para p r e v e nir la depresin m e d u l a r p r o d u c i d a p o r la p i r i m e t a m i n a .
125
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

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La infeccin d u r a n t e el s e g u n d o trimestre p u e d e p r o v o c a r m i c r o c e f a l i a , hepatoesplenomegalia, C I D o ictericia.
33.6. Tuberculosis y embarazo

A u n q u e la t u b e r c u l o s i s en la e m b a r a z a d a es p o c o h a b i t u a l , su i n c i d e n cia est a u m e n t a n d o . Los dos factores q u e t i e n e n m a y o r i n f l u e n c i a en este i n c r e m e n t o son la asociacin d e la e n f e r m e d a d al V I H y la a p a r i cin d e cepas resistentes, a veces a mltiples frmacos. Cursa c o m o t u berculosis en pacientes c o n inmunodepresin, p o r lo q u e su pronstico es peor. El t r a t a m i e n t o r e c o m e n d a d o a c t u a l m e n t e es: i s o n i a c i d a j u n t o a piridoxina + rifampicina + etambutol o espiramicina, evitando siempre la e s t r e p t o m i c i n a , q u e podra p r o d u c i r sordera congnita. La p r o f i l a x i s a n t i t u b e r c u l o s a c o n i s o n i a c i d a p u e d e realizarse en a q u e llos casos en los q u e est i n d i c a d a .
Diagnstico
A n t e la sospecha d e e n f e r m e d a d m a t e r n a , d e b e solicitarse serologa de C M V . U n v a l o r e l e v a d o d e I g M es diagnstico d e infeccin activa p r i m a r i a o recurrente. Para el diagnstico d e infeccin fetal, es m u c h o ms f i a b l e la demostracin del agente en el lquido amnitico q u e el estudio d e la sangre fetal.
Tratamiento
N o existen m e d i d a s profilcticas ni teraputicas especficas.
33.7. Varicela
La infeccin por varicela durante el e m b a r a z o tiene una baja incidencia. N o hay constancia d e q u e el c u a d r o clnico sea ms grave en la m u j e r gestante q u e en la n o gestante, excepto si aparece neumona varicelosa. A n t e u n c o n t a c t o , si la gestante presenta IgG en ausencia d e I g M , es
33.5. Sfilis
La sfilis congnita an se p r o d u c e en nuestro pas, a u n q u e la prevalencia d e esta e n f e r m e d a d es baja. Estn e s p e c i a l m e n t e expuestas al c o n tagio las gestantes jvenes drogadictas, d e bajo n i v e l socioeconmico y c o n p r o m i s c u i d a d sexual. Las m u j e r e s c o n ms p r o b a b i l i d a d d e tener hijos afectos son las n o tratadas c o n sfilis p r i m a r i a , secundaria o latencia p r e c o z . Ya q u e en m u c h o s casos las mujeres afectadas n o presentan manifestaciones v i sibles, es p r e c e p t i v o realizar u n a p r u e b a serolgica (no treponmica) a todas las gestantes.
p o r t a d o r a d e i n m u n i d a d residual y se le i n f o r m a d e la ausencia d e riesgos para el feto. Si la v a r i c e l a se p r o d u c e antes d e las 2 0 semanas, el riesgo para el feto d e defectos congnitos p o r el virus est a l r e d e d o r del 2 % . El virus es e m i n e n t e m e n t e d e r m o t r o p o y n e u r o t r o p o . Si aparece despus d e las 2 0 semanas, el riesgo d e defectos congnitos es prctic a m e n t e inexistente (MIR 0 4 - 0 5 , 167).
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o c o n a c i c l o v i r ( 8 0 0 m g , c i n c o veces al da, d u r a n t e c i n c o o siete das) est i n d i c a d o si: hay d e s a r r o l l o f u l m i n a n t e , varicela hemorrgica, fiebre alta, neumona varicelosa o herpes zster. La administracin d e g a m m a g l o b u l i n a d e n t r o d e los c u a t r o das q u e siguen a u n p o s i b l e c o n t a g i o es d e d u d o s a eficacia. La nica indicacin actual d e administracin es si el c u a d r o aparece en las tres semanas previas al parto para evitar la varicela n e o n a t a l , q u e presenta u n a e l e vada m o r t a l i d a d .
Diagnstico
V D R L o RPR: son pruebas n o treponmicas, inespecficas, vlidas para el screening (que es o b l i g a t o r i o en c u a l q u i e r gestante) (MIR 0 5 - 0 6 , 166), pero no para el diagnstico especfico, ya q u e el e m b a r a z o es la p r i m e r a causa d e falso p o s i t i v o . FTA-Abs o MHA-TP: son pruebas treponmicas. Se realizarn en caso d e p o s i t i v o en las n o treponmicas. P r o p o r c i o n a n u n diagnst i c o especfico.
33.8. Hepatitis B y hepatitis C

Tratamiento
El antibitico d e eleccin es la p e n i c i l i n a . El t r a t a m i e n t o antes d e las 16 semanas evita la sfilis congnita. Despus d e esta f e c h a , c u r a la infeccin p e r o n o e v i t a los estigmas congnitos. En casos d e a l e r g i a , se p u e d e u t i l i z a r la e r i t r o m i c i n a , si b i e n c o n este frmaco se t i e n e n unas tasas d e curacin m u c h o m e n o r e s p o r l o q u e es aconsejable insistir e n el t r a t a m i e n t o c o n p e n i c i l i n a ( p u e d e ser p r e c i s o realizar desensibilizacin, p r e f e r i b l e i n c l u s o a e m p l e a r el antibitico d e seg u n d a eleccin). 126 La infeccin materna afecta al h i j o en caso d e q u e la m a d r e sea p o r tadora crnica, tenga infeccin activa d u r a n t e la gestacin o hepatitis crnica activa. En madres q u e slo son H B s A g positivas, el porcentaje de transmisin placentaria es bajo, pero c u a n d o son positivos H B s A g y H B e A g , el riesgo d e transmisin se hace realmente alto, siendo del 9 0 % , si la m a d r e es H B e A g positiva. El riesgo d e cronificacin es m u y e l e v a d o si se a d q u i e r e en el p e r i o d o p e r i n a t a l . Se precisa una especial v i g i l a n c i a del c r e c i m i e n t o fetal. La contraindicacin d e la lactancia es c o n t r o v e r t i da. Se llevar a c a b o i n m u n o p r o f i l a x i s activa y pasiva, pero la gestacin no a u m e n t a el riesgo d e curso clnico grave (MIR 98-99, 1 6 7 ) .
La hepatitis C tiene el riesgo de q u e u n 5 0 % d e las pacientes acabe presentando una hepatopata crnica. N i la hepatitis aguda por el V H C altera el curso del e m b a r a z o , ni ste influye negativamente sobre la enfermed a d ; n o obstante, existe un riesgo alto d e transmisin vertical en los casos de hepatitis aguda, hepatitis crnica y si existe coinfeccin p o r V I H .
33.10. Virus del papiloma humano

