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de Medicina y Ciruga
8.
a
edicin
Nefrologa
Grupo CTO
CTO Editorial
01.
1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7.
Repaso anatomofisiolgico
Relacin e s t r u c t u r a funcin Vascularizacin d e l rion Glomrulo Tbulo renal Teora g e n e r a l d e la n e f r o n a Regulacin h o r m o n a l d e la n e f r o n a T r a s t o r n o s hidroelectrolticos especficos
01
01 02 02 05 11 11 11
05.
5.1. 5.2. 5.3. 5.4.
Sndrome nefrtico
Caractersticas g e n e r a l e s Etiologa Clnica Tratamiento
36
36 36 37 37
06.
6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6.
Sndrome nefrtico
Definicin y caractersticas Etiologa Fisiopatologa Clnica I n d i c a c i o n e s d e b i o p s i a renal Tratamiento
38
38 38 40 40 41 41
02.
2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6.
Sndromes en nefrologa
S n d r o m e nefrtico S n d r o m e nefrtico I n s u f i c i e n c i a renal a g u d a I n s u f i c i e n c i a renal crnica Alteraciones del s e d i m e n t o Defectos tubulares
21
21 22 22 22 22 23
07.
Alteraciones
en el sedimento urinario
Leucocituria
43
43 43 43
03.
3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6.
24
24 24 24 25 27 28
Generalidades Cilindros
08.
8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5. 8.6. 8.7. 8.8. 8.9. 8.10. 8.11.
Glomerulonefritis
Definicin Clasificacin P a t o g e n i a d e las g l o m e r u l o n e f r i t i s Glomerulonefritis y c o m p l e m e n t o Enfermedad d e c a m b i o s mnimos G l o m e r u l o e s c l e r o s i s focal Glomerulonefritis m e m b r a n o s a (GNM) Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) o mesangiocapilar Glomerulonefritis endocapilar aguda Glomerulonefritis mesangial IgA G l o m e r u l o n e f r i t i s e x t r a c a p i l a r (GNEC) o r p i d a m e n t e p r o g r e s i v a (GNRP)
45
45 46 46 49 50 50 52 53 54 56 57
04.
4.1. 4.2. 4.3. 4.4.
30
30 30 31 33
gil
*3L * ^ 5 ^ M |
r
I''
83
83 83 83 84 84 84
09.
12.
9.1. 9.2. 9.3. 9.4. 9.5. 9.6. 9.7. 9.8. 9.9. 9.10. 9.11.
Vasculitis: introduccin Lupus Artritis r e u m a t o i d e S n d r o m e d e Sjgren Enfermedad de Goodpasture E n f e r m e d a d d e clulas f a l c l f o r m e s Nefropata diabtica Sndrome d e A l p o r t Amiloidosis Glomerulonefritis i n m u n o t a c t o i d e M i e l o m a y gammapatas m o n o c l o n a l e s
13.
13.1. 13.2.
Hipertensin y rion
Relacin e n t r e hipertensin y rion Hipertensin e n e n f e r m e d a d e s p a r e n q u i m a t o s a s renales Hipertensin arterial asociada a e n f e r m e d a d vascular renal (HTA r e n o v a s c u l a r )
86
10.
Trastornos
73
73 73 74 74 75 75 75 75
13.3.
87
14.
14.1. 14.2. 14.3.
vasculares renales
T r o m b o e m b o l i s m o arterial renal Estenosis d e la arteria renal E n f e r m e d a d ateroemblica o e m b o l i a d e colesterol
Enfermedades
90
90 91 91 92 93
11.
77
77 78 78 79 79 79 80 80 81
14.4. 14.5.
T r o m b o s i s v e n o s a renal Nefroangioesclerosis
E n f e r m e d a d poliqustica d e l a d u l t o (EPQA) Poliquistosis renal autosmica recesiva N e f r o n o p t o s i s . E n f e r m e d a d qustica m e d u l a r S n d r o m e d e Bartter Sndrome d e Gitelman Sndrome d e Liddle Sndrome d e Fanconi D i a b e t e s inspida nefrognica Acidosis tubulares
Bibliografa
95
Vil
Nefrologa
01
REPASO ANATOMOFISIOLGICO
MIR
Se t r a t a d e u n t e m a i m p o r t a n t e . A p a r e c e n tres apartados: 1) R e l a c i n e s t r u c t u r a f u n c i n : se h a f u s i o n a d o la Estructura rion renal y la del Fisiologa |~2~| p~) se d e b e recuperar.
Aspectos esenciales
La d i v i s i n d e l a n e f r o n a e n g l o m r u l o y t b u l o o b e d e c e a l a f o r m a e n l a q u e se d e p u r a e l p l a s m a : u n f i l t r a d o i n t e n s i v o d e t o d o el p l a s m a s a n g u n e o , 6 0 v e c e s al da, s e g u i d o d e u n a r e a b s o r c i n s e l e c t i v a d e t o d o l o q u e
U n a v e z r e c u p e r a d o e l 9 0 % d e l o f i l t r a d o , e n e l 1 0 % r e s t a n t e se a j u s t a n las c a n t i d a d e s d e N a , I C , C a
+
+ +
Mg
p a r a f a c i l i t a r la [~3~j
y H
comprensin integrada d e la n e f r o n a y p o d e r l o c a l i z a r r p i d a m e n t e la fisiopatologa d e l o s t e m a s q u e vienen a continuacin. 2) Alteraciones hidroelectrolticas y a c i d o b s i c a s . La b a s e fisiopatolgica d e m u c h a s d e estas a l t e r a c i o n e s y la a d a p t a c i n a las m i s m a s se habr visto e n el a p a r t a d o a n t e r i o r . En este a p a r t a d o se i n s i s t e e n la c l n i c a , e l diagnstico y el t r a t a m i e n t o d e c a d a u n a . Es n e c e s a r i o recordar que algunas d e estas a l t e r a c i o n e s aparecern d e n u e v o al e s t u d i a r a l g u n a s d e las enfermedades renales q u e se v e r n e n l o s c a p t u l o s siguientes. 3) Descripcin sindrmica. En n e f r o l o g a , c a s i t o d a s las e n f e r m e d a d e s q u e se estudian generan espectros c o n c r e t o s d e sntomas y se p r o d u c e n d e m o d o r e p e t i d o n u e v e sndromes concretos. Estudiarlos j u n t o s p e r m i t e despus ponerlos en perspectiva c o n las e n f e r m e d a d e s r e n a l e s c o n c r e t a s q u e se describen a continuacin. [TQ] j~g~j Qf) Ff] fJTJ |~5~) [~4~j
y C l
y la o s m o l a r i d a d v a r a n e n f u n c i n d e l o q u e
se h a i n g e r i d o . Este b a l a n c e , o b s e r v a b l e e n s i t u a c i o n e s f i s i o l g i c a s , s e a l t e r a p o r a c c i n d e l e j e terona-ADH d e los diurticos. En e s t a s s i t u a c i o n e s , las c o n c e n t r a c i o n e s dificadas. La a u t o r r e g u l a c i n d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r la l l e v a n a c a b o las a r t e r i o l a s a f e r e n t e ( c u a n d o las p r e s i o n e s de " n o r m a l e s " e n o r i n a d e N a * , K*, C l y la o s m o l a r i d a d resultan m o renina-angiotensina-aldos-
perfusin s o n n o r m a l e s ) y e f e r e n t e ( c u a n d o las p r e s i o n e s d e perfusin s o n bajas). El a c l a r a m i e n t o renal d e u n a sustancia es el v o l u m e n de plasma que queda l i m p i o d e esa sustancia por
unidad de tiempo. Las a c i d o s i s rmicas). Los t r a s t o r n o s d e l N a presentan sintomatologa del SNC. metablicas pueden tener el anin g a p n o r m a l (hiperclormicas) o aumentado (normoclo-
Los t r a s t o r n o s d e l K
p r o d u c e n sintomatologa
muscular.
( m e t a b o l i t o a c t i v o d e la v i t a m i n a D ) .
(JJ
Preguntas
Para llevar a c a b o su funcin, cada rion est o r g a n i z a d o en u n milln d e estructuras llamadas nefronas (Figura 1), cada una d e las cuales c u e n t a c o n u n e l e m e n t o filtrante, el glomrulo, q u e extrae d e la sangre el 2 0 % del plasma, seguido d e u n e l e m e n t o d e p r o c e s a d o , el tbulo, q u e aade a la o r i n a lo q u e el glomrulo n o haya p o d i d o filtrar, recupera l o q u e se haya f i l t r a d o p e r o n o se q u i e r a perder y, f i n a l m e n t e , ajusta las cantidades r e sultantes d e agua, s o d i o , p o t a s i o , c a l c i o , m a g n e s i o , c l o r o . . . , a las q u e se han i n g e r i d o para m a n t e n e r el b a l a n c e . Estas f u n c i o n e s se hayan repartidas a l o largo del tbulo; p o r eso, al estudiar el tbulo, se d i v i d e en secciones para entender c m o cada s e g m e n t o c o n t r i b u y e a la funcin g l o b a l d e l m i s m o . 1
- MIR 05-06, 9 7 - M I R 00-01F, 1 3 5 , 141 -MIR 98-99, 128, 129, 1 3 1 , 132, 134, 216, 220, 223, 2 2 7 -MIR 98-99F, 1 3 5 , 1 3 9 , 140, 141, 142, 248 - MIR 97-98, 9
RECUERDA
Estas m a g n i t u d e s : Tbulo proxlmal Recuperacin masiva d e l 8 0 % del filtrado Recuperacin d e bicarbonato, glucosa, aminocidos y fosfato Tbulo colector cortical Reabsorcin Na, a j u s t e final d e K, a j u s t e final d e p H G a s t o cardaco: 4-5 l/min. Flujo sanguneo renal: 1.200 ml/min. Flujo plasmtico renal: 6 0 0 ml/min. Filtrado glomerular: 1 2 0 ml/min.
201 ~*
Tbulo distal Reabsorcin d e Na y Cl, dilucin, ajuste d e l calcio
requiere m e d i r la eliminacin d e c r e a t i o
A c l a r a m i e n t o de c r e a t i n i n a =
1 I lllllilllllHIIIIIIIII'l
1
El a c l a r a m i e n t o d e creatinina tiene unos valores normales d e 1 2 0 m l / m i n . Para este valor d e a c l a r a m i e n t o la c o n c e n t r a cin plasmtica d e creatinina en suero es de 0,6-1,2 mg/dl. Para c u a n d o la cifra d e creatinina plasmtica supera los valores normales, el a c l a r a m i e n t o p u e d e haberse r e d u c i d o ya al 5 0 % (MIR 97-98, 9). El f i l t r a d o g l o m e r u l a r tambin se p u e d e estimar a partir d e la c r e a t i n i n a en sangre sin tener q u e m e d i r la c r e a t i n i n a e n o r i n a m e d i a n t e frmulas validadas en grandes grupos d e poblacin. Los mtodos ms c o n o c i d o s son el C o c k r o f t y el M D R D , c o n los q u e se estima el f i l t r a d o g l o m e r u l a r a partir d e la c r e a t i n i n a plasmtica, el sexo, el peso, la e d a d y la raza. El p l a s m a q u e sale por la a r t e r i o l a eferente es d e 6 0 0 - 1 2 0 = 4 8 0 m i / m i n , es decir, q u e la sangre e n la a r t e r i o l a eferente est ms c o n c e n trada: t i e n e u n h e m a t o c r i t o entre u n 5 % y u n 1 0 % ms a l t o q u e la sangre e n la a r t e r i o l a aferente. Esta m a y o r concentracin f a c i l i t a las t r o m b o s i s intrarrenales e n situaciones protrombticas (vase Trombosis venosa renal en el Sndrome nefrtico).
F i g u r a 1 . E s q u e m a f u n c i o n a l d e la n e f r o n a
U n f i l t r a d o g l o m e r u l a r d e 1 2 0 m l / m i n e q u i v a l e a a f i r m a r q u e se filtran en total 1 8 0 l/da. Es decir, q u e la t o t a l i d a d del lquido plasmtico (3 I) pasa unas 6 0 veces diarias p o r los filtros d e los rones. Para regular y m a n t e n e r c o n s t a n t e esta filtracin, los dos e l e m e n t o s crticos s o n : 1) la presin de filtracin, y 2) la p e r m e a b i l i d a d del o v i l l o .
1.3. Glomrulo
Est c o n s t i t u i d o p o r u n e l e m e n t o vascular, el o v i l l o capilar, y u n e l e m e n t o e p i t e l i a l e n f o r m a d e c o p a , la cpsula d e B o w m a n , q u e c o n t i e ne al o v i l l o c a p i l a r , recoge el u l t r a f i l t r a d o y lo d i r i g e hacia el tbulo proximal. La funcin p r i m o r d i a l del glomrulo es llevar a c a b o el u l t r a f i l t r a d o ( u l t r a f i l t r a d o = f i l t r a d o sin protenas) d e l plasma. Por las arteriolas aferentes entran 1.200 m i d e sangre p o r m i n u t o ( f l u j o sanguneo renal = 2 0 % del gasto cardaco = 1.200 m l / m i n ) . El f l u j o plasmtico renal v i e n e a ser la m i t a d d e l f l u j o sanguneo renal (FSR): 6 0 0 m l / m i n . Se m i d e m e d i a n t e el a c l a r a m i e n t o d e f e n o l sulftalena ( M I R 98-99, 2 1 6 ) . 2
RECUERDA
El a c l a r a m i e n t o s e e x p r e s a e n m i l i l i t r o s d e p l a s m a p o r m i n u t o .
RECUERDA
El m t o d o h a b i t u a l d e e s t i m a c i n d e l a f u n c i n r e n a l e s e l a c l a r a m i e n t o de creatinina.
Presin de filtracin
D e b e mantenerse constante frente a v a r i a c i o n e s en la presin e n el resto del c u e r p o ("autorregulacin"). Se c o n s i g u e r e g u l a n d o la dilatacin/ concentracin d e las arteriolas:
Nefrologa
No/Endotelina ..Situacin n o r m a l T A C Z ^
( v a s o c o n s t r i c t o r ) y pptido natriurtico a t r i a l y xido ntrico ( N O ) ( v a s o d i l a t a d o r e s ) . Si a u m e n t a la presin d e la sangre q u e llega al rion, a u m e n t a la resistencia a f e r e n t e y la presin d e f i l t r a d o en el o v i l l o c a p i l a r es la m i s m a . Por el c o n t r a r i o , si c a e la presin d e la sangre q u e llega al rion, se r e d u c e n las resistencias aferentes y la presin d e f i l t r a d o sigue c o n s t a n t e . Pero si la perfusin renal sigue c a y e n d o , la a r t e r i o l a a f e r e n t e se c o m i e n z a a c o l a p s a r al n o p o d e r s e l l e n a r c o n la sangre q u e llega.
F6
ml/min
TENSION A R T E R I A L X (autorregulacin) ^
s i t u a < :
Esta prdida d e tensin p a r i e t a l es d e t e c t a d a p o r las clulas p r o d u c t o r a s d e r e n i n a l o c a l i z a d a s en la p a r e d d e la a r t e r i o l a a f e r e n t e . La r e n i n a t r a n s f o r m a el angiotensingeno en a n g i o t e n s i n a I i n a c t i v a , y sta se t r a n s f o r m a en a n g i o t e n s i n a II p o r a c c i n d e la ECA. H a y ECA t a n t o en la sangre c i r c u l a n t e c o m o en el t e j i d o r e n a l . La a r t e r i o l a e f e r e n t e t i e n e r e c e p t o r e s t a n t o para a n g i o t e n s i n a II ( v a s o c o n s t r i c t o r ) c o m o para p r o s t a g l a n d i n a s ( v a s o d i l a t a d o r ) . Si la perfusin renal es m a l a , la r e n i n a p r o c e d e n t e d e la a r t e r i o l a afer e n t e a u m e n t a la sntesis d e a n g i o t e n s i n a II (y a n g i o t e n s i n a II la d e p r o s t a g l a n d i n a s ) q u e acta s o b r e la a r t e r i o l a e f e r e n t e . El a u m e n t o de resistencias d e sta a u m e n t a la presin d e n t r o d e l o v i l l o g l o m e r u l a r , m a n t e n i e n d o el f i l t r a d o c o n s t a n t e . Las p r o s t a g l a n d i n a s h a c e n q u e el a u m e n t o d e resistencias n o se e x t r a l i m i t e , c o n t r a r r e s t a n d o p a r c i a l m e n t e el e f e c t o v a s o c o n s t r i c t o r d e a n g i o t e n s i n a II, y h a c i e n d o q u e el a u m e n t o d e resistencias sea el m n i m o i m p r e s c i n d i b l e para m a n t e n e r c o n s t a n t e el f i l t r a d o . C u a n d o hay hipoperfusin r e n a l , el f i l t r a d o g l o m e r u l a r d e p e n d e d e l e q u i l i b r i o e n t r e a n g i o t e n s i n a II y p r o s t a g l a n d i n a s s o b r e la art e r i o l a e f e r e n t e : la administracin d e i n h i b i d o r e s d e la e n z i m a c o n v e r s o r a d e a n g i o t e n s i n a (IECA), a n t a g o n i s t a s d e los r e c e p t o r e s d e la a n g i o t e n s i n a II ( A R A II) o a n t i i n f l a m a t o r i o s n o e s t e r o i d e o s (AINE) c u a n d o hay hipoperfusin renal r o m p e este e q u i l i b r i o y r e d u c e b r u s c a m e n t e el f i l t r a d o g l o m e r u l a r (Figura 2 ) .
TENSION ARTERIAL
...Si b a j a t a n t o l a T A q u e h a y h i p o p e r f u s i n r e n a l
4 4 4 - TA I
T E N S I N ARTERIAL
Ui
FG
TA nz=>f
ml/min
RECUERDA
Con p r e s i o n e s d e perfusin n o r m a l e s , la r e g u l a c i n d e l f i l t r a d o d e depende p e n d e d e la dilatacin/contraccin d e la arteriola aferente.
TENSION ARTERIAL
...adaptacin i m p o s i b l e si h a y I E C A
4 4 4 - ta I
. . a d a p t a c i n i m p o s i b l e si h a y A I N E
Mg
+ +
, P0
S0
4 4 4 - ta I
plasma. U n a p a r t e d e la c i r c u n f e r e n c i a d e l c a p i l a r est r o d e a d a p o r la m e m b r a n a basal, q u e est a su v e z r o d e a d a p o r las clulas e p i t e l i a l e s p r o c e d e n t e s d e la cpsula d e B o w m a n , q u e a este n i v e l t i e n e n u n a d i f e renciacin e s p e c i a l y a d o p t a n la morfologa d e p o d o c i t o s (Figura 3 ) . Los p o d o c i t o s s o n clulas e p i t e l i a l e s (del m i s m o o r i g e n q u e las c l u -
F i g u r a 2. A u t o r r e g u l a c i n d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r . E f e c t o s d e A I N E e IECA
Cuando
p e n d e d e la a r t e r i o l a a f e r e n t e , y est c o n t r o l a d a p o r e n d o t e l i n a
la b a r r e r a d e p e r m e a b i l i d a d q u e h a c e q u e slo se f i l t r e n e l e m e n tos d e < 7 . 0 0 0 d a l t o n s d e peso m o l e c u l a r y e v i t a n q u e se e s c a p e n protenas. Si se l e s i o n a la b a r r e r a d e p e r m e a b i l i d a d , se producir proteinuria. La p a r t e d e l c a p i l a r q u e n o est r o d e a d a p o r la m e m b r a n a basal y los p o d o c i t o s , reposa d i r e c t a m e n t e s o b r e las clulas d e l m e s a n g i o ( F i g u ras 3 y 5), q u e t i e n e n c a p a c i d a d f a g o c i t a r i a y contrctil y segregan las protenas d e la m a t r i z m e s a n g i a l , q u e c o n s t i t u y e el " t r o n c o " y las " r a m a s " d e l glomrulo. La lesin d e l m e s a n g i o suele acompaarse de h e m a t u r i a , ya q u e p e r m i t e la fuga d e hemates q u e n o t i e n e n q u e atravesar la b a r r e r a de p e r m e a b i l i d a d . El estmulo d e l m e s a n g i o h a c e p r o l i f e r a r y s i n t e t i z a r ms m a t r i z m e s a n g i a l d e la c u e n t a . Cuando mela proliferacin m e s a n g i a l es m u y i n t e n s a , f o r m a n o d u l o s ( G N Wilson).
s a n g i o c a p i l a r , g l o m e r u l o e s c l e r o s i s n o d u l a r diabtica de K i m m e s t i e l -
Patologa glomerular
La patologa g l o m e r u l a r se t r a d u c e en c a m b i o s e n la c a n t i d a d de f i l t r a d o g l o m e r u l a r y e n c a m b i o s e n las caractersticas de la p e r m e a b i lidad del ovillo. A u m e n t o en el filtrado g l o m e r u l a r : c u a n d o la presin d e p e r fusin se e l e v a m u c h o , a u m e n t a la presin d e n t r o d e l o v i l l o y se p r o d u c e hiperfiltracin. Este f i l t r a d o "a presin" p r o v o c a la prdida f o r z a d a d e protenas q u e , c u a n d o a l c a n z a n la l u z t u b u l a r , son txicas para las clulas e p i t e l i a l e s . La hiperfiltracin se ve c o n t e n s i o n e s arteriales elevadas, p e r o tambin se o c a s i o n a c u a n d o la a r t e r i o l a a f e r e n t e n o a u t o r r e g u l a b i e n , o c u a n d o hay u n a u m e n t o i n e s p e r a d o (e i n n e c e s a r i o ) d e a n g i o t e n s i n a I I , q u e c i e r r a la a r t e r i o l a e f e r e n t e a u n q u e la perfusin r e n a l sea a d e c u a d a . Esto ltimo o c u r r e e n la nefropata diabtica. R e d u c c i o n e s a g u d a s en el f i l t r a d o : la c a u s a ms f r e c u e n t e d e r e d u c c i n e n el f i l t r a d o es q u e se d i s m i n u y a m u c h o la l l e g a d a d e s a n g r e al rion (fracaso a g u d o p r e r r e n a l ) . A v e c e s el f i l t r a d o se r e d u c e p o r q u e las clulas d e l tbulo p r o x i m a l se m u e r e n , se d e s c a m a n y o b s t r u y e n el tbulo, a u m e n t a n d o la presin e n la cpsula d e B o w m a n e i m p i d i e n d o el f i l t r a d o (fracaso agudo p a r e n q u i m a t o s o o r e n a l , o n e c r o s i s t u b u l a r a g u d a ) . A v e c e s , el f i l t r a d o se r e d u c e p o r q u e e n algn p u n t o d e la va u r i n a r i a se ha p r o d u c i d o u n a obstruccin, q u e a u m e n t a retrgradamente la presin hasta la cpsula d e B o w m a n (fracaso a g u d o p o s t r e n a l u obstructivo). R e d u c c i o n e s c r n i c a s en el f i l t r a d o : e n las r e d u c c i o n e s f i l t r a d o g l o m e r u l a r . En c a m b i o , las e n f e r m e d a d e s q u e agudas causan d e l f i l t r a d o t o d a s las n e f r o n a s t i e n e n ms o m e n o s r e d u c i d o el r e d u c c i o n e s crnicas del filtrado lo logran p o r q u e destruyen por c o m p l e t o a l g u n a s n e f r o n a s , m i e n t r a s q u e o t r a s s i g u e n f u n c i o n a n d o . Es el c a s o d e t o d a s las a f e c t a c i o n e s r e n a l e s c r n i c a s , y a sean v a s c u l a r e s , g l o m e r u l a r e s o t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s . Por eso, se p u e d e dar la p a r a d o j a d e q u e e n u n a e n f e r m e d a d q u e a f e c t a c r n i c a m e n t e a los glomrulos y c a u s a prdida p r o g r e s i v a d e u n i d a d e s nefronales c o n reduccin progresiva del f i l t r a d o g l o m e r u l a r g l o b a l , sin e m b a r g o , las n e f r o n a s s u p e r v i v i e n t e s p u e d e n t e n e r a u m e n t a d a la p e r m e a b i l i d a d , p r e s e n t a n d o p r o t e i n u r i a . C a m b i o s en las caractersticas del ultrafiltrado: la o r i n a d e b e estar d e s p r o v i s t a d e clulas y d e protenas. La aparicin d e hemates p r o c e d e n t e d e lesiones e n el m e s a n g i o ( h e m a t u r i a ) o d e protenas p r o c e d e n t e s de a l t e r a c i o n e s en la barrera d e p e r m e a b i l i d a d ( p r o t e i n u r i a ) i n d i c a n la e x i s t e n c i a d e lesiones en los glomrulos, i n d e p e n d i e n t e m e n t e de q u e el f i l t r a d o g l o m e r u l a r est n o r m a l , a u m e n t a d o o r e d u c i d o (Figura 5).
F i g u r a 4. E s q u e m a d e los e l e m e n t o s d e l g l o m r u l o F i g u r a 3. E s t r u c t u r a m i c r o s c p i c a d e u n g l o m r u l o . (a) aspecto detalle d e l o s p o d o c i t o s (P) r o d e a n d o a l o s c a p i l a r e s g l o m e r u l a r e s . ( b )
d e la m e m b r a n a b a s a l y d e l o s e s p a c i o s s u b e n d o e p i t e l i a l y s u b e p i t e l i a l
Nefrologa
El tbulo proximal
Recibe 1 8 0 litros al da de u l t r a f i l t r a d o y d e b e reabsorber el 8 0 % de t o d o lo f i l t r a d o .
hacia y El
( N H ) . En la l u z , los H
3
se c o m b i n a n c o n
2
H 0 , q u e se reabsorben. El C O , y el H 0 d e n t r o d e la clula, y en
S. N E F R T I C O F i g u r a 5. Relacin e s t r u c t u r a l d e los p r i n c i p a l e s sntomas d e lesin g l o m e r u l a r
y H .
+
p r i m e r o a b a n d o n a la clula a n i v e l a p i c a l , y el s e g u n d o es segreg a d o de n u e v o a la luz (Figura 6). Este proceso reabsorbe H C O , N a y se acompaa de agua. C o m o resultado, la [ H C 0 ] en la luz del
3
[ C f ] a u m e n t a . En las ltimas secciones d e l tbulo p r o x i m a l la m a y o r [Cl ] en el tbulo respecto al c a p i l a r p r o v o c a u n arrastre de f l u i d o e n t r e las clulas, reabsorbindose C l ' , N a , K agua y urea.
+ +
Reabsorcin de solutos: existen transportadores apicales q u e reabsorben g l u c o s a , fosfato, y aminocidos (vase Figura 6). Tambin se reabsorben oligopptidos, cadenas ligeras K y X y la p o c a albmina q u e se haya escapado d e l glomrulo. Las protenas se reabsorben por p i n o c i t o s i s . Secrecin de solutos: existen varios sistemas basolaterales para segregar hacia la luz sustancias orgnicas c o n carga p o s i t i v a catin transporters, porten, OAT). OCT) o c o n carga negativa (organic (organic transanin
q u e n o r m a l m e n t e n o se filtraran p o r ir m u y u n i d a s a protenas.
Movimiento de a g u a El p r o x i m a l t i e n e una elevada p e r m e a b i l i d a d al agua. C u a n d o se reabsorben solutos, el agua es arrastrada c o n ellas (conveccin). U n tbulo p r o x i m a l t i e n e u n v o l u m e n de 0,1 u l , p e r o es c a p a z de reabsorber en un da 1 2 0 u.l, ms de 1.000 veces su p r o p i o v o l u m e n .
Diurticos T o d o el m o v i m i e n t o de agua y electrolitos se inicia a partir de la reabsorcin de b i c a r b o n a t o . Si sta se i n h i b e , se p r o d u c e n grandes diuresis c o n bicarbonato, agua, c l o r o , sodio y potasio. El diurtico q u e hace esta f u n cin es la acetazolamida q u e lo consigue i n h i b i e n d o la anhidrasa carbnica (vase Figura 6). Su efecto diurtico es p r o p o r c i o n a l al [bicarbonato] en el ultrafiltrado. Si la [ H C 0 3 ] se reduce (acidosis metablica), la acetap
z o l a m i d a pierde su efecto. Por eso, al usarla, el efecto va siendo cada vez m e n o r a m e d i d a q u e va p r o v o c a n d o la prdida urinaria de b i c a r b o n a t o .
Tubulopatas En cada segmento deben estudiarse estos cuatro elementos, y en este orden: 1. M o v i m i e n t o de solutos. Sistemas d e transporte ms relevantes. 2. M o v i m i e n t o de agua. P e r m e a b i l i d a d al agua del sujeto en cuestin. 3. Diurticos. 4 . I m p l i c a c i o n e s del s e g m e n t o en patologas renales. Sobre el tbulo c o m p l e t o es c o n v e n i e n t e repasar la regulacin h o r m o nal y, f i n a l m e n t e , estudiar los p r i n c i p a l e s trastornos hidroelectrolticos y acidobsicos. Acidosis tubular proximal tipo I I . Se p r o d u c e p o r un defecto en la anhidrasa carbnica intracelular del tbulo p r o x i m a l q u e reduce la reabsorcin de b i c a r b o n a t o : una parte se reabsorbe, pero el resto se p i e r d e c o n la o r i n a . Al reabsorberse m e n o s b i c a r b o n a t o , su c o n c e n tracin en sangre d i s m i n u y e , y a u m e n t a la c a n t i d a d de b i c a r b o n a t o q u e llega a zonas ms distales de la nefrona: en el tbulo colector cortical acta c o m o "anin n o r e a b s o r b i b l e " , p r o v o c a n d o la salida de ms K hacia la luz, q u e se p i e r d e por la o r i n a c o n el b i c a r b o n a t o .
+
ATM
Sndrome de Fanconi
El asa de Henle
Sigue al tbulo p r o x i m a l . Se h u n d e p r o f u n d a m e n t e en la mdula interna, hace u n g i r o de 180 ( h o r q u i l l a del asa) y v u e l v e a subir hacia la corteza. Por tanto, existe el asa descendente y el asa ascendente, c o n caractersticas m u y distintas. Su trabajo consiste en t o m a r a nivel del asa ascendente una parte d e los osmoles d e la o r i n a , envindoles hacia atrs de n u e v o ,
Ac A c = Anhidrasa carbnica
Glucosa
hacia el asa descendente, y d e j a n d o q u e el agua siga en la o r i n a . A l repetir una y otra vez este proceso, consigue q u e la o r i n a q u e baja p o r el asa descendente est cada vez ms c o n c e n t r a d a , al t i e m p o q u e la q u e sube por el asa ascendente est cada vez ms d i l u i d a . D e m o d o s e c u n d a r i o , este s e g m e n t o est i m p l i c a d o en la reabosrcin del M g
+ +
Fosfato
Aminocidos
Movimiento de solutos En el asa d e s c e n d e n t e la concentracin d e solutos es s i m i l a r a la del intersticio. N o hay restricciones al m o v i m i e n t o d e solutos ni d e l agua a travs d e su p a r e d . Pero en el asa ascendente existe u n t r a n s p o r t a d o r apical i m p o r t a n t e : C o t r a n s p o r t a d o r N a : K : 2 C I ( N K C C 2 ) . El N a es t r a n s p o r t a d o hacia
+ + +
O t r a consecuencia del dficit de anhidrasa carbnica en el tbulo p r o x i m a l es la prdida d e citrato por la o r i n a , q u e protege al tbulo de la precipitacin d e c a l c i o , ya q u e el citrato f o r m a sales solubles c o n el c a l c i o e i m p i d e la formacin d e fosfato c a l c i o u oxalato c a l c i c o . Sndrome de Fanconi. Se c a r a c t e r i z a p o r la prdida simultnea d e g l u c o s a , aminocidos y fosfato p o r la o r i n a . Se d e b e a u n defecto en el f u n c i o n a m i e n t o del trasporte d e N a en la clula p r o x i m a l q u e r e +
transporte es e l e c t r o n e u t r o , y n o debera m o d i f i c a r s e el p o t e n c i a l elctrico en la l u z t u b u l a r . Pero n o es as. La l u z del tbulo t i e n e carga (+) q u e resulta f u n d a m e n t a l para f o r z a r la salida del M g
+ +
desde
la l u z del tbulo hacia el c a p i l a r , p a s a n d o entre clulas adyacentes. El m o t i v o p o r el q u e la l u z d e l tbulo es (+) se d e b e a q u e u n a parte del K q u e f u e t r a n s p o r t a d o p o r el N a : K : 2 C F , v u e l v e sobre sus p a + + +
sos y sale a la l u z del tbulo a travs d e u n canal d e K Aspectos clnicos: relevancia del tbulo proximal en la clnica Amoniognesis. El tbulo p r o x i m a l f a b r i c a N H para e n v i a r l o al t Reabsorcin d e M g reabsorcin d e M g
3 + + + +
(ROMK).
en la unin estrecha entre las clulas del asa ascendente. Es el sitio p r i n c i p a l de reabsorcin del M g .
los grupos N H -
de la g l u t a m i n a .
3
n o se enva hacia la
o r i n a , sino hacia el c a p i l a r , y acaba s i e n d o d e s t r u i d o en el hgaC u a n d o hay acidosis metablica, el N H exceso, arrastrndolos a la o r i n a . Sntesis de vitamina D. La 1 a - h i d r o x i l a s a se e n c u e n t r a en el tbulo p r o x i m a l . Es necesaria para c o m p l e t a r la sntesis del m e t a b o l i t o a c t i v o d e la v i t a m i n a D: la 1 , 2 5 ( O H ) D ( d i h i d r o c o l e c a l c i f e r o l ) . C u a n d o
2 3
se enva al tbulo c o +
q u e se e l i m i n a n en
u n l a d o , la o r i n a va s i e n d o c a d a v e z ms d i l u i d a . Por o t r o , los s o l u t o s v u e l v e n al asa d e s c e n d e n t e , se u n e n a los n u e v o s s o l u t o s q u e p r o c e d e n d e l p r o x i m a l y v u e l v e n a e n t r a r en el asa a s c e n d e n t e , donde de n u e v o se r e p i t e el p r o c e s o . ste es el m e c a n i s m o c o n o c i d o c o m o " c o n t r a c o r r i e n t e " , q u e h a c e q u e la o r i n a q u e s u b e del asa h a c i a el tbulo d i s t a l est c a d a v e z ms d i l u i d a , al t i e m p o q u e h a c e q u e t o d a la mdula y la p a p i l a t e n g a n el i n t e r s t i c i o c a d a v e z ms c o n c e n t r a d o .
el rion ha p e r d i d o el 7 0 % d e las nefronas p o r a l g u n a e n f e r m e d a d crnica, la c a n t i d a d d e v i t a m i n a D a c t i v a d i s p o n i b l e c o m i e n z a a r e d u c i r s e , producindose la o s t e o m a l a c i a (o r a q u i t i s m o en los nios) q u e f o r m a parte del c u a d r o seo caracterstico d e la i n s u f i c i e n c i a renal c o n o c i d o c o m o osteodistrofia renal. Excrecin de fosfato y P T H . El transporte de fosfato en el p r o x i m a l es r e g u l a d o p o r PTH. En el h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o , PTH i n h i be la reabsorcin d e P, a u m e n t a la excrecin f r a c c i o n a l d e P (EFp > 2 5 % ) y se p r o d u c e h i p o f o s f o r e m i a . En el h i p o p a r a t i r o i d i s m o , a u m e n t a la reabsorcin d e fosfato, la EFp < 5 % y hay h i p e r f o s f o r e m i a .
I m p i d e n la formacin del g r a d i e n t e
+ +
(+) en la l u z t u b u l a r , as q u e i n h i b e n la reabsorcin d e M g
RECUERDA
La disfuncin d e l tbulo c o n t o r n e a d o drome de Fanconi. p r o x i m a l (TCP) p r o d u c e el sn-
I m p i d e n la c o n t r a c o r r i e n t e , p o r l o q u e hacen q u e la o r i n a n o se p u e d a d i l u i r ni c o n c e n t r a r (vase ms adelante), producindose " i s o s t e n u r i a " ( O s m = O s m ) . Esta p r o p i e d a d es til en el t r a t a m i e n t o del sndrome d e
o p
secrecin i n a d e c u a d a de h o r m o n a antidiurtica ( S I A D H ) .
Nefrologa
Pero la m a y o r parte d e los efectos secundarios d e los diurticos del asa se d e b e n a la eliminacin d e grandes cantidades d e N a hacia los seg+
c o m o "mcula densa".
+
intercambindolo p o r K y H : la prdida d e K p r o d u c e h i p o p o t a + + +
semia, y la d e H prostaglandinas.
p r o d u c e alcalosis metablica.
A su v e z , la h i p o p o t a s e m i a grave e s t i m u l a la secrecin d e renina y Por ltimo, al perder ms Na , Cl" y agua por la orina, se reduce ms la
+
l u z d e l t b u l o h a c i a la c l u l a . Es e l e c t r o n e u t r o . El t r a n s p o r t e d e Tubulopatas Hipomagnesemias familiares y adquiridas. La lesin en la paracelina 1 causa h i p o m a g n e s e m i a f a m i l i a r . A l g u n o s nefrotxicos c o m o la g e n t a m i c i n a o el c i s p l a t i n o p u e d e n causar h i p o m a g n e s e m i a c o n hipermagnesiuria. Sndrome de Bartter. Es u n c o n j u n t o d e tubulopatas q u e afectan p r i m a r i a m e n t e al trasporte d e N a , K o Cl" en el asa ascendente. Sus
+ +
Cl y N a
a este n i v e l es m e n o r q u e el q u e se h a v i s t o e n el asa
efectos son similares a los d e la f u r o s e m i d a , p e r o m a n t e n i d o s en el t i e m p o (vase ms adelante) p u e d e causar: Hipotensin arterial p o r la prdida m a n t e n i d a d e C l , N a y H 0 .
2
A n t i p o r t a d o r basolateral 2 N a x C a
+
t +
( N C X ) : m e t e N a e n la c l u + + +
la desde el c a p i l a r y a c a m b i o saca C a
d e s d e la clula hasta el
c a p i l a r . Este t r a n s p o r t a d o r tambin es a c t i v a d o p o r PTH y v i t a m i na D. Esta disposicin h a c e q u e este t r a n s p o r t a d o r f u n c i o n e m e nos si hay e n t r a d a d e N a a p i c a l , entra m e n o s N a entrada de N a
+ + +
y Mg
+ +
c o n riesgo d e n e f r o c a l c i n o s i s .
b a s o l a t e r a l ) ; y f u n c i o n a ms si n o hay
+
Aspectos clnicos: relevancia del asa d e Henle en la clnica C o n t r a c o r r i e n t e . La c o n t r a c o r r i e n t e crea un intersticio hipertnico en la mdula y la p a p i l a q u e ser u t i l i z a d o despus p o r el tbulo c o l e c t o r para " q u i t a r l e a g u a " (concentrar) a la o r i n a (vase Figura 8 ms adelante). C u a n d o la c o n t r a c o r r i e n t e n o f u n c i o n a , la o r i n a n o se p u e d e c o n c e n t r a r y se p r o d u c e p o l i u r i a y n i c t u r i a . Las e n f e r m e dades urolgicas q u e afectan al rion p o r va ascendente s i e m p r e lesionan este m e c a n i s m o antes q u e otros: en la p i e l o n e f r i t i s crnica, nefropata d e r e f l u j o , uropata o b s t r u c t i v a , necrosis d e p a p i l a . . . , el p r i m e r signo patolgico es la i n c a p a c i d a d p o r c o n c e n t r a r . Vasa recta. Son los vasos q u e n u t r e n al asa d e H e n l e y t i e n e n u n velocidad r e c o r r i d o largo, en u n m e d i o hipotnico, y c o n baja
Se t r a n s p o r t a ms N a y Cl" h a c i a la clula (a m a y o r a p o r t e ,
+
mayor transporte). N o f u n c i o n a la e n t r a d a d e N a Ca \
+ +
b a s o l a t e r a l p o r el 2 N a
N o se p u e d e r e a b s o r b e r c a l c i o desde la l u z t u b u l a r h a c i a la clula.
y C l " en el asa d e H e n l e , l l e g a ms al t b u l o d i s t a l ) , o t i e n e y , c o n l o q u e se p r o d u c e h i p e r c a l c i u r i a .
+
(deben evitar arrastrar o s m o l e s intersticiales q u e interferiran c o n la c o n t r a c o r r i e n t e ) ; es la z o n a d o n d e se sintetiza la e r i t r o p o y e t i n a . Las e n f e r m e d a d e s renales q u e destruyen esta z o n a (nefronoptisis o e n f e r m e d a d qustica m e d u l a r ) cursan c o n u n a a n e m i a d e s p r o p o r c i o n a d a para el g r a d o d e i n s u f i c i e n c i a renal. En la m i s m a z o n a se sintetizan prostaglandinas y p r o s t a c i c l i n a s . Las p r i m e r a s actan c o m o vasodilatadoras d e los vasa recta vasa recta d e la t r o m b o s i s . y las segundas actan c o m o antiagregantes p l a q u e t a r i o s , p r o t e g i e n d o a los El uso crnico d e A I N E p r o d u c e lesin isqumica d e la mdula y la p a p i l a , c o n nefritis intersticial crnica y necrosis d e p a p i l a .
Gitelman): y Cl", q u e se e n v a n h a c i a d e l a n t e ,
+
N o se r e a b s o r b e N a
se a c a b a r p r o d u c i e n d o prdida d e N a mia. A u m e n t a la e n t r a d a d e N a Na
+ +
y Cl" (efecto d i u -
a p i c a l . A l a c t i v a r s e el 2 N a
x Ca
+ +
b a s o l a t e r a l , pasa
ms c a l c i o d e la clula al c a p i l a r , y se p e r m i t e q u e e n t r e
Tbulo distal
Sigue al asa a s c e n d e n t e d e H e n l e y se l o c a l i z a d e n u e v o e n la c o r t e za. Es i m p e r m e a b l e al agua y sigue t r a n s p o r t a n d o Cl" y N a , as q u e
+
ni Cl", p e r o se re-
Movimiento de a g u a El tbulo distal sigue siendo i m p e r m e a b l e al agua. C u a n d o ste reabsorbe N a y Cl", el agua se queda en la luz del tbulo, as q u e la o r i n a va estando
+
de reabsorber 16 I, q u e sumados a l o q u e llega n o r m a l m e n t e al asa d e H e n l e ( 2 0 I) s u p o n e 3 6 l/da. Perder semejante c a n t i d a d en u n da es i n c o m p a t i b l e c o n la v i d a . En lugar d e e l l o , los tbulos distales de ese 1 0 % d e nefronas q u e t i e n e n l e s i o n a d o el tbulo p r o x i m a l , r e c i b e n m u c h a m a y o r c a n t i d a d d e lquido q u e el o t r o 9 0 % , a c t i v a n el feed-back tubul o g l o m e r u l a r , c i e r r a n las arteriolas aferentes c o r r e s p o n d i e n t e s , y sus glomrulos d e j a n d e filtrar. El f i l t r a d o g l o m e r u l a r ha d i s m i -
cada vez ms d i l u i d a . En el tbulo distal se consigue q u e la o r i n a llegue a tener una o s m o l a r i d a d m e n o r q u e la plasmtica ("segmento d i l u t o r " ) .
n u i d o , p e r o slo u n 1 0 % . El feed-back I n h i b e n el t r a n s p o r t a d o r
+
t u b u l o g l o m e r u l a r es u n
(y Cl")
hacia los segmentos siguientes. A l a u m e n t a r la eliminacin d e Cl" y N a , d i s m i n u y e la v o l e m i a . Por eso se usan para tratar e d e m a s y en la hipertensin arterial. C o m o n o se reabsorbe N a , se reabsorbe C a . Las
+ ++
H El tbulo c o l e c t o r c o r t i c a l a u m e n t a a l g o su reabsorcin d e N a ,
+
h i p o p o t a s e m i a , y la d e H
p r o d u c e alcalosis metablica. Movimiento de solutos En el tbulo c o l e c t o r c o r t i c a l hay dos t i p o s d e clulas: las p r i n c i p a l e s ("clulas claras"), q u e reabsorben N a , y las intercaladas ("clulas o s +
La h i p o v o l e m i a y la h i p o p o t a s e m i a son menores q u e las causadas p o r la f u r o s e m i d a : n o hay tanta hipotensin ni tanta activacin del eje r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a - A D H .
curas") q u e segregan H
Reabsorcin d e N a . El tbulo t i e n e c a n a l e s a p i c a l e s d e N a
+
que
y Cl" en el tbulo distal. Sus efectos son similares a los d e las t i a Discreta hipotensin arterial p o r prdida de N a , Cl y H 0 .
+ 2
q u e al r e a b s o r b e r s e el N a , se c r e e en la l u z t u b u l a r u n g r a d i e n +
desde
+
v o r e c i e n d o la reabsorcin d e N a y la e l i m i n a c i n d e K h a c i a la o r i n a . En el h i p o a l d o s t e r o n i s m o , n o se r e a b s o r b e N a (situacin
+
" p i e r d e - s a l " , t e n d e n c i a a la hipotensin) n i se e l i m i n a K Aspectos clnicos: relevancia del tbulo distal e n la clnica B a l a n c e de c a l c i o . La ingesta alta d e C l N a t i e n d e a p r o d u c i r prdidas d e C a , ya q u e al a u m e n t a r la oferta distal d e N a y el transporte
++ +
(hiper-
el f u n c i o n a m i e n t o d e la b o m b a d e H
+
apical q u e segrega H
+
hacia
del m i s m o , se reabsorbe m e n o s c a l c i o : "La ingesta alta de sal a u m e n t a la prdida u r i n a r i a del c a l c i o seo". Las tiacidas i m p i d e n la eliminacin de c a l c i o , mientras q u e la f u r o s e m i d a la a u m e n t a . Feed-back t u b u l o g l o m e r u l a r . U n a parte del tbulo distal est en
T U B U L O COLECTOR CORTICAL Na
+
Cl
Aldostero
c o n t a c t o c o n la arteriola aferente; es la mcula densa. C u a n d o se p r o d u c e una disfuncin o u n a lesin del tbulo p r o x i m a l o del asa d e H e n l e por la q u e stos d e j a n d e reabsorber, la situacin es p e ligrosa ya q u e se p u e d e perder m u c h o f l u i d o p o r la o r i n a . C u a n d o esto o c u r r e , la mcula densa detecta u n a u m e n t o en la llegada d e N a y Cl y segrega a d e n o s i n a , q u e acta sobre los receptores A-1 d e
+
Clula principal
r
A<P ( NH AT
3
p-L-*-
NH AT'
la a r t e r i o l a aferente, contrayndola y d i s m i n u y e n d o el f i l t r a d o del glomrulo c u y o tbulo p r o x i m a l o asa d e H e n l e estn lesionados. Se p u e d e ver u n e j e m p l o : Suponga q u e u n 1 0 % d e los tbulos p r o x i m a l e s se han l e s i o n a d o p o r q u e el p a c i e n t e ha r e c i b i d o u n nefrotxico q u e daa el tbulo p r o x i m a l ( c i s p l a t i n o , g e n t a m i c i n a . . . ) . Los tbulos p r o x i m a l e s deberan reabsorber al da 1 6 0 d e los 1 8 0 I q u e se f i l t r a n . Si se lesiona el 1 0 % d e los tbulos, se dejan 8
"cazaprotones"
La n e f r o n a d i s t a l es m e n o s p e r m e a b l e al a g u a y a l o s I o n e s q u e la p r o x i m a l . La a l d o s t e r o n a a u m e n t a s e l e c t i v a m e n t e la p e r m e a b i l i d a d a l N a * d e la clula p r i n c i p a l d e l t b u l o c o l e c t o r c o r t i c a l , p e r m i t i e n d o la c r e a c i n d e u n g r a d i e n t e e l e c t r o n e g a t i v o ntratubular, q u e f a v o r e c e la s a l i d a d e K* y H*. La secrecin d e H* t i e n e l u g a r a t r a v s d e b o m b a s d e H* d e las clulas i n t e r c a l a d a s t i p o "A", e s t i m u l a d a s p o r la p r o p i a a l d o s t e r o n a . Para f u n c i o n a r , e l [ p H ] d e " c a z a p r o t o n e s " q u e e v i t e n la acidificacin e x c e s i v a
o
n o d e b e se i n f e r i o r a 4,5, p o r lo q u e la secrecin d e H* d e p e n d e t o t a l m e n t e d e la e x i s t e n c i a
Nefrologa
bombea un H
t i p o , o p o r ausencia d e a l d o s t e r o n a ( h i p o a l d o s t e r o n i s m o , sndrome de A d d i s o n , b l o q u e o s del eje renina-angiotensina ll-aldosteronaA D H ) . C o m o resultado d e la d o b l e lesin se p r o d u c e u n a situacin " p i e r d e - s a l " , acidosis metablica e h i p e r p o t a s e m i a .
q u e se segregan son
u r i n a r i o p r o c e d e n t e d e la
->
NH
protn urinario
+
amonio urinario
Aspectos clnicos: relevancia del tbulo colector en la clnica Varias d e las acidosis tubulares, todas las alcalosis metablicas y una b u e n a parte d e las hiperpotasemias o h i p o p o t a s e m i a s se generan o i m p l i c a n a este segmento, p o r lo q u e es i m p o r t a n t e e n t e n d e r l o b i e n . La alcalosis metablica q u e acompaa al uso d e tiacidas y f u r o s e m i da se d e b e a q u e la inhibicin del transporte d e N a q u e d i c h o s d i u +
Los p o c o s H q u e q u e d a n libres bajan el p H d e la o r i n a a sus valores n o r m a l e s , en t o r n o a 5. As pues, el tbulo c o l e c t o r c o r t i c a l en su c o n j u n t o : Reabsorbe N a Segrega K Fabrica
+ +
rticos causan en sus segmentos diana, a u m e n t a la carga distal q u e alcanza al c o l e c t o r c o r t i c a l . A l recibir ms N a , transporta ms N a .
