Manual CTO

de Medicina y Cirugía
8.
a

edición

Nefrología

Grupo CTO
CTO Editorial

01.
1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7.

Repaso anatomofisiológico
Relación e s t r u c t u r a función Vascularización d e l riñon Glomérulo Túbulo renal Teoría g e n e r a l d e la n e f r o n a Regulación h o r m o n a l d e la n e f r o n a T r a s t o r n o s hidroelectrolíticos específicos

01
01 02 02 05 11 11 11

05.
5.1. 5.2. 5.3. 5.4.

Síndrome nefrítico
Características g e n e r a l e s Etiología Clínica Tratamiento

36
36 36 37 37

06.
6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6.

Síndrome nefrótico
Definición y características Etiología Fisiopatología Clínica I n d i c a c i o n e s d e b i o p s i a renal Tratamiento

38
38 38 40 40 41 41

02.
2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6.

Síndromes en nefrología
S í n d r o m e nefrótico S í n d r o m e nefrítico I n s u f i c i e n c i a renal a g u d a I n s u f i c i e n c i a renal crónica Alteraciones del s e d i m e n t o Defectos tubulares

21
21 22 22 22 22 23

07.

Alteraciones

en el sedimento urinario
Leucocituria

43
43 43 43

03.
3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6.

Insuficiencia renal aguda
Definición Etiología I n s u f i c i e n c i a renal a g u d a p r e r r e n a l I n s u f i c i e n c i a renal a g u d a parenquimatosa (necrosis t u b u l a r a g u d a [NTA]) I n s u f i c i e n c i a renal a g u d a p o s t r e n a l A n u r i a e n la i n s u f i c i e n c i a renal a g u d a

24
24 24 24 25 27 28

7.1. 7.2. 7.3.

Generalidades Cilindros

08.
8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5. 8.6. 8.7. 8.8. 8.9. 8.10. 8.11.

Glomerulonefritis
Definición Clasificación P a t o g e n i a d e las g l o m e r u l o n e f r i t i s Glomerulonefritis y c o m p l e m e n t o Enfermedad d e c a m b i o s mínimos G l o m e r u l o e s c l e r o s i s focal Glomerulonefritis m e m b r a n o s a (GNM) Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) o mesangiocapilar Glomerulonefritis endocapilar aguda Glomerulonefritis mesangial IgA G l o m e r u l o n e f r i t i s e x t r a c a p i l a r (GNEC) o r á p i d a m e n t e p r o g r e s i v a (GNRP)

45
45 46 46 49 50 50 52 53 54 56 57

04.
4.1. 4.2. 4.3. 4.4.

Enfermedad renal crónica
Definición Etiología d e la e n f e r m e d a d renal crónica Clínica Tratamiento

30
30 30 31 33

¡gil
*3L * í ^ 5 ^ M |
r

I''

^


83
83 83 83 84 84 84

09.

El riñon y las enfermedades sistémicas 62
62 65 67 67 67 68 68 70 70 70 70

12.

Síndrome hemolítico urémico trombocitopénica (PTT) (SHU) y púrpura trombótica

9.1. 9.2. 9.3. 9.4. 9.5. 9.6. 9.7. 9.8. 9.9. 9.10. 9.11.

Vasculitis: introducción Lupus Artritis r e u m a t o i d e S í n d r o m e d e Sjógren Enfermedad de Goodpasture E n f e r m e d a d d e células f a l c l f o r m e s Nefropatía diabética Síndrome d e A l p o r t Amiloidosis Glomerulonefritis i n m u n o t a c t o i d e M i e l o m a y gammapatías m o n o c l o n a l e s

12.1. 12.2. 12.3. 12.4. 12.5. 12.6.

Etiología Patogenia Anatomía patológica Clínica Diagnóstico d i f e r e n c i a l Tratamiento

13.
13.1. 13.2.

Hipertensión y riñon
Relación e n t r e hipertensión y riñon Hipertensión e n e n f e r m e d a d e s p a r e n q u i m a t o s a s renales Hipertensión arterial asociada a e n f e r m e d a d vascular renal (HTA r e n o v a s c u l a r )

86

10.

Trastornos

tubulointersticiales del riñon
Etiología Anatomía patológica Clínica Nefropatía p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d Nefropatía p o r analgésicos Nefropatía p o r ácido úrico Nefropatía hipercalcémica Nefropatía d e los Balcanes

73
73 73 74 74 75 75 75 75

13.3.

10.1. 10.2. 10.3. 10.4. 10.5. 10.6. 10.7. 10.8.

87

14.
14.1. 14.2. 14.3.

vasculares renales
T r o m b o e m b o l i s m o arterial renal Estenosis d e la arteria renal E n f e r m e d a d ateroembólica o e m b o l i a d e colesterol

Enfermedades

90
90 91 91 92 93

11.

Trastornos tubulares y quísticos

77
77 78 78 79 79 79 80 80 81

14.4. 14.5.

T r o m b o s i s v e n o s a renal Nefroangioesclerosis

11.1. 11.2. 11.3. 11.4. 11.5. 11.6. 11.7. 11.8. 11.9.

E n f e r m e d a d poliquística d e l a d u l t o (EPQA) Poliquistosis renal autosómica recesiva N e f r o n o p t o s i s . E n f e r m e d a d quística m e d u l a r S í n d r o m e d e Bartter Síndrome d e Gitelman Síndrome d e Liddle Síndrome d e Fanconi D i a b e t e s insípida nefrogénica Acidosis tubulares

Bibliografía

95

Vil

Nefrología

01
REPASO ANATOMOFISIOLÓGICO

MIR
Se t r a t a d e u n t e m a i m p o r t a n t e . A p a r e c e n tres apartados: 1) R e l a c i ó n e s t r u c t u r a f u n c i ó n : se h a f u s i o n a d o la Estructura riñon renal y la del Fisiología |~2~| p¡~) se d e b e recuperar.

Aspectos esenciales

La d i v i s i ó n d e l a n e f r o n a e n g l o m é r u l o y t ú b u l o o b e d e c e a l a f o r m a e n l a q u e se d e p u r a e l p l a s m a : u n f i l t r a d o i n t e n s i v o d e t o d o el p l a s m a s a n g u í n e o , 6 0 v e c e s al día, s e g u i d o d e u n a r e a b s o r c i ó n s e l e c t i v a d e t o d o l o q u e

U n a v e z r e c u p e r a d o e l 9 0 % d e l o f i l t r a d o , e n e l 1 0 % r e s t a n t e se a j u s t a n las c a n t i d a d e s d e N a , I C , C a
+

+ +

,

Mg

+

+

p a r a f a c i l i t a r la [~3~j

y H

+

q u e se d e b e n e x c r e t a r , e n f u n c i ó n d e l o q u e se h a i n g e r i d o . Por último, se ajusta el v o l u m e n d e o r i n a al

comprensión integrada d e la n e f r o n a y p o d e r l o c a l i z a r r á p i d a m e n t e la fisiopatología d e l o s t e m a s q u e vienen a continuación. 2) Alteraciones hidroelectrolíticas y a c i d o b á s i c a s . La b a s e fisiopatológica d e m u c h a s d e estas a l t e r a c i o n e s y la a d a p t a c i ó n a las m i s m a s se habrá visto e n el a p a r t a d o a n t e r i o r . En este a p a r t a d o se i n s i s t e e n la c l í n i c a , e l diagnóstico y el t r a t a m i e n t o d e c a d a u n a . Es n e c e s a r i o recordar que algunas d e estas a l t e r a c i o n e s aparecerán d e n u e v o al e s t u d i a r a l g u n a s d e las enfermedades renales q u e se v e r á n e n l o s c a p í t u l o s siguientes. 3) Descripción sindrómica. En n e f r o l o g í a , c a s i t o d a s las e n f e r m e d a d e s q u e se estudian generan espectros c o n c r e t o s d e síntomas y se p r o d u c e n d e m o d o r e p e t i d o n u e v e síndromes concretos. Estudiarlos j u n t o s p e r m i t e después ponerlos en perspectiva c o n las e n f e r m e d a d e s r e n a l e s c o n c r e t a s q u e se describen a continuación. [TQ] j~g~j Qf) Ff] fJTJ |~5~) [~4~j

v o l u m e n d e agua q u e el sujeto bebió. En o r i n a n o h a y c o n c e n t r a c i o n e s " n o r m a l e s " : e l N a * , K
o +

o

y C l

o

y la o s m o l a r i d a d v a r í a n e n f u n c i ó n d e l o q u e

se h a i n g e r i d o . Este b a l a n c e , o b s e r v a b l e e n s i t u a c i o n e s f i s i o l ó g i c a s , s e a l t e r a p o r a c c i ó n d e l e j e terona-ADH d e los diuréticos. En e s t a s s i t u a c i o n e s , las c o n c e n t r a c i o n e s dificadas. La a u t o r r e g u l a c i ó n d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r la l l e v a n a c a b o las a r t e r i o l a s a f e r e n t e ( c u a n d o las p r e s i o n e s de " n o r m a l e s " e n o r i n a d e N a * , K*, C l y la o s m o l a r i d a d resultan m o renina-angiotensina-aldos-

( t i e n d e a r e t e n e r a g u a y sal c u a n d o está a c t i v o , y a p e r d e r l a c u a n d o está i n h i b i d o ) y p o r a c c i ó n

perfusión s o n n o r m a l e s ) y e f e r e n t e ( c u a n d o las p r e s i o n e s d e perfusión s o n bajas). El a c l a r a m i e n t o renal d e u n a sustancia es el v o l u m e n de plasma que queda l i m p i o d e esa sustancia por

unidad de tiempo. Las a c i d o s i s rémicas). Los t r a s t o r n o s d e l N a presentan sintomatología del SNC. metabólicas pueden tener el anión g a p n o r m a l (hiperclorémicas) o aumentado (normoclo-

+

Los t r a s t o r n o s d e l K

+

p r o d u c e n sintomatología

muscular.

1.1. Relación estructura-función
La estructura del riñon v i e n e d e t e r m i n a d a por su función. T i e n e q u e : 1. D e p u r a r d e la sangre t o d o s los p r o d u c t o s d e desecho p r o d u c i d o s p o r el o r g a n i s m o . Esta función es f u n d a m e n t a l para evitar la intoxicación p o r urea (uremia). 2. Asegurar q u e la o r i n a c o n t i e n e la m i s m a agua q u e se ha b e b i d o y el m i s m o s o d i o , p o t a s i o , c a l c i o , m a g n e s i o y c l o r o q u e se ha i n g e r i d o . Esta función es f u n d a m e n t a l para m a n t e n e r el b a l a n c e . 3. Fabricar el b i c a r b o n a t o q u e se destruye cada día c o n la dieta (1 mEq d e bicarbonato/kg/día). 4. Fabricar las tres h o r m o n a s renales: e r i t r o p o y e t i n a , renina y 1 , 2 5 0 H D
2 3

( m e t a b o l i t o a c t i v o d e la v i t a m i n a D ) .

(JJ

Preguntas

Para llevar a c a b o su función, cada riñon está o r g a n i z a d o en u n millón d e estructuras llamadas nefronas (Figura 1), cada una d e las cuales c u e n t a c o n u n e l e m e n t o filtrante, el glomérulo, q u e extrae d e la sangre el 2 0 % del plasma, seguido d e u n e l e m e n t o d e p r o c e s a d o , el túbulo, q u e añade a la o r i n a lo q u e el glomérulo n o haya p o d i d o filtrar, recupera l o q u e se haya f i l t r a d o p e r o n o se q u i e r a perder y, f i n a l m e n t e , ajusta las cantidades r e sultantes d e agua, s o d i o , p o t a s i o , c a l c i o , m a g n e s i o , c l o r o . . . , a las q u e se han i n g e r i d o para m a n t e n e r el b a l a n c e . Estas f u n c i o n e s se hayan repartidas a l o largo del túbulo; p o r eso, al estudiar el túbulo, se d i v i d e en secciones para entender c ó m o cada s e g m e n t o c o n t r i b u y e a la función g l o b a l d e l m i s m o . 1

- MIR 05-06, 9 7 - M I R 00-01F, 1 3 5 , 141 -MIR 98-99, 128, 129, 1 3 1 , 132, 134, 216, 220, 223, 2 2 7 -MIR 98-99F, 1 3 5 , 1 3 9 , 140, 141, 142, 248 - MIR 97-98, 9

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición
a

RECUERDA
Estas m a g n i t u d e s : Túbulo proxlmal Recuperación masiva d e l 8 0 % del filtrado Recuperación d e bicarbonato, glucosa, aminoácidos y fosfato Túbulo colector cortical Reabsorción Na, a j u s t e final d e K, a j u s t e final d e p H • G a s t o cardíaco: 4-5 l/min. • Flujo sanguíneo renal: 1.200 ml/min. • Flujo plasmático renal: 6 0 0 ml/min. • Filtrado glomerular: 1 2 0 ml/min.

201 ~*
Túbulo distal Reabsorción d e Na y Cl, dilución, ajuste d e l calcio

D e los 6 0 0 m l / m i n d e f l u j o plasmático renal, el 2 0 % se filtra, c o n s t i t u y e n d o el f i l t r a d o g l o m e r u l a r (FC = 1 2 0 m i / m i n ; fracción de filtración = FG/FSR = 2 0 % ) . El FG se m i d e m e d i a n t e el aclaram i e n t o d e i n u l i n a o el a c l a r a m i e n t o d e c r e a t i n i n a . El a c l a r a m i e n t o d e c r e a t i n i n a
Túbulo colector

requiere m e d i r la eliminación d e c r e a t i o

Asa de Henle C r e a c i ó n d e la c o n t r a c o r r i e n t e , reabsorción d e M g , r e a b s o r c i ó n d e N a , K, C l , y resto d e b i c a r b o n a t o

Mantenimiento pH , a j u s t e final v o l u m e n y c o n c e n t r a c i ó n d e la diuresis

n i n a e n o r i n a d e 2 4 horas. [Cr] x V [Crl

A c l a r a m i e n t o de c r e a t i n i n a =

1 I lllllilllllHIIIIIIIII'l
1

El a c l a r a m i e n t o d e creatinina tiene unos valores normales d e 1 2 0 m l / m i n . Para este valor d e a c l a r a m i e n t o la c o n c e n t r a ción plasmática d e creatinina en suero es de 0,6-1,2 mg/dl. Para c u a n d o la cifra d e creatinina plasmática supera los valores normales, el a c l a r a m i e n t o p u e d e haberse r e d u c i d o ya al 5 0 % (MIR 97-98, 9). El f i l t r a d o g l o m e r u l a r también se p u e d e estimar a partir d e la c r e a t i n i n a en sangre sin tener q u e m e d i r la c r e a t i n i n a e n o r i n a m e d i a n t e fórmulas validadas en grandes grupos d e población. Los métodos más c o n o c i d o s son el C o c k r o f t y el M D R D , c o n los q u e se estima el f i l t r a d o g l o m e r u l a r a partir d e la c r e a t i n i n a plasmática, el sexo, el peso, la e d a d y la raza. • El p l a s m a q u e sale por la a r t e r i o l a eferente es d e 6 0 0 - 1 2 0 = 4 8 0 m i / m i n , es decir, q u e la sangre e n la a r t e r i o l a eferente está más c o n c e n trada: t i e n e u n h e m a t o c r i t o entre u n 5 % y u n 1 0 % más a l t o q u e la sangre e n la a r t e r i o l a aferente. Esta m a y o r concentración f a c i l i t a las t r o m b o s i s intrarrenales e n situaciones protrombóticas (véase Trombosis venosa renal en el Síndrome nefrótico).

F i g u r a 1 . E s q u e m a f u n c i o n a l d e la n e f r o n a

1.2. Vascularización del riñon
La arteria renal p r i n c i p a l se d i v i d e e n d o s ramas p r i n c i p a l e s : ventral y d o r s a l , d e las q u e salen ramas lobares, i n t e r l o b a r e s , a r c i f o r m e s (sep a r a n la c o r t e z a d e la médula) e i n t e r l o b u l a r e s . D e éstas salen las arteriolas aferentes q u e v a n al glomérulo d o n d e f o r m a n el c a p i l a r g l o m e r u l a r . Salen d e l glomérulo f o r m a n d o la a r t e r i o l a eferente. D e las eferentes salen los vasa recta q u e e n t r a n e n la médula acompañando a las asas d e H e n l e , y los capilares p e r i t u b u l a r e s q u e r o d e a n a los túbulos p r o x i m a l y distal d e la c o r t e z a . Los c a p i l a r e s p e r i t u b u l a r e s c o n f l u y e n e n vénulas poscapilares y éstas e n venas q u e a c a b a n f o r m a n d o la v e n a r e n a l . La v e n a renal i z q u i e r d a r e c i b e el d r e n a j e d e la v e n a g o n a d a l i z q u i e r d a , p o r l o q u e u n a t r o m b o s i s d e la v e n a r e nal i z q u i e r d a , p r o d u c e u n v a r i c o c e l e i z q u i e r d o e n el varón, o u n a congestión pélvica e n la m u j e r . La v e n a g o n a d a l d e r e c h a d i r e c t a m e n t e e n la c a v a . desemboca

U n f i l t r a d o g l o m e r u l a r d e 1 2 0 m l / m i n e q u i v a l e a a f i r m a r q u e se filtran en total 1 8 0 l/día. Es decir, q u e la t o t a l i d a d del líquido plasmático (3 I) pasa unas 6 0 veces diarias p o r los filtros d e los ríñones. Para regular y m a n t e n e r c o n s t a n t e esta filtración, los dos e l e m e n t o s críticos s o n : 1) la presión de filtración, y 2) la p e r m e a b i l i d a d del o v i l l o .

1.3. Glomérulo
Está c o n s t i t u i d o p o r u n e l e m e n t o vascular, el o v i l l o capilar, y u n e l e m e n t o e p i t e l i a l e n f o r m a d e c o p a , la cápsula d e B o w m a n , q u e c o n t i e ne al o v i l l o c a p i l a r , recoge el u l t r a f i l t r a d o y lo d i r i g e hacia el túbulo proximal. La función p r i m o r d i a l del glomérulo es llevar a c a b o el u l t r a f i l t r a d o ( u l t r a f i l t r a d o = f i l t r a d o sin proteínas) d e l plasma. Por las arteriolas aferentes entran 1.200 m i d e sangre p o r m i n u t o ( f l u j o sanguíneo renal = 2 0 % del gasto cardíaco = 1.200 m l / m i n ) . • El f l u j o plasmático renal v i e n e a ser la m i t a d d e l f l u j o sanguíneo renal (FSR): 6 0 0 m l / m i n . Se m i d e m e d i a n t e el a c l a r a m i e n t o d e f e n o l sulftaleína ( M I R 98-99, 2 1 6 ) . 2

RECUERDA
El a c l a r a m i e n t o s e e x p r e s a e n m i l i l i t r o s d e p l a s m a p o r m i n u t o .

RECUERDA
El m é t o d o h a b i t u a l d e e s t i m a c i ó n d e l a f u n c i ó n r e n a l e s e l a c l a r a m i e n t o de creatinina.

Presión de filtración
D e b e mantenerse constante frente a v a r i a c i o n e s en la presión e n el resto del c u e r p o ("autorregulación"). Se c o n s i g u e r e g u l a n d o la dilatación/ concentración d e las arteriolas:

Nefrología

No/Endotelina ..Situación n o r m a l T A C Z ^

( v a s o c o n s t r i c t o r ) y péptido natriurético a t r i a l y óxido nítrico ( N O ) ( v a s o d i l a t a d o r e s ) . Si a u m e n t a la presión d e la sangre q u e llega al riñon, a u m e n t a la resistencia a f e r e n t e y la presión d e f i l t r a d o en el o v i l l o c a p i l a r es la m i s m a . Por el c o n t r a r i o , si c a e la presión d e la sangre q u e llega al riñon, se r e d u c e n las resistencias aferentes y la presión d e f i l t r a d o sigue c o n s t a n t e . Pero si la perfusión renal sigue c a y e n d o , la a r t e r i o l a a f e r e n t e se c o m i e n z a a c o l a p s a r al n o p o d e r s e l l e n a r c o n la sangre q u e llega.

F6
ml/min

TENSION A R T E R I A L X (autorregulación) ^
s i t u a < :

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a

.

Esta pérdida d e tensión p a r i e t a l es d e t e c t a d a p o r las células p r o d u c t o r a s d e r e n i n a l o c a l i z a d a s en la p a r e d d e la a r t e r i o l a a f e r e n t e . La r e n i n a t r a n s f o r m a el angiotensinógeno en a n g i o t e n s i n a I i n a c t i v a , y ésta se t r a n s f o r m a en a n g i o t e n s i n a II p o r a c c i ó n d e la ECA. H a y ECA t a n t o en la sangre c i r c u l a n t e c o m o en el t e j i d o r e n a l . La a r t e r i o l a e f e r e n t e t i e n e r e c e p t o r e s t a n t o para a n g i o t e n s i n a II ( v a s o c o n s t r i c t o r ) c o m o para p r o s t a g l a n d i n a s ( v a s o d i l a t a d o r ) . Si la perfusión renal es m a l a , la r e n i n a p r o c e d e n t e d e la a r t e r i o l a afer e n t e a u m e n t a la síntesis d e a n g i o t e n s i n a II (y a n g i o t e n s i n a II la d e p r o s t a g l a n d i n a s ) q u e actúa s o b r e la a r t e r i o l a e f e r e n t e . El a u m e n t o de resistencias d e ésta a u m e n t a la presión d e n t r o d e l o v i l l o g l o m e r u l a r , m a n t e n i e n d o el f i l t r a d o c o n s t a n t e . Las p r o s t a g l a n d i n a s h a c e n q u e el a u m e n t o d e resistencias n o se e x t r a l i m i t e , c o n t r a r r e s t a n d o p a r c i a l m e n t e el e f e c t o v a s o c o n s t r i c t o r d e a n g i o t e n s i n a II, y h a c i e n d o q u e el a u m e n t o d e resistencias sea el m í n i m o i m p r e s c i n d i b l e para m a n t e n e r c o n s t a n t e el f i l t r a d o . C u a n d o hay hipoperfusión r e n a l , el f i l t r a d o g l o m e r u l a r d e p e n d e d e l e q u i l i b r i o e n t r e a n g i o t e n s i n a II y p r o s t a g l a n d i n a s s o b r e la art e r i o l a e f e r e n t e : la administración d e i n h i b i d o r e s d e la e n z i m a c o n v e r s o r a d e a n g i o t e n s i n a (IECA), a n t a g o n i s t a s d e los r e c e p t o r e s d e la a n g i o t e n s i n a II ( A R A II) o a n t i i n f l a m a t o r i o s n o e s t e r o i d e o s (AINE) c u a n d o hay hipoperfusión renal r o m p e este e q u i l i b r i o y r e d u c e b r u s c a m e n t e el f i l t r a d o g l o m e r u l a r (Figura 2 ) .

TENSION ARTERIAL

...Si b a j a t a n t o l a T A q u e h a y h i p o p e r f u s i ó n r e n a l

4 4 4 - TA I

T E N S I Ó N ARTERIAL

Angiotensina ll/Prostaglandlna Situación perrenal

...adaptación a la hipoperfusión renal...

Ui
FG

TA nz=¡>f

ml/min

RECUERDA
Con p r e s i o n e s d e perfusión n o r m a l e s , la r e g u l a c i ó n d e l f i l t r a d o d e depende p e n d e d e la dilatación/contracción d e la arteriola aferente.

TENSION ARTERIAL

C o n p r e s i o n e s d e perfusión bajas, la r e g u l a c i ó n d e l f i l t r a d o Angiotensina ll/Prostaglandina Situación perrenal d e la c o n t r a c c i ó n / d i l a t a c i ó n d e la a r t e r i o l a e f e r e n t e .

...adaptación i m p o s i b l e si h a y I E C A

Permeabilidad del ovillo
La presión d e n t r o d e l o v i l l o g l o m e r u l a r f u e r z a el paso d e p a r t e d e l f l u i d o d e l p l a s m a h a c i a la cápsula d e B o w m a n . A u n q u e se f o r m a n 180 I d e f i l t r a d o al día, el f i l t r a d o está prácticamente d e s p r o v i s t o d e proteínas, y c o n t i e n e sólo a g u a , iones y moléculas c o n u n peso m o lecular < 7.000 daltons (Da). El u l t r a f i l t r a d o t i e n e u n a c o m p o s i c i ó n iónica ( N a , K , Cl", H C 0 " ,
+ + 3

4 4 4 - ta I

. . a d a p t a c i ó n i m p o s i b l e si h a y A I N E

Mg

+ +

, P0

4

3

S0

4

2

,

urea, c r e a t i n i n a , á c i d o úrico, etc.) s i m i l a r a la d e l

4 4 4 - ta I

plasma. U n a p a r t e d e la c i r c u n f e r e n c i a d e l c a p i l a r está r o d e a d a p o r la m e m b r a n a basal, q u e está a su v e z r o d e a d a p o r las células e p i t e l i a l e s p r o c e d e n t e s d e la cápsula d e B o w m a n , q u e a este n i v e l t i e n e n u n a d i f e renciación e s p e c i a l y a d o p t a n la morfología d e p o d o c i t o s (Figura 3 ) . Los p o d o c i t o s s o n células e p i t e l i a l e s (del m i s m o o r i g e n q u e las c é l u -

F i g u r a 2. A u t o r r e g u l a c i ó n d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r . E f e c t o s d e A I N E e IECA

las d e l túbulo) c o n p r o l o n g a c i o n e s e i n t e r d i g i t a c i o n e s q u e sustentan y e n v u e l v e n (casi p o r c o m p l e t o ) a los c a p i l a r e s (Figura 4 ) . La p a r e d d e l c a p i l a r , la m e m b r a n a b a s a l , el e p i t e l i o ( p o d o c i t o s ) y los e s p a c i o s q u e h a y e n t r e e l l o s ( s u b e p i t e l i o e n t r e m e m b r a n a basal y e p i t e l i o ; s u b e n d o t e l i o e n t r e m e m b r a n a basal y e n d o t e l i o c a p i l a r ) c o n s t i t u y e n 3

Cuando

la perfusión renal es a d e c u a d a , la autorregulación d e -

p e n d e d e la a r t e r i o l a a f e r e n t e , y está c o n t r o l a d a p o r e n d o t e l i n a

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición
a

la b a r r e r a d e p e r m e a b i l i d a d q u e h a c e q u e sólo se f i l t r e n e l e m e n tos d e < 7 . 0 0 0 d a l t o n s d e peso m o l e c u l a r y e v i t a n q u e se e s c a p e n proteínas. Si se l e s i o n a la b a r r e r a d e p e r m e a b i l i d a d , se producirá proteinuria. La p a r t e d e l c a p i l a r q u e n o está r o d e a d a p o r la m e m b r a n a basal y los p o d o c i t o s , reposa d i r e c t a m e n t e s o b r e las células d e l m e s a n g i o ( F i g u ras 3 y 5), q u e t i e n e n c a p a c i d a d f a g o c i t a r i a y contráctil y segregan las proteínas d e la m a t r i z m e s a n g i a l , q u e c o n s t i t u y e el " t r o n c o " y las " r a m a s " d e l glomérulo. La lesión d e l m e s a n g i o suele acompañarse de h e m a t u r i a , ya q u e p e r m i t e la fuga d e hematíes q u e n o t i e n e n q u e atravesar la b a r r e r a de p e r m e a b i l i d a d . El estímulo d e l m e s a n g i o h a c e p r o l i f e r a r y s i n t e t i z a r más m a t r i z m e s a n g i a l d e la c u e n t a . Cuando mela proliferación m e s a n g i a l es m u y i n t e n s a , f o r m a n o d u l o s ( G N Wilson).

s a n g i o c a p i l a r , g l o m e r u l o e s c l e r o s i s n o d u l a r diabética de K i m m e s t i e l -

Patología glomerular
La patología g l o m e r u l a r se t r a d u c e en c a m b i o s e n la c a n t i d a d de f i l t r a d o g l o m e r u l a r y e n c a m b i o s e n las características de la p e r m e a b i lidad del ovillo. • A u m e n t o en el filtrado g l o m e r u l a r : c u a n d o la presión d e p e r fusión se e l e v a m u c h o , a u m e n t a la presión d e n t r o d e l o v i l l o y se p r o d u c e hiperfiltración. Este f i l t r a d o "a presión" p r o v o c a la pérdida f o r z a d a d e proteínas q u e , c u a n d o a l c a n z a n la l u z t u b u l a r , son tóxicas para las células e p i t e l i a l e s . La hiperfiltración se ve c o n t e n s i o n e s arteriales elevadas, p e r o también se o c a s i o n a c u a n d o la a r t e r i o l a a f e r e n t e n o a u t o r r e g u l a b i e n , o c u a n d o hay u n a u m e n t o i n e s p e r a d o (e i n n e c e s a r i o ) d e a n g i o t e n s i n a I I , q u e c i e r r a la a r t e r i o l a e f e r e n t e a u n q u e la perfusión r e n a l sea a d e c u a d a . Esto último o c u r r e e n la nefropatía diabética. • R e d u c c i o n e s a g u d a s en el f i l t r a d o : la c a u s a más f r e c u e n t e d e r e d u c c i ó n e n el f i l t r a d o es q u e se d i s m i n u y a m u c h o la l l e g a d a d e s a n g r e al riñon (fracaso a g u d o p r e r r e n a l ) . A v e c e s el f i l t r a d o se r e d u c e p o r q u e las células d e l túbulo p r o x i m a l se m u e r e n , se d e s c a m a n y o b s t r u y e n el túbulo, a u m e n t a n d o la presión e n la cápsula d e B o w m a n e i m p i d i e n d o el f i l t r a d o (fracaso agudo p a r e n q u i m a t o s o o r e n a l , o n e c r o s i s t u b u l a r a g u d a ) . A v e c e s , el f i l t r a d o se r e d u c e p o r q u e e n algún p u n t o d e la vía u r i n a r i a se ha p r o d u c i d o u n a obstrucción, q u e a u m e n t a retrógradamente la presión hasta la cápsula d e B o w m a n (fracaso a g u d o p o s t r e n a l u obstructivo). R e d u c c i o n e s c r ó n i c a s en el f i l t r a d o : e n las r e d u c c i o n e s f i l t r a d o g l o m e r u l a r . En c a m b i o , las e n f e r m e d a d e s q u e agudas causan d e l f i l t r a d o t o d a s las n e f r o n a s t i e n e n más o m e n o s r e d u c i d o el r e d u c c i o n e s crónicas del filtrado lo logran p o r q u e destruyen por c o m p l e t o a l g u n a s n e f r o n a s , m i e n t r a s q u e o t r a s s i g u e n f u n c i o n a n d o . Es el c a s o d e t o d a s las a f e c t a c i o n e s r e n a l e s c r ó n i c a s , y a sean v a s c u l a r e s , g l o m e r u l a r e s o t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s . Por eso, se p u e d e dar la p a r a d o j a d e q u e e n u n a e n f e r m e d a d q u e a f e c t a c r ó n i c a m e n t e a los glomérulos y c a u s a pérdida p r o g r e s i v a d e u n i d a d e s nefronales c o n reducción progresiva del f i l t r a d o g l o m e r u l a r g l o b a l , sin e m b a r g o , las n e f r o n a s s u p e r v i v i e n t e s p u e d e n t e n e r a u m e n t a d a la p e r m e a b i l i d a d , p r e s e n t a n d o p r o t e i n u r i a . • C a m b i o s en las características del ultrafiltrado: la o r i n a d e b e estar d e s p r o v i s t a d e células y d e proteínas. La aparición d e hematíes p r o c e d e n t e d e lesiones e n el m e s a n g i o ( h e m a t u r i a ) o d e proteínas p r o c e d e n t e s de a l t e r a c i o n e s en la barrera d e p e r m e a b i l i d a d ( p r o t e i n u r i a ) i n d i c a n la e x i s t e n c i a d e lesiones en los glomérulos, i n d e p e n d i e n t e m e n t e de q u e el f i l t r a d o g l o m e r u l a r esté n o r m a l , a u m e n t a d o o r e d u c i d o (Figura 5).
F i g u r a 4. E s q u e m a d e los e l e m e n t o s d e l g l o m é r u l o F i g u r a 3. E s t r u c t u r a m i c r o s c ó p i c a d e u n g l o m é r u l o . (a) aspecto detalle d e l o s p o d o c i t o s (P) r o d e a n d o a l o s c a p i l a r e s g l o m e r u l a r e s . ( b )

d e la m e m b r a n a b a s a l y d e l o s e s p a c i o s s u b e n d o e p i t e l i a l y s u b e p i t e l i a l

Nefrología

El túbulo proximal
Recibe 1 8 0 litros al día de u l t r a f i l t r a d o y d e b e reabsorber el 8 0 % de t o d o lo f i l t r a d o .

Movimiento de solutos • Bicarbonato: a n i v e l a p i c a l un i n t e r c a m b i a d o r segrega H la l u z a c a m b i o de N a
3 + +

hacia y El

( N H ) . En la l u z , los H
3

+

se c o m b i n a n c o n
2

H C 0 " en presencia d e anhidrasa carbónica, formándose C 0
2 2

H 0 , q u e se reabsorben. El C O , y el H 0 d e n t r o d e la célula, y en
S. N E F R Ó T I C O F i g u r a 5. Relación e s t r u c t u r a l d e los p r i n c i p a l e s síntomas d e lesión g l o m e r u l a r

presencia de otra anhidrasa carbónica regeneran H C 0

3

y H .
+

p r i m e r o a b a n d o n a la célula a n i v e l a p i c a l , y el s e g u n d o es segreg a d o de n u e v o a la luz (Figura 6). Este proceso reabsorbe H C O , N a y se acompaña de agua. C o m o resultado, la [ H C 0 ] en la luz del
3

p r o x i m a l va c a y e n d o desde 2 5 mEq/l a 5 mEq/l, al t i e m p o q u e la

1.4. Túbulo renal
• El glomérulo f o r m a cada día 1 8 0 litros de u l t r a f i l t r a d o , q u e t i e n e dos características: • • N o hay moléculas d e más de 7.000 daltons (no hay proteínas). T i e n e la m i s m a composición iónica q u e el p l a s m a . • P o r t a n t e , n o es un líquido d e m a s i a d o a p r o p i a d o para ser e x c r e t a d o : • ) u n t o a las moléculas q u e hay q u e e l i m i n a r , c o n t i e n e sustancias q u e no se d e b e n perder, pero q u e han sido filtradas p o r q u e son p e q u e ñas: glucosa, aminoácidos, b i c a r b o n a t o , fosfato. • A l g u n a s sustancias q u e hay q u e e l i m i n a r no han atravesado el f i l t r o p o r q u e son de más de 7.000 daltons o p o r q u e v a n unidas a proteínas (fármacos...). • La o r i n a q u e se excrete d e b e estar e q u i l i b r a d a c o n los líquidos y electrolitos q u e el sujeto haya i n g e r i d o . Las f u n c i o n e s del túbulo serán: 1. Recuperar de la luz t o d o lo que no se quiere perder: reabsorción. 2. Segregar a la luz lo q u e se q u i e r e perder y n o haya sido f i l t r a d o : secreción. 3. Ajustar el v o l u m e n y composición final de la orina en función del sujeto. Se habla de excreción c o m o la resultante de: Excreción = Filtrado + Secreción - Reabsorción El túbulo nace c o m o continuación d e l glomérulo, t i e n e u n r e c o r r i d o c o r t i c a l , hace una h o r q u i l l a o asa c o n la q u e p u e d e o no llegar hasta la médula (nefronas y u x t a g l o m e r u l a r e s frente a corticales), u n n u e v o r e c o r r i d o c o r t i c a l , y baja f i n a l m e n t e hasta la p a p i l a c o n el segmento c o n o c i d o c o m o túbulo c o l e c t o r , q u e baja r o d e a d o por las h o r q u i l l a s de las nefronas q u e lo r o d e a n .

[ C f ] a u m e n t a . En las últimas secciones d e l túbulo p r o x i m a l la m a y o r [Cl ] en el túbulo respecto al c a p i l a r p r o v o c a u n arrastre de f l u i d o e n t r e las células, reabsorbiéndose C l ' , N a , K agua y urea.
+ +

Reabsorción de solutos: existen transportadores apicales q u e reabsorben g l u c o s a , fosfato, y aminoácidos (véase Figura 6). También se reabsorben oligopéptidos, cadenas ligeras K y X y la p o c a albúmina q u e se haya escapado d e l glomérulo. Las proteínas se reabsorben por p i n o c i t o s i s . Secreción de solutos: existen varios sistemas basolaterales para segregar hacia la luz sustancias orgánicas c o n carga p o s i t i v a catión transporters, porten, OAT). OCT) o c o n carga negativa (organic (organic transanión

Estos transportadores p e r m i t e n e l i m i n a r sustancias

q u e n o r m a l m e n t e n o se filtrarían p o r ir m u y u n i d a s a proteínas.

Movimiento de a g u a El p r o x i m a l t i e n e una elevada p e r m e a b i l i d a d al agua. C u a n d o se reabsorben solutos, el agua es arrastrada c o n ellas (convección). U n túbulo p r o x i m a l t i e n e u n v o l u m e n de 0,1 u l , p e r o es c a p a z de reabsorber en un día 1 2 0 u.l, más de 1.000 veces su p r o p i o v o l u m e n .

Diuréticos T o d o el m o v i m i e n t o de agua y electrolitos se inicia a partir de la reabsorción de b i c a r b o n a t o . Si ésta se i n h i b e , se p r o d u c e n grandes diuresis c o n bicarbonato, agua, c l o r o , sodio y potasio. El diurético q u e hace esta f u n ción es la acetazolamida q u e lo consigue i n h i b i e n d o la anhidrasa carbónica (véase Figura 6). Su efecto diurético es p r o p o r c i o n a l al [bicarbonato] en el ultrafiltrado. Si la [ H C 0 3 ] se reduce (acidosis metabólica), la acetap

z o l a m i d a pierde su efecto. Por eso, al usarla, el efecto va siendo cada vez m e n o r a m e d i d a q u e va p r o v o c a n d o la pérdida urinaria de b i c a r b o n a t o .

Tubulopatías En cada segmento deben estudiarse estos cuatro elementos, y en este orden: 1. M o v i m i e n t o de solutos. Sistemas d e transporte más relevantes. 2. M o v i m i e n t o de agua. P e r m e a b i l i d a d al agua del sujeto en cuestión. 3. Diuréticos. 4 . I m p l i c a c i o n e s del s e g m e n t o en patologías renales. Sobre el túbulo c o m p l e t o es c o n v e n i e n t e repasar la regulación h o r m o nal y, f i n a l m e n t e , estudiar los p r i n c i p a l e s trastornos hidroelectrolíticos y acidobásicos. • Acidosis tubular proximal tipo I I . Se p r o d u c e p o r un defecto en la anhidrasa carbónica intracelular del túbulo p r o x i m a l q u e reduce la reabsorción de b i c a r b o n a t o : una parte se reabsorbe, pero el resto se p i e r d e c o n la o r i n a . Al reabsorberse m e n o s b i c a r b o n a t o , su c o n c e n tración en sangre d i s m i n u y e , y a u m e n t a la c a n t i d a d de b i c a r b o n a t o q u e llega a zonas más distales de la nefrona: en el túbulo colector cortical actúa c o m o "anión n o r e a b s o r b i b l e " , p r o v o c a n d o la salida de más K hacia la luz, q u e se p i e r d e por la o r i n a c o n el b i c a r b o n a t o .
+

5

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición
a

ATM

Síndrome de Fanconi

El asa de Henle
Sigue al túbulo p r o x i m a l . Se h u n d e p r o f u n d a m e n t e en la médula interna, hace u n g i r o de 180° ( h o r q u i l l a del asa) y v u e l v e a subir hacia la corteza. Por tanto, existe el asa descendente y el asa ascendente, c o n características m u y distintas. Su trabajo consiste en t o m a r a nivel del asa ascendente una parte d e los osmoles d e la o r i n a , enviándoles hacia atrás de n u e v o ,

-HCO, + H — > ~ CO, + H,0
+

Ac A c = Anhidrasa carbónica

Glucosa

,

hacia el asa descendente, y d e j a n d o q u e el agua siga en la o r i n a . A l repetir una y otra vez este proceso, consigue q u e la o r i n a q u e baja p o r el asa descendente esté cada vez más c o n c e n t r a d a , al t i e m p o q u e la q u e sube por el asa ascendente esté cada vez más d i l u i d a . D e m o d o s e c u n d a r i o , este s e g m e n t o está i m p l i c a d o en la reabosrción del M g
+ +

Fosfato

Aminoácidos

El t ú b u l o p r o x i m a l r e a b s o r b e cerca d e l 8 0 % d e l b i c a r b o n a t o sódico f i l t r a d o m e d i a n t e la secreción d e H a la l u z . En la secreción d e p r o t o n e s i n t e r v i e n e n t a n t o e l i n t e r c a m b i a d o r
+

a p i c a l N a x K (NHE1) c o m o u n a b o m b a d e p r o t o n e s s i n i n t e r m e d i o f o s f o r i l a d o . En p r e s e n c i a d e a n h i d r a s a c a r b ó n i c a , los p r o t o n e s se c o m b i n a n e n la l u z c o n b i c a r b o n a t o p a r a f o r m a r C 0 y H 0 q u e s o n r e a b s o r b i d o s . D e n t r o d e la célula, se f o r m a d e n u e v o H C 0 , e x p o r t a d o
2 2 3

.

h a c i a e l c a p i l a r p o r el p o l o b a s o l a t e r a l , y H*, q u e p a s a n a ser c i c l a d o s p o r e l N H E 1 . A d e m á s , el t ú b u l o p r o x i m a l r e a b s o r b e la m a y o r p a r t e d e la g l u c o s a , a m i n o á c i d o s y f o s f a t o d e la o r i n a a través d e u n s i s t e m a d e t r a n s p o r t e a c o p l a d o a la b o m b a d e s o d i o . La secreción d e H* y, p o r t a n t o , la reabsorción d e b i c a r b o n a t o sódico, s o n a c t i v a d a s p o r a n g i o t e n s i n a II y c a t e c o l a m i n a s e i n h i b i d a s p o r PTH Figura 6. E s q u e m a d e l t ú b u l o p r o x i m a l

Movimiento de solutos En el asa d e s c e n d e n t e la concentración d e solutos es s i m i l a r a la del intersticio. N o hay restricciones al m o v i m i e n t o d e solutos ni d e l agua a través d e su p a r e d . Pero en el asa ascendente existe u n t r a n s p o r t a d o r apical i m p o r t a n t e : • C o t r a n s p o r t a d o r N a : K : 2 C I ( N K C C 2 ) . El N a es t r a n s p o r t a d o hacia
+ + +

O t r a consecuencia del déficit de anhidrasa carbónica en el túbulo p r o x i m a l es la pérdida d e citrato por la o r i n a , q u e protege al túbulo de la precipitación d e c a l c i o , ya q u e el citrato f o r m a sales solubles c o n el c a l c i o e i m p i d e la formación d e fosfato c a l c i o u oxalato c a l c i c o . Síndrome de Fanconi. Se c a r a c t e r i z a p o r la pérdida simultánea d e g l u c o s a , aminoácidos y fosfato p o r la o r i n a . Se d e b e a u n defecto en el f u n c i o n a m i e n t o del trasporte d e N a en la célula p r o x i m a l q u e r e +

el i n t e r i o r d e la célula, arrastrando c o n s i g o 1 K y 2CI~. En teoría, el
+

transporte es e l e c t r o n e u t r o , y n o debería m o d i f i c a r s e el p o t e n c i a l eléctrico en la l u z t u b u l a r . Pero n o es así. La l u z del túbulo t i e n e carga (+) q u e resulta f u n d a m e n t a l para f o r z a r la salida del M g
+ +

desde

p e r c u t e en t o d o s los sistemas d e c o t r a n s p o r t e c o n N a (véase Figura
+

la l u z del túbulo hacia el c a p i l a r , p a s a n d o entre células adyacentes. El m o t i v o p o r el q u e la l u z d e l túbulo es (+) se d e b e a q u e u n a parte del K q u e f u e t r a n s p o r t a d o p o r el N a : K : 2 C F , v u e l v e sobre sus p a + + +

6). Puede asociarse a acidosis t u b u l a r p r o x i m a l ( t i p o II).

sos y sale a la l u z del túbulo a través d e u n canal d e K Aspectos clínicos: relevancia del túbulo proximal en la clínica • Amoniogénesis. El túbulo p r o x i m a l f a b r i c a N H para e n v i a r l o al t ú • Reabsorción d e M g reabsorción d e M g
3 + + + +

+

(ROMK).

. El p o t e n c i a l (+) d e la l u z del túbulo f a c i l i t a la a través d e u n a proteína (paracelina 1) situada
+ +

en la unión estrecha entre las células del asa ascendente. Es el sitio p r i n c i p a l de reabsorción del M g .

b u l o c o l e c t o r c o r t i c a l (véase más adelante), para q u e d i c h o s e g m e n t o p u e d a excretar sus p r o p i o s p r o t o n e s . El N H se o b t i e n e a partir d e
3

los grupos N H -

2

de la g l u t a m i n a .
3

C u a n d o hay alcalosis metabólica, el N H d o ( c i c l o d e la urea).

n o se envía hacia la

Movimiento de agua El asa d e s c e n d e n t e es l i b r e m e n t e p e r m e a b l e al agua y los s o l u t o s , y

o r i n a , sino hacia el c a p i l a r , y acaba s i e n d o d e s t r u i d o en el hígaC u a n d o hay acidosis metabólica, el N H exceso, arrastrándolos a la o r i n a . • Síntesis de vitamina D. La 1 a - h i d r o x i l a s a se e n c u e n t r a en el túbulo p r o x i m a l . Es necesaria para c o m p l e t a r la síntesis del m e t a b o l i t o a c t i v o d e la v i t a m i n a D: la 1 , 2 5 ( O H ) D ( d i h i d r o c o l e c a l c i f e r o l ) . C u a n d o
2 3

3

se envía al túbulo c o +

está en e q u i l i b r i o c o n el i n t e r s t i c i o . Pero a p a r t i r d e la h o r q u i l l a , el asa es i m p e r m e a b l e al a g u a . C u a n d o en el asa a s c e n d e n t e se r e a b sorbe N a , K , Cl y M g
+ + + +

lector c o r t i c a l d o n d e a y u d a a atrapar los H

q u e se e l i m i n a n en

, el agua se q u e d a en la l u z del túbulo. Por

u n l a d o , la o r i n a va s i e n d o c a d a v e z más d i l u i d a . Por o t r o , los s o l u t o s v u e l v e n al asa d e s c e n d e n t e , se u n e n a los n u e v o s s o l u t o s q u e p r o c e d e n d e l p r o x i m a l y v u e l v e n a e n t r a r en el asa a s c e n d e n t e , donde de n u e v o se r e p i t e el p r o c e s o . Éste es el m e c a n i s m o c o n o c i d o c o m o " c o n t r a c o r r i e n t e " , q u e h a c e q u e la o r i n a q u e s u b e del asa h a c i a el túbulo d i s t a l esté c a d a v e z más d i l u i d a , al t i e m p o q u e h a c e q u e t o d a la médula y la p a p i l a t e n g a n el i n t e r s t i c i o c a d a v e z más c o n c e n t r a d o .

el riñon ha p e r d i d o el 7 0 % d e las nefronas p o r a l g u n a e n f e r m e d a d crónica, la c a n t i d a d d e v i t a m i n a D a c t i v a d i s p o n i b l e c o m i e n z a a r e d u c i r s e , produciéndose la o s t e o m a l a c i a (o r a q u i t i s m o en los niños) q u e f o r m a parte del c u a d r o óseo característico d e la i n s u f i c i e n c i a renal c o n o c i d o c o m o osteodistrofia renal. • Excreción de fosfato y P T H . El transporte de fosfato en el p r o x i m a l es r e g u l a d o p o r PTH. En el h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o , PTH i n h i be la reabsorción d e P, a u m e n t a la excreción f r a c c i o n a l d e P (EFp > 2 5 % ) y se p r o d u c e h i p o f o s f o r e m i a . En el h i p o p a r a t i r o i d i s m o , a u m e n t a la reabsorción d e fosfato, la EFp < 5 % y hay h i p e r f o s f o r e m i a .

Diuréticos Los diuréticos del asa son la f u r o s e m i d a y la t o r a s e m i d a . Los dos i n h i ben el t r a n s p o r t a d o r N a : K : 2 C I .
+ +

I m p i d e n la formación del g r a d i e n t e
+ +

(+) en la l u z t u b u l a r , así q u e i n h i b e n la reabsorción d e M g

.

RECUERDA
La disfunción d e l túbulo c o n t o r n e a d o drome de Fanconi. p r o x i m a l (TCP) p r o d u c e el sín-

I m p i d e n la c o n t r a c o r r i e n t e , p o r l o q u e hacen q u e la o r i n a n o se p u e d a d i l u i r ni c o n c e n t r a r (véase más adelante), produciéndose " i s o s t e n u r i a " ( O s m = O s m ) . Esta p r o p i e d a d es útil en el t r a t a m i e n t o del síndrome d e
o p

secreción i n a d e c u a d a de h o r m o n a antidiurética ( S I A D H ) .

6

Nefrología

Pero la m a y o r parte d e los efectos secundarios d e los diuréticos del asa se d e b e n a la eliminación d e grandes cantidades d e N a hacia los seg+

c o l a b o r a en la dilución d e la o r i n a . A d e m á s d e esta f u n c i ó n , ajusta el b a l a n c e f i n a l d e c a l c i o , r e g u l a d o p o r P T H . Por último, es r e s p o n s a b l e d e l feed-back t u b u l o g l o m e r u l a r , q u e es la regulación d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r p o r la a c t i v i d a d d e u n a z o n a d e l túbulo distal c o n o c i d a

mentos distal y c o l e c t o r c o r t i c a l , y f i n a l m e n t e hacia la o r i n a . A l r e c i b i r u n a gran carga d e N a y Cl":
+

c o m o "mácula densa".
+

• •

El túbulo distal a u m e n t a a l g o su reabsorción d e N a y Cl", r e d u c i e n d o su reabsorción d e c a l c i o : se i n d u c e h i p e r c a l c i u r i a . El túbulo c o l e c t o r c o r t i c a l a u m e n t a a l g o su reabsorción d e N a ,
+

Movimiento de solutos En este s e g m e n t o se ajusta la concentración d e c a l c i o en la o r i n a en función d e la c a n t i d a d d e C l N a q u e a l c a n z a el s e g m e n t o . H a y u n t r a n s p o r t a d o r a p i c a l q u e r e a b s o r b e Cl" y N a , u n c a n a l a p i c a l q u e
+

intercambiándolo p o r K y H : la pérdida d e K p r o d u c e h i p o p o t a + + +

semia, y la d e H • • prostaglandinas.

+

p r o d u c e alcalosis metabólica.

A su v e z , la h i p o p o t a s e m i a grave e s t i m u l a la secreción d e renina y Por último, al perder más Na , Cl" y agua por la orina, se reduce más la
+

reabsorbe calcio y un transportador basolateral q u e intercambia Na* por calcio. • C o t r a n s p o r t a d o r a p i c a l C l " : N a ( N C C ) m u e v e N a y C l d e s d e la
+ +

volemia y tiende a activarse el eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH.

l u z d e l t ú b u l o h a c i a la c é l u l a . Es e l e c t r o n e u t r o . El t r a n s p o r t e d e Tubulopatías • Hipomagnesemias familiares y adquiridas. La lesión en la paracelina 1 causa h i p o m a g n e s e m i a f a m i l i a r . A l g u n o s nefrotóxicos c o m o la g e n t a m i c i n a o el c i s p l a t i n o p u e d e n causar h i p o m a g n e s e m i a c o n hipermagnesiuria. • Síndrome de Bartter. Es u n c o n j u n t o d e tubulopatías q u e afectan p r i m a r i a m e n t e al trasporte d e N a , K o Cl" en el asa ascendente. Sus
+ +

Cl y N a

+

a este n i v e l es m e n o r q u e el q u e se h a v i s t o e n el asa

d e H e n l e , p e r o m a y o r q u e el q u e se p r o d u c e e n los s e g m e n t o s s i g u i e n t e s . A m e d i d a q u e la o r i n a se m u e v e h a c i a d e l a n t e p o r la n e f r o n a , c a d a v e z v a n q u e d a n d o m e n o s e l e c t r o l i t o s y las cantidades absolutas transportadas van siendo menores. • C a n a l a p i c a l d e C a ( E c a C a ) . El c a l c i o se r e a b s o r b e d e s d e la l u z
++

h a c i a la célula a través d e u n c a n a l a p i c a l q u e es a c t i v a d o p o r PTH y v i t a m i n a D. Para q u e el c a l c i o e n t r e es n e c e s a r i o q u e f u n c i o n e la s a l i d a d e c a l c i o d e la célula p o r el o t r o e x t r e m o ( a n t i p o r tador basolateral 2 Na :Ca ).
+ ++

efectos son similares a los d e la f u r o s e m i d a , p e r o m a n t e n i d o s en el t i e m p o (véase más adelante) p u e d e causar: Hipotensión arterial p o r la pérdida m a n t e n i d a d e C l , N a y H 0 .
2

A n t i p o r t a d o r basolateral 2 N a x C a
+

t +

( N C X ) : m e t e N a e n la c é l u + + +

Hipopotasemia Estímulo del eje r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a - A D H . Estímulo d e p r o s t a g l a n d i n a s . Pérdidas urinarias d e C a
++

la desde el c a p i l a r y a c a m b i o saca C a

d e s d e la célula hasta el

c a p i l a r . Este t r a n s p o r t a d o r también es a c t i v a d o p o r PTH y v i t a m i na D. Esta disposición h a c e q u e este t r a n s p o r t a d o r f u n c i o n e m e nos si hay e n t r a d a d e N a a p i c a l , entra m e n o s N a entrada de N a
+ + +

y Mg

+ +

c o n riesgo d e n e f r o c a l c i n o s i s .

p o r el N a : C I " a p i c a l (si entra más N a
+

+

b a s o l a t e r a l ) ; y f u n c i o n a más si n o hay
+

p o r el N a : C I " a p i c a l . Esto m o d i f i c a la reabsorción

Aspectos clínicos: relevancia del asa d e Henle en la clínica • C o n t r a c o r r i e n t e . La c o n t r a c o r r i e n t e crea un intersticio hipertónico en la médula y la p a p i l a q u e será u t i l i z a d o después p o r el túbulo c o l e c t o r para " q u i t a r l e a g u a " (concentrar) a la o r i n a (véase Figura 8 más adelante). C u a n d o la c o n t r a c o r r i e n t e n o f u n c i o n a , la o r i n a n o se p u e d e c o n c e n t r a r y se p r o d u c e p o l i u r i a y n i c t u r i a . Las e n f e r m e dades urológicas q u e afectan al riñon p o r vía ascendente s i e m p r e lesionan este m e c a n i s m o antes q u e otros: en la p i e l o n e f r i t i s crónica, nefropatía d e r e f l u j o , uropatía o b s t r u c t i v a , necrosis d e p a p i l a . . . , el p r i m e r signo patológico es la i n c a p a c i d a d p o r c o n c e n t r a r . • Vasa recta. Son los vasos q u e n u t r e n al asa d e H e n l e y t i e n e n u n velocidad r e c o r r i d o largo, en u n m e d i o hipotónico, y c o n baja

de calcio. Se p u e d e n p o n e r dos e j e m p l o s : a) A u m e n t a la l l e g a d a d e N a y Cl" al túbulo d i s t a l :
+

-

Se t r a n s p o r t a más N a y Cl" h a c i a la célula (a m a y o r a p o r t e ,
+

mayor transporte). N o f u n c i o n a la e n t r a d a d e N a Ca \
+ +

b a s o l a t e r a l p o r el 2 N a

+

x

N o se p u e d e r e a b s o r b e r c a l c i o desde la l u z t u b u l a r h a c i a la célula.

C u a n d o el p a c i e n t e i n g i e r e m u c h o C l N a , o r e c i b e i n f u s i o n e s d e C l N a o es t r a t a d o c o n f u r o s e m i d a (al n o r e a b s o r b e r N a u n s í n d r o m e d e Bartter, el t ú b u l o d i s t a l r e a b s o r b e más N a menos Ca
+ + + +

y C l " en el asa d e H e n l e , l l e g a más al t ú b u l o d i s t a l ) , o t i e n e y , c o n l o q u e se p r o d u c e h i p e r c a l c i u r i a .
+

(deben evitar arrastrar o s m o l e s intersticiales q u e interferirían c o n la c o n t r a c o r r i e n t e ) ; es la z o n a d o n d e se sintetiza la e r i t r o p o y e t i n a . Las e n f e r m e d a d e s renales q u e destruyen esta z o n a (nefronoptisis o e n f e r m e d a d quística m e d u l a r ) cursan c o n u n a a n e m i a d e s p r o p o r c i o n a d a para el g r a d o d e i n s u f i c i e n c i a renal. En la m i s m a z o n a se sintetizan prostaglandinas y p r o s t a c i c l i n a s . Las p r i m e r a s actúan c o m o vasodilatadoras d e los vasa recta vasa recta d e la t r o m b o s i s . y las segundas actúan c o m o antiagregantes p l a q u e t a r i o s , p r o t e g i e n d o a los El uso crónico d e A I N E p r o d u c e lesión isquémica d e la médula y la p a p i l a , c o n nefritis intersticial crónica y necrosis d e p a p i l a .

b) Si se i m p i d e el t r a n s p o r t e a p i c a l d e N a y Cl" c o n u n diurético (véase Tiacidas) me de o p o r u n a mutación d e l m i s m o (véase Síndro+

Gitelman): y Cl", q u e se e n v í a n h a c i a d e l a n t e ,
+

N o se r e a b s o r b e N a

se a c a b a r á p r o d u c i e n d o pérdida d e N a mia. A u m e n t a la e n t r a d a d e N a Na
+ +

y Cl" (efecto d i u -

rético, e f e c t o " p i e r d e s a l " ) c o n t e n d e n c i a a la h i p o v o l e basolateral, p o r q u e no entra
+

a p i c a l . A l a c t i v a r s e el 2 N a

x Ca

+ +

b a s o l a t e r a l , pasa

más c a l c i o d e la célula al c a p i l a r , y se p e r m i t e q u e e n t r e

Túbulo distal
Sigue al asa a s c e n d e n t e d e H e n l e y se l o c a l i z a d e n u e v o e n la c o r t e za. Es i m p e r m e a b l e al agua y sigue t r a n s p o r t a n d o Cl" y N a , así q u e
+

más c a l c i o d e la l u z t u b u l a r a la célula. C u a n d o el Na :Cl" es i n h i b i d o (tiacidas) o n o f u n c i o n a (sín+

d r o m e d e G i t e l m a n ) , n o se reabsorbe N a síndrome d e G i t e l m a n hay h i p o c a l c i u r i a .

+

ni Cl", p e r o se re-

absorbe muchísimo c a l c i o . C o n el uso d e tiacidas y en el

7

M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición
a

Movimiento de a g u a El túbulo distal sigue siendo i m p e r m e a b l e al agua. C u a n d o éste reabsorbe N a y Cl", el agua se queda en la luz del túbulo, así q u e la o r i n a va estando
+

de reabsorber 16 I, q u e sumados a l o q u e llega n o r m a l m e n t e al asa d e H e n l e ( 2 0 I) s u p o n e 3 6 l/día. Perder semejante c a n t i d a d en u n día es i n c o m p a t i b l e c o n la v i d a . En lugar d e e l l o , los túbulos distales de ese 1 0 % d e nefronas q u e t i e n e n l e s i o n a d o el túbulo p r o x i m a l , r e c i b e n m u c h a m a y o r c a n t i d a d d e líquido q u e el o t r o 9 0 % , a c t i v a n el feed-back tubul o g l o m e r u l a r , c i e r r a n las arteriolas aferentes c o r r e s p o n d i e n t e s , y sus glomérulos d e j a n d e filtrar. El f i l t r a d o g l o m e r u l a r ha d i s m i -

cada vez más d i l u i d a . En el túbulo distal se consigue q u e la o r i n a llegue a tener una o s m o l a r i d a d m e n o r q u e la plasmática ("segmento d i l u t o r " ) .

Diuréticos Los diuréticos del túbulo distal son las tiacidas.
+

n u i d o , p e r o sólo u n 1 0 % . El feed-back I n h i b e n el t r a n s p o r t a d o r
+

t u b u l o g l o m e r u l a r es u n

m e c a n i s m o d e defensa frente a la lesión d e la nefrona p r o x i m a l . apical N a : C L c o n l o q u e envían c a n t i d a d e s m o d e r a d a s d e N a
+

(y Cl")

hacia los segmentos siguientes. A l a u m e n t a r la eliminación d e Cl" y N a , d i s m i n u y e la v o l e m i a . Por eso se usan para tratar e d e m a s y en la hipertensión arterial. C o m o n o se reabsorbe N a , se reabsorbe C a . Las
+ ++

Túbulo colector cortical
El túbulo c o l e c t o r cortical es i m p e r m e a b l e al agua. Transporta pequeñas cantidades d e N a q u e le sirven para d e t e r m i n a r la c a n t i d a d d e K y de
+ +

tiacidas p r o d u c e n h i p o c a l c i u r i a . Por eso se u t i l i z a n en la osteoporosis y para p r e v e n i r o r e d u c i r la litiasis c a l c i c a . A l r e c i b i r u n a carga m o d e r a d a d e N a y CL:
+

H El túbulo c o l e c t o r c o r t i c a l a u m e n t a a l g o su reabsorción d e N a ,
+

+

q u e se v a n a e l i m i n a r p o r la orina. Este segmento está c o n t r o l a d o p o r

aldosterona (Figura 7) y es el responsable d e la alcalosis hipopotasémica q u e se ve en el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o , y d e la acidosis hiperpotasémica q u e acompaña al h i p o a l d o s t e r o n i s m o o al síndrome d e A d d i s o n .
+

intercambiándose por K y H . La pérdida d e K en o r i n a p r o d u c e
+ +

h i p o p o t a s e m i a , y la d e H •

+

p r o d u c e alcalosis metabólica. Movimiento de solutos En el túbulo c o l e c t o r c o r t i c a l hay dos t i p o s d e células: las p r i n c i p a l e s ("células claras"), q u e reabsorben N a , y las intercaladas ("células o s +

La h i p o v o l e m i a y la h i p o p o t a s e m i a son menores q u e las causadas p o r la f u r o s e m i d a : n o hay tanta hipotensión ni tanta activación del eje r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a - A D H .