La transmisin v e r t i c a l p a r e c e limitarse a p a p i l o m a t o s i s larngea y, raramente, condilomatosis orogenital o c o n j u n t i v o .
33.9. Estreptococo B (MIR 9 9 - 0 0 , 2 3 1 , 2 4 6 )

Forma parte de la f l o r a digestiva y c o l o n i z a la v a g i n a d e l 2 0 - 3 0 % d e las mujeres, s i e n d o la causa ms f r e c u e n t e d e infeccin b a c t e r i a n a n e o n a t a l , c o n u n a m o r t a l i d a d d e l 1 0 - 2 0 % . Se p r o d u c e transmisin vertical (MIR 0 5 - 0 6 , 1 71) si c o n c u r r e n factores d e riesgo c o m o los siguientes: CIR. Prematuridad. Rotura p r e m a t u r a d e m e m b r a n a s d e ms de 18 horas antes del parto. Corioamnionitis. Fiebre materna m a y o r d e 3 8 C d u r a n t e el p a r t o . Inmunodeficiencia. Bacteriuria p o r e s t r e p t o c o c o B. Asfixia p e r i n a t a l . Induccin p r o l o n g a d a . Historia d e parto p r e v i o d e u n lactante infectado p o r estreptococo B. N u m e r o s o s tactos vaginales. La afectacin p r e c o z d e l recin n a c i d o suele dar sepsis grave y la tarda, m e n i n g i t i s p u r u l e n t a . El c r i b a d o d e madres portadoras i m p l i c a u n c u l t i v o d e e x u d a d o vaginal y anorrectal a todas las mujeres e m b a r a z a das en la semana 3 5 - 3 7 . La prevencin d e la sepsis neonatal consiste en a d m i n i s t r a r i n t r a p a r t o (desde el c o m i e n z o d e l p a r t o , hasta el f i n a l del e x p u l s i v o ) a n t i b i o t e r a p i a intravenosa: P e n i c i l i n a G 5 m i l l o n e s d e U l , ms 2,5 m i l l o n e s c a d a c u a t r o horas. A m p i c i l i n a 2 g i.v. ms 1 g/4 horas. En alrgicas: e r i t r o m i c i n a 5 0 0 mg/6 h o c l i n d a m i c i n a 9 0 0 mg/8 h.
Se p u e d e n destruir las lesiones c o n d i l o m a t o s a s maternas en el tercer trimestre ( a u n q u e n o se d e b e usar p o d o f i l o t o x i n a n i 5-FU). N o se r e c o m i e n d a cesrea e l e c t i v a , salvo q u e los c o n d i l o m a s s u p o n gan u n obstculo mecnico i m p o r t a n t e o a l t o riesgo d e sangrado.
33.11. VIH y embarazo

En Espaa existe u n a elevada p r e v a l e n c i a d e infeccin p o r V I H en gestantes. N o presentan m a y o r i n c i d e n c i a d e c o m p l i c a c i o n e s obsttricas. Los m a l o s resultados obsttricos observados son s e c u n d a r i o s a la d r o gadiccin, al t a b a q u i s m o , etc. Slo gestantes e n estadios a v a n z a d o s d e la infeccin parecen tener peores resultados. N o se h a n o b s e r v a d o m a l f o r m a c i o n e s congnitas asociadas a la infeccin p o r el V I H (MIR 0 4 - 0 5 , 1 6 6 ) . Las gestantes infectadas n o presentan u n a evolucin ms rpida d e la infeccin d u r a n t e el e m b a r a z o . Los niveles bajos d e C D 4 s o n p r e d i c t i vos d e la presentacin d e c o m p l i c a c i o n e s infecciosas al igual q u e fuera del e m b a r a z o . Se aconseja q u e las gestantes infectadas r e c i b a n las mismas pautas d e medicacin q u e c u a l q u i e r a d u l t o (vase Seccin d e Enfermedades fecciosas). inEl t r a t a m i e n t o estndar consiste en la combinacin d e al
m e n o s tres a n t i r r e t r o v i r a l e s . Se c o n s i d e r a n seguros la z i d o v u d i n a , la l a m i v u d i n a y la n e v i r a p i n a . El e m p l e o d e i n d i n a v i r y z a l c i t a b i n a d e b e restringirse en lo p o s i b l e y el efavirenz est en p r i n c i p i o p r o h i b i d o ya q u e es teratognico e n a n i m a l e s .
La p r o f i l a x i s se h a c e en pacientes c o n c u l t i v o p o s i t i v o o e n las q u e , t e n i e n d o c u l t i v o n e g a t i v o o d e s c o n o c i d o , c u e n t a n c o n los factores d e riesgo descritos (MIR 0 1 - 0 2 , 1 6 5 ) .
Factores de riesgo
Hijo previo con enfermedad por EGB Bacteriuria por EGB Parto antes de las 37 semanas
Administrar P A I
Prevencin de la transmisin vertical