+ +
A c i d i f i c a la o r i n a HC0
3
Y a u n q u e el a u m e n t o en trminos d e c a n t i d a d d e N a transportado es
+
Movimiento de a g u a El c o l e c t o r c o r t i c a l es i m p e r m e a b l e al agua. A m e d i d a q u e se va transf o r m a n d o en tbulo c o l e c t o r mdula, su i m p e r m e a b i l i d a d al agua va siendo regulada p o r A D H . Cada da a b a n d o n a n este s e g m e n t o 2 0 l/da de orina con O s m = 50-100 mOsm/kg.
y eje r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a - A D H .
El K
plasmtico
Tbulo colector
A lo largo del tbulo c o l e c t o r persisten las f u n c i o n e s del c o l e c t o r c o r -
Diurticos A este n i v e l f u n c i o n a n tres diurticos: e s p i r o n o l a c t o n a , a m i l o r i d a y triamtereno. E s p i r o n o l a c t o n a : desplaza a la a l d o s t e r o n a d e sus receptores. El r e sultado es q u e n o se activa el canal d e N a , ni el d e K , ni la b o m b a
+ +
h a b i e n d o secrecin d e H
para m a n t e n e r el p H en o r i n a cido.
Pero el efecto ms importante es q u e este segmento regula el c o n t e n i d o en agua de la o r i n a f i n a l , por l o q u e va a determinar tanto el v o l u m e n d e diuresis c o m o la concentracin final d e o r i n a . El v o l u m e n variar entre 0,5 y 2 0 I, y la concentracin entre 50 y 1.500 mOsm/kg. A m b o s parmetros son ajustados a u m e n t a n d o o d i s m i n u y e n d o la secrecin d e la h o r m o na A D H (antidiurtica), para adaptar el v o l u m e n de la orina al lquido i n gerido, y la concentracin de la misma al slido ingerido (vase Figura 8).
de H . H a y prdida u r i n a r i a d e N a , p e r o n o se segregan ni K ni H ,
+ + + +
reabsorbe N a
+
salga el K . La secrecin d e H
resulta algo r e d u c i d a . A m i l o r i d a y
Tubulopatas A este n i v e l se p r o d u c e n tres tubulopatas: el sndrome de L i d d l e , y las acidosis tubulares I (distal) y IV (hiperpotasmica). Sndrome de Liddle. Se p r o d u c e p o r u n a mutacin en el gen q u e c o d i f i c a p o r el canal d e N a , c o n l o q u e d i c h o canal est c o n s t a n t e +
crecin d e H
a travs d e la b o m b a d e H . A m e d i d a q u e el tbulo
+ + +
m e n t e a b i e r t o . H a y u n gran a u m e n t o en la reabsorcin d e N a q u e
+
Movimiento de a g u a A l i n i c i o del tbulo c o l e c t o r llegan cada da 2 0 litros d e o r i n a d i l u i d a , c o n u n a o s m o l a r i d a d d e 5 0 - 1 0 0 m O s m / k g . El tbulo c o l e c t o r baja p a ralelo al asa d e H e n l e , d o n d e la c o n t r a c o r r i e n t e ha do a u m e n t a n d o la o s m o l a r i d a d intersticial hasta 1.200 m O s m / k g . El t r a n s p o r t e d e agua d e p e n d e d e la p e r m e a b i l i d a d al agua del tbulo: si es i m p e r m e a b l e , n o se reabsorbe agua y se e l i m i n a n grandes v o l menes d e agua pero n o o s m o l e s ; si es p e r m e a b l e , se reabsorbe m u c h o agua, y se e l i m i n a u n a o r i n a c o n u n v o l u m e n m e n o r pero c o n osmolaridades ms altas. La h o r m o n a hipofisohipotalmica A D H es la q u e regula la p e r m e a b i l i d a d al agua d e este s e g m e n t o . 9
causa expansin d e v o l u m e n , hipertensin y supresin secundaria del eje r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a - A D H . El g r a d i e n t e elctrico n e g a t i v o del tbulo est a u m e n t a d o y f a c i l i t a las prdidas d e K H , c a u s a n d o alcalosis e h i p o p o t a s e m i a .
+ +
Acidosis tubular distal tipo I. Se debe a una lesin a d q u i r i d a (rara: inhalacin de t o l u e n o , anfotericina B) o congnita (ms frecuente) d e la clula intercalada. C o m o resultado n o se segrega H , n o se fabrica
+
elctrico negativo del tbulo se sigue p r o d u c i e n d o pero, al n o haber salida d e H , p r o d u c e una salida exagerada de K a la luz t u b u l a r , c o n
+ +
lo q u e esta acidosis t u b u l a r se acompaa d e h i p o p o t a s e m i a . Acidosis tubular distal tipo IV. Se p r o d u c e c u a n d o ni la clula i n tercalada ni la clula p r i n c i p a l f u n c i o n a n . Puede ser d e b i d o a lesin directa d e las mismas p o r nefropata t u b u l o i n t e r s t i c i a l d e c u a l q u i e r
C u a n d o el sujeto bebe m u c h a agua, se i n h i b e la secrecin de A D H , el tb u l o colector permanece i m p e r m e a b l e al agua, el agua no se reabsorbe y se e l i m i n a por o r i n a una cantidad similar a la que se bebi, y m u y d i l u i d a . C u a n d o el sujeto b e b e p o c a agua, se e s t i m u l a la secrecin de A D H . La A D H se u n e a sus receptores V 2 (V = vasopresina) del tbulo c o l e c t o r , q u e a c t i v a n la insercin d e canales d e agua o a c u a p o r i n a s t i p o II en la m e m b r a n a a p i c a l del tbulo. El tbulo c o l e c t o r l l e n o de a c u a p o rinas es m u y p e r m e a b l e al agua, y c o m o el i n t e r s t i c i o es hipertnico, se reabsorbe agua q u e pasa al t o r r e n t e c i r c u l a t o r i o . La o r i n a c o n t i e n e p o c a agua pero t o d o s los o s m o l e s , y el s u j e t o o r i n a p o c o , una c a n t i d a d similar a la q u e bebi, y m u y c o n c e n t r a d o (Figura 8).
del tbulo c o l e c t o r . A l i n h i b i r V 2 , A D H
n o p u e d e ejercer su efecto,
el tbulo c o l e c t o r p e r m a n e c e i m p e r m e a b l e al agua y se e l i m i n a una o r i n a a b u n d a n t e y d i l u i d a . El tolvaptn es til para e l i m i n a r agua, p e r o n o sirve para e l i m i n a r sal. La f o r m a en q u e se sabe q u e el o r g a n i s m o t i e n e un exceso d e agua es ver la concentracin de N a
+ +
en plasma. Si
hay exceso de agua, el N a est m u y d i l u i d o y se ve q u e existe h i p o n a t r e m i a . El tolvaptn se usa en las c o n d i c i o n e s q u e cursan c o n h i p o n a t r e m i a . O t r o s frmacos q u e i m p i d e n el efecto de A D H son el l i t i o y la d e m e c l o c i c l i n a . Se usan en el t r a t a m i e n t o d e la secrecin i n a d e c u a d a de A D H (SIADH).
Tubulopatas y disfunciones del tbulo colector Por e j e m p l o : a) Si u n sujeto b e b e 1 I de agua, el tbulo c o l e c t o r r e c i b e 2 0 I de o r i n a , reabsorbe 19 y e l i m i n a 1 I. b) Si b e b e 2 I, reabsorbe 18 y e l i m i n a 2 I. c) Si b e b e 6 I, reabsorbe 14 y e l i m i n a 6 I. Es e v i d e n t e q u e la mxima c a n t i d a d q u e se p u e d e e l i m i n a r en u n da es de 2 0 litros. Efecto excesivo de A D H . La A D H d e b e activarse c u a n d o el sujeto t i e n e n e c e s i d a d de agua, y d e b e s u p r i m i r s e c u a n d o t i e n e exceso de agua. Sin e m b a r g o , p u e d e haber un exceso de A D H sin n i n g u n a n e c e s i d a d d e agua. Se ve en dos situaciones: En las q u e hay reduccin del volumen efectivo: i n s u f i c i e n c i a cardaca, cirrosis. En estas situaciones se activa el eje renina-ang i o t e n s i n a ll-aldosterona. A n g i o t e n s i n a II es capaz de e s t i m u l a r la sntesis de A D H i n d e p e n d i e n t e m e n t e del agua ingerida por el
O R I N A D I L U I D A : el a s a b o m b e a N a (y K, y Cl) al I n t e r s t i c i o , s i n a g u a , c r e a n d o u n i n t e r s t i c i o h i p e r t n i c o y e n v i a n d o o r i n a d i l u i d a al c o l e c t o r c o r t i c a l . En a u s e n c i a d e A D H , e l c o l e c t o r es I m p e r m e a b l e al a g u a y la o r i n a d i l u i d a s e e l i m i n a c o m o t a l
sujeto (secrecin no o s m o l a r de A D H ) . En las q u e hay una sntesis inapropiada de A D H : t u m o r e s p u l monares microcticos, e n f e r m e d a d e s p u l m o n a r e s , trastornos del sistema n e r v i o s o c e n t r a l , frmacos q u e a u m e n t a n la produccin de A D H o f r e n a n su degradacin ( S I A D H ) . En a m b a s situaciones, a u n q u e el sujeto haya b e b i d o agua, el tbulo c o l e c t o r es a l t a m e n t e p e r m e a b l e por el efecto d e A D H , el sujeto rea b s o r b e agua y e l i m i n a u n a o r i n a c o n c e n t r a d a . El agua q u e retiene se reparte por su v o l u m e n c o r p o r a l : Va va al v o l u m e n e x t r a c e l u l a r , d i l u y e el N a
+
201
->
ADH
A u s e n c i a de e f e c t o de A D H . A l g u n o s p a c i e n t e s n o t i e n e n V 2 , o n o i n s e r t a n a c u a p o r i n a s e n el tbulo c o l e c t o r e n respuesta a la A D H . Esta patologa se c o n o c e c o m o d i a b e t e s inspida nefrogn i c a y p r o v o c a la e l i m i n a c i n d e g r a n d e s c a n t i d a d e s d e o r i n a m u y d i l u i d a . C u a n d o es congnita, la m a d r e p u e d e p r e s e n t a r p o l i h i d r a m n i o s d u r a n t e el e m b a r a z o d e b i d o a la p o l i u r i a d e l f e t o . Las f o r m a s a d q u i r i d a s s u e l e n a c o m p a a r a la h i p o p o t a s e m i a , h i p e r c a l c e m i a , e n f e r m e d a d d e Sjgren, obstruccin t u b u l a r incompleta. C u a n d o hay u n a d i a b e t e s inspida, y a sea nefrognica o c e n t r a l ( D I c e n t r a l : a u s e n c i a de sntesis hipofisohipotalmica d e ADH c o n destruccin t u m o r a l , i s q u e m i a , inflamacin l o c a l , idioptica, etc.), el s u j e t o p i e r d e gran c a n t i d a d d e agua, lo q u e le g e n e r a sed y le i m p u l s a a b e b e r a g u a . Si b e b e la s u f i c i e n t e , c o m p e n s a la prd i d a y n o se p r o d u c e n c a m b i o s e n su m e d i o i n t e r n o . Pero si p o r algn m o t i v o n o p u e d e b e b e r (prdida d e c o n o c i m i e n t o , a n e s t e sia g e n e r a l p a r a ciruga, lesin d e l c e n t r o d e la sed...) e n t o n c e s su rion sigue p e r d i e n d o a g u a : Vt d e la q u e se p i e r d e v i e n e d e l
ADH
v o l u m e n e x t r a c e l u l a r y se n o t a en q u e la [ N a ] e n p l a s m a a u m e n +
ta, a p a r e c i e n d o h i p e r n a t r e m i a ; A d e l agua q u e se p i e r d e v i e n e
3
d e l v o l u m e n i n t r a c e l u l a r y se n o t a en q u e las clulas, i n c l u y e n d o las clulas c e r e b r a l e s , se d e s h i d r a t a n . La deshidratacin d e las Diurticos: acuarticos En este s e g m e n t o actan los vaptanes. En Espaa slo se e n c u e n t r a glndulas e x o c r i n a s p r o d u c e falta d e s a l i v a , b o c a seca, f a l t a d e lgrimas, disminucin d e la presin i n t r a o c u l a r . La d e s h i d r a t a cin d e l c e r e b r o p u e d e causar h e m o r r a g i a c e r e b r a l o mielinlisis centropontina. c o m e r c i a l i z a d o el tolvaptn, q u e es u n i n h i b i d o r de los receptores V 2 10
Nefrologa
Na
Otras h o r m o n a s q u e m o d i f i c a n diversas f u n c i o n e s del rion s o n : P T H : la h o r m o n a p a r a t i r o i d e a i n h i b e el trasporte d e fsforo en el tbulo p r o x i m a l y e s t i m u l a la reabsorcin d e c a l c i o en el distal. I n h i b e , a s i m i s m o , la reabsorcin p r o x i m a l d e b i c a r b o n a t o . Prostaglandinas: las prostaglandinas e s t i m u l a n la sntesis d e renina a n i v e l d e la arteriola aferente, al t i e m p o q u e r e d u c e n la a c t i v i d a d vascular de la a n g i o t e n s i n a II. Tambin interfieren c o n el efecto v a s o c o n s t r i c t o r d e la a d e n o s i n a sobre la a r t e r i o l a aferente, m e c a n i s m o i m p l i c a d o en el feed-back t u b u l o g l o m e r u l a r . Por ltimo, a u m e n t a n el f l u j o u r i n a r i o m e d u l a r y r e d u c e n la e f e c t i v i d a d d e la c o n t r a c o rriente, f a v o r e c i e n d o la eliminacin renal d e agua. Catecolaminas a : p r o d u c e n vasoconstriccin renal r e d u c i e n d o el f l u j o plasmtico renal. Tienen receptores t a n t o aferentes c o m o eferentes. A nivel del tbulo p r o x i m a l , e s t i m u l a n la reabsorcin de b i c a r b o n a t o . C a t e c o l a m i n a s P: e s t i m u l a n la sntesis d e r e n i n a . Los R-bloqueantes t i e n e n el efecto c o n t r a r i o .
y el K q u e se e l i m i n a n en 2 4 horas
+
se c o r r e s p o n d e n c o n los q u e se h a n i n g e r i d o en d i c h o p e r i o d o d e t i e m p o . O t r o s e l e m e n t o s q u e el rion m a n t i e n e en e q u i l i b r i o son el c a l c i o , el fsforo y el m a g n e s i o . Adems d e estas dos tareas, la nefrona d e b e llevar a c a b o varias ms: Fabricar el b i c a r b o n a t o q u e el o r g a n i s m o c o n s u m e cada da (1 mEq/ kg/da) m e d i a n t e la secrecin d e u n a c a n t i d a d e q u i v a l e n t e d e H la o r i n a . Asegurarse d e q u e las nefronas c u y o tbulo p r o x i m a l n o f u n c i o n a , d e j a n d e filtrar, m e d i a n t e el feed-back t r o p o y e t i n a , p r o s t a g l a n d i n a s , renalasa. C o m o el f i l t r a d o d e b e ser e x h a u s t i v o , se ultrafiltran al da 1 8 0 litros d e plasma. Es d e c i r , q u e la t o t a l i d a d del p l a s m a pasa 6 0 veces diarias p o r los filtros del rion. D a d o q u e algunas sustancias orgnicas q u e d e b e n e l i m i n a r s e v a n u n i das a protenas y n o p u e d e n atravesar los filtros g l o m e r u l a r e s , existen sistemas d e secrecin t u b u l a r q u e e x t r a e n d i c h a s sustancias d e l c a p i lar pertubular y las segregan a c t i v a m e n t e a la l u z d e l tbulo p r o x i m a l . H a y t r a n s p o r t a d o r e s para sustancias aninicas y para sustancias catinicas: O A T {organic transporters). El tbulo p r o x i m a l reabsorbe ms del 7 0 % del f i l t r a d o , t i e n e t r a n s p o r tes especficos para recuperar t o d o el b i c a r b o n a t o , g l u c o s a , fosfato y aminocidos filtrados. T i e n e sistemas d e transporte p o r e n d o c i t o s i s d e gotitas lquidas (pinocitosis) para recuperar pequeos pptidos q u e se escapan p o r el f i l t r o g l o m e r u l a r . U n a vez r e d u c i d o el f i l t r a d o g l o m e r u l a r a u n v o l u m e n d e 2 0 litros al da, se ajusta el Na ,el C a , el M g , el K y los H excretados a los ingeridos.
+ ++ + + + +
en
tubuloglomerular.
hidroelectrolticos especficos
Hiponatremia
Es la reduccin d e la [ N a ]
+
1.7. Trastornos
anin
transporters)
y O C T (organic
catin
p
p o r d e b a j o d e 135 mEq/l. Se d e b e a la
retencin d e agua p o r el o r g a n i s m o . El agua retenida se reparte entre el v o l u m e n e x t r a c e l u l a r (VEC) ( 2 5 % del agua retenida) y el v o l u m e n i n t r a c e l u l a r (VIC) ( 7 5 % del agua retenida). El a c u m u l o d e agua en el VEC causa h i p o n a t r e m i a ; el a c u m u l o d e agua en el V I C causa e d e m a celular, s i e n d o el e d e m a cerebral la p r i n c i p a l manifestacin clnica.
Causas (MIR 00-01F, 135) P s e u d o h i p o n a t r e m i a : se p r o d u c e c u a n d o la concentracin d e [ N a * ] es baja, pero n o hay h i p o t o n i c i d a d . Se observa en dos situaciones: Disminucin d e [ N a ] c o n O s m
+ p p
n o r m a l : se d i s t i n g u e en la h i -
p e r p r o t e i n e m i a y en la h i p e r l i p i d e m i a : las protenas o los lpidos o c u p a n u n v o l u m e n en el plasma, c o n l o q u e el v o l u m e n d e agua del p l a s m a d i s m i n u y e . La [ N a ] en esa agua plasmtica es
+ p
est r e d u c i d a . Disminucin d e [ N a ]
+ p
con O s m
p e r g l u c e m i a y en las situaciones en las q u e hay u n exceso d e osmoles n o inicos en el plasma: infusin d e m a n i t o l , infusin de g l i c i n a (resecciones transuretrales). El exceso d e osmoles plasmticos t i e n d e a transferir agua desde el V I C al VEC, d i l u y e n d o el [ N a ] , a u n q u e su c a n t i d a d total n o vara, y la O s m est elevada.
+ p p
a la
del m i s m o .
S I A D H . La secrecin i n a d e c u a d a d e A D H se p u e d e p r o d u c i r e n : T u m o r e s p u l m o n a r e s ( c a r c i n o m a microctico). O t r o s t u m o r e s ( d u o d e n o , prstata, pncreas, t i m o ) . Otras e n f e r m e d a d e s p u l m o n a r e s (neumona, t u b e r c u l o s i s , m i c o sis, abscesos). Patologa d e l SNC ( t r a u m a , e n c e f a l i t i s , m e n i n g i t i s , a n e u r i s m a s , t r o m b o s i s , t u m o r e s , s a r c o i d o s i s , arteritis d e la t e m p o r a l ) . Frmacos ( c a r b a m a c e p i n a , analgsicos y anestsicos). Otras situaciones: p o r f i r i a , respiracin asistida, sndrome d e Guillain-Barr, d o l o r , nusea. clorpropamida, AINE, I M A O , antic o n c e p t i v o s orales, antipsicticos, citostticos, antidepresivos,
Clnica La e x i s t e n c i a d e h i p o n a t r e m i a revela q u e el sujeto t i e n e u n exceso d e agua, o u n a desproporcin d e agua y s o d i o . En a m b o s casos se p r o d u c e un a u m e n t o a b s o l u t o o r e l a t i v o del v o l u m e n i n t r a c e l u l a r q u e p u e d e condicionar edema cerebral: Disminucin d e la c o n s c i e n c i a . Coma. Convulsiones. Herniacin d e las amgdalas cerebelosas compresin d e vasos espinales y m u e r t e . La sintomatologa d e la h i p o n a t r e m i a es ms a c u s a d a si la h i p o n a t r e p o r el f o r a m e n m a g n o ,
m i a es d e rpida instauracin, y p r o p o r c i o n a l al n i v e l d e s o d i o plasmt i c o . A s i m i s m o , es ms grave en mujeres jvenes q u e en el resto d e los pacientes. Pero i n c l u s o si es asintomtica, la h i p o n a t r e m i a t i e n e riesgo de m u e r t e p o r e d e m a c e r e b r a l .
> 3 0 0 mOsm/kg) y n o r m o v o l e m i a ( [ N a ]
+ +
> 2 5 mEq/l). Si
se trata slo c o n s u e r o s a l i n o , se r e t i e n e el a g u a d e l s u e r o y se e l i m i n a el N a , c o n l o q u e n o se c o r r i g e la h i p o n a t r e m i a . H i p o n a t r e m i a postquirrgica. Se observa en el 1 0 % de las cirugas. Se d e b e a la secrecin i n a d e c u a d a d e A D H p o r el d o l o r , las nuseas o el uso d e anestsicos, y la infusin d e sueros glucosados sin suero s a l i n o acompaante. Suele ser t r a n s i t o r i o . Hiponatremia ciones por hipovolemia. Cuando a plasse p r o d u c e n reducguales o m a y o r e s
u n 1 0 % e n el v o l u m e n
m t i c o , la a c t i v a c i n d e l e j e renina-angiotensina-aldosterona-ADH La activa II la secrecin hipotalmica de A D H . angiotensina estimula t a m b i n el c e n t r o d e la s e d y el s u j e t o b e b e ms a g u a , q u e no se p u e d e eliminar. Esta situacin es h a b i t u a l e n las hipovolemias de origen i n t e s t i n a l (diarreas) o e n las d e o r i g e n renal (tratamiento c o n diurticos), y e n las s i t u a c i o nes men de reduccin del efectivo cirrosis con voludesPrdidas renales Na Bajo Hipotensin, sequedad, I Volumen plasmtico pliegue efectivo? iperglucemia Manitol o glicerol Alta
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
Osmolaridad plasmtica Baja Verdadera hiponatremia { V o l u m e n extracelular -
Alto HTA o e d e m a s Volumen plasmtico efectivo? Bajo Edemas, hipotensin Ganancia d e H 0 > Na*
2
Na
(insuficiencia
A u m e n t o r e a c t i v o d e a l d o s t e o n a al d i s m i n u i r VP e f e c t i v o (situaciones "prerrenales")
cardaca,
c o m p e n s a c i n asctica) ( M I R 98-99, 227). Prdida cerebral d e s o d i o . En algunas circunstancias r e l a c i o nadas c o n patologa del SNC se p r o d u c e u n exceso d e f a c t o res natriurticos q u e p r o v o c a n la prdida p r i m a r i a d e s o d i o sin agua. La h i p o n a t r e m i a se acompaa s i e m p r e d e h i p o v o lemia. O t ros. O t r a s c a u s a s d e h i p o n a t r e m i a s o n las p e r f u s i o n e s
Prdidas extrarrenales
No f u n c i o n a aldosterona Hipoaldosteronismo Addison Diurticos activos Nefropatas "pierde-sal" Prdida cerebral d e Na*
1
ICC Sd. nefrtico Cirrosis Hipotiroidismo Hipoalbuminemia
s
A
D H
T
Osm o > < Osm p ( d e p e n d e d e si e s t a f e c t a d a la c o n t r a c o r r i e n t e )
Osm
> Osm
Osm
< Osm
F i g u r a 9. A l g o r i t m o d i a g n s t i c o d e la h i p o n a t r e m i a
Tratamiento Restringir la ingesta de agua a 8 0 0 ml/da. Evitar la infusin d e sueros hipotnicos o sueros g l u c o s a d o s . Si hay h i p o v o l e m i a , corregir la h i p o v o l e m i a c o n suero s a l i n o 0 , 9 % , y si hay e d e m a s suelen aadirse diurticos. Si hay u n a situacin desencadenante, corregirla o m e j o r a r l a : tratar la i n s u f i c i e n c i a cardaca o la descompensacin edemoasctica, tratar la neumona o la neoplasia, suspender el/los frmacos responsables.
baja, O s m
alta y
12
Nefrologa
nicamente se usar suero s a l i n o hipertnico 3 % si hay c o m a o riesgo i n m i n e n t e d e m u e r t e . N u n c a se corregir la h i p o n a t r e m i a ms d e 0,5 mEq/l c a d a h o r a . S la n a t r e m i a es m e n o r d e 1 2 0 mEq/l el p r i m e r da, se d e b e l l e g a r a 1 2 5 , c o r r i g i e n d o el resto e n las s i g u i e n t e s 4 8 - 7 2 h o r a s . C o r r e g i r ms rpido p u e d e p r o d u c i r mielinliss p o n t i n a 98-99, 131). Dficit de N a = agua corporal x (140 - N a actual) Dficit de N a = (0,6 x peso en kg) x (140 - N a actual) (MIR
G o l p e de calor. T o x i c o d e r m i a , q u e m a d u r a s extensas.
+
Entradas d e N a en exceso. U s o d e b i c a r b o n a t o 1 M en m a n i o b r a s d e resucitacin. Error en la formulacin d e b i b e r o n e s . Induccin c l a n d e s t i n a d e abortos c o n s o l u c i o n e s hipertnicas. Ingesta d e agua d e m a r en nufragos.
Clnica Si se trata d e u n S I A D H , el t r a t a m i e n t o es: Situaciones agudas: restriccin d e agua, suero salino hipertnico y f u r o s e m i d a (MIR 98-99, 1 2 9 ) . A l t e r n a t i v a m e n t e se p u e d e usar tolvaptn. Situaciones crnicas: tolvaptn u otros i n h i b i d o r e s del receptor V 2 del tbulo c o l e c t o r . A l t e r n a t i v a m e n t e se p u e d e usar l i t i o o d e m e c l o c i c l i n a , pero son txicos. La h i p e r n a t r e m i a se p r o d u c e p o r q u e e x i s t e u n d e f e c t o d e a g u a en el v o l u m e n plasmtico, l o q u e e l e v a la concentracin d e [ N a ] . Pero
+ p
M e n o r secrecin d e las glndulas e x o c r i n a s : sequedad d e piel y m u cosas. M e n o r secrecin p o r los cuerpos ciliares: g l o b o s oculares d e p r e s i bles. Deshidratacin d e las clulas del c e n t r o de la sed: sed intensa. Deshidratacin del SNC: coma, muerte. fiebre, vmito, estupor, convulsiones,
RECUERDA
No s e d e b e s u b i r l a n a t r e m i a > 1 2 m E q / l / d a (si n o , s e p u e d e mielinlisis p o n t i n a ) .
Hipernatremia
Es la elevacin d e la [ N a ]
+
Diagnstico
p
141). Se debe a la prdida d e agua, ya sea p o r q u e slo hay prdida de agua, o p o r q u e se p i e r d e ms agua q u e sal. Tambin se p u e d e ver si se ingiere o se inyecta sal, sin q u e el sujeto beba o reciba el agua correspondiente.
\
I
RECUERDA
La r e t e n c i n d e a g u a c a u s a h i p o n a t r e m i a ; la p r d i d a d e a g u a c a u s a h i pernatremia. Normal ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ Normotensin Globos oculares Prdida d e peso i
V o l u m e n extracelular Bajo
^ ^ ^ ^
Alto
^ ^ ^ ^ ^
Causas D i a b e t e s inspida. Por dficit e n la a c t i v i d a d d e A D H ( h o r m o n a antidiurtica o v a s o p r e s i n a ) ( M I R 9 8 - 9 9 , 2 2 3 ) . Existen tres t i p o s : D i a b e t e s inspida c e n t r a l : est l e s i o n a d a la neurohipfisis o el hipotlamo o a m b a s . Se v e en lesiones v a s c u l a r e s , t u m o r a l e s , m e n i n g i t i s d e la base, s a r c o i d o s i s , c r a n e o f a r i n g i o m a o p u e d e ser a u t o i n m u n i t a r i o . P u e d e ser h e r e d i t a r i a (autosmica d o m i nante). Diabetes inspida nefrognica. La secrecin d e A D H es n o r m a l , pero n o p r o d u c e ningn efecto sobre el rion. Puede ser congn i t o o a d q u i r i d o : a m i l o i d o s i s r e n a l , sndrome d e Sjgren, m i e l o m a , e n f e r m e d a d qustica m e d u l a r , uropata o b s t r u c t i v a . Diabetes inspida perifrica. En ciertos e m b a r a z o s se p u e d e p r o d u c i r en el tercer trimestre del e m b a r a z o u n a vasopresinasa q u e degrada a la A D H , c a u s a n d o u n a diabetes inspida. Prdidas gastrointestinales. Gastroenteritis. Vmitos y diarreas c o n i n t o l e r a n c i a oral
Y
Prdida de agua Prdidas mixtas N a H
/
D i a b e t e s nsipi hipodipsia 1 Prdidas extrarrenales
X Prdidas renales Hiperaldosteronismo Ingesta d e agua marina Error bibern Infusin hipertnica
F i g u r a 1 0 . A l g o r i t m o d i a g n s t i c o d e la h i p e r n a t r e m i a
Tratamiento El t r a t a m i e n t o d e la h i p e r n a t r e m i a es s i e m p r e la reposicin d e agua. Clculo del dficit d e agua: Dficit H 0 = 0,6 x peso corporal (kg) x [(sodio plasmtico-140)/140]
2
13
Manual
C T Od e Medicina
y C i r u g a , 8.
edicin
Si adems d e h i p e r n a t r e m i a h a y deplecin del v o l u m e n extracelular, aparte d e la reposicin d e agua se r e q u i e r e expansin d e l VEC c o n suero salino (vase la Figura 10).
En h i p o p o t a s e m i a s extremas se p r o d u c e rabdomilisis. Msculo cardaco: a l a r g a m i e n t o de la repolarizacin, c o n aparicin de o n d a s U, torsade de pointes y fibrilacin v e n t r i c u l a r (Figura 11).
Hipopotasemia
Se h a b l a d e h i p o p o t a s e m i a c u a n d o la [ K ] es i n f e r i o r a 3,5 mEq/l.
+ p
Onda U
Pero h a y q u e r e c o r d a r q u e el 9 8 % d e l K c o r p o r a l es i n t r a c e l u l a r .
+
As q u e la h i p o p o t a s e m i a t i e n e q u e v e r c o n el 2 % d e l K q u e es
+
-^JjJ|_^A|_^|^|~L-^
Si adems d e h i p o p o t a s e m i a h a y deplecin d e K , se p r o d u c e n c a m +
Estimula la secrecin d e prostaglandinas. I n h i b e la sntesis de aldosterona. al interior c e l u l a r (no hay I n h i b e la sntesis de i n s u l i n a . Resistencia renal a la A D H . Resistencia perifrica a la i n s u l i n a . Estimula la amoniognesis y eleva el [ p H ] .
o
Alcalosis (metablica o respiratoria), infusin de b i c a r b o n a t o . Insulina. B r o n c o d i l a t a d o r e s R2 mimticos. Inhalacin de colas. Delirium tremens.
I n d u c e alcalosis metablica.
Diurticos: a c e t a z o l a m i d a , f u r o s e m i d a , tiacidas. Tubulopatas: sndrome d e Bartter, sndrome d e C i t t e l m a n , snd r o m e de L i d d l e . A c i d o s i s t u b u l a r e s : acidosis t u b u l a r renal distal t i p o I, acidosis t u b u l a r renal p r o x i m a l t i p o II. H i p e r a l d o s t e r o n i s m o s : estenosis d e la arteria renal. Nefropatas hipermagnesiricas.
HIPOPOTASEMIA
Shift
Deplecin d e K
ingesta
Alcalosis p-mimticos Glucosa + insulina Delirium tremens [Klo [ * ] > 15 m E q / l { Prdidas renales Descargas adrenrgicas
\
Indigentes Anorexia Geofagia nerviosa
[ K * ] < 15 m E q / l
0
i
Prdidas digestivas
- Alcalosis
- Acidosis
- Alcalosis
llA
| Sd. Bartter Sd. G i t e l m a n Diurticos Hipomagnesemia Diarrea Derivaciones Estomas Drenajes Vmitos Adenoma velloso
\
A T p r o x i m a l II AT d i s t a l I Hiperaldoster. HTA m a l i g n a Estenosis AR Sd. L i d d l e
cin d e las m e m b r a n a s d e clulas excitables, afectndose la funcin del msculo liso, esqueltico y cardaco. Msculo liso: estreimiento, leo paraltico. Msculo esqueltico: c a l a m b r e s , l a b i l i d a d , parlisis flcida. Puede haber parlisis respiratoria. 14
F i g u r a 1 2 . A l g o r i t m o d i a g n s t i c o d e la h i p o p o t a s e m i a
Nefrologa
Destruccin tisular. Sndrome d e lisis t u m o r a l , transfusin i n c o m p a t i b l e , rabdomilisis, grandes q u e m a d u r a s , sndromes linfoproliferativos agudos, cirugas prolongadas c o n a b u n d a n t e c a u t e r i zacin hemtica.
H i p e r p o t a s e m i a s p o r defectos en la excrecin renal de K . Reduccin del f i l t r a d o g l o m e r u l a r : i n s u f i c i e n c i a renal o crnica. Tubulopatas q u e afectan al tbulo c o l e c t o r c o r t i c a l : > > > > > > A c i d o s i s t u b u l a r distal t i p o IV. Pseudohipoaldosteronismo. Intoxicacin p o r c i c l o s p o r i n a . Uropata o b s t r u c t i v a . Rechazo crnico, l u p u s , a m i l o i d o s i s . Diurticos ahorradores de K : e s p i r o n o l a c t o n a , a m i l o r i d a ,
+
aguda
tsico, el fosfato potsico y el c l o r u r o potsico. El b i c a r b o n a t o potsico es til en la h i p o p o t a s e m i a q u e se acompaa d e acidosis metablica, acidosis t u b u l a r distal t i p o I y acidosis t u b u l a r p r o x i m a l t i p o II, diarrea, cetoacidosis diabtica, ureterosigmoideostoma, etc. El fosfato potsico se usa en los raros casos d e h i p o p o t a s e m i a asociada a h i p o f o s f o r e m i a c o m o en el sndrome d e Fanconi o en la inhalacin de p e g a m e n t o s . El c l o r u r o potsico es d e eleccin en las hipopotasemias q u e cursan c o n alcalosis y en c u a l q u i e r h i p o p o t a s e m i a q u e requiera la administracin d e K
+
triamtereno. Dficit en la funcin d e a l d o s t e r o n a : > > > > H i p o a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o ( r e n i n a a l t a ) , sndrome d e Addison. H i p o a l d o s t e r o n i s m o hiporreninmico (renina baja). IECA, A R A II, a l i s k i r e n . A I N E , p-bloqueantes.
+
disuelto en suero salino o en suero g l u c o s a d o , a u n a v e l o c i d a d d e hasta 10 mEq/h. A mayores concentraciones o velocidades d e infusin, causa f l e b o t r o m b o s i s . Por va central se p u e d e n utilizar hasta 6 0 mEq/l d e KCl. En ciertas ocasiones p u e d e ser necesario frenar la prdida renal d e K
+ +
renal. Sal " d e rgimen" (KCl). Transfusiones sanguneas masivas. D e s c l a m p a j e v e n o s o en trasplantes renales conservados c o n lq u i d o de Collins.
RECUERDA
Los trastornos d e K
+
a f e c t a n al m s c u l o c a r d a c o , e s t r i a d o y
+
liso.
Los trastornos d e l N a
a f e c t a n al
SNC.
Hiperpotasemia
Se h a b l a d e h i p e r p o t a s e m i a c u a n d o el [ K ] es s u p e r i o r a 4,5 mEq/I.
+ p
Clnica La clnica f u n d a m e n t a l en la h i p e r p o t a s e m i a es la depolarizacin m u s c u l a r q u e causa p r o b l e m a s a n i v e l cardaco y d e msculo esqueltico. Corazn: ondas T simtricas y p i c u d a s , seguidas d e e n s a n c h a m i e n to del P-R, seguidas d e e n s a n c h a m i e n t o del Q T , seguida d e asistolia (Figura 1 3).
C o m i e n z a a ser peligrosa p o r e n c i m a d e 5,5 y suele dar p r o b l e m a s p o r e n c i m a d e 6. Las h i p e r p o t a s e m i a s p o r e n c i m a d e 7 mEq/l son letales, a u n q u e hay algn caso descrito d e pacientes q u e han a l c a n z a d o cifras d e K d e 8 y de 9 mEq/l. La m e j o r p r u e b a d e la l e t a l i d a d del K es q u e ,
+ +
de todos los frmacos letales d i s p o n i b l e s , el q u e se u t i l i z a para ejecutar a los reos d e m u e r t e p o r inyeccin letal es el K .
+
(a)
(b)
(c)
La excrecin d e K
a l d o s t e r o n a , p o r l o q u e es difcil ver h i p e r p o t a s e m i a s graves si el r i on f u n c i o n a b i e n , y si el eje renina-angotensina-aldosterona-ADH est i n t a c t o . Sin e m b a r g o , en c u a n t o h a y f a l l o renal o la a c c i n d e la a l d o s t e r o n a est i n t e r f e r i d a , e n t o n c e s es fcil q u e sobrecargas orales o intravenosas d e K , o estreimiento causen h i p e r p o t a s e m i a s . El K
+ +
Acidosis (metablica o respiratoria). La hiperpotasemia es ms fcil d e ver si hay insuficiencia renal acompaante y menos frecuente si la funcin renal es n o r m a l .
F i g u r a 1 3 . T r a z a d o s e l e c t r o c a r d i o g r f i c o s d e la h i p e r p o t a s e m i a txica: ( a ) [ K ] = 6 , 8 m E q / l ; ( b ) [ K ] = 9,1 m E q / l ; ( c ) t r a s d i l i s i s
p p
15
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.
edicin
3) Eliminar K .
+
los H
acidosis metablica. Natriuresis f o r z a d a al estar d i f i c u l t a d a la reabsorcin d e N a tbulo c o l e c t o r . Estimula la secrecin d e a l d o s t e r o n a . I n h i b e la secrecin de r e n i n a . Estimula la secrecin d e glucagn e i n s u l i n a . en el
Acidosis metablica
Es el p r o c e s o p o r el q u e se p r o d u c e u n a prdida, u n a destruccin o una fabricacin defectuosa de b i c a r b o n a t o en el o r g a n i s m o , q u e c o n d i c i o na u n p H cido (acidemia). El descenso en el p H plasmtico baja el p H del lquido cefalorraqudeo, lo q u e e s t i m u l a el c e n t r o respiratorio, producindose u n a hiperventilacin.
Hemolisis en t u b o
Artefacto d e laboratorio?
E x c r K* [Kl, GTTK
baja.
[K1 GTTK
> 40 1 >7
censo del b i c a r b o n a t o , la p C 0
baja 1 m m H g . El p H tras la c o m p e n s a -
NO
2. 3. 4. 5 fluorocortisona
(normal = 35 - 45
mmHg).
GTTK > 7
t
Ingesta excesiva Shift intracelular Necrosis Rabdomilisis Hemolisis Dficit d e i n u l i n a p-bloqueantes Hipoaldosteronismo IECA AINE P-bloqueantes Heparina Nefritis a g u d a Nefritis crnica DM.ATTV
Causas Existen dos grandes causas para q u e aparezca u n a acidosis metablica: 1) Prdida d e b i c a r b o n a t o (por heces u o r i n a ) (vase Figura 15). Prdidas intestinales: diarreas, a d e n o m a s vellosos, estomas, d r e najes, ureterosigmoidestoma. Prdidas renales: en relacin c o n m a l a funcin del tbulo p r o x i m a l o del tbulo distal: o
H i p o a l d o s t e r o n i s m o s p r i m a r i o s y secundarios, y frmacos q u e i n h i b e n el eje renina-angiotensina-aldosterona, c o m o d u c e una acidosis t u b u l a r distal. IECA, A R A II, A I N E o [3-bloqueantes. En todas estas situaciones se p r o -
C I C a i.v.
2
C l u c o n a t o c a l c i c o i.v.
+
AH + H C O ;
cido nuevo
A + C O , + KLO 2
anin nuevo
Nefrologa
cetoaci-
En las acidosis del primer grupo (prdida d e b i c a r b o n a t o p o r heces o por o r i n a ) , el b i c a r b o n a t o q u e se p i e r d e p o r la o r i n a o p o r las heces arrastra c o n s i g o agua y cationes, lo q u e h a c e q u e el c l o r o , c u y a c a n t i d a d total n o ha v a r i a d o en el o r g a n i s m o , q u e d e d i s u e l t o en u n m e n o r v o l u m e n d e agua, p o r lo q u e su concentracin a u m e n t a . Estas acidosis metablicas se c o n o c e n c o m o acidosis hiperclormicas. C o m o n o hay cidos nuevos, el anin gap n o vara (anin gap n o r m a l ) . En las acidosis del segundo grupo (destruccin d e H C 0 ) el b i c a r b o n a 3
dosis (MIR 98-99F, 1 3 5 ; M I R 98-99F, 1 4 2 ) , enfermedades congnitas d e l m e t a b o l i s m o d e los a m i n o c i d o s o d e los c a r bohidratos. cidos exgenos: a veces se ingiere u n cido (acidosis p o r ingesta d e cido acetilsalclico), a veces se ingiere u n a l c o h o l , q u e al m e t a b o l i z a r s e se t r a n s f o r m a en u n cido: Alcohol Metanol Etanol Etilenglicol (anticongelante) cido Frmico Actico Oxlico (MIR 98-99, 132) Efecto Retinopata, ceguera Hepatopata Cristaluria, f a l l o renal
to es d e s t r u i d o y e l i m i n a d o c o m o C 0 , sin acompaarse d e FH 0 ni d e
2 2
un anin n u e v o A", q u e se s u m a al anin gap n o r m a l . Estas acidosis metablicas se c o n o c e n c o m o acidosis normoclormicas, c o n anin gap a u m e n t a d o (> 10 mEq/l).
El a l c o h o l e l e v a la o s m o l a l i d a d plasmtica m e d i d a , q u e pasa a ser m a y o r q u e la o s m o l a l i d a d c a l c u l a d a (MIR 98-99, 2 2 0 ) : Clnica O s r n = [(Na + K) x 2] + [gluJmM + [urea]mM Esta d i f e r e n c i a entre o s m o l a l i d a d m e d i d a y c a l c u l a d a se c o n o c e c o m o O s m o l gap, y suele i n d i c a r la presencia d e u n a l c o h o l en la sangre.
RECUERDA L a O s m o l gap suele indicar intoxicacin p o r un a l c o h o l .
Efecto sobre la [ K ] : h i p e r p o t a s e m i a .
+ p
Efectos sobre el m e t a b o l i s m o proteico: hipercatabolismo o protelisis. Efectos sobre el c a l c i o : a u m e n t o d e la reabsorcin sea, osteoporosis y n e f r o c a l c i n o s i s . Efectos sobre el SNC: estupor, c o m a , t a q u i p n e a , respiracin d e Kussmaul. Efecto sobre sistemas e x o c r i n o s : diaforesis, hipersecrecin gstrica.
La aparicin d e u n cido a n o r m a l hace q u e a u m e n t e el anin gap. El anin gap se c a l c u l a c o m o la d i f e r e n c i a entre cargas p o sitivas y negativas del plasma: A G = [ N a ] - ([Cl-] + [ H C 0 ] )
+ p p 3 p
ACIDOSIS METABLICA 4- p H ; 4- b i c a r b o n a t o A b i c a r b o n a t o = A p C 0 ?
