d e M e d i c i n a y Ciruga

8.
a

Manual CTO
edicin

Reumatologa

Grupo CTO
CTO Editorial

01.
1.1. 1.2. 1.3.

Estructura articular
Clasificacin d e las a r t i c u l a c i o n e s E s t r u c t u r a d e las a r t i c u l a c i o n e s d i a r t r o d i a l e s o sinoviales A r t i c u l a c i o n e s d e los c u e r p o s v e r t e b r a l e s

01
01 01 02

04.
4.1. 4.2.

Artritis por microcristales

Hiperurlcemia y gota A r t r i t i s d e b i d a a depsito d e cristales d e c a l c i o

20
20 24

02.
2.1. 2.2. 2.3.

Estudio de las enfermedades musculoesquelticas

Historia clnica y exploracin fsica Exmenes d e l a b o r a t o r i o M t o d o s d e i m a g e n e n el diagnstico d e as e n f e r m e d a d e s articulares

05. 03
03 04 05 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6.

Lupus eritematoso sistmico

Epidemiologa Etiopatogenia M a n i f e s t a c i o n e s clnicas A u t o a n t i c u e r p o s e n el LES Diagnstico S n d r o m e antlfosfolpido

29
30 30 30 34 34 36

03.
3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. 3.9. 3.10. 3.11. 3.12. 3.13. 3.14. 3.15. 3.16. 3.17. 3.18. 3.19.

Vasculitis
Definicin Clasificacin Patogenia Diagnstico Panarteritis n o d o s a clsica Poliarteritis microscpica E n f e r m e d a d d e Churg-Strauss (angetis y g r a n u l o m a t o s l s alrgica) Granulomatosis d e W e g e n e r S n d r o m e poliangetico d e superposicin A r t e r l t i s d e la t e m p o r a l Arteritis deTakayasu Prpura d e Schnlein-Henoch Vasculitis p r e d o m i n a n t e m e n t e cutneas E n f e r m e d a d d e Kawasaki Vasculitis aislada d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l Tromboangetis o b l i t e r a n t e ( e n f e r m e d a d d e Buerger) Sndrome d e Behcet Crioglobullnemias Otras vasculitis

07
08 08 08 08 08 10 10 11 12 12 13 14 15 16 17 17 17 18 18

06.
6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6. 6.7. 6.8.

Artritis reumatoide
Definicin Etiopatogenia Anatoma patolgica M a n i f e s t a c i o n e s clnicas Evolucin y pronstico Diagnstico Tratamiento A r t r i t i s idioptica j u v e n i l

38
39 39 39 40 42 42 43 44

07.
7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. 7.6.

Espondiloartropatas seronegativas
Espondilitis anquilosante A r t r i t i s reactiva Espondiloartropatas e n p a c i e n t e s c o n VIH Artropata psorlsica A r t r i t i s e n la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l (Eli) Otras espondilopatas

47
48 51 53 53 55 57

08.
8.1. 8.2. 8.3.

Enfermedades metablicas seas

Osteoporosis Raquitismo y osteomalacia E n f e r m e d a d sea d e Paget

11. 58
59 61 63 11.1. 11.2. 11.3. 11.4.

Amiloidosis
M a n i f e s t a c i o n e s clnicas Diagnstico Tratamiento Fiebre mediterrnea f a m i l i a r (poliserosltis f a m i l i a r r e c u r r e n t e )

81
82 83 83 83

09.
9.1. 9.2. 9.3. 9.4. 9.5. 9.6. 9.7. 9.8. 9.9. 9.10. 9.11. 9.12.

Esclerosis sistmica
Clasificacin Epidemiologa Etiopatogenia M a n i f e s t a c i o n e s cllnicopatolgicas Datos d e laboratorio Diagnstico Evolucin y pronstico Tratamiento S n d r o m e d e e o s l n o f i l i a - m i a l g l a (SEM) S n d r o m e d e l a c e i t e txico (SAT) Fascitis eosinfila Enfermedad mixta del tejido c o n j u n t i v o (EMTC)

67
67 68 69 69 71 71 72 72 73 73 73 73

12.
12.1. 12.2. 12.3. 12.4. 12.5.

Sndrome de Sjgren
Etiopatogenia M a n i f e s t a c i o n e s clnicas Alteraciones de laboratorio Diagnstico Tratamiento

85
85 85 86 86 87

13.
13.1. 13.2. 13.3. 13.4.

Polimiositis y dermatomiositis
Etiologa M a n i f e s t a c i o n e s clnicas Diagnstico Tratamiento

88
88 88 89 90

10.
10.1. 10.2. 10.3. 10.4. 10.5. 10.6. 10.7. 10.8. 10.9.

Artritis infecciosas
Artritis sptica n o g o n o c c i c a Artritis gonoccica Diagnstico y t r a t a m i e n t o Artritis p o r espiroquetas Tuberculosis A r t r i t i s mictica Brucelosis A r t r i t i s viral Osteomielitis

75
75 76 77 77 78 78 78 78 79

14.
14.1. 14.2. 14.3. 14.4.

Artrosis
Definicin Anatoma patolgica M a n i f e s t a c i o n e s clnicas Tratamiento

92
92 93 93 94

15.
15.1. 15.2. 15.3. 15.4. 15.5.

Otras artropatas
Policondritis recidivante Artropata neuroptica (de C h a r c o t ) Osteoartropata hipertrfica Fibromialgia P o l i m i a l g i a reumtica

95
95 96 96 97 98

Bibliografa

100

Reumatologa

01.
MIR
Orientacin

ESTRUCTURA ARTICULAR

Aspectos esenciales

Es u n t e m a p o c o i m p o r t a n t e . Slo hay q u e quedarse c o n la c l a s i f i c a c i n d e las a r t i c u l a c i o n e s y, m u y p o r e n c i m a , c o n la e s t r u c t u r a d e las s i n o v i a l e s .

pj~)

Las a r t i c u l a c i o n e s ms n u m e r o s a s e n el o r g a n i s m o s o n las s i n o v i a l e s y c o n s t a n d e cartlago, m e m b r a n a y lquido s i n o v i a l .

["2") [~3~]

El cartlago es a v a s c u l a r y se e n c a r g a d e a m o r t i g u a r la c a r g a y d i s m i n u i r la friccin. Los s i n o v i t o s B d e la m e m b r a n a s i n o v i a l s i n t e t i z a n c i d o h i a l u r n i c o q u e se a a d e al lquido s i n o v i a l , a u m e n t a n d o su v i s c o s i d a d . El e s t u d i o d e l lquido s i n o v i a l es e s p e c i a l m e n t e til e n el e s t u d i o d e la m o noartritis aguda.

[4"]

Los d i s c o s ntervertebrales s o n a r t i c u l a c i o n e s c a r t i l a g i n o s a s sin t e r m i n a c i o n e s n e r v i o s a s .

Se d e f i n e articulacin c o m o el tejido

o el conjunto

de estructuras

que sirven

de unin a dos huesos

adyacentes.

1.1. Clasificacin de las articulaciones

Las a r t i c u l a c i o n e s se c l a s i f i c a n en funcin de la m o v i l i d a d q u e p e r m i t e n (sinartrosis, anfiartrosis o diartrosis), o b i e n p o r el t e j i d o q u e las f o r m a . As, se p u e d e n d i s t i n g u i r los siguientes tipos d e a r t i c u l a c i o n e s : F i b r o s a s : inmviles o sinartrosis, c o m o las suturas (craneales), las sindesmosis (unin t i b i o p e r o n e a ) , o las gonfosis (unin d e dientes c o n mandbula y m a x i l a r ) . C a r t i l a g i n o s a s : p o c a m o v i l i d a d o anfiartrosis, c o m o las sincondrosis (cartlago h i a l i n o ) : p l a c a epifisaria en los huesos de c r e c i m i e n t o , o las snfisis (fibrocartlago): snfisis pbica y discos ntervertebrales. S i n o v i a l e s : d i a r t r o d i a l e s c o n gran m o v i l i d a d , c o m o son todas las a r t i c u l a c i o n e s perifricas y las interapofisarias vertebrales y sacroilacas.

RECUERDA A l igual q u e la snfisis d e l p u b i s y los huesos en c r e c i m i e n t o , los discos intervertebrales son a r t i c u l a c i o n e s cartilaginosas.

1.2. Estructura de las articulaciones diartrodiales o sinoviales

Los e l e m e n t o s f u n d a m e n t a l e s (Figura 1) q u e se d e b e n c o n o c e r son los q u e se m e n c i o n a n a continuacin.

Cartlago articular
JJ Preguntas
N o hay preguntas MIR

El cartlago a r t i c u l a r q u e r e c u b r e las superficies seas es liso, d e c o l o r b l a n c o a z u l a d o y d e u n espesor d e 2-4 m m . Sus f u n c i o n e s son a m o r t i g u a r la s o b r e c a r g a d e presin d e las s u p e r f i c i e s a r t i c u l a r e s y p e r m i t i r el d e s p l a z a m i e n t o d e las s u p e r f i c i e s seas sin q u e se p r o d u z c a friccin e n t r e ellas. C a r e c e d e vascularizacin y
de inervacin

representativas

Manual CTO Medicina y Ciruga 8 Edicin

a

Est c o m p u e s t o p o r u n a red d e fibras d e colgeno t i p o II y p r o t e o g l u canos p r o d u c i d o s p o r los c o n d r o c i t o s . Las fibras d e colgeno f o r m a n ms d e l 5 0 % del peso seco y se e n c a r g a n del m a n t e n i m i e n t o d e la i n t e g r i d a d del t e j i d o . Los p r o t e o g l u c a n o s son m u y viscosos e hidrfilos, lo q u e p r o d u c e u n a gran resistencia a la compresin.

Sus f u n c i o n e s f u n d a m e n t a l e s son aportar e s t a b i l i d a d , soportar la carga y a m o r t i g u a r los a u m e n t o s d e presin. Estos meniscos se l o c a l i z a n en la r o d i l l a y las a r t i c u l a c i o n e s t e m p o r o m a n d i b u l a r , e s t e r n o c l a v i c u l a r , a c r o m i o c l a v i c u l a r y r a d i o c u b i t a l distal.

Cpsula articular y ligamentos

A m b a s estructuras estn f o r m a d a s p o r agua ( 7 0 % ) , colgeno t i p o I y elastina. Su funcin es a u m e n t a r la e s t a b i l i d a d d e la articulacin. Los l i g a m e n t o s t i e n e n estructura c i l i n d r i c a o a p l a n a d a y se insertan en
Menisco Membrana sinovial Cartlago articular

Membrana sinovial

Membrana sinovial

los dos extremos articulares.

de los cuerpos vertebrales

U n t i p o especial d e articulacin es la d e los c u e r p o s vertebrales (Figura 2). Est f o r m a d a p o r los discos intervertebrales, q u e son 2 3 . stos se i n t e r p o n e n entre los cuerpos vertebrales; son c o m o una lente bicncava f i j a d a anterior y p o s t e r i o r m e n t e a los l i g a m e n t o s vertebrales comunes.

1.3. Articulaciones

Figura 1. Estructura de la articulacin sinovial

Membrana sinovial
La m e m b r a n a s i n o v i a l es u n t e j i d o c o n j u n t i v o q u e reviste la cara i n terna d e la c a v i d a d articular, e x c e p t o d o n d e se e n c u e n t r a el cartlago h i a l i n o . Se d i v i d e en dos capas: la ntima, d o n d e se e n c u e n t r a n los s i n o v i o c i t o s , y la c a p a subntima, f o r m a d a p o r u n t e j i d o f i b r o s o (colg e n o I y III), clulas adiposas, vasos sanguneos y linfticos, y nervios, q u e se e n c u e n t r a en c o n t a c t o c o n la c a p a fibrosa externa. La m e m b r a n a s i n o v i a l i n t e r v i e n e d e f o r m a activa en el t r a n s p o r t e d e sustancias desde el plasma sanguneo a la c a v i d a d a r t i c u l a r .

La altura d e estos discos a u m e n t a en s e n t i d o d e s c e n d e n t e (son ms altos en la c o l u m n a l u m b a r ) . Constan d e u n ncleo p u l p o s o a l r e d e d o r del cual se f o r m a u n a estructura concntrica d e n o m i n a d a a n i l l o f i b r o so. La s u p e r f i c i e sea del c u e r p o vertebral se e n c u e n t r a r e c u b i e r t a p o r cartlago. Los discos ntervertebrales nicamente t i e n e n vascularizacin en n i os y a d o l e s c e n t e s . N o t i e n e n n e r v i o s . H a y t e r m i n a c i o n e s nerviosas en los p u n t o s d e unin d e los l i g a m e n t o s v e r t e b r a l e s c o m u n e s . Estos discos p e r m i t e n los m o v i m i e n t o s d e flexin y extensin, lateralizacin y rotacin a x i a l .

Lquido sinovial
El lquido s i n o v i a l es un u l t r a f i l t r a d o del plasma al q u e se aade cido hialurnico s i n t e t i z a d o p o r los s i n o v i o c i t o s B. Es viscoso, transparente, a m a r i l l o plido y n o c o a g u l a . Su concentracin d e electrlitos y g l u c o sa es semejante al plasma. N o c o n t i e n e protenas d e alto peso m o l e c u l a r , c o m o el fibringeno y las i n m u n o g l o b u l i n a s , s i e n d o la mayora albmina. El nmero d e clulas es d e 0-200 clulas/mm'. El 2 5 % son p o l i m o r f o n u c l e a r e s y el resto son m o n o m o r f o n u c l e a r e s .

Fibrocartlagos interarticulares o meniscos

A l g u n a s a r t i c u l a c i o n e s d i a r t r o d i a l e s t i e n e n fibrocartlagos o meniscos f i r m e m e n t e fijados a la cpsula articular. Estn f o r m a d o s , sobre t o d o , por colgeno t i p o I y c a r e c e n d e vascularizacin e inervacin. Figura 2. Estructura del disco intervertebral

Reumatologa

02
MIR

ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES

MUSCULOESQUELTICAS
Aspectos esenciales

En e s t e t e m a , l o m s i m p o r t a n t e es r e c o r d a r las d i f e r e n t e s caractersticas d e l lquido s i n o v i a ! segn la p a t o l o g a y las i n d i c a c i o n e s de artrocentesis y biopsia s i n o v i a l . Es c o n v e n i e n t e u t i l i z a r la T a b l a 1 para repasar.

En u n a m o n o a r t r i t i s a g u d a es p r i o r i t a r i o p r a c t i c a r u n a a r t r o c e n t e s i s p a r a a v e r i g u a r su c a u s a . [~2~| [3~| El lquido s i n o v i a l n o i n f l a m a t o r i o ( m e n o s d e 3 . 0 0 0 clulas/mm , a l t a v i s c o s i d a d , g l u c o s a n o r m a l y protenas

3

d e b a j o p e s o m o l e c u l a r d e l p l a s m a ) es caracterstico d e la artrosis y d e las a r t i c u l a c i o n e s n o r m a l e s . El lquido i n f e c c i o s o (ms d e 5 0 . 0 0 0 clulas, baja v i s c o s i d a d , g l u c o s a m u y b a j a y e l e v a c i n d e protenas) a p a r e c e e n las i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s a g u d a s . El diagnstico d e f i n i t i v o , e n este caso, l o dar el e s t u d i o m i crobiolgico ( G r a m y c u l t i v o ) . [~4J El f a c t o r r e u m a t o i d e es u n a i n m u n o g l o b u l i n a ( h a b i t u a l m e n t e I g M ) d i r i g i d a c o n t r a I g G q u e a p a r e c e e n el 7 0 % de los p a c i e n t e c o n a r t r i t i s r e u m a t o i d e . P u e d e o b s e r v a r s e tambin e n otras e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s , sndrome d e Sjgren o el LES, o d e o t r a n a t u r a l e z a . [5~J Los a n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s e n ttulos e l e v a d o s a p a r e c e n e n el LES, l u p u s i n d u c i d o p o r frmacos, e n f e r m e dad mixta del tejido conjuntivo y esclerodermia. Los a n t i c u e r p o s m s especficos d e l LES s o n los a n t i - A D N d e d o b l e c a d e n a y los anti-Sm. Los p a c i e n t e s c o n LES q u e p r e s e n t a n anti-Ro t i e n e n h a b i t u a l m e n t e l u p u s cutneo s u b a g u d o . ["7"] QTJ Los a n t i c u e r p o s antifosfolpido se a s o c i a n a t r o m b o s i s y a b o r t o s d e repeticin, p r o d u c i e n d o el sndrome antifosfolpido. Los c - A N C A son a n t i c u e r p o s m u y especficos d e la g r a n u l o m a t o s i s d e W e g e n e r . Los p - A N C A a p a r e c e n en mltiples v a s c u l i t i s sistmicas y e n otras e n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s .

Los i n d i v i d u o s c o n sntomas musculoesquelticos se deben estudiar m e d i a n t e la historia clnica, la exploracin fsica y las pruebas d e laboratorio. C o n t o d o e l l o se p u e d e establecer el diagnstico en la mayora d e los casos. Sin e m b a r g o , algunos n o se p u e d e n clasificar d e manera i n m e d i a t a . M u c h a s d e estas enfermedades son similares e n las primeras fases, y pueden transcurrir meses, e incluso aos, hasta q u e se establezca el c u a d r o especfico. Es i m p o r t a n t e el c o n o c i m i e n t o d e la z o n a anatmica afectada, d e t e r m i n a r si el proceso es i n f l a m a t o r i o o d e caractersticas mecnicas, las posibles manifestaciones sistmicas y los datos d e l a b o r a t o r i o c o m p a t i b l e s c o n inflamacin ( v e l o c i d a d d e sedimentacin g l o b u l a r [VSG], t r o m b o c i t o s i s , etc.). Segn t o d o e l l o , el mdico d e b e d e c i d i r si c o n t i n u a r el e s t u d i o c o n otras pruebas diagnsticas, i n i c i a r u n t r a t a m i e n t o o c o n t i n u a r c o n la observacin d u r a n t e u n t i e m p o .

2.1. Historia clnica y exploracin fsica

Historia clnica
Son i m p o r t a n t e s ciertos aspectos del p a c i e n t e , c o m o la e d a d , el sexo, la raza y los antecedentes f a m i l i a r e s . El Preguntas
MIR 08-09, 8 7 MIR 07-08, 83 MIR 06-07, 8 6 MIR 00-01, 76 - MIR 99-00, 2 4 , 117, 1 1 9 , 121

lupus e r i t e m a t o s o sistmico (LES) y la e s p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e son ms frecuentes en personas jvenes, frente a la artrosis y a la p o l i m i a l g i a reumtica, q u e lo son e n la poblacin a n c i a n a (Tabla 1). La gota y las e s p o n d i l o a r tropatas p r e d o m i n a n en h o m b r e s , y la artritis r e u m a t o i d e y, e s p e c i a l m e n t e , el LES e n mujeres. La predileccin racial se manifiesta e n la arteritis d e clulas gigantes (caucsicos) frente a la sarcoidosis (afroa m e r i c a n o s ) . La agregacin f a m i l i a r se observa e n la e s p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e , la gota, la artritis r e u m a t o i d e , etc. 3

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

PATOLOGAS S E G N LA EDAD Jvenes LES EGD Paget Arteritis temporal P o l i m i a l g i a reumtica Hombre de Milwaukee P A T O L O G A S S E G N EL SEXO Femenino LES (9:1) A r t r i t i s r e u m a t o i d e (3:1) G o t a (9:1) Behcet Espondiloartropatas Masculino Ancianos

Exploracin fsica
Su f i n a l i d a d es d e t e r m i n a r las estructuras afectadas, la naturaleza del proceso, la i n t e n s i d a d , las c o n s e c u e n c i a s f u n c i o n a l e s y la presencia d e manifestaciones generales.

Espondilitis a n q u i l o s a n t e Scholeln-Henoch

2.2. Exmenes de laboratorio

A m e n u d o es n e c e s a r i o r e a l i z a r e s t u d i o s d e l a b o r a t o r i o e n el p a c i e n t e c o n patologa reumatolgica. stos p u e d e n p e r m i t i r n o s d e t e c t a r la p r e s e n c i a o n o d e i n f l a m a c i n ( r e a c t a n t e s d e fase a g u da c o m o V S C o protena C r e a c t i v a ) , la a f e c t a c i n d e d i f e r e n t e s

Tabla 1. Enfermedades musculoesquelticas

U n o d e los p r i m e r o s datos q u e se d e b e recabar en el p a c i e n t e q u e c o n s u l t a p o r sntomas musculoesquelticos es el patrn del d o l o r : se d e n o m i n a d o l o r mecnico al q u e d i s m i n u y e c o n el reposo (artrosis) e i n f l a m a t o r i o al q u e n o se atena c o n el cese d e la a c t i v i d a d (gota). Es necesario i d e n t i f i c a r el nmero d e a r t i c u l a c i o n e s afectadas y su d i s tribucin. Los trastornos articulares se clasifican e n : m o n o a r t i c u l a r e s (una articulacin), o l i g o a r t i c u l a r e s (dos o tres) y p o l i a r t i c u l a r e s (cuatro o ms). O t r o s datos q u e se d e b e n tener en c u e n t a en la historia clnica s o n : la f o r m a d e c o m i e n z o (aguda, en artritis sptica y gota; crnica, en artrosis), la distribucin d e las a r t i c u l a c i o n e s afectadas (simtricas, en la artritis r e u m a t o i d e , o asimtricas, en espondiloartropatas); la l o c a l i z a cin en e x t r e m i d a d e s superiores (artritis r e u m a t o i d e ) , inferiores (artritis reactiva, gota), la afectacin del esqueleto axial (espondilitis a n q u i l o sante); as c o m o la evolucin crnica (artrosis), i n t e r m i t e n t e (gota), m i gratoria (fiebre reumtica) y a d i t i v a (artritis reactiva). A s i m i s m o , p u e d e n p r o p o r c i o n a r informacin los rasgos n o r e l a c i o nados c o n el sistema musculoesqueltico, c o m o la f i e b r e ( l u p u s e r i t e m a t o s o sistmico), erupcin cutnea caracterstica (LES, a r t r i t i s r e a c t i v a [ A R e ] , r i g i d e z m a t u t i n a p r o l o n g a d a (artropatas i n f l a m a t o rias), afectacin o c u l a r ( e n f e r m e d a d d e B e h c e t , ARe), d i g e s t i v a o g e n i t o u r i n a r i a (ARe), o sistema n e r v i o s o ( v a s c u l i t i s , e n f e r m e d a d d e Lyme).

rganos, la t o x i c i d a d d e r i v a d a d e los t r a t a m i e n t o s o la f r e c u e n t e c o m o r b i l i d a d q u e p r e s e n t a n los p a c i e n t e s ( d e t e r m i n a c i o n e s g e n e rales c o m o h e m o g r a m a , b i o q u m i c a c o n f u n c i n heptica o r e n a l , coagulacin, etc.). Algunas determinaciones especiales son propias de algunas enfermedades reumticas, en g e n e r a l , c o n s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d l i m i t a d a p e r o , an as, d e g r a n u t i l i d a d en el diagnstico ( f a c t o r r e u m a t o i d e , a n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s , a n t i c u e r p o s antifosfolpido, etc.).

Examen del lquido sinovial

El anlisis del lquido s i n o v i a l es u n a tcnica s e n c i l l a q u e p e r m i t e d i f e r e n c i a r el d e r r a m e c a u s a d o p o r procesos i n f l a m a t o r i o s d e aqul p r o v o c a d o p o r procesos n o i n f l a m a t o r i o s o mecnicos. A s i m i s m o , p e r m i t e c o n f i r m a r o descartar la n a t u r a l e z a i n f e c c i o s a d e la artritis, p o r l o q u e es p r i o r i t a r i o ante t o d o p a c i e n t e c o n m o n o a r t r i t i s a g u d a , ya q u e sta es la presentacin h a b i t u a l d e la artritis sptica (MIR 0 0 - 0 1 , 7 6 ; M I R 9 9 - 0 0 , 1 1 7 ; M I R 9 9 - 0 0 , 1 2 1 ) . Segn las caractersticas estudiadas, el lquido s i n o v i a l se d i v i d e en n o i n f l a m a t o r i o , i n f l a m a t o r i o (Figura 3) o i n f e c c i o s o (Tabla 2 ) .

NORMAL Color Viscosidad Glucosa Clulas PMN Protenas Lctico Complemento Ejemplos Transparente, amarillo Alta Normal 0-200/mm 25% Normal Normal
3

MECNICO Transparente-rojo Amarillo-rojo Alta Normal

INFLAMATORIO Turbio, amarillo Baja Normal-baja 3.000-50.000* (PMN) 25-90% Alto Alto Bajo en LES, AR

SPTICO Turbio, opaco Purulento M u y baja M u y baja > 50.000 (PMN) > 90% Muy alto Alto A l t o e n Reiter A r t r i t i s sptica, a veces e n a r t r i t i s inflamatorias

(mononucleares)

< 3.000 ( m o n o n u c l e a r e s ) Hasta 3 0 % Normal Normal

Artrosis, t r a u m a t i s m o

AR, LES, g o t a a r t r i t i s i n f l a m a t o r i a a l g u n a s a r t r i t i s spticas

* La a r t r i t i s i n f l a m a t o r i a (AR, Reiter) y la m i c r o c r i s t a l i n a p u e d e n s u p e r a r a veces las 50.000 clulas Por el c o n t r a r i o , las i n f e c c i o n e s crnicas suelen n o s u p e r a r este v a l o r (TBC, Brucella, hongos)

Tabla 2. Anlisis del lquido sinovial (MIR 0 6 - 0 7 , 8 6 )

Reumatologa

La p o s i t i v i d a d en ttulos altos es p r o p i a d e los siguientes procesos: LES ( 9 5 % ) , lupus p o r frmacos ( 1 0 0 % ) , e n f e r m e d a d m i x t a del t e j i d o c o n j u n t i v o ( 1 0 0 % ) y e s c l e r o d e r m i a ( 6 0 - 9 0 % ) . La Tabla 3 resume los distintos a n t i c u e r p o s antinucleares y las asociaciones clnicas (MIR 99-00, 119).

ANA Antinucleares Antl-ADN ss Antl-ADN ds Ant-Sm Antihistona Ant-Ro (SS-A) Anti-La (SS-B) Figura 3. L i q u i d o I n f l a m a t o r i o Antl-Scl-70 Antkentrmero Antl-RNP Antl-Jol

ASOCIACIN CLNICA LES ( 9 8 % ) , lupus Inducido ( 1 0 0 % ) , EMTC (95-100%), esclerosis

slstmica cutnea (70-95%), sndrome Sjgren (70-90%)

LES, otras enfermedades del t e j i d o conjuntivo, nespeclfico LES (70%) especifico. Se correlaciona c o n la actividad d e la enfermedad y se asocia a la nefritis y a la afectacin del SNC LES (30%). El ms especifico del LES LES i n d u c i d o pero tambin en LES espontneo Sndrome d e Sjgren primario (60-70%), LES ( 3 0 % ) , lupus neonatal, LCSA. Menor riesgo de nefritis Sndrome de Sjgren primario (50-60%), LES (10-15%). Bajo riesgo d e nefritis ESC difusa ( 7 0 % ) , ESC limitada ( 1 5 % ) , afectacin intersticial pulmonar ESC limitada ( 7 5 % ) , ESC difusa ( 1 5 % ) EMTC (100%), LES (30-50%). Artritis, fenmeno de Raynaud Dermatopolimlosistls ( 3 0 % ) . Asociado a enfermedad p u l m o n a r intersticial, artritis y fenmeno de Raynaud Tabla 3. A n t i c u e r p o s antinucleares

El lquido p u e d e ser hemorrgico en la artrosis y en los t r a u m a t i s m o s . ste d e b e ser a n a l i z a d o c o n m i c r o s c o p i o d e l u z p o l a r i z a d a para investigar la presencia d e cristales. Los cristales d e urato monosdico q u e se e n c u e n t r a n en la gota aparecen c o m o agujas finas y largas c o n fuerte b i r r e f r i n g e n c i a negativa y son, c o n f r e c u e n c i a , intracelulares. Los d e pirofosfato c a l c i c o d i h i d r a t a d o d e la c o n d r o c a l c i n o s i s suelen ser p e queos, r o m b o i d a l e s y c o n b i r r e f r i n g e n c i a dbilmente p o s i t i v a .

c . A n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m t i c o s . A n t i c u e r p o s antipptido c i t r u l i C u a n d o se sospecha una infeccin, se d e b e realizar la tincin d e C r a m y los c u l t i v o s a p r o p i a d o s i M I R 0 7 - 0 8 , 8 3 ) . n a d o . Son m u y especficos d e la artritis r e u m a t o i d e e i d e n t i f i c a n formas agresivas d e la e n f e r m e d a d (MIR 0 8 - 0 9 , 8 7 ; M I R 9 9 - 0 0 , 2 4 ) . A n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a d e los neutrfilos ( A N C A ) . El patrn citoplasmtico (c-ANCA) es m u y caracterstico d e las vasculitis de pequeo vaso (especialmente la g r a n u l o m a t o s i s d e W e g e n e r ) . El patrn p e r i n u c l e a r (p-ANCA) p u e d e encontrarse, adems d e en vasc u l i t i s , en otros procesos ( e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a intestinal [Eli], Las pruebas serolgicas para el factor r e u m a t o i d e , a n t i c u e r p o s a n t i n u cleares, niveles d e c o m p l e m e n t o , etc., nicamente d e b e n realizarse
d. Anticuerpos antifosfolpido

Pruebas serolgicas especficas

etc.).

c u a n d o existen datos clnicos q u e sugieran u n diagnstico especfico. a . F a c t o r r e u m a t o i d e . Los f a c t o r e s r e u m a t o i d e s s o n a n t i c u e r p o s d i r i g i d o s c o n t r a d e t e r m i n a n t e s d e l f r a g m e n t o Fe d e la I g G . El f a c t o r r e u m a t o i d e c o n v e n c i o n a l es I g M c o n t r a la fraccin Fe d e la I g G . La determinacin p o r mtodos d e RIA (radioinmunoanlisis) y ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) es ms s e n s i b l e y p e r m i t e el e s t u d i o d e o t r o s f a c t o r e s r e u m a t o i d e s d i f e r e n t e s al de I g M . Los f a c t o r e s r e u m a t o i d e s n o s o n especficos d e la a r t r i t i s r e u m a t o i d e y p u e d e n e n c o n t r a r s e e n otras e n f e r m e d a d e s , e i n c l u s o e n el 5 % d e las p e r s o n a s sanas, a u m e n t a n d o su f r e c u e n c i a c o n la e d a d . S o l a m e n t e el 3 0 % d e los sujetos c o n f a c t o r r e u m a t o i d e p o s e e n c r i t e r i o s para el diagnstico d e a r t r i t i s r e u m a t o i d e . En el m o m e n t o d e l diagnstico, a p r o x i m a d a m e n t e el 7 0 % d e los pacientes c o n artritis r e u m a t o i d e tienen factor r e u m a t o i d e (IgM) positivo.
b. Anticuerpos antinucleares (ANA). Los anticuerpos antinucleares

2.3. Mtodos de imagen en el diagnstico de las enfermedades articulares

La radiologa c o n v e n c i o n a l es la tcnica ms a c c e s i b l e , p e r o c a r e c e d e s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d . La escasa s e n s i b i l i d a d se t r a d u c e en q u e en c u a l q u i e r p r o c e s o i n f l a m a t o r i o , en sus fases i n i c i a l e s , la radiologa nicamente suele mostrar tumefaccin d e los t e j i d o s b l a n dos y desmineralizacin y u x t a a r t i c u l a r . En c u a n t o a la e s p e c i f i c i d a d , es baja p o r q u e d i f e r e n t e s procesos o r i g i n a n lesiones radiolgicas s i m i l a r e s . La radiologa c o n v e n c i o n a l p e r m i t e a p r e c i a r lesiones seas establecidas p o r l o q u e es til e n patologa traumtica o en procesos crnicos. La ecografa es u n a tcnica n o i n v a s i v a , rpida, barata y p e r m i t e la exploracin " d i n m i c a " d e las e s t r u c t u r a s . A s i m i s m o , es v a l i o s a e n la d e t e c c i n d e las a l t e r a c i o n e s d e partes b l a n d a s y es c a p a z d e

p u e d e n detectarse p o r mltiples mtodos, pero el ms u t i l i z a d o es la i n m u n o f l u o r e s c e n c i a i n d i r e c t a . La p o s i t i v i d a d d e los A N A en ttulos bajos es inespecfica, y p u e d e aparecer en c u a l q u i e r e n f e r m e d a d del t e j i d o c o n j u n t i v o , enfermedades a u t o i n m u n i t a r i a s , i n f e c c i o n e s virales agudas, procesos i n f l a m a t o r i o s agudos, e i n c l u s o en personas sanas.

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

v i s u a l i z a r la c o r t i c a l p e r o n o el h u e s o s u b c o r t i c a l , p o r l o q u e es d e e l e c c i n e n mltiples p r o c e s o s ( h o m b r o d o l o r o s o , q u i s t e d e Baker, t r o c a n t e r i t i s , e t c . ) . T a m b i n es til p a r a c o n f i r m a r la p r e s e n c i a d e artritis e n a r t i c u l a c i o n e s p r o f u n d a s e n las q u e la semiologa n o es m u y e x p r e s i v a , c o m o la c a d e r a o el h o m b r o . A d e m s , es el m e j o r mtodo para v a l o r a r la d i s p l a s i a congnita d e c a d e r a e n m e n o r e s d e tres meses. La gammagrafa isotpica

RECUERDA La ecografa es el mtodo d e eleccin para el estudio d e la patologa d e partes b l a n d a s y p e r m i t e d i a g n o s t i c a r la artritis d e a r t i c u l a c i o n e s p r o f u n d a s .

La tomografa c o m p u t a r i z a d a es la tcnica de eleccin para visualizar el hueso, pero es inferior a la resonancia y a la ecografa para valorar las partes blandas. La resonancia magntica ( R M N ) es excelente para visualizar las partes blandas, sin e m b a r g o , a nivel seo es una tcnica sensible, pero c o n m e n o r e s p e c i f i c i d a d q u e la TC. La tcnica p e r m i t e valorar la afectacin m e d u l a r en la patologa c o m p r e s i v a del raquis (hernia de disco, canal m e d u l a r estrecho), la valoracin d e las estructuras intraarticulares d e la r o d i l l a (patologa del m e n i s c o y d e ligamentos).

es u n a tcnica m u y sensible, y a q u e detecta las a l t e raciones f u n c i o n a l e s antes de q u e aparezca u n a lesin estructural. Sin e m b a r g o , es p o c o especfica al n o tratarse d e u n a tcnica morfolgica. El istopo ms f r e d e tecnec u e n t e m e n t e e m p l e a d o son los c o m p u e s t o s c i o . El g a l i o (Ga-67) es til para i d e n t i f i c a r las i n f e c c i o nes y los procesos neoplsicos, ya q u e es e n estos t e j i dos e n los q u e se l o c a l i z a (Figura 4 ) . Los con
Figura 4. C o r t e sagital m o s t r a n d o vrtebra angiomatosa y siringomielia

RECUERDA La r e s o n a n c i a magntica es d e e l e c c i n para el diagnstico d e la p, logia del raquis.

A s i m i s m o , es valiosa para el diagnstico de la sinovitis v i l l o n o d u l a r p i g m e n t a d a y e n la patologa m u s c u l a r i n f l a m a t o r i a (Tabla 4 ) .

T R A T A M I E N T O EN R E U M A T O L O G A Sntomas leves N o dao d e rganos vitales Sntomas graves Dao d e rganos vitales

leucocitos

marcados

lndio-111 se u t i l i z a n

AINE +/CE A DOSIS BAJAS (< 15 mg/da)

CE DOSIS ALTAS ( 1 mg/kg/da) +/INMUNOSUPRESORES

para a u m e n t a r la e s p e c i f i c i d a d d e los c o m p u e s t o s d e t e c n e c i o en las i n f e c c i o n e s osteoarticulares.

Tabla 4. Bases d e l t r a t a m i e n t o e n reumatologa

Casos clnicos representativos

Un paciente de 40 aos, obeso e hipertenso, tratado con diurticos, viene al servicio de urgencias con una historia de 12 horas de dolor grave e inflamacin de rodilla derecha, que le ha impedido conciliar el sueo. El examen fsico muestra aumento de volumen, enrojecimiento y fluctuacin de la sinovial derecha. Cul sera el proceder diagnstico de urgencia ms adecuado?

1) 2) 3) 4)

O b t e n e r u n a radiografa d e r o d i l l a s . R e a l i z a r u n a ecografa y u n a T C , para d e m o s t r a r la p r e s e n c i a d e lquido a r t i c u l a r . S o l i c i t a r los n i v e l e s d e c i d o r i c o , c r e a t i n i n a , v e l o c i d a d d e s e d i m e n t a c i n y PCR. O b t e n e r ei l q u i d o s i n o v i a l p o r p u n c i n e i n v e s t i g a r l a p r e s e n c i a d e m i c r o c r i s t a l e s y bacterias.

5)

I n m o v i l i z a r l a r o d i l l a , p r e s c r i b i r a n a l g s i c o s y e n v i a r al p a c i e n t e a su d o m i c i l i o .

M I R 0 0 - 0 1 , 7 6 ; RC: 4

Reumatologa

03.
VASCULITIS
r
Orientacin

MIR

Aspectos esenciales

Es u n t e m a m u y p r e g u n t a d o , especialmente en forma de casos clnicos. Sobre t o d o Schonlein-Henoch, arteritis d e la t e m p o r a l , c r i o g l o b u l i n e m i a y Behcet, y, e s p e c i a l m e n t e las v a s c u l i t i s n e c r o t i z a n t e s sistmicas. En stas, se d e b e e v i t a r las d e s c r i p c i o n e s prolijas, y centrarse en los a s p e c t o s q u e p e r m i t e n d i f e r e n c i a r las d i v e r s a s entidades (Wegener, P A N , C h u r g - S t r a u s s ) e n t r e s.

( j j

La P A N y m i c r o P A N s o n v a s c u l i t i s e x c l u s i v a m e n t e n e c r o t i z a n t e s ; la a r t e r i t i s d e la t e m p o r a l y d e T a k a y a s u s o n p r i n c i p a l m e n t e g r a n u l o m a t o s a s , m i e n t r a s q u e e l Churg-Strauss c o m o g r a n u l o m a t o s a s ( a u n q u e p r e d o m i n a esta ltima caracterstica). Las v a s c u l i t i s n e c r o t i z a n t e s sistmicas se p r e s e n t a n i m p l i c a n d o s n d r o m e c o n s t i t u c i o n a l (astenia, a n o r e x i a y W e g e n e r son tanto necrotizantes

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

y prdida d e peso) c o n a f e c t a c i n multisistmica ( r e n a l , c u t n e a , m u s c u l o e s q u e l t i c a ) . La p r e s e n c i a d e prpura p a l p a b l e o m o n o n e u r i t i s m l t i p l e d e b e h a c e r p e n s a r e n v a s c u l i t i s . En g e n e r a l , las v a s c u l i t i s se d i a g n o s t i c a n m e d i a n t e b i o p s i a , a u n q u e e n a l g u n o s casos, c o m o la v a s c u l i t i s d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l , d e l i n t e s t i n o o d e v a s o s d e g r a n c a l i b r e , se u t i l i z a la arteriografa. La P A N clsica n o a f e c t a al p u l m n . La P A N se r e l a c i o n a c a r a c t e r s t i c a m e n t e c o n el V H B , y e n m u c h a m e n o r m e d i d a c o n V H C (ms tpica su a s o c i a c i n c o n c r i o g l o b u l i n e m i a ) y c o n la t r i c o l e u c e m i a . En la m i c r o P A N , PAN), hasta el 5 0 % d e los p a c i e n t e s p r e s e n t a n A N C A ( p o r c e n t a j e m u c h o m a y o r q u e e n la

la m a y o r p a r t e d e e l l o s p - A N C A , y u n a p e q u e a p r o p o r c i n c - A N C A .

La P A N m i c r o s c p i c a t a m b i n a f e c t a a c a p i l a r e s y v n u l a s , p u e d e p r e s e n t a r c - A N C A y p - A N C A y a f e c t a , s o b r e t o d o , al p u l m n . El C h u r g - S t r a u s s se c a r a c t e r i z a p o r e l a n t e c e d e n t e d e a l e r g i a , l a c l n i c a d e a s m a y la e o s i n o f i l i a e n s a n g r e perifrica. El W e g e n e r c o m b i n a l a a f e c t a c i n d e la v a r e s p i r a t o r i a s u p e r i o r ( s i n u s i t i s c r n i c a ) , p u l m o n a r ( n o d u l o s c a v i t a d o s ) y g l o m e r u l o n e f r i t i s . Se a s o c i a e s t r e c h a m e n t e a l o s c - A N C A . T o d a s las v a s c u l i t i s n e c r o t i z a n t e s sistmicas ( e s p e c i a l m e n t e e l W e g e n e r ) se t r a t a n c o n c i c l o f o s f a m i d a y c o r t i c o i d e s e n d o s i s altas. El t r a t a m i e n t o s u e l e ser p r o l o n g a d o . Los a n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a d e l o s neutrfilos p u e d e n m o s t r a r patrn p e r i n u c l e a r ( p - A N C A ) c u a n d o el antgeno al q u e se d i r i g e n es la m i e l o p e r o x i d a s a . Se e n c u e n t r a n e n la m i c r o P A N , Churg-Strauss y p r o c e s o s d i s t i n t o s a las v a s c u l i t i s . C u a n d o m u e s t r a n u n patrn c i t o p l a s m t i c o ( c - A N C A ) , el antgeno es la p r o t e a sa-3, y s o n tpicos d e l W e g e n e r , y e n m e n o r m e d i d a , d e la m i c r o P A N . La a r t e r i t i s d e la t e m p o r a l a f e c t a a p e r s o n a s a n c i a n a s q u e p r e s e n t a n c e f a l e a , p r d i d a s d e v i s i n , d o l o r f a c i a l y s n t o m a s d e p o l i m i a l g i a r e u m t i c a . T i e n e n V S C m u y e l e v a d a , a n e m i a y e l e v a c i n d e la f o s f a t a s a alcalina. En l a a r t e r i t i s d e l a t e m p o r a l , l a m a n i f e s t a c i n m s g r a v e es l a o c u l a r , p u d i e n d o d a r l u g a r a u n a n e u r i t i s ptica i s q u m i c a q u e d e b e ser t r a t a d a c o n c o r t i c o i d e s e n altas d o s i s , p a r a e v i t a r la c e g u e r a establecida. La a r t e r i t i s d e T a k a y a s u a f e c t a a r a m a s d e la a o r t a , y d a l u g a r a sntomas i s q u m i c o s d e l S N C e n m u j e r e s j v e n e s , e n las q u e s u e l e a p r e c i a r s e a u s e n c i a d e p u l s o r a d i a l y s o p l o d e i n s u f i c i e n c i a artica. La e n f e r m e d a d d e S c h o n l e i n - H e n o c h a f e c t a s o b r e t o d o a nios q u e p r e s e n t a n prpura p a l p a b l e e n m i e m -

Tj
-MIR

Preguntas
09-10; 213

- MIR 07-08, 78, 80, 81 - MIR 06-07, 92, 99, 145, 255 - MIR 05-06, 83, 8 6 -MIR -MIR -MIR 04-05, 8 6 , 1 4 8 , 186 03-04, 1 1 , 12 02-03, 220

-MIR02-03F,138 - MIR 01-02, 5 0 -MIR -MIR 00-01, 81 99-00, 127, 2 1 3 - M I R 0 0 - 0 1 F, 6 8 - M I R 99-OOF, 9 6 , 2 2 9 - MIR 98-99, 8 5 , 133, 183 - M I R 98-99F, 9 5 - MIR 97-98, 225, 229, 232, 233

0 0 0 0 0 0

b r o s i n f e r i o r e s , a r t r o m i a l g i a s y d o l o r a b d o m i n a l c l i c o . La a f e c t a c i n r e n a l n o s u e l e ser g r a v e . Las v a s c u l i t i s p r e d o m i n a n t e m e n t e c u t n e a s slo a f e c t a n a la p i e l y t i e n e n u n pronstico e x c e l e n t e , s a l v o en los casos q u e a c o m p a a n a o t r o p r o c e s o d e m a y o r g r a v e d a d (procesos l i n f o p r o l i f e r a t i v o s , etc.). Si, e n u n e p i s o d i o d e u r t i c a r i a , l o s h a b o n e s p e r s i s t e n m s d e 2 4 h o r a s , habr q u e r e a l i z a r u n a b i o p s i a c u t n e a , y a q u e s e g u r a m e n t e se t r a t e d e u n a v a s c u l i t i s u r t i c a r i f o r m e . En la e n f e r m e d a d d e B e h c e t , es o b l i g a t o r i a la p r e s e n c i a d e lceras o r a l e s . La manifestacin m s g r a v e es la u v e i t i s p o s t e r i o r , q u e r e q u i e r e t r a t a m i e n t o c o n c i c l o s p o r i n a o a n t i T N F - a . La c r i o g l o b u l i n e m i a m i x t a se a s o c i a casi s i e m p r e a la i n f e c c i n p o r el v i r u s d e l a h e p a t i t i s C. Su m a n i f e s t a c i n m s c o m n es la prpura e n m i e m b r o s i n f e r i o r e s .

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

3.1. Definicin
D e n t r o d e l trmino vasculitis se e n g l o b a n u n g r u p o a m p l i o y heterogneo d e e n f e r m e d a d e s c u y o d e n o m i n a d o r comn es la inflamacin d e la pared vascular. La localizacin d e la inflamacin e n vasos d e m u y diverso c a l i b r e , el diferente t i p o d e reaccin i n f l a m a t o r i a y el t r o p i s m o por u n o u o t r o rgano dar lugar a c u a d r o s clnicos de m u y v a r i a d a expresin clnica y diferente g r a v e d a d .

3.4. Diagnstico
El diagnstico d e las vasculitis es, e n la mayora d e los casos, histolg i c o , o b j e t i v a n d o la inflamacin de la p a r e d vascular q u e c a r a c t e r i z a a estos procesos. La r e n t a b i l i d a d es o b v i a m e n t e m a y o r c u a n d o se o b t e n ga la muestra d e u n rgano afectado. En a l g u n o s c u a d r o s , el diagnstico es clnico (Behget, Kawasaki) o arteriogrfico (Takayasu), g e n e r a l m e n t e basndose en la acumulacin d e criterios p u b l i c a d o s p o r las sociedades cientficas.

3.2. Clasificacin
Existen v a r i o s i n t e n t o s d e c l a s i f i c a c i n d e las v a s c u l i t i s e n f u n c i n d e su extensin (sistmica o l o c a l i z a d a ) , d e l c o n t e x t o e n el q u e aparecen (Figura 5 ) .
SCHONLEIN-HENOCH LEUCOCITOCLSTICAS CRIOGLOBULINEMIA MIXTA WEGENER CHURGSTRAUSS MICROPAN ARTERITIS DELA TEMPORAL TAKAYASU

Las vasculitis necrotizantes sistmicas muestran u n a clnica abigarrada d o n d e coexisten sndrome c o n s t i t u c i o n a l (astenia, a n o r e x i a , febrcula y prdida d e peso) c o n afectacin multisistmica (renal, musculoesquelt i c a , cutnea, etc.). A l g u n a s m a n i f e s t a c i o n e s , c o m o la prpura p a l p a b l e o la m o n o n e u r i t i s mltiple o los fenmenos isqumicos i n e x p l i c a d o s deben plantear s i e m p r e el diagnstico d e vasculitis.

(primarias o secundarias) o del calibre del vaso afecta-

d o . N i n g u n a d e estas c l a s i f i c a c i o n e s est e x e n t a d e i n c o n v e n i e n t e s

PAN CLSICA KAWASAKI

3.5. Panarteritis nodosa clsica

Es el p a r a d i g m a d e las vasculitis necrotizantes sistmicas. C o m o todas ellas, es u n a e n f e r m e d a d p o c o c o m n .

Vnulas capilares

Arteriolas

Arterias musculares

1
Figura 5. Clasificacin d e las vasculitis

Patologa
Se c a r a c t e r i z a p o r la inflamacin n e c r o t i z a n t e d e las arterias d e p e queo y m e d i a n o c a l i b r e , esto es, hasta las arteriolas, r e s p e t a n d o c a p i l a r e s y vnulas. La lesin caracterstica es el i n f i l t r a d o d e p o l i m o r f o n u c l e a r e s y la necrosis f i b r i n o i d e . D a d o q u e h a y lesiones e n diferentes estadios e v o l u t i v o s , e n la fase crnica se p u e d e e n c o n t r a r i n f i l t r a d o p o r m o n o n u c l e a r e s (MIO 0 9 - 1 0 , 2 1 3 ) . T o d o s estos c a m b i o s c o n d i c i o n a n disminucin d e la l u z v a s c u l a r y, p o r t a n t o , i s q u e m i a d e l t e r r i t o r i o i r r i g a d o p o r d i c h o s vasos. Es c a r a c terstico d e la d e la p a n a r t e r i t i s n o d o s a ( P A N ) clsica la a u s e n c i a d e g r a n u l o m a s y eosinfilos, y la formacin d e m i c r o a n e u r i s m a s ( i n f e riores a 1 c m ) a p r e c i a b l e s e n la arteriografa, q u e resultan d e gran u t i l i d a d c u a n d o el t e r r i t o r i o a f e c t a d o es d e difcil a c c e s o para la t o m a de b i o p s i a . T o d a s estas lesiones a p a r e c e n d e f o r m a p a r c h e a d a p r e d o m i n a n t e m e n t e e n las z o n a s d e bifurcacin.