La tasa d e transmisin v e r t i c a l p r e v i a se sita en t o r n o al 2 0 % , la m a yora d e los casos ocurrirn e n las ltimas semanas d e gestacin y e n el parto. La gestante d e b e r e c i b i r u n a pauta d e A Z T o z i d o v u d i n a e n d o venosa y/o 3 T C o l a m i v u d i n a i n t r a p a r t o y al n e o n a t o a m e n o s q u e est contraindicado por toxicidad previa demostrada.
No
Cultivo recto-vaginal en 35-37 S.G.
EGB +
PAI
Se ha d e m o s t r a d o q u e la cesrea e l e c t i v a ( 2 % ) d i s m i n u y e d e f o r m a s i g n i f i c a t i v a el riesgo d e transmisin v e r t i c a l respecto al p a r t o v a g i nal ( 1 0 , 5 % ) . La cesrea d e b e aconsejarse sin discusin c u a n d o exista
No realizado, resultados desconocidos
Factores de riesgo
RPM de 18 horas o ms T intraparto > 38 C
a
PAI
d e t e r i o r o inmunolgico ( C D 4 < 2 0 0 ) , carga viral d e t e c t a b l e , si n o ha r e c i b i d o t r a t a m i e n t o mdico d u r a n t e la gestacin, p r e m a t u r i d a d y en gestantes c o n bolsa rota m a y o r d e c u a t r o horas. D u r a n t e el p a r t o , se d e b e e v i t a r la a m n i o r r e x i s a r t i f i c i a l y r e a l i z a r
No
No PAI
* PAI: profilaxis
antibitico
intraparto
cesrea si se prev u n p a r t o p r o l o n g a d o . Evitar la realizacin d e m i c r o t o m a s , la c o l o c a c i n d e e l e c t r o d o s y ios partos i n s t r u m e n t a d o s y c o n t r a i n d i c a r la l a c t a n c i a m a t e r n a e n t o d o s los casos ( M I R 0 6 - 0 7 , 186-PD).
Figura 79. Profilaxis de estreptococo B
127
Manual C T O de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
33.12. Herpes simple

La transmisin d e la infeccin al f e t o y al recin n a c i d o o c u r r e p o r c o n t a c t o d i r e c t o c o n m a t e r i a l i n f e c t a d o y t i e n e lugar en el m o m e n t o del p a r t o .
La p r e s e n c i a d e lesiones activas o el a n t e c e d e n t e d e infeccin a c t i c a en el t e r c e r t r i m e s t r e es indicacin d e cesrea e l e c t i v a para r e d u c i r el riesgo d e infeccin n e o n a t a l ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 7 3 ) .
Gestante de 24 semanas que acude a la consulta porque a su hijo de 4 aos le diagnosticaron hace 5 das la varicela. La paciente no recuerda si padeci la enfermedad en la infancia, pero s sabe que no fue vacunada, y est muy preocupada por la posible afectacin fetal. Qu actuacin sera la correcta? 1) Administrar la vacuna especfica. 2) Solicitar cuantificacin de Ig G, y si fuera negativo, administrar la gammaglobulina especfica. 3) Tranquilizar a la paciente, informndole de la ausencia de riesgos fetales. 4) Administrar aciclovir oral en dosis de 800 mg, 5 veces al da, durante 5-7 das. 5) Administrar gammaglobulina especfica y tranquilizar a la madre, informndole de la ausencia de riesgos fetales. MIR 04-05, 167; RC: 3
Una gestante de 10 semanas tiene contacto con un nio que, 6 das ms tarde, desarrolla un cuadro de exantema y sndrome general infeccioso sugerente de infeccin por virus de rubola. En el primer control serolgico gestacional, se detect la negatividad de la IgG especfica. Cul de las siguientes afirmaciones es la correcta? La aparicin de IgM materna positiva constituye indicacin para la determinacin de la IgM fetal. 2) No existe posibilidad de contagio, dado que el nio ya no se hallaba en fase de eliminacin viral. 3) En este periodo de la gestacin, el riesgo de la infeccin y de afectacin embrionaria es mnimo. 4) La administracin inmediata de gammaglobulina hiperinmune especfica reduce considerablemente el riesgo de infeccin embrio-fetal. 5) La existencia de IgM fetal negativa excluye, en este caso, la posibilidad de transmisin transplacentaria. MIR 98-99, 1 72; RC: 1 1)
128
34.
FRMACOS Y EMBARAZO
r
MIR
Orientacin
Aspectos esenciales
Es un tema poco rentable para el examen.
pj~]
Entre los frmacos d e u s o f r e c u e n t e c o n t r a i n d i c a d o s e n el e m b a r a z o , d e s t a c a n : a n t i c o a g u l a n t e s o r a l e s , t a l i d o m i d a , r e t i n o i d e s , t e t r a c i c l i n a s , k e t o c o n a z o l , q u i n o l o n a s , d i e t i l e s t i l b e s t r o l (DEB) y tiacidas.
El e m b a r a z o s u p o n e la aparicin d e m o d i f i c a c i o n e s farmacocinticas q u e p u e d e n alterar la respuesta a los frm a c o s . Adems, se i n t r o d u c e u n n u e v o factor, la presencia d e l feto, q u e p u e d e verse afectada p o r los frmacos q u e t o m a la m a d r e . Las m o d i f i c a c i o n e s farmacocinticas en el e m b a r a z o se resumen en la T a b l a 3 3 .
CAMBIOS FISIOLGICOS 4 vaciado gstrico DEPENDIENTES CAMBIOS FARMACOCINTICOS SECUNDARIOS Retraso de absorcin
mx
PROCESO CINTICO
DE LA E D A D G E S T A C I O N A L 4 motilidad gastrointestinal T flujo sanguneo en piel, mucosas y msculo t agua corporal total 4 grasa subcutnea 4 concentracin de protenas t o 4 capacidad enzimtica Colestasis t filtracin glomerular y flujo sanguneo = funcin tubular
Absorcin
T biodisponibilidad tpica e intramuscular t volumen de distribucin de frmacos lipoflicos T volumen de distribucin y de la fraccin de frmaco no unido a protenas Poca afectacin en los antimicrobianos 4 eliminacin de rifampicina t depuracin renal y 4 vida media de eliminacin
Distribucin
Metabolismo Eliminacin renal
Tabla 33. Modificaciones farmacocinticas en el embarazo (MIR 03-04,75)
34.1. Efectos de los frmacos sobre el feto