2
NO
co
H 0
2
+ K* )
0
+ K g
CT>(Na
4
+ K* )
0
prdidas renales
\
" K%1 Diarrea (leo Fstulas Estomas Posthipocapnia Cloroacidosis (infusin d e C I ) A. t u b u l a r 1 A. t u b u l a r II Acetazolamida t Glucosa Cetoa. i
C0
H 0
2
HC0
Glucosa C. cetnicos? NO
si
ayuno
Cetoa. etanol
Aparicin nuevo
de un cido
se volatiliza
Lacto A + cetoa. Insuficiencia renal < 20 Osm/kg Lactoacidosis B B lactoacidosis > 20 Osm/kg Metanol Etanol Etilenglicol
aumentado)
Osmol
gap
Salicilatos Paraldehdo
aumentado)
F i g u r a 1 6 . A l g o r i t m o d i a g n s t i c o d e la a c i d o s i s
metablica
17
Tratamiento La a c i d o s i s metablica n o es u n diagnstico especfico c o n u n t r a t a m i e n t o n i c o . N o d e j a d e ser u n sntoma d e e n f e r m e d a d e s cuya g r a v e d a d v a d e s d e la p o s i b i l i d a d d e m u e r t e e n m i n u t o s u h o r a s a la d e c o n d i c i o n a r leves m o l e s t i a s . Por t a n t o , e n el a b o r d a j e t e r a p u t i c o d e la a c i d o s i s m e t a b l i c a se d e b e n c o n s i d e r a r las s i g u i e n t e s cuestiones: 1. Es necesario soporte vital i n m e d i a t o ? 2. Q u i m p o r t a n c i a tiene la acidosis y a qu v e l o c i d a d se est p r o d u c i e n d o el cido o se p i e r d e la base? 3. C u l es la c a u s a d e la a c i d o s i s ? Es reversible? H a y t r a s t o r n o s mixtos? 4. Q u t r a t a m i e n t o general y especfico aplicar? S o p o r t e vital i n m e d i a t o . A u n q u e la descripcin d e la resucitacin c a r d i o p u l m o n a r o d e l t r a t a m i e n t o d e l shock v a ms all d e l o b j e t i v o d e este captulo, es n e c e s a r i o r e c o r d a r q u e e n caso d e p a r a d a r e s p i r a t o r i a , la p r o d u c c i n d e c i d o c a r b n i c o s u c e d e a u n r i t m o de 60 mmoles/min.
i m p o r t a n t e e v i t a n d o g r a n d e s d e s v i a c i o n e s d e la [ H ] d e l o n o r m a l ,
+
2. Reducir la P C O
endgeno/aumentar el c a t a b o l i s -
++
p u e d e tardar. El i n c o n v e n i e n t e ms serio es
+
la sobrecarga d e v o l u m e n p o r la infusin d e N a , y plantea p r o b l e m a s graves en las situaciones en las q u e u n a acidosis grave c o m p l i c a u n a i n s u f i c i e n c i a renal oligrica. La recomendacin clsica d e "tratar el p H " y n o la [ H C 0 T
3
d e b e ser
revisada, ya q u e la hiperventilacin a g u d a t i e n d e a d i s m i n u i r la a c i d e mia t e m p o r a l m e n t e , pero n o e l i m i n a la sobrecarga acida. Esto es espec i a l m e n t e c i e r t o si hay antecedentes d e bronconeumopata crnica o insuficiencia ventilatoria.
Lactoacidosis A b r i r va area, si es preciso, m e d i a n t e cnula de M a y o o t u b o endotraqueal. Ventilacin m a n u a l o automtica. O b t e n e r l a t i d o cardaco e f e c t i v o . M e j o r a r la P 0 pamina. C o m b a t i r el shock.
2
noso, la infusin d e 1 5 0 m i d e H C 0 " 1 M aporta 1 5 0 mEq d e H C 0 " , suficiente para 2,5 m i n d e parada respiratoria. En ese t i e m p o , se habr e x p a n d i d o en 1 litro el v o l u m e n extracelular (VEC). Es evidente q u e en la acidosis d e una parada respiratoria, la i n f u sin d e H C 0
3
perifrica c o n o x i g e n o t e r a p i a , d o b u t a m i n a y do-
to d e f i n i t i v o requiere la recuperacin d e la ventilacin alveolar y de un latido cardaco efectivo. Importancia de la acidosis y velocidad de produccin. C u a n d o se est ante u n a acidosis metablica p u e d e ser d e u t i l i d a d saber cul ha sido la m a g n i t u d de la carga a c i d a . Por o t r o lado, c o n o c e r a lo largo del t r a t a m i e n t o la v e l o c i d a d d e produccin a y u d a a ajustar el t r a t a m i e n t o y a r e c o n o c e r errores en el m i s m o . El [ H C 0 ~ ] e x t r a c e l u l a r t a m p o n a el 4 0 % d e u n a carga acida. El resto es
3
Cetoacidosis C e t o a c i d o s i s diabtica: b o l o i n i c i a l d e i n s u l i n a rpida d e 1 0 u n i d a d e s , seguida d e perfusin d e suero s a l i n o c o n i n s u l i n a rpida a u n r i t m o d e 2-10 U/h. A l t e r n a t i v a m e n t e , b o l o s d e 1 0 U d e i n s u l i n a c r i s t a l i n a rpida ( i n s u l i n a s o l u b l e n e u t r a h u m a n a ) c a d a dos horas, c o n t r o l a n d o g l u c e m i a cada c u a t r o h o ras. Cetoacidosis alcohlica: i n i c i a r perfusin d e glucosa 5 % o 1 0 % , c o n 10 U d e i n s u l i n a rpida en cada 5 0 0 m i d e suero.
(25 mEq/l - [ H C 0 ]
3 p
I n t o x i c a c i o n e s exgenas M e t a n o l : i n i c i a r 0,6 g d e etanol/kg en b o l o oral ( a p r o x i m a d a m e n t e 1 2 0 m i de gisqui) para o b t e n e r u n n i v e l d e etanol en sangre d e 1 0 0 mg/dl. Seguir c o n u n a pauta d e etanol oral d e 0,15 g/kg/h en bebedores y 0 , 0 7 g/kg/h en n o bebedores (30-60 m i d e gisqui p o r hora). E t i l e n g l i c o l : idntica pauta de etanol a la descrita en la i n t o x i c a cin c o n m e t a n o l . P r o b a b l e m e n t e requerir hemodilisis p r e c o z d e b i d o al fracaso cardaco y renal.
actual) x V E C = 4 0 % de la carga a c i d a
C a u s a d e la a c i d o s i s . T r a s t o r n o m i x t o : es d e la m a y o r i m p o r t a n c i a a v e r i g u a r la c a u s a d e la a c i d o s i s p a r a e s t a b l e c e r m e d i d a s t e r a p u t i c a s especficas: i n s u l i n a e n la c e t o a c i d o s i s diabtica, s o p o r t e hem o d i n m i c o y t r a t a m i e n t o p r e c o z d e l shock e t i l e n g l i c o l , etc. A s i m i s m o , es crtico r e c o n o c e r la a d e c u a c i n d e la c o m p e n s a c i n r e s p i r a t o r i a p a r a saber si e x i s t e u n a a l c a l o s i s r e s p i r a t o r i a a s o c i a d a (sepsis p o r m i c r o o r g a n i s m o s g r a m n e g a t i v o s , intoxicacin p o r salic i l a t o s , lesin d e l t r o n c o d e l encfalo) o u n a a c i d o s i s r e s p i r a t o r i a ( b r o n c o n e u m o p a t a c r n i c a , obstruccin d e la va area, parlisis hipopotasmica o hiperpotasmica). En a c i d o s i s metablicas g r a ves e n las q u e la c o m p e n s a c i n r e s p i r a t o r i a d e s e m p e a u n p a p e l 18 e n la a c i d o s i s lctica, dilisis e infusin d e e t a n o l e n las i n t o x i c a c i o n e s p o r m e t a n o l o
7,35 y a l c a l e m i a c u a n d o est p o r e n c i m a d e 7 , 4 5 . P o r o t r o l a d o , se est ante u n a acidosis c u a n d o existe un exceso de cidos, y alcalosis existe u n exceso de bases. cuando
Nefrologa
Alcalosis metablica
Es el proceso p o r el q u e se p r o d u c e u n a u m e n t o en la concentracin d e [ H C O j ] , q u e c o n d i c i o n a u n p H a l c a l i n o (alcalemia). A los 3 0 m i n u t o s , se eleva el p H del LCR q u e baa el c e n t r o respiratorio, lo q u e d e p r i m e su a c t i v i d a d . Se p r o d u c e hipoventilacin a l v e o l a r c o m p e n s a t o r i a . Por cada elevacin d e 1 mEq/l en la [ H C 0 1 (desde 2 4 mEq/l), la p C 0
3 p 2
NO
se
0,7xApCO :
2
eleva 0 , 7 m m H g (desde 4 0 m m H g ) . Se r e c o n o c e a la alcalosis metablica p o r (vase Figura 1 7): Bicarbonato alto. p H alcalmico. pC0
2
SICompensacin respiratoria
alta.
I
FILTRADO GLOMERULAR
_L
En toda alcalosis metablica se p r o d u c e n simultneamente dos procesos: A u m e n t o en la concentracin plasmtica d e b i c a r b o n a t o . Reduccin en la c a p a c i d a d renal para e l i m i n a r b i c a r b o n a t o .
30 ml/min
VEC
Causas A u m e n t o en la concentracin plasmtica de b i c a r b o n a t o . Administracin excesiva d e b i c a r b o n a t o , d u r a n t e u n a parada I c a r d i o r r e s p i r a t o r i a , c o n transfusiones excesivas (el c i t r a t o d e las bolsas de sangre se t r a n s f o r m a en b i c a r b o n a t o ) , sobredosis d e "crack" (cocana base), s u p l e m e n t o s orales d e b i c a r b o n a t o .
+
f
CONTRAIDO
1 NO CONTRAIDO
t
Cl U R I N A R I O
I
< 15 m M
> 15mM
Salida de b i c a r b o n a t o d e las clulas al p l a s m a : deplecin d e K , acidosis respiratoria. Prdida u r i n a r i a o rectal d e H : vmitos, diurticos ( f u r o s e m i d a ,
+
I I I
y H 0 , sin c a m b i o s en la c a n t i d a d d e H C 0 ~ ,
2 3
cuya
Renina, aldosterona
v e l l o s o , diarrea
Ambas bajas Renina baja, Aldo alto
t
Mlneralocorticoides exgenos Regaliz Fluorocortlsona A n t i c o n g e s t i v o s nasales
t
Hiperaldosteronismo primario
V
Estenosis arteria renal T u m o r secretor de renina Hipertensin m a l i g n a
HC0
en exceso. Si la alcalosis metablica se perpeta, es seguro q u e hay algn p r o b l e m a en la excrecin renal d e b i c a r b o n a t o : Reduccin d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r . Hipovolemia. Hiperaldosteronismo primario o secundario. A c i d o s i s i n t r a c e l u l a r : deplecin d e K , h i p o m a g n e s e m i a , acido+
F i g u r a 1 7 . A l g o r i t m o d i a g n s t i c o d e la a l c a l o s i s
metablica
si lo anterior n o f u n c i o n a .
hipopotasemia. Efectos sobre el c a l c i o : a u n q u e n o vara el c a l c i o t o t a l , a u m e n t a la fraccin u n i d a a protenas y baja el c a l c i o inico: tetania, espasmofilia, convulsiones. Efectos sobre el m e t a b o l i s m o : a u m e n t a la produccin d e lactato (la alcalosis activa la gluclisis). Efectos sobre el msculo liso: vasoespasmo c o r o n a r i o , v a s o c o n s t r i c cin i n t r a c r a n e a l . Efectos sobre el msculo cardaco: aumenta la sensibilidad a las arritmias inducidas por el K , insuficiencia cardaca refractaria q u e slo res+
Puede ser necesario: Administrar C I N H , oral. Usar i n h i b i d o r e s de la b o m b a d e p r o t o n e s (alcalosis p o r vmitos crnicos). Usar i n d o m e t a c i n a en el sndrome d e Bartter.
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.
edicin
EXCRECIN DE NA*
EXCRECIN D E CL" T t
EXCRECIN DE t t K
+
EXCRECIN DEH*
SITUACIN
ACIDOBASE
T. p r o x i m a l
TTT
u
(Blcarbonaturia) t t
Furosemida
Asa de Henle
TTTT
t t
t t
Tiacidas
T. d i s t a l T. c o l e c t o r cortical T. c o l e c t o r cortical
t t
T t
i i
u i
T a b l a 1 . E f e c t o s d e l o s d i u r t i c o s s o b r e la e x c r e c i n d e e l e c t r o l i t o s
L .
U n a d u l t o s a n o t i e n e u n v o l u m e n d e l q u i d o e x t r a c e l u l a r d e 1 5 I, v o l u m e n d e l q u i d o i n t r a c e l u l a r d e 2 5 I, a g u a c o r p o r a l t o t a l 4 0 I, y l a o s m o l a r i d a d d e l o s c o m p a r t i m i e n t o s lquidos es de 3 0 0 m O s m / k g H O de o s m o l a r i d a d . Se inyecta
z
4) 5)
M I R 98-99F, 1 3 9 ; RC: 2
U n paciente de 68 aos presenta progresivo deterioro del nivel de c o n s c i e n c i a en las h o r a s s i g u i e n t e s a h a b e r s i d o o p e r a d o d e u n a h e r n i o r r a f i a i n g u i n a l c o n a n e s t e s i a g e n e r a l , de la q u e despert n o r m a l m e n t e . Su situacin h e m o d i n m i c a es estable, n o h a y s i g n o s d e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a , n o t i e n e f i e b r e ni f o c a l i d a d n e u r o l g i c a . El h e m o g r a m a y el e s t u d i o d e c o a g u l a c i n s o n n o r m a l e s . L a b i o q u m i c a s r i c a m u e s t r a : u r e a 3 6 m g / d l , G l u c 1 2 0 m g / d l , N a * 1 1 8 m E q / l , K* 4 , 5 m E q / l , r i c o 2,3 m g / d l , o s m o l a r i d a d u r i n a r i a 5 0 0 m O s m / k g , N a * u r i n a r i o 3 5 m E q / l . S e a l e , d e las s i g u i e n t e s , la c a u s a m s p r o b a b l e d e e s t e c u a d r o :
M I R 9 8 - 9 9 , 2 2 0 ; RC; 2
1) 2) 3) 4) 5)
M I R 9 8 - 9 9 , 1 2 8 ; RC: 3
20
Nefrologa
02.
SNDROMES EN NEFROLOGA
r
MIR
Es u n t e m a c o r t o , q u e n o se pregunta directamente en el M I R . Sin e m b a r g o , es til e s t u d i a r e s t o s seis s n d r o m e s p o r q u e s o n fciles d e reconocer e indican en qu d i r e c c i n v a la p r e g u n t a . S o n tiles e n las p r e g u n t a s d e casos clnicos para a y u d a r a c e n t r a r el diagnstico. Los s n d r o m e s q u e a q u se s i n t e t i z a n se e s t u d i a n d e s p u s e n e l Manual uno por uno. ["4"] Observar J"2~) ["3"] Diferenciar bien entre insuficiencia renal aguda y crnica. Recordar l o s t i p o s d e c i l i n d r o s y d n d e se v e n . j~j~j D i f e r e n c i a r b i e n e n t r e s n d r o m e nefrtico y nefrtico.
Orientacin
Aspectos esenciales
las d i f e r e n c i a s e n t r e la s i n t o m a t o l o g a d e las l e s i o n e s g l o m e r u l a r e s ( h e m a t u r i a , p r o t e i n u r i a , c i l i n -
mnimos casi
pierde
exclusivamente
a l b m i n a es la protena ms p e -
21
Se debe a: la lesin directa o i n d i r e c t a d e la clula e n d o t e l i a l y/o e p i t e lial ( p o d o c i t o ) d e l capilar g l o m e r u l a r , c o n descenso a g u d o del f i l t r a d o g l o m e r u l a r . Puede deberse a la llegada masiva d e i n m u n o c o m p l e j o s del rion, a la existencia d e a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal o a u n a vasculitis d e l o v i l l o g l o m e r u l a r Se ve e n : las g l o m e r u l o n e f r i t i s ( G N ) p r i m a r i a s p r o l i f e r a t i v a s (postestreptoccicas, agudas postinfecciosas), proliferativas extracapilares (ya sean d e t i p o I, II o III -vase ms a d e l a n t e - ) , o e n las f o r m a s p r o liferativas a s o c i a d a s al lupus o a la c r i o g l o b u l i n e m i a . En r e s u m e n , se v e e n las G N p r o l i f e r a t i v a s e n d o c a p i l a r e s y e n las G N p r o l i f e r a t i v a s extracapilares.
prdida de glomrulos reduce el filtrado glomerular global, al t i e m p o q u e sobrecarga a los glomrulos residuales. La prdida de las nefronas correspondientes reduce la sntesis de vitamina D, eritropoyetina y bicarbonato, y aumenta la fibrosis intersticial, reduciendo el tamao de los rones. La clnica resultante de a c u m u l o de productos txicos, d e la anemia, la acidosis y la alteracin del metabolismo fosfoclcico se c o n o c e c o m o " u r e m i a " . Se ve e n : este sndrome es el p u n t o f i n a l comn d e todas las e n f e r m e -
RECUERDA El e d e m a d e l sndrome nefrtico es p o r baja presin onctica plasmt i c a ( h i p o p r o t e i n e m i a ) , q u e p e r m i t e l a f u g a d e l q u i d o a l i n t e r s t i c i o . El e d e m a d e l s n d r o m e nefrtico es p o r r e t e n c i n d e a g u a y sal, q u e s u b e la presin hidrosttica, f o r z a n d o la f u g a d e lquido al intersticio.
dades renales n o agudas, q u e v a n l e s i o n a n d o p r o g r e s i v a m e n t e el rion desde c u a l q u i e r a d e sus estructuras. T a n t o las g l o m e r u l o n e f r i t i s crnicas c o m o las afectaciones vasculares crnicas (hipertensin) c o m o las t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s crnicas (pielonefritis crnicas, c i s t i n u r i a , oxal u r i a . . . ) a c a b a n l l e v a n d o a u n a situacin d e i n s u f i c i e n c i a renal crnica.
Se debe a: m u l t i t u d d e causas. H e m a t u r i a : suele i n d i c a r u n a lesin e n el m e s a n g i o . Proteinuria: h a b i t u a l m e n t e i n d i c a u n a lesin e n la barrera d e permeabilidad. C i l i n d r u r i a : suele p r o d u c i r s e c u a n d o se reduce el f l u j o d e o r i n a y p r e c i p i t a n las protenas t u b u l a r e s , f o r m a n d o m o l d e s internos d e l t b u l o . Si hay corpsculos a n o r m a l e s e n la o r i n a se p u e d e n p r o d u c i r los distintos t i p o s d e c i l i n d r o s . Hialinos: slo tienen el m o l d e proteinceo (insuficiencia prerrenal). G r a n u l o s o s : t i e n e n restos d e clulas tubulares muertas (necrosis t u b u l a r aguda). Hemtcos: t i e n e n hemates procedentes d e u n dao g l o m e r u l a r a g u d o ( g l o m e r u l o n e f r i t i s agudas, sndromes nefrticos) (MIR 9 9 0 0 F , 138). Leucocitarios: i n d i c a n presencia de infiltrados leucocitarios parenquimatosos (nefritis intersticiales inmunoalrgicas, pielonefritis agudas). L e u c o c i t u r i a : suele i n d i c a r u n a inflamacin o u n a infeccin d e la va nefrourolgica. La c o e x i s t e n c i a d e b a c t e r i u r i a i n d i c a infeccin.
Los distintos t i p o s d e i n s u f i c i e n c i a renal aguda se d i f e r e n c i a n entre s segn los parmetros analticos e n sangre y o r i n a (vase ms adelante). 22
Nefrologa
La ausencia d e bacterias c o n u r o c u l t i v o negativo es una l e u c o c i t u r i a asptica y suele i n d i c a r inflamacin (lupus, vasculitis), a u n q u e se v e en algunas i n f e c c i o n e s (tuberculosis). Si los l e u c o c i t o s estn en fase de autolisis ( v a c u o l a d o s , c o n numerosas inclusiones, se c o n o c e n c o m o " p i o c i t o s " , y se h a b l a d e p i u r i a . La piura tambin p u e d e ser bacteriana o asptica segn la presencia o a u s e n c i a de b a c t e r i u r i a . Se ve e n : a f e c t a c i o n e s renales g l o m e r u l a r e s o t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s d e c u a l q u i e r t i p o . Se reserva esta denominacin para las situaciones en las q u e el s e d i m e n t o a l t e r a d o es el nico parmetro patolgico.
H i p o p o t a s e m i a s : o c a s i o n a d a s p o r la lesin del tbulo p r o x i m a l , o del asa d e H e n l e o del tbulo distal. H i p e r p o t a s e m i a s : debidas a lesin del tbulo c o l e c t o r c o r t i c a l . Poliurias: p r o d u c i d a s por trastornos en el K , en el M g , o a diabetes
+ + +
inspidas nefrognicas. H i p e r c a l c i u r i a s : debidas a lesiones en el asa d e H e n l e . H i p e r m a g n e s i u r i a s : p r o d u c i d a s por lesiones en el asa d e H e n l e . Hiperfosfaturias: d e b i d a s a lesiones en el tbulo p r o x i m a l . C l u c o s u r i a s : o c a s i o n a d a s p o r a lesiones en el tbulo p r o x i m a l .
Se debe a: lesiones congnitas o a d q u i r i d a s de la funcin d e los d i s tintos segmentos d e las nefronas. Pueden ser la nica manifestacin o acompaar a otras e n f e r m e d a d e s . Se ve e n : dos grandes grupos d e patologas. Se compone de: alteraciones hidroelectrolticas y acidobsicas especficas derivadas d e las alteraciones en la funcin de los distintos segmentos tubulares. Algunas de estas m o d i f i c a c i o n e s son ms frecuentes q u e otras: A c i d o s i s tubulares: son s i e m p r e acidosis metablicas hiperclormicas c o n anin gap n o r m a l . Tubulopatas primarias: sndrome d e Fanconi, sndrome d e Bartter, sndrome de G i t e l m a n , sndrome d e Liddle, acidosis tubulares p r o x i mal y distal, hipomagnesemias familiares. Lesiones a d q u i r i d a s del tbulo: frmacos (diurticos), txicos (gent a m i c i n a ) , defectos o excesos h o r m o n a l e s ( h i p o a l d o s t e r o n i s m o , h i p e r a l d o s t e r o n i s m o , S I A D H , diabetes inspida).
U n a m u j e r d e 2 8 a o s p r e s e n t a , d e f o r m a a g u d a , n u s e a s , v m i t o s , o l i g u r i a y macrohematuria. Tiene e d e m a s , T A 1 8 0 / 1 1 0 , urea 8 0 mg/dl, proteinuria y cilindros hemticos en la orina. Esta paciente tiene: 1) 2) 3) 4) 5) S n d r o m e nefrtico. Nefritis lpica. Pielonefritis. Necrosis tubular aguda. S n d r o m e nefrtico.
RC: 3
RC: 5
23
03.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
r
MIR
L o m s i m p o r t a n t e es s a b e r d i f e r e n c i a r la f o r m a p r e r r e n a l , r e n a l y p o s t r e n a l , segn los p a r m e t r o s a n a l t i c o s y etiopatognicos. T a m b i n se d e b e r e c o r d a r las i n d i c a c i o n e s d e dilisis y e l t r a t a m i e n t o especfico d e c a d a t i p o d e IRA. rj~) fJ~J [~2~| La p r e r r e n a l se p r o d u c e c u a n d o d e s c i e n d e Existen tres tipos d e IRA: p r e r r e n a l , p a r e n q u i m a t o s a y postrenal. EF N a o r i n a < 1 % , O s m o r i n a > 5 0 0 m O s m / k g H La p a r e n q u i m a t o s a
2
Orientacin
Aspectos esenciales
La p o s t r e n a l se p r o d u c e p o r o b s t r u c c i n d e la v a u r i n a r i a . D a t o s t p i c o s : N a o r i n a p r x i m o al p l a s m t i c o , K o r i n a p r x i m o a l p l a s m t i c o , d i u r e s i s v a r i a b l e . El t r a t a m i e n t o e s l a d e s c o m p r e s i n d e l a v a u r i n a r i a .
3.1. Definicin
La insuficiencia renal aguda (IRA) o fracaso renal a g u d o (FRA) es u n d e t e r i o r o brusco de la funcin renal. N o se ha d e f i n i d o c o n precisin el t i e m p o en el q u e se instaura puesto q u e d e p e n d e de la etiologa y de las caractersticas del paciente, pero ha sido estimado en das o semanas y n o m a y o r d e u n mes. Es p o t e n c i a l m e n t e reversible.
3.2. Etiologa
La i n s u f i c i e n c i a renal aguda p u e d e o b e d e c e r a situaciones q u e c o n d i c i o n a n u n a reduccin en la perfusin renal (prerrenal), a patologas q u e afectan a cada u n o d e los c o m p o n e n t e s tisulares: glomrulo, tbulo o i n t e r s t i c i o ( p a r e n q u i m a t o s o ) o a d i f i c u l t a d e s en la eliminacin n o r m a l d e la o r i n a ( o b s t r u c t i v o ) . En los apartados siguientes se o f r e c e u n a descripcin d e los m i s m o s .
RECUERDA Datos clnicos d e IRA prerrenal: oligoanuria, hipotensin arterial c o n descenso tenga insuficiencia cardaca). d e la presin v e n o s a c e n t r a l ( s a l v o q u e
(7]
Preguntas
- MIR 08-09, 96 - MIR 07-08, 95 - MIR 06-07, 95 - MIR 04-05, 98 MIR 03-04, 88 -MIR 02-03, 180 - M I R 01 -02, 9 9 -MIR 00-01, 123, 126 - M I R 0 0 - 0 1 F, 1 3 7 , 2 5 9 - MIR 99-00, 184 -MIR99-00F, -MIR98-99F, 134, 136 258
-MIR 97-98, 2 0 3 , 2 1 1
24
Nefrologa
taglandinas. Puede aparecer insuficiencia renal aguda prerrenal en dos situaciones: C u a n d o el d e s c e n s o d e l FPR es l o s u f i c i e n t e m e n t e g r a v e pensar: H i p o v o l e m i a . Por disminucin d e l v o l u m e n e x t r a c e l u l a r e f e c t i v o : deshidrataciones, hemorragias, situaciones d e tercer espacio ( i n s u f i c i e n c i a cardaca, cirrosis heptica, sndrome nefrtico, leo, malnutricin). Descenso del gasto cardaco. Las alteraciones en la c o n t r a c t i l i d a d del ventrculo i z q u i e r d o o la d i f i c u l t a d d e l l e n a d o del v e n trculo d e r e c h o d i s m i n u y e n el gasto cardaco, c o n lo q u e el FPR y el FG d i s m i n u y e n tambin. Por e j . , el I A M , arritmias graves, t a p o n a m i e n t o pericrdico. Situaciones d e vasodilatacin sistmica, c o m o el shock sptico. Situaciones d e vasoconstriccin d e la arteriola aferente g l o m e r u lar. Por e j . , p r e e c l a m p s i a , sndrome h e p a t o r r e n a l , iatrogenia ( d o sis elevadas d e d o p a m i n a ) , h i p e r c a l c e m i a . C u a n d o se vea alterada la autorregulacin de a n g i o t e n s i n a II y p r o s taglandinas. U s o d e IECA y A I N E (MIR 0 0 - 0 1 , 1 2 3 ) . como para q u e los m e c a n i s m o s d e autorregulacin n o l o p u e d a n c o m -
la mayora d e los casos la causa p r e c i s a m e n t e es n o renal, el nico t r a t a m i e n t o eficaz ser el d e la causa desencadenante. Adems, se realizarn u n a serie d e pautas e n funcin d e la situacin en la q u e se e n c u e n t r e el p a c i e n t e : Situaciones d e deplecin d e v o l u m e n . Se debe e x p a n d i r la v o l e m i a de f o r m a enrgica, a t e n d i e n d o los signos d e deshidratacin y mon i t o r i z a n d o c u i d a d o s a m e n t e el v o l u m e n i n f u n d i d o . Si es p o s i b l e , es a c o n s e j a b l e el c o n t r o l d e la presin venosa central ( c o n b u e n a expansin, la presin venosa est entre 5 y 14 c m d e agua) ( M I R 080 9 , 9 6 ; M I R 02-03, 1 8 0 ) . Situaciones vascular de tercer espacio/estados edematosos. En esta s i intrat u a c i n el p a c i e n t e t i e n e u n a d i s m i n u c i n d e l v o l u m e n
p o r m a l a distribucin d e l m i s m o . Se forzar d i u r e s i s
c o n f u r o s e m i d a intravenosa a dosis elevadas ( 1 2 0 - 2 4 0 mg), y despus se mantendr u n a d o s i s d e m a n t e n i m i e n t o hasta la r e solucin del c u a d r o . Situaciones d e d i s m i n u c i n d e l gasto c a r d a c o . El m a n e j o d e l tiene p a c i e n t e d e b e r e a l i z a r s e c o n frmacos q u e a u m e n t e n la c o n t r a c t i l i d a d d e l m i o c a r d i o ( i n o t r o p o s p o s i t i v o s ) . Si el p a c i e n t e sntomas c o n g e s t i v o s y n o r e s p o n d e a d e c u a d a m e n t e a los i n o -
Fisiopatologa
Ante una disminucin del v o l u m e n intravascular se produce una activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona c o n los siguientes efectos: A u m e n t o de a n g i o t e n s i n a II: i n d u c e u n a u m e n t o d e la reabsorcin p r o x i m a l de N a , K , Cl", b i c a r b o n a t o , agua y urea. Esto e x p l i c a el
+ +
m a y o r a u m e n t o d e urea plasmtica respecto del a u m e n t o d e creat i n i n a (en otros t i p o s d e IRA, el descenso d e l FG c o n d i c i o n a una elevacin plasmtica p r o p o r c i o n a l d e urea y d e c r e a t i n i n a ) . A u m e n t o d e a l d o s t e r o n a : e s t i m u l a la reabsorcin distal d e N a , por
+
en o r i n a m e n o r de 2 0 mEq/l y
u n a excrecin f r a c c i o n a d a d e N a en o r i n a m e n o r del 1 % . A u m e n t o d e A D H : retiene agua l i b r e a nivel del tbulo c o l e c t o r . Esto t i e n e c o m o c o n s e c u e n c i a u n v o l u m e n d e diuresis escaso (oliguria), y una o r i n a c o n c e n t r a d a ( o s m o l a r i d a d u r i n a r i a m a y o r q u e la plasmtica) (MIR 06-07, 9 5 ) .
Etiologa
Lesin d i r e c t a del tbulo. Isqumica. Es la c o n s e c u e n c i a d e c u a l q u i e r t i p o d e FRA p r e r r e nal q u e n o f u e c o r r e g i d o en el t i e m p o . Txica. Puede deberse a txicos endgenos o exgenos. > > Endgenos: h e m o g l o b i n a (hemolisis), m i o g l o b i n a (rabdomilisis), b i l i r r u b i n a (colestasis) (MIR 0 3 - 0 4 , 8 8 ) . Exgenos: h a b i t u a l m e n t e son secundarios a frmacos. D e ellos, los ms frecuentes son los contrastes y o d a d o s y los antibiticos, e s p e c i a l m e n t e los aminoglicsidos. O t r o s son anestsicos f l u o r a d o s , A I N E (MIR 97-98, 2 1 1 ) o antineoplsi-
En la IRA prerrenal, la orina no tiene N a ni agua (Na orina < 20, Osm orina > 500).
+
RECUERDA
Clnica y diagnstico
En el c o n t e x t o clnico en el q u e el p a c i e n t e se e n c u e n t r e (deshidratacin, sepsis, i n s u f i c i e n c i a cardaca, etc.) presentar u n a IRA oligrica c o n elevacin en sangre d e urea y c r e a t i n i n a y c o n la presencia de o r i n a m u y c o n c e n t r a d a (Na u r i n a r i o m e n o r d e 2 0 mEq/l, EF N a < 1 % , osmolaridad urinaria > 500 mOsm/kg H 0 ) .
2
cos. Existen p r o d u c t o s industriales capaces d e p r o d u c i r N T A (disolventes, t e t r a c l o r u r o d e c a r b o n o , e t i l e n g l i c o l , m e r c u r i o , p l o m o , arsnico). Lesin i n d i r e c t a del tbulo. Es secundaria a lesiones a n i v e l d e otras estructuras p a r e n q u i m a t o s a s : G l o m e r u l a r : g l o m e r u l o n e f r i t i s p r i m a r i a s y secundarias. Vascular: vasculitis, a t e r o e m b o l i s m o , trombosis o infarto d e g r a n des vasos, C I D o necrosis c o r t i c a l . T u b u l o i n t e r s t i c i a l : nefropata t u b u l o i n t e r s t i c i a l inmunoalrgica.
Pronstico y tratamiento
En la IRA prerrenal es preciso realizar u n diagnstico rpido para instaurar el t r a t a m i e n t o lo antes p o s i b l e . Si n o se realiza a t i e m p o , la IRA prerrenal p u e d e e v o l u c i o n a r a necrosis t u b u l a r a g u d a . Puesto q u e en
Manual
C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.
edicin
Fisiopatologa
La i s q u e m i a p r o d u c e u n a m e n o r presin c a p i l a r g l o m e r u l a r , lo q u e p r e d i s p o n e a u n f l u j o t u b u l a r l e n t o . La necrosis c e l u l a r txica o isqumica p r o d u c e el d e s p r e n d i m i e n t o d e las clulas tubulares de la m e m b r a n a basal t u b u l a r , q u e c a e n hacia el i n t e r i o r d e la l u z . Los detritus o b s t r u yen la l u z , a u m e n t a n d o la presin i n t r a l u m i n a l d e m o d o retrgrado hasta la cpsula d e B o w m a n . A l a u m e n t a r la presin en la cpsula se frena el f i l t r a d o .
U n a v e z i d e n t i f i c a d a la necrosis t u b u l a r aguda, es necesario realizar una bsqueda exhaustiva d e l agente txico o isqumico resultante d e l episodio. Si c o n t o d o e l l o n o ha sido p o s i b l e filiar la causa del fracaso p a r e n q u i matoso, p u e d e estar i n d i c a d a la realizacin d e u n a b i o p s i a r e n a l . Es i m p o r t a n t e c o n o c e r q u e , c o m o excepcin a la regla, existe u n g r u p o de FRA p a r e n q u i m a t o s o s q u e se c o m p o r t a n c o m o u n FRA prerrenal y cursan c o n N a u r i n a r i o < 2 0 mEq/l y EF N a < 1 % . Se representan e n la Tabla 4 .
Clnica
Osmolaridad urinaria
Se r e c o n o c e n tres estadios en la evolucin natural d e u n a N T A : 1. Fase de instauracin. D e duracin b r e v e (1 -3 das), es el p e r i o d o e n el q u e la causa est a c t u a n d o (txica o isqumica). 2. Fase de mantenimiento. D e duracin v a r i a b l e (1-3 semanas). D e p e n d i e n d o del agente etiolgico y la g r a v e d a d del c u a d r o , la e x p r e sin clnica tambin es m u y v a r i a b l e , a u n q u e p u e d e desarrollarse de f o r m a asintomtica es la fase ms grave y p u e d e i m p l i c a r riesgo vital para el p a c i e n t e . La N T A p u e d e cursar c o n disminucin de la diuresis o n o . D e p e n de d e la g r a v e d a d del c u a d r o y d e la cada d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r . H a b i t u a l m e n t e la N T A txica t i e n d e a acompaarse d e diuresis c o n servada y la N T A isqumica d e o l i g u r i a . C o m o c o n s e c u e n c i a d e la o l i g u r i a p u e d e aparecer sobrecarga d e v o l u m e n c o n e d e m a s e i n c l u s o e d e m a a g u d o d e pulmn ( M I R 0708, 95). C o m o resultado d e disminucin d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r aparecer retencin d e p r o d u c t o s n i t r o g e n a d o s y signos d e u r e m i a . C o m o c o n s e c u e n c i a d e la alteracin e n el m e d i o i n t e r n o , aparecer acidosis metablica, h i p e r p o t a s e m i a , h i p e r u r i c e m i a e h i p e r m a g n e semia. 3. Fase de resolucin ( p o l i u r i a ineficaz). Se p r o d u c e u n a u m e n t o de la diuresis p o r recuperacin parcial d e la funcin renal. Sin e m b a r g o , la o r i n a todava n o es c a p a z de e l i m i n a r p r o d u c t o s n i t r o g e n a d o s ni sustancias txicas, y el tbulo an n o m a n e j a b i e n el agua, el s o d i o y el resto d e los iones. Las causas d e la p o l i u r i a postfracaso renal son: D u r a n t e el fracaso r e n a l , las clulas p i e r d e n la s e n s i b i l i d a d a la A D H (internalizacin d e a c u a p o r i n a s ) . D u r a n t e el fracaso renal se a c u m u l a n urea y otros o s m o l e s , q u e p r o d u c e n diuresis osmtica al recuperarse el paso t u b u l a r . Los tbulos se d e s o b s t r u y e n al regenerarse el e p i t e l i o .
(mOsm/kg H 0)
2
<20
>20
< 1
> 1
Urea plasma/Creatinina
Tabla 2. Diagnstico d i f e r e n c i a l e n t r e FRA p r e r r e n a l y p a r e n q u i m a t o s o (MIR 06-07, 9 5 ; M I R 0 4 - 0 5 , 9 8 ; M I R 01-02, 9 9 ; MIR 0 0 - 0 1 , 1 2 6 ; MIR 00-01F, 2 5 9 ; MIR 97-98, 2 0 3 )
AGUDO
CRNICO IRREVERSIBLE Buena Disminuido, excepto: Nefropata diabtica Amiloidosis Pollquistosis a d u l t o Trombosis vena renal E. F a b r y e i n f i l t r a c i n linfomatosa
Diagnstico
En u n fracaso renal a g u d o q u e n o c u m p l a criterios bioqumicos d e p r e rrenal ( N a en o r i n a < 2 0 mEq/l, EF Na < 1 % , o s m o l a r i d a d e n o r i n a > 5 0 0 m O s m / k g H 0 ) es preciso investigar si se trata d e u n p a r e n q u i m a t o s o o
2
Reversibilidad T o l e r a n c i a clnica
Potenclalmente Mala
REVERSIBLE
Tamao
renal
un postrenal (vanse Figuras 19 y 2 0 ) . El diagnstico d i f e r e n c i a l d e FRA prerrenal y p a r e n q u i m a t o s o se representa e n la Tabla 2. El mtodo d i a g nstico para diferenciar u n FRA p a r e n q u i m a t o s o d e u n FRA o b s t r u c t i v o es la ecografa renal, d o n d e se v i s u a l i z a la obstruccin. U n a v e z descartada, si el fracaso es a g u d o , tendr u n o r i g e n p a r e n q u i m a t o s o . D e la m i s m a m a n e r a , en u n fracaso renal n o c o n o c i d o , es preciso d i a g nosticar si es a g u d o o crnico, tal y c o m o se representa e n la T a b l a 3 (MIR 99-00, 1 8 4 ) .
(ecografa)
Normal o aumentado
K Normal Infecciosa
T a b l a 3. D i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e FRA y FRA c r n i c o
26
Nefrologa
F R A P A R E N Q U I M A T O S O c o n EF N a < 1 % y N a U R I N A R I O < 2 0 m E q / l Glomerulonefritis endocapilar postinfecciosa Nefropatas p i g m e n t a r i a s : Rabdomilisis ( m i o g l o b l n a ) Hemolisis (hemoglobina) yodados Colestasis (bilirrubina) vasculorrenal
Tratamiento
A l igual q u e en el FRA p r e r r e n a l , en la N T A es i m p o r t a n t e i d e n t i f i c a r el agente etiolgico y tratar la e n f e r m e d a d d e base. Poster i o r m e n t e , se realizar u n m a n e j o sintomtico: Si el p a c i e n t e muestra signos d e deplecin d e v o l u m e n , se c o menzar c o n sueroterapia d e f o r m a c u i d a d o s a y m o n i t o r i z a n d o el v o l u m e n i n f u n d i d o y su estado d e hidratacin. A l igual q u e en el FRA p r e r r e n a l , mientras q u e n o se m a n t e n g a u n a presin d e perfusin a d e c u a d a n o ser p o s i b l e restablecer el filtrado glomerular. Una vez repuesto el dficit hdrico, si c o n la medida anterior el p a ciente contina en oligoanuria, se intentar forzar la diuresis c o n furosemida intravenosa en bolo, a dosis elevadas (120-240 mg). Si p o r el c o n t r a r i o el FRA se acompaa d e sobrecarga d e v o l u m e n , es preciso realizar restriccin hdrica y a d m i n i s t r a r f u r o s e m i d a intravenosa. La acidosis metablica se corregir c o n b i c a r b o n a t o sdico si el b i c a r b o n a t o plasmtico presenta u n a cifra i n f e r i o r a 18 mEq/l. La h i p e r p o t a s e m i a se tratar si la cifra es superior a 6 mEq/l. C u a n d o el p a c i e n t e n o responde al t r a t a m i e n t o sintomtico y c o m i e n z a a presentar signos clnicos o alteraciones analticas q u e p u e d e n c o m p r o m e t e r su v i d a , es preciso i n i c i a r t r a t a m i e n t o d e soporte c o n dilisis a g u d a (Tabla 5).
I N D I C A C I O N E S D E D I L I S I S EN EL F R A C A S O R E N A L AGUDO
T a b l a 6. Etiologa d e IRA p o s t r e n a l s e g n el n i v e l al q u e se e n c u e n t r e la o b s t r u c c i n
Clnica
El v o l u m e n de diuresis es m u y variable: puede haber anuria s la obstruccin es c o m p l e t a o diuresis n o r m a l si es incompleta. Incluso es frecuente q u e haya una fase de p o l i u r i a c u a n d o se p r o d u c e la descompresin: las fluctuaciones amplias en la excrecin diaria de orina sugieren uropata obstructiva intermitente. Es tpico q u e la o r i n a de estos pacientes presente concentraciones de sod i o y potasio cercanas a las concentraciones plasmticas, d e b i d o a q u e el urotelio acta c o m o m e m b r a n a semipermeable para la orina retenida, perm i t i e n d o q u e dichas concentraciones se equilibren c o n las plasmticas.
Disnea secundaria a sobrecarga d e v o l u m e n refractaria a diurticos (situacin e x t r e m a : e d e m a a g u d o d e p u l m n ) Hiperpotasemia grave q u e n o ha r e s p o n d i d o a t r a t a m i e n t o mdico Acidosis metablica grave q u e n o ha r e s p o n d i d o a t r a t a m i e n t o mdico S i t u a c i o n e s clnicas g r a v e s s e c u n d a r i a s a la u r e m i a : e n c e f a l o p a t a , pericarditis o convulsiones
T a b l a 5. I n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o c o n d i l i s i s e n u n F R A ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 3 4 ; M I R 98-99F, 2 5 8 )
RECUERDA M e d i d a s teraputicas e n la N T A : Intentar t r a n s f o r m a r el fracaso 80-120 m g de furosemida. Si n o s e l o g r a , r e s t r i c c i n semia, hiponatremia. T r a t a m i e n t o p r e c o z d e las i n f e c c i o n e s . D e p u r a c i n e x t r a r r e n a l , si n o s e c o n s i g u e u n c o n t r o l m e t a b l i c o cuado. adehdrica. hiperpotaCorreccin d e los trastornos hidroelectrolticos: acidosis, en polirico durante 72 horas, con
Diagnstico
La ecografa es la p r u e b a ms til para d e m o s t r a r la dilatacin d e la va u r i n a r i a .
Tratamiento
Q RECUERDA La dilisis n o p a r e c e m e j o r a r el p r o n s t i c o e n e l F R A , s l o se d e b e h a c e r en caso necesario y c u a n d o las m e d i d a s c o n s e r v a d o r a s fallan.
27
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.
edicin
00-01 F, 1 3 7 ) . Si la obstruccin es supravesical, se realizar t r a t a m i e n t o etiolgico y colocacin d e nefrostoma percutnea en la pelvis renal.
I N S U F I C I E N C I A R E N A L N O C O N O C I D A (T urea y creatinina)
Na orina?
>20
obstructiva
ntratubular
por
Retirar txico
Manejo sintomtico
F i g u r a 2 0 . A l g o r i t m o y m a n e j o d e la i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a
Los familiares t r a e n a U r g e n c i a s a u n h o m b r e de 8 0 aos, hipertenso c o n o c i d o , por u n c u a d r o d i a r r e i c o c o l e r i f o r m e , d e 3 d a s d e e v o l u c i n . E l e n f e r m o est o b n u b i l a d o , d e s h i d r a t a d o y o l i g r i c o . L a t e n s i n a r t e r i a l sistlica e s d e 8 0 m m H g . L a u r e a e n sangre es de 4 5 0 mg/dl y la c r e a t i n i n a de 1 4 mg/dl. L a e x c r e c i n f r a c c i o n a l de sodio e s d e 5 % . V d . s o s p e c h a q u e el e n f e r m o t i e n e : 1) 2) 3) 4) 5) Fracaso renal p o r pielonefretis. Glomerulonefritis aguda. Vasculitis c o n afectacin intestinal y renal. U r e m i a prerrenal. Necrosis tubular aguda.
V a l o r a r l a s i t u a c i n d e l a f u n c i n r e n a l e n el s i g u i e n t e c a s o : v a r n d e 4 9 a o s , d i a g n o s ticado de miocarditis, ingresa c o n disnea, objetivndose u n a situacin de insuficiencia cardaca e x t r e m a . L a tensin arterial e r a de 7 0 / 4 0 m m H g . L a diuresis e n las p r i m e r a s 2 4 h o r a s fiie d e 4 0 0 m i , el s e d i m e n t o e r a n o r m a l , l a c o n c e n t r a c i n u r i n a r i a d e s o d i o d e 8 m m o l / l y s u e x c r e c i n f r a c c i o n a l d e 0 , 4 . L a u r e a e n s a n g r e e r a d e 9 0 mg/dl y l a creatinina 2,6 mg/dl: 1) 2) 3) 4) 5) Funcin renal n o r m a l . Insuficiencia renal prerrenal p r o d u c i d a p o r b a j o gasto cardaco. Fracaso renal p a r e n q u i m a t o s o (necrosis tubular) p o r bajo gasto cardaco. Sugerente d e e m b o l i s m o renal. Necrosis cortical.
M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 6 ; RC: 5 RC: 2
28
Nefrologa
L.
Paciente de 65 aos que acude a Urgencias por anuria absoluta de 25 horas de evolucin despus d e la administracin de una sola dosis d e un antiinflamatorio. Q u e x p l o r a c i n sera l a m s a c o n s e j a b l e , e n t r e las s i g u i e n t e s , p a r a el d i a g n s t i c o d e l a nefropata? 1) 2) 3) 4) 5} D e t e r m i n a c i n d e l a n t g e n o e s p e c f i c o prosttico (PSA). T c n i c a s isotpicas p a r a v a l o r a r l a perfusin r e n a l . O b s e r v a r el r i t m o de elevacin de creatinina en plasma. Ecografa r e n a l p a r a v a l o r a r t a m a o r e n a l y a s p e c t o d e l s i s t e m a e x c r e t o r . B i o p s i a r e n a l p a r a c o n f i r m a r la lesin h i s t o l g i c a .
H o m b r e d e 75 aos q u e a c u d e al hospital por oliguria de varios das de e v o l u c i n y d o l o r e n h i p o g a s t r i o , d o n d e s e p a l p a u n a m a s a . E n el e x a m e n d e l a s a n g r e s e d e t e c t a u n a c r e a t i n i n a d e 3 m g / d l y u n p o t a s i o d e 5,8 m E q / l . Q u m a n i o b r a , d e e n t r e l a s siguientes, c o n s i d e r a la ms r e c o m e n d a b l e en este caso? 1) 2) 3) 4) 5) Hemodilisis. Sondaje urinario. Urografa i n t r a v e n o s a . TC abdominal. Cistoscopia.
M I R 9 9 - 0 0 F , 1 3 6 ; RC: 4
M I R 0 0 - 0 1 F, 1 3 7 ; R C : 2
29
04.
ENFERMEDAD RENAL CRNICA
r
MIR
Se d e b e c o n o c e r b i e n l o s h i t o s d e l a e v o l u c i n d e la ERC, c l n i c a ( e n e s p e c i a l , e l m e t a b o l i s m o fosfoclcico), as c o m o l o s t r a t a m i e n t o s conservadores. ["3"] ["4"] Q~J j~2~] En la ERC, l a P T H y e l P estn e l e v a d o s ,
Orientacin
Aspectos esenciales
k.
m i e n t r a s el c a l c i o y la v i t a m i n a D estn
descendidos.