Arterias troncales

3.3. Patogenia
A u n q u e su c o n o c i m i e n t o es i n c o m p l e t o , se asume q u e en la p a t o g e n i a de las vasculitis i n t e r v i e n e n p r i o r i t a r i a m e n t e diversos m e c a n i s m o s i n munopatognicos. El depsito d e i n m u n o c o m p l e j o s e n la p a r e d v a s c u l a r activara los factores d e l c o m p l e m e n t o y desencadenara la reaccin i n f l a m a t o r i a . La p a n a r t e r i t i s n o d o s a clsica, la prpura d e S c h o n l e i n - H e n o c h o la c r i o g l o b u l i n e m i a m i x t a v i n c u l a d a a la h e p a t i t i s C se produciran d e esta f o r m a . La presencia d e a n t i c u e r p o s d i r i g i d o s frente al c i t o p l a s m a d e los neutrfilos ( A N C A ) es u n h a l l a z g o f r e c u e n t e en algunas vasculitis (granulomatosis d e W e g e n e r , p o l i a r t e r i t i s microscpica). La h i p e r s e n s i b i l i d a d r e t a r d a d a e i n m u n i d a d c e l u l a r tambin podran estar i m p l i c a d a s , c o m o s u g i e r e la p r e s e n c i a d e g r a n u l o m a s e n la histologa. 8

Manifestaciones clnicas
C o m o e n todas las vasculitis necrotizantes sistmicas, los pacientes suelen tener sntomas inespecficos sistmicos, c o m o astenia, a n o r e x i a , prdida d e peso, febrcula, etc., j u n t o c o n afectacin multisistmica (Tabla 5 ) . La afectacin renal se p r o d u c e e n el 7 0 % d e los pacientes, y se d e b e a la i s q u e m i a g l o m e r u l a r (sin g l o m e r u l o n e f r i t i s ) , l o q u e p r o v o c a d e t e r i o r o p r o g r e s i v o d e la funcin renal y, a m e n u d o , hipertensin a r t e r i a l . La p r o t e i n u r i a n o a l c a n z a el rango nefrtico. Los sntomas musculoesquelticos son habituales ( 5 0 - 6 0 % ) , p e r o m u y inespecficos: artralgias, artritis y mialgias.

RGANO Renal Musculoesqueltlca Cutnea S. n e r v i o s o perifrico Tubo digestivo Corazn Genitourinario

MANIFESTACIN Insuficiencia renal, HTA A r t r a l g i a s , mialgias, artritis Prpura p a l p a b l e M o n o n e u r i t i s mltiple Dolor abdominal ICC, I A M , p e r i c a r d i t i s Dolor

INCIDENCIA (%) 70 50-60 50 50 40 30 25

El sistema nervioso perifrico resulta a f e c t a d o en la m i t a d d e los casos, y d e f o r m a caracterstica, c u a n d o una vasculitis afecta a este rgano, da lugar a u n a m o n o n e u r i t i s mltiple. La m o n o n e u r i t i s mltiple es la afectacin d e t r o n c o s nerviosos n o c o n t i g u o s q u e se p r o d u c e d e f o r m a s e c u e n c i a l y asimtrica. Los sntomas digestivos se d e b e n a la i s q u e m i a d e los rganos a b d o minales y, p o r t a n t o , se trata h a b i t u a l m e n t e d e d o l o r a b d o m i n a l d i f u s o , a u n q u e tambin es p o s i b l e e n c o n t r a r sntomas d e b i d o s a la afectacin de u n rgano de f o r m a aislada (colecistitis alitisica, a p e n d i c i t i s , etc.). La participacin d e l corazn y d e l sistema n e r v i o s o central es menos frecuente. La afectacin p u l m o n a r es e x c e p c i o n a l e n la panarteritis nodosa cl-

Tabla 5. Manifestaciones clnicas d e la panarteritis nodosa

La afectacin cutnea es d e m u c h a ms u t i l i d a d para el diagnstico, y aparece e n el 5 0 % d e los pacientes (Figura 6). La prpura p a l p a b l e (que n o desaparece c o n la vitropresin) es la lesin q u e tpicamente p r o d u c e n las vasculitis c u a n d o asientan en la p i e l . N o obstante, otras lesiones cutneas ( n o d u l o s , livedo reticularis, gangrena digital...) p u e d e n ser expresin d e la P A N a nivel cutneo.

sica, d e f o r m a q u e su presencia d e b e hacer replantear el diagnstico hacia c u a d r o s q u e presentan m a n i f e s t a c i o n e s parecidas, p e r o e n los q u e la afectacin p u l m o n a r es h a b i t u a l (Churg-Strauss, W e g e n e r , m i c r o P A N ) (MIR 0 3 - 0 4 , 1 2 ) . La e n f e r m e d a d se asocia a otros procesos c o m o hepatitis B ( 3 0 % ) , C ( 5 % ) y, o c a s i o n a l m e n t e , a la t r i c o l e u c e m i a .

Exploraciones complementarias
Los hallazgos analticos son frecuentes, pero inespecficos y, p o r t a n t o , d e escasa u t i l i d a d para el diagnstico (MIR 98-99, 8 5 ) . Es h a b i t u a l la elevacin d e la V S G , leucocitosis, a n e m i a de trastornos crnicos y alteraciones propias d e la afectacin d e diferentes rganos (CPK [creatinfosfocinasa] e n la participacin m u s c u l a r , fosfatasa a l c a l i n a e n la afectacin heptica, etc.). Los A N C A son p o c o habituales y, d e aparecer, l o hacen c o n patrn p e r i n u c l e a r (p-ANCA) (MIR 99-00F, 9 6 ) . En esta e n f e r m e d a d hasta e n el 3 0 % d e los casos se p u e d e e n c o n t r a r p o s i t i v i d a d para los antgenos d e s u p e r f i c i e de la hepatitis B.

Diagnstico
El diagnstico d e certeza se realiza c o n la b i o p s i a , q u e p r e f e r i b l e m e n t e d e b e t o m a r s e d e u n rgano a f e c t a d o para q u e resulte r e n t a b l e
Figura 6. Lesiones cutneas e n la p a n a r t e r i t i s n o d o s a

(Tabla 6). La arteriografa p u e d e resultar m u y til c u a n d o el t e r r i t o r i o a f e c t a d o sea d e difcil a c c e s o (MIR 0 7 - 0 8 , 8 1 ) .

T A M A O DEL V A S O PAN Wegener Churg-Strauss Poliarteritis microscpica A r t e r i t i s d e la t e m p o r a l Leucocitoclsticas Pequeo/mediano Pequeo/mediano/capllares/vnulas Pequeo/mediano/capilares/vnulas Pequeo/mediano calibre capilares/vnulas Grandes Pequeo/mediano/capilares

NECROSIS FIBRINOIDE

PMN

MONONUCLEARES Fase crnica

EOSINFILOS

CLULAS GIGANTES

GRANULOMAS

++++ + +++ ++++ + ++

+++ +++

+ ++++
+

+++ ++++

+++ ++
Fase crnica

++ ++ ++++

++
+++ +++

+++
+

+++ +++

+/+

Tabla 6. Histologa d e las vasculitis necrotizantes sistmicas

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Tratamiento
Se a d m i n i s t r a n c o r t i c o i d e s en dosis altas y c i c l o f o s f a m i d a , lo q u e ha m o d i f i c a d o f a v o r a b l e m e n t e el pronstico, q u e sin t r a t a m i e n t o es m u y sombro. En los casos asociados a la hepatitis B, es c o n v e n i e n t e asociar a los c o r t i c o i d e s interfern y plasmafresis.

dosis altas e i n m u n o s u p r e s o r e s , e s p e c i a l m e n t e la c i c l o f o s f a m i d a (MIR 06-07, 9 9 ) .

3.7. Enfermedad de Churg-Strauss (angetis y granulomatosis alrgica)

Se trata d e u n proceso c a r a c t e r i z a d o p o r asma, e o s i n o f i l i a en sangre perifrica y en los t e j i d o s , vasculitis y g r a n u l o m a s . A l igual q u e las dems vasculitis necrotizantes sistmicas es m u y p o c o h a b i t u a l . Los rasgos q u e la d e f i n e n s o n : El rgano ms frecuentemente afectado es el pulmn, en el q u e aparecen infiltrados bilaterales migratorios n o cavitados, y clnicamente da lugar a episodios d e broncoespasmo grave (Figura 7) (MIR 98-99F, 95).

3.6. Poliarteritis microscpica

Este trmino h a c e referencia a u n proceso c a r a c t e r i z a d o p o r los m i s m o s hallazgos histolgicos q u e la P A N clsica, pero adems d e afectarse los vasos d e pequeo y m e d i a n o c a l i b r e , se afectan p r e d o m i n a n t e m e n t e capilares y vnulas. Las p r i n c i p a l e s diferencias c o n la P A N clsica s o n : En la p a t o g e n i a d e la f o r m a microscpica n o p a r t i c i p a el depsito de i n m u n o c o m p l e j o s . La afectacin p u l m o n a r (capilaritis p u l m o n a r ) es h a b i t u a l , mientras q u e resultaba e x c e p c i o n a l en la f o r m a clsica. La complicacin ms t e m i b l e es la h e m o r r a g i a alveolar. La afectacin renal se p r o d u c e en f o r m a d e g l o m e r u l o n e f r i t i s q u e es idntica a la q u e se p r o d u c e en los casos d e W e g e n e r y es u n a afectacin m u y f r e c u e n t e q u e suele p r o d u c i r s e en f o r m a d e g l o m e r u l o n e f r i t i s ( G N ) c o n progresin rpida. N o aparecen m i c r o a n e u r i s m a s . La asociacin c o n la hepatitis B es ms dbil. M s d e la m i t a d d e los pacientes presentan A N C A ; p r e d o m i n a n t e m e n t e c o n patrn p e r i n u c l e a r .

RECUERDA La d i f e r e n c i a entre la m i c r o P A N y el W e g e n e r es q u e , e n la p r i m e r a , n o hay g r a n u l o m a s .

En c u a n t o al t r a t a m i e n t o , al igual q u e en otras vasculitis q u e afectan a rganos vitales y q u e entraan g r a v e d a d , se realiza c o n c o r t i c o i d e s a

Figura 7. Afectacin p u l m o n a r e n la e n f e r m e d a d d e Churg-Strauss

T A M A O VASOS PAN clsica Pequeo Mediano Pequeo y mediano Capilares Vnulas

A. PATOLGICA Necrosis fibrinoide PMN Bifurcaciones Necrosis fibrinoide PMN Isquemia glomerular Prpura

CLNICA Mononeuritis Artralgia

DIAGNSTICO Biopsia Arteriografa

PECULIARIDADES Asociacin VHB,VHC Tricoleucemia Aneurismas

PAN

microscpica

Capilaritis pulmonar

Biopsia

Puede mostrar p-ANCA (y c-ANCA)

Pequeo Wegener y mediano Capilares Vnulas Pequeo y mediano Capilares Vnulas Capilares y vnulas Capilares y vnulas Gran calibre

Granulomas Escasa necrosis fibrinoide

Nodulos pulmonares cavitados no migratorios

VRS (sinusitis) GN

Biopsia (st. pulmonar)

Estrecha asociacin con c-ANCA Eosinofilia perifrica Asma Alergia

Churg-Strauss

Granulomas Eosinofilia

Infiltrados migratorios no cavitados Prpura palpable No afectacin visceral Prpura palpable Artralgia Cefalea Dolor abdominal Afectacin renal

Biopsia

Vasculitis por

hipersensibilidad Schonlein-Henoch

+/- necrosis

Leucocitoclastia Leucocitoclastia Depsito IgA

Clnico +/- biopsia Clnico +/- biopsia Biopsia temporal Eco

Excelente pronstico Predominio en edad peditrica Respuesta excelente a CE Afecta a ancianos

Arteritis

de la t e m p o r a l

Infiltrado mononuclear Clulas gigantes Granuloma Infiltrado mononuclear Clulas gigantes Granulomas

Alteraciones visuales PMR

Dolor facial Isquemia distal al vaso - Claudicacin mandibular afectado

Takayasu

Gran calibre

- Insuficiencia artica

Mujeres jvenes (asiticas) Arteriografa Metotrexato

Accidentes isqumicos transitorios

Ciruga vascular tras corticoides

Tabla 7. Diagnstico diferencial clinicopatolgico d e las vasculitis

10

Reumatologa

La segunda afeccin ms f r e c u e n t e es la m o n o n e u r i t i s mltiple, q u e p u e d e aparecer hasta en el 6 0 - 7 0 % d e los casos. La afectacin renal es s i m i l a r a la d e la g r a n u l o m a t o s i s d e W e g e n e r o la p o l i a r t e r i t i s microscpica, en f o r m a de g l o m e r u l o n e f r i t i s , p e r o es m e n o s f r e c u e n t e y grave. A s i m i s m o , existen lesiones extraglomerulares (vasculitis g r a n u l o m a t o s a ) . Sobre t o d o es caracterstica la presencia de algn t i p o d e alergia (rinitis o sinusitis) hasta e n el 6 0 % d e los casos. Es caracterstica la presencia d e e o s i n o f i l i a en sangre perifrica ( m a yor d e 1.000 eosinfilos/ml). La histologa muestra afectacin t a n t o d e vasos d e m e d i a n o y p e queo c a l i b r e c o m o d e capilares y vnulas. Adems d e presentar i n f i l t r a d o d e p o l i m o r f o n u c l e a r e s ( P M N ) y necrosis f i b r i n o i d e , el h a l l a z g o caracterstico es la presencia d e g r a n u l o m a s extravasculares o i n c l u s o intravasculares. A l g o m e n o s d e la m i t a d d e los pacientes presentan A N C A c o n p a trn p e r i n u c l e a r (MIR 98-99F, 9 5 ) .

de Eustaquio, y p r o v o c a r una otitis m e d i a . A s i m i s m o p u e d e aparecer estenosis t r a q u e a l subgltica. El pulmn tambin se afecta de f o r m a p r e c o z y f r e c u e n t e ( 8 5 % ) , y lo hace c o n a p a r i e n c i a d e i n f i l t r a d o s p u l m o n a r e s c a v i t a d o s , bilaterales y no m i g r a t o r i o s .

RECUERDA Tpicamente se m a n i f i e s t a c o m o u n asma resistente al t r a t a m i e n t o y eosinofilia.

La g l o m e r u l o n e f r i t i s n o suele estar presente en el m o m e n t o d e l d i a g nstico, p e r o a p a r e c e e n el 7 5 % d e los pacientes a l o largo d e la enferm e d a d . Se trata d e u n a g l o m e r u l o n e f r i t i s f o c a l y segmentaria q u e , sin t r a t a m i e n t o , e v o l u c i o n a de f o r m a rpidamente p r o g r e s i v a . A d e m s d e esta trada c l s i c a , s u e l e n p r e s e n t a r s e sntomas i n e s -

RECUERDA La p r i n c i p a l causa d e m u e r t e e n los pacientes afectados p o r esta vascu es la afectacin cardaca.

pecficos ( a s t e n i a , a n o r e x i a , prdida d e p e s o . . . ) , a f e c t a c i n o c u l a r ( d a c r i o c i s t i t i s , e p i e s c l e r i t i s , esclerouvetis g r a n u l o m a t o s a o p r o p t o sis), m a n i f e s t a c i o n e s m u s c u l o e s q u e l t i c a s , c u t n e a s o n e u r o l g i c a s (MIR 97-98, 2 3 2 ) . Las d e t e r m i n a c i o n e s analticas p o n e n d e m a n i f i e s t o datos inespec-

A l m a r g e n d e estas d i f e r e n c i a s , la e n f e r m e d a d t i e n e u n c o m p o r t a m i e n t o s i m i l a r a la P A N , c o n afectacin multisistmica ( p u l m o n a r , m o n o neuritis mltiple, afectacin cutnea, r e n a l , cardaca...), p e r o c o n u n pronstico algo m e j o r q u e sta, ya q u e al ser m e n o s agresiva, a m e n u d o p e r m i t e p r e s c i n d i r de la c i c l o f o s f a m i d a y tratarla e x c l u s i v a m e n t e c o n c o r t i c o i d e s (Tabla 7).

ficos q u e reflejan la presencia d e u n p r o c e s o i n f l a m a t o r i o , c o m o el a u m e n t o d e la V S G , l e u c o c i t o s i s , a n e m i a , t r o m b o c i t o s i s e h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a (IgA). Sin e m b a r g o , la determinacin analtica d e ms t r a s c e n d e n c i a es la presencia d e a n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a d e los neutrfilos ( A N C A ) . Se trata d e a n t i c u e r p o s d i r i g i d o s c o n t r a d e t e r m i nadas protenas presentes e n el c i t o p l a s m a d e los neutrfilos (Tabla 8). En funcin d e l patrn q u e a d o p t e en la i n m u n o f l u o r e s c e n c i a i n d i r e c t a , se h a b l a d e : c - A N C A (patrn d i f u s o citoplasmtico) c u y o antgeno es la proteinasa 3. p - A N C A (patrn p e r i n u c l e a r ) c u y o s antgenos son la m i e l o p e r o x i d a sa y la elastasa.

3.8. Granulomatosis de Wegener

Es u n a e n f e r m e d a d multisistmica c a r a c t e r i z a d a p o r la formacin d e g r a n u l o m a s e inflamacin n e c r o t i z a n t e e n los vasos d e la va respirat o r i a s u p e r i o r e i n f e r i o r , m u y f r e c u e n t e m e n t e asociada a la g l o m e r u l o nefritis.

ANCA (p-ANCA) p e r i n u c l e a r Elastasa, MPX PAN-m GCS PAN clsica Wegener Colitis ulcerosa, C r o h n , h e p a t i t i s autoinmunitarias LES, lupus inducido, p o l i m i o s i t i s , AR, ACJ, e s p o n d l l o a r t r l t i s Tabla 8. A n t i c u e r p o s anticitoplasma d e los neutrfilos (ANCA) (c- A N C A ) citoplasmtico Proteasa-3 Sensible y especfico para el W e g e n e r ( 9 0 % ) Tambin aparece e n PAN-m Pollcondritis recidivante

Patologa
Se a f e c t a n v a s o s d e m e d i a n o y p e q u e o c a l i b r e , p e r o e s p e c i a l m e n te c a p i l a r e s y v n u l a s , e n los q u e la lesin ms caracterstica es la p r e s e n c i a de granulomas intravasculares y extravasculares. El r g a n o ms r e n t a b l e p a r a d o c u m e n t a r histolgicamente la e n f e r m e d a d es el p u l m n , y a q u e es e n d o n d e se e n c u e n t r a la expresin a n a t o m o p a t o l g i c a ms c o m p l e t a , c o n v a s c u l i t i s y g r a n u l o m a s . La b i o p s i a d e la va r e s p i r a t o r i a s u p e r i o r p u e d e m o s t r a r g r a n u l o m a s s i n v a s c u l i t i s , y e n el rion se encontrar u n a g l o m e r u l o n e f r i t i s sin granulomas.

A l g u n a s GN

Se p u e d e e n c o n t r a r p - A N C A en varias vasculitis (Churg-Strauss, m i c r o PAN), g l o m e r u l o n e f r i t i s o en el sndrome d e C o o d p a s t u r e . Sin e m b a r g o , la presencia d e c - A N C A es m u y especfica ( 9 5 % ) y sensible ( 8 8 % ) de la g r a n u l o m a t o s i s d e W e g e n e r . I n d e p e n d i e n t e m e n t e de la relacin q u e p u e d a guardar la concentracin d e c - A N C A c o n la a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d , la t o m a d e decisiones se d e b e basar e n la clnica y el ttulo de c - A N C A , a pesar d e su e s p e c i f i c i d a d n o d e b e sustituir a la d o c u m e n tacin histolgica e n el diagnstico.

Manifestaciones clnicas
El rgano ms f r e c u e n t e ( 9 5 % ) y ms p r e c o z m e n t e a f e c t a d o es la va respiratoria superior, d o n d e el t e j i d o i n f l a m a t o r i o q u e o c u p a los senos paranasales da lugar a una secrecin hemorrgica o p u r u l e n t a . El carcter l o c a l m e n t e agresivo d e este t e j i d o p u e d e destruir el t a b i q u e nasal y dar lugar a u n a nariz e n " s i l l a d e m o n t a r " u o b s t r u i r la t r o m p a

A pesar d e la estrecha relacin q u e existe entre la e n f e r m e d a d d e W e gener y los c - A N C A , stos se p u e d e n e n c o n t r a r e n otras s i t u a c i o n e s c o m o algunas g l o m e r u l o n e f r i t i s , a l g u n o s casos d e p o l i a r t e r i t i s m i c r o s cpica o la p o l i c o n d r i t i s r e c i d i v a n t e (MIR 0 7 - 0 8 , 7 8 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 3 3 ) .

11

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

La enfermedad de Wegener puede plantear el diagnstico diferencial con el cranuloma de la lnea media, que afecta al macizo facial y es un proceso granulomatoso y destructivo. A diferencia de ste, en el Wegener no son comunes las extensas destrucciones cutneas ni seas.

RECUERDA

3.10. Arteritis de la temporal

La arteritis d e la t e m p o r a l , tambin d e n o m i n a d a arteritis d e clulas g i gantes, arteritis craneal o e n f e r m e d a d d e H o r t o n , afecta a vasos d e m e d i a n o y gran c a l i b r e , p r e d o m i n a n t e m e n t e arterias craneales externas, y e s p e c i a l m e n t e a la arteria t e m p o r a l .

Tratamiento
La g r a n u l o m a t o s i s d e W e g e n e r es la vasculitis en la q u e la c i c l o f o s f a m i d a se ha m o s t r a d o ms eficaz y ha m o d i f i c a d o d e f o r m a ms drstica el pronstico, d e tal m a n e r a q u e , d e ser u n p r o c e s o d e pronstico infausto antes del t r a t a m i e n t o c o n c i c l o f o s f a m i d a , ha pasado a ser u n a e n f e r m e d a d tratable, en la q u e la m o r t a l i d a d n o supera el 1 5 % , y ms d e l 9 0 % d e los pacientes tratados e x p e r i m e n t a n mejora clnica ( 7 5 % remisin c o m p l e t a ) , e i n c l u s o las recadas q u e p u e d e n p r o d u c i r s e , al d i s m i n u i r o suspender el t r a t a m i e n t o , r e s p o n d e n tambin. La dosis d e c i c l o f o s f a m i d a es nicialmente d e 2 mg/kg/da. Sin e m b a r g o , esta dosis debe d i s m i n u i r s e en caso d e q u e se p r o d u z c a u n o d e sus efectos s e c u n darios habituales, la l e u c o p e n i a , de f o r m a q u e d e b e n mantenerse cifras de l e u c o c i t o s superiores a 3.000/ml (> 1.500 neutrfilos). D u r a n t e los p r i m e r o s meses d e t r a t a m i e n t o se aaden c o r t i c o i d e s en dosis altas a la c i c l o f o s f a m i d a (1 mg/kg/da d u r a n t e el p r i m e r mes), q u e se disminuirn p r o g r e s i v a m e n t e (MIR 05-06, 8 6 ; M I R 04-05, 8 6 ; M I R 99-OOF, 2 2 9 ; MIR 97-98, 2 2 5 ) .

La e n f e r m e d a d afecta d e f o r m a casi e x c l u s i v a a pacientes c o n e d a d superior a los 55 aos. Es m u c h o ms c o m n q u e las vasculitis n e c r o tizantes sistmicas. Es e x c e p c i o n a l en la raza a f r o a m e r i c a n a , y es a l g o ms f r e c u e n t e en el sexo f e m e n i n o q u e en el m a s c u l i n o . Se han desc r i t o casos d e agregacin f a m i l i a r q u e se ha a t r i b u i d o a su asociacin c o n el H L A DR-4.

Manifestaciones clnicas
La e d a d m e d i a d e c o m i e n z o d e los sntomas se sita en t o r n o a los 7 0 aos. Estos sntomas p u e d e n c o m e n z a r t a n t o d e f o r m a brusca como insidiosa. La presentacin ms h a b i t u a l es cefalea, fiebre, a n e m i a y elevacin d e la V S C en un p a c i e n t e d e e d a d a v a n z a d a . C o m o en todas las vasculitis, es comn q u e a p a r e z c a n sntomas inespecficos, c o m o la prdida d e peso, astenia, a n o r e x i a , artralgias, sudoracin. A m e n u d o ( 5 0 % ) se asocia a la p o l i m i a l g i a reumtica, u n c u a d r o clnico ms h a b i t u a l q u e la arteritis d e la t e m p o r a l , caracterizado por d o l o r y rigidez, e s p e c i a l m e n t e referido a la c i n t u r a escapular y pelviana. En ocasiones, se acompaa d e sinovitis en rodillas, carpos y articulacin esternoclavicular, q u e tambin es p r o p i o d e poblacin de edad a v a n z a da. A s i m i s m o , cursa c o n elevacin d e la VSG. Se estima q u e entre el 101 5 % d e los pacientes c o n p o l i m i a l g i a reumtica sin signos ni sntomas

El principal efecto secundario de la ciclofosfamida es la leucopenia. Cuando sta aparezca, se sustituir por metotrexato, teniendo en cuenta que puede dar lugar a fibrosis pulmonar y heptica.

RECUERDA

La administracin d e c i c l o f o s f a m i d a en b o l o s mensuales p e r m i t e a l c a n zar una dosis a c u m u l a d a i n f e r i o r y m i n i m i z a r los efectos secundarios a largo p l a z o . Las recidivas se p r o d u c e n hasta en el 5 0 % d e los casos y p u e d e n c o n d i c i o n a r algn t i p o d e secuela. Los p r i n c i p a l e s efectos secundarios d e la c i c l o f o s f a m i d a son la pancitop e n i a , cistitis hemorrgica ( 4 0 % ) , cncer vesical ( 5 % ) , m i e l o d i s p l a s i a , a u m e n t o d e la i n c i d e n c i a d e i n f e c c i o n e s o t o x i c i d a d g o n a d a l . Por este m o t i v o el t r a t a m i e n t o d e m a n t e n i m i e n t o se suele llevar a c a b o c o n o t r o i n m u n o s u p r e s o r d e perfil ms seguro c o m o m e t o t r e x a t o , a z a t i o p r i n a o micofenolato mofetil.

de arteritis presentan, sin e m b a r g o , hallazgos histolgicos en la biopsia de la arteria t e m p o r a l . Puesto q u e el curso clnico d e estos pacientes n o difiere d e aqullos q u e n o muestran alteraciones histolgicas en la arteria t e m p o r a l , n o est j u s t i f i c a d a la realizacin d e biopsia en los sujetos c o n p o l i m i a l g i a r e u mtica sin sntomas d e arteritis d e la t e m p o r a l . El sntoma ms h a b i t u a l es la cefalea ( 6 5 % ) , d e f o r m a q u e , en el m o m e n t o del diagnstico, el p a c i e n t e suele referir la presencia, en las ltimas semanas, d e u n a cefalea n o h a b i t u a l en l, refractaria a los analgsicos habituales. En ocasiones se a p r e c i a n signos i n f l a m a t o r i o s sobre el c u e r o c a b e l l u d o , c o m o e n g r a s a m i e n t o d e la arteria afectada,

3.9. Sndrome poliangetico de superposicin

D e n t r o d e este c o n c e p t o se i n c l u y e n a q u e l l o s c u a d r o s q u e c o m p a r t e n caractersticas d e diferentes entidades, sin p o d e r ser t i p i f i c a d o s c o m o u n o c o n c r e t o . A l tratarse d e u n a vasculitis n e c r o t i z a n t e sistmica t i e n e el m i s m o pronstico y t r a t a m i e n t o q u e aquellas entidades d e las q u e presenta rasgos.

n o d u l o s subcutneos o ausencia de p u l s o . A s i m i s m o , es h a b i t u a l q u e la palpacin superficial sobre la z o n a d e s e n c a d e n e d o l o r . La manifestacin ms grave es la o c u l a r ( 2 5 - 5 0 % ) , q u e se p r o d u c e p o r oclusin d e diferentes arterias oculares u orbitarias, d a n d o lugar a e p i sodios d e prdida d e visin transitoria (amaurosis fugax). La i m p o r t a n cia radica en q u e la ceguera, q u e se p u e d e derivar d e u n a neuritis ptica isqumica, se p u e d e prevenir c o n el t r a t a m i e n t o p r e c o z , d e tal f o r m a q u e la i n c i d e n c i a d e esta grave complicacin a c t u a l m e n t e n o supera el 1 0 % d e los casos, gracias al diagnstico y t r a t a m i e n t o p r e c o z (MIR 0 0 - 0 1 , 8 1 ) . El d o l o r f a c i a l , e s p e c i a l m e n t e la claudicacin m a n d i b u l a r , se llega a p r o d u c i r hasta en el 6 0 % d e los pacientes. En ocasiones se manifiesta c o m o prdida del gusto o d o l o r en la lengua. Sin e m b a r g o , a u n q u e stos son los sntomas ms habituales, el proceso t i e n e u n a naturaleza sistmica, d e f o r m a q u e p u e d e n encontrarse alte-

La mitad de los pacientes con arteritis de la temporal presentan sntomas de polimialgia reumtica.

RECUERDA

12

Reumatologa

raciones en otros t e r r i t o r i o s vasculares en f o r m a d e a c c i d e n t e cerebrovascular, neuropata perifrica, sordera, vasculitis c o r o n a r i a , e i n c l u s o diseccin y rotura artica.

O t r o mtodo til en el diagnstico es la ecografa d e las arterias t e m porales q u e p u e d e mostrar hallazgos m u y especficos c o m o el h a l o hip o e c o i c o (Figura 8) a l r e d e d o r d e la arteria afectada o el e n g r a s a m i e n t o de la p a r e d c o n disminucin del f l u j o .

Exploraciones complementarias
La VSG est, de f o r m a casi i n v a r i a b l e , elevada (nicamente el 2 % t i e n e VSG n o r m a l ) , y adems es eficaz c o m o mtodo para m o n i t o r i z a r la e f i c a c i a del t r a t a m i e n t o . Es c o n v e n i e n t e recordar q u e en la poblacin a n c i a n a es h a b i t u a l q u e , sin presentarse patologa, se a p r e c i e n m o d e r a das e l e v a c i o n e s d e la VSG (MIR 00-01 F, 6 8 ) . La a n e m i a es tambin u n h a l l a z g o f r e c u e n t e . Se trata d e una a n e m i a d e trastornos crnicos, es decir, normocrmica o hipocrmica, q u e resp o n d e al t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d . Pueden encontrarse elevados otros reactantes d e fase aguda c o m o la protena C reactiva (PCR), etc., (MIR 0 7 - 0 8 , 80). Son frecuentes las alteraciones d e las pruebas d e funcin heptica, esp e c i a l m e n t e la fosfatasa a l c a l i n a ( 7 0 % ) .
Figura 8 . Halo h i p o e c o i c o e n la ecografa d e la a r t e r i t i s t e m p o r a l

A pesar d e q u e los sntomas d e p o l i m i a l g i a reumtica p u d i e r a n sugerir la existencia d e u n a miopata i n f l a m a t o r i a , esto n o o c u r r e , y los niveles de CPK son n o r m a l e s ( c o m o l o son el e l e c t r o m i o g r a m a [ E M G ] o la biopsia muscular).

Tratamiento
El t r a t a m i e n t o se realiza c o n c o r t i c o i d e s , q u e n o slo es eficaz en el a l i v i o sintomtico (que se p r o d u c e d e f o r m a t a n espectacular q u e la respuesta al t r a t a m i e n t o t i e n e tambin u t i l i d a d diagnstica en a q u e l l o s casos en q u e la b i o p s i a n o haya sido c o n c l u y e n t e ) s i n o q u e es tambin eficaz en la prevencin d e las c o m p l i c a c i o n e s oculares, q u e , c o m o ya se ha c i t a d o , son las ms graves p o r el p o t e n c i a l d e s a r r o l l o d e prdida de visin secundaria a la neuritis ptica isqumica. La dosis usada es de 1 mg/kg/da durante las primeras semanas, c o n lo que se controlan rpidamente los sntomas (MIR 05-06, 8 3 ; MIR 03-04, 11). C u a n d o esto se ha c o n s e g u i d o , se c o m i e n z a a realizar u n descenso gradual y p r o g r e s i v o d e la dosis d e c o r t i c o i d e s , hasta alcanzar la d o sis mnima c o n la q u e se c o n t r o l a n los sntomas. Para m o n i t o r i z a r la respuesta al t r a t a m i e n t o son tiles la situacin clnica del p a c i e n t e y la VSG. Suele ser preciso m a n t e n e r la medicacin d u r a n t e u n p e r i o d o p r o l o n g a d o , a m e n u d o superior a u n ao. C o n v i e n e recordar q u e el t r a t a m i e n t o d e la p o l i m i a l g i a reumtica sin sntomas d e arteritis se debe realizar c o n c o r t i c o i d e s , pero en este caso slo son precisas dosis bajas (15-20 mg/da), ya q u e n o existe el riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s oculares, q u e son las q u e justifican las dosis elevadas.

Diagnstico
El diagnstico se d e b e sospechar ante el c u a d r o clnico c o m p a t i b l e d e cefalea, f i e b r e y a n e m i a , p e r o a pesar d e lo caracterstico d e las m a nifestaciones clnicas, el diagnstico d e f i n i t i v o se d e b e realizar p o r la b i o p s i a d e la arteria afectada, h a b i t u a l m e n t e la t e m p o r a l . sta se d e b e llevar a c a b o lo antes p o s i b l e , ya q u e c o n el t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i des, pasados unos das, p u e d e n desaparecer algunos d e los hallazgos histolgicos. Sin e m b a r g o , el t r a t a m i e n t o d e b e instaurarse p r e c o z m e n t e , sin esperar al resultado de la b i o p s i a , ya q u e el o b j e t i v o p r i m o r d i a l n o es slo la mejora sintomtica, sino p r e v e n i r las c o m p l i c a c i o n e s o c u l a r e s q u e p u e d e n c o n d u c i r a la ceguera (MIR 9 7 - 9 8 , 2 2 9 ) . La afectacin patolgica de la arteria t e m p o r a l es p a r c h e a d a , p o r l o q u e es preciso o b t e n e r u n a muestra a m p l i a d e t e j i d o , a pesar d e lo cual la b i o p s i a n o r m a l n o e x c l u y e d e f i n i t i v a m e n t e el diagnstico. Histolgicamente se p r o d u c e u n a inflamacin d e arterias d e m e d i a n o y gran c a l i b r e , c a r a c t e r i z a d a p o r u n i n f i l t r a d o d e clulas m o n o n u cleares. Es f r e c u e n t e la p r e s e n c i a d e g r a n u l o m a s y clulas gigantes. Existe, a s i m i s m o , proliferacin d e la ntima y disrupcin d e la lmina elstica. Se p u e d e n e n c o n t r a r alteraciones, g e n e r a l m e n t e inespecficas, en la b i o p s i a heptica en f o r m a d e inflamacin p e r i p o r t a l e i n t r a l o b u l a r c o n reas d e necrosis, e i n c l u s o en ocasiones, g r a n u l o m a s . La respuesta espectacular al t r a t a m i e n t o esteroideo p u e d e c o n f i r m a r el diagnstico en a q u e l l o s casos en q u e la histologa n o haya resultado eficaz ( t r a t a m i e n t o p r e v i o , falsos negativos, etc.).

3.11. Arteritis de Takayasu

Tambin d e n o m i n a d a sndrome del a r c o artico. Se trata de u n proceso i n f l a m a t o r i o crnico q u e afecta a la aorta y a sus p r i n c i p a l e s ramas, p r o d u c i e n d o f u n d a m e n t a l m e n t e sntomas isqumicos. El proceso suele afectar a mujeres p o r d e b a j o d e los 4 0 aos. La e n f e r m e d a d es p o c o f r e c u e n t e , s i e n d o ms comn en O r i e n t e , y se ha d e s c r i t o u n a relacin c o n diferentes antgenos d e h i s t o c o m p a t i b i l i d a d (DR2 y M B 1 en O r i e n te, y D R 4 y M B 3 en Norteamrica) (Figura 9). 13

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

RECUERDA La arteria ms afectada es la s u b c l a v i a d a n d o lugar a claudicacin d e m i e m b r o s superiores y asimetra d e pulsos.

Diagnstico
La exploracin fsica suele mostrar la ausencia d e pulsos, e s p e c i a l m e n te radiales, y soplos sobre las arterias afectadas. Los datos d e l a b o r a t o r i o son d e p o c a u t i l i d a d : leucocitosis, a n e m i a d e trastornos crnicos y elevacin d e la V S G . D a d o el tamao y la localizacin de los vasos afectados, el diagnstico n o se suele realizar p o r b i o p s i a sino p o r arteriografa, q u e debe e x a m i nar t o d a la aorta y sus ramas, ya q u e la extensin d e l proceso p u e d e ser m u y a m p l i a .
Figura 9. A r t e r i t i s d e Takayasu

Los hallazgos arteriogrficos mostrarn la presencia d e estenosis o i n cluso o c l u s i o n e s c o n d i l a t a c i o n e s postestenticas y el posible desarrollo de circulacin c o l a t e r a l .

Manifestaciones clnicas

<MIR 0 6 - 0 7 , 9 2 ; M I R 01-02,50)
RECUERDA A n t e u n paciente j o v e n q u e sufre u n a c c i d e n t e cerebrovascular, adems

A u n q u e los sntomas ms frecuentes son los fenmenos isqumicos r e feridos al sistema nervioso c e n t r a l , e n la fase i n i c i a l se p u e d e apreciar, c o m o e n otras vasculitis, sntomas sistmicos q u e reflejan la presencia de u n a inflamacin subyacente, c o m o f i e b r e , malestar, astenia y d o l o r sobre la arteria afectada.

de u n a arteritis d e Takayasu se d e b e pensar e n cardiopatas embolgenas, diseccin carotdea, sndromes d e h i p e r c o a g u l a b i l i d a d o vasoespasmo p o r cocana

Se p u e d e n e n c o n t r a r tambin a n e u r i s m a s . Las a l t e r a c i o n e s histolPosteriormente, e n la d e n o m i n a d a "fase o c l u s i v a " , se p r o d u c e n los sntomas d e r i v a d o s d e la hipoperfusin e n los territorios distales a la arteria afectada, e n f o r m a d e claudicacin d e los m i e m b r o s superiores (subclavia), alteraciones visuales (visin borrosa, diplopa o amaurosis fugax), dficit hemisfricos transitorios o establecidos (arteria cartida comn), hipertensin y d e t e r i o r o d e la funcin renal (arterias renales), i n s u f i c i e n c i a artica e i n s u f i c i e n c i a cardaca congestiva (raz y arco artico). Se p u e d e llegar a e n c o n t r a r afectacin d e vasos d e gran c a l i b r e d e c u a l q u i e r localizacin. Las l o c a l i z a c i o n e s ms caractersticas se recogen en la Tabla 9.
ARTERIA Subclavia Cartida c o m n Aorta abdominal Arterias renales C a y a d o y raz d e la a o r t a Vertebrales Eje celaco Mesentrica superior Ilacas CLINICA Claudicacin d e los brazos, fenmeno de Raynaud Trastornos visuales, sncope, AIT, ictus D o l o r a b d o m i n a l , nuseas, vmitos Hipertensin, insuficiencia renal Insuficiencia artica, IC A l t e r a c i o n e s visuales, m a r e o s D o l o r a b d o m i n a l , nuseas, vmitos D o l o r a b d o m i n a l , nuseas, vmitos Claudicacin d e las piernas D o l o r torcico atpico, disnea D o l o r torcico, I A M

gicas, q u e s o n , p o r t a n t o , i n f r e c u e n t e m e n t e c o n f i r m a d a s , s o n sup e r p o n i b l e s a las q u e se a p r e c i a n e n la a r t e r i t i s t e m p o r a l ( i n f i l t r a d o d e clulas m o n o n u c l e a r e s c o n formacin d e g r a n u l o m a s y clulas gigantes).

Tratamiento
El t r a t a m i e n t o se basa en la combinacin d e c o r t i c o i d e s e n dosis altas e i n m u n o s u p r e s o r e s (metotrexato), p e r o la m e d i d a ms i m p o r t a n t e es la realizacin d e tcnicas d e ciruga vascular. Estas ltimas deberan, de f o r m a ideal, llevarse a c a b o c u a n d o la inflamacin estuviese c o n -

PORCENTAJE 93 58 47 38 35 35 18 18 17 10-40

trolada.

3.12. Prpura de Schonlein-Henoch

Tambin d e n o m i n a d a prpura a n a f i l a c t o i d e . En algunas d e las c l a s i f i c a c i o n e s d e v a s c u l i t i s se i n c l u y e d e n t r o d e las v a s c u l i t i s p o r hipers e n s i b i l i d a d , p o r la p r e p o n d e r a n c i a d e las m a n i f e s t a c i o n e s cutneas en a m b a s , la histologa s i m i l a r , l o c a l i z a d a en los vasos d e pequeo c a l i b r e y el e x c e l e n t e pronstico q u e c o m p a r t e n . La d i f e r e n c i a f u n d a m e n t a l es q u e , e n la prpura S c h o n l e i n - H e n o c h , existe afectacin visceral (articular, renal y gastrointestinal) e n la m a yora d e los p a c i e n t e s . Afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a la poblacin infantil y adultos jvenes, a u n q u e p u e d e llegar a encontrarse e n c u a l q u i e r e d a d . Es ms frecuen-

C u l mn a ra a e s P oro on l r s

< 10

Tabla 9. Localizacin d e los vasos afectados e n la arteritis d e Takayasu

14

te e n varones (1,5/1) y en la poblacin d e nivel socioeconmico ms bajo. Presenta u n p r e d o m i n i o e s t a c i o n a l , s i e n d o ms f r e c u e n t e e n la primavera.

Si es preciso t r a t a m i e n t o (sntomas a b d o m i n a l e s o articulares intensos), se realiza c o n c o r t i c o i d e s e n dosis altas (1 mg/kg/da) d u r a n t e u n p e r i o d o de t i e m p o l i m i t a d o (MIR 9 8 - 9 9 , 1 8 3 ) . En todos los casos es o b l i g a t o r i o el reposo.

Patogenia
La e n f e r m e d a d se p r o d u c e p o r el depsito d e i n m u n o c o m p l e j o s . La I g A es e l t i p o d e a n t i c u e r p o q u e se e n c u e n t r a e n stos. Se d e s c o n o c e e l a g e n t e c a u s a l d e este t r a s t o r n o , a u n q u e e l h e c h o d e q u e se p r o d u z c a a m e n u d o despus d e u n a infeccin r e s p i r a t o r i a ha h e c h o p l a n t e a r s e q u e algn m i c r o o r g a n i s m o {Streptococcus) est i m p l i c a d o e n la p a t o g e n i a , si b i e n se h a n r e l a c i o n a d o o t r o s antgenos d e s e n c a d e n a n t e s , c o m o frmacos, a l i m e n t o s , i n m u n i z a c i o n e s , picaduras, etc. La lesin histolgica subyacente es s i m i l a r a la d e otras vasculitis, p r e d o m i n a n t e m e n t e cutneas (MIR 02-03F, 1 3 8 ) .

3.13. Vasculitis predominantemente cutneas

D e n t r o d e este g r u p o se e n g l o b a n a q u e l l o s c u a d r o s q u e se c a r a c t e r i z a n p o r presentar sntomas referidos d e m a n e r a p r i m o r d i a l a la p i e l , g e n e r a l m e n t e e n f o r m a d e prpura p a l p a b l e , y p o r presentar u n pronstico m u c h o ms f a v o r a b l e q u e el resto d e las v a s c u l i t i s al n o p r o o d u c i r dao v i s c e r a l . P r e v i a m e n t e caracterstico. eran d e n o m i n a d a s v a s c u l i t i s leucocitoclsticas, h a c i e n d o r e f e r e n c i a a su h a l l a z g o histolgico ms

Manifestaciones clnicas

<MIR 06-07,255)

La manifestacin i n i c i a l y ms c o n s t a n t e es la prpura p a l p a b l e n o trombopnica en nalgas y m i e m b r o s inferiores. En los a d u l t o s , la afectacin d e otros rganos n o es c o m n , a d i f e r e n c i a d e l o q u e o c u r r e en nios. Entre e l 6 0 % y el 9 0 % d e los p a c i e n t e s d e s a r r o l l a n sntomas a r ticulares, generalmente limitados a artralgias, a u n q u e algunos i n d i v i d u o s p r e s e n t a n u n a p o l i a r t r i t i s q u e afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a t o b i l l o s , r o d i l l a s , c a r p o s y pequeas a r t i c u l a c i o n e s d e las m a n o s . Suele ser t r a n s i t o r i a y n o es e r o s i v a n i d e j a secuelas ( M I R 9 9 - 0 0 , 127; MIR 99-00, 213). Las manifestaciones gastrointestinales se p r o d u c e n p o r vasculitis e n ese mbito, c o n la aparicin d e e d e m a en la pared intestinal. Se manifiesta en f o r m a d e episodios d e d o l o r a b d o m i n a l d e t i p o clico, nuseas y v mitos. Puede cursar c o n diarrea o estreimiento, y si se p r o d u c e dao de la m u c o s a , aparecer rectorragia. La invaginacin intestinal es u n a complicacin p o c o usual. La afectacin renal es una g l o m e r u l o n e f r i t i s h a b i t u a l m e n t e asintomtica q u e mostrar la presencia d e h e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a en el s e d i m e n to. En u n a minora d e los casos aparecer h e m a t u r i a macroscpica y sndrome nefrtico. Es raro q u e curse c o n d e t e r i o r o d e la funcin renal o e v o l u c i o n e a i n s u f i c i e n c i a renal crnica. Las exploraciones mostrarn compleleuco-

RECUERDA s Estas v a s c u l i t i s s o n las m a s f r e c u e n t e s y m e n o s g:raves d e todas.

Este trmino n o es t o t a l m e n t e a p r o p i a d o , puesto q u e n o t o das presentan esta alteracin anatomopatolgica.

Tambin se c o n o c e n c o m o vasculitis p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d , a l u d i e n d o al terico m e c a n i s m o patognico q u e las desencadena. Lo i n a p r o p i a d o d e este trmino se deriva, p o r u n a parte, d e q u e otras vasculitis c o n afectacin sistmica se desencadenan p r o b a b l e m e n t e p o r u n a respuesta anmala ante u n antgeno, y adems, e n la mayora de los casos se d e s c o n o c e cul es el antgeno desencadenante. A pesar d e e l l o , e n funcin d e l terico antgeno q u e lo desencadena, se ha e s t a b l e c i d o la clasificacin de las diferentes circunstancias en las q u e p u e d e n aparecer este t i p o d e vasculitis, q u e es m u c h o ms f r e c u e n t e q u e el resto y p u e d e n aparecer a c u a l q u i e r e d a d , sin mostrar p r e d o m i n i o sexual.

Patologa
Se afectan vasos d e pequeo c a l i b r e , e s p e c i a l m e n t e las vnulas poscapilares, y la alteracin ms caracterstica es la l e u c o c i t o c l a s t i a , esto es, la presencia d e restos nucleares d e p o l i m o r f o n u c l e a r e s e n la pared vascular. C u a n d o las lesiones se c r o n i f i c a n , el i n f i l t r a d o es p r e d o m i n a n t e m e n t e de clulas m o n o n u c l e a r e s , y e n algunos casos, d e eosinfilos. P r o b a b l e m e n t e el m e c a n i s m o patognico es el depsito d e inmunocomplejos.

RECUERDA Es m u y caracterstica la e l e v a c i n srica d e la IgA.

mentarias

c i t o s i s y e l e v a c i n d e la I g A (MIR 04-05, 186).

Manifestaciones clnicas
El rasgo clnico q u e ms i d e n t i f i c a a este g r u p o d e vasculitis es la afec-

Tratamiento y pronstico
La e n f e r m e d a d suele ser a u t o l i m i t a d a , i n c l u s o sin t r a t a m i e n t o , a u n q u e p u e d e n aparecer nuevos brotes ( 1 0 - 3 0 % ) , q u e e n c u a l q u i e r caso se c o m p o r t a n , al igual q u e el p r i m e r o , d e f o r m a n o agresiva. En casos aislados, la e n f e r m e d a d a d o p t a u n curso crnico, y c u a n d o es as, la causa d e m u e r t e es la afectacin renal.

tacin p r e d o m i n a n t e o e x c l u s i v a m e n t e cutnea. Pueden verse afectados otros rganos, a u n q u e c u a n d o existe participacin sistmica, n u n ca es tan grave ni c o n tanta t e n d e n c i a al dao irreversible, c o m o l o era en las vasculitis necrotizantes sistmicas. A s i m i s m o , aparecen sntomas sistmicos inespecficos, a u n q u e n o t a n m a r c a d o s c o m o e n las v a s c u litis d e p e o r pronstico. La lesin cutnea ms h a b i t u a l y caracterstica es la prpura p a l p a b l e , q u e n o r m a l m e n t e aparece e n las e x t r e m i d a d e s inferiores. N o d e b e o l 15

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

vidarse q u e la prpura se d i f e r e n c i a d e l e r i t e m a en q u e n o desaparec e c o n la vitropresin. I g u a l m e n t e , el h e c h o d e q u e esta prpura sea p a l p a b l e (son ppulas y n o mculas), p e r m i t e d i f e r e n c i a r las vasculitis de otras prpuras c o m o la trombopnica. Estas lesiones p u e d e n c o n vertirse en vesculas, a m p o l l a s o i n c l u s o lceras. Otras manifestaciones cutneas d e vasculitis, adems d e la prpura, p u e d e n ser u r t i c a r i a (denominndose entonces vasculitis u r t i c a r i f o r m e ) , n o d u l o s , livedo laris, lceras o vesculas. reticu-

O t r a s vasculitis cutneas:

V a s c u l i t i s u r t i c a r i f o r m e . Es a q u l l a en la q u e se p r o d u c e u n i m p o r t a n t e e d e m a d r m i c o p o r el a u m e n t o d e la p e r m e a b i l i d a d d e los p e q u e o s vasos d e la p i e l . Los h a b o n e s q u e a p a r e c e n s o n p e r s i s t e n t e s ( d u r a n ms d e 2 4 h o r a s , l o q u e los d i f e r e n c i a d e la u r t i c a r i a s i m p l e ) y en m u c h a s o c a s i o n e s d o l o r o s o s y p o c o p r u r i g i n o s o s ; al d e s a p a r e c e r , d e j a n u n a prpura residual. Puede ser idioptica o asociarse a lupus, m a c r o g l o b u l i n e m i a s o infeccin p o r V H B . Se trata c o n c o r t i c o i d e s orales.