Tubulopatías Síndrome de G i t e l m a n . Es u n a tubulopatía q u e afecta al t r a n s p o r t e d e Na • • • •
+

curas") q u e segregan H

+

(véase Figura 7).
+

Reabsorción d e N a . El túbulo t i e n e c a n a l e s a p i c a l e s d e N a
+

que

p e r m i t e n la reabsorción d e l m i s m o . Pero n o hay c a n a l e s d e Cl", p o r l o q u e esta d i f e r e n t e p e r m e a b i l i d a d para el N a y el C l " h a c e
+

y Cl" en el túbulo distal. Sus efectos son similares a los d e las t i a Discreta hipotensión arterial p o r pérdida de N a , Cl y H 0 .
+ 2

cidas, p e r o m a n t e n i d o s en el t i e m p o (véase más adelante) p r o d u c e n : Hipopotasemia moderada. A l c a l o s i s metabólica. Hipocalciuria.

q u e al r e a b s o r b e r s e el N a , se c r e e en la l u z t u b u l a r u n g r a d i e n +

te electrónico n e g a t i v o , q u e va a f a c i l i t a r la s a l i d a d e l K la célula a la l u z a través d e c a n a l e s d e K a l d o s t e r o n a a c t i v a t a n t o los c a n a l e s d e N a
+ + +

+

desde
+

(véase Figura 7). La c o m o los d e K , f a + +

v o r e c i e n d o la reabsorción d e N a y la e l i m i n a c i ó n d e K h a c i a la o r i n a . En el h i p o a l d o s t e r o n i s m o , n o se r e a b s o r b e N a (situación
+

" p i e r d e - s a l " , t e n d e n c i a a la hipotensión) n i se e l i m i n a K Aspectos clínicos: relevancia del túbulo distal e n la clínica • • B a l a n c e de c a l c i o . La ingesta alta d e C l N a t i e n d e a p r o d u c i r pérdidas d e C a , ya q u e al a u m e n t a r la oferta distal d e N a y el transporte
++ +

(hiper-

potasemia). Excreción d e H . En las células intercaladas, la aldosterona activa
+

el f u n c i o n a m i e n t o d e la b o m b a d e H
+

+

apical q u e segrega H
+

+

hacia

la l u z . La existencia del g r a d i e n t e eléctrico n e g a t i v o g e n e r a d o p o r la reabsorción d e N a , f a c i l i t a la secreción d e H . Cada v e z q u e se

del m i s m o , se reabsorbe m e n o s c a l c i o : "La ingesta alta de sal a u m e n t a la pérdida u r i n a r i a del c a l c i o óseo". Las tiacidas i m p i d e n la eliminación de c a l c i o , mientras q u e la f u r o s e m i d a la a u m e n t a . • Feed-back t u b u l o g l o m e r u l a r . U n a parte del túbulo distal está en

T U B U L O COLECTOR CORTICAL Na
+

Cl

A

K

+

Aldostero

c o n t a c t o c o n la arteriola aferente; es la mácula densa. C u a n d o se p r o d u c e una disfunción o u n a lesión del túbulo p r o x i m a l o del asa d e H e n l e por la q u e éstos d e j a n d e reabsorber, la situación es p e ligrosa ya q u e se p u e d e perder m u c h o f l u i d o p o r la o r i n a . C u a n d o esto o c u r r e , la mácula densa detecta u n a u m e n t o en la llegada d e N a y Cl y segrega a d e n o s i n a , q u e actúa sobre los receptores A-1 d e
+

Célula principal

Célula intercalada tipo "A"

r
A<P ( NH AT
3

—p-»—L-*-

NH AT'

-50 m E q / d -20 m E q / d 70 mEq/d

la a r t e r i o l a aferente, contrayéndola y d i s m i n u y e n d o el f i l t r a d o del glomérulo c u y o túbulo p r o x i m a l o asa d e H e n l e están lesionados. Se p u e d e ver u n e j e m p l o : Suponga q u e u n 1 0 % d e los túbulos p r o x i m a l e s se han l e s i o n a d o p o r q u e el p a c i e n t e ha r e c i b i d o u n nefrotóxico q u e daña el túbulo p r o x i m a l ( c i s p l a t i n o , g e n t a m i c i n a . . . ) . Los túbulos p r o x i m a l e s deberían reabsorber al día 1 6 0 d e los 1 8 0 I q u e se f i l t r a n . Si se lesiona el 1 0 % d e los túbulos, se dejan 8

"cazaprotones"

La n e f r o n a d i s t a l es m e n o s p e r m e a b l e al a g u a y a l o s I o n e s q u e la p r o x i m a l . La a l d o s t e r o n a a u m e n t a s e l e c t i v a m e n t e la p e r m e a b i l i d a d a l N a * d e la célula p r i n c i p a l d e l t ú b u l o c o l e c t o r c o r t i c a l , p e r m i t i e n d o la c r e a c i ó n d e u n g r a d i e n t e e l e c t r o n e g a t i v o ¡ntratubular, q u e f a v o r e c e la s a l i d a d e K* y H*. La secreción d e H* t i e n e l u g a r a t r a v é s d e b o m b a s d e H* d e las células i n t e r c a l a d a s t i p o "A", e s t i m u l a d a s p o r la p r o p i a a l d o s t e r o n a . Para f u n c i o n a r , e l [ p H ] d e " c a z a p r o t o n e s " q u e e v i t e n la acidificación e x c e s i v a
o

n o d e b e se i n f e r i o r a 4,5, p o r lo q u e la secreción d e H* d e p e n d e t o t a l m e n t e d e la e x i s t e n c i a

Figura 7. Esquema del túbulo distal (colector cortical)

Nefrología

bombea un H

+

a la l u z , se genera u n HCC> - en la célula Interca3 +

t i p o , o p o r ausencia d e a l d o s t e r o n a ( h i p o a l d o s t e r o n i s m o , síndrome de A d d i s o n , b l o q u e o s del eje renina-angiotensina ll-aldosteronaA D H ) . C o m o resultado d e la d o b l e lesión se p r o d u c e u n a situación " p i e r d e - s a l " , acidosis metabólica e h i p e r p o t a s e m i a .

lada, q u e es e n v i a d o hacia el c a p i l a r . Los H m a y o r i t a r i a m e n t e atrapados p o r el N H
3

q u e se segregan son

u r i n a r i o p r o c e d e n t e d e la

amoniogénesis p r o x i m a l (véase Figura 7). NH + H
+

3

->

NH

4

+

protón urinario
+

amonio urinario

Aspectos clínicos: relevancia del túbulo colector en la clínica • Varias d e las acidosis tubulares, todas las alcalosis metabólicas y una b u e n a parte d e las hiperpotasemias o h i p o p o t a s e m i a s se generan o i m p l i c a n a este segmento, p o r lo q u e es i m p o r t a n t e e n t e n d e r l o b i e n . La alcalosis metabólica q u e acompaña al uso d e tiacidas y f u r o s e m i da se d e b e a q u e la inhibición del transporte d e N a q u e d i c h o s d i u +

Los p o c o s H q u e q u e d a n libres bajan el p H d e la o r i n a a sus valores n o r m a l e s , en t o r n o a 5. Así pues, el túbulo c o l e c t o r c o r t i c a l en su c o n j u n t o : Reabsorbe N a Segrega K Fabrica
+ +

réticos causan en sus segmentos diana, a u m e n t a la carga distal q u e alcanza al c o l e c t o r c o r t i c a l . A l recibir más N a , transporta más N a .
+ +

A c i d i f i c a la o r i n a HC0
3

Y a u n q u e el a u m e n t o en términos d e c a n t i d a d d e N a transportado es
+

pequeño, el efecto sobre el p H y el K es m u y i m p o r t a n t e , p o r q u e es
+

el único segmento q u e segrega K y el único q u e fabrica H C 0 " .
+ 3

Movimiento de a g u a El c o l e c t o r c o r t i c a l es i m p e r m e a b l e al agua. A m e d i d a q u e se va transf o r m a n d o en túbulo c o l e c t o r médula, su i m p e r m e a b i l i d a d al agua va siendo regulada p o r A D H . Cada día a b a n d o n a n este s e g m e n t o 2 0 l/día de orina con O s m = 50-100 mOsm/kg.

K

+

y eje r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a - A D H .

El K

+

plasmático

t i e n e efectos diferentes sobre la r e n i n a y la a l d o s t e r o n a : la h i p o p o tasemia e s t i m u l a la renina y la h i p e r p o t a s e m i a la i n h i b e . La h i p o p o tasemia i n h i b e la a l d o s t e r o n a y la h i p e r p o t a s e m i a la e s t i m u l a .

Túbulo colector
A lo largo del túbulo c o l e c t o r persisten las f u n c i o n e s del c o l e c t o r c o r -

Diuréticos A este n i v e l f u n c i o n a n tres diuréticos: e s p i r o n o l a c t o n a , a m i l o r i d a y triamtereno. • E s p i r o n o l a c t o n a : desplaza a la a l d o s t e r o n a d e sus receptores. El r e sultado es q u e n o se activa el canal d e N a , ni el d e K , ni la b o m b a
+ +

t i c a l : sigue h a b i e n d o algo ( m u y p o c o ) d e reabsorción d e N a , y sigue
+

h a b i e n d o secreción d e H

+

para m a n t e n e r el p H en o r i n a ácido.

Pero el efecto más importante es q u e este segmento regula el c o n t e n i d o en agua de la o r i n a f i n a l , por l o q u e va a determinar tanto el v o l u m e n d e diuresis c o m o la concentración final d e o r i n a . El v o l u m e n variará entre 0,5 y 2 0 I, y la concentración entre 50 y 1.500 mOsm/kg. A m b o s parámetros son ajustados a u m e n t a n d o o d i s m i n u y e n d o la secreción d e la h o r m o na A D H (antidiurética), para adaptar el v o l u m e n de la orina al líquido i n gerido, y la concentración de la misma al sólido ingerido (véase Figura 8).

de H . H a y pérdida u r i n a r i a d e N a , p e r o n o se segregan ni K ni H ,
+ + + +

por l o q u e se p r o d u c e h i p e r p o t a s e m i a y acidosis metabólica. • A m i l o r i d a y t r i a m t e r e n o : i n h i b e n el canal d e N a , c o n l o q u e n o se
+

reabsorbe N a
+

+

ni se crea el g r a d i e n t e eléctrico n e g a t i v o para q u e
+

salga el K . La secreción d e H

resulta algo r e d u c i d a . A m i l o r i d a y

t r i a m t e r e n o p r o d u c e n h i p e r p o t a s e m i a y acidosis metabólica leve.

Estos tres diuréticos se c o n o c e n c o m o "diuréticos ahorradores de potasio".

Transporte d e electrolitos Sigue h a b i e n d o reabsorción d e N a " a través d e canales d e N a , y se+

Tubulopatías A este n i v e l se p r o d u c e n tres tubulopatías: el síndrome de L i d d l e , y las acidosis tubulares I (distal) y IV (hiperpotasémica). • Síndrome de Liddle. Se p r o d u c e p o r u n a mutación en el gen q u e c o d i f i c a p o r el canal d e N a , c o n l o q u e d i c h o canal está c o n s t a n t e +

creción d e H

+

a través d e la b o m b a d e H . A m e d i d a q u e el túbulo
+ + +

c o l e c t o r entra más p r o f u n d a m e n t e en la médula y la p a p i l a , d i s m i n u y e el transporte d e N a y a u m e n t a el d e H .

m e n t e a b i e r t o . H a y u n gran a u m e n t o en la reabsorción d e N a q u e
+

Movimiento de a g u a A l i n i c i o del túbulo c o l e c t o r llegan cada día 2 0 litros d e o r i n a d i l u i d a , c o n u n a o s m o l a r i d a d d e 5 0 - 1 0 0 m O s m / k g . El túbulo c o l e c t o r baja p a ralelo al asa d e H e n l e , d o n d e la c o n t r a c o r r i e n t e ha ¡do a u m e n t a n d o la o s m o l a r i d a d intersticial hasta 1.200 m O s m / k g . El t r a n s p o r t e d e agua d e p e n d e d e la p e r m e a b i l i d a d al agua del túbulo: si es i m p e r m e a b l e , n o se reabsorbe agua y se e l i m i n a n grandes v o l ú menes d e agua pero n o o s m o l e s ; si es p e r m e a b l e , se reabsorbe m u c h o agua, y se e l i m i n a u n a o r i n a c o n u n v o l u m e n m e n o r pero c o n osmolaridades más altas. La h o r m o n a hipofisohipotalámica A D H es la q u e regula la p e r m e a b i l i d a d al agua d e este s e g m e n t o . 9

causa expansión d e v o l u m e n , hipertensión y supresión secundaria del eje r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a - A D H . El g r a d i e n t e eléctrico n e g a t i v o del túbulo está a u m e n t a d o y f a c i l i t a las pérdidas d e K H , c a u s a n d o alcalosis e h i p o p o t a s e m i a .
+ +

y

Acidosis tubular distal tipo I. Se debe a una lesión a d q u i r i d a (rara: inhalación de t o l u e n o , anfotericina B) o congénita (más frecuente) d e la célula intercalada. C o m o resultado n o se segrega H , n o se fabrica
+

H C 0 " , hay acidosis metabólica y el p H n o se a c i d i f i c a . El gradiente
3 0

eléctrico negativo del túbulo se sigue p r o d u c i e n d o pero, al n o haber salida d e H , p r o d u c e una salida exagerada de K a la luz t u b u l a r , c o n
+ +

lo q u e esta acidosis t u b u l a r se acompaña d e h i p o p o t a s e m i a . • Acidosis tubular distal tipo IV. Se p r o d u c e c u a n d o ni la célula i n tercalada ni la célula p r i n c i p a l f u n c i o n a n . Puede ser d e b i d o a lesión directa d e las mismas p o r nefropatía t u b u l o i n t e r s t i c i a l d e c u a l q u i e r

Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición
a

C u a n d o el sujeto bebe m u c h a agua, se i n h i b e la secreción de A D H , el túb u l o colector permanece i m p e r m e a b l e al agua, el agua no se reabsorbe y se e l i m i n a por o r i n a una cantidad similar a la que se bebió, y m u y d i l u i d a . C u a n d o el sujeto b e b e p o c a agua, se e s t i m u l a la secreción de A D H . La A D H se u n e a sus receptores V 2 (V = vasopresina) del túbulo c o l e c t o r , q u e a c t i v a n la inserción d e canales d e agua o a c u a p o r i n a s t i p o II en la m e m b r a n a a p i c a l del túbulo. El túbulo c o l e c t o r l l e n o de a c u a p o rinas es m u y p e r m e a b l e al agua, y c o m o el i n t e r s t i c i o es hipertónico, se reabsorbe agua q u e pasa al t o r r e n t e c i r c u l a t o r i o . La o r i n a c o n t i e n e p o c a agua pero t o d o s los o s m o l e s , y el s u j e t o o r i n a p o c o , una c a n t i d a d similar a la q u e bebió, y m u y c o n c e n t r a d o (Figura 8).

del túbulo c o l e c t o r . A l i n h i b i r V 2 , A D H

n o p u e d e ejercer su efecto,

el túbulo c o l e c t o r p e r m a n e c e i m p e r m e a b l e al agua y se e l i m i n a una o r i n a a b u n d a n t e y d i l u i d a . El tolvaptán es útil para e l i m i n a r agua, p e r o n o sirve para e l i m i n a r sal. La f o r m a en q u e se sabe q u e el o r g a n i s m o t i e n e un exceso d e agua es ver la concentración de N a
+ +

en plasma. Si

hay exceso de agua, el N a está m u y d i l u i d o y se ve q u e existe h i p o n a t r e m i a . El tolvaptán se usa en las c o n d i c i o n e s q u e cursan c o n h i p o n a t r e m i a . O t r o s fármacos q u e i m p i d e n el efecto de A D H son el l i t i o y la d e m e c l o c i c l i n a . Se usan en el t r a t a m i e n t o d e la secreción i n a d e c u a d a de A D H (SIADH).

Tubulopatías y disfunciones del túbulo colector Por e j e m p l o : a) Si u n sujeto b e b e 1 I de agua, el túbulo c o l e c t o r r e c i b e 2 0 I de o r i n a , reabsorbe 19 y e l i m i n a 1 I. b) Si b e b e 2 I, reabsorbe 18 y e l i m i n a 2 I. c) Si b e b e 6 I, reabsorbe 14 y e l i m i n a 6 I. Es e v i d e n t e q u e la máxima c a n t i d a d q u e se p u e d e e l i m i n a r en u n día es de 2 0 litros. • Efecto excesivo de A D H . La A D H d e b e activarse c u a n d o el sujeto t i e n e n e c e s i d a d de agua, y d e b e s u p r i m i r s e c u a n d o t i e n e exceso de agua. Sin e m b a r g o , p u e d e haber un exceso de A D H sin n i n g u n a n e c e s i d a d d e agua. Se ve en dos situaciones: En las q u e hay reducción del volumen efectivo: i n s u f i c i e n c i a cardíaca, cirrosis. En estas situaciones se activa el eje renina-ang i o t e n s i n a ll-aldosterona. A n g i o t e n s i n a II es capaz de e s t i m u l a r la síntesis de A D H i n d e p e n d i e n t e m e n t e del agua ingerida por el
O R I N A D I L U I D A : el a s a b o m b e a N a (y K, y Cl) al I n t e r s t i c i o , s i n a g u a , c r e a n d o u n i n t e r s t i c i o h i p e r t ó n i c o y e n v i a n d o o r i n a d i l u i d a al c o l e c t o r c o r t i c a l . En a u s e n c i a d e A D H , e l c o l e c t o r es I m p e r m e a b l e al a g u a y la o r i n a d i l u i d a s e e l i m i n a c o m o t a l

sujeto (secreción no o s m o l a r de A D H ) . En las q u e hay una síntesis inapropiada de A D H : t u m o r e s p u l monares microcíticos, e n f e r m e d a d e s p u l m o n a r e s , trastornos del sistema n e r v i o s o c e n t r a l , fármacos q u e a u m e n t a n la producción de A D H o f r e n a n su degradación ( S I A D H ) . En a m b a s situaciones, a u n q u e el sujeto haya b e b i d o agua, el túbulo c o l e c t o r es a l t a m e n t e p e r m e a b l e por el efecto d e A D H , el sujeto rea b s o r b e agua y e l i m i n a u n a o r i n a c o n c e n t r a d a . El agua q u e retiene se reparte por su v o l u m e n c o r p o r a l : Va va al v o l u m e n e x t r a c e l u l a r , d i l u y e el N a
+

201

->

ADH

plasmático y causa h i p o n a t r e m i a , y A van al v o l u m e n
3

i n t r a c e l u l a r , i n c l u i d o el c e r e b r o , d o n d e causan e d e m a c e l u l a r , i n c l u i d o e d e m a c e r e b r a l , c o n s o m n o l e n c i a , c o n v u l s i o n e s y c o m a . El p a c i e n t e p u e d e m o r i r de e d e m a cerebral si se h e r n i a n las amígdalas cerebelosas a través del f o r a m e n m a g n o . •
O R I N A C O N C E N T R A D A : e n p r e s e n c i a d e A D H , e l c o l e c t o r es p e r m e a b l e al a g u a , e l i n t e r s t i c i o c o n c e n t r a d o a b s o r b e a g u a y se e l i m i n a u n a o r i n a e s c a s a y c o n c e n t r a d a

A u s e n c i a de e f e c t o de A D H . A l g u n o s p a c i e n t e s n o t i e n e n V 2 , o n o i n s e r t a n a c u a p o r i n a s e n el túbulo c o l e c t o r e n respuesta a la A D H . Esta patología se c o n o c e c o m o d i a b e t e s insípida nefrogén i c a y p r o v o c a la e l i m i n a c i ó n d e g r a n d e s c a n t i d a d e s d e o r i n a m u y d i l u i d a . C u a n d o es congénita, la m a d r e p u e d e p r e s e n t a r p o l i h i d r a m n i o s d u r a n t e el e m b a r a z o d e b i d o a la p o l i u r i a d e l f e t o . Las f o r m a s a d q u i r i d a s s u e l e n a c o m p a ñ a r a la h i p o p o t a s e m i a , h i p e r c a l c e m i a , e n f e r m e d a d d e Sjógren, obstrucción t u b u l a r incompleta. C u a n d o hay u n a d i a b e t e s insípida, y a sea nefrogénica o c e n t r a l ( D I c e n t r a l : a u s e n c i a de síntesis hipofisohipotalámica d e ADH c o n destrucción t u m o r a l , i s q u e m i a , inflamación l o c a l , idiopática, etc.), el s u j e t o p i e r d e gran c a n t i d a d d e agua, lo q u e le g e n e r a sed y le i m p u l s a a b e b e r a g u a . Si b e b e la s u f i c i e n t e , c o m p e n s a la pérd i d a y n o se p r o d u c e n c a m b i o s e n su m e d i o i n t e r n o . Pero si p o r algún m o t i v o n o p u e d e b e b e r (pérdida d e c o n o c i m i e n t o , a n e s t e sia g e n e r a l p a r a cirugía, lesión d e l c e n t r o d e la sed...) e n t o n c e s su riñon sigue p e r d i e n d o a g u a : Vt d e la q u e se p i e r d e v i e n e d e l

ADH

F i g u r a 8. A c c i o n e s c o o r d i n a d a s e n t r e e l a s a d e H e n l e y e l t ú b u l o c o l e c t o r : formación de orina diluida y de orina concentrada

v o l u m e n e x t r a c e l u l a r y se n o t a en q u e la [ N a ] e n p l a s m a a u m e n +

ta, a p a r e c i e n d o h i p e r n a t r e m i a ; A d e l agua q u e se p i e r d e v i e n e
3

d e l v o l u m e n i n t r a c e l u l a r y se n o t a en q u e las células, i n c l u y e n d o las células c e r e b r a l e s , se d e s h i d r a t a n . La deshidratación d e las Diuréticos: acuaréticos En este s e g m e n t o actúan los vaptanes. En España sólo se e n c u e n t r a glándulas e x o c r i n a s p r o d u c e falta d e s a l i v a , b o c a seca, f a l t a d e lágrimas, disminución d e la presión i n t r a o c u l a r . La d e s h i d r a t a ción d e l c e r e b r o p u e d e causar h e m o r r a g i a c e r e b r a l o mielinólisis centropontina. c o m e r c i a l i z a d o el tolvaptán, q u e es u n i n h i b i d o r de los receptores V 2 10

Nefrología

1.5. Teoría general de la nefrona
Después d e revisar c a d a s e g m e n t o del túbulo es c o n v e n i e n t e v e r l o en su c o n j u n t o para entender el porqué d e esta organización a p a r e n t e mente tan compleja. La n e f r o n a está o r g a n i z a d a c o m o u n sistema d e f i l t r a d o selectivo q u e e x c l u y e t o d o a q u e l l o q u e t i e n e más d e 7.000 daltons d e peso m o l e c u lar, s e g u i d o de u n largo t u b o d e s t i n a d o a hacer dos tareas p r i n c i p a l e s : • • Recuperar todos los elementos filtrados q u e n o se quieren perder, d e j a n d o en el filtrado u r i n a r i o los q u e deben ser e l i m i n a d o s c o n la orina. Asegurar q u e el agua, el N a
+

Túbulo c o l e c t o r m e d u l a r y p a p i l a r . La A D H i n d u c e la inserción d e a c u a p o r i n a s y, p o r t a n t o , a u m e n t a la reabsorción d e agua.

En situaciones d e h i p o v o l e m i a o d e hipoperfusión r e n a l , el eje reninaa n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a - A D H a u m e n t a la reabsorción de H C 0 ,
3 2

Na

+

y H 0 . La o r i n a t i e n d e a ser escasa en v o l u m e n , c o n o s m o l a r i d a d en o r i n a a u m e n t a d a y [ N a ] < 15 mEq/l.
+ o

Otras h o r m o n a s q u e m o d i f i c a n diversas f u n c i o n e s del riñon s o n : • P T H : la h o r m o n a p a r a t i r o i d e a i n h i b e el trasporte d e fósforo en el túbulo p r o x i m a l y e s t i m u l a la reabsorción d e c a l c i o en el distal. I n h i b e , a s i m i s m o , la reabsorción p r o x i m a l d e b i c a r b o n a t o . • Prostaglandinas: las prostaglandinas e s t i m u l a n la síntesis d e renina a n i v e l d e la arteriola aferente, al t i e m p o q u e r e d u c e n la a c t i v i d a d vascular de la a n g i o t e n s i n a II. También interfieren c o n el efecto v a s o c o n s t r i c t o r d e la a d e n o s i n a sobre la a r t e r i o l a aferente, m e c a n i s m o i m p l i c a d o en el feed-back t u b u l o g l o m e r u l a r . Por último, a u m e n t a n el f l u j o u r i n a r i o m e d u l a r y r e d u c e n la e f e c t i v i d a d d e la c o n t r a c o rriente, f a v o r e c i e n d o la eliminación renal d e agua. • Catecolaminas a : p r o d u c e n vasoconstricción renal r e d u c i e n d o el f l u j o plasmático renal. Tienen receptores t a n t o aferentes c o m o eferentes. A nivel del túbulo p r o x i m a l , e s t i m u l a n la reabsorción de b i c a r b o n a t o . • C a t e c o l a m i n a s P: e s t i m u l a n la síntesis d e r e n i n a . Los R-bloqueantes t i e n e n el efecto c o n t r a r i o .

y el K q u e se e l i m i n a n en 2 4 horas
+

se c o r r e s p o n d e n c o n los q u e se h a n i n g e r i d o en d i c h o p e r i o d o d e t i e m p o . O t r o s e l e m e n t o s q u e el riñon m a n t i e n e en e q u i l i b r i o son el c a l c i o , el fósforo y el m a g n e s i o . Además d e estas dos tareas, la nefrona d e b e llevar a c a b o varias más: • Fabricar el b i c a r b o n a t o q u e el o r g a n i s m o c o n s u m e cada día (1 mEq/ kg/día) m e d i a n t e la secreción d e u n a c a n t i d a d e q u i v a l e n t e d e H la o r i n a . • Asegurarse d e q u e las nefronas c u y o túbulo p r o x i m a l n o f u n c i o n a , d e j a n d e filtrar, m e d i a n t e el feed-back t r o p o y e t i n a , p r o s t a g l a n d i n a s , renalasa. C o m o el f i l t r a d o d e b e ser e x h a u s t i v o , se ultrafiltran al día 1 8 0 litros d e plasma. Es d e c i r , q u e la t o t a l i d a d del p l a s m a pasa 6 0 veces diarias p o r los filtros del riñon. D a d o q u e algunas sustancias orgánicas q u e d e b e n e l i m i n a r s e v a n u n i das a proteínas y n o p u e d e n atravesar los filtros g l o m e r u l a r e s , existen sistemas d e secreción t u b u l a r q u e e x t r a e n d i c h a s sustancias d e l c a p i lar perítubular y las segregan a c t i v a m e n t e a la l u z d e l túbulo p r o x i m a l . H a y t r a n s p o r t a d o r e s para sustancias aniónicas y para sustancias catiónicas: O A T {organic transporters). El túbulo p r o x i m a l reabsorbe más del 7 0 % del f i l t r a d o , t i e n e t r a n s p o r tes específicos para recuperar t o d o el b i c a r b o n a t o , g l u c o s a , fosfato y aminoácidos filtrados. T i e n e sistemas d e transporte p o r e n d o c i t o s i s d e gotitas líquidas (pinocitosis) para recuperar pequeños péptidos q u e se escapan p o r el f i l t r o g l o m e r u l a r . U n a vez r e d u c i d o el f i l t r a d o g l o m e r u l a r a u n v o l u m e n d e 2 0 litros al día, se ajusta el Na ,el C a , el M g , el K y los H excretados a los ingeridos.
+ ++ + + + +

en

tubuloglomerular.

Fabricar varias h o r m o n a s : r e n i n a , 1,25 d i h i d r o x i c o l e c a l c i f e r o l , eri-

hidroelectrolíticos específicos
Hiponatremia
Es la reducción d e la [ N a ]
+

1.7. Trastornos

anión

transporters)

y O C T (organic

catión
p

p o r d e b a j o d e 135 mEq/l. Se d e b e a la

retención d e agua p o r el o r g a n i s m o . El agua retenida se reparte entre el v o l u m e n e x t r a c e l u l a r (VEC) ( 2 5 % del agua retenida) y el v o l u m e n i n t r a c e l u l a r (VIC) ( 7 5 % del agua retenida). El a c u m u l o d e agua en el VEC causa h i p o n a t r e m i a ; el a c u m u l o d e agua en el V I C causa e d e m a celular, s i e n d o el e d e m a cerebral la p r i n c i p a l manifestación clínica.

Causas (MIR 00-01F, 135) • P s e u d o h i p o n a t r e m i a : se p r o d u c e c u a n d o la concentración d e [ N a * ] es baja, pero n o hay h i p o t o n i c i d a d . Se observa en dos situaciones: Disminución d e [ N a ] c o n O s m
+ p p

Y, p o r último, se ajusta el v o l u m e n d e diuresis al agua d e la ingesta.

p

n o r m a l : se d i s t i n g u e en la h i -

1.6. Regulación hormonal de la nefrona
Cada segmento d e la n e f r o n a está r e g u l a d o p o r una d e las h o r m o n a s del eje r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a - A D H . • Túbulo p r o x i m a l . La angiotensina II a c t i v a la excreción d e H
+ + +

p e r p r o t e i n e m i a y en la h i p e r l i p i d e m i a : las proteínas o los lípidos o c u p a n u n v o l u m e n en el plasma, c o n l o q u e el v o l u m e n d e agua del p l a s m a d i s m i n u y e . La [ N a ] en esa agua plasmática es
+ p

n o r m a l , pero d a la impresión d e q u e la [ N a ] en el plasma total
+ p

está r e d u c i d a . Disminución d e [ N a ]
+ p

con O s m

p

elevada: se observa en la hi-

p e r g l u c e m i a y en las situaciones en las q u e hay u n exceso d e osmoles n o iónicos en el plasma: infusión d e m a n i t o l , infusión de g l i c i n a (resecciones transuretrales). El exceso d e osmoles plasmáticos t i e n d e a transferir agua desde el V I C al VEC, d i l u y e n d o el [ N a ] , a u n q u e su c a n t i d a d total n o varía, y la O s m esté elevada.
+ p p

a la

luz y, p o r t a n t o , a u m e n t a la reabsorción d e b i c a r b o n a t o . D e m o d o s e c u n d a r i o a u m e n t a la reabsorción d e Cl", N a , K , agua y urea. • Túbulo c o l e c t o r c o r t i c a l . La a l d o s t e r o n a i n d u c e la síntesis y a u m e n ta la a c t i v i d a d d e l c a n a l d e N a y, p o r t a n t o , a u m e n t a la reabsorción
+

En las p s e u d o h i p o n a t r e m i a s n o se p r o d u c e e d e m a cerebral y n o requieren tratamiento. 11

del m i s m o .

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición
a

S I A D H . La secreción i n a d e c u a d a d e A D H se p u e d e p r o d u c i r e n : T u m o r e s p u l m o n a r e s ( c a r c i n o m a microcítico). O t r o s t u m o r e s ( d u o d e n o , próstata, páncreas, t i m o ) . Otras e n f e r m e d a d e s p u l m o n a r e s (neumonía, t u b e r c u l o s i s , m i c o sis, abscesos). Patología d e l SNC ( t r a u m a , e n c e f a l i t i s , m e n i n g i t i s , a n e u r i s m a s , t r o m b o s i s , t u m o r e s , s a r c o i d o s i s , arteritis d e la t e m p o r a l ) . Fármacos ( c a r b a m a c e p i n a , analgésicos y anestésicos). Otras situaciones: p o r f i r i a , respiración asistida, síndrome d e Guillain-Barré, d o l o r , náusea. clorpropamida, AINE, I M A O , antic o n c e p t i v o s orales, antipsicóticos, citostáticos, antidepresivos,

Clínica La e x i s t e n c i a d e h i p o n a t r e m i a revela q u e el sujeto t i e n e u n exceso d e agua, o u n a desproporción d e agua y s o d i o . En a m b o s casos se p r o d u c e un a u m e n t o a b s o l u t o o r e l a t i v o del v o l u m e n i n t r a c e l u l a r q u e p u e d e condicionar edema cerebral: • • • • Disminución d e la c o n s c i e n c i a . Coma. Convulsiones. Herniación d e las amígdalas cerebelosas compresión d e vasos espinales y m u e r t e . La sintomatología d e la h i p o n a t r e m i a es más a c u s a d a si la h i p o n a t r e p o r el f o r a m e n m a g n o ,

En el S I A D H , la h i p o n a t r e m i a cursa c o n retención r e n a l d e agua (Osm
o

m i a es d e rápida instauración, y p r o p o r c i o n a l al n i v e l d e s o d i o plasmát i c o . A s i m i s m o , es más grave en mujeres jóvenes q u e en el resto d e los pacientes. Pero i n c l u s o si es asintomática, la h i p o n a t r e m i a t i e n e riesgo de m u e r t e p o r e d e m a c e r e b r a l .

> 3 0 0 mOsm/kg) y n o r m o v o l e m i a ( [ N a ]
+ +

o

> 2 5 mEq/l). Si

se trata sólo c o n s u e r o s a l i n o , se r e t i e n e el a g u a d e l s u e r o y se e l i m i n a el N a , c o n l o q u e n o se c o r r i g e la h i p o n a t r e m i a . H i p o n a t r e m i a postquirúrgica. Se observa en el 1 0 % de las cirugías. Se d e b e a la secreción i n a d e c u a d a d e A D H p o r el d o l o r , las náuseas o el uso d e anestésicos, y la infusión d e sueros glucosados sin suero s a l i n o acompañante. Suele ser t r a n s i t o r i o . Hiponatremia ciones por hipovolemia. Cuando a plasse p r o d u c e n reduc¡guales o m a y o r e s

Diagnóstico Véase el a l g o r i t m o diagnóstico en la Figura 9 (MIR 05-06, 9 7 ; M I R 9899, 128).

u n 1 0 % e n el v o l u m e n

m á t i c o , la a c t i v a c i ó n d e l e j e renina-angiotensina-aldosterona-ADH La activa II la secreción hipotalámica de A D H . angiotensina estimula t a m b i é n el c e n t r o d e la s e d y el s u j e t o b e b e más a g u a , q u e no se p u e d e eliminar. Esta situación es h a b i t u a l e n las hipovolemias de origen i n t e s t i n a l (diarreas) o e n las d e o r i g e n renal (tratamiento c o n diuréticos), y e n las s i t u a c i o nes men de reducción del efectivo cirrosis con voludesPérdidas renales Na Bajo Hipotensión, sequedad, I ¿Volumen plasmático pliegue efectivo? iperglucemia Manitol o glicerol Alta

HIPONATREMIA N a < 135 mEq/l
p

^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
Osmolaridad plasmática Baja Verdadera hiponatremia { V o l u m e n extracelular -

Pseudohlponatremia: Normal • Hiperlipidemia • Hiperproteinemia

t

Alto HTA o e d e m a s ¿Volumen plasmático efectivo? Bajo Edemas, hipotensión Ganancia d e H 0 > Na*
2

I

Siempre bajo Hipotensión Pérdida n e t a d e Na > 2 0 mEq/l Na < 2 0 mEq/l

Alto HTA, h i p e r v o l e m i a Ganancia neta d e agua Na > 20 mEq/l

Na

< 20 mEq/l (siempre)

(insuficiencia

A u m e n t o r e a c t i v o d e a l d o s t e o n a al d i s m i n u i r VP e f e c t i v o (situaciones "prerrenales")

cardíaca,

c o m p e n s a c i ó n ascítica) ( M I R 98-99, 227). Pérdida cerebral d e s o d i o . En algunas circunstancias r e l a c i o nadas c o n patología del SNC se p r o d u c e u n exceso d e f a c t o res natriuréticos q u e p r o v o c a n la pérdida p r i m a r i a d e s o d i o sin agua. La h i p o n a t r e m i a se acompaña s i e m p r e d e h i p o v o lemia. O t ros. O t r a s c a u s a s d e h i p o n a t r e m i a s o n las p e r f u s i o n e s

I

Pérdidas extrarrenales

No f u n c i o n a aldosterona • Hipoaldosteronismo • Addison Diuréticos activos Nefropatías "pierde-sal" Pérdida cerebral d e Na*

Pérdidas gastrointestinales Quemados Diuréticos p a s a d o s

1
ICC Sd. nefrótico Cirrosis Hipotiroidismo Hipoalbuminemia

s
A

Insuficiencia renal Potomanía Intoxicación hídrica Hiponatremia dilucional

1

D H

T
Osm o > < Osm p ( d e p e n d e d e si e s t á a f e c t a d a la c o n t r a c o r r i e n t e )

Osm

> Osm

Osm

< Osm

F i g u r a 9. A l g o r i t m o d i a g n ó s t i c o d e la h i p o n a t r e m i a

d e g l i c i n a d u r a n t e las prostatectomías t r a n s u r e t r a l e s , a p l i c a c i ó n d e a p o s i t o s hipotónicos e n g r a n d e s s u p e r f i c i e s c r u e n t a s ( q u e m a dos), e n f e r m e d a d de A d d i s o n , h i p o t i r o i d i s m o y p a n h i p o p i t u i t a rismo.

Tratamiento • • • Restringir la ingesta de agua a 8 0 0 ml/día. Evitar la infusión d e sueros hipotónicos o sueros g l u c o s a d o s . Si hay h i p o v o l e m i a , corregir la h i p o v o l e m i a c o n suero s a l i n o 0 , 9 % , y si hay e d e m a s suelen añadirse diuréticos. Si hay u n a situación desencadenante, corregirla o m e j o r a r l a : tratar la i n s u f i c i e n c i a cardíaca o la descompensación edemoascítica, tratar la neumonía o la neoplasia, suspender el/los fármacos responsables.

RECUERDA Para diagnosticar un S I A D H hace falta Osm [Na ] > 20
+

baja, O s m

o

alta y

12

Nefrología

Únicamente se usará suero s a l i n o hipertónico 3 % si hay c o m a o riesgo i n m i n e n t e d e m u e r t e . N u n c a se corregirá la h i p o n a t r e m i a más d e 0,5 mEq/l c a d a h o r a . Sí la n a t r e m i a es m e n o r d e 1 2 0 mEq/l el p r i m e r día, se d e b e l l e g a r a 1 2 5 , c o r r i g i e n d o el resto e n las s i g u i e n t e s 4 8 - 7 2 h o r a s . C o r r e g i r más rápido p u e d e p r o d u c i r mielinólisís p o n t i n a 98-99, 131). Déficit de N a = agua corporal x (140 - N a actual) Déficit de N a = (0,6 x peso en kg) x (140 - N a actual) (MIR

-

G o l p e de calor. T o x i c o d e r m i a , q u e m a d u r a s extensas.
+

Entradas d e N a en exceso. U s o d e b i c a r b o n a t o 1 M en m a n i o b r a s d e resucitación. Error en la formulación d e b i b e r o n e s . Inducción c l a n d e s t i n a d e abortos c o n s o l u c i o n e s hipertónicas. Ingesta d e agua d e m a r en náufragos.

Clínica Si se trata d e u n S I A D H , el t r a t a m i e n t o es: Situaciones agudas: restricción d e agua, suero salino hipertónico y f u r o s e m i d a (MIR 98-99, 1 2 9 ) . A l t e r n a t i v a m e n t e se p u e d e usar tolvaptán. Situaciones crónicas: tolvaptán u otros i n h i b i d o r e s del receptor V 2 del túbulo c o l e c t o r . A l t e r n a t i v a m e n t e se p u e d e usar l i t i o o d e m e c l o c i c l i n a , pero son tóxicos. La h i p e r n a t r e m i a se p r o d u c e p o r q u e e x i s t e u n d e f e c t o d e a g u a en el v o l u m e n plasmático, l o q u e e l e v a la concentración d e [ N a ] . Pero
+ p

si hay u n d e f e c t o d e agua e x t r a c e l u l a r , e n t o n c e s es q u e e x i s t e u n d e f e c t o aún m a y o r d e agua i n t r a c e l u l a r . Esta deshidratación i n t r a c e lular c a u s a : • •
producir

M e n o r secreción d e las glándulas e x o c r i n a s : sequedad d e piel y m u cosas. M e n o r secreción p o r los cuerpos ciliares: g l o b o s oculares d e p r e s i bles. Deshidratación d e las células del c e n t r o de la sed: sed intensa. Deshidratación del SNC: coma, muerte. fiebre, vómito, estupor, convulsiones,

RECUERDA
No s e d e b e s u b i r l a n a t r e m i a > 1 2 m E q / l / d í a (si n o , s e p u e d e mielinólisis p o n t i n a ) .

Hipernatremia
Es la elevación d e la [ N a ]
+

Diagnóstico
p

p o r e n c i m a d e 145 mEq/l (MIR 98-99F, Véase a l g o r i t m o diagnóstico en la Figura 1 0 .

141). Se debe a la pérdida d e agua, ya sea p o r q u e sólo hay pérdida de agua, o p o r q u e se p i e r d e más agua q u e sal. También se p u e d e ver si se ingiere o se inyecta sal, sin q u e el sujeto beba o reciba el agua correspondiente.

HIPERNATREMIA N a > 1 4 5 mEq/l
p

\
I

RECUERDA
La r e t e n c i ó n d e a g u a c a u s a h i p o n a t r e m i a ; la p é r d i d a d e a g u a c a u s a h i pernatremia. Normal ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ Normotensión Globos oculares Pérdida d e peso i

V o l u m e n extracelular Bajo
^ ^ ^ ^

t

Alto
^ ^ ^ ^ ^

Hipotensión plieguenPérdida d e peso

Hipertensión Venas yugulares t Ganancia de peso

Causas D i a b e t e s insípida. Por déficit e n la a c t i v i d a d d e A D H ( h o r m o n a antidiurética o v a s o p r e s i n a ) ( M I R 9 8 - 9 9 , 2 2 3 ) . Existen tres t i p o s : D i a b e t e s insípida c e n t r a l : está l e s i o n a d a la neurohipófisis o el hipotálamo o a m b a s . Se v e en lesiones v a s c u l a r e s , t u m o r a l e s , m e n i n g i t i s d e la base, s a r c o i d o s i s , c r a n e o f a r i n g i o m a o p u e d e ser a u t o i n m u n i t a r i o . P u e d e ser h e r e d i t a r i a (autosómica d o m i nante). Diabetes insípida nefrogénica. La secreción d e A D H es n o r m a l , pero n o p r o d u c e ningún efecto sobre el riñon. Puede ser congén i t o o a d q u i r i d o : a m i l o i d o s i s r e n a l , síndrome d e Sjógren, m i e l o m a , e n f e r m e d a d quística m e d u l a r , uropatía o b s t r u c t i v a . Diabetes insípida periférica. En ciertos e m b a r a z o s se p u e d e p r o d u c i r en el tercer trimestre del e m b a r a z o u n a vasopresinasa q u e degrada a la A D H , c a u s a n d o u n a diabetes insípida. Pérdidas gastrointestinales. Gastroenteritis. Vómitos y diarreas c o n i n t o l e r a n c i a oral

Y
Pérdida de agua Pérdidas mixtas N a « H

I

Ganancias mixtas Na»H,0

\

2

0

[Na1„ [Na+]„ < 15 m E q / l [ N a + ] > 15 m E q / l
0

/
D i a b e t e s ¡nsipi hipodipsia 1 Pérdidas extrarrenales

X Pérdidas renales Hiperaldosteronismo Ingesta d e agua marina Error biberón Infusión hipertónica

Administrar agua Suero glucosado D e s m o p r e s i n a e n DIC

Administrar agua Suero salino


Administrar agua Diuréticos

F i g u r a 1 0 . A l g o r i t m o d i a g n ó s t i c o d e la h i p e r n a t r e m i a

Tratamiento El t r a t a m i e n t o d e la h i p e r n a t r e m i a es s i e m p r e la reposición d e agua. Cálculo del déficit d e agua: Déficit H 0 = 0,6 x peso corporal (kg) x [(sodio plasmático-140)/140]
2

Otras pérdidas. Hiperhidrosis. Enfermedad fibroquística.

13

Manual

C T Od e Medicina

y C i r u g í a , 8.

a

edición

Si además d e h i p e r n a t r e m i a h a y depleción del v o l u m e n extracelular, aparte d e la reposición d e agua se r e q u i e r e expansión d e l VEC c o n suero salino (véase la Figura 10).

En h i p o p o t a s e m i a s extremas se p r o d u c e rabdomiólisis. • Músculo cardíaco: a l a r g a m i e n t o de la repolarización, c o n aparición de o n d a s U, torsade de pointes y fibrilación v e n t r i c u l a r (Figura 11).

Hipopotasemia
Se h a b l a d e h i p o p o t a s e m i a c u a n d o la [ K ] es i n f e r i o r a 3,5 mEq/l.
+ p

Onda U

Pero h a y q u e r e c o r d a r q u e el 9 8 % d e l K c o r p o r a l es i n t r a c e l u l a r .
+

Así q u e la h i p o p o t a s e m i a t i e n e q u e v e r c o n el 2 % d e l K q u e es
+

extracelular. C u a n d o el sujeto p i e r d e K , ya sea por vía intestinal, urinaria o p o r otras
+

vías, p i e r d e tanto K i n t r a c e l u l a r c o m o extracelular. Pero sólo se p u e d e
+

—-^Jj—ÍJ|_»^A|_^|—^|~L-^

m e d i r el K e x t r a c e l u l a r . En este caso, la h i p o p o t a s e m i a atestigua q u e se
+

ha p r o d u c i d o u n a depleción d e K . Pero p u e d e o c u r r i r q u e , p o r algún
+

m o t i v o , parte del K e x t r a c e l u l a r pasa al interior d e las células. En este
+

caso se observará q u e hay h i p o p o t a s e m i a , pero n o se habrá p r o d u c i d o pérdida neta de K ; n o habrá depleción d e K .
+ +

Figura 1 1 . T r a z a d o s electrocardiográficos típicos d e la la h i p o p o t a s e m i a tóxica: o n d a s U e n p r e c o r d i a l e s

Los síntomas de la h i p o p o t a s e m i a son distintos según haya o n o d e p l e ción d e K acompañante.
+

Si además d e h i p o p o t a s e m i a h a y depleción d e K , se p r o d u c e n c a m +

bios en la función c e l u l a r de varios sistemas e n d o c r i n o s : Estimula la secreción d e r e n i n a . Causas • H i p o p o t a s e m i a p o r d e s p l a z a m i e n t o de K deplección d e K ):
+ +

Estimula la secreción d e prostaglandinas. I n h i b e la síntesis de aldosterona. al interior c e l u l a r (no hay I n h i b e la síntesis de i n s u l i n a . Resistencia renal a la A D H . Resistencia periférica a la i n s u l i n a . Estimula la amoniogénesis y eleva el [ p H ] .
o

Alcalosis (metabólica o respiratoria), infusión de b i c a r b o n a t o . Insulina. B r o n c o d i l a t a d o r e s R2 miméticos. Inhalación de colas. Delirium tremens.

I n d u c e alcalosis metabólica.

Diagnóstico (MIR 00-01F, 141) H i p o p o t a s e m i a p o r pérdidas renales d e K (depleción d e K ):
+ +

-

Diuréticos: a c e t a z o l a m i d a , f u r o s e m i d a , tiacidas. Tubulopatías: síndrome d e Bartter, síndrome d e C i t t e l m a n , sínd r o m e de L i d d l e . A c i d o s i s t u b u l a r e s : acidosis t u b u l a r renal distal t i p o I, acidosis t u b u l a r renal p r o x i m a l t i p o II. H i p e r a l d o s t e r o n i s m o s : estenosis d e la arteria renal. Nefropatías hipermagnesiúricas.

Véase a l g o r i t m o diagnóstico en la Figura 1 2 .

HIPOPOTASEMIA

Shift

intracelular ' pérdidas

Depleción d e K

4

ingesta

H i p o p o t a s e m i a p o r pérdidas intestinales de K (depleción d e K ):
+ +

Alcalosis p-miméticos Glucosa + insulina Delirium tremens [Klo [ « * ] „ > 15 m E q / l { Pérdidas renales Descargas adrenérgicas

\
Indigentes Anorexia Geofagia nerviosa

Ureterosigmoidostomía. • Vómitos y diarrea. Cloridorrea. Adenoma velloso. A b u s o de laxantes.

[ K * ] < 15 m E q / l
0

i
Pérdidas digestivas

Otros: H i p e r h i d r o s i s : rabdomiólisis hipopotasémica del recluta.
- Acidosis

- Alcalosis

\

- Acidosis

- Alcalosis

Clínica La h i p o p o t a s e m i a , c o n o sin deplección d e K , causa h i p e r p o l a r i z a +

Tensión arterial TTA

llA
| Sd. Bartter Sd. G i t e l m a n Diuréticos Hipomagnesemia Diarrea Derivaciones Estomas Drenajes Vómitos Adenoma velloso

\
A T p r o x i m a l II AT d i s t a l I Hiperaldoster. HTA m a l i g n a Estenosis AR Sd. L i d d l e

ción d e las m e m b r a n a s d e células excitables, afectándose la función del músculo liso, esquelético y cardíaco. • • Músculo liso: estreñimiento, íleo paralítico. Músculo esquelético: c a l a m b r e s , l a b i l i d a d , parálisis flácida. Puede haber parálisis respiratoria. 14

F i g u r a 1 2 . A l g o r i t m o d i a g n ó s t i c o d e la h i p o p o t a s e m i a

Nefrología

Tratamiento Se basa en la administración d e K , ya sea p o r vía oral o intravenosa.
+

-

Destrucción tisular. Síndrome d e lisis t u m o r a l , transfusión i n c o m p a t i b l e , rabdomiólisis, grandes q u e m a d u r a s , síndromes linfoproliferativos agudos, cirugías prolongadas c o n a b u n d a n t e c a u t e r i zación hemática.

El déficit d e K d e p e n d e del n i v e l d e [ K ] a l c a n z a d o . Por cada descenso
+ + p

Fármacos. P-bloqueantes, relajantes m u s c u l a r e s , d i g o x i n a .
+

de 0,3 mEq/l en la [ K ] hay u n déficit d e 1 0 0 mEq. Para cifras d e [ K ]
+ p +

p

inferiores a 2, el déficit es próximo a 1.000 mEq. H a y tres tipos d e sales d e K q u e se p u e d e n utilizar: el b i c a r b o n a t o p o +

H i p e r p o t a s e m i a s p o r defectos en la excreción renal de K . Reducción del f i l t r a d o g l o m e r u l a r : i n s u f i c i e n c i a renal o crónica. Tubulopatías q u e afectan al túbulo c o l e c t o r c o r t i c a l : > > > > > > A c i d o s i s t u b u l a r distal t i p o IV. Pseudohipoaldosteronismo. Intoxicación p o r c i c l o s p o r i n a . Uropatía o b s t r u c t i v a . Rechazo crónico, l u p u s , a m i l o i d o s i s . Diuréticos ahorradores de K : e s p i r o n o l a c t o n a , a m i l o r i d a ,
+

aguda

tásico, el fosfato potásico y el c l o r u r o potásico. El b i c a r b o n a t o potásico es útil en la h i p o p o t a s e m i a q u e se acompaña d e acidosis metabólica, acidosis t u b u l a r distal t i p o I y acidosis t u b u l a r p r o x i m a l t i p o II, diarrea, cetoacidosis diabética, ureterosigmoideostomía, etc. El fosfato potásico se usa en los raros casos d e h i p o p o t a s e m i a asociada a h i p o f o s f o r e m i a c o m o en el síndrome d e Fanconi o en la inhalación de p e g a m e n t o s . El c l o r u r o potásico es d e elección en las hipopotasemias q u e cursan c o n alcalosis y en c u a l q u i e r h i p o p o t a s e m i a q u e requiera la administración d e K
+

triamtereno. Déficit en la función d e a l d o s t e r o n a : > > > > • H i p o a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o ( r e n i n a a l t a ) , síndrome d e Addison. H i p o a l d o s t e r o n i s m o hiporreninémico (renina baja). IECA, A R A II, a l i s k i r e n . A I N E , p-bloqueantes.
+

intravenoso. Por vía intravenosa se p u e d e administrar hasta 4 0 mEq/l

disuelto en suero salino o en suero g l u c o s a d o , a u n a v e l o c i d a d d e hasta 10 mEq/h. A mayores concentraciones o velocidades d e infusión, causa f l e b o t r o m b o s i s . Por vía central se p u e d e n utilizar hasta 6 0 mEq/l d e KCl. En ciertas ocasiones p u e d e ser necesario frenar la pérdida renal d e K
+ +

H i p e r p o t a s e m i a s p o r exceso d e a p o r t e exógeno d e K . Administración intravenosa d e K en presencia d e i n s u f i c i e n c i a
+

c o n e s p i r o n o l a c t o n a , t r i a m t e r e n o o a m i l o r i d a . Pero hay q u e tener c u i d a d o s i e m p r e q u e se c o m b i n e n s u p l e m e n t o s d e K c o n diuréticos a h o rradores d e K , p o r q u e p u e d e n causar h i p e r p o t a s e m i a .
+

renal. Sal " d e régimen" (KCl). Transfusiones sanguíneas masivas. D e s c l a m p a j e v e n o s o en trasplantes renales conservados c o n líq u i d o de Collins.

Q

RECUERDA
• • Los trastornos d e K
+

a f e c t a n al m ú s c u l o c a r d í a c o , e s t r i a d o y
+

liso.

Los trastornos d e l N a

a f e c t a n al

SNC.

Hiperpotasemia
Se h a b l a d e h i p e r p o t a s e m i a c u a n d o el [ K ] es s u p e r i o r a 4,5 mEq/I.
+ p

Clínica La clínica f u n d a m e n t a l en la h i p e r p o t a s e m i a es la depolarización m u s c u l a r q u e causa p r o b l e m a s a n i v e l cardíaco y d e músculo esquelético. • Corazón: ondas T simétricas y p i c u d a s , seguidas d e e n s a n c h a m i e n to del P-R, seguidas d e e n s a n c h a m i e n t o del Q T , seguida d e asistolia (Figura 1 3).

C o m i e n z a a ser peligrosa p o r e n c i m a d e 5,5 y suele dar p r o b l e m a s p o r e n c i m a d e 6. Las h i p e r p o t a s e m i a s p o r e n c i m a d e 7 mEq/l son letales, a u n q u e hay algún caso descrito d e pacientes q u e han a l c a n z a d o cifras d e K d e 8 y de 9 mEq/l. La m e j o r p r u e b a d e la l e t a l i d a d del K es q u e ,
+ +

de todos los fármacos letales d i s p o n i b l e s , el q u e se u t i l i z a para ejecutar a los reos d e m u e r t e p o r inyección letal es el K .
+

(a)

(b)

(c)

La excreción d e K

+

p o r los ríñones está e s t r e c h a m e n t e r e g u l a d a p o r

a l d o s t e r o n a , p o r l o q u e es difícil ver h i p e r p o t a s e m i a s graves si el r i ñon f u n c i o n a b i e n , y si el eje renina-angíotensina-aldosterona-ADH está i n t a c t o . Sin e m b a r g o , en c u a n t o h a y f a l l o renal o la a c c i ó n d e la a l d o s t e r o n a está i n t e r f e r i d a , e n t o n c e s es fácil q u e sobrecargas orales o intravenosas d e K , o estreñimiento causen h i p e r p o t a s e m i a s . El K
+ +

i n t r a c e l u l a r p u e d e a b a n d o n a r el i n t e r i o r d e la célula b a j o ciertas c o n d i c i o n e s y causar e n m i n u t o s a l g u n a s d e las h i p e r p o t a s e m i a s agudas más graves.

Causas • H i p e r p o t a s e m i a s p o r d e s p l a z a m i e n t o del K al plasma.
+

-

Acidosis (metabólica o respiratoria). La hiperpotasemia es más fácil d e ver si hay insuficiencia renal acompañante y menos frecuente si la función renal es n o r m a l .
F i g u r a 1 3 . T r a z a d o s e l e c t r o c a r d i o g r á f i c o s d e la h i p e r p o t a s e m i a tóxica: ( a ) [ K ] = 6 , 8 m E q / l ; ( b ) [ K ] = 9,1 m E q / l ; ( c ) t r a s d i á l i s i s
p p

15

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.

a

edición

Músculo esquelético: parálisis flácida t i p o Guillain-Barré, d e p r e d o m i n i o distal en extremidades y musculatura masticatoria y d e g l u t o r i a .

3) Eliminar K .
+

• •

Diuréticos (furosemida, a c e t a z o l a m i d a ) (MIR 98-99, 1 3 4 ) . Resinas d e i n t e r c a m b i o iónico (oral o rectal). Diálisis.

O t r o s efectos p r o d u c i d o s p o r la h i p e r p o t a s e m i a s o n : • Inhibición d e la amoniogénesis: n o se f o r m a a m o n i o y a b u n d a n los H
+

libres en la o r i n a : [ p H ] ácido, c o n d i f i c u l t a d para excretar todos
o +

En la h i p e r p o t a s e m i a crónica, el t r a t a m i e n t o i n c l u y e : • • Dieta baja en K (sin frutos secos, c o n restricción d e frutas y verduras).
+

los H • •

q u e d e b e n ser excretados. La h i p e r p o t a s e m i a es causa d e
+

acidosis metabólica. Natriuresis f o r z a d a al estar d i f i c u l t a d a la reabsorción d e N a túbulo c o l e c t o r . Estimula la secreción d e a l d o s t e r o n a . I n h i b e la secreción de r e n i n a . Estimula la secreción d e glucagón e i n s u l i n a . en el

Furosemida o tiacidas. Resinas d e i n t e r c a m b i o iónico orales. Mineralocorticoides.

Acidosis metabólica
Es el p r o c e s o p o r el q u e se p r o d u c e u n a pérdida, u n a destrucción o una fabricación defectuosa de b i c a r b o n a t o en el o r g a n i s m o , q u e c o n d i c i o na u n p H ácido (acidemia). El descenso en el p H plasmático baja el p H del líquido cefalorraquídeo, lo q u e e s t i m u l a el c e n t r o respiratorio, produciéndose u n a hiperventilación.
Hemolisis en t u b o

Diagnóstico Véase a l g o r i t m o diagnóstico en la Figura 1 4 .

¿Artefacto d e laboratorio?

Transfusión vieja Leucocitosis Trombocitosis

C o n t o d o , se r e c o n o c e la acidosis metabólica p o r (Figura 15): • • • B i c a r b o n a t o bajo. p H acidémico. pC0
2

E x c r K* [Kl, GTTK

0

baja.

C u a n d o se ha p r o d u c i d o la compensación, p o r c a d a 1 mEq/l d e desExcr K* > 1 0 0 m E q / d ía
0

ExcrK*o < 1 0 0 m E q / d í a [Klo GTTK <40l < 4

[K1„ GTTK

> 40 1 >7

censo del b i c a r b o n a t o , la p C 0

2

baja 1 m m H g . El p H tras la c o m p e n s a -

ción es menos ácido, pero n u n c a llega a ser n e u t r o .

¿FG > 5 ml/min? ¿ V o > 4 0 0 ml/día?

|RECUERDA P a r a la v a l o r a c i ó n á c i d o - b á s i c a , se c o n s i d e r a n c u a t r o d a t o s : 1. p H ( n o r m a l = 7,35 - 7,45). p C 0
2

NO

2. 3. 4. 5 fluorocortisona

(normal = 35 - 45

mmHg).

B i c a r b o n a t o ( n o r m a l = 2 3 - 2 7 mEq/l). A n i ó n gap ( n o r m a l = 1 0 mEq/l).

Insuficiencia renal Ollguria

GTTK > 7

GTTK<4 y Seudohipoaldosteronismo Shunt de c l o r o (C y A ) Diuréticos a h o r r a d o r e s d e K Nefritis crónica R e s t r i c c i ó n e x c e s i v a d e sal

t
Ingesta excesiva Shift intracelular • Necrosis • Rabdomiólisis • Hemolisis • Déficit d e i n u l i n a p-bloqueantes Hipoaldosteronismo IECA AINE P-bloqueantes Heparina Nefritis a g u d a Nefritis crónica DM.ATTV

Causas Existen dos grandes causas para q u e aparezca u n a acidosis metabólica: 1) Pérdida d e b i c a r b o n a t o (por heces u o r i n a ) (véase Figura 15). • Pérdidas intestinales: diarreas, a d e n o m a s vellosos, estomas, d r e najes, ureterosigmoidestomía. Pérdidas renales: en relación c o n m a l a función del túbulo p r o x i m a l o del túbulo distal: o

F i g u r a 14. A l g o r i t m o diagnóstico d e la h i p e r p o t a s e m i a GTTK= gradiente transtubular de K = (K/K,) x (Osm /Osm :
p

Acidosis tubular proximal. A c i d o s i s t u b u l a r distal. Acetazolamida. Diuréticos ahorradores de K (MIR 98-99F, 1 4 0 ) .
+

-

Tratamiento (MIR 98-99F, 248) En la h i p e r p o t a s e m i a aguda el o b j e t i v o es t r i p l e : 1) Proteger al corazón de la t o x i c i d a d del K c o n c a l c i o i n t r a v e n o s o .
+

H i p o a l d o s t e r o n i s m o s p r i m a r i o s y secundarios, y fármacos q u e i n h i b e n el eje renina-angiotensina-aldosterona, c o m o d u c e una acidosis t u b u l a r distal. IECA, A R A II, A I N E o [3-bloqueantes. En todas estas situaciones se p r o -

• •

C I C a i.v.
2

C l u c o n a t o c a l c i c o i.v.
+

2) Destrucción d e b i c a r b o n a t o en el o r g a n i s m o d e b i d o a la aparición de u n ácido a n o r m a l (véase Figura 15).

2) Reducir la [ K ] desplazándola t e m p o r a l m e n t e hacia las células.
p

S a l b u t a m o l (u o t r o b r o n c o d i l a t a d o r (3-mimético). • Suero g l u c o s a d o 5 % + i n s u l i n a (5 UI/500 m i ) . B i c a r b o n a t o sódico 1/6 M . 16

AH + H C O ;
ácido nuevo

A + C O , + KLO 2
anión nuevo

Nefrología

Ácidos p r o d u c i d o s endógenamente: lactoacidosis,

cetoaci-

En las acidosis del primer grupo (pérdida d e b i c a r b o n a t o p o r heces o por o r i n a ) , el b i c a r b o n a t o q u e se p i e r d e p o r la o r i n a o p o r las heces arrastra c o n s i g o agua y cationes, lo q u e h a c e q u e el c l o r o , c u y a c a n t i d a d total n o ha v a r i a d o en el o r g a n i s m o , q u e d e d i s u e l t o en u n m e n o r v o l u m e n d e agua, p o r lo q u e su concentración a u m e n t a . Estas acidosis metabólicas se c o n o c e n c o m o acidosis hiperclorémicas. C o m o n o hay ácidos nuevos, el anión gap n o varía (anión gap n o r m a l ) . En las acidosis del segundo grupo (destrucción d e H C 0 ) el b i c a r b o n a 3

dosis (MIR 98-99F, 1 3 5 ; M I R 98-99F, 1 4 2 ) , enfermedades congénitas d e l m e t a b o l i s m o d e los a m i n o á c i d o s o d e los c a r bohidratos. Ácidos exógenos: a veces se ingiere u n ácido (acidosis p o r ingesta d e ácido acetilsalícílico), a veces se ingiere u n a l c o h o l , q u e al m e t a b o l i z a r s e se t r a n s f o r m a en u n ácido: Alcohol Metanol Etanol Etilenglicol (anticongelante) Ácido Fórmico Acético Oxálico (MIR 98-99, 132) Efecto Retinopatía, ceguera Hepatopatía Cristaluria, f a l l o renal

to es d e s t r u i d o y e l i m i n a d o c o m o C 0 , sin acompañarse d e FH 0 ni d e
2 2

cationes. Por t a n t o , la [Cl~] se m a n t i e n e n o r m a l . En c a m b i o , aparece
p

un anión n u e v o A", q u e se s u m a al anión gap n o r m a l . Estas acidosis metabólicas se c o n o c e n c o m o acidosis normoclorémicas, c o n anión gap a u m e n t a d o (> 10 mEq/l).

El a l c o h o l e l e v a la o s m o l a l i d a d plasmática m e d i d a , q u e pasa a ser m a y o r q u e la o s m o l a l i d a d c a l c u l a d a (MIR 98-99, 2 2 0 ) : Clínica O s r n = [(Na + K) x 2] + [gluJmM + [urea]mM • Esta d i f e r e n c i a entre o s m o l a l i d a d m e d i d a y c a l c u l a d a se c o n o c e c o m o O s m o l gap, y suele i n d i c a r la presencia d e u n a l c o h o l en la sangre. •
RECUERDA L a O s m o l gap suele indicar intoxicación p o r un a l c o h o l .

Efecto sobre la [ K ] : h i p e r p o t a s e m i a .
+ p

Efectos sobre el m e t a b o l i s m o proteico: hipercatabolismo o proteólisis. Efectos sobre el c a l c i o : a u m e n t o d e la reabsorción ósea, osteoporosis y n e f r o c a l c i n o s i s . Efectos sobre el SNC: estupor, c o m a , t a q u i p n e a , respiración d e Kussmaul. Efecto sobre sistemas e x o c r i n o s : diaforesis, hipersecreción gástrica.

La aparición d e u n ácido a n o r m a l hace q u e a u m e n t e el anión gap. El anión gap se c a l c u l a c o m o la d i f e r e n c i a entre cargas p o sitivas y negativas del plasma: A G = [ N a ] - ([Cl-] + [ H C 0 ] )
+ p p 3 p

Diagnóstico Véase a l g o r i t m o diagnóstico en la Figura 1 6 .

ACIDOSIS METABÓLICA 4- p H ; 4- b i c a r b o n a t o ¿A b i c a r b o n a t o = A p C 0 ?
2

El v a l o r n o r m a l del anión gap es 10 mEq/l.