A m e d i d a q u e e m p e o r a el filtrado, aparecen: hiperparatiroidismo secundario, anemia, acidosis, y e n estadios terminales oliguria, hiperpotasemia e insuficiencia cardaca. La c a u s a m s f r e c u e n t e d e E R C es l a d i a b e t e s m e l l i t u s ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 2 ) . H a y tres i n d i c a c i o n e s p a r a i n i c i a r dilisis: a) clnica u r m i c a , b) a l t e r a c i o n e s inicas y electrolticas q u e n o
4.1. Definicin
La e n f e r m e d a d renal crnica (ERC) es la prdida gradual y progresiva d e la c a p a c i d a d renal establecida e n ms de tres meses. Se c a r a c t e r i z a p o r u n a lesin renal, q u e p u e d e ser: Estructural: c u a n d o existen alteraciones detectadas p o r tcnicas histolgicas o d e i m a g e n . F u n c i o n a l : c u a n d o existe alteracin e n : Eliminacin d e los p r o d u c t o s d e d e s e c h o d e l m e t a b o l i s m o n i t r o g e n a d o , p o r e j e m p l o , c r e a t i n i n a , urea, cido rico, etc. Regulacin d e l e q u i l i b r i o hidroelectroltico, q u e o r i g i n a alteraciones d e l v o l u m e n plasmtico, la natrem i a , los niveles d e potasio, c a l c i o , fsforo, m a g n e s i o . Regulacin d e l e q u i l i b r i o cido-base: se p r o d u c e n o r m a l m e n t e acidosis c o n a u m e n t o d e l anin gap. La funcin h o r m o n a l : el rion i n t e r v i e n e e n : > > > > > UJ Preguntas Formacin de e r i t r o p o y e t i n a (EPO) p o r las clulas d e l i n t e r s t i c i o m e d u l a r . La activacin d e la v i t a m i n a D, ya q u e la segunda hidroxilacin d e la v i t a m i n a D o c u r r e en el tbulo proximal. Activacin y transmisin d e seales d e l SRAA (sistema renina-angiotensina-aldosterona). La conversin perifrica d e T 4 en T 3 . La degradacin d e i n s u l i n a y c o r t i s o l .
- M I R 09-10, 92 -MIR 08-09, 102 - M I R 07-08, 98 - M I R 06-07, 23 -MIR 05-06,99 - MIR 02-03, 1 77 -MIR 01-02, 1 0 1 , 102 - MIR 00-01, 122, 131, 132 -MIR 99-00, 69, 134, 180, 183 - M I R 98-99F, 2 5 4 , 2 5 8 -MIR97-98,183
30
Nefrologa
En la T a b l a 8 se muestra la relacin q u e existe entre la cada d e l FG y las alteraciones inicas q u e v a n paralelas. A s i m i s m o , se e x p o n e n las distintas alternativas para el t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r .
Uremia
Digestivo
c
1
10,00%
1
15,00%
1
20,00%
1
25,00
Es caracterstico el m a l sabor d e b o c a , y el f e t o r urmico ( m a l o l o r s e c u n d a r i o d e la degradacin d e la urea e n saliva), as c o m o a n o r e x i a (alteracin urmica q u e m e j o r a c o n hemodiliss [ M I R 9 9 - 0 0 , 1 8 0 ] ) , las nuseas y los vmitos. Se ha o b s e r v a d o q u e existe m a y o r t e n d e n cia a lcera pptica y al s a n g r a d o d i g e s t i v o .
DM 24,40 %
Vascular 20,10%
Glomerular 15,70%
Intersticial 1 3 %
No filiada 12,70%
EPQA 9 %
Mixta 5 %
Neurolgico
4.3. Clnica
d a b i a 7)
La c l n i c a tpica i n c l u y e e m b o t a m i e n t o , s o m n o l e n c i a ,
cansancio,
hipocalcemia.
1 II III IV V
ALTERACIN Nicturia (MIR 08-09,102) Metabolismo fosfoclcico p o rlo q u e : A u m e n t a PTH (toxina urmica) (MIR 01-02,101) A u m e n t a fsforo e n p l a s m a
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
30-50 ml/min
Disminuye
calcio
S u p l e m e n t o s d e calcio Vitamina D
D i s m i n u y e la v i t a m i n a D
Vitamina D F r m a c o s q u e i n c r e m e n t a n la s e n s i b i l i d a d d e l r e c e p t o r d e v i t a m i n a D
A n e m i a n o r m o c t i c a n o r m o c r m i c a ( p u e d e ser m a c r o c t i c a - h i p o c r m i c a s a s o c i a d f i c i t d e h i e r r o )
EPO r e c o m b l n a n t e ( p u e d e o r i g i n a r HTA) (MIR 0 9 - 1 0 , 9 2 ) Suplementos d e hierro Control d e los niveles d e PTH O t r o s s u p l e m e n t o s nutricionales: cido ascrbico, carnitina, cido flico, v i t a m i n a B ... ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 8 3 )
1 2
15-29 ml/min
Bicarbonato gap
- T. d i s t a l : n o s e e l i m i n a n H * ( p r o t o n e s ) Disminucin d e los a t r a p a p r o t o n e s tubulares ( p o r l o q u e se p u e d e n secretar m e n o s 10-14 ml/min Uremia A c u m u l o K (MIR 02-03,177) < 10 ml/min Acumulo H 0
2
protones)
T a b l a 8. H i t o s d e la p r o g r e s i n d e la ERC y t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r
31
Nutricin A c t u a l m e n t e , el sobrepeso es el ndice d e masa c o r p o r a l ms f r e c u e n t e en los pacientes estables c o n ERC; sin e m b a r g o , d e b i d o al estado i n f l a m a t o r i o crnico, la mayora estn m a l n u t r i d o s , l o q u e les p r e d i s p o n e a i n f e c c i o n e s y e n l e n t e c e la cicatrizacin d e las heridas.
Alteraciones q u e origina la hormona paratiroidea (PTH), q u e acta c o m o t o x i n a urmica, b l o q u e a n d o , entre otros, los receptores d e EPO. Dficit de hierro: e n c u y o caso la a n e m i a sera microctica hipocrocrmica. Su dficit se medir c o n los niveles d e h i e r r o (rango n o r m a l entre 59-158 ug/dl), ferritina (rango d e la n o r m a l i d a d entre 26-370 ug/l) y el ndice de saturacin d e transferrina (dficit si es < 2 0 u/g). Si existe dficit d e a l g u n o de ellos, se administra hierro (MIR 05-06, 99). Dficit d e cido flico, v i t a m i n a B
12
Respuesta inmunitaria La ERC o r i g i n a i n m u n o d e f i c i e n c i a f u n c i o n a l , c o n l o q u e se considera a estos pacientes i n m u n o d e p r i m i d o s , y p o r e l l o se i n c l u y e n e n las c a m paas d e vacunacin estacional.
poyesis.
Cardiovasculares
La causa ms f r e c u e n t e d e m u e r t e e n ERC es la c a r d i o v a s c u l a r (MIR 07-08, 9 8 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 3 1 ) . Las alteraciones q u e se p r o d u c e n son las siguientes.
Endocrinas
O s e o m i n e r a l asociada a ERC Se d e n o m i n a as a las alteraciones bioqumicas, esquelticas y c a l c i f i -
Hipertensin Es la complicacin ms f r e c u e n t e de la ERC. El t r a t a m i e n t o se basar e n c o n t r o l d e la v o l e m i a (con diurticos) y la restriccin d e sal (MIR 06-07, 23). El a n t i h i p e r t e n s i v o de eleccin sern los antagonistas d e l SRAA (se ha d e ser c u i d a d o s o c o n el uso d e i n h i b i d o r e s d e l SRAA p o r q u e t i e n e n riesgo d e p r o d u c i r h i p e r p o t a s e m i a ) .
c a c i o n e s extraesquelticas secundarias a ERC. Puede cursar c o n u n a o la combinacin d e las siguientes manifestaciones: Anormalidades del calcio, fsforo, hormona paratiroidea y vitamina D (Figura 22). C u a n d o el filtrado glomerular (FG) d i s m i n u y e p o r debajo de 5 0 m l / m i n , el fsforo plasmtico aumenta (debido a q u e no es filtrado), lo q u e supone un estmulo q u e desciende el c a l c i o plasmtico (fomentando su eliminacin renal y su entrada al hueso). Tanto la disminucin del c a l c i o plasmtico, c o m o el a u m e n t o del fsforo, p r o d u c e n u n a u m e n t o de PTH. Por otro lado, la prdida d e masa
renal f u n c i o n a n t e d i s m i n u y e la actividad de 1a-hidroxilasa, necesaria para la activacin a nivel del tbulo p r o x i m a l d e v i t a m i n a D. El descenso d e la v i t a m i n a D d i s m i n u y e la absorcin intestinal d e c a l c i o que, c o m o se ha d i c h o , estimula la produccin d e PTH. El a u m e n t o de la PTH debera estimular la eliminacin renal d e fsforo, lo q u e n o sucede p o r q u e existe disminucin del FG. A nivel seo, el exceso d e
PTH estimula la resorcin sea, q u e extrae c a l c i o y fsforo del hueso. En la ERC, los niveles d e fsforo y PTH estn, por tanto, aumentados, la v i t a m i n a D d i s m i n u i d a y los niveles d e calcio, a u n q u e en estadios iniciales pueden ser normales o incluso altos, f i n a l m e n t e estn descendidos (MIR 98-99F, 2 5 4 ; M I R 97-98, 183).
Enfermedad coronaria y vascular perifrica Se d e b e a q u e t a n t o las alteraciones d e l m e t a b o l i s m o calcio-fsforo, c o m o la hipertensin, la h i p e r h o m o c i s t e i n e m i a y los trastornos lipideos f a v o r e c e n la arteriosclerosis.
Hematolgicas
Anemia La a n e m i a es u n dato constante en la ERC, e x c e p t o en algunas etiologas c o m o , p o r e j e m p l o , la poliqustosis. Entre las causas d e la m i s m a estn: Dficit de eritropoyetina (EPO): la a n e m i a d e la ERC es h a b i t u a l m e n t e normoctica normocrmica. Los o b j e t i v o s d e h e m o g l o b i n a en estos pacientes estn entre 10-12 mg/dl. Si los niveles son m e n o res, o existe sintomatologa se a d m i n i s t r a EPO-recombinante.
Si C a x P > 5 5 Calcifilaxia F i g u r a 22. F i s i o p a t o l o g a d e m e t a b o l i s m o c a l c i o - f s f o r o e n l a E R C
32
Nefrologa
Alteraciones en el esqueleto. Existen dos tipos d e lesiones seas: A l t o r e m o d e l a d o d o n d e la f o r m a ms caracterstica es la ostetis fibrosa, secundaria al hiperparatroidismo s e c u n d a r i o , s i e n d o las lesiones radiolgicas ms caractersticas la resorcin subperist i c a (desaparicin d e la porcin t e r m i n a l ) d e la cara radial d e las falanges distales, el crneo en "sal y p i m i e n t a " , quistes seos pardos y las vrtebras en "jersey d e r u g b y " . Bajo r e m o d e l a d o . Segn la tasa d e mineralizacin: > > Si es n o r m a l , ser enfermedad sea adinmica. Si es a n o r m a l , es osteomalacia, en la q u e son caractersticas las lneas d e Looser p o r dficit d e v i t a m i n a D.
4.4. Tratamiento
C o n s e r v a d o r (vase la T a b l a 8). Dilisis: p e r m i t e m a n t e n e r u n a a c l a r a m i e n t o p o r e n c i m a d e 1 0 m i / m i n . N o restablece las restantes f u n c i o n e s del rion (Figura 2 4 y Tabla 9).
c a m e n t e se ha descrito q u e c u a n d o el p r o d u c t o d e las c o n c e n t r a c i o nes d e c a l c i o y fsforo sricos son > 5 0 existe riesgo d e calcificacin metastsica en partes b l a n d a s (Figura 2 3 ) , en la a c t u a l i d a d este f e nmeno parece d e p e n d e r tambin d e otros factores c o m o el p H plasmtico o los niveles d e P T H .
Metabolismo de la glucosa Estas alteraciones se p r o d u c e n d e b i d o a q u e existe una alteracin en la utilizacin d e la g l u c o s a , as c o m o en la respuesta a la i n s u l i n a (el rion e l i m i n a i n s u l i n a d e la circulacin).
indicaciones de hemodilisis responde
T a b l a 9. I n d i c a c i o n e s d e h e m o d i l i s i s
33
Hemodilisis
La hemodilisis consiste en i n t e r p o n e r dos c o m p a r t i m e n t o s lquidos (sangre y lquido d e hemodilisis) a travs d e u n a m e m b r a n a s e m i p e r meable, llamada filtro o dializador. La m e m b r a n a s e m i p e r m e a b l e p e r m i t e el i n t e r c a m b i o p o r difusin s i m p l e (por d i f e r e n c i a d e concentracin) d e agua y solutos d e pequeo y m e d i a n o peso m o l e c u l a r , p e r o n o las protenas o las clulas sanguneas ( c u y o e l e v a d o peso m o l e c u l a r i m p i d e q u e se filtren). As, h a c i e n d o u n resumen a grosso sio, fsforo, etc. Pasa del lquido d e hemodilisis a la sangre: b i c a r b o n a t o , c a l c i o , etc. modo:
Trasplante renal
Permite v o l v e r a u n a funcin renal n o r m a l ( c o n sus c u a t r o f u n c i o n e s ) , por l o q u e aporta u n a m e j o r c a l i d a d d e v i d a , u n a m a y o r s u p e r v i v e n c i a y es ms b a r a t o (MIR 0 0 - 0 1 , 1 3 2 ) . El i n j e r t o renal n o se l o c a l i z a h a b i t u a l m e n t e en la m i s m a localizacin q u e los rones nativos (retroperitoneales), si n o q u e se i m p l a n t a en FII (Figura 2 6 ) .
DEMENCIA
DIALTICA
SNDROME DEL
DESEQUILIBRIO
Por a c u m u l o n e u r o n a l de aluminio
P o r dilisis r p i d a s o c o n l q u i d o d e dilisis i n a d e c u a d a s
Prdida d e l i n t e l e c t o y d e la m e m o r i a , t e n d e n c i a al s u e o , c o m a y m u e r t e
T r a t a m i e n t o : r e p e t i r dilisis T r a t a m i e n t o : EDTA l e n t a m e n t e + m a n i t o l al 2 0 %
F i g u r a 2 5 . C o m p l i c a c i o n e s d e l t r a t a m i e n t o c o n dilisis
Plasmafresis
Figura 2 6 . Localizacin d e l t r a s p l a n t e renal
Se trata d e u n a tcnica (Tabla 10), distinta a la dilisis, q u e consiste en hacer pasar la sangre p o r u n f i l t r o q u e r e c a m b i a el plasma, e l i m i n a n d o de la sangre a u t o a n t i c u e r p o s , nmunocomplejos, m e d i a d o r e s i n f l a m a torios o r e s t i t u y e n d o factores plasmticos.
CONTRAINDICACIONES Infeccin activa Hemorragia activa Enfermedad cardiovascular Antecedentes de plasmticas reacciones grave CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Neoplasa activa o metastsica e n el m o m e n t o a c t u a l VIH e n estadio avanzado CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Enfermedad c o n sustrato i n m u n i t a r i o sin actividad e n los ltimos 6 m e s e s Focal y s e g m e n t a r l a d e t i p o idioptico, q u e ha r e c i d i v a d o en dos ocasiones I n c u m p l i m i e n t o teraputico Adiccln activa Infeccin heptica c o n repllcacin activa (MIR 0 1 - 0 2 , 1 0 2 ) Tabla 1 1 .C o n t r a i n d i c a c i o n e s d e l t r a s p l a n t e renal
(sndrome d e hiperviscosidad) SHU y PTT Crioglobullnemia mixta S n d r o m e d e Guillain-Barr Miastena gravis Hipercolesterolemias familiares
alrgicas g r a v e s a las p r o t e n a s
T a b l a 1 0 . I n d i c a c i o n e s y c o n t r a i n d i c a c i o n e s d e la p l a s m a f r e s i s
RECUERDA La p l a s m a f r e s i s es u n a t c n i c a d e d e p u r a c i n e x t r a r r e n a l til e n e n f e r medades c o n sustrato inmunolgico, alteraciones e n los factores plasmticos o mediadores inflamatorios.
Patologa psiquitrica n o c o n t r o l a d a
34
Nefrologa
EXISTE... Lesin g l o m e r u l a r
SE D E B E
SOSPECHAR...
U r o p a t a o b s t r u c t i v a ( s e c u n d a r i o a u n a e s t e n o s i s e n la va u r i n a r i a ) f r e c u e n t e e n las 1-12 s e m a n a s
D o l o r e n la z o n a d e l i n j e r t o , d e t e r i o r o d e f u n c i n r e n a l y
fiebre
Sobreinfeccin del injerto (pielonefritis) Rechazo (ms frecuente e n los 3 primeros meses)
Inestabilidad
hemodinmica
Dehiscencia
GLOMERULONEFRITIS La q u e r e c i d i v a c o n m s f r e c u e n c i a La q u e r e c i d i v a m s r p i d o L a q u e a p a r e c e m s de novo
YTRASPLANTE M e s a n g i o c a p l l a r II FyS i d i o p t i c a
Para evitar el r e c h a z o , se trata a los pacientes c o n i n m u n o s u p r e s o r e s , q u e b l o q u e a n la respuesta i n m u n i t a r i a ; p o r e l l o , ante u n a pregunta M I R en la q u e se hable d e clnica infecciosa, se debe sospechar u n a i n f e c cin o p o r t u n i s t a .
en trasplantados
La m s p r e v a l e n t e e n t r a s p l a n t a d o s
T a b l a 13. A s o c i a c i n d e las g l o m e r u l o n e f r i t i s y t r a s p l a n t e r e n a l
Paciente e n tratamiento reciente c o n hemodilisis que desarrolla de f o r m a aguda: cefalea, nuseas, agitacin, s o m n o l e n c i a y c o n v u l s i o n e s . C u l es el diagnstico ms probable? 1) 2) E n c e f a l o p a t a p o r dilisis. Encefalopata urmica.
3) 4) 5)
RC: 3
35
05.
SNDROME NEFRTICO
Aspectos esenciales
Se d e b e
conocer
("4]
5.2. Etiologa
En la Tabla 14 se recogen las p r i n cipales causas d e sndrome nefrtic o . En general, en nios y jvenes 0 Preguntas
MIR 05-06, 95 MIR 04-05, 99 MIR 03-04, 85
PROTEINURIA
OLIGOANURIA
AZOEMIA
HEMATURIA
R e t e n c i n d e H 0 y sal
2
Edema
se asocia a nefropatas g l o m e r u l a r e s y, en a d u l t o s y a n c i a n o s , se asocia a g l o m e r u l o n e f r i t i s extracapilares. La Figura 2 7 muestra la fisiopatologa del sndrome nefrtico.
t Eje R A A
Encefalopata HTA
36
Nefrologa
GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSAS Bacteriana Faringoamigdalar/cutnea (S. S. - Shunt pyogenes) (estafilococo, viridans) hidrocefalia (estafilococo, difteroides) Proteus) Klebsiella
GLOMERULONEFRITIS
PRIMARIAS
ENFERMEDADES
SISTMICAS
OTRAS ENFERMEDADES
RENALES
Glomerulonefritis extracapllar t i p o s 1, I I , III Glomerulonefritis membranoproliferativa Glomerulonefritis prollferativa mesangial no-lgA Nefropata m e s a n g i a l IgA
Nefritis tubulointersticial aguda inmunoalrgica Nefritis postradiacin Nefropata asociada a sndrome d e Guillain-Barr Trombosis venosa renal Ateroembolismo renal T r o m b o e m b o l i s m o renal, infarto renal
- Endocarditis
S. viridans,
- Abscesos viscerales, osteomielitis ( e s t a f i l o c o c o , Pseudomonas, - Neumona (neumococo, pnemoniae, - Meningitis - Otras: fiebre estafilococo) tifoidea, lepra, brcela, l e p t o s p l r a , sfilis... Viral - H e p a t i t i s B, h e p a t i t i s C, V I H , v i r u s d e Epsteln-Barr, c i t o m e g a l o v i r u s , varicela, rubola, m o n o n u c l e o s i s , hantavirus, parotiditis, sarampin, Coxsackie Parasitaria - Malaria, esquistosomiasis, filariasis, triquinosis, toxoplasmoss, tripanosomiasis Otras - H o n g o s {Candida Coccidioides - Rickettsias immitis) (Coxiella) Tabla 14. Causas d e l sndrome nefrtico albicans, Mycoplasma) (meningococo, hemoltlco-urmico renal
Microangiopata trombtica
5.3. Clnica
Se c o r r e s p o n d e c o n la clnica d e g l o m e r u l o n e f r i t i s aguda, y se e x p o n e a continuacin. H e m a t u r i a macroscpica o microscpica. Pueden aparecer c i l i n dros hemticos en el s e d i m e n t o de o r i n a (MIR 0 5 - 0 6 , 9 5 ) . Hipertensin arterial. D e b i d a a la retencin h i d r o s a l i n a v o l u m e n d e p e n d i e n t e . Pueden a p a r e c e r manifestaciones graves d e la h i p e r tensin arterial c o m o encefalopata cardaca. hipertensiva e insuficiencia
5.4. Tratamiento
Se realizar t r a t a m i e n t o etiolgico y sintomtico d e la sobrecarga h i d r o s a l i n a y d e la i n s u f i c i e n c i a r e n a l .
1) 2) 3) 4) 5)
2) 3) 4) 5)
M I R 0 3 - 0 4 , 8 5 ; RC: 1
M I R 0 4 - 0 5 , 9 9 ; RC: 2
37
Nefrologa
06.
SINDROME NEFRTICO
MIR
H a y q u e e s t u d i a r las c a u s a s ms f r e c u e n t e s , e n f u n c i n d e la e d a d . Es c o n v e n i e n t e h a c e r s e u n a lista d e las a s o c i a c i o n e s d e esta p a t o l o g a c o n otras enfermedades. H a y q u e r e p a s a r las i n d i c a c i o n e s d e b i o p s i a r e n a l , las c o m p l i c a c i o n e s d e l SN (sobre t o d o la t r o m b o s i s y la PBE p o r n e u m o c o c o ) y el t r a t a m i e n t o . Qfj [~3~] j~4~J [~2~) Sus c a u s a s ms f r e c u e n t e s s o n la e n f e r m e d a d d e c a m b i o s branosa idioptica (lo ms frecuente e n adultos), G N d i a b t i c a y la a m i l o i d o s i s . Puede complicarse con un tromboembolismo pulmonar (incidencia [~T~] P r o t e i n u r i a > 3,5 esclerosante
Orientacin
Aspectos esenciales
membranoproliferativa,
4-8%). hipocomplemen-
p o r q u e se p u e d e p r o d u c i r u n a
6.2. Etiologa
Preguntas
MIR 08-09, 185 MIR 05-06, 1 0 0 MIR 03-04, 1 6 7 MIR 01-02, 1 0 0 MIR 98-99, 181
Las causas ms f r e c u e n t e s d e sndrome nefrtico se representan en la T a b l a 1 5 . El p o r c e n t a j e d e distribucin de g l o m e r u l o n e f r i t i s en el nio y en el a d u l t o se p l a s m a n en la T a b l a 1 6 . La etiologa ms f r e c u e n t e del sndrom e nefrtico e n el nio es la e n f e r m e d a d p o r c a m b i o s mnimos. La causa ms f r e c u e n t e d e sndrome nefrtico b i o p s i a d o en el a d u l t o es la nefropata m e m b r a n o s a . La etiologa ms h a b i t u a l d e sndrome nefrtico g l o b a l en el a d u l t o es la nefropata diabtica, q u e n o suele ser b i o p s i a d a , p u e s t o q u e es d i a g n o s t i c a d a p o r el c o n t e x t o clnico d e l p a c i e n t e (diabetes m e l l i t u s d e largo t i e m p o d e e v o l u c i n , e v o l u c i n p r o g r e s i v a d e m i c r o a l b u m i -
38
Nefrologa
n u r i a a p r o t e i n u r i a , c o n retinopata y vasculopata a s o c i a d a ) . La causa ms f r e c u e n t e d e sndrome nefrtico e n el a n c i a n o (> 75 aos) es la amiloidoss. La g l o m e r u l o n e f r i t i s p r i m a r i a ms c o m n m e n t e r e s p o n sable d e u n sndrome nefrtico en el a d u l t o es la g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a . La T a b l a 17 d e s c r i b e el diagnstico etioigico d e sosp e c h a d e la e n f e r m e d a d q u e p r o d u c e el sndrome nefrtico segn las caractersticas d e l p a c i e n t e .
NIO
(%)
ADULTO
(%)
GN por cambios mnimos (60%) GN focal y segmentaria ( 2 8 % ) GN membranosa (6%) GN mesangiocapilar (4%) Otras (< 1%)
GN membranosa (25%) GN focal y segmentaria ( 1 5 % ) GN p o r cambios mnimos (14%) Otras ( 1 0 % ) GN mesangiocapilar (7%)
n e f r o p a t a d i a b t i c a ( M I R 05-06, 100).
PRIMARIAS
Nefropata p o r c a m b i o s
mnimos
Glomerulosclerosis segmentaria y focal Glomerulonefritis membranosa Glomerulonefritis mesangiocapilar Glomerulonefritis rpidamente progresiva Otras glomerulopatas (proliferativas mesangiales, endocapllares c o n semilunas) B a c t e r i a n a s : g l o m e r u l o n e f r i t i s p o s t e s t r e p t o c c i c a s , e n d o c a r d i t i s , n e f r i t i s p o r shunt, l e p r a , sfilis
(congnita y secundaria), t u b e r c u l o s i s , p i e l o n e f r i t i scrnica c o n reflujo vesicoureteral Infecciones V r i c a s : h e p a t i t i s B, c i t o m e g a l o v l r u s , m o n o n u c l e o s i s i n f e c c i o s a ( v i r u s d e E p s t e i n - B a r r ) , h e r p e s , r e t r o v i r u s , VIH Toxoplasmosis. Enfermedad de Fabry H e l m i n t o s : e s q u i s t o s o m a s , t r i p a n o s o m a s , filarlas Penicilamlna Mercurio Oro Captopril Herona Probenecid Antiinflamatoriosno esteroideos Litio Rifampicina (vacunas) Lupus e r i t e m a t o s o sistmico Conjuntivopata Dermatomiositis Artritis r e u m a t o i d e . , - , ... . Purpura de ., , mixta Clorpropamlda Hldantonas Parametadiona, trimetadiona Tolbutamida Perclorato Bismuto Tricloroetlleno Plata Repelentes d e insectos
Frmacos/Txicos
1 _ . . . . . . Enfermedades sistemicas H H | -
C r i o g l o b u l l n e m i a esencial Lipodlstrofia parcial Sndrome de Sjbgren Dermatitis herpetlforme Sarcoidosis Colitis ulcerosa Amiloidoss
mixta
g g | K 9 9 SECUNDARIAS I
Schonlein-Henoch
Sndrome de Goodpasture ArteritisdeTakayasu Diabetes mellitus H i p o t i r o i d i s m oe h i p e r t i r o i d i s m o Amiloidoss (fiebre mediterrnea familiar) Enfermedad de Drepanocitosis Deficiencia d e ctj-antitripslna Fabry S n d r o m e d e ua-rtula
Vasculitis ( W e g e n e r y otras)
.'I--
Trastornos
metablicos
y trastornos hereditarios
Distrofia torcica asfixiante (sndrome d e Weber-Christian) S n d r o m e nefrtico congnito ( t i p o finlands) S n d r o m e nefrtico f a m i l i a r T u m o r e s slidos: p u l m n , c o l o n , e s t m a g o , m a m a s , o v a r l o , crvix, rion, t i r o i d e s , m e l a n o m a , feocromocltoma L e u c e m i a s y l i n f o m a s d e H o d g k i n , l e u c e m i a linftica crnica, m e l o m a Rechazo d e u n trasplante renal Preeclampsia HTA m a l i g n a o acelerada HTA renovascular unilateral Linfangiectasia intestinal Pericarditis constrictiva Fallo cardaco c o n g e s t i v o Nefropata p o r reflujo vesicoureteral Insuficiencia tricspide Obesidad mrbida Necrosis papilar Tabla 15. Etiologa d e l s n d r o m e nefrtico mltiple
Neoplasias 1 Miscelnea 1
39
EN...
6.4. Clnica
N o s i e m p r e existe correlacin entre la cifra de p r o t e i n u r i a y la a p a r i cin d e m a n i f e s t a c i o n e s clnicas. Los hallazgos clnicos ms i m p o r t a n tes se estudiarn a continuacin.
Un obeso Un paciente con u n t u m o r de rgano slido U n p a c i e n t e c o n l e u c e m i a linftica crnica Un paciente con enfermedad de Hodgkin U n paciente c o n virus d e hepatitis C (VHC) U n g r a n c o n s u m i d o r d e AINE U n c o n s u m i d o r d e c a p t o p r i l , sales d e o r o , penicilamina Un paciente con tiroiditis de Hashimoto U n p a c i e n t e c o n u n rion e n vez d e d o s
Edemas
D e b i d o a la h i p o a l b u m i n e m i a , e x i s t e u n a d i s m i n u c i n d e la presin onctica q u e f a v o r e c e la s a l i d a d e a g u a y d e s o d i o al e s p a c i o extrav a s c u l a r c o n la a p a r i c i n d e e d e m a s . P u e d e n o s c i l a r d e s d e p e q u e os e d e m a s e n prpados o e n m i e m b r o s i n f e r i o r e s hasta a n a s a r c a . Son b l a n d o s y d e j a n fvea. A p a r e c e n e n z o n a s d e t e j i d o l a x o , p r i n c i p a l m e n t e prpados y z o n a s d e c l i v e s . E m p i e z a n a ser a p a r e n t e s c u a n d o la retencin d e v o l u m e n a l c a n z a los 2 I. El e d e m a a f e c t a a t o d a la a n a t o m a , p o r l o q u e p u e d e p r o v o c a r m a l a b s o r c i n i n t e s t i n a l p o r e d e m a d e la p a r e d d e l t u b o d i g e s t i v o , o d e r r a m e p l e u r a l , p e r i t o n e a l o pericrdico ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 8 5 ) . La aparicin d e los edemas d e p e n d e d e : Rapidez de instauracin del c u a d r o . C o m p e t e n c i a del sistema linftico. Sntesis d e albmina heptica y niveles d e albmina srica.
Membranosa
Membranosa Focal y s e g m e n t a r i a
6.3. Fisiopatologa
Se d e b e a u n a u m e n t o a n o r m a l e n la p e r m e a b i l i d a d d e la m e m b r a na basal g l o m e r u l a r a las protenas d e l p l a s m a q u e c o n d i c i o n a la prdida d e protenas p o r la o r i n a . P u e d e ser d e b i d o a u n a alteracin e n la e l e c t r o n e g a t i v i d a d d e la b a r r e r a d e filtracin, o b i e n d e b i d o a u n a alteracin e s t r u c t u r a l d e la m i s m a . La Figura 2 8 d e s c r i b e la fisiopatologa.
Insuficiencia renal
Puede desarrollarse i n s u f i c i e n c i a renal p o r diversos m o t i v o s : Fracaso renal a g u d o prerrenal p o r disminucin del v o l u m e n intravascular. Necrosis t u b u l a r p o r e f e c t o txico d e la albmina. Necrosis t u b u l a r s e c u n d a r i a al uso d e A I N E , IECA o diurticos.
Lesin glomerular
\
t Permeabilidad PROTEINURIA
Fenmenos trombticos
H a y hpercoagulbil dad c o n t e n d e n c i a a la
H i p o g a m m a g l o b u l l n e m i a > Infecciones i Factores c o m p l e m e n t o > Dficit o p s o n i z a c i n Trastornos de coagulacin
I I I I
trombosis vascular. La i n c i d e n c i a d e c o m p l i c a c i o n e s tromboemblicas en el SN llega a ser del 5 0 % . Existe t r o m b o s i s en mltiples territorios, p e r o la e n t i d a d ms i m p o r t a n t e es la t r o m bosis d e la vena renal. A p a r e c e hasta en un 3 0 % d e los pacientes c o n sndrome nefrtico. A c o n t e c e ms f r e c u e n t e m e n t e
E s t i m u l a c i n d e sntesis heptica
HIPOPROTEINEMIA
Hipoalbuminemia HIPERLIPIDEMIA
c o b r e , zinc, TBG, v i t . D)
i Lipiduria i
Pr onctica p l a s m a
V o l u m e n plasmtico efectivo
t ADH
t T o n o simptico
t Eje R A A
EDEMA
Retencin H 0 y sal
2
complicarse con un tromboembolismo pulmonar, que tiene una incidencia del 4-8%.
40
Nefrologa
Infecciones
Existe m a y o r s u s c e p t i b i l i d a d al d e s a r r o l l o d e i n f e c c i o n e s . Existe hipog a m m a g l o b u l i n e m i a , sobre t o d o , d e IgG y, a veces, d e IgA. H a y linfop e n i a , y los l i n f o c i t o s son d i s f u n c i o n a n t e s ante estmulos d e mitgenos ( f i t o h e m a g l u t i n i n a , etc.). Se ha d e s c r i t o u n d e s c e n s o d e l f a c t o r B d e la va a l t e r n a d e l c o m p l e m e n t o . A d e m s , el e d e m a d e la p a r e d i n t e s t i n a l f a v o r e c e la t r a n s l o c a c i n b a c t e r i a n a a d i c h o n i v e l . Las i n f e c c i o n e s ms f r e c u e n t e s son: Peritonitis espontnea p o r n e u m o c o c o (caracterstica del SN). Neumonas. Meningitis.
Alteraciones hidroelectrolticas
La ms i m p o r t a n t e es la h i p o n a t r e m i a , a m e n u d o agravada p o r la hp e r v o l e m i a y p o r el uso d e diurticos y dietas e x c e s i v a m e n t e pobres en s o d i o .
Los grmenes ms habituales en el SN s o n : Streptococcus Haemophilus Klebsiella spp. spp. spp. La b i o p s i a renal est i n d i c a d a : En el SN del a d u l t o , c u a n d o los datos analticos n o revelan u n a causa clara del SN o c u a n d o , c o n o c i e n d o la causa, sea i m p o r t a n t e establecer u n pronstico. En el SN del nio, c u a n d o ha sido ya tratado c o n esferoides y ha m o s t r a d o ser corticorresistente, c o n recidivas frecuentes o c u a n d o Est i n d i c a d a la vacunacin c o n t r a n e u m o c o c o y g r i p e e s t a c i o n a l . En los nios c o n sndrome nefrtico hay q u e tener especial cuidado presenta h i p o c o m p l e m e n t e m i a (MIR 9 8 - 9 9 , 1 8 1 ) ; es d e c i r , c u a n d o la evolucin d e su sndrome nefrtico n o se i d e n t i f i c a c o n u n a e n f e r m e d a d p o r c a m b i o s mnimos. En la sospecha d e amiloidoss renal c o n n e g a t i v i d a d para amloide en las biopsias d e grasa y rectal. En los casos d e diabetes m e l l i t u s c u y a evolucin d e la nefropata n o sea tpica: ausencia d e retinopata, d e t e r i o r o rpido d e la funcin renal, s e d i m e n t o g l o m e r u l a r c o n hemates o c i l i n d r o s , etc. c o n las v a c u n a s d e virus atenuados y d e b e n evitarse d u r a n t e el b r o t e de sndrome nefrtico. En c u a l q u i e r caso, es necesario intentar seguir el c a l e n d a r i o v a c u n a l y q u e r e c i b a n todas las vacunas.
Hiperlipidemia y lipiduria
Q
Pueden preceder a la h i p o p r o t e i n e m i a . Se d e b e al a u m e n t o d e la sntesis d e protenas en el hgado, descenso del c a t a b o l i s m o d e a p o l i poprotena B y disminucin d e la l i p o p r o t e i n l i p a s a . H a y a u m e n t o del colesterol y triglicridos c o n i n c r e m e n t o d e las LDL y V L D L , y p u e d e haber descenso d e las H D L . Existe m a y o r riesgo d e aterosclerosis q u e , u n i d o al sedentarismo y la t e n d e n c i a a u m e n t a d a a las t r o m b o s i s , p u e d e c o n d i c i o n a r la aparicin d e i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o y accidentes cerebrovasculares agudos.
La h i p e r l i p i d e m i a c o n d i c i o n a la aparicin d e l i p i d u r i a en f o r m a d e c i lindros grasos, c u e r p o s ovales grasos y clulas epiteliales cargadas de lpidos (cruz d e M a l t a ) .
Alteraciones cutneas
A p a r e c e p a l i d e z cutnea p o r el e d e m a y a n e m i a asociados. H a y f r a g i l i d a d cutnea del p e l o y las uas; en stas se p u e d e n apreciar las bandas d e M u e h r c k e (blancas), d e disposicin transversal.
Figura 29. Realizacin d e biopsia renal
6.6. Tratamiento
Si es p o s i b l e , se intentar c o r r e g i r la causa. I n d e p e n d i e n t e m e n t e del t r a t a m i e n t o especfico, d e b e n adoptarse una serie d e m e d i d a s generales destinadas a r e d u c i r los edemas sin p r o d u 41
c i r d e t e r i o r o d e la funcin renal ni d e s e q u i l i b r i o s hidroelectrolticos y p r e v e n i r las c o m p l i c a c i o n e s del SN. El peso c o r p o r a l es u n m a r c a d o r til d e retencin h i d r o s a l i n a y d e eficacia del t r a t a m i e n t o . Las m e d i d a s q u e se d e b e n a d o p t a r s o n : D i e t a . H a y q u e hacer restriccin d e l aporte d e lquidos y d e sal. Los cidos grasos han d e ser p o l i i n s a t u r a d o s . La dieta d e b e ser n o r m o p r o t e i c a (1 g/kg/da).
tracin i n t r a v e n o s a . Si e x i s t e h i p o a l b u m i n e m i a g r a v e , se p u e d e p r o d u c i r u n a r e s i s t e n c i a r e l a t i v a al e f e c t o d e los diurticos. En d i c h a s s i t u a c i o n e s es d e u t i l i d a d la c o m b i n a c i n d e diurticos c o n albmina intravenosa. Control de la presin arterial y de la dislipidemia. Se d e b e c o n t r o l a r la presin a r t e r i a l p a r a d i s m i n u i r la presin d e f i l t r a d o y d i s m i n u i r la p r o t e i n u r i a . Los frmacos d e e l e c c i n s o n los b l o queantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona p o r su e f e c t o antiproteinrico y a n t i p r o l i f e r a t i v o ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 0 0 ) . D e -
b e n a d m i n i s t r a r s e c o n c u i d a d o , a u m e n t a n d o la dosis d e m a n e r a p r o g r e s i v a , y a q u e si h a y d e p l e c i n d e v o l u m e n , p u e d e n c a u s a r insuficiencia renal aguda. A s i m i s m o , hay q u e m o n i t o r i z a r c u i d a d o s a m e n t e los n i v e l e s d e p o t a s i o srico. Si el p a c i e n t e l o t o l e r a , p u e d e n a s o c i a r s e d o s frmacos d e este g r u p o . Si a pesar d e su u s o la T A n o se c o n t r o l a , se d e b e n a s o c i a r o t r o t i p o d e a n t i h i p e r tensivos. Las estatinas son los h i p o l i p e m i a n t e s d e eleccin. D e b e p r o h i b i r s e el t a b a c o . Profilaxis de tromboembolismos. Si el p a c i e n t e est asintomtico, se utilizarn antiagregantes c o m o cido acetilsaliclico, d i p i r i d a m o l o t i c l o p i d i n a . Si el p a c i e n t e est e n c a m a d o p o r algn m o t i v o , se utilizarn heparinas d e bajo peso m o l e c u l a r .
D i u r t i c o s . El u s o d e diurticos h a d e ser m u y c o n t r o l a d o , y a q u e a pesar d e los e d e m a s m a s i v o s , p r e s e n t a n u n e s t a d o d e d e p l e c i n r e l a t i v a d e v o l u m e n . H a y q u e v i g i l a r los s i g n o s d e d e p l e c i n d e v o l u m e n y m o n i t o r i z a r la r e s p u e s t a al t r a t a m i e n t o m e d i a n t e la d i u r e s i s y la f u n c i n r e n a l . P u e d e a s o c i a r s e ms d e u n t i p o d e diurtico si f u e s e n e c e s a r i o . En p r e s e n c i a d e e d e m a s g r a v e s , la p a r e d i n t e s t i n a l p u e d e estar e d e m a t o s a , r e d u c i e n d o la b i o d i s p o n i b i l i d a d o r a l d e los diurticos. En t a l c a s o , ser til c a m b i a r la a d m i n i s t r a c i n o r a l d e los diurticos p o r la a d m i n i s -
U n paciente c o n sndrome nefrtico presenta sbitamente dolor lumbar, varicocele i z q u i e r d o , h e m a t u r i a , i n c r e m e n t o significativo de la proteinuria y rpido deterioro de la funcin renal. V d . debe pensar que dicho paciente probablemente ha desarrollado: 1) 2) U n sndrome urmico-hemoltico. U n a t r o m b o s i s d e la v e n a r e n a l .
3) 4) 5)
RC: 2
42
Nefrologa
Km
07.
ALTERACIONES EN EL SEDIMENTO URINARIO
r
MIR
Orientacin
Aspectos esenciales
LD
Hematuria glomerular: si se acompaa de proteinuria, hay cilindros granulosos, hemticos o leucocitarios y hemates dismrficos (MIR 03-04, 85). Cilindros de leucocitos y epiteliales: cualquier proceso inflamatorio de la nefrona. Los leucocitarios son tpicos de pielonefritis, lupus o rechazo de trasplantes. Cilindros eosinfilos: sugieren nefritis por hipersensibilidad.
Sedimento telescopado: cilindros gruesos y creos + cilindros celulares, granulosos y hemticos. Indica proceso crnico, tpico del LES.
7.1. Hematuria
Puede ser secundaria a patologa glom e r u l a r o secundaria a patologa u r o t e l i a l . C u a n d o la h e m a t u r i a es g l o m e r u l a r , en el sedimento cuencia u r i n a r i o aparecern hemates consedismrficos y/o espiculados c o m o
d e haber sido d e f o r m a d o s a su
7.2. Leucocituria
H a b i t u a l m e n t e a p a r e c e asociada a i n f e c ciones urinarias. D e f o r m a aislada es p o c o f r e c u e n t e , a u n q u e p u e d e aparecer en las nefritis intersticiales crnicas o en la n e fritis lpica. En la Figura 31 se muestra u n e j e m p l o d e l e u c o c i t u r i a sin bacterias en el c o n t e x t o d e u n a nefropata intersticial crnica y en la Figura 32 los l e u c o c i t o s aparecen j u n t o c o n las bacterias en u n a infeccin del tracto u r i n a r i o .
7.3. Cilindros
0 Preguntas
MIR 03-04, 85 MIR 01-02, 95
43
t u b u l a r (Tamm-Horsfall) sale al e x t e r i o r c o n la morfologa del tbulo en el q u e se haya f o r m a d o el c i l i n d r o , q u e acta a m o d o d e m o l d e . En funcin d e la situacin clnica en la q u e se f o r m e , el c i l i n d r o ser d i ferente. Las caractersticas ms i m p o r t a n t e s de los p r i n c i p a l e s c i l i n d r o s se representan en la T a b l a 1 8 . Las Figuras 3 3 , 3 4 y 35 muestran los c i l i n d r o s ms representativos.
bacterias
CILINDRO
Hialino
Granuloso
c o n f r a g m e n t o s d e clulas epiteliales o restos d e leucocitos Protena d e Tamm-Horsfall Glomerulonefritis aguda S n d r o m e nefrtico Figura 3 4 . C i l i n d r o h e m t i c o c o n p i g m e n t o s d e h e m o g l o b i n a e n su Interior Procesos inflamatorios crnicos/Pelonefrltis c r n i c a / LES/ R e c h a z o del trasplante Similares a los leucocitarios pero Nefritis p o r hipersensbildad
Hemtico
con hemates
glomerulares
Eosinfilo
Creo
Sndrome nefrtico
Graso
lpdos ricos e n c o l e s t e r o l (aspecto d e Cruz d e Malta con luz polarizada) Sedimento que contiene varios LES
Sedimento telescopado
t i p o s d e los cilindros descritos previamente, coexistiendo los p r o p i o s d e p r o c e s o s c o n los d e crnicos Tabla 18.Caractersticas d e los principales cilindros Figura 3 5 . C i l i n d r o epitelial c o n u n l e u c o c i t o y restos d e clulas epiteliales en su interior agudos
44
08.
GLOMERULONEFRITIS
MIR
Es u n t e m a i m p o r t a n t e . H a y q u e tener claro lo siguiente: anatoma patolgica e inmunofluorescencia, edad y f o r m a d e presentacin y t r a t a m i e n t o . Es m u y i m p o r t a n t e d o m i n a r cules d e ellas d i s m i n u y e n el complemento. f~4~] [~3~j Q~J j~2~j Los depsitos nmunitarios p u e d e n ser: m e s a n g i a l e s ,
Aspectos esenciales
secundarias.
subendoteliales (entre la M B G
y la clula e n d o t e l i a l ) ,
G N d e c a m b i o s m n i m o s : s n d r o m e nefrtico e n el nio. Lesin s u b l e t a l d e los p o d o c i t o s . M i c r o s c o p a p t i c a ( M O ) n o r m a l , i n m u n o f l u o r e s c e n c i a (IF) n e g a t i v a , c o m p l e m e n t o n o r m a l , m i c r o s c o p a e l e c t r n i c a f u s i n p e d i c e l a r . T r a t a m i e n t o : c o r t i c o i d e s . Si c o r t i c o r r e s i s t e n c i a , b i o p s i a r , p e n s a n d o e n l a p r e s e n c i a d e esclerosante segmentaria y focal. Asociacin c o n AINE y linfoma de H o d g k i n . (ME) G N
FJ~J
F J T J
G N m e m b r a n o s a : s n d r o m e n e f r t i c o e n e l a d u l t o . T u m o r e s s l i d o s , c a p t o p r i l , e t c . IF: d e p s i t o g r a n u l a r d e IgG e n c a r a s u b e p i t e l i a l d e la M B G . C o m p l e m e n t o n o r m a l .
[~7"[
["3]
G N 95%
IR p a r e n q u i m a t o s a
c o n EF
N a < 1%
y Na orina <
20).
Streptococcus
j~g~j
I: d e p s i t o l i n e a l d e III:
II: d e p s i t o g r a n u l a r s u b e p i t e l i a l y s u b e n d o t e l i a l , h i p o c o m p l e m e n t e m i a . Tipo
FTqj
G N
mesangial
d e I g A : la m s f r e c u e n t e . Brotes d e h e m a t u r i a c o i n c i d e n t e s c o n i n f e c c i o n e s . Depsitos m e -
sangiales d e IgA, c o m p l e m e n t o n o r m a l .