Diagnstico
Es p r e c i s o realizar u n a b i o p s i a cutnea para establecer el diagnstico, q u e suele ser s e n c i l l o en la mayora d e los casos, p o r lo caracterstico d e la lesin y p o r la a c c e s i b i l i d a d para o b t e n e r t e j i d o para la c o n f i r m a cin histolgica. M s difcil es d e t e r m i n a r el supuesto antgeno desencadenante.

Eritema elevatum

diutinum.

Es u n a vasculitis leucocitoclstica

de curso crnico q u e se manifiesta por ppulas y placas eritematoviolceas en las zonas d e extensin d e las e x t r e m i d a d e s (codos, r o d i l l a s , dorso d e las manos). Puede asociarse a lupus, artritis r e u m a t o i d e , e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a intestinal y g a m m a patas m o n o c l o n a l e s IgA. Su t r a t a m i e n t o es la s u l f o n a (MIR 0 6 07, 145).

Tratamiento
A m e n u d o n o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o . En los casos en los q u e se i d e n t i f i q u e el antgeno d e s e n c a d e n a n t e o u n a e n f e r m e d a d subyacente asociada, la eliminacin d e ese antgeno o el t r a t a m i e n t o d e d i c h a enferm e d a d es la p r i m e r a m e d i d a , q u e p u e d e ser s u f i c i e n t e para c o n t r o l a r las lesiones cutneas. El t r a t a m i e n t o estara i n d i c a d o en a q u e l l o s casos en los q u e existiese afectacin sistmica q u e p u d i e r a c o n d i c i o n a r dao orgnico persistente, y en estos casos, el rgimen es s i m i l a r al u t i l i z a d o en las vasculitis necrotizantes sistmicas. Las situaciones en las q u e p u e d e n aparecer son mltiples:
Vasculitis cutneas relacionadas c o n antgenos exgenos:

3.14. Enfermedad de Kawasaki

Tambin se d e n o m i n a sndrome linfomucocutneo. Es una e n f e r m e d a d infantil ( 8 0 % en edades inferiores a los c i n c o aos) q u e aparece d e f o r m a espordica o c o m o brotes epidmicos. A u n q u e se ha descrito en t o d o s los c o n t i n e n t e s , e s p e c i a l m e n t e en pases desarrollados, la e n f e r m e d a d es ms f r e c u e n t e en O r i e n t e . Presenta u n ligero p r e d o m i n i o m a s c u l i n o (1,5/1). Este trastorno se presenta c o m o u n c u a d r o exantemtico f e b r i l , y su sustrato patolgico es la presencia d e vasculitis en vasos d e p e q u e o c a l i b r e , a u n q u e su p r i n c i p a l complicacin, la afectacin c o r o n a r i a , demuestra q u e se p r o d u c e tambin afectacin d e vasos d e m e d i a n o calibre. Las p r i n c i p a l e s manifestaciones clnicas s o n : Fiebre alta p r o l o n g a d a y q u e n o responde a antibiticos. Congestin c o n j u n t i v a l bilateral n o e x u d a t i v a . Alteraciones en labios ( e n r o j e c i m i e n t o , fisuras, sangrado c o n f o r m a c i n d e costras), m u c o s a o r a l ( e r i t e m a ) y l e n g u a (en f r a m buesa). A l t e r a c i o n e s cutneas p a l m o p l a n t a r e s : e r i t e m a i n d u r a d o q u e , en la fase d e c o n v a l e c e n c i a , p r o d u c e caractersticamente descamacin d e la p i e l d e los p u l p e j o s d e los d e d o s . Adenopatas c e r v i c a l e s d o l o r o s a s . Exantema en el t r o n c o y las e x t r e m i d a d e s , q u e p u e d e a d o p t a r d i versos aspectos: m o r b i l i f o r m e , u r t i c a r i a l , etc. Sin e m b a r g o , la g r a v e d a d del c u a d r o v i e n e d e t e r m i n a d a p o r la afectacin cardaca. Hasta el 8 0 % d e los pacientes llegan a presentar algn t i p o d e carditis. La formacin d e a n e u r i s m a s c o r o n a r i o s ( d e t e c t a b l e en la e d a d i n f a n t i l c o n ecocardiografa) se p r o d u c e en el 2 5 % d e los p a c i e n t e s , Existen y t o d o s los casos fatales ( 0 , 5 - 2 , 8 % ) p r e s e n t a n v a s c u l i t i s c o r o n a r i a . La m u e r t e se s u e l e p r o d u c i r p o r m i o c a r d i t i s y a r r i t m i a s en la fase i n i c i a l o p o r r o t u r a d e los a n e u r i s m a s e i n f a r t o d e m i o c a r d i o en la fase tarda. La e n f e r m e d a d t i e n e u n carcter multisistmico y p u e d e afectar a otros rganos, producindose artralgias y artritis, nuseas, vmitos, d o l o r a b d o m i n a l , m e n i n g i t i s , etc.

Vasculitis secundaria a frmacos. sta es slo una d e las posibles m a n i f e s t a c i o n e s cutneas d e los efectos secundarios i n d u c i d o s p o r frmacos (MIR 0 2 - 0 3 , 2 2 0 ) .

Enfermedad

d e l s u e r o y r e a c c i o n e s a f i n e s . La v a s c u l i t i s n o como

es el m e c a n i s m o h a b i t u a l p o r el q u e se p r o d u c e este p r o c e so, p e r o e n o c a s i o n e s se e n c u e n t r a v e n u l i t i s cutnea sustrato patolgico. Sin e m b a r g o , la lesin cutnea ms c a racterstica es la u r t i c a r i a . A d e m s d e esto se suele p r o d u c i r f i e b r e , p o l i a r t r a l g i a s y adenopatas a los siete o d i e z das d e la exposicin p r i m a r i a , o a los d o s a c u a t r o das despus d e la exposicin s e c u n d a r i a . V a s c u l i t i s asociada a e n f e r m e d a d e s infecciosas: virus d e EpsteinBarr, V I H , virus d e la hepatitis B, estafilococos, estreptococos y E. coli.
Vasculitis cutneas relacionadas c o n " t e r i c o s " antgenos endgenos:

V a s c u l i t i s asociadas a enfermedades neoplsicas; e s p e c i a l m e n te, enfermedades l i n f o p r o l i f e r a t i v a s . V a s c u l i t i s asociadas d r o m e d e Sjgren. a trastornos del t e j i d o c o n j u n t i v o . Sobre t o d o , en la artritis r e u m a t o i d e , lupus e r i t e m a t o s o sistmico y sn-

V a s c u l i t i s asociada a otras e n f e r m e d a d e s subyacentes.

mltiples enfermedades d e diversa naturaleza q u e p u e d e n p r e sentar m a n i f e s t a c i o n e s cutneas en f o r m a d e vasculitis cutnea. Entre ellas se e n c u e n t r a n la cirrosis b i l i a r p r i m a r i a , la p o l i c o n d r i tis r e c i d i v a n t e , el dficit d e o^-antitripsina, el bypass n e m i a m i x t a esencial. 16 Vasculitis asociadas a dficit congnitos del c o m p l e m e n t o . intestinal, la c o l i t i s ulcerosa, el sndrome d e G o o d p a s t u r e o la c r i o g l o b u l i -

Reumatologa

Las e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s muestran alteraciones inespecficas c o m o leucocitosis, elevacin de los reactantes d e fase aguda (VSG, PCR), p o r lo q u e el diagnstico se establece ante la c o e x i s t e n c i a d e fiebre y c u a t r o o ms manifestaciones clnicas. El aspecto ms i m p o r t a n t e del t r a t a m i e n t o es q u e la administracin p r e c o z d e g a m m a g l o b u l i n a (2 g/kg e n dosis nica o 4 0 0 mg/kg d u r a n t e c u a t r o das), j u n t o c o n salicilatos, d i s m i n u y e el d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s cardacas. En los casos sin afectacin c o r o n a r i a el pronstico es e x c e l e n t e .

agregacin f a m i l i a r y la asociacin a los antgenos d e h i s t o c o m p a t i b i lidad H L A DR5 y B 5 1 .

Manifestaciones clnicas
La presencia d e lceras orales (tres o ms e p i s o d i o s anuales) es u n r e q u i s i t o i m p r e s c i n d i b l e para el diagnstico. Son la p r i m e r a m a n i f e s t a cin d e la e n f e r m e d a d , son dolorosas, p u e d e n a d o p t a r c u a l q u i e r l o calizacin e n la m u c o s a o r a l , y a pesar d e ser p r o f u n d a s y presentar una base necrtica a m a r i l l e n t a , c u r a n e n u n a o dos semanas sin dejar

3.15. Vasculitis aislada del sistema nervioso central

Es u n p r o c e s o grave e i n f r e c u e n t e , c a r a c t e r i z a d o p o r la afectacin e x c l u s i v a d e los vasos d e l sistema n e r v i o s o c e n t r a l . Puede verse a f e c t a d o c u a l q u i e r t i p o d e vaso, e s p e c i a l m e n t e las a r t e r i o l a s . La m a n i f e s tacin i n i c i a l suele ser la cefalea intensa, a la q u e d e f o r m a p r o g r e s i v a se aade el d e t e r i o r o d e las f u n c i o n e s superiores (alteraciones d e la m e m o r i a o p e r s o n a l i d a d ) y, f i n a l m e n t e , la aparicin d e dficit neurolgicos mltiples. La e n f e r m e d a d r e s p o n d e m a l al t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s , y p r o b a b l e m e n t e la a s o c i a c i n d e stos c o n i n m u n o s u p r e s o r e s podra m e j o r a r d i s c r e t a m e n t e el pronstico, q u e es e n c u a l q u i e r c a s o m u y sombro.

c i c a t r i z ( M I R 97-98, 2 3 3 ) . Las lceras genitales ( 8 0 % ) t i e n e n u n aspecto s i m i l a r a las orales, pero en este caso s d e j a n c i c a t r i z . En la m u j e r , su localizacin e n la v u l v a hace q u e p u e d a n pasar inadvertidas. La afectacin cutnea p u e d e a d o p t a r diferentes patrones: f o l i c u l i t i s ( 8 0 % ) , eritema nodoso ( 5 0 % ) o erupciones "acneiformes". La afectacin o c u l a r representa la complicacin ms grave y t e m i d a d e la e n f e r m e d a d d e Behcet. La uvetis posterior, q u e suele ser b i l a t e r a l , es u n a manifestacin grave q u e p u e d e c o n d i c i o n a r el d e s a r r o l l o d e prdida d e visin ( 2 0 % ) y, p o r t a n t o , r e q u i e r e t r a t a m i e n t o agresivo c o n i n m u n o s u p r e s o r e s ( c i c l o s p o r i n a ) (MIR 04-05, 1 4 8 ) . La uvetis a n t e r i o r aislada es i n f r e c u e n t e .

RECUERDA c i c l o s p o r i n a o anti-TNF. La complicacin ms grave es u n a uvetis posterior q u e se d e b e tratar c o n

3.16. Tromboangetis obliterante (enfermedad de Buerger)

Es u n proceso caracterizado p o r la isquemia de las extremidades, en la que la formacin d e t r o m b o s es el m e c a n i s m o f u n d a m e n t a l . Se i n c l u y e en la clasificacin d e las vasculitis por el intenso c o m p o n e n t e i n f l a m a t o rio q u e rodea la formacin del t r o m b o . Afecta a varones jvenes, f u m a dores, sobre t o d o , orientales. A diferencia de las vasculitis "autnticas", no se p r o d u c e afectacin visceral (vase la Seccin d e Cardiologa ruga cardiovascular). y ci-

A s i m i s m o se p u e d e p r o d u c i r el l l a m a d o fenmeno d e patergia, es d e c i r , el d e s a r r o l l o de u n a reaccin i n f l a m a t o r i a (pstula) tras la a d m i n i s t r a cin d e suero salino intradrmico es p r o p i o y r e l a t i v a m e n t e especfico d e la e n f e r m e d a d d e Behcet. Las m a n i f e s t a c i o n e s articulares suelen estar l i m i t a d a s a la presencia d e artralgias ( 3 0 - 6 0 % ) . M e n o s f r e c u e n t e es la presencia d e artritis franca, q u e n o es d e f o r m a n t e y suele afectar a r o d i l l a s y t o b i l l o s . A u n q u e la alteracin patolgica est f u n d a m e n t a l m e n t e l i m i t a d a a v a sos d e pequeo c a l i b r e , e n ocasiones se afectan vasos grandes, h a b i t u a l m e n t e venas, q u e se manifiesta clnicamente c o m o t r o m b o f l e b i t i s superficiales ( 2 5 % ) y, c o n m e n o s f r e c u e n c i a , t r o m b o s i s venosas p r o fundas. La afectacin arterial es an m e n o s frecuente, c o n aortitis y aneurismas e n arterias perifricas.

3.17. Sndrome de Behcet

Es u n a e n f e r m e d a d crnica, multisistmica y d e carcter r e c i d i v a n t e . La presencia d e lceras orales dolorosas recurrentes se presenta e n t o d o s los casos y, p o r t a n t o , es condicin i n d i s p e n s a b l e para el diagnstico.

RECUERDA A u n q u e la afectacin tpica es la d e vasos d e p e q u e o c a l i b r e , e n o c a s i o n e s tambin p u e d e p r o v o c a r t r o m b o f l e b i t i s s u p e r f i c i a l e s y

Incidencia y epidemiologa
La e n f e r m e d a d es ms f r e c u e n t e e n Japn y en los pases ms orientales de la c u e n c a mediterrnea. Afecta a a d u l t o s jvenes, y en los varones, la e n f e r m e d a d es ms agresiva. Se d e s c o n o c e la e t i o p a t o g e n i a , a u n q u e se ha sospechado predisposicin gentica p o r la aparicin d e casos de

La afectacin p u l m o n a r se p u e d e p r o d u c i r p o r v a s c u l i t i s d e las a r t e rias p u l m o n a r e s , o c a s i o n a n d o d i s n e a , h e m o p t i s i s , t o s , d o l o r torcic o e i n f i l t r a d o s radiolgicos. A s i m i s m o , es p o s i b l e q u e se o r i g i n e n , c o m o consecuencia pulmonares. La afectacin del sistema n e r v i o s o central suele aparecer e n f o r m a d e m e n i n g o e n c e f a l i t i s aspticas o hipertensin i n t r a c r a n e a l , q u e e v o l u 17 d e la afectacin v e n o s a , t r o m b o e m b o l i s m o s

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

c i o n a n h a c i a el d e t e r i o r o c o g n i t i v o y la aparicin d e dficit neurolgicos diversos. A l o largo d e t o d o el t r a c t o d i g e s t i v o , p u e d e n aparecer lceras en la m u c o s a , sobre t o d o , en la regin i l e o c e c a l q u e son p a r e cidas a las q u e a p a r e c e n en la e n f e r m e d a d d e C r o h n . Otras m a n i f e s t a ciones ms inusuales son la e p i d i d i m i t i s o el d e s a r r o l l o d e a m i l o i d o s i s secundaria.

T i p o I I I : constituidas p o r dos i n m u n o g l o b u l i n a s (IgM-lgG) o tres (IgM-lgG-lgA), d e carcter p o l i c l o n a l . F o r m a n c o m p l e j o s Ag-Ac c i r culantes. Se asocian a procesos q u e cursan c o n i n m u n o c o m p l e j o s , c o m o i n f e c c i o n e s crnicas y cirrosis.

R e c i e n t e m e n t e se ha c o m p r o b a d o q u e las de t i p o II y algunas d e las de t i p o III ( c r i o g l o b u l i n e m i a m i x t a ) se h a l l a n f u e r t e m e n t e a s o c i a d a s a la infeccin p o r V H C ( 8 4 % d e los casos) y, en algn caso, a V H B . La investigacin d e las c r i o g l o b u l i n a s est i n d i c a d a e n : M a n i f e s t a c i o n e s clnicas c o m p a t i b l e s c o n sndrome de c r i o g l o b u l i n e m i a esencial. Gammapatas m o n o c l o n a l e s asociadas a manifestaciones d e sndrom e d e h i p e r v i s c o s i d a d plasmtica, acrocianosis, livedo fenmeno d e Raynaud.
CRITERIOS D I A G N S T I C O S

Diagnstico
Puesto q u e los hallazgos d e l a b o r a t o r i o nicamente muestran a l t e r a c i o nes inespecficas, el diagnstico es clnico y, para e l l o , se establecen los criterios diagnsticos (Tabla 10).

reticularis

La etiologa de las crioglobulinemias mixtas policlonales (tipos II y III) es: Enfermedades a u t o i n m u n i t a r i a s . Lupus e r i t e m a t o s o sistmico (LES). Artritis r e u m a t o i d e (AR). Sndrome d e Sjgren. Panarteritis nodosa (PAN). infecciosas.

Presencia d e lceras orales r e c u r r e n t e s ( i m p r e s c i n d i b l e ) asociadas a d o s d e los siguientes: 1. lceras g e n i t a l e s recurrentes 2. Lesin o c u l a r (uvetis p o s t e r i o r o a n t e r i o r ) 3. Lesiones cutneas ( e r i t e m a n o d o s o , foliculitis...) 4. F e n m e n o d e p a t e r g i a p o s i t i v o Tabla 10. Criterios diagnsticos d e la e n f e r m e d a d d e Behcet

Enfermedades -

Tratamiento
Las lceras orales p u e d e n tratarse c o n c o r t i c o i d e s tpicos, c o l c h i c i n a , p e n t o x i f i l i n a o c o r t i c o i d e s orales. La afectacin a r t i c u l a r se m a n e j a c o n los A I N E o c o r t i c o i d e s en dosis bajas. Las dosis altas se reservan para las m a n i f e s t a c i o n e s graves, c o m o la afectacin del sistema n e r v i o s o c e n t r a l . En ocasiones es preciso aadir i n m u n o s u p r e s o r e s . La c o m p l i cacin ms grave y f r e c u e n t e , la uvetis posterior, se trata c o n c i c l o s p o rina (5-10 mg/kg/da), o anti-TNF-a

Endocarditis subaguda. Procesos supurativos crnicos. Mononucleosis. Citomegalovirus. Lepra. Sfilis. Paludismo.

Otros. Glomerulonefritis. Cirrosis heptica. Hepatitis a g u d a y crnica.

3.18. Crioglobulinemias
Las c r i o g l o b u l i n a s son i n m u n o g l o b u l i n a s q u e p r e c i p i t a n d e f o r m a reversible c o n la exposicin al fro (4 C ) .

3.19. Otras vasculitis

O t r o s procesos m u y infrecuentes t i e n e n tambin c o m o sustrato patolg i c o la presencia d e vasculitis.

Clasificacin
Segn el t i p o d e i n m u n o g l o b u l i n a s q u e se e n c u e n t r e n presentes en el c r i o p r e c i p i t a d o y su carcter m o n o c l o n a l o p o l i c l o n a l , stas se d i v i d e n en los siguientes t i p o s : T i p o I: c o n s t i t u i d a s p o r u n a sola nmunoglobulina, en general I g M . Se asocia a la m a c r o g l o b u l i n e m i a d e W a l d e n s t r m o al m i e l o m a . T i p o I I : f o r m a d a s por I g M m o n o c l o n a l t i p o K, q u e presenta a c t i v i d a d factor r e u m a t o i d e , e IgG p o l i c l o n a l . Se asocia a sndromes l i n f o p r o l i f e r a t i v o s , o ms f r e c u e n t e m e n t e a la f o r m a esencial, c u r sando c o n artralgias, fenmenos d e i n s u f i c i e n c i a vascular perifrica por exposicin al fro (fenmeno d e Raynaud, a c r o c i a n o s i s y Uvedo reticularis), prpura vascultica, astenia y, c o n m e n o r f r e c u e n -

Sndrome de Cogan
Afecta a i n d i v i d u o s jvenes. Se caracteriza p o r la presencia d e q u e ratitis intersticial n o sifiltica asociada a disfuncin c o c l e o v e s t i b u l a r , q u e suele p r o d u c i r u n a h i p o a c u s i a grave. La vasculitis de la raz artica puede originar insuficiencia artica ( 1 0 % ) .

Enfermedad de Eales
Se trata d e u n a vasculitis retiniana q u e p r o d u c e hemorragias vitreas y retinianas recidivantes q u e e v o l u c i o n a n hacia la prdida d e visin.

c i a , g l o m e r u l o n e f r i t i s , afeccin heptica y neuropata perifrica.

18

Reumatologa .

Casos clnicos representativos

Respecto a la poliarteritis nodosa (PAN), seale cul de las siguientes afirmaciones es FALSA:
1) 2) 3) 4) 5) La lesin v a s c u l a r es d e d i s t r i b u c i n s e g m e n t a r i a y se l o c a l i z a , s o b r e t o d o , e n la b i f u r c a c i n d e los v a s o s . Rion y corazn s o n los rganos ms a f e c t a d o s . La a f e c t a c i n h e p t i c a es m s f r e c u e n t e e n l o s c a s o s a s o c i a d o s a los v i r u s B o C d e la h e p a t i t i s . P u e d e a p a r e c e r a c u a l q u i e r e d a d , p e r o es i n f r e c u e n t e e n la i n f a n c i a . El 9 8 % d e l o s c a s o s p r e s e n t a a n t i c u e r p o s c - A N C A p o s i t i v o s .

cias por accidente cerebrovascular isqumico. En la exploracin se detecta discrepancia de presin arterial entre los miembros superiores, con disminuicin marcada de pulsos en miembro superior derecho. En la analtica, presenta anemia moderada y elevacin de la velocidad de sedimentacin globular. El diagnstico ms probable es:
1) 2) 3) 4) 5) D i s e c c i n artica. Enfermedad de Takayasu. Sndrome de Leriche. Enfermedad de M a r f a n . Endocarditis bacteriana.

M I R 99-00F, 9 6 ; RC: 5

M I R 0 1 - 0 2 , 5 0 ; RC: 2

Mujer de 30 aos, con historia de 15 aos de rinitis alrgica y de 10 aos de asma extrnseco. Un estudio mdico, 5 aos atrs, demostr eosinofilia perifrica notable mantenida desde entonces. En el momento actual, refiere dolor abdominal, presenta un rash cutneo y signos clnicos de mononeuritis mltiple, as como infiltrados pulmonares en la radiologa simple de trax. Con ms probabilidad, esta paciente tendr:
1) 2) 3) 4) 5) Granulomatosis de Wegener. L u p u s e r i t e m a t o s o sistmlco. Sndrome d e Churg-Strauss. Esclerodermia. Linfangioleiomiomatosis.

Un paciente de 50 aos desarrolla una prpura palpable en extremidades inferiores poco despus de tomar alopurinol. Se toma muestra de biopsia cutnea y se retira el frmaco. Seale cul ser el hallazgo ms probable en la biopsia cutnea:
1) 2) 3) 4) 5) Vasculitis necrotizante. V a s c u l i t i s eosinfila. Infiltracin c u t n e a p o r m a s t o c i t o s . Vasculitis granulomatosa. Vasculitis leucocitoclstica.

M I R 0 2 - 0 3 , 2 2 0 ; RC: 5

M I R 98-99F, 9 5 ; RC: 3

Qu prueba resultara ms definitiva para el diagnstico en un paciente de 60 aos que presenta sinusitis, disnea, tos, mononeuritis mltiple, insuficiencia renal rpidamente progresiva con hematuria y proteinuria?
1) 2) 3) 4) 5) Anticuerpos antinucleares. A n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a d e neutrfilos. Anticuerpos antimitocondriales. Test d e K v e i m . Poblaciones de linfocitos CD4/CD8.

Varn de 28 aos que presenta, en su ojo izquierdo, cuadro de vasculitis retiniana grave y edema macular con una agudeza visual 0 , 1 . El paciente refiere historia de aftas bucales y genitales recidivantes. En base a los hallazgos clnicos y a la historia del paciente, cul considera, de los siguientes, que es el diagnstico ms probable?
1) 2) 3) 4) 5) Sarcoidosis. Enfermedad de Behcet. Esclerosis mltiple. Tuberculosis. Sfilis.

M I R 0 4 - 0 5 , 1 4 8 ; RC: 2

RC: 2

La actitud diagnstica inicial ms correcta en un paciente de 65 aos con un cuadro clnico de cefalea frontoparietal rebelde a analgsicos habituales, de dos meses de evolucin, acompaada de astenia, anorexia, prdida de peso, fiebre y debilidad en cinturas escapular y pelviana, con anemia y VSG de 110 m m en la primera hora, debe ser realizar:
1) 2) 3) 4) 5) TC craneal. Puncin lumbar. B i o p s i a d e la a r t e r i a t e m p o r a l . Radiografa d e senos paranasales.

Una mujer de 45 aos consulta por fiebre, disnea, tos, rash cutneo, diarrea y disminucin de sensibilidad en la pierna derecha, de dos meses de duracin. Tiene antecedentes de rinitis y asma con control difcil desde hace 15 aos; sigue tratamiento con corticoesteroides orales frecuentemente, con buena respuesta. En la exploracin, presenta nduios subcutneos en superficies extensoras de miembros superiores, sibiiancias en la auscultacin respiratoria y dficit sensitivo en pierna derecha. En el hemograma presenta: hematocrito 3 6 % , leucocitos 12.500 con un 3 8 % de eosinfilos; la funcin renal y el anlisis de orina son normales. En la radiografa de trax, se aprecian infiltrados alveolares parcheados. Cul de los siguientes diagnsticos es el ms probable?
1) 2) 3) 4) 5) RC: G r a n u l o m a t o s i s alrgica d e Churg-Strauss. N e u m o n a eosinfila c r n i c a . Sndrome hipereosinfilo. Granulomatosis linfomatoide. Poliarteritis nodosa.

D e t e r m i n a c i n d e A N C A ( a n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a d e l o s neutrfilos).

M I R 9 7 - 9 8 , 2 2 9 ; RC: 3

Mujer de 35 aos, sin antecedentes cardiovasculares, que presenta cuadro de tres meses de evolucin de fiebre, prdida de peso, artralgias y anorexia. Acude a Urgen-

19

Reumatologa

04.
ARTRITIS POR MICROCRISTALES
Aspectos esenciales

Es u n t e m a p o c o i m p o r t a n t e . Slo h a y q u e quedarse c o n l a c l a s i f i c a c i n d e las articulaciones y, m u y p o r e n c i m a , c o n la estructura d e las s i n o v i a l e s .

pj~]

La h i p e r u r i c e m i a se d e f i n e c o m o c i d o rico e n sangre s u p e r i o r a 7 m g / d l , y es m u y r a r o q u e a p a r e z c a antes d e la p u b e r t a d e n los v a r o n e s , y d e la m e n o p a u s i a e n las m u j e r e s .

[~2~j

La h i p e r u r i c e m i a p o r a u m e n t o d e p r o d u c c i n d e c i d o rico se d e b e al a u m e n t o d e l c a t a b o l i s m o d e las p u r i n a s ( e n f e r m e d a d e s t u m o r a l e s , psoriasis) o a t r a s t o r n o s h e r e d i t a r i o s c o m o e l sndrome d e L e s c h - N y h a n .

("3] ["4"] [~5~|

La h i p e r u r i c e m i a asintomtica n o se t r a t a . La a r t i t i s g o t o s a a g u d a se trata c o n r e p o s o , A I N E , c o l c h i c i n a o c o r t i c o i d e s i n t r a a r t i c u l a r e s . El depsito d e cristales d e p i r o f o s f a t o es m u y h a b i t u a l e n a n c i a n o s , e n la mayora d e los casos estn asintomticos. En las p e r s o n a s d e m e n o s d e 5 0 aos q u e p r e s e n t a n depsitos d e cristales d e p i r o f o s f a t o s , h a y q u e descartar c u a t r o e n f e r m e d a d e s metablicas q u e f a v o r e c e n su depsito: h i p e r p a r a t i r o i d i s m o , h e m o c r o m a t o s i s , h i p o f o s fatasia e h l p o m a g n e s e m i a .

[~7~]

Los cristales d e p i r o f o s f a t o t i e n e n f o r m a r o m b o i d a l y s o n dbilmente b i r r e f r i n g e n t e s , m i e n t r a s q u e l o s d e urato tienen f o r m a d e aguja y fuerte birrefringencia negativa.

[~3~]

El depsito d e o x a l a t o c a l c i c o g e n e r a l m e n t e se m a n i f i e s t a c o m o u n a artritis e n u n p a c i e n t e c o n i n s u f i c i e n c i a renal t e r m i n a l s o m e t i d o a dilisis.

(~9"|

El t r a t a m i e n t o d e u n e p i s o d i o i n f l a m a t o r i o a r t i c u l a r a g u d o p o r m i c r o c r i s t a l e s es I n d e p e n d i e n t e d e l t i p o d e cristal: c o l c h i c i n a o A I N E o corticoides intraarticulares.

[ 1 q|

La nica f o r m a d e p o d e r asegurar e l diagnstico d e u n a artritis p o r m i c r o c r i s t a l e s es m e d i a n t e e l e s t u d i o d e l lquido s i n o v i a l , al v i s u a l i z a r los cristales e n este m e d i o .

4.1. Hiperuricemia y gota

El cido rico es el p r o d u c t o d e la degradacin d e las p u r i n a s . Los uratos son la f o r m a i o n i z a d a del cido rico y p r e d o m i n a n en plasma, lquido e x t r a c e l u l a r y lquido s i n o v i a l . Se d e n o m i n a h i p e r u r i c e m i a a la concentracin d e a c i d o rico en plasma a partir de la q u e ste se satura y, p o r t a n t o , p u e d e p r e c i p i t a r en los t e j i d o s , esto o c u r r e a partir d e c o n c e n t r a c i o n e s de 6,8 m g / d l . El u r a t o n i c a m e n t e se s i n t e t i z a e n t e j i d o s q u e c o n t i e n e n x a n t i n a o x i d a s a , s o b r e t o d o , hgado e i n t e s t i n o d e l g a d o . La m a y o r p a r t e d e l u r a t o se e l i m i n a p o r los rones (entre el 6 0 - 7 5 % ) y g r a n p a r t e d e l resto l o h a c e e n el i n t e s t i n o . (T) Preguntas Los n i v e l e s s r i c o s d e c i d o r i c o se m a n t i e n e n m u y b a j o s a n t e s d e la p u b e r t a d ( M I R 9 8 - 9 9 , 8 8 ) . P o s t e MIR 08-09, 9 0 M I R 06-07, 82 M I R 05-06, 85 MIR 04-05, 85 M I R 03-04, 19 MIR 02-03, 2 2 7 - MIR 01-02, 76, 81 -MIR -MIR 00-01, 64 99-00, 123 M I R 0 0 - 0 1 F, 7 8 , 8 3 - M I R 99-00F, 9 4 , 9 7 - M I R 98-99, 88, 231 - M I R 98-99F, 9 9 MIR 97-98, 2 3 1 , 2 3 4

r i o r m e n t e , e n l o s v a r o n e s , a u m e n t a n p r o g r e s i v a m e n t e , y e n las m u j e r e s a s c i e n d e n pausia, pero sin alcanzar l o s estrgenos. los n i v e l e s d e l o s v a r o n e s .

d e s p u s d e la m e n o -

Esto p u e d e e x p l i c a r s e p o r el e f e c t o u r i c o s r i c o d e

Causas de hiperuricemia

dabia

iu

Sntesis d e urato a u m e n t a d a ( r e p r e s e n t a el 1 0 % d e las causas d e h i p e r u r i c e m i a ) H i p e r u r i c e m i a p o r a u m e n t o d e l c a t a b o l i s m o de p u r i n a s (MIR 0 0 - 0 1 , 6 4 ) .

20

En la mayora d e los pacientes c o n h i p e r u r i c e m i a p o r a u m e n t o d e sntesis d e cido rico, la anomala subyacente es u n a u m e n t o del c a t a b o l i s m o d e las p u r i n a s . Se observa e n c u a l q u i e r situacin e n la q u e haya u n a u m e n t o de r e c a m b i o c e l u l a r : las enfermedades mieloproliferativas y linfoproliferativas, m i e l o m a y otros t u m o r e s , sobre t o d o si se tratan c o n q u i m i o t e r a p i a , p o r la gran destruccin c e l u l a r q u e se d e r i v a , a s i m i s m o p u e d e o b servarse e n la h e m o l i s i s , p o l i c i t e m i a vera, psoriasis extensa o e n f e r m e d a d d e Paget. La dieta, a u n q u e es tambin una f u e n t e d e purinas q u e se p u e d e n m e t a b o l i z a r a cido rico, t i e n e m u c h a m e n o r i m p o r t a n c i a . D e h e c h o , la restriccin estricta d e la ingesta d e purinas reduce la concentracin plasmtica m e d i a d e urato en solo 1 mg/dl, y la eliminacin u r i n a r i a d e cido rico en 2 0 0 mg/da. C u a n d o se ingieren a l i m e n t o s c o n a l t o c o n t e n i d o e n cidos n u c l e i c o s (rones, hgado, etc.), se i n c r e m e n t a d e f o r m a s i g n i f i c a tiva la concentracin u r i n a r i a d e u r a t o .

se excreta p o r la o r i n a e n f o r m a d e cido rico. Tras la filtracin i n i c i a l , prcticamente t o d o el urato se reabsorbe. Permaneciendo todava e n el tbulo p r o x i m a l , se secreta a p r o x i m a d a m e n t e el 5 0 % , a u n q u e d e n u e v o se reabsorbe el 4 0 % . D e esta m a n e r a , la h i p e r u r i c e m i a p o r alteracin d e la excrecin p u e d e deberse a u n a u m e n t o de la absorcin d e uratos, a u n a disminucin d e la secrecin, o a la disminucin e n la filtracin. En la prctica n o se suele i d e n t i f i c a r el m e c a n i s m o p o r el q u e se p r o d u c e la disminucin d e la eliminacin de cido rico. El a u m e n t o d e la absorcin se p r o d u c e e n s i t u a c i o n e s d e d i s m i n u c i n d e l v o l u m e n e x t r a c e l u l a r (uso d e diurticos, d i a b e t e s inspida, etc.) ( M I R 00-01 F, 8 3 ) . El e m p l e o d e diurticos c o n s t i t u y e , e n la a c t u a l i d a d , la causa i d e n t i f i c a b i e ms f r e c u e n t e de h i p e r u r i c e m i a ( M I R 0 1 - 0 2 , 7 6 ) . O t r o s frmacos, c o m o e l c i d o aceltilsaliclico e n dosis bajas, el c i d o nicotnico, el e t a m b u t o l y la c i c l o s p o r i n a A tambin p u e d e n p r o d u c i r h i p e ruricemia. La d i s m i n u c i n d e la secrecin se p r o d u c e e n a q u e l l a s s i t u a c i o n e s e n las q u e h a y cidos q u e c o m p i t e n c o n el rico e n el s i s t e m a d e t r a n s p o r t e t u b u l a r ( c e t o a c i d o s i s diabtica, a c i d o s i s lctica, ingesta d e s a l i c i l a t o s , e t c . ) . La reduccin d e la filtracin d e u r a t o n o p a r e c e o c a s i o n a r h i p e r u r i c e m i a p r i m a r i a , p e r o c o n t r i b u y e a la h i p e r u r i c e m i a d e la i n s u f i c i e n c i a r e n a l . A pesar d e la presencia i n v a r i a b l e d e h i p e r u r i c e m i a en la i n s u f i c i e n c i a renal, la artritis gotosa aparece en m e nos d e u n 1 % d e los pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a renal crnica. La p o l i q u i s t o s i s renal es u n a excepcin, c o n u n a p r e v a l e n c i a del 3 0 % . En los pacientes e n hemodilisis se p u e d e n presentar ataques recurrentes d e artritis o periartritis aguda, t a n t o p o r cristales d e urato c o m o d e fosfato c a l c i c o (apatita) u o x a l a t o c a l c i c o .

A U M E N T O D E SINTESIS ( 1 0 % ) Recambio celular a u m e n t a d o (Enfermedades mieloproliferativas o linfoproliferativas, hemolisis, rabdomlllsis, etc.) Paget, psoriasis e x t e n s o s A l t e r a c i o n e s enzimticas Dficit HGPRT(Lesch-Nyham- Kelly Seegmiller) A u m e n t o a c t i v i d a d PRPP sinttica

DISMINUCIN EXCRECIN ( 9 0 % )

Insuficiencia renal E n f e r m e d a d renal poliqustica D i a b e t e s inspida Acidosis (lctica, cetoacldosis) Sarcoidosis, h l p o t i r o i d i s m o hiper-PTH, saturnismo

Frmacos: salicilatos (< 2 g/da), Ejercicio, o b e s i d a d G l u c o g e n o s i s III, V, VII diurticos, e t a m b u t o l , p i r a z i n a m i d a , c i c l o s p o r i n a A, cido nicotnlco, levodopa MECANISMO COMBINADO Dficit glucosa-6-fosfatasa Dficit f r u c t o s a -1 fosfato-aldolasa Alcohol Shock Tabla 11. Etiologa d e la hiperuricemia

RECUERDA La c a u s a d e h i p e r u r i c e m i a i d e n t i f i c a b i e ms h a b i t u a l es el e m p l e o d e diurticos.

En los pacientes c o n trasplante renal se p u e d e apreciar f r e c u e n t e m e n t e ataques d e gota, sobre t o d o , e n los q u e r e c i b e n c i c l o s p o r i n a y c o r t i coides (hasta el 1 0 % d e los pacientes la presentan), y a q u e la p r i m e r a d i s m i n u y e la depuracin renal d e uratos. Los ataques d e gota son la excepcin en pacientes trasplantados e n t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s y azatioprina. Otras causas d e h i p e r u r i c e m i a d e causa renal son: A l g u n a s enfermedades endocrinolgicas, c o m o el h i p o t i r o i d i s m o y el h i p e r p a r a t i r o i d i s m o e h i p o p a r a t i r o i d i s m o . Intoxicacin crnica por p l o m o (gota saturnina).

Defectos hereditarios enzimticos. > A u m e n t o d e la a c t i v i d a d de la PRPP (fosforribosilpirofosfato) sintetasa. Es u n t r a s t o r n o l i g a d o al c r o m o s o m a X. El a u m e n t o d e la a c t i v i d a d d e la PRPP sintetasa i n c r e m e n t a la sntesis d e PRPP y acelera la biosntesis d e novo. Los sujetos q u e p a d e c e n este trastorno metablico congnito t i e n e n sobreproduccin d e purinas, h i p e r u r i c e m i a e h i p e r a c i d u r i a , p o r lo q u e presentan clculos d e cido rico y gota antes d e los 2 0 aos. > Dficit d e H C P R T ( h i p o x a n t i n a g u a m i n a f o s f o r r i b o s i l t r a n s ferasa). Es u n t r a s t o r n o l i g a d o al c r o m o s o m a X. El dficit p u e d e ser c o m p l e t o o p a r c i a l : Dficit c o m p l e t o d e H P R T (sndrome d e L e s c h - N y h a n ) . Manifiesta h i p e r u r i c e m i a , h i p e r a c i d u r i a , clculos d e c i d o rico y g o t a d e b i d o a la sobreproduccin d e uratos. A s i m i s m o , c o n l l e v a a u t o m u t i l a c i n , c o r e o a t e t o s i s y o t r o s t r a s t o r n o s neurolgicos. Dficit p a r c i a l d e HPRT (sndrome d e Kelley-Seegmiller). nicamente presenta gota y clculos renales.

RECUERDA Los s a l i c i l a t o s e n dosis superiores a 2 g/da s o n uricosricos.

Mecanismos combinados
D f i c i t d e g l u c o s a - 6 - f o s f a t a s a . Enzima q u e h i d r o l i z a la glucosa-6fosfato a g l u c o s a . Presentan h i p e r u r i c e m i a desde la i n f a n c i a . T a m bin p u e d e n mostrar h i p e r l a c t a c i d e m i a q u e b l o q u e a la eliminacin de cido rico, al r e d u c i r su secrecin t u b u l a r . D f i c i t d e f r u c t o s a - 1 - f o s f a t o - a l d o l a s a . T i e n e n i n t o l e r a n c i a a la f r u c tosa, y presentan h i p e r u r i c e m i a p o r a u m e n t o d e la sntesis y p o r disminucin d e la eliminacin renal.

Excrecin d i s m i n u i d a d e c i d o rico (representa el 9 0 % d e las c a u sas d e h i p e r u r i c e m i a )

El cido rico realiza varias "entradas y salidas" a l o largo d e su r e c o r r i d o p o r la n e f r o n a . El 1 0 % del u r a t o f i l t r a d o p o r el glomrulo

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

A l c o h o l . Asimismo produce hiperuricemia por ambos mecanismos, a u m e n t a la sntesis de uratos y p u e d e causar h i p e r l a c t a c i d e m i a q u e b l o q u e a la secrecin d e cido rico.

O c a s i o n a l m e n t e despus d e mltiples e p i s o d i o s (y tambin en las m u jeres), el ataque d e gota p u e d e ser p o l i a r t i c u l a r . Las a r t i c u l a c i o n e s ms afectadas son las perifricas d e las e x t r e m i d a d e s inferiores, y d e ellas, la q u e lo hace ms tpica y f r e c u e n t e m e n t e es la p r i m e r a metatarsofalngica. El m e c a n i s m o p o r el q u e se p r o d u c e la artritis gotosa aguda es la interaccin entre los cristales d e u r a t o y los l e u c o c i t o s p o l i m o r f o n u c l e a r e s , y c o m p r e n d e la activacin d e m e c a n i s m o s i n f l a m a t o r i o s h u m o r a l e s y celulares.

Manifestaciones clnicas
La m a n i f e s t a c i o n e s clnicas podran seguir u n a secuencia q u e c o m prendera la progresin desde h i p e r u r i c e m i a asintomtica, artritis g o tosa aguda, gota intercrtica y gota crnica c o n formacin d e artritis gotosa. La prevalencia d e h i p e r u r i c e m i a oscila entre el 2 y 1 3 , 2 % , mientras q u e la prevalencia d e gota vara entre el 1,3 y el 3 , 7 % d e la poblacin g e neral. C u a n t o m a y o r es la concentracin plasmtica d e urato, mayores son las p r o b a b i l i d a d e s de padecer gota. Sin e m b a r g o , se d e b e tener en cuenta q u e slo el 1 0 % d e los pacientes c o n h i p e r u r i c e m i a desarrollarn manifestaciones clnicas (Figura 10). tofos. La nefrolitiasis p u e d e aparecer antes o despus del p r i m e r ataque d e

A m e n u d o , en los ataques se p u e d e n i d e n t i f i c a r s i t u a c i o n e s d e s e n cadenantes, como los t r a u m a t i s m o s , i n f e c c i o n e s , hospitalizacin, ciruga, a y u n o , disminucin d e peso, hiperalimentacin, c o m i d a s c o piosas, a l c o h o l y m e d i c a m e n t o s . Los c a m b i o s b r u s c o s en la u r i c e m i a , t a n t o los ascensos c o m o los descensos (por e j . , el i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o c o n frmacos q u e m o d i f i c a n las u r i c e m i a ) a s i m i s m o , p u e d e n p r e c i p i t a r crisis agudas. Tras el p r i m e r ataque d e gota, lo habitual es q u e se p r o d u z c a alguna recurrencia en un t i e m p o q u e es variable. El 7 5 % sufre una segunda crisis en los dos aos siguientes, a u n q u e este intervalo p u e d e ser d e hasta 4 0 aos. N o obstante, a u n q u e menos frecuente, existen casos d e u n nico e p i s o d i o d e gota sin afectacin posterior.

HIPERURICEMIA ASINTOMTICA 10% 2 0 aos

El diagnstico d e artritis gotosa aguda nicamente se p u e d e realizar i d e n t i f i c a n d o cristales de a c i d o rico en el lquido s i n o v i a l d e la a r t i c u lacin afectada ( M I R 0 2 - 0 3 , 2 2 7 ; M I R 0 0 - 0 1 F, 8 3 ) .

ARTRITIS GOTOSA A G U D A

GOTA INTERCRTICA

Gota intercrtica
Se d e n o m i n a as a los periodos asintomticos entre los episodios de artritis aguda.

GOTATOFCEA CRNICA Figura 10. Historia n a t u r a l d e la g o t a

Gota tofcea crnica

C o n el t i e m p o , si n o hay t r a t a m i e n t o , se p u e d e desarrollar la gota tofcea crnica (Figura 11). Los tofos son g r a n u l o m a s q u e se f o r m a n alred e d o r d e cristales de urato monosdico. T i e n e n gran c a p a c i d a d erosiva en los huesos afectados. Sus l o c a l i z a c i o n e s ms caractersticas son la p r i m e r a articulacin metatarsofalngica, las a r t i c u l a c i o n e s d e m a n o s , sobre t e n d o n e s c o m o el aquleo y en superficies cutneas c o m o el c o d o o p a b e l l o n e s auriculares.

Hiperuricemia asintomtica
Se d e n o m i n a h i p e r u r i c e m i a asintomtica a la presencia de cifras elevadas d e u r i c e m i a sin asociarse a n i n g u n a manifestacin clnica d e r i v a d a del depsito d e cido rico en los t e j i d o s . El 9 0 % d e los pacientes c o n h i p e r u r i c e m i a asintomtica n u n c a llegarn a presentar manifestaciones clnicas, p o r e l l o , en la mayora d e estos casos n o est i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o de estos pacientes. En caso d e aparecer manifestaciones l o harn tras aos d e h i p e r u r i c e m i a , y l o ms comn es q u e se presente una artritis gotosa aguda.

Artritis gotosa
Caractersticamente la gota e m p i e z a a manifestarse clnicamente

c o m o e p i s o d i o s d e m o n o a r t r i t i s a g u d a d e repeticin, a u n q u e a m e n u d o se v e n i m p l i c a d a s otras estructuras s i n o v i a l e s , c o m o las bursas. En los e p i s o d i o s , los signos i n f l a m a t o r i o s son m u y intensos (tumefaccin, a u m e n t o d e t e m p e r a t u r a , e r i t e m a y d o l o r ) , e I n c l u s o p u e d e asociarse febrcula. La duracin del c u a d r o es d e unos das, r e m i t i e n d o an sin t r a t a m i e n t o (que acelera esta remisin y d i s m i n u y e los sntomas). La piel sobre la z o n a afectada p u e d e descamarse a m e d i d a q u e se r e s u e l ve el e p i s o d i o .
Figura 1 1 . Tofo g o t o s o

22

Reumatoloqa ,

La alteracin radiolgica tpica q u e se a p r e c i a e n la g o t a es u n a erosin sea, q u e p u e d e ser i n t r a a r t i c u l a r , p a r a a r t i c u l a r o a d i s t a n c i a d e la a r t i c u l a c i n . Las e r o s i o n e s s u e l e n ser r e d o n d e a d a s y c o n u n b o r d e b i e n d e f i n i d o ("en s a c a b o c a d o s " ) y estn r o d e a d a s d e u n b o r d e esclertico. P u e d e e x i s t i r u n m a r g e n o l a b i o (Figura 1 2 ) . sobresaliente

9 9 , 2 3 1 ) , pues la mayora d e los sujetos c o n h i p e r u r i c e m i a n u n c a d e s a r r o l l a n gota. Si se d i a g n o s t i c a h i p e r u r i c e m i a asintomtica, es necesario determ i n a r la causa. Si se trata d e u n t r a s t o r n o s e c u n d a r i o (caso d e la ingestin de d e t e r m i n a d o s frmacos, c o m o los diurticos), se d e b e n c o r r e g i r los factores etiolgicos y c o n t r o l a r los p r o b l e m a s asociados, c o m o la hipertensin, la h i p e r c o l e s t e r o l e m i a , la diabetes m e l l i t u s y la o b e s i d a d . A r t r i t i s g o t o s a a g u d a . El t r a t a m i e n t o a d e c u a d o d e esta alteracin r e q u i e r e u n diagnstico p r e c i s o . El diagnstico d e f i n i t i v o r e q u i e r e la aspiracin d e la articulacin o d e l t e j i d o a r t i c u l a r a f e c t a d o y la demostracin d e cristales d e u r a t o monosdico agregados tofceos (MIR 0 1 - 0 2 , 8 1 ) . U n a v e z c o n f i r m a d o el diagnstico d e artritis gotosa, el t r a t a m i e n t o se p u e d e realizar c o n : -

intracelulares

en los l e u c o c i t o s p o l i m o r f o n u c l e a r e s d e l lquido s i n o v i a l o en los

R e p o s o de la articulacin.
A n t i i n f l a m a t o r i o s n o e s t e r o i d e o s ( A I N E ) . Se t o l e r a n m e j o r que

la c o l c h i c i n a , p o r l o q u e en la a c t u a l i d a d se e l i g e n en la m a yora d e los p a c i e n t e s , m o s t r a n d o u n a e f i c a c i a s i m i l a r e n t r e los distintos AINE utilizados. El t r a t a m i e n t o es ms eficaz c u a n t o ms p r e c o z m e n t e se i n i c i e , y se m a n t i e n e d u r a n t e tres o c u a t r o das despus de la desaparicin d e los signos d e inflamacin. Estn c o n t r a i n d i c a d o s en pacientes c o n e n f e r m e d a d pptica activa y se d e b e n u t i l i z a r c o n precaucin en pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a cardaca. Pueden p r o Figura 12. Erosin sea q u e se p r o d u c e e n la g o t a

d u c i r h i p e r p o t a s e m i a e i n s u f i c i e n c i a renal. C o l c h i c i n a . I n h i b e la liberacin d e l f a c t o r q u i m i o t c t i c o l e u c o c i t a r i o i n d u c i d o p o r c r i s t a l e s . Su e f i c a c i a se v e l i m i t a d a p o r el h e c h o d e q u e las d o s i s n e c e s a r i a s c o m o m o n o t e r a p i a se a s o c i a n a e f e c t o s s e c u n d a r i o s g a s t r o i n t e s t i n a l e s f r e c u e n t e s litiasis (diarrea, d o l o r a b d o m i n a l ) , a u n q u e puede presentarse en a l g u n o s casos t o x i c i d a d g r a v e hematolgica, r e n a l o heptica. Por e l l o , se u t i l i z a a d o s i s i n t e r m e d i a s (0,5-1 m g c a d a 8 h o ras) q u e s o n m e j o r t o l e r a d a s , a s o c i a d a a A I N E p a r a o p t i m i z a r la r e s p u e s t a . G l u c o c o r t i c o i d e s . Se ha r e c o m e n d a d o la inyeccin i n t r a a r t i c u l a r d e g l u c o c o r t i c o i d e s en pacientes c o n gota a g u d a c o n diagnstic o c o n f i r m a d o q u e n o p u e d e n t o m a r medicacin o r a l , c u a n d o la c o l c h i c i n a o los A I N E estn c o n t r a i n d i c a d o s o en los casos resistentes (MIR 0 8 - 0 9 , 9 0 ) . En caso d e n o p o d e r u t i l i z a r la va intraarticular, se p u e d e n e m p l e a r p o r va oral o parenteral. T a n i m p o r t a n t e c o m o llevar a c a b o estas m e d i d a s es evitar, d u r a n t e el e p i s o d i o a g u d o , m o d i f i c a r los niveles plasmticos d e cido rico, p o r lo q u e el t r a t a m i e n t o h i p o u r i c e m i a n t e o uricosrico n o d e b e iniciarse, ni m o d i f i c a r la dosis si ya se estaba r e a l i z a n d o d u r a n t e el p e r i o d o sintomtico (MIR 0 6 - 0 7 , 8 2 ; M I R 0 5 - 0 6 , 8 5 ; MIR 01-02, 84). G o t a i n t e r c r t i c a y c r n i c a . D e b e tratarse la h i p e r u r i c e m i a e n t o dos los pacientes c o n artritis a g u d a r e c i d i v a n t e , los q u e han p r e sentado artritis gotosa y n e f r o l i t i a s i s y los q u e p a d e c e n artropata crnica tofcea. Los niveles d e u r i c e m i a p u e d e n r e d u c i r s e p o r dos m e c a n i s m o s d i f e r e n t e s : disminucin d e la sntesis d e c i d o rico ( a l o p u r i n o l ) o a u m e n t o d e su eliminacin renal (uricosrico). El a l o p u r i n o l es h i p o u r i c e m i a n t e , al ser sustrato d e la e n z i m a x a n t i n a o x i d a s a . Los uricosricos son la b e n z o b r o m a r o n a , s u l f i n p i r a z o n a y el p r o b e n e c i d .