Segn la fase d e la gestacin en q u e se t o m e n los m e d i c a m e n t o s teratognicos, los efectos sern diferentes. As, en la fase d e gametognesis, se producir e s t e r i l i d a d ; en la de segmentacin, a b o r t o ; en la organognesis (embrin), m a l f o r m a c i o n e s ; y en la fase d e feto, alteraciones f u n c i o n a l e s tras el n a c i m i e n t o , c o m o p o r e j e m p l o , h i p o g l u c e m i a c o n antidiabticos orales, hipotona y depresin respiratoria c o n b e n z o d i a c e p i n a s o c o m p l i c a c i o nes hemorrgicas c o n aspirina y A I N E (MIR 02-03, 2 5 9 ) . El riesgo d e t o x i c i d a d fetal d e los frmacos se clasifica en las siguientes categoras: Categora A : ausencia d e riesgo fetal d e m o s t r a d a en h u m a n o s (p. e j . : cido flico). Categora B: b i e n t o l e r a d o s en estudios animales, pero n o hay estudios en seres h u m a n o s (p. e j . : p e n i c i l i n a ) . Categora C : carencia d e estudios adecuados t a n t o en h u m a n o s c o m o en a n i m a l e s (p. e j . : p a r o x e t i n a ) . Categora D: d e m o s t r a d o el riesgo fetal. En d e t e r m i n a d a s ocasiones se p u e d e n usar si la relacin riesgo/ b e n e f i c i o lo aconseja (p. e j . : fenitona). Categora X: los riesgos son t a n c l a r a m e n t e superiores a los b e n e f i c i o s q u e n o d e b e n utilizarse d u r a n t e la gestacin (p. e j . : estradiol). Preguntas
- MIR - MIR - MIR - MIR 06-07, 03-04, 02-03, 99-00, 167 75 259 40
A l g u n o s e j e m p l o s d e efectos teratognicos tpicos son los siguientes: T a l i d o m i d a , t o l b u t a m i d a y c l o r p r o p a m i d a : p r o d u c e n m a l f o r m a c i o n e s en e x t r e m i d a d e s , pabelln a u r i c u l a r , o j o y visceras. Estreptomicina: p r o v o c a lesin del VIII par, m i c r o m i e l i a , anomalas esquelticas. T e t r a c i c l i n a s : inhibicin del c r e c i m i e n t o seo, m a n c h a s dentarias, m i c r o m i e l i a , s i n d a c t i l i a . 129
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
Y o d u r o s : b o c i o congnito, h i p o t i r o i d i s m o , retraso m e n t a l . C l o r o q u i n a : lesiones retinianas, lesiones del VIII par. M e t o t r e x a t e : anomalas congnitas mltiples. I n c l u s o las dosis bajas q u e t o m a n algunas pacientes c o n artritis r e u m a t o i d e p u e d e n p r o v o carlas.
C l o r a n f e n i c o l : sndrome gris del recin n a c i d o . N o r f l o x a c i n o , pipemdico: el f a l l o ms comn en la a c t u a l i d a d es e m p l e a r l o s en la infeccin d e o r i n a d e la p a c i e n t e j o v e n , q u e p u e d e i n a d v e r t i d a m e n t e estar e m b a r a z a d a . R e c o r d a d q u e daa el cartlago en c r e c i m i e n t o .
A n f e t a m i n a s : transposicin d e grandes vasos, fisura p a l a t i n a . D i e t i l e s t i l b e s t r o l : a d e n o c a r c i n o m a d e clulas claras en o v a r i o y crv i x (MIR 0 6 - 0 7 , 1 6 7 ) , anomalas del tracto genital p o r persistencia mlleriana.
A n t i t u b e r c u l o s o s : la i s o n i a c i d a es el frmaco ms seguro para el feto, a u n q u e i m p l i c a u n riesgo d e hepatitis m a t e r n a . Se emplea c o m o p r o f i l a x i s y c o m o agente teraputico, j u n t o c o n el e t a m b u t o l (del q u e no hay c o n s t a n c i a d e t o x i c i d a d o teratogenia). La rifamp i c i n a es teratognica en teora, a u n q u e est i n d i c a d a en su t r a t a m i e n t o ; la e s t r e p t o m i c i n a producira daos en el VIII par fetal. La p i r a z i n a m i d a p u e d e alterar la coagulacin.
Etanol: sndrome alcohlico del recin n a c i d o . Dicumarnicos y w a r f a r i n a : anomalas esquelticas y faciales, retraso m e n t a l .
P o d o f i l i n o : teratognico, i n c l u s o p o r va tpica. Aminoglucsidos: lesiones del VIII par. Litio: b o c i o , anomalas oculares, fisura p a l a t i n a . A n t i t i r o i d e o s : b o c i o , h i p o t i r o i d i s m o , retraso m e n t a l . C o t r i m o x a z o l (sulfamida): se asocia a ictericia n e o n a t a l , kerncterus. T i a z i d a s : teratognicas. Adems, los diurticos estn c o n t r a i n d i c a dos en el e m b a r a z o . Aspirina: en dosis mnimas de 100 mg/d, se ha usado para la prevencin de la preeclampsia y de CIR. N o debe ser utilizado c o m o analgsico.
I n h i b i d o r e s d e la ECA ( c a p t o p r i l , etc.): m a l f o r m a c i o n e s y m u e r t e f e t a l . N o d e b e n administrarse d u r a n t e el e m b a r a z o (MIR 9 9 - 0 0 , 4 0 ) . M i s o p r o s t o l (prostaglandina): p u e d e p r o d u c i r a b o r t o p o r favorecer las c o n t r a c c i o n e s . Difenilhidantonas: alteraciones d e la coagulacin, hasta el 3 0 % d e los fetos expuestos a fenitona presentan m a l f o r m a c i o n e s craneofaciales y digitales, adems d e u n m e n o r c o c i e n t e i n t e l e c t u a l .
130
35.
OTRAS PATOLOGIAS DE LA GESTANTE
r
MIR
Es un tema poco importante, salvo el apartado de la isoinmunizacin Rh, que s hay que estudiar en detalle. [~~| nos c a s o s p u e d e a p a r e c e r t a m b i n i c t e r i c i a y c o l u r i a . t a n las v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s . rjTj
Orientacin
Aspectos esenciales
La c o l e s t a s i s ntraheptica se c a r a c t e r i z a p o r la a p a r i c i n d e p r u r i t o c o m o sntoma ms p r e c o z . En a l g u En la a n a l t i c a se e n c u e n t r a u n a e l e v a c i n d e la f o s f a t a s a a l c a l i n a y d e la b i l i r r u b i n a c o n t r a n s a m i n a s a s n o r m a l e s . Se t r a t a c o n c i d o u r s o d e s o x i c l i c o y c o l e s t i r a m i n a p a r a a l i v i a r los s n t o m a s , y se s u p l e m e n El h i g a d o g r a s o a g u d o d e l e m b a r a z o es u n c u a d r o g r a v e c o n u n a c l n i c a inespecfica e n la q u e h a y u n a lesin heptica i m p o r t a n t e q u e se m a n i f i e s t a p o r u n a g r a n e l e v a c i n d e las t r a n s a m i n a s a s y a l t e r a c i n d e las p r u e b a s d e c o a g u l a c i n . Es n e c e s a r i a la f i n a l i z a c i n d e l e m b a r a z o , p o r la e l e v a d a m o r t a l i d a d m a t e r n a y f e t a l q u e i m p l i c a .
[~3~|
A t o d a s las e m b a r a z a d a s h a y q u e r e a l i z a r l e s g r u p o , Rh y test d e C o o m b s ( i n d i r e c t o ) . En las m u j e r e s c o n test n e g a t i v o , se realizar p r o f i l a x i s c o n a n t i - D e n d o s m o m e n t o s : s e m a n a 2 8 y e n e l p a r t o . A d e m s , h a br q u e a d m i n i s t r a r u n a d o s i s e x t r a s i e m p r e q u e la p a c i e n t e se s o m e t a a u n a p r u e b a i n v a s i v a , c o m o p o r ejemplo, amniocentesis. En los c a s o s d e a b o r t o y e m b a r a z o e c t p i c o , si la p a c i e n t e es Rh n e g a t i v a , t a m b i n h a y q u e a d m i n i s t r a r profilaxis anti-D.
35.1. Hiperemesis gravdica