8.1. Definicin
Las g l o m e r u l o n e f r i t i s ( G N ) se d e f i n e n c o m o a q u e l l o s procesos d e etiologa i n m u n i t a r i a e n los q u e hay i n f l a m a cin d e los glomrulos. Las glomerulopatas (enfermedades d e l glomrulo) i n c l u y e n e n f e r m e d a d e s genticas (sndrome d e A l p o r t ) , m e t a blicas (diabetes), d e depsito (amiloidoss) o i n m u n i t a r i a s ( g l o m e r u l o n e f r i t i s p r i m a r i a s o secundarias). C u a n d o la lesin g l o m e r u l a r es el resultado de una e n f e r m e d a d c o n f i n a d a en gran m e d i d a al glomrulo, se refie(T) Preguntas re a glomerulopata p r i m a r i a ( g l o m e r u l o n e f r i t i s primara, s el m e c a n i s m o es inmunolgico). C u a n d o las lesiones g l o m e r u l a r e s f o r m a n parte d e u n c u a d r o ms g e n e r a l , se h a b l a d e glomerulopata secundaria ( g l o m e r u l o n e f r i t i s
- MIR 09-10, 9 6 -MIR 08-09, 92 - MIR 07-08, 232 - MIR 05-06, 100,105 - MIR 02-03, 184,185 - MIR 00-01F, 1 2 7 , 1 3 9 , 1 4 0 - MIR 99-00F, 1 3 7 , 1 4 0 - MIR 98-99, 126, 1 2 7 -MIR98-99F, 136 - M I R 97-98, 2 0 4 , 2 1 0 , 2 1 3 , 2 4 4
secundara, si el m e c a n i s m o es inmunolgico). Se hace referencia a lesin f o c a l c u a n d o afecta a menos d e l 8 0 % d e los glomrulos, y difusa, c u a n d o afecta a ms del 8 0 % . Lesin segmentaria es c u a n d o nicamente u n segmento d e l glomrulo presenta lesiones, y g l o b a l , c u a n d o el glomrulo entero est afectado (Figura 3 6 ) . 45
1. L e s i n
segmentaria
2. Lesin g l o b a l
3. L e s i n d i f u s a
(a) H i a l i n o s i s e s c l e r o s a n t e f o c a l (glomrulos y u x t a m e d u l a r e s )
(b) N e f r o p a t a v a s c u l a r (zonas infartadas) 4. Lesiones focales Figura 36, Lesiones focales, difusas, globales y segmentarias
8.2. Clasificacin
En funcin d e la evolucin t e m p o r a l , se p u e d e clasificar las g l o m e r u l o nefritis d e la siguiente m a n e r a : G N aguda: G N p o s t i n f e c c i o s a (proliferativa e n d o c a p i l a r ) . G N s u b a g u d a : G N p r o l i f e r a t i v a e x t r a c a p i l a r t i p o s I, II y III (rpidam e n t e progresivas). G N crnica: N o proliferativas: > > > G N d e c a m b i o s mnimos. G N esclerosante segmentaria y f o c a l . G N membranosa.
8.3. Patogenia
Inmunopatogenia
de las glomerulonefritis
La gran mayora d e las e n f e r m e d a d e s g l o m e r u l a r e s d e m e c a n i s m o i n munolgico ( g l o m e r u l o n e f r i t i s o G N ) se asocian al depsito d e a n t i cuerpos d e n t r o del glomrulo. C u a n d o la respuesta nmunolgica es a d e c u a d a , los c o m p l e j o s A g A c se f o r m a n c o n gran exceso d e A c , son grandes e i n s o l u b l e s , y se e l i m i n a n de la circulacin p o r el sistema r e t i c u l o e n d o t e l i a l hepatoesplnico, sin causar e n f e r m e d a d r e n a l . C u a n d o el i n s u l t o antignico n o genera apenas respuesta nmunol-
En funcin del t i p o d e agresin nmunolgica, hay tres t i p o s diferentes de generacin d e g l o m e r u l o n e f r i t i s p r i m a r i a s : N o es posible detectar ningn depsito inmunolgico en el glomrulo. C a m b i o s mnimos. G N esclerosante segmentaria y f o c a l . G N e x t r a c a p i l a r t i p o III ( p a u c i i n m u n e ) .
g i c a , los c o m p l e j o s A g A c se f o r m a n c o n exceso d e A g , son pequeos, m u y solubles y ni son e l i m i n a d o s p o r el sistema r e t i c u l o e n d o t e l i a l , ni son atrapados p o r el rion, persistiendo en la circulacin sin causar e n f e r m e d a d renal (p. e j . , artritis r e u m a t o i d e ) . Pero c u a n d o los c o m p l e j o s t i e n e n un tamao i n t e r m e d i o , p u e d e n ser solubles y escapar al r e t i c u l o e n d o t e l i o , pero suficientemente grandes c o m o para ser atrapados por el rion. Las causas d e esta situacin p u e d e n ser: Respuesta nmunolgica p o b r e por ser el antgeno " p o c o antignico": endocarditis por Streptococcus viridans; p i o d e r m i t i s ; osteomielitis crnica. En el lupus, u n defecto en el procesado d e las clulas m u e r -
A t r a p a m i e n t o g l o m e r u l a r d e nmunocomplejos c i r c u l a n t e s A g A c . G N endocapilar. G N e x t r a c a p i l a r t i p o II. G N m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a tipos I y II. G N mesangial IgA. G N mesangial IgG y/o C 3 . G N c o n depsitos mesangiales aislados d e I g M .
tas (apoptticas) p e r m i t e q u e ciertos determinantes antignicos del ncleo ( A D N d e cadena s i m p l e o d o b l e , histonas) se p o n g a n en c o n tacto c o n la circulacin, i n i c i a n d o la aparicin de una " a u t o i n m u n i d a d " c o n nmunocomplejos circulantes solubles y nefritognicos. Respuesta nmunolgica p o b r e , p o r ser el a n t i c u e r p o p o c o especfico: o c u r r e c o n las i n f e c c i o n e s del t r a c t o b r o n q u i a l , d i g e s t i v o o cutneo q u e i n i c i a n u n a respuesta inespecfica p o r IgA.
46
Nefrologa
Tamao pequeo d e l d e t e r m i n a n t e antignico: c u a n t o m e n o r es el antgeno, hacen falta p r o p o r c i o n e s ms elevadas d e a n t i c u e r p o para q u e el c o m p l e j o sea nsoluble. Respuesta nmunolgica aguda p o r i n m u n o g l o b u l i n a s distintas d e I g M . Las IgC e IgA son ms pequeas q u e la I g M . Los c o m p l e j o s f o r m a d o s e n presencia d e I g M (fases agudas) suelen ser ms insolubles q u e los f o r m a d o s p o r IgG o IgA.
As, la proliferacin e n d o t e l i a l o e n d o c a p i l a r es el h a l l a z g o m i c r o s cpico p r i n c i p a l d e la G N p o s t i n f e c c i o s a , mientras q u e la p r o l i f e racin e p i t e l i a l o e x t r a c a p i l a r (crecen los p o d o c i t o s ) es m u y tpica d e la G N rpidamente progresiva (GNRP). En esta g l o m e r u l o n e f r i t i s se observa c m o las clulas epiteliales parietales se d i v i d e n y v a n o c u p a n d o el espacio d e B o w m a n hasta o b l i t e r a r l o . Esta f o r m a d e proliferacin se ha d e n o m i n a d o " s e m i l u n a " p o r el aspecto p a r e c i d o q u e o f r e c e el glomrulo al m i c r o s c o p i o . La h i p e r c e l u l a r i d a d d e l m e s a n g i o se observa tpicamente e n la g l o m e r u l o n e f r i t i s mesangial y e n la m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a .
adecuada-
Por tanto, es evidente q u e el t i p o de glomerulonefritis depende de la i n tensidad del estmulo antignico, de su agudeza o c r o n i c i d a d y d e la c a p a c i d a d d e respuesta nmunolgica d e l husped. El dao puede producirse por la activacin del c o m p l e m e n t o y de la fagocitosis p o r los nmunocomplejos, p o r reactividad cruzada de los anticuerpos contra u n antgeno p r o p i o m o l e c u l a r m e n t e similar a u n o extrao, por activacin de la expresin d e antgenos propios antes ocultos o por aparicin d e autoanticuerpos. U n caso singular de dao por autoanticuerpos lo constituye la enfermedad antimembrana basal glomerular, una entidad i n frecuente (menos del 5 % de todas las G N ) q u e se caracteriza por atacar selectivamente a antgenos de la m e m b r a n a basal glomerular, d a n d o lugar a depsitos q u e muestran una morfologa lineal en la inmunofluorescencia. U n a pequea proporcin d e las g l o m e r u l o n e f r i t i s se o r i g i n a p o r m e c a nismos diferentes, c o m o la activacin d e l c o m p l e m e n t o ( G N m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a t i p o II). La i n m u n i d a d c e l u l a r p a r e c e j u g a r u n papel e n aquellas G N sin depsitos o e n las q u e los depsitos n o se c o r r e l a c i o nan c o n la i n t e n s i d a d del dao.
Hialinizacin y esclerosis. Consiste e n el a c u m u l o e x t r a c e l u l a r d e Proliferacin celular. En el glomrulo p u e d e p r o l i f e r a r c u a l q u i e r a de los tres e l e m e n t o s vivos q u e lo c o n f o r m a n : clulas e n d o t e l i a l e s , clulas mesangiales y clulas epiteliales. Cada una de ellas p u e d e c o m e n z a r a d i v i d i r s e e n respuesta a estmulos c o n c r e t o s y p r e d o m i n a caractersticamente e n una d e t e r m i n a d a g l o m e r u l o n e f r i t i s , e n m u c h o s casos j u s t i f i c a n d o los hallazgos histolgicos y clnicos. un m a t e r i a l homogneo y eosinfilo al m i c r o s c o p i o ptico, e n apar i e n c i a s i m i l a r a la M B G , q u e p r o d u c e la obliteracin d e los detalles estructurales d e l o v i l l o g l o m e r u l a r (esclerosis). Suele ser el resultado final d e distintas f o r m a s d e lesin g l o m e r u l a r . Es d i s t i n t o d e la fibrosis, q u e consiste e n el a c u m u l o d e colgeno I y III (por e j e m p l o , al c i c a t r i z a r una s e m i l u n a ) (Figura 3 8 ) .
47
PROGRESIVA
MNIMOS
GLOMERULONEFRITIS
Clula e p i t e l i a l parietal
Clula m e s a n g i a l
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA TIPO I Interposicin d e clulas Disrupcln e n d o t e l i a l Depsitos subendoteliales Proliferacin endocapilar m e s a n g i a l e s ("rail d e t r e n "
48
Nefrologa
VA ACTIVACIN
CLSICA
MB-LECTINA
ALTERNATIVA
Complejos
Superficie de patgenos
Superficie
Existen u n a serie d e factores q u e d e t e r m i n a n la f o r m a d e presentacin d e la e n f e r m e d a d g l o m e r u l a r . Entre ellos figuran las caractersticas i n trnsecas del agente lesivo (tamao, carga, a g r e s i v i d a d , a f i n i d a d , etc.), as c o m o su c a n t i d a d , su r a p i d e z e i n t e n s i d a d de accin y los m e c a n i s m o s defensivos q u e se a c t i v a n en su presencia. U n d e t e r m i n a n t e c l a v e es la localizacin del dao d e n t r o d e la estructura g l o m e r u l a r , ya q u e la lesin de cada c o m p o n e n t e del glomrulo t i e n d e a dar unas alteraciones morfolgicas concretas y u n a f o r m a d e presentacin clnica d e t e r m i n a d a . Existe, p o r t a n t o , u n a b u e n a c o r r e l a cin clinicopatolgica en las e n f e r m e d a d e s g l o m e r u l a r e s : El dao del e n d o t e l i o c a p i l a r y d e la vertiente s u b e n d o t e l i a l d e la M B G tpicamente desencadena u n a respuesta d e t i p o nefrtico, en la q u e se a c t i v a n las clulas e n d o t e l i a l e s y los l e u c o c i t o s , q u e l i b e r a n sus m e d i a d o r e s y p o n e n en m a r c h a la respuesta i n f l a m a t o r i a , a c t i van la coagulacin, p r o v o c a n d o u n a microangopata trombtica subsiguiente y e s t i m u l a n la contraccin d e clulas mesangiales y vasos sanguneos, q u e lleva a u n fracaso renal a g u d o . C u a l q u i e r a de estos a c o n t e c i m i e n t o s p u e d e d o m i n a r el c u a d r o , d e p e n d i e n d o del o r i g e n y la a g u d e z a del dao. U n a lesin e n d o t e l i a l extensa y aguda t i e n d e a desencadenar un c u a d r o dramtico c o m o el q u e a p a r e c e en la G N postestreptoccica, mientras q u e u n a ms m a n t e n i d a , inducir c o n ms p r o b a b i l i d a d la formacin d e s e m i l u n a s y la aparicin d e u n fracaso renal rpidamente p r o g r e s i v o , en semanas, c o m o o c u r r e en la G N R P . La lesin del m e s a n g i o suele dar lugar a u n a respuesta p a r e c i d a a la del e n d o t e l i o c a p i l a r , pero m u c h o m e n o s intensa. Tpicamente, cursa c o n anomalas asintomticas del s e d i m e n t o u r i n a r i o (gener a l m e n t e h e m a t u r i a ) y alteracin m e n o s manifiesta del f i l t r a d o g l o m e r u l a r , d a n d o a l o s u m o i n s u f i c i e n c i a renal leve. Esto se d e b e , al m e n o s en parte, a q u e las clulas mesangiales nicamente c o n t a c tan c o n u n t e r c i o d e la s u p e r f i c i e d e la pared c a p i l a r , c o n l o q u e la activacin i n f l a m a t o r i a d e e n d o t e l i o y l e u c o c i t o s es s i g n i f i c a t i v a mente menor. La lesin d e la clula e p i t e l i a l v i s c e r a l ( p o d o c i t o ) y d e la v e r t i e n t e s u b e p i t e l i a l d e la M B G se m a n i f i e s t a caractersticamente c o m o alteracin d e la b a r r e r a d e filtracin g l o m e r u l a r , q u e p r o v o c a la salida a la o r i n a d e molculas q u e n o deberan h a c e r l o e n c o n d i c i o n e s n o r m a l e s . Este t i p o d e respuesta se d e n o m i n a nefrtica, p o r q u e e n e l l a a p a r e c e u n a p r o t e i n u r i a q u e d o m i n a el c u a d r o clnico y n o se a c o m p a a d e i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o p r o m i n e n t e . Esto p a r e c e d e b e r s e a q u e la localizacin e x t r a c a p i l a r d e l dao m i n i m i z a la retrodifusin d e m e d i a d o r e s i n f l a m a t o r i o s a la l u z v a s c u l a r , y adems los aisla d e las clulas i n f l a m a t o r i a s . Los d e psitos crnicos d e nmunocomplejos t i e n d e n a p r o d u c i r , al c a b o de meses o aos, u n e n g r o s a m i e n t o d e la M B G y/o d e la m a t r i z mesangial.
Quimiotaxls Mecanismos efectores comunes
Ag-Ac
I
4
de patgenos
C1q,C1r,C1s
\
ACTIVACIN C3 CONVERTASA
SISTEMAS
COMUNES
Opsonizacin
Sistema d e a t a q u e a membrana
(lipodistrofia p a r c i a l ,
sivamente p o r la va alterna ( p r o p e r d i n a ) : P C 3 B D . Esta va p r o d u c e un t i p o especfico d e G N , G N m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a (o m e s a n g i o capilar) t i p o II, en la cual hay c o n s u m o d e C 3 , pero n o d e C 4 . C u a l q u i e r a d e las dos vas a c t i v a la C3 convertasa, q u e d e s d o b l a C3 en C 3 a ( a n a f i l o t o x i n a I) y C 3 b . Hasta ese p u n t o n o se p r o d u c e dao g l o m e r u l a r . S hay c o n s u m o d e c o m p l e m e n t o , pero los niveles sanguneos d e C3 y C 4 slo bajan si el c o n s u m o es m a y o r q u e la produccin (heptica). C 3 b a c t i v a la secuencia efectora C5-C9. Se libera C 5 a ( a n a f i l o t o x i n a II), C 3 b activa la fagocitosis d e los p o l i m o r f o n u c l e a r e s , C 3 a y C 5 a a c t i v a n la q u i m i o t a x i s d e los p o l i m o r f o n u c l e a r e s . C5-C9 causan lisis c e l u l a r . Los p o l i m o r f o n u c l e a r e s l i b e r a n sus e n z i m a s hidrolticas, a u m e n t a n d o la p e r m e a b i l i d a d c a p i l a r y c a u s a n d o lesin c e l u l a r a n i v e l e n d o t e l i a l , mesangial y d e M B . Por otro lado, el c o m p l e j o A g A c activa la cascada d e la coagulacin a travs del factor Hageman (factor XII). La cascada de la coagulacin acaba activando la transformacin del fibringeno en fibrina (Tabla 19).
G N a g u d a postinfecciosa (GN e n d o c a p i l a r difusa) G N m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a ( o m e s a n g i o c a p i l a r ) t i p o I ( b a j a C 3 y C 4 ) y t i p o II (baja C3) o d e depsitos G N e x t r a c a p i l a r t i p o II GN del lupus GN del sfiunf G N d e la s e p s i s G N d e la e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a G N d e la c r i o g l o b u l i n e m i a densos
C u a n d o la M B es lesionada p o r la secuencia efectora (C5-C9) p o r los P M N atrados p o r C 3 a y C 5 a , cantidades variables d e fibringeno p u e d e n pasar a la cpsula d e B o w m a n , d o n d e p r o v o c a n la p r o l i feracin del e p i t e l i o visceral y parietal d e la cpsula, c o n s t i t u y e n d o una s e m i l u n a e p i t e l i a l . La s e m i l u n a e p i t e l i a l p u e d e todava revertir si el dao cesa. Si persiste, el fibringeno se trasforma en f i b r i n a y 49
se i n i c i a u n a cicatrizacin q u e a c a b a t r a s f o r m a n d o las semilunas epiteliales (o celulares) e n semilunas fibrosas, irreversibles. Por t a n t o , la aparicin d e s e m i l u n a s es u n fenmeno q u e p u e d e c o m p l i c a r cualquier tipo de glomerulonefritis.
Clnica y diagnstico
El 8 0 % d e los casos se presenta c o m o sndrome nefrtico c o n s e d i m e n t o u r i n a r i o b e n i g n o (MIR 98-99, 126). El resto presenta p r o t e i n u r i a n o nefrtica. Es la causa ms f r e c u e n t e d e sndrome nefrtico e n la i n f a n cia. La p r o t e i n u r i a suele ser a l t a m e n t e selectiva ( p r e d o m i n i o albmina), mientras q u e e n el a d u l t o la s e l e c t i v i d a d es m e n o s p r e d e c i b l e (MIR 05-06 1 0 5 ) . N o suele asociar i n s u f i c i e n c i a renal y u n 2 0 - 3 0 % presenta m i c r o h e m a t u r i a en el s e d i m e n t o u r i n a r i o . C o m o parte d e l sndrome nefrtico asocia d i s l i p e m i a y m a y o r s u c e p t i b i l i d a d a las i n f e c c i o n e s . El c o m p l e m e n t o es n o r m a l .
Tratamiento y pronstico
El t r a t a m i e n t o es e m p r i c o c o n c o r t i c o i d e s . En las r e c i d i v a s t a m b i n p u e d e n ser b e n e f i c i o s o s , a u n q u e a n t e u n a r e s p u e s t a p a r c i a l o r e c i d i v a s m l t i p l e s se d e b e v a l o r a r e l t r a t a m i e n t o c o n i n m u n o s u p r e s o r e s . Si n o se o b t i e n e r e s p u e s t a a e s f e r o i d e s se s o s p e c h a r u n a etiologa d i s t i n t a d e c a m b i o s m n i m o s , c o m o la g l o m e r u l o e s c l e r o s i s s e g m e n t a r i a y f o c a l (GESyF) ( M I R 9 7 - 9 8 , 2 1 3 ) y estar indicada primaria. En l o s a d u l t o s c o n sndrome nefrtico est i n d i c a d a la r e a l i z a c i n la r e a l i z a c i n d e b i o p s i a r e n a l q u e i n c l u y a nefronas
Etiopatogenia
Se d e s c o n o c e la causa hasta el m o m e n t o . Parece p r o d u c i r s e p o r alteracin d e los l i n f o c i t o s T, teora sustentada p o r la e x c e l e n t e respuesta a esferoides, asociacin c o n l i n f o m a d e H o d g k i n y remisin d u r a n t e la infeccin i n t e r c u r r e n t e c o n sarampin. Se generara un factor de p e r m e a b i l i d a d / l i n f o c i n a q u e tendra a f i n i d a d por las clulas epiteliales g l o m e r u l a r e s , p r o d u c i e n d o fusin parcial d e los p e d i c e l o s c o n p r o t e i n u r i a y prdida d e la barrera selectiva d e carga de la m e m b r a n a . Se han descrito casos asociados al uso d e A I N E y al l i n f o m a d e H o d g k i n .
y u x t a m e d u l a r e s p o r la m a y o r a f e c t a c i n d e estas e n la GESyF
Anatoma patolgica
Microscopa ptica El glomrulo es n o r m a l o c o n u n mnimo refuerzo m e s a n g i a l . Los tbulos presentan una lesin caracterstica q u e es la presencia d e vacuolas de lpidos y protenas e n el interior de las clulas epiteliales tubulares (nefrosis l i p o i d e a ) . Los vasos y el intersticio n o estn afectados. Glomeruloesclerosis segmentaria y focal primaria (GESyF) Se i n c l u y e n las f o r m a s idiopticas y genticas. Inmunofluorescencia Su lesin caracterstica es la esclerosis d e u n s e g m e n t o d e l o v i l l o g l o Lo caracterstico es la ausencia d e depsitos, sin e m b a r g o , algunos p u e d e n presentar u n a tincin m u y suave para I g M y C3 a n i v e l m e s a n g i a l . En pacientes atpicos p u e d e verse IgE. Se h a n d e s c r i t o m u t a c i o n e s d e d i f e r e n t e s genes q u e c o d i f i c a n protenas i m p l i c a d a s e n la funcin y diferenciacin p o d o c i t a r i a , l o c a l i z a Microscopa electrnica B o r r a m i e n t o de los p e d i c e l o s p o r fusin d e los m i s m o s e n las clulas epiteliales viscerales. Si b i e n esta lesin es caracterstica y o b l i g a d a das e n el d i a f r a g m a d e h e n d i d u r a . U n o d e los ms i m p l i c a d o s es el g e n NPHS2, podocitaria. q u e c o d i f i c a u n a protena l l a m a d a p o d o c i n a , f u n d a m e n tal para el c o r r e c t o f u n c i o n a m i e n t o d e la b a r r e r a d e p e r m e a b i l i d a d m e r u l a r , c o n afectacin f o c a l d e a l g u n o s e i n i c i o e n la z o n a y u x t a m e dular.
50
Nefrologa
Es la G N q u e ms rpido r e c i d i v a tras el trasplante renal (primeros das postrasplante), s u g i r i e n d o en las f o r m a s idopticas, la presencia d e u n " f a c t o r c i r c u l a n t e " q u e estara i m p l i c a d o en su p a t o g e n i a a l t e r a n d o la c a p a c i d a d antiproteinrica g l o m e r u l a r .
Sinequias
Esclerosis segmentaria
Glomeruloesclerosis focal secundaria La g l o m e r u l o e s c l e r o s i s es u n a lesin histolgica inespecfica q u e p u e d e ser la manifestacin f i n a l d e mltiples procesos. D e n t r o d e la GEF se p u e d e n d i s t i n g u i r dos grandes g r u p o s , las asociadas a hiperfiltracin, en las q u e se e n c u e n t r a n las asociadas a disminucin d e masa renal f u n c i o n a n t e o n o y las asociadas a txicos directos para el p o d o c i t o (Tabla 2 0 ) . En a m b o s g r u p o s (en la hiperfiltracin p o r la albmina y en el resto p o r t o x i c i d a d directa) el resultado f i n a l es la l e sin letal del p o d o c i t o c o n prdida del m i s m o , denudacin d e la M B G , posterior sinequa c o n la cpsula de B o w m a n y f i n a l m e n t e esclerosis g l o m e r u l a r . Estas alteraciones g l o m e r u l a r e s dan lugar a p r o t e i n u r i a q u e suele ser en rango nefrtico. En el p r o c e s o d e esclerosis el papel d e la a l b u m i n u r i a es p r i n c i p a l , s i e n d o a c t u a l m e n t e r e c o n o c i d a n o slo c o m o m a r c a d o r d e dao renal sino c o m o u n v e r d a d e r o txico para la clula e p i t e l i a l . A s i m i s m o , part i c i p a n diversas sustancias c o m o la a n g i o t e n s i n a II, c i t o c i n a s proinflamatorias y factores d e c r e c i m i e n t o .
Hialinosis
HIPERFILTRACIN TXICO PARA Con disminucin renal funcionante Nefrectoma/ tumorectoma Hipoplasia, agenesia, displasia renal ERC d e c u a l q u i e r etiologa masa Con masa renal normal EL PODOCITO
T a b l a 2 0 . C l a s i f i c a c i n d e la g l o m e r u l o e s c l e r o s i s f o c a l
Anatoma patolgica
M O : e n g r o s a m i e n t o del asa c a p i l a r c o n depsito d e material h i a l i n o (PAS p o s i t i v o y eosinflo) en u n s e g m e n t o del o v i l l o g l o m e r u l a r , c o n afectacin focal d e a l g u n o s . Los glomrulos y u x t a m e d u l a r e s son los ms afectados p o r tener m a y o r f i l t r a d o (Figuras 4 0 , 41 y 4 2 ) . Puede asociar atrofia t u b u l a r y fibrosis intersticial progresiva. IF: negativa, pero p u e d e presentar depsitos de I g M y C3 inespecfcos. Es responsable d e l 1 0 - 1 5 % d e los casos d e sndrome nefrtico idiopME: c o l a p s o focal d e las m e m b r a n a s bsales y denudacin d e las s u perficies epiteliales. B o r r a m i e n t o d i f u s o d e las p r o y e c c i o n e s epiteliales podocticas. t i c o en el nio. Se presenta e n t r e los 1 6 y 3 0 aos. La p r o t e i n u r i a , q u e p u e d e llegar a rango nefrtico en el 6 0 % d e los casos, es la f o r m a d e presentacin. Puede asociar h e m a t u r i a microscpica e H T A .
Figura 4 2 . GN segmentaria y focal
Clnica y diagnstico
51
La formacin de nmunocomplejos in situ i n d u c e la formacin d e M B G por las clulas epiteliales c o n alteracin d e la barrera d e p e r m e a b i l i d a d y p r o t e i n u r i a q u e suele ser en rango nefrtico. A u n q u e se d e s c r i b e n mltiples a s o c i a c i o n e s (Tabla 21) p o r e j e m p l o : t r a t a m i e n t o c o n c a p t o p r i l (MIR 09-10, 9 6 ) , t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o , d i a betes m e l l i t u s . La f o r m a ms f r e c u e n t e es la idioptica. Asociacin c o n H L A - D R W 3 .
Tratamiento y pronstico
T a n t o en la etiologa p r i m a r i a c o m o secundaria es i m p o r t a n t e el t r a t a m i e n t o c o n b l o q u e a n t e s del SRAA para c o n t r o l d e la p r o t e i n u r i a y t r a t a m i e n t o general del sndrome nefrtico q u e c o n d i c i o n a n . En la GESyF p r i m a r i a , los esteroides en pauta corta d e 8 a 12 semanas p u e d e n i n d u c i r remisin d e la p r o t e i n u r i a en a p r o x i m a d a m e n t e u n 2 5 % , otros nmunosupresores podran ser beneficiosos, a u n q u e se necesitan ms estudios. Esta g l o m e r u l o n e f r i t i s es la q u e ms rpido r e c i d i v a en el trasplante r e n a l . La mayora tiene un curso lento y e v o l u c i o n a a enfermedad renal terminal.
SLIDO
Pulmn, estmago, m a m a , etc. V H B , m a l a r i a , e s q u i s t o s o m i a s i s , sfilis C a p t o p r i l (MIR 0 9 - 1 0 , 9 6 ) , sales d e o r o , D-penclamlna LES, E M T C , s n d r o m e d e S j g r e n , tiroiditis d e Hashimoto
FRMACOS
d e la g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a
Anatoma patolgica
La formacin d e nmunocomplejos in situ en la vertiente s u b e p i t e l i a l de la M B G i n d u c e alteracin d e las clulas epiteliales q u e e m p i e z a n a f o r m a n M B G , q u e se va d e p o s i t a n d o entre los nmunocomplejos y, al c a b o del t i e m p o , t e r m i n a p o r e n g l o b a r l o s c o m p l e t a m e n t e e n g r o s a n d o d e f o r m a difusa la M B G (Figura 4 4 ) .
F i g u r a 4 4 . G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a . E s t a d i o III
En las f o r m a s secundaras es caracterstica la presencia d e h i p e r c e l u l a r i d a d mesangial o depsitos i n m u n i t a r i o s mesangiales o subendoteliales. M O : e n g r o s a m i e n t o d i f u s o d e la m e m b r a n a basal q u e afecta a t o d o s lo
Etiopatogenia
A d i f e r e n c i a del resto se caracteriza p o r la formacin in situ d e c o m plejos Ag-Ac, p o r la presencia d e u n antgeno en la M B G . El antgeno p u e d e ser u n c o m p o n e n t e d e la M B G m o d i f i c a d o p o r frmacos o v i rus, o antgenos extrarrenales " p l a n t a d o s " en el glomrulo (MIR 000 1 F , 1 2 7 ; M I R 00-01 F, 1 4 0 ) . Es a nivel d e la v e r t i e n t e s u b e p i t e l i a l d e la M B G d o n d e se e n c u e n t r a n el antgeno c o n el a n t i c u e r p o (es la nica g l o m e r u l o n e f r i t i s en la q u e los nmunocomplejos se f o r m a n in situ).
glomrulos de f o r m a g l o b a l c o n material PAS p o s i t i v o . IF: depsitos granulares d e IgG y C3 en el l a d o s u b e p i t e l i a l d e la M B G . ME: p e r m i t e clasificarla en c u a t r o fases. Las fases I y II son reversibles (Figura 4 5 ) . Fase I: depsitos subepiteliales electrodensos pequeos. C o r r e s p o n d e n a los nmunocomplejos f o r m a d o s in situ en el l a d o s u b e p i t e l i a l de la M B G . F a s e II: es caracterstico la p r e s e n c i a d e spikes que corresponde a m a t e r i a l t i p o M B G q u e se d e p o s i t a e n t r e los n m u n o c o m p l e j o s .
52
Nefrologa
Fase III: d u r a n t e esta fase los depsitos estn prcticamente e n g l o bados p o r este m a t e r i a l . Fase IV: n o t a b l e e n g r o s a m i e n t o d e la M B G , c o n reas d e rarefaccin y prdida d e d e n s i d a d d e los depsitos.
Etiopatogenia
F i g u r a 4 5 . Fases d e la f o r m a c i n d e la g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a
Clnica y diagnstico
La mxima i n c i d e n c i a se p r o d u c e entre los 3 0 y 5 0 aos, s i e n d o ms f r e c u e n t e en h o m b r e s (2:1) (MIR 05-06, 1 0 0 ; M I R 97-98, 2 1 0 ) . En la mayora de los pacientes la f o r m a d e presentacin es el sndrome nefrtico d e c o m i e n z o i n s i d i o s o . El resto presenta p r o t e i n u r i a asintomtica acompaada d e h e m a t u r i a o n o . En u n 3 0 % asocia i n s u f i c i e n c i a renal. El d e t e r i o r o a g u d o d e funcin renal hace pensar en el d e s a r r o l l o de proliferacin extracapilar, nefritis intersticial i n d u c i d a p o r frmacos o t r o m b o s i s de la v e n a renal (TVR). pacientes c o n G N M . Es o b l i g a d o realizar b i o p s i a renal d e b i d o a q u e el sndrome nefrtico en el a d u l t o p u e d e deberse a otras etiologas, as c o m o investigar la presencia d e neoplasias o infecciones asociadas. Los niveles d e c o m p l e m e n t o son n o r m a l e s . La TVR es ms f r e c u e n t e en los
asociadas
VHC generalmente con crioglobulinemia asociada, INFECCIONES VIH, infecciones crnicas, e n d o c a r d i t i s , a b s c e s o s , shunt Infectado, malaria ENFERMEDADES AUTOINMUNHARIAS LES, e n f e r m e d a d d e Sjgren, EMTC, crioglobulinemia AV VHB,
T a b l a 2 2 . A s o c i a c i o n e s d e la G N M P
Se desarrollan en presencia d e u n antgeno crnico q u e i n d u c e la f o r macin d e nmunocomplejos y gran activacin del c o m p l e m e n t o p o r lo q u e existe h i p o c o m p l e m e n t e m i a (MIR 9 8 - 9 9 , 1 2 7 ) . El dao renal est en relacin c o n el depsito de gran c a n t i d a d d e nmunocomplejos, t a n t o a nivel mesangial c o m o s u b e n d o t e l i a l , y activacin del c o m p l e m e n t o .
RECUERDA Es l a c a u s a m s f r e c u e n t e d e s n d r o m e n e f r t i c o e n e l a d u l t o (responsa-
q u e los patrones d e activacin son diferentes: G N M P I: la activacin se p r o d u c e p o r la va clsica, p o r l o q u e d e s c i e n d e n t a n t o los niveles d e C 3 , C 4 y C 1 q . G N M P II: la activacin es p o r la va alterna del c o m p l e m e n t o , p o r lo q u e slo d e s c i e n d e C 3 . Existe u n a inmunoglobulna c a p a z d e activar C 3 , d e n o m i n a d a C3 nefritic factor. ste es u n a u t o a n t i c u e r p o t i p o IgG frente a la C3 convertasa d e la va alterna.
b l e d e l 30-40% d e l o s c a s o s ) .
Tratamiento y pronstico
El pronstico en los nios es m u y b u e n o c o n una supervivencia a los c i n c o aos mayor del 9 0 % . La mayora presentan remisin espontnea c o m pleta d e n t r o de los c i n c o primeros aos d e desarrollo d e la e n f e r m e d a d . En los a d u l t o s , las remisiones espontneas suceden en u n 2 0 - 3 0 % . El t r a t a m i e n t o i n i c i a l c o n c o r t i c o i d e s e i n m u n o s u p r e s o r e s n o se a p l i c a a t o d o s los pacientes, sino a casos s e l e c c i o n a d o s c o n criterios d e graved a d c o m o p r o t e i n u r i a s i m p o r t a n t e s , h i p o a l b u m i n e m a grave, importantes o insuficiencia renal. edemas
Anatoma patolgica
GNMP I con depsitos subendoteliales M O : a u m e n t o d e m a t r i z m e s a n g i a l c o n expansin c i r c u n f e r e n c i a l e n t r e la M G B y la clula e n d o t e l i a l l o q u e d a i m a g e n d e d o b l e c o n -
53
Manual
C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.
edicin
Clnica y diagnstico
Las f o r m a s primarias son ms frecuentes en la i n f a n c i a y a d o l e s c e n c i a , adultos jvenes (entre los 5 y los 3 0 aos). La f o r m a d e presentacin clnica es v a r i a b l e , la mayora se presenta
GNMP II con depsitos i n t r a m e m b r a n o s o s Enfermedad por depsitos densos (Figuras 4 6 , 4 7 y 4 8 ) . M O : depsitos densos intramembranosos d e C3 a lo largo de la M B G .
en f o r m a d e sndrome nefrtico pero tambin p u e d e presentarse c o m o sndrome nefrtico e i n c l u s o p r o t e i n u r i a en rango subnefrtico y/o h e m a t u r i a , acompaado d e h i p o c o m p l e m e n t e m i a . El sndrome nefrtico es ms f r e c u e n t e en la G N M P . La t i p o II p u e d e asociarse a l i p o d i s t r o f i a parcial (LDP), a n e m i a hemo-
ltica y a retinopata c o n aparicin d e drusas, degeneracin m a c u l a r y prdida d e la visin. La presencia de H T A grave es u n h a l l a z g o c o m n . G e n e r a l m e n t e , presentan d e t e r i o r o p r o g r e s i v o d e funcin r e n a l .
Pronstico y tratamiento
N o existe t r a t a m i e n t o c u r a t i v o en la a c t u a l i d a d para esta g l o m e r u l o n e fritis y sus variantes. Los c o r t i c o i d e s podran ser beneficiosos en casos s e l e c c i o n a d o s c i a l m e n t e en nios.
F i g u r a 4 6 . G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a t i p o II Se v e n l o s d e p s i t o s d e n s o s (flechas)
espe-
Los esferoides a altas dosis acompaados d e i n m u n o s u p r e s o r e s , c o m o por e j e m p l o : c i c l o s f o s f a m i d a o m i c o f e n o l a t o m o f e t i l p u e d e n ser tiles en pacientes c o n f o r m a s agresivas, p r i n c i p a l m e n t e a q u e l l o s q u e desar r o l l a n proliferacin e x t r a c a p i l a r . En estos podra ser b e n e f i c i o s o el uso de plasmafresis. En la G N M P I I el t r a t a m i e n t o ser en funcin d e la presencia d e C 3 N e f , en el q u e est i n d i c a d a la realizacin d e plasmafresis o la ausencia o d e f i c i e n c i a d e factor H, en el q u e si se debe a mutacin del gen del factor H, se usa plasmafresis, y si se debe a u n a u t o a n t i c u e r p o c o n t r a el factor H, se usa plasmafresis y r i t u x i m a b . La G N M P I I es u n a g l o m e r u l o n e f r i t i s d e m u y m a l pronstico q u e r e c i d i v a i n v a r i a b l e m e n t e tras el trasplante renal (MIR 99-00F, 1 3 7 ; M I R 97-98, 2 4 4 ) .
F i g u r a 4 7 . G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a t i p o II Se v e n d e p s i t o s d e n s o s (flechas)
F i g u r a 4 8 . G l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a t i p o II
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Nefrologa
Etiopatogenia
En el caso p a r t i c u l a r d e la G N A P E esta e n f e r m e d a d se asocia a la i n f e c cin p o r e s t r e p t o c o c o B-hemoltico del g r u p o A (cepas 12 y 9 9 ) , q u e son los q u e en su estructura presentan diversos antgenos q u e p u e d e n i n d u c i r la formacin d e nmunocomplejos (IC) q u e al depositarse e n el glomrulo p r o d u c e n lesin d e l m i s m o o molculas c o m o la protena M q u e parecen actuar c o m o superantgenos i n d u c i e n d o proliferacin y activacin d e las clulas T autorreactivas c o n liberacin d e m e d i a d o r e s inflamatorios. Desde el i n i c i o d e la infeccin hasta la formacin d e una c a n t i d a d i m p o r t a n t e d e IC q u e sean capaces de lesionar al glomrulo y m a n i f e s tarse clnicamente ( h e m a t u r i a , p r o t e i n u r i a , o l i g u r i a e H T A ) suele existir u n p e r i o d o d e latencia q u e es caracterstico d e esta g l o m e r u l o n e f r i t i s .
M O : el glomrulo est h i n c h a d o c o n pus en su interior. H i p e r c e l u l a r i d a d del glomrulo c o n a u m e n t o del nmero de clulas endoteliales y mesangiales e infiltracin p o r neutrfilos (glomerulonefritis exudativa), c o n diferentes grados de edema e infiltrado l i n f o c i t a r i o en intersticio (Figura 4 9 ) . IF: depsito d e C 3 , I g G , Ig M c o n patrn d e " c i e l o e s t r e l l a d o " d i s t r i b u i dos en m e s a n g i o y asas capilares acompaados d e p r o p e r d i n a . M E : depsitos electrodensos e n la z o n a s u b e p i t e l i a l c o n f o r m a d e j o robas (humps) q u e , a u n q u e son caractersticas, p u e d e n verse e n otras g l o m e r u l o n e f r i t i s (LES, c r i o g l o b u l i n e m i a ) (Figura 5 0 ) .
Depsitos subendotellales
Membrana basal
subepltellales
Depsitos
Podocito
GNAPE y c o m p l e m e n t o El c o m p l e m e n t o j u e g a u n papel m u y i m p o r t a n t e e n la lesin d e l glomr u l o . En este caso e n p a r t i c u l a r , la activacin suele ser p o r la va alterna del c o m p l e m e n t o c o n descenso d e C 3 .
Anatoma patolgica
En general n o est i n d i c a d a la
RECUERDA L o s humps slo se o b s e r v a n en las etiologas p o s t i n f e c c i o s a s .
realizacin d e b i o p s i a renal a m e n o s q u e la clnica haga sospechar otra etiologa o la p r e sencia de proliferacin e x t r a c a Clula e n d o t e l i a l (ncleo) Hump
F i g u r a 4 9 . M i c r o s c o p a p t i c a e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a e n la G N A P E
55
Clnica y diagnstico
Se presenta c o m o sndrome nefrtico d e i n i c i o sbito c o n antecedente de una infeccin, en el caso d e G N A P E , farngea o cutnea. Entre el i n i c i o de la infeccin y el i n i c i o d e la clnica suele existir u n p e r i o d o d e latencia de dos a tres semanas para infecciones farngeas y d e cuatro a seis semanas para infecciones cutneas. Esto p e r m i t e diferenciarla de la g l o m e r u lonefritis mesangial IgA en la q u e la h e m a t u r i a c o i n c i d e c o n la infeccin. Pueden desarrollar diferentes grados d e i n s u f i c i e n c i a cardaca. La p r o t e i n u r i a suele ser subnefrtica, pero en u n pequeo p o r c e n t a j e p u e d e a l c a n z a r rango nefrtico. M e n o s del 1 % desarrolla proliferacin extrac a p i l a r c o n i n s u f i c i e n c i a renal rpidamente progresiva. Presenta h i p o c o m p l e m e n t e m i a transitoria (descenso d e C3), q u e suele n o r m a l i z a r s e en seis a o c h o semanas, y alteraciones del s e d i m e n t o u r i n a r i o tales c o m o h e m a t u r i a , q u e suele desaparecer en seis meses, a u n q u e en pacientes a n c i a n o s p u e d e persistir ms t i e m p o . Para su diagnstico es necesario al m e n o s dos d e estos tres c r i t e r i o s : 1. C u l t i v o d e e s t r e p t o c o c o B-hemoltico g r u p o A d e una cepa nefritgena en un f o c o farngeo o cutneo. 2. Respuesta i n m u n i t a r i a frente a e x o e n z i m a s d e estreptococos (ASLO elevado). 3. Descenso t r a n s i t o r i o del c o m p l e m e n t o C3 c o n normalizacin a las o c h o semanas tras la aparicin de la clnica renal (MIR 99-00F, 140).
Etiopatogenia
En su p a t o g e n i a se d e s c r i b e n varios factores i m p l i c a d o s : El a u m e n t o d e sntesis d e IgA por estimulacin d e diversos antgenos. Alteracin d e l a c l a r a m i e n t o heptico d e IgA en personas suceptibles q u e p r o d u c e n u n a IgA a n o r m a l (lgA1 m e n o s g l i c o s i l a d a q u e la lgA2) o en cirrticos. Depsito d e IgA y c o m p l e m e n t o (activacin p o r va alterna del c o m p l e m e n t o , C3) a n i v e l g l o m e r u l a r c o n proliferacin mesangial y activacin d e diversos m e d i a d o r e s d e inflamacin.
Anatoma patolgica
M O : proliferacin mesangial f o c a l o difusa. IF: es l o q u e d e f i n e la e n f e r m e d a d , depsitos difusos d e IgA en m e s a n g i o acompaado d e C3 y p r o p e r d i n a (Figura 51). ME: depsitos electrodensos mesangiales.
Pronstico y tratamiento
Q RECUERDA
ad
integrum
anatomofuncional en
N o existe u n t r a t a m i e n t o especfico para esta g l o m e r u l o n e f r i t i s ms q u e u t i l i z a r antibiticos c o m o si fuera u n a infeccin activa y t r a t a m i e n t o general del sndrome nefrtico. Se p r o d u c e curacin c o n restitucin c o m p l e t a en el 9 5 % d e los casos. El pronstico tardo es peor en a d u l t o s q u e en nios.
Indicaciones de biopsia renal Sospecha i n i c i a l d e otra g l o m e r u l o n e f r i t i s hipocomplementmica q u e d e b u t a c o n sndrome nefrtico c o m o LES o c r i o g l o b u l i n e m i a . C o m p l e m e n t o persistentemente b a j o (> 8 semanas). M i c r o h e m a t u r i a q u e d u r a ms d e 6 meses (MIR 02-03, 1 8 5 ) . O l i g u r i a q u e d u r a ms d e tres semanas.
r u l o n e f r i t s ms frecuente distri-
Clnica y diagnstico
Es ms f r e c u e n t e en varones, entre la segunda y la tercera dcada de la v i d a . La clnica caracterstica es h e m a t u r i a macroscpica r e c i d i v a n t e
(Medite-
56
Nefrologa
(MIR 97-98, 2 0 4 ) . La h e m a t u r i a suele c o i n c i d i r c o n la infeccin en las p r i m e r a s 2 4 horas. Suelen desencadenar los brotes las i n f e c c i o n e s d e vas respiratorias y el e j e r c i c i o . Tambin p u e d e manifestarse c o m o a l teraciones asintomticas del s e d i m e n t o u r i n a r i o , c o m o p r o t e i n u r i a y/o h e m a t u r i a , o c o m o sndrome nefrtico o nefrtico. Slo el 5 0 % presenta a u m e n t o d e IgA en plasma, a u n q u e t o d o s la t i e nen d e p o s i t a d a en el m e s a n g i o . Los niveles d e c o m p l e m e n t o suelen mantenerse n o r m a l e s p o r q u e la activacin es leve y el c o n s u m o n o e x c e d e a la sntesis heptica.
Tratamiento y pronstico
N o existe t r a t a m i e n t o q u e p u e d a i m p e d i r el depsito d e IgA en el m e s a n g i o . Se r e c o m i e n d a c o n t r o l e s t r i c t o d e T A c o n cifras < 125/75 m m H g en p a c i e n t e s c o n p r o t e i n u r i a . Para el c o n t r o l d e la p r o t e i n u ria se u t i l i z a n frmacos b l o q u e a n t e s d e l sistema r e n i n a - a n g i o t e n s i n a (BSRA) a la dosis mxima t o l e r a d a , ya sea en m o n o t e r a p i a o d o b l e bloqueo. Se sugiere q u e los esferoides p u e d e n ser beneficiosos, sin e m b a r g o , en la a c t u a l i d a d se l i m i t a n a pacientes en los q u e el BSRA n o r e d u c e la p r o t e i n u r i a y se m a n t i e n e p o r e n c i m a d e 1 g/da o existe d e t e r i o r o d e funcin r e n a l . N o estn d e f i n i d a s dosis n i duracin. La amigdalectoma p u e d e ser b e n e f i c i o s a en pacientes c o n faringitis de repeticin. Se p r o d u c e una agresin a la M B G q u e q u e d a g r a v e m e n t e afectada, p r o d u c i e n d o paso d e fibringeno al i n t e r i o r d e la cpsula d e B o w m a n . El fibringeno podra servir d e estmulo mitgeno a las clulas e p i t e l i a Factores d e mal pronstico Proteinuria m a y o r d e 0,5 g/da. HTA. A u s e n c i a d e brotes d e h e m a t u r i a macroscpica. I n s u f i c i e n c i a renal en el m o m e n t o del diagnstico. Diagnstico a e d a d a d u l t a y varones. Sndrome metablico a s o c i a d o . P o l i m o r f i s m o del gen de e n z i m a c o n v e r s o r a d e a n g i o t e n s i n a (ECA I) (genotipo D D ) . Existen tres t i p o s b i e n d e f i n i d o s d e G N E C , en d o n d e la lesin comn es la presencia d e semilunas. Se d i f e r e n c i a n entre s p o r el estmulo q u e Las s e m i l u n a s p u e d e n ser epiteliales o fibrosas y p u e d e n afectar al g l o mrulo d e f o r m a segmentaria o c i r c u n f e r e n c i a l . El c r e c i m i e n t o d e las mismas p u e d e c o m p r i m i r el o v i l l o c a p i l a r (Figura 5 4 ) . les q u e p r o l i f e r a n d a n d o lugar a la formacin d e s e m i l u n a s epiteliales q u e c o n el t i e m p o p u e d e n e v o l u c i o n a r h a c i a s e m i l u n a s fibrosas, d e peor pronstico (Figura 53).