I g u a l m e n t e , la h i p e r u r i c e m i a p u e d e o c a s i o n a r diversos trastornos r e nales c o m o los q u e se e x p o n e n a continuacin: N e f r o l i t i a s i s . Las personas c o n h i p e r u r i c e m i a p r e s e n t a n c o n f r e c u e n c i a . C u a n d o los a t a q u e s d e gota y la n e f r o l i t i a s i s se p r o d u c e n en u n m i s m o p a c i e n t e , el o r d e n d e aparicin n o es c o n s t a n t e (la n e f r o l i t i a s i s p u e d e p r e c e d e r a la instauracin d e la a r t r i t i s gotosa en el 4 0 % d e los p a c i e n t e s ) . El a m b i e n t e sob r e s a t u r a d o d e cristales d e u r a t o n o slo f a v o r e c e la formacin de litiasis rica; estos cristales p u e d e n f o r m a r el n c l e o s o b r e el q u e se d e p o s i t a n sales d e c a l c i o , f o r m a n d o c l c u l o s d e o x a l a t o o f o s f a t o c a l c i c o (de todas f o r m a s , m u c h o m e n o s f r e c u e n t e s q u e los d e c i d o rico). N e f r o p a t a p o r u r a t o . Es u n t i p o d e nefropata intersticial causada por el depsito de este material, c o n desarrollo de una reaccin i n flamatoria c o n clulas gigantes. Se p r o d u c e en fases avanzadas de la e n f e r m e d a d , y n o puede diagnosticarse en ausencia de artritis gotosa. El espectro d e afectacin clnica es m u y v a r i a b l e , ya q u e va desde casos asintomticos, hasta el d e s a r r o l l o d e p r o t e i n u r i a , hipertensin e i n s u f i c i e n c i a r e n a l . A c t u a l m e n t e , gracias al uso d e frmacos en f a ses m e n o s a v a n z a d a s d e la e n f e r m e d a d , es m u c h o m e n o s f r e c u e n t e . N e f r o p a t a p o r c i d o r i c o . Se presenta en situaciones de produccin intensa y aguda de cido rico (por ej., q u i m i o t e r a p i a ) . El urato se d e posita en los tbulos distales y colectores, p r o d u c i e n d o insuficiencia renal aguda. Si se diagnostica de f o r m a precoz, puede ser reversible. En la mayor parte de los casos de insuficiencia renal aguda oligrica, el c o n t e n i d o de cido rico en la orina es normal o est r e d u c i d o , y el ndice cido rico/creatinina es menor d e 1. En la nefropata aguda por cido rico, el ndice cido rico/creatinina tambin es mayor de 1 .

Tratamiento
RECUERDA

H i p e r u r i c e m i a a s i n t o m t i c a . A c t u a l m e n t e n o est i n d i c a d o el tratam i e n t o d e la h i p e r u r i c e m i a asintomtica (MIR 9 9 - 0 0 , 1 2 3 ; MIR 98-

Los uricosricos estn c o n t r a i n d i c a d o s si ha h a b i d o n e f r o l i t i a s i s y s o n i n e f i c a c e s en la i n s u f i c i e n c i a r e n a l .

23

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Antes d e i n i c i a r el t r a t a m i e n t o c o n agentes reductores d e los uratos, el p a c i e n t e n o d e b e presentar signo a l g u n o d e inflamacin y debe haber c o m e n z a d o a t o m a r c o l c h i c i n a c o m o p r o f i l a x i s . El descenso b r u s c o del urato plasmtico, c o m o c o n s e c u e n c i a del i n i c i o del t r a t a m i e n t o c o n a l o p u r i n o l o agentes uricosricos, p u e d e p r o l o n g a r o p r e c i p i t a r u n ataque a g u d o . El papel d e la dieta es l i m i t a d o . Sin e m b a r g o , el c o n s e j o diettico es i m p o r t a n t e para el c o n t r o l c o m p l e t o del p a c i e n t e y se d i r i g e c o n t r a los factores d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r , c o m o o b e s i d a d , h i p e r l i p i d e m i a , diabetes m e l l i t u s , hipertensin y c o n s u m o d e a l c o h o l . Para el t r a t a m i e n t o se d i s p o n e d e : A l o p u r i n o l . Est i n d i c a d o en pacientes n o r m o s e c r e t o r e s (excrecin renal m a y o r d e 8 0 0 mg/24 h c o n dieta n o r m a l y m a y o r d e 6 0 0 mg/24 h c o n dieta sin purinas) en aqullos en los q u e est c o n t r a i n d i c a d o el uso d e uricosricos (antecedentes d e n e f r o l i tiasis o d e t e r i o r o d e la funcin renal). Tambin est i n d i c a d o en pacientes c o n gota tofcea crnica (Figura 13).

la s u l f i n p i r a z o n a , q u e n o estn c o m e r c i a l i z a d o s e n Espaa. El n i c o f r m a c o q u e se ha u t i l i z a d o e n n u e s t r o m e d i o es la b e n z o b r o m a r o n a , a c t u a l m e n t e e n d e s u s o p o r la a p a r i c i n d e casos d e h e p a t i t i s txica g r a v e . A l favorecer la excrecin de cido rico, los agentes uricosricos p u e d e n desencadenar la aparicin d e nefrolitiasis. Esta rara complicacin se p u e d e evitar si se i n i c i a el t r a t a m i e n t o c o n d o sis bajas, f o r z a n d o la hidratacin y a l c a l i n i z a n d o la o r i n a . Los p r i n c i p a l e s efectos colaterales son h i p e r s e n s i b i l i d a d , erupcin cutnea y molestias digestivas. Es p o c o habitual la t o x i c i d a d grave, pero p u e d e aparecer necrosis heptica y sndrome nefrtico. Se p u e d e plantear el t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o c o n a l o p u r i n o l y uricosricos en pacientes n o r m o secretores o hiposecretores c o n gota tofcea grave, y en los q u e t i e n e n respuesta insuficiente a m o n o t e r a p i a . U n a v e z q u e se instaura el t r a t a m i e n t o , es d e p o r v i d a , mantenindose dosis bajas de c o l c h i c i n a d u r a n t e los p r i m e r o s 6-12 meses.

GOTA INTERCRITICA URICOSURIA 2 4 HORAS

N e f r o l i t i a s i s . El t r a t a m i e n t o h i p o u r i c e m i a n t e es r e c o m e n d a b l e en pacientes c o n artritis gotosa y nefrolitiasis. Se a c o n s e j a la ingestin d e agua s u f i c i e n t e para crear u n v o l u m e n d e o r i n a al da m a y o r d e dos litros, a l c a l i n i z a r la o r i n a c o n b i c a r b o n a t o sdico o a c e t a z o l a m i d a para a u m e n t a r la s o l u b i l i d a d del c i d o rico y a d m i n i s t r a r a l o p u r i n o l para d i s m i n u i r la u r i c e m i a . U n a a l t e r n a t i v a al a l o p u r i n o l en el t r a t a m i e n t o d e los clculos d e

> 600 mg/24 h HIPOURICEMIANTE ALOPURINOL 100-300 mg/da

> 600 mg/24 h RICOS BENZOBROMARONA

cido rico, o m e z c l a d e c i d o rico y c a l c i o , es el c i t r a t o potsico p o r va o r a l . N e f r o p a t a p o r c i d o r i c o . La hidratacin intravenosa intensa y la f u r o s e m i d a d i l u y e n el cido rico en los tbulos y a u m e n t a n el f l u j o d e o r i n a m i n i m i z a n d o las p o s i b i l i d a d e s d e q u e el soluto p r e c i p i t e . La administracin de a c e t a z o l a m i d a y d e b i c a r b o n a t o sdico va oral i n c r e m e n t a la a l c a l i n i d a d d e la o r i n a y d i s m i n u y e las p o s i b i lidades de q u e cido rico p r e c i p i t e . Adems, se debe a d m i n i s t r a r a l o p u r i n o l d e f o r m a t e m p o r a l para b l o q u e a r la sntesis d e cido ric o . La rasburicasa (urato oxidasa) sera una alternativa al a l o p u r i n o l (Tabla 12).
N E F R O P A T A POR URATO G o t a tofcea IRC Depsito intersticial Tratamiento: alopurinol N E F R O P A T A POR C I D O R I C O Pacientes oncolgicos FRA Depsito t u b u l a r Tratamiento: Hidratacin Furosemida Bicarbonato A l o p u r i n o l (rasburicasa)

C o n t r a i n d i c a d o s si: Nefrolitiasis Insuficiencia renal + c o l c h i c i n a dosis bajas 6 - 1 2 meses Figura 13. A c t i t u d teraputica e n la g o t a intercrtica

Los e f e c t o s c o l a t e r a l e s ms f r e c u e n t e s s o n : e r u p c i n c u t n e a , m a l e s t a r d i g e s t i v o , d i a r r e a y c e f a l e a s . Los e f e c t o s a d v e r s o s g r a ves c o m p r e n d e n : a l o p e c i a , f i e b r e , linfadenopatas, supresin d e la m d u l a sea, t o x i c i d a d heptica, n e f r i t i s i n t e r s t i c i a l , i n s u f i c i e n c i a r e n a l , v a s c u l i t i s p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d y m u e r t e . Esta t o x i c i d a d es e x c e p c i o n a l , p e r o a p a r e c e c o n ms f r e c u e n c i a e n p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l o t r a t a m i e n t o c o n diurticos tiazdicos. Es c o n v e n i e n t e t e n e r e n c u e n t a las p o s i b l e s i n t e r a c c i o n e s f a r m a c o l g i c a s c o n el a l o p u r i n o l . D a d o q u e la 6 - m e r c a p t o p u r i n a y la a z a t i o p r i n a se i n a c t i v a n p o r la x a n t i n a o x i d a s a , el a l o p u r i n o l p r o l o n g a la v i d a m e d i a d e a m b o s a g e n t e s y p o t e n c i a sus e f e c t o s teraputicos y txicos. A s i m i s m o , p o t e n c i a la t o x i c i d a d d e la c i c l o f o s f a m i d a . Si se u t i l i z a a s o c i a d o c o n la a m p i c i l i n a y a m o x i c i l i n a , p u e d e llegar a o c a s i o n a r e r u p c i o n e s cutneas c o n u n a f r e c u e n c i a tres v e c e s m a y o r a la h a b i t u a l . U r i c o s r i c o s . Estn i n d i c a d o s en h i p e r u r i c e m i a a t r i b u i b l e a u n descenso d e la excrecin d e cido rico c o n funcin renal satisf a c t o r i a y ausencia d e antecedentes d e nefrolitiasis. Los uricosricos son eficaces en el 7 0 - 8 0 % d e los pacientes. Los salicilatos b l o q u e a n la accin uricosrica d e estos agentes, p r o b a b l e m e n t e p o r inhibicin d e la secrecin d e urato. Los agentes uricosricos p i e r d e n e f i c a c i a a m e d i d a q u e se r e d u c e el a c l a r a m i e n t o d e c r e a t i n i n a y s o n i n e f i c a c e s cuando

Tabla 12. Diagnstico diferencial d e nefropata p o r urato f r e n t e a nefropata p o r cido rico

4.2. Artritis debida a depsito de cristales de calcio

Depsito de cristales de pirofosfato calcico dihidratado (PPCD)

El depsito de cristales de PPCD en estructuras articulares es u n proceso m u y frecuente, especialmente en edades avanzadas, a l c a n z a n d o entre el 3 0 - 6 0 % d e las personas d e ms d e 8 0 aos.

la filtracin g l o m e r u l a r d e s c i e n d e p o r d e b a j o d e 3 0 m l / m i n . Los agentes uricosricos ms u t i l i z a d o s s o n el p r o b e n e c i d y 24

Reumatologa

Lo h a b i t u a l es q u e e n las personas q u e presenten depsito d e pirofosfato n o exista ningn proceso subyacente e x c e p t o la e d a d a v a n z a da. En u n a minora d e pacientes c o n depsito d e PPCD existe alguna e n f e r m e d a d metablica o h e r e d i t a r i a . Entre los procesos metablicos q u e e s t i m u l a n el depsito d e PPCD c a b e destacar: h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o , h e m o c r o m a t o s i s , hipofosfatasia, h i p o m a g n e s e m i a . O t r o s procesos a los q u e se ha a s o c i a d o el depsito d e p i r o f o s f a t o c o n m e n o r e v i d e n c i a son h i p o t i r o i d i s m o , e n f e r m e d a d d e W i l s o n , o c r o n o s i s (alcapt o n u r i a ) , gota tofcea ( M I R 9 9 - 0 0 F , 9 7 ) . Habr q u e sospechar una e n f e r m e d a d metablica subyacente cuando

78; M I R 98-99F, 9 9 ) , seguida d e l c a r p o , d e l h o m b r o , del tobillo, d e l c o d o y d e las a r t i c u l a c i o n e s d e manos y pies. El diagnstico se estab l e c e m e d i a n t e el estudio d e l lquido s i n o v i a l q u e muestra cristales r o m b o i d a l e s c o n b i r r e f r i n g e n c i a dbilmente p o s i t i v a , e n u n lquido d e caractersticas i n f l a m a t o r i a s ( M I R 97-98, 2 3 4 ) . Puede acompaarse d e febrcula o d e fiebre. Se h a n d e s c r i t o los m i s m o s d e s e n c a d e n a n t e s (hospitalizacin, i n -

t e r v e n c i o n e s quirrgicas, etc.) q u e los q u e se h a n e s p e c i f i c a d o e n la g o t a ( M I R 9 9 - 0 0 F , 9 4 ) . El t r a t a m i e n t o es idntico al d e la artritis g o t o s a a g u d a . En este caso, la administracin d e c o r t i c o i d e s es ms h a b i t u a l al ser la r o d i l l a la articulacin ms f r e c u e n t e m e n t e a f e c t a d a , l o q u e permitir e v i t a r el e m p l e o d e A I N E e n p e r s o n a s d e e d a d a v a n z a d a , q u e s o n q u i e n e s s u f r e n c o n m a y o r f r e c u e n c i a los efectos s e c u n d a r i o s d e este t r a t a m i e n t o . En caso d e e p i s o d i o s m u y f r e c u e n tes d e p s e u d o g o t a el e m p l e o d e f o r m a m a n t e n i d a d e dosis bajas d e c o l c h i c i n a para e v i t a r el d e s a r r o l l o d e estos e p i s o d i o s p u e d e ser d e u t i l i d a d ( M I R 03-04, 19).

el depsito de pirofosfato se p r o d u z c a e n personas jvenes (Tabla 13).

E N F E R M E D A D E S PREDISPONENTES A L D E P S I T O DE C A L C I O Enfermedad Hiperparatiroidismo primario Hemocromatosis Hipofosfatasia Hipomagnesemia Ocronosis Gota tofcea Determinacin Ca, P, PTH Ferritina, e s t u d i o gentico Fostatasa alcalina Magnesio cido homogentstico (orina) Depsitos tisulares cido rico

Artropata crnica (artropata por pirofosfato)

Se trata d e u n c u a d r o m u y p a r e c i d o a la artrosis p r i m a r i a , es decir, u n proceso escasamente i n f l a m a t o r i o , lentamente progresivo y f u n d a m e n t a l m e n t e degenerativo. Incluso su radiologa presenta m u c h o s hallazgos c o m u n e s c o n este proceso c o m o la disminucin irregular del espacio articular, la esclerosis s u b c o n d r a l y los osteofitos. A d i f e r e n c i a d e la artrosis muestra u n a distribucin a r t i c u l a r d i f e r e n t e , en la q u e a m b o s procesos c o m p a r t e n la r o d i l l a c o m o u n a localizacin h a b i t u a l , p e r o la artropata p o r p i r o f o s f a t o afecta a las a r t i c u l a c i o n e s metacarpofalngicas, mueca, c o d o , h o m b r o y t o b i l l o , l o c a l i z a c i o n e s q u e son i m p r o p i a s d e la artrosis p r i m a r i a (MIR 98-99F, 9 9 ) . Radiolg i c a m e n t e se d i f e r e n c i a n e n q u e la artropata p o r p i r o f o s f a t o muestra depsitos densos p u n t i f o r m e s , lineales o a m b o s a los q u e se d e n o m i n a c o n d r o c a l c i n o s i s , y q u e se p u e d e n apreciar e n la r o d i l l a (Figura 14), en el m e n i s c o f i b r o c a r t i l a g i n o s o o e n el cartlago h i a l i n o articular, e n el

Tabla 13. Enfermedades metablicas asociadas al depsito d e pirofosfato

A s i m i s m o , las f o r m a s f a m i l i a r e s suelen i n i c i a r s e e n t r e la tercera y la q u i n t a dcada d e la v i d a , c o n afectacin p o l i a r t i c u l a r grave. El m e c a n i s m o d e transmisin p a r e c e ser autosmico d o m i n a n t e , observndose e n algunas f a m i l i a s defectos genticos e n los c r o m o s o m a s 5 q y 8 q . Por esta razn, e n los pacientes jvenes q u e d e s a r r o l l a n la e n f e r m e d a d ( m e n o s de 5 0 aos) es necesario r e a l i z a r pruebas para descartar las e n f e r m e d a d e s antes m e n c i o n a d a s . Se solicitarn niveles sricos d e c a l c i o , fsforo, P T H , fosfatasa a l c a l i n a , m a g n e s i o y f e r r i t i n a , y se realizarn e s t u d i o s d e agregacin f a m i l i a r ( M I R 99-00F 9 7 ; M I R 9 7 98, 231).

Manifestaciones clnicas
A f o r t u n a d a m e n t e , e n la i n m e n s a mayora d e las o c a s i o n e s el depsito es u n p r o c e s o asintomtico, n o o b s t a n t e , al ser u n p r o c e s o t a n c o m n , el pequeo p o r c e n t a j e d e casos e n los q u e se p r o d u c e n m a n i f e s t a c i o nes clnicas basta para q u e se trate d e u n m o t i v o d e c o n s u l t a h a b i t u a l (Tabla 14). Existen diferentes m a n i f e s t a c i o n e s clnicas p r o v o c a d a s p o r el d e p o s i t o d e p i r o f o s f a t o .
MANIFESTACIONES CLINICAS

l i g a m e n t o t r i a n g u l a r del c a r p o o e n la snfisis del p u b i s (MIR 03-04, 1 9). El t r a t a m i e n t o en estos casos es s i m i l a r al d e la artrosis c o n analgesia y m e d i d a s fsicas.

Artropata p o r p i r o f o s f a t o Pseudogota Depsito p o l i a r t i c u l a r (semeja AR) Depsito i n t e r v e r t e b r a l (semeja EA) Artropata d e s t r u c t i v a (semeja artropata neuroptica)

Tabla 14. Enfermedad p o r depsito d e pirofosfato (EDPP)

Artritis aguda (pseudogota)

D a lugar a e p i s o d i o s d e m o n o a r t r i t i s aguda de repeticin c o m o la a r t r i tis gotosa aguda, pero a d i f e r e n c i a de l o q u e o c u r r e e n sta la p s e u d o gota afecta, sobre t o d o , a mujeres d e e d a d a v a n z a d a . La articulacin q u e ms f r e c u e n t e m e n t e resulta i m p l i c a d a es la r o d i l l a (MIR 00-01F,
Figura 14. Condrocalcinosis radiolgica

25

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Otras formas clnicas

O c a s i o n a l m e n t e el depsito d e p i r o f o s f a t o se p r o d u c e en las a r t i c u laciones metacarpofalngicas d a n d o lugar a u n c u a d r o d e p o l i a r t r i t i s simtrica d e pequeas a r t i c u l a c i o n e s d e m a n o s , q u e remeda la artritis r e u m a t o i d e . Esto o c u r r e en la artropata asociada a la h e m o c r o m a t o s i s d o n d e caractersticamente se afectan la segunda y tercera a r t i c u l a c i o n e s metacarpofalngicas. Otras veces el depsito p r e d o m i n a e n el d i s c o i n t e r v e r t e b r a l o r i g i n a n d o sntomas q u e p u e d e n parecerse a los d e la e s p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n te. Incluso estn descritos procesos i n d u c i d o s p o r el pirofosfato en los que se p r o d u c e u n a intensa destruccin articular q u e p u e d e parecerse a una artropata neuroptica.

A r t r i t i s : s i m i l a r al c u a d r o d e p s e u d o g o t a descrito a n t e r i o r m e n t e . A r t r o p a t a d e s t r u c t i v a : afecta p r e f e r e n t e m e n t e a la r o d i l l a y al h o m b r o ( " h o m b r o d e M i l w a u k e e " ) y p r e d o m i n a en mujeres mayores d e 6 0 aos. Se caracteriza p o r la m a r c a d a destruccin a r t i c u l a r c o n i n e s t a b i l i d a d d e b i d a a la degeneracin del m a n g u i t o d e los r o t a d o res. Se acompaa d e d e r r a m e s i n o v i a l d e caractersticas mecnicas y, en ocasiones, hemorrgico.

Diagnstico
La radiologa p u e d e m o s t r a r c a l c i f i c a c i o n e s i n t r a a r t i c u l a r e s o per i a r t i c u l a r e s , c o n o sin c a m b i o s e n el h u e s o v e c i n o , c o m o s i o n e s , destruccin o h i p e r t r o f i a . A s i m i s m o , se p u e d e
3

ero-

encontrar

u n a radiologa n o r m a l . El a s p i r a d o d e lquido s i n o v i a l p r e s e n t a u n

Enfermedad por depsito de hidroxiapatita calcica

Patogenia
La h i d r o x i a p a t i t a calcica ( H A ) es el m i n e r a l p r i n c i p a l del hueso y de los dientes. La mayora d e las c a l c i f i c a c i o n e s de partes blandas del organism o son p r o d u c i d a s por la h i d r o x i a p a t i t a . En la mayora d e los casos, c o m o o c u r r e c o n el depsito d e cristales d e p i r o f o s f a t o , el depsito es dioptico, pero existen u n a serie d e enfermedades asociadas en las q u e el depsito est f a v o r e c i d o ; entre stas se p u e d e n m e n c i o n a r las siguientes: C o n e c t i v o p a t a s : LES, d e r m a t o m i o s i t i s i n f a n t i l , e s c l e r o d e r m i a . E n f e r m e d a d e s m e t a b l i c a s : hiperparatiroidismo, hiperfosfatemia, intoxicacin p o r v i t a m i n a D, sndrome d e l e c h e - a l c a l i n o s , i n s u f i c i e n c i a renal crnica, hemodilisis y d i a b e t e s m e l l i t u s . T r a s t o r n o s n e u r o l g i c o s : accidente cerebrovascular y traumas m e dulares.

lquido c o n p o c a s c l u l a s ( m e n o s d e 1 . 0 0 0 / m m ) , q u e p u e d e ser hemtico. El diagnstico d e f i n i t i v o se basa en la identificacin d e los cristales en el lquido o en el t e j i d o s i n o v i a l . Los cristales son m u y pequeos (no identificables en microscopa ptica), n o birrefringentes, y solamente p u e d e n observarse c o n microscopa electrnica. Los acmulos de cristales se pueden p e r c i b i r c o m o glbulos brillantes, intracelulares o extracelulares, q u e se tien de prpura c o n la tincin d e W r i g h t y d e rojo b r i l l a n t e c o n alizarina roja.

Tratamiento
En los episodios de inflamacin aguda se pueden administrar A I N E , c o l c h i c i n a o infiltraciones c o n esferoides. Puede ser necesaria la ciruga ortopdica reparadora en los casos c o n graves c a m b i o s destructivos.

Enfermedad por depsito de cristales de oxalato calcico (OXCA)

Patogenia
El oxalato es u n p r o d u c t o final del m e t a b o l i s m o del cido ascrbico y d e

RECUERDA

La hidroxiapatita es la causa ms frecuente de calcificacin de partes blandas, no tiene birrefringencia.

Clnica
Los depsitos articulares y periarticulares suelen ser asintomticos, pero al igual q u e sucede c o n los otros cristales revisados, pueden asociarse a artritis aguda, artropata crnica ms o menos destructiva, bursitis y periartritis sintomticas (MIR 0 4 - 0 5 , 8 5 ) .

algunos aminocidos. Se a l c a n z a n concentraciones sricas d e sobresaturacin c o m o consec u e n c i a d e una excrecin renal d i s m i n u i d a y d e otros factores, c o m o ingesta elevada d e v i t a m i n a C. A u n q u e existe una f o r m a de oxalosis p r i m a r i a , e n f e r m e d a d heredita-

Los cuadros ms relevantes s o n : P e r i a r t r i t i s c a l c i f i c a n t e : el h o m b r o es la localizacin ms h a b i t u a l . Puede ser asintomtica o asociarse a d o l o r c o n la movilizacin del tendn c a l c i f i c a d o . En la radiologa suele observarse calcificacin sobre la estructura afectada. A r t r o s i s : se h a n i d e n t i f i c a d o cristales en el lquido s i n o v i a l e n u n 5 0 % , a p r o x i m a d a m e n t e , d e los pacientes c o n artrosis. Se d e s c o n o c e si son u n fenmeno p r i m a r i o q u e f a v o r e c e el d e s a r r o l l o d e la artrosis o son secundarios a la degeneracin del cartlago. La l i b e r a cin d e cristales p u e d e estar asociada a la formacin d e n o d u l o s d e H e b e r d e n calientes. 26

ria i n f r e c u e n t e a s o c i a d a a h i p e r o x a l e m i a , n e f r o l i t i a s i s , i n s u f i c i e n c i a r e n a l y m u e r t e a l r e d e d o r d e los 2 0 aos, la mayora d e los casos d e o x a l o s i s se a s o c i a n a i n s u f i c i e n c i a r e n a l t e r m i n a l ( o x a l o s i s s e c u n daria).

Clnica y diagnstico
Los agregados d e O X C A p u e d e n localizarse en el cartlago, la sinovial y los tejidos periarticulares, p u d i e n d o p r o d u c i r artritis ms o menos agresiva y periartritis. Se afectan c o n ms f r e c u e n c i a las articulaciones d e rodillas y manos.

Reumatologa

La radiografa p u e d e m o s t r a r c o n d r o c a l c i n o s i s , u n r a s g o c o m n al d e p s i t o d e P P C D y O X C A . Los d e r r a m e s s i n o v i a l e s i n d u c i d o s p o r OXCA mi. n o s u e l e n ser i n f l a m a t o r i o s y hay m e n o s de 2 . 0 0 0 clulas/

Tratamiento
En la o x a l o s i s p r i m a r i a , colchicina y corticoides el t r a s p l a n t e heptico r e d u c e el depsito d e se trata c o n los A I N E , intraarticulares.

En la m a y o r a d e los c a s o s , los depsitos s o n e x t r a c e l u l a r e s , d e n t r o d e los neutrfilos.

cristales. La artropata p o r cristales de O X C A

p e r o t a m b i n se h a n i d e n t i f i c a d o

El a s p e c t o y la b i r r e f r i n g e n c i a

d e los c r i s t a l e s d e O X C A es v a r i a b l e . birrefringencia

A c t u a l m e n t e se e v i t a n los s u p l e m e n t o s d e v i t a m i n a C e n los pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a renal. El i n c r e m e n t o de la f r e c u e n c i a d e la hemodilisis nicamente p r o d u c e mejora p a r c i a l (Tabla 1 5).

Lo ms f r e c u e n t e es q u e s e a n b i p i r a m i d a l e s y c o n muy positiva.

PIROFOSFATO CALCICO (PPCD)

HIDROXIAPATITA (HA)

OXALATO CALCICO (OXCA)

URATO MONOSDICO (UMS)

Romboidal Forma d e l cristal M u y pequeos

Bipiramldal Aguja

>

Birrefringencia

Dbil + INFLAMATORIO (pseudogota) MECNICO (artropata por microcristales) Condrocalcinosis simtrica

No tiene

Fuertemente positiva

Fuertemente negativa
(MIR 0 2 - 0 3 , 2 2 7 )

Lquido sinovial

MECNICO

Suele tener menos de 2.000 cl.

MECNICO

INFLAMATORIO Predominio de neutrfilos

Radiologa

Calcificaciones dlstrficas y metastsicas

Condrocalcinosis

Erosiones Geodas

Localizacin

ms f r e c u e n t e

CARPO

RODILLA, MUECA,TOBILLO,

RODILLA, HOMBRO

CUALQUIERA

l.'METATARSOFALNGICA

Diagnstico

MICROSCOPIO POLARIZACIN

_ 7

MICROSCOPIO ELECTRNICO Se tie de rojo con alizarina roja

MICROSCOPIO POLARIZACIN Oxalosis secundaria

_ ^

MICROSCOPIO POLARIZACIN

_ A

ANCIANOS con artrosis frecuente Edad ms Si es m e n o r de 50 aos, hay que pensar en alteracin metablica o hereditaria ASINTOMTICOS CRNICA: artropata por pirofosfato AGUDA:"pseudogota" ANCIANOS

a insuficiencia renal terminal (IRT) en dilisis y vitamina C Oxalosis primaria en paciente m e n o r de 20 aos

Varn a partir 5. dcada

a

Asintomtica Periartritis H o m b r o Milwaukee Artritis aguda Sinovitis en paciente con IRT GOTA aguda

clnica

Presentacin

___________

Tabla 15. A r t r i t i s p o r microcristales

11

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Casos clnicos representativos

Una causa comn de hiperuricemia es:

1) 2) 3) 4) 5) El u s o d e d i u r t i c o s . La a d m i n i s t r a c i n d e f r m a c o s a n t i c o a g u l a n t e s . La e s t e a t o r r e a . La d e s n u t r i c i n . La i n g e s t a e x c e s i v a d e l q u i d o s .

3) 4) 5)

Determinacin d e l ndice de saturacin de transferrina y f e r r i t i n a . Determinacin de metabolitos de porfirinas en orina. Determinacin de h o r m o n a paratiroidea.

RC: 3

M I R 0 1 - 0 2 , 7 6 ; RC: 1

Una paciente de 66 aos acude a su consulta por presentar dolor intenso y tumefaccin en su rodilla derecha desde el da anterior, confirmndose la presencia de un derrame sinovial en la exploracin. Una radiografa de la articulacin podr aportar datos tiles para el diagnstico solamente si el paciente sufre:
1) 2) 3) 4) 5) U n a artritis sptica. U n a espondiloartropata. U n a artritis p o r pirofosfato c a l c i c o . U n hemartros. U n ataque de gota.

Un hombre de 58 aos, diagnosticado de artritis gotosa tofcea y litiasis ureteral por clculos de cido rico no tratado previamente, consulta por monoartritis aguda de rodilla. El anlisis del lquido sinovial obtenido por artrocentesis muestra abundantes microcristales de urato intraleucocitarios. El cido rico srico es de 9,4 mg/dl (valor normal < 7mg/dl) y la creatinina est en rango normal. Cul de las siguientes estrategias teraputicas le parece ms adecuada?
1) A n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroideos o c o l c h i c i n a d u r a n t e el e p i s o d i o d e artritris a g u da, p r o f i l a x i s d e n u e v o s episodios d e artritris c o n c o l c h i c i n a , 1 m g d i a r i o o r a l , y d i e t a c o n restriccin d e p u r i n a s y a l o p u r i n o l , 3 0 0 m g d i a r i o s , c o m o t r a t a m i e n t o hipouricemiante. 2) C o l c h i c i n a intravenosa c o m o tratamiento del episodio de artritis aguda, y dieta c o n restriccin d e p u r i n a s y a l o p u r i n o l , 3 0 0 m g , c o m o t r a t a m i e n t o h i p o u r i c e miante. 3) C o l c h i c i n a o r a l , 3 m g d i a r i o s , h a s t a la r e s o l u c i n d e l e p i s o d i o a g u d o d e a r t r i t i s , y d i e t a c o n restriccin d e p u r i n a s y f r m a c o s u r i c o s r i c o s , c o m o b e n z o b r o m a r o n a , 100 m g diarios, c o m o tratamiento hipouricemiante. 4) A n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroideos d u r a n t e el e p i s o d i o d e artritris a g u d a ; y c o l c h i c i na o r a l , 1 m g d i a r i o , d e f o r m a i n i n t e r r u m p i d a , c o m o p r o f i l a x i s d e n u e v o s e p i s o dios d e artritis. 5) M e t i l p r e d n i s o l o n a i n t r a a r t i c u l a r c o m o t r a t a m i e n t o d e la a r t r i t i s a g u d a , y a l o p u r i nol, 3 0 0 m g diarios, c o m o tratamiento hipouricemiante.

M I R 0 0 - 0 1 F, 7 8 ; RC: 3

Un varn de 36 aos, con artritis de rodilla causada por microcristales de pirofosfato calcico, presenta una analtica sangunea con glucemia basal de 230 mg/dl (valor normal < de 90) y hepatomegalia. Qu pruebas complementarias cree ms especficas para valorar la presencia de alguna enfermedad asociada a su artropata?
1) 2) Determinacin de hormonas tiroideas. Radiologa d e m a n o s y rodillas.

M I R 0 1 - 0 2 , 8 4 : RC: 1

28

Reumatologa

05.
LUPUS ERITEMATOSOSISTMICO
Aspectos esenciales

MIR
Es u n t e m a b a s t a n t e importante. Sobre t o d o , hay q u e e s t u d i a r los c r i t e r i o s diagnsticos y d i f e r e n c i a r l o s d e la c l n i c a m s f r e c u e n t e . H a y q u e recordar los anticuerpos asociados a c a d a s u b t i p o . En r e l a c i n a l SAF, es u n t e m a p r e g u n t a d o ltimamente. Es c o n v e n i e n t e r e c o r d a r su clnica, a n t i c u e r p o s y tratamiento, especialmente en la m u j e r e m b a r a z a d a .

El l u p u s es la e n f e r m e d a d a u t o i n m u n i t a r i a p o r e x c e l e n c i a . La mayora d e los casos se p r o d u c e n e n m u j e r e s en e d a d frtil. Factores genticos, h o r m o n a l e s , la l u z u l t r a v i o l e t a y a l t e r a c i o n e s e n la funcin d e los l i n f o c i t o s B y T estn i m p l i c a d o s e n la p a t o g e n i a . j~2~| Las m a n i f e s t a c i o n e s m s f r e c u e n t e s s o n las musculoesquelticas, f u n d a m e n t a l m e n t e a r t r a l g i a s , m i a l g i a s y artritis. La artritis es i n t e r m i t e n t e y n o e r o s i v a . La d e f o r m i d a d a r t i c u l a r slo se p r o d u c e e n u n 1 0 % (artropata de J a c c o u d ) . A n t e la e x i s t e n c i a d e u n d o l o r persistente l o c a l i z a d o e n r o d i l l a , h o m b r o o c a d e r a , h a y q u e c o n s i d e r a r la p o s i b i l i d a d d e u n a o s t e o n e c r o s i s . rjTJ Las m a n i f e s t a c i o n e s h e m a t o l g i c a s s u e l e n ser a s i n t o m t i c a s . La m s f r e c u e n t e es la a n e m i a d e t r a s t o r nos c r n i c o s . La l e u c o p e n i a l e v e q u e n o p r e c i s a t r a t a m i e n t o y la l i n f o p e n i a s o n h a b i t u a l e s . La a n e m i a h e m o l t i c a es i n f r e c u e n t e y g r a v e . Las a l t e r a c i o n e s d e la c o a g u l a c i n s u e l e n d e b e r s e a a n t i c u e r p o s antifosfolpido. j~4~J La manifestacin p u l m o n a r ms f r e c u e n t e es la p l e u r i t i s , y a l g o m e n o s el d e r r a m e p l e u r a l . La c a u s a ms f r e c u e n t e d e i n f i l t r a d o s s o n las i n f e c c i o n e s . O t r a s causas d e afectacin p u l m o n a r ms raras, p e r o m u c h o ms graves, s o n la n e u m o n i t i s lpica y la h e m o r r a g i a a l v e o l a r . | 5 | Las m a n i f e s t a c i o n e s cutneas p u e d e n ser inespecficas o especficas. D e n t r o d e estas ltimas, las a g u d a s (rash m a l a r ) s o n las ms f r e c u e n t e s . Suelen a c o m p a a r a otras m a n i f e s t a c i o n e s sistmicas y c u r a n s i n d e j a r c i c a t r i z . Las s u b a g u d a s ( l u p u s a n u l a r p o l i c c l i c o o p s o r i a s i f o r m e ) n o s u e l e n p r e s e n t a r m a n i f e s t a c i o n e s v i s cerales (s artritis). Las crnicas ( l u p u s d i s c o i d e ) g e n e r a l m e n t e s o n u n p r o b l e m a e x c l u s i v a m e n t e cutneo, a u n q u e p u e d e n a p a r e c e r e n f o r m a s sistmicas ( 2 0 % ) y d e j a n c i c a t r i z . E x c e p c i o n a l m e n t e , el l u p u s d i s c o i d e e v o l u c i o n a a l u p u s sistmico, y si l o h a c e , ser a u n a f o r m a d e b u e n pronstico. La manifestacin cutnea ms f r e c u e n t e es la f o t o s e n s i b i l i d a d . | J La afectacin fisiopalotgica r e n a l a p a r e c e e n el 5 0 % d e los p a c i e n t e s . La f o r m a p r o l i f e r a t i v a d i f u s a es la ms g r a v e , p o r su e v o l u c i n sin t r a t a m i e n t o a I n s u f i c i e n c i a r e n a l . La o b t e n c i n e n la b i o p s i a d e d a t o s d e f i b r o s l s i n t e r s t i c i a l , esclerosis g l o m e r u l a r , s e m i l u n a s fibrosas o a t r o f i a t u b u l a r s o n d a t o s d e dao i r r e v e r s i b l e , p o r l o q u e se d e b e n tratar slo las m a n i f e s t a c i o n e s e x t r a r r e n a l e s . QTj La alteracin fisiopatolgica ms caracterstica d e l LES es la p r e s e n c i a d e a u t o a n t i c u e r p o s . Los a n t i c u e r pos ms f r e c u e n t e m e n t e d e t e c t a d o s s o n los a n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s ( A N A ) . Los ms especficos s o n los a n t i - A D N ds y anti-Sm. Los a n t i - A D N ds se r e l a c i o n a n c o n el d e s a r r o l l o d e n e f r i t i s lpica y su ttulo c o n la a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d . Los anti-Ro se r e l a c i o n a n c o n la aparicin d e l u p u s cutneo s u b a g u d o y l u p u s n e o n a t a l . Los anti-La d i s m i n u y e n el riesgo d e n e f r i t i s . j~g""j El l u p u s i n d u c i d o a p a r e c e , s o b r e t o d o , s e c u n d a r i o a h i d r a l a c i n a y p r o c a i n a m i d a . Los p a c i e n t e s d e s a r r o l l a n prcticamente s i e m p r e A N A , la mayora d e e l l o s a n t i - h i s t o n a . La c l n i c a suele c o n s i s t i r e n a l t e r a c i o n e s cutneas, a r t i c u l a r e s y serositis, SIN afectacin r e n a l n i d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l n i a n t i - A D N d s . |~9~j El t r a t a m i e n t o d e l LES v a d i r i g i d o e n f u n c i n d e l r g a n o q u e est a f e c t a d o . C u a n d o e x i s t e a r t r i t i s , p l e u ritis o sntomas g e n e r a l e s , s u e l e ser s u f i c i e n t e c o n A I N E o c o r t i c o i d e s e n d o s i s b a j a s . En e l c a s o d e la artritis, adems d e l o anterior, suele usarse h i d r o x i c l o r o q u i n a , y p u e d e a d m i n i s t r a r s e m e t o t r e x a t o e n caso de persistencia. |iq| Las m a n i f e s t a c i o n e s cutneas p r e c i s a n fotoproteccin, y p u e d e n usarse c o r t i c o i d e s tpicos o antipaldicos. Las m a n i f e s t a c i o n e s graves r e q u i e r e n g e n e r a l m e n t e el u s o d e i n m u n o s u p r e s o r e s y c o r t i c o i d e s e n dosis altas. En el c a s o d e la n e f r i t i s g r a v e , s u e l e u t i l i z a r s e c i c l o f o s f a m i d a e n p u l s o s y c o r t i c o i d e s e n dosis altas. U n a a l t e r n a t i v a p u e d e ser el m i c o f e n o l a t o o la a z a t i o p r i n a d e m a n t e n i m i e n t o . jTJTj El sndrome antifosfolpido es c a u s a d e t r o m b o s i s y patologa obsttrica. Se d i a g n o s t i c a m e d i a n t e la e x i s t e n c i a d e u n c r i t e r i o c l n i c o ( t r o m b o s i s o patologa obsttrica) y u n o analtico ( a n t i c u e r p o s a n t i c a r d i o l i p i n a o a n t i c o a g u l a n t e lpico). P u e d e ser p r i m a r i o o s e c u n d a r i o ( g e n e r a l m e n t e a l u p u s ) . Precisa t r a t a m i e n t o c o n a n t i c o a g u l a c i o n o r a l , e n c a s o d e t r o m b o s i s , y c o n h e p a r i n a d e b a j o p e s o y c i d o acetilsaliclico, e n c a s o d e u n a e m b a r a z a d a c o n a b o r t o s d e repeticin p r e v i o s . En el caso d e presentar a n t i c u e r p o s s i n clnica, p u e d e a d m i n i s t r a r s e c i d o acetilsaliclico ( a u n q u e n o es d e f i n i t i v a la indicacin).

UJ

Preguntas

- M I R 0 9 -10, 1 1 1 - M I R 0 8 -09, 8 3 , 8 7 , 2 5 5 - M I R 0 6 -07, 7 9 , 1 4 2 - M I R 0 4 -05, 8 2 , 1 4 2 - M I R 0 3 -04, 1 3 - M I R 0 2 -03, 2 1 8 , 2 3 0 - M I R 0 1 -02, 5 1 , 1 5 1 - M I R 0 0- 0 1 , 8 0 - M I R 0 0 -01 F, 1 5 0 - M I R 9 9 -00, 4 2 , 5 4 , 1 1 9 - M I R 9 9 -00F, 3 1 , 2 4 1 , 2 5 7 - M I R 9 8-99, 8 6 - M I R 9 8 -99F, 9 7 , 1 0 2 - M I R 9 7- 9 8 , 2 2 4 , 2 2 7 , 2 3 9

pjYj

~>Q

M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

El lupus e r i t e m a t o s o sistmico (LES) es u n a e n f e r m e d a d crnica i n f l a m a t o r i a multisistmica, y, a u n q u e su etiologa es d e s c o n o c i d a , es la e n f e r m e d a d a u t o i n m u n i t a r i a p o r e x c e l e n c i a en la q u e existe u n a p r o duccin exagerada d e a u t o a n t i c u e r p o s q u e p u e d e n daar prcticamente c u a l q u i e r rgano o sistema. El curso y el pronstico son e x t r e m a d a m e n t e variables segn los casos.

RECUERDA El l u p u s es u n a e n f e r m e d a d p r o v o c a d a p o r i n m u n o c o m p l e j o s ( h l p e r s e n s i b i l i d a d t i p o III).

FACTORES GENTICOS

5.1. Epidemiologa
La e n f e r m e d a d es p r o p i a d e mujeres e n e d a d frtil ( 9 0 % ) , a u n q u e p u e d e n aparecer casos e n varones, a n c i a n o s y nios (MIR 97-98, 2 3 9 ) . El p r e d o m i n i o f e m e n i n o de la e n f e r m e d a d (9/1) se atena en estas situaciones. La e n f e r m e d a d t i e n e una distribucin m u n d i a l y existe predisposicin en todas las razas, a u n q u e es ms f r e c u e n t e y ms agresiva e n la etnia a f r o a m e r i c a n a , pero existen otros g r u p o s tnicos, c o m o los hispanos y asiticos, q u e son tambin ms susceptibles a la e n f e r m e d a d . La p r e v a l e n c i a vara entre 15-50 casos/100.000 en EEUU, y en Espaa es d e 9/100.000.

(HLA-DR2, DR3) FACTORES HORMONALES (Entorno estrognico)

FACTORES AMBIENTALES (Frmacos, Rx UV)

ALTERACIN LINFOCITOS C D 8

PRDIDA S U P R E S I N LINFOCITOS B

5.2. Etiopatogenia
Los agentes etiolgicos c o n c r e t o s se d e s c o n o c e n . Sin e m b a r g o , d i ferentes o b s e r v a c i o n e s fermedad: F a c t o r e s g e n t i c o s : asociacin c o n H L A - D R 2 , DR3 y B8, c o n dficit congnitos d e l c o m p l e m e n t o , c o m o C 1 q sobre t o d o , y tambin C2 o C 4 , mayor incidencia entre familiares de primer grado, c o n c o r d a n c i a entre gemelos monocigticos. F a c t o r e s e x t e r n o s : radiacin u l t r a v i o l e t a (claramente fecciosos. F a c t o r e s h o r m o n a l e s : existe m a y o r p r e v a l e n c i a en el sexo f e m e n i n o , q u e se p i e r d e en las edades premenopusica y posmenopusica; m a y o r i n c i d e n c i a en los varones c o n sndrome d e Klinefelter y u n a p o s i b l e exacerbacin d e los sntomas e n el p u e r p e r i o o tras la a d m i nistracin d e estrgenos exgenos. F a c t o r e s i n m u n o l g i c o s : e n t o d o s los p a c i e n t e s c o n LES e x i s te u n t r a s t o r n o e n la regulacin d e la i n m u n i d a d . En trminos g l o b a l e s , producira u n a d i s m i n u c i n d e la supresin p o r p a r t e d e l o s l i n f o c i t o s s u p r e s o r e s , d e t a l f o r m a q u e los l i n f o c i t o s B generaran u n a c a n t i d a d d e s m e s u r a d a d e a u t o a n t i c u e r p o s . Estos a u t o a n t i c u e r p o s podran a c t u a r d e f o r m a especfica f r e n t e a determinados "antgenos" (anticuerpos antiplaquetarios, a n tifosfolpido) o b i e n f o r m a r i n m u n o c o m p l e j o s ( c i r c u l a n t e s o in situ q u e , al d e p o s i t a r s e , generaran u n a r e p u e s t a i n f l a m a t o r i a r e s p o n s a b l e d e las a l t e r a c i o n e s patolgicas y c l n i c a s d e la e n f e r m e d a d . La a p o p t o s i s p u e d e j u g a r u n p a p e l i m p o r t a n t e e n la p a t o g e n i a d e la e n f e r m e d a d . A m o d o d e resumen se p u e d e d e c i r q u e d e t e r m i n a d o s i n d i v i d u o s g e nticamente predispuestos en u n e n t o r n o estrognico f a v o r e c e d o r , al e x p o n e r s e a factores a m b i e n t a l e s ( d e s c o n o c i d o s , en la mayora de los casos) desarrollaran la alteracin i n m u n i t a r i a y las manifestaciones clnicas d e l LES (Figura 1 5). 30 implicad a ) , c i e r t o s m e d i c a m e n t o s (LES i n d u c i d o ) y p o s i b l e s a g e n t e s i n clnicas y epidemiolgicas p e r m i t e n q u e se p u e d a a f i r m a r q u e i n f l u y e n v a r i o s factores e n el d e s a r r o l l o d e la e n -

PRDIDA SUPRESIN LINFOCITOS C D 8 Produccin exagerada de anticuerpos

Figura 15. Patogenia d e l lupus e r i t e m a t o s o sistmico

5.3. Manifestaciones clnicas

El c u r s o c l n i c o y la g r a v e d a d s o n m u y v a r i a b l e s . La mayora d e los pacientes presentan un curso intermitente c o n periodos de a c t i v i d a d y remisin, p u d i e n d o m o s t r a r e n a l g u n o s casos u n a remisin completa. C u a l q u i e r rgano p u e d e resultar a f e c t a d o (Tabla 1 6 ) . D e h e c h o , f r e c u e n t e m e n t e ( 9 5 % ) , los pacientes presentan m a n i f e s t a c i o n e s generales inespecficas, c o m o febrcula, malestar, astenia, a n o r e x i a y prdida d e peso. M a n i f e s t a c i o n e s m u s c u l o e s q u e l t i c a s : son las ms habituales ( 9 5 % ) . Lo ms f r e c u e n t e s o n a r t r a l g i a s y m i a l g i a s inespecficas ( M I R 9 7 - 9 8 , 2 2 4 ) , p e r o la m a y o r a d e los p a c i e n t e s ( 6 0 % ) p r e sentan u n a artritis m i g r a t o r i a e i n t e r m i t e n t e , no d e f o r m a n t e , q u e p u e d e ser p o l i a r t i c u l a r y simtrica. S u e l e l o c a l i z a r s e e n a r t i c u l a c i o n e s interfalngicas p r o x i m a l e s (IFP) y m e t a c a r p o falngicas ( M C F ) , c a r p o s y r o d i l l a s . U n 1 0 % d e los p a c i e n t e s d e s a r r o l l a n artritis persistente c o n d e f o r m i d a d e s , pero sin q u e e x i s t a n e r o s i o n e s (a d i f e r e n c i a d e la a r t r i t i s r e u m a t o i d e ) . La d e f o r m i d a d ms caracterstica es la artropata d e J a c c o u d , q u e c o n s i s t e e n la d e s v i a c i n c u b i t a l e n rfaga r e d u c t i b l e , j u n t o c o n d e f o r m i d a d e n " c u e l l o d e c i s n e " d e los d e d o s y pulgar en " Z " (MIR 08-09, 83). Pueden encontrarse desde l a x i t u d ligamentosa hasta roturas t e n dinosas, e i n c l u s o n o d u l o s subcutneos idnticos a los n o d u l o s reumatoides.