NO

Trastorno respiratorio asociado (acidosis o alcalosis)

yS( • • • « • • • m B n M Compensación respiratoria I A n i ó n gap = (Cl + B i c a r b o n a t o ) AG>10±2mEq/l I

co

2

H 0
2

AG = 1 0 ± 2 m E q / l t Carga neta urinaria CI o(Na*
0

Acidosis metabólica hiperclorémica ( a n i ó n gap normal) CI <(Na*
0 4 0

0

+ K* )
0

+ K g

CT„>(Na
4

+

0

+ K* )
0

n o hay N H en orina El bicarbonato de agua y se cationes acompaña K +T
P

hay NH * e n orina pérdidas Gl

pérdidas renales

\
" K%1 Diarrea (leo Fístulas Estomas Posthipocapnia Cloroacidosis (infusión d e C I ) A. t u b u l a r 1 A. t u b u l a r II Acetazolamida t Glucosa Cetoa. i

A. t u b u l a r IV Diuréticos ahorradores Déficit a l d o s t e r o n a Addison

C0

2

H 0
2

HC0

3

Glucosa ¿C. cetónicos? NO

p

p

si

Cetoa. diabética Cetoa. etanol Lactoacidosis A

ayuno

Cetoa. etanol

Aparición nuevo

de un ácido

El AHFT+A agua normoclorémica

bicarbonato sin cationes ni

¿Hipoxia NO ¿Insuficiencia renal? NO

se volatiliza

Lacto A + cetoa. Insuficiencia renal < 20 Osm/kg Lactoacidosis B B lactoacidosis > 20 Osm/kg Metanol Etanol Etilenglicol

Acidosis metabólica ( a n i ó n gap

aumentado)

Osmol

gap

O G = O s m m e d i d a - O s m cale F i g u r a 1 5 . A c i d o s i s m e t a b ó l i c a h i p e r c l o r é m i c a ( a n i ó n gap m e t a b ó l i c a n o r m o c l o r é m i c a ( a n i ó n gap normal) y acidosis

Salicilatos Paraldehído

aumentado)

F i g u r a 1 6 . A l g o r i t m o d i a g n ó s t i c o d e la a c i d o s i s

metabólica

17

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición
a

Tratamiento La a c i d o s i s metabólica n o es u n diagnóstico específico c o n u n t r a t a m i e n t o ú n i c o . N o d e j a d e ser u n síntoma d e e n f e r m e d a d e s cuya g r a v e d a d v a d e s d e la p o s i b i l i d a d d e m u e r t e e n m i n u t o s u h o r a s a la d e c o n d i c i o n a r leves m o l e s t i a s . Por t a n t o , e n el a b o r d a j e t e r a p é u t i c o d e la a c i d o s i s m e t a b ó l i c a se d e b e n c o n s i d e r a r las s i g u i e n t e s cuestiones: 1. ¿Es necesario soporte vital i n m e d i a t o ? 2. ¿ Q u é i m p o r t a n c i a tiene la acidosis y a qué v e l o c i d a d se está p r o d u c i e n d o el ácido o se p i e r d e la base? 3. ¿ C u á l es la c a u s a d e la a c i d o s i s ? ¿Es reversible? ¿ H a y t r a s t o r n o s mixtos? 4. ¿ Q u é t r a t a m i e n t o general y específico aplicar? S o p o r t e vital i n m e d i a t o . A u n q u e la descripción d e la resucitación c a r d i o p u l m o n a r o d e l t r a t a m i e n t o d e l shock v a más allá d e l o b j e t i v o d e este capítulo, es n e c e s a r i o r e c o r d a r q u e e n caso d e p a r a d a r e s p i r a t o r i a , la p r o d u c c i ó n d e á c i d o c a r b ó n i c o s u c e d e a u n r i t m o de 60 mmoles/min.

i m p o r t a n t e e v i t a n d o g r a n d e s d e s v i a c i o n e s d e la [ H ] d e l o n o r m a l ,
+

el u s o d e ansiolíticos, hipnóticos o anestésicos p u e d e c a u s a r u n a a c i d e m i a brusca de resultados fatales. Tratamiento general

Puede resumirse en c i n c o pasos sucesivos: 1. Detener la producción d e [ H ] .
+

2. Reducir la P C O

r

3. A u m e n t a r la producción d e H C 0 m o d e los aniones en exceso. 4. A d m i n i s t r a r H C 0 " exógeno.
3

3

endógeno/aumentar el c a t a b o l i s -

5. M a n t e n e r la homeostasis del K y del C a
+

2

++

.

Administración de H C 0 ~ exógeno. La infusión d e H C 0 " se hace para
3 3

tratar u n a a c i d e m i a grave o para ganar t i e m p o en situaciones en las q u e detener la secreción d e H
+

p u e d e tardar. El i n c o n v e n i e n t e más serio es
+

la sobrecarga d e v o l u m e n p o r la infusión d e N a , y plantea p r o b l e m a s graves en las situaciones en las q u e u n a acidosis grave c o m p l i c a u n a i n s u f i c i e n c i a renal oligúrica. La recomendación clásica d e "tratar el p H " y n o la [ H C 0 T
3

d e b e ser

La c a p a c i d a d total tampón del v o l u m e n e x t r a c e l u l a r es: 14 I x 25 mEq/l = 3 5 0 mEq de H C 0 es decir, en 2,9 m i n la [ H C 0 ]
3 _

revisada, ya q u e la hiperventilación a g u d a t i e n d e a d i s m i n u i r la a c i d e mia t e m p o r a l m e n t e , pero n o e l i m i n a la sobrecarga acida. Esto es espec i a l m e n t e c i e r t o si hay antecedentes d e bronconeumopatía crónica o insuficiencia ventilatoria.

3

cae a 1 2 mEq/l y en 3,8 m i n a 8 mEq/l. Tratamientos específicos intrave3

Si se intenta c o m p e n s a r esta producción d e ácido c o n H C 0
3

3

• -

Lactoacidosis A b r i r vía aérea, si es preciso, m e d i a n t e cánula de M a y o o t u b o endotraqueal. Ventilación m a n u a l o automática. O b t e n e r l a t i d o cardíaco e f e c t i v o . M e j o r a r la P 0 pamina. C o m b a t i r el shock.
2

noso, la infusión d e 1 5 0 m i d e H C 0 " 1 M aporta 1 5 0 mEq d e H C 0 " , suficiente para 2,5 m i n d e parada respiratoria. En ese t i e m p o , se habrá e x p a n d i d o en 1 litro el v o l u m e n extracelular (VEC). Es evidente q u e en la acidosis d e una parada respiratoria, la i n f u sión d e H C 0
3

-

periférica c o n o x i g e n o t e r a p i a , d o b u t a m i n a y do-

1 M sólo permite ganar algunos minutos, pero el t r a t a m i e n -

to d e f i n i t i v o requiere la recuperación d e la ventilación alveolar y de un latido cardíaco efectivo. • Importancia de la acidosis y velocidad de producción. C u a n d o se está ante u n a acidosis metabólica p u e d e ser d e u t i l i d a d saber cuál ha sido la m a g n i t u d de la carga a c i d a . Por o t r o lado, c o n o c e r a lo largo del t r a t a m i e n t o la v e l o c i d a d d e producción a y u d a a ajustar el t r a t a m i e n t o y a r e c o n o c e r errores en el m i s m o . El [ H C 0 ~ ] e x t r a c e l u l a r t a m p o n a el 4 0 % d e u n a carga acida. El resto es
3

Cetoacidosis C e t o a c i d o s i s diabética: b o l o i n i c i a l d e i n s u l i n a rápida d e 1 0 u n i d a d e s , seguida d e perfusión d e suero s a l i n o c o n i n s u l i n a rápida a u n r i t m o d e 2-10 U/h. A l t e r n a t i v a m e n t e , b o l o s d e 1 0 U d e i n s u l i n a c r i s t a l i n a rápida ( i n s u l i n a s o l u b l e n e u t r a h u m a n a ) c a d a dos horas, c o n t r o l a n d o g l u c e m i a cada c u a t r o h o ras. Cetoacidosis alcohólica: i n i c i a r perfusión d e glucosa 5 % o 1 0 % , c o n 10 U d e i n s u l i n a rápida en cada 5 0 0 m i d e suero.

t a m p o n a d o en el espacio i n t r a c e l u l a r y en el hueso. Así pues, el 4 0 % de la carga a c i d a se p u e d e estimar en función del - A [ H C 0 " ] :
3

• (25 mEq/l - [ H C 0 ]
3 p

I n t o x i c a c i o n e s exógenas M e t a n o l : i n i c i a r 0,6 g d e etanol/kg en b o l o oral ( a p r o x i m a d a m e n t e 1 2 0 m i de güisqui) para o b t e n e r u n n i v e l d e etanol en sangre d e 1 0 0 mg/dl. Seguir c o n u n a pauta d e etanol oral d e 0,15 g/kg/h en bebedores y 0 , 0 7 g/kg/h en n o bebedores (30-60 m i d e güisqui p o r hora). E t i l e n g l i c o l : idéntica pauta de etanol a la descrita en la i n t o x i c a ción c o n m e t a n o l . P r o b a b l e m e n t e requerirá hemodiálisis p r e c o z d e b i d o al fracaso cardíaco y renal.

actual) x V E C = 4 0 % de la carga a c i d a

C a u s a d e la a c i d o s i s . T r a s t o r n o m i x t o : es d e la m a y o r i m p o r t a n c i a a v e r i g u a r la c a u s a d e la a c i d o s i s p a r a e s t a b l e c e r m e d i d a s t e r a p é u t i c a s específicas: i n s u l i n a e n la c e t o a c i d o s i s diabética, s o p o r t e hem o d i n á m i c o y t r a t a m i e n t o p r e c o z d e l shock e t i l e n g l i c o l , etc. A s i m i s m o , es crítico r e c o n o c e r la a d e c u a c i ó n d e la c o m p e n s a c i ó n r e s p i r a t o r i a p a r a saber si e x i s t e u n a a l c a l o s i s r e s p i r a t o r i a a s o c i a d a (sepsis p o r m i c r o o r g a n i s m o s g r a m n e g a t i v o s , intoxicación p o r salic i l a t o s , lesión d e l t r o n c o d e l encéfalo) o u n a a c i d o s i s r e s p i r a t o r i a ( b r o n c o n e u m o p a t í a c r ó n i c a , obstrucción d e la vía aérea, parálisis hipopotasémica o hiperpotasémica). En a c i d o s i s metabólicas g r a ves e n las q u e la c o m p e n s a c i ó n r e s p i r a t o r i a d e s e m p e ñ a u n p a p e l 18 e n la a c i d o s i s láctica, diálisis e infusión d e e t a n o l e n las i n t o x i c a c i o n e s p o r m e t a n o l o

Q

RECUERDA En el m a n t e n i m i e n t o d e l p H s a n g u í n e o fisiológico c o n t r i b u y e n los sistem a s t a m p ó n o buffer: h e m o g l o b i n a (el p r i n c i p a l ) , f o s f a t o y b i c a r b o n a t o . a la e x i s t e n c i a d e u n p H en sangre menor de Se d e n o m i n a a c i d e m i a

7,35 y a l c a l e m i a c u a n d o está p o r e n c i m a d e 7 , 4 5 . P o r o t r o l a d o , se está ante u n a acidosis c u a n d o existe un exceso de ácidos, y alcalosis existe u n exceso de bases. cuando

Nefrología

Alcalosis metabólica
Es el proceso p o r el q u e se p r o d u c e u n a u m e n t o en la concentración d e [ H C O j ] , q u e c o n d i c i o n a u n p H a l c a l i n o (alcalemia). A los 3 0 m i n u t o s , se eleva el p H del LCR q u e baña el c e n t r o respiratorio, lo q u e d e p r i m e su a c t i v i d a d . Se p r o d u c e hipoventilación a l v e o l a r c o m p e n s a t o r i a . Por cada elevación d e 1 mEq/l en la [ H C 0 1 (desde 2 4 mEq/l), la p C 0
3 p 2

Diagnóstico Véase el a l g o r i t m o diagnóstico d e la Figura 1 7.

A l c a losis metabólica t pprH ; t bicarbonato

NO

se
0,7xApCO :
2

eleva 0 , 7 m m H g (desde 4 0 m m H g ) . Se r e c o n o c e a la alcalosis metabólica p o r (véase Figura 1 7): • • • Bicarbonato alto. p H alcalémico. pC0
2

Trastorno respiratorio asociado (acidosis o alcalosis)

SICompensación respiratoria

alta.

I
FILTRADO GLOMERULAR

_L

En toda alcalosis metabólica se p r o d u c e n simultáneamente dos procesos: • • A u m e n t o en la concentración plasmática d e b i c a r b o n a t o . Reducción en la c a p a c i d a d renal para e l i m i n a r b i c a r b o n a t o .

M U Y BAJO < 30 ml/min

•30 ml/min

I n g e s t a d e álcali Vómito L e c h e álcali

VEC

I

Causas • A u m e n t o en la concentración plasmática de b i c a r b o n a t o . Administración excesiva d e b i c a r b o n a t o , d u r a n t e u n a parada I c a r d i o r r e s p i r a t o r i a , c o n transfusiones excesivas (el c i t r a t o d e las bolsas de sangre se t r a n s f o r m a en b i c a r b o n a t o ) , sobredosis d e "crack" (cocaína base), s u p l e m e n t o s orales d e b i c a r b o n a t o .
+

f
CONTRAIDO

1 NO CONTRAIDO

t
Cl U R I N A R I O

I
< 15 m M

> 15mM

Salida de b i c a r b o n a t o d e las células al p l a s m a : depleción d e K , acidosis respiratoria. Pérdida u r i n a r i a o rectal d e H : vómitos, diuréticos ( f u r o s e m i d a ,
+

Diuréticos e n u s o Síndrome d e Bartter Depleción d e M g "

t

I I I

Pérdida d e j u g o gástrico Uso a l e j a d o d e diuréticos C a u s a s raras

t i a c i d a ) , aspiración nasogástrica. Reducción del v o l u m e n plasmático p o r pérdida intestinal o renal de Cl", N a
+

y H 0 , sin c a m b i o s en la c a n t i d a d d e H C 0 ~ ,
2 3

cuya

Renina, aldosterona

concentración en plasma a u m e n t a : a d e n o m a d r o m e d e G i t t e l m a n , f u r o s e m i d a , tiacidas. •

v e l l o s o , diarrea
Ambas bajas Renina baja, Aldo alto

c o l e r i f o r m e , uso crónico d e laxantes, síndrome d e Bartter, sín-

D e f e c t o en la eliminación renal d e b i c a r b o n a t o . En la mayoría d e las c o n d i c i o n e s previas, el riñon, ante el s i m p l e a u m e n t o d e la |HC0 ']
3 p

t
Mlneralocorticoides exógenos • Regaliz • Fluorocortlsona • A n t i c o n g e s t i v o s nasales

t
Hiperaldosteronismo primario

V
Estenosis arteria renal T u m o r secretor de renina Hipertensión m a l i g n a

está c a p a c i t a d o para deshacerse rápidamente del

HC0

3

en exceso. Si la alcalosis metabólica se perpetúa, es seguro q u e hay algún p r o b l e m a en la excreción renal d e b i c a r b o n a t o : Reducción d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r . Hipovolemia. Hiperaldosteronismo primario o secundario. A c i d o s i s i n t r a c e l u l a r : depleción d e K , h i p o m a g n e s e m i a , acido+

F i g u r a 1 7 . A l g o r i t m o d i a g n ó s t i c o d e la a l c a l o s i s

metabólica

Tratamiento • Corregir posibles defectos d e Cl", K o M g
+ + +

sis respiratoria. : Clínica • • Efectos sobre la [ K ] : d e s p l a z a m i e n t o del [ K ] hacia la célula e
+ p + p

Infusión d e C l N a 0 , 9 % . Suplementos d e KCl. Reposición d e M g
+ +

-

si lo anterior n o f u n c i o n a .

hipopotasemia. Efectos sobre el c a l c i o : a u n q u e n o varía el c a l c i o t o t a l , a u m e n t a la fracción u n i d a a proteínas y baja el c a l c i o iónico: tetania, espasmofilia, convulsiones. Efectos sobre el m e t a b o l i s m o : a u m e n t a la producción d e lactato (la alcalosis activa la glucólisis). Efectos sobre el músculo liso: vasoespasmo c o r o n a r i o , v a s o c o n s t r i c ción i n t r a c r a n e a l . • Efectos sobre el músculo cardíaco: aumenta la sensibilidad a las arritmias inducidas por el K , insuficiencia cardíaca refractaria q u e sólo res+

Si el v o l u m e n plasmático está a u m e n t a d o : I n d u c i r bícarbonaturía c o n a c e t a z o l a m i d a o c o n e s p i r o n o l a c t o n a .

Puede ser necesario: Administrar C I N H , oral. Usar i n h i b i d o r e s de la b o m b a d e p r o t o n e s (alcalosis p o r vómitos crónicos). Usar i n d o m e t a c i n a en el síndrome d e Bartter.

A m o d o d e r e s u m e n , en la T a b l a 1 se e x p o n e n los efectos d e los d i s t i n tos diuréticos sobre la excreción d e e l e c t r o l i t o s . 19

p o n d e a la reducción de la concentración d e bicarbonato plasmático.

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.

a

edición

SITIO DE Acetazolamida ACCIÓN

EXCRECIÓN DE NA*

EXCRECIÓN D E CL" T t

EXCRECIÓN DE t t K
+

EXCRECIÓN DEH*

SITUACIÓN

ACIDOBASE

INDUCIDA Acidosis metabólica hipopotasémica

T. p r o x i m a l

TTT

u
(Blcarbonaturia) t t

(similar a A.T p r o x i m a l ) Alcalosis metabólica hipopotasémica

Furosemida

Asa de Henle

TTTT

t í t í

t t

( s i m i l a r a S. d e B a r t t e r ) Alcalosis metabólica hipopotasémica

Tiacidas

T. d i s t a l T. c o l e c t o r cortical T. c o l e c t o r cortical

t t

T t

t

t

( s i m i l a r a S. d e G i t e l m a n ) Acidosis metabólica hiperpotasémlca

Espironolactona Amilorida y triamtereno

T

t

i i

u i

( s i m i l a r a A.T d i s t a l IV) Hiperpotasemia c o n acidosis metabólica ( s i m i l a r a A.T d i s t a l IV)

t

t

T a b l a 1 . E f e c t o s d e l o s d i u r é t i c o s s o b r e la e x c r e c i ó n d e e l e c t r o l i t o s

r

Casos clínicos representativos

L .

U n a d u l t o s a n o t i e n e u n v o l u m e n d e l í q u i d o e x t r a c e l u l a r d e 1 5 I, v o l u m e n d e l í q u i d o i n t r a c e l u l a r d e 2 5 I, a g u a c o r p o r a l t o t a l 4 0 I, y l a o s m o l a r i d a d d e l o s c o m p a r t i m i e n t o s líquidos es de 3 0 0 m O s m / k g H O de o s m o l a r i d a d . Se inyecta
z

4) 5)

Hipercalcemia intermitente. O s m o l a r i d a d e s urinarias, después d e privación d e agua, e l e v a d a s ,

p o r v í a i n t r a v e n o s a 1,5 I d e c l o r u r o s ó d i c o c o n 3 4 0 m O s m / k g d e o s m o l a r i d a d . •Cuál será, u n a v e z a l c a n z a d o el e q u i l i b r i o o s m ó t i c o , la o s m o l a r i d a d del líquido extracelular? 1) 2) 3) 4) 5) 300 mOsm/kg H 0
2

M I R 98-99F, 1 3 9 ; RC: 2

U n paciente de 68 años presenta progresivo deterioro del nivel de c o n s c i e n c i a en las h o r a s s i g u i e n t e s a h a b e r s i d o o p e r a d o d e u n a h e r n i o r r a f i a i n g u i n a l c o n a n e s t e s i a g e n e r a l , de la q u e despertó n o r m a l m e n t e . Su situación h e m o d i n á m i c a es estable, n o h a y s i g n o s d e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a , n o t i e n e f i e b r e ni f o c a l i d a d n e u r o l ó g i c a . El h e m o g r a m a y el e s t u d i o d e c o a g u l a c i ó n s o n n o r m a l e s . L a b i o q u í m i c a s é r i c a m u e s t r a : u r e a 3 6 m g / d l , G l u c 1 2 0 m g / d l , N a * 1 1 8 m E q / l , K* 4 , 5 m E q / l , ú r i c o 2,3 m g / d l , o s m o l a r i d a d u r i n a r i a 5 0 0 m O s m / k g , N a * u r i n a r i o 3 5 m E q / l . S e ñ a l e , d e las s i g u i e n t e s , la c a u s a m á s p r o b a b l e d e e s t e c u a d r o :

301 m O s m / k g H , 0 340 mOsm/kg H~0 640 mOsm/kg H~0 8 1 0 m O s m / k g H^O

M I R 9 8 - 9 9 , 2 2 0 ; RC; 2

E n u n a p a c i e n t e c o n h i s t o r i a d e t o m a c r ó n i c a d e d i u r é t i c o s , c o n el p r o p ó s i t o d e d i s m i n u i r su peso, ¿ q u é dato de la exploración f u n c i o n a l hará p e n s a r en u n a depleción de potasio? 1) 2) 3) R e d u c c i ó n b r u s c a s u p e r i o r a l 5 0 % d e la filtración g l o m e r u l a r . O r i n a persistentemente alcalina. P é r d i d a d e a m i n o á c i d o s d e l g r u p o l i s i n a p o r la o r i n a .

1) 2) 3) 4) 5)

I n s u f i c i e n c i a hepática a g u d a p o r anestésicos. Deshidratación. Hiponatremia ADH-dependiente. Tubulopatía pierde-sal. Sepsis e n f a s e i n i c i a l .

M I R 9 8 - 9 9 , 1 2 8 ; RC: 3

20

Nefrología

02.
SÍNDROMES EN NEFROLOGÍA
r

MIR
Es u n t e m a c o r t o , q u e n o se pregunta directamente en el M I R . Sin e m b a r g o , es útil e s t u d i a r e s t o s seis s í n d r o m e s p o r q u e s o n fáciles d e reconocer e indican en qué d i r e c c i ó n v a la p r e g u n t a . S o n útiles e n las p r e g u n t a s d e casos clínicos para a y u d a r a c e n t r a r el diagnóstico. Los s í n d r o m e s q u e a q u í se s i n t e t i z a n se e s t u d i a n d e s p u é s e n e l Manual uno por uno. ["4"] Observar J"2~) ["3"] Diferenciar bien entre insuficiencia renal aguda y crónica. Recordar l o s t i p o s d e c i l i n d r o s y d ó n d e se v e n . j~j~j D i f e r e n c i a r b i e n e n t r e s í n d r o m e nefrítico y nefrótico.

Orientación

Aspectos esenciales

las d i f e r e n c i a s e n t r e la s i n t o m a t o l o g í a d e las l e s i o n e s g l o m e r u l a r e s ( h e m a t u r i a , p r o t e i n u r i a , c i l i n -

d r u r i a , s í n d r o m e n e f r ó t i c o , s í n d r o m e nefrítico) y las l e s i o n e s t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s ( p o l i u r i a , a c i d o s i s , h i p e r p o tasemia, hipopotasemia).

A u n q u e e x i s t e n m u c h a s e n f e r m e d a d e s q u e p u e d e n a f e c t a r al r i ñ o n , p o r d i f e r e n t e s m e c a n i s m o s , y s o b r e d i f e r e n t e s estructuras, el riñon t i e n d e a presentar s i e m p r e u n a serie d e "síntomas típicos", a g r u p a d o s e n s í n d r o m e s . C o n o c e r e s t o s s í n d r o m e s a y u d a a i d e n t i f i c a r el t i p o d e p r o b l e m a q u e está a f e c t a n d o al riñon.

2.1. Síndrome nefrótico
Se c o m p o n e de: p r o t e i n u r i a d e más d e 3 g/día, h i p o p r o t e i n e m i a , h i p o v o l e m i a , edemas q u e v a n desde edemas maleolares o palpebrales a anasarca, h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a c o n a u m e n t o d e i n f e c c i o n e s , h i p e r c o a g u l a b i l i d a d c o n p o s i b l e t r o m b o s i s venosa r e n a l , h i p e r l i p i d e m i a (Figura 18). Se d e b e a: a l t e r a c i ó n e n la b a r r e ra d e p e r m e a b i l i d a d g l o m e r u l a r : lesión d e la m e m b r a n a b a s a l , d e pósitos s u b e n d o t e l i a l e s o s u b e p i teliales, fusión es pedicelar selectiva: se de en los los al(la p o d o c i t o s . Si la lesión es l e v e , la proteinuria cambios búmina queña). Se ve e n : • G l o m e r u l o n e f r i t i s primarias: c a m bios mínimos, esclerosante f o c a l , m e m b r a n o s a y mesangiocapilar. • |T) Preguntas Glomerulonefritis secundarias:
Figura 18. A s p e c t o s característicos d e l s í n d r o m e nefrótico: (a) e d e m a (b) e d e m a periférico, ( c ) f ó v e a c o n la d i g i t o p r e s i ó n , (d) o r i n a palpebral,

mínimos casi

pierde

exclusivamente

a l b ú m i n a es la proteína más p e -

nefropatía diabética, a m i l o i d o s i s , c r i o g l o b u l i n e m i a , l u p u s (formas n o p r o l i f e r a t i v a s o n o agudas).
espumosa

• MIR 99-00F, 138

21

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición
a

2.2. Síndrome nefrítico
Se c o m p o n e de: reducción a g u d a o s u b a g u d a d e la función renal (véase más adelante Insuficiencia renal aguda), oliguria, hematuria y prot e i n u r i a c o n c i l i n d r o s flemáticos, retención d e agua y sal c o n hiperv o l e m i a , hipertensión arterial, edemas, i n s u f i c i e n c i a cardíaca, e d e m a a g u d o d e pulmón.

La i n s u f i c i e n c i a renal es reversible si se c o r r i g e la causa. La r e c u p e r a ción d e la función renal p u e d e tardar entre 7 y 2 0 días.

2.4. Insuficiencia renal crónica
Se c o m p o n e de: elevación d e la urea y la c r e a t i n i n a en meses (más d e tres meses) o años. Es característico el carácter e v o l u t i v o y p r o g r e s i v o d e la m i s m a . A l ir a v a n z a n d o la e n f e r m e d a d , a u m e n t a el fósforo y la P T H , desciende el c a l c i o y el h e m a t o c r i t o . H a y t e n d e n c i a a la acidosis metabólica y a la h i p e r p o t a s e m i a . Se debe a: la pérdida progresiva e irreversible de unidades nefronales. La

Se debe a: la lesión directa o i n d i r e c t a d e la célula e n d o t e l i a l y/o e p i t e lial ( p o d o c i t o ) d e l capilar g l o m e r u l a r , c o n descenso a g u d o del f i l t r a d o g l o m e r u l a r . Puede deberse a la llegada masiva d e i n m u n o c o m p l e j o s del riñon, a la existencia d e a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal o a u n a vasculitis d e l o v i l l o g l o m e r u l a r Se ve e n : las g l o m e r u l o n e f r i t i s ( G N ) p r i m a r i a s p r o l i f e r a t i v a s (postestreptocócicas, agudas postinfecciosas), proliferativas extracapilares (ya sean d e t i p o I, II o III -véase más a d e l a n t e - ) , o e n las f o r m a s p r o liferativas a s o c i a d a s al lupus o a la c r i o g l o b u l i n e m i a . En r e s u m e n , se v e e n las G N p r o l i f e r a t i v a s e n d o c a p i l a r e s y e n las G N p r o l i f e r a t i v a s extracapilares.

pérdida de glomérulos reduce el filtrado glomerular global, al t i e m p o q u e sobrecarga a los glomérulos residuales. La pérdida de las nefronas correspondientes reduce la síntesis de vitamina D, eritropoyetina y bicarbonato, y aumenta la fibrosis intersticial, reduciendo el tamaño de los ríñones. La clínica resultante de a c u m u l o de productos tóxicos, d e la anemia, la acidosis y la alteración del metabolismo fosfocálcico se c o n o c e c o m o " u r e m i a " . Se ve e n : este síndrome es el p u n t o f i n a l común d e todas las e n f e r m e -

Q

RECUERDA El e d e m a d e l síndrome nefrótico es p o r baja presión oncótica plasmát i c a ( h i p o p r o t e i n e m i a ) , q u e p e r m i t e l a f u g a d e l í q u i d o a l i n t e r s t i c i o . El e d e m a d e l s í n d r o m e nefrítico es p o r r e t e n c i ó n d e a g u a y sal, q u e s u b e la presión hidrostática, f o r z a n d o la f u g a d e líquido al intersticio.

dades renales n o agudas, q u e v a n l e s i o n a n d o p r o g r e s i v a m e n t e el riñon desde c u a l q u i e r a d e sus estructuras. T a n t o las g l o m e r u l o n e f r i t i s crónicas c o m o las afectaciones vasculares crónicas (hipertensión) c o m o las t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s crónicas (pielonefritis crónicas, c i s t i n u r i a , oxal u r i a . . . ) a c a b a n l l e v a n d o a u n a situación d e i n s u f i c i e n c i a renal crónica.

RECUERDA En e l s í n d r o m e n e f r ó t i c o la a l d o s t e r o n a está a u m e n t a d a ; e n e l s í n d r o m e nefrítico, s u p r i m i d a .

2.5. Alteraciones del sedimento
Se c o m p o n e de: c u a l q u i e r alteración renal q u e , sin m o d i f i c a r necesar i a m e n t e el f i l t r a d o g l o m e r u l a r o la función del túbulo, causa a l t e r a c i o nes en el s e d i m e n t o u r i n a r i o . Hematuria. • • Proteinuria, a l b u m i n u r i a (< 3 g/día). Cilindruria. Leucocituria. • Otras alteraciones (descamación c e l u l a r , c r i s t a l u r i a , etc.).

Los síndromes nefrótico y nefrítico, p o r su especial i m p o r t a n c i a , se t r a tan más e x t e n s a m e n t e en los Capítulos 5 y 6.

2.3. Insuficiencia renal aguda
Se compone de: eliminación d e urea y creatinina disminuidas (hiperazoemia) en u n plazo de días o semanas. Existe una variante c o n o c i d a c o m o insuficiencia renal subaguda o rápidamente progresiva, en la q u e la urea y la creatinina se elevan en semanas o meses (menos de tres meses). Se debe a: u n a reducción aguda en el f i l t r a d o g l o m e r u l a r . Se r e c o n o c e n tres posibles causas: caída e n la presión d e filtración intraglomerular ( i n suficiencia prerrenal), lesión intrínseca del glomérulo o del túbulo (insuf i c i e n c i a renal parenquimatosa) y obstrucción del f l u j o u r i n a r i o e n c u a l quier p u n t o de su trayecto (insuficiencia renal obstructiva o postrenal). Se ve e n : Prerrenal: deshidratación, h i p o v o l e m i a efectiva, bajo gasto cardíaco. • Renal establecida o p a r e n q u i m a t o s a : necrosis t u b u l a r aguda, lesión del túbulo, lesión del glomérulo, vasculitis agudas, nefritis intersticial inmunoalérgica. • Postrenal: uropatía o b s t r u c t i v a .

Se debe a: m u l t i t u d d e causas. • • • H e m a t u r i a : suele i n d i c a r u n a lesión e n el m e s a n g i o . Proteinuria: h a b i t u a l m e n t e i n d i c a u n a lesión e n la barrera d e permeabilidad. C i l i n d r u r i a : suele p r o d u c i r s e c u a n d o se reduce el f l u j o d e o r i n a y p r e c i p i t a n las proteínas t u b u l a r e s , f o r m a n d o m o l d e s internos d e l t ú b u l o . Si hay corpúsculos a n o r m a l e s e n la o r i n a se p u e d e n p r o d u c i r los distintos t i p o s d e c i l i n d r o s . Hialinos: sólo tienen el m o l d e proteináceo (insuficiencia prerrenal). G r a n u l o s o s : t i e n e n restos d e células tubulares muertas (necrosis t u b u l a r aguda). Hemátícos: t i e n e n hematíes procedentes d e u n daño g l o m e r u l a r a g u d o ( g l o m e r u l o n e f r i t i s agudas, síndromes nefríticos) (MIR 9 9 0 0 F , 138). Leucocitarios: i n d i c a n presencia de infiltrados leucocitarios parenquimatosos (nefritis intersticiales inmunoalérgicas, pielonefritis agudas). L e u c o c i t u r i a : suele i n d i c a r u n a inflamación o u n a infección d e la vía nefrourológica. La c o e x i s t e n c i a d e b a c t e r i u r i a i n d i c a infección.

Los distintos t i p o s d e i n s u f i c i e n c i a renal aguda se d i f e r e n c i a n entre sí según los parámetros analíticos e n sangre y o r i n a (véase más adelante). 22

Nefrología

La ausencia d e bacterias c o n u r o c u l t i v o negativo es una l e u c o c i t u r i a aséptica y suele i n d i c a r inflamación (lupus, vasculitis), a u n q u e se v e en algunas i n f e c c i o n e s (tuberculosis). Si los l e u c o c i t o s están en fase de autolisis ( v a c u o l a d o s , c o n numerosas inclusiones, se c o n o c e n c o m o " p i o c i t o s " , y se h a b l a d e p i u r i a . La piuría también p u e d e ser bacteriana o aséptica según la presencia o a u s e n c i a de b a c t e r i u r i a . Se ve e n : a f e c t a c i o n e s renales g l o m e r u l a r e s o t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s d e c u a l q u i e r t i p o . Se reserva esta denominación para las situaciones en las q u e el s e d i m e n t o a l t e r a d o es el único parámetro patológico.

• •

H i p o p o t a s e m i a s : o c a s i o n a d a s p o r la lesión del túbulo p r o x i m a l , o del asa d e H e n l e o del túbulo distal. H i p e r p o t a s e m i a s : debidas a lesión del túbulo c o l e c t o r c o r t i c a l . Poliurias: p r o d u c i d a s por trastornos en el K , en el M g , o a diabetes
+ + +

insípidas nefrogénicas. • • • • H i p e r c a l c i u r i a s : debidas a lesiones en el asa d e H e n l e . H i p e r m a g n e s i u r i a s : p r o d u c i d a s por lesiones en el asa d e H e n l e . Hiperfosfaturias: d e b i d a s a lesiones en el túbulo p r o x i m a l . C l u c o s u r i a s : o c a s i o n a d a s p o r a lesiones en el túbulo p r o x i m a l .

Se debe a: lesiones congénitas o a d q u i r i d a s de la función d e los d i s tintos segmentos d e las nefronas. Pueden ser la única manifestación o acompañar a otras e n f e r m e d a d e s . Se ve e n : dos grandes grupos d e patologías. • Se compone de: alteraciones hidroelectrolíticas y acidobásicas específicas derivadas d e las alteraciones en la función de los distintos segmentos tubulares. Algunas de estas m o d i f i c a c i o n e s son más frecuentes q u e otras: • A c i d o s i s tubulares: son s i e m p r e acidosis metabólicas hiperclorémicas c o n anión gap n o r m a l . • Tubulopatías primarias: síndrome d e Fanconi, síndrome d e Bartter, síndrome de G i t e l m a n , síndrome d e Liddle, acidosis tubulares p r o x i mal y distal, hipomagnesemias familiares. Lesiones a d q u i r i d a s del túbulo: fármacos (diuréticos), tóxicos (gent a m i c i n a ) , defectos o excesos h o r m o n a l e s ( h i p o a l d o s t e r o n i s m o , h i p e r a l d o s t e r o n i s m o , S I A D H , diabetes insípida).

2.6. Defectos tubulares

r

Casos clínicos representativos

L a p r e s e n c i a d e c i l i n d r o s h e m á t i c o s e n el s e d i m e n t o u r i n a r i o s u g i e r e : 1) 2) 3) 4) 5) Coagulopatía. S í n d r o m e nefrótico. Glomerulonefritis aguda. Pielonefritis crónica. Fracaso renal a g u d o .

U n a m u j e r d e 2 8 a ñ o s p r e s e n t a , d e f o r m a a g u d a , n á u s e a s , v ó m i t o s , o l i g u r i a y macrohematuria. Tiene e d e m a s , T A 1 8 0 / 1 1 0 , urea 8 0 mg/dl, proteinuria y cilindros hemáticos en la orina. Esta paciente tiene: 1) 2) 3) 4) 5) S í n d r o m e nefrótico. Nefritis lúpica. Pielonefritis. Necrosis tubular aguda. S í n d r o m e nefrítico.

RC: 3

RC: 5

23

03.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
r

MIR
L o m á s i m p o r t a n t e es s a b e r d i f e r e n c i a r la f o r m a p r e r r e n a l , r e n a l y p o s t r e n a l , según los p a r á m e t r o s a n a l í t i c o s y etiopatogénicos. T a m b i é n se d e b e r e c o r d a r las i n d i c a c i o n e s d e diálisis y e l t r a t a m i e n t o específico d e c a d a t i p o d e IRA. rj~) fJ~J [~2~| La p r e r r e n a l se p r o d u c e c u a n d o d e s c i e n d e Existen tres tipos d e IRA: p r e r r e n a l , p a r e n q u i m a t o s a y postrenal. EF N a o r i n a < 1 % , O s m o r i n a > 5 0 0 m O s m / k g H La p a r e n q u i m a t o s a
2

Orientación

Aspectos esenciales

el f l u j o plasmático al riñon. Datos típicos: : N a o r i n a < 2 0 mEq/l, 0 . El t r a t a m i e n t o e s e l d e l a c a u s a q u e l a p r o d u c e . típi-

se p r o d u c e p o r u n a lesión d i r e c t a (tóxica o i s q u é m i c a ) o i n d i r e c t a d e l t ú b u l o . D a t o s diálisis.

c o s : N a o r i n a > 4 0 ( a u n q u e p u e d e s e r c o n s i d e r a d o d e s d e > 2 0 m E q / l , EF N a o r i n a m a y o r o i g u a l 1 % ( > ) , O s m o r i n a < 3 5 0 m O s m / k g H 2 0 . El t r a t a m i e n t o e s s i n t o m á t i c o y s ó l o c u a n d o f a l l a s e e m p l e a

La p o s t r e n a l se p r o d u c e p o r o b s t r u c c i ó n d e la v í a u r i n a r i a . D a t o s t í p i c o s : N a o r i n a p r ó x i m o al p l a s m á t i c o , K o r i n a p r ó x i m o a l p l a s m á t i c o , d i u r e s i s v a r i a b l e . El t r a t a m i e n t o e s l a d e s c o m p r e s i ó n d e l a v í a u r i n a r i a .

3.1. Definición
La insuficiencia renal aguda (IRA) o fracaso renal a g u d o (FRA) es u n d e t e r i o r o brusco de la función renal. N o se ha d e f i n i d o c o n precisión el t i e m p o en el q u e se instaura puesto q u e d e p e n d e de la etiología y de las características del paciente, pero ha sido estimado en días o semanas y n o m a y o r d e u n mes. Es p o t e n c i a l m e n t e reversible.

3.2. Etiología
La i n s u f i c i e n c i a renal aguda p u e d e o b e d e c e r a situaciones q u e c o n d i c i o n a n u n a reducción en la perfusión renal (prerrenal), a patologías q u e afectan a cada u n o d e los c o m p o n e n t e s tisulares: glomérulo, túbulo o i n t e r s t i c i o ( p a r e n q u i m a t o s o ) o a d i f i c u l t a d e s en la eliminación n o r m a l d e la o r i n a ( o b s t r u c t i v o ) . En los apartados siguientes se o f r e c e u n a descripción d e los m i s m o s .

RECUERDA Datos clínicos d e IRA prerrenal: oligoanuria, hipotensión arterial c o n descenso tenga insuficiencia cardíaca). d e la presión v e n o s a c e n t r a l ( s a l v o q u e

(7]

Preguntas

3.3. Insuficiencia renal aguda prerrenal
Etiología
Es la causa más f r e c u e n t e d e FRA ( 7 0 % ) . Si se trata d e f o r m a a d e c u a d a y p r e c o z es reversible. En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , u n d e s c e n s o d e l f l u j o plasmático r e n a l (FPR) n o d e s e n c a d e n a u n FRA d e b i d o a

- MIR 08-09, 96 - MIR 07-08, 95 - MIR 06-07, 95 - MIR 04-05, 98 • MIR 03-04, 88 -MIR 02-03, 180 - M I R 01 -02, 9 9 -MIR 00-01, 123, 126 - M I R 0 0 - 0 1 F, 1 3 7 , 2 5 9 - MIR 99-00, 184 -MIR99-00F, -MIR98-99F, 134, 136 258

-MIR 97-98, 2 0 3 , 2 1 1

q u e el f i l t r a d o g l o m e r u l a r (FC) se m a n t i e n e g r a c i a s a la autorregulación e j e r c i d a p o r a n g i o t e n s i n a II y pros-

24

Nefrología

taglandinas. Puede aparecer insuficiencia renal aguda prerrenal en dos situaciones: • C u a n d o el d e s c e n s o d e l FPR es l o s u f i c i e n t e m e n t e g r a v e pensar: H i p o v o l e m i a . Por disminución d e l v o l u m e n e x t r a c e l u l a r e f e c t i v o : deshidrataciones, hemorragias, situaciones d e tercer espacio ( i n s u f i c i e n c i a cardíaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico, íleo, malnutrición). Descenso del gasto cardíaco. Las alteraciones en la c o n t r a c t i l i d a d del ventrículo i z q u i e r d o o la d i f i c u l t a d d e l l e n a d o del v e n trículo d e r e c h o d i s m i n u y e n el gasto cardíaco, c o n lo q u e el FPR y el FG d i s m i n u y e n también. Por e j . , el I A M , arritmias graves, t a p o n a m i e n t o pericárdico. Situaciones d e vasodilatación sistémica, c o m o el shock séptico. Situaciones d e vasoconstricción d e la arteriola aferente g l o m e r u lar. Por e j . , p r e e c l a m p s i a , síndrome h e p a t o r r e n a l , iatrogenia ( d o sis elevadas d e d o p a m i n a ) , h i p e r c a l c e m i a . • C u a n d o se vea alterada la autorregulación de a n g i o t e n s i n a II y p r o s taglandinas. U s o d e IECA y A I N E (MIR 0 0 - 0 1 , 1 2 3 ) . como para q u e los m e c a n i s m o s d e autorregulación n o l o p u e d a n c o m -

la mayoría d e los casos la causa p r e c i s a m e n t e es n o renal, el único t r a t a m i e n t o eficaz será el d e la causa desencadenante. Además, se realizarán u n a serie d e pautas e n función d e la situación en la q u e se e n c u e n t r e el p a c i e n t e : Situaciones d e depleción d e v o l u m e n . Se debe e x p a n d i r la v o l e m i a de f o r m a enérgica, a t e n d i e n d o los signos d e deshidratación y mon i t o r i z a n d o c u i d a d o s a m e n t e el v o l u m e n i n f u n d i d o . Si es p o s i b l e , es a c o n s e j a b l e el c o n t r o l d e la presión venosa central ( c o n b u e n a expansión, la presión venosa está entre 5 y 14 c m d e agua) ( M I R 080 9 , 9 6 ; M I R 02-03, 1 8 0 ) . • Situaciones vascular de tercer espacio/estados edematosos. En esta s i intrat u a c i ó n el p a c i e n t e t i e n e u n a d i s m i n u c i ó n d e l v o l u m e n

p o r m a l a distribución d e l m i s m o . Se forzará d i u r e s i s

c o n f u r o s e m i d a intravenosa a dosis elevadas ( 1 2 0 - 2 4 0 mg), y después se mantendrá u n a d o s i s d e m a n t e n i m i e n t o hasta la r e solución del c u a d r o . Situaciones d e d i s m i n u c i ó n d e l gasto c a r d í a c o . El m a n e j o d e l tiene p a c i e n t e d e b e r e a l i z a r s e c o n fármacos q u e a u m e n t e n la c o n t r a c t i l i d a d d e l m i o c a r d i o ( i n o t r o p o s p o s i t i v o s ) . Si el p a c i e n t e síntomas c o n g e s t i v o s y n o r e s p o n d e a d e c u a d a m e n t e a los i n o -

t r o p o s , p u e d e añadirse f u r o s e m i d a i n t r a v e n o s a . En estas s i t u a c i o n e s , la única i n d i c a c i ó n d e expansión d e v o l u m e n es c u a n d o el d e s c e n s o d e gasto c a r d í a c o se d e b e a u n i n f a r t o m a s i v o d e l ventrículo d e r e c h o .

Fisiopatología
Ante una disminución del v o l u m e n intravascular se produce una activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona c o n los siguientes efectos: A u m e n t o de a n g i o t e n s i n a II: i n d u c e u n a u m e n t o d e la reabsorción p r o x i m a l de N a , K , Cl", b i c a r b o n a t o , agua y urea. Esto e x p l i c a el
+ +

m a y o r a u m e n t o d e urea plasmática respecto del a u m e n t o d e creat i n i n a (en otros t i p o s d e IRA, el descenso d e l FG c o n d i c i o n a una elevación plasmática p r o p o r c i o n a l d e urea y d e c r e a t i n i n a ) . • A u m e n t o d e a l d o s t e r o n a : e s t i m u l a la reabsorción distal d e N a , por
+

3.4. Insuficiencia renal aguda parenquimatosa (necrosis tubular aguda [NTA])
Se e n c u e n t r a en el 2 0 % d e los fracasos renales agudos.

lo q u e d i s m i n u y e el c o n t e n i d o d e N a en o r i n a . Son datos típicos d e la o r i n a d e la IRA prerrenal u n N a
+ +

en o r i n a m e n o r de 2 0 mEq/l y

u n a excreción f r a c c i o n a d a d e N a en o r i n a m e n o r del 1 % . • A u m e n t o d e A D H : retiene agua l i b r e a nivel del túbulo c o l e c t o r . Esto t i e n e c o m o c o n s e c u e n c i a u n v o l u m e n d e diuresis escaso (oliguria), y una o r i n a c o n c e n t r a d a ( o s m o l a r i d a d u r i n a r i a m a y o r q u e la plasmática) (MIR 06-07, 9 5 ) .

Etiología
• Lesión d i r e c t a del túbulo. Isquémica. Es la c o n s e c u e n c i a d e c u a l q u i e r t i p o d e FRA p r e r r e nal q u e n o f u e c o r r e g i d o en el t i e m p o . Tóxica. Puede deberse a tóxicos endógenos o exógenos. > > Endógenos: h e m o g l o b i n a (hemolisis), m i o g l o b i n a (rabdomiólisis), b i l i r r u b i n a (colestasis) (MIR 0 3 - 0 4 , 8 8 ) . Exógenos: h a b i t u a l m e n t e son secundarios a fármacos. D e ellos, los más frecuentes son los contrastes y o d a d o s y los antibióticos, e s p e c i a l m e n t e los aminoglicósidos. O t r o s son anestésicos f l u o r a d o s , A I N E (MIR 97-98, 2 1 1 ) o antineoplási-

Q

En la IRA prerrenal, la orina no tiene N a ni agua (Na orina < 20, Osm orina > 500).
+

RECUERDA

-

Clínica y diagnóstico
En el c o n t e x t o clínico en el q u e el p a c i e n t e se e n c u e n t r e (deshidratación, sepsis, i n s u f i c i e n c i a cardíaca, etc.) presentará u n a IRA oligúrica c o n elevación en sangre d e urea y c r e a t i n i n a y c o n la presencia de o r i n a m u y c o n c e n t r a d a (Na u r i n a r i o m e n o r d e 2 0 mEq/l, EF N a < 1 % , osmolaridad urinaria > 500 mOsm/kg H 0 ) .
2

cos. Existen p r o d u c t o s industriales capaces d e p r o d u c i r N T A (disolventes, t e t r a c l o r u r o d e c a r b o n o , e t i l e n g l i c o l , m e r c u r i o , p l o m o , arsénico). • Lesión i n d i r e c t a del túbulo. Es secundaria a lesiones a n i v e l d e otras estructuras p a r e n q u i m a t o s a s : G l o m e r u l a r : g l o m e r u l o n e f r i t i s p r i m a r i a s y secundarias. Vascular: vasculitis, a t e r o e m b o l i s m o , trombosis o infarto d e g r a n des vasos, C I D o necrosis c o r t i c a l . T u b u l o i n t e r s t i c i a l : nefropatía t u b u l o i n t e r s t i c i a l inmunoalérgica.

Pronóstico y tratamiento
En la IRA prerrenal es preciso realizar u n diagnóstico rápido para instaurar el t r a t a m i e n t o lo antes p o s i b l e . Si n o se realiza a t i e m p o , la IRA prerrenal p u e d e e v o l u c i o n a r a necrosis t u b u l a r a g u d a . Puesto q u e en •

Obstrucción ¡ntratubular p o r ácido úrico, proteínas d e Bence-Jones o fármacos ( i n d i n a v i r , s u l f o n a m i d a s ) . 25

Manual

C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.

a

edición

Fisiopatología
La i s q u e m i a p r o d u c e u n a m e n o r presión c a p i l a r g l o m e r u l a r , lo q u e p r e d i s p o n e a u n f l u j o t u b u l a r l e n t o . La necrosis c e l u l a r tóxica o isquémica p r o d u c e el d e s p r e n d i m i e n t o d e las células tubulares de la m e m b r a n a basal t u b u l a r , q u e c a e n hacia el i n t e r i o r d e la l u z . Los detritus o b s t r u yen la l u z , a u m e n t a n d o la presión i n t r a l u m i n a l d e m o d o retrógrado hasta la cápsula d e B o w m a n . A l a u m e n t a r la presión en la cápsula se frena el f i l t r a d o .

U n a v e z i d e n t i f i c a d a la necrosis t u b u l a r aguda, es necesario realizar una búsqueda exhaustiva d e l agente tóxico o isquémico resultante d e l episodio. Si c o n t o d o e l l o n o ha sido p o s i b l e filiar la causa del fracaso p a r e n q u i matoso, p u e d e estar i n d i c a d a la realización d e u n a b i o p s i a r e n a l . Es i m p o r t a n t e c o n o c e r q u e , c o m o excepción a la regla, existe u n g r u p o de FRA p a r e n q u i m a t o s o s q u e se c o m p o r t a n c o m o u n FRA prerrenal y cursan c o n N a u r i n a r i o < 2 0 mEq/l y EF N a < 1 % . Se representan e n la Tabla 4 .

Clínica
Osmolaridad urinaria

FRA PRERRENAL >500

FRA PARENQUIMATOSO <350

Se r e c o n o c e n tres estadios en la evolución natural d e u n a N T A : 1. Fase de instauración. D e duración b r e v e (1 -3 días), es el p e r i o d o e n el q u e la causa está a c t u a n d o (tóxica o isquémica). 2. Fase de mantenimiento. D e duración v a r i a b l e (1-3 semanas). D e p e n d i e n d o del agente etiológico y la g r a v e d a d del c u a d r o , la e x p r e sión clínica también es m u y v a r i a b l e , a u n q u e p u e d e desarrollarse de f o r m a asintomática es la fase más grave y p u e d e i m p l i c a r riesgo vital para el p a c i e n t e . La N T A p u e d e cursar c o n disminución de la diuresis o n o . D e p e n de d e la g r a v e d a d del c u a d r o y d e la caída d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r . H a b i t u a l m e n t e la N T A tóxica t i e n d e a acompañarse d e diuresis c o n servada y la N T A isquémica d e o l i g u r i a . C o m o c o n s e c u e n c i a d e la o l i g u r i a p u e d e aparecer sobrecarga d e v o l u m e n c o n e d e m a s e i n c l u s o e d e m a a g u d o d e pulmón ( M I R 0708, 95). C o m o resultado d e disminución d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r aparecerá retención d e p r o d u c t o s n i t r o g e n a d o s y signos d e u r e m i a . C o m o c o n s e c u e n c i a d e la alteración e n el m e d i o i n t e r n o , aparecerá acidosis metabólica, h i p e r p o t a s e m i a , h i p e r u r i c e m i a e h i p e r m a g n e semia. 3. Fase de resolución ( p o l i u r i a ineficaz). Se p r o d u c e u n a u m e n t o de la diuresis p o r recuperación parcial d e la función renal. Sin e m b a r g o , la o r i n a todavía n o es c a p a z de e l i m i n a r p r o d u c t o s n i t r o g e n a d o s ni sustancias tóxicas, y el túbulo aún n o m a n e j a b i e n el agua, el s o d i o y el resto d e los iones. Las causas d e la p o l i u r i a postfracaso renal son: D u r a n t e el fracaso r e n a l , las células p i e r d e n la s e n s i b i l i d a d a la A D H (internalización d e a c u a p o r i n a s ) . • • D u r a n t e el fracaso renal se a c u m u l a n urea y otros o s m o l e s , q u e p r o d u c e n diuresis osmótica al recuperarse el paso t u b u l a r . Los túbulos se d e s o b s t r u y e n al regenerarse el e p i t e l i o .

(mOsm/kg H 0)
2

Na orina (mEq/l) Excreción fraccionada d e Na (EF N a % ) Urea orina/Urea plasma plasma

<20

>20

< 1

> 1

> 8 >40 < 1 Cilindros hialinos

< 8 <40 > 1 Cilindros granulosos

Urea plasma/Creatinina

í n d i c e d e f r a c a s o r e n a l (IFR) Sedimento urinario

Tabla 2. Diagnóstico d i f e r e n c i a l e n t r e FRA p r e r r e n a l y p a r e n q u i m a t o s o (MIR 06-07, 9 5 ; M I R 0 4 - 0 5 , 9 8 ; M I R 01-02, 9 9 ; MIR 0 0 - 0 1 , 1 2 6 ; MIR 00-01F, 2 5 9 ; MIR 97-98, 2 0 3 )

Figura 19. S e d i m e n t o u r i n a r i o d e c i l i n d r o s h i a l i n o s d e l FRA p r e r r e n a l y g r a n u l o s o s d e la N T A (a) h i a l i n o , ( b ) g r a n u l o s o

AGUDO

CRÓNICO IRREVERSIBLE Buena Disminuido, excepto: • • Nefropatía diabética Amiloidosis Pollquistosis a d u l t o Trombosis vena renal • E. F a b r y e i n f i l t r a c i ó n linfomatosa

Diagnóstico
En u n fracaso renal a g u d o q u e n o c u m p l a criterios bioquímicos d e p r e rrenal ( N a en o r i n a < 2 0 mEq/l, EF Na < 1 % , o s m o l a r i d a d e n o r i n a > 5 0 0 m O s m / k g H 0 ) es preciso investigar si se trata d e u n p a r e n q u i m a t o s o o
2

Reversibilidad T o l e r a n c i a clínica

Potenclalmente Mala

REVERSIBLE

Tamaño

renal

un postrenal (véanse Figuras 19 y 2 0 ) . El diagnóstico d i f e r e n c i a l d e FRA prerrenal y p a r e n q u i m a t o s o se representa e n la Tabla 2. El método d i a g nóstico para diferenciar u n FRA p a r e n q u i m a t o s o d e u n FRA o b s t r u c t i v o es la ecografía renal, d o n d e se v i s u a l i z a la obstrucción. U n a v e z descartada, si el fracaso es a g u d o , tendrá u n o r i g e n p a r e n q u i m a t o s o . D e la m i s m a m a n e r a , en u n fracaso renal n o c o n o c i d o , es preciso d i a g nosticar si es a g u d o o crónico, tal y c o m o se representa e n la T a b l a 3 (MIR 99-00, 1 8 4 ) .

(ecografía)

Normal o aumentado

• •

Primer ion en aumentar PTH Causa d e m o r t a l i d a d

K Normal Infecciosa

P04 Elevada Cardiovascular

T a b l a 3. D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e FRA y FRA c r ó n i c o

26

Nefrología

F R A P A R E N Q U I M A T O S O c o n EF N a < 1 % y N a U R I N A R I O < 2 0 m E q / l Glomerulonefritis endocapilar postinfecciosa Nefropatías p i g m e n t a r i a s : Rabdomiólisis ( m i o g l o b l n a ) Hemolisis (hemoglobina) yodados Colestasis (bilirrubina) vasculorrenal

3.5. Insuficiencia renal aguda postrenal
Etiopatogenia
Se p r o d u c e c u a n d o hay u n a obstrucción brusca d e la vía urológica, l o q u e p r o v o c a un a u m e n t o en la presión d e o r i n a d e m o d o ascendente. Es causa del 1 0 % d e los casos. La causa más f r e c u e n t e es d e b i d a a patología prostática (hiperplasia, a d e n o c a r c i n o m a ) . Todas las causas d e IRA postrenal se representan en la Tabla 6.
COMPRESIÓN EXTRÍNSECA • Hiperplasia prostática • • Adenocarcinoma prostático Tumores (1. , neoplasias,
i a

NTA s e c u n d a r i a al u s o d e c o n t r a s t e s Hipertensión Esclerodermia Rechazo a g u d o del trasplante renal

Nefropatía intersticial inmunoalérgica s e c u n d a r i a al u s o d e r i f a m p i c i n a T a b l a 4 . F R A p a r e n q u i m a t o s o c o n EF N a < 1 %

Tratamiento
A l igual q u e en el FRA p r e r r e n a l , en la N T A es i m p o r t a n t e i d e n t i f i c a r el agente etiológico y tratar la e n f e r m e d a d d e base. Poster i o r m e n t e , se realizará u n m a n e j o sintomático: Si el p a c i e n t e muestra signos d e depleción d e v o l u m e n , se c o menzará c o n sueroterapia d e f o r m a c u i d a d o s a y m o n i t o r i z a n d o el v o l u m e n i n f u n d i d o y su estado d e hidratación. A l igual q u e en el FRA p r e r r e n a l , mientras q u e n o se m a n t e n g a u n a presión d e perfusión a d e c u a d a n o será p o s i b l e restablecer el filtrado glomerular. Una vez repuesto el déficit hídrico, si c o n la medida anterior el p a ciente continúa en oligoanuria, se intentará forzar la diuresis c o n furosemida intravenosa en bolo, a dosis elevadas (120-240 mg). Si p o r el c o n t r a r i o el FRA se acompaña d e sobrecarga d e v o l u m e n , es preciso realizar restricción hídrica y a d m i n i s t r a r f u r o s e m i d a intravenosa. La acidosis metabólica se corregirá c o n b i c a r b o n a t o sódico si el b i c a r b o n a t o plasmático presenta u n a cifra i n f e r i o r a 18 mEq/l. La h i p e r p o t a s e m i a se tratará si la cifra es superior a 6 mEq/l. • C u a n d o el p a c i e n t e n o responde al t r a t a m i e n t o sintomático y c o m i e n z a a presentar signos clínicos o alteraciones analíticas q u e p u e d e n c o m p r o m e t e r su v i d a , es preciso i n i c i a r t r a t a m i e n t o d e soporte c o n diálisis a g u d a (Tabla 5).
I N D I C A C I O N E S D E D I Á L I S I S EN EL F R A C A S O R E N A L • • • • AGUDO

INTRALUMINAL • • Litiasis Coágulos Tumores

INTRAPARIETAL • Estenosis • • Tumores Malformaciones congénitas Malacoplaquia

DISFUNCIÓN NEURÓGENA • • Vejiga neurógena Disfunción d e la u n i ó n pieloureteral • Reflujo vesicoureteral

• Fibrosis r e t r o p e r i t o n e a l metisergida) • Malformación congénlta (riñon e n h e r r a d u r a , uréter r e t r o c a v o )

T a b l a 6. Etiología d e IRA p o s t r e n a l s e g ú n el n i v e l al q u e se e n c u e n t r e la o b s t r u c c i ó n

RECUERDA La c a u s a m á s f r e c u e n t e d e o b s t r u c c i ó n u n i l a t e r a l es la litiasis. La c a u s a m á s f r e c u e n t e d e o b s t r u c c i ó n b i l a t e r a l es la h i p e r p l a s i a prostática.

Clínica
El v o l u m e n de diuresis es m u y variable: puede haber anuria sí la obstrucción es c o m p l e t a o diuresis n o r m a l si es incompleta. Incluso es frecuente q u e haya una fase de p o l i u r i a c u a n d o se p r o d u c e la descompresión: las fluctuaciones amplias en la excreción diaria de orina sugieren uropatía obstructiva intermitente. Es típico q u e la o r i n a de estos pacientes presente concentraciones de sod i o y potasio cercanas a las concentraciones plasmáticas, d e b i d o a q u e el urotelio actúa c o m o m e m b r a n a semipermeable para la orina retenida, perm i t i e n d o q u e dichas concentraciones se equilibren c o n las plasmáticas.

Disnea secundaria a sobrecarga d e v o l u m e n refractaria a diuréticos (situación e x t r e m a : e d e m a a g u d o d e p u l m ó n ) Hiperpotasemia grave q u e n o ha r e s p o n d i d o a t r a t a m i e n t o médico Acidosis metabólica grave q u e n o ha r e s p o n d i d o a t r a t a m i e n t o médico S i t u a c i o n e s clínicas g r a v e s s e c u n d a r i a s a la u r e m i a : e n c e f a l o p a t í a , pericarditis o convulsiones

T a b l a 5. I n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o c o n d i á l i s i s e n u n F R A ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 3 4 ; M I R 98-99F, 2 5 8 )

Q

RECUERDA M e d i d a s terapéuticas e n la N T A : • • • • • Intentar t r a n s f o r m a r el fracaso 80-120 m g de furosemida. Si n o s e l o g r a , r e s t r i c c i ó n semia, hiponatremia. T r a t a m i e n t o p r e c o z d e las i n f e c c i o n e s . D e p u r a c i ó n e x t r a r r e n a l , si n o s e c o n s i g u e u n c o n t r o l m e t a b ó l i c o cuado. adehídrica. hiperpotaCorrección d e los trastornos hidroelectrolíticos: acidosis, en poliúrico durante 72 horas, con

Diagnóstico
La ecografía es la p r u e b a más útil para d e m o s t r a r la dilatación d e la vía u r i n a r i a .

Tratamiento
Q RECUERDA La diálisis n o p a r e c e m e j o r a r el p r o n ó s t i c o e n e l F R A , s ó l o se d e b e h a c e r en caso necesario y c u a n d o las m e d i d a s c o n s e r v a d o r a s fallan.

Descompresión p r e c o z d e la vía u r i n a r i a . Si la obstrucción se d e b e a patología prostática, el t r a t a m i e n t o consistirá en sondaje u r i n a r i o (MIR

27

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.

a

edición

00-01 F, 1 3 7 ) . Si la obstrucción es supravesical, se realizará t r a t a m i e n t o etiológico y colocación d e nefrostomía percutánea en la pelvis renal.
I N S U F I C I E N C I A R E N A L N O C O N O C I D A (T urea y creatinina)

3.6. Anuria en la insuficiencia renal aguda
Existen pocas situaciones en las q u e el p a c i e n t e presente u n a situación d e a n u r i a . Si el fracaso renal a g u d o cursa c o n a n u r i a (diuresis < 1 0 0 ml/24 h), el diagnóstico d i f e r e n c i a l q u e d a restringido a (MIR 99-00F, 136): • Uropatía o b s t r u c t i v a infravesical (patología prostática) o uropatía o b s t r u c t i v a a c u a l q u i e r n i v e l sobre riñon único f u n cionante. Uropatía oxalato. • • N e c r o s i s c o r t i c a l (CID, a c c i d e n t e obstétrico). Obstrucción vascular bilateral (disección aórtica) o u n i l a t e r a l sobre riñon único f u n c i o n a n t e ( t r o m b o e m b o l i s m o ) . • Glomerulonefritis extracapilar rápidam e n t e progresiva c o n afectación grave ( G o o d p a s t u r e , lupus, vasculitis). Nefritis bitual). La Figura 2 0 representa el a l g o r i t m o d e l m a n e j o d e la i n s u f i c i e n c i a renal aguda. intersticial inmunoalérgica a g u d a c o n afectación g r a v e ( p o c o h a Hidratación (deshidrataciones) Furosemida Disminuido ¿Volumen? Prerrenal <20

CRÓNICA ECOGRAFIA (riñones pequeños)

AGUDA (ríñones normales)

AGUDA POSTRENAL (dilatación vía u r i n a r i a )

Sondaje vesical/ Nefrostomía percutánea

¿Na orina?

>20

Necrosis tubular aguda

obstructiva

¡ntratubular

por

cadenas ligeras, c a l c i o , ácido úrico u
¿Causa?

Retirar tóxico

Manejo sintomático

(insuficiencia cardiaca síndrome nefrótico, cirrosis)

F i g u r a 2 0 . A l g o r i t m o y m a n e j o d e la i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a

r

Casos clínicos representativos

Los familiares t r a e n a U r g e n c i a s a u n h o m b r e de 8 0 años, hipertenso c o n o c i d o , por u n c u a d r o d i a r r e i c o c o l e r i f o r m e , d e 3 d í a s d e e v o l u c i ó n . E l e n f e r m o está o b n u b i l a d o , d e s h i d r a t a d o y o l i g ú r i c o . L a t e n s i ó n a r t e r i a l sistólica e s d e 8 0 m m H g . L a u r e a e n sangre es de 4 5 0 mg/dl y la c r e a t i n i n a de 1 4 mg/dl. L a e x c r e c i ó n f r a c c i o n a l de sodio e s d e 5 % . V d . s o s p e c h a q u e el e n f e r m o t i e n e : 1) 2) 3) 4) 5) Fracaso renal p o r pielonefretis. Glomerulonefritis aguda. Vasculitis c o n afectación intestinal y renal. U r e m i a prerrenal. Necrosis tubular aguda.

V a l o r a r l a s i t u a c i ó n d e l a f u n c i ó n r e n a l e n el s i g u i e n t e c a s o : v a r ó n d e 4 9 a ñ o s , d i a g n o s ticado de miocarditis, ingresa c o n disnea, objetivándose u n a situación de insuficiencia cardíaca e x t r e m a . L a tensión arterial e r a de 7 0 / 4 0 m m H g . L a diuresis e n las p r i m e r a s 2 4 h o r a s fiie d e 4 0 0 m i , el s e d i m e n t o e r a n o r m a l , l a c o n c e n t r a c i ó n u r i n a r i a d e s o d i o d e 8 m m o l / l y s u e x c r e c i ó n f r a c c i o n a l d e 0 , 4 . L a u r e a e n s a n g r e e r a d e 9 0 mg/dl y l a creatinina 2,6 mg/dl: 1) 2) 3) 4) 5) Función renal n o r m a l . Insuficiencia renal prerrenal p r o d u c i d a p o r b a j o gasto cardíaco. Fracaso renal p a r e n q u i m a t o s o (necrosis tubular) p o r bajo gasto cardíaco. Sugerente d e e m b o l i s m o renal. Necrosis cortical.