Figura 52.Glomerulonefritis rpidamente progresiva. Semiluna
Etiopatogenia
mensagiocapilar
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D e p e n d e d e la e n f e r m e d a d a la q u e se a s o c i e . En el caso d e ser c o m p l i c a c i n d e G N e n d o c a p i l a r s u e l e asociar extensa proliferacin endocapilar. IF: patrn g r a n u l a r c o n depsitos d e I g M y C3 en asas capilares y mesangio. M a r c a d o r e s perifricos: descenso d e c o m p l e m e n t o y presencia d e nmunocomplejos c i r c u l a n t e s , en el caso de asociarse a e n f e r m e d a des sistmicas se encontrarn tambin los m a r c a d o r e s p r o p i o s d e estas e n f e r m e d a d e s .
Figura 54.Glomerulonefritis rpidamente progresiva. Semiluna
Tipo III Tipo I Es secundaria a una vasculitis sistmica. Se c a r a c t e r i z a p o r la presencia d e a n t i c u e r p o s a n t i - M B G . La teora ms aceptada para la formacin d e estos a n t i c u e r p o s r e l a c i o n a la aparicin de los m i s m o s c o n la exposicin a txicos p u l m o n a r e s c o m o h i d r o c a r b u r o s (MIR 08-09, 92) o virus q u e m o d i f i c a n el colgeno t i p o IV d e la m e m b r a n a basal alveolar g e n e r a n d o a n t i c u e r p o s especficos c o n t r a ste ( A M B G ) . Por reaccin c r u z a d a los A M B G se d i r i g e n c o n t r a el colg e n o t i p o IV de la M B G c o n lesin d e la m i s m a y salida d e fibringeno al espacio s u b e p i t e l i a l i n d u c i e n d o la proliferacin d e la clula e p i t e l i a l c o n formacin d e s e m i l u n a s . Puede presentarse aislada o asociada a h e m o r r a g i a p u l m o n a r . C u a n d o se asocia a h e m o r r a g i a a l v e o l a r se d e n o m i n a enfermedad de G o o d p a s t u r e (MIR 07-08, 2 3 2 ) . Anatoma patolgica Anatoma patolgica IF: es u n a g l o m e r u l o n e f r i t i s n e c r o t i z a n t e sin depsitos nmunitarios. N o hay depsito d e i n m u n o g l o b u l i n a s ni c o m p l e m e n t o . Slo se d e t e c t a fibringeno. M a r c a d o r e s perifricos: presencia d e a n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a d e neutrfilos. ( p - A N C A , c - A N C A ) . C o m p l e m e n t o e n sangre normal.
Clnica
A f e c t a ms a v a r o n e s c o n a m p l i a distribucin d e e d a d e s . A s o c i a i n -
M O : semilunas. IF: i n m u n o f l u o r e s c e n c i a lineal para IgG a nivel d e la M B G , a veces se acompaa C 3 . s u f i c i e n c i a renal rpidamente p r o g r e s i v a (IRRP) y sndrome c o n s t i t u c i o n a l . Es caracterstica la p r e s e n c i a d e o l i g u r i a , h e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a . C u a l q u i e r a d e los tres t i p o s p u e d e asociarse a h e m o r r a g i a p u l m o n a r a l v e o l a r d i f u s a c o n s t i t u y e n d o u n sndrome r e n o p u l m o n a r (Tabla 2 3 ) .
GLOMERULONEFRITIS
EXTRACAPILARES MO
(GNEC)
PRESENCIA DE SEMILUNAS EN ETIOLOGIA GNEC 1 G N E C II G N E C III Enfermedad de Goodpasture LES, crioglobulinemia GN endocapilar Vasculitis IgG lineal e n IF MBG yC3
MARCADORES AMBG IC
PERIFRICOS Normal
COMPLEMENTO
Depsitos d e IgG, I g M
Descenso Normal
T a b l a 2 3 . D i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l d e las g l o m e r u l o n e f r i t i s e x t r a c a p i l a r e s
DISMINUCIN
DE
SNDROME NEFRTICO
COMPLEMENTO
SNDROME
NEFRTICO/PROTEINURIA
HEMATURIA
' GN primarias
Endocapilar E x t r a c a p i l a r t i p o II Mesangiocapilar
mnimos SF
Esclerosante Membranosa
Mesangiocapilar
GN
secundarias
Crioglobulinemia LES
58
Nefrologa
Pronstico y tratamiento
El pronstico, e n g e n e r a l , es d e s f a v o r a b l e , p r i n c i p a l m e n t e si las s e m i l u n a s son fibrosas o existe una extensa afectacin g l o m e r u l a r .
feroides e i n m u n o s u p r e s o r e s . La plasmafresis se u t i l i z a en los casos graves, p r i n c i p a l m e n t e los q u e asocian h e m o r r a g i a p u l m o n a r . El 5 0 % de los pacientes c o n esta e n f e r m e d a d han d e ser s o m e t i d o s a dilisis en u n p l a z o d e seis meses desde el i n i c i o d e su e n f e r m e d a d . A m o d o d e r e s u m e n d e t o d o l o e s t u d i a d o e n este Captulo, se e x p o -
n e n las T a b l a s 2 4 , 2 5 y 2 6 y la Figura 5 5 .
Infecciones agudas (escarlatina, imptigo, endocarditis a g u d a , faringitis) ENFERMEDADES BACTERIANAS Infecciones s u b a g u d a s y crnicas ( e n d o c a r d i t i s s u b a g u d a , nefritis d e l E N F E R M E D A D E S VIRICAS Sfilis VHB VHC VIH y ovale) haematobium) shunt)
- GN GN GN
- GN mesangiocapilar tipo 1
falciparum)
GN esclerosante
E s q u i s t o s o m i a s i s (S. Espondiloartropatas
Slidos ( t u m o r e s epiteliales m a l i g n o s ) TUMORES Hematolgicos (leucemias, Linfoma de Hodgkin Micosis f u n g o i d e FRMACOS Y TXICOS Herona Captopril Penicilamina AINE Tabla 25. Enfermedades a s o c i a d a s a la g l o m e r u l o n e f r i t i s LNH)
GN mesangiocapilar tipo 1 GN cambios GN mesangial IgA, mesangiocapilar 1 GN esclerosante GN GN GN membranosa membranosa membranosa mnimos SF
Sales d e o r o
GN cambios
RPIDAMENTE PROGRESIVA
CAMBIOS MNIMOS
MEMBRANOSA
MEMBRANOPROLIFERATIVA
1 y II: proliferacin del mesangio y Engrosamiento de asas capilares) MBG d e s d o b l a m i e n t o d e la M B G ( i m a g e n e n "rail d e tren") II: e n g r o s a m i e n t o d e la M B G p o r d e p s i t o s densos IgG, I g M y C3 Si l g A = B e r g e r (necesario Dx) para Proliferacin Mesangio Esclerosis o hilianosis focal y segmentaria d e glomrulos yuxtamedulares
1: l i n e a l e s . I g G y C 3 II: g r a n u l a r e s . I g M yC3 III: n o d e p s i t o s Subepiteliales (humps o jorobas) "Fusin d e podocitos" S u b e p i t e l i a l e s (spikes o IgG y C3 granulares IgG y C3 granulares
l:lgGyC3 Granulares
II: C 3 I g G
Subepiteliales
espigas q u e e n g l o b a n los n m u n o c o m p l e j o s )
Mesangiales
Igual a G N C M
INSUFICIENCIA Clnica RENAL RPIDAMENTE GRESIVA PROSNDROME NEFRTICO AGUDO Nio (80%) Excelente pronstico Adulto (35%) Se d e b e b i o p s i a r Complicacin: trombosis d e la v e n a r e n a l
1: s n d r o m e de Goodpasture Infeccin p o r estreptococo-A ( l a t e n c i a 1-2 s e m ) R a r a v e z : LES, crioglobulinemia, Schnleln-Henoch Hodgkin Atopia procesos (DR2) Asociaciones - II: d e s e m b o c a d u r a de muchos III: G N pauciinmune
DRW3 Carcinomas Por a n t i g e n e m i a crnica 1: H C A , leucemias II: l i p o d i s t r o f i a , h e m o l i s i s , recidiva e n el trasplante. C3 Nef (+) LESyautoInminues Penicilina, sales d e o r o , captopril Infecciones: hepatitis B y C, e s q u i s t o s o m i a s i s , paludismo, lepra
T a b l a 2 6 . D i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l c l i n i c o p a t o l g i c o d e las G N
primaras
59
GLOMERULONEFRITIS
GN
cambios
mnimos
GEES
GN aguda o endocapilar*
GN
mesangial
GN extracapilar tipo I
Goodpasture Esclerosis M O : Nefrosis lipoidea ME: Fusin de podocitos glomerular (glomrulos yuxtamedulares) material hialino PAS + Proliferacin EXTRACAPILAR Semilunas (> 5 0 % ) Microangiopata trombtica GN membranosa SN 20% hematuria protena selectiva SN (>2/3) 3 0 % HTA IRRP hematuria /proteinuria IF: d e p s i t o s s u b e p i t e l i a l e s lgGyC3 M E : spikes (espigas) so>a&&>*. SNi (si t a m b i n afecta a pulmn) HLA-DRW2 M O : proliferacin ENDOCAPILAR difusa exudativa IF: d e p s i t o s subepiteliales IgG yC3 M E : humps (jorobas)
mesangiocapilar o membranoproliferativa*
Tipo I MO:prolif. mesangio ( i m a g e n e n "rail d e t r e n " ) IF: I g G , l g M , C 3 , C 1 q ME: d e p . SUBENDOTELIALES T i p o II MO: engrosamiento de MB (enf."por depsitos densos") dep. densos intramembranosos C3, C3NEF M O : proliferacin mesangial difusa IF: d e p . M E S A N G I A L E S (Si l g A = B e r g e r ) SN M O : proliferacin extracapilar Semilunas IF: d e p . g r a n u l a r e s I g M y C3
SN (la c a u s a + f r e c . e n a d u l t o ) Trombosis vena renal T u m o r e s slidos; H a s h i m o t o ; Rechazo transplante 4 masa renal Reflujo herona VIH Atopia (HLA-B12) Hodgkin h e p a t i t i s B; AR, LES; H L A D R W 3 penicilamina; captopril 2 0 - 3 0 % IR p r o g r e s i v a 2 0 - 3 0 % remisin espontnea
30%
remisiones
Churg-Strauss, vasc. p o r hipersensibllldad) p-ANCA c-ANCA Hematuria macroscpica recidivante 3 0 % HTA SN/SNi 2 0 - 4 0 % remisin con glucocorticoides. Raras r e m i s i o n e s espontneas M 1 % ;peor en adultos Hipocomplementemia t r a n s i t o r i a (8 s e m ) . T t o : diurticos + Recidiva e n transplante antihipertensivos Tipo : > n d e recadas p e o r pronstico 66%IRT;HTA 2 0 % remisin e s p o n t a n e a Recidiva e n transplante Crioglobulinemia Infecciones Colagenosis
Resp: f a r i n g i t i s / l a r i n g i t i s S N : sndrome nefrtico S N i : s n d r o m e nefrtico IRRP: insuficiencia renal rpidamente progresiva G E F S : glomeruloesclerosis focal y segmentaria IRT: i n s u f i c i e n c i a renal t e r m i n a l *Cursan con h i p o c o m p l e m e n t e m i a - I n t e s t : Ell, W h i p p l e , espondiloartrop., celiaqua. Drmica: micosis f u n g o i d e , piodermias E s f u e r z o fsico BW-35 Cirrosis Anatoma patolgica Clnica Asociaciones Evolucin
Figura 5 5 . Glomerulonefritis
60
Nefrologa
M u j e r de 2 4 aos, diagnosticada, ao y m e d i o antes, de hepatitis crnica por virus C , en tratamiento c o n interfern alfa. Actualmente presenta proteinuria e hipoc o m p l e m e n t e m i a , c o n edemas intensos en extremidades inferiores y prpura sec u n d a r i a a v a s c u l i t i s l e u c o c i t o c l s t i c a . C u l es el d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e , e n t r e los siguientes? 1) 2) 3) 4) 5) G l o m e r u l o p a t a I g A a s o c i a d a a hepatopata A f e c t a c i n g l o m e r u l a r p o r la v a s c u l i t i s . G l o m e r u l o n e f r i t i s lpica. N e f r o p a t a i n t e r s t i c i a l p o r interfern a l f a . crnica.
n e m i a e h i p e r l i p i d e m i a , a c o m p a a n d o a u n a c r e a t i n i n a p l a s m t i c a d e 0,6 m g / d l , el d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e ser: 1) 2) 3) 4) 5) Hialinosis focal. Nefropata d e c a m b i o s mnimos. G l o m e r u l o n e f r i t i s a g u d a postestreptoccica. Nefropata m e m b r a n o s a . Nefropata d e c a m b i o s mnimos c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l e v o l u c i o n a d a .
MIR 98-99, 1 2 6 ; R C : 2 U n estudiante de 2 0 aos a c u d e a la c o n s u l t a p o r q u e , c a d a v e z que tiene u n a infeccin de vas respiratorias altas o h a c e esfuerzos muy importantes, observa q u e , i n m e d i a t a m e n t e despus, su o r i n a tiene a s p e c t o de " a g u a de lavar c a r n e " ,
MIR 97-98, 2 4 4 ; R C : 2
En u n paciente c o n nefropata s e c u n d a r i a a reflujo v e s i c o u r e t e r a l q u e presenta proteinuria en rango nefrtico c o n niveles normales de albmina patrn histolgico glomerular habitual? 1) 2) 3) 4) 5) Glomerulonefritis membranosa. Glomerulonefritis membranoproliferativa. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Glomerulonefritis proliferativa mesangial. Glomerulonefritis proliferativa extracapilar. s r i c a , c u l es el
La exploracin
fsica es n o r m a l . U n a analtica
practicada
f u e r a de las crisis m u e s t r a h e m a t o l g i c o
Glomerulonefritis proliferativa mesangial difusa. Glomerulopata de c a m b i o s mnimos. Glomerulonefritis membranosa. Glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa. Rion sin a l t e r a c i o n e s .
MIR 98-99F, 1 3 6 ; R C : 3
RC: 1
61
Nefrologa
09.
EL RION Y LAS ENFERMEDADES SISTMICAS
r
MIR
Orientacin L.
Aspectos esenciales
Orientacin MIR Es e l t e m a m s p r e g u n t a d o d e la a s i g n a t u r a e n las ltimas c o n v o c a t o r i a s , y e l ms c o n s t a n t e . M e r e c e la p e n a e s t u d i a r l o b i e n . D e las mltiples e n f e r m e d a d e s q u e p u e d e n tener afectacin renal, hay q u e centrarse e n : Nefropata diabtica: anatoma patolgica (datos ms frecuentes, caractersticos y patognomnicos), clnica (datos q u e o r i e n t a n h a c i a nefropata diabtica), hallazgos bioqumicos (albuminuria y m i c r o a l b u m i n u r i a ) y, sobre t o d o , prevencin y t r a t a m i e n t o . sta es la patologa ms i m p o r t a n t e . - V a s c u l i t i s : l o ms p r e g u n t a d o es d e l t i p o c a s o clnico para diagnstico diferencial entre ellas. N e f r o p a t a l p i c a : se d e b e n c o n o c e r las d i f e r e n t e s f o r m a s d e afectacin, as c o m o la a n a t o m a patolgica caracterstica. - Amiloidoss renal: f o r m a d e presentacin clnica y anatoma patolgica. T a m b i n se d e b e r a r e p a s a r el s n d r o m e d e G o o d p a s t u r e , la e n f e r m e d a d d e A l p o r t y e l rion d e m i e l o m a .
Q~J
Prpura d e S c h n l e i n - H e n o c h : nios c o n prpura d e p r e d o m i n i o e n m i e m b r o s inferiores, artralgias y mesangial de IgA. d e W e g e n e r : vasculitis necrotizante q u e afecta al rea O R L (granulomas)
G N
J]
Granulomatosis
y al rion e n el
7 0 % d e los casos.
d i a g n s t i c o y s e g u i m i e n t o d e la e n f e r m e d a d . [~3~| Lupus: enfermedad scopado G N a u t o i n m u n i t a r i a , afecta lpica, G N ms a mujeres jvenes. H i p o c o m p l e m e n t e m i a . encontrar G N d e c a m b i o s mnimos lpica, G N lpica m e m b r a n o s a y G N Sedimento lpica tele-
( t o d o t i p o d e c i l i n d r o s ) . Se p u e d e
mesangial
lpica, esclero-
focal y segmentaria
s a n t e o t e r m i n a l . A p a r e c e IR t e r m i n a l e n e l 1 5 - 2 5 % d e l o s c a s o s . [~4~] N e f r o p a t a d i a b t i c a : la a l t e r a c i n m s p r e c o z es la m i c r o a l b u m i n u r i a . P u e d e h a b e r g l o m e r u l o e s c l e r o s i s d i f u s a o n o d u l a r ( l e s i n d e K i m m e l s t i e l - W i l s o n ) . El t r a t a m i e n t o m s e f e c t i v o p a r a r e d u c i r l a p r o g r e s i n d e l a e n f e r m e d a d es el c o n t r o l d e la T A y p r o t e i n u r i a c o n I E C A o A R A I I , j u n t o c o n u n e s t r i c t o c o n t r o l d e la g l u c e m i a . Qf) Sndrome d e A l p o r t : sordera + nefritis hereditaria (hematuria y proteinuria) q u e p u e d e e v o l u c i o n a r medad nivel ["p~] renal avanzada e n la s e g u n d a ocular. a enfer-
o t e r c e r a d c a d a d e la v i d a . P u e d e h a b e r e s f e r o f a q u i a o l e n t i c o n o a
R i o n d e m i e l o m a : p r e c i p i t a c i n d e p r o t e n a s d e B e n c e - J o n e s ( c a d e n a s l i g e r a s K O X) e n l o s t b u l o s d i s t a l e s , causando IRA.
(JJ
Preguntas
- M I R 09-10, 82, 95 - M I R 08-09, 92,1 0 0 - M I R 07-08, 96, 9 7 , 9 9 - M I R 06-07, 98, 99, 100, 2 5 8 - M I R 04-05, 100,101 - M I R 03-04, 8 1 , 8 6 , 2 5 5 - M I R 02-03, 1 75 - M I R 01-02, 96, 9 8 - MIR 00-01, 124, 128, 129 - M I R 0 0 - 0 1 F, 1 2 6 - M I R 99-00, 185, 251 - M I R 99-00F, 2 4 2 - M I R 98-99, 130, 133 - M I R 97-98, 136, 2 4 4
Vasculitis d e vaso pequeo: Granulomatosis de Wegener. Sndrome d e Churg-Strauss. Poliangeitis microscpica. Prpura d e Schnlein-Henoch. Vasculitis crioglobulinmica esencial. Angetis leucocitoclstica cutnea.
D e n t r o d e l a m p l i o g r u p o d e vasculitis, este captulo se va a centrar en las ltimas, ya q u e al afectar a los p e q u e os vasos son las q u e p u e d e n p r o d u c i r e n f e r m e d a d g l o m e r u l a r .
62
Nefrologa
Clnicamente, todas ellas c o m p a r t e n m u c h o s sntomas, p r i n c i p a l m e n t e el sndrome c o n s t i t u c i o n a l ; tambin fiebre, artralgias o neuropata en distinta proporcin segn cada t i p o .
Polangets microscpica
Vasculitis d e pequeo vaso c o n afectacin g l o m e r u l a r hasta e n el 9 0 %
de los casos. Suele aparecer e n personas d e m a y o r e d a d (sexta o sptima dcadas d e la v i d a ) . En c u a n t o a la clnica, c o m p a r t e m a n i f e s t a c i o n e s c o n el resto d e vasculitis d e pequeo vaso, a u n q u e e n el c u a d r o clnico p r e d o m i n a n los sntomas c o n s t i t u c i o n a l e s .
ANTICUERPOS Anti-MB
ANTIGENOS
Antinuclear
RNA pollmerasa
ANCA c-ANCA Proteinasa 3 P r e s e n t e e n e l 6 0 - 9 0 % d e la E. W e g e n e r En m e n o r % , e n angetis p o r hpersensibilldad y polangets microscpica Mieloperoxidasa (90%) p-AANCA Elastasa Catepsina Lactoferrina Lisozima E. d e C r o h n , c o l i t i s u l c e r o s a , cirrosis biliar p r i m a r i a , artritis x-ANCA r e u m a t o i d e , vasculitis, infecciones y a frmacos S. a n t i f o s f o l p i d o p r i m a r i o Ac-antifosfolpdo Cardiolipina S. a n t i f o s f o l p i d o secundario ( d r o g a s , S I D A , S. d e S n e d o n ) Tabla 2 7 . A n t g e n o s i m p l i c a d o s e n las e n f e r m e d a d e s c o n afectacin renal sistmicas reacciones P r e s e n t e e n la m a y o r a d e las angetis p o r hpersensibilidad, polangets microscpicas y G N e x t r a c a p i l a r e s t i p o III F i g u r a 5 6 . Rx d e t r a x d e h e m o r r a g i a alveolar
Es tpica la p o s i t i v i d a d d e p - A N C A (anti-MPO), a u n q u e n o son e x c l u s i vos de esta e n f e r m e d a d . En la b i o p s i a se a p r e c i a u n a g l o m e r u l o n e f r i t i s e x t r a c a p i l a r t i p o III, c o n s e m i l u n a s y zonas d e necrosis. Se p u e d e n ver i n f i l t r a d o s l e u c o c i t a r i o s p e r i g l o m e r u l a r e s . N o h a y depsitos inmunolgicos, a u n q u e se podra e n c o n t r a r depsitos d e alguna i n m u n o g l o b u l i n a o C3 e n reas d e esclerosis p o r a t r a p a m i e n t o . El diagnstico d e f i n i t i v o se r e a l i z a p o r b i o p s i a r e n a l , sin e m b a r g o , d a d a la alta e s p e c i f i c i d a d d e los p - A N C A , u n a clnica sugestiva y la p o s i t i v i d a d d e los m i s m o s p e r m i t e el diagnstico d e polangets m i croscpica ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 0 0 ) . El t r a t a m i e n t o (MIR 03-04, 8 1 ) se basa e n c o r t i c o i d e s asociados a i n m u n o s u p r e s o r e s (por e j e m p l o , c i c l o f o s f a m i d a ) . En los casos c o n afectacin p u l m o n a r o i m p o r t a n t e d e t e r i o r o d e funcin renal est i n d i c a d a la plasmafresis.
Panarteritis nodosa
La panarteritis nodosa es una vasculitis n e c r o t i z a n t e sistmica q u e afecta a las arterias d e m e d i a n o y pequeo c a l i b r e . Puede p r o d u c i r afectacin d e la arteria r e n a l , sin afectacin d e l glomrulo. El o r i g e n es idioptico a u n q u e hasta e n 1 0 - 3 0 % d e casos aparecen e n pacientes c o n V H B (+). Produce clnica sistmica (fiebre, neuropata perifrica, mialgias, d o l o r a b d o m i n a l , prdida d e peso) y, e n la mayora d e los casos, d e b u t a c o n sntomas c o n s t i t u c i o n a l e s . El rion es el rgano ms f r e c u e n t e m e n t e afectado y suele p r o d u c i r d o l o r e n f l a n c o y h e m a t u r i a . En ms d e u n t e r c i o d e los pacientes h a y hipertensin renovascular p o r afectacin de la arteria renal (MIR 06-07, 9 9 ) . El tratamiento consiste en corticoides asociados a nmunosupresores en c a sos moderados-graves o resistentes. Habitualmente tiene buena respuesta.
63
Se p u e d e e n c o n t r a r p o s i t i v i d a d , t a n t o d e p-ANCA c o m o d e c-ANCA. En la b i o p s i a renal p u e d e apreciarse u n a g l o m e r u l o n e f r i t i s e x t r a c a p i l a r t i p o III c o n i n f i l t r a d o s eosinfilos intersticiales. Presenta m u y b u e n a respuesta a los c o r t i c o i d e s , p u d i e n d o , ante ausencia d e respuesta a los c o r t i c o i d e s o manifestaciones clnicas d e graved a d , asociar i n m u n o s u p r e s o r e s .
DATOS
ANALTICOS
Granulomatosis de Wegener
Es u n a vasculitis n e c r o t i z a n t e g r a n u l o m a t o s a q u e afecta al rion en u n 7 0 % d e los casos. Es ms f r e c u e n t e en varones, y la edad m e d i a d e i n i c i o es a los 4 0 aos. Clnicamente c o m p a r t e caractersticas c o n la poliangetis microscpica. La afectacin p u l m o n a r es ms f r e c u e n t e q u e en el resto d e vasc u l i t i s , c o n formacin d e n o d u l o s , y es sugestivo d e esta patologa la presencia d e afectacin del t r a c t o respiratorio s u p e r i o r (otitis, mastoiditis, sinusitis). En la radiografa d e trax se p u e d e e n c o n t r a r n o d u l o s fijos, a veces cavitados (Figura 5 7 ) .
Prpura de Schnlein-Henoch
Se caracteriza p o r prpura n o trombopnica (Figura 5 9 ) , artralgias, d o lor a b d o m i n a l y afectacin r e n a l . Se p u e d e ver en la i n f a n c i a y en el a d u l t o , a u n q u e es ms tpica d e la p r i m e r a . La afectacin renal es f r e c u e n t e y s u p e r p o n i b l e a la d e la G N mesangial IgA, de tal f o r m a q u e hay autores q u e m a n t i e n e n q u e la G N mesangial IgA sera u n a f o r m a monosintomtica d e esta e n f e r m e d a d .
<
F i g u r a 5 7 . Rx d e trax d e p a c i e n t e c o n g r a n u l o m a t o s i s d e W e g e n e r
La manifestacin renal ms f r e c u e n t e es la h e m a t u r i a y la p r o t e i n u r i a en rango v a r i a b l e ; los casos ms graves p u e d e n cursar c o n o l i g o a n u r i a por aparicin d e u n a G N e x t r a c a p i l a r c o n s e m i l u n a s . La H T A aparece en u n 2 0 % de los pacientes. A nivel microscpico p r o d u c e una g l o m e r u l o n e f r i t i s e x t r a c a p i l a r t i p o III y es caracterstica, a d i f e r e n c i a d e las otras vasculitis, la aparicin d e g r a n u l o m a s p e r i g l o m e r u l a r e s y a n i v e l del i n t e r s t i c i o . Se han descrito casos d e uropata o b s t r u c t i v a p o r afectacin d e la pared del urter. Los c - A N C A son m u y especficos y sensibles ( 9 5 % ) y a u n q u e n o son e x c l u s i v o s , p e r m i t e n el diagnstico y el s e g u i m i e n t o d e la e n f e r m e d a d de W e g e n e r (MIR 0 0 - 0 1 , 1 2 4 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 3 3 ) .
Presenta h e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a . Raramente hay evolucin a sndrome nefrtico y a e n f e r m e d a d renal rpidamente progresiva. El c o m p l e m e n to srico es n o r m a l (MIR 0 0 - 0 1 , 1 2 9 ) y los niveles d e IgA c i r c u l a n t e estn e l e v a d o s en el 5 0 % d e los pacientes. A nivel microscpico, al igual q u e en la G N mesangial IgA, puede verse una proliferacin mesangial difusa o f o c a l . En cuadros clnicos ms agresivos se puede encontrar una G N c o n formacin d e semilunas. Es caracterstico el depsito mesangial d e IgA y c o m p l e m e n t o (MIR 07-08, 9 6 ) . La evolucin suele ser b e n i g n a . Sin e m b a r g o , p u e d e haber u n a i n s u f i c i e n c i a renal progresiva. El t r a t a m i e n t o es sintomtico a u n q u e , en c a sos graves, son tiles los c o r t i c o i d e s .
64
Nefrologa
(p-ANCA)
CHURG-STRAUSS
WEGENER
E o s i n o f i l i a , IgE
Sinusitis/rinitis
Conjuntivitis
N e u r o p a t a perifrica m o n o n e u r i t i s mltiple)
Orquiepididimitis
Artralgias Mononeuritis Cardiomiopata Rion c o n f o r m a de semiluna Sndrome constitucional O > 50 aos O" 4 0 40 aos GN c o n semilona
Livedo prpura
reticularis/ palpable
9.2. Lupus
Es una e n f e r m e d a d a u t o i n m u n i t a r i a q u e afecta p r e d o m i n a n t e m e n t e a la m u j e r , c o n u n a mxima i n c i d e n c i a entre los 2 5 y 3 0 aos. A n i v e l analtico se o b j e t i v a h i p o c o m p l e m e n t e m i a (C3 y C 4 ) y p o s i t i vidad d e distintos autoanticuerpos (anti-ADN principalmente). Las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas son m u y variadas y se suelen c o r r e l a c i o -
Es u n a e n f e r m e d a d
q u e afecta
marca-
d o d e las f r a c c i o n e s C3 y C 4 d e l c o m p l e m e n t o ( M I R 0 7 - 0 8 , 9 7 ) . La p r e v a l e n c i a d e la afectacin renal clnica en el LES se o b j e t i v a e n el 5 0 % y su p r e s e n c i a e n s o m b r e c e el pronstico. El lupus s e c u n d a r i o a frmacos n o suele afectar al rion. En el glomrulo p u e d e afectar a las clulas d e d i s t i n t a f o r m a segn el
65
C L A S E 1: M N I M A
C L A S E II: M E S A N G I A L
C L A S E III: P R O L I F E R A T I V A Y SEGMENTARIA
FOCAL
MO
Normal
IF + M E
Depsitos m e s a n g i a l e s (escasos)
Otros
Semilunas
celulares
Asas d e a l a m b r e C u e r p o s hematoxilnicos Forma ms frecuente en pacientes Clnica Funcin renal n o r m a l asintomticos Funcin renal n o r m a l P r o t e i n u r i a ( r a r o SN) Funcin renal n o r m a l ( 7 5 % ) Proteinuria t (SN 3 0 % ) Forma ms f r e c u e n t e e n pacientes sintomticos La d e p e o r p r o n s t i c o Insuficiencia renal Proteinuria T t (SN 9 0 % ) Funcin renal n o r m a l inicial P r o t e i n u r i a t T (SN 9 0 % )
Clnicamente suele aparecer h e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a m o d e r a d a (rara vez p r o d u c e sndrome nefrtico). El f i l t r a d o g l o m e r u l a r g e n e r a l m e n t e es n o r m a l . 3. G N focal y segmentaria lpica (MIR 01 -02, 96)
Anatoma patolgica
(Tabla
29)
Se aprecia proliferacin e n d o c a p i l a r en m e n o s del 5 0 % d e los glomrulos y depsitos mesangiales y s u b e n d o t e l i a l e s . G e n e r a l m e n t e hay p r o t e i n u r i a (sndrome nefrtico en u n t e r c i o de ellos) y alteracin del f i l t r a d o g l o m e r u l a r . Es f r e c u e n t e su e v o lucin a G N p r o l i f e r a t i v a difusa. 4. G N proliferativa difusa lpica Es la f o r m a ms g r a v e y la ms f r e c u e n t e e n p a c i e n t e s s i n t o mticos. M s d e l 5 0 % d e los glomrulos p r e s e n t a n proliferacin (segm e n t a r i a o g l o b a l ) . A d e m s p u e d e h a b e r n e c r o s i s fbrnoide, c u e r p o s hematoxinfilos (Figura 6 0 ) , asas d e a l a m b r e (Figura 6 1 ) , ( c a p i l a r e s e n g r o s a d o s p o r el a u m e n t o d e la m e m b r a n a basal y la interposicin d e m e s a n g i o ) y proliferacin e x t r a c a pilar con semilunas. Se o b s e r v a n depsitos s u b e n d o t e l i a l e s y mesangiales en casi t o das las asas capilares. Los pacientes presentan u n s e d i m e n t o u r i n a r i o a c t i v o , p r o t e i n u ria i m p o r t a n t e , hipertensin y alteracin d e la funcin renal en el m o m e n t o del diagnstico. Es d e pronstico o m i n o s o , c o n e v o l u cin a i n s u f i c i e n c i a renal t e r m i n a l en u n 2 0 % d e los pacientes a pesar del t r a t a m i e n t o .
Puede haber afectacin intersticial, p e r o l o caracterstico es la afectacin g l o m e r u l a r . Las f o r m a s histopatolgicas d e la G N lpica se c l a s i f i c a n en seis tipos segn la O M S . Los distintos t i p o s n o se estn o r d e n a d o s p o r su g r a d o de g r a v e d a d , y es f r e c u e n t e la evolucin d e una f o r m a a otra. En todas ellas, la i n m u n o f l u o r e s c e n c i a d i r e c t a muestra depsitos c o m p u e s t o s por u n a combinacin v a r i a b l e d e i n m u n o g l o b u l i n a s (IgG, I g M e IgA) y c o m p l e m e n t o ( C 1 q , C3 y C4), c o n u n patrn granular. Las lesiones renales q u e se presentan en el LES p u e d e n d i v i d i r s e en activas o i n f l a m a t o r i a s (lesiones q u e son p o t e n c i a l m e n t e reversibles c o n t r a t a m i e n t o i n m u n o s u p r e s o r ) e irreversibles (lesiones q u e n o r e s p o n d e n al m i s m o ) (Tabla 3 0 ) .
LESIONES
INFLAMATORIAS
LESIONES
IRREVERSIBLES
1. G N de cambios mnimos lpica H a y depsitos d e t o d o t i p o de i n m u n o g l o b u l i n a s y c o m p l e m e n t o en el m e s a n g i o , a u n q u e la microscopa ptica es n o r m a l . El f i l t r a d o g l o m e r u l a r es n o r m a l ; p u e d e haber h e m a t u r i a , p r o t e i n u r i a en rango v a r i a b l e . 2. G N mesangial lpica La afectacin se l i m i t a al m e s a n g i o , c o n proliferacin mesangial difusa o esclerosis mesangial y depsitos mesangiales d e IgG, I g M , IgA y c o m p l e m e n t o .
Figura 6 0 . L u p u s e r i t e m a t o s o sistmico. C u e r p o s hematoxinfilos (flecha)
66
Nefrologa
Las sales d e o r o y la p e n i c i l a m i n a , a m b a s m u y e s c a s a m e n t e
utiliza-
p r o l i f e r a t i v a , G N m e m b r a n o s a o u n a nefritis t u b u l o i n t e r s t i c i a l . H a y infiltracin d e l i n t e r s t i c i o p o r l i n f o c i t o s y clulas plasmticas, q u e se t r a d u c e e n acidosis t u b u l a r renal y diabetes inspida nefrognica. T a m bin p u e d e verse u n c u a d r o d e n e f r o c a l c i n o s i s . En p o c o s casos se llega a la i n s u f i c i e n c i a renal t e r m i n a l .
5. G N lpica
membranosa
La mayora presenta p r o t e i n u r i a e n rango nefrtico. A u n q u e , e n p r i n c i p i o , la funcin renal es n o r m a l , c o n el paso d e los aos sufre u n d e t e r i o r o p r o g r e s i v o . Es tpica la ausencia d e i n f i l t r a d o s . H a y e n g r o s a m i e n t o d e la p a r e d c a p i l a r g l o m e r u l a r p o r depsitos electrodensos s u b e p i teliales q u e c o n t i e n e n i n m u n o g l o b u l i n a s y c o m p l e m e n t o , y se asocian c o n reaccin d e la m e m b r a n a basal e n f o r m a d e espigas (igual q u e e n la G N m e m b r a n o s a idioptica). 6. G N lpica esclerosante o terminal Es el estadio f i n a l . Hay g l o m e r u l o e s c l e r o s i s difusa, escasos depsitos y extensa afectacin t u b u l o i n t e r s t i c i a l .
Tratamiento y pronstico
La e n f e r m e d a d d e G o o d p a s t u r e , o e n f e r m e d a d a n t i m e m b r a n a La i m p o r t a n c i a d e la clasificacin radica e n q u e la agresividad y p r o nstico d e la e n f e r m e d a d vara segn la afectacin histolgica y, p o r t a n t o , el t r a t a m i e n t o tambin ser d i s t i n t o . N o existe u n a correlacin d i r e c t a entre la clnica y la histologa, p o r l o q u e es i m p o r t a n t e d i s p o n e r d e u n a b i o p s i a renal e n t o d o p a c i e n t e c o n sospecha d e nefritis lpica para v a l o r a r la agresividad del t r a t a m i e n t o segn el t i p o histolgico. Existen diferentes esquemas d e t r a t a m i e n t o q u e p u e d e n utilizarse, i n c l u y e n d o c o r t i c o i d e s e i n m u n o s u p r e s o r e s , segn el g r a d o d e a g r e s i v i d a d d e la b i o p s i a y los p r o t o c o l o s d e c a d a c e n t r o . El pronstico ha mejorado en los ltimos aos. Aparece insuficiencia renal terminal en el 15 al 2 5 % de los pacientes c o n nefritis proliferativa difusa en los tres aos siguientes del c o m i e n z o del tratamiento (MIR 99-00, 251). H a b i t u a l m e n t e la a c t i v i d a d clnica d e la e n f e r m e d a d d i s m i n u y e segn lo hace el f i l t r a d o g l o m e r u l a r y es raro e n c o n t r a r brotes lpicos e n p a cientes en dilisis (vase Tabla 3 0 ) .
Es ms f r e c u e n t e e n varones jvenes (20-30 aos). En pacientes m a y o res n o h a y d i f e r e n c i a entre los d o s sexos y t i e n d e a limitarse al dao renal. El 8 5 % d e los pacientes presentan H L A - D R 2 . Se asocia a c o n s u m o d e t a b a c o y cocana, a procesos gripales y a la inhalacin d e h i d r o c a r b u ros y disolventes orgnicos.
Clnica
(MIR 08-09,92)
n a l , a u n q u e p u e d e n aparecer a la v e z . La mayora d e los pacientes se presentan c o n disnea progresiva, i n f i l t r a d o s alveolares g e n e r a l i z a d o s e h i p o x e m i a . Suele haber h e m o p t i s i s , y es f r e c u e n t e e n c o n t r a r siderfagos e n el esputo a u n q u e son signo d e i m p o r t a n t e h e m o r r a g i a p u l m o n a r y, p o r t a n t o , n o son especficos. La afectacin renal es g l o m e r u l a r c o n g r a d o v a r i a b l e d e afectacin, desde f o r m a s m u y leves c o n glomrulos casi n o r m a l e s , hasta f o r m a s graves c o n G N e x t r a c a p i l a r .
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Lo caracterstico es la i n s u f i c i e n c i a rpidamente p r o g r e s i v a . Son casi constantes la h e m a t u r i a microscpica (menos f r e c u e n t e macroscpica) c o n c i l i n d r o s hemticos y la p r o t e i n u r i a subnefrtica.
Inmunologa
Existen a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal g l o m e r u l a r (Ac a n t i - M B G ) en el 9 0 % d e los casos, q u e v a n d i r i g i d o s c o n t r a el colgeno t i p o IV de la m e m b r a n a basal. Su determinacin en plasma t i e n e una s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d d e l 9 5 % y 9 7 % , r e s p e c t i v a m e n t e , para el diagnstic o . El c o m p l e m e n t o srico es n o r m a l y se ha e n c o n t r a d o asociacin o c a s i o n a l c o n p-ANCA, e x i s t i e n d o e n estos casos m a n i f e s t a c i o n e s d e vasculitis.
Diagnstico
En la radiografa d e trax se o b j e t i v a n infiltrados alveolares bilaterales, a m e n u d o c o n b r o n c o g r a m a areo. Si cesa el sangrado, se resuelven en 24-36 horas, persistiendo en ocasiones alteraciones reticulonodulares. Es tpico el a u m e n t o m a y o r del 3 0 % de la D L C O d u r a n t e el sangrado a c t i v o ; q u e p u e d e preceder a los sntomas e incluso a los c a m b i o s radiolgicos. Se p r o d u c e p o r a t r a p a m i e n t o del C O p o r la h e m o g l o b i n a alveolar, c o n l o q u e d i s m i n u y e la concentracin en el aire espirado. El diagnstico se c o n f i r m a c o n la b i o p s i a renal percutnea, en la q u e se observa proliferacin e x t r a c a p i l a r difusa c o n s e m i l u n a s . M e d i a n t e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a se d e m u e s t r a n depsitos lineales d e i n m u n o g l o b u l i n a s (IgG, r a r a m e n t e IgA) y C3 a l o largo d e la m e m b r a n a g l o m e r u l a r (Figura 62). basal
nabia3i)
El trmino se refiere a todas las manifestaciones renales d e la diabetes m e l l i t u s . Afecta a t o d o s los segmentos renales, t a n t o glomrulo c o m o intersticio y vasos.
RECUERDA En p r i n c i p i o , se c o n s i d e r a n e f r o p a t a d i a b t i c a a la e n f e r m e d a d r e n a l de
t o d o paciente c o n diabetes mellitus d e larga evolucin ( > 1 0 aos) c o n p r o t e i n u r i a ( > 0 , 5 g/da) y o t r o s s i g n o s d e a f e c t a c i n d e p e q u e o (retinopata) y s i n e v i d e n c i a d e o t r a e n f e r m e d a d renal. vaso
A E v o l u c i n d e la D M Microalbuminuria Aparicin d e la afectacin renal Sndrome metadiabtico Datos d e otra enfermedad renal
FAVOR
> 8-10 a o s Si
Progresiva
Brusca
No Hematuria, h i p o c o m p l e m e n t e m i a , etc.
No
Epidemiologa
La aparicin de nefropata diabtica se estima e n t r e u n 3 0 - 4 0 % . Cln i c a m e n t e ms f r e c u e n t e en diabticos t i p o I a u n q u e p a r e c e ms en relacin c o n el c o n t r o l glucmico y el t i e m p o d e evolucin q u e c o n el t i p o d e diabetes (MIR 04-05, 1 0 1 ) .
Si b i e n el h a l l a z g o d e A c anti-MBG n o es diagnstico, la presencia de u n c u a d r o c o m p a t i b l e y la p o s i t i v i d a d d e los A c anti-MBG p u e d e ser suficiente para el diagnstico, p o r l o q u e n o se suele llegar a la biopsia renal.
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e eleccin es la plasmafresis, c o m b i n a d o c o n c o r t i c o i des e i n m u n o s u p r e s o r e s a dosis plenas. Si la funcin renal n o est d e t e r i o r a d a , se c o n s i g u e n respuestas positivas en el 8 0 % d e los casos. El s e g u i m i e n t o del t r a t a m i e n t o se realiza segn la respuesta d e la funcin renal y p u l m o n a r y la titulacin d e los A c A M B G . 68
Clnica
Las lesiones g l o m e r u l a r e s son m u y frecuentes en la nefropata diabtica, en f o r m a de g l o m e r u l o e s c l e r o s i s , q u e se p u e d e manifestar c o n dos patrones histolgicos q u e p u e d e n c o e x i s t i r o n o :
Nefrologa
Glomeruloesclerosis
arteriolas, e s p e c i a l m e n t e d e la eferente, q u e p u e d e p r o d u c i r dao renal p o r alteracin hemodinmica. Otras manifestaciones clnicas d e la diabetes m e l l i t u s son la m a y o r i n -
consiste en u n a u m e n t o d i f u s o d e la m a t r i z mesangial y u n e n s a n c h a m i e n t o d e la m e m b r a n a basal. Es f r e c u e n t e q u e se asocie a la gota capsular (Figura 6 3 ) . G l o m e r u l o e s c l e r o s i s n o d u l a r (lesin d e K i m m e l s t i e l - W i l s o n ) . Aparece en u n 1 5 % d e pacientes c o n nefropata diabtica, siempre asociado a la f o r m a difusa. Es u n d a t o m u y caracterstico. Consiste en n o d u l o s PAS (+) situados g e n e r a l m e n t e d e f o r m a perifrica en el glomrulo (esta lesin p u e d e verse tambin en la nefropata p o r cadenas ligeras).
c i d e n c i a d e i n f e c c i o n e s urinarias y la necrosis d e p a p i l a . En la p r i m e r a , hay q u e tener en consideracin q u e la o r i n a rica en glucosa es u n b u e n c a l d o d e c u l t i v o , y q u e la disminucin d e las defensas y la v e j i g a neurgena f a v o r e c e n la aparicin d e i n f e c c i o n e s .
Tratamiento
Control d e la proteinuria e hipertensin arterial La reduccin de la p r o t e i n u r i a es el f a c t o r ms e f e c t i v o para r e d u c i r la progresin d e la e n f e r m e d a d . Todos los a n t i h i p e r t e n s i v o s son tiles, p o r q u e al r e d u c i r la presin arterial v a n a d i s m i n u i r la hipertensin i n t r a g l o m e r u l a r y la p r o t e i n u r i a , y v a n a m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a r e nal. Sin e m b a r g o , los q u e actan d i l a t a n d o la arteriola eferente ( i n h i b i dores d e la e n z i m a d e conversin, antagonistas d e los receptores d e la angiotensina II) son los ms efectivos, ya q u e asocian al c o n t r o l d e la T A sistmica m a y o r disminucin d e presin i n t r a g l o m e r u l a r y la p r o t e i nuria (MIR 0 7 - 0 8 , 9 9 ; M I R 0 6 - 0 7 , 2 5 8 ; M I R 0 3 - 0 4 , 8 6 ) . Se d e b e n usar IECA/ARA II en t o d o p a c i e n t e c o n p r o t e i n u r i a , a u n q u e n o tenga H T A para c o n t r o l d e la p r o t e i n u r i a , s i e m p r e q u e l o p e r m i t a n las cifras d e TA. Existen otros frmacos, adems d e los a n t i h i p e r t e n s i v o s , q u e p u e d e n
difusa
En la e v o l u c i n d e la nefropata diabtica e x i s t e n los s i g u i e n t e s estadios: Estadio i: fase p r e c o z , n o proteinrca, q u e se caracteriza p o r u n a u m e n t o del f i l t r a d o g l o m e r u l a r . Los rones p u e d e n aparecer a u m e n t a d o s de tamao. El a c l a r a m i e n t o d e c r e a t i n i n a y el transporte mximo d e glucosa estn a u m e n t a d o s . Estadio II: a p a r e c e m i c r o a l b u m i n u r i a i n t e r m i t e n t e en o r i n a , f u n d a m e n t a l m e n t e en relacin c o n el e j e r c i c i o . Estadio III o nefropata incipiente: se caracteriza p o r m i c r o a l b u m i nuria persistente en reposo (MIR 9 7 - 9 8 , 1 3 6 ) . Se precisa u n a determinacin de m i c r o a l b u m i n u r i a p o s i t i v a , es decir, ms d e 3 0 mg/da en ms d e dos d e tres muestras recogidas en u n p e r i o d o d e 3 a 6 meses (MIR 9 9 - 0 0 , 1 8 5 ) . La m i c r o a l b u m i n u r i a es el m e j o r m a r c a d o r p r e c o z d e nefropata, adems d e u n m a r c a d o r d e m o r t a l i d a d c a r d i o vascular en diabticos (MIR 0 2 - 0 3 , 1 75). Estadio IV o nefropata establecida: c a r a c t e r i z a d a por u n a p r o t e i nuria superior a los 3 0 0 mg/24 horas. A partir d e este m o m e n t o , se p r o d u c e u n descenso p r o g r e s i v o d e la tasa de filtracin g l o m e r u l a r . La aparicin d e hipertensin suele ir paralela a la p r o t e i n u r i a y a c e lera la evolucin d e la e n f e r m e d a d r e n a l . Estadio V: se caracteriza p o r i n s u f i c i e n c i a renal grave.
ayudar en el c o n t r o l d e la p r o t e i n u r i a , c o m o la e s p i r o n o l a c t o n a .