PORCENTAJE DE PACIENTES C O N P O S I T I V I D A D D U R A N T E L A E V O L U C I N DE L A E N F E R M E D A D Sistmicas Fatiga, malestar, fiebre, a n o r e x i a , nuseas, prdida d e peso Artralglas/mialgias Poliartritis n o erosiva Deformidades en manos Miosltis Necrosis sea isqumica A n e m i a (en la e n f e r m e d a d crnica) A n e m i a hemoltica L e u c o p e n i a (> 4 . 0 0 0 / m m )
3

d a d , y si el p a c i e n t e requiere c o r t i c o i d e s . La presencia d e a n t i cuerpos antifosfolpido tambin p r e d i s p o n e a esta complicacin.

95 Las a l t e r a c i o n e s hematolgicas ( 8 5 % ) suelen ser asintomticas.

95 60 10 5 15/30 70 10 65 50
3 3

95

La a n e m i a ( 7 0 % ) es la manifestacin hematolgica ms h a b i t u a l . La causa ms f r e c u e n t e es la a n e m i a d e trastornos crnicos y su i n t e n s i d a d se c o r r e l a c i o n a b i e n c o n la a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d . La p r e s e n c i a d e u n test d e C o o m b s p o s i t i v o se p r o d u c e en el 2 5 % d e los casos, a u n q u e slo u n 1 0 % d e s a r r o llar h e m o l i s i s .

85

La l e u c o p e n i a ( 6 0 % ) suele ser leve, n o p r e d i s p o n e a la infeccin y n o precisa t r a t a m i e n t o . G e n e r a l m e n t e , se acompaa d e l i n f o p e n i a y sugiere a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d .

L i n f o p e n i a ( > 1.500/mm ) T r o m b o c i t o p e n l a (> 1 0 0 . 0 0 0 / m m ) Esplenomegalia Llnfadenopata Erupcin m a l a r Erupcin d i s c o i d e Fotosensibilidad lceras orales Otras e r u p c i o n e s : m a c u l o p a p u l a r , urticante, ampollosa, lupus cutneo s u b a g u d o Alopecia Vasculitis Paniculitis Disfuncin c o g n i t i v a Sndrome neural orgnico Neurolgicas Convulsiones Neuropata perifrica ACVA Pleuritis Pericarditis Miocarditis E n d o c a r d i t i s (Libman-Sacks) D e r r a m e s pleurales N e u m o n l t i s lpica Fibrosis intersticial Hipertensin p u l m o n a r SDRA / h e m o r r a g i a P r o t e i n u r i a > 5 0 0 m g / 2 4 horas C i l i n d r o s celulares Sndrome nefrtlco Insuficiencia renal t e r m i n a l Inespecficas (anorexia, nuseas, d o l o r leve, diarrea) Vasculitis c o n h e m o r r a g i a o perforacin Ascltis A l t e r a c i o n e s en la concentracin d e e n z i m a s hepticas Venosa Arterial Aborto

15 15 20 50 20 70 40 80 40 40 20 5 50 35 20 15 10 50 30 10 10 30 10 5 >5 >5 30 50 25 5-10 30 5 >5 40 10 5 30

(DE EMBARAZOS)

La t r o m b o p e n i a (15-25%) n o suele tener i m p o r t a n c i a clnica, ya q u e en m e n o s del 5 % d e los casos es intensa y se acompaa d e fenmenos hemorrgicos. La asociacin d e a n e m i a hemoltica a u t o i n m u n i t a r i a y t r o m b o c i t o p e n i a se d e n o m i n a sndrome d e Evans.

tuales las t r o m b o s i s p o r u n sndrome antifosfolpido s e c u n d a r i o .

Son m u y raras las h e m o r r a g i a s , a pesar d e la t r o m b o p e n i a , y ms

RECUERDA

60

En la coagulacin, a u n q u e se p u e d e n detectar a n t i c u e r p o s frente a factores d e la coagulacin, la alteracin ms f r e c u e n t e q u e se detecta es la presencia d e a n t i c o a g u l a n t e lpico/anticuerpos antifosfolpido. Son e x c e p c i o n a l e s las manifestaciones hemorrgicas, y ms habituales, los fenmenos trombticos.

M a n i f e s t a c i o n e s c u t n e a s : se p r o d u c e n en el 8 0 % d e los pacientes
60

en algn m o m e n t o d e la e n f e r m e d a d (Tabla 1 7).

LESIONES E S P E C F I C A S Eritema m a l a r Agudas 50 Subagudas Lesiones e r i t e m a t o s a s n o malares Lesiones a m p o l l o s a s Lupus a n u l a r pollcclico Lupus p s o r l a s i f o r m e Lupus d i s c o i d e 45 localizado Crnicas Lupus d i s c o i d e generalizado Lupus p r o f u n d o ( p a n i c u l i t i s lpica) 15

LESIONES I N E S P E C F I C A S

Fotosensibilidad Telangiectasias Livedo reticularis lceras orales crnicas N o d u l o s subcutneos Urticaria Alopecia Vasculitis cutnea

Tabla 17. Manifestaciones cutneas del LES

M a n i f e s t a c i o n e s i n e s p e c f i c a s : las ms c o m u n e s son la f o t o s e n -

Tabla 16. Manifestaciones clnicas d e l lupus eritematoso sistmico

(MIR 98-99F, 102)

s i b i l i d a d ( 7 0 % ) , telangiectasias, livedo vasculitis cutnea.

Manifestaciones especficas

reticularis,

aftas orales o

nasofarngeas ( 4 0 % ) , n o d u l o s subcutneos, u r t i c a r i a , a l o p e c i a ,

La afectacin m u s c u l a r suele p r o d u c i r s e en f o r m a de mialgias y d e b i l i d a d , a u n q u e el 5 % d e los pacientes presentan u n a autntica miopata i n f l a m a t o r i a . Se debe considerar tambin la p o s i b i l i d a d d e u n a miopata secundaria a frmacos ( h i d r o x i c l o r o q u i n a o esferoides). La osteonecrosis asptica o necrosis avascular es a s i m i s m o frec u e n t e en los pacientes c o n LES (15-30%), y d e b e sospecharse s i e m p r e q u e se e n c u e n t r e d o l o r persistente d e r i t m o mecnico l o c a l i z a d o en el h o m b r o , la r o d i l l a , y e s p e c i a l m e n t e cadera, sobre t o d o en ausencia de otros datos d e a c t i v i d a d de la e n f e r m e -

>

Lesiones agudas (en el 5 0 % d e los pacientes c o n LES). La ms caracterstica es el e r i t e m a en "alas d e m a r i p o s a " (rash malar o e r i t e m a en vespertilio). Se trata d e u n e x a n t e m a e r i t e m a t o s o q u e se l o c a l i z a sobre las m e j i l l a s y d o r s o d e la nariz, respet a n d o el surco n a s o g e n i a n o y las reas p e r i o r b i t a r i a s . Pued e n aparecer tambin e r u p c i o n e s eritematosas agudas p o r e n c i m a d e la c i n t u r a , y, c o n m e n o s f r e c u e n c i a , e r u p c i o n e s a m p o l l o s a s . Las lesiones agudas son fotosensibles y suelen aparecer c o i n c i d i e n d o c o n u n b r o t e de a c t i v i d a d d e la enferm e d a d (Figura 16). 31

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

RECUERDA

sa" son criterios diagnsticos.

Las lceras orales, la f o t o s e n s i b i l i d a d , el LED y el rash e n "alas d e m a r i p o -

Figura 17. Lesiones e n el l u p u s cutneo s u b a g u d o

Figura 16. Eritema e n "alas d e m a r i p o s a "

>

Lesiones s u b a g u d a s (en e l 1 0 % d e los p a c i e n t e s c o n LES). Se t r a t a d e l e s i o n e s eritematosas anulares confluentes (LECS a n u l a r p o l i c c l i c o ) , e n las q u e e n o c a s i o n e s p r e d o m i n a la d e s c a m a c i n (LECS p s o r i a s i f o r m e ) . A p a r e c e n e n reas f o t o e x p u e s t a s c o m o c u e l l o , e s c o t e o d o r s o d e los b r a z o s . Los p a c i e n t e s c o n LECS p r e s e n t a n u n p e r f i l p e culiar. A m e n u d o , presentan manifestaciones articulares
Imagen cedida Figura 18. Lupus d i s c o i d e por Didac Barco. Hospital de la Santa Creu Sant Pau

ms persistentes d e l o q u e es h a b i t u a l e n la e n f e r m e d a d y f a t i g a b i l i d a d , a u n q u e n o se p r o d u c e n i a f e c t a c i n r e n a l n i d e l S N C . A l g u n o s d e estos p a c i e n t e s s o n A N A - n e g a t i v o s . En c a m b i o , la m a y o r a son p o s i t i v o s f r e n t e a anti-Ro (SS-A) (MIR 0 0 - 0 1 F, 1 5 0 ) . Las lesiones agudas y subagudas c u r a n sin dejar c i c a t r i z , a u n q u e en las subagudas p u e d e aparecer c o m o secuela u n rea h i p o p i g m e n t a d a o h i p e r p i g m e n t a d a (Figura 1 7). > Lesiones c r n i c a s o l u p u s d i s c o i d e ( 2 0 % ) . Es la f o r m a ms f r e c u e n t e d e l u p u s c u t n e o , y slo e x c e p c i o n a l m e n t e ( 5 % d e los casos) e v o l u c i o n a a LES, si b i e n e l 5 0 % s o n A N A p o s i t i v o s . Sin e m b a r g o , u n 2 0 % d e los p a c i e n t e s c o n LES t i e n e l e s i o n e s d e L E C D . Las l e s i o n e s se l o c a l i z a n p o r e n c i m a d e l c u e l l o (cara, c u e r o c a b e l l u d o y p a b e l l o n e s a u r i c u lares), as c o m o e n e l d o r s o d e las m a n o s . S o n c i r c u l a r e s , infiltradas c o n u n borde eritematoso elevado, q u e presentan descamacin, t a p o n a m i e n t o f o l i c u l a r y telangiectasias. A d i f e r e n c i a d e las a n t e r i o r e s , d e j a n u n a c i c a t r i z c e n tral d e p r i m i d a , h i p o p i g m e n t a c i n y a f e c t a n a los a n e j o s (Figura 1 8 ) . P u e d e n c o e x i s t i r c o n l e s i o n e s d e p a n i c u l i t i s en m i e m b r o s inferiores (lupus p r o f u n d o ) . Otras manifestaciones pueden ser: meningitis asptica, pseudotuEn el LES, la i n m u n o f l u o r e s c e n c i a d i r e c t a demostrar depsitos d e I g M o IgG e n la m e m b r a n a basal d e la p i e l daada e n casi t o d o s los casos; sobre p i e l sana, esto ocurrir en los casos a g u d o s , e n a l g u n o s d e los s u b a g u d o s y rara v e z e n los lupus discoides. 32 m o r cerebral, hemorragias o accidentes cerebrovasculares, neuritis craneal o polneuropatas sensitivomotoras. A u n q u e infrecuentes, por su i m p o r t a n c i a , hay que saber identificar la vasculitis retiniana y la mielitis transversa, ya q u e requieren un tratamiento nmunosupresor agresivo, para evitar sus terribles consecuencias.
RECUERDA La psicosis p u e d e ser t a n t o una manifestacin clnica d e l lupus e r i t e m a t o so sistmico c o m o u n efecto s e c u n d a r i o d e los c o r t i c o i d e s e m p l e a d o s e n el t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d .

L a s m a n i f e s t a c i o n e s n e u r o l g i c a s : ( 5 0 - 6 0 % d e los casos) p u e d e n ser m u y variadas y afectar a c u a l q u i e r parte del sistema nervioso central o perifrico, ya q u e los posibles m e c a n i s m o s patognicos son m l tiples (anticuerpos a n t i n e u r o n a l e s , a n t i c u e r p o s a n t i m i e l i n a , depsito de i n m u n o c o m p l e j o s , vasculitis i n f l a m a t o r i a o lesiones vasculares trombticas mediadas p o r la presencia d e a n t i c u e r p o s antifosfolpido). El diagnstico d e n e u r o l u p u s d e b e ser clnico, ya q u e n o existen pruebas especficas (hasta u n 7 0 % presentan alteraciones inespecficas e n el EEG, y u n 5 0 % en el LCR c o m o p r o t e i n o r r a q u i a ) . Las manifestaciones q u e se c o n s i d e r a n criterios diagnsticos son las c o n v u l s i o n e s y la psicosis. Esta ltima se p u e d e e n c o n t r a r f o r m a n d o parte del sndrome m e n t a l orgnico, q u e es la m a n i festacin m a y o r ms h a b i t u a l ( 3 5 % ) . Lo ms f r e c u e n t e ( 5 0 % ) son alteraciones c o g n i t i v a s leves y adems son usuales las cefaleas.

RECUERDA El t r a t a m i e n t o d e la pleuritis o la pericarditis p u e d e realizarse c o n A I N E o C C O e n dosis bajas. Las afectaciones p a r e n q u i m a t o s a s ( m i o c a r d i t i s , neumonitis...) r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o s ms agresivos.

TIPOI TIPO II TIPO III TIPO IV

Nefropata lpica m e s a n g l a l mnima Nefropata lpica m e s a n g i a l Nefropata lpica f o c a l Nefropata lpica difusa Nefropata lpica m e m b r a n o s a Nefropata lpica esclerosante Tabla 18. Clasificacin d e la nefropata lpica

Las m a n i f e s t a c i o n e s c a r d i o p u l m o n a r e s s e p r e s e n t a n e n u n 6 0 % d e enfermos.

TIPOV TIPO V I

La pleuritis ( 5 0 % ) , c o n f r e c u e n c i a bilateral y q u e p u e d e p r o d u c i r o n o d e r r a m e pleural ( 3 0 % ) , es la ms h a b i t u a l d e las alteraciones c a r d i o p u l m o n a r e s . La n e u m o n i t i s lpica ( 1 0 % ) p r o d u c e f i e b r e , d o l o r pleurtico, tos, i n f i l t r a d o s p u l m o n a r e s fugaces d e p r e d o m i n i o basal y atelectasias laminares. Sin e m b a r g o , la causa ms comn d e i n f i l t r a d o s p u l m o n a r e s en el LES es la infeccin (MIR 9 9 - 0 0 , 5 4 ; M I R 99-00F, 3 1 ) . Otras manifestaciones p u l m o nares menos usuales son la fibrosis p u l m o n a r , la hipertensin p u l m o n a r , el sndrome d e l "pulmn e n c o g i d o " y la h e m o r r a g i a a l v e o l a r masiva (de m o r t a l i d a d m u y elevada). D e n t r o de la afectacin cardaca, la pericarditis ( 3 0 % ) es la ms comn. N o son frecuentes ni el t a p o n a m i e n to cardaco ni la pericarditis constrictiva. La m i o c a r d i t i s (1 5 % ) se d e b e sospechar ante la existencia d e c a r d i o m e g a l i a , f a l l o cardaco i z q u i e r d o , a r r i t m i a s o alteraciones de la c o n d u c cin sin causa q u e lo j u s t i f i q u e . La e n d o c a r d i t i s d e Libman-Sacks ( 1 0 % ) , q u e h a b i t u a l m e n t e es asintomtica, p u e d e p r o d u c i r i n s u f i c i e n c i a artica o m i t r a l . En fases avanzadas, c o m o c o n s e c u e n cia d e la c o r t i c o t e r a p i a p r o l o n g a d a , se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la i n c i d e n c i a d e cardiopata isqumica arteriosclertica, tanto por efecto s e c u n d a r i o d e estos frmacos c o m o p o r u n p r o b a b l e a u m e n t o d e la v e l o c i d a d d e c r e c i m i e n t o y nmero d e placas v u l n e r a b l e s p o r el a m b i e n t e i n f l a m a t o r i o d e l LES.

La g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a : suele p r o d u c i r p r o t e i n u r i a d e rango nefrtico, c o n escasa h e m a t u r i a y sin H T A ni d e t e r i o r o d e la funcin r e n a l , al m e n o s hasta fases avanzadas. La g l o m e r u l o n e f r i t i s m e s a n g i a l : p r o d u c e mnima p r o t e i n u r i a y h e m a t u r i a c o n b u e n pronstico, y a q u e n o e v o l u c i o n a a insuficiencia renal. La situacin ms p r e o c u p a n t e es la existencia de depsitos y proliferacin, n o slo en el m e s a n g i o , sino tambin e n la vert i e n t e e n d o t e l i a l d e la n e f r o n a , lo q u e c o n s t i t u y e u n a g l o m e r u lonefritis p r o l i t e r a t i v a f o c a l (si se afectan m e n o s del 5 0 % d e los glomrulos) o difusa (si se afectan ms d e la m i t a d ) : > C u a n d o la afectacin es f o c a l se p r o d u c e h e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a , q u e n o suelen ocasionar u n sndrome nefrtico (inferior al 2 0 % ) y n o se altera el f i l t r a d o g l o m e r u l a r . > En la g l o m e r u l o n e f r i t i s p r o l i f e r a t i v a difusa, sin e m b a r g o , se o r i g i n a sndrome nefrtico, h e m a t u r i a c o n c i l i n d r o s flemticos, y la m i t a d d e los pacientes presentan d e t e r i o r o d e la funcin renal (precisa t r a t a m i e n t o agresivo para detener la progresin a lesiones irreversibles). La afectacin t u b u l o i n t e r s t i c i a l p u e d e ser f r e c u e n t e , p e r o h a b i t u a l m e n t e es subclnica. La separacin entre u n t i p o histolgico y o t r o n o es t a n neta, p o r e j e m p l o , la nefropata m e m b r a n o s a p u e d e c o e x i s t i r c o n la nefropata m e s a n g i a l , la nefropata f o c a l o la f o r m a d i f u s a . P u e d e darse transformacin histolgica d e u n o a o t r o t i p o , y adems, t a n t o o ms q u e el t i p o histolgico, interesa c o n o c e r si las lesiones s o n reversibles (y c o n e l l o t r a tables) o irreversibles y crnicas, q u e h a c e n intil (y, p o r t a n t o , c o n t r a i n d i c a d o ) el t r a t a m i e n t o agresivo d e ellas (Tabla 19) ( M I R 00-01, 80).

RECUERDA La c a u s a ms f r e c u e n t e d e i n f i l t r a d o p u l m o n a r e n e l l u p u s es la infeccin.

RECUERDA

de n r o La e n d o c a r d i t i s d e L i b m a n - S a c k s suele ser asintomtica y p u e d e p r o d u c i r u n a i n s u f i c i e n c i a artica o m i t r a l .

L a a f e c t a c i n r e n a l t i e n e lugar, h a b i t u a l m e n t e , en f o r m a d e g l o m e r u l o n e f r i t i s y aparece e n el 5 0 % d e los pacientes, a u n q u e prct i c a m e n t e t o d o s los pacientes c o n LES presentaran lesiones e n el glomrulo en algn m o m e n n t o d e la evolucin si se investigase p o r i n m u n o f l u o r e s c e n c i a o microscopa electrnica. Las f o r m a s histolgicas se recogen en la T a b l a 1 8 . Es la ms trascendente d e todas las manifestaciones clnicas, p o r ser la q u e c o n d i c i o n a el pronstico (MIR 0 0 - 0 1 , 8 0 ) y la p r i m e r a causa d e m o r t a l i d a d , j u n t o c o n las i n f e c c i o n e s , en la p r i m e r a dcada d e evolucin d e la e n f e r m e d a d .
Necrosis REVERSIBLES fibrinoide IRREVERSIBLES Esclerosis S e m i l u n a s fibrosas Fibrosis Intersticial Atrofia t u b u l a r

S e m i l u n a s epiteliales I n f i l t r a d o s i n f l a m a t o r i o s intersticiales Vasculitis n e c r o t i z a n t e

Tabla 19. Hallazgos reversibles e irreversibles e n la nefritis lpica

MNIMA Microscopa ptica IF + M E Normal Depsitos g r a n u l a r e s mesangiales (escasos) Otras

MESANGIAL Proliferacin m e s a n g i a l Depsitos g r a n u l a r e s mesangiales

FOCAL Proliferacin m e s a n g i a l y e n d o t e l i a l (< 5 0 % ) Igs + C ' e n m e s a n g i o y subendoteliales

DIFUSA Proliferacin m e s a n g i a l y endotelial (> 5 0 % ) Igs + C ' e n m e s a n g i o y subendoteliales en grandes cantidades C u e r p o s hematoxilnicos, asas de alambre, t r o m b o s hialinos Spikes

MEMBRANOSA Engrosamiento difuso pared capilar

Funcin renal n o r m a l , Clnica Funcin renal n o r m a l proteinuria, mlcrohematuria SN < 2 0 %

Insuficiencia renal, HTA, sndrome nefrtico ( 9 0 % ) Mlcrohematuria, cilindros Tabla 20. Formas d e nefropata lpica

Proteinuria a b u n d a n t e Sndrome nefrtico, h e m a t u r i a Funcin renal c o n s e r v a d a

33

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

O t r a lesin r e n a l q u e p u e d e o c a s i o n a r i n s u f i c i e n c i a r e n a l es la m i c r o a n g i o p a t a trombtica. A d i f e r e n c i a d e las d e s c r i t a s p r e v i a m e n t e , es u n a lesin p o c o i n f l a m a t o r i a q u e se e n c u e n t r a e n p a c i e n t e s c o n a n t i c u e r p o s antifosfolpido y c u r s a c o n sndrome nefrtico e H T A . Se a s o c i a a la a n e m i a h e m o l t i c a m i c r o a n g i o ptica. U n 5 - 2 0 % d e los pacientes c o n LES t e r m i n a c o n i n s u f i c i e n c i a renal t e r m i n a l . Entre los datos d e m a l pronstico se e n c u e n t r a n : HTA. C r e a t i n i n a > 1,4 mg/dl. Nefropata lpica difusa. C a m b i o s crnicos en la b i o p s i a r e n a l .

Otras alteraciones d e l a b o r a t o r i o : En las fases d e a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d es h a b i t u a l la elevacin de la VSG, la exacerbacin d e la a n e m i a d e trastornos crnicos, los ttulos e l e v a d o s de a n t i - A D N ds y el c o n s u m o d e c o m p l e m e n t o (niveles bajos d e C 3 , C 4 y C H 5 0 ) . El factor r e u m a t o i d e aparece en el 2 5 % d e los casos, y las c r i o g l o b u l i n a s en el 2 0 % . Es frecuente la h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a . El LES y la artritis r e u m a t o i d e se asocian f r e c u e n t e m e n t e al dficit d e IgA (MIR 0 6 - 0 7 , 7 9 ; MIR 99-00, 1 1 9 ) .

U n a v e z i n i c i a d a la dilisis, son raros los brotes d e la e n f e r m e d a d . La b i o p s i a renal p e r m i t e d i f e r e n c i a r los distintos patrones (ya q u e no s i e m p r e el t i p o se c o r r e l a c i o n a c o n los datos clnicos) y, p o r t a n to, a y u d a a plantear la a c t i t u d teraputica. El trasplante renal fracasa dos veces ms q u e en pacientes c o n g l o m e r u l o n e f r i t i s d e otras etiologas, a u n q u e la s u p e r v i v e n c i a d e estos pacientes es p a r e c i d a (Tabla 2 0 ) . L a s m a n i f e s t a c i o n e s g a s t r o i n t e s t i n a l e s ( 3 0 % ) suelen ser inespecficas (diarrea, nuseas...) y a m e n u d o derivadas d e la t o x i c i d a d del t r a t a m i e n t o . Pueden presentar cuadros tan variados c o m o ascitis, pancreatitis aguda (por la e n f e r m e d a d o farmacolgica).La c o m p l i cacin intestinal ms grave es la vasculitis. Las transaminasas suelen estar elevadas, sobre t o d o , d u r a n t e los brotes, a u n q u e esto n o se t r a d u z c a en lesin heptica a l g u n a , o ser secundarias a t o x i c i d a d p o r frmacos, cirrosis b i l i a r p r i m a r i a , c o l a n g i t i s esclerosante o BuddC h i a r i , entre otros. M a n i f e s t a c i o n e s v a s c u l a r e s . Es frecuente la afectacin vascular p o r varias causas: a n t i c u e r p o s antifosfolpidos, vasculitis, alteraciones degenerativas vasculares p o r exposicin p r o l o n g a d a a i n m u n o c o m plejos o h i p e r l i p e m i a p o r el t r a t a m i e n t o esteroideo crnico. Por e l l o , a l g u n o s pacientes se b e n e f i c i a n ms d e u n a anticoagulacin eficaz q u e del t r a t a m i e n t o i n m u n o s u p r e s o r . O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s q u e se p u e d e n e n c o n t r a r en el LES son la esp l e n o m e g a l i a ( 2 0 % ) , adenopatas ( 5 0 % ) , secrecin i n a d e c u a d a d e h o r m o n a antidiurtica ( S I A D H ) o el h i p o t i r o i d i s m o subclnico (MIR 98-99F, 102).

5.5. Diagnstico
Eritema m a l a r Fotosensibilidad lceras orales o nasofarngeas Lupus d i s c o i d e

Artritis Serosltis (pleuritis o pericarditis) E n f e r m e d a d renal ( p r o t e i n u r i a o c i l i n d r o s celulares) E n f e r m e d a d neurolgica (psicosis o c o n v u l s i o n e s ) Alteracin hematolgica Leucopenia < 4.000/mm Linfopenia < 1.500/mm A n e m i a hemoltica
3 3

- T r o m b o p e n i a < 100.000 p l a q u e t a s / m m

T r a s t o r n o inmunolglco: a n t i c u e r p o s anti-ADN ds, antl-Sm, antifosfolpido o c u a l q u i e r combinacin d e ellos Anticuerpos antlnucleares Tabla 2 1 . Criterios diagnsticos en el lupus eritematoso sistmico

D a d o q u e se desconoce la etiologa exacta y q u e las alteraciones histolgicas n o son especficas, el diagnstico se debe realizar m e d i a n t e los criterios diagnsticos (Tabla 2 1 ) . ste se establece c u a n d o se e n c u e n t r a n c u a t r o d e los 11 criterios utilizados (MIR 06-07, 1 4 2 ; M I R 02-03, 2 3 0 ) .

RECUERDA Los a n t i c u e r p o s ms especficos son los anti-Sm. Los a n t i - A D N ds se c o r r e l a c i o n a n c o n la a c t i v i d a d d e la nefritis.

Situaciones clnicas peculiares

L u p u s i n d u c i d o p o r f r m a c o s . Los frmacos ms c l a r a m e n t e r e l a c i o nados c o n el d e s a r r o l l o d e esta e n f e r m e d a d son la h i d r a l a c i n a y la p r o c a i n a m i d a , a u n q u e tambin se han r e l a c i o n a d o otros tantos c o m o : i s o n i a c i d a , c l o r p r o m a c i n a , D - p e n i c i l a m i n a , q u i n i d i n a , interfern a, fenitona, etc. Es m u y comn el d e s a r r o l l o d e A N A sin llegar a p r o d u c i r clnica, a u n q u e u n 1 0 - 2 0 % d e aqullos en los q u e han a p a r e c i d o a n t i cuerpos antinucleares desarrollarn la e n f e r m e d a d .

5.4. Autoanticuerpos en el LES

La alteracin analtica ms caracterstica del LES es la presencia d e d i ferentes a u t o a n t i c u e r p o s , e s p e c i a l m e n t e los a n t i c u e r p o s antinucleares ( 9 8 % ) y a n t i - A D N (MIR 0 8 - 0 9 , 8 7 ; M I R 99-00F, 2 4 1 ) . A l g u n o s d e stos se asocian a d e t e r m i n a d a s manifestaciones o formas clnicas del LES. O t r o s a n t i c u e r p o s c o n m e n o r e s p e c i f i c i d a d son los a n t i e r i t r o c i t a r i o s ( 6 0 % ) , a n t i p l a q u e t a r i o s (> 1 0 % ) , a n t i l i n f o c i t a r i o s ( 7 0 % ) y a n t i n e u r o nales ( 6 0 % ) . Se c o r r e l a c i o n a n c o n la presencia d e a n e m i a hemoltica, t r o m b o p e n i a , l e u c o p e n i a o disfuncin l i n f o c i t a r i a , y afectacin difusa del sistema nervioso c e n t r a l , respectivamente. 34

El LES i n d u c i d o se asocia c o n H L A - D R 4 , n o tiene p r e d o m i n i o f e m e n i n o y es ms frecuente en los acetlladores lentos (Tabla 2 2 ) . Los pacientes presentan, semanas o meses desde el i n i c i o del t r a t a m i e n t o , d e s a r r o l l o de A N A , en la mayora de t i p o anti-histonas. La aparicin d e las m a nifestaciones clnicas suele ser brusca, c o n clnica cutnea, a r t i c u l a r o d e serosa. La p r i n c i p a l d i f e r e n c i a c o n el lupus espontneo es la n e g a t i v i d a d d e los a n t i c u e r p o s a n t i - A D N ds y la ausencia d e afectacin renal o d e SNC. El t r a t a m i e n t o consiste en la retirada del frmaco y c o r t i c o i d e s en caso de persistir los sntomas.

EPIDEMIOLOGA

CLNICA Articular,

ANTICUERPOS

RECUERDA

Lupus eritematoso sistmico

Predominio f e m e n i n o 9:1 Edad frtil

serosa, cutnea, renal, pulmonar, SNC

c o n a n t i c u e r p o s anti-Ro y/o anti-La, a u n sin e n f e r m e d a d . ANA ( 9 8 % ) Anti-DNAds, Anti-Sm Inicio progresivo

El lupus neonatal nicamente a p a r e c e e n el 5 % de los casos d e madres

Inicio No p r e d o m i n i o Lupus inducido sexual Acetiladores lentos No afectacin SNC, ni renal AAN 1 0 0 % Noantl-DNAds ni anti-Sm abrupto (semanas o meses despus d e l consumo del frmaco) ds: d o b l e c a d e n a (double chain) Tabla 22. Lupus i n d u c i d o f r e n t e al l u p u s e r i t e m a t o s o sistmico

Evolucin y pronstico
El curso clnico es v a r i a b l e , desde formas p o c o agresivas q u e n o m o d i f i c a n la s u p e r v i v e n c i a , hasta formas rpidamente progresivas q u e llevan al p a c i e n t e a la m u e r t e . Lo ms f r e c u e n t e es la presencia d e u n curso i n t e r m i t e n t e c o n e x a c e r b a c i o n e s y remisiones. Las remisiones "autnticas", q u e p e r m i t e n al p a c i e n t e p r e s c i n d i r d e los t r a t a m i e n t o s , se p r o d u c e n en el 2 0 % de los m i s m o s . El p r i n c i p a l f a c t o r q u e c o n d i c i o n a la s u p e r v i v e n c i a d e l p a c i e n t e es la afectacin r e n a l , d e f o r m a q u e s o n factores d e m a l pronstico el d e t e r i o r o d e la funcin renal q u e p r o v o q u e u n a c r e a t i n i n a > 1,4 mg/dl, la presencia d e hipertensin o el sndrome nefrtico. O t r o s datos " e x t r a r r e n a l e s " q u e i n d i c a n m a l pronstico son la a n e m i a , h i p o a l b u m i n e m i a o el c o n s u m o d e c o m p l e m e n t o e n el m o m e n t o del diagnstico, el n i v e l socioeconmico b a j o y c o n m e n o r e v i d e n c i a , la presencia d e a n t i c u e r p o s antifosfolpido, la afectacin difusa d e l S N C y la t r o m b o p e n i a . A s i m i s m o , t i e n e n peor pronstico los p a c i e n t e s d e raza n o caucsica.

L u p u s c u t n e o s u b a g u d o . La m i t a d de los pacientes c o n lupus cutneo s u b a g u d o desarrollan manifestaciones clnicas c o m o artralgias, artritis, astenia y fiebre, a u n q u e es p o c o h a b i t u a l q u e se asocie a m a n i f e s t a ciones neurolgicas o afectacin renal. Pueden presentar l e u c o p e n i a , y los A N A slo a p a r e c e n e n el 8 0 % d e los pacientes. Se asocia a los a n t i c u e r p o s anti-Ro y anti-La, y a los h a p l o t i p o s B8 y D R 3 (MIR 04-05, 8 2 ; M I R 00-01 F, 150). L u p u s y e m b a r a z o . La f e r t i l i d a d es n o r m a l e n las p a c i e n t e s c o n LES. Sin e m b a r g o , los a b o r t o s espontneos, p r e m a t u r i d a d y m u e r t e s f e tales a l c a n z a n el 3 0 - 4 0 % , e s p e c i a l m e n t e , e n las p o r t a d o r a s d e a n t i c u e r p o s antifosfolpido, o las p a c i e n t e s c o n nefritis a c t i v a d u r a n t e la gestacin. A u n q u e n o est c o m p l e t a m e n t e d e m o s t r a d o q u e el e m b a r a z o suponga un e m p e o r a m i e n t o para el curso clnico d e l LES, se aconseja q u e ste se p r o d u z c a c u a n d o la e n f e r m e d a d est inactiva (MIR 99-00, 4 2 ) . En este s e n t i d o , se r e c o m i e n d a n c o m o mtodo a n t i c o n c e p t i v o las m e d i d a s fsicas e v i t a n d o los dispositivos i n t r a u t e r i n o s y los a n t i c o n c e p t i v o s o r a les (por a u m e n t o d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r ) . D u r a n t e el e m b a r a z o , si se precisan c o r t i c o i d e s , d e b e n evitarse los d e v i d a m e d i a p r o l o n g a d a (dexametasona, betametasona), ya q u e n o son i n a c t i v a d o s p o r la B-hidroxilasa p l a c e n t a r i a y, p o r t a n t o , atraviesan la barrera p l a c e n t a r i a slo estaran i n d i c a d o s c u a n d o se pretendiera q u e stos tuviesen algn efecto teraputico sobre el feto ( m i o c a r d i t i s fetal). Se d e b e p r o c u r a r evitar d u r a n t e el e m b a r a z o los A I N E , los i n m u n o s u presores y los antipaldicos.

MORTALIDAD

Corto plazo

Largo plazo

INFECCIN Rion

o M o ir t a l i d a d 10 aos 25%

Figura 19. Causas d e m o r t a l i d a d e n el lupus

La p r i n c i p a l causa d e muerte son las infecciones, la nefropata y la afecEn a l g u n o s casos se d e s a r r o l l a n brotes d e la e n f e r m e d a d , o i n c l u s o el d e b u t d e la m i s m a d u r a n t e el p e r i o d o p o s p a r t o . L u p u s n e o n a t a l . Se p r o d u c e e n u n pequeo p o r c e n t a j e (menos d e l 5 % ) de los recin nacidos d e madres portadoras d e a n t i c u e r p o s anti-Ro y/o anti-La, ya se trate d e sndrome d e Sjgren o LES, y hasta el 2 5 % se p r o d u c e e n recin nacidos d e madres sanas c o n a n t i c u e r p o s anti-Ro circulantes. Las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas c o n s i s t e n e n la aparicin d e lesiones c u tneas s i m i l a r e s a las d e LECS e n reas f o t o e x p u e s t a s a p a r t i r d e los dos meses d e v i d a , b l o q u e o A V p e r m a n e n t e y a l t e r a c i o n e s hematolgicas. La causa es el paso d e a n t i c u e r p o s desde la m a d r e al f e t o . Estos se m a n t i e n e n d u r a n t e seis meses, negativizndose p o s t e r i o r m e n t e , m o m e n t o e n q u e las lesiones cutneas d e s a p a r e c e n . Es e x c e p c i o n a l q u e estos nios d e s a r r o l l e n u n a e n f e r m e d a d a u t o i n m u n i t a r i a e n la edad adulta. El t r a t a m i e n t o debe ser i n d i v i d u a l i z a d o . A l tratarse d e una e n f e r m e d a d crnica c o n requerimientos p r o l o n g a d o s d e corticoides, siempre se debe buscar la dosis mnima q u e p e r m i t a c o n t r o l a r los sntomas para m i n i m i zar los efectos secundarios y limitar su uso a aquellas manifestaciones n o controlables m e d i a n t e otros tratamientos menos txicos (Tabla 23). La supervivencia global de los pacientes c o n LES alcanza a p r o x i m a d a mente los siguientes valores: dos aos el 9 5 % ; c i n c o aos el 8 5 % ; diez aos el 7 5 % . tacin del sistema nervioso central (Figura 19). Los fenmenos trombticos, derivados d e la arteriosclerosis secundaria al tratamiento corticoid e o p r o l o n g a d o y a la inflamacin crnica , se manifiestan e n las formas de larga evolucin d e la e n f e r m e d a d .

Tratamiento

35

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

MANIFESTACIONES Leves (artritis, fiebre, serosltis) Cutneas Graves (afectacin neurolgica, renal...)

TRATAMIENTO AINE c o r t i c o i d e s e n dosis bajas Evitar la exposicin solar

El m a n e j o d e las manifestaciones trombticas o los abortos d e repeticin asociados a la presencia de a n t i c u e r p o s antifosfolp i d o n o responden al t r a t a m i e n t o i n m u n o s u p r e s o r , y precisan t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e o antiagregante. A l g u n a s manifestaciones neuropsiquitricas n o son sensibles al t r a t a m i e n t o c o r t i c o i d e o o i n m u n o s u p r e s o r . D e h e c h o , los c o r t i coides p u e d e n p r o d u c i r o e m p e o r a r las alteraciones d e t i p o psictico. En la afectacin renal, e n sus fases avanzadas, c u a n d o las a l t e raciones histolgicas son crnicas y, por t a n t o , n o reversibles, los t r a t a m i e n t o s q u e resultaban eficaces e n las fases i n i c i a l e s d e la g l o m e r u l o n e f r i t i s p r o l i f e r a t i v a difusa ( c o r t i c o i d e s e n dosis altas y c i c l o f o s f a m i d a ) n o son tiles. En esa fase, el t r a t a m i e n to d e b e d i r i g i r s e a las m a n i f e s t a c i o n e s extrarrenales. C u a n d o se a l c a n c e la i n s u f i c i e n c i a renal t e r m i n a l , se tratar c o n dilisis o trasplante r e n a l . La s u p e r v i v e n c i a d e los pacientes c o n LES t r a tados c o n estos p r o c e d i m i e n t o s es s i m i l a r a la d e los pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a renal d e r i v a d a d e otras g l o m e r u l o n e f r i t i s (MIR 99-OOF, 2 5 7 ) .

C o r t i c o i d e s tpicos h i d r o x i c l o r o q u i n a C o r t i c o i d e s e n dosis altas i n m u n o s u p r e s o r e s

Tabla 23. T r a t a m i e n t o del lupus en funcin d e su gravedad (MIR 99-00F, 2 5 7 )

M a n i f e s t a c i o n e s l e v e s . Los A I N E resultan tiles para el t r a t a m i e n t o de manifestaciones " m e n o r e s " , c o m o artralgias, artritis, mialgias, fiebre, astenia y serositis m o d e r a d a (aunque son ms frecuentes efectos secundarios c o m o m e n i n g i t i s asptica, h e p a t o t o x i c i d a d o d e t e r i o r o d e la funcin renal). C u a n d o los A I N E n o resultan eficaces p u e d e indicarse t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s en dosis bajas (< 2 0 mg/da) (MIR 9 8 - 9 9 , 86). Adems, la h i d r o x i c l o r o q u i n a e n dosis d e 4 0 0 mg/da est i n d i c a d a para el t r a t a m i e n t o de las manifestaciones cutneas, la astenia y la artritis. La p r i n c i p a l t o x i c i d a d d e este frmaco es la retiniana, l o q u e exige c o n t r o l e s oftalmolgicos cada seis meses. Puede p r o d u c i r t o x i c i d a d n e u r o m u s c u l a r y rash.

5.6. Sndrome antifosfolpido

El sndrome antifosfolpido (SAF) se d e f i n e por la coexistencia d e t r o m bosis y/o patologa obsttrica c o n la presencia d e a n t i c u e r p o s a n t i f o s f o lpido, f r e c u e n t e m e n t e a n t i c u e r p o s a n t i c a r d i o l i p i n a d e t i p o I g G . C u a n d o aparece d e f o r m a aislada, se p u e d e hablar d e SAF p r i m a r i o , pero l o ms h a b i t u a l es q u e se e n c u e n t r e d e n t r o d e otra e n f e r m e d a d

Para el t r a t a m i e n t o d e la artritis del LES son tiles los A I N E , c o r t i c o i d e s e n dosis bajas y antipaldicos. En casos persistentes, al igual q u e e n la artritis r e u m a t o i d e , p u e d e emplearse el m e t o t r e x a t o .

M a n i f e s t a c i o n e s c u t n e a s . Es i m p r e s c i n d i b l e la fotoproteccin e n los pacientes c o n LES. Los c o r t i c o i d e s tpicos y los antipaldicos tambin se usan e n el t r a t a m i e n t o d e l lupus cutneo s u b a g u d o y crnico.

(lo ms f r e c u e n t e es en pacientes c o n LES), tratndose entonces d e SAF s e c u n d a r i o . Es ms usual en mujeres.

M a n i f e s t a c i o n e s g r a v e s . La afectacin d i f u s a d e l sistema n e r v i o s o c e n t r a l , la g l o m e r u l o n e f r i t i s p r o l i f e r a t i v a d i f u s a , y otras m a n i f e s t a c i o n e s graves ( n e u m o n i t i s , t r o m b o p e n i a , a n e m i a hemoltica, m i e l i t i s . . . ) r e q u i e r e n dosis altas d e c o r t i c o i d e s (1-2 mg/kg/da). El uso d e b o l o s d e c o r t i c o i d e s e n dosis m u y altas (1 g va i n t r e v e n o s a d u r a n t e 3-5 das) se u t i l i z a e n p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d grave activa. En m u c h a s ocasiones, asociado al t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s en dosis altas, se e m p l e a n i n m u n o s u p r e s o r e s , sobre t o d o , e n pacientes q u e n o responden a los c o r t i c o i d e s en dosis altas o c o m o " a h o r r a d o res" de c o r t i c o i d e s , ya q u e la dosis de stos debe reducirse d e f o r m a p a u l a t i n a , una v e z c o n t r o l a d o s los sntomas, hasta a d m i n i s t r a r una dosis mnima eficaz. El ms u t i l i z a d o es la c i c l o f o s f a m i d a , a u n q u e tambin se h a n e m p l e a d o la c i c l o s p o r i n a , la a z a t i o p r i n a o el m e t r o t e x a t o , este ltim o e s p e c i a l m e n t e e n la afectacin a r t i c u l a r persistente. La lesin d o n d e ms e f i c a c i a ha m o s t r a d o la c i c l o f o s f a m i d a asociada a g l u c o c o r t i c o i d e s es e n la g l o m e r u l o n e f r i t i s p r o l i f e r a t i v a d i f u s a , a d m i nistrada en pulsos intravenosos mensuales d e 10-15 mg/kg ( q u e p r o d u c e n m e n o s t o x i c i d a d vesical q u e las dosis diarias orales), d a d o q u e la proporcin d e pacientes receptores d e d i c h o t r a t a m i e n t o q u e e v o l u c i o n a n a i n s u f i c i e n c i a renal es s i g n i f i c a t i v a m e n t e menor. El m i c o f e n o l a t o es u n a alternativa eficaz al t r a t a m i e n t o c o n c i c l o f o s f a m i d a de la nefritis lpica. La a z a t i o p r i n a parece m e n o s eficaz, por lo q u e se reserva para el m a n t e n i m i e n t o d e la remisin. N o obstante, existen otras manifestaciones clnicas q u e n o responden a la inmunosupresin:

Manifestaciones clnicas
Las t r o m b o s i s p u e d e n ser t a n t o arteriales c o m o venosas. Las ms c o m u n e s son las t r o m b o s i s venosas p r o f u n d a s d e los m i e m b r o s i n feriores, q u e p u e d e n generar t r o m b o e m b o l i s m o s p u l m o n a r e s . Son tambin frecuentes los fenmenos trombticos arteriales cerebrales (MIR 97-98, 2 2 7 ) . Las muertes fetales se p u e d e n p r o d u c i r e n c u a l q u i e r m o m e n t o de la gestacin, p e r o son ms c o m u n e s e n el segundo y tercer trimestre. A d e m s d e las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas q u e f o r m a n p a r t e d e los c r i t e r i o s diagnsticos, los a n t i c u e r p o s antifosfolpido se a s o c i a n a otras mltiples m a n i f e s t a c i o n e s clnicas c o m o livedo reticularis, valvulopata, t r o m b o p e n i a , a n e m i a hemoltica, m i e l i t i s t r a n s v e r sa, hipertensin p u l m o n a r y sndrome d e Cuillain-Barr, e n t r e otras.

Diagnstico (MIR09-10,

H I M I R 0 1 - 0 2 , SD
;

A n t i c u e r p o s a n t i f o s f o l p i d o . Su p r e s e n c i a es i m p r e s c i n d i b l e para el diagnstico. stos p u e d e n p o n e r s e d e m a n i f i e s t o p o r d i f e r e n t e s tcnicas: I n m u n o l g i c a s . P e r m i t e n la deteccin d i r e c t a d e estos a n t i c u e r pos. F r e c u e n t e m e n t e se trata d e a n t i c u e r p o s a n t i c a r d i o l i p i n a d e t i p o IgG q u e e n m u c h a s ocasiones d e t e c t a n fosfolpidos d e la m e m b r a n a p l a q u e t a r i a u n i d o s c o n protenas plasmticas, f u n d a -

36

Reumatologa

m e n t a l m e n t e la (32-gllcoprotena 1 . A c t u a l m e n t e tambin e x i s t e n tcnicas q u e d e t e c t a n a n t i c u e r p o s d i r i g i d o s especficamente c o n tra esta protena, r e l a c i o n a d o s c o n el sndrome antifosfolpido (A/ P2-glicoprotena 1 ) . C o a g u l o m t r i c a s . Se d e n o m i n a a n t i c o a g u l a n t e lpico (ALE) a la a l teracin coagulomtrica c o n s i s t e n t e en la prolongacin d e l t i e m p o d e t r o m b o p l a s t i n a p a r c i a l a c t i v a d a q u e n o se c o r r i g e al aadir p l a s m a fresco ( c o m o sera d e esperar, si la causa fuese u n dficit d e f a c t o r e s d e la coagulacin). R e a g n i c a s . La p r e s e n c i a d e serologa lutica f a l s a m e n t e p o s i t i v a ( V D R L , RPR) i n d i c a d e f o r m a i n d i r e c t a la p r e s e n c i a d e a n t i c u e r p o s d i r i g i d o s c o n t r a d i f e r e n t e s fosfolpidos.

MANIFESTACIONES CLNICAS T r o m b o s i s arterial o venosa A b o r t o s d e repeticin

ALTERACIONES A N A L T I C A S A n t i c u e r p o s a n t i c a r d i o l i p i n a IgG o I g M A n t i c o a g u l a n t e lpico

El diagnstico se establece c u a n d o se p r e s e n t e u n c r i t e r i o clnico a c o m p a a d o d e u n c r i t e r i o analtico Tabla 24. Criterios diagnsticos del sndrome antifosfolpido (SAF)

El t r a t a m i e n t o d e l sndrome antifosfolpido o d e la p r e s e n c i a d e a n t i c u e r p o s a n t i c a r d i o l i p i n a , e n a u s e n c i a d e m a n i f e s t a c i o n e s clnicas, es f r u t o d e c o n t r o v e r s i a s . La T a b l a 2 5 m u e s t r a la a c t i t u d ms h a b i t u a l e n estas s i t u a c i o n e s .