M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 6 ; RC: 5 RC: 2

28

Nefrología

r

Casos clínicos representativos

L.

Paciente de 65 años que acude a Urgencias por anuria absoluta de 25 horas de evolución después d e la administración de una sola dosis d e un antiinflamatorio. ¿ Q u é e x p l o r a c i ó n sería l a m á s a c o n s e j a b l e , e n t r e las s i g u i e n t e s , p a r a el d i a g n ó s t i c o d e l a nefropatía? 1) 2) 3) 4) 5} D e t e r m i n a c i ó n d e l a n t í g e n o e s p e c í f i c o prostético (PSA). T é c n i c a s isotópicas p a r a v a l o r a r l a perfusión r e n a l . O b s e r v a r el r i t m o de elevación de creatinina en plasma. Ecografía r e n a l p a r a v a l o r a r t a m a ñ o r e n a l y a s p e c t o d e l s i s t e m a e x c r e t o r . B i o p s i a r e n a l p a r a c o n f i r m a r la lesión h i s t o l ó g i c a .

H o m b r e d e 75 años q u e a c u d e al hospital por oliguria de varios días de e v o l u c i ó n y d o l o r e n h i p o g a s t r i o , d o n d e s e p a l p a u n a m a s a . E n el e x a m e n d e l a s a n g r e s e d e t e c t a u n a c r e a t i n i n a d e 3 m g / d l y u n p o t a s i o d e 5,8 m E q / l . ¿ Q u é m a n i o b r a , d e e n t r e l a s siguientes, c o n s i d e r a la más r e c o m e n d a b l e en este caso? 1) 2) 3) 4) 5) Hemodiálisis. Sondaje urinario. Urografía i n t r a v e n o s a . TC abdominal. Cistoscopia.

M I R 9 9 - 0 0 F , 1 3 6 ; RC: 4

M I R 0 0 - 0 1 F, 1 3 7 ; R C : 2

29

04.
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
r

MIR
Se d e b e c o n o c e r b i e n l o s h i t o s d e l a e v o l u c i ó n d e la ERC, c l í n i c a ( e n e s p e c i a l , e l m e t a b o l i s m o fosfocálcico), así c o m o l o s t r a t a m i e n t o s conservadores. ["3"] ["4"] Q~J j~2~] En la ERC, l a P T H y e l P están e l e v a d o s ,

Orientación

Aspectos esenciales

k.

m i e n t r a s el c a l c i o y la v i t a m i n a D están

descendidos.

A m e d i d a q u e e m p e o r a el filtrado, aparecen: hiperparatiroidismo secundario, anemia, acidosis, y e n estadios terminales oliguria, hiperpotasemia e insuficiencia cardíaca. La c a u s a m á s f r e c u e n t e d e E R C es l a d i a b e t e s m e l l i t u s ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 2 ) . H a y tres i n d i c a c i o n e s p a r a i n i c i a r diálisis: a) clínica u r é m i c a , b) a l t e r a c i o n e s iónicas y electrolíticas q u e n o

r e s p o n d e n a t r a t a m i e n t o conservador, y c) sobrecarga d e v o l u m e n q u e n o r e s p o n d e a t r a t a m i e n t o . r j j El s í n d r o m e d e d e s e q u i l i b r i o s e p r o d u c e p o r u n a o s c i l a c i ó n i ó n i c a b r u s c a e n t r e l a s a n g r e y e l L C R t r a s u n a diálisis m u y e f i c a z , l o q u e p r o d u c e e d e m a cerebral.

4.1. Definición
La e n f e r m e d a d renal crónica (ERC) es la pérdida gradual y progresiva d e la c a p a c i d a d renal establecida e n más de tres meses. Se c a r a c t e r i z a p o r u n a lesión renal, q u e p u e d e ser: • Estructural: c u a n d o existen alteraciones detectadas p o r técnicas histológicas o d e i m a g e n . F u n c i o n a l : c u a n d o existe alteración e n : Eliminación d e los p r o d u c t o s d e d e s e c h o d e l m e t a b o l i s m o n i t r o g e n a d o , p o r e j e m p l o , c r e a t i n i n a , urea, ácido úrico, etc. Regulación d e l e q u i l i b r i o hidroelectrolítico, q u e o r i g i n a alteraciones d e l v o l u m e n plasmático, la natrem i a , los niveles d e potasio, c a l c i o , fósforo, m a g n e s i o . Regulación d e l e q u i l i b r i o ácido-base: se p r o d u c e n o r m a l m e n t e acidosis c o n a u m e n t o d e l anión gap. La función h o r m o n a l : el riñon i n t e r v i e n e e n : > > > > > UJ Preguntas Formación de e r i t r o p o y e t i n a (EPO) p o r las células d e l i n t e r s t i c i o m e d u l a r . La activación d e la v i t a m i n a D, ya q u e la segunda hidroxilación d e la v i t a m i n a D o c u r r e en el túbulo proximal. Activación y transmisión d e señales d e l SRAA (sistema renina-angiotensina-aldosterona). La conversión periférica d e T 4 en T 3 . La degradación d e i n s u l i n a y c o r t i s o l .

Otras alteraciones: c o m o la pérdida d e proteínas y alteraciones e n el s e d i m e n t o u r i n a r i o .

- M I R 09-10, 92 -MIR 08-09, 102 - M I R 07-08, 98 - M I R 06-07, 23 -MIR 05-06,99 - MIR 02-03, 1 77 -MIR 01-02, 1 0 1 , 102 - MIR 00-01, 122, 131, 132 -MIR 99-00, 69, 134, 180, 183 - M I R 98-99F, 2 5 4 , 2 5 8 -MIR97-98,183

4.2. Etiología de la enfermedad renal crónica (MIR00-01,122)
En la Figura 21 se muestra la distribución de la ERC por etiologías.

30

Nefrología

ETIOLOGIA Mixta EPQA No filiada Intersticial Glomerular Vascular DM 0,00 « 5,00«

En la T a b l a 8 se muestra la relación q u e existe entre la caída d e l FG y las alteraciones iónicas q u e v a n paralelas. A s i m i s m o , se e x p o n e n las distintas alternativas para el t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r .

Uremia
Digestivo
c

1
10,00%

1
15,00%

1
20,00%

1
25,00

Es característico el m a l sabor d e b o c a , y el f e t o r urémico ( m a l o l o r s e c u n d a r i o d e la degradación d e la urea e n saliva), así c o m o a n o r e x i a (alteración urémica q u e m e j o r a c o n hemodiálisís [ M I R 9 9 - 0 0 , 1 8 0 ] ) , las náuseas y los vómitos. Se ha o b s e r v a d o q u e existe m a y o r t e n d e n cia a úlcera péptica y al s a n g r a d o d i g e s t i v o .

DM 24,40 %

Vascular 20,10%

Glomerular 15,70%

Intersticial 1 3 %

No filiada 12,70%

EPQA 9 %

Mixta 5 %

EPQA: e n f e r m e d a d poliquística d e l a d u l t o F i g u r a 2 1 . D i s t r i b u c i ó n d e la ERC p o r e t i o l o g í a s

Neurológico

4.3. Clínica

d a b i a 7)

La c l í n i c a típica i n c l u y e e m b o t a m i e n t o , s o m n o l e n c i a ,

cansancio,

i n s o m n i o , e l síndrome d e las p i e r n a s i n q u i e t a s y la neuropatía p e r i férica ( a l t e r a c i o n e s p r i m e r a m e n t e s e n s i t i v a s q u e p u e d e n e v o l u c i o nar a m o t o r a s ) . Los c a l a m b r e s t a m b i é n típicos, s o n s e c u n d a r i o s a la
ESTADIOS DE LA ERC

hipocalcemia.

1 II III IV V

D a ñ o renal c o n FG n o r m a l o a u m e n t a d o > 9 0 m l / m i n D a ñ o renal c o n FG l e v e m e n t e d i s m i n u i d o 6 0 - 8 9 m l / m i n FG m o d e r a d a m e n t e d i s m i n u i d o 3 0 - 5 9 m l / m i n FG g r a v e m e n t e d i s m i n u i d o 1 5 - 2 9 m l / m l n ERC t e r m i n a l F G < 1 5 m l / m i n T a b l a 7. E s t a d i o s d e la ERC

Piel La c o l o r a c i ó n característica es c e t r i n a ( p o r a n e m i a y r e t e n c i ó n d e u r o c r o m o s ) , m u y f r e c u e n t e m e n t e l o s p a c i e n t e s r e f i e r e n p r u r i t o (sec u n d a r i o a P T H y c a l c i f i c a c i o n e s s u b c u t á n e a s ) , y c u a n d o las c i f r a s d e u r e a s o n m u y a l t a s se p u e d e v e r la e s c a r c h a u r é m i c a ( p o l v o f i n o r e s u l t a n t e tras la e v a p o r a c i ó n d e u n s u d o r c o n a l t a u r e a ) .

CUANDO CAE EL FG ENTRE

ALTERACIÓN Nicturia (MIR 08-09,102) Metabolismo fosfocálcico p o rlo q u e : • A u m e n t a PTH (toxina urémica) (MIR 01-02,101) • A u m e n t a fósforo e n p l a s m a

TRATAMIENTO

CONSERVADOR

Controlando el fosfato y el calcio • D i e t a baja e n fósforo (restricción d e c a r n e y proteínas) (MIR 9 9 - 0 0 , 6 9 ) • Q u e l a n t e s d e fósforo

30-50 ml/min

• Disminuye

calcio

• S u p l e m e n t o s d e calcio • Vitamina D

• D i s m i n u y e la v i t a m i n a D

• Vitamina D • F á r m a c o s q u e i n c r e m e n t a n la s e n s i b i l i d a d d e l r e c e p t o r d e v i t a m i n a D

A n e m i a n o r m o c í t i c a n o r m o c r ó m i c a ( p u e d e ser m a c r o c í t i c a - h i p o c r ó m i c a sí a s o c i a d é f i c i t d e h i e r r o )

• EPO r e c o m b l n a n t e ( p u e d e o r i g i n a r HTA) (MIR 0 9 - 1 0 , 9 2 ) • Suplementos d e hierro • Control d e los niveles d e PTH • O t r o s s u p l e m e n t o s nutricionales: ácido ascórbico, carnitina, ácido fólico, v i t a m i n a B ... ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 8 3 )
1 2

15-29 ml/min

Acidosis • A c u m u l o d e aniones (sobre t o d o fosfato), q u e originan un a u m e n t o delanión • Lesión t u b u l a r : - T. p r o x i m a l : n o s e r e a b s o r b e HC0 "
3

Bicarbonato gap

- T. d i s t a l : n o s e e l i m i n a n H * ( p r o t o n e s ) • Disminución d e los a t r a p a p r o t o n e s tubulares ( p o r l o q u e se p u e d e n secretar m e n o s 10-14 ml/min Uremia A c u m u l o K (MIR 02-03,177) < 10 ml/min Acumulo H 0
2

protones)

Medidas contra hiperpotasemia Diurético d e l asa ( f u r o s e m i d a )

T a b l a 8. H i t o s d e la p r o g r e s i ó n d e la ERC y t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r

31

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición
a

Nutrición A c t u a l m e n t e , el sobrepeso es el índice d e masa c o r p o r a l más f r e c u e n t e en los pacientes estables c o n ERC; sin e m b a r g o , d e b i d o al estado i n f l a m a t o r i o crónico, la mayoría están m a l n u t r i d o s , l o q u e les p r e d i s p o n e a i n f e c c i o n e s y e n l e n t e c e la cicatrización d e las heridas.

• •

Alteraciones q u e origina la hormona paratiroidea (PTH), q u e actúa c o m o t o x i n a urémica, b l o q u e a n d o , entre otros, los receptores d e EPO. Déficit de hierro: e n c u y o caso la a n e m i a sería microcítica hipocrocrómica. Su déficit se medirá c o n los niveles d e h i e r r o (rango n o r m a l entre 59-158 ug/dl), ferritina (rango d e la n o r m a l i d a d entre 26-370 ug/l) y el índice de saturación d e transferrina (déficit si es < 2 0 u/g). Si existe déficit d e a l g u n o de ellos, se administra hierro (MIR 05-06, 99). Déficit d e ácido fólico, v i t a m i n a B
12

y otros cofactores de la eritro-

Respuesta inmunitaria La ERC o r i g i n a i n m u n o d e f i c i e n c i a f u n c i o n a l , c o n l o q u e se considera a estos pacientes i n m u n o d e p r i m i d o s , y p o r e l l o se i n c l u y e n e n las c a m pañas d e vacunación estacional.

poyesis.

Trastornos d e la coagulación Por u n efecto d i r e c t o d e la u r e m i a , su diagnóstico es d e exclusión c o n

Cardiovasculares
La causa más f r e c u e n t e d e m u e r t e e n ERC es la c a r d i o v a s c u l a r (MIR 07-08, 9 8 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 3 1 ) . Las alteraciones q u e se p r o d u c e n son las siguientes.

otras causas d e alteraciones d e la coagulación.

Endocrinas
O s e o m i n e r a l asociada a ERC Se d e n o m i n a así a las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y c a l c i f i -

Hipertensión Es la complicación más f r e c u e n t e de la ERC. El t r a t a m i e n t o se basará e n c o n t r o l d e la v o l e m i a (con diuréticos) y la restricción d e sal (MIR 06-07, 23). El a n t i h i p e r t e n s i v o de elección serán los antagonistas d e l SRAA (se ha d e ser c u i d a d o s o c o n el uso d e i n h i b i d o r e s d e l SRAA p o r q u e t i e n e n riesgo d e p r o d u c i r h i p e r p o t a s e m i a ) .

c a c i o n e s extraesqueléticas secundarias a ERC. Puede cursar c o n u n a o la combinación d e las siguientes manifestaciones: • Anormalidades del calcio, fósforo, hormona paratiroidea y vitamina D (Figura 22). C u a n d o el filtrado glomerular (FG) d i s m i n u y e p o r debajo de 5 0 m l / m i n , el fósforo plasmático aumenta (debido a q u e no es filtrado), lo q u e supone un estímulo q u e desciende el c a l c i o plasmático (fomentando su eliminación renal y su entrada al hueso). Tanto la disminución del c a l c i o plasmático, c o m o el a u m e n t o del fósforo, p r o d u c e n u n a u m e n t o de PTH. Por otro lado, la pérdida d e masa

Hipertrofia ventricular izquierda Es s e c u n d a r i a a la H T A p r o l o n g a d a , la arterioesclerosis y la sobrecarga de v o l u m e n .

renal f u n c i o n a n t e d i s m i n u y e la actividad de 1a-hidroxilasa, necesaria para la activación a nivel del túbulo p r o x i m a l d e v i t a m i n a D. El descenso d e la v i t a m i n a D d i s m i n u y e la absorción intestinal d e c a l c i o que, c o m o se ha d i c h o , estimula la producción d e PTH. El a u m e n t o de la PTH debería estimular la eliminación renal d e fósforo, lo q u e n o sucede p o r q u e existe disminución del FG. A nivel óseo, el exceso d e

Insuficiencia cardíaca La alteración f u n c i o n a l más f r e c u e n t e es la disfunción diastólica, q u e i m p i d e tener u n m a n e j o a d e c u a d o de la sobrecarga d e v o l u m e n y, p o r t a n t o , t i e n e m a y o r t e n d e n c i a a la i n s u f i c i e n c i a cardíaca.

PTH estimula la resorción ósea, q u e extrae c a l c i o y fósforo del hueso. En la ERC, los niveles d e fósforo y PTH están, por tanto, aumentados, la v i t a m i n a D d i s m i n u i d a y los niveles d e calcio, a u n q u e en estadios iniciales pueden ser normales o incluso altos, f i n a l m e n t e están descendidos (MIR 98-99F, 2 5 4 ; M I R 97-98, 183).

Enfermedad coronaria y vascular periférica Se d e b e a q u e t a n t o las alteraciones d e l m e t a b o l i s m o calcio-fósforo, c o m o la hipertensión, la h i p e r h o m o c i s t e i n e m i a y los trastornos lipidíeos f a v o r e c e n la arteriosclerosis.

Hematológicas
Anemia La a n e m i a es u n dato constante en la ERC, e x c e p t o en algunas etiologías c o m o , p o r e j e m p l o , la poliquístosis. Entre las causas d e la m i s m a están: • Déficit de eritropoyetina (EPO): la a n e m i a d e la ERC es h a b i t u a l m e n t e normocítica normocrómica. Los o b j e t i v o s d e h e m o g l o b i n a en estos pacientes están entre 10-12 mg/dl. Si los niveles son m e n o res, o existe sintomatología se a d m i n i s t r a EPO-recombinante.
Si C a x P > 5 5 Calcifilaxia F i g u r a 22. F i s i o p a t o l o g í a d e m e t a b o l i s m o c a l c i o - f ó s f o r o e n l a E R C

32

Nefrología

Alteraciones en el esqueleto. Existen dos tipos d e lesiones óseas: A l t o r e m o d e l a d o d o n d e la f o r m a más característica es la osteítis fibrosa, secundaria al hiperparatíroidismo s e c u n d a r i o , s i e n d o las lesiones radiológicas más características la resorción subperióst i c a (desaparición d e la porción t e r m i n a l ) d e la cara radial d e las falanges distales, el cráneo en "sal y p i m i e n t a " , quistes óseos pardos y las vértebras en "jersey d e r u g b y " . Bajo r e m o d e l a d o . Según la tasa d e mineralización: > > Si es n o r m a l , será enfermedad ósea adinámica. Si es a n o r m a l , es osteomalacia, en la q u e son características las líneas d e Looser p o r déficit d e v i t a m i n a D. • •

H o r m o n a s sexuales. A l t e r a c i o n e s q u e c o n d u c e n a la e s t e r i l i d a d p o r a m e n o r r e a y disfunción eréctil.

4.4. Tratamiento
C o n s e r v a d o r (véase la T a b l a 8). Diálisis: p e r m i t e m a n t e n e r u n a a c l a r a m i e n t o p o r e n c i m a d e 1 0 m i / m i n . N o restablece las restantes f u n c i o n e s del riñon (Figura 2 4 y Tabla 9).

Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos.

ClásiQ RECUERDA El t r a t a m i e n t o d e l a E R C mo fosfocálcico. se b a s a e n r e s t r i n g i r la i n g e s t a d e s a l , e v i t a r l a p r o t e i n u r i a y c o n t r o l a r t a n t o la hipertensión a r t e r i a l c o m o el m e t a b o l i s -

c a m e n t e se ha descrito q u e c u a n d o el p r o d u c t o d e las c o n c e n t r a c i o nes d e c a l c i o y fósforo séricos son > 5 0 existe riesgo d e calcificación metastásica en partes b l a n d a s (Figura 2 3 ) , en la a c t u a l i d a d este f e nómeno parece d e p e n d e r también d e otros factores c o m o el p H plasmático o los niveles d e P T H .

Figura 2 3 . I m a g e n d e calcificación vascular e n arteria poplítea

Figura 2 4 . Máquina d e hemodiálisis

Metabolismo de la glucosa Estas alteraciones se p r o d u c e n d e b i d o a q u e existe una alteración en la utilización d e la g l u c o s a , así c o m o en la respuesta a la i n s u l i n a (el riñon e l i m i n a i n s u l i n a d e la circulación).
indicaciones de hemodiálisis responde

AGUDAS • Hiperpotasemia que no

CRÓNICAS FG< 1 0 % FG < 1 5 % e n d i a b é t i c o s

• Sobrecarga d e v o l u m e n • Clínica d e u r e m i a g r a v e : Encefalopatía Pericarditis

Alteraciones h o r m o n a l e s C r e c i m i e n t o . La u r e m i a i m p i d e la c o r r e c t a utilización de estas h o r m o n a s , lo q u e en niños c o n d i c i o n a u n e n l e n t e c i m i e n t o del c r e c i m i e n t o y disminución d e la t a l l a .

- Coagulopatía • Acidosis q u e n o responde (MIR 9 9 - 0 0 , 1 3 4 ; MIR 98-99F, 2 5 8 )

T a b l a 9. I n d i c a c i o n e s d e h e m o d i á l i s i s

33

Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición
a

Hemodiálisis
La hemodiálisis consiste en i n t e r p o n e r dos c o m p a r t i m e n t o s líquidos (sangre y líquido d e hemodiálisis) a través d e u n a m e m b r a n a s e m i p e r meable, llamada filtro o dializador. La m e m b r a n a s e m i p e r m e a b l e p e r m i t e el i n t e r c a m b i o p o r difusión s i m p l e (por d i f e r e n c i a d e concentración) d e agua y solutos d e pequeño y m e d i a n o peso m o l e c u l a r , p e r o n o las proteínas o las células sanguíneas ( c u y o e l e v a d o peso m o l e c u l a r i m p i d e q u e se filtren). Así, h a c i e n d o u n resumen a grosso • • sio, fósforo, etc. Pasa del líquido d e hemodiálisis a la sangre: b i c a r b o n a t o , c a l c i o , etc. modo:

Trasplante renal
Permite v o l v e r a u n a función renal n o r m a l ( c o n sus c u a t r o f u n c i o n e s ) , por l o q u e aporta u n a m e j o r c a l i d a d d e v i d a , u n a m a y o r s u p e r v i v e n c i a y es más b a r a t o (MIR 0 0 - 0 1 , 1 3 2 ) . El i n j e r t o renal n o se l o c a l i z a h a b i t u a l m e n t e en la m i s m a localización q u e los ríñones nativos (retroperitoneales), si n o q u e se i m p l a n t a en FII (Figura 2 6 ) .

Pasa d e la sangre al líquido d e hemodiálisis: c r e a t i n i n a , urea, p o t a -

Las c o m p l i c a c i o n e s neurológicas del t r a t a m i e n t o dialítíco v i e n e n i n d i cadas en la Figura 2 5 .

DEMENCIA

DIALÍTICA

SÍNDROME DEL

DESEQUILIBRIO

Por a c u m u l o n e u r o n a l de aluminio

P o r diálisis r á p i d a s o c o n l í q u i d o d e diálisis i n a d e c u a d a s

Pérdida d e l i n t e l e c t o y d e la m e m o r i a , t e n d e n c i a al s u e ñ o , c o m a y m u e r t e

Edema cerebral: somnolencia, coma y muerte

T r a t a m i e n t o : r e p e t i r diálisis T r a t a m i e n t o : EDTA l e n t a m e n t e + m a n i t o l al 2 0 %

F i g u r a 2 5 . C o m p l i c a c i o n e s d e l t r a t a m i e n t o c o n diálisis

Plasmaféresis
Figura 2 6 . Localización d e l t r a s p l a n t e renal

Se trata d e u n a técnica (Tabla 10), distinta a la diálisis, q u e consiste en hacer pasar la sangre p o r u n f i l t r o q u e r e c a m b i a el plasma, e l i m i n a n d o de la sangre a u t o a n t i c u e r p o s , ¡nmunocomplejos, m e d i a d o r e s i n f l a m a torios o r e s t i t u y e n d o factores plasmáticos.
CONTRAINDICACIONES • Infección activa • Hemorragia activa • Enfermedad cardiovascular • Antecedentes de plasmáticas reacciones grave CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS • Neoplasía activa o metastásica e n el m o m e n t o a c t u a l • VIH e n estadio avanzado CONTRAINDICACIONES RELATIVAS • Enfermedad c o n sustrato i n m u n i t a r i o sin actividad e n los últimos 6 m e s e s • Focal y s e g m e n t a r l a d e t i p o idiopático, q u e ha r e c i d i v a d o en dos ocasiones • I n c u m p l i m i e n t o terapéutico • Adicclón activa • Infección hepática c o n repllcación activa (MIR 0 1 - 0 2 , 1 0 2 ) Tabla 1 1 .C o n t r a i n d i c a c i o n e s d e l t r a s p l a n t e renal

Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s del trasplante renal se e x p o n e n en la T a b l a 1 1 . El p a c i e n t e t r a s p l a n t a d o r e n a l es u n p a c i e n t e c o m p l e j o ; en la T a b l a 12 se h a c e r e f e r e n c i a a las c o m p l i c a c i o n e s más f r e c u e n t e s .

INDICACIONES • Enfermedad de Goodpasture • Glomerulonefritis extracapilares (en lastres) múltiple • Mieloma

En la Tabla 13 se repasa la asociación d e las glomerulonefritis y el trasplante.

(síndrome d e hiperviscosidad) • SHU y PTT • Crioglobullnemia mixta • S í n d r o m e d e Guillain-Barré • Miastenía gravis • Hipercolesterolemias familiares

alérgicas g r a v e s a las p r o t e í n a s

• Calcificaciones insalvables en vasos • Comorbilidad • Contraindicación t e m p o r a l por proceso agudo

T a b l a 1 0 . I n d i c a c i o n e s y c o n t r a i n d i c a c i o n e s d e la p l a s m a f é r e s i s

RECUERDA La p l a s m a f é r e s i s es u n a t é c n i c a d e d e p u r a c i ó n e x t r a r r e n a l útil e n e n f e r medades c o n sustrato inmunológico, alteraciones e n los factores plasmáticos o mediadores inflamatorios.

• Patología psiquiátrica n o c o n t r o l a d a

34

Nefrología

SI Proteinuria o cilindros hemáticos

EXISTE... Lesión g l o m e r u l a r

SE D E B E

SOSPECHAR...

D e t e r i o r o p r o g r e s i v o d e f u n c i ó n renal sin q u e exista o t r a clínica

U r o p a t í a o b s t r u c t i v a ( s e c u n d a r i o a u n a e s t e n o s i s e n la vía u r i n a r i a ) f r e c u e n t e e n las 1-12 s e m a n a s

D o l o r e n la z o n a d e l i n j e r t o , d e t e r i o r o d e f u n c i ó n r e n a l y

fiebre

+ Sedimento urinario c o n bacteriuria y piuría + Biopsia compatible

Sobreinfección del injerto (pielonefritis) Rechazo (más frecuente e n los 3 primeros meses)

Inestabilidad

hemodinámica

Hipotensión (en el postrasplante inmedidato) H T A (a l a r g o p l a z o )

Dehiscencia

d e suturas c o n sangrado venoso o arterial

Estenosis d e arteria renal Infección o p o r t u n i s t a Fístula u r i n a r i a

Clínica infecciosa, M E G o f i e b r e El p a c i e n t e d e j a d e o r i n a r y e m p i e z a c o n d i s t e n s i ó n a b d o m i n a l , o c o n a b u n d a n t e d r e n a j e p o r los r e d o n e s ( h a b i t u a l m e n t e e n el p o s t r a s p l a n t e inmediato)

Tabla 12.C o m p l i c a c i o n e s d e l trasplante renal

GLOMERULONEFRITIS La q u e r e c i d i v a c o n m á s f r e c u e n c i a La q u e r e c i d i v a m á s r á p i d o L a q u e a p a r e c e m á s de novo

YTRASPLANTE M e s a n g i o c a p l l a r II FyS i d i o p á t i c a

Para evitar el r e c h a z o , se trata a los pacientes c o n i n m u n o s u p r e s o r e s , q u e b l o q u e a n la respuesta i n m u n i t a r i a ; p o r e l l o , ante u n a pregunta M I R en la q u e se hable d e clínica infecciosa, se debe sospechar u n a i n f e c ción o p o r t u n i s t a .

en trasplantados

Membranosa Mesangial IgA

La m á s p r e v a l e n t e e n t r a s p l a n t a d o s

T a b l a 13. A s o c i a c i ó n d e las g l o m e r u l o n e f r i t i s y t r a s p l a n t e r e n a l

r

Casos clínicos representativos

Paciente e n tratamiento reciente c o n hemodiálisis que desarrolla de f o r m a aguda: cefalea, náuseas, agitación, s o m n o l e n c i a y c o n v u l s i o n e s . ¿ C u á l es el diagnóstico más probable? 1) 2) E n c e f a l o p a t í a p o r diálisis. Encefalopatía urémica.

3) 4) 5)

Síndrome d e desequilibrio, Linfoma cerebral primario, Mielinólisis central p o n t i n a .

RC: 3

35

05.
SÍNDROME NEFRÍTICO
Aspectos esenciales

Se d e b e

conocer

el c o n c e p t o , la etiología y la c l í n i c a . H a y q u e e s t u d i a r el s í n d r o m e nefrítico a la v e z q u e el síndrome nefrótico, y r e p a s a r las d i f e r e n c i a s entre u n o y otro.

[~¡~] (~2~| ["3"]

Oliguria + H e m a t u r i a = Cilindros hemáticos. La p r e s e n c i a d e c i l i n d r o s h e m á t i c o s e q u i v a l e al diagnóstico d e s í n d r o m e nefrítico. La c a u s a m á s f r e c u e n t e es l a p o s t i n f e c c i o s a . Los e d e m a s d e l s í n d r o m e n e f r í t i c o s o n p o r r e t e n c i ó n d e a g u a y sal (a d i f e r e n c i a d e l o s e d e m a s d e l s í n d r o m e nefrótico q u e son p o r h i p o p r o t e i n e m i a ) .

("4]

5.1. Características generales
El síndrome nefrítico se d e f i n e p o r la presencia d e h e m a t u r i a , p r o t e i n u r i a y reducción a g u d a del f i l t r a d o g l o m e r u l a r c o n o l i g u r i a , i n s u f i c i e n c i a renal rápidamente progresiva y retención d e agua y sal. Los e d e m a s y la hipertensión son frecuentes, pero n o constantes. Este síndrome se caracteriza p o r : • • Está p r o d u c i d o p o r una inflamación aguda d e los glomérulos (en m e n o r m e d i d a , d e los túbulos). Es u n p r o ceso g e n e r a l m e n t e a u t o l i m i t a d o , q u e t i e n e t e n d e n c i a a la curación en días o semanas. La h e m a t u r i a y la p r o t e i n u r i a se d e b e n a u n daño d e la pared g l o m e r u l a r (mesangio y barrera d e p e r m e a b i l i dad), q u e p e r m i t e q u e los hematíes y las proteínas pasen al espacio u r i n a r i o , a p a r e c i e n d o en la o r i n a . La h e m a t u r i a p u e d e ser macroscópica o microscópica. El s e d i m e n t o p u e d e c o n t e n e r c i l i n d r o s hemáticos (hallazgo e x c l u s i v o d e las hematurias d e o r i g e n en la nefrona). La proteinuria aparece, casi constantemente, en rango n o nefrótico. • En ocasiones t i e n e carácter e p i démico, d e n t r o d e pequeñas c o munidades. La e n f e r m e d a d q u e típicamente cursa c o n este c u a d r o es la g l o m e r u l o n e f r i t i s aguda tocócica. postestrepInflamación

5.2. Etiología
En la Tabla 14 se recogen las p r i n cipales causas d e síndrome nefrític o . En general, en niños y jóvenes 0 Preguntas
• MIR 05-06, 95 • MIR 04-05, 99 • MIR 03-04, 85

PROTEINURIA

OLIGOANURIA

AZOEMIA

HEMATURIA

R e t e n c i ó n d e H 0 y sal
2

Edema

se asocia a nefropatías g l o m e r u l a r e s y, en a d u l t o s y a n c i a n o s , se asocia a g l o m e r u l o n e f r i t i s extracapilares. La Figura 2 7 muestra la fisiopatología del síndrome nefrítico.
t Eje R A A

Encefalopatía HTA

Figura 2 7 . Fisiopatología d e l s í n d r o m e nefrítico

36

Nefrología

GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSAS Bacteriana Faringoamigdalar/cutánea (S. S. - Shunt pyogenes) (estafilococo, viridans) hidrocefalia (estafilococo, difteroides) Proteus) Klebsiella •

GLOMERULONEFRITIS

PRIMARIAS • •

ENFERMEDADES

SISTÉMICAS

OTRAS ENFERMEDADES

RENALES

• Glomerulonefritis extracapllar t i p o s 1, I I , III Glomerulonefritis membranoproliferativa • Glomerulonefritis prollferativa mesangial no-lgA • Nefropatía m e s a n g i a l IgA

L u p u s e r i t e m a t o s o sistémíco Crioglobulinemia necrosante: nodosa - Panarteritls

• Nefritis tubulointersticial aguda inmunoalérgica • Nefritis postradiación • Nefropatía asociada a síndrome d e Guillain-Barré • Trombosis venosa renal • Ateroembolismo renal • T r o m b o e m b o l i s m o renal, infarto renal

• Púrpura d e Schónlein-Henoch • Vasculitis

- Endocarditis

- Síndrome de Wegener - Síndrome de Churg-Strauss • Síndrome de • Síndrome Goodpasture trombocitopénica

S. viridans,

- Abscesos viscerales, osteomielitis ( e s t a f i l o c o c o , Pseudomonas, - Neumonía (neumococo, pnemoniae, - Meningitis - Otras: fiebre estafilococo) tifoidea, lepra, brúcela, l e p t o s p l r a , sífilis... Viral - H e p a t i t i s B, h e p a t i t i s C, V I H , v i r u s d e Epsteln-Barr, c i t o m e g a l o v i r u s , varicela, rubéola, m o n o n u c l e o s i s , hantavirus, parotiditis, sarampión, Coxsackie • Parasitaria - Malaria, esquistosomiasis, filariasis, triquinosis, toxoplasmosís, tripanosomiasis Otras - H o n g o s {Candida Coccidioides - Rickettsias immitis) (Coxiella) Tabla 14. Causas d e l síndrome nefrítico albicans, Mycoplasma) (meningococo, hemolítlco-urémico renal

• Púrpura trombótica • Ateroembollsmo

• Microangiopatía trombótica

5.3. Clínica
Se c o r r e s p o n d e c o n la clínica d e g l o m e r u l o n e f r i t i s aguda, y se e x p o n e a continuación. • • H e m a t u r i a macroscópica o microscópica. Pueden aparecer c i l i n dros hemáticos en el s e d i m e n t o de o r i n a (MIR 0 5 - 0 6 , 9 5 ) . Hipertensión arterial. D e b i d a a la retención h i d r o s a l i n a v o l u m e n d e p e n d i e n t e . Pueden a p a r e c e r manifestaciones graves d e la h i p e r tensión arterial c o m o encefalopatía cardíaca. hipertensiva e insuficiencia

Edema. Se d e b e a la retención h i d r o s a l i n a . Proteinuria. H a b i t u a l m e n t e inferior a 2 g/día. O l i g u r i a e insuficiencia renal.

5.4. Tratamiento
Se realizará t r a t a m i e n t o etiológico y sintomático d e la sobrecarga h i d r o s a l i n a y d e la i n s u f i c i e n c i a r e n a l .

r

Casos clínicos representativos

U n h o m b r e , a d i c t o a d r o g a s p o r v í a p a r e n t e r a l , está i n g r e s a d o p o r e n d o c a r d i t i s i n f e c ciosa. D u r a n t e su e n f e r m e d a d , presenta un c u a d r o de glomerulonefritis aguda. ¿Cuál de las respuestas es I N C O R R E C T A ?

U n p a c i e n t e q u e p r e s e n t a e n el s e d i m e n t o d e o r i n a m i c r o h e m a t u r i a , p r o t e i n u r i a y c i l i n d r o s h e m á t i c o s . ¿ C u á l d e los s i g u i e n t e s c u a d r o s p a t o l ó g i c o s p a d e c e ? 1) Lesión g l o m e r u l a r . L e s i ó n túbulo-intersticial. O b s t r u c c i ó n d e la v í a u r i n a r i a . Infección renal. Neoplasia renal.

1) 2) 3) 4) 5)

S u e l e ser d e b i d a a i n m u n o c o m p l e j o s . N o suele presentar piuria. El c o m p l e m e n t o está d e s c e n d i d o . A v e c e s p r o d u c e síndrome nefrótico. S u e l e e v o l u c i o n a r f a v o r a b l e m e n t e a l c o n t r o l a r la i n f e c c i ó n c a r d í a c a .

2) 3) 4) 5)

M I R 0 3 - 0 4 , 8 5 ; RC: 1

M I R 0 4 - 0 5 , 9 9 ; RC: 2

37

Nefrología

06.
SINDROME NEFRÓTICO

MIR
H a y q u e e s t u d i a r las c a u s a s más f r e c u e n t e s , e n f u n c i ó n d e la e d a d . Es c o n v e n i e n t e h a c e r s e u n a lista d e las a s o c i a c i o n e s d e esta p a t o l o g í a c o n otras enfermedades. H a y q u e r e p a s a r las i n d i c a c i o n e s d e b i o p s i a r e n a l , las c o m p l i c a c i o n e s d e l SN (sobre t o d o la t r o m b o s i s y la PBE p o r n e u m o c o c o ) y el t r a t a m i e n t o . Qfj [~3~] j~4~J [~2~) Sus c a u s a s más f r e c u e n t e s s o n la e n f e r m e d a d d e c a m b i o s branosa idiopática (lo más frecuente e n adultos), G N d i a b é t i c a y la a m i l o i d o s i s . Puede complicarse con un tromboembolismo pulmonar (incidencia [~T~] P r o t e i n u r i a > 3,5 esclerosante

Orientación

Aspectos esenciales

g/día ( ú n i c o c r i t e r i o i m p r e s c i n d i b l e p a r a e l d i a g n ó s t i c o ) . m í n i m o s (lo más f r e c u e n t e e n niños), G N y focal, G N memG N

membranoproliferativa,

4-8%). hipocomplemen-

Se d e b e b i o p s i a r e l S N d e l n i ñ o si e s c o r t i c o r r e s i s t e n t e , c o n r e c i d i v a s f r e c u e n t e s o p r e s e n t a temia. La p r o t e i n u r i a se t r a t a c o n I E C A . C u i d a d o c o n l o s d i u r é t i c o s p a r a l o s e d e m a s , situación prerrenal, e incluso necrosis t u b u l a r aguda.

p o r q u e se p u e d e p r o d u c i r u n a

6.1. Definición y características
La p r o t e i n u r i a n o r m a l en u n a persona sana es < 1 5 0 mg/24 h. La p r o t e i n u r i a fisiológica n o r m a l es t u b u l a r y está c o m p u e s t a p o r proteína d e T a m m - H o r s f a l l (B-globulina) y albúmina en pequeñas cantidades. En situaciones patológicas, la p r o t e i n u r i a p u e d e ser de dos t i p o s : G l o m e r u l a r : d e b i d a a alteraciones en la p e r m e a b i l i d a d d e la m e m b r a n a basal. P r e d o m i n a la albúmina. Se d e n o m i n a p r o t e i n u r i a " s e l e c t i v a " c u a n d o más del 9 0 % son proteínas d e bajo peso m o l e c u l a r c o m o , p o r e j e m p l o , la albúmina, y " n o s e l e c t i v a " c u a n d o el glomérulo p e r m i t e el f i l t r a d o d e o t r o t i p o de proteínas d e m a y o r peso m o l e c u l a r además d e la albúmina (por e j . , i n m u n o g l o b u l i n a s ) . En este caso la albúmina v i e n e a ser el 7 0 % d e las proteínas totales perdidas p o r la o r i n a . • T u b u l a r : d e b i d a a secreción de p r o t e i n u r i a d e o r i g e n t u b u l a r c o m o , p o r e j e m p l o , las p 2 - m i c r o g l o b u l i n a s o la lisozima. El síndrome nefrótico (SN) es la c o n s e c u e n c i a clínica d e la pérdida d e proteínas d e o r i g e n g l o m e r u l a r p o r la o r i n a . Se c o n s i d e r a p r o t e i n u r i a en r a n g o nefrótico c u a n d o es s u p e r i o r a 3,5g/24 h e n a d u l t o s y 4 0 m g / h / m en niños. El síndrome nefrótico se d e n o m i n a "bioquímico" hasta q u e aparecen edemas, entonces se habla d e síndrome nefrótico "clínico". El síndrome nefrótico asociado a H T A , i n s u f i c i e n c i a renal o h e m a t u r i a se d e n o m i n a " i m p u r o " .
2

6.2. Etiología
Preguntas
MIR 08-09, 185 •MIR 05-06, 1 0 0 •MIR 03-04, 1 6 7 •MIR 01-02, 1 0 0 • MIR 98-99, 181

Las causas más f r e c u e n t e s d e síndrome nefrótico se representan en la T a b l a 1 5 . El p o r c e n t a j e d e distribución de g l o m e r u l o n e f r i t i s en el niño y en el a d u l t o se p l a s m a n en la T a b l a 1 6 . La etiología más f r e c u e n t e del síndrom e nefrótico e n el niño es la e n f e r m e d a d p o r c a m b i o s mínimos. La causa más f r e c u e n t e d e síndrome nefrótico b i o p s i a d o en el a d u l t o es la nefropatía m e m b r a n o s a . La etiología más h a b i t u a l d e síndrome nefrótico g l o b a l en el a d u l t o es la nefropatía diabética, q u e n o suele ser b i o p s i a d a , p u e s t o q u e es d i a g n o s t i c a d a p o r el c o n t e x t o clínico d e l p a c i e n t e (diabetes m e l l i t u s d e largo t i e m p o d e e v o l u c i ó n , e v o l u c i ó n p r o g r e s i v a d e m i c r o a l b u m i -

38

Nefrología

n u r i a a p r o t e i n u r i a , c o n retinopatía y vasculopatía a s o c i a d a ) . La causa más f r e c u e n t e d e síndrome nefrótico e n el a n c i a n o (> 75 años) es la amiloidosís. La g l o m e r u l o n e f r i t i s p r i m a r i a más c o m ú n m e n t e r e s p o n sable d e u n síndrome nefrótico en el a d u l t o es la g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a . La T a b l a 17 d e s c r i b e el diagnóstico etioiógico d e sosp e c h a d e la e n f e r m e d a d q u e p r o d u c e el síndrome nefrótico según las características d e l p a c i e n t e .

NIÑO

(%)

ADULTO

(%)

GN por cambios mínimos (60%) GN focal y segmentaria ( 2 8 % ) GN membranosa (6%) GN mesangiocapilar (4%) Otras (< 1%)

GN membranosa (25%) GN focal y segmentaria ( 1 5 % ) GN p o r cambios mínimos (14%) Otras ( 1 0 % ) GN mesangiocapilar (7%)

RECUERDA Si u n d i a b é t i c o SIN v i a s p r e s e n t a u n SN, retinopatía diabética ni alteraciones urinarias prem e m b r a n o s a , n o e n la s e d e b e p e n s a r e n u n a GN

T a b l a 1 6 . P o r c e n t a j e a t r i b u i d o a las g l o m e r u l o n e f r i t i s ( G N ) p r i m a r i a s d e l t o t a l d e l o s c a s o s d e s í n d r o m e n e f r ó t i c o . (Datos de glomerulonefritis) del Registro español

n e f r o p a t í a d i a b é t i c a ( M I R 05-06, 100).

• • PRIMARIAS • • • •

Nefropatía p o r c a m b i o s

mínimos

Glomerulosclerosis segmentaria y focal Glomerulonefritis membranosa Glomerulonefritis mesangiocapilar Glomerulonefritis rápidamente progresiva Otras glomerulopatías (proliferativas mesangiales, endocapllares c o n semilunas) • • • • • • • • B a c t e r i a n a s : g l o m e r u l o n e f r i t i s p o s t e s t r e p t o c ó c i c a s , e n d o c a r d i t i s , n e f r i t i s p o r shunt, l e p r a , sífilis

(congénita y secundaria), t u b e r c u l o s i s , p i e l o n e f r i t i scrónica c o n reflujo vesicoureteral Infecciones V í r i c a s : h e p a t i t i s B, c i t o m e g a l o v l r u s , m o n o n u c l e o s i s i n f e c c i o s a ( v i r u s d e E p s t e i n - B a r r ) , h e r p e s , r e t r o v i r u s , VIH Toxoplasmosis. Enfermedad de Fabry H e l m i n t o s : e s q u i s t o s o m a s , t r i p a n o s o m a s , filarlas Penicilamlna Mercurio Oro Captopril Heroína Probenecid Antiinflamatoriosno esteroideos Litio Rifampicina (vacunas) Lupus e r i t e m a t o s o sistémico Conjuntivopatía Dermatomiositis Artritis r e u m a t o i d e „. , - , ... . Purpura de ., , mixta • • • • • • • • • Clorpropamlda Hldantoínas Parametadiona, trimetadiona Tolbutamida Perclorato Bismuto Tricloroetlleno Plata Repelentes d e insectos

Fármacos/Tóxicos

• • • • •

Alérgenos, venenos e inmunizaciones • •

¡ • 1 • _ . . . . . . Enfermedades sistemicas H H | • • -

• • • • • • •

C r i o g l o b u l l n e m i a esencial Lipodlstrofia parcial Síndrome de Sjbgren Dermatitis herpetlforme Sarcoidosis Colitis ulcerosa Amiloidosís

mixta

g g | K 9 9 SECUNDARIAS I

Schonlein-Henoch

Síndrome de Goodpasture ArteritisdeTakayasu Diabetes mellitus H i p o t i r o i d i s m oe h i p e r t i r o i d i s m o Amiloidosís (fiebre mediterránea familiar) Enfermedad de Drepanocitosis Deficiencia d e ctj-antitripslna Fabry S í n d r o m e d e uña-rótula

• Vasculitis ( W e g e n e r y otras) • • • •

• .'I-- •

Trastornos

metabólicos

• • • • • • •

y trastornos hereditarios

Distrofia torácica asfixiante (síndrome d e Weber-Christian) S í n d r o m e nefrótico congénito ( t i p o finlandés) S í n d r o m e nefrótico f a m i l i a r T u m o r e s sólidos: p u l m ó n , c o l o n , e s t ó m a g o , m a m a s , o v a r l o , cérvix, riñon, t i r o i d e s , m e l a n o m a , feocromocltoma L e u c e m i a s y l i n f o m a s d e H o d g k i n , l e u c e m i a linfática crónica, m í e l o m a Rechazo d e u n trasplante renal Preeclampsia HTA m a l i g n a o acelerada HTA renovascular unilateral Linfangiectasia intestinal Pericarditis constrictiva Fallo cardíaco c o n g e s t i v o Nefropatía p o r reflujo vesicoureteral Insuficiencia tricúspide Obesidad mórbida Necrosis papilar Tabla 15. Etiología d e l s í n d r o m e nefrótico múltiple

Neoplasias • • • • 1 • • Miscelánea 1 • • • • • ¡ •

39

Manual CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición
a

SI S O Y . . . Un niño Un adulto Un anciano Una mujer joven Un heroinómano

PENSARÉ Cambios mínimos

EN...

6.4. Clínica
N o s i e m p r e existe correlación entre la cifra de p r o t e i n u r i a y la a p a r i ción d e m a n i f e s t a c i o n e s clínicas. Los hallazgos clínicos más i m p o r t a n tes se estudiarán a continuación.

Membranosa Amiloidosís Lupus e r i t e m a t o s o sistémico Focal y s e g m e n t a r i a Focal y s e g m e n t a r i a Membranosa

Un obeso Un paciente con u n t u m o r de órgano sólido U n p a c i e n t e c o n l e u c e m i a linfática crónica Un paciente con enfermedad de Hodgkin U n paciente c o n virus d e hepatitis C (VHC) U n g r a n c o n s u m i d o r d e AINE U n c o n s u m i d o r d e c a p t o p r i l , sales d e o r o , penicilamina Un paciente con tiroiditis de Hashimoto U n p a c i e n t e c o n u n riñon e n vez d e d o s

Edemas
D e b i d o a la h i p o a l b u m i n e m i a , e x i s t e u n a d i s m i n u c i ó n d e la presión oncótica q u e f a v o r e c e la s a l i d a d e a g u a y d e s o d i o al e s p a c i o extrav a s c u l a r c o n la a p a r i c i ó n d e e d e m a s . P u e d e n o s c i l a r d e s d e p e q u e ños e d e m a s e n párpados o e n m i e m b r o s i n f e r i o r e s hasta a n a s a r c a . Son b l a n d o s y d e j a n fóvea. A p a r e c e n e n z o n a s d e t e j i d o l a x o , p r i n c i p a l m e n t e párpados y z o n a s d e c l i v e s . E m p i e z a n a ser a p a r e n t e s c u a n d o la retención d e v o l u m e n a l c a n z a los 2 I. El e d e m a a f e c t a a t o d a la a n a t o m í a , p o r l o q u e p u e d e p r o v o c a r m a l a b s o r c i ó n i n t e s t i n a l p o r e d e m a d e la p a r e d d e l t u b o d i g e s t i v o , o d e r r a m e p l e u r a l , p e r i t o n e a l o pericárdico ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 8 5 ) . La aparición d e los edemas d e p e n d e d e : Rapidez de instauración del c u a d r o . • • C o m p e t e n c i a del sistema linfático. Síntesis d e albúmina hepática y niveles d e albúmina sérica.

Mesangiocapilar Cambios mínimos

Mesangiocapilar Cambios mínimos

Membranosa

Membranosa Focal y s e g m e n t a r i a

T a b l a 17. S o s p e c h a e t i o l ó g i c a d e l s í n d r o m e n e f r ó t i c o s e g ú n las características d e l p a c i e n t e

6.3. Fisiopatología
Se d e b e a u n a u m e n t o a n o r m a l e n la p e r m e a b i l i d a d d e la m e m b r a na basal g l o m e r u l a r a las proteínas d e l p l a s m a q u e c o n d i c i o n a la pérdida d e proteínas p o r la o r i n a . P u e d e ser d e b i d o a u n a alteración e n la e l e c t r o n e g a t i v i d a d d e la b a r r e r a d e filtración, o b i e n d e b i d o a u n a alteración e s t r u c t u r a l d e la m i s m a . La Figura 2 8 d e s c r i b e la fisiopatología.

Insuficiencia renal
Puede desarrollarse i n s u f i c i e n c i a renal p o r diversos m o t i v o s : Fracaso renal a g u d o prerrenal p o r disminución del v o l u m e n intravascular. Necrosis t u b u l a r p o r e f e c t o tóxico d e la albúmina. • Necrosis t u b u l a r s e c u n d a r i a al uso d e A I N E , IECA o diuréticos.

Lesión glomerular

\
t Permeabilidad PROTEINURIA

Fenómenos trombóticos
H a y hípercoagulábil ¡dad c o n t e n d e n c i a a la
• H i p o g a m m a g l o b u l l n e m i a — > • Infecciones •i Factores c o m p l e m e n t o — > • Déficit o p s o n i z a c i ó n Trastornos de coagulación

I I I I

trombosis vascular. La i n c i d e n c i a d e c o m p l i c a c i o n e s tromboembólicas en el SN llega a ser del 5 0 % . Existe t r o m b o s i s en múltiples territorios, p e r o la e n t i d a d más i m p o r t a n t e es la t r o m bosis d e la vena renal. A p a r e c e hasta en un 3 0 % d e los pacientes c o n síndrome nefrótico. A c o n t e c e más f r e c u e n t e m e n t e

E s t i m u l a c i ó n d e síntesis hepática

HIPOPROTEINEMIA

I

• i A n t i t r o m b i n a III, f a c t o r e s IX, X I , XII •i Prot. t r a n s p o r t e (transferrina,

Hipoalbuminemia HIPERLIPIDEMIA

c o b r e , zinc, TBG, v i t . D)

i Lipiduria i

Pr oncótica p l a s m a

Transudación capilar d e a g u a plasmática

en pacientes c o n g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m branosa, G N m e s a n g i o c a p i l a r , LES y a m i loidosís, y es m u y rara en la G N s e g m e n taria y f o c a l , en la nefropatía d e c a m b i o s mínimos y en la diabetes.

V o l u m e n plasmático efectivo

t ADH

t T o n o simpático

t Eje R A A

EDEMA

Clínicamente, cursa c o n d o l o r l u m b a r , h e m a t u r i a , p r o t e i n u r i a y, a v e c e s , u n d e terioro del f u n c i o n a l i s m o renal. Puede

Retención H 0 y sal
2

complicarse con un tromboembolismo pulmonar, que tiene una incidencia del 4-8%.

Figura 2 8 . Fisiopatología d e l síndrome nefrótico (MIR 0 3 - 0 4 , 1 6 7 )

40

Nefrología

Infecciones
Existe m a y o r s u s c e p t i b i l i d a d al d e s a r r o l l o d e i n f e c c i o n e s . Existe hipog a m m a g l o b u l i n e m i a , sobre t o d o , d e IgG y, a veces, d e IgA. H a y linfop e n i a , y los l i n f o c i t o s son d i s f u n c i o n a n t e s ante estímulos d e mitógenos ( f i t o h e m a g l u t i n i n a , etc.). Se ha d e s c r i t o u n d e s c e n s o d e l f a c t o r B d e la vía a l t e r n a d e l c o m p l e m e n t o . A d e m á s , el e d e m a d e la p a r e d i n t e s t i n a l f a v o r e c e la t r a n s l o c a c i ó n b a c t e r i a n a a d i c h o n i v e l . Las i n f e c c i o n e s más f r e c u e n t e s son: • • • Peritonitis espontánea p o r n e u m o c o c o (característica del SN). Neumonías. Meningitis.

Alteraciones hidroelectrolíticas
La más i m p o r t a n t e es la h i p o n a t r e m i a , a m e n u d o agravada p o r la h¡p e r v o l e m i a y p o r el uso d e diuréticos y dietas e x c e s i v a m e n t e pobres en s o d i o .

6.5. Indicaciones de biopsia renal
La aproximación i n i c i a l al SN d e b e basarse en u n a evaluación d e los datos clínicos y analíticos q u e , en m u c h o s casos, i d e n t i f i c a n la enferm e d a d causante del m i s m o . En tales casos, la b i o p s i a renal (Figura 29) es a c o n s e j a b l e para evaluar el pronóstico p e r o n o necesaria.

Los gérmenes más habituales en el SN s o n : • • • Streptococcus Haemophilus Klebsiella spp. • spp. spp. La b i o p s i a renal está i n d i c a d a : En el SN del a d u l t o , c u a n d o los datos analíticos n o revelan u n a causa clara del SN o c u a n d o , c o n o c i e n d o la causa, sea i m p o r t a n t e establecer u n pronóstico. En el SN del niño, c u a n d o ha sido ya tratado c o n esferoides y ha m o s t r a d o ser corticorresistente, c o n recidivas frecuentes o c u a n d o Está i n d i c a d a la vacunación c o n t r a n e u m o c o c o y g r i p e e s t a c i o n a l . En los niños c o n síndrome nefrótico hay q u e tener especial cuidado • presenta h i p o c o m p l e m e n t e m i a (MIR 9 8 - 9 9 , 1 8 1 ) ; es d e c i r , c u a n d o la evolución d e su síndrome nefrótico n o se i d e n t i f i c a c o n u n a e n f e r m e d a d p o r c a m b i o s mínimos. En la sospecha d e amiloidosís renal c o n n e g a t i v i d a d para amíloide en las biopsias d e grasa y rectal. En los casos d e diabetes m e l l i t u s c u y a evolución d e la nefropatía n o sea típica: ausencia d e retinopatía, d e t e r i o r o rápido d e la función renal, s e d i m e n t o g l o m e r u l a r c o n hematíes o c i l i n d r o s , etc. c o n las v a c u n a s d e virus atenuados y d e b e n evitarse d u r a n t e el b r o t e de síndrome nefrótico. En c u a l q u i e r caso, es necesario intentar seguir el c a l e n d a r i o v a c u n a l y q u e r e c i b a n todas las vacunas.

En síndromes nefróticos tratados c o n i n m u n o s u p r e s o r e s : C M V , sarampión, herpes.

Hiperlipidemia y lipiduria
Q

RECUERDA El s í n d r o m e n e f r ó t i c o p r i m a r i o e n e l a d u l t o s e d e b e b i o p s i a r s i e m p r e . el niño, se i n i c i a t r a t a m i e n t o c o n esferoides. En

Pueden preceder a la h i p o p r o t e i n e m i a . Se d e b e al a u m e n t o d e la síntesis d e proteínas en el hígado, descenso del c a t a b o l i s m o d e a p o l i poproteína B y disminución d e la l i p o p r o t e i n l i p a s a . H a y a u m e n t o del colesterol y triglicéridos c o n i n c r e m e n t o d e las LDL y V L D L , y p u e d e haber descenso d e las H D L . Existe m a y o r riesgo d e aterosclerosis q u e , u n i d o al sedentarismo y la t e n d e n c i a a u m e n t a d a a las t r o m b o s i s , p u e d e c o n d i c i o n a r la aparición d e i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o y accidentes cerebrovasculares agudos.

La h i p e r l i p i d e m i a c o n d i c i o n a la aparición d e l i p i d u r i a en f o r m a d e c i lindros grasos, c u e r p o s ovales grasos y células epiteliales cargadas de lípidos (cruz d e M a l t a ) .

J

Alteraciones cutáneas
A p a r e c e p a l i d e z cutánea p o r el e d e m a y a n e m i a asociados. H a y f r a g i l i d a d cutánea del p e l o y las uñas; en éstas se p u e d e n apreciar las bandas d e M u e h r c k e (blancas), d e disposición transversal.
Figura 29. Realización d e biopsia renal

Disminución de proteínas endógenas
M u c h a s proteínas q u e trasportan en sangre iones, v i t a m i n a s u h o r m o nas se p i e r d e n p o r la o r i n a , c o n d i c i o n a n d o u n déficit d e las sustancias transportadas.

6.6. Tratamiento
Si es p o s i b l e , se intentará c o r r e g i r la causa. I n d e p e n d i e n t e m e n t e del t r a t a m i e n t o específico, d e b e n adoptarse una serie d e m e d i d a s generales destinadas a r e d u c i r los edemas sin p r o d u 41

Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición
a

c i r d e t e r i o r o d e la función renal ni d e s e q u i l i b r i o s hidroelectrolíticos y p r e v e n i r las c o m p l i c a c i o n e s del SN. El peso c o r p o r a l es u n m a r c a d o r útil d e retención h i d r o s a l i n a y d e eficacia del t r a t a m i e n t o . Las m e d i d a s q u e se d e b e n a d o p t a r s o n : • D i e t a . H a y q u e hacer restricción d e l aporte d e líquidos y d e sal. Los ácidos grasos han d e ser p o l i i n s a t u r a d o s . La dieta d e b e ser n o r m o p r o t e i c a (1 g/kg/día).

tración i n t r a v e n o s a . Si e x i s t e h i p o a l b u m i n e m i a g r a v e , se p u e d e p r o d u c i r u n a r e s i s t e n c i a r e l a t i v a al e f e c t o d e los diuréticos. En d i c h a s s i t u a c i o n e s es d e u t i l i d a d la c o m b i n a c i ó n d e diuréticos c o n albúmina intravenosa. Control de la presión arterial y de la dislipidemia. Se d e b e c o n t r o l a r la presión a r t e r i a l p a r a d i s m i n u i r la presión d e f i l t r a d o y d i s m i n u i r la p r o t e i n u r i a . Los fármacos d e e l e c c i ó n s o n los b l o queantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona p o r su e f e c t o antiproteinúrico y a n t i p r o l i f e r a t i v o ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 0 0 ) . D e -

Q

RECUERDA E n e l s í n d r o m e n e f r ó t i c o l a d i e t a es p o b r e e n sal y normoproteica.

b e n a d m i n i s t r a r s e c o n c u i d a d o , a u m e n t a n d o la dosis d e m a n e r a p r o g r e s i v a , y a q u e si h a y d e p l e c i ó n d e v o l u m e n , p u e d e n c a u s a r insuficiencia renal aguda. A s i m i s m o , hay q u e m o n i t o r i z a r c u i d a d o s a m e n t e los n i v e l e s d e p o t a s i o sérico. Si el p a c i e n t e l o t o l e r a , p u e d e n a s o c i a r s e d o s fármacos d e este g r u p o . Si a pesar d e su u s o la T A n o se c o n t r o l a , se d e b e n a s o c i a r o t r o t i p o d e a n t i h i p e r tensivos. Las estatinas son los h i p o l i p e m i a n t e s d e elección. D e b e p r o h i b i r s e el t a b a c o . Profilaxis de tromboembolismos. Si el p a c i e n t e está asintomático, se utilizarán antiagregantes c o m o ácido acetilsalicílico, d i p i r i d a m o l o t i c l o p i d i n a . Si el p a c i e n t e está e n c a m a d o p o r algún m o t i v o , se utilizarán heparinas d e bajo peso m o l e c u l a r .

D i u r é t i c o s . El u s o d e diuréticos h a d e ser m u y c o n t r o l a d o , y a q u e a pesar d e los e d e m a s m a s i v o s , p r e s e n t a n u n e s t a d o d e d e p l e c i ó n r e l a t i v a d e v o l u m e n . H a y q u e v i g i l a r los s i g n o s d e d e p l e c i ó n d e v o l u m e n y m o n i t o r i z a r la r e s p u e s t a al t r a t a m i e n t o m e d i a n t e la d i u r e s i s y la f u n c i ó n r e n a l . P u e d e a s o c i a r s e más d e u n t i p o d e diurético si f u e s e n e c e s a r i o . En p r e s e n c i a d e e d e m a s g r a v e s , la p a r e d i n t e s t i n a l p u e d e estar e d e m a t o s a , r e d u c i e n d o la b i o d i s p o n i b i l i d a d o r a l d e los diuréticos. En t a l c a s o , será útil c a m b i a r la a d m i n i s t r a c i ó n o r a l d e los diuréticos p o r la a d m i n i s -

r

Casos clínicos representativos
L.

U n paciente c o n síndrome nefrótico presenta súbitamente dolor lumbar, varicocele i z q u i e r d o , h e m a t u r i a , i n c r e m e n t o significativo de la proteinuria y rápido deterioro de la función renal. V d . debe pensar que dicho paciente probablemente ha desarrollado: 1) 2) U n síndrome urémico-hemolítico. U n a t r o m b o s i s d e la v e n a r e n a l .

3) 4) 5)

U n a g l o m e r u l o n e f r i t i s rápidamente progresiva. U n a coagulación intravascular diseminada. U n a obstrucción d e vías urinarias.

RC: 2

42

Nefrología

Km

07.
ALTERACIONES EN EL SEDIMENTO URINARIO
r

MIR

Orientación

Aspectos esenciales

T e m a p o c o p r e g u n t a d o en el M I R . M e r e c e la p e n a conocer la h e m a t u r i a g l o m e r u l a r y d i s t i n g u i r los p r i n c i p a l e s cilindros y en qué situaciones aparecen.

LD

Hematuria glomerular: si se acompaña de proteinuria, hay cilindros granulosos, hemáticos o leucocitarios y hematíes dismórficos (MIR 03-04, 85). Cilindros de leucocitos y epiteliales: cualquier proceso inflamatorio de la nefrona. Los leucocitarios son típicos de pielonefritis, lupus o rechazo de trasplantes. Cilindros eosinófilos: sugieren nefritis por hipersensibilidad.

a

Sedimento telescopado: cilindros gruesos y céreos + cilindros celulares, granulosos y hemáticos. Indica proceso crónico, típico del LES.

7.1. Hematuria
Puede ser secundaria a patología glom e r u l a r o secundaria a patología u r o t e l i a l . C u a n d o la h e m a t u r i a es g l o m e r u l a r , en el sedimento cuencia u r i n a r i o aparecerán hematíes consedismórficos y/o espiculados c o m o

d e haber sido d e f o r m a d o s a su

paso p o r la m e m b r a n a basal, tal y c o m o se representa en la Figura 3 0 (MIR 0 1 - 0 2 , 9 5 ) .

7.2. Leucocituria
H a b i t u a l m e n t e a p a r e c e asociada a i n f e c ciones urinarias. D e f o r m a aislada es p o c o f r e c u e n t e , a u n q u e p u e d e aparecer en las nefritis intersticiales crónicas o en la n e fritis lúpica. En la Figura 31 se muestra u n e j e m p l o d e l e u c o c i t u r i a sin bacterias en el c o n t e x t o d e u n a nefropatía intersticial crónica y en la Figura 32 los l e u c o c i t o s aparecen j u n t o c o n las bacterias en u n a infección del tracto u r i n a r i o .

Figura 30. S e d i m e n t o urinario q u e indica h e m a t u r i a g l o m e r u l a r

7.3. Cilindros
0 Preguntas
• MIR 03-04, 85 MIR 01-02, 95

En g e n e r a l , se f o r m a n en situaciones d e o l i g u r i a en las q u e la proteína d e secreción

Figura 3 1 . S e d i m e n t o urinario q u e indica nefritis intersticial crónica p o r AINE, c o n leucocituria

43

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición
a

t u b u l a r (Tamm-Horsfall) sale al e x t e r i o r c o n la morfología del túbulo en el q u e se haya f o r m a d o el c i l i n d r o , q u e actúa a m o d o d e m o l d e . En función d e la situación clínica en la q u e se f o r m e , el c i l i n d r o será d i ferente. Las características más i m p o r t a n t e s de los p r i n c i p a l e s c i l i n d r o s se representan en la T a b l a 1 8 . Las Figuras 3 3 , 3 4 y 35 muestran los c i l i n d r o s más representativos.