Control metablico a d e c u a d o d e la diabetes Es crtico llevar a c a b o u n b u e n c o n t r o l metablico d e la diabetes para p r e v e n i r la progresin de la afectacin r e n o r e t i n i a n a (MIR 0 1 - 0 2 , 9 8 ; M I R 00-01 F, 1 2 6 ) . El a d e c u a d o c o n t r o l d e la tensin a r t e r i a l y d e las c i f r a s d e g l u c e m i a m e j o r a n la e v o l u c i n y, p o r c a m b i o s h e m o d i n m i c o s , r e v i e r t e n la m i c r o a l b u m i n u r i a / p r o t e i n u r i a ; a u n q u e n o c o r r i g e n lesiones h i s t o lgicas.
Tratamiento del sndrome nefrtico A pesar d e la p r o t e i n u r i a q u e suelen tener los pacientes, n o es f r e c u e n t e e n c o n t r a r clnica d e sndrome nefrtico. C u a n d o a p a r e c e se d e b e tratar (estatinas, etc.).
La nefropata diabtica p u e d e p e r m a n e c e r silente desde el p u n t o de vista f u n c i o n a l d u r a n t e m u c h o t i e m p o (10-15 aos). C u a n d o se establec e la nefropata, se p u e d e llegar a la i n s u f i c i e n c i a renal t e r m i n a l en u n p l a z o d e c i n c o a siete aos. A n i v e l del tbulo renal, se i d e n t i f i c a n las clulas d e Armani-Ebstein (patognomnicas d e nefropata diabtica). C o r r e s p o n d e n a clulas PAS (+) cargadas d e glucgeno situadas en el tbulo c o n t o r n e a d o distal y en la porcin recta del tbulo c o n t o r n e a d o p r o x i m a l . Por lesin del tbulo distal suele asociar h i p o a l d o s t e r o n i s m o hiporreninmico (MIR 06-07, 9 8 ) . Tambin es bastante f r e c u e n t e la presencia d e hialinizacin d e las
Vigilancia d e la h i p e r p o t a s e m i a Los pacientes diabticos t i e n e n alto riesgo d e h i p e r p o t a s e m i a p o r el h i p o a l d o s t e r o n i s m o hiporreninmico (acidosis t u b u l a r IV) y el uso h a b i t u a l d e IECA c o m o a n t i h i p e r t e n s i v o s . El riesgo a u m e n t a c u a n d o es necesario restringir la sal (edemas, H T A ) , ya q u e se r e d u c e an ms el i n t e r c a m b i o distal d e N a
+ +
p o r K . Es r e c o m e n d a b l e d i s m i n u i r el K
+
de
la dieta (frutas, frutos secos), evitar A I N E , B-bloqueantes y diurticos ahorradores d e K ( a m i l o r i d a , t r i a m t e r e n o , e s p i r o n o l a c t o n a ) . Puede ser necesario el uso crnico d e resinas d e i n t e r c a m b i o inico para c o n t r o lar la h i p e r p o t a s e m i a .
69
Inicio precoz de la dilisis El i n i c i o d e la dilisis se suele plantear antes q u e en el resto d e p a c i e n tes para a c l a r a m i e n t o s d e c r e a t i n i n a < 15 m l / m i n , ya q u e se trata d e pacientes c o n pluripatologa y a l t o riesgo c a r d i o v a s c u l a r .
manzana
(flechas)
9.9. Amiloidoss
Hasta u n 7 0 % d e los pacientes c o n amiloidoss t i e n e afectacin renal. El depsito p u e d e afectar t a n t o a los glomrulos c o m o al i n t e r s t i c i o (Figuras 6 4 y 65). En la amiloidoss p r i m a r i a , q u e i n c l u y e la idioptica y asociada a m i e l o m a , se deposita a m i l o i d e A L y, en la amiloidoss secundara-fiebre mediterrnea f a m i l i a r , a m i l o i d e A A . A n i v e l g l o m e r u l a r , el material a m o r f o e h i a l i n o ( a m i l o i d e ) se deposita en el mesangio y pared capilar, sin proliferacin c e l u l a r asociada. La p r o t e i n u r i a es la manifestacin ms comn (MIR 0 8 - 0 9 , 1 0 0 ) . El snd r o m e nefrtico es ms f r e c u e n t e en la amiloidoss secundaria. Otras manifestaciones son la acidosis t u b u l a r r e n a l , el sndrome d e F a n c o n i y la diabetes inspida nefrognica. La H T A es p o c o f r e c u e n t e y la i n s u f i c i e n c i a renal o c u r r e tardamente. El diagnstico se c o n f i r m a c o n la b i o p s i a renal, a u n q u e la b i o p s i a rectal es m u y r e n t a b l e ( 7 0 % ) . Tambin es m u y r e n t a b l e la b i o p s i a d e la grasa subcutnea a b d o m i n a l . Los rones suelen estar a u m e n t a d o s d e tamao. El t r a t a m i e n t o va a d e p e n d e r del t i p o d e a m i l o i d e . En las amiloidoss AL el t r a t a m i e n t o es s i m i l a r al del m i e l o m a (melfaln, p r e d n i s o n a , talidomda, etc.). En la amiloidoss A A el t r a t a m i e n t o del proceso i n f l a m a t o r i o d e base, s es c o n o c i d o . En c u a l q u i e r caso, y c o m o en c u a l q u i e r
70
Nefrologa
sangio. Suelen ser cadenas X. La amiloidoss es d e t i p o A L (primaria) y cursa c o n sndrome nefrtico. Se v e e n el 7 - 1 0 % de los melomas. > E n f e r m e d a d p o r depsito de cadenas ligeras: depsito g r a n u lar d e cadenas ligeras en el rea m e s a n g i a l , f o r m a n d o n o d u los. H a y e n g r o s a m i e n t o de la m e m b r a n a basal. Suelen ser cadenas K , p e r o p u e d e n ser X. Recuerda a la g l o m e r u l o e s c l e rosis difusa diabtica (MIR 09-10, 9 5 ; M I R 08-09, 1 0 0 ) . > Enfermedad por depsito de cadenas pesadas: similar a la anterior a u n q u e el depsito es de cadenas pesadas. Es bastante rara. Lesin t u b u l a r : se llama p r o t e i n u r i a d e Bence-Jones a la a p a r i cin d e cadenas ligeras ( K O X) en o r i n a . Para q u e se lesione el tbulo es n e c e s a r i o q u e las cadenas se f i l t r e n , p o r l o q u e slo u n m i e l o m a c o n p r o t e i n u r i a d e Bence-Jones podr p r o d u c i r l o . > Rion d e m i e l o m a : precipitacin d e protenas de Bence-Jones (cadenas ligeras K O X) en los tbulos distales y c o l e c tores, obstruyndolos y c a u s a n d o fracaso renal a g u d o (MIR 03-04, 2 5 5 ) (Figura 6 6 ) . > Sndrome d e F a n c o n i : intoxicacin de las clulas d e tbulo p r o x i m a l p o r protenas d e Bence-Jones, sin precipitacin d e las mismas. Fallan los transportes d e g l u c o s a , aminocidos y fosfato. Puede haber tambin acidosis t u b u l a r p r o x i m a l .
la infiltracin renal del m i e l o m a o c u r r e p r e d o m i n a n t e m e n t e en el seno del h i l i o . O t r a s causas de afectacin renal en el m i e l o m a i n c l u y e n : Fracaso renal p o r hipercalcema, s e c u n d a r i a a reabsorcin sea i n d u c i d a p o r i n t e r l e u c i n a II. Sndrome de h i p e r v i s c o s i d a d : ms h a b i t u a l en los m i e l o m a s p r o d u c t o r e s d e I g M ( 0 , 3 % d e los m i e l o m a s ) y e n la m a c r o g l o b u l i n e m i a d e Waldenstrm. G e n e r a l m e n t e p r o d u c e clnica d e h i p e r v i s c o s i d a d (cefalea, b r a d i p s i q u i a , etc.) sin alteracin d e la funcin renal. M a y o r s e n s i b i l i d a d a contrastes y o d a d o s (MIR 98-99, 1 3 0 ) . M a y o r predisposicin para las i n f e c c i o n e s , p u d i e n d o aparecer mcroabscesos intrarrenales. A m o d o d e r e s u m e n , e n la T a b l a 32 se r e c o g e t o d a la i n f o r m a c i n r e l a t i v a a los t i p o s d e l e s i o n e s r e n a l e s e n las e n f e r m e d a d e s sistmicas.
ENFERMEDAD PAN
SISTMICA
RENAL
Poliangetis microscpica
Wegener
Churg-Strauss
Artritis r e u m a t o i d e
Sndrome de Sjogren
GN
membranosa
o m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a (raro) Enfermedad mixta Dermatopolimiositis Drepanocitosis G N M o G M M P GN mesangial IgG o G N M GNMoGNMP E n g r o s a m i e n t o d e m e m b r a n a basal en "capa d e hojaldre"
Sndrome de Alport
Invasin renal por clulas plasmticas: se ve en el 2 % d e los m i e l o mas. A d i f e r e n c i a d e la infiltracin linfoctaria, q u e suele ser difusa,
T a b l a 3 2 . T i p o s d e l e s i o n e s r e n a l e s e n las e n f e r m e d a d e s s i s t m i c a s
U n p a c i e n t e d e 6 2 a o s , c o n artritis r e u m a t o i d e s e r o p o s i t i v a d e 2 3 a o s d e e v o l u c i n , e n t r a t a m i e n t o e x c l u s i v a m e n t e c o n p r e d n i s o n a y p i r o x i c a m , c o n s u l t a por a p a r i c i n d e e d e m a s e n m i e m b r o s inferiores. L a analtica m u e s t r a V S G de 1 1 0 m m , h i p o a l b u m i n e m i a d e 2,4 g/l, c r e a t i n i n a e n s a n g r e d e 2,1 mg/dl y p r o t e i n u r i a d e 6 g e n 2 4 h o r a s , sin o t r o s h a l l a z g o s p a t o l g i c o s e n el s e d i m e n t o u r i n a r i o . C u l d e las s i g u i e n t e s e n t i d a d e s c l n i c a s es la c a u s a m s p r o b a b l e d e l c u a d r o q u e p r e s e n t a el p a c i e n t e ? 1) 2) 3) 4) 5) Nefropata p o r antnflamatorios n o e s t e r o i d e o s . Vasculitis reumatoide. Glomerulonefritis membranosa. Necrosis tubular aguda. Amiloidoss secundaria.
U n a m u j e r de 2 4 aos a c u d e a U r g e n c i a s remitida por su mdico de atencin p r i m a ria p o r q u e al r e a l i z a r l e u n a analtica por a s t e n i a , artralgias, febrcula y a p a r i c i n de edemas maleolares, objetiva a n e m i a normoctica normocrmica (hemoglobina de 9 g/dl), c r e a t i n i n a s r i c a d e 2 m g / d l , s e d i m e n t o c o n m i c r o h e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a e n tira r e a c t i v a de 5 0 0 mg/dl. C u l o cules seran las e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s que usted solicitara e n p r i m e r lugar d a d o el diagnstico de presuncin? 1) 2) 3) 4) 5) Cuantificacin de proteinuria en o r i n a d e 2 4 horas y a c l a r a m i e n t o de creatinina. Tomografa a x i a l c o m p u t a r i z a d a renal. Test d e C o o m b s , h a p t o g l o b i n a , f e r r o c i n t i c a . C3, C4, A N A , Anti-ADN. Biopsia renal.
M I R 9 9 - 0 0 , 2 5 1 ; RC: 5
M I R 0 7 - 0 8 , 9 7 ; RC: 4
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V a r n de 4 5 aos, c o n historia de rinorrea purulenta, fiebre, artralgias, infiltrados p u l m o n a r e s n o d u l a r e s y g l o m e r u l o n e f r i t i s r p i d a m e n t e p r o g r e s i v a . C u l d e los s i guientes hallazgos es ms probable encontrar? 1) 2) 3) 4) 5) Anticuerpos antinucleares. A n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a d e neutrfilo. Niveles descendidos de C3. A n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a basal g l o m e r u l a r . Crioinmunoglobulinas.
disminucin
dificultad de
r e s p i r a t o r i a . Es h i p e r t e n s a . En la a n a l t i c a d e s t a c a u n a c r e a t i n i n a p l a s m t i c a
5 mg/dl, urea 1 8 0 mg/dl, N a 1 3 8 mEq/l, K 4,9 mEq/l. Las cifras de c o m p l e m e n to s o n n o r m a l e s . Los a n t i c u e r p o s a n t i m e m b r a n a b a s a l s o n n e g a t i v o s . En la o r i n a p r e s e n t a c i l i n d r o s h e m t i c o s , p r o t e i n u r i a d e 1 g/l y m i c r o h e m a t u r i a . A p o r t a a n a l t i c a d e u n m e s a n t e s , s i n a l t e r a c i o n e s . C u l d e los s i g u i e n t e s es ms probable? 1) 2) 3) 4) 5) PAN microscpica. una diagnsticos
M I R 9 8 - 9 9 , 1 3 3 ; RC: 2
U n a m u j e r de 6 8 aos a c u d e al servicio de U r g e n c i a s por malestar general que ha ido p r o g r e s a n d o e n los ltimos 15 das, a partir d e u n e p i s o d i o g r i p a l . H a notado M I R 0 4 - 0 5 , 1 0 0 ; RC: 1
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MIR
Orientacin
Aspectos esenciales
(~~|
La nefropata i n t e r s t i c i a l i n m u n o a l r g i c a c u r s a c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a a s o c i a d a a sntomas d e a l e r g i a ( f i e b r e , e x a n t e m a y e o s i n o f i l i a ) . S u e l e s e r s e c u n d a r i a a l a i n g e s t a d e f r m a c o s . Es d o s i s - i n d e p e n d i e n t e .
[~2~|
renal la
el " s i g n o d e l a n i l l o " e n
p i e l o g r a f a I V ) . P i u r i a c o n c u l t i v o s n e g a t i v o s . A n e m i a d e s p r o p o r c i o n a d a a l g r a d o d e I R . Es m s f r e c u e n t e l a i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a d e c l u l a s t r a n s i c i o n a l e s e n p e l v i s o urter. (~3~] Los h a l l a z g o s p r o p i o s d e las e n f e r m e d a d e s sndrome nefrtico y c i l i n d r o s hemticos. Qfj Los h a l l a z g o s d e las e n f e r m e d a d e s hiperpotasemia. intersticiales son: poliuria, polidipsia, nicturia, acidosis, hipotasemia o glomerulares son: hematuria, proteinuria, sndrome nefrtico,
Son e n f e r m e d a d e s renales e n las q u e existen anomalas f u n c i o n a l e s e histolgicas q u e a f e c t a n a tbulos e i n t e r s t i c i o . T a n t o clnicamente c o m o histolgicamente, hay q u e d i s t i n g u i r dos f o r m a s : a g u d a y crnica.
10.1. Etiologa
Las causas ms frecuentes se deben a lesiones infecciosas y a toxinas. La etiologa de este grupo se expone en la Tabla 33.
AGENTES TXICOS Exgenos - Analgsicos Plomo (contrastes yodados, antibiticos...) Endgenos - Hlpercalcemia - Hipopotasemia - cido rico (depsito a g u d o o crnico) - Nefrotoxinas
NEOPLASIAS
TRASTORNOS VASCULARES Nefroesclerosis arteriolar Arterieesclerosis Nefropata d e clulas falciformes Necrosis t u b u l a r aguda
ENFERMEDADES RENALES HEREDITARIAS Sndrome de Alport Enfermedad qustica m e d u l a r Rion e s p o n j o s o medular Enfermedad poliqustica del adulto
TJ
Preguntas
MIR 08-09, 101 MIR 07-08, 2 5 4 MIR 05-06, 9 8 - MIR 03-04, 89 M I R 0 0 - 0 1 F, 1 3 8 - MIR 99-00F, 139 MIR 97-98, 211
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Nefritis tubulointersticial inmunoalrgica: es la f o r m a ms f r e c u e n te y la ms i m p o r t a n t e . Vasculitis inmunoalrgica: es una vasculitis leucocitoclstica, c o n prpura p a l p a b l e q u e p u e d e o n o afectar al rion. Tubulitis inmunoalrgica c o n necrosis t u b u l a r y f a l l o renal a g u d o , m u c h a s veces i n d i s t i n g u i b l e d e la N T A txica.
10.3. Clnica
El sntoma ms frecuente es la p o l i u r i a c o n n i c t u r i a y p o l i d i p s i a d e b i d o al trastorno de concentracin d e la o r i n a (isostenuria). A m e n u d o aparece u n a acidosis metablica hiperclormica asociada
Se trata d e una inflamacin aguda del tbulo e i n t e r s t i c i o . Su causa ms f r e c u e n t e es el uso d e d e t e r m i n a d o s frmacos, a u n q u e tambin se p u e d e ver en el c o n t e x t o d e e n f e r m e d a d e s metablicas, inmunolgicas, neoplasias o i n f e c c i o n e s , al igual q u e el resto de los trastornos intersticiales. Los frmacos ms f r e c u e n t e m e n t e i m p l i c a d o s en su desarrollo s o n :
a lo a n t e r i o r . La o r i n a e l a b o r a d a es m u y a c i d a ( p H d e 5,3 o m e n o r ) . Esto es d e b i d o a la reduccin d e la masa renal c o n i n c a p a c i d a d para generar y secretar amonaco. H a y prdida de sal p o r d i f i c u l t a d d e r e absorcin d e s o d i o a nivel t u b u l a r , s i e n d o p o r e l l o e x c e p c i o n a l la h i pertensin arterial. La disfuncin del tbulo p r o x i m a l se manifiesta c o m o defecto selectivo de la reabsorcin, d a n d o lugar a a m i n o a c i d u r i a , glucosuria, fosfaturia, uricosuria y b i c a r b o n a t u r i a (acidosis t u b u l a r t i p o II o p r o x i m a l ) . En c o n j u n t o , estos defectos pueden dar lugar a u n sndrome d e Fanconi. La p r o t e i n u r i a r a r a m e n t e e x c e d e los 2 g/da. Son protenas d e b a j o peso m o l e c u l a r , i n c l u y e n d o m i c r o g l o b u l i n a (82, l i s o z i m a y cadenas ligeras de i n m u n o g l o b u l i n a s [ p r o t e i n u r i a t u b u l a r ] ) .
A s o c i a d o a esto, existe reduccin progresiva del f i l t r a d o g l o m e r u l a r p o r afectacin del glomrulo y la microcirculacin renal en casi t o d o s los casos. C u a n d o la afectacin es crnica, la evolucin es m u y lenta. Es i m p o r t a n t e recordar q u e el dao t u b u l o i n t e r s t i c i a l p u e d e daar el g l o mrulo, p r o v o c a n d o u n a hialinosis f o c a l y segmentaria c o n p r o t e i n u r i a en rango nefrtico. En el s e d i m e n t o d e o r i n a es caracterstica la piura (no s i e m p r e i n d i c a causa infecciosa).
El c u a d r o es dosis-independiente del m i s m o .
Anatoma patolgica Suele apreciarse: Rones a u m e n t a d o s d e tamao. Infiltracin intersticial p o r p o l i m o r f o n u d e a r e s , l e u c o c i t o s , clulas plasmticas y, m u c h a s veces, p o r eosinfilos. Edema i n t e r s t i c i a l .
En las f o r m a s crnicas es f r e c u e n t e detectar p o r ecografa u n a silueta renal d e u n tamao m u y d i s m i n u i d o y c o n el c o n t o r n o d e la corteza m u y irregular. Las caractersticas q u e o r i e n t a n h a c i a u n diagnstico d i f e r e n c i a l entre u n a lesin g l o m e r u l a r y t u b u l a r se representan en la Tabla 3 4 . Se p r o d u c e u n fracaso renal a g u d o . La h e m a t u r i a es f r e c u e n t e y suele acompaarse d e p r o t e i n u r i a y piura. Puede ir asociada a la trada
LESIONES - Oliguria Hematuria y cilindros hemticos Proteinuria HTA gap alto (albmina) GLOMERULARES LESIONES Poliuria microglobulina) pierde-sal) gap TUBULOINTERSTICIALES
Diagnstico Es necesario revisar el t r a t a m i e n t o del paciente para i d e n t i f i c a r el p o sible frmaco q u e ha a c t u a d o c o m o agente causal. La e o s i n o f i l i a plasmtica y la eosinofilura en el s e d i m e n t o aparecen hasta en u n 8 0 % d e los casos. Puede aparecer elevacin d e IgE srica.
T a b l a 3 4 . S e m i o l o g a s e g n la localizacin d e la lesin: g l o m e r u l a r - t u b u l a r
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Nefrologa
b r e t o d o c u a n d o son tratados c o n citotxicos y se d e b e al a u m e n t o d e cido rico d e p o s i t a d o en los tbulos. Es u n a f o r m a d e necrosis t u b u l a r aguda. Clnicamente cursa c o n o l i g u r i a y es f r e c u e n t e la h e m a t u r i a . Su prevencin se realiza c o n a p o r t e a b u n d a n t e d e lquidos, a l o p u r i n o l y alcalinzacin d e la o r i n a para evitar q u e p r e c i p i t e a nivel intratubular. Si a pesar d e estas m e d i d a s se desarrolla u n fracaso renal a g u d o oligrco, se realizar u n t r a t a m i e n t o sintomtico c o m o el d e c u a l q u i e r o t r o t i p o d e necrosis t u b u l a r a g u d a . Si n o se resuelve c o n estas m e d i das, p u e d e ser necesario el t r a t a m i e n t o c o n hemodilisis.
S n d r o m e nefrtico s e c u n d a r i o a e n f e r m e d a d p o r c a m b i o s Necrosis t u b u l a r a g u d a txica (MIR 0 7 - 0 8 , 2 5 4 ) Nefritis intersticial a g u d a por prostaglandinas Nefritis intersticial crnica. Necrosis d e papila Uroteliomas inmunoalrgica
mnimos
Tabla 3 5 . F o r m a s d e afectacin r e n a l s e c u n d a r i a s al c o n s u m o d e a n t i i n f l a m a t o r i o s
del resto d e trastornos intersticiales, es m u y f r e c u e n t e la H T A . Histolgicamente existe gran fibrosis intersticial e i n f i l t r a d o s d e l i n f o c i tos y clulas gigantes d e c u e r p o extrao. Suele haber c a m b i o s d e g e n e rativos d e las arteriolas renales secundarias a la H T A .
Caractersticamente existe piura c o n c u l t i v o s negativos. Puede asociarse a gastritis o lcera ( p r o d u c i d a p o r los analgsicos) y prdidas flemticas secundarias. Es f r e c u e n t e la presencia d e u n a anem i a d e s p r o p o r c i o n a d a al grado d e i n s u f i c i e n c i a r e n a l . Es i m p o r t a n t e recordar la m a y o r i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a d e clulas transicionales en pelvis o urter en esta patologa. Por e l l o , es preciso realizar citologa (x3) d e o r i n a en las revisiones. Se d e b e insistir en la retirada del frmaco.
Aguda
Se d e b e a la superproduccin aguda d e cido rico. Suele p r o d u c i r s e en e n f e r m o s c o n procesos linfoprolferativos o meloproliferativos, so-
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U n a p a c i e n t e d e 6 5 a o s d e e d a d , e n t r a t a m i e n t o c o n a n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroideos durante tres s e m a n a s por u n a artropata degenerativa, presenta un c u a d r o de fiebre y e x a n t e m a c u t n e o . En la analtica d e sangre p r e s e n t a eosinofilia y u n a creatinina de 2 mg/dl, y en el sedimento urinario hematuria, piuria y proteinuria de 1 g/da. C u l es l a a c t i t u d q u e s e d e b e s e g u i r e n e s t e c a s o ? 1) 2) 3) 4) 5) S u s p e n d e r el t r a t a m i e n t o c o n a n t i i n f l a m a t o r i o s . Aadir glucocorticoides. Administrar sueroterapia. A d m i n i s t r a r diurticos d e l asa. Realizar u n a b i o p s i a renal diagnstica.
d o a m p i c i l i n a o r a l e n la d o s i s d e 2g/da, c o n lo q u e h a b a d e s c e n d i d o a l g o , s i n d e s a p a r e c e r , la fiebre. U n o s das a n t e s del i n g r e s o , v u e l v e a e l e v a r s e la fiebre, a p a r e c e eritema, oliguria de 5 0 0 a 7 0 0 ml/da, creatinina plasmtica de 4,3 m g / d l y h e m a t u r i a m a c r o s c p i c a c o n p r o t e i n u r i a d e 2 g / 2 4 h. E n el s e d i m e n t o , el 8 0 % d e los h e m a t e s estn d e f o r m a d o s y hay a l g u n o s eosinfilos. Los n i v e l e s de C 3 y C 4 probable? 1) 2) 3) 4) 5) Nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad. Glomerulonefritis aguda postinfecciosa. Necrosis tubular aguda. G l o m e r u l o n e f r i t i s m e s a n g i o c a p i l a r t i p o II (depsitos d e n s o s ) . Glomerulonefritis membranosa. e n p l a s m a s o n n o r m a l e s . El c u a d r o revirti al f i n a l , d e j a n d o una ms filtracin g l o m e r u l a r del 7 5 % . Q u diagnstico, de los siguientes, es el
M I R 0 3 - 0 4 , 8 9 ; RC: 1
U n a mujer de 5 8 aos presenta un c u a d r o de fiebre de cuatro s e m a n a s , llegnd o s e al diagnstico de t o x o p l a s m o s i s . En las tres s e m a n a s previas haba r e c i b i -
M I R 9 9 - 0 0 F , 1 3 9 ; RC: 1
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11.
TRASTORNOS TUBULARES Y QUSTICOS
MIR
H a y q u e r e t e n e r los d a t o s que permitan realizar el diagnstico d i f e r e n c i a l , y a que suelen preguntar en f o r m a d e c a s o c l n i c o . Se d e b e saber d i s t i n g u i r entre el B a r t t e r , e l G i t e l m a n y e l L i d d l e . H a y q u e e s t u d i a r las acidosis tubulares renales ( s o b r e t o d o l a I y la II). H a y q u e c o n o c e r las caractersticas generales del tratamiento en c a d a c a s o . P o r l t i m o , se d e b e r e c o n o c e r las e n f e r m e d a d e s qusticas, su h e r e n c i a y c l n i c a a c o m p a a n t e . Es d e c a p i t a l i m p o r t a n c i a d o m i n a r la poliquistosis renal d e l a d u l t o . [ " 7 " ] fJTJ Qf) (~4~) j~J~J S n d r o m e d e Bartter: las a l t e r a c i o n e s hipomagnesemia. QTJ
Aspectos esenciales
CD
p o p o t a s m i c a ) , h i p o t e n s i n g r a v e c o n i m p o r t a n t e a c t i v a c i n S R A A . El c a l c i o e n o r i n a e s t e l e v a d o
S n d r o m e d e G i t e l m a n : las a l t e r a c i o n e s i n i c a s s o n e q u i v a l e n t e s a l t r a t a m i e n t o c o n t i a c i d a s ( a l c a l o s i s p o t a s m i c a ) , h i p o t e n s i n c o n a c t i v a c i n S R A A . El c a l c i o e n o r i n a e s t b a j o .
hipo-
Sndrome d e Liddle: mutacin hiperactiva del canal d e sodio del tbulo colector cortical, q u e c o n d i c i o n a alcalosis hipopotasmica e H T A . D i a b e t e s inspida neurognica: p o l i u r i a , o s m o l a r i d a d u r i n a r i a m u y b a j a , q u e e n p e r s o n a s q u e n o t i e n e n a c c e s o libre al a g u a (lactantes, a n c i a n o s , i n c a p a c i t a d o s ) o r i g i n a deshidratacin hipernatrmica. hipopotasmica, nefrocalcinosis y
[~g~|
[~9~]
A c i d o s i s t u b u l a r distal IV: h i p o a l d o s t e r o n i s m o hiporreninmico. A c i d o s i s hiperpotasmica. Tpico d e la n e fropata diabtica y d e las nefropatas intersticiales c r n i c a s .
RENAL E v o l u c i n l e n t a a E R C . El 5 0 % p r e s e n t a E R C T a l o s 6 0 a o s . El d e b u t clnico se p r o d u c e e n t r e los 4 0 - 5 0 a o s N i c t u r i a ( p o r a l t e r a c i o n e s e n la c a p a c i d a d d e c o n c e n t r a c i n d e la o r i n a ) H e m a t u r i a macroscpica o microscpica HTA P o l i g l o b u l i a (caractersticamente el g r a d o d e a n e m i a n o s e c o r r e s p o n d e c o n e l g r a d o d e ERC) Rones m u ygrandes y c o n m u c h o s quistes Litiasis renales, i n f e c c i o n e s d e los q u i s t e s
SISTMICA Quistes e n otras localizaciones (hepticos, bazo, p n c r e a s . . . ) ( M I R 99-O0F, 1 3 5 ) Dilataciones aneurismticas intracraneales Hernias inguinales Divertculos e n c o l o n Prolapso d e vlvula mitral e insuficiencia tricuspdea y artica
UJ
Preguntas
- M I R 03-04, 1 73 -MIR 02-03, 138, 1 8 2 , 194 - MIR 00-01, 125 - M I R 99-00, 181 -MIR99-00F, 258 - MIR 98-99, 138 - M I R 98-99F, 82 - MIR 97-98, 2 0 8 135, 193, 194,
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Etiologa. Autosmica recesiva. La lesin se l o c a l i z a e n el c r o m o s o m a 6. Clnica. En la mayora d e los casos se e v i d e n c i a e n el m o m e n t o d e l nacimiento. Renal: es ms grave c u a n t o m e n o r es la e d a d d e presentacin, y e v o l u c i o n a a ERC t e r m i n a l e n p o c o t i e m p o . Si la presentacin es p e r i n a t a l , el escaso d e s a r r o l l o d e los rones, d e b i d o a los m i c r o q u i s t e s , c o n d i c i o n a o l i g o a m n i o s q u e p u e d e desencadenar la secuencia d e Potter. Heptica: es ms grave c u a n t o ms tarda es la e d a d d e p r e s e n tacin. P r o d u c e clnica s e c u n d a r i a a fibrosis heptica.
Diagnstico Prenatal: se p u e d e realizar m e d i a n t e e s t u d i o ecogrfico (entre las 24-30 semanas) y e s t u d i o gentico (de eleccin). Postnatal: se realiza m e d i a n t e e s t u d i o ecogrfico, clnico y gentico.
Tratamiento. El d e soporte d e ERC t e r m i n a l y fibrosis heptica. El a n t i h i p e r t e n s i v o d e eleccin son los IECA. En el caso d e q u e sea necesario, se ha d e v a l o r a r trasplante h e p a t o r r e n a l .
Pronstico D e p e n d e d e la g r a v e d a d d e presentacin e n el p e r i o d o n e o n a t a l , y d e las c o m p l i c a c i o n e s sistmicas q u e asocie. El 5 0 % d e estos nios s o b r e v i v e hasta los 15 aos. El pronstico renal de los nios q u e superan el p r i m e r mes d e v i d a es b u e n o , c o n m a n t e n i m i e n t o d e la funcin renal en el 7 5 % d e los casos a los 15 aos (Tabla 3 7 ) .
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Estudio gentico: a c t u a l m e n t e la mayora d e los pacientes c o n EPQA se d i a g n o s t i c a n e n la e d a d peditrica p o r el c r i b a d o q u e se d e b e realizar a t o d o s los f a m i l i a r e s d e los pacientes (MIR 030 4 , 87).
a ERCT Clnica Historia familiar Afectacin extrarrenal Antecedentes familiares de poliquistosis Quistes extrarrenales Aneurismas cerebrales En nios, rion normal Ecografa Macroquistes Rones asimtricos Superficie rugosa del rion Dilatacin vas biliares y fibrosis p e ri p o r t a l T a b l a 3 7 . D i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e la e n f e r m e d a d poliqustica d e l a d u l t o y la e n f e r m e d a d poliqustica a u t o s m i c a recesiva Hepatoesplenomegalia No antecedentes
Hipertensin portal y varices esofgicas Nefromegalia bilateral Microquistes Rones simtricos S u p e r f i c i e lisa d e l
Pronstico. Es m a l o , d e s a r r o l l a n d o ERC t e r m i n a l (ERCT) e n la e d a d adulta. Los factores r e l a c i o n a d o s c o n u n peor pronstico ( e v o l u c i o n a n ms rpido a ERCT) s o n : N e f r o m e g a l i a (rones m u y grandes p o r los quistes) p r e c o z . Aparicin d e ms d e d i e z quistes antes d e los 12 aos. P r o t e i n u r i a elevada.
rion
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Nefrologa
ENFERMEDAD
QUSTICA
MEDULAR
AD E v o l u c i o n a a ERC e n a d u l t o s
AR E v o l u c i o n a a ERC e n infancia
En el tbulo distal: hipercalciuria, q u e p u e d e llegar i n c l u s o a p r o d u cir n e f r o c a l c i n o s i s . Hipomagnesemia, p o r q u e el magnesio nicamente se reabsorbe en el asa d e H e n l e . El f r e c u e n t e observar h i p e r p l a s i a d e l aparato y u x t a g l o m e r u l a r p o r h i p e r a l d o s t e r o n i s m o hiperrennmico ( c o n tensin arterial n o r m a l o baja) s e c u n d a r i o a la situacin d e prdida excesiva d e s o d i o e n tbulo (MIR 98-99F, 8 2 ) .
Tratamiento. Es el p r o p i o d e la ERC. Es i m p o r t a n t e f o m e n t a r u n alto aporte d e agua. La expresin clnica d e estas alteraciones inicas q u e d a p l a s m a d a ms adelante, en la T a b l a 3 9 .
Nefronoptisis
Es causa d e u n 1 0 - 2 0 % d e ERCT en la poblacin infantil e n Europa, siendo la etiologa gentica ms f r e c u e n t e . Evolucin. La mayora d e los pacientes progresan a ERCT, caractersticamente en la a d o l e s c e n c i a . Clnica Previamente a la progresin a ERCT, estos pacientes suelen p r e sentar escasos sntomas, entre los q u e se p u e d e n observar u n retraso en el c r e c i m i e n t o , a n e m i a , p o l i u r i a . Puede asociar: > > > > > A n e m i a d e s p r o p o r c i o n a d a a funcin renal y c o n m e t a b o l i s m o del h i e r r o n o r m a l . Anomalas en los ojos (retinitis p i g m e n t a r i a ) . A l t e r a c i o n e s en el sistema n e r v i o s o central (retraso m e n t a l , ataxia cerebelosa). A l t e r a c i o n e s e n el e s q u e l e t o (epfisis e n c o n o s e n las f a langes). A l t e r a c i o n e s en el hgado (fibrosis heptica congnita).
En el t r a t a m i e n t o se usa indometacna p o r q u e i n h i b e las PG, revierte h i p e r c a l c i u r i a , (por t a n t o la nefrocalcinosis) y p r e v i e n e el d e t e r i o r o d e funcin r e n a l . El uso d e diurticos ahorradores d e potasio es til para frenar la prdida d e este i o n y c o r r e g i r la alcalosis metablica. El resto del t r a t a m i e n t o se estudia ms adelante, e n la T a b l a 3 9 .
Diagnstico Ecografa: tamao n o r m a l o pequeo d e a m b o s rones (lo q u e hace s i m p l e el diagnstico d i f e r e n c i a l c o n EPQA c u y o s rones son grandes). Quistes renales pequeos irregulares, a u n q u e estos quistes p u e d e n n o estar presentes hasta estadios avanzados de la enfermedad. Estudio gentico: a c t u a l m e n t e es el ms u t i l i z a d o , c o m o en todas estas enfermedades c o n sustrato gentico. Biopsia renal: a c t u a l m e n t e en desuso, d a d o q u e el e s t u d i o gent i c o aporta la m i s m a informacin y es m e n o s i n v a s i v o . Clnicamente, los pacientes estn asintomtcos c o n frecuencia, c o n la e x cepcin de episodios recurrentes de d e b i l i d a d muscular y tetania, q u e se pueden acompaar de dolor a b d o m i n a l , vmitos y fiebre. Vase la Tabla 39 para completar el c o n o c i m i e n t o de la expresin clnica y el tratamiento.
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tiva, q u e d a n d o p e r m a n e n t e m e n t e a b i e r t o (atencin, p o r q u e este es el nico d e los sndromes tubulares en q u e el canal q u e d a a b i e r t o , en los sndromes d e G i t e l m a n y Bartter el canal q u e d a cerrado). El canal h i p e r a c t i v o d e s o d i o c o n d i c i o n a : A u m e n t o d e la reabsorcin d e s o d i o y, p o r t a n t o , a u m e n t o d e la reabsorcin de agua, q u e c o n d i c i o n a hipertensin (por a u m e n t o del v o l u m e n plasmtico) y los edemas ( a u m e n t o del v o l u m e n intersticial). Hipopotasemia. Alcalosis metablica.
Pronstico Clnica Presentacin
GITELMAN
HTA Pseudohiperaldosteronismo
Episodios
Irritabilidad Litiasis renal Retraso en c r e c i m i e n t o Incierto Indometaclna de potasio Hidratacin abundante Suplementos d e potasio, cloro y magnesio
Dolor abdominal, vmitos y fiebre Bueno Triamtereno Bueno Suplementos de potasio Diurticos a h o r r a d o r e s de potasio Suplementos Eventualmente magnesio calcio
D i e t a sin sal
Diurticos a h o r r a d o r e s
La presentacin clnica sucede en el a d u l t o , y es la m i s m a q u e la del h i p e r a l d o s t e r o n i s m o , lo q u e le vali el n o m b r e d e p s e u d o h i p e r a l d o s t e r o n i s m o , a u n q u e en realidad los niveles d e aldosterona y d e renina estn bajos ( h i p o a l d o s terismo hiporreninmico) para intentar frenar la reabsorcin d e sodio Es la nica tubulopata q u e cursa c o n H T A , hecho q u e en las p r e g u n tas MIR permite diferenciarlo del sndrome d e G i t e l m a n y el sndrome d e Bartter. Se d e b e revisar la T a b l a 3 9 para c o m p l e t a r el c o n o c i m i e n t o d e la e x presin clnica y del t r a t a m i e n t o (Figura 6 8 ) .
Sndrome d e Bartter
En nios est causada p o r tirosinosis, g l u c o g e n o s i s , g a l a c t o s e m i a . En a d u l t o s est p r o d u c i d a p o r m i e l o m a s , amiloidoss, e n f e r m e d a d de W l s o n , intoxicacin p o r metales pesados y sndrome d e Sjgren. Clnica. Se manifiesta p o r f a l l o de m e d r o , deshidratacin, p o l i u r i a , d e b i l i d a d m u s c u l a r , r a q u i t i s m o resistente a la v i t a m i n a D y sntomas de la patologa d e base. Tratamiento. Este i n c l u y e el c o n t r o l d e la e n f e r m e d a d subyacente, acceso libre al agua y s u p l e m e n t o s d e fosfato, v i t a m i n a D, b i c a r b o nato (o c i t r a t o ) , potasio y tiacidas.
Sndrome de Liddle Tbulo colector cortical RECUERDA El s n d r o m e d e L i d d l e , d e G i t e l m a n , y d e B a r t t e r s o n a l c a l o s i s , p e r o e l Tbulo colector cortical Nasndrome de Fanconi es u n a a c i d o s i s .
Hiperaldosteronismo primario
Renina
i Angiotensina I 4- A l d o s t e r o n a
4-Angiotensina I
Se p r o d u c e p o r la i n c a p a c i d a d del tbulo renal para responder a la A D H ; la c o n s e c u e n c i a es q u e n o se genera la reabsorcin d e agua y se c o n s i g u e diuresis a b u n d a n t e d e o r i n a d i l u i d a ( p o c o c o n c e n t r a d a , es decir, c o n una o s m o l a r i d a d m u y baja). Etiologa. Las posibles causas s o n : Congnita. Secundaria: h i p e r c a l c e m i a , h i p o p o t a s e m i a , t r a t a m i e n t o c o n litio o d e m e c l o c i c l i n a , entre otros.
Hipertensin arterial
Alcalosis hipopotasmica
hipopotasmica
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Nefrologa
C l n i c a . Se c a r a c t e r i z a p o r p o l i u r i a c o n o r i n a s hipotnicas y nct u r i a . La a b u n d a n t e d i u r e s i s p r o d u c e p o l i d i s p s i a en respuesta al a u m e n t o d e la o s m o l a r i d a d plasmtica, q u e e s t i m u l a n el c e n t r o d e la sed; en g e n e r a l , c o m o b e b e n m u c h o , n o p r e s e n t a n h i p e r n a tremia. Existira clnica p o r deshidratacin hipernatrmica en los pacientes q u e n o t i e n e n acceso l i b r e al agua (nios, a n c i a n o s , i n c a p a c i t a d o s , en pacientes c o n d e p e n d e n c i a para a c t i v i d a d e s d e la v i d a , trastornos en el SNC, etc.) (MIR 99-00F, 1 9 4 ) .
bin se p r o d u c e e n f e r m e d a d sea generada p o r la prdida d e c a l c i o seo s e c u n d a r i o a la acidosis. La h i p e r c a l c i u r i a es capaz d e p r o d u c i r litiasis c a l c i c a renal e i n c l u s o n e f r o c a l c i n o s i s . D i a g n s t i c o . Se p u e d e r e a l i z a r p o r e s t u d i o gentico e n las d e c a u s a h e r e d i t a r i a , y e n las otras ser m e d i a n t e s o s p e c h a ( a c i d o sis m e t a b l i c a h i p e r c l o r m i c a g r a v e y o r i n a a l c a l i n a ) . La p r u e b a q u e se r e a l i z a b a h a c e aos c o n la s o b r e c a r g a o r a l d e c i d o , se ha d e j a d o d e u t i l i z a r p o r el r i e s g o v i t a l q u e p r o d u c a a estos p a cientes. Tratamiento. Lo f u n d a m e n t a l es la correccin d e la acidosis c o n c i t r a t o sdico y b i c a r b o n a t o sdico. Adems, sern necesarios los s u p l e m e n t o s vitamnicos.
Diagnstico. Se realiza f u n d a m e n t a l m e n t e p o r las caractersticas clnicas, c o n el test d e la deprivacin d e agua se c o n s i g u e el d i a g nstico d i f e r e n c i a l d e la potomana, y c o n la administracin d e desm o p r e s i n a ( A D H sinttica) d e la diabetes inspida c e n t r a l .
T r a t a m i e n t o . A c c e s o l i b r e al agua, d i e t a baja en s o d i o , h i d r o c l o rotazida (para e v i t a r la reabsorcin d e N a C I y, p o r t a n t o , d e agua) e i n d o m e t a c i n a ( p o r q u e los A I N E b l o q u e a n la sntesis d e p r o s t a g l a n d i n a s al n i v e l renal). Es f r e c u e n t e q u e la p o l i u r i a c o n d i c i o n e h i p o p o t a s e m i a , p o r lo q u e a m e n u d o necesitan s u p l e m e n t o s d e potasio.
Existe alteracin t a n t o en la clula i n t e r c a l a d a c o m o en la p r i n c i p a l , l o que origina: U n a prdida de sodio en o r i n a , al n o ser r e a b s o r b i d o en tbulo c o l e c t o r c o r t i c a l (TCC). Hiperpotasemia, al n o f u n c i o n a r el canal d e potasio en T C C ; se trata pues, d e u n a acidosis usual (hiperpotasmica), pero d e la nica tubulopata hiperpotasmica. A c i d o s i s m e t a b l i c a p r o d u c i d a al n o p o d e r e l i m i n a r los h i d r o g e niones.
En referencia al tratamiento, este deber realizarse c o n u n a dieta baja en potasio y asociar u n diurtico del asa (MIR 9 8 - 9 9 , 1 3 8 ) . Si la acidosis es grave, se deber aadir b i c a r b o n a t o .
ATRI (DISTAD Alteracin excrecin H Clnica
+
ATR IV
Defecto
Raquitismo/ osteomalacia Poliuria Clculos Hipercalciuria Acidosis sin hiato aninlco Clculos raros Hipercalciuria moderada Hipoaldosteronismo hiporreninmico
srico
Bajo
Bajo <5,5
Alto <5,5
>5,5
N e c e s i d a d diaria de bicarbonato
< 4 mmol/kg
> 4
< 4
T a b l a 4 0 . A c i d o s i s t u b u l a r e s r e n a l e s (ATR)
81
O r i n a a l c a l i n a p o r q u e va cargada del b i c a r b o n a t o , q u e n o se p u e d e reabsorber. Tambin se p r o d u c e hipercalciuria, c o m o en todas las acidosis crnicas, pero n o o r i g i n a clculos renales, p o r q u e la lesin m i t o c o n d r i a l hace q u e se libere citrato a la luz t u b u l a r , f o r m a n d o unos c o m p l e j o s solubles c o n el c a l c i o e v i t a n d o los clculos (MIR 99-00, 181).
U n a p a c i e n t e d e 1 5 a o s d e e d a d c o n s u l t a p o r p o l i u r i a y n i c t u r i a , c a n s a n c i o fcil y a s t e n i a . P r e s e n t a d i c h o s sntomas d e s d e h a c e a o s , y t i e n d e n a i n t e n s i f i c a r s e d u r a n t e los v e r a n o s m u y c a l u r o s o s , e n los q u e s e a s o c i a h o r m i g u e o l i n g u a l y p e r i b u c a l . En l a e x p l o r a c i n fsica, s l o d e s t a c a u n a tensin d e 1 0 0 / 5 0 m m H g . El i o n o g r a m a m u e s t r a N a 135 mEq/l, K 2 mEq/l. C l 105 mEq/l, p H 7,45, bicarbonato 3 0 mEq/l. La determinacin d e r e n i n a y a l d o s t e r o n a m u e s t r a c i f r a s e l e v a d a s , t a n t o bsales c o m o tras e s t m u l o . D e los p r o c e s o s q u e s i g u e n , c u l es c o m p a t i b l e c o n el c u a d r o c l n i c o d e s c r i t o ? 1) 2) 3) 4) 5) Hipoaldosteronismo primario. E s t e n o s i s d e la a r t e r i a l r e n a l . Sndrome de Liddle. Enfermedad de Addison. Sndrome d e Bartter.
Se trata de un nio de 7 aos, c o n retraso e s t a t u r o p o n d e r a l , que presenta signos r a d i o l g i c o s d e r a q u i t i s m o y e c o g r f i c o s d e n e f r o c a l c i n o s i s . L o s anlisis d e m u e s t r a n acidosis metablica c o n p H inferior a 7,32 y bicarbonato plasmtico inferior a 1 7 m E q / l i t r o . El p H d e l a o r i n a e n 3 d e t e r m i n a c i o n e s es s i e m p r e s u p e r i o r a 5 , 5 . O t r a s alteraciones metablicas consisten en hipercalciuria, hipocitruria y discreta dismin u c i n d e l a r e s o r c i n d e l f s f o r o . N o s e d e t e c t a g l u c o s u r i a ni a m i n o a c i d u r i a . D e las s i g u i e n t e s p o s i b i l i d a d e s , s e a l e el d i a g n s t i c o c o r r e c t o ; 1) 2) 3) 4) 5) Sndrome d e Bartter. A c i d o s i s t u b u l a r d i s t a l ( T i p o I). A c i d o s i s t u b u l a r p r o x i m a l ( T i p o II). Sndrome c o m p l e t o d e Fanconi. Enfermedad de H a r n u p .