RECUERDA Si u n paciente c o n a u m e n t o d e l ttPa r e s p o n d e a la infusin d e plasma, la causa seguramente es u n dficit d e factores d e la coagulacin sin clnica asociada... Estas tcnicas n o s o n c o m p l e t a m e n t e s u p e r p o n i b l e s d e b i d o a la gran h e t e r o g e n e i d a d d e los d i f e r e n t e s a n t i c u e r p o s , p o r l o q u e a m e n u d o un p a c i e n t e n o t i e n e las tres p r u e b a s p o s i t i v a s c u a n d o es p o r t a d o r d e a n t i c u e r p o s antifosfolpido. El diagnstico se e s t a b l e c e m e d i a n t e los c r i t e r i o s siguientes (Tabla 24) (MIR 0 8 - 0 9 , 2 5 5 ; M I R 98-99F, 9 7 ; M I R 9 7 - 9 8 , 2 2 7 ) . Trombosis...

NO EMBARAZADA Presencia d e a n t i c u e r p o s antifosfolpido Nada o AAS Anticoagulacin m a n t e n i d a c o n INR 2,5-3,5 M I R 0 3 - 0 4 , 1 3 ) EMBARAZADA Presencia d e a n t i c u e r p o s antifosfolpido sin clnica asociada ( t r o m b o s i s o a b o r t o s previos)... T r o m b o s i s o a b o r t o s previos... HBPM AAS ( M I R 0 2 - 0 3 , 2 1 8 ) Nada o AAS

Tabla 25. T r a t a m i e n t o d e l sndrome antifosfolpido

Casos clnicos representativos

Paciente de 32 aos que, cuando acude a la consulta, refiere que hace unos 20 das, despus de una exposicin solar, le aparecieron en la zona externa, hombros, brazos y regin escapular, unas lesiones anulares, eritematoedematosas en su borde y con regresin central, algunas confluentes, de dos o tres centmetros de dimetro, que apenas le ocasionan molestias. El diagnstico sera:
1I 2) 3) 4) 5) Eritema p o l i m o r f o . Liquen plano. Porfiria hepatocutnea. Lupus eritematoso cutneo subagudo. Dermatomiositis.

episodios de tromboflebitis en extremidades inferiores. No refiere antecedentes q u i rrgicos ni ingesta de medicacin. Ha tenido tres abortos espontneos. El hemograma y el estudio de coagulacin son normales. La funcin heptica y renal y los electrlitos son normales. El colesterol total es de 260 mg/dl (normal < 240) y los triglicridos de 160 mg/ di (normal < 150). La TC en la fase aguda no aporta datos significativos. Cul sera su planteamiento?
1) 2) Se t r a t a d e u n a e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a a p a r t i r d e u n a t r o m b o f l e b i t i s sptica. I n i ciara t r a t a m i e n t o a n t i b i t i c o e m p r i c o , e n e s p e r a d e l o s c u l t i v o s . El c u a d r o c o r r e s p o n d e a u n a c c i d e n t e a t e r o t r o m b t i c o e n u n a p a c i e n t e c o n u n a h i p e r l i p e m i a f a m i l i a r . El o r i g e n m s p r o b a b l e es l a c a r t i d a . S o l i c i t a r a u n e s t u d i o d e t r o n c o s s u p r a a r t i c o s . Iniciara t r a t a m i e n t o h i p o l i p e m i a n t e . 3) 4) 5) Se t r a t a d e u n e m b o l i s m o d e o r i g e n c a r d a c o e n u n a p a c i e n t e c o n u n a v a l v u l o p a ta s i l e n t e . S o l i c i t a r a u n e c o c a r d i o g r a m a nancia magntica cerebral. El p r i m e r d i a g n s t i c o sera e l d e s n d r o m e antifosfolpido. S o l i c i t a r a u n a d e t e r m i nacin d e anticuerpos a n t i c a r d i o l i p i n a . M I R 98-99F, 9 7 ; RC: 5 urgente. D a d a l a e d a d , se t r a t a d e u n a e n f e r m e d a d d e s m i e l i n i z a n t e . S o l i c i t a r a u n a r e s o -

M I R 04-05, 1 4 2 ; RC: 4

Mujer de 33 aos, que presenta prdida de fuerza y sensibilidad en miembros derechos, establecida en unas horas. En la exploracin se aprecia una hemiparesia y hemihipoestesia derechas, con signo de Babinski bilateral. Reinterrogada, reconoce que dos aos antes haba presentado durante unos das un dficit motor leve en los miembros izquierdos, que recuper por completo. Tena antecedentes de abortos mltiples. El LCR era normal. La resonancia magntica mostraba lesiones bilaterales subcorticales, una de ellas de forma triangular con base cortical. Entre las pruebas de laboratorio que a continuacin se mencionan, cul podra aclarar el diagnstico?
1) 2) 3) 4) 5) Determinacin d e glucosa. Test d e l a D - x i l o s a . Determinacin d e anticuerpos anticardiolipina. Determinacin d e h i d r o x i p r o l i n a . Determinacin d e cido flico y v i t a m i n a B
i r

Paciente de 36 aos, con antecedentes de esplenectoma por trombocitopenia a los 22 aos y cuatro abortos, el ltimo seguido de un cuadro de trombosis venosa profunda. Desde hace unas ocho semanas, presenta un cuadro de artralgias generalizadas, astenia, abultamientos ganglionares y fiebre. Cul de las siguientes pruebas de laboratorio cree de mayor utilidad para llegar al diagnstico?
1) 2) 3} 4) 5) RC: Factor r e u m a t o i d e y a n t i c u e r p o s antinucleares ( A N A ) . Anticuerpos antinucleares (ANA) y anticardiolipina. Factor r e u m a t o i d e y a n t i c u e r p o d e la e n f e r m e d a d d e L y m e . A n t i c u e r p o a n t i - A D N n a t i v o y a n t i - R o (SSA). A n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a d e l neutrfilo ( A N C A ) y a n t i h i s t o n a s .

M I R 0 1 - 0 2 , 1 5 1 ; RC: 3

Una mujer de 32 aos consulta por un episodio de hemiparesia izquierda sugerente de ictus. Entre sus antecedentes, refiere un hbito tabquico, no se ha documentado hipertensin ni hiperglucemia, ha tenido un episodio previo de amaurosis fugax y dos

37

Reumatologa

06.
ARTRITIS REUMATOIDE
Aspectos esenciales

ste es u n t e m a f u n d a m e n t a l e n e l e s t u d i o d e la reumatologa o r i e n t a d a h a c i a el M I R ; q u i z d e s p u s d e las v a s c u l i t i s , e l t e m a m s i m p o r t a n t e . Las p r e g u n t a s en f o r m a d e caso clnico son m u y frecuentes, p o r l o q u e es i m p r e s c i n d i b l e saber r e c o n o c e r el c u a d r o m e d i a n t e el t i p o d e afectacin articular y estudiar m u y b i e n las m a n i f e s t a c i o n e s extraartculares. A d e m s d e este p u n t o , e l t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d es u n a d e las preguntas ms habituales y q u e ms ha v a r i a d o e n los ltimos a o s , p o r l a a p a r i c i n d e n u e v o s m e d i c a m e n t o s . La artritis j u v e n i l idioptica casi n u n c a se h a p r e g u n t a d o , p o r l o q u e s l o se har resea d e los d o s t i p o s m s i m p o r t a n t e s .

r n

La a r t r i t i s r e u m a t o i d e es u n a e n f e r m e d a d c r n i c a sistmica, d e etiologa d e s c o n o c i d a , q u e c l n i c a m e n t e se c a r a c t e r i z a p o r ser u n a p o l i a r t r i t i s c r n i c a simtrica, d e s t r u c t i v a y e r o s i v a , q u e a f e c t a prcticamente a c u a l q u i e r a r t i c u l a c i n , p e r o d e m a n e r a p r e d o m i n a n t e a pequeas a r t i c u l a c i o n e s d e las m a n o s .

rj*]

Se s u p o n e q u e , s o b r e u n i n d i v i d u o genticamente p r e d i s p u e s t o ( H L A - D R 4 ) , a travs d e la estimulacin d e u n antgeno n o c o n o c i d o , se p r o d u c e u n a a c t i v a c i n d e l i n f o c i t o s C D 4 q u e g e n e r a n a t o c i n a s p r o i n f l a m a t o r i a s , c o n la c o n s i g u i e n t e estimulacin d e macrfagos a n i v e l s i n o v i a l q u e p r o d u c e n T N F - a e I L - 1 , r e s p o n s a b l e s d e p e r p e t u a r los sntomas i n f l a m a t o r i o s y d e la sintomatologa sistmica, a d e m s d e c o n t r i b u i r a la d e g r a d a c i n d e l cartlago y d e l h u e s o p o r la a c t i v a c i n d e proteasas y o s t e o c l a s t o s . En el i n f i l t r a d o s i n o v i a l se e n c u e n t r a n s o b r e t o d o C D 4 , p e r o tambin C D 8 , y macrfagos y l i n f o c i t o s B ( p r o d u c c i n d e FR).

r^~l

La a r t r i t i s r e u m a t o i d e p u e d e p r o v o c a r inflamacin d e c u a l q u i e r articulacin d i a r t r o d i a l , p e r o caracterstican l u m b a r . En c e r v i c a l e s , p u e d e p r o d u c i r s e subluxacin a t l o a x o i d e a . Las a r t i c u l a c i o n e s ms f r e c u e n t e m e n t e a f e c t a d a s al i n i c i o s o n las metacarpofalngicas.

^ m e n t e n o se a f e c t a n a r t i c u l a c i o n e s interfalngicas d i s t a l e s , a r t i c u l a c i o n e s sacroilacas n i d e c o l u m n a d o r s a l

CTl

La c l n i c a c o n s i s t e e n d o l o r e inflamacin a r t i c u l a r , g e n e r a l m e n t e a c o m p a a d o s d e r i g i d e z a r t i c u l a r p r o l o n g a d a . P o s t e r i o r m e n t e es f r e c u e n t e el d e s a r r o l l o d e d e f o r m i d a d e s ( d e d o s e n o j a l , e n c u e l l o d e c i s n e , e n m a r t i l l o , rfaga c u b i t a l . . . ) . A f e c t a c o n ms f r e c u e n c i a a m u j e r e s (3/1) y e n e d a d m e d i a , p e r o p u e d e d a r s e e n c u a l q u i e r sexo y e d a d .

p n

La a r t r i t i s r e u m a t o i d e (AR) p u e d e d a r m a n i f e s t a c i o n e s e x t r a a r t i c u l a r e s q u e s u e l e n a p a r e c e r e n los p a c i e n t e s c o n f a c t o r r e u m a t o i d e d e (FR) p o s i t i v o . La ms f r e c u e n t e es la e x i s t e n c i a d e n o d u l o s subcutneos ( s o b r e z o n a s d e presin, n o d o l o r o s o s ) , y tambin es h a b i t u a l el sndrome s e c o s e c u n d a r i o .

r n r n

En la artritis r e u m a t o i d e , la p a t o g e n i a c o r r e a c a r g o d e la i n m u n i d a d c e l u l a r . Por e l l o , h a y p o c o c o n s u m o d e c o m p l e m e n t o ; si se o b s e r v a u n a g r a n d i s m i n u c i n d e l m i s m o , se estar a n t e u n a v a s c u l i t i s r e u m a t o i d e . Las m a n i f e s t a c i o n e s p u l m o n a r e s a p a r e c e n ms e n v a r o n e s . Las ms i m p o r t a n t e s s o n : d e r r a m e p l e u r a l ( c o n g l u c o s a b a j a , a d e n o s i n d e a m i n a s a a l t a y c o m p l e m e n t o b a j o ) , n o d u l o s ( p u e d e n c a v i t a r s e e infectarse) (la a p a ricin e n p a c i e n t e s c o n n e u m o c o n i o s i s se l l a m a sndrome d e C a p l a n ) y f i b r o s i s p u l m o n a r (otras m e n o s f r e c u e n t e s : b r o n q u i o i i t i s o b l i t e r a n t e e hipertensin p u l m o n a r ) . O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s q u e h a y q u e c o n o c e r s o n : sndrome d e Felty ( e s p l e n o m e g a l i a y n e u t r o p e n i a ) ; p e r i -

^ c a r d i t i s , o s t e o p o r o s i s , a n e m i a d e t r a s t o r n o s crnicos y, a u n q u e p o c o f r e c u e n t e , a m i l o i d o s i s (pensar e n e l l a a n t e el d e s a r r o l l o d e p r o t e i n u r i a e n u n p a c i e n t e c o n artritis r e u m a t o i d e d e larga e v o l u c i n c o n a c t i v i d a d mantenida). r^~l En c u a n t o a la analtica, h a y q u e saber q u e la V S G y la PCR s o n m a r c a d o r e s d e a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d , as c o m o la a n e m i a . El f a c t o r r e u m a t o i d e a p a r e c e e n el 7 0 % d e los p a c i e n t e s , y es u n f a c t o r pronstico y u n o d e los c r i t e r i o s diagnsticos, p e r o n o es e n a b s o l u t o especfico ( a p a r e c e e n sanos, i n f e c c i o n e s , hepatopatas, v a c u n a c i o n e s , e t c . y , c o n m u c h a f r e c u e n c i a , e n el s n d r o m e d e Sjgren). O t r o s ms especficos son los a n t i c i t r u l i n a , q u e i d e n t i f i c a f o r m a s c o n m a l pronstico. r"o~| El t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d p e r s i g u e e v i t a r la i n f l a m a c i n , y c o n e l l o , las d e f o r m i d a d e s . Es u n a enferm e d a d g r a v e q u e d e j a s e c u e l a s m u y serias, p o r l o q u e d e b e n instaurarse d e s d e el p r i n c i p i o frmacos m o d i f i c a d o r e s d e la e n f e r m e d a d . D e e l l o s , el ms u t i l i z a d o p o r su e f i c a c i a y t o l e r a n c i a es el m e t o t r e x a t o . U n a a l t e r n a t i v a a este t r a t a m i e n t o es la l e f l u n o m i d a . SI f a l l a este t r a t a m i e n t o , se usan c o m b i n a c i o n e s d e frmacos ( m e t o t r e x a t o + h i d r o x i c l o r o q u i n a + s u l f a s a l a z i n a ) y/o se pasa a t e r a p i a s biolgicas. rpf| Los frmacos biolgicos ms e m p l e a d o s a c t u a l m e n t e e n e l t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d s o n los d i r i g i d o s c o n t r a el T N F - a ( i n f l i x i m a b , e t a n e r c e p t y a d a l i m u m a b ) . Si es p o s i b l e , d e b e n u t i l i z a r s e e n c o m b i n a c i n c o n m e t o t r e x a t o . Su e f e c t o s e c u n d a r i o ms f r e c u e n t e s o n las i n f e c c i o n e s ( h a y q u e h a c e r c r i b a d o y p r o f i l a x i s e n c a s o n e c e s a r i o d e t u b e r c u l o s i s ) . N o d e b e n usarse t a m p o c o e n p a c i e n t e s c o n t u m o r e s , e n f e r m e d a d e s d e s m l e linzantes e i n s u f i c i e n c i a s c a r d a c a s graves. n~2~] La f o r m a ms f r e c u e n t e d e artritis idioptica j u v e n i l (AIJ) es la o l i g o a r t l c u l a r , q u e se c a r a c t e r i z a p o r a f e c t a r , s o b r e todo, a nias pequeas y A N A p o s i t i v o e n la m a y o r a , c o n a l t o riesgo d e d e s a r r o l l o d e uvetis c r n i c a q u e p u e d e e v o l u c i o n a r a c e g u e r a . O t r a f o r m a i m p o r t a n t e es la sistmica, q u e se c a r a c t e r i z a p o r m a n i f e s t a r s e c o n f i e b r e e n p i c o s , rash, adenopatas, e s p l e n o m e g a l i a y a r t r i t i s . En los nios, el t r a t a m i e n t o es s i m i l a r al a d u l t o , a u n q u e i n i c i a l m e n t e las f o r m a s o l l g o a r t i c u l a r e s s u e l e n tratarse c o n A I N E . El m e t o t r e x a t o y el e t a n e r c e p t s o n los frmacos d e f o n d o ms e m p l e a d o s e n las f o r m a s agresivas.

Preguntas
- MIR 09-10, 79, 1 3 8 - M I R 08-09, 91 -MIR 07-08, 7 7 , 2 3 1 - MIR 06-07, 80,9 0 - MIR 05-06, 79, 2 4 3 - MIR 04-05, 79, 142 - MIR 03-04, 23, 2 5 , 33 - MIR 02-03, 2 2 5 ,2 2 6 - M I R 01 -02, 2 6 , 79, 8 3 , 151 - MIR 00-01, 79, 83 - MIR 99-00, 9 2 , 1 0 9 ,113, 251 - M I R 99-00F, 8 9 , 9 2 , 2 3 8 - MIR 98-99, 84 - M I R 98-99F, 9 7 - MIR 97-98, 228, 2 3 6

38

6.1. Definicin
La a r t r i t i s r e u m a t o i d e (AR) es u n a e n f e r m e d a d c r n i c a , sistmica, i n f l a m a t o r i a , d e etiologa d e s c o n o c i d a , q u e a f e c t a d e f o r m a p r e d o m i n a n t e a las a r t i c u l a c i o n e s perifricas p r o d u c i e n d o u n a s i n o v i t i s i n f l a m a t o r i a c o n distribucin simtrica q u e p r o v o c a fases tardas. La e v o l u c i n d e la A R es v a r i a b l e , d e s d e u n p r o c e s o o l i g o a r t i c u l a r b r e v e y c o n lesiones a r t i c u l a r e s mnimas, hasta u n a p o l i a r t r i t i s p r o gresiva c o n d e f o r m i d a d e s a r t i c u l a r e s i m p o r t a n t e s ; la mayora t i e n e u n a e v o l u c i n i n t e r m e d i a . La p r e v a l e n c i a d e la AR es c e r c a n a al 0 , 8 % (0,3 a 2 , 1 % ) , En Espaa es d e l 0 , 5 % , s i m i l a r a la d e o t r o s pases e u r o p e o s . Es ms h a b i t u a l su d e b u t en la c u a r t a y q u i n t a dcada d e la v i d a , y su afectacin e n las m u j e r e s (3:1), a u n q u e esta t e n d e n c i a d i s m i n u y e en las e d a d e s a v a n z a d a s y en las f o r m a s s e r o p o s i t i v a s d e la e n f e r m e d a d . destruccin d e l cartlago, c o n e r o s i o n e s seas y d e f o r m i d a d e s a r t i c u l a r e s en

ANTIGENO DESCONOCIDO

Respuesta nmunitaria-reaccin i n f l a m a t o r i a c o n activacin d e clulas plasmticas y l i n f o c i t o s T

PREDISPOSICIN GENTICA

Infiltracin sinovial p o r l i n f o c i t o s T CD4 > CD8 y m o n o c i t o s

Formacin d e t e j i d o d e granulacin p o r activacin d e fibroblastos [pannus) c o n h i p e r p l a s i a d e clulas mviles

Manifestaciones generales p o r a t o c i n a s secretadas p o r los macrfagos

Destruccin a r t i c u l a r y sea p o r a t o c i n a s formadas e n el pannus

Figura 2 0 . E t i o p a t o g e n i a d e la a r t r i t i s r e u m a t o i d e

RECUERDA El p r i m e r diagnstico a pensar ante una poliartritis crnica, erosiva y simtrica q u e afecta a m a n o s es u n a artritis r e u m a t o i d e .

6.3. Anatoma patolgica

En el estudio anatomopatolgico se aprecia u n a u m e n t o de estas clulas de revestimiento, j u n t o c o n inflamacin perivascular p o r clulas m o n o nucleares. La sinovial aparece edematosa y sobresale en la c a v i d a d articular c o n proyecciones vellosas (pannus sinovial). Este pannus (tejido de granulacin f o r m a d o p o r fibroblastos, vasos y mononucleares) p r o d u c e

6.2. Etiopatogenia
La etiologa d e la AR p e r m a n e c e an d e s c o n o c i d a . Se postula, c o m o la teora ms aceptada, la existencia d e u n agente i n f e c c i o s o c o m o dese n c a d e n a n t e d e la e n f e r m e d a d sobre u n i n d i v i d u o genticamente p r e dispuesto. La predisposicin gentica p a r e c e clara, ya q u e existe m a y o r p r e v a l e n c i a entre los f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o , u n 2 0 % d e c o n c o r d a n c i a en h o m o c i g o t o s y u n a elevada asociacin c o n HLA- D R 4 ( 7 0 % en pacientes c o n AR). En otras razas se h a n i d e n t i f i c a d o otros h a p l o t i p o s del sistema H L A , c o m o D R 1 , D R 9 y D R 1 0 . Ciertos alelos HLA-DR, c o m o D R 2 , D R 3 , D R 5 y D R 7 , podran " p r o t e g e r " frente a la aparicin d e AR. La presencia d e HLA-DR3 se asocia al d e s a r r o l l o d e t o x i c i d a d renal p o r sales d e o r o y D - p e n i c i l a m i n a , y a la aparicin d e t o x i c i d a d cutnea y hematolgica p o r sales d e o r o (MIR 0 3 - 0 4 , 2 5 ; M I R 0 3 - 0 4 , 3 3 ; M I R 99-00F, 238). A g r a n d e s rasgos, el antgeno desatara u n a respuesta i n m u n i t a r i a e n el husped, provocndose u n a reaccin i n f l a m a t o r i a . Se a c t i v a n l i n f o c i t o s T en el i n f i l t r a d o s i n o v i a l , p r e d o m i n a n t e m e n t e C D 4 c o n a c t i v i d a d T H 1 q u e p r o d u c e n INF-y ( c i t o c i n a p r o i n f l a m a t o r i a ) , y en escasa m e d i d a , c i t o c i n a a n t i i n f l a m a t o r i a (IL-4). El interfern, sin la i n f l u e n c i a r e g u l a d o r a d e IL-4, a c t i v a macrfagos q u e p r o d u c e n varias c i t o c i n a s , f u n d a m e n t a l m e n t e T N F e I L - 1 . Estas c i t o c i n a s f a v o r e c e n la neovascularizacin, el r e c l u t a m i e n t o d e clulas p r o i n f l a m a t o r i a s ( p e r p e t u a n d o el p r o c e s o ) , la activacin d e osteoclastos y la p r o d u c c i n d e proteasas, c o n el c o n s i g u i e n t e dao a r t i c u l a r . A s i m i s m o , estas c i t o c i n a s s o n la causa d e sntomas sistmlcos. Es p o s i b l e q u e los i n m u n o c o m p l e j o s p r o d u c i d o s d e n t r o del t e j i d o sinov i a l y q u e pasan a la circulacin tambin c o n t r i b u y a n a m a n i f e s t a c i o nes sistmicas (Figura 2 0 ) , c o m o la vasculitis (MIR 0 1 - 0 2 , 79).

gran c a n t i d a d de enzimas d e degradacin q u e daan los tejidos. La clula i n f i l t r a n t e p r e d o m i n a n t e es el l i n f o c i t o T. Las clulas C D 4 + (colaboradoras) p r e d o m i n a n sobre las C D 8 + (supresoras) y suelen h a llarse en ntima v e c i n d a d c o n los macrfagos H L A - D R + y clulas dendrticas. Las C D 8 + p e r t e n e c e n sobre t o d o al f e n o t i p o citotxico, y n o al supresor (MIR 0 7 - 0 8 , 2.31; M I R 0 2 - 0 3 , 2 2 5 ) . Por ltimo, se d e b e recordar q u e el n o d u l o r e u m a t o i d e t i e n e u n a histologa caracterstica, c o n u n a z o n a central necrtica, una i n t e r m e d i a c o n macrfagos en e m p a l i z a d a q u e expresan antgenos DR y u n a z o n a externa c o n t e j i d o d e granulacin (Figura 2 1 ) .

Figura 2 1 . I m a g e n histolgica d e u n n o d u l o r e u m a t o i d e

3Q

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

6.4. Manifestaciones clnicas

La A R es u n a p o l i a r t r i t i s c r n i c a simtrica. En m u c h o s casos se i n i c i a d e f o r m a i n s i d i o s a c o n a s t e n i a , a n o r e x i a , sintomatologa m u s culoesqueltica i m p r e c i s a hasta q u e se p r o d u c e h a b i t u a l m e n t e u n a p o l i a r t r i t i s , s o b r e t o d o , d e m a n o s , m u e c a s , r o d i l l a s y pies y, casi s i e m p r e , simtrica. Es m u c h o m e n o s f r e c u e n t e el d e b u t a g u d o c o n p o l i a r t r i t i s , f i e b r e , adenopatas, e t c . , y el i n i c i o m o n o a r t i c u l a r u o l i goarticular.

c o n m u y p o c a f r e c u e n c i a p u e d e p r o v o c a r compresin m e d u l a r . Si se presenta d o l o r l u m b a r o sacroilcaco, hay q u e considerar q u e se debe a o t r o m o t i v o , a d i f e r e n c i a d e l o q u e o c u r r e en las espondiloartropatas (MIR 9 7 - 9 8 , 2 3 6 ) .

RECUERDA En las espondiloartropatas, la clnica suele ser al c o n t r a r i o . Se afectan las sacroilacas, p u e d e afectarse t o d a la c o l u m n a , y la artritis perifrica suele ser asimtrica y, sobre t o d o , d e m i e m b r o s inferiores.

Afectacin articular
Distribucin
En la AR l o ms caracterstico es la simetra y la afectacin d e las m a n o s , a u n q u e p u e d e daar prcticamente c u a l q u i e r articulacin d i a r t r o d i a l . Sin e m b a r g o , la afectacin d e las interfalngicas distales resulta m u y e x c e p c i o n a l . Las q u e ms h a b i t u a l m e n t e se a f e c t a n (Figura 2 2 ) al i n i c i o d e la e n f e r m e d a d son las metacarpofalngicas y, casi c o n igual f r e c u e n c i a , los c a r p o s . Las interfalngicas p r o x i m a l e s y metatarsofalngicas tambin son usuales al i n i c i o .

Clnica articular
La clnica suele c o m e n z a r c o n d o l o r e inflamacin (con d e r r a m e y/o h i p e r t r o f i a sinovial) en las a r t i c u l a c i o n e s afectadas. La rigidez m a t u t i n a p r o l o n g a d a (mayor d e una hora) es tpica d e la e n f e r m e d a d . Adems d e la inflamacin y el d o l o r a r t i c u l a r , los pacientes p u e d e n presentar ten o s i n o v i t i s , bursitis, roturas tendinosas y p r o b l e m a s musculares, c o m o d e b i l i d a d y atrofia. En la r o d i l l a , el a u m e n t o d e v o l u m e n y d o l o r en la z o n a posterior p u e d e deberse a la aparicin d e u n quiste d e Baker. Si la e n f e r m e d a d progresa, aparecen d e f o r m i d a d e s articulares q u e son m u y habituales. Se desarrollan s u b l u x a c i o n e s y l u x a c i o n e s causadas por a n q u i l o s i s , destruccin sea, o p o r d e b i l i t a m i e n t o e i n c l u s o r u p t u r a de t e n d o n e s y l i g a m e n t o s . Las d e f o r m i d a d e s ms caractersticas (Figura 23) d e la e n f e r m e d a d s o n : desviacin en rfaga c u b i t a l p o r subluxacin de a r t i c u l a c i o n e s metacarpofalngicas, flexin d e la interfalngica distal (IFD) (dedo en m a r t i l l o ) y, en el p r i m e r d e d o , hiperextensin d e la metacarpofalngica (MCF) c o n flexin d e IF ( d e f o r m i d a d en Z). En los pies, la lesin ms caracterstica es el h u n d i m i e n t o del antepi, pero tambin el e n s a n c h a m i e n t o del metatarso, el hallux valgus, la s u b l u x a cin plantar de la cabeza d e los metatarsianos, los dedos en m a r t i l l o c o n desviacin lateral, d e f o r m a q u e el p r i m e r o se sita en ocasiones por e n c i m a o por d e b a j o del segundo (MIR 07-08, 7 7 ; MIR 9 7 - 9 8 , 2 2 8 ) .

55%

Figura 2 2 . Afectacin a r t i c u l a r e n la artritis r e u m a t o i d e

Puede afectarse, a s i m i s m o , la articulacin c r i c o a r i t e n o i d e a c o n r o n quera, d o l o r , e i n c l u s o obstruccin. A n i v e l axial s o l a m e n t e se afecta la c o l u m n a c e r v i c a l , f u n d a m e n t a l m e n t e la articulacin a t l o a x o i d e a , p u d i e n d o llegar a p r o d u c i r s e en fases avanzadas subluxacin a t l o a x o i dea. Esta complicacin suele manifestarse c o n d o l o r o c c i p i t a l , pero
40 Figura 2 3 . D e f o r m i d a d e s d e las f a l a n g e s e n la a r t r i t i s r e u m a t o i d e

Manifestaciones extraarticulares
A veces, stas son el signo p r i n c i p a l d e a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d , a u n q u e en la mayora d e los casos n o t i e n e n u n a gran i m p o r t a n c i a clnica. Los sntomas generales, c o m o la astenia, son habituales. Estas manifestaciones aparecen ms f r e c u e n t e m e n t e en pacientes c o n ttulos altos d e factor r e u m a t o i d e (MIR 0 0 - 0 1 , 8 3 ) . N o d u l o s r e u m a t o i d e s ( 2 0 - 3 0 % d e los pacientes c o n AR) (MIR 060 7 , 8 0 ) . Pueden aparecer en c u a l q u i e r rgano, pero h a b i t u a l m e n t e se l o c a l i z a n en zonas de presin, c o m o el c o d o , tendn d e A q u i l e s , r o d i l l a , o c c i p u c i o , etc. Surgen en pacientes c o n factor r e u m a t o i d e (FR) p o s i t i v o . Son d e consistencia f i r m e , estn a d h e r i d o s a planos p r o f u n d o s y, salvo c u a n d o se s o b r e i n f e c t a n , n o suelen ser d o l o r o s o s . El fenmeno i n i c i a l p a r e c e ser una vasculitis f o c a l . M a n i f e s t a c i o n e s o c u l a r e s . La q u e r a t o c o n j u n t i v i t i s seca d e r i v a da d e u n s n d r o m e d e Sjgren s e c u n d a r i o es la manifestacin o c u l a r ms c o m n ( 2 0 % ) . La p r e s e n c i a d e e p i e s c l e r i t i s (suele ser l e v e y t r a n s i t o r i a ) o e s c l e r i t i s ( c o n a f e c t a c i n d e c a p a s p r o f u n d a s y ms g r a v e ) es p o c o h a b i t u a l ( 1 % ) . La lesin es s i m i l a r al n o d u l o r e u m a t o i d e y p u e d e c a u s a r u n a d e l g a z a m i e n t o c o n perforacin d e l g l o b o o c u l a r ( e s c l e r o m a l a c i a 99-00F, 92). perforante) (MIR

RECUERDA causar fibrosis p u l m o n a r . El m e t o t r e x a t o tambin p u e d e

V a s c u l i t i s r e u m a t o i d e . Puede

a f e c t a r a c u a l q u i e r rgano. Es ms f r e c u e n t e en AR FR. g r a v e , d e larga evolucin

y c o n ttulos a l t o s d e

Puede p r o d u c i r desde lesiones digitales aisladas por arteritis ( i n f a r t o s hemorrgicos en el l e c h o u n g u e a l o e n p u l p e j o s ) , hasta c u a d r o s sistmicos g r a v e s c o n i m p l i c a c i n d e l SNP (mononeuritis mltiple o polineuropata), a f e c t a c i n cutnea (prpura p a l p a b l e , lceras o n e c o r o s i s c u t n e a , s o b r e t o d o e n m i e m b r o s i n f e r i o r e s ) o a f e c t a c i n v i s c e r a l ( p u l m n , i n t e s t i n o , hgado, b a z o , e t c . ) . La v a s c u l i t i s r e n a l es e x c e p c i o n a l . La histologa d e esta v a s c u l i t i s es s i m i l a r a la d e la P A N clsica. P u e d e h a b e r v a s c u litis leucocitoclstica. Manifestaciones cardacas. La p e r i c a r d i t i s es la manifestacin cardaca ms f r e c u e n t e y suele ser asintomtica. El d e r r a m e pericrdico t i e n e caractersticas s i m i l a r e s al d e s c r i t o en la p l e u r i t i s . R a r a m e n t e e v o l u c i o n a a t a p o n a m i e n t o . Otras f o r m a s d e a f e c t a cin cardaca son la p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a crnica, e n d o c a r d i t i s ( v a l v u l i t i s , sobre t o d o , d e vlvula artica), m i o c a r d i t i s o depsito de a m i l o i d e . En estudios en n e c r o p s i a s es f r e c u e n t e la afectacin cardaca. M a n i f e s t a c i o n e s n e u r o l g i c a s . La compresin d e nervios perifricos por la sinovitis i n f l a m a t o r i a o p o r las d e f o r m i d a d e s articulares es la manifestacin ms h a b i t u a l . Puede p r o d u c i r s e sndrome del tnel del c a r p o ( m e d i a n o ) p o r la f r e c u e n t e afectacin d e las muecas o del tarso, o a t r a p a m i e n t o d e otros nervios c o m o el c u b i t a l o r a d i a l . La presencia d e vasculitis se p u e d e asociar a neuropata perifrica. La subluxacin a t l o a x o i d e a p u e d e ocasionar u n a mielopata (prdida d e fuerza en M M I I , h i p e r r r e f l l e x i a , Babinski). La afectacin del

RECUERDA espondiloartropatas y la artritis idioptica j u v e n i l n o s u e l e p r o d u c i r uveitis sino epiescleritis. La artritis r e u m a t o i d e a n i v e l oftalmolgico, al c o n t r a r i o q u e las

M a n i f e s t a c i o n e s p l e u r o p u l m o n a r e s (MIR 0 1 - 0 2 , 2 6 ) . Son ms frecuentes en varones. Las ms i m p o r t a n t e s s o n : P l e u r i t i s : es la ms h a b i t u a l , a u n q u e suele ser asintomtica. El lquido p l e u r a l presenta a u m e n t o d e protenas (4 g/dl), L D H y A D A , c o n u n m a r c a d o descenso d e los niveles de glucosa (30 mg/dl) y d e c o m p l e m e n t o . El FR es p o s i t i v o . A m e n u d o se resuelven c u a n d o m e j o r a la afectacin a r t i c u l a r (Tabla 26). N e u m o n i t i s i n t e r s t i c i a l / F i b r o s i s p u l m o n a r : sobre t o d o en bases. A p a r e c e en las AR graves. Puede p r o d u c i r una alteracin d e la c a p a c i d a d d e difusin p u l m o n a r i n i c i a l m e n t e , y p o s t e r i o r m e n t e el patrn en panal caracterstico. Empeora el pronstico d e la enfermedad. N o d u l o s p u l m o n a r e s : pueden ser nicos o mltiples, y suelen l o calizarse en situacin perifrica y lbulos superiores. G e n e r a l m e n te son asintomticos, a u n q u e pueden cavitarse y sobreinfectarse o provocar un neumotorax. Si aparecen en pacientes con neumoconiosis, se d e n o m i n a sndrome de Caplan. B r o n q u i o l i t i s o b l i t e r a n t e . C o n obstruccin d e pequeos b r o n q u i o s y b r o n q u i o l o s . Poco f r e c u e n t e , pero grave. H i p e r t e n s i n p u l m o n a r : es p o c o f r e c u e n t e , p e r o e m p e o r a el pronstico.
AR Exudado Variable Muy disminuida Aumentado Disminuido TBC Exudado Variable Disminuida Aumentado Normal EMPIEMA Exudado Muy a b u n d a n t e Muy disminuida Normal Normal

SNC es e x c e p c i o n a l . M a n i f e s t a c i o n e s s e a s . A p a r t e d e la o s t e o p e n i a y u x t a a r t i c u l a r , es h a b i t u a l el d e s a r r o l l o d e una osteoporosis g e n e r a l i z a d a m u l t i f a c t o r i a l ( i n m o v i l i d a d , t r a t a m i e n t o c o r t i c o i d e o y p o r la a c t i v i d a d d e la enfermedad). M a n i f e s t a c i o n e s r e n a l e s . G e n e r a l m e n t e se p r o d u c e d e b i d o al uso de frmacos ( g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a p o r sales d e o r o o Dp e n i c i l a m i n a ; nefropata p o r AINE), pero ante u n a p r o t e i n u r i a en un p a c i e n t e c o n AR d e larga evolucin, tambin se d e b e considerar la posibilidad de amiloidosis. M a n i f e s t a c i o n e s h e p t i c a s . N o es i n f r e c u e n t e la elevacin d e las e n z i m a s hepticas en relacin a la a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d y asociada a la presencia d e otros parmetros d e a c t i v i d a d . Pero t a m bin es h a b i t u a l la elevacin enzimtica aislada secundaria al uso de frmacos hepatotxicos, c o m o los A I N E y, f u n d a m e n t a l m e n t e m e t o t r e x a t o (MTX) o l e f l u n o m i d a . G e n e r a l m e n t e , se p r o d u c e n o r malizacin d e los niveles al suspenderlos. La cirrosis b i l i a r p r i m a r i a se asocia c o n f r e c u e n c i a a la artritis r e u m a t o i d e , c o m o lo h a c e c o n otras enfermedades d e n a t u r a l e z a a u t o i n m u n i t a r i a (Sjgren, esclerosis sistmica, etc.). S n d r o m e d e F e l t y . Aparicin d e e s p l e n o m e g a l i a y n e u t r o p e n i a en pacientes c o n AR. A veces presentan a n e m i a , t r o m b o p e n i a , fiebre,

LES Tipo Celularidad Glucosa ADA Complemento Exudado Escasa Normal Normal Muy disminuido

astenia, etc. Es ms f r e c u e n t e en AR d e larga evolucin c o n niveles altos d e FR, n o d u l o s subcutneos y otras afectaciones sistmicas. Suelen presentar i n m u n o c o m p l e j o s c i r c u l a n t e s y c o n s u m o sistmic o del c o m p l e m e n t o . Pueden p r o d u c i r s e i n f e c c i o n e s c o m o consec u e n c i a d e la n e u t r o p e n i a . A m i l o i d o s i s . Es u n a complicacin i n f r e c u e n t e d e los pacientes c o n AR d e larga evolucin y persistencia d e la a c t i v i d a d d e la enferm e d a d . Puede ocasionar mltiples sntomas p o r afectarse c u a l q u i e r rgano (colestasis p o r depsito en el hgado, diarrea p o r depsito en el i n t e s t i n o o i n s u f i c i e n c i a cardaca), a u n q u e el rgano ms frecuen-

Tabla 26. Diagnstico diferencial del derrame pleural de la artritis reumatoide

41

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

t e n i e n t e daado es el rion d o n d e aparece p r o t e i n u r i a q u e suele a l c a n z a r rango nefrtico (MIR 99-00, 2 5 1 ) .

AR, q u e p u e d e d i s m i n u i r s e m e d i a n t e u n eficaz c o n t r o l d e la a c t i v i d a d i n f l a m a t o r i a (MIR 0 9 - 1 0 , 7 9 ) . D e t e r m i n a d o s rasgos clnicos y analticos se asocian a u n peor pronst i c o (Tabla 2 7 ) .

RECUERDA

El a m i l o i d e q u e se deposita e n las formas secundarias es d e t i p o AA. El diagnstico se h a c e p o r b i o p s i a renal, rectal o aspiracin d e grasa

abdominal.

Sexo f e m e n i n o Factor r e u m a t o i d e e l e v a d o PCR e l e v a d a VSG elevada N o d u l o s subcutneos Erosiones radiolgicas Afectacin d e ms d e 20 a r t i c u l a c i o n e s HLA-DR4 Bajo nivel socioeconmico A n t i c u e r p o s anti-CCP Tabla 2 7 . Factores d e m a l pronstico e n la a r t r i t i s r e u m a t o i d e

M a n i f e s t a c i o n e s h e m a t o l g i c a s . La a n e m i a es m u l t i f a c t o r i a l , asoc i a d a t a n t o al proceso i n f l a m a t o r i o crnico c o m o a la f e r r o p e n i a . Suele existir u n a a n e m i a normoctica normocrmica c o m o reflejo d e u n a alteracin d e la eritropoyesis. Se r e l a c i o n a c o n e l g r a d o d e afectacin a r t i c u l a r y es la m a n i festacin hematolgica ms f r e c u e n t e ( M I R 9 9 - 0 0 , 9 2 ) . P u e d e o b s e r v a r s e , e n casos g r a v e s , e o s i n o f i l i a . En relacin c o n la a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d , se p u e d e a p r e c i a r t r o m b o c i t o s i s . Es p o s i b l e q u e e x i s t a l e u c o c i t o s i s o l e u c o p e n i a e n el s n d r o m e d e Felty. Se ha r e l a c i o n a d o la a r t r i t i s r e u m a t o i d e c o n u n a m a y o r p r o b a b i l i d a d d e d e s a r r o l l a r l i n f o m a , s o b r e t o d o , d e clulas B g r a n d e s . Esta c o m p l i c a c i n se o c a s i o n a c o n m a y o r p r o b a b i l i d a d e n los p a c i e n t e s c o n a c t i v i d a d i n f l a m a t o r i a m a r c a d a , a u n q u e los t r a t a m i e n t o s a d m i n i s t r a d o s para la e n f e r m e d a d podran i n f l u i r e n esta c o m p l i c a c i n .

RECUERDA La infeccin es la p r i n c i p a l causa de m u e r t e , pero tambin existe u n a u m e n t o d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r q u e c o n t r i b u y e a la disminucin d e la esperanza d e v i d a .

6.5. Evolucin y pronstico

La evolucin d e la AR es v a r i a b l e (MIR 98-99F, 2 3 8 ) , pero la mayora tiene (Figura 2 4 ) u n a a c t i v i d a d m a n t e n i d a , f l u c t u a n t e , c o n u n grado v a r i a b l e d e d e f o r m i d a d a r t i c u l a r . Las remisiones son ms p r o b a b l e s d u rante el p r i m e r ao.

6.6. Diagnstico
Datos de laboratorio
N o existe n i n g u n a p r u e b a especfica para el diagnstico d e la AR. Los hallazgos analticos caractersticos s o n : Factor r e u m a t o i d e . Los factores r e u m a t o i d e s (FR) son a n t i c u e r p o s q u e r e a c c i o n a n c o n la porcin Fe d e la IgG. G e n e r a l m e n t e , el t i p o de a n t i c u e r p o d e t e c t a d o suele ser I g M . El FR a p a r e c e en las dos terceras partes d e los pacientes adultos c o n AR, a u n q u e n o es especf i c o d e esta e n f e r m e d a d e n a b s o l u t o . La p o s i t i v i d a d n o establece el diagnstico d e AR, pero p u e d e tener i m p o r t a n c i a p r o n o s t i c a , ya q u e los pacientes c o n ttulos e l e v a d o s suelen tener u n a afectacin ms grave y progresiva, c o n clnica extraarticular. Suele ser c o n s t a n t e e n pacientes c o n n o d u l o s o vasculitis. O t r o s a n t i c u e r p o s . En los ltimos aos ha c o b r a d o m u c h a i m p o r t a n c i a la determinacin d e a n t i c u e r p o s d i r i g i d o s c o n t r a el pptido c i t r u l i n a d o ( a n t i c i t r u l i n a ) . Estos a n t i c u e r p o s t i e n e n u n a s e n s i b i l i d a d p a r e c i d a al f a c t o r r e u m a t o i d e p e r o s o n ms e s p e cficos q u e ste, r e s u l t a n m u y tiles e n el diagnstico precoz ( c u a n d o quiz el p a c i e n t e n o rena an c r i t e r i o s diagnsticos) y t i e n e n tambin u n p a p e l pronstico, ya q u e i d e n t i f i c a n f o r m a s ms agresivas. En el 1 5 - 4 0 % se e n c u e n t r a A N A e n ttulos bajos c o n patrn h o m o -

Actividad inflamatoria

>

Aos

gneo. N o se e n c u e n t r a n a n t i - A D N , c o m o e n el LES. El c o m p l e m e n to srico suele estar n o r m a l , salvo e n los casos graves, sobre t o d o , asociados a vasculitis, e n q u e d e s c i e n d e .

Figura 24. Evolucin d e la artritis r e u m a t o i d e

En la AR existe c o n f r e c u e n c i a a n e m i a normoctica y normocrmica, q u e se r e l a c i o n a c o n la a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d . La V S G , la PCR y otros reactantes d e fase aguda, c o m o la cerulop l a s m i n a , suelen estar e l e v a d o s e n la A R y se c o r r e l a c i o n a n c o n la a c t i v i d a d (el FR tiene m e n o s u t i l i d a d para m o n i t o r i z a r la a c t i v i d a d de la e n f e r m e d a d ) ( M I R 9 8 - 9 9 , 8 4 ) . El lquido s i n o v i a l es i n f l a m a t o r i o c o n c o m p l e m e n t o b a j o .

La esperanza d e v i d a se acorta en la artritis r e u m a t o i d e . La m o r t a l i d a d est ligada a la afectacin a r t i c u l a r ms grave, y se a t r i b u y e a i n f e c cin, h e m o r r a g i a gastrointestinal y efectos secundarios de los frmacos. A s i m i s m o , est descrito q u e las enfermedades c a r d i o v a s c u l a r e s c o n t r i b u y e n tambin a u n a u m e n t o d e la m o r t a l i d a d e n los pacientes c o n 42

Reumatologa

Radiologa
I n i c i a l m e n t e , nicamente existe tumefaccin de partes blandas, c o m o en c u a l q u i e r artritis. C u a n d o a v a n z a la e n f e r m e d a d , hay un patrn c a racterstico c o n afectacin a r t i c u l a r simtrica, o s t e o p e n i a y u x t a a r t i c u lar ("en b a n d a " ) , prdida d e cartlago a r t i c u l a r ( " p i n z a m i e n t o a r t i c u lar") y erosiones seas (subcondrales). La resonancia magntica ( R M N ) p u e d e detectar m u y p r e c o z m e n t e erosiones. Incluso c o n radiografas n o r m a l e s , d e s c u b r e c o n m a y o r anticipacin las lesiones seas, a u n q u e n o suele usarse e n el diagnstico, salvo si existen dudas (Figura 25).

D e b e ser u n t r a t a m i e n t o f u n d a m e n t a l m e n t e farmacolgico a p o y a d o p o r una b u e n a fisioterapia, y reservando la ciruga para casos precisos de alguna articulacin en la q u e ya n o hay p o s i b i l i d a d d e solucin mdica.

Fisioterapia y rehabilitacin
El e j e r c i c i o a d e c u a d o es necesario para m a n t e n e r la m o v i l i d a d a r t i c u l a r y evitar la atrofia m u s c u l a r . El uso d e frulas p u e d e c o n t r i b u i r a m e j o r a r o evitar las d e f o r m i d a d e s . Se d e b e reservar el reposo para situaciones concretas d e brotes a r t i c u lares, y e v i t a n d o q u e sea p r o l o n g a d o .

Alimentacin
Existen algunos estudios q u e p r o m u l g a n el c o n s u m o d e a l i m e n t o s ricos en grasas p o l i i n s a t u r a d a s para d i s m i n u i r la a c t i v i d a d i n f l a m a t o r i a .

Frmacos ( M I R o e - o ? , 9 0 )
A n a l g s i c o s y A I N E . Son precisos prcticamente e n t o d o s los p a cientes d u r a n t e m u c h o s p e r i o d o s d e la e n f e r m e d a d . Se p u e d e u t i l i zar c u a l q u i e r a . Su misin es d i s m i n u i r la inflamacin y el d o l o r , p e r o n o a l t e r a n el c u r s o d e la e n f e r m e d a d , p o r l o q u e se usan d e f o r m a c o n c o m i t a n t e a los t r a t a m i e n t o s m o d i f i c a d o r e s , s i e m p r e q u e sean precisos. El
Figura 25. AR. Afectacin avanzada del carpo

cido acetilsaliclico y otros A I N E p o s e e n p r o p i e d a d e s analgsicas y a n t i i n f l a m a t o r i a s tiles e n el c o n t r o l d e los sntomas d e la e n fermedad, aunque t i e n e n m u c h o s efectos adversos relacionados

Criterios diagnsticos
El American College of Rheumatology ha revisado los criterios para el

c o n la inhibicin d e la c i c l o o x i g e n a s a - 1 (irritacin gstrica, hiper a z o e m i a , disfuncin p l a q u e t a r i a , exacerbacin d e rinitis alrgica y asma). Los i n h i b i d o r e s s e l e c t i v o s d e la C O X - 2 o f r e c e n la v e n t a j a d e presentar m e n o r riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s gastrointestinales, p o r l o q u e p u e d e n ser e f i c a c e s e n el t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d , a u n q u e se d e b e t e n e r c u i d a d o c o n su u s o d e b i d o a los potenciales efectos secundarios cardiovasculares que pueden presentar. C o r t i c o i d e s . Se usan en dosis bajas (inferiores a 15 m g d e p r e d n i sona) c o m o frmaco a n t i i n f l a m a t o r i o y, en la mayora d e los casos, m e j o r a n los sntomas. Incluso han d e m o s t r a d o e n a l g u n o s estudios q u e retrasan la progresin radiolgica. Sin e m b a r g o , d e b i d o a la f r e c u e n c i a d e efectos secundarios, i n c l u s o en dosis bajas, se d e b e n e m p l e a r c o n precaucin. Se p u e d e n usar tambin i n f i l t r a c i o n e s locales intraarticulares.

diagnstico d e la A R (Tabla 2 8 ) , c o n u n a s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d cercanas al 9 0 % . N o obstante, el h e c h o d e n o c u m p l i r estos criterios, sobre t o d o , d u r a n t e las primeras fases d e la e n f e r m e d a d , n o e x c l u y e el diagnstico ( M I R 9 9 - 0 0 F , 8 9 ) .
Rigidez articular prolongada tras la inactividad (superior a u n a hora) Afectacin poliarticular (al m e n o s tres reas d e forma simultnea)* Afectacin d e las articulaciones d e las m a n o s Distribucin simtrica Nodulos reumatoides Factor reumatoide srico Alteraciones radiolgicas (erosiones u osteoporosis yuxtaarticular) Las 14 reas articulares q u e se p u e d e n afectar incluyen IFP, MCF, carpos, codos, rodilla, tobillo, MTF (izquierda y derecha) cuatro)

Tabla 28. Criterios diagnsticos d e la artritis reumatoide (seprecisan

RECUERDA El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es e l metotrexato.