Figura 33.Cilindro hialino

Figura 3 2 . S e d i m e n t o urinario d e infección d e orina: leucocituria y

bacterias

CILINDRO

DEFINICIÓN Proteína d e Tamm-Horsfall en oliguria.Túbulos intactos Proteína d e Tamm-Horsfall

ENFERMEDAD Fracaso renal prerrenal Necrosis tubular aguda agudo

Hialino

Granuloso

c o n f r a g m e n t o s d e células epiteliales o restos d e leucocitos Proteína d e Tamm-Horsfall Glomerulonefritis aguda S í n d r o m e nefrítico Figura 3 4 . C i l i n d r o h e m á t i c o c o n p i g m e n t o s d e h e m o g l o b i n a e n su Interior Procesos inflamatorios crónicos/Píelonefrltis c r ó n i c a / LES/ R e c h a z o del trasplante Similares a los leucocitarios pero Nefritis p o r hipersensíbilídad

Hemático

con hematíes

glomerulares

completos o fragmentados Fragmentos d e leucocitos Leucocitario y epitelial o epitelio

Eosinófilo

c o n eosinófilos. S u e l e n acompañarse de eosinofiluria El m o l d e d e p r o t e í n a

Nefropatía intersticial crónica

Céreo

d e T a m m - H o r s f a l l está desestructurado por deformidad e n el t ú b u l o e n el q u e se o r i g i n a Las c é l u l a s t u b u l a r e s se l l e n a n d e

Síndrome nefrótico

Graso

lípídos ricos e n c o l e s t e r o l (aspecto d e Cruz d e Malta con luz polarizada) Sedimento que contiene varios LES

Sedimento telescopado

t i p o s d e los cilindros descritos previamente, coexistiendo los p r o p i o s d e p r o c e s o s c o n los d e crónicos Tabla 18.Características d e los principales cilindros Figura 3 5 . C i l i n d r o epitelial c o n u n l e u c o c i t o y restos d e células epiteliales en su interior agudos

44

08.
GLOMERULONEFRITIS

MIR
Es u n t e m a i m p o r t a n t e . H a y q u e tener claro lo siguiente: anatomía patológica e inmunofluorescencia, edad y f o r m a d e presentación y t r a t a m i e n t o . Es m u y i m p o r t a n t e d o m i n a r cuáles d e ellas d i s m i n u y e n el complemento. f~4~] [~3~j Q~J j~2~j Los depósitos ¡nmunitarios p u e d e n ser: m e s a n g i a l e s ,

Aspectos esenciales

Las G N s o n p r o c e s o s ¡nmunitarios q u e i n f l a m a n el g l o m é r u l o . P u e d e n ser p r i m a r i a s o

secundarias.

subendoteliales (entre la M B G

y la célula e n d o t e l i a l ) ,

s u b e p i t e l i a l e s (entre la M B G y la célula e p i t e l i a l ) o i n t r a m e m b r a n o s o s (en la M B G ) . La proliferación c e l u l a r p u e d e ser: e n d o c a p i l a r ( p o r d e n t r o d e la M B G ) o e x t r a c a p i l a r ( p o r f u e r a d e la M B G ) .

G N d e c a m b i o s m í n i m o s : s í n d r o m e nefrótico e n el niño. Lesión s u b l e t a l d e los p o d o c i t o s . M i c r o s c o p í a ó p t i c a ( M O ) n o r m a l , i n m u n o f l u o r e s c e n c i a (IF) n e g a t i v a , c o m p l e m e n t o n o r m a l , m i c r o s c o p í a e l e c t r ó n i c a f u s i ó n p e d i c e l a r . T r a t a m i e n t o : c o r t i c o i d e s . Si c o r t i c o r r e s i s t e n c i a , b i o p s i a r , p e n s a n d o e n l a p r e s e n c i a d e esclerosante segmentaria y focal. Asociación c o n AINE y linfoma de H o d g k i n . (ME) G N

FJ~J

G N esclerosante y f o c a l : situaciones d e hiperfiltración o tóxicos para la célula epitelial c o m o heroína o V I H . P r o t e i n u r i a / s í n d r o m e n e f r ó t i c o . IF n e g a t i v a c o n c o m p l e m e n t o n o r m a l .

F J T J

G N m e m b r a n o s a : s í n d r o m e n e f r ó t i c o e n e l a d u l t o . T u m o r e s s ó l i d o s , c a p t o p r i l , e t c . IF: d e p ó s i t o g r a n u l a r d e IgG e n c a r a s u b e p i t e l i a l d e la M B G . C o m p l e m e n t o n o r m a l .

[~7"[

G N m e s a n g i o c a p i l a r : p r o t e i n u r i a , h e m a t u r i a , síndrome nefrótico, nefrítico. I n t e n s o estímulo antigénico, M O : imagen de doble contorno. Hipocomplementemia.

["3]

G N 95%

e n d o c a p i l a r : s í n d r o m e nefrítico ( p u e d e h a b e r d e los casos.

IR p a r e n q u i m a t o s a

c o n EF

N a < 1%

y Na orina <

20).

Streptococcus

p-hemolítico g r u p o A , c e p a nefritogénica. H i p o c o m p l e m e n t e m i a transitoria. Curación e n el

j~g~j

G N e x t r a c a p i l a r : I R r á p i d a m e n t e p r o g r e s i v a . M a l p r o n ó s t i c o . S e m i l u n a s e p i t e l i a l e s . Tipo anticuerpos A M B G . Tipo vasculitis. Sin depósitos ¡nmunitarios y c o n c o m p l e m e n t o n o r m a l .

I: d e p ó s i t o l i n e a l d e III:

II: d e p ó s i t o g r a n u l a r s u b e p i t e l i a l y s u b e n d o t e l i a l , h i p o c o m p l e m e n t e m i a . Tipo

FTqj

G N

mesangial

d e I g A : la m á s f r e c u e n t e . Brotes d e h e m a t u r i a c o i n c i d e n t e s c o n i n f e c c i o n e s . Depósitos m e -

sangiales d e IgA, c o m p l e m e n t o n o r m a l .

8.1. Definición
Las g l o m e r u l o n e f r i t i s ( G N ) se d e f i n e n c o m o a q u e l l o s procesos d e etiología i n m u n i t a r i a e n los q u e hay i n f l a m a ción d e los glomérulos. Las glomerulopatías (enfermedades d e l glomérulo) i n c l u y e n e n f e r m e d a d e s genéticas (síndrome d e A l p o r t ) , m e t a bólicas (diabetes), d e depósito (amiloidosís) o i n m u n i t a r i a s ( g l o m e r u l o n e f r i t i s p r i m a r i a s o secundarias). C u a n d o la lesión g l o m e r u l a r es el resultado de una e n f e r m e d a d c o n f i n a d a en gran m e d i d a al glomérulo, se refie(T) Preguntas re a glomerulopatía p r i m a r i a ( g l o m e r u l o n e f r i t i s primaría, sí el m e c a n i s m o es inmunológico). C u a n d o las lesiones g l o m e r u l a r e s f o r m a n parte d e u n c u a d r o más g e n e r a l , se h a b l a d e glomerulopatía secundaria ( g l o m e r u l o n e f r i t i s
- MIR 09-10, 9 6 -MIR 08-09, 92 - MIR 07-08, 232 - MIR 05-06, 100,105 - MIR 02-03, 184,185 - MIR 00-01F, 1 2 7 , 1 3 9 , 1 4 0 - MIR 99-00F, 1 3 7 , 1 4 0 - MIR 98-99, 126, 1 2 7 -MIR98-99F, 136 - M I R 97-98, 2 0 4 , 2 1 0 , 2 1 3 , 2 4 4

secundaría, si el m e c a n i s m o es inmunológico). Se hace referencia a lesión f o c a l c u a n d o afecta a menos d e l 8 0 % d e los glomérulos, y difusa, c u a n d o afecta a más del 8 0 % . Lesión segmentaria es c u a n d o únicamente u n segmento d e l glomérulo presenta lesiones, y g l o b a l , c u a n d o el glomérulo entero está afectado (Figura 3 6 ) . 45

M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición
a

1. L e s i ó n

segmentaria

2. Lesión g l o b a l

3. L e s i ó n d i f u s a

(a) H i a l i n o s i s e s c l e r o s a n t e f o c a l (glomérulos y u x t a m e d u l a r e s )

(b) N e f r o p a t í a v a s c u l a r (zonas infartadas) 4. Lesiones focales Figura 36, Lesiones focales, difusas, globales y segmentarias

(c) N e f r o p a t í a p o r r e f l u j o (polo superior)

8.2. Clasificación
En función d e la evolución t e m p o r a l , se p u e d e clasificar las g l o m e r u l o nefritis d e la siguiente m a n e r a : • • • G N aguda: G N p o s t i n f e c c i o s a (proliferativa e n d o c a p i l a r ) . G N s u b a g u d a : G N p r o l i f e r a t i v a e x t r a c a p i l a r t i p o s I, II y III (rápidam e n t e progresivas). G N crónica: N o proliferativas: > > > G N d e c a m b i o s mínimos. G N esclerosante segmentaria y f o c a l . G N membranosa.

8.3. Patogenia
Inmunopatogenia

de las glomerulonefritis

La gran mayoría d e las e n f e r m e d a d e s g l o m e r u l a r e s d e m e c a n i s m o i n munológico ( g l o m e r u l o n e f r i t i s o G N ) se asocian al depósito d e a n t i cuerpos d e n t r o del glomérulo. C u a n d o la respuesta ¡nmunológica es a d e c u a d a , los c o m p l e j o s A g A c se f o r m a n c o n gran exceso d e A c , son grandes e i n s o l u b l e s , y se e l i m i n a n de la circulación p o r el sistema r e t i c u l o e n d o t e l i a l hepatoesplénico, sin causar e n f e r m e d a d r e n a l . C u a n d o el i n s u l t o antigénico n o genera apenas respuesta ¡nmunoló-

Proliferativas: > > G N mesangial d e IgA. G N mesangiocapilar (membranoproliferativa).

En función del t i p o d e agresión ¡nmunológica, hay tres t i p o s diferentes de generación d e g l o m e r u l o n e f r i t i s p r i m a r i a s : • N o es posible detectar ningún depósito inmunológico en el glomérulo. • C a m b i o s mínimos. G N esclerosante segmentaria y f o c a l . G N e x t r a c a p i l a r t i p o III ( p a u c i i n m u n e ) .

g i c a , los c o m p l e j o s A g A c se f o r m a n c o n exceso d e A g , son pequeños, m u y solubles y ni son e l i m i n a d o s p o r el sistema r e t i c u l o e n d o t e l i a l , ni son atrapados p o r el riñon, persistiendo en la circulación sin causar e n f e r m e d a d renal (p. e j . , artritis r e u m a t o i d e ) . Pero c u a n d o los c o m p l e j o s t i e n e n un tamaño i n t e r m e d i o , p u e d e n ser solubles y escapar al r e t i c u l o e n d o t e l i o , pero suficientemente grandes c o m o para ser atrapados por el riñon. Las causas d e esta situación p u e d e n ser: Respuesta ¡nmunológica p o b r e por ser el antígeno " p o c o antigénico": endocarditis por Streptococcus viridans; p i o d e r m i t i s ; osteomielitis crónica. En el lupus, u n defecto en el procesado d e las células m u e r -

Formación intrarrenal d e c o m p l e j o s antígeno-anticuerpo. G N e x t r a c a p i l a r t i p o I y e n f e r m e d a d de G o o d p a s t u r e . G N membranosa.

A t r a p a m i e n t o g l o m e r u l a r d e ¡nmunocomplejos c i r c u l a n t e s A g A c . G N endocapilar. G N e x t r a c a p i l a r t i p o II. G N m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a tipos I y II. G N mesangial IgA. G N mesangial IgG y/o C 3 . G N c o n depósitos mesangiales aislados d e I g M .

tas (apoptóticas) p e r m i t e q u e ciertos determinantes antigénicos del núcleo ( A D N d e cadena s i m p l e o d o b l e , histonas) se p o n g a n en c o n tacto c o n la circulación, i n i c i a n d o la aparición de una " a u t o i n m u n i d a d " c o n ¡nmunocomplejos circulantes solubles y nefritogénicos. Respuesta ¡nmunológica p o b r e , p o r ser el a n t i c u e r p o p o c o específico: o c u r r e c o n las i n f e c c i o n e s del t r a c t o b r o n q u i a l , d i g e s t i v o o cutáneo q u e i n i c i a n u n a respuesta ± inespecífica p o r IgA.

46

Nefrología

Tamaño pequeño d e l d e t e r m i n a n t e antigénico: c u a n t o m e n o r es el antígeno, hacen falta p r o p o r c i o n e s más elevadas d e a n t i c u e r p o para q u e el c o m p l e j o sea ¡nsoluble. Respuesta ¡nmunológica aguda p o r i n m u n o g l o b u l i n a s distintas d e I g M . Las IgC e IgA son más pequeñas q u e la I g M . Los c o m p l e j o s f o r m a d o s e n presencia d e I g M (fases agudas) suelen ser más insolubles q u e los f o r m a d o s p o r IgG o IgA.

Así, la proliferación e n d o t e l i a l o e n d o c a p i l a r es el h a l l a z g o m i c r o s cópico p r i n c i p a l d e la G N p o s t i n f e c c i o s a , mientras q u e la p r o l i f e ración e p i t e l i a l o e x t r a c a p i l a r (crecen los p o d o c i t o s ) es m u y típica d e la G N rápidamente progresiva (GNRP). En esta g l o m e r u l o n e f r i t i s se observa c ó m o las células epiteliales parietales se d i v i d e n y v a n o c u p a n d o el espacio d e B o w m a n hasta o b l i t e r a r l o . Esta f o r m a d e proliferación se ha d e n o m i n a d o " s e m i l u n a " p o r el aspecto p a r e c i d o q u e o f r e c e el glomérulo al m i c r o s c o p i o . La h i p e r c e l u l a r i d a d d e l m e s a n g i o se observa típicamente e n la g l o m e r u l o n e f r i t i s mesangial y e n la m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a .

D e f e c t o del sistema r e t i c u l o e n d o t e l i a l q u e n o e l i m i n a n m e n t e los c o m p l e j o s c i r c u l a n t e s : cirrosis, l i n f o m a .

adecuada-

Por tanto, es evidente q u e el t i p o de glomerulonefritis depende de la i n tensidad del estímulo antigénico, de su agudeza o c r o n i c i d a d y d e la c a p a c i d a d d e respuesta ¡nmunológica d e l huésped. El daño puede producirse por la activación del c o m p l e m e n t o y de la fagocitosis p o r los ¡nmunocomplejos, p o r reactividad cruzada de los anticuerpos contra u n antígeno p r o p i o m o l e c u l a r m e n t e similar a u n o extraño, por activación de la expresión d e antígenos propios antes ocultos o por aparición d e autoanticuerpos. U n caso singular de daño por autoanticuerpos lo constituye la enfermedad antimembrana basal glomerular, una entidad i n frecuente (menos del 5 % de todas las G N ) q u e se caracteriza por atacar selectivamente a antígenos de la m e m b r a n a basal glomerular, d a n d o lugar a depósitos q u e muestran una morfología lineal en la inmunofluorescencia. U n a pequeña proporción d e las g l o m e r u l o n e f r i t i s se o r i g i n a p o r m e c a nismos diferentes, c o m o la activación d e l c o m p l e m e n t o ( G N m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a t i p o II). La i n m u n i d a d c e l u l a r p a r e c e j u g a r u n papel e n aquellas G N sin depósitos o e n las q u e los depósitos n o se c o r r e l a c i o nan c o n la i n t e n s i d a d del daño.

Principales alteraciones histológicas
En las diferentes g l o m e r u l o n e f r i t i s se p u e d e n e n c o n t r a r las siguientes reacciones básicas: • Depósitos. Son c o m p l e j o s ¡nmunitarios q u e por sus características fisicoquímicas quedan atrapados en el glomérulo (Figura 37). Pueden ser: Mesangiales: l o c a l i z a d o s e n el m e s a n g i o . Subendoteliales: l o c a l i z a d o s entre la célula e n d o t e l i a l y la m e m brana basal. Subepiteliales: l o c a l i z a d o s entre la célula e p i t e l i a l y la m e m b r a na basal. I n t r a m e m b r a n o s o s : d e n t r o d e la m e m b r a n a basal. La microscopía electrónica p e r m i t e o b j e t i v a r la localización d e los depósitos, y la i n m u n o f l u o r e s c e n c i a (IF) directa su c o m p o s i ción (IgG, IgA, C 3 , etc.), así c o m o la morfología (patrón g r a n u l a r o lineal). U n patrón g r a n u l a r es c o m p a t i b l e prácticamente c o n todas las G N , mientras q u e u n patrón lineal es m u y sugestivo de daño p o r a u t o a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal g l o m e r u l a r A M B G ( c o m o e n el caso d e l síndrome d e G o o d p a s t u r e ) . Infiltración leucocitaria. En algunas G N agudas, la proliferación c e l u l a r se acompaña d e u n a infiltración p o r células i n f l a m a t o r i a s (neutrófilos y m o n o c i t o s ) . Esta p u e d e ser m u y m a r c a d a e n la G N postestreptocócica, m o t i v o p o r el c u a l se ha d e n o m i n a d o a esta f o r ma g l o m e r u l o n e f r i t i s e x u d a t i v a . Engrosamiento de la membrana basal glomerular ( M B G ) . C o n m i croscopía óptica ( M O ) , puede observarse un engrosamiento d e las paredes capilares, pero c o n microscopía electrónica (ME) se distingue: Q RECUERDA Nunca se d e b e c o n f u n d i r el t i p o d e proliferación c o n la l o c a l i z a c i ó n d e los depósitos. F i g u r a 3 7 . L o c a l i z a c i ó n d e l o s d e p ó s i t o s e n las g l o m e r u l o n e f r i t i s

Engrosamiento d e la M B G p r o p i a m e n t e d i c h a ( c o m o e n el caso de la g l o m e r u l o e s c l e r o s i s diabética). Depósito d e material a m o r f o e l e c t r o d e n s o , e n el lado e p i t e l i a l , e n d o t e l i a l o ¡ntramembranoso ( G N m e m b r a n o s a ) .

-

Hialinización y esclerosis. Consiste e n el a c u m u l o e x t r a c e l u l a r d e • Proliferación celular. En el glomérulo p u e d e p r o l i f e r a r c u a l q u i e r a de los tres e l e m e n t o s vivos q u e lo c o n f o r m a n : células e n d o t e l i a l e s , células mesangiales y células epiteliales. Cada una de ellas p u e d e c o m e n z a r a d i v i d i r s e e n respuesta a estímulos c o n c r e t o s y p r e d o m i n a característicamente e n una d e t e r m i n a d a g l o m e r u l o n e f r i t i s , e n m u c h o s casos j u s t i f i c a n d o los hallazgos histológicos y clínicos. un m a t e r i a l homogéneo y eosinófilo al m i c r o s c o p i o óptico, e n apar i e n c i a s i m i l a r a la M B G , q u e p r o d u c e la obliteración d e los detalles estructurales d e l o v i l l o g l o m e r u l a r (esclerosis). Suele ser el resultado final d e distintas f o r m a s d e lesión g l o m e r u l a r . Es d i s t i n t o d e la fibrosis, q u e consiste e n el a c u m u l o d e colágeno I y III (por e j e m p l o , al c i c a t r i z a r una s e m i l u n a ) (Figura 3 8 ) .

47

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición
a

GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE Proliferación e x t r a c a p i l a r ( s e m i l u n a )

PROGRESIVA

ENFERMEDAD DE CAMBIOS Fusión d e pedicelos

MÍNIMOS

GLOMERULONEFRITIS

MEMBRANOSA Fusión de pedicelos

Engrosamiento de MBG ° ^ subepitehales
e p ó s i

\

Célula e p i t e l i a l parietal

Célula m e s a n g i a l

Célula e n d o t e l i a l Matriz mesangial

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA TIPO I Interposición d e células Disrupclón e n d o t e l i a l Depósitos subendoteliales Proliferación endocapilar m e s a n g i a l e s ("rail d e t r e n "

m

Depósitos i n t r a m e m b r a n o s o s (depósitos densos) GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCÓCICA GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA T I P O II

Figura 3 8 . Histología d e las g l o m e r u l o n e f r i t i s

48

Nefrología

Correlación clinicopatológica en las glomerulonefritis

VÍA ACTIVACIÓN

CLÁSICA

MB-LECTINA

ALTERNATIVA

Complejos

1

Superficie de patógenos

1

Superficie

1

Existen u n a serie d e factores q u e d e t e r m i n a n la f o r m a d e presentación d e la e n f e r m e d a d g l o m e r u l a r . Entre ellos figuran las características i n trínsecas del agente lesivo (tamaño, carga, a g r e s i v i d a d , a f i n i d a d , etc.), así c o m o su c a n t i d a d , su r a p i d e z e i n t e n s i d a d de acción y los m e c a n i s m o s defensivos q u e se a c t i v a n en su presencia. U n d e t e r m i n a n t e c l a v e es la localización del daño d e n t r o d e la estructura g l o m e r u l a r , ya q u e la lesión de cada c o m p o n e n t e del glomérulo t i e n d e a dar unas alteraciones morfológicas concretas y u n a f o r m a d e presentación clínica d e t e r m i n a d a . Existe, p o r t a n t o , u n a b u e n a c o r r e l a ción clinicopatológica en las e n f e r m e d a d e s g l o m e r u l a r e s : El daño del e n d o t e l i o c a p i l a r y d e la vertiente s u b e n d o t e l i a l d e la M B G típicamente desencadena u n a respuesta d e t i p o nefrítico, en la q u e se a c t i v a n las células e n d o t e l i a l e s y los l e u c o c i t o s , q u e l i b e r a n sus m e d i a d o r e s y p o n e n en m a r c h a la respuesta i n f l a m a t o r i a , a c t i van la coagulación, p r o v o c a n d o u n a microangíopatía trombótica subsiguiente y e s t i m u l a n la contracción d e células mesangiales y vasos sanguíneos, q u e lleva a u n fracaso renal a g u d o . C u a l q u i e r a de estos a c o n t e c i m i e n t o s p u e d e d o m i n a r el c u a d r o , d e p e n d i e n d o del o r i g e n y la a g u d e z a del daño. U n a lesión e n d o t e l i a l extensa y aguda t i e n d e a desencadenar un c u a d r o dramático c o m o el q u e a p a r e c e en la G N postestreptocócica, mientras q u e u n a más m a n t e n i d a , inducirá c o n más p r o b a b i l i d a d la formación d e s e m i l u n a s y la aparición d e u n fracaso renal rápidamente p r o g r e s i v o , en semanas, c o m o o c u r r e en la G N R P . La lesión del m e s a n g i o suele dar lugar a u n a respuesta p a r e c i d a a la del e n d o t e l i o c a p i l a r , pero m u c h o m e n o s intensa. Típicamente, cursa c o n anomalías asintomáticas del s e d i m e n t o u r i n a r i o (gener a l m e n t e h e m a t u r i a ) y alteración m e n o s manifiesta del f i l t r a d o g l o m e r u l a r , d a n d o a l o s u m o i n s u f i c i e n c i a renal leve. Esto se d e b e , al m e n o s en parte, a q u e las células mesangiales únicamente c o n t a c tan c o n u n t e r c i o d e la s u p e r f i c i e d e la pared c a p i l a r , c o n l o q u e la activación i n f l a m a t o r i a d e e n d o t e l i o y l e u c o c i t o s es s i g n i f i c a t i v a mente menor. • La lesión d e la célula e p i t e l i a l v i s c e r a l ( p o d o c i t o ) y d e la v e r t i e n t e s u b e p i t e l i a l d e la M B G se m a n i f i e s t a característicamente c o m o alteración d e la b a r r e r a d e filtración g l o m e r u l a r , q u e p r o v o c a la salida a la o r i n a d e moléculas q u e n o deberían h a c e r l o e n c o n d i c i o n e s n o r m a l e s . Este t i p o d e respuesta se d e n o m i n a nefrótica, p o r q u e e n e l l a a p a r e c e u n a p r o t e i n u r i a q u e d o m i n a el c u a d r o clínico y n o se a c o m p a ñ a d e i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o p r o m i n e n t e . Esto p a r e c e d e b e r s e a q u e la localización e x t r a c a p i l a r d e l daño m i n i m i z a la retrodifusión d e m e d i a d o r e s i n f l a m a t o r i o s a la l u z v a s c u l a r , y además los aisla d e las células i n f l a m a t o r i a s . Los d e pósitos crónicos d e ¡nmunocomplejos t i e n d e n a p r o d u c i r , al c a b o de meses o años, u n e n g r o s a m i e n t o d e la M B G y/o d e la m a t r i z mesangial.
Quimiotaxls Mecanismos efectores comunes

Ag-Ac

I
4

I

I

de patógenos

C1q,C1r,C1s

C

2

c

3

c

D

\

\
ACTIVACIÓN C3 CONVERTASA

\

SISTEMAS

COMUNES

Opsonización

Sistema d e a t a q u e a membrana

Figura 39. Sistema del c o m p l e m e n t o

A l t e r n a t i v a m e n t e , en ciertas enfermedades acantosis nigricans)

(lipodistrofia p a r c i a l ,

p u e d e haber activación del c o m p l e m e n t o e x c l u -

sivamente p o r la vía alterna ( p r o p e r d i n a ) : P C 3 B D . Esta vía p r o d u c e un t i p o específico d e G N , G N m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a (o m e s a n g i o capilar) t i p o II, en la cual hay c o n s u m o d e C 3 , pero n o d e C 4 . C u a l q u i e r a d e las dos vías a c t i v a la C3 convertasa, q u e d e s d o b l a C3 en C 3 a ( a n a f i l o t o x i n a I) y C 3 b . Hasta ese p u n t o n o se p r o d u c e daño g l o m e r u l a r . Sí hay c o n s u m o d e c o m p l e m e n t o , pero los niveles sanguíneos d e C3 y C 4 sólo bajan si el c o n s u m o es m a y o r q u e la producción (hepática). C 3 b a c t i v a la secuencia efectora C5-C9. Se libera C 5 a ( a n a f i l o t o x i n a II), C 3 b activa la fagocitosis d e los p o l i m o r f o n u c l e a r e s , C 3 a y C 5 a a c t i v a n la q u i m i o t a x i s d e los p o l i m o r f o n u c l e a r e s . C5-C9 causan lisis c e l u l a r . Los p o l i m o r f o n u c l e a r e s l i b e r a n sus e n z i m a s hidrolíticas, a u m e n t a n d o la p e r m e a b i l i d a d c a p i l a r y c a u s a n d o lesión c e l u l a r a n i v e l e n d o t e l i a l , mesangial y d e M B . Por otro lado, el c o m p l e j o A g A c activa la cascada d e la coagulación a través del factor Hageman (factor XII). La cascada de la coagulación acaba activando la transformación del fibrinógeno en fibrina (Tabla 19).

G N a g u d a postinfecciosa (GN e n d o c a p i l a r difusa) G N m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a ( o m e s a n g i o c a p i l a r ) t i p o I ( b a j a C 3 y C 4 ) y t i p o II (baja C3) o d e depósitos G N e x t r a c a p i l a r t i p o II GN del lupus GN del sfiunf G N d e la s e p s i s G N d e la e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a G N d e la c r i o g l o b u l i n e m i a densos

8.4. Glomerulonefritis y complemento
A l fijarse varios a n t i c u e r p o s al A g , hay c o o p e r a t i v i d a d entre las regiones Fe de las i n m u n o g l o b u l i n a s , q u e a c t i v a n la vía clásica del c o m p l e m e n t o : C l , C 4 , C2 (Figura 3 9 ) .

Tabla 19.Glomerulonefritis c o n descenso del c o m p l e m e n t o (MIR 0 2 - 0 3 , 1 8 4 ; MIR 9 8 - 9 9 , 1 2 7 )

C u a n d o la M B es lesionada p o r la secuencia efectora (C5-C9) p o r los P M N atraídos p o r C 3 a y C 5 a , cantidades variables d e fibrinógeno p u e d e n pasar a la cápsula d e B o w m a n , d o n d e p r o v o c a n la p r o l i feración del e p i t e l i o visceral y parietal d e la cápsula, c o n s t i t u y e n d o una s e m i l u n a e p i t e l i a l . La s e m i l u n a e p i t e l i a l p u e d e todavía revertir si el daño cesa. Si persiste, el fibrinógeno se trasforma en f i b r i n a y 49

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición
a

se i n i c i a u n a cicatrización q u e a c a b a t r a s f o r m a n d o las semilunas epiteliales (o celulares) e n semilunas fibrosas, irreversibles. Por t a n t o , la aparición d e s e m i l u n a s es u n fenómeno q u e p u e d e c o m p l i c a r cualquier tipo de glomerulonefritis.

para el diagnóstico, n o es específica, y a q u e se p u e d e e n c o n t r a r e n p r o t e i n u r i a s graves d e c u a l q u i e r etiología.

Clínica y diagnóstico
El 8 0 % d e los casos se presenta c o m o síndrome nefrótico c o n s e d i m e n t o u r i n a r i o b e n i g n o (MIR 98-99, 126). El resto presenta p r o t e i n u r i a n o nefrótica. Es la causa más f r e c u e n t e d e síndrome nefrótico e n la i n f a n cia. La p r o t e i n u r i a suele ser a l t a m e n t e selectiva ( p r e d o m i n i o albúmina), mientras q u e e n el a d u l t o la s e l e c t i v i d a d es m e n o s p r e d e c i b l e (MIR 05-06 1 0 5 ) . N o suele asociar i n s u f i c i e n c i a renal y u n 2 0 - 3 0 % presenta m i c r o h e m a t u r i a en el s e d i m e n t o u r i n a r i o . C o m o parte d e l síndrome nefrótico asocia d i s l i p e m i a y m a y o r s u c e p t i b i l i d a d a las i n f e c c i o n e s . El c o m p l e m e n t o es n o r m a l .

8.5. Enfermedad de cambios mínimos
Definición
A u n q u e p u e d e manifestarse a c u a l q u i e r e d a d , es u n a e n f e r m e d a d típ i c a m e n t e pediátrica. Es responsable d e l 7 0 al 9 0 % d e los casos d e síndrome nefrótico en menores
RECUERDA Es l a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e s í n d r o m e nefrótico e n el niño.

d e d i e z años, c o n u n a m a y o r i n c i d e n c i a entre los 2 y los 6 años. En algunas series presenta ligero p r e d o m i n i o m a s c u l i n o .

Tratamiento y pronóstico
El t r a t a m i e n t o es e m p í r i c o c o n c o r t i c o i d e s . En las r e c i d i v a s t a m b i é n p u e d e n ser b e n e f i c i o s o s , a u n q u e a n t e u n a r e s p u e s t a p a r c i a l o r e c i d i v a s m ú l t i p l e s se d e b e v a l o r a r e l t r a t a m i e n t o c o n i n m u n o s u p r e s o r e s . Si n o se o b t i e n e r e s p u e s t a a e s f e r o i d e s se s o s p e c h a r á u n a etiología d i s t i n t a d e c a m b i o s m í n i m o s , c o m o la g l o m e r u l o e s c l e r o s i s s e g m e n t a r i a y f o c a l (GESyF) ( M I R 9 7 - 9 8 , 2 1 3 ) y estará indicada primaria. En l o s a d u l t o s c o n síndrome nefrótico está i n d i c a d a la r e a l i z a c i ó n la r e a l i z a c i ó n d e b i o p s i a r e n a l q u e i n c l u y a nefronas

Etiopatogenia
Se d e s c o n o c e la causa hasta el m o m e n t o . Parece p r o d u c i r s e p o r alteración d e los l i n f o c i t o s T, teoría sustentada p o r la e x c e l e n t e respuesta a esferoides, asociación c o n l i n f o m a d e H o d g k i n y remisión d u r a n t e la infección i n t e r c u r r e n t e c o n sarampión. Se generaría un factor de p e r m e a b i l i d a d / l i n f o c i n a q u e tendría a f i n i d a d por las células epiteliales g l o m e r u l a r e s , p r o d u c i e n d o fusión parcial d e los p e d i c e l o s c o n p r o t e i n u r i a y pérdida d e la barrera selectiva d e carga de la m e m b r a n a . Se han descrito casos asociados al uso d e A I N E y al l i n f o m a d e H o d g k i n .

y u x t a m e d u l a r e s p o r la m a y o r a f e c t a c i ó n d e estas e n la GESyF

d e b i o p s i a r e n a l d e s d e u n p r i m e r m o m e n t o . Estos s u e l e n p r e s e n t a r m e n o s r e c i d i v a s d e la e n f e r m e d a d q u e el niño, s i e n d o las r e m i s i o n e s menos frecuentes ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 3 9 ) .

8.6. Glomeruloesclerosis focal
Etiopatogenia
Se d i s t i n g u e n dos f o r m a s , la G N SF p r i m a r i a y la secundaria a diferentes procesos.

Anatomía patológica
Microscopía óptica El glomérulo es n o r m a l o c o n u n mínimo refuerzo m e s a n g i a l . Los túbulos presentan una lesión característica q u e es la presencia d e vacuolas de lípidos y proteínas e n el interior de las células epiteliales tubulares (nefrosis l i p o i d e a ) . Los vasos y el intersticio n o están afectados. Glomeruloesclerosis segmentaria y focal primaria (GESyF) Se i n c l u y e n las f o r m a s idiopáticas y genéticas. Inmunofluorescencia Su lesión característica es la esclerosis d e u n s e g m e n t o d e l o v i l l o g l o Lo característico es la ausencia d e depósitos, sin e m b a r g o , algunos p u e d e n presentar u n a tinción m u y suave para I g M y C3 a n i v e l m e s a n g i a l . En pacientes atópicos p u e d e verse IgE. Se h a n d e s c r i t o m u t a c i o n e s d e d i f e r e n t e s genes q u e c o d i f i c a n proteínas i m p l i c a d a s e n la función y diferenciación p o d o c i t a r i a , l o c a l i z a Microscopía electrónica B o r r a m i e n t o de los p e d i c e l o s p o r fusión d e los m i s m o s e n las células epiteliales viscerales. Si b i e n esta lesión es característica y o b l i g a d a das e n el d i a f r a g m a d e h e n d i d u r a . U n o d e los más i m p l i c a d o s es el g e n NPHS2, podocitaria. q u e c o d i f i c a u n a proteína l l a m a d a p o d o c i n a , f u n d a m e n tal para el c o r r e c t o f u n c i o n a m i e n t o d e la b a r r e r a d e p e r m e a b i l i d a d m e r u l a r , c o n afectación f o c a l d e a l g u n o s e i n i c i o e n la z o n a y u x t a m e dular.

50

Nefrología

Es la G N q u e más rápido r e c i d i v a tras el trasplante renal (primeros días postrasplante), s u g i r i e n d o en las f o r m a s idíopáticas, la presencia d e u n " f a c t o r c i r c u l a n t e " q u e estaría i m p l i c a d o en su p a t o g e n i a a l t e r a n d o la c a p a c i d a d antiproteinúrica g l o m e r u l a r .

Sinequias

Esclerosis segmentaria

Glomeruloesclerosis focal secundaria La g l o m e r u l o e s c l e r o s i s es u n a lesión histológica inespecífica q u e p u e d e ser la manifestación f i n a l d e múltiples procesos. D e n t r o d e la GEF se p u e d e n d i s t i n g u i r dos grandes g r u p o s , las asociadas a hiperfiltración, en las q u e se e n c u e n t r a n las asociadas a disminución d e masa renal f u n c i o n a n t e o n o y las asociadas a tóxicos directos para el p o d o c i t o (Tabla 2 0 ) . En a m b o s g r u p o s (en la hiperfiltración p o r la albúmina y en el resto p o r t o x i c i d a d directa) el resultado f i n a l es la l e sión letal del p o d o c i t o c o n pérdida del m i s m o , denudación d e la M B G , posterior sinequía c o n la cápsula de B o w m a n y f i n a l m e n t e esclerosis g l o m e r u l a r . Estas alteraciones g l o m e r u l a r e s dan lugar a p r o t e i n u r i a q u e suele ser en rango nefrótico. En el p r o c e s o d e esclerosis el papel d e la a l b u m i n u r i a es p r i n c i p a l , s i e n d o a c t u a l m e n t e r e c o n o c i d a n o sólo c o m o m a r c a d o r d e daño renal sino c o m o u n v e r d a d e r o tóxico para la célula e p i t e l i a l . A s i m i s m o , part i c i p a n diversas sustancias c o m o la a n g i o t e n s i n a II, c i t o c i n a s proinflamatorias y factores d e c r e c i m i e n t o .
Hialinosis

Figura 4 0 . GN focal y segmentaria c o n hialinosis

Q

RECUERDA En e l M I R h a n p r e g u n t a d o la a s o c i a c i ó n d e esta G N c o n nefropatías t u heroína. bulointersticiales crónicas en infección p o r V I H y en a d i c c i ó n a

Q

RECUERDA La G E S y F c o m p l i c a las s i g u i e n t e s e n f e r m e d a d e s : d i a b e t e s m e l l i t u s , G N m e s a n g i a l , n e f r o a n g i o e s c l e r o s i s , nefropatía intersticial crónica. Figura 4 1 .GN s e g m e n t a r i a y focal

HIPERFILTRACIÓN TÓXICO PARA Con disminución renal funcionante • Nefrectomía/ tumorectomía • Hipoplasia, agenesia, displasia renal • ERC d e c u a l q u i e r etiología masa Con masa renal normal EL PODOCITO

• A n e m i a d e células falciformes • Diabetes mellitus • • Obesidad SAOS

• • • •

VIH Plosmodium falciparum Schistosoma haematobium Heroína secundaria

T a b l a 2 0 . C l a s i f i c a c i ó n d e la g l o m e r u l o e s c l e r o s i s f o c a l

Anatomía patológica
M O : e n g r o s a m i e n t o del asa c a p i l a r c o n depósito d e material h i a l i n o (PAS p o s i t i v o y eosinófílo) en u n s e g m e n t o del o v i l l o g l o m e r u l a r , c o n afectación focal d e a l g u n o s . Los glomérulos y u x t a m e d u l a r e s son los más afectados p o r tener m a y o r f i l t r a d o (Figuras 4 0 , 41 y 4 2 ) . Puede asociar atrofia t u b u l a r y fibrosis intersticial progresiva. IF: negativa, pero p u e d e presentar depósitos de I g M y C3 inespecífícos. Es responsable d e l 1 0 - 1 5 % d e los casos d e síndrome nefrótico idiopáME: c o l a p s o focal d e las m e m b r a n a s básales y denudación d e las s u perficies epiteliales. B o r r a m i e n t o d i f u s o d e las p r o y e c c i o n e s epiteliales podocíticas. t i c o en el niño. Se presenta e n t r e los 1 6 y 3 0 años. La p r o t e i n u r i a , q u e p u e d e llegar a rango nefrótico en el 6 0 % d e los casos, es la f o r m a d e presentación. Puede asociar h e m a t u r i a microscópica e H T A .
Figura 4 2 . GN segmentaria y focal

Clínica y diagnóstico

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición
a

U n d a t o p e c u l i a r es q u e la GEF asociada a o b e s i d a d o D M n o suele acompañarse d e h i p o a l b u m i n e m i a n i e d e m a s a u n c o n p r o t e i n u r i a s masivas.

La formación de ¡nmunocomplejos in situ i n d u c e la formación d e M B G por las células epiteliales c o n alteración d e la barrera d e p e r m e a b i l i d a d y p r o t e i n u r i a q u e suele ser en rango nefrótico. A u n q u e se d e s c r i b e n múltiples a s o c i a c i o n e s (Tabla 21) p o r e j e m p l o : t r a t a m i e n t o c o n c a p t o p r i l (MIR 09-10, 9 6 ) , t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o , d i a betes m e l l i t u s . La f o r m a más f r e c u e n t e es la idiopática. Asociación c o n H L A - D R W 3 .

Tratamiento y pronóstico
T a n t o en la etiología p r i m a r i a c o m o secundaria es i m p o r t a n t e el t r a t a m i e n t o c o n b l o q u e a n t e s del SRAA para c o n t r o l d e la p r o t e i n u r i a y t r a t a m i e n t o general del síndrome nefrótico q u e c o n d i c i o n a n . En la GESyF p r i m a r i a , los esteroides en pauta corta d e 8 a 12 semanas p u e d e n i n d u c i r remisión d e la p r o t e i n u r i a en a p r o x i m a d a m e n t e u n 2 5 % , otros ¡nmunosupresores podrían ser beneficiosos, a u n q u e se necesitan más estudios. Esta g l o m e r u l o n e f r i t i s es la q u e más rápido r e c i d i v a en el trasplante r e n a l . La mayoría tiene un curso lento y e v o l u c i o n a a enfermedad renal terminal.

TUMORES DE ÓRGANO INFECCIONES

SÓLIDO

Pulmón, estómago, m a m a , etc. V H B , m a l a r i a , e s q u i s t o s o m i a s i s , sífilis C a p t o p r i l (MIR 0 9 - 1 0 , 9 6 ) , sales d e o r o , D-penícílamlna LES, E M T C , s í n d r o m e d e S j ó g r e n , tiroiditis d e Hashimoto

FÁRMACOS

OTRAS Tabla 2 1 . Asociaciones

d e la g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a

Anatomía patológica

8.7. Glomerulonefritis membranosa (GNM)
Es la g l o m e r u l o n e f r i t i s q u e c o n más f r e c u e n c i a causa síndrome nefrót i c o en el a d u l t o . Se c o n o c e c o m o g l o m e r u l o n e f r i t i s e p i m e m b r a n o s a d e b i d o a q u e los c o m p l e j o s se f o r m a n en la vertiente s u b e p i t e l i a l d e la m e m b r a n a basal g l o m e r u l a r (Figura 4 3 ) .

La formación d e ¡nmunocomplejos in situ en la vertiente s u b e p i t e l i a l de la M B G i n d u c e alteración d e las células epiteliales q u e e m p i e z a n a f o r m a n M B G , q u e se va d e p o s i t a n d o entre los ¡nmunocomplejos y, al c a b o del t i e m p o , t e r m i n a p o r e n g l o b a r l o s c o m p l e t a m e n t e e n g r o s a n d o d e f o r m a difusa la M B G (Figura 4 4 ) .

F i g u r a 4 4 . G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a . E s t a d i o III

La m e m b r a n a b a s a l a c a b a e n g l o b a n d o l o s d e p ó s i t o s f o r m a d o s in situ La IF m u e s t r a I g G g r a n u l a r s u b e p i t e l i a l Figura 43.Glomerulonefritis membranosa

En las f o r m a s secundarías es característica la presencia d e h i p e r c e l u l a r i d a d mesangial o depósitos i n m u n i t a r i o s mesangiales o subendoteliales. M O : e n g r o s a m i e n t o d i f u s o d e la m e m b r a n a basal q u e afecta a t o d o s lo

Etiopatogenia
A d i f e r e n c i a del resto se caracteriza p o r la formación in situ d e c o m plejos Ag-Ac, p o r la presencia d e u n antígeno en la M B G . El antígeno p u e d e ser u n c o m p o n e n t e d e la M B G m o d i f i c a d o p o r fármacos o v i rus, o antígenos extrarrenales " p l a n t a d o s " en el glomérulo (MIR 000 1 F , 1 2 7 ; M I R 00-01 F, 1 4 0 ) . Es a nivel d e la v e r t i e n t e s u b e p i t e l i a l d e la M B G d o n d e se e n c u e n t r a n el antígeno c o n el a n t i c u e r p o (es la única g l o m e r u l o n e f r i t i s en la q u e los ¡nmunocomplejos se f o r m a n in situ).

glomérulos de f o r m a g l o b a l c o n material PAS p o s i t i v o . IF: depósitos granulares d e IgG y C3 en el l a d o s u b e p i t e l i a l d e la M B G . ME: p e r m i t e clasificarla en c u a t r o fases. Las fases I y II son reversibles (Figura 4 5 ) . • Fase I: depósitos subepiteliales electrodensos pequeños. C o r r e s p o n d e n a los ¡nmunocomplejos f o r m a d o s in situ en el l a d o s u b e p i t e l i a l de la M B G . • F a s e II: es característico la p r e s e n c i a d e spikes que corresponde a m a t e r i a l t i p o M B G q u e se d e p o s i t a e n t r e los ¡ n m u n o c o m p l e j o s .

52

Nefrología

• •

Fase III: d u r a n t e esta fase los depósitos están prácticamente e n g l o bados p o r este m a t e r i a l . Fase IV: n o t a b l e e n g r o s a m i e n t o d e la M B G , c o n áreas d e rarefacción y pérdida d e d e n s i d a d d e los depósitos.

Se d e b e a p l i c a r t r a t a m i e n t o general del síndrome nefrótico a t o d o s los pacientes. Puede r e c i d i v a r en el trasplante r e n a l .

8.8. Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) o mesangiocapilar
Su n o m b r e se d e b e a la lesión histológica q u e asocia, c o n i m p o r t a n t e proliferación mesangial difusa y e n g r o s a m i e n t o c a p i l a r c o n imágenes de d o b l e c o n t o r n o d e la M B G p o r interposición del c i t o p l a s m a d e la célula mesangial entre la M B G y la célula e n d o t e l i a l . Existen dos tipos b i e n d e f i n i d o s , q u e son la G N M P I y II.

Etiopatogenia
F i g u r a 4 5 . Fases d e la f o r m a c i ó n d e la g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a

Clínica y diagnóstico
La máxima i n c i d e n c i a se p r o d u c e entre los 3 0 y 5 0 años, s i e n d o más f r e c u e n t e en h o m b r e s (2:1) (MIR 05-06, 1 0 0 ; M I R 97-98, 2 1 0 ) . En la mayoría de los pacientes la f o r m a d e presentación es el síndrome nefrótico d e c o m i e n z o i n s i d i o s o . El resto presenta p r o t e i n u r i a asintomática acompañada d e h e m a t u r i a o n o . En u n 3 0 % asocia i n s u f i c i e n c i a renal. El d e t e r i o r o a g u d o d e función renal hace pensar en el d e s a r r o l l o de proliferación extracapilar, nefritis intersticial i n d u c i d a p o r fármacos o t r o m b o s i s de la v e n a renal (TVR). pacientes c o n G N M . Es o b l i g a d o realizar b i o p s i a renal d e b i d o a q u e el síndrome nefrótico en el a d u l t o p u e d e deberse a otras etiologías, así c o m o investigar la presencia d e neoplasias o infecciones asociadas. Los niveles d e c o m p l e m e n t o son n o r m a l e s . La TVR es más f r e c u e n t e en los

Existen f o r m a s idiopáticas o p r i m a r i a s y f o r m a s secundarias

asociadas

a múltiples patologías, las más i m p o r t a n t e s se e x p o n e n en la T a b l a 2 2 .

VHC generalmente con crioglobulinemia asociada, INFECCIONES VIH, infecciones crónicas, e n d o c a r d i t i s , a b s c e s o s , shunt Infectado, malaria ENFERMEDADES AUTOINMUNHARIAS LES, e n f e r m e d a d d e Sjógren, EMTC, crioglobulinemia AV VHB,

T a b l a 2 2 . A s o c i a c i o n e s d e la G N M P

Se desarrollan en presencia d e u n antígeno crónico q u e i n d u c e la f o r mación d e ¡nmunocomplejos y gran activación del c o m p l e m e n t o p o r lo q u e existe h i p o c o m p l e m e n t e m i a (MIR 9 8 - 9 9 , 1 2 7 ) . El daño renal está en relación c o n el depósito de gran c a n t i d a d d e ¡nmunocomplejos, t a n t o a nivel mesangial c o m o s u b e n d o t e l i a l , y activación del c o m p l e m e n t o .

GNMP y c o m p l e m e n t o La h i p o c o m p l e m e n t e m i a se p r o d u c e en los dos t i p o s d e G N M P , a u n -

Q

RECUERDA Es l a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e s í n d r o m e n e f r ó t i c o e n e l a d u l t o (responsa-

q u e los patrones d e activación son diferentes: • • G N M P I: la activación se p r o d u c e p o r la vía clásica, p o r l o q u e d e s c i e n d e n t a n t o los niveles d e C 3 , C 4 y C 1 q . G N M P II: la activación es p o r la vía alterna del c o m p l e m e n t o , p o r lo q u e sólo d e s c i e n d e C 3 . Existe u n a inmunoglobulína c a p a z d e activar C 3 , d e n o m i n a d a C3 nefritic factor. Éste es u n a u t o a n t i c u e r p o t i p o IgG frente a la C3 convertasa d e la vía alterna.

b l e d e l 30-40% d e l o s c a s o s ) .

Tratamiento y pronóstico
El pronóstico en los niños es m u y b u e n o c o n una supervivencia a los c i n c o años mayor del 9 0 % . La mayoría presentan remisión espontánea c o m pleta d e n t r o de los c i n c o primeros años d e desarrollo d e la e n f e r m e d a d . En los a d u l t o s , las remisiones espontáneas suceden en u n 2 0 - 3 0 % . El t r a t a m i e n t o i n i c i a l c o n c o r t i c o i d e s e i n m u n o s u p r e s o r e s n o se a p l i c a a t o d o s los pacientes, sino a casos s e l e c c i o n a d o s c o n criterios d e graved a d c o m o p r o t e i n u r i a s i m p o r t a n t e s , h i p o a l b u m i n e m a grave, importantes o insuficiencia renal. edemas

Anatomía patológica
GNMP I con depósitos subendoteliales M O : a u m e n t o d e m a t r i z m e s a n g i a l c o n expansión c i r c u n f e r e n c i a l e n t r e la M G B y la célula e n d o t e l i a l l o q u e d a i m a g e n d e d o b l e c o n -

53

Manual

C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.

a

edición

t o r n o d e M B ( i m a g e n en " r a i l d e t r e n " ) q u e se v e n i r r e g u l a r m e n t e engrosadas. IF: depósitos granulares d e IgG, I g M , C3 en el m e s a n g i o y a n i v e l subendotelial.

Clínica y diagnóstico
Las f o r m a s primarias son más frecuentes en la i n f a n c i a y a d o l e s c e n c i a , adultos jóvenes (entre los 5 y los 3 0 años). La f o r m a d e presentación clínica es v a r i a b l e , la mayoría se presenta

GNMP II con depósitos i n t r a m e m b r a n o s o s Enfermedad por depósitos densos (Figuras 4 6 , 4 7 y 4 8 ) . M O : depósitos densos intramembranosos d e C3 a lo largo de la M B G .

en f o r m a d e síndrome nefrótico pero también p u e d e presentarse c o m o síndrome nefrítico e i n c l u s o p r o t e i n u r i a en rango subnefrótico y/o h e m a t u r i a , acompañado d e h i p o c o m p l e m e n t e m i a . El síndrome nefrítico es más f r e c u e n t e en la G N M P . La t i p o II p u e d e asociarse a l i p o d i s t r o f i a parcial (LDP), a n e m i a hemo-

IF: depósito aislado d e C3, c o n patrón granular.

lítica y a retinopatía c o n aparición d e drusas, degeneración m a c u l a r y pérdida d e la visión. La presencia de H T A grave es u n h a l l a z g o c o m ú n . G e n e r a l m e n t e , presentan d e t e r i o r o p r o g r e s i v o d e función r e n a l .

Pronóstico y tratamiento
N o existe t r a t a m i e n t o c u r a t i v o en la a c t u a l i d a d para esta g l o m e r u l o n e fritis y sus variantes. Los c o r t i c o i d e s podrían ser beneficiosos en casos s e l e c c i o n a d o s c i a l m e n t e en niños.
F i g u r a 4 6 . G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a t i p o II Se v e n l o s d e p ó s i t o s d e n s o s (flechas)

espe-

Los esferoides a altas dosis acompañados d e i n m u n o s u p r e s o r e s , c o m o por e j e m p l o : c i c l o s f o s f a m i d a o m i c o f e n o l a t o m o f e t i l p u e d e n ser útiles en pacientes c o n f o r m a s agresivas, p r i n c i p a l m e n t e a q u e l l o s q u e desar r o l l a n proliferación e x t r a c a p i l a r . En estos podría ser b e n e f i c i o s o el uso de plasmaféresis. En la G N M P I I el t r a t a m i e n t o será en función d e la presencia d e C 3 N e f , en el q u e está i n d i c a d a la realización d e plasmaféresis o la ausencia o d e f i c i e n c i a d e factor H, en el q u e si se debe a mutación del gen del factor H, se usa plasmaféresis, y si se debe a u n a u t o a n t i c u e r p o c o n t r a el factor H, se usa plasmaféresis y r i t u x i m a b . La G N M P I I es u n a g l o m e r u l o n e f r i t i s d e m u y m a l pronóstico q u e r e c i d i v a i n v a r i a b l e m e n t e tras el trasplante renal (MIR 99-00F, 1 3 7 ; M I R 97-98, 2 4 4 ) .

F i g u r a 4 7 . G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a t i p o II Se v e n d e p ó s i t o s d e n s o s (flechas)

8.9. Glomerulonefritis endocapilar aguda
Glomerulonefritis aguda postestreptocócica (GNAPE)

RECUERDA Las c o m p l i c a c i o n e s • • n o s u p u r a t i v a s d e la i n f e c c i ó n e s t r e p t o c ó c i c a s o n : impétigo. G l o m e r u l o n e f r i t i s : después d e faringitis o

Fiebre reumática: sólo después d e faringitis.

F i g u r a 4 8 . G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a t i p o II

Se p r o d u c e después d e la infección p o r ciertas bacterias c o n antígenos nefritogénicos en su estructura. La más i m p o r t a n t e es la G N A P E .

54

Nefrología

Etiopatogenia
En el caso p a r t i c u l a r d e la G N A P E esta e n f e r m e d a d se asocia a la i n f e c ción p o r e s t r e p t o c o c o B-hemolítico del g r u p o A (cepas 12 y 9 9 ) , q u e son los q u e en su estructura presentan diversos antígenos q u e p u e d e n i n d u c i r la formación d e ¡nmunocomplejos (IC) q u e al depositarse e n el glomérulo p r o d u c e n lesión d e l m i s m o o moléculas c o m o la proteína M q u e parecen actuar c o m o superantígenos i n d u c i e n d o proliferación y activación d e las células T autorreactivas c o n liberación d e m e d i a d o r e s inflamatorios. Desde el i n i c i o d e la infección hasta la formación d e una c a n t i d a d i m p o r t a n t e d e IC q u e sean capaces de lesionar al glomérulo y m a n i f e s tarse clínicamente ( h e m a t u r i a , p r o t e i n u r i a , o l i g u r i a e H T A ) suele existir u n p e r i o d o d e latencia q u e es característico d e esta g l o m e r u l o n e f r i t i s .

M O : el glomérulo está h i n c h a d o c o n pus en su interior. H i p e r c e l u l a r i d a d del glomérulo c o n a u m e n t o del número de células endoteliales y mesangiales e infiltración p o r neutrófilos (glomerulonefritis exudativa), c o n diferentes grados de edema e infiltrado l i n f o c i t a r i o en intersticio (Figura 4 9 ) . IF: depósito d e C 3 , I g G , Ig M c o n patrón d e " c i e l o e s t r e l l a d o " d i s t r i b u i dos en m e s a n g i o y asas capilares acompañados d e p r o p e r d i n a . M E : depósitos electrodensos e n la z o n a s u b e p i t e l i a l c o n f o r m a d e j o robas (humps) q u e , a u n q u e son características, p u e d e n verse e n otras g l o m e r u l o n e f r i t i s (LES, c r i o g l o b u l i n e m i a ) (Figura 5 0 ) .

Depósitos subendotellales

Membrana basal

subepltellales

Depósitos

Podocito

Célula e n d o t e l i a l (fenestras capilares)

GNAPE y c o m p l e m e n t o El c o m p l e m e n t o j u e g a u n papel m u y i m p o r t a n t e e n la lesión d e l glomér u l o . En este caso e n p a r t i c u l a r , la activación suele ser p o r la vía alterna del c o m p l e m e n t o c o n descenso d e C 3 .

Anatomía patológica
En general n o está i n d i c a d a la
RECUERDA L o s humps sólo se o b s e r v a n en las etiologías p o s t i n f e c c i o s a s .

realización d e b i o p s i a renal a m e n o s q u e la clínica haga sospechar otra etiología o la p r e sencia de proliferación e x t r a c a Célula e n d o t e l i a l (núcleo) Hump

pilar p o r la presencia d e i n s u f i c i e n c i a renal rápidamente progresiva.

Figura 50. Microscopía electrónica d e G N e n d o c a p i l a r difusa

F i g u r a 4 9 . M i c r o s c o p í a ó p t i c a e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a e n la G N A P E

55

M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición
a

Clínica y diagnóstico
Se presenta c o m o síndrome nefrítico d e i n i c i o súbito c o n antecedente de una infección, en el caso d e G N A P E , faríngea o cutánea. Entre el i n i c i o de la infección y el i n i c i o d e la clínica suele existir u n p e r i o d o d e latencia de dos a tres semanas para infecciones faríngeas y d e cuatro a seis semanas para infecciones cutáneas. Esto p e r m i t e diferenciarla de la g l o m e r u lonefritis mesangial IgA en la q u e la h e m a t u r i a c o i n c i d e c o n la infección. Pueden desarrollar diferentes grados d e i n s u f i c i e n c i a cardíaca. La p r o t e i n u r i a suele ser subnefrótica, pero en u n pequeño p o r c e n t a j e p u e d e a l c a n z a r rango nefrótico. M e n o s del 1 % desarrolla proliferación extrac a p i l a r c o n i n s u f i c i e n c i a renal rápidamente progresiva. Presenta h i p o c o m p l e m e n t e m i a transitoria (descenso d e C3), q u e suele n o r m a l i z a r s e en seis a o c h o semanas, y alteraciones del s e d i m e n t o u r i n a r i o tales c o m o h e m a t u r i a , q u e suele desaparecer en seis meses, a u n q u e en pacientes a n c i a n o s p u e d e persistir más t i e m p o . Para su diagnóstico es necesario al m e n o s dos d e estos tres c r i t e r i o s : 1. C u l t i v o d e e s t r e p t o c o c o B-hemolítico g r u p o A d e una cepa nefritógena en un f o c o faríngeo o cutáneo. 2. Respuesta i n m u n i t a r i a frente a e x o e n z i m a s d e estreptococos (ASLO elevado). 3. Descenso t r a n s i t o r i o del c o m p l e m e n t o C3 c o n normalización a las o c h o semanas tras la aparición de la clínica renal (MIR 99-00F, 140).

Etiopatogenia
En su p a t o g e n i a se d e s c r i b e n varios factores i m p l i c a d o s : • • El a u m e n t o d e síntesis d e IgA por estimulación d e diversos antígenos. Alteración d e l a c l a r a m i e n t o hepático d e IgA en personas suceptibles q u e p r o d u c e n u n a IgA a n o r m a l (lgA1 m e n o s g l i c o s i l a d a q u e la lgA2) o en cirróticos. • Depósito d e IgA y c o m p l e m e n t o (activación p o r vía alterna del c o m p l e m e n t o , C3) a n i v e l g l o m e r u l a r c o n proliferación mesangial y activación d e diversos m e d i a d o r e s d e inflamación.

Anatomía patológica
M O : proliferación mesangial f o c a l o difusa. IF: es l o q u e d e f i n e la e n f e r m e d a d , depósitos difusos d e IgA en m e s a n g i o acompañado d e C3 y p r o p e r d i n a (Figura 51). ME: depósitos electrodensos mesangiales.

Pronóstico y tratamiento
Q RECUERDA

Se produce curación con restitución el 9 5 % de los casos.

ad

integrum

anatomofuncional en

N o existe u n t r a t a m i e n t o específico para esta g l o m e r u l o n e f r i t i s más q u e u t i l i z a r antibióticos c o m o si fuera u n a infección activa y t r a t a m i e n t o general del síndrome nefrítico. Se p r o d u c e curación c o n restitución c o m p l e t a en el 9 5 % d e los casos. El pronóstico tardío es peor en a d u l t o s q u e en niños.

Indicaciones de biopsia renal • • • • Sospecha i n i c i a l d e otra g l o m e r u l o n e f r i t i s hipocomplementémica q u e d e b u t a c o n síndrome nefrítico c o m o LES o c r i o g l o b u l i n e m i a . C o m p l e m e n t o persistentemente b a j o (> 8 semanas). M i c r o h e m a t u r i a q u e d u r a más d e 6 meses (MIR 02-03, 1 8 5 ) . O l i g u r i a q u e d u r a más d e tres semanas.

8.10. Glomerulonefritis mesangial IgA
Q
RECUERDA

Figura 5 1 . I n m u n o f l u o r e s c e n c i a d e G N mesangial IgA

También se c o n o c e c o m o enf e r m e d a d d e Berger. Es la glome

Es la más frecuente en el área del Mediterráneo

r u l o n e f r i t ¡ s más frecuente distri-

Clínica y diagnóstico
Es más f r e c u e n t e en varones, entre la segunda y la tercera década de la v i d a . La clínica característica es h e m a t u r i a macroscópica r e c i d i v a n t e

en España, c o n clara bución geográfica

(Medite-

rráneo y Japón). Existen casos familiares y asociación c o n H L A - B W 3 5 .

56

Nefrología

(MIR 97-98, 2 0 4 ) . La h e m a t u r i a suele c o i n c i d i r c o n la infección en las p r i m e r a s 2 4 horas. Suelen desencadenar los brotes las i n f e c c i o n e s d e vías respiratorias y el e j e r c i c i o . También p u e d e manifestarse c o m o a l teraciones asintomáticas del s e d i m e n t o u r i n a r i o , c o m o p r o t e i n u r i a y/o h e m a t u r i a , o c o m o síndrome nefrítico o nefrótico. Sólo el 5 0 % presenta a u m e n t o d e IgA en plasma, a u n q u e t o d o s la t i e nen d e p o s i t a d a en el m e s a n g i o . Los niveles d e c o m p l e m e n t o suelen mantenerse n o r m a l e s p o r q u e la activación es leve y el c o n s u m o n o e x c e d e a la síntesis hepática.

8.11. Glomerulonefritis extracapilar (GNEC) o rápidamente progresiva (GNRP)
Se c a r a c t e r i z a n p o r proliferación d e la célula e p i t e l i a l en el espacio e x t r a c a p i l a r c o n formación d e s e m i l u n a s en el glomérulo (Figura 5 2 ) .

Tratamiento y pronóstico
N o existe t r a t a m i e n t o q u e p u e d a i m p e d i r el depósito d e IgA en el m e s a n g i o . Se r e c o m i e n d a c o n t r o l e s t r i c t o d e T A c o n cifras < 125/75 m m H g en p a c i e n t e s c o n p r o t e i n u r i a . Para el c o n t r o l d e la p r o t e i n u ria se u t i l i z a n fármacos b l o q u e a n t e s d e l sistema r e n i n a - a n g i o t e n s i n a (BSRA) a la dosis máxima t o l e r a d a , ya sea en m o n o t e r a p i a o d o b l e bloqueo. Se sugiere q u e los esferoides p u e d e n ser beneficiosos, sin e m b a r g o , en la a c t u a l i d a d se l i m i t a n a pacientes en los q u e el BSRA n o r e d u c e la p r o t e i n u r i a y se m a n t i e n e p o r e n c i m a d e 1 g/día o existe d e t e r i o r o d e función r e n a l . N o están d e f i n i d a s dosis n i duración. La amigdalectomía p u e d e ser b e n e f i c i o s a en pacientes c o n faringitis de repetición. Se p r o d u c e una agresión a la M B G q u e q u e d a g r a v e m e n t e afectada, p r o d u c i e n d o paso d e fibrinógeno al i n t e r i o r d e la cápsula d e B o w m a n . El fibrinógeno podría servir d e estímulo mitógeno a las células e p i t e l i a Factores d e mal pronóstico Proteinuria m a y o r d e 0,5 g/día. • • • • HTA. A u s e n c i a d e brotes d e h e m a t u r i a macroscópica. I n s u f i c i e n c i a renal en el m o m e n t o del diagnóstico. Diagnóstico a e d a d a d u l t a y varones. Síndrome metabólico a s o c i a d o . P o l i m o r f i s m o del gen de e n z i m a c o n v e r s o r a d e a n g i o t e n s i n a (ECA I) (genotipo D D ) . Existen tres t i p o s b i e n d e f i n i d o s d e G N E C , en d o n d e la lesión común es la presencia d e semilunas. Se d i f e r e n c i a n entre sí p o r el estímulo q u e Las s e m i l u n a s p u e d e n ser epiteliales o fibrosas y p u e d e n afectar al g l o mérulo d e f o r m a segmentaria o c i r c u n f e r e n c i a l . El c r e c i m i e n t o d e las mismas p u e d e c o m p r i m i r el o v i l l o c a p i l a r (Figura 5 4 ) . les q u e p r o l i f e r a n d a n d o lugar a la formación d e s e m i l u n a s epiteliales q u e c o n el t i e m p o p u e d e n e v o l u c i o n a r h a c i a s e m i l u n a s fibrosas, d e peor pronóstico (Figura 53).
Figura 52.Glomerulonefritis rápidamente progresiva. Semiluna

Etiopatogenia

Figura 5 3 . Proliferación extracapilar s o b r e G N

mensagiocapilar

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M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición
a

m o t i v a la formación d e la s e m i l u n a y marcadores periféricos (presencia de a u t o a n t i c u e r p o s , IC, descenso d e c o m p l e m e n t o , etc.).