Consiste en la aparicin d e vmitos c o n t i n u o s e intensos q u e i m p i d e n la alimentacin de la e m b a r a z a d a o c a s i o n a n d o su deshidratacin y u n trastorno metablico ms o m e n o s grave.
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o consiste e n : Ingreso hospitalario y reposo: es c o n v e n i e n t e el a i s l a m i e n t o y la t r a n q u i l i d a d d e la p a c i e n t e . Reposicin hidroelectroltica: se realiza p o r va intravenosa, pasndola a va oral u n a v e z q u e sea t o l e r a d a . Piridoxina (vitamina B ) : es efectiva en la reduccin d e la g r a v e d a d d e las nuseas.
6
D o x i l a m i n a : es u n frmaco antihistamnico q u e reduce la f r e c u e n c i a d e las nuseas en el e m b a r a z o t e m p r a no aunque producen somnolencia. M e t o c l o p r a m i d a : se reserva para casos refractarios c o n vmitos persistentes.
35.2. Ictericia recurrente del embarazo o colestasis ntraheptica gestacional

QQ Preguntas
08-09, 1 77 02-03, 232 00-01, 164 99-00, 44 99-00F, 185 - MIR - MIR - MIR - MIR - MIR
Es u n a e n f e r m e d a d o c a s i o n a d a p o r u n a exageracin del d e f e c t o en la excrecin d e cidos b i l i a r e s fisiolgico q u e se observa e n algunas gestantes y e n las t o m a d o r a s d e a n t i c o n c e p t i v o s orales, p r o b a b l e m e n t e d e b i d o a u n a s u s c e p t i b i l i d a d a u m e n t a d a a los estrgenos y progestgenos, a u n q u e el n i v e l d e stos n o suele estar elevado.
131

a
Clnica
Consiste en la aparicin de: Prurito generalizado: es el sntoma ms p r e c o z d e la colestasis i n traheptica g e s t a c i o n a l . A p a r e c e en la segunda m i t a d de la gestacin y a u m e n t a c o n f o r m e avanza la m i s m a . Es d e b i d o a la accin del exceso de cidos biliares en la p i e l y se presenta c o n p r e d o m i n i o nocturno. C o l u r i a ( 6 0 % de los casos). Ictericia: en los casos ms graves ( 1 0 - 2 0 % ) , en ausencia d e otros sntomas hepticos o gastrointestinales.
Diagnstico
Se e v i d e n c i a elevacin d e las cifras d e transaminasas, de b i l i r r u b i n a y, en los casos graves, disminucin del t i e m p o de p r o t r o m b i n a y de la cifra de fibringeno.
Tratamiento
La esteatosis desaparece rpidamente tras f i n a l i z a r la gestacin, pero
Se c o m p r u e b a elevacin d e la soforma heptica d e la fosfatasa a l c a l i na (que podra d i s t i n g u i r s e de la p l a c e n t a r i a por tcnicas isoenzimticas) y d e l c o l e s t e r o l , i n c r e m e n t o de la b i l i r r u b i n a (hasta 6 mg/dl), leve a u m e n t o de los cidos biliares sricos y transaminasas n o r m a l e s o relat i v a m e n t e elevadas, c o n C C T n o r m a l o alta. C u a n d o la alteracin es leve, se l l a m a p r u r i t o del e m b a r a z o .
no se c u r a n u n c a antes del p a r t o , por lo q u e la terminacin de la gestacin es h o y la nica a c t i t u d vlida q u e ha m e j o r a d o r a d i c a l m e n t e el pronstico actual de la e n f e r m e d a d .