6.7. Tratamiento
El t r a t a m i e n t o en la A R t i e n e u n e n f o q u e g l o b a l y persigue f u n d a m e n t a l m e n t e el c o n t r o l del d o l o r y de la inflamacin articular, para conseguir evitar las d e f o r m i d a d e s y conservar u n a b u e n a c a p a c i d a d f u n c i o n a l . Por supuesto, a s i m i s m o , se d e b e n c o n t r o l a r los sntomas e x t r a a r t i c u l a res, c u a n d o a p a r e c e n .

F r m a c o s m o d i f i c a d o r e s d e l a e n f e r m e d a d ( F A M E ) (Figura 2 6 ) . Se

i n c l u y e n d e n t r o d e este g r u p o los frmacos q u e f r e n a n o retrasan la destruccin a r t i c u l a r . El t r a t a m i e n t o c o n ellos d e b e iniciarse desde el p r i m e r m o m e n t o en q u e se d i a g n o s t i c a la e n f e r m e d a d , ya q u e han d e m o s t r a d o q u e su uso t e m p r a n o m o d i f i c a la progresin de la e n f e r m e d a d . Su efecto n o e m p i e z a a notarse hasta trascurridos semanas o meses desde su i n i c i o . 43

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

Se usan d e f o r m a c o n j u n t a c o n los A I N E y/o los c o r t i c o i d e s . Si n o se p r o d u c e respuesta a u n o de ellos, p u e d e c a m b i a r s e p o r o t r o , o i n c l u s o utilizarse en t e r a p i a c o m b i n a d a (MIR 0 8 - 0 9 , 9 1 ; M I R 0 6 0 7 , 9 0 ; MIR 04-05, 79; MIR 00-01, 79).

Estos frmacos se u t i l i z a n a c t u a l m e n t e c o n m u c h a f r e c u e n c i a , sobre t o d o en pacientes en los q u e n o ha sido e f e c t i v o el t r a t a m i e n t o a n t e rior. Resultan eficaces, c o n o sin M T X asociado, a u n q u e en el caso de i n f l i x i m a b , se r e c o m i e n d a el uso a s o c i a d o . C o m o efectos secundarios c a b e destacar q u e :

AINE + CORTIC EN DOSIS BA

(Terapia sinton

A u m e n t a n la p o s i b i l i d a d de padecer infecciones y, sobre t o d o , de reactivar u n a t u b e r c u l o s i s latente (hay q u e realizar M a n t o u x y radiografa d e trax para valorar la p r o f i l a x i s ) .

Pueden i n d u c i r la formacin d e a n t i c u e r p o s antinucleares, a u n q u e rara v e z se desarrolla u n lupus i n d u c i d o . Reacciones locales en el lugar d e inyeccin o reacciones alrgicas. E m p e o r a m i e n t o de i n s u f i c i e n c i a cardaca. Rara vez p u e d e n p r o v o c a r u n a e n f e r m e d a d d e s m i e l i n i z a n t e .

Aadir m e t o t r e x a t o / l e f l u n o m l d a

Triple t e r a p i a (MTX + h i d r o x i c l o r o q u i n a + sulfasalaclna) o l e f l u n o m l d a + MTX (solo o e n combinacin)

RECUERDA Los frmacos anti-TNF a u m e n t a n la p o s i b i l i d a d d e q u e se reactive u n a t u b e r c u l o s i s latente.

O t r o s t r a t a m i e n t o s biolgicos d i s p o n i b l e s s o n :
Si r e s u l t a d o nsatisfactorio, aadir anti-TNF

A n a k i n r a : frmaco antagonista r e c o m b i n a n t e d e los receptores de IL-1. Rituximab: anticuerpo m o n o c l o n a l dirigido contra linfocitos CD20. T o c i l i z u m a b : anti-IL-6. A b a t a c e p t : m o d u l a d o r d e los l i n f o c i t o s T.

Figura 26. Esquema teraputico de la artritis reumatoide

Se i n c l u y e n : M e t o t r e x a t o . A c t u a l m e n t e es el frmaco p r e f e r i d o para el tratam i e n t o d e la AR d e b i d o a su eficacia y t o l e r a n c i a (MIR 0 5 - 0 6 , 79). Se a d m i n i s t r a en u n a nica dosis semanal d e 7,5 a 2 5 m g . El uso simultneo d e cido flico o folnico d i s m i n u y e algunos efectos adversos (MIR 9 9 - 0 0 , 11 3). Los efectos secundarios q u e se d e b e n tener en c u e n t a para su c o n t r o l s o n : molestias gastrointestinales (que d i s m i n u y e n c o n la administracin parenteral), lceras orales, t o x i c i d a d hematolgica, heptica y d e s a r r o l l o d e n e u m o n i t i s (MIR 0 2 - 0 3 , 2 2 6 ) . Sulfasalacina. Frmaco eficaz, a u n q u e c o n f r e c u e n c i a presenta i n t o l e r a n c i a gastrointestinal. Suele utilizarse en combinacin c o n otros m e d i c a m e n t o s (MTX, f u n d a m e n t a l m e n t e +/- h i d r o x i cloroquina [HCQj). Antipaldicos. A c t u a l m e n t e se e m p l e a ms la h i d r o x i c l o r o q u i n a q u e la c l o r o q u i n a d e b i d o a su m e n o r f r e c u e n c i a de efectos sec u n d a r i o s (retinopata f u n d a m e n t a l m e n t e ) (MIR 9 9 - 0 0 , 1 0 9 ) . Se usa en terapia c o m b i n a d a , sobre t o d o ( c o n M T X , h a b i t u a l m e n t e +/- sulfasalacina [SSZ]). L e f l u n o m i d a . I n h i b e la proliferacin d e l i n f o c i t o s T, i m p i d i e n d o la sntesis d e p i r i m i d i n a s . Se p u e d e a d m i n i s t r a r sola o en c o m binacin c o n m e t o t r e x a t o , a t e n d i e n d o a su p r i n c i p a l efecto sec u n d a r i o , la h e p a t o t o x i c i d a d , q u e aparece ms f r e c u e n t e m e n t e c u a n d o se usa en combinacin c o n M T X . C o n s t i t u y e la p r i n c i p a l alternativa al t r a t a m i e n t o c o n M T X . Sales d e o r o y D - p e n i c i l a m i n a . A p e n a s se usan m e m b r a n o s a ) (MIR 98-99F, 2 3 8 ) . A g e n t e s biolgicos. Son sustancias dirigidas contra las citocinas i m p l i c a das en la AR. H a n demostrado eficacia en pacientes en los que la terapia convencional c o n FAME no ha resultado efectiva, y tambin al p r i n c i p i o de la e n f e r m e d a d . D i s m i n u y e n la i n c a p a c i d a d y el deterioro articular: Frmacos anti-TNF: i n f l i x i m a b ( a n t i c u e r p o m o n o c l o n a l quimrico (humano/ratn) d i r i g i d o c o n t r a el TNF-a), a d a l i m u m a b (anticuerpo totalmente h u m a n i z a d o frente a TNF) o etanercept (protena d e funcin r e c o m b i n a n t e del receptor TNF) (MIR 05-06, 2 4 3 ) . actualmente d e b i d o a su t o x i c i d a d hematolgica y renal (desarrollo d e G N

RECUERDA Por t a n t o , el t r a t a m i e n t o suele realizarse c o n M T X (en ocasiones c o n l e f l u n o m i d a ) y, en casos d e n o respuesta, c o m b i n a r tratamientos y/o pasar a terapias biolgicas. C o n c o m i t a n t e m e n t e , se a d m i n i s t r a n A I N E y/o c o r t i c o i des, si se precisan.

I n m u n o s u p r e s o r e s . La a z a t i o p r i n a , la c i c l o f o s f a m i d a y la c i c l o s p o r i n a se han u t i l i z a d o en los pacientes c o n e n f e r m e d a d grave y parecen tan eficaces c o m o los FAME a u n q u e , dados sus efectos secundarios, han sido relegados a pacientes q u e n o responden a los frmacos m o d i ficadores de la e n f e r m e d a d y a terapias biolgicas, o q u e presentan manifestaciones graves extraarticulares, c o m o la vasculitis.

Ciruga
Se realiza en a r t i c u l a c i o n e s g r a v e m e n t e lesionadas m e d i a n t e artroplastia ( r o d i l l a , cadera). Tambin puede llevarse a cabo, de forma ms precoz, la sinovectoma, que mejora los sntomas, pero n o parece q u e retrase la destruccin articular.

6.8. Artritis idioptica juvenil

Se e n g l o b a n bajo este trmino todas las artritis d e causa d e s c o n o c i d a , de ms d e seis semanas d e duracin, q u e aparecen en pacientes d e menos d e 16 aos. Se h a b l a d e i n i c i o p o l i a r t i c u l a r c u a n d o se afectan c i n c o o ms a r t i c u l a c i o n e s en los p r i m e r o s seis meses d e la e n f e r m e d a d , mientras q u e se habla d e i n i c i o o l i g o a r t i c u l a r c u a n d o se afectan c u a t r o o m e n o s a r t i c u l a c i o n e s en ese p e r i o d o .

44

Reumatologa

FORMAS CLNICAS

EDAD

SEXO

FR

ANA

HLA

AFECTACIN ARTICULAR

COMPLICACIONES SISTMICAS Fiebre, rash en cara, tronco y extremidades evanescente, adenopatas, hepatoesplenomegalia, serositis Fiebre, sndrome de Felty, etc. Febrcula, anemia, etc.

Sistmica

<5

M = H

DR4, DR5, DR8

Poliartritis

Poliartritis FR+ Poliartritis FROligoarticular persistente Oligoarticular expandida

> 14 < 14

M >H M >H

+ -

50-75% + 20% +

DR4, DR5, DR7 DR8, DQ4

Poliartritis simtrica similar al a d u l t o Poliartritis menos agresiva, puede ser asimtrica Oligoarticular asimtrica con afectacin de grandes y pequeas articulaciones de las manos Similar, pero luego se extiende a poliarticular Se e n g l o b a n las espondiloartropatas (EN, EA, ARe)

<6

M >H

75-90% +

DR5

Iridociclltis crnica (sobre t o d o en ANA+)

EA: uvetis aguda anterior AReactiva: uretritis, conjuntivitis, lesiones cutneas excepcionales El I: sntomas, gastrointestinales, eritema nodoso, aftas, etc. Dactllitis, pitting, psoriasis (o antecedentes familiares), sacroiletis, entesitis

Artritis asociada a entesitis

>8

H > M

HLA-B27

Oligoartritis asimtrica de MMII Suelen iniciarse c o m o entesitis Afectacin axial posterior

Artritis psorisica

Variable

H < M

25-50% +

DR1 y DR6 HLA-B27 si sacroiletis

Oligoartritis asimtrica de grandes y pequeas articulaciones

Tabla 29. Formas clnicas d e la artritis idioptica j u v e n i l (AIJ)

Se d e s c o n o c e la e t i o p a t o g e n i a de esta e n f e r m e d a d . Se han v a l o r a d o I n f e c c i o n e s extraarticulares p o r patgenos c o m o el virus d e Epstein-Barr, p a r v o v i r u s o rubola, y tambin una cierta base h e r e d i t a r i a , a u n q u e son e x c e p c i o n a l e s los casos d e n t r o de una m i s m a f a m i l i a . Se c l a s i f i c a n en o c h o g r u p o s , segn su evolucin d u r a n t e los seis p r i meros meses de e n f e r m e d a d (Tabla 2 9 ) : Artritis sistmica. Poliartritis seropositiva. Poliartritis seronegativa. O l i g o a r t r i t i s persistente. Oligoartritis extendida. Artritis asociada a entesitis. Artritis psorisica. Artritis i n d i f e r e n c i a d a s .

L i n f a d e n o p a t a s g e n e r a l i z a d a s : en ocasiones la afectacin mesentrica p u e d e dar lugar a d o l o r a b d o m i n a l . E s p l e n o m e g a l i a y / o h e p a t o m e g a l i a (menos f r e c u e n t e ) . M a n i f e s t a c i o n e s p l e u r o p u l m o n a r e s : g e n e r a l m e n t e pericarditis subclnica. La m i o c a r d i t i s y la e n d o c a r d i t i s son e x c e p c i o n a l e s . M e n o s f r e c u e n t e m e n t e se aprecia pleuritis aislada o asociada a pericarditis. O t r a s : p u e d e n e v o l u c i o n a r a a m i l o i d o s i s ( 5 % ) (debe activacin macrofgica q u e es p o t e n c i a l m e n t e m o r t a l . D u r a n t e los p e r i o d o s d e a c t i v i d a d de la e n f e r m e d a d , se p r o d u c e retraso del c r e c i m i e n t o . Los m a r c a d o r e s inespecficos d e inflamacin (VSG, PCR, f e r r i t i n a , factores de c o m p l e m e n t o , IgG) se e l e v a n , sobre t o d o , en fases de a c t i v i d a d . Caractersticamente se p r o d u c e a n e m i a , l e u c o c i t o s i s y t r o m b o c i t o s i s . El f a c t o r r e u m a t o i d e y los A N A son negativos. El c u r s o d e la e n f e r m e d a d p u e d e ser e n u n nico o v a r i o s b r o t e s e n u n o s aos, p a r a p o s t e r i o r m e n t e e n t r a r en remisin o e v o l u c i o n a r e n f o r m a crnica r e c u r r e n t e . E v i d e n t e m e n t e , sta p r e s e n t a p e o r p r o nstico, y los p a c i e n t e s p u e d e n d e s a r r o l l a r d e s t r u c c i o n e s a r t i c u l a r e s y retrasos o a l t e r a c i o n e s graves d e l c r e c i m i e n t o . sospecharse si existe p r o t e i n u r i a ) . Tambin p u e d e n desarrollar u n sndrome de

A continuacin, se desarrollarn nicamente dos t i p o s , por su i m p o r tancia y frecuencia.

Pacientes con forma sistmica o enfermedad de Still (MIR 03-04,23)

Artritis idioptica juvenil oligoarticular

Sobre t o d o , afecta a nios pequeos m e n o r e s de c i n c o aos. Caracterst i c a m e n t e , cursa c o n f i e b r e , rash y artralgias o artritis, adems de otras m a n i f e s t a c i o n e s sistmicas q u e en m u c h o s casos d o m i n a n el c u a d r o . Este g r u p o t i e n e e s p e c i a l m e n t e m a l pronstico. Las caractersticas de las m a n i f e s t a c i o n e s ms frecuentes son: F i e b r e : i n t e r m i t e n t e , c o n u n o o dos p i c o s d i a r i o s . Rash m a c u l o p a p u l a r : l o c a l i z a d o en el t r o n c o y las e x t r e m i d a d e s , evanescente ( c o i n c i d i e n d o c o n la fiebre), m i g r a t o r i o , y no suele ser pruriginoso. A r t r i t i s : afecta p r i n c i p a l m e n t e a r o d i l l a s , t o b i l l o s , muecas y c o l u m na c e r v i c a l ; p u e d e ser m u y d e s t r u c t i v a . Es la f o r m a ms f r e c u e n t e . P r e d o m i n a en nias m e n o r e s de seis aos. La artritis afecta, sobre t o d o , a grandes a r t i c u l a c i o n e s (rodillas, t o b i l l o s y c o d o s ) , respetando h a b i t u a l m e n t e la cadera. Es f r e c u e n t e la asimetra. El FR es n e g a t i v o y la mayora t i e n e A N A p o s i t i v o ( 7 0 - 9 0 % ) . En algunos casos (hasta un t e r c i o ) p u e d e n e v o l u c i o n a r a f o r m a s p o l i a r t i c u l a r e s c o n p e o r pronstico f u n c i o n a l , p e r o , f u n d a m e n t a l m e n t e en las f o r m a s o l i g o a r t i c u l a r e s persistentes, el m a y o r riesgo es desarrollar uvetis crnica q u e p u e d e llegar a e v o l u c i o n a r a ceguera (MIR 0 9 - 1 0 , 1 3 8 ) . Suele a p a recer d u r a n t e los dos p r i m e r o s aos de la e n f e r m e d a d , e i n c l u s o p u e d e preceder a la artritis.

45

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

Por supuesto, si la artritis n o se trata c o r r e c t a m e n t e , p u e d e dejar graves secuelas, an c u a n d o se trate d e pocas a r t i c u l a c i o n e s . El pronstico oftalmolgico d e p e n d e del diagnstico y del t r a t a m i e n t o p r e c o z , p o r lo q u e se d e b e n realizar c o n t r o l e s oftalmolgicos m u y f r e cuentes c o n lmpara d e h e n d i d u r a . El t r a t a m i e n t o se i n i c i a c o n c o r t i c o i d e s y midriticos tpicos, y si n o se c o n t r o l a , se p u e d e n a d m i n i s t r a r c o r t i c o i d e s s u b c o n j u n t i v a l e s , e s t e r o i d e s sistmicos, i n m u n o s u p r e s o r e s o frmacos a n t i - T N F .

f o r m a s agresivas y p o l i a r t i c u l a r e s se d e b e r e a l i z a r u n t r a t a m i e n t o p r e c o z c o n m o d i f i c a d o r e s d e la e n f e r m e d a d , igual q u e en el a d u l t o . Los s a l i c i l a t o s apenas se usan c o m o A I N E d e b i d o a los efectos s e c u n d a r i o s (hepticos o sndrome d e Reye); son p r e f e r i b l e s o t r o s , c o m o el n a p r o x e n o . C o r t i c o i d e s . D e b i d o a la a l t a tasa d e e f e c t o s s e c u n d a r i o s l i m i t a r s e su u s o a las s i t u a c i o n e s i n d i s c u t i b l e m e n t e t m i c a . Sin e m b a r g o , lares. debe necesarias, usan

f u n d a m e n t a l m e n t e e n c o m p l i c a c i o n e s y b r o t e s d e la f o r m a sislos c o r t i c o i d e s i n t r a a r t i c u l a r e s se m u y f r e c u e n t e m e n t e y s o n m u y tiles e n las f o r m a s o l i g o a r t i c u F A M E . Se usa M T X (de p r i m e r a e l e c c i n e n f o r m a s p o l i a r t i c u l a res o e n aqullas c o n afectacin persistente o g r a v e , e i n c l u s o e n uvetis crnica resistente a c o r t i c o i d e s ) , s u l f a s a l a z i n a (en las espondiloartropatas) e h i d r o x i c l o r o q u i n a (en c o m b i n a c i n c o n M T X +/-SSZ). Frmacos biolgicos. Etanercept y a d a l i m u m a b . Se u t i l i z a n , sobre t o d o , en a q u e l l o s casos p o l i a r t i c u l a r e s refractarios a M T X . I n m u n o s u p r e s o r e s . Su utilizacin es m u y l i m i t a d a d e b i d o a sus efectos secundarios, a u n q u e p u e d e n considerarse en casos d e formas sistmicas graves. Adems, la c i c l o s p o r i n a p u e d e ser eficaz en el t r a t a m i e n t o d e la uvetis crnica refractaria a c o r t i c o i d e s , y en el sndrome d e activacin macrofgica.

Tratamiento
El t r a t a m i e n t o es s i m i l a r al del a d u l t o , a d e c u a n d o la dosis d e los frmacos al peso del nio. Las m e d i d a s generales, c o m o f i s i o t e r a p i a , frulas y el e j e r c i c i o d e m o vilizacin d e las a r t i c u l a c i o n e s afectadas, son e s p e c i a l m e n t e i m p o r t a n tes en los nios para evitar d e f o r m i d a d e s , atrofia m u s c u l a r y conservar la funcin a r t i c u l a r . Los A I N E son la base d e l t r a t a m i e n t o i n i c i a l , sobre t o d o , en las f o r m a s o l i g o a r t i c u l a r e s y c o n b u e n pronstico, a u n q u e en a q u e l l a s

Casos clnicos representativos

Paciente, mujer, de 48 aos, sin antecedentes mdicos de inters, que presenta cuadro de aproximadamente tres meses de evolucin, consistente en: poliartritis de manos, muecas y rodillas, con rigidez matutina de dos horas y factor reumatoide elevado en la analtica que le realiz su mdico de cabecera. Respecto a su enfermedad, cul de las siguientes afirmaciones resulta INCORRECTA?
1) 2) 3) 4) 5) P o r la c l n i c a q u e p r e s e n t a la p a c i e n t e , p a d e c e u n a a r t r i t i s r e u m a t o i d e ( A R ) . Parece a d e c u a d o c o m e n z a r t r a t a m i e n t o c o n A I N E y/o c o r t i c o i d e s e n bajas p a r a c o n s e g u i r a l i v i o sintomtico. Es i m p o r t a n t e c o m e n z a r l o a n t e s p o s i b l e t r a t a m i e n t o c o n f r m a c o s m o d i f i c a d o r e s d e la e n f e r m e d a d ( F M E ) , i n c l u s o e n c o m b i n a c i n . A n t e s d e e m p e z a r e l t r a t a m i e n t o c o n F M E , se d e b e e s p e r a r o t r o s t r e s m e s e s a c o m p r o b a r la r e s p u e s t a a l t r a t a m i e n t o c o n A I N E y/o c o r t i c o i d e s . La p r e s e n c i a d e e r o s i o n e s r a d i o l g i c a s t e m p r a n a s sera u n s i g n o d e m a l p r o n s tico. dosis

Hombre de 35 aos que presenta, desde hace un mes, fiebre en agujas, artralgias y artritis y exantema asalmonado vespertino. La exploracin fsica puso de manifiesto artritis en pequeas y grandes articulaciones. Se palpaba una hepatomegalia de 2 c m lisa y un polo de bazo. La velocidad de sedimentacin estaba aumentada: 140 m m en la primera hora. En el hemograma se evidenci una leucocitosis de 23.000/mm , con 8 0 % de neutrfilos. La ferritinemia plasmtica era de 10.000 ng/ml (N = 15-90). Los hemocultivos fueron negativos. El ecocardiograma transtorcico fue normal. La radiografa de trax fue normal. Cul es su diagnstico?
3

1) 2) 3) 4) 5)

Endocarditis aguda. L u p u s e r i t e m a t o s o sistmico. E n f e r m e d a d d e Still d e l a d u l t o . Sepsis p o r Staphylococcus Brucelosis. aureus.

M I R 0 3 - 0 4 , 2 3 ; RC: 3 M I R 0 4 - 0 5 , 7 9 ; RC: 4

Un paciente diagnosticado de artritis reumatoide de larga evolucin presenta un sndrome nefrtico. El sedimento urinario y la funcin renal son normales. Una ecografa renal muestra riones aumentados de tamao. Qu entidad es la causante de la afectacin renal con mayor probabilidad?
1) 2} 3) 4) 5) M i e l o m a mltiple. Crioglobulinemia mixta. Amiloidosis. Nefropata p o r c a d e n a s ligeras. Gammapata monoclonal benigna.

Paciente de 25 aos consulta por dolor articular en rodillas, tobillos, codos, muecas y articulaciones pequeas de las manos y de los pies, de cuatro meses de evolucin, con una rigidez matutina de seis horas de duracin. En la exploracin, se observa una poliartritis con derrame prominente en ambas rodillas y nodulos subcutneos en los codos. En el estudio realizado, presenta un aumento importante de la velocidad de sedimentacin y la protena C reactiva, factor reumatoide positivo y varias erosiones radiolgicas en los carpos. Cul de las siguientes afirmaciones es cierta?
1) La a r t r i t i s r e u m a t o i d e es u n a e n f e r m e d a d b e n i g n a , p o r l o q u e d e b e i n c i a r s e t r a tamiento rehabilitador, deben administrarse de forma secuencial 2) e intermitente diferentes antiinflamatorios n o esteroideos, y reevaluar al paciente pasado u n ao. N o p u e d e descartarse el d e s a r r o l l o d e u n l u p u s e r i t e m a t o s o sistmico, p o r l o q u e d e b e n administrarse c o r t i c o i d e s y antipaldicos y realizar controles peridicos d e hemograma, anticuerpos anti-ADN, orina y sedimento 3) La a r t r i t i s r e u m a t o i d e es u n a e n f e r m e d a d g r a v e y d e b e t r a t a r s e inmediatamente c o n d o s i s b a j a s d e c o r t i c o i d e s , m e t o t r e x a t o o l e f l u n o m i d a . En c a s o d e n o o b t e n e r s e la r e m i s i n d e la e n f e r m e d a d , d e b e r e a l i z a r s e u n t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o o i n i c i a r la a d m i n i s t r a c i n d e a g e n t e s i n h i b i d o r e s d e T N F - a . 4) La a r t r i t i s r e u m a t o i d e es u n a e n f e r m e d a d g r a v e , y d e b e t r a t a r s e inmediatamente c o n d o s i s b a j a s d e c o r t i c o i d e s , m e t o t r e x a t o o l e f l u n o m i d a . En c a s o d e n o o b t e n e r -

RC: 3

U n paciente de 35 aos lleva padeciendo artralgias en las articulaciones metacarpofalngicas (MCF), muecas y tobillos desde hace cuatro meses. Posteriormente, desarrolla artritis en MCF, interfalngicas proximales de manos, metatarsofalngicas, muecas y tobillos, acompaada de rigidez matutina de ms de 3 horas de duracin. Cul es el diagnstico ms probable?
11 2) 3) 4} 5) Artrosis generalizada. R e u m a t i s m o p o l i a r t i c u l a r a g u d o (fiebre reumtica). Gota poliarticular. Artritis reumatoide. Enfermedad de W h i p p l e .

se la r e m i s i n d e la e n f e r m e d a d , d e b e n a d m i n i s t r a r s e d o s i s a l t a s d e c o r t i c o i d e s y t r a t a m i e n t o sintomtico para el d o l o r . 5) La p a c i e n t e p r e s e n t a u n a f o r m a simtrica d e e s p o n d i l o a r t r i t i s , p r o b a b l e m e n t e u n a p s o r i a s i s p o r la d e t e c c i n d e f a c t o r r e u m a t o i d e , y b a s t a c o n a d m i n i s t r a r a n t i i n f l a m a t o r i o s n o e s t e r o i d e o s . En c a s o d e n o o b t e n e r s e r e s p u e s t a , p u e d e p r e c i s a r M I R 0 6 - 0 7 , 9 0 ; RC:3 anti-TNF-a.

M I R 9 7 - 9 8 , 2 2 8 ; RC: 4

46

Reumatologa

07.
ESPONDILOARTROPATAS SERONEGATIVAS
r

MIR
Se t r a t a d e u n t e m a m u y p r e g u n t a d o , en el q u e , a d e m s , las p r e g u n t a s n o entraan excesiva d i f i c u l t a d . L o p r i m o r d i a l es s a b e r r e c o n o c e r los casos clnicos que describen una espondilitis a n q u i l o s a n t e o la a r t r i t i s reactiva. Las p r e g u n t a s s u e l e n t r a t a r de aspectos clnicos, c o m o las m a n i f e s t a c i o n e s e x t r a a r t i c u l a r e s , ya q u e los t r a t a m i e n t o s s o n p o c o "floridos".

Orientacin

Aspectos esenciales

[~~| Qfj

Las espondiloartropatas p r o d u c e n o l i g o a r t r i t i s asimtrica, p r e d o m i n a n t e m e n t e e n m i e m b r o s i n f e r i o r e s , y casi s i e m p r e sntomas r e f e r i d o s al e s q u e l e t o a x i a l (sacroiletis o e s p o n d i l i t i s ) . El sntoma ms f r e c u e n t e y c o m n d e la e s p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e es el d o l o r d o r s o l u m b a r i n f l a m a t o r i o , d e c o m i e n z o i n s i d i o s o p o r d e b a j o d e los 4 0 aos, q u e e m p e o r a c o n el r e p o s o y se a c o m p a a d e r i g i d e z tras la inactividad.

[~3~| |~4~"]

T o d o s los p a c i e n t e s c o n e s p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e t i e n e n sacroiletis radiolgica. O t r o s h a l l a z g o s , tpicos ( s i n d e s m o f i t o s , c u a d r a t u r a v e r t e b r a l ) n o s o n t a n c o n s t a n t e s .

aunque

En la e s p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e , la uvetis a n t e r i o r a g u d a es la manifestacin e x t r a a r t i c u l a r ms f r e c u e n t e . Suele ser u n i l a t e r a l , b e n i g n a y r e c u r r e n t e .

f~J~J

La base d e l t r a t a m i e n t o es e l c o n t r o l d e l d o l o r c o n A I N E y e v i t a r la d e f o r m i d a d y m i n i m i z a r la limitacin f u n c i o n a l c o n la rehabilitacin. Los a n t i - T N F estn m o s t r a n d o r e s u l t a d o s ms q u e a l e n t a d o r e s e n estos p a cientes.

[5]

La a r t r i t i s r e a c t i v a es u n a s i n o v i t i s estril q u e se p r o d u c e c o m o c o m p l i c a c i n d e i n f e c c i o n e s g a s t r o i n t e s t i n a les (Shigella flexneri, Salmonella, Yersinia y Campylobacter) o genitourinarias {Chlamydia). Los p a c i e n t e s c o n infeccin p o r V I H p r e s e n t a n artritis reactivas c o n m a n i f e s t a c i o n e s a r t i c u l a r e s y e x t r a a r t i c u l a r e s ms a c u s a d a s .

[~7~|

D e n t r o del g r u p o d e las espondiloartropatas o e s p o n d i l o a r t r i t i s

se e n g l o b a n u n c o n j u n t o

de enfermedades

q u e c o m p a r t e n caractersticas c l n i c a s , radiolgicas, patognicas y e s p e c i a l m e n t e d e predisposicin gentica, p e c u l i a r e s para este g r u p o , y q u e las d i f e r e n c i a d e otras e n f e r m e d a d e s reumticas, s o b r e t o d o , d e la a r t r i t i s reumatoide. Las caractersticas c o m u n e s d e estas e n f e r m e d a d e s (Tabla 30) se e n c u e n t r a n d e f o r m a ms a c e n t u a d a en la esp o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e , q u e es el p a r a d i g m a d e ellas (MIR 99-00, 1 16).

Ausencia d e f a c t o r r e u m a t o i d e Ausencia d e n o d u l o s r e u m a t o i d e s A r t r i t i s asimtrica d e p r e d o m i n i o en m i e m b r o s inferiores, m o n o a r t i c u l a r u o l i g o a r t i c u l a r Sacroiletis y f r e c u e n t e afectacin axial M a n i f e s t a c i o n e s sistmicas caractersticas Preguntas
MIR 09-10, 23, 24, 25 MIR 08-09, 82 - M I R 07-08, 79 MIR 06-07, 77 -MIR 05-06, 81 M I R 04-05, 81 MIR 03-04, 16 MIR 02-03, 222 -MIR 01-02, 78, 8 0 -MIR 00-01, 77 - M I R 0 0 - 0 1 F, 8 4 - MIR 99-00, 16, 9 1 ,1 1 6 - MIR 99-00F, 9 0 , 91 - MIR 98-99, 89 - MIR 98-99F, 90, 9 6 , 9 8 -MIR 97-98, 2 2 3 , 2 3 5 , 2 3 6 237

Espondilitis a n q u i l o s a n t e Artropata psorisica A r t r i t i s reactiva A r t r i t i s d e la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l Espondilitis juvenil Espondiloartropatas i n d i f e r e n c l a d a s Sndrome SAPHO

(mucocutneas, g e n i t o u r i n a r i a s , Intestinales y oculares) (MIR 07-08, 79; MIR 97-98, 236) Asociacin a antgeno HLA-B27 Agregacin f a m i l i a r Presencia d e entesitis Tabla 30. Caractersticas d e las espondiloartropatas

Tabla 3 1 . Entidades incluidas d e n t r o d e la espondiloartritis

RECUERDA

H a y q u e sospechar u n a espondiloartropata ante u n a artritis asimtrica m o n o a r t i c u l a r u oligoarticular d e m i e m b r o s i n f e r i o r

Las e n f e r m e d a d e s q u e se i n c l u y e n d e n t r o d e este g r u p o se r e f l e j a n en la T a b l a 3 1 . La e n f e r m e d a d d e W h i p p l e , e i n c l u s o la e n f e r m e d a d d e Behcet, q u e l l e g a r o n a c o n s i d e r a r s e integrantes d e este t i p o d e e n f e r m e d a d e s , n o f o r m a n p a r t e d e ellas. hoy

47

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

La espondiloartropata i n d i f e r e n c i a d a incluira a a q u e l l o s

pacientes

Puede aparecer d o l o r p r o d u c i d o p o r la entesopata en crestas ilacas, trocnter m a y o r , t u b e r o s i d a d isquitica y, sobre t o d o , talones. El d o l o r torcico se p r o d u c e p o r afectacin de la c o l u m n a d o r s a l , i n c l u y e n d o las a r t i c u l a c i o n e s costovertebrales o la entesopata en las a r t i c u l a c i o n e s costoesternales. A u n q u e la limitacin de la expansin torcica es un c r i t e r i o diagnstico d e la e n f e r m e d a d , sta n o llega a tener t r a s c e n d e n c i a clnica c o n d i c i o n a n d o u n a limitacin v e n t i l a t o r i a . La evolucin d e la e n f e r m e d a d es v a r i a b l e , y el d e s a r r o l l o d e a n q u i l o s i s se p r o d u c e s o l a m e n t e en a l g u n o s casos d e la e n f e r m e d a d . C u a n d o esto o c u r r e , g e n e r a l m e n t e al c a b o d e ms d e d i e z aos, llega a afectarse la c o l u m n a c e r v i c a l , d e f o r m a q u e el p a c i e n t e a d o p t a una postura i n c o n f u n d i b l e c o n la prdida d e la lordosis l u m b a r , la cifosis d o r s a l , el a p l a n a m i e n t o torcico y la cifosis c e r v i c a l (Figura 2 7 ) .

c o n rasgos clnicos, biolgicos y radiolgicos d e las e s p o n d i l o a r t r o p a tas, p e r o q u e n o p u e d e n ser t i p i f i c a d o s d e n t r o d e u n a e n t i d a d nosolgica c o n c r e t a , d e a c u e r d o c o n los criterios clsicos q u e se u t i l i z a n para el diagnstico d e cada una d e ellas. La entesitis o entesopata es la inflamacin de las zonas d e hueso d o n de se insertan los l i g a m e n t o s , t e n d o n e s y fascias. La localizacin ms caracterstica es la insercin d e la fascia plantar o del tendn d e A q u i les en el calcneo.

7.1. Espondilitis anquilosante

La e s p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e (EA) es u n a e n f e r m e d a d crnica, i n f l a m a toria y sistmica q u e afecta p r e d o m i n a n t e m e n t e al esqueleto a x i a l . Su h a l l a z g o d i s t i n t i v o es la afectacin d e las sacroilacas.

Epidemiologa
La e n f e r m e d a d es ms f r e c u e n t e en v a r o n e s (3/1), y s u e l e c o m e n z a r e n t r e los 1 5 y los 3 0 aos. Es i n f r e c u e n t e el c o m i e n z o antes d e los n u e v e aos o despus d e los 4 0 . La i n c i d e n c i a d e la e n f e r m e d a d es p a r a l e l a a la p r e v a l e n c i a d e l antgeno H L A - B 2 7 , al q u e se a s o c i a e s t r e c h a m e n t e . M s d e l 9 0 % d e los p a c i e n t e s c o n EA m u e s t r a n a EHLA-B27, m i e n t r a s q u e e n la p o b l a c i n g e n e r a l esta prevalencia es d e l 7 % ( M I R 9 7 - 9 8 , 2 3 7 ) . Existen, s i n e m b a r g o , o t r o s d e t e r m i n a n t e s , tambin genticos, q u e f a v o r e c e n la a p a r i c i n d e la e n f e r m e d a d . As, m i e n t r a s q u e el 2 % d e la p o b l a c i n H L A - B 2 7 p o s i t i v a p a d e c e EA, esta i n c i d e n c i a se e l e v a al 2 0 % c u a n d o la p o b l a c i n H L A - B 2 7 a n a l i z a d a es f a m i l i a r en p r i m e r g r a d o d e p a c i e n t e s c o n EA. Esta predisposicin gentica s u p l e m e n t a r i a podra estar m e d i a da p o r el H L A - B 6 0 . Adems, existe u n a u m e n t o d e c o n c o r d a n c i a d e la e n f e r m e d a d en g e melos monocigticos, lo q u e sugiere u n m o d e l o d e s u s c e p t i b i l i d a d g e ntica polignica.
Rigidez

Uvetis a n t e r i o r

Dilatacin d e la raz artica

Fractura-luxacin de vrtebras cervicales C5, C6, C7

Fibrosis p u l m o n a r de lbulos superiores

Prostatltis crnica

Entesopata

c e d e c o n el reposo y sacroiletis radiolgica.

Se sospechar EA en u n varn j o v e n c o n u n d o l o r l u m b a r q u e n o

RECUERDA

Inflamacin intestinal

Manifestaciones clnicas
Las p r i n c i p a l e s m a n i f e s t a c i o n e s clnicas son las r e f e r i d a s al e s q u e leto a x i a l . El d o l o r l u m b a r es el sntoma i n i c i a l , el ms caracterstico y el ms f r e c u e n t e . Las c u a l i d a d e s del d o l o r p r o p i o d e la EA (que lo d i s t i n g u e n de otras causas d e d o l o r d e naturaleza n o i n f l a m a t o r i a y m u c h o ms habituales) son el c o m i e n z o i n s i d i o s o , duracin superior a tres meses y su carcter i n f l a m a t o r i o , esto es, q u e n o m e j o r a c o n el reposo (de h e c h o e m p e o r a c o n l) l l e g a n d o a despertar al p a c i e n t e d u r a n t e la n o c h e ; m e j o r a c o n el e j e r c i c i o , tras u n p e r i o d o ms o m e n o s p r o l o n g a d o d e r i g i d e z m a t u t i n a . Adems d e la c o l u m n a l u m b a r , p u e d e haber d o l o r glteo s e c u n d a r i o a la afectacin d e las sacroilacas, q u e h a b i t u a l m e n te es b i l a t e r a l (MIR 97-98, 2 2 3 ) . La afectacin de las articulaciones perifricas es menos habitual. C u a n d o se p r o d u c e , las articulaciones ms afectadas son la cadera y el h o m b r o (las ms cercanas al esqueleto axial). Esto suele suceder c u a n d o la enferFigura 2 7 . Espondilitis a n q u i l o s a n t e (MIR 05-06, 81)

48

m e d a d c o m i e n z a en la adolescencia, y suele manifestarse en los primeros aos d e evolucin d e la misma. La participacin d e la cadera suele m o s trar u n curso insidioso, localizacin bilateral y carcter m u y invalidante. La participacin d e otras a r t i c u l a c i o n e s perifricas es algo m e n o s frec u e n t e . Las r o d i l l a s , t o b i l l o s , carpos y metacarpofalngicas se afectan c o n u n patrn o l i g o a r t i c u l a r y asimtrico. Suele p r o d u c i r sntomas leves y transitorios, y es e x c e p c i o n a l q u e sea erosiva (MIR 99-00F, 9 0 ) .

Expansin torcica. Se c u a n t i f i c a m i d i e n d o la d i f e r e n c i a del perm e t r o torcico entre la inspiracin y la espiracin forzadas. La e x pansin n o r m a l es s u p e r i o r a 5 c m . Se realiza en el c u a r t o espacio intercostal en varones o b i e n s u b m a m a r i o en m u j e r e s . La sacroiletis p u e d e demostrarse en la exploracin p o r la palpacin directa d e las sacroilacas o diferentes m a n i o b r a s d e provocacin q u e desencadenan d o l o r . Estas m a n i o b r a s son tiles en las fases i n i ciales d e la e n f e r m e d a d , ya q u e en fases avanzadas, las sacroilacas e v o l u c i o n a n hacia la a n q u i l o s i s y las m a n i o b r a s son negativas.

Manifestaciones extraarticulares
Uvetis anterior aguda. Es la manifestacin e x t r a a r t i c u l a r ms h a b i tual e i n c l u s o en a l g u n o s casos p u e d e preceder a la e s p o n d i l i t i s (253 0 % ) (MIR 08-09, 82). Es ms comn en los pacientes H L A - B 2 7 . Suele ser u n i l a t e r a l , y se manifiesta c o n d o l o r , f o t o f o b i a , l a g r i m e o y visin borrosa. Los ataques d e uvetis n o d u r a n ms d e dos o tres meses y c u r a n sin dejar secuelas, a u n q u e c o n u n a gran t e n d e n c i a a recurrir, i n c l u s o en el o j o c o n t r a l a t e r a l . Afectacin c a r d i o v a s c u l a r . En pacientes c o n e n f e r m e d a d e v o l u c i o nada p u e d e encontrarse inflamacin d e la raz artica, q u e p u e d e ser clnica o hemodinmicamente s i g n i f i c a t i v a , p r o d u c i e n d o i n s u f i c i e n c i a artica ( 1 0 % d e los pacientes c o n ms d e 3 0 aos d e e v o lucin d e la e n f e r m e d a d ) . A s i m i s m o , se p u e d e e n c o n t r a r fibrosis del t e j i d o d e excitacin-conduccin, q u e p r o v o c a diferentes grados d e bloqueo AV. M a n i f e s t a c i o n e s p l e u r o p u l m o n a r e s . Son p o c o habituales y se p r o d u c e n tardamente. La ms f r e c u e n t e y caracterstica es la aparicin de fibrosis en los dos lbulos superiores p u l m o n a r e s , q u e a d o p t a u n patrn qustico y p u e d e ser c o l o n i z a d a p o r Aspergillus, disnea y, o c a s i o n a l m e n t e , h e m o p t i s i s . Manifestaciones neurolgicas. Se p u e d e n p r o d u c i r p o r fracturas(C5-C6, C6-C7), s u luxacin vertebrales, sobre t o d o , cervicales a a r a c n o i d i t i s crnica. M a n i f e s t a c i o n e s g e n i t o u r i n a r i a s . Las ms frecuentes son la prostatitis crnica y la nefropata IgA. Tambin se p u e d e p r o d u c i r p r o t e i n u r i a , d e t e r i o r o d e la funcin renal y necrosis p a p i l a r i n d u c i d a por analgsicos. Es m u y f r e c u e n t e ( 3 0 - 6 0 % ) la presencia de alteraciones i n f l a m a torias histolgicas en c o l o n e leon, s i m i l a r a las d e la e n f e r m e d a d de C r o h n , pero n o suelen presentar clnica. M e n o s f r e c u e n t e es la c o e x i s t e n c i a d e u n a autntica e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a intestinal, j u n t o c o n la e s p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e ( 5 - 1 0 % ) . La a m i l o i d o s i s secundaria (AA) se llega a p r o d u c i r en el 6 - 8 % d e las formas d e larga evolucin. originando un m i c e t o m a . Se manifiesta clnicamente c o n tos, a u m e n t o d e la

Exploraciones complementarias
Es h a b i t u a l la elevacin d e la VSG, q u e n o guarda u n a correlacin estrecha c o n la a c t i v i d a d de la e n f e r m e d a d a x i a l , y s c o n la a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d a r t i c u l a r perifrica. La protena C r e a c t i v a (PCR) tambin p e r m a n e c e elevada y guar-

da quiz u n a m e j o r correlacin c o n la a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d . A p a r e c e h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a a expensas d e IgA. Los n i v e l e s d e c o m p l e m e n t o s u e l e n estar n o r m a l e s o e l e v a d o s . N o es p r o p i o d e la e n f e r m e d a d la p r e s e n c i a d e A N A ni d e f a c t o r r e u m a t o i d e ( q u e a p a recen c o n la m i s m a f r e c u e n c i a q u e l o h a c e n en la poblacin sana) (MIR 9 9 - 0 0 , 16). El lquido a r t i c u l a r es d e caractersticas i n f l a m a t o r i a s , sin n i n g u n a p e c u l i a r i d a d respecto a otras artropatas i n f l a m a t o r i a s . Los test d e funcin p u l m o n a r n o suelen estar alterados p o r la c o m pensacin q u e realiza el d i a f r a g m a . Puede encontrarse u n a discreta disminucin d e la c a p a c i d a d vital y u n a u m e n t o del v o l u m e n residual.

bluxacin a t l o a x o i d e a o sndrome d e " c o l a d e c a b a l l o " secundaria

Radiologa
La presencia d e sacroiletis radiolgica es condicin i m p r e s c i n d i b l e para el diagnstico d e EA. H a b i t u a l m e n t e es b i l a t e r a l , simtrica y d e g r a d o a v a n z a d o (Tabla 3 2 ) . Se p r o d u c e " b o r r a m i e n t o " del hueso subc o n d r a l y aparicin d e erosiones y esclerosis en el hueso subyacente. Estos c a m b i o s aparecen en los dos tercios inferiores d e la articulacin y son el resultado d e la c o n d r i t i s y la ostetis a d y a c e n t e . La afectacin aparece i n i c i a l m e n t e en el b o r d e ilaco, ya q u e el cartlago es aqu ms f i n o q u e en la v e r t i e n t e sacra (MIR 99-00F, 9 0 ) .

RECUERDA La sacroiletis radiolgica es condicin i m p r e s c i n d i b l e para el diagnstico d e EA.

Exploracin fsica
Puesto q u e nicialmente las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas y radiolgicas p u e d e n ser m u y sutiles, resulta f u n d a m e n t a l la demostracin d e la l i mitacin d e la m o v i l i d a d de la c o l u m n a l u m b a r y el trax, as c o m o la presencia d e sacroiletis. Test d e Schber. V a l o r a la limitacin d e la m o v i l i d a d d e la c o l u m n a l u m b a r . Se realiza c o n el p a c i e n t e d e p i e , m i d i e n d o 10 c m p o r e n c i m a y 5 c m p o r d e b a j o d e la unin l u m b o s a c r a . C u a n d o la m o v i l i d a d est conservada, al realizar el p a c i e n t e la flexin del t r o n c o , la distancia establecida entre las dos marcas aumentar ms d e 5 c m (MIR 98-99F, 9 6 ) .

GRADO 0 GRADO 1 G R A D O II G R A D O III G R A D O IV

Normal Sospechosa Sacroiletis mnima Sacroiletis m o d e r a d a Anquilosis Tabla 32. Clasificacin d e la sacroiletis

En la c o l u m n a v e r t e b r a l se a f e c t a n nicialmente las capas externas del a n i l l o f i b r o s o , all d o n d e se insertan en los b o r d e s d e l c u e r p o v e r t e b r a l . Se p r o d u c e u n a esclerosis sea r e a c t i v a q u e se t r a d u c e ra49

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

diolgicamente c o m o u n realce seo d e los ngulos a n t e r o s u p e r i o r y a n t e r o i n f e r i o r d e la vrtebra, q u e f o r m a c u a d r a t u r a d e las vrtebras (squaring). P o s t e r i o r m e n t e , se va d e s a r r o l l a n d o la g r a d u a l osificacin de las capas s u p e r f i c i a l e s del a n i l l o f i b r o s o , f o r m a n d o puentes e n t r e las vrtebras en s e n t i d o v e r t i c a l ( d e n o m i n a d o s s i n d e s m o f i t o s ) . S i m u l tneamente, se p u e d e p r o d u c i r inflamacin y p o s t e r i o r a n q u i l o s i s d e las a r t i c u l a c i o n e s interapofisarias y osificacin d e a l g u n o s l i g a m e n t o s , lo q u e o r i g i n a , en fases tardas, el aspecto d e c o l u m n a en "caa d e b a m b " (Tabla 3 3 ) .

CRITERIOS C L I N I C O S 1. Limitacin d e la m o v i l i d a d d e la c o l u m n a e n los p l a n o s f r o n t a l y sagital 2. D o l o r l u m b a r d e caractersticas i n f l a m a t o r i a s 3. Limitacin d e la expansin torcica CRITERIOS R A D I O L G I C O S 1. Sacroiletis b i l a t e r a l g r a d o II o s u p e r i o r 2. Sacroiletis u n i l a t e r a l g r a d o III o IV El diagnstico se establece c u a n d o el p a c i e n t e c u m p l e el c r i t e r i o radiolgico,

Sacroiletis b i l a t e r a l Rectificacin d e la l o r d o s i s l u m b a r Cuadratura vertebral Sindesmofitos C o l u m n a e n "caa d e b a m b " Tabla 33. M a n i f e s t a c i o n e s radiolgicas e n la e s p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e

y al m e n o s u n c r i t e r i o clnico Tabla 34. Criterios diagnsticos d e la espondilitis a n q u i l o s a n t e

Diagnstico diferencial
El p r i n c i p a l diagnstico d i f e r e n c i a l se d e b e establecer c o n la hiperosto-

Por t a n t o , la radiologa c o n v e n c i o n a l es s u f i c i e n t e para el diagnstico en las fases a v a n z a d a s d e la e n f e r m e d a d . En las fases ms p r e c o c e s , d o n d e los h a l l a z g o s radiolgicos resulten m e n o s e v i d e n t e s , son d e u t i l i d a d la T C , la gammagrafa sea o la r e s o n a n c i a magntica para d e p u r a r d i c h a s imgenes. Esta ltima es d e e s p e c i a l u t i l i d a d en los p a c i e n t e s c o n sndrome d e " c o l a d e c a b a l l o " , en los q u e p u e d e i d e n t i f i c a r divertculos a r a c n o i d e o s (MIR 0 5 - 0 6 , 8 1 ; M I R 0 1 - 0 2 , 8 0 ; M I R 98-99, 89).

sis a n q u i l o s a n t e vertebral ( e n f e r m e d a d d e Forestier), q u e afecta a i n d i v i d u o s d e e d a d ms a v a n z a d a , suele ser asintomtica y n o acta sobre las sacroilacas ni sobre las a r t i c u l a c i o n e s interapofisarias. En ambas se p r o d u c e n puentes seos q u e p u e d e n llegar a f u s i o n a r la c o l u m n a p o r c o m p l e t o , pero stos son ms gruesos y exuberantes en la hiperostosis a n q u i l o s a n t e (Figuras 28.a y b; T a b l a 3 5 ) .