Tipo II Puede o c u r r i r c o m o c o m p l i c a c i ó n d e u n a G N p r i m a r i a ( e n d o c a p i l a r , m e s a n g i o c a p i l a r ) o s e c u n d a r i a a u n a e n f e r m e d a d sistémica (LES, c r i o g l o b u l i n e m i a mixta esencial). Anatomía patológica

D e p e n d e d e la e n f e r m e d a d a la q u e se a s o c i e . En el caso d e ser c o m p l i c a c i ó n d e G N e n d o c a p i l a r s u e l e asociar extensa proliferación endocapilar. IF: patrón g r a n u l a r c o n depósitos d e I g M y C3 en asas capilares y mesangio. • M a r c a d o r e s periféricos: descenso d e c o m p l e m e n t o y presencia d e ¡nmunocomplejos c i r c u l a n t e s , en el caso de asociarse a e n f e r m e d a des sistémicas se encontrarán también los m a r c a d o r e s p r o p i o s d e estas e n f e r m e d a d e s .
Figura 54.Glomerulonefritis rápidamente progresiva. Semiluna

Tipo III Tipo I Es secundaria a una vasculitis sistémica. Se c a r a c t e r i z a p o r la presencia d e a n t i c u e r p o s a n t i - M B G . La teoría más aceptada para la formación d e estos a n t i c u e r p o s r e l a c i o n a la aparición de los m i s m o s c o n la exposición a tóxicos p u l m o n a r e s c o m o h i d r o c a r b u r o s (MIR 08-09, 92) o virus q u e m o d i f i c a n el colágeno t i p o IV d e la m e m b r a n a basal alveolar g e n e r a n d o a n t i c u e r p o s específicos c o n t r a éste ( A M B G ) . Por reacción c r u z a d a los A M B G se d i r i g e n c o n t r a el colág e n o t i p o IV de la M B G c o n lesión d e la m i s m a y salida d e fibrinógeno al espacio s u b e p i t e l i a l i n d u c i e n d o la proliferación d e la célula e p i t e l i a l c o n formación d e s e m i l u n a s . Puede presentarse aislada o asociada a h e m o r r a g i a p u l m o n a r . C u a n d o se asocia a h e m o r r a g i a a l v e o l a r se d e n o m i n a enfermedad de G o o d p a s t u r e (MIR 07-08, 2 3 2 ) . Anatomía • • patológica • Anatomía patológica IF: es u n a g l o m e r u l o n e f r i t i s n e c r o t i z a n t e sin depósitos ¡nmunitarios. N o hay depósito d e i n m u n o g l o b u l i n a s ni c o m p l e m e n t o . Sólo se d e t e c t a fibrinógeno. M a r c a d o r e s periféricos: presencia d e a n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a d e neutrófilos. ( p - A N C A , c - A N C A ) . C o m p l e m e n t o e n sangre normal.

Clínica
A f e c t a más a v a r o n e s c o n a m p l i a distribución d e e d a d e s . A s o c i a i n -

M O : semilunas. IF: i n m u n o f l u o r e s c e n c i a lineal para IgG a nivel d e la M B G , a veces se acompaña C 3 . s u f i c i e n c i a renal rápidamente p r o g r e s i v a (IRRP) y síndrome c o n s t i t u c i o n a l . Es característica la p r e s e n c i a d e o l i g u r i a , h e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a . C u a l q u i e r a d e los tres t i p o s p u e d e asociarse a h e m o r r a g i a p u l m o n a r a l v e o l a r d i f u s a c o n s t i t u y e n d o u n síndrome r e n o p u l m o n a r (Tabla 2 3 ) .

M a r c a d o r e s periféricos: a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal g l o m e r u lar. El c o m p l e m e n t o es n o r m a l .

GLOMERULONEFRITIS

EXTRACAPILARES MO

(GNEC)

PRESENCIA DE SEMILUNAS EN ETIOLOGIA GNEC 1 G N E C II G N E C III Enfermedad de Goodpasture LES, crioglobulinemia GN endocapilar Vasculitis IgG lineal e n IF MBG yC3

MARCADORES AMBG IC

PERIFÉRICOS Normal

COMPLEMENTO

Depósitos d e IgG, I g M

Descenso del c o m p l e m e n t o ANCA

Descenso Normal

Negativa ( n o hay depósitos)

T a b l a 2 3 . D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e las g l o m e r u l o n e f r i t i s e x t r a c a p i l a r e s

DISMINUCIÓN

DE

SÍNDROME NEFRÍTICO

COMPLEMENTO

SÍNDROME

NEFRÓTICO/PROTEINURIA

HEMATURIA

' GN primarias • •

Endocapilar E x t r a c a p i l a r t i p o II Mesangiocapilar

• Cambios Endocapilar • E x t r a c a p i l a r t i p o I, II y III • • • Crioglobulinemia • LES

mínimos SF

• Mesangial d e IgA • • • • Endocapilar E x t r a c a p i l a r t i p o I, II y III Mesangiocapilar Alport

• Esclerosante Membranosa

Mesangiocapilar

GN

secundarias

• Crioglobulinemia • LES

• Nefropatía diabética • Amiloidosís

• Hematuria familiar benigna

Tabla 2 4 . Diagnóstico diferencial e n t r e G N p r i m a r i a s y secundarias (MIR 0 2 - 0 3 , 1 8 4 ; MIR 9 8 - 9 9 , 1 2 7 )

58

Nefrología

Pronóstico y tratamiento
El pronóstico, e n g e n e r a l , es d e s f a v o r a b l e , p r i n c i p a l m e n t e si las s e m i l u n a s son fibrosas o existe una extensa afectación g l o m e r u l a r .

feroides e i n m u n o s u p r e s o r e s . La plasmaféresis se u t i l i z a en los casos graves, p r i n c i p a l m e n t e los q u e asocian h e m o r r a g i a p u l m o n a r . El 5 0 % de los pacientes c o n esta e n f e r m e d a d han d e ser s o m e t i d o s a diálisis en u n p l a z o d e seis meses desde el i n i c i o d e su e n f e r m e d a d . A m o d o d e r e s u m e n d e t o d o l o e s t u d i a d o e n este Capítulo, se e x p o -

El t r a t a m i e n t o d e b e ser, desde u n p r i m e r m o m e n t o , agresivo, c o n es-

n e n las T a b l a s 2 4 , 2 5 y 2 6 y la Figura 5 5 .

• Infecciones agudas (escarlatina, impétigo, endocarditis a g u d a , faringitis) ENFERMEDADES BACTERIANAS • Infecciones s u b a g u d a s y crónicas ( e n d o c a r d i t i s s u b a g u d a , nefritis d e l • • E N F E R M E D A D E S VIRICAS • • Sífilis VHB VHC VIH y ovale) haematobium) shunt)

- GN • GN • GN

endocapilar membranosa membranosa SF

- GN mesangiocapilar tipo 1

• GN mesangiocapilar tipo 1 • GN esclerosante • GN membranosa SF

• M a l a r i a (P. vivax OTROS AGENTES BIOLÓGICOS • M a l a r i a (P. • • ENFERMEDADES SISTÉMICAS

falciparum)

• GN esclerosante

E s q u i s t o s o m i a s i s (S. Espondiloartropatías

• G N e s c l e r o s a n t e SF, m e s a n g i o c a p i l a r 1 • GN mesangial IgA • G N m e s a n g i o c a p i l a r t i p o II • G N m e s a n g i o c a p i l a r 1, e x t r a c a p i l a r II • T O D A S LAS GN • G N e x t r a c a p i l a r III • GN membranosa mínimos

• Lipodistrofia parcial • Crioglobulinemia • • LES Vasculitis

• Sólidos ( t u m o r e s epiteliales m a l i g n o s ) TUMORES • Hematológicos (leucemias, • Linfoma de Hodgkin • Micosis f u n g o i d e • • FÁRMACOS Y TÓXICOS • • Heroína Captopril Penicilamina AINE Tabla 25. Enfermedades a s o c i a d a s a la g l o m e r u l o n e f r i t i s LNH)

• GN mesangiocapilar tipo 1 • GN cambios • GN mesangial IgA, mesangiocapilar 1 • GN esclerosante • GN • GN • GN membranosa membranosa membranosa mínimos SF

• Sales d e o r o

• GN cambios

RÁPIDAMENTE PROGRESIVA

POSTESTREPTOCÓCICA Proliferación ENDOCAPILAR

CAMBIOS MÍNIMOS

MEMBRANOSA

MEMBRANOPROLIFERATIVA

ESCLEROSIS MESANGIAL SEGMENTARIA Y FOCAL

• 1 y II: proliferación del mesangio y Engrosamiento de asas capilares) MBG d e s d o b l a m i e n t o d e la M B G ( i m a g e n e n "rail d e tren") • II: e n g r o s a m i e n t o d e la M B G p o r d e p ó s i t o s densos IgG, I g M y C3 Si l g A = B e r g e r (necesario Dx) para Proliferación Mesangio Esclerosis o hilianosis focal y segmentaria d e glomérulos yuxtamedulares

Proliferación EXTRACAPILAR MO II (Progresión rápida) > 5 0 % semilunas

II Proliferación endotelial y mesangial difusa Infiltración p o r neutrófilos (exudativa) ( e n g r o s a m i e n t o d e las

IF (forma y tipo depósitos) ME (localización depósitos)

• 1: l i n e a l e s . I g G y C 3 • II: g r a n u l a r e s . I g M yC3 • III: n o d e p ó s i t o s Subepiteliales (humps o jorobas) "Fusión d e podocitos" S u b e p i t e l i a l e s (spikes o IgG y C3 granulares IgG y C3 granulares

l:lgGyC3 Granulares

lgMyC3 granulares y focales

• II: C 3 ± I g G

Subepiteliales

espigas q u e e n g l o b a n los ¡ n m u n o c o m p l e j o s )

• 1: s u b e n d o t e l i a l e s • II: i n t r a m e m b a n o s o s SÍNDROME NEFRÓTICO

Mesangiales

Igual a G N C M

INSUFICIENCIA Clínica RENAL RÁPIDAMENTE GRESIVA PROSÍNDROME NEFRÍTICO AGUDO Niño (80%) Excelente pronóstico Adulto (35%) Se d e b e b i o p s i a r Complicación: trombosis d e la v e n a r e n a l

Asociado a rasgos nefríticos v a r i a b l e s (hematuria,...) T i p o II: G N d e p e o r pronóstico

Berger d a exclusivamente hematuria recidivante

A veces proteinuria q u e n o llega a r a n g o nefrótico

• 1: s í n d r o m e de Goodpasture Infección p o r estreptococo-A ( l a t e n c i a 1-2 s e m ) R a r a v e z : LES, crioglobulinemia, Schónleln-Henoch • Hodgkin • Atopia procesos (DR2) Asociaciones - II: d e s e m b o c a d u r a de muchos • III: G N pauciinmune

• DRW3 • Carcinomas Por a n t i g e n e m i a crónica 1: H C A , leucemias II: l i p o d i s t r o f i a , h e m o l i s i s , recidiva e n el trasplante. C3 Nef (+) • LESyautoInminues • Penicilina, sales d e o r o , captopril • Infecciones: hepatitis B y C, e s q u i s t o s o m i a s i s , paludismo, lepra

Berger: infección e n resolución (latencia d e u n o s días) GN más frecuente en España

• SIDA • ADVP • Nefropatías por reflujo, obstructiva, NTI crónica, r e c h a z o al trasplante

(Wegener, PAN microscópica)

T a b l a 2 6 . D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l c l i n i c o p a t o l ó g i c o d e las G N

primaras

59

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición
a

GLOMERULONEFRITIS

CON DEPÓSITOS, PERO N O CIRCULANTES

C O N D E P Ó S I T O S CIRCULANTES (LO M Á S FRECUENTE)

GN

cambios

mínimos

GEES

GN extracapilar t i p o III (pauciinmune)

GN aguda o endocapilar*

GN

mesangial

GN extracapilar tipo I

Goodpasture Esclerosis M O : Nefrosis lipoidea ME: Fusión de podocitos glomerular (glomérulos yuxtamedulares) material hialino PAS + Proliferación EXTRACAPILAR Semilunas (> 5 0 % ) Microangiopatía trombótica GN membranosa SN 20% hematuria proteína selectiva SN (>2/3) 3 0 % HTA IRRP ± hematuria /proteinuria IF: d e p ó s i t o s s u b e p i t e l i a l e s lgGyC3 M E : spikes (espigas) so>a&&>*. SNi (si t a m b i é n afecta a pulmón) HLA-DRW2 M O : proliferación ENDOCAPILAR difusa exudativa IF: d e p ó s i t o s subepiteliales IgG yC3 M E : humps (jorobas)

mesangiocapilar o membranoproliferativa*

Tipo I MO:prolif. mesangio ( i m a g e n e n "rail d e t r e n " ) IF: I g G , l g M , C 3 , C 1 q ME: d e p . SUBENDOTELIALES T i p o II MO: engrosamiento de MB (enf."por depósitos densos") dep. densos intramembranosos C3, C3NEF M O : proliferación mesangial difusa IF: d e p . M E S A N G I A L E S (Si l g A = B e r g e r ) SN M O : proliferación extracapilar Semilunas IF: d e p . g r a n u l a r e s I g M y C3

SN (la c a u s a + f r e c . e n a d u l t o ) Trombosis vena renal T u m o r e s sólidos; H a s h i m o t o ; Rechazo transplante 4 masa renal Reflujo heroína VIH Atopia (HLA-B12) Hodgkin h e p a t i t i s B; AR, LES; H L A D R W 3 penicilamina; captopril 2 0 - 3 0 % IR p r o g r e s i v a 2 0 - 3 0 % remisión espontánea

Infección e s t r e p . g r u p o A cutánea o faríngea ( l a t e n c i a 1-3 s e m . ) , virus, protozoos) Vasculitis (PAN.Wegener,

I: h e p a t i t i s c r ó n i c a a c t i v a , LLC II: l i p o d i s t r o f i a p a r c i a l hemolisis: anemia Acantosis DM intensa nigricans IRRP

30%

remisiones

Churg-Strauss, vasc. p o r hipersensibllldad) p-ANCA c-ANCA Hematuria macroscópica recidivante 3 0 % HTA SN/SNi 2 0 - 4 0 % remisión con glucocorticoides. Raras r e m i s i o n e s espontáneas M 1 % ;peor en adultos Hipocomplementemia t r a n s i t o r i a (8 s e m ) . T t o : diuréticos + Recidiva e n transplante antihipertensivos Tipo : > n° d e recaídas p e o r pronóstico 66%IRT;HTA 2 0 % remisión e s p o n t a n e a Recidiva e n transplante Crioglobulinemia Infecciones Colagenosis

espontáneas 5 0 - 6 0 % recidivan Buena respuesta a corticoides

• Resp: f a r i n g i t i s / l a r i n g i t i s S N : síndrome nefrótico S N i : s í n d r o m e nefrítico IRRP: insuficiencia renal rápidamente progresiva G E F S : glomeruloesclerosis focal y segmentaria IRT: i n s u f i c i e n c i a renal t e r m i n a l *Cursan con h i p o c o m p l e m e n t e m i a - I n t e s t : Ell, W h i p p l e , espondiloartrop., celiaquía. • Dérmica: micosis f u n g o i d e , piodermias E s f u e r z o físico BW-35 Cirrosis Anatomía patológica Clínica Asociaciones Evolución

Figura 5 5 . Glomerulonefritis

60

Nefrología

r

Casos clínicos representativos

M u j e r de 2 4 años, diagnosticada, año y m e d i o antes, de hepatitis crónica por virus C , en tratamiento c o n interferón alfa. Actualmente presenta proteinuria e hipoc o m p l e m e n t e m i a , c o n edemas intensos en extremidades inferiores y púrpura sec u n d a r i a a v a s c u l i t i s l e u c o c i t o c l á s t i c a . ¿ C u á l es el d i a g n ó s t i c o m á s p r o b a b l e , e n t r e los siguientes? 1) 2) 3) 4) 5) G l o m e r u l o p a t í a I g A a s o c i a d a a hepatopatía A f e c t a c i ó n g l o m e r u l a r p o r la v a s c u l i t i s . G l o m e r u l o n e f r i t i s lúpica. N e f r o p a t í a i n t e r s t i c i a l p o r interferón a l f a . crónica.

n e m i a e h i p e r l i p i d e m i a , a c o m p a ñ a n d o a u n a c r e a t i n i n a p l a s m á t i c a d e 0,6 m g / d l , el d i a g n ó s t i c o m á s p r o b a b l e será: 1) 2) 3) 4) 5) Hialinosis focal. Nefropatía d e c a m b i o s mínimos. G l o m e r u l o n e f r i t i s a g u d a postestreptocócica. Nefropatía m e m b r a n o s a . Nefropatía d e c a m b i o s mínimos c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l e v o l u c i o n a d a .

Glomerulonefritis mesangiocapilarpor crioglobulinemia mixta.

MIR 98-99, 1 2 6 ; R C : 2 U n estudiante de 2 0 años a c u d e a la c o n s u l t a p o r q u e , c a d a v e z que tiene u n a infección de vías respiratorias altas o h a c e esfuerzos muy importantes, observa q u e , i n m e d i a t a m e n t e después, su o r i n a tiene a s p e c t o de " a g u a de lavar c a r n e " ,

MIR 97-98, 2 4 4 ; R C : 2

En u n paciente c o n nefropatía s e c u n d a r i a a reflujo v e s i c o u r e t e r a l q u e presenta proteinuria en rango nefrótico c o n niveles normales de albúmina patrón histológico glomerular habitual? 1) 2) 3) 4) 5) Glomerulonefritis membranosa. Glomerulonefritis membranoproliferativa. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Glomerulonefritis proliferativa mesangial. Glomerulonefritis proliferativa extracapilar. s é r i c a , ¿ c u á l es el

sin otros síntomas.

La exploración

física es n o r m a l . U n a analítica

practicada

f u e r a de las crisis m u e s t r a h e m a t o l ó g i c o

normal, creatinina en plasma normal,

p r o t e i n o g r a m a n o r m a l , I g A p l a s m á t i c a d o s v e c e s p o r e n c i m a d e lo n o r m a l y o r i n a de c o l o r n o r m a l , sin c o m p o n e n t e s q u í m i c o s a n o r m a l e s y c o n 8-10 h e m a t í e s p o r c a m p o , e n el s e d i m e n t o . L a c i s t o s c o p i a y l a p i e l o g r a f í a i.v. s o n n o r m a l e s . ¿ Q u é tipo de alteración anatomopatológica 1) 2) 3) 4) 5) le p a r e c e m á s p r o b a b l e ?

Glomerulonefritis proliferativa mesangial difusa. Glomerulopatía de c a m b i o s mínimos. Glomerulonefritis membranosa. Glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa. Riñon sin a l t e r a c i o n e s .

MIR 98-99F, 1 3 6 ; R C : 3

En un niño de 5 años e n a n a s a r c a de 2 0 días de e v o l u c i ó n y c o n u n a analítica de p r o t e i n u r i a m u y s e l e c t i v a d e 6 g/24 h o r a s , s e d i m e n t o u r i n a r i o n o r m a l , h i p o a l b u m i -

RC: 1

61

Nefrología

09.
EL RIÑON Y LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS
r

MIR

Orientación L.

Aspectos esenciales

Orientación MIR Es e l t e m a m á s p r e g u n t a d o d e la a s i g n a t u r a e n las últimas c o n v o c a t o r i a s , y e l más c o n s t a n t e . M e r e c e la p e n a e s t u d i a r l o b i e n . D e las múltiples e n f e r m e d a d e s q u e p u e d e n tener afectación renal, hay q u e centrarse e n : Nefropatía diabética: anatomía patológica (datos más frecuentes, característicos y patognomónicos), clínica (datos q u e o r i e n t a n h a c i a nefropatía diabética), hallazgos bioquímicos (albuminuria y m i c r o a l b u m i n u r i a ) y, sobre t o d o , prevención y t r a t a m i e n t o . Ésta es la patología más i m p o r t a n t e . - V a s c u l i t i s : l o más p r e g u n t a d o es d e l t i p o c a s o clínico para diagnóstico diferencial entre ellas. N e f r o p a t í a l ú p i c a : se d e b e n c o n o c e r las d i f e r e n t e s f o r m a s d e afectación, así c o m o la a n a t o m í a patológica característica. - Amiloidosís renal: f o r m a d e presentación clínica y anatomía patológica. T a m b i é n se d e b e r í a r e p a s a r el s í n d r o m e d e G o o d p a s t u r e , la e n f e r m e d a d d e A l p o r t y e l riñon d e m i e l o m a .

Q~J

Púrpura d e S c h ó n l e i n - H e n o c h : niños c o n púrpura d e p r e d o m i n i o e n m i e m b r o s inferiores, artralgias y mesangial de IgA. d e W e g e n e r : vasculitis necrotizante q u e afecta al área O R L (granulomas)

G N

ÍJ]

Granulomatosis

y al riñon e n el

7 0 % d e los casos.

H e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a . Los c - A N C A s o n m u y específicos y sensibles ( 9 5 % ) y p e r m i t e n el

d i a g n ó s t i c o y s e g u i m i e n t o d e la e n f e r m e d a d . [~3~| Lupus: enfermedad scopado G N a u t o i n m u n i t a r i a , afecta lúpica, G N más a mujeres jóvenes. H i p o c o m p l e m e n t e m i a . encontrar G N d e c a m b i o s mínimos lúpica, G N lúpica m e m b r a n o s a y G N Sedimento lúpica tele-

( t o d o t i p o d e c i l i n d r o s ) . Se p u e d e

mesangial

lúpica, esclero-

focal y segmentaria

proliferativa difusa lúpica, G N

s a n t e o t e r m i n a l . A p a r e c e IR t e r m i n a l e n e l 1 5 - 2 5 % d e l o s c a s o s . [~4~] N e f r o p a t í a d i a b é t i c a : la a l t e r a c i ó n m á s p r e c o z es la m i c r o a l b u m i n u r i a . P u e d e h a b e r g l o m e r u l o e s c l e r o s i s d i f u s a o n o d u l a r ( l e s i ó n d e K i m m e l s t i e l - W i l s o n ) . El t r a t a m i e n t o m á s e f e c t i v o p a r a r e d u c i r l a p r o g r e s i ó n d e l a e n f e r m e d a d es el c o n t r o l d e la T A y p r o t e i n u r i a c o n I E C A o A R A I I , j u n t o c o n u n e s t r i c t o c o n t r o l d e la g l u c e m i a . Qf) Síndrome d e A l p o r t : sordera + nefritis hereditaria (hematuria y proteinuria) q u e p u e d e e v o l u c i o n a r medad nivel ["p~] renal avanzada e n la s e g u n d a ocular. a enfer-

o t e r c e r a d é c a d a d e la v i d a . P u e d e h a b e r e s f e r o f a q u i a o l e n t i c o n o a

R i ñ o n d e m i e l o m a : p r e c i p i t a c i ó n d e p r o t e í n a s d e B e n c e - J o n e s ( c a d e n a s l i g e r a s K O X) e n l o s t ú b u l o s d i s t a l e s , causando IRA.

9.1. Vasculitis: introducción
Son u n c o n j u n t o d e procesos caracterizados p o r la existencia d e inflamación en las paredes de los vasos d e distintos órganos (piel, a r t i c u l a c i o n e s , riñon, m e s e n t e r i o , páncreas, hígado, sistema n e r v i o s o central o periférico, pulmón o corazón). Existen varias c l a s i f i c a c i o n e s d e las vasculitis, p e r o la más u t i l i z a d a es la d e C h a p e l - H i l l , q u e las d i v i d e en f u n ción d e l tamaño d e l vaso a f e c t a d o : • V a s c u l i t i s d e gran vaso: • Arteritis d e células gigantes (arteritis d e la t e m p o r a l ) . Arteritis d e Takayasu.

Vasculitis d e vaso m e d i o : Panarteritis nodosa (clásica). Enfermedad d e K a w a s a k i . -

(JJ

Preguntas
- M I R 09-10, 82, 95 - M I R 08-09, 92,1 0 0 - M I R 07-08, 96, 9 7 , 9 9 - M I R 06-07, 98, 99, 100, 2 5 8 - M I R 04-05, 100,101 - M I R 03-04, 8 1 , 8 6 , 2 5 5 - M I R 02-03, 1 75 - M I R 01-02, 96, 9 8 - MIR 00-01, 124, 128, 129 - M I R 0 0 - 0 1 F, 1 2 6 - M I R 99-00, 185, 251 - M I R 99-00F, 2 4 2 - M I R 98-99, 130, 133 - M I R 97-98, 136, 2 4 4

Vasculitis d e vaso pequeño: Granulomatosis de Wegener. Síndrome d e Churg-Strauss. Poliangeitis microscópica. Púrpura d e Schónlein-Henoch. Vasculitis crioglobulinémica esencial. Angeítis leucocitoclástica cutánea.

D e n t r o d e l a m p l i o g r u p o d e vasculitis, este capítulo se va a centrar en las últimas, ya q u e al afectar a los p e q u e ños vasos son las q u e p u e d e n p r o d u c i r e n f e r m e d a d g l o m e r u l a r .

62

Nefrología

Clínicamente, todas ellas c o m p a r t e n m u c h o s síntomas, p r i n c i p a l m e n t e el síndrome c o n s t i t u c i o n a l ; también fiebre, artralgias o neuropatía en distinta proporción según cada t i p o .

Políangeítís microscópica
Vasculitis d e pequeño vaso c o n afectación g l o m e r u l a r hasta e n el 9 0 %

T o d o lo relativo a las vasculitis se e x p o n e más d e t a l l a d a m e n t e e n la Sección d e Reumatología.

de los casos. Suele aparecer e n personas d e m a y o r e d a d (sexta o séptima décadas d e la v i d a ) . En c u a n t o a la clínica, c o m p a r t e m a n i f e s t a c i o n e s c o n el resto d e vasculitis d e pequeño vaso, a u n q u e e n el c u a d r o clínico p r e d o m i n a n los síntomas c o n s t i t u c i o n a l e s .

En la T a b l a 2 7 se muestran los antígenos i m p l i c a d o s e n las e n f e r m e d a des sistémicas c o n afectación renal.

ANTICUERPOS Anti-MB

ANTIGENOS

ENFERMEDAD • GN extracapilar 1 • S. d e G o o d p a s t u r e • • • Lupus Lupus Esclerodermia

P u e d e p r o d u c i r afectación p u l m o n a r , c o n h e m o r r a g i a a l v e o l a r ( F i gura 56).

C o l á g e n o IV d e la M B • A D N d e 1 hélice • A D N d e d o b l e hélice • Topoisomerasa 1 • (Sel 7 0 )

• E n f e r m e d a d mixta d e l TC • E n f e r m e d a d mixta d e l TC • E n f e r m e d a d mixta del TC • Lupus (riesgo d e m u e r t e súbita d e l l a c t a n t e ) • Lupus

Antinuclear

• • • •

RNPnucleolar ScIPM SS/Ro SS/La

• RNA pollmerasa

ANCA • c-ANCA Proteinasa 3 P r e s e n t e e n e l 6 0 - 9 0 % d e la E. W e g e n e r • En m e n o r % , e n angeítis p o r hípersensibilldad y políangeítís microscópica • • • • • Mieloperoxidasa (90%) p-AANCA Elastasa Catepsina Lactoferrina Lisozima E. d e C r o h n , c o l i t i s u l c e r o s a , cirrosis biliar p r i m a r i a , artritis x-ANCA r e u m a t o i d e , vasculitis, infecciones y a fármacos • S. a n t i f o s f o l í p i d o p r i m a r i o Ac-antifosfolípído Cardiolipina • S. a n t i f o s f o l í p i d o secundario ( d r o g a s , S I D A , S. d e S n e d o n ) Tabla 2 7 . A n t í g e n o s i m p l i c a d o s e n las e n f e r m e d a d e s c o n afectación renal sistémicas reacciones P r e s e n t e e n la m a y o r í a d e las angeítis p o r hípersensibilidad, políangeítís microscópicas y G N e x t r a c a p i l a r e s t i p o III F i g u r a 5 6 . Rx d e t ó r a x d e h e m o r r a g i a alveolar

Es típica la p o s i t i v i d a d d e p - A N C A (anti-MPO), a u n q u e n o son e x c l u s i vos de esta e n f e r m e d a d . En la b i o p s i a se a p r e c i a u n a g l o m e r u l o n e f r i t i s e x t r a c a p i l a r t i p o III, c o n s e m i l u n a s y zonas d e necrosis. Se p u e d e n ver i n f i l t r a d o s l e u c o c i t a r i o s p e r i g l o m e r u l a r e s . N o h a y depósitos inmunológicos, a u n q u e se podría e n c o n t r a r depósitos d e alguna i n m u n o g l o b u l i n a o C3 e n áreas d e esclerosis p o r a t r a p a m i e n t o . El diagnóstico d e f i n i t i v o se r e a l i z a p o r b i o p s i a r e n a l , sin e m b a r g o , d a d a la alta e s p e c i f i c i d a d d e los p - A N C A , u n a clínica sugestiva y la p o s i t i v i d a d d e los m i s m o s p e r m i t e el diagnóstico d e políangeítís m i croscópica ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 0 0 ) . El t r a t a m i e n t o (MIR 03-04, 8 1 ) se basa e n c o r t i c o i d e s asociados a i n m u n o s u p r e s o r e s (por e j e m p l o , c i c l o f o s f a m i d a ) . En los casos c o n afectación p u l m o n a r o i m p o r t a n t e d e t e r i o r o d e función renal está i n d i c a d a la plasmaféresis.

Panarteritis nodosa
La panarteritis nodosa es una vasculitis n e c r o t i z a n t e sistémica q u e afecta a las arterias d e m e d i a n o y pequeño c a l i b r e . Puede p r o d u c i r afectación d e la arteria r e n a l , sin afectación d e l glomérulo. El o r i g e n es idiopático a u n q u e hasta e n 1 0 - 3 0 % d e casos aparecen e n pacientes c o n V H B (+). Produce clínica sistémica (fiebre, neuropatía periférica, mialgias, d o l o r a b d o m i n a l , pérdida d e peso) y, e n la mayoría d e los casos, d e b u t a c o n síntomas c o n s t i t u c i o n a l e s . El riñon es el órgano más f r e c u e n t e m e n t e afectado y suele p r o d u c i r d o l o r e n f l a n c o y h e m a t u r i a . En más d e u n t e r c i o d e los pacientes h a y hipertensión renovascular p o r afectación de la arteria renal (MIR 06-07, 9 9 ) . El tratamiento consiste en corticoides asociados a ¡nmunosupresores en c a sos moderados-graves o resistentes. Habitualmente tiene buena respuesta.

Angeítis alérgica de Churg-Strauss
Puede aparecer e n c u a l q u i e r e d a d a u n q u e , g e n e r a l m e n t e , l o h a c e e n personas más jóvenes q u e la anterior e n f e r m e d a d (en t o r n o a los 4 0 años) y la afectación renal es más rara ( 4 5 % ) . En el c u a d r o c l í n i c o p r e d o m i n a n las m a n i f e s t a c i o n e s e x t r a r r e n a l e s . A n i v e l r e s p i r a t o r i o es típica la p r e s e n c i a d e a s m a o r i n i t i s alérgica ( c o n e l e v a c i ó n d e IgE y e o s i n o f i l i a ) y la formación d e g r a n u l o m a s p u l m o n a r e s , q u e se verán c o m o n o d u l o s m i g r a t o r i o s e n la r a d i o g r a fía d e tórax. T a m b i é n es f r e c u e n t e la afectación cutánea (púrpura y n o d u l o s cutáneos y subcutáneos) y d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l o periférico.

63

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición
a

Se p u e d e e n c o n t r a r p o s i t i v i d a d , t a n t o d e p-ANCA c o m o d e c-ANCA. En la b i o p s i a renal p u e d e apreciarse u n a g l o m e r u l o n e f r i t i s e x t r a c a p i l a r t i p o III c o n i n f i l t r a d o s eosinófilos intersticiales. Presenta m u y b u e n a respuesta a los c o r t i c o i d e s , p u d i e n d o , ante ausencia d e respuesta a los c o r t i c o i d e s o manifestaciones clínicas d e graved a d , asociar i n m u n o s u p r e s o r e s .

El t r a t a m i e n t o es la combinación de c o r t i c o i d e s e i n m u n o s u p r e s o r e s . A m o d o d e r e s u m e n , se i n c l u y e n la T a b l a 2 8 y la Figura 5 8 (véase página siguiente) para el diagnóstico d i f e r e n c i a l d e las vasculitis.
CLÍNICA ORIENTATIVA Poliangeítis microscópica Predomina clínica constitucional Afectación ORL Wegener Radiografía tórax: n o d u l o s fijos/cavitados Asma, rinitis ChurgStrauss alérgica Radiografía d e tórax: n o d u l o s migratorios T a b l a 2 8 . D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e v a s c u l i t i s c o n G N e x t r a c a p i l a r III p/c-ANCA o n e g a t i v o P u e d e h a b e r IgLV eosinofilia Infiltrados eosinófilos intersticiales c-ANCA Granulomas periglomerulares y e n el i n t e r s t i c i o p-ANCA PECULIARIDADES BIOPSIA Infiltrados leucocitarios

DATOS

ANALÍTICOS

Granulomatosis de Wegener
Es u n a vasculitis n e c r o t i z a n t e g r a n u l o m a t o s a q u e afecta al riñon en u n 7 0 % d e los casos. Es más f r e c u e n t e en varones, y la edad m e d i a d e i n i c i o es a los 4 0 años. Clínicamente c o m p a r t e características c o n la poliangeítis microscópica. La afectación p u l m o n a r es más f r e c u e n t e q u e en el resto d e vasc u l i t i s , c o n formación d e n o d u l o s , y es sugestivo d e esta patología la presencia d e afectación del t r a c t o respiratorio s u p e r i o r (otitis, mastoiditis, sinusitis). En la radiografía d e tórax se p u e d e e n c o n t r a r n o d u l o s fijos, a veces cavitados (Figura 5 7 ) .

Púrpura de Schónlein-Henoch
Se caracteriza p o r púrpura n o trombopénica (Figura 5 9 ) , artralgias, d o lor a b d o m i n a l y afectación r e n a l . Se p u e d e ver en la i n f a n c i a y en el a d u l t o , a u n q u e es más típica d e la p r i m e r a . La afectación renal es f r e c u e n t e y s u p e r p o n i b l e a la d e la G N mesangial IgA, de tal f o r m a q u e hay autores q u e m a n t i e n e n q u e la G N mesangial IgA sería u n a f o r m a monosintomática d e esta e n f e r m e d a d .

^

<

F i g u r a 5 7 . Rx d e tórax d e p a c i e n t e c o n g r a n u l o m a t o s i s d e W e g e n e r

Figura 59. Púrpura cutánea

La manifestación renal más f r e c u e n t e es la h e m a t u r i a y la p r o t e i n u r i a en rango v a r i a b l e ; los casos más graves p u e d e n cursar c o n o l i g o a n u r i a por aparición d e u n a G N e x t r a c a p i l a r c o n s e m i l u n a s . La H T A aparece en u n 2 0 % de los pacientes. A nivel microscópico p r o d u c e una g l o m e r u l o n e f r i t i s e x t r a c a p i l a r t i p o III y es característica, a d i f e r e n c i a d e las otras vasculitis, la aparición d e g r a n u l o m a s p e r i g l o m e r u l a r e s y a n i v e l del i n t e r s t i c i o . Se han descrito casos d e uropatía o b s t r u c t i v a p o r afectación d e la pared del uréter. Los c - A N C A son m u y específicos y sensibles ( 9 5 % ) y a u n q u e n o son e x c l u s i v o s , p e r m i t e n el diagnóstico y el s e g u i m i e n t o d e la e n f e r m e d a d de W e g e n e r (MIR 0 0 - 0 1 , 1 2 4 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 3 3 ) .

Presenta h e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a . Raramente hay evolución a síndrome nefrótico y a e n f e r m e d a d renal rápidamente progresiva. El c o m p l e m e n to sérico es n o r m a l (MIR 0 0 - 0 1 , 1 2 9 ) y los niveles d e IgA c i r c u l a n t e están e l e v a d o s en el 5 0 % d e los pacientes. A nivel microscópico, al igual q u e en la G N mesangial IgA, puede verse una proliferación mesangial difusa o f o c a l . En cuadros clínicos más agresivos se puede encontrar una G N c o n formación d e semilunas. Es característico el depósito mesangial d e IgA y c o m p l e m e n t o (MIR 07-08, 9 6 ) . La evolución suele ser b e n i g n a . Sin e m b a r g o , p u e d e haber u n a i n s u f i c i e n c i a renal progresiva. El t r a t a m i e n t o es sintomático a u n q u e , en c a sos graves, son útiles los c o r t i c o i d e s .

64

Nefrología

PAM Dolor abdominal Nauseas/vómitos

(p-ANCA)

CHURG-STRAUSS

WEGENER

E o s i n o f i l i a , IgE

Sinusitis/rinitis

Conjuntivitis

Asma HTA Infiltrados migratorios Hemoptisis

Infiltrados cavitados no migratorios

Glomerulonefritis con semilunas

N e u r o p a t í a periférica m o n o n e u r i t i s múltiple)

Orquiepididimitis

Artralgias Mononeuritis Cardiomiopatía Riñon c o n f o r m a de semiluna Síndrome constitucional O > 50 años O" 4 0 « 40 años GN c o n semilona

Livedo púrpura

reticularis/ palpable

F i g u r a 5 8 . M a n i f e s t a c i o n e s clínicas características d e las d i s t i n t a s vasculitis

RECUERDA En la p ú r p u r a d e S c h ó n l e i n - H e n o c h GN mesangial IgA. la a f e c t a c i ó n r e n a l es i g u a l q u e la

Histológicamente p u e d e a p r e c i a r s e u n a g l o m e r u l o n e f r i t i s m e s a n g i a l o m e s a n g i o c a p i l a r . Si hay s e m i l u n a s , correspondería a u n a d e G N extracapilar t i p o II. El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n c o r t i c o i d e s e i n m u n o s u p r e s o r e s , y d u -

La m a y o r í a d e las v e c e s el pronóstico es b e n i g n o , y sólo l o e n s o m b r e c e el i n i c i o c o m o u n síndrome nefrítico, el tratarse d e u n síndrome nefrótico p r o l o n g a d o o la e x i s t e n c i a d e u n g r a n n ú m e r o d e s e m i l u n a s e n la b i o p s i a .

rante los b r o t e s d e la e n f e r m e d a d está i n d i c a d a la plasmaféresis. Es i m p o r t a n t e , a d e m á s , el t r a t a m i e n t o d e l p r o c e s o d e base; l o más h a b i t u a l es el t r a t a m i e n t o d e la i n f e c c i ó n p o r V H C .

Crioglobulinemia mixta esencial
En la c r i o g l o b u l i n e m i a m i x t a a p a r e c e u n a crioglobulína ( i n m u n o g l o b u l i n a q u e p r e c i p i t a c o n el frío), h a b i t u a l m e n t e d e l t i p o I g M , c o n a c t i v i d a d a n t i - l g G . Esta a c t i v i d a d a n t i g l o b u l i n a d e t e r m i n a la e x i s t e n c i a d e f a c t o r r e u m a t o i d e ( p r e s e n c i a d e i n m u n o g l o b u l i n a s anti-lg) y d e ¡ n m u n o c o m p l e j o s c i r c u l a n t e s q u e a c t i v a n c o m p l e m e n t o . Por tanto, cursa c o n h i p o c o m p l e m e n t e m i a .

9.2. Lupus
Es una e n f e r m e d a d a u t o i n m u n i t a r i a q u e afecta p r e d o m i n a n t e m e n t e a la m u j e r , c o n u n a máxima i n c i d e n c i a entre los 2 5 y 3 0 años. A n i v e l analítico se o b j e t i v a h i p o c o m p l e m e n t e m i a (C3 y C 4 ) y p o s i t i vidad d e distintos autoanticuerpos (anti-ADN principalmente). Las m a n i f e s t a c i o n e s clínicas son m u y variadas y se suelen c o r r e l a c i o -

Es u n a e n f e r m e d a d

q u e afecta

más a la m u j e r a l r e d e d o r d e la otras infecciones por

nar c o n los títulos d e a n t i c u e r p o s a n t i - A D N y c o n el descenso

marca-

q u i n t a d é c a d a d e la v i d a . A p a r e c e , g e n e r a l m e n t e , a s o c i a d a a i n f e c c i ó n p o r el v i r u s d e la h e p a t i t i s C o a h o n g o s , b a c t e r i a s o v i r u s ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 0 0 ) . C u r s a c o n púrpura cutánea, fiebre, artralgias, h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a c r ó t i c a s e n áreas e x p u e s t a s (MIR 97-98, 2 4 4 ) . al frío; a v e c e s h a y y l e s i o n e s nepolineuropatía

d o d e las f r a c c i o n e s C3 y C 4 d e l c o m p l e m e n t o ( M I R 0 7 - 0 8 , 9 7 ) . La p r e v a l e n c i a d e la afectación renal clínica en el LES se o b j e t i v a e n el 5 0 % y su p r e s e n c i a e n s o m b r e c e el pronóstico. El lupus s e c u n d a r i o a fármacos n o suele afectar al riñon. En el glomérulo p u e d e afectar a las células d e d i s t i n t a f o r m a según el

El riñon se a f e c t a e n la m i t a d d e los casos. C u r s a c o n h e m a t u r i a y/o p r o t e i n u r i a , a v e c e s e n r a n g o nefrótico. T a m b i é n p u e d e d e b u t a r c o m o síndrome nefrítico e i n c l u s o c o n o l i g u r i a .

g r a d o d e a c t i v i d a d p o r l o q u e , t a n t o la clínica c o m o la histología, son v a r i a b l e s . Lo más f r e c u e n t e es la p r o t e i n u r i a , q u e suele llegar a r a n g o nefrótico asociada a c i e r t o g r a d o d e d e t e r i o r o d e la función r e n a l .

65

Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición
a

C L A S E 1: M Í N I M A

C L A S E II: M E S A N G I A L

C L A S E III: P R O L I F E R A T I V A Y SEGMENTARIA

FOCAL

C L A S E IV: PROLIFERATIVA DIFUSA

C L A S E V: M E M B R A N O S A • Engrosamiento difuso d e la p a r e d c a p i l a r • Proliferación m e s a n g i a l Depósitos subepiteliales (spikes)

MO

Normal

Proliferación mesangial Depósitos granulares mesangiales

Proliferación celular m e s a n g i a l y endotelial focal y segmentarla Depósitos subendotellales e n m e s a n g i o y asas c a p i l a e s

Proliferación c e l u l a r m e s a n g i a l y e n d o t e l i a l d i f u s a (a v e c e s t a m b i é n epitelial c o n semilunas) Depósitos subendoteliales e n m e s a n g i o y asas c a p i l a r e s • Necrosis focal • Necrosis f i b r o i d e

IF + M E

Depósitos m e s a n g i a l e s (escasos)

Otros

• Semilunas

celulares

• Asas d e a l a m b r e • C u e r p o s hematoxilínicos Forma más frecuente en pacientes Clínica Función renal n o r m a l asintomáticos Función renal n o r m a l P r o t e i n u r i a ( r a r o SN) Función renal n o r m a l ( 7 5 % ) Proteinuria t (SN 3 0 % ) • Forma más f r e c u e n t e e n pacientes sintomáticos • La d e p e o r p r o n ó s t i c o Insuficiencia renal Proteinuria T t (SN 9 0 % ) Función renal n o r m a l inicial P r o t e i n u r i a t T (SN 9 0 % )

Tabla 2 9 . F o r m a s d e nefropatía lúpica

En el s e d i m e n t o d e o r i n a es típico el l l a m a d o " s e d i m e n t o t e l e s c o p a d o " (todo t i p o d e c i l i n d r o s ) q u e aparecerá d u r a n t e los brotes agudos d e la enfermedad.

Clínicamente suele aparecer h e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a m o d e r a d a (rara vez p r o d u c e síndrome nefrótico). El f i l t r a d o g l o m e r u l a r g e n e r a l m e n t e es n o r m a l . 3. G N focal y segmentaria lúpica (MIR 01 -02, 96)

Anatomía patológica

(Tabla

29)

Se aprecia proliferación e n d o c a p i l a r en m e n o s del 5 0 % d e los glomérulos y depósitos mesangiales y s u b e n d o t e l i a l e s . G e n e r a l m e n t e hay p r o t e i n u r i a (síndrome nefrótico en u n t e r c i o de ellos) y alteración del f i l t r a d o g l o m e r u l a r . Es f r e c u e n t e su e v o lución a G N p r o l i f e r a t i v a difusa. 4. G N proliferativa difusa lúpica • • Es la f o r m a más g r a v e y la más f r e c u e n t e e n p a c i e n t e s s i n t o máticos. M á s d e l 5 0 % d e los glomérulos p r e s e n t a n proliferación (segm e n t a r i a o g l o b a l ) . A d e m á s p u e d e h a b e r n e c r o s i s fíbrínoide, c u e r p o s hematoxinófilos (Figura 6 0 ) , asas d e a l a m b r e (Figura 6 1 ) , ( c a p i l a r e s e n g r o s a d o s p o r el a u m e n t o d e la m e m b r a n a basal y la interposición d e m e s a n g i o ) y proliferación e x t r a c a pilar con semilunas. • Se o b s e r v a n depósitos s u b e n d o t e l i a l e s y mesangiales en casi t o das las asas capilares. Los pacientes presentan u n s e d i m e n t o u r i n a r i o a c t i v o , p r o t e i n u ria i m p o r t a n t e , hipertensión y alteración d e la función renal en el m o m e n t o del diagnóstico. Es d e pronóstico o m i n o s o , c o n e v o l u ción a i n s u f i c i e n c i a renal t e r m i n a l en u n 2 0 % d e los pacientes a pesar del t r a t a m i e n t o .

Puede haber afectación intersticial, p e r o l o característico es la afectación g l o m e r u l a r . Las f o r m a s histopatológicas d e la G N lúpica se c l a s i f i c a n en seis tipos según la O M S . Los distintos t i p o s n o se están o r d e n a d o s p o r su g r a d o de g r a v e d a d , y es f r e c u e n t e la evolución d e una f o r m a a otra. En todas ellas, la i n m u n o f l u o r e s c e n c i a d i r e c t a muestra depósitos c o m p u e s t o s por u n a combinación v a r i a b l e d e i n m u n o g l o b u l i n a s (IgG, I g M e IgA) y c o m p l e m e n t o ( C 1 q , C3 y C4), c o n u n patrón granular. Las lesiones renales q u e se presentan en el LES p u e d e n d i v i d i r s e en activas o i n f l a m a t o r i a s (lesiones q u e son p o t e n c i a l m e n t e reversibles c o n t r a t a m i e n t o i n m u n o s u p r e s o r ) e irreversibles (lesiones q u e n o r e s p o n d e n al m i s m o ) (Tabla 3 0 ) .

LESIONES

INFLAMATORIAS

LESIONES

IRREVERSIBLES

Proliferación e n d o c a p i l a r Infiltrado leucocitario D e p ó s i t o s e n asa d e a l a m b r e Semilunas epiteliales

Glomeruloesclerosis Semilunas fibrosas

Atrofia tubular Flbrosis Intersticial

Inflamación del intersticio Tabla 3 0 . Tipos d e lesiones d e l u p u s e r i t e m a t o s o sistémico

1. G N de cambios mínimos lúpica H a y depósitos d e t o d o t i p o de i n m u n o g l o b u l i n a s y c o m p l e m e n t o en el m e s a n g i o , a u n q u e la microscopía óptica es n o r m a l . El f i l t r a d o g l o m e r u l a r es n o r m a l ; p u e d e haber h e m a t u r i a , p r o t e i n u r i a en rango v a r i a b l e . 2. G N mesangial lúpica • La afectación se l i m i t a al m e s a n g i o , c o n proliferación mesangial difusa o esclerosis mesangial y depósitos mesangiales d e IgG, I g M , IgA y c o m p l e m e n t o .
Figura 6 0 . L u p u s e r i t e m a t o s o sistémico. C u e r p o s hematoxinófilos (flecha)

66

Nefrología

Las sales d e o r o y la p e n i c i l a m i n a , a m b a s m u y e s c a s a m e n t e

utiliza-

das e n e l m o m e n t o a c t u a l , p u e d e n d a r l u g a r a u n a nefropatía m e m b r a n o s a . La v a s c u l i t i s q u e a p a r e c e e n la A R t a m b i é n p u e d e a f e c t a r al g l o m é r u l o y e l u s o d e analgésicos p u e d e d a r l u g a r a u n a n e c r o s i s d e p a p i l a o u n a nefropatía t u b u l o i n t e r s t i c i a l .

9.4. Síndrome de Sjógren
Puede p r o d u c i r daño renal e n f o r m a d e g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o Figura 6 1 . L u p u s e r i t e m a t o s o sistémico. Proliferación e n d o c a p i l a r

p r o l i f e r a t i v a , G N m e m b r a n o s a o u n a nefritis t u b u l o i n t e r s t i c i a l . H a y infiltración d e l i n t e r s t i c i o p o r l i n f o c i t o s y células plasmáticas, q u e se t r a d u c e e n acidosis t u b u l a r renal y diabetes insípida nefrogénica. T a m bién p u e d e verse u n c u a d r o d e n e f r o c a l c i n o s i s . En p o c o s casos se llega a la i n s u f i c i e n c i a renal t e r m i n a l .

5. G N lúpica

membranosa

La mayoría presenta p r o t e i n u r i a e n rango nefrótico. A u n q u e , e n p r i n c i p i o , la función renal es n o r m a l , c o n el paso d e los años sufre u n d e t e r i o r o p r o g r e s i v o . • Es típica la ausencia d e i n f i l t r a d o s . H a y e n g r o s a m i e n t o d e la p a r e d c a p i l a r g l o m e r u l a r p o r depósitos electrodensos s u b e p i teliales q u e c o n t i e n e n i n m u n o g l o b u l i n a s y c o m p l e m e n t o , y se asocian c o n reacción d e la m e m b r a n a basal e n f o r m a d e espigas (igual q u e e n la G N m e m b r a n o s a idiopática). 6. G N lúpica esclerosante o terminal Es el estadio f i n a l . Hay g l o m e r u l o e s c l e r o s i s difusa, escasos depósitos y extensa afectación t u b u l o i n t e r s t i c i a l .

9.5. Enfermedad de Goodpasture
El síndrome d e G o o d p a s t u r e se i d e n t i f i c a c o n el síndrome r e n o p u l m o nar, q u e consiste e n la asociación d e h e m o r r a g i a p u l m o n a r y nefritis p r o d u c i d a p o r numerosas causas: Enfermedad d e G o o d p a s t u r e o e n f e r m e d a d p o r a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal g l o m e r u l a r ( A n t i - M B G ) (la más frecuente). Enfermedad d e W e g e n e r . Poliangeítis microscópica. • LES. C r i o g l o b u l i n e m i a m i x t a esencial. basal

Tratamiento y pronóstico

(MIR 09-10, 82)

La e n f e r m e d a d d e G o o d p a s t u r e , o e n f e r m e d a d a n t i m e m b r a n a La i m p o r t a n c i a d e la clasificación radica e n q u e la agresividad y p r o nóstico d e la e n f e r m e d a d varía según la afectación histológica y, p o r t a n t o , el t r a t a m i e n t o también será d i s t i n t o . N o existe u n a correlación d i r e c t a entre la clínica y la histología, p o r l o q u e es i m p o r t a n t e d i s p o n e r d e u n a b i o p s i a renal e n t o d o p a c i e n t e c o n sospecha d e nefritis lúpica para v a l o r a r la agresividad del t r a t a m i e n t o según el t i p o histológico. Existen diferentes esquemas d e t r a t a m i e n t o q u e p u e d e n utilizarse, i n c l u y e n d o c o r t i c o i d e s e i n m u n o s u p r e s o r e s , según el g r a d o d e a g r e s i v i d a d d e la b i o p s i a y los p r o t o c o l o s d e c a d a c e n t r o . El pronóstico ha mejorado en los últimos años. Aparece insuficiencia renal terminal en el 15 al 2 5 % de los pacientes c o n nefritis proliferativa difusa en los tres años siguientes del c o m i e n z o del tratamiento (MIR 99-00, 251). H a b i t u a l m e n t e la a c t i v i d a d clínica d e la e n f e r m e d a d d i s m i n u y e según lo hace el f i l t r a d o g l o m e r u l a r y es raro e n c o n t r a r brotes lúpicos e n p a cientes en diálisis (véase Tabla 3 0 ) .

g l o m e r u l a r , hace referencia a la asociación d e h e m o r r a g i a a l v e o l a r difusa y g l o m e r u l o n e f r i t i s p o r a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal e n el suero, d e causa d e s c o n o c i d a .

Q

RECUERDA La e n f e r m e d a d de Goodpasture es u n a d e las c a u s a s d e s í n d r o m e de G o o d p a s t u r e , e n la q u e h a y a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal g l o m e r u l a r .

Es más f r e c u e n t e e n varones jóvenes (20-30 años). En pacientes m a y o res n o h a y d i f e r e n c i a entre los d o s sexos y t i e n d e a limitarse al daño renal. El 8 5 % d e los pacientes presentan H L A - D R 2 . Se asocia a c o n s u m o d e t a b a c o y cocaína, a procesos gripales y a la inhalación d e h i d r o c a r b u ros y disolventes orgánicos.

Clínica

(MIR 08-09,92)

C u a n d o existe afectación p u l m o n a r ( 6 0 - 7 0 % ) suele preceder a la r e -

9.3. Artritis reumatoide
La artritis r e u m a t o i d e (AR) es la causa más f r e c u e n t e d e a m i l i o d o s i s s e c u n d a r i a (AA), a p a r e c i e n d o p r o t e i n u r i a , f r e c u e n t e m e n t e e n rango n e frótico ( M I R 9 9 - 0 0 , 2 5 1 ) .

n a l , a u n q u e p u e d e n aparecer a la v e z . La mayoría d e los pacientes se presentan c o n disnea progresiva, i n f i l t r a d o s alveolares g e n e r a l i z a d o s e h i p o x e m i a . Suele haber h e m o p t i s i s , y es f r e c u e n t e e n c o n t r a r siderófagos e n el esputo a u n q u e son signo d e i m p o r t a n t e h e m o r r a g i a p u l m o n a r y, p o r t a n t o , n o son específicos. La afectación renal es g l o m e r u l a r c o n g r a d o v a r i a b l e d e afectación, desde f o r m a s m u y leves c o n glomérulos casi n o r m a l e s , hasta f o r m a s graves c o n G N e x t r a c a p i l a r .

67

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición
a

Lo característico es la i n s u f i c i e n c i a rápidamente p r o g r e s i v a . Son casi constantes la h e m a t u r i a microscópica (menos f r e c u e n t e macroscópica) c o n c i l i n d r o s hemáticos y la p r o t e i n u r i a subnefrótica.

El trasplante d a b u e n o s resultados, s i e m p r e q u e se realice fuera del p e r i o d o d e a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d (MIR 99-00F, 2 4 2 ) .

Inmunología
Existen a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal g l o m e r u l a r (Ac a n t i - M B G ) en el 9 0 % d e los casos, q u e v a n d i r i g i d o s c o n t r a el colágeno t i p o IV de la m e m b r a n a basal. Su determinación en plasma t i e n e una s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d d e l 9 5 % y 9 7 % , r e s p e c t i v a m e n t e , para el diagnóstic o . El c o m p l e m e n t o sérico es n o r m a l y se ha e n c o n t r a d o asociación o c a s i o n a l c o n p-ANCA, e x i s t i e n d o e n estos casos m a n i f e s t a c i o n e s d e vasculitis.

9.6. Enfermedad de células falciformes
Puede haber lesión g l o m e r u l a r en la f o r m a h o m o c i g o t a . Sobre t o d o , se asocia a G N m e m b r a n o s a o G N m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a . En otras ocasiones, hay afectación m e d u l a r c o n la aparición d e alteraciones d e la c a p a c i d a d d e concentración y excreción d e ácido y, a veces, necrosis d e p a p i l a ; también p u e d e haber brotes d e h e m a t u r i a macroscópica.

Diagnóstico
En la radiografía d e tórax se o b j e t i v a n infiltrados alveolares bilaterales, a m e n u d o c o n b r o n c o g r a m a aéreo. Si cesa el sangrado, se resuelven en 24-36 horas, persistiendo en ocasiones alteraciones reticulonodulares. Es típico el a u m e n t o m a y o r del 3 0 % de la D L C O d u r a n t e el sangrado a c t i v o ; q u e p u e d e preceder a los síntomas e incluso a los c a m b i o s radiológicos. Se p r o d u c e p o r a t r a p a m i e n t o del C O p o r la h e m o g l o b i n a alveolar, c o n l o q u e d i s m i n u y e la concentración en el aire espirado. El diagnóstico se c o n f i r m a c o n la b i o p s i a renal percutánea, en la q u e se observa proliferación e x t r a c a p i l a r difusa c o n s e m i l u n a s . M e d i a n t e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a se d e m u e s t r a n depósitos lineales d e i n m u n o g l o b u l i n a s (IgG, r a r a m e n t e IgA) y C3 a l o largo d e la m e m b r a n a g l o m e r u l a r (Figura 62). basal

9.7. Nefropatía diabética

nabia3i)

El término se refiere a todas las manifestaciones renales d e la diabetes m e l l i t u s . Afecta a t o d o s los segmentos renales, t a n t o glomérulo c o m o intersticio y vasos.

Q

RECUERDA En p r i n c i p i o , se c o n s i d e r a n e f r o p a t í a d i a b é t i c a a la e n f e r m e d a d r e n a l de

t o d o paciente c o n diabetes mellitus d e larga evolución ( > 1 0 años) c o n p r o t e i n u r i a ( > 0 , 5 g/día) y o t r o s s i g n o s d e a f e c t a c i ó n d e p e q u e ñ o (retinopatía) y s i n e v i d e n c i a d e o t r a e n f e r m e d a d renal. vaso

A E v o l u c i ó n d e la D M Microalbuminuria Aparición d e la afectación renal Síndrome metadiabético Datos d e otra enfermedad renal

FAVOR

EN CONTRA < 5 años No

> 8-10 a ñ o s Si

Progresiva

Brusca

No Hematuria, h i p o c o m p l e m e n t e m i a , etc.

No

Tabla 3 1 . Datos d e sospecha d e nefropatía diabética

Figura 6 2 . Depósitos lineales d e i n m u n o g l o b u l i n a s

Epidemiología
La aparición de nefropatía diabética se estima e n t r e u n 3 0 - 4 0 % . Clín i c a m e n t e más f r e c u e n t e en diabéticos t i p o I a u n q u e p a r e c e más en relación c o n el c o n t r o l glucémico y el t i e m p o d e evolución q u e c o n el t i p o d e diabetes (MIR 04-05, 1 0 1 ) .

Si b i e n el h a l l a z g o d e A c anti-MBG n o es diagnóstico, la presencia de u n c u a d r o c o m p a t i b l e y la p o s i t i v i d a d d e los A c anti-MBG p u e d e ser suficiente para el diagnóstico, p o r l o q u e n o se suele llegar a la biopsia renal.

Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e elección es la plasmaféresis, c o m b i n a d o c o n c o r t i c o i des e i n m u n o s u p r e s o r e s a dosis plenas. Si la función renal n o está d e t e r i o r a d a , se c o n s i g u e n respuestas positivas en el 8 0 % d e los casos. El s e g u i m i e n t o del t r a t a m i e n t o se realiza según la respuesta d e la función renal y p u l m o n a r y la titulación d e los A c A M B G . 68

Clínica
Las lesiones g l o m e r u l a r e s son m u y frecuentes en la nefropatía diabética, en f o r m a de g l o m e r u l o e s c l e r o s i s , q u e se p u e d e manifestar c o n dos patrones histológicos q u e p u e d e n c o e x i s t i r o n o :

Nefrología

Glomeruloesclerosis

diabética difusa. Es la lesión más c o m ú n , y

arteriolas, e s p e c i a l m e n t e d e la eferente, q u e p u e d e p r o d u c i r daño renal p o r alteración hemodinámica. Otras manifestaciones clínicas d e la diabetes m e l l i t u s son la m a y o r i n -

consiste en u n a u m e n t o d i f u s o d e la m a t r i z mesangial y u n e n s a n c h a m i e n t o d e la m e m b r a n a basal. Es f r e c u e n t e q u e se asocie a la gota capsular (Figura 6 3 ) . • G l o m e r u l o e s c l e r o s i s n o d u l a r (lesión d e K i m m e l s t i e l - W i l s o n ) . Aparece en u n 1 5 % d e pacientes c o n nefropatía diabética, siempre asociado a la f o r m a difusa. Es u n d a t o m u y característico. Consiste en n o d u l o s PAS (+) situados g e n e r a l m e n t e d e f o r m a periférica en el glomérulo (esta lesión p u e d e verse también en la nefropatía p o r cadenas ligeras).

c i d e n c i a d e i n f e c c i o n e s urinarias y la necrosis d e p a p i l a . En la p r i m e r a , hay q u e tener en consideración q u e la o r i n a rica en glucosa es u n b u e n c a l d o d e c u l t i v o , y q u e la disminución d e las defensas y la v e j i g a neurógena f a v o r e c e n la aparición d e i n f e c c i o n e s .

Tratamiento
Control d e la proteinuria e hipertensión arterial La reducción de la p r o t e i n u r i a es el f a c t o r más e f e c t i v o para r e d u c i r la progresión d e la e n f e r m e d a d . Todos los a n t i h i p e r t e n s i v o s son útiles, p o r q u e al r e d u c i r la presión arterial v a n a d i s m i n u i r la hipertensión i n t r a g l o m e r u l a r y la p r o t e i n u r i a , y v a n a m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a r e nal. Sin e m b a r g o , los q u e actúan d i l a t a n d o la arteriola eferente ( i n h i b i dores d e la e n z i m a d e conversión, antagonistas d e los receptores d e la angiotensina II) son los más efectivos, ya q u e asocian al c o n t r o l d e la T A sistémica m a y o r disminución d e presión i n t r a g l o m e r u l a r y la p r o t e i nuria (MIR 0 7 - 0 8 , 9 9 ; M I R 0 6 - 0 7 , 2 5 8 ; M I R 0 3 - 0 4 , 8 6 ) . Se d e b e n usar IECA/ARA II en t o d o p a c i e n t e c o n p r o t e i n u r i a , a u n q u e n o tenga H T A para c o n t r o l d e la p r o t e i n u r i a , s i e m p r e q u e l o p e r m i t a n las cifras d e TA. Existen otros fármacos, además d e los a n t i h i p e r t e n s i v o s , q u e p u e d e n

Figura 63. Imagen d e glomeruloesclerosis

difusa

En la e v o l u c i ó n d e la nefropatía diabética e x i s t e n los s i g u i e n t e s estadios: Estadio i: fase p r e c o z , n o proteinúríca, q u e se caracteriza p o r u n a u m e n t o del f i l t r a d o g l o m e r u l a r . Los ríñones p u e d e n aparecer a u m e n t a d o s de tamaño. El a c l a r a m i e n t o d e c r e a t i n i n a y el transporte máximo d e glucosa están a u m e n t a d o s . Estadio II: a p a r e c e m i c r o a l b u m i n u r i a i n t e r m i t e n t e en o r i n a , f u n d a m e n t a l m e n t e en relación c o n el e j e r c i c i o . Estadio III o nefropatía incipiente: se caracteriza p o r m i c r o a l b u m i nuria persistente en reposo (MIR 9 7 - 9 8 , 1 3 6 ) . Se precisa u n a determinación de m i c r o a l b u m i n u r i a p o s i t i v a , es decir, más d e 3 0 mg/día en más d e dos d e tres muestras recogidas en u n p e r i o d o d e 3 a 6 meses (MIR 9 9 - 0 0 , 1 8 5 ) . La m i c r o a l b u m i n u r i a es el m e j o r m a r c a d o r p r e c o z d e nefropatía, además d e u n m a r c a d o r d e m o r t a l i d a d c a r d i o vascular en diabéticos (MIR 0 2 - 0 3 , 1 75). Estadio IV o nefropatía establecida: c a r a c t e r i z a d a por u n a p r o t e i nuria superior a los 3 0 0 mg/24 horas. A partir d e este m o m e n t o , se p r o d u c e u n descenso p r o g r e s i v o d e la tasa de filtración g l o m e r u l a r . La aparición d e hipertensión suele ir paralela a la p r o t e i n u r i a y a c e lera la evolución d e la e n f e r m e d a d r e n a l . • Estadio V: se caracteriza p o r i n s u f i c i e n c i a renal grave.

ayudar en el c o n t r o l d e la p r o t e i n u r i a , c o m o la e s p i r o n o l a c t o n a .