M I R 0 2 - 0 3 , 1 8 2 ; RC: 5
M I R 0 2 - 0 3 , 1 9 4 ; RC: 2
U n nio de 4 aos de edad muestra un importante retraso de crecimiento, lesiones d e r a q u i t i s m o r e s i s t e n t e s al t r a t a m i e n t o c o n d o s i s h a b i t u a l e s d e v i t a m i n a D y p o l i u r i a . C u l d e l a s s i g u i e n t e s a s o c i a c i o n e s c o n s i d e r a q u e p e r m i t e el d i a g n s t i c o sndrome de Fanconi? 1) 2) 3) 4) 5) C l u c o s u r i a + hiperaminoaciduria + alcalosis + hiperfosforemia. C l u c o s u r i a + h i p o g l u c e m i a + acidosis metablica + h i p o f o s f o r e m i a . C l u c o s u r i a + h i p e r a m i n o a c i d u r i a + acidosis metablica + h i p o f o s f o r e m i a . C l u c o s u r i a + h i p e r a m i n o a c i d u r i a + alcalosis metablica + h i p o f o s f o r e m i a . H i p o g l u c e m i a + h i p e r a m i n o a c i d u r i a + alcalosis metablica + h i p o f o s f o r e m i a . de
3 8 m E q / l y e n o r i n a : N a 2 5 m E q / l ; K 3 3 m E q / l ; O s m 9 0 m O s m / l ; p H 5. C u l
d e los s i g u i e n t e s es el d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e ? 1) 2) 3) 4) 5) Acidosis tubular proximal. Acidosis tubular distal. Sndrome de Fanconi. D i a b e t e s inspida. Sndrome d e Bartter.
M I R 0 3 - 0 4 , 1 7 3 ; RC: 3
M I R 9 9 - 0 0 F , 1 9 4 ; RC: 4
82
MIR
L o m s i m p o r t a n t e es s a b e r r e c o n o c e r los c u a d r o s segn las caractersticas c l n i c a s d e los m i s m o s , y c o n o c e r la e t i o l o g a d e las d o s enfermedades. [~3~| [~2~] pj~| aguda. E. coli 0 1 5 7 : H 7 es u n a etiologa m u y f r e c u e n t e d e SHU.
microangioptica.
A m b a s enfermedades se c a r a c t e r i z a n p o r i n s u f i c i e n c i a renal aguda, a n e m i a hemoltica microangioptica y t r o m b o c i t o p e n i a . Pueden darse a c u a l q u i e r e d a d , a u n q u e el S H U p r e d o m i n a en la i n f a n c i a , mientras q u e la PTT es ms f r e c u e n t e en adultos.
12.1. Etiologa
Idioptica. Postinfecciosa: Shigella, pseudotuberculosis, Salmonella, . coli enterohemorrgico 0 1 5 7 : H 7 ( c o n m u c h a f r e c u e n c i a ) , virus (Coxsackie). Yersinia Klebsiella pneumoniae, H a y casos descritos s e c u n d a r i o s a infeccin
12.2. Patogenia
Existe u n a activacin de la coagulacin secundaria a la lesin del e n d o t e l i o vascular. En estos pacientes se p r o d u c e u n a disminucin d e la sntesis d e PGI2 y a n o r m a l i d a d del m e t a b o l i s m o del factor V o n W i l l e b r a n d .
IiIlares presentan e n g r o s a m i e n t o de la ntima d e aspecto m u c i n o s o , c o n disminucin d e la l u z . En los glomrulos existe u n e n g r o s a m i e n t o u n i f o r m e d e las paredes capilares, c o n necrosis f r e c u e n t e . Se presenta leve proliferacin c e l u l a r . 83
C o n microscopa electrnica se aprecia el e n g r o s a m i e n t o d e la m e m brana basal y rarefacciones s u b e n d o t e l i a l e s frecuentes. A veces p u e d e verse u n d o b l e c o n t o r n o d e la pared c a p i l a r . C o n i n m u n o f l u o r e s c e n c i a se observa fibringeno en las paredes y luces vasculares. A s i m i s m o , p u e d e n encontrarse depsitos d e c o m p l e m e n t o .
H a y reticuloctosis, a u m e n t o d e
blirrubna i n d i r e c t a y a u m e n t o d e la L D H ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 8 3 ; M I R
Las f o r m a s asociadas a p o s p a r t o , e m b a r a z o e ingesta d e a n t i c o n c e p t i v o s orales estn asociadas a liberacin d e la t r o m b o p l a s t i n a . Son las f o r m a s d e p e o r pronstico, s o b r e t o d o , la f o r m a del p u e r p e r i o , ya q u e es f r e c u e n t e q u e sean s o m e t i d o s a dilisis o t r a s p l a n t e ( M I R 99-00F, 196; MIR 97-98, 181).
12.4. Clnica
Insuficiencia renal aguda
Es caracterstica la presencia de o l i g o a n u r i a , siendo generalmente ms grave en el S H U . A veces requiere dilisis. En el s e d i m e n t o u r i n a r i o puede apreciarse la presencia de hematuria y p r o t e i n u r i a d e hasta 3 g/da y, a veces, cilindros granulosos, hialinos y hemticos. Es frecuente la h i p e r t e n sin arterial grave y, en ocasiones, maligna, por la activacin del sistema renina-angiotensina; puede haber fracaso cardaco secundario.
Sintomatologa neurolgica
Puede presentarse en a m b o s c u a d r o s , a u n q u e nicamente es c o n s t i tutiva d e la PTT. Puede presentarse c o m o desorientacin, confusin, c o n v u l s i o n e s y c o m a . A veces p u e d e haber f o c a l i d a d . La afectacin neurolgica c o n d i c i o n a el peor pronstico d e los pacientes c o n PTT.
12.6. Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e eleccin, sobre t o d o en la PTT, es la plasmafresis, c o n b e n e f i c i o ms d u d o s o en el caso d e l S H U .
Fiebre
En la PTT p u e d e c o e x i s t i r fiebre, s i e n d o ms raro en el S H U . Sobre t o d o en nios p u e d e haber un p r o c e s o i n f e c c i o s o r e s p i r a t o r i o o u n c u a d r o de gastroenteritis aguda, unos das antes d e c o m e n z a r el proceso.
Los antiagregantes p l a q u e t a r i o s p u e d e n ser b e n e f i c i o s o s , sobre t o d o en la PTT y, m u c h o m e n o s , en el S H U . En la PTT, la antiagregacn j u n t o c o n esplenectoma, ha d a d o resultados dispares. La perfusin d e plasma tambin es b e n e f i c i o s a , puesto q u e a p o r t a factor e s t i m u l a d o r d e la P C I 2 . C u a n d o el e n f e r m o desarrolla i n s u f i c i e n c i a renal, requiere dilisis o trasplante. La m o r t a l i d a d actual es del 5 - 1 5 % en los nios y del 3 0 % en a d u l t o s . A m o d o d e r e s u m e n , se e x p o n e t o d o lo e x p l i c a d o a n t e r i o r m e n t e en la Tabla 4 1 .
Trombopenia
La presencia de t r o m b o p e n i a por c o n s u m o perifrico existe en ambos procesos. Es ms importante en la PTT, c o n cifras d e menos d e 3 0 . 0 0 0 / m I . En el S H U , la cifra es m a y o r , a p r o x i m a d a m e n t e 8 0 - 1 0 0 . 0 0 0 / m l . Las manifestaciones clnicas d e la t r o m b o c i t o p e n i a s o n : prpura cutnea, hemorragias retinianas, epistaxis, h e m a t u r i a , petequias, e q u i m o s i s , metrorragias, melenas. El e s t u d i o d e coagulacin suele ser n o r m a l , salvo u n leve a u m e n t o d e los p r o d u c t o s d e degradacin d e la f i b r i n a (PDF).
SHU Edad IRA Clnica neurolgica Trombopenia Fiebre Nios Ms grave Rara 80/100.000 No Adultos
PTT
Tratamiento
Plasmafresis
Antiagregantes Esplenectoma
84
Nefrologa
U n nio de 4 aos presenta insuficiencia renal aguda y a n e m i a m a r c a d a c o n a b u n d a n t e s e s q u i s t o c i t o s e n el frotis d e s a n g r e p e r i f r i c a . El d i a g n s t i c o p r o b a b l e e s : 1) 2) 3) 4) 5) Glomerulonefritis aguda. Fracaso renal a g u d o isqumico. T r o m b o s i s d e las v e n a s r e n a l e s . Sndrome hemoltico-urmico. Insuficiencia renal hemoglobinrica.
4) 5)
M I R 9 9 - 0 0 F , 1 8 7 ; RC: 1
U n nio de 3 aos de e d a d comenz c o n u n a gastroenteritis, agravndose su estado p o c o s das despus. L a e x p l o r a c i n fsica p u s o d e m a n i f i e s t o d e s h i d r a t a c i n , e d e m a s , p e t e q u i a s , h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a y g r a n i r r i t a b i l i d a d . S e le e n c o n t r a r o n d a t o s d e a n e mia hemoltica microangioptica, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. Seale q u c o m p l i c a c i n d e las s i g u i e n t e s N O e s p r o b a b l e e n c o n t r a r e n este e n f e r m o :
M I R 0 1 - 0 2 , 1 8 3 ; RC: 4
E n u n n i o q u e p a d e c e u n a d i a r r e a m u c o h e m o r r g i c a , s e c o m p r u e b a l a e t i o l o g a por f . coli 0 1 5 7 H 7 . C u l d e l a s c o m p l i c a c i o n e s q u e s e e n u m e r a n est e s p e c i a l m e n t e ligada a este g e r m e n ? 1) 2) 3) Sndrome hemoltico-urmico. Shock irreversible. Hemorragia subdural.
1) 2) 3) 4) 5)
RC: 2
85
13.
HIPERTENSIN Y RION
r
MIR
H a y q u e fijarse f u n d a m e n t a l m e n t e e n la clnica para sospechar secundaria, alternativas as c o m o e n e l m a n e j o d i a g n s t i c o y t e r a p u t i c o d e la e s t e n o s i s d e la a r t e r i a r e n a l . HTA para p2~] [~3~| |~4~| En v a r o n e s m a y o r e s pj~] La c a u s a m s f r e c u e n t e d e H T A s e c u n d a r i a diagnstico y t r a t a m i e n t o , En m u j e r e s j v e n e s , l a c a u s a m s f r e c u e n t e d e e s t e n o s i s H a y q u e sospechar H T A secundaria a estenosis
Orientacin
k.
Aspectos esenciales
es la e s t e n o s i s d e la a r t e r i a
renal. aterosclerosis.
d e 5 0 a o s , la c a u s a m s f r e c u e n t e d e estenosis
d e la a r t e r i a r e n a l es la
d e la a r t e r i a r e n a l es la d i s p l a s i a
fibromuscular. renal
d e la arteria renal c u a n d o
h a y d e t e r i o r o d e la funcin IECA.
RETENCIN Y DE
DE
SODIO
MAYOR DE
PRODUCCIN
MENOR
PRODUCCIN DE OTROS
EXPANSIN VOLUMEN
SUSTANCIAS
VASODILATADORES Medulipina Quininas Prostaglandinas Tratamiento con e r l t r o p o y e t i n a (MIR Exceso d e PTH arteriosclerticos 09-10,92)
A u m e n t o del factor natriurtico oubain-like A u m e n t o d e la a c c i n - M I R 09-10, 92 - M I R 03-04, 79 - M I R 00-01F, 1 3 2 - M I R 98-99, 2 5 1 , 2 5 2 -MIR98-99F, 137 mineralocorticoide
Fstula a r t e r i o v e n o s a d e las a r t e r i a s r e n a l e s
Cambios
T a b l a 4 2 . F a c t o r e s i m p l i c a d o s e n la h i p e r t e n s i n e n la e n f e r m e d a d renal
86
Nefrologa
La presencia de H T A c o n s t i t u y e , j u n t o c o n la p r o t e i n u r i a , c o n la q u e est m u y ligada, u n o d e los p r i n c i p a l e s factores d e progresin d e la e n f e r m e d a d renal crnica y, p o r t a n t o , es m u y i m p o r t a n t e su c o n t r o l y tratamiento. Los frmacos d e eleccin, si existe p r o t e i n u r i a , s o n los b l o q u e a n t e s del SRAA (IECA o A R A II). Adems, p o r el a u m e n t o d e v o l e m i a suele ser necesario u n diurtico para el c o n t r o l d e la TA.
estn afectadas otras arterias adems d e las renales: cartidas, t r o n c o celaco. Se asocia al H L A - D R W 6 . Existen tres variedades: Fibrodisplasa i n t i m a l : 1 - 2 % Displasia f i b r o m u s c u l a r d e la m e d i a : > 9 5 % Fibrosis p e r i a d v e n t i c i a l : 1 - 2 % Las variedades menos frecuentes son tambin las ms agresivas (progresin, diseccin, t r o m b o s i s habituales). En la ms f r e c u e n te h a y progresin a i n s u f i c i e n c i a renal en el 3 3 % d e los casos. La
aparecer en mayores d e 5 0 aos y ms en varones ( 6 6 % ) q u e e n mujeres ( 3 3 % ) . Es f r e c u e n t e su asociacin c o n lesin a rter i ose I er-
tica a otros niveles: cartidas, c o r o n a r i a s , t e r r i t o r i o aortoilaco y femoropoplteo. A l r e d e d o r d e l 5 0 % d e las estenosis arteriosclerticas e v o l u c i o n a a la oclusin e n 3-4 aos. Neurofibromatosis (por hiperplasia intimal). La asociacin es rara. P r e d o m i n a e n nios menores d e 16 aos. Se p u e d e acompaar d e coartacin artica o a n e u r i s m a de la arteria r e n a l . Arteritis de Takayasu. Afecta tres veces ms a mujeres q u e a h o m bres. Es m u y p o c o h a b i t u a l e n nuestro m e d i o , p e r o es u n a causa m u y f r e c u e n t e d e hipertensin renovascular e n Asia y frica. Diseccin artica. El 2 0 % d e los casos d e diseccin artica q u e s o b r e v i v e n d e s a r r o l l a n H T A renovascular. Por o t r o lado, la existencia primara de H T A renovascular p u e d e p r e d i s p o n e r a la diseccin. Aneurisma de arteria renal. H a b i t u a l m e n t e a s o c i a d o a f i b r o d i s p l a sa d e la m e d i a . nicamente requiere ablacin si es > 2 c m . Panarteritis nodosa. V a s c u l i t i s q u e afecta a la arteria renal. O t r a s formas de H T A renovascular: Arteritis p o r radiacin. Diseccin d e la arteria renal. T r a u m a t i s m o , litotrcia. Compresin extrnseca: > Tumoral. Ptosis r e n a l . Angioma. Banda fibrosa. Hematoma perirrenal. Fibrosis r e t r o p e r i t o n e a l . > > > > >
Epidemiologa
El p r i n c i p a l p r o b l e m a d e la H T A s e c u n d a r i a es q u e , para d i a g n o s t i c a r l a , es necesario la sospecha clnica para i n i c i a r el e s t u d i o . En poblaciones no seleccionadas, la hipertensin r e n o v a s c u l a r e x p l i c a
Manifestaciones clnicas
Entre los datos q u e d e b e n hacer sospechar u n a hipertensin r e n o v a s c u lar, se e n c u e n t r a n los siguientes (MIR 00-01 F, 1 3 2 ) : Criterios clnicos: H T A d e c o m i e n z o b r u s c o , sin historia f a m i l i a r d e H T A . Edad d e i n i c i o i n f e r i o r a 3 5 aos e n mujeres, o s u p e r i o r a 5 0 aos en varones c o n clnica d e arteriosclerosis a distintos niveles (claudicacin, A C V A , cardiopata isqumica). Datos de a g r e s i v i d a d : repercusin visceral (retinopata, h i p e r t r o fia v e n t r i c u l a r ) i m p o r t a n t e o m a l a respuesta al t r a t a m i e n t o hipotensor h a b i t u a l . D e t e r i o r o d e la funcin renal o cada d e ms d e 5 0 m m H g d e la T A sistlica c o n IECA (MIR 98-99, 2 5 1 ) . Datos complementarios: Soplos abdominales (u otros soplos: oculares, carotdeos, femorales). H i p e r a l d o s t e r o n i s m o hiperreninmico: h i p o p o t a s e m i a asociada a alcalosis. 87
m e n o s d e l 1 % d e los casos d e hipertensin a r t e r i a l . Entre los p a c i e n tes h i p e r t e n s o s s o m e t i d o s a e s t u d i o , se e n c u e n t r a hasta e n el 1 0 % . Entre los p a c i e n t e s h i p e r t e n s o s c o n sntomas sugestivos, t i e n e H T A r e n o v a s c u l a r el 1 5 - 1 8 % .
Etiologa
Entre las distintas causas q u e p u e d e n p r o d u c i r alteraciones e n la p e r f u sin renal y desencadenar el m e c a n i s m o d e H T A renovascular destacan: Displasia fibromuscular. Es u n a e n f e r m e d a d caracterstica d e m u jeres menores d e 3 0 aos ( 7 5 % ) , a u n q u e tambin p u e d e verse e n h o m b r e s . Es ms f r e c u e n t e en poblacin caucsica. Puede asociarse a la n e u r o f i b r o m a t o s i s d e v o n R e c k l i n g h a u s e n , a u n q u e es m u c h o ms f r e c u e n t e q u e aparezca fuera d e ella. En la m i t a d d e los casos
Tratamiento
El o b j e t i v o del t r a t a m i e n t o es t r i p l e : Proteccin d e la funcin r e n a l . E n l e n t e c i m i e n t o d e la progresin d e l dao r e n a l . C o n t r o l d e la tensin arterial (MIR 9 8 - 9 9 , 2 5 2 ) .
La i n s u f i c i e n c i a renal q u e p u e d e acompaar a este proceso p o r hipoperfusin renal m a n t e n i d a se d e n o m i n a nefropata isqumica (MIR 9899F, 1 3 7 ) .
RECUERDA
Hay que sospechar HTA renovascular ante HTA en paciente joven, de difcil control, y cuando existe deterioro de la funcin renal o cada de ms de 50 m m H g de la TA sistlica tras iniciar tratamiento con IECA.
Existen dos o p c i o n e s d e t r a t a m i e n t o : la revascularizacin y el t r a t a m i e n t o farmacolgico. Revascularizacin. Es la nica f o r m a d e s o l u c i o n a r la estenosis. La decisin d e revascularizacin o t r a t a m i e n t o mdico depender d e la repercusin clnica d e la estenosis. Las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s de revascularizacin son las siguientes: H T A grave o resistente a t r a t a m i e n t o . Presencia d e i n s u f i c i e n c i a renal. Episodios d e i n s u f i c i e n c i a cardaca. Estenosis m a y o r d e l 7 5 % b i l a t e r a l o en p a c i e n t e m o n o r r e n o .
Diagnstico
D a d a su baja i n c i d e n c i a , d e b e n ser estudiados nicamente a q u e l l o s pacientes hipertensos c o n sospecha clnica o analtica d e H T A renovascular (descritos e n el a p a r t a d o a n t e r i o r ) . Existen d e t e r m i n a d a s alternativas diagnsticas: Arteriografa. Es el patrn d e referencia y, adems, p e r m i t e el trat a m i e n t o . Sin e m b a r g o , n o d e b e realizarse c o m o c r i b a d o d e b i d o a q u e es u n a p r u e b a invasiva y a los riesgos q u e presentan los p a c i e n tes c o n d e t e r i o r o d e funcin renal o a t e r o e m b o l i a . nicamente se solicitar c o n m u y alta sospecha y o r i e n t a d a a u n a r e v a s c u l a r i z a cin ( c o n angioplastia/sfent) (Figura 6 9 ) .
Las tcnicas d e revascularizacin s o n : Angioplastia intraluminal percutnea: t i e n e u n 3 5 % d e reestenosis en las lesiones arteriosclerticas y a l g o m e n o s e n la fibrodisplasia. La respuesta es s i e m p r e peor si est afectado el ostium en la aorta. En tal caso, la ciruga es e l e c t i v a . La colocacin d e endoprtesis d i s m i n u y e las reestenosis, p o r l o q u e es el mtodo ms usado (Figuras 70 y 7 1 ) .
Renograma isotpico c o n captopril. Presenta b u e n a s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d . En el rion h i p o p e r f u n d i d o se m a n t i e n e la presin d e f i l t r a d o a expensas d e la vasoconstriccin eferente p o r a n g i o t e n s i n a . Tras el c a p t o p r i l , se p r o d u c e u n a alteracin d e la funcin d e l rion afectado. Eco-Doppler. A p o r t a datos morfolgicos y hemodinmicos d e la o n d a d e p u l s o (la presencia d e altas v e l o c i d a d e s e n la arteria renal son sugestivas d e estenosis a ese n i v e l ) . Permite ver tambin repercusin e n la perfusin renal. Sin e m b a r g o , es una tcnica m u y d e p e n d i e n t e d e l o b s e r v a d o r y d e las caractersticas anatmicas del paciente. Angiografa-TC Presenta b u e n a s e n s i b i l i d a d p e r o requiere u t i l i z a cin d e contrastes y o d a d o s y radiacin. Angiorresonancia magntica. P r o p o r c i o n a s i m i l a r resolucin q u e la anterior, a u n q u e tambin r e q u i e r e la utilizacin d e contraste (gadolinio) c o n t r a i n d i c a d o en la i n s u f i c i e n c i a r e n a l . 88
Figura 7 1 .Angiografa: colocacin d e srenf (flechas)
Nefrologa
Ciruga: e x i s t e n d i v e r s a s tcnicas d i s p o n i b l e s . Los resultados s o n e x c e l e n t e s , c o n c u r a c i n e n el 9 0 - 9 6 % d e los casos. N o hay g r a n d e s e s t u d i o s c o m p a r a t i v o s , a u n q u e va a r e a l i z a r ciruga artica. habitualmente slo se usa si la revascularizacin percutnea ha f a l l a d o o se
T r a t a m i e n t o h i p o t e n s o r . El t r a t a m i e n t o m d i c o a i s l a d o , s i n r e v a s c u l a r i z a c i n , slo d e b e u t i l i z a r s e si la e s t e n o s i s es i n f e r i o r
U n paciente asintomtico, hipertenso de 65 aos, en tratamiento farmacolgico, a c u d e a s u m d i c o , q u e le e n c u e n t r a e n l a a n a l t i c a l o s s i g u i e n t e s p a r m e t r o s : H b 14,1 g/dl, V C M 8 8 f l . U r e a 7 5 m g / d l . C r e a t i n i n a 1,4 m g / d l . S o d i o s r i c o 1 2 8 m E q / l . P o t a s i o s r i c o 2 , 8 m E q / l . C l o r o 8 9 m E q / l . L o m s p r o b a b l e sera: 1) 2) 3) 4) 5) Q u e t e n g a u n a a n o m a l a e n la a b s o r c i n d e c l o r o , t i p o B a r t t e r . Q u e la h i p e r t e n s i n sea s e c u n d a r i a a u n a t u b u l o p a t a p e r d e d o r a d e p o t a s i o . Q u e e n el t r a t a m i e n t o q u e r e c i b a e x i s t a u n d i u r t i c o d e asa. Q u e e n e l t r a t a m i e n t o se i n c l u y a u n i n h i b i d o r d e la e n z i m a c o n v e r t i d o r a d e la angiotensina. Q u e n o t o m e f r u t a e n la d i e t a .
d e s t a c a u n a d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o II. S u T A e s d e 1 8 0 / 1 0 5 m m H g e n el b r a z o d e r e c h o y 1 5 0 / 9 0 m m H g e n el i z q u i e r d o . S e p a l p a n m a l l o s p u l s o s p e d i o s y el r e s t o d e l a e x p l o r a c i n e s a n o d i n a . El h e m o g r a m a e s n o r m a l , y e n l a b i o q u m i c a s r i c a d e s t a c a : G l u b a s a l 1 8 8 m g / d l , u r e a 6 8 m g / d l y c r e a t i n i n a 1,5 m g / d l . El E C G y la Rx d e t r a x son n o r m a l e s . Se le i n d i c i n i c i a l m e n t e t r a t a m i e n t o c o n 1 0 m g de e n a l a p r i l / d . U n a s e m a n a d e s p u s , el p a c i e n t e p r e s e n t a u n a T A d e 1 2 0 / 7 0 m m H g , y l a a n a l t i c a m u e s tra u n a c r e a t i n i n a de 2,8 mg/dl. L a c a u s a ms p r o b a b l e de esta situacin e s : 1) 2) 3) 4) U n a disminucin excesiva d e la T A . U n a nefropata i n t e r s t i c i a l m e d i c a m e n t o s a . El o r i g e n r e n o v a s c u l a r d e la h i p e r t e n s i n . La e v o l u c i n r p i d a d e u n a nefropata d i a b t i c a c o n d i c i o n a d a p o r e l t r a t a m i e n t o hipotensor. 5) U n h i p e r a l d o s t e r o n i s m o hiperrenlnmico d e l diabtico c o n respuesta e x c e s i v a al enalapril.
U n paciente de 65 aos con claudicacin intermitente consulta porque, en una revisin c a u s a l , se le h a n o b j e t i v a d o cifras tensionales e l e v a d a s . En sus a n t e c e d e n t e s M I R 98-99, 2 5 1 ; RC: 3
89
14.
ENFERMEDADES VASCULARES RENALES
MIR
Tema poco preguntado en las ltimas c o n v o c a t o r i a s . L o m s i m p o r t a n t e es s a b e r diferenciar u n caso clnico d e e n f e r m e d a d ateroemblica, t r o m b o e m b o l i s m o renal y nefroangioesclerosis t o d o , la m a l i g n a ) . (sobre f~2~| FJ] ~j~] Embolia renal, hipertensin e insuficiencia renal. H a y elevacin d e la L D H .
Orientacin
Aspectos esenciales
e n la a r t e r i a r e n a l : p a c i e n t e c o n factores d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r
(FA, A C V A ) c o n d o l o r e n la fosa
A t e r o e m b o l i a : tras c a t e t e r i s m o a p a r e c e prpura, i n s u f i c i e n c i a r e n a l , e o s i n o f i l i a y e o s i n o f i l u r i a . Nefroangioesclerosis maligna: sobre las a r t e r i o l a s d e c e r e b r o , urgente. retina, corazn y rones aparecen lesiones y
de necrosis f i b r i n o i d e y proliferacin celular e n "capas d e c e b o l l a " . Cursa c o m o H T A m a l i g n a o acelerada requiere u n tratamiento farmacolgico
Etiologa
Trombosis de la arteria renal. Suele ser el e p i s o d i o f i n a l d e u n a estenosis progresiva d e la arteria renal p o r arterieesclerosis. El p r o c e s o q u e desencadena la t r o m b o s i s p r o p i a m e n t e d i c h a p u e d e ser u n a hipotensin de un p r o l o n g a d a , u n e p i s o d i o d e bajo gasto. Puede verse tambin en sujetos sanos c o m o c o n s e c u e n c i a gioplastia para el t r a t a m i e n t o d e la H T A v a s c u l o r r e n a l , etc.). Embolia en la arteria renal. Procedente, en prcticamente el 1 0 0 % d e los casos, d e las c a v i d a d e s cardacas i z q u i e r d a s . La presencia d e FA (especialmente e n pacientes c o n hipertensin, diabetes m e l l i t u s o c o n d i s f u n d n d e ventrculo i z q u i e r d o moderada-grave), la valvulopata reumtica, la presencia d e prtesis valvulares, e n d o c a r d i t i s , la dilatacin d e la aurcula i z q u i e r d a y la e d a d superior a 6 5 aos son factores d e riesgo para la e m b o l i a cardiognica.
Clnica
(MIR04-05,102)
Se p r o d u c e d o l o r l u m b a r intenso, q u e p u e d e semejar u n clico renal, elevacin d e L D H (lo ms frecuente) y G O T . Puede haber hipertensin brusca p o r liberacin d e r e n i n a desde el t e r r i t o r i o isqumico, y fiebre p o r la extensin del dao tisular. En el s e d i m e n t o p u e d e haber h e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a . El f i l t r a d o g l o m e r u l a r p u e d e reducirse p a r c i a l m e n t e , pero Preguntas
- MIR 05-06, 96 MIR 04-05, 102 MIR 03-04, 90 MIR 00-01 F, 132 MIR 99-00, 179 MIR 98-99F, 137, 143
la funcin renal y la diuresis se m a n t i e n e n p o r el rion contralateral (excepto q u e sea bilateral o en el p a c i e n t e monorreno). La lesin bilateral e x c e p c i o n a l m e n t e se debe a t r o m b o s i s , y su existencia debe hacer sospechar u n a e m b o l i a (en un 1 5 - 3 0 % de los casos la e m b o l i a p u e d e ser bilateral) o u n a catstrofe a nivel d e aorta a b d o m i n a l (diseccin artica). C o n f r e c u e n c i a , en la e m b o l i a se p r o d u c e u n a fragmentacin s e c u n d a r i a del mbolo, c o n i s q u e m i a parcheada ms distal.
90
Nefrologa
Diagnstico
El t r o m b o e m b o l i s m o arterial se sospecha ante u n c u a d r o d e d o l o r l u m bar o en f l a n c o , q u e p u e d e s i m u l a r u n clico nefrtico, y q u e se a c o m paa d e elevacin d e L D H (MIR 98-99F, 143) (Tabla 4 3 ) .
Etiologa y epidemiologa
Es ms f r e c u e n t e en los varones mayores d e 6 0 aos, c o n hipertensin, o b e s i d a d y e n f e r m e d a d arteriosclertica grave (historia d e A C V A , l A M , claudicacin i n t e r m i t e n t e ) . G e n e r a l m e n t e se p r o d u c e tras m a n i p u l a c i o n e s vasculares (ciruga cardaca, artica o cateterismos) o en relacin c o n el uso d e a n t i c o a g u l a n -
NEFRTICO
EMBOLISMO Elevada
RENAL
Rx a b d o m e n
Ecografa renal
Anodino Normal
Patologa
Las gotas microscpicas d e colesterol v i a j a n desde la p l a c a d e a t e r o m a rota hasta q u e d a r enclavadas ( a t e r o e m b o l i a ) a nivel d e pequeas arteriolas o capilares distales. A n i v e l renal, se l o c a l i z a n tpicamente en las arterias arcuatas, i n t e r l o b u l a r e s y en los vasos d e dimetro d e 5 0 - 2 0 0
No
La ecografa-Doppler p u e d e aportar informacin sobre la perfusin renal, a u n q u e la confirmacin diagnstica requiere la realizacin d e una arteriografa selectiva renal o u n a angiografa-TC.
m m , en los q u e son visibles los cristales d e c o l e s t e r o l . Estos cristales p r o v o c a n g r a n u l o m a s por reaccin a c u e r p o extrao c o n clulas g i g a n tes, p o l i m o r f o n u c l e a r e s y eosinfilos.
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o es la eliminacin del t r o m b o o del cogulo m e d i a n t e ciruga o fibrinlisis l o c a l , a u n q u e en general se elige este segundo mtodo p o r ser m e n o s agresivo. Transcurridas las seis primeras horas, el resultado f u n c i o n a l es cada vez peor, a u n q u e se han descrito recuperaciones c o n desoclusiones tras varios das.
Clnica
Las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas d e la a t e r o e m b o l i a d e p e n d e n d e los rganos y t e j i d o s afectados. Manifestaciones extrarrenales. Los mbolos d e colesterol p u e d e n localizarse, adems d e en el rion, en el SNC, retina, b a z o , pncreas, hgado, estmago, i n t e s t i n o , glndulas suprarrenales, t i r o i d e s , vescula, vejiga, m i o c a r d i o , testculos y p i e l . La afectacin extrarrenal ms f r e c u e n t e es la cutnea ( 3 0 - 3 5 % de los casos) y t i e n d e a afectar a los dedos d e manos y pies, d o n d e p u e d e verse: > > > > > > Livedo reticularis: 49%
Gangrena: 3 5 % Cianosis acra: 2 8 % Necrosis cutnea y ulceracin: 1 7 % N o d u l o s cutneos ( g r a n u l o m a s d e clulas gigantes a l r e d e d o r de los mbolos d e colesterol): 1 0 % Prpura distal y hemorragias cutneas en astilla: 9 %
distales conservados. En el f o n d o d e o j o , son tpicos los mbolos d e colesterol ( a m a r i llos) e n c l a v a d o s en la bifurcacin d e arteriolas (placas d e H o l l enhorst). A n i v e l g a s t r o i n t e s t i n a l , la e n f e r m e d a d a t e r o e m b l i c a c a u s a a n o r e x i a , nusea, v m i t o , d o l o r a b d o m i n a l v a g o , p a n c r e a t i t i s c o n e l e v a c i n d e a m i l a s a , i n f a r t o s esplnicos d o l o r o s o s , i s q u e m i a e infartos intestinales. Pueden llegar a presentar sangrado digestivo. M a n i f e s t a c i o n e s renales. La afectacin vara d e s d e u n a i n s u f i c i e n c i a r e n a l l e v e a u n a i n s u f i c i e n c i a r e n a l rpidamente p r o g r e siva. La prdida d e f u n c i n r e n a l es p r o g r e s i v a y asintomtica. El d o l o r l o c a l y la h e m a t u r i a s o n r a r o s . Suele h a b e r p r o t e i n u r i a .
91
El p a c i e n t e c o n a t e r o e m b o l i a s u e l e t e n e r h i p e r c o l e s t e r o l e m i a e hipertensin ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 7 9 ) .
Diagnstico
Las claves para el diagnstico de a t e r o e m b o l i a s o n : Sospecha clnica: Arteriosclerosis grave (antecedentes de I A M , A C V A , claudicacin). Cateterismo p r e v i o reciente. Uso de a n t i c o a g u l a n t e s o fibrinlisis. Edad superior a 5 0 aos.
C u a n d o tras u n c a t e t e r i s m o c o n uso de contraste se p r o d u c e un f a l l o renal, hay q u e d i f e r e n c i a r entre e n f e r m e d a d ateroemblica renal y n e f r o t o x i c i d a d por contraste (Tabla 4 4 ) .
NEFROTOXICIDAD POR Inicio Recuperacin Eosinofilia Complemento LDH, CPK, amilasa CONTRASTE
ATEROEMBOLIA RENAL A las 1 2 o 1 4 h o r a s Fallo p r o g r e s i v o Presente Bajo Suelen Livedo, elevarse prpura,
T r o m b o s i s venosa renal p o r afectacin directa de la vena r e n a l : A d e n o c a r c i n o m a renal. T u m o r e s de c o l a de pncreas, pseudoquistes pancreticos. T u m o r e s gstricos. T r a u m a t i s m o d i r e c t o (cinturn de seguridad).
Piel
Normal
Clnica
La t r o m b o s i s de la vena renal p r o v o c a u n a u m e n t o retrgrado de la presin venosa q u e p r o v o c a u n a t r o m b o s i s renal y, f i n a l m e n t e , u n descenso en el f l u j o y f i l t r a d o r e n a l . La clnica d e p e n d e de la v e l o c i d a d de instauracin del c u a d r o , siendo
Normal Normal
t a n t o ms l l a m a t i v a c u a n t o ms aguda sea la t r o m b o s i s . En los nios pequeos hay descenso b r u s c o de la funcin r e n a l , fiebre, escalofros, d o l o r l u m b a r , a u m e n t o del tamao r e n a l , leucocitosis y h e m a t u r i a . Puede haber t r o m b o c i t o p e n i a .
RECUERDA La trombosis venosa r e n a l se o c a s i o n a en pacientes con hipercoagucon embolismo labilidad, y p r o d u c e u n sndrome nefrtico en aquellos pacientes o t r a s c a u s a s d e t r o m b o s i s d e la v e n a renal, a diferencia del a r t e r i a l , e n q u e n o es h a b i t u a l e n c o n t r a r l o .
B i o p s i a d e las lesiones cutneas o del msculo: se p u e d e o b s e r v a r cristales de c o l e s t e r o l r o d e a d o s d e g r a n u l o m a s d e c u e r p o extrao. C o n la fijacin histolgica, el cristal d e c o l e s t e r o l p u e d e d e s a p a r e cer, s i e n d o v i s i b l e nicamente el m o l d e d e j a d o p o r el m i s m o en el tejido. En j v e n e s y a d u l t o s a p a r e c e d e t e r i o r o s u b a g u d o d e la f u n c i n r e n a l c o n p r o t e i n u r i a , a m e n u d o e n r a n g o nefrtico y h e m a t u r i a m a c r o s c p i c a . En a n c i a n o s p u e d e ser ms g r a d u a l y manifestarse slo por las c o m p l i c a c i o n e s embolgenas de la t r o m b o s i s .
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o ms e f e c t i v o es su p r e v e n c i n c o n m o d i f i c a c i n d e los f a c t o r e s d e r i e s g o e h i p o l i p e m i a n t e s . U n a v e z e s t a b l e c i d a la a t e r o e m b o l i a , el t r a t a m i e n t o es n i c a m e n t e d e s o p o r t e . D e b e e v i t a r s e el t a b a c o y c o r r e g i r s e la d i s l i p e m i a y la hipertensin a r t e r i a l . Si es p o s i b l e , es c o n v e n i e n t e c o n t i n u a r el t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e o r a l o s u s t i t u i r l o p o r u n a p a u t a d e h e p a r i n a d e b a j o peso m o l e c u l a r i n termitente.
La p r i n c i p a l complicacin es la progresin d e la t r o m b o s i s venosa h a cia la cava, c o n t r o m b o s i s d e la m i s m a o c o n suelta de mbolos en la circulacin venosa q u e a c a b a n c o n d i c i o n a n d o t r o m b o e m b o l i s m o s p u l m o n a r e s de repeticin. U n signo interesante se p r o d u c e durante la trombosis venosa renal izquierda. D i c h a vena recoge el drenaje venoso de los plexos gonadales periuretrales y puede p r o d u c i r varicosidades de los mismos, visibles en una urografa intravenosa por muescas en el urter y varicocele del testculo i z quierdo, c o m o resultado del establecimiento de circulaciones colaterales.
92
Nefrologa
Diagnstico
Para el diagnstico es til la ecografa-Doppler y la angiografa-TC/ angiografa-RM, estas ltimas c o n m e j o r resolucin. La R M t i e n e la ventaja d e n o necesitar contrastes y o d a d o s , c o n el riesgo d e n e f r o t o x i c i d a d q u e presentan. Los rones estn a u m e n t a d o s d e tamao, c o n a d e l g a z a m i e n t o d e los c u e l l o s p o r el e d e m a .
d e la m a t r i z mesangial sin proliferacin c e l u l a r , esclerosis s e g m e n taria d e las asas capilares ms prximas al p o l o vascular d e l glomr u l o y evolucin d e la lesin hacia la esclerosis g l o b a l . Nefroangioesclerosis maligna. Forma parte de u n c u a d r o d e agresin grave sobre arteriolas de cerebro, retina, corazn y rion. Puede aparecer d e novo o sobre u n a nefroangioesclerosis b e n i g n a . Adems d e todas las caractersticas descritas en la nefroangioesclerosis b e n i g n a , existen dos lesiones anatomopatlogicas tpicas: Necrosis f i b r i n o i d e d e las arteriolas, c o n obliteracin d e la l u z p o r endarteritis (infiltracin leucocitaria) (MIR 05-06, 9 6 ) . Engrosamiento i n t i m a l a expensas d e la proliferacin d e clulas m i o i n t i m a l e s , q u e a d o p t a n la disposicin d e "capas d e c e b o l l a " (Figura 72).
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e eleccin es la anticoagulacin. En caso d e t r o m b o e m b o l i s m o s d e repeticin, p u e d e ser necesario c o l o car u n f i l t r o en la cava inferior por va percutnea desde la vena yugular.
RECUERDA La t r o m b o s i s d e la v e n a r e n a l se a n t i c o a g u l a , m i e n t r a s q u e e n e l t r o m b o e m b o l i s m o a r t e r i a l se p u e d e e l i m i n a r e l t r o m b o o c o g u l o .
14.5. Nefroangioesclerosis
En el Captulo d e Hipertensin y rion, se vea q u e ste es t a n t o c u l p a Figura 72. Arteriolas e n "capas d e cebolla"
b l e c o m o vctima d e la H T A ; c u l p a b l e p o r q u e varias enfermedades d e las arterias renales ( H T A renovascular) o del p r o p i o rion ( H T A renal p a r e n q u i m a t o s a ) p u e d e n causar hipertensin.
Clnicamente se p r o d u c e en el c o n t e x t o d e una H T A m a l i g n a o acelePero, a su v e z , la H T A causa lesin en varios rganos d i a n a . A nivel d e la retina: causa retinopata h i p e r t e n s i v a . En el corazn: causa cardiomopata hipertensiva, as c o m o a u m e n to d e la i n c i d e n c i a de cardiopata isqumica en c u a l q u i e r a d e sus f o r m a s de presentacin, En el rion: causa nefroangioesclerosis. As pues, la nefroangioesclerosis es el c u a d r o histolgico y clnico c o n d i c i o n a d o p o r la H T A a n i v e l r e n a l . Afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a la m i c r o v a s c u l a t u r a p r e g l o m e r u l a r (arterias y arteriolas previas al glomrulo), d o n d e p u e d e p r o d u c i r dos c u a d r o s anatomoclnicos diferentes: Nefroangioesclerosis benigna. En la a r t e r i o l a aferente en la capa m u s c u l a r , aparece u n m a t e r i a l homogneo PAS(+) (hialinosis de la arteriola aferente). En las arteriolas i n t e r l o b u l i l l a r e s y arcuatas, adems de la h i a l i n o s i s , hay fibrosis d e la ntima, duplicacin d e la lmina elstica interna e h i p e r t r o f i a d e las clulas musculares lisas. Las lesiones g l o m e r u l a r e s son secundarias a i s q u e m i a : o v i l l o s a r r u gados c o n m e m b r a n a s bsales " f r u n c i d a s " y engrosadas, a u m e n t o El t r a t a m i e n t o es el c o n t r o l d e la T A y los factores d e progresin d e e n f e r m e d a d renal. rada. Puede asociar clnica d e insuficiencia cardaca. En el f o n d o d e o j o se p u e d e encontrar hemorragias y exudados o e d e m a d e p a p i l a . La nefroangioesclerosis m a l i g n a afecta al 1-5% d e los pacientes c o n H T A esencial, sobre t o d o a a q u e l l o s c o n u n m a l c u m p l i m i e n to teraputico. Suele acompaarse d e p r o t e i n u r i a , m i c r o h e m a t u r i a , h i p e r a l d o s t e r o n i s m o hiperreninmico y alcalosis metablica h i p o potasmica. Ocasionalmente anemia citopenia. Adems d e estos c u a d r o s , d u r a n t e el e p i s o d i o a g u d o d e crisis h i p e r tensiva, se p u e d e p r o d u c i r d e t e r i o r o d e la funcin renal p o r m e c a nismos hemodinmicos q u e son reversibles al c o n t r o l a r la TA. se o b s e r v a microangiopata trombtica, con hemoltica microangioptica (esquistocitos) y t r o m b o -
Tratamiento
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U n paciente de 65 aos, c o n antecedentes personales de anulacin funcional del r i o n d e r e c h o p o r litiasis c o r a l i f o r m e , p r e s e n t a u n c u a d r o d e f r a c a s o r e n a l a g u d o oligoanrico que cursa con dolor lumbar izquierdo, fiebre, leucocitosis, hematuria y n i v e l e s s r i c o s e l e v a d o s d e a s p a r t a t o - t r a n s a m i n a s a y l c t i c o d e s h i d r o g e n a s a (ASI y L D H ) . El d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e e s : 1) 2) 3) 4) 5) Pielonefritis aguda izquierda. Uropata obstructiva a g u d a . Nefropata t u b u l o i n t e r s t i c i a l a g u d a alrgica. T r o m b o s i s aguda d e arteria renal izquierda. Infiltracin p a r e n q u i m a t o s a r e n a l p o r l i n f o m a .
U n p a c i e n t e d e 5 8 a o s a c u d e al h o s p i t a l p o r d o l o r a b d o m i n a l y m a l e s t a r g e n e r a l . E n s u s a n t e c e d e n t e s d e s t a c a q u e se le r e a l i z u n a a n g i o p l a s t i a c o r o n a r i a h a c e u n m e s . E x p l o r a c i n fsica: T A 1 9 0 / 1 0 0 m m H g , livedo reticularis en muslos y varios dedos azules e n a m b o s pies; pulsos pedios c o n s e r v a d o s . Analtica: c r e a t i n i n a 6,6 mg/dl l e u c o c i t o s i s c o n e o s i n o f i l i a y m i c r o h e m a t u r i a e n s e d i m e n t o u r i n a r i o . El d i a g n s t i c o d e s o s p e c h a m s p r o b a b l e , e n t r e los s i g u i e n t e s , e s : 1) 2) 3) 4) 5) G l o m e r u l o n e f r i t i s p r o l i f e r a t i v a e n relacin a e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a tras i n t e r v e n cin ntravascular. T r o m b o s i s de arteria renal p r i n c i p a l . Necrosis tubular aguda, secundaria a contrastes y o d a d o s . Fracaso renal a g u d o , s e c u n d a r i o a a t e r o e m b o l i s m o d e colesterol. Hipertensin arterial m a l i g n a .
M I R 9 8 - 9 9 F , 1 4 3 ; RC: 4
M I R 9 9 - 0 0 , 1 7 9 ; RC: 4 Paciente de 70 aos que, h a c e dos semanas, fue sometido a u n a coronariografa, a c u d e al h o s p i t a l p o r a p a r i c i n d e l e s i o n e s p u r p r i c a s p a l p a b l e s e n m i e m b r o s i n f e r i o r e s , e l e v a c i n d e l a c r e a t i n i n a s r i c a d e 3 m g / d l , p r o t e i n u r i a d e 1 g/24 h, h i p o c o m p l e m e n t e m i a y m i c r o h e m a t u r i a , y l e u c o c i t u r i a e n e l s e d i m e n t o u r i n a r i o . C u l es el diagnstico ms probable? 1) 2) 3) 4) 5) G l o m e r u l o n e f r i t i s aguda rpidamente progresiva. G l o m e r u l o n e f r i t i s a g u d a postestreptoccica. Sndrome hemoltico-urmico. E n f e r m e d a d ateroemblica. Glomerulonefritis membranoproliferativa U n paciente de 65 aos, c o n claudicacin intermitente en extremidades inferiores, presenta insuficiencia renal progresiva, hipertensin, sedimento urinario p o c o alter a d o y p r o t e i n u r i a e s c a s a . S e d e b e c o n s i d e r a r el d i a g n s t i c o d e : 1) 2) 3) 4) 5) G l o m e r u l o n e f r i t i s rpidamente progresiva. Nefropata intersticial p o r analgsicos. Nefropata isqumica aterosclertica. Vasculitis d e arterias medias. Ateroembolismo renal.
M I R 0 3 - 0 4 , 9 0 ; RC: 4
M I R 9 8 - 9 9 F , 1 3 7 ; RC: 3