COLESTASIS INTRAHEPTICA GESTACIONAL 0 ICTERICIA RECURRENTE DEL EMBARAZO En la s e g u n d a mitad del embarazo Prurito HGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO 0 ESTEATOSIS HEPTICA A G U D A GRAVDICA A partir de la s e m a n a 35 Sntomas d e hepatitis aguda A u m e n t o d e transaminasas Alta mortalidad (de madre y feto) No recurrente Finalizar la gestacin
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o consiste en a d m i n i s t r a r cido ursodesoxiclico y colestir a m i n a para a l i v i a r el p r u r i t o , s u p l e m e n t a r las v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s A, D, K, E si el t r a t a m i e n t o es p r o l o n g a d o y dar v i t a m i n a K, si hay p r o l o n gacin del t i e m p o d e p r o t r o m b i n a . Tambin son tiles los antihistamnicos y la d e x a m e t a s o n a . D e b e mantenerse c o n t r o l fetal peridico (el d a t o q u e ms se asocia c o n la m o r t a l i d a d fetal es la cifra de cidos biliares en sangre materna) e i n d u c i r el parto c u a n d o haya m a d u r e z fetal. El pronstico m a t e r n o es f a v o r a b l e , p e r o el fetal p u e d e estar c o m p r o m e t i d o , c o n m o r t a l i d a d c e r c a n a al 5 % . Desaparece tras el p a r t o , pero recurre en cada gestacin. N o e v o l u c i o n a a hgado graso a g u d o del embarazo.
A u m e n t o d e las e n z i m a s de colestasis (FA, bilirrubina) y colesterol Buen pronstico Recurrente en otros embarazos Tratamiento mdico (colestiramina y ursodesoxiclico)
Tabla 34. Diagnstico diferencial entre colestasis ntraheptica gestacional e hgado graso agudo del embarazo
35.4. Dermatosis del embarazo

La dermatosis del e m b a r a z o e n g l o b a a u n g r u p o m u y heterogneo de procesos dermatolgicos asociados especficamente c o n la gestacin, algunos de los cuales t i e n e n a l t o riesgo fetal. Dermatosis con alto riesgo maternofetal: Dermatitis autoinmune por progesterona: en todas las gestaciones de la p a c i e n t e se presentan lesiones cutneas pustulosas, agrupadas. H a y e o s i n o f i l i a y s e n s i b i l i d a d a las pruebas cutneas de progesterona. Dermatitis papulosa del e m b a r a z o : en todas las gestaciones aparecen d i a r i a m e n t e ppulas eritematosas, pruriginosas y d i seminadas, y las preexistentes se o s c u r e c e n y c u r a n en siete o d i e z das, d e j a n d o hiperpigmentacin r e s i d u a l . T o d o cesa tras el a l u m b r a m i e n t o . Se cree q u e la H C G est m u y elevada. La p r e d n i s o n a , 5 0 mg/d, m e j o r a el pronstico. Herpes gestacional: placas eritematosas pruriginosas con formacin de ampollas, que no siempre desaparecen tras el parto (Figura 80). Dermatosis sin riesgo maternofetal: Erupcin polimorfa del e m b a r a z o : consiste en una erupcin cutnea i n t e n s a m e n t e p r u r i g i n o s a q u e se presentan al f i n a l del e m b a r a z o y no suele r e c i d i v a r en gestaciones posteriores. Los c o r t i c o i d e s , orales o tpicos, m e j o r a n el p r u r i t o . Prurigo gestacional: aparecen lesiones pequeas y pruriginosas q u e a u m e n t a n a lo largo del e m b a r a z o , c e d e n c o n el p a r t o y n o suelen recurrir. N o hay c a m b i o s en las pruebas d e l a b o r a t o r i o . El p r u r i t o m e j o r a c o n c o r t i c o i d e s tpicos o antihistamnicos orales.
35.3. Hgado graso agudo del embarazo o esteatosis heptica aguda gravdica
Es u n a complicacin p o c o f r e c u e n t e q u e presenta riesgo de m o r t a l i d a d t a n t o materna c o m o fetal.
Clnica
Suele a p a r e c e r tardamente ( m a y o r de 35 semanas) y el riesgo de rec u r r e n c i a es m u y b a j o . Los sntomas i n i c i a l e s son nuseas y vmitos, d o l o r a b d o m i n a l , a n o r e x i a e i c t e r i c i a . El p r u r i t o es raro. La m i t a d de los casos t i e n e n f i e b r e , y casi la m i t a d , hipertensin, p r o t e i n u r i a y edema. 132
Ginecologa y obtetricia
Hiperpigmentacin cutnea: la distensin d e la p i e l en el a b d o m e n y en las m a m a s p u e d e p r o d u c i r estras, q u e suelen perdurar tras el p a r t o . La lnea m e d i a a b d o m i n a l es p o s i b l e q u e se h i p e r p i g m e n t e , as c o m o la cara (cloasma) q u e desaparece tras el p a r t o .
de 5 mg/da y v i t a m i n a K, 2 0 mg/da, dos semanas antes d e la fecha prevista del p a r t o , y 1 m g i . m . al n e o n a t o al n a c i m i e n t o . N o est j u s t i f i c a d o el c a m b i o d e frmaco antiepilptico, p o r q u e n i n g u n o es t o t a l m e n t e i n o c u o . Se r e c o m i e n d a m o n o t e r a p i a y la m e n o r dosis p o s i b l e , t e n i e n d o en cuenta q u e la gestacin vara la dosis d e frmaco l i b r e . La c a r b a m a z e p i n a y el cido v a l p r o i c o a u m e n t a n el riesgo d e defectos del t u b o neural ( 1 % ) y la difenilhidantona p r o d u c e el sndrome de la hidantona fetal (vase Captulo 3 4 . Frmacos y embarazo). De los nuevos frmacos antiepilpticos, la l a m o t r i g i n a es del q u e se t i e n e e x p e r i e n c i a clnica ms a m p l i a y en el q u e n o se han o b s e r v a d o m a y o r nmero d e anomalas congnitas q u e en la poblacin n o r m a l .
35.8. Gestante Rh negativo

C u a n d o la m a d r e es Rh(-) y el padre Rh(+) ( a p r o x i m a d a m e n t e el 1 2 % d e parejas), el p r o b l e m a o c u r r e si el f e t o es Rh(+). Si hay i s o i n m u n i z a cin Rh, la m a d r e desarrolla a n t i c u e r p o s anti-Rh en respuesta al antgen o presente en el feto, f u n d a m e n t a l m e n t e el antgeno D. En sucesivos e m b a r a z o s , los a n t i c u e r p o s I g G , sintetizados ya en m a y o r c a n t i d a d y c o n m a y o r a f i n i d a d p o r el antgeno, atraviesan la p l a c e n t a y p r o d u c e n h e m o l i s i s fetal. En u n 2 5 % d e los casos, se presentar la f o r m a ms grave (hidrops fetalis).
35.5. Nefropata gravdica