Control metabólico a d e c u a d o d e la diabetes Es crítico llevar a c a b o u n b u e n c o n t r o l metabólico d e la diabetes para p r e v e n i r la progresión de la afectación r e n o r e t i n i a n a (MIR 0 1 - 0 2 , 9 8 ; M I R 00-01 F, 1 2 6 ) . El a d e c u a d o c o n t r o l d e la tensión a r t e r i a l y d e las c i f r a s d e g l u c e m i a m e j o r a n la e v o l u c i ó n y, p o r c a m b i o s h e m o d i n á m i c o s , r e v i e r t e n la m i c r o a l b u m i n u r i a / p r o t e i n u r i a ; a u n q u e n o c o r r i g e n lesiones h i s t o lógicas.

Tratamiento del síndrome nefrótico A pesar d e la p r o t e i n u r i a q u e suelen tener los pacientes, n o es f r e c u e n t e e n c o n t r a r clínica d e síndrome nefrótico. C u a n d o a p a r e c e se d e b e tratar (estatinas, etc.).

La nefropatía diabética p u e d e p e r m a n e c e r silente desde el p u n t o de vista f u n c i o n a l d u r a n t e m u c h o t i e m p o (10-15 años). C u a n d o se establec e la nefropatía, se p u e d e llegar a la i n s u f i c i e n c i a renal t e r m i n a l en u n p l a z o d e c i n c o a siete años. A n i v e l del túbulo renal, se i d e n t i f i c a n las células d e Armani-Ebstein (patognomónicas d e nefropatía diabética). C o r r e s p o n d e n a células PAS (+) cargadas d e glucógeno situadas en el túbulo c o n t o r n e a d o distal y en la porción recta del túbulo c o n t o r n e a d o p r o x i m a l . Por lesión del túbulo distal suele asociar h i p o a l d o s t e r o n i s m o hiporreninémico (MIR 06-07, 9 8 ) . También es bastante f r e c u e n t e la presencia d e hialinización d e las

Vigilancia d e la h i p e r p o t a s e m i a Los pacientes diabéticos t i e n e n alto riesgo d e h i p e r p o t a s e m i a p o r el h i p o a l d o s t e r o n i s m o hiporreninémico (acidosis t u b u l a r IV) y el uso h a b i t u a l d e IECA c o m o a n t i h i p e r t e n s i v o s . El riesgo a u m e n t a c u a n d o es necesario restringir la sal (edemas, H T A ) , ya q u e se r e d u c e aún más el i n t e r c a m b i o distal d e N a
+ +

p o r K . Es r e c o m e n d a b l e d i s m i n u i r el K
+

+

de

la dieta (frutas, frutos secos), evitar A I N E , B-bloqueantes y diuréticos ahorradores d e K ( a m i l o r i d a , t r i a m t e r e n o , e s p i r o n o l a c t o n a ) . Puede ser necesario el uso crónico d e resinas d e i n t e r c a m b i o iónico para c o n t r o lar la h i p e r p o t a s e m i a .

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Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición
a

Inicio precoz de la diálisis El i n i c i o d e la diálisis se suele plantear antes q u e en el resto d e p a c i e n tes para a c l a r a m i e n t o s d e c r e a t i n i n a < 15 m l / m i n , ya q u e se trata d e pacientes c o n pluripatología y a l t o riesgo c a r d i o v a s c u l a r .

afectación renal, n o se p u e d e o l v i d a r el m a n e j o d e factores d e p r o g r e sión ( H T A , p r o t e i n u r i a , d i s l i p e m i a , etc.).

9.8. Síndrome de Alport
La p a t o g e n i a estriba en u n d e f e c t o del gen q u e c o d i f i c a el colágeno IV, c o m p o n e n t e de las m e m b r a n a s básales del glomérulo, túbulo, aparato c o c l e a r y e p i t e l i o del c r i s t a l i n o . Esta e n f e r m e d a d t i e n e dos t i p o s d e h e r e n c i a , autosómica d o m i n a n t e o ligada al c r o m o s o m a X. El colágeno t i p o IV se f o r m a a partir d e varias s u b u n i d a d e s ct3, a 4 y a 5 , q u e se l o c a l i z a n en distintos c r o m o s o m a s , d e ahí la h e r e n c i a autosómica o ligada al X. Clínicamente hay sordera neurosensorial asociada a nefritis hereditaria. A f e c t a más a los varones y d e b u t a en la a d o l e s c e n c i a . Lo característico es la h e m a t u r i a (casi constante) asociada a p r o t e i n u r i a , q u e p u e d e l l e gar a rango nefrótico y la evolución hacia la i n s u f i c i e n c i a renal a v a n zada en la segunda o tercera décadas d e la v i d a . A n i v e l o c u l a r , p u e d e existir esferofaquia o l e n t i c o n o (MIR 0 0 - 0 1 , 1 2 8 ) . A l m i c r o s c o p i o electrónico, la m e m b r a n a basal está d e s l a m i n a d a en "capas d e h o j a l d r e " y se v e n células espumosas en el i n t e r s t i c i o . N o t i e n e t r a t a m i e n t o específico, i n t e n t a n d o el c o n t r o l d e los distintos f a c tores d e progresión c o m o t o d a i n s u f i c i e n c i a renal (TA, lípidos, etc.). N o r e c i d i v a en el trasplante.

Figura 6 4 . Amiloidosís. Bírrefringencla v e r d e

manzana

1

Figura 65. Amiloidosís: depósitos amíloides

(flechas)

9.9. Amiloidosís
Hasta u n 7 0 % d e los pacientes c o n amiloidosís t i e n e afectación renal. El depósito p u e d e afectar t a n t o a los glomérulos c o m o al i n t e r s t i c i o (Figuras 6 4 y 65). En la amiloidosís p r i m a r i a , q u e i n c l u y e la idiopática y asociada a m i e l o m a , se deposita a m i l o i d e A L y, en la amiloidosís secundaría-fiebre mediterránea f a m i l i a r , a m i l o i d e A A . A n i v e l g l o m e r u l a r , el material a m o r f o e h i a l i n o ( a m i l o i d e ) se deposita en el mesangio y pared capilar, sin proliferación c e l u l a r asociada. La p r o t e i n u r i a es la manifestación más común (MIR 0 8 - 0 9 , 1 0 0 ) . El sínd r o m e nefrótico es más f r e c u e n t e en la amiloidosís secundaria. Otras manifestaciones son la acidosis t u b u l a r r e n a l , el síndrome d e F a n c o n i y la diabetes insípida nefrogénica. La H T A es p o c o f r e c u e n t e y la i n s u f i c i e n c i a renal o c u r r e tardíamente. El diagnóstico se c o n f i r m a c o n la b i o p s i a renal, a u n q u e la b i o p s i a rectal es m u y r e n t a b l e ( 7 0 % ) . También es m u y r e n t a b l e la b i o p s i a d e la grasa subcutánea a b d o m i n a l . Los ríñones suelen estar a u m e n t a d o s d e tamaño. El t r a t a m i e n t o va a d e p e n d e r del t i p o d e a m i l o i d e . En las amiloidosís AL el t r a t a m i e n t o es s i m i l a r al del m i e l o m a (melfalán, p r e d n i s o n a , talidomída, etc.). En la amiloidosís A A el t r a t a m i e n t o del proceso i n f l a m a t o r i o d e base, sí es c o n o c i d o . En c u a l q u i e r caso, y c o m o en c u a l q u i e r

9.10. Glomerulonefritis ¡nmunotactoide
Enfermedad por depósito d e material f i b r i l a r n o a m i l o i d e . Es u n p r o c e so d e etiología idiopática, q u e se caracteriza p o r fracaso renal crónico p r o g r e s i v o y aparición de p r o t e i n u r i a rica en albúmina. En la hístopatología se e n c u e n t r a depósito d e material p r o t e i c o n o a m i l o i d e o r o j o C o n g o (-). N o existe t r a t a m i e n t o eficaz.

9.11. Mieloma y gammapatías monoclonales
En las p r o l i f e r a c i o n e s m o n o c l o n a l e s d e células plasmáticas ( m i e l o m a múltiple, gammapatía m o n o c l o n a l d e s i g n i f i c a d o incierto) existe u n a a m p l i a v a r i e d a d d e afectaciones potenciales del riñon. Lesión por inmunoglobulinas: Lesión g l o m e r u l a r : se p r o d u c e p o r depósitos g l o m e r u l a r e s de las distintas cadenas posibles: > Amiloidosís: depósito f i b r i l a r d e cadenas ligeras en el me-

70

Nefrología

sangio. Suelen ser cadenas X. La amiloidosís es d e t i p o A L (primaria) y cursa c o n síndrome nefrótico. Se v e e n el 7 - 1 0 % de los míelomas. > E n f e r m e d a d p o r depósito de cadenas ligeras: depósito g r a n u lar d e cadenas ligeras en el área m e s a n g i a l , f o r m a n d o n o d u los. H a y e n g r o s a m i e n t o de la m e m b r a n a basal. Suelen ser cadenas K , p e r o p u e d e n ser X. Recuerda a la g l o m e r u l o e s c l e rosis difusa diabética (MIR 09-10, 9 5 ; M I R 08-09, 1 0 0 ) . > Enfermedad por depósito de cadenas pesadas: similar a la anterior a u n q u e el depósito es de cadenas pesadas. Es bastante rara. Lesión t u b u l a r : se llama p r o t e i n u r i a d e Bence-Jones a la a p a r i ción d e cadenas ligeras ( K O X) en o r i n a . Para q u e se lesione el túbulo es n e c e s a r i o q u e las cadenas se f i l t r e n , p o r l o q u e sólo u n m i e l o m a c o n p r o t e i n u r i a d e Bence-Jones podrá p r o d u c i r l o . > Riñon d e m i e l o m a : precipitación d e proteínas de Bence-Jones (cadenas ligeras K O X) en los túbulos distales y c o l e c tores, obstruyéndolos y c a u s a n d o fracaso renal a g u d o (MIR 03-04, 2 5 5 ) (Figura 6 6 ) . > Síndrome d e F a n c o n i : intoxicación de las células d e túbulo p r o x i m a l p o r proteínas d e Bence-Jones, sin precipitación d e las mismas. Fallan los transportes d e g l u c o s a , aminoácidos y fosfato. Puede haber también acidosis t u b u l a r p r o x i m a l . •

la infiltración renal del m i e l o m a o c u r r e p r e d o m i n a n t e m e n t e en el seno del h i l i o . O t r a s causas de afectación renal en el m i e l o m a i n c l u y e n : Fracaso renal p o r hipercalcemía, s e c u n d a r i a a reabsorción ósea i n d u c i d a p o r i n t e r l e u c i n a II. Síndrome de h i p e r v i s c o s i d a d : más h a b i t u a l en los m i e l o m a s p r o d u c t o r e s d e I g M ( 0 , 3 % d e los m i e l o m a s ) y e n la m a c r o g l o b u l i n e m i a d e Waldenstróm. G e n e r a l m e n t e p r o d u c e clínica d e h i p e r v i s c o s i d a d (cefalea, b r a d i p s i q u i a , etc.) sin alteración d e la función renal. M a y o r s e n s i b i l i d a d a contrastes y o d a d o s (MIR 98-99, 1 3 0 ) . M a y o r predisposición para las i n f e c c i o n e s , p u d i e n d o aparecer mícroabscesos intrarrenales. A m o d o d e r e s u m e n , e n la T a b l a 32 se r e c o g e t o d a la i n f o r m a c i ó n r e l a t i v a a los t i p o s d e l e s i o n e s r e n a l e s e n las e n f e r m e d a d e s sistémicas.

ENFERMEDAD PAN

SISTÉMICA

LESIÓN HTA renovascular G N e x t r a c a p i l a r III

RENAL

Poliangeítis microscópica

Wegener

G N e x t r a c a p i l a r III, g r a n u l o m a s periglomerulares G N e x t r a c a p i l a r III ( r a r a la a f e c t a c i ó n renal) • GN mesangiocapilar, a veces

Churg-Strauss

Crioglobulinemia mixta esencial

con p s e u d o t r o m b o s capilares • P u e d e d a r G N e x t r a c a p i l a r II • Amiloidosís c o n sales d e oro/penícilamina • Nefritis tubulointersticial

Artritis r e u m a t o i d e

• GN membranosa por tratamiento

Síndrome de Sjogren

• GN

membranosa

o m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a (raro) Enfermedad mixta Dermatopolimiositis Drepanocitosis G N M o G M M P GN mesangial IgG o G N M GNMoGNMP E n g r o s a m i e n t o d e m e m b r a n a basal en "capa d e hojaldre"

Síndrome de Alport

Invasión renal por células plasmáticas: se ve en el 2 % d e los m i e l o mas. A d i f e r e n c i a d e la infiltración linfocítaria, q u e suele ser difusa,

T a b l a 3 2 . T i p o s d e l e s i o n e s r e n a l e s e n las e n f e r m e d a d e s s i s t é m i c a s

r

Casos clínicos representativos

U n p a c i e n t e d e 6 2 a ñ o s , c o n artritis r e u m a t o i d e s e r o p o s i t i v a d e 2 3 a ñ o s d e e v o l u c i ó n , e n t r a t a m i e n t o e x c l u s i v a m e n t e c o n p r e d n i s o n a y p i r o x i c a m , c o n s u l t a por a p a r i c i ó n d e e d e m a s e n m i e m b r o s inferiores. L a analítica m u e s t r a V S G de 1 1 0 m m , h i p o a l b u m i n e m i a d e 2,4 g/l, c r e a t i n i n a e n s a n g r e d e 2,1 mg/dl y p r o t e i n u r i a d e 6 g e n 2 4 h o r a s , sin o t r o s h a l l a z g o s p a t o l ó g i c o s e n el s e d i m e n t o u r i n a r i o . ¿ C u á l d e las s i g u i e n t e s e n t i d a d e s c l í n i c a s es la c a u s a m á s p r o b a b l e d e l c u a d r o q u e p r e s e n t a el p a c i e n t e ? 1) 2) 3) 4) 5) Nefropatía p o r antünflamatorios n o e s t e r o i d e o s . Vasculitis reumatoide. Glomerulonefritis membranosa. Necrosis tubular aguda. Amiloidosís secundaria.

U n a m u j e r de 2 4 años a c u d e a U r g e n c i a s remitida por su médico de atención p r i m a ria p o r q u e al r e a l i z a r l e u n a analítica por a s t e n i a , artralgias, febrícula y a p a r i c i ó n de edemas maleolares, objetiva a n e m i a normocítica normocrómica (hemoglobina de 9 g/dl), c r e a t i n i n a s é r i c a d e 2 m g / d l , s e d i m e n t o c o n m i c r o h e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a e n tira r e a c t i v a de 5 0 0 mg/dl. ¿ C u á l o cuáles serían las e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s que usted solicitaría e n p r i m e r lugar d a d o el diagnóstico de presunción? 1) 2) 3) 4) 5) Cuantificación de proteinuria en o r i n a d e 2 4 horas y a c l a r a m i e n t o de creatinina. Tomografía a x i a l c o m p u t a r i z a d a renal. Test d e C o o m b s , h a p t o g l o b i n a , f e r r o c i n é t i c a . C3, C4, A N A , Anti-ADN. Biopsia renal.

M I R 9 9 - 0 0 , 2 5 1 ; RC: 5

M I R 0 7 - 0 8 , 9 7 ; RC: 4

V

J

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M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición
a

r

Casos clínicos representativos

V a r ó n de 4 5 años, c o n historia de rinorrea purulenta, fiebre, artralgias, infiltrados p u l m o n a r e s n o d u l a r e s y g l o m e r u l o n e f r i t i s r á p i d a m e n t e p r o g r e s i v a . ¿ C u á l d e los s i guientes hallazgos es más probable encontrar? 1) 2) 3) 4) 5) Anticuerpos antinucleares. A n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a d e neutrófilo. Niveles descendidos de C3. A n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal g l o m e r u l a r . Crioinmunoglobulinas.

disminución

progresiva del volumen de diuresis, edemas maleolares y

dificultad de

r e s p i r a t o r i a . Es h i p e r t e n s a . En la a n a l í t i c a d e s t a c a u n a c r e a t i n i n a p l a s m á t i c a

5 mg/dl, urea 1 8 0 mg/dl, N a 1 3 8 mEq/l, K 4,9 mEq/l. Las cifras de c o m p l e m e n to s o n n o r m a l e s . Los a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a b a s a l s o n n e g a t i v o s . En la o r i n a p r e s e n t a c i l i n d r o s h e m á t i c o s , p r o t e i n u r i a d e 1 g/l y m i c r o h e m a t u r i a . A p o r t a a n a l í t i c a d e u n m e s a n t e s , s i n a l t e r a c i o n e s . ¿ C u á l d e los s i g u i e n t e s es más probable? 1) 2) 3) 4) 5) PAN microscópica. una diagnósticos

Brote lúpico. Glomerulonefritis aguda postinfecciosa. Crioglobulinemia. Enfermedad de Goodpasture.

M I R 9 8 - 9 9 , 1 3 3 ; RC: 2

U n a m u j e r de 6 8 años a c u d e al servicio de U r g e n c i a s por malestar general que ha ido p r o g r e s a n d o e n los últimos 15 días, a partir d e u n e p i s o d i o g r i p a l . H a notado M I R 0 4 - 0 5 , 1 0 0 ; RC: 1

J

72

r

MIR

Orientación

Aspectos esenciales

L o m á s i m p o r t a n t e es c o n o c e r la n e f r i t i s p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d ( c o n c e p t o , etiología y c l í n i c a ) y la n e f r i t i s a g u d a p o r fármacos (fármacos implicados). Hay q u e estudiar los e f e c t o s d e l o s A I N E s o b r e el t r a c t o u r i n a r i o .

(~¡~|

La nefropatía i n t e r s t i c i a l i n m u n o a l é r g i c a c u r s a c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a a s o c i a d a a síntomas d e a l e r g i a ( f i e b r e , e x a n t e m a y e o s i n o f i l i a ) . S u e l e s e r s e c u n d a r i a a l a i n g e s t a d e f á r m a c o s . Es d o s i s - i n d e p e n d i e n t e .

[~2~|

La n e f r o p a t í a p o r a n a l g é s i c o s es m á s f r e c u e n t e e n la m u j e r , e l d a ñ o es d o s i s - d e p e n d i e n t e , la f u n c i ó n disminuye gradualmente c o n necrosis crónica d e las p a p i l a s ( p a t o g n o m ó n i c o

renal la

el " s i g n o d e l a n i l l o " e n

p i e l o g r a f í a I V ) . P i u r i a c o n c u l t i v o s n e g a t i v o s . A n e m i a d e s p r o p o r c i o n a d a a l g r a d o d e I R . Es m á s f r e c u e n t e l a i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a d e c é l u l a s t r a n s i c i o n a l e s e n p e l v i s o uréter. (~3~] Los h a l l a z g o s p r o p i o s d e las e n f e r m e d a d e s síndrome nefrótico y c i l i n d r o s hemáticos. Qfj Los h a l l a z g o s d e las e n f e r m e d a d e s hiperpotasemia. intersticiales son: poliuria, polidipsia, nicturia, acidosis, hipotasemia o glomerulares son: hematuria, proteinuria, síndrome nefrítico,

Son e n f e r m e d a d e s renales e n las q u e existen anomalías f u n c i o n a l e s e histológicas q u e a f e c t a n a túbulos e i n t e r s t i c i o . T a n t o clínicamente c o m o histológicamente, hay q u e d i s t i n g u i r dos f o r m a s : a g u d a y crónica.

10.1. Etiología
Las causas más frecuentes se deben a lesiones infecciosas y a toxinas. La etiología de este grupo se expone en la Tabla 33.

LESIONES INFECCIOSAS • • Pielonefritis aguda Pielonefritis crónica •

AGENTES TÓXICOS Exógenos - Analgésicos Plomo (contrastes yodados, antibióticos...) • Endógenos - Hlpercalcemia - Hipopotasemia - Ácido úrico (depósito a g u d o o crónico) - Nefrotoxinas

NEOPLASIAS

ENFERMEDADES INMUNITARIAS • Nefropatía p o r hipersensibilidad • • • Síndrome de Sjógren Amiloidosís Rechazo de trasplante • • •

TRASTORNOS VASCULARES Nefroesclerosis arteriolar Arterieesclerosis Nefropatía d e células falciformes • Necrosis t u b u l a r aguda

ENFERMEDADES RENALES HEREDITARIAS • • Síndrome de Alport Enfermedad quística m e d u l a r • Riñon e s p o n j o s o medular • Enfermedad poliquística del adulto

• • •

Linfoma Leucemia Mieloma múltiple

Tabla 3 3 . Etiología d e los t r a s t o r n o s t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s d e l riñon

TJ

Preguntas

10.2. Anatomía patológica
H a y q u e destacar: • Formas agudas Edema intersticial. Leucocitos p o l i m o r f o n u c l e a r e s en c o r t i c a l y m e d u l a r . Necrosis d e células t u b u l a r e s .

• MIR 08-09, 101 • MIR 07-08, 2 5 4 • MIR 05-06, 9 8 - MIR 03-04, 89 • M I R 0 0 - 0 1 F, 1 3 8 - MIR 99-00F, 139 •MIR 97-98, 211

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Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición
a

Formas crónicas Fibrosis i n t e r s t i c i a l . Infiltrados d e m o n o n u c l e a r e s . A t r o f i a y dilatación t u b u l a r .

• • •

Nefritis tubulointersticial inmunoalérgica: es la f o r m a más f r e c u e n te y la más i m p o r t a n t e . Vasculitis inmunoalérgica: es una vasculitis leucocitoclástica, c o n púrpura p a l p a b l e q u e p u e d e o n o afectar al riñon. Tubulitis inmunoalérgica c o n necrosis t u b u l a r y f a l l o renal a g u d o , m u c h a s veces i n d i s t i n g u i b l e d e la N T A tóxica.

10.3. Clínica
El síntoma más frecuente es la p o l i u r i a c o n n i c t u r i a y p o l i d i p s i a d e b i d o al trastorno de concentración d e la o r i n a (isostenuria). A m e n u d o aparece u n a acidosis metabólica hiperclorémica asociada

Nefritis tubulointersticial aguda inmunoalérgica

Se trata d e una inflamación aguda del túbulo e i n t e r s t i c i o . Su causa más f r e c u e n t e es el uso d e d e t e r m i n a d o s fármacos, a u n q u e también se p u e d e ver en el c o n t e x t o d e e n f e r m e d a d e s metabólicas, inmunológicas, neoplasias o i n f e c c i o n e s , al igual q u e el resto de los trastornos intersticiales. Los fármacos más f r e c u e n t e m e n t e i m p l i c a d o s en su desarrollo s o n :

a lo a n t e r i o r . La o r i n a e l a b o r a d a es m u y a c i d a ( p H d e 5,3 o m e n o r ) . Esto es d e b i d o a la reducción d e la masa renal c o n i n c a p a c i d a d para generar y secretar amoníaco. H a y pérdida de sal p o r d i f i c u l t a d d e r e absorción d e s o d i o a nivel t u b u l a r , s i e n d o p o r e l l o e x c e p c i o n a l la h i pertensión arterial. La disfunción del túbulo p r o x i m a l se manifiesta c o m o defecto selectivo de la reabsorción, d a n d o lugar a a m i n o a c i d u r i a , glucosuria, fosfaturia, uricosuria y b i c a r b o n a t u r i a (acidosis t u b u l a r t i p o II o p r o x i m a l ) . En c o n j u n t o , estos defectos pueden dar lugar a u n síndrome d e Fanconi. La p r o t e i n u r i a r a r a m e n t e e x c e d e los 2 g/día. Son proteínas d e b a j o peso m o l e c u l a r , i n c l u y e n d o m i c r o g l o b u l i n a (82, l i s o z i m a y cadenas ligeras de i n m u n o g l o b u l i n a s [ p r o t e i n u r i a t u b u l a r ] ) .

• • •

Antibióticos: q u i n o l o n a s , ampicilína, m e t i c i l i n a , cefalosporinas, r i fampicina. A I N E (MIR 0 8 - 0 9 , 1 0 1 ; M I R 05-06, 9 8 ; MIR 0 3 - 0 4 , 8 9 ) . Diuréticos.

Patogenia Se p r o d u c e u n a reacción ¡nmunológica tras la exposición del fármaco.

A s o c i a d o a esto, existe reducción progresiva del f i l t r a d o g l o m e r u l a r p o r afectación del glomérulo y la microcirculación renal en casi t o d o s los casos. C u a n d o la afectación es crónica, la evolución es m u y lenta. Es i m p o r t a n t e recordar q u e el daño t u b u l o i n t e r s t i c i a l p u e d e dañar el g l o mérulo, p r o v o c a n d o u n a hialinosis f o c a l y segmentaria c o n p r o t e i n u r i a en rango nefrótico. En el s e d i m e n t o d e o r i n a es característica la piuría (no s i e m p r e i n d i c a causa infecciosa).

El c u a d r o es dosis-independiente del m i s m o .

Anatomía patológica Suele apreciarse: • • • Ríñones a u m e n t a d o s d e tamaño. Infiltración intersticial p o r p o l i m o r f o n u d e a r e s , l e u c o c i t o s , células plasmáticas y, m u c h a s veces, p o r eosinófilos. Edema i n t e r s t i c i a l .

En las f o r m a s crónicas es f r e c u e n t e detectar p o r ecografía u n a silueta renal d e u n tamaño m u y d i s m i n u i d o y c o n el c o n t o r n o d e la corteza m u y irregular. Las características q u e o r i e n t a n h a c i a u n diagnóstico d i f e r e n c i a l entre u n a lesión g l o m e r u l a r y t u b u l a r se representan en la Tabla 3 4 . Se p r o d u c e u n fracaso renal a g u d o . La h e m a t u r i a es f r e c u e n t e y suele acompañarse d e p r o t e i n u r i a y piuría. Puede ir asociada a la tríada
LESIONES - Oliguria • Hematuria y cilindros hemáticos • Proteinuria • HTA gap alto (albúmina) GLOMERULARES • LESIONES Poliuria microglobulina) pierde-sal) gap TUBULOINTERSTICIALES

Clínica (MIR 05-06,98; MIR 0 3 - 0 4 , 8 9 ; MIR 00-01F, 138)

clásica: fiebre, e x a n t e m a cutáneo y e o s i n o f i l i a , a u n q u e su ausencia n o e x c l u y e el diagnóstico. El p a c i e n t e p u e d e referir d o l o r l u m b a r .

• Piuría y c i l i n d r o s piúrícos • P r o t e i n u r i a (p2 • TA n o r m a l (síndrome normal

Diagnóstico Es necesario revisar el t r a t a m i e n t o del paciente para i d e n t i f i c a r el p o sible fármaco q u e ha a c t u a d o c o m o agente causal. La e o s i n o f i l i a plasmática y la eosinofiluría en el s e d i m e n t o aparecen hasta en u n 8 0 % d e los casos. Puede aparecer elevación d e IgE sérica.

• Acidosis metabólica c o n anión

• Acidosis metabólica c o n anión

T a b l a 3 4 . S e m i o l o g í a s e g ú n la localización d e la lesión: g l o m e r u l a r - t u b u l a r

10.4. Nefropatía por hipersensibilidad
La nefropatía p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d p u e d e adoptar distintas formas en función d e la estructura renal p r i n c i p a l m e n t e afectada:

Tratamiento La p r i m e r a m e d i d a a t o m a r es la r e t i r a d a d e l f á r m a c o p u e s t o q u e favorece tamiento. la mejoría d e l c u a d r o . El u s o d e c o r t i c o i d e s (0,5-1 m g / kg/día) i n s t a u r a d o p r e c o z m e n t e h a d e m o s t r a d o e f i c a c i a e n el t r a -

74

Nefrología

10.5. Nefropatía por analgésicos
Los efectos de los antünflamatoríos sobre el t r a c t o u r i n a r i o i n c l u y e n seis síndromes q u e se representan en la T a b l a 35 (MIR 9 7 - 9 8 , 2 1 1 ) . D e ellos, la nefritis intersticial crónica es la más i m p o r t a n t e .

b r e t o d o c u a n d o son tratados c o n citotóxicos y se d e b e al a u m e n t o d e ácido úrico d e p o s i t a d o en los túbulos. Es u n a f o r m a d e necrosis t u b u l a r aguda. Clínicamente cursa c o n o l i g u r i a y es f r e c u e n t e la h e m a t u r i a . Su prevención se realiza c o n a p o r t e a b u n d a n t e d e líquidos, a l o p u r i n o l y alcalinízación d e la o r i n a para evitar q u e p r e c i p i t e a nivel intratubular. Si a pesar d e estas m e d i d a s se desarrolla u n fracaso renal a g u d o oligúríco, se realizará u n t r a t a m i e n t o sintomático c o m o el d e c u a l q u i e r o t r o t i p o d e necrosis t u b u l a r a g u d a . Si n o se resuelve c o n estas m e d i das, p u e d e ser necesario el t r a t a m i e n t o c o n hemodiálisis.

• S í n d r o m e nefrótico s e c u n d a r i o a e n f e r m e d a d p o r c a m b i o s • Necrosis t u b u l a r a g u d a tóxica (MIR 0 7 - 0 8 , 2 5 4 ) • Nefritis intersticial a g u d a por prostaglandinas • Nefritis intersticial crónica. Necrosis d e papila • Uroteliomas inmunoalérgica

mínimos

• Fracaso renal a g u d o prerrenal p o r alteración d e autorregulación

Crónica (nefropatía intersticial crónica gotosa)
En este t i p o d e nefropatía hay depósito d e cristales d e ácido úrico y sales d e u r a t o monosódico en el parénquima r e n a l . Clínicamente p r o d u c e i n s u f i c i e n c i a renal d e curso l e n t o y, a d i f e r e n c i a

Tabla 3 5 . F o r m a s d e afectación r e n a l s e c u n d a r i a s al c o n s u m o d e a n t i i n f l a m a t o r i o s

Nefritis intersticial crónica
Es más f r e c u e n t e e n la m u j e r . Se asocia a pacientes c o n historia d e dolores musculares, óseos o cefalea de larga evolución c o n abuso en la t o m a d e A I N E . El daño renal es dosis-dependiente. Clínicamente existe u n a i n s u f i c i e n c i a renal crónica d e lenta evolución de etiología i n t e r s t i c i a l . Es f r e c u e n t e la aparición d e necrosis crónica d e las papilas. El " s i g n o del a n i l l o " es patognomónico d e necrosis p a p i l a r en la pielografía i n travenosa. Representa a la p a p i l a radiolúcida a n u l a d a , rodeada p o r el material d e contraste r a d i o d e n s o en el cáliz.

del resto d e trastornos intersticiales, es m u y f r e c u e n t e la H T A . Histológicamente existe gran fibrosis intersticial e i n f i l t r a d o s d e l i n f o c i tos y células gigantes d e c u e r p o extraño. Suele haber c a m b i o s d e g e n e rativos d e las arteriolas renales secundarias a la H T A .

10.7. Nefropatía hipercalcémica
La p r i m e r a lesión p r o d u c i d a p o r la h i p e r c a l c e m i a es u n c a m b i o d e g e n e r a t i v o f o c a l d e los e p i t e l i o s renales, f u n d a m e n t a l m e n t e en los túbulos colectores, túbulos c o n t o r n e a d o s distales y asa d e H e n l e . La necrosis de las células tubulares da lugar a obstrucción d e la n e f r o n a , f a v o r e c i e n d o la precipitación d e sales d e c a l c i o y la infección. H a y nefrocalcinosís y gran fibrosis i n t e r s t i c i a l . Clínicamente, el p r i m e r síntoma renal d e h i p e r c a l c e m i a es la diabetes insípida nefrogénica. Si la h i p e r c a l c e m i a persiste, i n d u c e v a s o c o n s t r i c ción ¡ntrarrenal y fracaso renal hemodinámico i n t r a g l o m e r u l a r .

Característicamente existe piuría c o n c u l t i v o s negativos. Puede asociarse a gastritis o úlcera ( p r o d u c i d a p o r los analgésicos) y pérdidas flemáticas secundarias. Es f r e c u e n t e la presencia d e u n a anem i a d e s p r o p o r c i o n a d a al grado d e i n s u f i c i e n c i a r e n a l . Es i m p o r t a n t e recordar la m a y o r i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a d e células transicionales en pelvis o uréter en esta patología. Por e l l o , es preciso realizar citología (x3) d e o r i n a en las revisiones. Se d e b e insistir en la retirada del fármaco.

10.6. Nefropatía por ácido úrico
Existen dos formas diferentes: a g u d a y crónica.

10.8. Nefropatía de los Balcanes
Este p a d e c i m i e n t o consiste en u n a nefritis intersticial crónica c o n f i brosis, q u e se atribuía a u n c o r o n a v i r u s d e transmisión l o c a l . Pero act u a l m e n t e p a r e c e p r o b a d o q u e se d e b e a la ingesta en infusión d e u n té local q u e c o n t i e n e Aristolochia, u n a hierba d e a l t o c o n t e n i d o en ácido aristolóquico. La p a d e c e n los i n d i v i d u o s q u e llevan v i v i e n d o en la z o n a más d e 1 0 años. Es i m p o r t a n t e recordar la m a y o r i n c i d e n c i a d e neoplasia del t r a c t o u r i n a r i o (uroteliomas) q u e p a d e c e n estos pacientes.

Aguda
Se d e b e a la superproducción aguda d e ácido úrico. Suele p r o d u c i r s e en e n f e r m o s c o n procesos linfoprolíferativos o míeloproliferativos, so-

75

M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición
a

r

Casos clínicos representativos

U n a p a c i e n t e d e 6 5 a ñ o s d e e d a d , e n t r a t a m i e n t o c o n a n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroideos durante tres s e m a n a s por u n a artropatía degenerativa, presenta un c u a d r o de fiebre y e x a n t e m a c u t á n e o . En la analítica d e sangre p r e s e n t a eosinofilia y u n a creatinina de 2 mg/dl, y en el sedimento urinario hematuria, piuria y proteinuria de 1 g/día. ¿ C u á l es l a a c t i t u d q u e s e d e b e s e g u i r e n e s t e c a s o ? 1) 2) 3) 4) 5) S u s p e n d e r el t r a t a m i e n t o c o n a n t i i n f l a m a t o r i o s . Añadir glucocorticoides. Administrar sueroterapia. A d m i n i s t r a r diuréticos d e l asa. Realizar u n a b i o p s i a renal diagnóstica.

d o a m p i c i l i n a o r a l e n la d o s i s d e 2g/día, c o n lo q u e h a b í a d e s c e n d i d o a l g o , s i n d e s a p a r e c e r , la fiebre. U n o s días a n t e s del i n g r e s o , v u e l v e a e l e v a r s e la fiebre, a p a r e c e eritema, oliguria de 5 0 0 a 7 0 0 ml/día, creatinina plasmática de 4,3 m g / d l y h e m a t u r i a m a c r o s c ó p i c a c o n p r o t e i n u r i a d e 2 g / 2 4 h. E n el s e d i m e n t o , el 8 0 % d e los h e m a t í e s están d e f o r m a d o s y hay a l g u n o s eosinófilos. Los n i v e l e s de C 3 y C 4 probable? 1) 2) 3) 4) 5) Nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad. Glomerulonefritis aguda postinfecciosa. Necrosis tubular aguda. G l o m e r u l o n e f r i t i s m e s a n g i o c a p i l a r t i p o II (depósitos d e n s o s ) . Glomerulonefritis membranosa. e n p l a s m a s o n n o r m a l e s . El c u a d r o revirtió al f i n a l , d e j a n d o una más filtración g l o m e r u l a r del 7 5 % . ¿ Q u é diagnóstico, de los siguientes, es el

M I R 0 3 - 0 4 , 8 9 ; RC: 1

U n a mujer de 5 8 años presenta un c u a d r o de fiebre de cuatro s e m a n a s , llegánd o s e al diagnóstico de t o x o p l a s m o s i s . En las tres s e m a n a s previas había r e c i b i -

M I R 9 9 - 0 0 F , 1 3 9 ; RC: 1

76

11.
TRASTORNOS TUBULARES Y QUÍSTICOS

MIR
H a y q u e r e t e n e r los d a t o s que permitan realizar el diagnóstico d i f e r e n c i a l , y a que suelen preguntar en f o r m a d e c a s o c l í n i c o . Se d e b e saber d i s t i n g u i r entre el B a r t t e r , e l G i t e l m a n y e l L i d d l e . H a y q u e e s t u d i a r las acidosis tubulares renales ( s o b r e t o d o l a I y la II). H a y q u e c o n o c e r las características generales del tratamiento en c a d a c a s o . P o r ú l t i m o , se d e b e r e c o n o c e r las e n f e r m e d a d e s quísticas, su h e r e n c i a y c l í n i c a a c o m p a ñ a n t e . Es d e c a p i t a l i m p o r t a n c i a d o m i n a r la poliquistosis renal d e l a d u l t o . [ " 7 " ] fJTJ Qf) (~4~) j~J~J S í n d r o m e d e Bartter: las a l t e r a c i o n e s hipomagnesemia. QTJ

Aspectos esenciales

CD

La p o l i q u i s t o s i s r e n a l d e l a d u l t o : a u t o s ó m i c a d o m i n a n t e . P o l i u r i a , h e m a t u r i a , H T A , m a s a e n f l a n c o y p o l i g l o b u l i a . S e a s o c i a c o n a n e u r i s m a s c e r e b r a l e s , q u i s t e s h e p á t i c o s , d i v e r t i c u l o s i s c o l ó n i c a . S e d i a g n o s t i c a p o r e c o g r a f í a . El t r a t a m i e n t o es el c o n t r o l d e la H T A , i n f e c c i o n e s y cálculos renales. La p o l i q u i s t o s i s r e n a l i n f a n t i l es a u t o s ó m i c a r e c e s i v a y a s o c i a f i b r o s i s h e p á t i c a . iónicas s o n equivalentes al t r a t a m i e n t o c o n f u r o s e m i d a (alcalosis h i y hay

p o p o t a s é m i c a ) , h i p o t e n s i ó n g r a v e c o n i m p o r t a n t e a c t i v a c i ó n S R A A . El c a l c i o e n o r i n a e s t á e l e v a d o

S í n d r o m e d e G i t e l m a n : las a l t e r a c i o n e s i ó n i c a s s o n e q u i v a l e n t e s a l t r a t a m i e n t o c o n t i a c i d a s ( a l c a l o s i s p o t a s é m i c a ) , h i p o t e n s i ó n c o n a c t i v a c i ó n S R A A . El c a l c i o e n o r i n a e s t á b a j o .

hipo-

Síndrome d e Liddle: mutación hiperactiva del canal d e sodio del túbulo colector cortical, q u e c o n d i c i o n a alcalosis hipopotasémica e H T A . D i a b e t e s insípida neurogénica: p o l i u r i a , o s m o l a r i d a d u r i n a r i a m u y b a j a , q u e e n p e r s o n a s q u e n o t i e n e n a c c e s o libre al a g u a (lactantes, a n c i a n o s , i n c a p a c i t a d o s ) o r i g i n a deshidratación hipernatrémica. hipopotasémica, nefrocalcinosis y

A c i d o s i s t u b u l a r d i s t a l I: n i ñ o s c o n r e t r a s o e n e l c r e c i m i e n t o , a c i d o s i s orinas persistentemente alcalinas.

[~g~|

A c i d o s i s t u b u l a r p r o x i m a l II: suele ser a d q u i r i d a , p r o d u c e acidosis hipopotasémica, s i n n e f r o c a l c i n o s i s . Puede asociarse al síndrome d e Fanconi.

[~9~]

A c i d o s i s t u b u l a r distal IV: h i p o a l d o s t e r o n i s m o hiporreninémico. A c i d o s i s hiperpotasémica. Típico d e la n e fropatía diabética y d e las nefropatías intersticiales c r ó n i c a s .

11.1. Enfermedad poliquística del adulto (EPQA)
Se trata d e u n t r a s t o r n o multisistémico e n el q u e se desarrollan quistes en el t e j i d o renal, q u e p r o g r e s i v a m e n t e o c u p a n el parénquima n o r m a l . • • • Epidemiología. 1/400-1.000 d e c a d a recién n a c i d o s v i v o s . Etiología. La h e r e n c i a es autosómica d o m i n a n t e (CR 16 y CR 4) e n genes q u e c o d i f i c a n la p o l i q u i s t i n a (MIR 97-98, 208). Clínica. Se p u e d e estudiar e n la T a b l a 3 6 .

RENAL • E v o l u c i ó n l e n t a a E R C . El 5 0 % p r e s e n t a E R C T a l o s 6 0 a ñ o s . El d e b u t clínico se p r o d u c e e n t r e los 4 0 - 5 0 a ñ o s • N i c t u r i a ( p o r a l t e r a c i o n e s e n la c a p a c i d a d d e c o n c e n t r a c i ó n d e la o r i n a ) • H e m a t u r i a macroscópica o microscópica • HTA • P o l i g l o b u l i a (característicamente el g r a d o d e a n e m i a n o s e c o r r e s p o n d e c o n e l g r a d o d e ERC) • Ríñones m u ygrandes y c o n m u c h o s quistes • Litiasis renales, i n f e c c i o n e s d e los q u i s t e s

SISTÉMICA • Quistes e n otras localizaciones (hepáticos, bazo, p á n c r e a s . . . ) ( M I R 99-O0F, 1 3 5 ) • Dilataciones aneurismáticas intracraneales • Hernias inguinales • Divertículos e n c o l o n • Prolapso d e válvula mitral e insuficiencia tricuspídea y aórtica

UJ

Preguntas

- M I R 03-04, 1 73 -MIR 02-03, 138, 1 8 2 , 194 - MIR 00-01, 125 - M I R 99-00, 181 -MIR99-00F, 258 - MIR 98-99, 138 - M I R 98-99F, 82 - MIR 97-98, 2 0 8 135, 193, 194,

Tabla 3 6 . Características clínicas d e la e n f e r m e d a d poliquística r e n a l d e l a d u l t o

Diagnóstico. Para el m i s m o se u t i l i z a n las siguientes técnicas: E c o g r a f í a : e n la q u e se o b s e r v a la p r e s e n c i a d e ríñones g r a n d e s a s i m é t r i c o s , c o n g r a n d e s q u i s t e s e n

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M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición
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t o d o el parénquima (MIR 99-00F, 2 5 8 ) (Figura 6 7 ) . Es f r e c u e n t e q u e se e v i d e n c i e n quistes e n otros órganos, e s p e c i a l m e n t e hígad o y páncreas.

• •

Etiología. Autosómica recesiva. La lesión se l o c a l i z a e n el c r o m o s o m a 6. Clínica. En la mayoría d e los casos se e v i d e n c i a e n el m o m e n t o d e l nacimiento. Renal: es más grave c u a n t o m e n o r es la e d a d d e presentación, y e v o l u c i o n a a ERC t e r m i n a l e n p o c o t i e m p o . Si la presentación es p e r i n a t a l , el escaso d e s a r r o l l o d e los ríñones, d e b i d o a los m i c r o q u i s t e s , c o n d i c i o n a o l i g o a m n i o s q u e p u e d e desencadenar la secuencia d e Potter. Hepática: es más grave c u a n t o más tardía es la e d a d d e p r e s e n tación. P r o d u c e clínica s e c u n d a r i a a fibrosis hepática.

Diagnóstico Prenatal: se p u e d e realizar m e d i a n t e e s t u d i o ecográfico (entre las 24-30 semanas) y e s t u d i o genético (de elección). Postnatal: se realiza m e d i a n t e e s t u d i o ecográfico, clínico y genético.

Tratamiento. El d e soporte d e ERC t e r m i n a l y fibrosis hepática. El a n t i h i p e r t e n s i v o d e elección son los IECA. En el caso d e q u e sea necesario, se ha d e v a l o r a r trasplante h e p a t o r r e n a l .

Pronóstico D e p e n d e d e la g r a v e d a d d e presentación e n el p e r i o d o n e o n a t a l , y d e las c o m p l i c a c i o n e s sistémicas q u e asocie. El 5 0 % d e estos niños s o b r e v i v e hasta los 15 años. El pronóstico renal de los niños q u e superan el p r i m e r mes d e v i d a es b u e n o , c o n m a n t e n i m i e n t o d e la función renal en el 7 5 % d e los casos a los 15 años (Tabla 3 7 ) .

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ENFERMEDAD POLIQUÍSTICA DEL 60 años ADULTO •

POLIQUISTOSIS AUTOSÓMICA RECESIVA Neonatal

Presentación Figura 6 7 . Ecografía renal d e u n p a c i e n t e c o n p o l i q u i s t o s i s Progresión

• Progresión rápida Lenta Rápida

-

Estudio genético: a c t u a l m e n t e la mayoría d e los pacientes c o n EPQA se d i a g n o s t i c a n e n la e d a d pediátrica p o r el c r i b a d o q u e se d e b e realizar a t o d o s los f a m i l i a r e s d e los pacientes (MIR 030 4 , 87).

a ERCT Clínica Historia familiar Afectación extrarrenal Antecedentes familiares de poliquistosis • Quistes extrarrenales • Aneurismas cerebrales • En niños, riñon normal • Ecografía Macroquistes • Ríñones asimétricos • Superficie rugosa del riñon • Dilatación vías biliares y fibrosis p e ri p o r t a l T a b l a 3 7 . D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e la e n f e r m e d a d poliquística d e l a d u l t o y la e n f e r m e d a d poliquística a u t o s ó m i c a recesiva • Hepatoesplenomegalia No antecedentes

• Hipertensión portal y varices esofágicas • Nefromegalia bilateral • Microquistes • Ríñones simétricos • S u p e r f i c i e lisa d e l

Pronóstico. Es m a l o , d e s a r r o l l a n d o ERC t e r m i n a l (ERCT) e n la e d a d adulta. Los factores r e l a c i o n a d o s c o n u n peor pronóstico ( e v o l u c i o n a n más rápido a ERCT) s o n : N e f r o m e g a l i a (ríñones m u y grandes p o r los quistes) p r e c o z . Aparición d e más d e d i e z quistes antes d e los 12 años. P r o t e i n u r i a elevada.

riñon

Tratamiento. Es el p r o p i o d e la ERC y para evitar las c o m p l i c a c i o n e s de los quistes (infecciones, sangrados).

11.2. Poliquistosis renal autosómica recesiva
Se trata d e u n a combinación v a r i a b l e d e quistes múltiples en a m b o s ríñones y fibrosis hepática congénita. • Epidemiología. 1/20.000 d e los recién nacidos v i v o s .

11.3. Nefronoptosis. Enfermedad quística medular
Se trata d e dos e n f e r m e d a d e s distintas, p e r o clínicamente, fisiopatológ i c a m e n t e e histológicamente similares. A m b a s son nefropatías inters-

78

Nefrología

ticiales crónicas hereditarias q u e e v o l u c i o n a n a ERC t e r m i n a l (ERCT) (Tabla 3 8 ) .

11.4. Síndrome de Bartter
La h e r e n c i a d e esta e n f e r m e d a d es autosómica recesiva. Es más grave q u e los síndromes d e G i t e l m a n y de L i d d l e . Esta alteración genética c o n d i c i o n a u n defecto congénito de t r a n s p o r t a d o r sodio-2cloros-potasio d e la porción ascendente gruesa d e l asa d e H e n l e , q u e l o hace inactivo (véase el Capítulo de s o d i o , q u e p r o d u c e : Pérdida salina u r i n a r i a , q u e o c a s i o n a depleción de v o l u m e n (MIR 00-01, 125). En túbulo c o l e c t o r c o r t i c a l : Hipopotasemia grave, q u e p u e d e o r i g i n a r defectos e n la agregación p l a q u e t a r i a , p o r e s t i m u l a r a las prostaglandinas (PG). La h i p o p o t a s e m i a grave p r o d u c e diabetes insípida. Alcalosis metabólica. I), lo q u e c o n d i c i o n a u n a pérdida excesiva

ENFERMEDAD

QUÍSTICA

MEDULAR

NEFRONOPTISIS 1/50.000 Recién n a c i d o s vivos

AD E v o l u c i o n a a ERC e n a d u l t o s

AR E v o l u c i o n a a ERC e n infancia

Tabla 3 8 . Características d i f e r e n c i a l e s e n t r e la n e f r o n o p t i s i s y la e n f e r m e d a d quística m e d u l a r

Enfermedad quística medular
• • • E p i d e m i o l o g í a . D e b u t característico e n t o r n o a los 2 8 a ñ o s d e edad. Evolución. E v o l u c i o n a n a ERCT entre los 30-60 años d e e d a d . Clínica. Esta e n f e r m e d a d presenta fenómeno d e anticipación (en consecutivas generaciones la e d a d d e aparición es cada v e z más precoz) y gran v a r i a b i l i d a d i n t e r f a m i l i a r e i n t r a f a m i l a r . • La presentación característica es la d e nefropatía progresiva i n tersticial. Es f r e c u e n t e q u e asocien h i p e r u r i c e m i a o gota. •

En el túbulo distal: hipercalciuria, q u e p u e d e llegar i n c l u s o a p r o d u cir n e f r o c a l c i n o s i s . Hipomagnesemia, p o r q u e el magnesio únicamente se reabsorbe en el asa d e H e n l e . El f r e c u e n t e observar h i p e r p l a s i a d e l aparato y u x t a g l o m e r u l a r p o r h i p e r a l d o s t e r o n i s m o hiperrenínémico ( c o n tensión arterial n o r m a l o baja) s e c u n d a r i o a la situación d e pérdida excesiva d e s o d i o e n túbulo (MIR 98-99F, 8 2 ) .

Tratamiento. Es el p r o p i o d e la ERC. Es i m p o r t a n t e f o m e n t a r u n alto aporte d e agua. La expresión clínica d e estas alteraciones iónicas q u e d a p l a s m a d a más adelante, en la T a b l a 3 9 .

Nefronoptisis
Es causa d e u n 1 0 - 2 0 % d e ERCT en la población infantil e n Europa, siendo la etiología genética más f r e c u e n t e . Evolución. La mayoría d e los pacientes progresan a ERCT, característicamente en la a d o l e s c e n c i a . • Clínica Previamente a la progresión a ERCT, estos pacientes suelen p r e sentar escasos síntomas, entre los q u e se p u e d e n observar u n retraso en el c r e c i m i e n t o , a n e m i a , p o l i u r i a . Puede asociar: > > > > > • A n e m i a d e s p r o p o r c i o n a d a a función renal y c o n m e t a b o l i s m o del h i e r r o n o r m a l . Anomalías en los ojos (retinitis p i g m e n t a r i a ) . A l t e r a c i o n e s en el sistema n e r v i o s o central (retraso m e n t a l , ataxia cerebelosa). A l t e r a c i o n e s e n el e s q u e l e t o (epífisis e n c o n o s e n las f a langes). A l t e r a c i o n e s en el hígado (fibrosis hepática congénita).

En el t r a t a m i e n t o se usa indometacína p o r q u e i n h i b e las PG, revierte h i p e r c a l c i u r i a , (por t a n t o la nefrocalcinosis) y p r e v i e n e el d e t e r i o r o d e función r e n a l . El uso d e diuréticos ahorradores d e potasio es útil para frenar la pérdida d e este i o n y c o r r e g i r la alcalosis metabólica. El resto del t r a t a m i e n t o se estudia más adelante, e n la T a b l a 3 9 .

11.5. Síndrome de Gitelman
Enfermedad causada p o r u n d e f e c t o congénito autosómico recesivo, q u e o r i g i n a u n a mutación en el c o t r a n s p o r t a d o r d e s o d i o - c l o r o d e l t ú b u l o distal q u e lo h a c e inactivo. Lo q u e p r o d u c e : • • • Hipopotasemia. Alcalosis metabólica. H i p o c a l c i u r i a , p o r q u e al n o reabsorberse s o d i o el c a l c i o n o t i e n e c o n quién i n t e r c a m b i a r s e . Este d a t o es el q u e p e r m i t e d i f e r e n c i a r este síndrome d e l d e Bartter, q u e cursa c o n h i p e r c a l c i u r i a . Hiperplasia del aparato yuxtaglomerular, q u e a u n q u e es m e n o r q u e en el síndrome de Bartter, se p r o d u c e p o r la m i s m a causa.

Diagnóstico Ecografía: tamaño n o r m a l o pequeño d e a m b o s ríñones (lo q u e hace s i m p l e el diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n EPQA c u y o s ríñones son grandes). Quistes renales pequeños irregulares, a u n q u e estos quistes p u e d e n n o estar presentes hasta estadios avanzados de la enfermedad. Estudio genético: a c t u a l m e n t e es el más u t i l i z a d o , c o m o en todas estas enfermedades c o n sustrato genético. Biopsia renal: a c t u a l m e n t e en desuso, d a d o q u e el e s t u d i o genét i c o aporta la m i s m a información y es m e n o s i n v a s i v o . Clínicamente, los pacientes están asintomátícos c o n frecuencia, c o n la e x cepción de episodios recurrentes de d e b i l i d a d muscular y tetania, q u e se pueden acompañar de dolor a b d o m i n a l , vómitos y fiebre. Véase la Tabla 39 para completar el c o n o c i m i e n t o de la expresión clínica y el tratamiento.

11.6. Síndrome de Liddle
Enfermedad hereditaria (autosómica d o m i n a n t e ) q u e p r o d u c e u n a m u tación e n el canal d e s o d i o e n el túbulo c o l e c t o r c o r t i c a l q u e l o hiperac-

Tratamiento. Es el p r o p i o d e la ERC. Es i m p o r t a n t e f o m e n t a r u n alto a p o r t e d e agua.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición
a

tiva, q u e d a n d o p e r m a n e n t e m e n t e a b i e r t o (atención, p o r q u e este es el único d e los síndromes tubulares en q u e el canal q u e d a a b i e r t o , en los síndromes d e G i t e l m a n y Bartter el canal q u e d a cerrado). El canal h i p e r a c t i v o d e s o d i o c o n d i c i o n a : • A u m e n t o d e la reabsorción d e s o d i o y, p o r t a n t o , a u m e n t o d e la reabsorción de agua, q u e c o n d i c i o n a hipertensión (por a u m e n t o del v o l u m e n plasmático) y los edemas ( a u m e n t o del v o l u m e n intersticial). • • Hipopotasemia. Alcalosis metabólica.
Pronóstico Clínica Presentación

LIDDLE Adulto Adulto

GITELMAN

BARTTER Neonatos o infancia (MIR 0 2 - 0 3 , 1 8 3 )

HTA Pseudohiperaldosteronismo

Aslntomáticos recurrentes de debilidad muscular y tetania

• •

Deshidratación Cansancio y nefrocalcinosis

• Episodios

• Irritabilidad • Litiasis renal • Retraso en c r e c i m i e n t o Incierto • Indometaclna de potasio • Hidratación abundante • Suplementos d e potasio, cloro y magnesio

• Dolor abdominal, vómitos y fiebre Bueno • Triamtereno Bueno • Suplementos de potasio • Diuréticos a h o r r a d o r e s de potasio • Suplementos • Eventualmente magnesio calcio

• D i e t a sin sal

• Diuréticos a h o r r a d o r e s

La presentación clínica sucede en el a d u l t o , y es la m i s m a q u e la del h i p e r a l d o s t e r o n i s m o , lo q u e le valió el n o m b r e d e p s e u d o h i p e r a l d o s t e r o n i s m o , a u n q u e en realidad los niveles d e aldosterona y d e renina están bajos ( h i p o a l d o s terismo hiporreninémico) para intentar frenar la reabsorción d e sodio Es la única tubulopatía q u e cursa c o n H T A , hecho q u e en las p r e g u n tas MIR permite diferenciarlo del síndrome d e G i t e l m a n y el síndrome d e Bartter. Se d e b e revisar la T a b l a 3 9 para c o m p l e t a r el c o n o c i m i e n t o d e la e x presión clínica y del t r a t a m i e n t o (Figura 6 8 ) .

Tabla 3 9 . Tubulopatías alcalóticas h i p o p o t a s é m i c a s

11.7. Síndrome de Fanconi
Se trata d e u n t r a s t o r n o c a r a c t e r i z a d o p o r las alteraciones múltiples y simultáneas del t r a n s p o r t e en el túbulo p r o x i m a l , q u e cursa c o n pérdida urinaria de todo tipo de sustancias: aminoácidos, g l u c o s a , fosfatos, ácido úrico, y t o d o s los iones (excepto el magnesio). Todas estas sustancias son a b u n d a n t e s en o r i n a y escasas en sangre, e x c e p t o la g l u c o sa (que n o d i s m i n u y e en sangre) (MIR 03-04, 1 73). Se p r o d u c e acidosis: secundaria al d e f e c t o en la reabsorción d e b i c a r bonato. • Etiología. Primaria: q u e suele deberse a u n trastorno h e r e d i t a r i o (en la m a yoría d e las ocasiones es autosómico recesivo). Secundaria.

Síndrome d e Bartter

P o r c i ó n a s c e n d e n t e g r u e s a d e l asa d e H e n l e Aparato Mácula densa

En niños está causada p o r tirosinosis, g l u c o g e n o s i s , g a l a c t o s e m i a . En a d u l t o s está p r o d u c i d a p o r m i e l o m a s , amiloidosís, e n f e r m e d a d de W í l s o n , intoxicación p o r metales pesados y síndrome d e Sjógren. • Clínica. Se manifiesta p o r f a l l o de m e d r o , deshidratación, p o l i u r i a , d e b i l i d a d m u s c u l a r , r a q u i t i s m o resistente a la v i t a m i n a D y síntomas de la patología d e base. • Tratamiento. Este i n c l u y e el c o n t r o l d e la e n f e r m e d a d subyacente, acceso libre al agua y s u p l e m e n t o s d e fosfato, v i t a m i n a D, b i c a r b o nato (o c i t r a t o ) , potasio y tiacidas.
Síndrome de Liddle Túbulo colector cortical RECUERDA El s í n d r o m e d e L i d d l e , d e G i t e l m a n , y d e B a r t t e r s o n a l c a l o s i s , p e r o e l Túbulo colector cortical Nasíndrome de Fanconi es u n a a c i d o s i s .

Hiperaldosteronismo primario

i

Renina

t

11.8. Diabetes insípida nefrogénica
O , X Renina

i Angiotensina I 4- A l d o s t e r o n a

t

t

4-Angiotensina I

Se p r o d u c e p o r la i n c a p a c i d a d del túbulo renal para responder a la A D H ; la c o n s e c u e n c i a es q u e n o se genera la reabsorción d e agua y se c o n s i g u e diuresis a b u n d a n t e d e o r i n a d i l u i d a ( p o c o c o n c e n t r a d a , es decir, c o n una o s m o l a r i d a d m u y baja). • Etiología. Las posibles causas s o n : Congénita. Secundaria: h i p e r c a l c e m i a , h i p o p o t a s e m i a , t r a t a m i e n t o c o n litio o d e m e c l o c i c l i n a , entre otros.

Hipertensión arterial

{

Alcalosis hipopotasémica

*

T Aldosterona. I Hipertensión arterial Alcalosis

hipopotasémica

Figura 6 8 . Trastornos tubulares hereditarios

80

Nefrología

C l í n i c a . Se c a r a c t e r i z a p o r p o l i u r i a c o n o r i n a s hipotónicas y níct u r i a . La a b u n d a n t e d i u r e s i s p r o d u c e p o l i d i s p s i a en respuesta al a u m e n t o d e la o s m o l a r i d a d plasmática, q u e e s t i m u l a n el c e n t r o d e la sed; en g e n e r a l , c o m o b e b e n m u c h o , n o p r e s e n t a n h i p e r n a tremia. Existiría clínica p o r deshidratación hipernatrémica en los pacientes q u e n o t i e n e n acceso l i b r e al agua (niños, a n c i a n o s , i n c a p a c i t a d o s , en pacientes c o n d e p e n d e n c i a para a c t i v i d a d e s d e la v i d a , trastornos en el SNC, etc.) (MIR 99-00F, 1 9 4 ) . •

bién se p r o d u c e e n f e r m e d a d ósea generada p o r la pérdida d e c a l c i o óseo s e c u n d a r i o a la acidosis. La h i p e r c a l c i u r i a es capaz d e p r o d u c i r litiasis c a l c i c a renal e i n c l u s o n e f r o c a l c i n o s i s . D i a g n ó s t i c o . Se p u e d e r e a l i z a r p o r e s t u d i o genético e n las d e c a u s a h e r e d i t a r i a , y e n las otras será m e d i a n t e s o s p e c h a ( a c i d o sis m e t a b ó l i c a h i p e r c l o r é m i c a g r a v e y o r i n a a l c a l i n a ) . La p r u e b a q u e se r e a l i z a b a h a c e años c o n la s o b r e c a r g a o r a l d e á c i d o , se ha d e j a d o d e u t i l i z a r p o r el r i e s g o v i t a l q u e p r o d u c í a a estos p a cientes. • Tratamiento. Lo f u n d a m e n t a l es la corrección d e la acidosis c o n c i t r a t o sódico y b i c a r b o n a t o sódico. Además, serán necesarios los s u p l e m e n t o s vitamínicos.

Diagnóstico. Se realiza f u n d a m e n t a l m e n t e p o r las características clínicas, c o n el test d e la deprivación d e agua se c o n s i g u e el d i a g nóstico d i f e r e n c i a l d e la potomanía, y c o n la administración d e desm o p r e s i n a ( A D H sintética) d e la diabetes insípida c e n t r a l .

T r a t a m i e n t o . A c c e s o l i b r e al agua, d i e t a baja en s o d i o , h i d r o c l o rotíazida (para e v i t a r la reabsorción d e N a C I y, p o r t a n t o , d e agua) e i n d o m e t a c i n a ( p o r q u e los A I N E b l o q u e a n la síntesis d e p r o s t a g l a n d i n a s al n i v e l renal). Es f r e c u e n t e q u e la p o l i u r i a c o n d i c i o n e h i p o p o t a s e m i a , p o r lo q u e a m e n u d o necesitan s u p l e m e n t o s d e potasio.

Acidosis tubular distal tipo IV
Se p r o d u c e p o r disfunción del túbulo c o l e c t o r c o r t i c a l . Puede ser p r i m a r i a o deberse a u n c u a l q u i e r t i p o d e patología q u e o r i g i n e u n h i p o a l d o s t e r o n i s m o (más frecuente) o resistencia a la h o r m o n a , c o m o sucede típicamente en la nefropatía diabética y en las nefropatías intersticiales crónicas. Se p r o d u c e u n d e f e c t o en la acidificación, s e c u n d a r i o a u n d e f e c t o en la amoniogénesis (creación d e a m o n i o , q u e p e r m i t e atrapar protones en la l u z t u b u l a r sin q u e se m o d i f i q u e el p H u r i n a r i o ) . Es m e nos grave q u e la t i p o I.

11.9. Acidosis tubulares
Los d o s segmentos t u b u l a r e s q u e i n t e r v i e n e n e n el e q u i l i b r i o ácidobase son el túbulo p r o x i m a l y el túbulo c o l e c t o r c o r t i c a l . La patología e n estos dos segmentos genera acidosis metabólica hiperclorémica p o r el a u m e n t o d e la reabsorción d e l c l o r o p o r el riñon (Tabla 4 0 ) .

Existe alteración t a n t o en la célula i n t e r c a l a d a c o m o en la p r i n c i p a l , l o que origina: • • U n a pérdida de sodio en o r i n a , al n o ser r e a b s o r b i d o en túbulo c o l e c t o r c o r t i c a l (TCC). Hiperpotasemia, al n o f u n c i o n a r el canal d e potasio en T C C ; se trata pues, d e u n a acidosis usual (hiperpotasémica), pero d e la única tubulopatía hiperpotasémica. • A c i d o s i s m e t a b ó l i c a p r o d u c i d a al n o p o d e r e l i m i n a r los h i d r o g e niones.