Vase Seccin d e Nefrologa.
Se d e b e realizar a t o d a e m b a r a z a d a la determinacin del g r u p o ABO, del factor Rh y el test C o o m b s i n d i r e c t o (que detecta a n t i c u e r p o s c i r culantes) en la p r i m e r a visita.
35.6. Cardiopatas y embarazo

Entre el 1 - 2 % d e las gestantes p a d e c e a l g u n a cardiopata, s i e n d o las ms frecuentes las reumticas, y d e ellas, la estenosis m i t r a l , la ms h a bitual d e todas. D e n t r o d e las congnitas, las q u e t i e n e n m a y o r i n c i d e n cia son la comunicacin i n t e r a u r i c u l a r y la persistencia del c o n d u c t o arterial. La m o r t a l i d a d materna est a l r e d e d o r del 1 % . El pronstico f e tal tambin e m p e o r a , t e n i e n d o peor pronstico en caso d e cardiopatas cianticas maternas. La a c t i t u d d e b e ser esperar u n p a r t o v a g i n a l , a u n q u e se han d e evitar p e r i o d o s d e dilatacin y e x p u l s i v o s p r o l o n g a d o s . La cesrea a u m e n t a la m o r t a l i d a d en pacientes cardipatas y ha d e r e c o m e n d a r s e evitar el e m b a r a z o en caso d e cardiopatas graves o m a l c o m p e n s a d a s , concepcin d e barrera (MIR 99-00F, 1 8 5 ) . como aneurismas articos (MIR 9 9 - 0 0 , 4 4 ) , s i e n d o u n b u e n mtodo la a n t i -
Rh (
Rh(+)
Coombs indirecto a la mujer Positivo Negativo
Nada
Mujer sensibilizada, la profilaxis no est indicada
Gammaglobulina h u m a n a anti-D a las 28-32 semanas de gestacin
Beb Rh (-]
Parto
Beb Rh (+)
35.7. Epilepsia y embarazo

La epilepsia n o c o n t r a i n d i c a la gestacin. Se han descrito de dos a tres veces m a y o r riesgo d e m u e r t e fetal, p r e m a t u r i d a d y m a l f o r m a c i o n e s congnitas (labio l e p o r i n o , paladar h e n d i d o y m a l f o r m a c i o n e s cardacas). Las crisis a u m e n t a n en u n 1 5 % d e los casos, d i s m i n u y e n en u n 2 4 % y n o c a m b i a n en u n 2 5 % . Se aconseja pautar cido flico a dosis
Nada ms
2 dosis de g a m m a g l o b u l i n a antes de las 72 horas

a
Figura 81. Profilaxis d e isoinmunizacin Rh
Profilaxis
Se debe administrar Ig anti-D en gestantes Rh(-) c o n test d e C o o m b s i n directo negativo si la pareja es Rh(+) o d e s c o n o c i d o en la 2 8 semana de
a
133

a
gestacin y, posteriormente, si el feto es Rh(+), una nueva dosis dentro de las primeras 72 horas postparto. Estar c o n t r a i n d i c a d a la profilaxis en m u jeres c o n deteccin de anticuerpos positiva (MIR 02-03, 232). Tambin se debe administrar una dosis de IgG anti-D tras aborto, ya sea espontneo o por interrupcin v o l u n t a r i a , e m b a r a z o ectpico, biopsia corial o a m niocentesis, funiculocentesis, versin ceflica externa (MIR 0 0 - 0 1 , 164).
4. 5. 6.
C r i b a d o d e diabetes gestacional. C r i b a d o d e i n c o m p a t i b i l i d a d de Rh. Exploracin genital y m a m a r i a : Inspeccin d e genitales, t a c t o b i m a n u a l y exploracin m a m a r i a . el ltimo ao. - T o m a d e citologa c e r v i c o v a g i n a l , si n o se l l e v o a c a b o d u r a n t e
7.
Urocultivo: - Se debe realizar a todas las gestantes u n u r o c u l t i v o entre las semanas 12-16 para detectar b a c t e r i u r i a asintomtica, y se repetir en la semana 2 8 .
Tratamiento
Los t r a t a m i e n t o s d i s p o n i b l e s para su utilizacin d u r a n t e el e m b a r a z o son: f u n i c u l o c e n t e s i s c o n transfusin i n t r a u t e r i n a o plasmafresis y administracin d e altas dosis d e i n m u n o g l o b u l i n a s . Su indicacin se realizar en funcin d e la e d a d g e s t a c i o n a l , d e la tasa d e a n t i c u e r p o s c i r c u l a n t e s y d e los hallazgos ecogrficos d e h i d r o p s . En el recin n a c i d o , el t r a t a m i e n t o consistir en la f o t o t e r a p i a nicamente o c o m b i n a d a c o n la exanguinotransfusin. 9. 8.
Diagnstico p r e n a t a l : - Se har screening c o m b i n a d o en el p r i m e r y/o s e g u n d o trimestre, segn d i s p o n i b i l i d a d del c e n t r o . M e d i d a s higinico-dietticas: D i e t a e q u i l i b r a d a rica en c a l c i o . Higiene adecuada, incluida higiene bucal. Evitar riesgos d e exposicin.
- A b a n d o n o d e hbitos txicos ( a l c o h o l , t a b a c o , etc.).
35.9. Cronograma de seguimiento de embarazo