Acidosis tubular distal tipo I
(MIR 02-03,194; MIR 99-00F, 193)
Es la acidosis t u b u l a r más grave. En la mayoría d e los casos, es una e n f e r m e d a d autosómica d o m i n a n t e , a u n q u e se han descrito casos autosómícos recesivos esporádicos o secundarios a t r a t a m i e n t o s f a r m a c o lógicos u otras patologías. La e n f e r m e d a d se o r i g i n a p o r lesión d e la célula i n t e r c a l a d a del túbulo colector cortical, lo que produce: • Acidosis metabólica d e b i d o a la i n c a p a c i d a d d e e l i m i n a r hidrogeniones en o r i n a , p o r l o q u e el p H en o r i n a es a l c a l i n o . El p H d e o r i n a persistirá a l c a l i n o i n c l u s o tras la sobrecarga oral d e ácido c o n c l o r u r o amónico. • La reabsorción d e s o d i o es n o r m a l , luego el g r a d i e n t e n e g a t i v o i n t r a t u b u l a r (por el exceso d e c l o r o libre) q u e se genera sólo es n e u t r a l i z a d o m e d i a n t e la secreción d e p o t a s i o ; l o q u e p r o d u c e hipopotasemia grave (hay q u e recordar q u e se trata d e u n a acidosis inusual p o r q u e es hipopotasémica). • C o m o en todas las acidosis crónicas, se p r o d u c e hipercalciuria, d e b i d a a la salida d e c a r b o n a t o c a l c i c o del hueso para intentar quelar la acidosis. La h i p e r c a l c i u r i a y los niveles bajos d e c i t r a t o f a v o r e c e n la aparición d e litiasis r e n a l .

Q

RECUERDA Todas las t u b u l o p a t í a s s o n h i p o p o t a s é m i c a s a e x c e p c i ó n d e la IV. acidosis tubular distal

En referencia al tratamiento, este deberá realizarse c o n u n a dieta baja en potasio y asociar u n diurético del asa (MIR 9 8 - 9 9 , 1 3 8 ) . Si la acidosis es grave, se deberá añadir b i c a r b o n a t o .
ATRI (DISTAD Alteración excreción H • • Clínica • •
+

A T R II (PROXIMAL) Alteración reabsorción HC0 3

ATR IV

Defecto

Disfunción nefrona distal

Raquitismo/ osteomalacia Poliuria Cálculos Hipercalciuria Acidosis sin hiato aniónlco • Cálculos raros • Hipercalciuria moderada Hipoaldosteronismo hiporreninémico

K Q RECUERDA La a c i d o s i s t u b u l a r d i s t a l t i p o I y la p r o x i m a l t i p o II, s o n a c i d o s i s les p o r q u e s o n h i p o p o t a s é m i c a s (al i g u a l q u e la g a s t r o e n t e r i t i s ) . inusua-

+

sérico

Bajo

Bajo <5,5

Alto <5,5

p H urinario tras sobrecarga acida

>5,5

N e c e s i d a d diaria de bicarbonato

< 4 mmol/kg

> 4

< 4

Clínica. En los niños, el d e s a r r o l l o está e n l e n t e c i d o c o n p r o b l e m a s de c r e c i m i e n t o y r a q u i t i s m o resistente a v i t a m i n a D. En a d u l t o s t a m -

T a b l a 4 0 . A c i d o s i s t u b u l a r e s r e n a l e s (ATR)

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Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición
a

Acidosis tubular proximal II
Puede ser p r i m a r i a (esporádica o hereditaria), p e r o lo más f r e c u e n t e es q u e sea s e c u n d a r i a (son m u c h a s las causas, p e r o lo más h a b i t u a l es q u e se d e b a a fármacos, en el c o n t e x t o de síndrome de F a n c o n i o tras intoxicación p o r p l o m o ) . O r i g i n a u n a alteración en la función d e la a n h i d r a s a carbónica m¡t o c o n d r i a l en el túbulo p r o x i m a l , p o r l o q u e n o se podrá reabsorber b i c a r b o n a t o y se producirá: • Acidosis metabólica p o r q u e n o se reabsorbe b i c a r b o n a t o .

• •

O r i n a a l c a l i n a p o r q u e va cargada del b i c a r b o n a t o , q u e n o se p u e d e reabsorber. También se p r o d u c e hipercalciuria, c o m o en todas las acidosis crónicas, pero n o o r i g i n a cálculos renales, p o r q u e la lesión m i t o c o n d r i a l hace q u e se libere citrato a la luz t u b u l a r , f o r m a n d o unos c o m p l e j o s solubles c o n el c a l c i o e v i t a n d o los cálculos (MIR 99-00, 181).

H i p o p o t a s e m i a s e c u n d a r i a a la pérdida d e s o d i o (hay q u e r e c o r d a r q u e se trata d e u n a a c i d o s i s i n u s u s a l p o r q u e es hipopotasémica).

El tratamiento se basará en la corrección d e la acidosis y la a d m i n i s tración de tiacidas.

r

Casos clínicos representativos

U n a p a c i e n t e d e 1 5 a ñ o s d e e d a d c o n s u l t a p o r p o l i u r i a y n i c t u r i a , c a n s a n c i o fácil y a s t e n i a . P r e s e n t a d i c h o s síntomas d e s d e h a c e a ñ o s , y t i e n d e n a i n t e n s i f i c a r s e d u r a n t e los v e r a n o s m u y c a l u r o s o s , e n los q u e s e a s o c i a h o r m i g u e o l i n g u a l y p e r i b u c a l . En l a e x p l o r a c i ó n física, s ó l o d e s t a c a u n a tensión d e 1 0 0 / 5 0 m m H g . El i o n o g r a m a m u e s t r a N a 135 mEq/l, K 2 mEq/l. C l 105 mEq/l, p H 7,45, bicarbonato 3 0 mEq/l. La determinación d e r e n i n a y a l d o s t e r o n a m u e s t r a c i f r a s e l e v a d a s , t a n t o básales c o m o tras e s t í m u l o . D e los p r o c e s o s q u e s i g u e n , ¿ c u á l es c o m p a t i b l e c o n el c u a d r o c l í n i c o d e s c r i t o ? 1) 2) 3) 4) 5) Hipoaldosteronismo primario. E s t e n o s i s d e la a r t e r i a l r e n a l . Síndrome de Liddle. Enfermedad de Addison. Síndrome d e Bartter.

Se trata de un niño de 7 años, c o n retraso e s t a t u r o p o n d e r a l , que presenta signos r a d i o l ó g i c o s d e r a q u i t i s m o y e c o g r á f i c o s d e n e f r o c a l c i n o s i s . L o s análisis d e m u e s t r a n acidosis metabólica c o n p H inferior a 7,32 y bicarbonato plasmático inferior a 1 7 m E q / l i t r o . El p H d e l a o r i n a e n 3 d e t e r m i n a c i o n e s es s i e m p r e s u p e r i o r a 5 , 5 . O t r a s alteraciones metabólicas consisten en hipercalciuria, hipocitruria y discreta dismin u c i ó n d e l a r e s o r c i ó n d e l f ó s f o r o . N o s e d e t e c t a g l u c o s u r i a ni a m i n o a c i d u r i a . D e las s i g u i e n t e s p o s i b i l i d a d e s , s e ñ a l e el d i a g n ó s t i c o c o r r e c t o ; 1) 2) 3) 4) 5) Síndrome d e Bartter. A c i d o s i s t u b u l a r d i s t a l ( T i p o I). A c i d o s i s t u b u l a r p r o x i m a l ( T i p o II). Síndrome c o m p l e t o d e Fanconi. Enfermedad de H a r n u p .

M I R 0 2 - 0 3 , 1 8 2 ; RC: 5

M I R 0 2 - 0 3 , 1 9 4 ; RC: 2

U n niño de 4 años de edad muestra un importante retraso de crecimiento, lesiones d e r a q u i t i s m o r e s i s t e n t e s al t r a t a m i e n t o c o n d o s i s h a b i t u a l e s d e v i t a m i n a D y p o l i u r i a . ¿ C u á l d e l a s s i g u i e n t e s a s o c i a c i o n e s c o n s i d e r a q u e p e r m i t e el d i a g n ó s t i c o síndrome de Fanconi? 1) 2) 3) 4) 5) C l u c o s u r i a + hiperaminoaciduria + alcalosis + hiperfosforemia. C l u c o s u r i a + h i p o g l u c e m i a + acidosis metabólica + h i p o f o s f o r e m i a . C l u c o s u r i a + h i p e r a m i n o a c i d u r i a + acidosis metabólica + h i p o f o s f o r e m i a . C l u c o s u r i a + h i p e r a m i n o a c i d u r i a + alcalosis metabólica + h i p o f o s f o r e m i a . H i p o g l u c e m i a + h i p e r a m i n o a c i d u r i a + alcalosis metabólica + h i p o f o s f o r e m i a . de

U n lactante de 6 m e s e s , p r e s e n t a u n a deshidratación del 1 0 % , c o n la siguiente a n a lítica e n s a n g r e : N a 1 5 9 m E q / l ; K 4 , 5 m E q / l ; C l 1 1 6 m E q / l ; p H 7 , 3 4 ; C O , H 2 0 m E q / l ; pC0
2

3 8 m E q / l y e n o r i n a : N a 2 5 m E q / l ; K 3 3 m E q / l ; O s m 9 0 m O s m / l ; p H 5. ¿ C u á l

d e los s i g u i e n t e s es el d i a g n ó s t i c o m á s p r o b a b l e ? 1) 2) 3) 4) 5) Acidosis tubular proximal. Acidosis tubular distal. Síndrome de Fanconi. D i a b e t e s insípida. Síndrome d e Bartter.

M I R 0 3 - 0 4 , 1 7 3 ; RC: 3

M I R 9 9 - 0 0 F , 1 9 4 ; RC: 4

V

J

82

Y PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA (PTT)
Aspectos esenciales

MIR
L o m á s i m p o r t a n t e es s a b e r r e c o n o c e r los c u a d r o s según las características c l í n i c a s d e los m i s m o s , y c o n o c e r la e t i o l o g í a d e las d o s enfermedades. [~3~| [~2~] pj~| aguda. E. coli 0 1 5 7 : H 7 es u n a etiología m u y f r e c u e n t e d e SHU.

S í n d r o m e hemolítico u r é m i c o : niño q u e , tras d i a r r e a , p r e s e n t a a n e m i a microangiopática e i n s u f i c i e n c i a r e n a l

Púrpura trombótica trombocitopénica: a n c i a n o c o n púrpura, afectación del S N C y a n e m i a

microangiopática.

A m b a s enfermedades se c a r a c t e r i z a n p o r i n s u f i c i e n c i a renal aguda, a n e m i a hemolítica microangiopática y t r o m b o c i t o p e n i a . Pueden darse a c u a l q u i e r e d a d , a u n q u e el S H U p r e d o m i n a en la i n f a n c i a , mientras q u e la PTT es más f r e c u e n t e en adultos.

12.1. Etiología
• • Idiopática. Postinfecciosa: Shigella, pseudotuberculosis, Salmonella, £. coli enterohemorrágico 0 1 5 7 : H 7 ( c o n m u c h a f r e c u e n c i a ) , virus (Coxsackie). Yersinia Klebsiella pneumoniae, H a y casos descritos s e c u n d a r i o s a infección

p o r V I H (MIR 99-00F, 1 8 7 ; M I R 9 8 - 9 9 , 2 5 0 ) . Fármacos: m i t o m i c i n a , a n t i c o n c e p t i v o s , c i c l o s p o r i n a y A I N E . • • A s o c i a d o s a e n f e r m e d a d e s sistémicas: hipertensión, LES, e s c l e r o d e r m i a . A s o c i a d o s a c o m p l i c a c i o n e s del e m b a r a z o y p o s p a r t o .

12.2. Patogenia
Existe u n a activación de la coagulación secundaria a la lesión del e n d o t e l i o vascular. En estos pacientes se p r o d u c e u n a disminución d e la síntesis d e PGI2 y a n o r m a l i d a d del m e t a b o l i s m o del factor V o n W i l l e b r a n d .

12.3. Anatomía patológica
Cursa c o n e n g r o s a m i e n t o d e la íntima en las arteriolas, c o n g r a d o v a r i a b l e de h i p e r t r o f i a m u s c u l a r ; p u e d e haber necrosis d e la pared arteriolar. H a y frecuentes t r o m b o s f i b r i n o i d e s i n t r a l u m i n a l e s . Los p r i n c i p a l e s vasos afectados son las pequeñas arterias renales y las arteriolas aferentes. Las arterias i n t e r l o b u - M I R 01-02, 183 -MIR 99-00, 178 -MIR99-00F, 187, 196 - MIR 98-99, 2 5 0 - M I R 97-98, 181

IiIlares presentan e n g r o s a m i e n t o de la íntima d e aspecto m u c i n o s o , c o n disminución d e la l u z . En los glomérulos existe u n e n g r o s a m i e n t o u n i f o r m e d e las paredes capilares, c o n necrosis f r e c u e n t e . Se presenta leve proliferación c e l u l a r . 83

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición
a

C o n microscopía electrónica se aprecia el e n g r o s a m i e n t o d e la m e m brana basal y rarefacciones s u b e n d o t e l i a l e s frecuentes. A veces p u e d e verse u n d o b l e c o n t o r n o d e la pared c a p i l a r . C o n i n m u n o f l u o r e s c e n c i a se observa fibrinógeno en las paredes y luces vasculares. A s i m i s m o , p u e d e n encontrarse depósitos d e c o m p l e m e n t o .

t o c i t o s y las c é l u l a s e n c a s c o . 99-00, 178).

H a y reticulocítosis, a u m e n t o d e

bílirrubína i n d i r e c t a y a u m e n t o d e la L D H ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 8 3 ; M I R

Las f o r m a s asociadas a p o s p a r t o , e m b a r a z o e ingesta d e a n t i c o n c e p t i v o s orales están asociadas a liberación d e la t r o m b o p l a s t i n a . Son las f o r m a s d e p e o r pronóstico, s o b r e t o d o , la f o r m a del p u e r p e r i o , ya q u e es f r e c u e n t e q u e sean s o m e t i d o s a diálisis o t r a s p l a n t e ( M I R 99-00F, 196; MIR 97-98, 181).

12.4. Clínica
Insuficiencia renal aguda
Es característica la presencia de o l i g o a n u r i a , siendo generalmente más grave en el S H U . A veces requiere diálisis. En el s e d i m e n t o u r i n a r i o puede apreciarse la presencia de hematuria y p r o t e i n u r i a d e hasta 3 g/día y, a veces, cilindros granulosos, hialinos y hemáticos. Es frecuente la h i p e r t e n sión arterial grave y, en ocasiones, maligna, por la activación del sistema renina-angiotensina; puede haber fracaso cardíaco secundario.

12.5. Diagnóstico diferencial
Se d e b e hacer básicamente c o n LES, PTI y C I D . O t r o s procesos q u e p u e d e n plantear dudas diagnósticas son la e c l a m p sia, las vasculitis y la necrosis c o r t i c a l . M e n c i ó n e s p e c i a l m e r e c e n a l g u n a s f o r m a s d e hipertensión m a l i g n a , s o b r e t o d o c u a n d o se a s o c i a n a n e m i a hemolítica microangiopática y la crisis esclerodérmica, a u n q u e a m b a s n o s u e l e n cursar c o n t r o m bopenia.

Sintomatología neurológica
Puede presentarse en a m b o s c u a d r o s , a u n q u e únicamente es c o n s t i tutiva d e la PTT. Puede presentarse c o m o desorientación, confusión, c o n v u l s i o n e s y c o m a . A veces p u e d e haber f o c a l i d a d . La afectación neurológica c o n d i c i o n a el peor pronóstico d e los pacientes c o n PTT.

12.6. Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e elección, sobre t o d o en la PTT, es la plasmaféresis, c o n b e n e f i c i o más d u d o s o en el caso d e l S H U .

Fiebre
En la PTT p u e d e c o e x i s t i r fiebre, s i e n d o más raro en el S H U . Sobre t o d o en niños p u e d e haber un p r o c e s o i n f e c c i o s o r e s p i r a t o r i o o u n c u a d r o de gastroenteritis aguda, unos días antes d e c o m e n z a r el proceso.

Los antiagregantes p l a q u e t a r i o s p u e d e n ser b e n e f i c i o s o s , sobre t o d o en la PTT y, m u c h o m e n o s , en el S H U . En la PTT, la antiagregacíón j u n t o c o n esplenectomía, ha d a d o resultados dispares. La perfusión d e plasma también es b e n e f i c i o s a , puesto q u e a p o r t a factor e s t i m u l a d o r d e la P C I 2 . C u a n d o el e n f e r m o desarrolla i n s u f i c i e n c i a renal, requiere diálisis o trasplante. La m o r t a l i d a d actual es del 5 - 1 5 % en los niños y del 3 0 % en a d u l t o s . A m o d o d e r e s u m e n , se e x p o n e t o d o lo e x p l i c a d o a n t e r i o r m e n t e en la Tabla 4 1 .

Trombopenia
La presencia de t r o m b o p e n i a por c o n s u m o periférico existe en ambos procesos. Es más importante en la PTT, c o n cifras d e menos d e 3 0 . 0 0 0 / m I . En el S H U , la cifra es m a y o r , a p r o x i m a d a m e n t e 8 0 - 1 0 0 . 0 0 0 / m l . Las manifestaciones clínicas d e la t r o m b o c i t o p e n i a s o n : púrpura cutánea, hemorragias retinianas, epistaxis, h e m a t u r i a , petequias, e q u i m o s i s , metrorragias, melenas. El e s t u d i o d e coagulación suele ser n o r m a l , salvo u n leve a u m e n t o d e los p r o d u c t o s d e degradación d e la f i b r i n a (PDF).

SHU Edad IRA Clínica neurológica Trombopenia Fiebre Niños Más grave Rara 80/100.000 No Adultos

PTT

Menos grave Frecuente < 40.000 Sí Plasmaféresis

Anemia hemolítica microangiopática
Se p r o d u c e p o r e l t r a u m a t i s m o d e los g l ó b u l o s r o j o s al c i r c u l a r p o r l o s v a s o s o c l u i d o s p o r f i b r i n a . S o n característicos los e s q u i s -

Tratamiento

Plasmaféresis

Antiagregantes Esplenectomía

Tabla 4 1 . Diferencias e n t r e SHU y PTT

84

Nefrología

r

Casos clínicos representativos

U n niño de 4 años presenta insuficiencia renal aguda y a n e m i a m a r c a d a c o n a b u n d a n t e s e s q u i s t o c i t o s e n el frotis d e s a n g r e p e r i f é r i c a . El d i a g n ó s t i c o p r o b a b l e e s : 1) 2) 3) 4) 5) Glomerulonefritis aguda. Fracaso renal a g u d o isquémico. T r o m b o s i s d e las v e n a s r e n a l e s . Síndrome hemolítico-urémico. Insuficiencia renal hemoglobinúrica.

4) 5)

Crisis febril aguda. T r o m b o s i s d e venas renales.

M I R 9 9 - 0 0 F , 1 8 7 ; RC: 1

U n niño de 3 años de e d a d comenzó c o n u n a gastroenteritis, agravándose su estado p o c o s días después. L a e x p l o r a c i ó n física p u s o d e m a n i f i e s t o d e s h i d r a t a c i ó n , e d e m a s , p e t e q u i a s , h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a y g r a n i r r i t a b i l i d a d . S e le e n c o n t r a r o n d a t o s d e a n e mia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. Señale q u é c o m p l i c a c i ó n d e las s i g u i e n t e s N O e s p r o b a b l e e n c o n t r a r e n este e n f e r m o :

M I R 0 1 - 0 2 , 1 8 3 ; RC: 4

E n u n n i ñ o q u e p a d e c e u n a d i a r r e a m u c o h e m o r r á g i c a , s e c o m p r u e b a l a e t i o l o g í a por f . coli 0 1 5 7 H 7 . ¿ C u á l d e l a s c o m p l i c a c i o n e s q u e s e e n u m e r a n está e s p e c i a l m e n t e ligada a este g e r m e n ? 1) 2) 3) Síndrome hemolítico-urémico. Shock irreversible. Hemorragia subdural.

1) 2) 3) 4) 5)

I n c r e m e n t o d e la a n e m i a . Acidosis c o n hipopotasemia. Insuficiencia cardíaca congestiva. Hipertensión. Uremia.

RC: 2

85

13.
HIPERTENSIÓN Y RIÑON
r

MIR
H a y q u e fijarse f u n d a m e n t a l m e n t e e n la clínica para sospechar secundaria, alternativas así c o m o e n e l m a n e j o d i a g n ó s t i c o y t e r a p é u t i c o d e la e s t e n o s i s d e la a r t e r i a r e n a l . HTA para p2~] [~3~| |~4~| En v a r o n e s m a y o r e s pj~] La c a u s a m á s f r e c u e n t e d e H T A s e c u n d a r i a diagnóstico y t r a t a m i e n t o , En m u j e r e s j ó v e n e s , l a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e e s t e n o s i s H a y q u e sospechar H T A secundaria a estenosis

Orientación

k.

Aspectos esenciales

es la e s t e n o s i s d e la a r t e r i a

renal. aterosclerosis.

d e 5 0 a ñ o s , la c a u s a m á s f r e c u e n t e d e estenosis

d e la a r t e r i a r e n a l es la

d e la a r t e r i a r e n a l es la d i s p l a s i a

fibromuscular. renal

d e la arteria renal c u a n d o

h a y d e t e r i o r o d e la función IECA.

o c a í d a d e m á s d e 5 0 m m H g d e la T A sistólica tras i n i c i a r t r a t a m i e n t o c o n rj] El ú n i c o t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o e s l a r e v a s c u l a r i z a c i ó n d e la arteria renal.

13.1. Relación entre hipertensión y riñon
El riñon j u e g a u n papel central en la mayoría d e las formas d e hipertensión y es, a su vez, dañado p o r la m i s m a . • • • La H T A es u n hallazgo común en todas las formas de enfermedades parenquimatosas renales, tanto congénitas c o m o adquiridas. A s i m i s m o , la H T A es u n factor i m p o r t a n t e de progresión de la e n f e r m e d a d renal crónica. A largo p l a z o , la H T A crónica causa a m e n u d o daño renal (nefroangioesclerosis), q u e p u e d e d e s e m b o c a r en e n f e r m e d a d renal crónica. H a y ERC en el 5 % d e todas las hipertensiones. La e n f e r m e d a d renal y v a s c u l o r r e n a l es, a su v e z , la p r i n c i p a l causa d e H T A s e c u n d a r i a , responsable del 5 0 % d e las H T A secundarias. En r e s u m e n , en la génesis d e la hipertensión arterial suele existir c i e r t o g r a d o d e disfunción r e n a l , y la h i p e r t e n sión arterial p u e d e , a su v e z , causar d e t e r i o r o d e la función renal. El riñon es a la vez víctima y c u l p a b l e .

13.2. Hipertensión en enfermedades parenquimatosas renales
La mayoría d e pacientes c o n e n f e r m e d a d renal crónica, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la causa d e la m i s m a , v a n a presentar H T A y es más f r e c u e n t e c u a n t o m e n o r sea el f i l t r a d o g l o m e r u l a r . El m e c a n i s m o p r i n c i p a l es el a u m e n t o de la v o l e m i a a u n q u e existen otros factores i m p l i c a d o s , c o m o se p u e d e apreciar en la Tabla 4 2 .

RETENCIÓN Y DE

DE

SODIO

MAYOR DE

PRODUCCIÓN

MENOR

PRODUCCIÓN DE OTROS

EXPANSIÓN VOLUMEN • •

SUSTANCIAS

VASOCONSTRICTORAS Renina-angiotensina-aldosterona Endotelina • • •

VASODILATADORES Medulipina Quininas Prostaglandinas • • • Tratamiento con e r l t r o p o y e t i n a (MIR Exceso d e PTH arterioscleróticos 09-10,92)

• A u m e n t o del factor natriurético oubain-like • A u m e n t o d e la a c c i ó n - M I R 09-10, 92 - M I R 03-04, 79 - M I R 00-01F, 1 3 2 - M I R 98-99, 2 5 1 , 2 5 2 -MIR98-99F, 137 mineralocorticoide

Fístula a r t e r i o v e n o s a d e las a r t e r i a s r e n a l e s

• Cambios

T a b l a 4 2 . F a c t o r e s i m p l i c a d o s e n la h i p e r t e n s i ó n e n la e n f e r m e d a d renal

86

Nefrología

La presencia de H T A c o n s t i t u y e , j u n t o c o n la p r o t e i n u r i a , c o n la q u e está m u y ligada, u n o d e los p r i n c i p a l e s factores d e progresión d e la e n f e r m e d a d renal crónica y, p o r t a n t o , es m u y i m p o r t a n t e su c o n t r o l y tratamiento. Los fármacos d e elección, si existe p r o t e i n u r i a , s o n los b l o q u e a n t e s del SRAA (IECA o A R A II). Además, p o r el a u m e n t o d e v o l e m i a suele ser necesario u n diurético para el c o n t r o l d e la TA.

están afectadas otras arterias además d e las renales: carótidas, t r o n c o celíaco. Se asocia al H L A - D R W 6 . Existen tres variedades: Fibrodisplasía i n t i m a l : 1 - 2 % Displasia f i b r o m u s c u l a r d e la m e d i a : > 9 5 % Fibrosis p e r i a d v e n t i c i a l : 1 - 2 % Las variedades menos frecuentes son también las más agresivas (progresión, disección, t r o m b o s i s habituales). En la más f r e c u e n te h a y progresión a i n s u f i c i e n c i a renal en el 3 3 % d e los casos. La

Q

RECUERDA El m e c a n i s m o d e la v o l e m i a . p r i n c i p a l d e H T A e n la e n f e r m e d a d renal es el aumento

t r o m b o s i s o disección son e x c e p c i o n a l e s . • Arteriosclerosis y estenosis ateromatosa de la arteria renal. Suele

aparecer en mayores d e 5 0 años y más en varones ( 6 6 % ) q u e e n mujeres ( 3 3 % ) . Es f r e c u e n t e su asociación c o n lesión a rter i ose I eró-

13.3. Hipertensión arterial asociada a enfermedad vascular renal (HTA renovascular)
• La hipoperfusión renal p r o d u c e r e n i n a , q u e a u m e n t a la producción d e angiotensina y aldosterona. • La elevación d e angiotensina p r o d u c e : Vasoconstricción arteriolar d i r e c t a . Facilitación d e l efecto d e c a t e c o l a m i n a s a n i v e l vascular. A u m e n t o d e la reabsorción p r o x i m a l de N a en el riñon contra+

tica a otros niveles: carótidas, c o r o n a r i a s , t e r r i t o r i o aortoilíaco y femoropoplíteo. A l r e d e d o r d e l 5 0 % d e las estenosis arterioscleróticas e v o l u c i o n a a la oclusión e n 3-4 años. Neurofibromatosis (por hiperplasia intimal). La asociación es rara. P r e d o m i n a e n niños menores d e 16 años. Se p u e d e acompañar d e coartación aórtica o a n e u r i s m a de la arteria r e n a l . Arteritis de Takayasu. Afecta tres veces más a mujeres q u e a h o m bres. Es m u y p o c o h a b i t u a l e n nuestro m e d i o , p e r o es u n a causa m u y f r e c u e n t e d e hipertensión renovascular e n Asia y África. • Disección aórtica. El 2 0 % d e los casos d e disección aórtica q u e s o b r e v i v e n d e s a r r o l l a n H T A renovascular. Por o t r o lado, la existencia primaría de H T A renovascular p u e d e p r e d i s p o n e r a la disección. • • Aneurisma de arteria renal. H a b i t u a l m e n t e a s o c i a d o a f i b r o d i s p l a sía d e la m e d i a . Únicamente requiere ablación si es > 2 c m . Panarteritis nodosa. V a s c u l i t i s q u e afecta a la arteria renal. O t r a s formas de H T A renovascular: Arteritis p o r radiación. Disección d e la arteria renal. T r a u m a t i s m o , litotrícia. Compresión extrínseca: > Tumoral. Ptosis r e n a l . Angioma. Banda fibrosa. Hematoma perirrenal. Fibrosis r e t r o p e r i t o n e a l . > > > > >

lateral. Estímulo suprarrenal para p r o d u c i r a l d o s t e r o n a . Inhibición d e la producción de renina p o r el riñon c o n t r a l a t e r a l .

La elevación d e a l d o s t e r o n a p r o d u c e : A u m e n t o d e reabsorción d e N a p o r el túbulo distal.
+ +

El a u m e n t o d e la reabsorción d e N a p r o x i m a l y distal contrarresta la natriuresis d e presión q u e la p r o p i a hipertensión arterial t i e n d e a p r o d u c i r , e i m p i d e la normalización d e la tensión a r t e r i a l .

Epidemiología
El p r i n c i p a l p r o b l e m a d e la H T A s e c u n d a r i a es q u e , para d i a g n o s t i c a r l a , es necesario la sospecha clínica para i n i c i a r el e s t u d i o . En poblaciones no seleccionadas, la hipertensión r e n o v a s c u l a r e x p l i c a

Manifestaciones clínicas
Entre los datos q u e d e b e n hacer sospechar u n a hipertensión r e n o v a s c u lar, se e n c u e n t r a n los siguientes (MIR 00-01 F, 1 3 2 ) : • Criterios clínicos: H T A d e c o m i e n z o b r u s c o , sin historia f a m i l i a r d e H T A . Edad d e i n i c i o i n f e r i o r a 3 5 años e n mujeres, o s u p e r i o r a 5 0 años en varones c o n clínica d e arteriosclerosis a distintos niveles (claudicación, A C V A , cardiopatía isquémica). Datos de a g r e s i v i d a d : repercusión visceral (retinopatía, h i p e r t r o fia v e n t r i c u l a r ) i m p o r t a n t e o m a l a respuesta al t r a t a m i e n t o hipotensor h a b i t u a l . D e t e r i o r o d e la función renal o caída d e más d e 5 0 m m H g d e la T A sistólica c o n IECA (MIR 98-99, 2 5 1 ) . • Datos complementarios: Soplos abdominales (u otros soplos: oculares, carotídeos, femorales). H i p e r a l d o s t e r o n i s m o hiperreninémico: h i p o p o t a s e m i a asociada a alcalosis. 87

m e n o s d e l 1 % d e los casos d e hipertensión a r t e r i a l . Entre los p a c i e n tes h i p e r t e n s o s s o m e t i d o s a e s t u d i o , se e n c u e n t r a hasta e n el 1 0 % . Entre los p a c i e n t e s h i p e r t e n s o s c o n síntomas sugestivos, t i e n e H T A r e n o v a s c u l a r el 1 5 - 1 8 % .

Etiología
Entre las distintas causas q u e p u e d e n p r o d u c i r alteraciones e n la p e r f u sión renal y desencadenar el m e c a n i s m o d e H T A renovascular destacan: • Displasia fibromuscular. Es u n a e n f e r m e d a d característica d e m u jeres menores d e 3 0 años ( 7 5 % ) , a u n q u e también p u e d e verse e n h o m b r e s . Es más f r e c u e n t e en población caucásica. Puede asociarse a la n e u r o f i b r o m a t o s i s d e v o n R e c k l i n g h a u s e n , a u n q u e es m u c h o más f r e c u e n t e q u e aparezca fuera d e ella. En la m i t a d d e los casos

Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición
a

-

Asimetría e n el tamaño o f u n c i o n a m i e n t o r e n a l . Edema p u l m o n a r d e repetición.

Tratamiento
El o b j e t i v o del t r a t a m i e n t o es t r i p l e : • • • Protección d e la función r e n a l . E n l e n t e c i m i e n t o d e la progresión d e l daño r e n a l . C o n t r o l d e la tensión arterial (MIR 9 8 - 9 9 , 2 5 2 ) .

La i n s u f i c i e n c i a renal q u e p u e d e acompañar a este proceso p o r hipoperfusión renal m a n t e n i d a se d e n o m i n a nefropatía isquémica (MIR 9899F, 1 3 7 ) .

Q

RECUERDA

Hay que sospechar HTA renovascular ante HTA en paciente joven, de difícil control, y cuando existe deterioro de la función renal o caída de más de 50 m m H g de la TA sistólica tras iniciar tratamiento con IECA.

Existen dos o p c i o n e s d e t r a t a m i e n t o : la revascularización y el t r a t a m i e n t o farmacológico. • Revascularización. Es la única f o r m a d e s o l u c i o n a r la estenosis. La decisión d e revascularización o t r a t a m i e n t o médico dependerá d e la repercusión clínica d e la estenosis. Las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s de revascularización son las siguientes: H T A grave o resistente a t r a t a m i e n t o . Presencia d e i n s u f i c i e n c i a renal. Episodios d e i n s u f i c i e n c i a cardíaca. Estenosis m a y o r d e l 7 5 % b i l a t e r a l o en p a c i e n t e m o n o r r e n o .

Diagnóstico
D a d a su baja i n c i d e n c i a , d e b e n ser estudiados únicamente a q u e l l o s pacientes hipertensos c o n sospecha clínica o analítica d e H T A renovascular (descritos e n el a p a r t a d o a n t e r i o r ) . Existen d e t e r m i n a d a s alternativas diagnósticas: • Arteriografía. Es el patrón d e referencia y, además, p e r m i t e el trat a m i e n t o . Sin e m b a r g o , n o d e b e realizarse c o m o c r i b a d o d e b i d o a q u e es u n a p r u e b a invasiva y a los riesgos q u e presentan los p a c i e n tes c o n d e t e r i o r o d e función renal o a t e r o e m b o l i a . Únicamente se solicitará c o n m u y alta sospecha y o r i e n t a d a a u n a r e v a s c u l a r i z a ción ( c o n angioplastia/sfent) (Figura 6 9 ) .

Las técnicas d e revascularización s o n : Angioplastia intraluminal percutánea: t i e n e u n 3 5 % d e reestenosis en las lesiones arterioscleróticas y a l g o m e n o s e n la fibrodisplasia. La respuesta es s i e m p r e peor si está afectado el ostium en la aorta. En tal caso, la cirugía es e l e c t i v a . La colocación d e endoprótesis d i s m i n u y e las reestenosis, p o r l o q u e es el método más usado (Figuras 70 y 7 1 ) .

Figura 70. A n g i o p l a s t i a : dilatación c o n balón F i g u r a 6 9 . A r t e r i o g r a f í a c o n e s t e n o s i s d e la a r t e r i a r e n a l d e r e c h a (flecha)

Renograma isotópico c o n captopril. Presenta b u e n a s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d . En el riñon h i p o p e r f u n d i d o se m a n t i e n e la presión d e f i l t r a d o a expensas d e la vasoconstricción eferente p o r a n g i o t e n s i n a . Tras el c a p t o p r i l , se p r o d u c e u n a alteración d e la función d e l riñon afectado. Eco-Doppler. A p o r t a datos morfológicos y hemodinámicos d e la o n d a d e p u l s o (la presencia d e altas v e l o c i d a d e s e n la arteria renal son sugestivas d e estenosis a ese n i v e l ) . Permite ver también repercusión e n la perfusión renal. Sin e m b a r g o , es una técnica m u y d e p e n d i e n t e d e l o b s e r v a d o r y d e las características anatómicas del paciente. Angiografía-TC Presenta b u e n a s e n s i b i l i d a d p e r o requiere u t i l i z a ción d e contrastes y o d a d o s y radiación. Angiorresonancia magnética. P r o p o r c i o n a s i m i l a r resolución q u e la anterior, a u n q u e también r e q u i e r e la utilización d e contraste (gadolinio) c o n t r a i n d i c a d o en la i n s u f i c i e n c i a r e n a l . 88
Figura 7 1 .Angiografía: colocación d e srenf (flechas)

Nefrología

-

Cirugía: e x i s t e n d i v e r s a s técnicas d i s p o n i b l e s . Los resultados s o n e x c e l e n t e s , c o n c u r a c i ó n e n el 9 0 - 9 6 % d e los casos. N o hay g r a n d e s e s t u d i o s c o m p a r a t i v o s , a u n q u e va a r e a l i z a r cirugía aórtica. habitualmente sólo se usa si la revascularización percutánea ha f a l l a d o o se

ai 6 0 % , n o h a y e v i d e n c i a d e progresión d e la IR, la T A se c o n t r o l a b i e n o la r e v a s c u l a r i z a c i ó n es i m p o s i b l e o d e m u y a l t o riesgo. En l o r e l a t i v o a los f á r m a c o s , los IECA/ARA II están c o n t r a i n d i c a d o s si h a y e s t e n o s i s b i l a t e r a l , u n i l a t e r a l s o b r e riñon ú n i c o f u n c i o n a n t e , o si e x i s t e i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a d e repetición c o n su u s o .

T r a t a m i e n t o h i p o t e n s o r . El t r a t a m i e n t o m é d i c o a i s l a d o , s i n r e v a s c u l a r i z a c i ó n , sólo d e b e u t i l i z a r s e si la e s t e n o s i s es i n f e r i o r

r

Casos clínicos representativos

U n paciente asintomático, hipertenso de 65 años, en tratamiento farmacológico, a c u d e a s u m é d i c o , q u e le e n c u e n t r a e n l a a n a l í t i c a l o s s i g u i e n t e s p a r á m e t r o s : H b 14,1 g/dl, V C M 8 8 f l . U r e a 7 5 m g / d l . C r e a t i n i n a 1,4 m g / d l . S o d i o s é r i c o 1 2 8 m E q / l . P o t a s i o s é r i c o 2 , 8 m E q / l . C l o r o 8 9 m E q / l . L o m á s p r o b a b l e sería: 1) 2) 3) 4) 5) Q u e t e n g a u n a a n o m a l í a e n la a b s o r c i ó n d e c l o r o , t i p o B a r t t e r . Q u e la h i p e r t e n s i ó n sea s e c u n d a r i a a u n a t u b u l o p a t í a p e r d e d o r a d e p o t a s i o . Q u e e n el t r a t a m i e n t o q u e r e c i b a e x i s t a u n d i u r é t i c o d e asa. Q u e e n e l t r a t a m i e n t o se i n c l u y a u n i n h i b i d o r d e la e n z i m a c o n v e r t i d o r a d e la angiotensina. Q u e n o t o m e f r u t a e n la d i e t a .

d e s t a c a u n a d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o II. S u T A e s d e 1 8 0 / 1 0 5 m m H g e n el b r a z o d e r e c h o y 1 5 0 / 9 0 m m H g e n el i z q u i e r d o . S e p a l p a n m a l l o s p u l s o s p e d i o s y el r e s t o d e l a e x p l o r a c i ó n e s a n o d i n a . El h e m o g r a m a e s n o r m a l , y e n l a b i o q u í m i c a s é r i c a d e s t a c a : G l u b a s a l 1 8 8 m g / d l , u r e a 6 8 m g / d l y c r e a t i n i n a 1,5 m g / d l . El E C G y la Rx d e t ó r a x son n o r m a l e s . Se le i n d i c ó i n i c i a l m e n t e t r a t a m i e n t o c o n 1 0 m g de e n a l a p r i l / d . U n a s e m a n a d e s p u é s , el p a c i e n t e p r e s e n t a u n a T A d e 1 2 0 / 7 0 m m H g , y l a a n a l í t i c a m u e s tra u n a c r e a t i n i n a de 2,8 mg/dl. L a c a u s a más p r o b a b l e de esta situación e s : 1) 2) 3) 4) U n a disminución excesiva d e la T A . U n a nefropatía i n t e r s t i c i a l m e d i c a m e n t o s a . El o r i g e n r e n o v a s c u l a r d e la h i p e r t e n s i ó n . La e v o l u c i ó n r á p i d a d e u n a nefropatía d i a b é t i c a c o n d i c i o n a d a p o r e l t r a t a m i e n t o hipotensor. 5) U n h i p e r a l d o s t e r o n i s m o hiperrenlnémico d e l diabético c o n respuesta e x c e s i v a al enalapril.

M I R 03-04, 79; RC: 3

U n paciente de 65 años con claudicación intermitente consulta porque, en una revisión c a u s a l , se le h a n o b j e t i v a d o cifras tensionales e l e v a d a s . En sus a n t e c e d e n t e s M I R 98-99, 2 5 1 ; RC: 3

89

14.
ENFERMEDADES VASCULARES RENALES

MIR
Tema poco preguntado en las últimas c o n v o c a t o r i a s . L o m á s i m p o r t a n t e es s a b e r diferenciar u n caso clínico d e e n f e r m e d a d ateroembólica, t r o m b o e m b o l i s m o renal y nefroangioesclerosis t o d o , la m a l i g n a ) . (sobre f~2~| FJ] ¡~j~] Embolia renal, hipertensión e insuficiencia renal. H a y elevación d e la L D H .

Orientación

Aspectos esenciales

e n la a r t e r i a r e n a l : p a c i e n t e c o n factores d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r

(FA, A C V A ) c o n d o l o r e n la fosa

A t e r o e m b o l i a : tras c a t e t e r i s m o a p a r e c e púrpura, i n s u f i c i e n c i a r e n a l , e o s i n o f i l i a y e o s i n o f i l u r i a . Nefroangioesclerosis maligna: sobre las a r t e r i o l a s d e c e r e b r o , urgente. retina, corazón y ríñones aparecen lesiones y

de necrosis f i b r i n o i d e y proliferación celular e n "capas d e c e b o l l a " . Cursa c o m o H T A m a l i g n a o acelerada requiere u n tratamiento farmacológico

14.1. Tromboembolismo arterial renal
Es el c u a d r o clínico p r o d u c i d o p o r la obstrucción aguda d e u n a o más d e las arterias renales p r i n c i p a l e s .

Etiología
• Trombosis de la arteria renal. Suele ser el e p i s o d i o f i n a l d e u n a estenosis progresiva d e la arteria renal p o r arterieesclerosis. El p r o c e s o q u e desencadena la t r o m b o s i s p r o p i a m e n t e d i c h a p u e d e ser u n a hipotensión de un p r o l o n g a d a , u n e p i s o d i o d e bajo gasto. Puede verse también en sujetos sanos c o m o c o n s e c u e n c i a gioplastia para el t r a t a m i e n t o d e la H T A v a s c u l o r r e n a l , etc.). • Embolia en la arteria renal. Procedente, en prácticamente el 1 0 0 % d e los casos, d e las c a v i d a d e s cardíacas i z q u i e r d a s . La presencia d e FA (especialmente e n pacientes c o n hipertensión, diabetes m e l l i t u s o c o n d i s f u n d ó n d e ventrículo i z q u i e r d o moderada-grave), la valvulopatía reumática, la presencia d e prótesis valvulares, e n d o c a r d i t i s , la dilatación d e la aurícula i z q u i e r d a y la e d a d superior a 6 5 años son factores d e riesgo para la e m b o l i a cardiogénica.

t r a u m a t i s m o d e l cinturón d e seguridad o manipulación vascular sobre la arteria renal (trasplante renal, a n -

Clínica

(MIR04-05,102)

Se p r o d u c e d o l o r l u m b a r intenso, q u e p u e d e semejar u n cólico renal, elevación d e L D H (lo más frecuente) y G O T . Puede haber hipertensión brusca p o r liberación d e r e n i n a desde el t e r r i t o r i o isquémico, y fiebre p o r la extensión del daño tisular. En el s e d i m e n t o p u e d e haber h e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a . El f i l t r a d o g l o m e r u l a r p u e d e reducirse p a r c i a l m e n t e , pero Preguntas
- MIR 05-06, 96 • MIR 04-05, 102 • MIR 03-04, 90 • MIR 00-01 F, 132 • MIR 99-00, 179 • MIR 98-99F, 137, 143

la función renal y la diuresis se m a n t i e n e n p o r el riñon contralateral (excepto q u e sea bilateral o en el p a c i e n t e monorreno). La lesión bilateral e x c e p c i o n a l m e n t e se debe a t r o m b o s i s , y su existencia debe hacer sospechar u n a e m b o l i a (en un 1 5 - 3 0 % de los casos la e m b o l i a p u e d e ser bilateral) o u n a catástrofe a nivel d e aorta a b d o m i n a l (disección aórtica). C o n f r e c u e n c i a , en la e m b o l i a se p r o d u c e u n a fragmentación s e c u n d a r i a del émbolo, c o n i s q u e m i a parcheada más distal.

90

Nefrología

Diagnóstico
El t r o m b o e m b o l i s m o arterial se sospecha ante u n c u a d r o d e d o l o r l u m bar o en f l a n c o , q u e p u e d e s i m u l a r u n cólico nefrítico, y q u e se a c o m paña d e elevación d e L D H (MIR 98-99F, 143) (Tabla 4 3 ) .

terol (microgotas d e grasa dispersas en la sangre) q u e se d i s t r i b u y e en una o más regiones del c u e r p o .

Etiología y epidemiología
Es más f r e c u e n t e en los varones mayores d e 6 0 años, c o n hipertensión, o b e s i d a d y e n f e r m e d a d arteriosclerótica grave (historia d e A C V A , l A M , claudicación i n t e r m i t e n t e ) . G e n e r a l m e n t e se p r o d u c e tras m a n i p u l a c i o n e s vasculares (cirugía cardíaca, aórtica o cateterismos) o en relación c o n el uso d e a n t i c o a g u l a n -

CÓLICO LDH Normal

NEFRÍTICO

EMBOLISMO Elevada

RENAL

Rx a b d o m e n

Con frecuencia, imágenes radioopacas Litiasis Ocasionalmente dilatación

Normal Normal Ocasionalmente renal F r e c u e n t e FA p a r o x í s t i c a Valvulopatía mitroaórtíca edema

Ecografía renal

tes orales crónicos o trombolíticos.

Electrocardiograma Ecocardiografía Antecedentes de e m b o l i s m o renal

Anodino Normal

Patología
Las gotas microscópicas d e colesterol v i a j a n desde la p l a c a d e a t e r o m a rota hasta q u e d a r enclavadas ( a t e r o e m b o l i a ) a nivel d e pequeñas arteriolas o capilares distales. A n i v e l renal, se l o c a l i z a n típicamente en las arterias arcuatas, i n t e r l o b u l a r e s y en los vasos d e diámetro d e 5 0 - 2 0 0

No

Hasta e n el 3 0 % d e los casos

Tabla 4 3 . D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e cólico nefrítico y e m b o l i s m o r e n a l

La ecografía-Doppler p u e d e aportar información sobre la perfusión renal, a u n q u e la confirmación diagnóstica requiere la realización d e una arteriografía selectiva renal o u n a angiografía-TC.

m m , en los q u e son visibles los cristales d e c o l e s t e r o l . Estos cristales p r o v o c a n g r a n u l o m a s por reacción a c u e r p o extraño c o n células g i g a n tes, p o l i m o r f o n u c l e a r e s y eosinófilos.

Tratamiento
El t r a t a m i e n t o es la eliminación del t r o m b o o del coágulo m e d i a n t e cirugía o fibrinólisis l o c a l , a u n q u e en general se elige este segundo método p o r ser m e n o s agresivo. Transcurridas las seis primeras horas, el resultado f u n c i o n a l es cada vez peor, a u n q u e se han descrito recuperaciones c o n desoclusiones tras varios días.

Clínica
Las m a n i f e s t a c i o n e s clínicas d e la a t e r o e m b o l i a d e p e n d e n d e los órganos y t e j i d o s afectados. • Manifestaciones extrarrenales. Los émbolos d e colesterol p u e d e n localizarse, además d e en el riñon, en el SNC, retina, b a z o , páncreas, hígado, estómago, i n t e s t i n o , glándulas suprarrenales, t i r o i d e s , vesícula, vejiga, m i o c a r d i o , testículos y p i e l . La afectación extrarrenal más f r e c u e n t e es la cutánea ( 3 0 - 3 5 % de los casos) y t i e n d e a afectar a los dedos d e manos y pies, d o n d e p u e d e verse: > > > > > > Livedo reticularis: 49%

14.2. Estenosis de la arteria renal
La descripción d e t a l l a d a d e la estenosis d e la arteria renal se p u e d e estudiar en el Capítulo 13. Hipertensión y riñon, r e l a t i v o a H T A s e c u n daria a enfermedades vasculorrenales (MIR 00-01 F, 1 3 2 ) .

Gangrena: 3 5 % Cianosis acra: 2 8 % Necrosis cutánea y ulceración: 1 7 % N o d u l o s cutáneos ( g r a n u l o m a s d e células gigantes a l r e d e d o r de los émbolos d e colesterol): 1 0 % Púrpura distal y hemorragias cutáneas en astilla: 9 %

Es f r e c u e n t e q u e dichas lesiones o c u r r a n en presencia d e pulsos

14.3. Enfermedad ateroembólica o embolia de colesterol
A u n q u e el término " e m b o l i a d e c o l e s t e r o l " evoca el c u a d r o d e e m b o l i s m o renal d e o r i g e n cardiogénico, la a t e r o e m b o l i a n o se parece en nada a d i c h a e n t i d a d y clínicamente está más próxima a las vasculitis q u e al t r o m b o e m b o l i s m o r e n a l . • La a t e r o e m b o l i a es u n a e n f e r m e d a d sistémica p r o d u c i d a p o r la rotura d e u n a placa d e a t e r o m a h a b i t u a l m e n t e a n i v e l d e la aorta ascendente, el c a y a d o o la aorta descendente, c o n formación d e u n spray d e coles-

distales conservados. En el f o n d o d e o j o , son típicos los émbolos d e colesterol ( a m a r i llos) e n c l a v a d o s en la bifurcación d e arteriolas (placas d e H o l l enhorst). A n i v e l g a s t r o i n t e s t i n a l , la e n f e r m e d a d a t e r o e m b ó l i c a c a u s a a n o r e x i a , náusea, v ó m i t o , d o l o r a b d o m i n a l v a g o , p a n c r e a t i t i s c o n e l e v a c i ó n d e a m i l a s a , i n f a r t o s esplénicos d o l o r o s o s , i s q u e m i a e infartos intestinales. Pueden llegar a presentar sangrado digestivo. M a n i f e s t a c i o n e s renales. La afectación varía d e s d e u n a i n s u f i c i e n c i a r e n a l l e v e a u n a i n s u f i c i e n c i a r e n a l rápidamente p r o g r e siva. La pérdida d e f u n c i ó n r e n a l es p r o g r e s i v a y asintomática. El d o l o r l o c a l y la h e m a t u r i a s o n r a r o s . Suele h a b e r p r o t e i n u r i a .

91

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición
a

El p a c i e n t e c o n a t e r o e m b o l i a s u e l e t e n e r h i p e r c o l e s t e r o l e m i a e hipertensión ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 7 9 ) .

14.4. Trombosis venosa renal
Etiología
La t r o m b o s i s de la v e n a renal es p o c o h a b i t u a l en el a d u l t o y a l g o más f r e c u e n t e en el niño. • Síndromes de h i p e r c o a g u l a b i l i d a d : • Síndrome nefrótico (pérdida renal de a n t i t r o m b i n a ) . I l e o c o l i t i s (frecuente en niños). A n t i c o n c e p t i v o s orales. Síndrome antifosfolípido. C o m p l i c a c i o n e s obstétricas.

Diagnóstico
Las claves para el diagnóstico de a t e r o e m b o l i a s o n : • Sospecha clínica: Arteriosclerosis grave (antecedentes de I A M , A C V A , claudicación). Cateterismo p r e v i o reciente. Uso de a n t i c o a g u l a n t e s o fibrinólisis. Edad superior a 5 0 años.

C u a n d o tras u n c a t e t e r i s m o c o n uso de contraste se p r o d u c e un f a l l o renal, hay q u e d i f e r e n c i a r entre e n f e r m e d a d ateroembólica renal y n e f r o t o x i c i d a d por contraste (Tabla 4 4 ) .

T r o m b o s i s venosa renal asociada a t r o m b o s i s p r i m a r i a d e c a v a : Neoplasias retroperitoneales. Esclerosis r e t r o p e r i t o n e a l .

NEFROTOXICIDAD POR Inicio Recuperación Eosinofilia Complemento LDH, CPK, amilasa CONTRASTE

ATEROEMBOLIA RENAL A las 1 2 o 1 4 h o r a s Fallo p r o g r e s i v o Presente Bajo Suelen Livedo, elevarse púrpura,

A los 3 o 4 días E n t r e 7-10 días Ausente Normal Normales

T r o m b o s i s venosa renal p o r afectación directa de la vena r e n a l : A d e n o c a r c i n o m a renal. T u m o r e s de c o l a de páncreas, pseudoquistes pancreáticos. T u m o r e s gástricos. T r a u m a t i s m o d i r e c t o (cinturón de seguridad).

Piel

Normal

Clínica
La t r o m b o s i s de la vena renal p r o v o c a u n a u m e n t o retrógrado de la presión venosa q u e p r o v o c a u n a t r o m b o s i s renal y, f i n a l m e n t e , u n descenso en el f l u j o y f i l t r a d o r e n a l . La clínica d e p e n d e de la v e l o c i d a d de instauración del c u a d r o , siendo

necrosis distal Émbolos de colesterol Malestar general

Retina Estado general

Normal Normal

Tabla 44. Diagnóstico diferencial entre n e f r o t o x i c i d a d p o r contraste y a t e r o e m b o l i a renal

Datos de exploración: M a n i f e s t a c i o n e s cutáneas y oculares: es diagnóstica la e v i d e n c i a de émbolos d e colesterol en el f o n d o de o j o .

t a n t o más l l a m a t i v a c u a n t o más aguda sea la t r o m b o s i s . En los niños pequeños hay descenso b r u s c o de la función r e n a l , fiebre, escalofríos, d o l o r l u m b a r , a u m e n t o del tamaño r e n a l , leucocitosis y h e m a t u r i a . Puede haber t r o m b o c i t o p e n i a .

Datos d e l a b o r a t o r i o : Elevación d e la v e l o c i d a d de sedimentación. Leucocitosis y t r o m b o c i t o p e n i a . Eosinofilia y e o s i n o f i l u r i a . Hipocomplementemia. Proteinuria.

Q

RECUERDA La trombosis venosa r e n a l se o c a s i o n a en pacientes con hipercoagucon embolismo labilidad, y p r o d u c e u n síndrome nefrótico en aquellos pacientes o t r a s c a u s a s d e t r o m b o s i s d e la v e n a renal, a diferencia del a r t e r i a l , e n q u e n o es h a b i t u a l e n c o n t r a r l o .

B i o p s i a d e las lesiones cutáneas o del músculo: se p u e d e o b s e r v a r cristales de c o l e s t e r o l r o d e a d o s d e g r a n u l o m a s d e c u e r p o extraño. C o n la fijación histológica, el cristal d e c o l e s t e r o l p u e d e d e s a p a r e cer, s i e n d o v i s i b l e únicamente el m o l d e d e j a d o p o r el m i s m o en el tejido. En j ó v e n e s y a d u l t o s a p a r e c e d e t e r i o r o s u b a g u d o d e la f u n c i ó n r e n a l c o n p r o t e i n u r i a , a m e n u d o e n r a n g o nefrótico y h e m a t u r i a m a c r o s c ó p i c a . En a n c i a n o s p u e d e ser más g r a d u a l y manifestarse sólo por las c o m p l i c a c i o n e s embolígenas de la t r o m b o s i s .

Tratamiento
El t r a t a m i e n t o más e f e c t i v o es su p r e v e n c i ó n c o n m o d i f i c a c i ó n d e los f a c t o r e s d e r i e s g o e h i p o l i p e m i a n t e s . U n a v e z e s t a b l e c i d a la a t e r o e m b o l i a , el t r a t a m i e n t o es ú n i c a m e n t e d e s o p o r t e . D e b e e v i t a r s e el t a b a c o y c o r r e g i r s e la d i s l i p e m i a y la hipertensión a r t e r i a l . Si es p o s i b l e , es c o n v e n i e n t e c o n t i n u a r el t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e o r a l o s u s t i t u i r l o p o r u n a p a u t a d e h e p a r i n a d e b a j o peso m o l e c u l a r i n termitente.

La p r i n c i p a l complicación es la progresión d e la t r o m b o s i s venosa h a cia la cava, c o n t r o m b o s i s d e la m i s m a o c o n suelta de émbolos en la circulación venosa q u e a c a b a n c o n d i c i o n a n d o t r o m b o e m b o l i s m o s p u l m o n a r e s de repetición. U n signo interesante se p r o d u c e durante la trombosis venosa renal izquierda. D i c h a vena recoge el drenaje venoso de los plexos gonadales periuretrales y puede p r o d u c i r varicosidades de los mismos, visibles en una urografía intravenosa por muescas en el uréter y varicocele del testículo i z quierdo, c o m o resultado del establecimiento de circulaciones colaterales.

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Nefrología

Diagnóstico
Para el diagnóstico es útil la ecografía-Doppler y la angiografía-TC/ angiografía-RM, estas últimas c o n m e j o r resolución. La R M t i e n e la ventaja d e n o necesitar contrastes y o d a d o s , c o n el riesgo d e n e f r o t o x i c i d a d q u e presentan. Los ríñones están a u m e n t a d o s d e tamaño, c o n a d e l g a z a m i e n t o d e los c u e l l o s p o r el e d e m a .

d e la m a t r i z mesangial sin proliferación c e l u l a r , esclerosis s e g m e n taria d e las asas capilares más próximas al p o l o vascular d e l glomér u l o y evolución d e la lesión hacia la esclerosis g l o b a l . Nefroangioesclerosis maligna. Forma parte de u n c u a d r o d e agresión grave sobre arteriolas de cerebro, retina, corazón y riñon. Puede aparecer d e novo o sobre u n a nefroangioesclerosis b e n i g n a . Además d e todas las características descritas en la nefroangioesclerosis b e n i g n a , existen dos lesiones anatomopatólogicas típicas: Necrosis f i b r i n o i d e d e las arteriolas, c o n obliteración d e la l u z p o r endarteritis (infiltración leucocitaria) (MIR 05-06, 9 6 ) . Engrosamiento i n t i m a l a expensas d e la proliferación d e células m i o i n t i m a l e s , q u e a d o p t a n la disposición d e "capas d e c e b o l l a " (Figura 72).

Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e elección es la anticoagulación. En caso d e t r o m b o e m b o l i s m o s d e repetición, p u e d e ser necesario c o l o car u n f i l t r o en la cava inferior por vía percutánea desde la vena yugular.

Q

RECUERDA La t r o m b o s i s d e la v e n a r e n a l se a n t i c o a g u l a , m i e n t r a s q u e e n e l t r o m b o e m b o l i s m o a r t e r i a l se p u e d e e l i m i n a r e l t r o m b o o c o á g u l o .

14.5. Nefroangioesclerosis
En el Capítulo d e Hipertensión y riñon, se veía q u e éste es t a n t o c u l p a Figura 72. Arteriolas e n "capas d e cebolla"

b l e c o m o víctima d e la H T A ; c u l p a b l e p o r q u e varias enfermedades d e las arterias renales ( H T A renovascular) o del p r o p i o riñon ( H T A renal p a r e n q u i m a t o s a ) p u e d e n causar hipertensión.

Clínicamente se p r o d u c e en el c o n t e x t o d e una H T A m a l i g n a o acelePero, a su v e z , la H T A causa lesión en varios órganos d i a n a . • • A nivel d e la retina: causa retinopatía h i p e r t e n s i v a . En el corazón: causa cardiomíopatía hipertensiva, así c o m o a u m e n to d e la i n c i d e n c i a de cardiopatía isquémica en c u a l q u i e r a d e sus f o r m a s de presentación, • En el riñon: causa nefroangioesclerosis. Así pues, la nefroangioesclerosis es el c u a d r o histológico y clínico c o n d i c i o n a d o p o r la H T A a n i v e l r e n a l . Afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a la m i c r o v a s c u l a t u r a p r e g l o m e r u l a r (arterias y arteriolas previas al glomérulo), d o n d e p u e d e p r o d u c i r dos c u a d r o s anatomoclínicos diferentes: • Nefroangioesclerosis benigna. En la a r t e r i o l a aferente en la capa m u s c u l a r , aparece u n m a t e r i a l homogéneo PAS(+) (hialinosis de la arteriola aferente). En las arteriolas i n t e r l o b u l i l l a r e s y arcuatas, además de la h i a l i n o s i s , hay fibrosis d e la íntima, duplicación d e la lámina elástica interna e h i p e r t r o f i a d e las células musculares lisas. Las lesiones g l o m e r u l a r e s son secundarias a i s q u e m i a : o v i l l o s a r r u gados c o n m e m b r a n a s básales " f r u n c i d a s " y engrosadas, a u m e n t o El t r a t a m i e n t o es el c o n t r o l d e la T A y los factores d e progresión d e e n f e r m e d a d renal. rada. Puede asociar clínica d e insuficiencia cardíaca. En el f o n d o d e o j o se p u e d e encontrar hemorragias y exudados o e d e m a d e p a p i l a . La nefroangioesclerosis m a l i g n a afecta al 1-5% d e los pacientes c o n H T A esencial, sobre t o d o a a q u e l l o s c o n u n m a l c u m p l i m i e n to terapéutico. Suele acompañarse d e p r o t e i n u r i a , m i c r o h e m a t u r i a , h i p e r a l d o s t e r o n i s m o hiperreninémico y alcalosis metabólica h i p o potasémica. Ocasionalmente anemia citopenia. Además d e estos c u a d r o s , d u r a n t e el e p i s o d i o a g u d o d e crisis h i p e r tensiva, se p u e d e p r o d u c i r d e t e r i o r o d e la función renal p o r m e c a nismos hemodinámicos q u e son reversibles al c o n t r o l a r la TA. se o b s e r v a microangiopatía trombótica, con hemolítica microangiopática (esquistocitos) y t r o m b o -

Tratamiento

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M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición
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Casos clínicos representativos

U n paciente de 65 años, c o n antecedentes personales de anulación funcional del r i ñ o n d e r e c h o p o r litiasis c o r a l i f o r m e , p r e s e n t a u n c u a d r o d e f r a c a s o r e n a l a g u d o oligoanúrico que cursa con dolor lumbar izquierdo, fiebre, leucocitosis, hematuria y n i v e l e s s é r i c o s e l e v a d o s d e a s p a r t a t o - t r a n s a m i n a s a y l á c t i c o d e s h i d r o g e n a s a (ASI y L D H ) . El d i a g n ó s t i c o m á s p r o b a b l e e s : 1) 2) 3) 4) 5) Pielonefritis aguda izquierda. Uropatía obstructiva a g u d a . Nefropatía t u b u l o i n t e r s t i c i a l a g u d a alérgica. T r o m b o s i s aguda d e arteria renal izquierda. Infiltración p a r e n q u i m a t o s a r e n a l p o r l i n f o m a .

U n p a c i e n t e d e 5 8 a ñ o s a c u d e al h o s p i t a l p o r d o l o r a b d o m i n a l y m a l e s t a r g e n e r a l . E n s u s a n t e c e d e n t e s d e s t a c a q u e se le r e a l i z ó u n a a n g i o p l a s t i a c o r o n a r i a h a c e u n m e s . E x p l o r a c i ó n física: T A 1 9 0 / 1 0 0 m m H g , livedo reticularis en muslos y varios dedos azules e n a m b o s pies; pulsos pedios c o n s e r v a d o s . Analítica: c r e a t i n i n a 6,6 mg/dl l e u c o c i t o s i s c o n e o s i n o f i l i a y m i c r o h e m a t u r i a e n s e d i m e n t o u r i n a r i o . El d i a g n ó s t i c o d e s o s p e c h a m á s p r o b a b l e , e n t r e los s i g u i e n t e s , e s : 1) 2) 3) 4) 5) G l o m e r u l o n e f r i t i s p r o l i f e r a t i v a e n relación a e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a tras i n t e r v e n ción ¡ntravascular. T r o m b o s i s de arteria renal p r i n c i p a l . Necrosis tubular aguda, secundaria a contrastes y o d a d o s . Fracaso renal a g u d o , s e c u n d a r i o a a t e r o e m b o l i s m o d e colesterol. Hipertensión arterial m a l i g n a .

M I R 9 8 - 9 9 F , 1 4 3 ; RC: 4

M I R 9 9 - 0 0 , 1 7 9 ; RC: 4 Paciente de 70 años que, h a c e dos semanas, fue sometido a u n a coronariografía, a c u d e al h o s p i t a l p o r a p a r i c i ó n d e l e s i o n e s p u r p ú r i c a s p a l p a b l e s e n m i e m b r o s i n f e r i o r e s , e l e v a c i ó n d e l a c r e a t i n i n a s é r i c a d e 3 m g / d l , p r o t e i n u r i a d e 1 g/24 h, h i p o c o m p l e m e n t e m i a y m i c r o h e m a t u r i a , y l e u c o c i t u r i a e n e l s e d i m e n t o u r i n a r i o . ¿ C u á l es el diagnóstico más probable? 1) 2) 3) 4) 5) G l o m e r u l o n e f r i t i s aguda rápidamente progresiva. G l o m e r u l o n e f r i t i s a g u d a postestreptocócica. Síndrome hemolítico-urémico. E n f e r m e d a d ateroembólica. Glomerulonefritis membranoproliferativa U n paciente de 65 años, c o n claudicación intermitente en extremidades inferiores, presenta insuficiencia renal progresiva, hipertensión, sedimento urinario p o c o alter a d o y p r o t e i n u r i a e s c a s a . S e d e b e c o n s i d e r a r el d i a g n ó s t i c o d e : 1) 2) 3) 4) 5) G l o m e r u l o n e f r i t i s rápidamente progresiva. Nefropatía intersticial p o r analgésicos. Nefropatía isquémica aterosclerótica. Vasculitis d e arterias medias. Ateroembolismo renal.

M I R 0 3 - 0 4 , 9 0 ; RC: 4

M I R 9 8 - 9 9 F , 1 3 7 ; RC: 3

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