1. Q u i m i o p r o f i l a x i s c o n cido flico para prevencin de defectos del t u b o neural: - Toda m u j e r c o n deseo d e gestacin debe t o m a r 0,4 mg/da desde u n mes antes d e la concepcin hasta la semana 12 d e gestacin. 2. C r o n o g r a m a d e serologa (MIR 0 8 - 0 9 , 1 77): Preconcepcional: solicitar siempre les, toxoplasma, rubola y V I H . Primer t r i m e s t r e : V I H , rubola, t o x o p l a s m a , sfilis, hepatitis B. Segundo t r i m e s t r e : V I H si hay factores d e riesgo ( A D V P , p r o s t i t u cin, V I H d e la pareja, etc.). Tercer t r i m e s t r e : hepatitis B a todas las gestantes. V I H y sfilis slo si hay factores d e riesgo. 3. Analtica g e n e r a l : U n a analtica general en cada trimestre, c o n atencin a las p r u e bas d e coagulacin en el tercer trimestre para analgesia e p i d u r a l .
10. Identificacin d e gestacin d e riesgo a l t o o m u y a l t o : - Aparicin d e CIR, malformacin fetal, i n c o m p e t e n c i a c e r v i c a l , p l a c e n t a p r e v i a , D P P N I , H T A grave, rotura p r e m a t u r a d e m e m branas, p a r t o pretrmino, e m b a r a z o p r o l o n g a d o , cardiopata materna grave, etc. 1 1 . Identificacin d e factores d e riesgo d e ETS: P r o m i s c u i d a d sexual. Prostitucin. Pareja c o n ETS, etc.
12. Exploracin ecogrfica: - Se r e c o m i e n d a una exploracin ecogrfica p o r trimestre. 13. Q u i m i o p r o f i l a x i s c o n h i e r r o : Es necesario dar s u p l e m e n t o s d e h i e r r o , en general si : h e m o g l o b i n a < 11 g/l y h e m a t o c r i t o < 3 3 % . 14. A c t u a l i z a r vacunacin antitetnica. 15. C r i b a d o de e s t r e p t o c o c o B.
134

07 Ginecologia y Obstetricia Cto

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07 Ginecologia y Obstetricia Cto

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de Medicina y Ciruga

Ciclo genital femenino

Sndrome de Ovarios Poliqusticos (SOP)

Infecciones ginecolgicas en vagina y vulva

10.1. 10.2. 10.3. 10.4. 10.5.

Patologa del cuello

Carcinoma invasor de cuello

Patologa benigna de la mama

Patologa del cuerpo uterino y endometrial

Hemorragias del tercer trimestre 93 94

Rotura d e vasa previa

Alteraciones de los anejos ovulares

Fisiologa del embarazo

Gestacin cronolgicamente prolongada

Hemorragias del primer trimestre

Estados hipertensivos del embarazo

Otras patologas de la gestante

35.3. 35.4. 35.5. 35.6. 35.7. 35.8. 35.9.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

RECUERDA Anlogos d e g o n a d o t r o p i n a s se u t i l i z a n e n el t r a t a m i e n t o d e la e n d o m e t r i o s i s , los m i o m a s , la p u b e r t a d p r e c o z y la estimulacin ovrica (tcnicas d e reproduccin asistida).

t a d . C o n la ovulacin, se c o m p l e t a la 1 meiosis y pasa a ser o v o c i t o

s e c u n d a r i o hasta la fecundacin, q u e e s t i m u l a la 2 divisin meitica.

D i s m i n u y e n la c a n t i d a d d e m o c o c e r v i c a l y su c o n t e n i d o e n cido silico, a u m e n t a n d o su v i s c o s i d a d . A l favorecer q u e el m o c o sea escaso y viscoso, d i f i c u l t a el paso d e nuevos e s p e r m a t o z o i d e s .

ANDRGENOS Testosterona Testosterona l i b r e DHEAs DHEA Androstendiona

VALORES 180-580 p g / m l 1,2-2,2% 2,3 p g / m l 4,2 p g / m l < 1,5 n g / m l

1.7. Endometrio uterino

Tabla 1. Principales andrgenos d e la m u j e r

de progesterona y tambin d e estrgenos.

1.8. Modelo fisiolgico: integracin del ciclo

RECUERDA El estrgeno p r i n c i p a l e n la m u j e r frtil es el e s t r a d i o l ; e n el c l i m a t e r i o , la e s t r o n a (tambin e n el SOP).

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

2.1. Amenorreas primarias

alteraciones renales, cardacas (los c a r i o t i p o s 4 5 , X 0 , coartacin artica), etc. Son

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

gnita, sndrome adrenogenipseudohermafroditismo femenino: se caracteriza por la presencia de genitales externos

(MIR 99-OOF, 177).

2.3. Diagnstico de la amenorrea

2.2. Amenorreas secundarias

m e d r o x i p r o g e s t e r o n a d u r a n t e c i n c o das): si la p a c i e n t e p r o d u c e c o n n o r m a l i d a d la 1 fase del c i c l o , la p r o l i f e r a t i v a , p e r o n o llega a o v u a

Prueba de embarazo negativa

Determinacin TSH y PRL

HIPERPROLACTINEMIA HIPERTIROIDISMO... (tratamiento etiolgico)

no sube FSH ->-

Figura 5. Diagnstico d e las a m e n o r r e a s secundarias

Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

Casos clnicos representativos

MIR 02-03, 240; RC: 2

El sndrome d e o v a r i o s pollqusticos es u n a alteracin m u y a u m e n t a d o (> 2 , 5 ) .

pal misin d e la teca es la produccin androenica).

- M I R 07-08,167 - M I R 06-07, 6 5 , 1 6 8 - M I R 04-05 175 - M I R 97-98,196,198

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

3.3. Anatoma patolgica

Casos clnicos representativos

MIR 09-10, 159; RC: 4

4.1. Clasificacin de las hemorragias uterinas

4.2. Causa de la hemorragia

-MIR 02-03, 236

| RECUERDA M u j e r perimenopusica c o n m e t r o r r a g i a : descartar adenocarcinoma de e n d o m e t r i o c o n histeroscopia con toma de biopsias.

plasia e n d o m e t r i a l atpica (Figura 7).

Tratar la anemia ferropnica

5.1. Eficacia contraceptiva

b a j o d e e l l o s , el coito i n t e r r u m p i d o Figura 8. M t o d o s a n t i c o n c e p t i v o s : a. AO; b. D I U ; c. p r e s e r v a t i v o y d . d i a f r a g m a

5.2. Mtodos naturales

5.3. Mtodos de barrera