Evolucin y pronstico
La e n f e r m e d a d t i e n e un curso lento, c o n e x a c e r b a c i o n e s y, sobre t o d o , remisiones p r o l o n g a d a s . Las f o r m a s invalidantes c o n a n q u i l o s i s n o son la n o r m a , e i n c l u s o m u c h o s d e los pacientes c o n c a m b i o s radiolgicos m u y acusados t i e n e n una c a p a c i d a d f u n c i o n a l a c e p t a b l e . Los factores q u e se asocian a m a l pronstico s o n : El c o m i e n z o p r e c o z d e la e n f e r m e d a d (antes d e los 1 6 aos). La afectacin persistente d e las a r t i c u l a c i o n e s perifricas, f u n d a m e n t a l m e n t e d e la cadera.

Diagnstico
Para el diagnstico d e la EA se u t i l i z a n los criterios d e N u e v a Y o r k m o d i f i c a d o s d e 1 9 8 4 (Tabla 3 4 ) . A pesar d e q u e el 9 0 % d e los pacientes son p o s i t i v o s a HLA-B27, la presencia d e ste n o es condicin necesaria ni suficiente para el d i a g nstico d e la e n f e r m e d a d (MIR 04-05, 8 1 ; M I R 9 8 - 9 9 , 8 9 ) .

Figura 28. a y b. Diferencias radiolgicas e n t r e la e s p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e (a) y la h i p e r o s t o s i s a n q u i l o s a n t e (b)

50

RECUERDA La e n f e r m e d a d d e Forestier se caracteriza p o r la calcificacin d e l l i g a m e n t o paraespinal a n t e r i o r en "cera d e vela d e r r e t i d a "

7.2. Artritis reactiva

La artritis reactiva (ARe) es u n a sinovitis estril, esto es, a d i f e r e n c i a d e la artritis infecciosa n o es p o s i b l e i d e n t i f i c a r u n g e r m e n d e n t r o d e la articulacin. Se p r o d u c e despus d e u n proceso i n f e c c i o s o (no s i e m p r e d e m o s t r a d o ) c o n u n p e r i o d o d e latencia n o superior a u n mes. A u n q u e a t e n d i e n d o a esta definicin, y en sentido estricto, se podra i n c l u i r en este c o n c e p t o enfermedades c o m o la f i e b r e reumtica, la e n f e r m e d a d d e Lyme, algunas artritis vricas o f o r m a s de e n f e r m e d a d gonoccica d i s e m i n a d a . Lo q u e se e n t i e n d e en la a c t u a l i d a d c o m o ARe es u n c u a d r o clnico i n c l u i d o d e n t r o d e las espondiloartropatas, q u e se c a r a c t e r i z a p o r artritis perifrica, entesopata, sacroiletis y q u e se asocia a m e n u d o al H L A - B 2 7 . Este c u a d r o aparece tras una infeccin g e n i t o u r i n a r i a o gastrointestinal. N o obstante, c u a n d o las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas n o son precedidas d e una clnica d e s e n c a d e n a n t e sugestiva ni hay e v i d e n c i a analtica d e la infeccin se d e n o m i n a espondiloartropata i n d i f e r e n c i a d a . El sndrome d e Reiter, d e f i n i d o c o m o la trada d e uretritis, c o n j u n t i v i t i s

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE < 4 0 aos Dolor Limitacin d e m o v i l i d a d Sacroiletis Hiperostosis Sindesmofitos Interapofisarias v e r t e b r a l e s + + + (inflamatorio)

HAVD (FORESTIER) > 5 0 aos + / - (mecnico)

+++
Siempre

+/No

++
("cera d e r r e t i d a " )

+++ +++

Tabla 35. Diagnstico diferencial d e la espondilitis a n q u i l o s a n t e y la e n f e r m e d a d d e Forestier

C o n t o d o , la e n f e r m e d a d , en la mayora d e los casos, p e r m i t e al p a c i e n te desarrollar una v i d a n o r m a l c o n escasas secuelas.

y artritis, representa s o l a m e n t e una parte del espectro d e la A R e y, p o r t a n t o , es ms c o r r e c t o u t i l i z a r esta ltima denominacin, a u n q u e en ocasiones ambas n o m e n c l a t u r a s se i n t e r c a m b i a n .

Tratamiento
La base d e l t r a t a m i e n t o son los A I N E . stos p r o d u c e n a l i v i o del d o lor, pero n o m o d i f i c a n la t e n d e n c i a a la a n q u i l o s i s d e la e n f e r m e d a d . La i n d o m e t a c i n a (75-150 mg/da) es el frmaco q u e ms se u t i l i z a . La f e n i l b u t a z o n a es u n frmaco e s p e c i a l m e n t e eficaz en la e n f e r m e d a d , pero su uso se ve l i m i t a d o p o r su t o x i c i d a d (anemia aplsica y agranulocitosis). La afectacin perifrica p u e d e responder al uso d e sulfasalacina o met r o t e x a t o q u e , sin e m b a r g o , son ineficaces en el c o n t r o l d e la enferm e d a d axial (MIR 0 6 - 0 7 , 7 7 ; M I R 0 3 - 0 4 , 16). Junto a estas m e d i d a s se d e b e i n d i c a r m e d i d a s higinicas c o m o el reposo sobre una s u p e r f i c i e f i r m e y la rehabilitacin. La a c t i v i d a d ideal para estos pacientes es la natacin. El t r a t a m i e n t o de la e n f e r m e d a d ha e x p e r i m e n t a d o c a m b i o s marcados en los ltimos aos, dada la eficacia q u e ha m o s t r a d o la terapia biolgica (anti-TNF) en estos pacientes. El etanercept, i n f l i x i m a b y a d a l i m u m a b p r o d u c e n mejora sintomtica y d e los parmetros o b j e t i v o s , adems d e q u e m u y p r o b a b l e m e n t e detengan la evolucin d e la e n f e r m e d a d . A u n q u e es d e esperar q u e en los prximos aos se d e f i n a n i n d i c a c i o n e s concretas d e estos frmacos, a c t u a l m e n t e , en las espondiloartropatas, ya se d i s p o n e d e suficientes e v i d e n c i a s c o m o para c o n s i d e r a r l o s u n a h e r r a m i e n t a teraputica ms. Los c o r t i c o i d e s p u e d e n ser d e u t i l i d a d d e f o r m a intralesional en la e n t e sopata o la sinovitis persistente q u e n o responda al t r a t a m i e n t o c o n los A I N E . I n c l u s o p u e d e n ser eficaces en el c o n t r o l d e la sacroiletis, a u n q u e para la administracin i n t r a l e s i o n a l , en estos casos, es necesario el c o n t r o l c o n TC. N o est i n d i c a d o , en general el e m p l e o d e c o r t i c o i d e s sistmicos. El t r a t a m i e n t o quirrgico d e la afectacin d e la cadera p u e d e ofrecer gran a l i v i o sintomtico, dada la m a r c a d a i n c a p a c i d a d f u n c i o n a l q u e origina.

Etiologa y epidemiologa
Existen dos f o r m a d e ARe: d e o r i g e n entrico (ms f r e c u e n t e en Europa) y g e n i t o u r i n a r i o (ms f r e c u e n t e en EEUU y Reino U n i d o ) . Los p r i n c i pales grmenes responsables d e una infeccin gastrointestinal q u e se c o m p l i c a c o n la aparicin d e una A R e son Shigella Yersinia y Campylobacter (MIR 0 9 - 1 0 , 2 5 ) . flexneri, Salmonella,

En las f o r m a s d e o r i g e n g e n i t o u r i n a r i o , el agente d e s e n c a d e n a n t e suele ser Chlamydia liticum trachomatis y, c o n m e n o r f r e c u e n c i a , Ureoplasma urea(MIR 9 7 - 9 8 , 2 3 5 ) .

Las f o r m a s d e o r i g e n g e n i t o u r i n a r i o son ms frecuentes en varones ( q u i z p o r q u e es ms fcil d i a g n o s t i c a r la uretritis q u e la c e r v i c i t i s ) . Las d e o r i g e n entrico n o muestran p r e d o m i n i o sexual. Se trata d e u n a propia de enfermedad jvenes,

RECUERDA E. coli n o es causa d e artritis reactiva.

adultos

a u n q u e se han descrito casos en a n c i a n o s 80% de los y nios. El 60pacientes son

H L A - B 2 7 positivos, y es en ellos d o n d e aparecen las f o r m a s ms agresivas y c o n ms t e n d e n c i a a la c r o n i c i d a d . Existe, adems, p r e d i s p o s i cin f a m i l i a r para padecer este trastorno.

Patogenia
Todas las bacterias i n v o l u c r a d a s en el d e s a r r o l l o d e las artritis reactivas son intracelulares y afectan caractersticamente a las mucosas, s u g i r i e n d o u n a respuesta i n m u n i t a r i a a n o r m a l en stas. P r o b a b l e m e n t e el m e c a n i s m o sera la aparicin d e u n a respuesta a n t i b a c t e r i a n a l o c a l , q u e p o s t e r i o r m e n t e se reproducira en la s i n o v i a l , al existir en sta c o m p o n e n t e s q u e guardaran u n a s i m i l i t u d morfolgica c o n a l g u n a estructura bacteriana. 51

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin
a

A u n q u e el papel d e l H L A - B 2 7 n o est c o m p l e t a m e n t e d e s v e l a d o , p r o b a b l e m e n t e la molcula H L A jugara u n papel e n la presentacin d e l antgeno b a c t e r i a n o a los l i n f o c i t o s T, en los q u e inducira u n a respuesta q u e producira la reaccin c r u z a d a entre u n pptido b a c t e r i a n o y o t r o e s t r u c t u r a l m e n t e similar, d e r i v a d o d e l t e j i d o a r t i c u l a r n o r m a l .

La b a l a n i t i s c i r c i n a d a h a c e referencia a lesiones vesiculares l o calizadas e n el g l a n d e , i n d o l o r a s y q u e , al romperse, p r o d u c e n una lesin erosiva superficial rodeada d e u n h a l o e r i t e m a t o s o .

Manifestaciones clnicas
El a n t e c e d e n t e d e infeccin n o se recoge e n t o d o s los casos d e la e n f e r m e d a d , e i n c l u s o la e v i d e n c i a analtica de d i c h a infeccin n o se d o c u m e n t a s i e m p r e . Las m a n i f e s t a c i o n e s articulares suelen ser las q u e d o m i n a n el c u a d r o clnico e n f o r m a d e artritis d e c o m i e n z o a b r u p t o m o n o a r t i c u l a r u o l i g o a r t i c u l a r , a d i t i v a , asimtrica, y d e p r e d o m i n i o e n m i e m b r o s inferiores, q u e afecta a r o d i l l a s , t o b i l l o s , metatarsofalngicas e interfalngicas d e los dedos d e los pies. La artritis, al presentarse d e f o r m a a g u d a , suele ser nicialmente m o n o a r t i c u l a r y mostrar signos i n f l a m a t o r i o s m u y acusados (intenso d o l o r , a b u n d a n t e lquido s i n o v i a l c o n caractersticas d e lquido i n f l a m a t o r i o , s u p e r a n d o en ocasiones los 5 0 . 0 0 0 P M N e n el recuento). Plantea d i a g nstico d i f e r e n c i a l c o n la artritis sptica y las artritis m i c r o c r i s t a l i n a s . Otras m a n i f e s t a c i o n e s "perifricas" i n c l u y e n la d a c t i l i t i s o " d e d o en s a l c h i c h a " , q u e es la tumefaccin difusa de u n d e d o p r o d u c i d a p o r afectacin difusa d e l aparato t e n d i n o s o d e u n d e d o d e la m a n o o d e l pie. Es p r o p i a t a n t o d e la artritis reactiva c o m o d e la artropata psorisica. Se p u e d e n presentar d o l o r e s p r o d u c i d o s p o r la entesitis, sobre t o d o , en f o r m a d e talalgia (por afectacin d e la insercin e n el calcneo d e la fascia plantar o d e l tendn aquleo). En el esqueleto axial se p u e d e e n c o n t r a r d o l o r l u m b a r (espondilitis), glteo (sacroilitis) o d o l o r de l o calizacin ms v a r i a b l e s e c u n d a r i o a entesopata (MIR 0 9 - 1 0 , 2 3 ) .

Manifestaciones extraarticulares
U r o g e n i t a l e s . T a n t o la uretritis c o m o la diarrea p u e d e n ser, adems del sntoma p r o p i o de la infeccin desencadenante, u n a m a n i f e s t a cin clnica d e la fase " r e a c t i v a " d e la e n f e r m e d a d . D e m a n e r a q u e , en las f o r m a s urogenitales, p u e d e aparecer diarrea n o infecciosa, y en las formas d e o r i g e n entrico, es p o s i b l e q u e exista u n a uretritis estril, c o m o manifestacin clnica d e la fase reactiva d e la e n f e r m e dad. En los varones es comn el d e s a r r o l l o de prostatitis, mientras q u e en las mujeres se p u e d e p r o d u c i r uretritis, cistitis y c e r v i c i t i s , t a n t o c o m o manifestacin d e s e n c a d e n a n t e
Lesiones e n piel y m u c o s a s .

Figura 2 9 . Q u e r a t o d e r m i a blenorrgica

A l t e r a c i o n e s o c u l a r e s . Es f r e c u e n t e la presencia d e u n a c o n j u n t i v i tis leve q u e , a m e n u d o , suele pasar d e s a p e r c i b i d a , mientras q u e el d e s a r r o l l o d e u n a uvetis anterior grave es m e n o s h a b i t u a l . Los pacientes p u e d e n presentar sntomas generales, c o m o fiebre, astenia, a n o r e x i a y prdida d e peso (MIR 0 2 - 0 3 , 2 2 2 ) .

Evolucin
U n alto p o r c e n t a j e d e los pacientes ( 3 0 - 6 0 % ) v a n a presentar, despus de la fase i n i c i a l , recurrencias o b i e n u n curso crnico, c o n nuevos e p i sodios d e artritis o sntomas referidos al esqueleto a x i a l . Estos p u e d e n llegar a ser i n d i s t i n g u i b l e s d e la EA, c o n la presencia de sacroilitis ( q u e es ms f r e c u e n t e en las f o r m a s recurrentes y en los pacientes positivos a HLA-B27). P r o b a b l e m e n t e los casos desencadenados p o r u n a infeccin por Yersinia tengan m e n o s t e n d e n c i a a la c r o n i c i d a d .

c o m o manifestacin clnica
el

acompaante, en ese caso estril, d u r a n t e la fase d e estado.

I n d e p e n d i e n t e m e n t e d e cul sea

o r i g e n , se e n c u e n t r a n lesiones ungueales distrficas, d e aspecto hiperqueratsico, c o m p a r a b l e s a las q u e aparecen en la psoriasis. A s i m i s m o , aparecen lceras orales, t a n t o en la f o r m a posvenrea c o m o e n la f o r m a de o r i g e n entrico. Se trata d e lesiones s u p e r f i c i a les, transitorias y a m e n u d o asintomticas, p o r lo q u e suelen pasar d e s a p e r c i b i d a s para el e n f e r m o . A d i f e r e n c i a d e las anteriores, la q u e r a t o d e r m i a blenorrgica y la balanitis c i r c i n a d a nicamente aparecen e n las formas d e o r i g e n urogenital. La q u e r a t o d e r m i a blenorrgica (Figura 2 9 ) son lesiones en f o r m a de vescula o pstula q u e se v u e l v e n hiperqueratsicas y son i n d i s t i n g u i b l e s , clnica e histolgicamente, d e la psoriasis pustular. Suelen localizarse e n las p a l m a s y las plantas. 52

Exploraciones complementarias
La V S G y otros reactantes d e fase a g u d a se e l e v a n d u r a n t e los p e r i o dos i n f l a m a t o r i o s . Incluso p u e d e aparecer a n e m i a . El 6 0 - 8 0 % de los pacientes son positivos a H L A - B 2 7 y su presencia se asocia a u n peor pronstico (MIR 0 0 - 0 1 , 7 7 ) .

Reumatologa

C u a n d o se presentan los sntomas articulares y, p o r t a n t o , se plantea el diagnstico, la infeccin d e s e n c a d e n a n t e ya ha d e s a p a r e c i d o , d e f o r m a q u e slo se p u e d e tener c o n s t a n c i a d e sta m e d i a n t e las serologas, ya q u e los c u l t i v o s ( e x u d a d o uretral, c o p r o c u l t i v o s , h e m o c u l t i v o s ) son negativos en esta fase. El anlisis del lquido s i n o v i a l muestra caractersticas i n f l a m a t o r i a s inespecficas. Las alteraciones radiolgicas n o aparecen en las fases iniciales d e la e n f e r m e d a d , sino en las f o r m a s e v o l u c i o n a d a s . Suelen p r o d u c i r s e en esos m o m e n t o s erosiones marginales y disminucin del espacio a r t i c u lar. A s i m i s m o , es p r o p i a d e la e n f e r m e d a d la presencia de periostitis y de alteraciones en las entesis, c o m o u n " d e s d i b u j a m i e n t o " d e la z o n a sea a d y a c e n t e en las fases iniciales o u n espoln (especialmente en el calcneo) en las fases avanzadas.

(1-2 mg/da). Existe an l i m i t a d a e v i d e n c i a d e la eficacia d e los antiT N F , q u e podran utilizarse en aquellas situaciones crnicas, graves y q u e n o r e s p o n d a n al t r a t a m i e n t o c o n v e n c i o n a l . El uso d e antibiticos frente a la infeccin d e s e n c a d e n a n t e n o ha sido c o n t r a s t a d o c o m o til para el t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d . Slo e x i s ten datos d e q u e p u d i e r a n ser eficaces en los casos p r o d u c i d o s p o r Chlamydia ( a d m i n i s t r a n d o t e t r a c i c l i n a ) . Tambin es p o s i b l e q u e el t r a p u e d e evitar o t a m i e n t o p r e c o z y eficaz d e la uretritis p o r Chlamydia

atenuar el d e s a r r o l l o d e la ARe. En el resto d e los grmenes n o se ha c o n s t a t a d o la eficacia del t r a t a m i e n t o antibitico (MIR 0 9 - 1 0 , 2 4 ) . El uso intralesional d e c o r t i c o i d e s es eficaz e n el c o n t r o l d e la entesitis o la t e n d i n i t i s .

Diagnstico
El diagnstico es clnico y se establece ante la presencia d e u n c u a d r o a r t i c u l a r c o m p a t i b l e (oligoartritis asimtrica y d e p r e d o m i n i o en m i e m bros inferiores) asociada a a l g u n a d e las m a n i f e s t a c i o n e s e x t r a a r t i c u l a res caractersticas (uretritis, c e r v i c i t i s , d i a r r e a , c o n j u n t i v i t i s , aftas orales, q u e r a t o d e r m i a o balanitis) (MIR 0 2 - 0 3 , 2 2 2 ) . El p r i n c i p a l diagnstico d i f e r e n c i a l se d e b e establecer c o n la artropata psorisica, c o n la q u e c o m p a r t e algunos rasgos clnicos ( c o m o la d a c t i litis, la onicopata, las lesiones cutneas q u e p u e d e n ser i n d i s t i n g u i b l e s , o la uvetis). Las p r i n c i p a l e s diferencias r a d i c a n en la distribucin d e la afectacin a r t i c u l a r . La artropata psorisica n o muestra p r e d o m i n i o p o r los m i e m bros inferiores, suele tener u n c o m i e n z o progresivo y n o a b r u p t o , c o m o la ARe, t a m p o c o p r o d u c e uretritis, lceras orales ni sntomas g a s t r o i n testinales. La asociacin c o n el HLA-E527 nicamente se p r o d u c e en la artropata psorisica c u a n d o sta presenta afectacin del esqueleto axial.

7.3. Espondiloartropatas en pacientes con VIH

Los pacientes c o n infeccin p o r V I H presentan f o r m a s d e e s p o n d i l o a r tropatas e s p e c i a l m e n t e agresivas, sobre t o d o , en c u a n t o a las lesiones cutneas, q u e suelen ser las q u e p r o t a g o n i z a n el c u a d r o clnico. La ARe es la f o r m a ms f r e c u e n t e d e artritis en estos pacientes. En este c o n t e x t o , la artritis reactiva n o n e c e s a r i a m e n t e se asocia al H L A - B 2 7 . En el t r a t a m i e n t o se d e b e evitar el uso d e i n m u n o s u p r e s o r e s . N o o b s tante, el uso d e la z i d o v u d i n a es eficaz e n el t r a t a m i e n t o de las lesiones cutneas.

7.4. Artropata psorisica

Epidemiologa
La artropata psorisica afecta al 5 - 1 0 % d e pacientes c o n psoriasis. El

En las f o r m a s d e o r i g e n venreo se d e b e realizar el diagnstico d i f e rencial c o n la g o n o c o c i a d i s e m i n a d a , en la q u e tambin p u e d e existir o l i g o a r t r i t i s , fiebre, uretritis, c o n j u n t i v i t i s y lesiones cutneas. N o obstante, en sta n o se p r o d u c e afectacin del esqueleto a x i a l . Participan c o n igual f r e c u e n c i a las e x t r e m i d a d e s superiores c o m o las inferiores, n o se p r o d u c e n q u e r a t o d e r m i a blenorrgica ni b a l a n i t i s , n o hay entesopata, n o se asocia al H L A - B 2 7 y la respuesta al t r a t a m i e n t o antibitico es espectacular.

c o m i e n z o d e la e n f e r m e d a d a r t i c u l a r se p r o d u c e a l r e d e d o r d e los 204 0 aos, mientras q u e la e n f e r m e d a d cutnea suele c o m e n z a r antes, entre los c i n c o y 15 aos; es d e c i r , q u e lo h a b i t u a l es q u e la afectacin articular, c u a n d o se p r o d u c e , l o haga despus d e aos d e afectacin cutnea. N o obstante, la afectacin a r t i c u l a r p u e d e preceder o c o m e n zar d e f o r m a simultnea (en en m i s m o ao) q u e las m a n i f e s t a c i o n e s cutneas. A u n q u e g l o b a l m e n t e n o existe p r e d o m i n i o sexual, las diferentes formas

Tratamiento
N o e x i s t e t r a t a m i e n t o especfico para la A R e . El c o n t r o l d e las m a n i f e s t a c i o n e s a r t i c u l a r e s se c o n s i g u e , a u n q u e n o d e f o r m a c o m p l e t a m e n t e s a t i s f a c t o r i a , c o n los A I N E , s o b r e t o d o , c o n i n d o m e t a c i n a . P u e d e ser n e c e s a r i o e n f o r m a s r e f r a c t a r i a s r e c u r r i r a la f e n i l b u t a z o na, a u n q u e se d e b e r e s t r i n g i r su uso, d a d o s sus p o t e n c i a l e s e f e c t o s s e c u n d a r i o s . Ya q u e los c o r t i c o i d e s n o o f r e c e n n i n g u n a v e n t a j a en el t r a t a m i e n t o d e estas m a n i f e s t a c i o n e s , se d e b e e v i t a r su u s o sistmico. En las f o r m a s refractarias p u e d e resultar d e u t i l i d a d el e m p l e o d e s u l fasalacina (3 g/da), m e t o t r e x a t o (7,5-25 mg/semanales) o a z a t i o p r i n a

clnicas t i e n e n m a y o r t e n d e n c i a a p r o d u c i r s e en varones (afectacin aislada d e las interfalngicas p r o x i m a l e s o del esqueleto axial) o en mujeres (formas p o l i a r t i c u l a r e s simtricas). Los estudios en f a m i l i a s h a c e n pensar q u e existe u n a predisposicin gentica a padecer la e n f e r m e d a d , a u n q u e las asociaciones c o n haplot i p o s H L A son ms c o m p l e j a s q u e en otras patologas. La asociacin c o n el H L A - B 2 7 se l i m i t a a las f o r m a s c o n sacroiletis b i lateral ( 8 8 % ) o unilateral ( 2 2 % ) , mientras q u e en las f o r m a s c o n afectacin a r t i c u l a r e x c l u s i v a m e n t e perifrica n o se a p r e c i a asociacin c o n el H L A - B 2 7 . La poliartritis simtrica se asocia al H L A - D R 4 . Los h a p l o t i p o s HLA-B1 7 y C W 6 son ms frecuentes en pacientes c o n o l i g o a r t r i t i s , y en el caso del B1 7 c u a n d o sta se asocia a e s p o n d i l i t i s .

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin
a

Manifestaciones clnicas
Se a p r e c i a n diferentes patrones clnicos d e la e n f e r m e d a d (Tabla 3 6 ) . P o l i a r t r i t i s s i m t r i c a . La presencia d e afectacin a r t i c u l a r simtrica se p r o d u c e e n el 4 0 % d e los pacientes, r e m e d a n d o a la artritis r e u matoide. A l igual q u e en ella, es ms f r e c u e n t e e n mujeres, se asocia al HLAD R 4 , y u n a cuarta parte d e los pacientes t i e n e n incluso factor r e u m a t o i d e p o s i t i v o . Las diferencias c o n la AR s o n : la presencia d e o n i copata, la afectacin d e las interfalngicas distales y la ausencia d e n o d u l o s subcutneos. En esta f o r m a n o se p r o d u c e afectacin ocular.

F o r m a m u t i l a n t e . El 5 % d e los pacientes d e s a r r o l l a n u n a f o r m a d e artritis m u y destructiva, c o n resorcin d e las falanges, metacarpianos y metatarsianos. Es comn q u e se presente e n las f o r m a s c o n sacroiletis. Puede ser u n a f o r m a aislada o b i e n la evolucin de a l gunas d e las otras formas clnicas. La afectacin u n g u e a l es esp e c i a l m e n t e f r e c u e n t e e n psoriasis c o n afectacin a r t i c u l a r ( 9 0 % ) , mientras q u e s o l a m e n t e aparece e n el 4 0 % d e los pacientes c o n psoriasis sin artritis. Se p u e d e n e n c o n t r a r manifestaciones extrarticulares similares a las d e las dems espondiloartropatas ( c o n j u n t i vitis, uvetis, i n s u f i c i e n c i a artica etc.) ( M I R 99-00F, 9 1 ) .

Exploraciones complementarias
D a t o s d e l a b o r a t o r i o . N o son m u y relevantes ni d e u t i l i d a d para el diagnstico. Adems de la elevacin d e los reactantes d e fase aguda (VSG, protena C reactiva), se p u e d e hallar f a c t o r r e u m a t o i d e en las formas d e artritis simtricas, h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a (especialmente, IgA) e h i p e r u r i c e m i a . R a d i o l o g a (Figura 3 0 ) . Las p r i n c i p a l e s alteraciones radiolgicas s o n las erosiones y la disminucin d e l e s p a c i o articular. A d i f e r e n c i a d e la artritis r e u m a t o i d e , e n la artropata psorisica n o es p r o p i a la osteoporosis y u x t a r t i c u l a r ; se afectan las interfalngicas distales, se p r o d u c e e n ocasiones reabsorcin de las falanges distales o d e u n a d e las partes d e una articulacin interfalngica distal o p r o x i m a l . En esas ocasiones, el o t r o e x t r e m o presenta u n a proliferacin sea, p r o d u c i e n d o u n a i m a g e n caracterstica d e "lpiz-copa"; e n otros casos se reabsorben las dos e x t r e m i d a d e s , p r o d u c i e n d o entonces u n a i m a g e n d e "lpiz-lpiz".

FRECUENCIA

SEXO

HLA

CLNICA No afectacin ocular

Poliartritis simtrica

40%

DR4

Se parece a la AR, pero sin nodulos reumatoides y c o n onicopatla

Oligoartritis asimtrica

30%

V = M

B17 Cw6

Afecta a la IFD e n la extremidad superior e Inferior Afectacin d e IFD y la ua

Afectacin IFD

15%

Evoluciona a forma ollgoarticular/poliartlcular Se acompaa d e afectacin articular perifrica, tendinitis aquilea

Espondilitis

10%

B27

Menos frecuente afectacin ocular El 3 0 % tiene lesiones inflamatorias intestinales Resorcin d e falange, MCP,

Forma mutilante

MIT 8% V ' Forma aislada o secundaria a las anteriores Frecuente sacroiletis Tabla 36. Formas clnicas d e la artritis psorisica

RECUERDA Es tpica la afectacin e n "lpiz-copa" d e la articulacin interfalngica distal.

Las alteraciones radiolgicas e n el esqueleto axial se presentan e n f o r ma d e sacroiletis asimtrica y s i n d e s m o f i t o s , q u e son tambin ms asi| RECUERDA A c t u a l m e n t e , la f o r m a ms f r e c u e n t e es la p o l i a r t i c u l a r . O l i g o a r t r i t i s a s i m t r i c a . Es el

mtricos e irregulares q u e e n la EA ( M I R 99-00, 9 1 ) .

,.

patrn mas h a b i t u a l ( 3 0 % ) , y aparece c o n la m i s m a f r e cuencia en ambos sexos ( M I R 0 1 - 0 2 , 7 8 ) . Las m a n i -

. -

i t

^\/r>no/\

simtrica

festaciones articulares aparecen despus d e aos de clnica cutnea. Se afectan c o n s i m i l a r f r e c u e n c i a las e x t r e m i d a d e s superiores y las inferiores. Es f r e c u e n t e la afectacin d e las a r t i c u l a c i o n e s interfalngicas distales (que n o se produca e n la artritis r e u m a t o i d e ) .
A f e c t a c i n aislada de las a r t i c u l a c i o n e s interfalngicas distales. Se

p r o d u c e en el 1 5 % d e los pacientes, y se acompaa d e afeccin d e la ua c o r r e s p o n d i e n t e . H a b i t u a l m e n t e se trata d e u n a f o r m a d e c o m i e n z o q u e e v o l u c i o n a p o s t e r i o r m e n t e a u n o d e los otros patrones de afectacin perifrica ( o l i g o a r t i c u l a r o p o l i a r t i c u l a r ) . E s p o n d i l i t i s / s a c r o i l e t i s . En el 5 % de los pacientes la enfermedad se l o c a l i z a el esqueleto axial (en f o r m a d e sacroiletis o espondilitis) sin afectacin articular perifrica. Se manifiesta clnicamente p o r la presencia d e d o l o r l u m b a r c o n rigidez m a t u t i n a , q u e no suele ser t a n i n v a l i d a n t e c o m o la EA, y a diferencia d e sta, la sacroilitis suele ser unilateral. A l igual q u e e n ella, se p u e d e p r o d u c i r entesopata en form a d e t e n d i n i t i s aquilea. Esta f o r m a clnica se p r o d u c e tambin despus d e aos d e afectacin cutnea, y es ms frecuente en varones. Es habitual la onicopata, pero no las c o m p l i c a c i o n e s oculares.A diferencia d e las otras manifestaciones clnicas, se acompaa d e lesiones inflamatorias intestinales en el 3 0 % d e los casos (similar a la EA).

54

Diagnstico
El diagnstico es clnico, al e n c o n t r a r la existencia de artritis y p s o r i a sis. Sin e m b a r g o , hay q u e recordar q u e las lesiones cutneas de p s o r i a sis (MIR 00-01F, 84) p u e d e n ser mnimas y ocultas (cuero c a b e l l u d o , p l i e g u e interglteo). A c t u a l m e n t e se e m p l e a n para el diagnstico los criterios CASPAR (Tabla 37).

7.5. Artritis en la enfermedad inflamatoria intestinal (Ell)

Los pacientes c o n e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l , t a n t o e n f e r m e d a d de C r o h n c o m o c o l i t i s ulcerosa, p u e d e n presentar manifestaciones articulares en el 2 0 % de los casos, ya sea en a r t i c u l a c i o n e s perifricas o referidas al esqueleto a x i a l , q u e representan la manifestacin extraintestinal ms f r e c u e n t e , englobndose d e n t r o de las espondiloartropatas (Tabla 38). Otras patologas intestinales de carcter n o necesariamente i n f l a m a t o r i o , c o m o la e n f e r m e d a d de W h i p p l e , la anastomosis intestinal o la e n f e r m e d a d celaca se asocian a sntomas articulares, a u n q u e en estos casos no a d o p t a n las caractersticas propias de las e s p o n d i l o a r tropatas ( M I R 9 8 - 9 9 F , 9 8 ) .

Patologa articular (inflamacin articular perifrica, vertebral o de las entesis j u n t o con los siguientes: Psoriasis: actual (2), historia de (1), historia familiar (1) Distrofia ungueal (1) Factor reumatoide positivo (1) Dactilitis actual (1), historia de (1) Rx (pie o mano) con formacin de hueso (1)

Para cumplir los criterios d e b e presentar patologa articular y 3 o ms puntos en las siguientes categoras Tabla 37. Criterios CASPAR para la artritis psorisica Incidencia Sexo HLA-B27 Extraarticulares Curso

ARTRITIS PERIFRICA 10-20% No predominio 7 % (similar a poblacin general) Ocular, cutnea Tipo I: oligoartritis paralela Tipo II: poliartritis

ESPONDILITIS 2-20% Predominio masculino Hasta 7 0 % No Independiente d e Ell

Es de gran u t i l i d a d para el diagnstico recordar q u e : La onicopata es ms f r e c u e n t e c u a n d o existe afectacin a r t i c u l a r ( 9 0 % ) q u e en las formas n o c o m p l i c a d a s ( 4 0 % ) . La afectacin d e las a r t i c u l a c i o n e s IFD es caracterstica d e la a r t r o pata psorisica d e n t r o de las afectaciones i n f l a m a t o r i a s , p e r o los pacientes c o n psoriasis p u e d e n presentar tambin alteraciones de las IFD de causa n o i n f l a m a t o r i a (artrosis). En estos casos, la p r e sencia de n o d u l o s d e H e b e r d e n y d e B o u c h a r d y las alteraciones radiolgicas (esclerosis y osteofitos) p e r m i t e n el diagnstico.

Tabla 38. Manifestaciones articulares en la Ell

La artritis perifrica aparece en el 1 0 % de los casos. Se p r o d u c e c o n ms f r e c u e n c i a en los pacientes q u e t i e n e n afectacin de c o l o n , poliposis p s e u d o m e m b r a n o s a , h e m o r r a g i a masiva, eritema n o d o s o , estomatitis, uvetis y p i o d e r m a gangrenoso. Afecta c o n similar f r e c u e n c i a a a m b o s sexos, y el curso de los sntomas articulares suele ser p a r a l e l o al d e la afectacin gastrointestinal, e s p e c i a l m e n t e si es o l i g o a r t i c u l a r (tipo I). Se ha descrito una f o r m a de afectacin de las articulaciones perifricas de distribucin poliarticular q u e p u e d e afectar a las manos (adems de r o d i llas y tobillos), d e n o m i n a d a t i p o II y que muestra un curso independiente de los sntomas gastrointestinales. C u a n d o no existe afectacin axial no hay asociacin con el HLA- B27. Sin embargo, existe una asociacin con el H L A - B W 6 2 . Se p r o d u c e una artritis de c o m i e n z o agudo, simtrica, y a m e n u d o migratoria, q u e afecta a rodillas, tobillos, codos y carpos. N o es destructiva y, por tanto, no aparecen erosiones en la radiologa. La afectacin articular se c o n t r o l a c o n los tratamientos q u e resulten eficaces en los sntomas gastrointestinales: corticoides, colectoma, metrotexato o sulfasalacina. El i n f l i x i m a b es eficaz en la enfermedad de C r o h n . Los AINE son eficaces para el control de los sntomas articulares, a u n q u e deben evitarse por la p o s i b i l i d a d de q u e desencadenen un brote intestinal. La espondilitis/sacroiletis se p r o d u c e en el 9 % de los pacientes c o n Ell. Es ms f r e c u e n t e en varones, y p u e d e preceder a los sntomas gastrointestinales. El curso clnico n o se asocia a los sntomas gastrointestinales. Las m a n i f e s t a c i o n e s son similares a las q u e se p r o d u c e n en la EA, c o n d o l o r y r i g i d e z l u m b a r d e caractersticas i n f l a m a t o r i a s . C u a n d o se afectan simultneamente las articulaciones perifricas, suele

Tratamiento
El t r a t a m i e n t o es m u y s i m i l a r al d e la artritis r e u m a t o i d e , p r o c u r a n d o : O b t e n e r a l i v i o sintomtico m e d i a n t e el uso de los A I N E o, si es p r e ciso, c o r t i c o i d e s en dosis bajas. Evitar la progresin de la e n f e r m e d a d m e d i a n t e el uso de t r a t a m i e n tos de segunda lnea o frmacos m o d i f i c a d o r e s de la e n f e r m e d a d . stos, c u a n d o muestran e f i c a c i a , lo h a c e n en las manifestaciones perifricas, pero no en la afectacin a x i a l . A s i m i s m o , no p a r e c e n ser tiles en el c o n t r o l de las f o r m a s m u t i l a n t e s . El m e t o t r e x a t o es de especial eficacia frente a la afectacin a r t i c u l a r y cutnea. La dosis, efectos secundarios y p r e c a u c i o n e s son similares a las expresadas en el uso de este frmaco en la artritis r e u m a t o i d e . En los pacientes c o n infeccin por V I H p u e d e resultar p e l i g r o s o por el riesgo de e m p e o r a r la e n f e r m e d a d . Los antipaldicos ( h i d r o x i c l o r o q u i n a ) p u e d e n m e j o r a r los sntomas a r t i c u l a r e s , p e r o n o se u t i l i z a n p o r el riesgo d e e m p e o r a r las lesiones cutneas. A s i m i s m o , se han e m p l e a d o otros t r a t a m i e n t o s d e s e g u n d a lnea, c o m o las sales d e o r o o la s u l f a s a l a c i n a , q u e p u e d e n resultar eficaces. En los casos q u e no r e s p o n d a n a los t r a t a m i e n t o s previos, p u e d e u t i l i zarse c i c l o s p o r i n a o a z a t i o p r i n a . El t r a t a m i e n t o c o n anti-TNF ( i n f l i x i m a b , etanercept, a d a l i m u m a b ) ha m o s t r a d o resultados espectaculares t a n t o a nivel a r t i c u l a r c o m o cutneo, por lo q u e an tratndose de resultados p r e l i m i n a r e s , la " t e r a p i a biolgica" est r e v o l u c i o n a n d o el e n f o q u e t r a d i c i o n a l y l i m i t a d o de q u e hasta ahora se dispona.

localizarse en la cadera y los h o m b r o s . Existe una asociacin c o n el HLAB27 ( 5 0 - 7 5 % ) y los hallazgos radiolgicos son similares a los de la EA (sacroiletis bilateral y sindesmofitos). A l g u n o s pacientes ( 5 % ) con Ell presentan alteraciones radiolgicas (sacroiletis) asintomticas. En ellos no hay asociacin al HLA-B27 ni la enfermedad e v o l u c i o n a a una espondilitis.

55

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin
a

RECUERDA d a d d e la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a intestinal, al c o n t r a r i o q u e la artritis a x i a l . Las formas perifricas n o se r e l a c i o n a n c o n HLA-B27, p e r o s c o n la a

Espondiloartropata indiferenciada
D e n t r o d e este g r u p o se i n c l u y e n a q u e l l o s p a c i e n t e s q u e p r e s e n t a n

rasgos clnicos, radiolgicos y biolgicos p r o p i o s d e las e s p o n d i l o a r O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s musculoesquelticas q u e se p u e d e n presentar en pacientes c o n enfermedad inflamatoria intestinal son las acropaq u i a s , a m i l o i d o s i s s e c u n d a r i a , o s t e o p o r o s i s y o s t e o m a l a c i a (Tabla 3 9 ) . tropatas, p e r o q u e n o p u e d e n ser t i p i f i c a d o s d e n t r o d e u n a e n t i d a d nosolgica c o n c r e t a p o r n o c u m p l i r los c r i t e r i o s u t i l i z a d o s para el diagnstico d e stas (psoriasis cutnea, infeccin d e s e n c a d e n a n t e , Ell o c r i t e r i o s d e EA). Podran r e p r e s e n t a r fases a b o r t i v a s d e d i c h a s e n f e r m e d a d e s , f o r m a s d e superposicin o fases p r e c o c e s q u e p o s t e r i o r m e n t e se d i f e r e n c i a rn e n u n a e n t i d a d nosolgica c o n c r e t a . Se t r a t a d e u n c o n c e p t o d e diagnstico p r o v i s i o n a l q u e se d i f e r e n c i a d e o t r a s e n f e r m e d a d e s reumticas ( a r t r i t i s r e u m a t o i d e , c o n j u n t i vopatas), c o n las i m p l i c a c i o n e s p r o n o s t i c a s y teraputicas q u e e s o implica. A f e c t a a v a r o n e s c o n e d a d s u p e r i o r a 8 - 1 0 aos, c o n artritis asimtrica d e a r t i c u l a c i o n e s d e e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s y entesopata. Se asocia al antgeno H L A - B 2 7 ( 8 0 % ) y suele e v o l u c i o n a r a u n a EA. habitualmente genitourinaria

7.6. Otras espondilopatas

Artritis idioptica juvenil asociada a entesitis

ASOCIACIN A HLA-B27

ESPONDILITIS / SACROILETIS

ARTRITIS PERIFRICA

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES Uvetis a n t e r i o r 2 0 - 3 0 %

TRATAMIENTO

Espondilitis anquilopoytica 90%

P r e d o m i n a s o b r e el resto de manifestaciones Precoz, simtrica y ascendente Fase f i n a l : c o l u m n a e n "caa d e b a m b " y anquilosis d e sacroilacas Poco f r e c u e n t e Se afecta, s o b r e t o d o , la cadera

(ms f r e c u e n t e ) Afectacin lbulo s u p e r i o r d e l pulmn c o n sobreinfeccin p o r Aspergillus Insuficiencia artica M a n i f e s t a c i o n e s similares al C r o h n Nefropata IgA Prostatltis crnica Subluxacin a t l o a x o l d e a Sndrome d e cola d e c a b a l l o Fisioterapia AINE Antl-TNF-a Ciruga d e cadera

C o n j u n t i v i t i s (frecuencia) y uvetis a n t e r i o r 25% Artritis r e a c t i v a 60-90% Ms tarda (no p r e d o m i n a en e l c u a d r o clnico) Monoarticular u oligoarticular, asimtrica y a d i t i v a Ms frecuente MMII Dactilltis (IFP + IFD) Entesitis Recidiva c o n f r e c u e n c i a lceras orales Onicopata Balanitis c i r c i n a d a y q u e r a t o d e r m i a blenorrgica (slo en las d e etiologa urogenital) Uretritis, c e r v i c i t i s Artritis + uretritis + conjuntivitis = sndrome d e Reiter Slo e n las formas con sacroiletis Artritis psorisica ( 8 8 % si la afectacin es b i l a t e r a l , 2 2 % si es unilateral) 10% Similar a la e s p o n d i l i t i s anquilosante Indometacina - Sulfasalacina o MTX para formas refractarlas

C u a t r o f o r m a s , la ms f r e c u e n t e la p o l i a r t i c u l a r simtrica Casi s i e m p r e p r e c e d i d a s p o r afectacin cutnea Dactilltis P r e d o m i n a MMSS I m a g e n "lpiz-copa" Ms f r e c u e n t e e n afectacin cutnea externa Onicopata RITIS-7%

Similar a AR M u y eficaz el MTX, t a n t o para afectacin cutnea c o m o articular

Se p r o d u c e en 2 - 2 0 % 50-75% Ell (slo e n espondilitis) d e Ell Curso n o p a r a l e l o a e n f e r m e d a d Intestinal Ms f r e c u e n t e e n varones

1 0 - 2 5 % casos d e Ell Curso p a r a l e l o a Ell manifestaciones extraintestinales Acropaqulas Amiloidosis O s t e o m a l a c i a (malabsorcin) Osteoporosis

E s p o n d i l i t i s : AINE Artritis perifrica: tratamiento de patologa intestinal

Ms frecuente c u a n d o hay otras Comienzo agudo Sin asociacin c o n HLA-B27

Tabla 39. Espondiloartropatas seronegativas

56

Reumatologa

Casos clnicos representativos

U n joven de 21 aos viene a la consulta porque tiene, desde hace cuatro o cinco meses, un dolor constante en la regin lumbosacra, que es peor en las primeras horas del da y mejora con la actividad. Recuerda que, dos aos antes, sufri un episodio de inflamacin en rodilla que se resolvi completamente. Tambin se queja de dolor en la caja torcica con los movimientos respiratorios. El examen fsico demuestra la ausencia de la movilidad de la columna lumbar. Cul de los siguientes test nos ayudara a confirmar el diagnstico del paciente?
1) 2) 3) 4) 5) TC de columna lumbar. Las radiografas d e las a r t i c u l a c i o n e s s a c r o i l a c a s . Los n i v e l e s d e a n t i e s t r e p t o l i s i n a 0 ( A S L O ) . La radiografa d e trax. Los n i v e l e s d e l a p r o t e n a C r e a c t i v a (PCR) y v e l o c i d a d < ; s e d i m e n t a c i n .

la mayora de los pacientes. El mdico del barco instaur tratamiento con medidas de soporte sin antibiticos, con l o que todos los pacientes se recuperaron en menos de una semana. Sin embargo, en los ltimos das del viaje, la mitad de los pasajeros afectados por la infeccin tuvieron que ser evacuados a su lugar de origen porque desarrollaron diferentes formas de afectacin articular, cuyo patrn ms habitual fue oligoartritis de miembros inferiores. Respecto al episodio descrito, cul de las siguientes afirmaciones es correcta?
1) 2) El c u a d r o a r t i c u l a r d e s c r i t o se c o r r e s p o n d e c o n u n a a r t r i t i s r e a c t i v a , y s l o p u d o presentarse e n los pacientes c o n antgeno H L A - B 2 7 p o s i t i v o . El d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e d e l c u a d r o d e s c r i t o es e l d e a r t r i t i s r e a c t i v a , t a m b i n d e n o m i n a d o s n d r o m e d e Reiter, e n e s p e c i a l c u a n d o se a c o m p a a d e m a n i f e s t a c i o n e s m u c o c u t n e a s y o c u l a r e s . En e s t e p r o c e s o , e l d i a g n s t i c o se e s t a b l e c e p o r la p o s i t i v i d a d d e l a n t g e n o H L A - B 2 7 . 3) El d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e es d e a r t r i t i s r e a c t i v a o s n d r o m e d e R e i t e r . L o s p a c i e n t e s c o n a n t g e n o H L A - B 2 7 p o s i t i v o q u e la d e s a r r o l l a n t i e n e n u n p e o r p r o n s t i c o q u e los q u e n o l o t i e n e n . 4) 5) La u t i l i z a c i n d e a n t i b i t i c o s d e a m p l i o e s p e c t r o e n e l b r o t e d e g a s t r o e n t e r i t i s habra e v i t a d o el d e s a r r o l l o d e artritis reactiva e n t o d o s los casos. La Shigella flexner n o se e n c u e n t r a e n t r e l o s g r m e n e s c a u s a l e s d e la a r t r i t i s r e a c -

diarrea aguda. Los coprocultivos demostraron la presencia de Shigella

Durante u n crucero por el Mediterrneo, se produjo entre los pasajeros un brote de

flexner

en

M I R 0 4 - 0 5 , 8 1 ; RC: 2

Hombre de 25 aos que, diez das despus de acudir a una despedida de soltero, comienza con inflamacin de rodilla derecha y de ambos tobillos, conjuntivitis bilateral, aftas orales y erosiones superficiales no dolorosas en el glande. Cul sera el diagnstico ms probable?
1) 2) 3) 4) 5) Enfermedad d e Still. Infeccin gonoccica. I n f e c c i n p o r Staphylococcus E n f e r m e d a d d e Reiter. Sfilis. aureus.

t i v a , p o r l o q u e el c u a d r o d e s c r i t o p a r e c e c o r r e s p o n d e r a u n e p i s o d i o d e artritis, de p r o b a b l e origen viral, d e n u e v a aparicin. M I R 0 0 - 0 1 , 7 7 ; RC: 3

M I R 0 2 - 0 3 , 2 2 2 ; RC: 4

U n hombre de 32 aos, con antecedentes paternos de espondilitis anquilosante, consulta por dolor lumbar de seis meses de evolucin, de presentacin durante el reposo nocturno, acompaado de rigidez matutina intensa que mejora con la actividad, hasta desaparecer dos horas despus de levantarse. Refiere haber notado mejora importante de los sntomas, en tratamiento con diclofenaco. La exploracin fsica nicamente muestra limitacin ligera de la movilidad lumbar. Cul de las siguientes pruebas complementarias considera ms adecuada, nicialmente, para establecer un diagnstico?
1) 2) 3) 4) 5) Resonancia magntica nuclear magntica l u m b a r , para descartar u n p r o c e s o c o m presivo radicular, infeccioso o neoplsico. D e t e r m i n a c i n d e la p r e s e n c i a d e l antgeno H L A - B 2 7 , p a r a c o n f i r m a r el diagnstico de espondilitis anquilosante. T C d e a r t i c u l a c i o n e s sacroilacas, para d e t e r m i n a r la presencia d e erosiones yuxtaarticulares, l o q u e establecera el diagnstico d e e s p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e . Radiografa a n t e r o p o s t e r i o r d e p e l v i s , p a r a v a l o r a r la p r e s e n c i a d e b i l a t e r a l , q u e confirmara el diagnstico d e espondiioartropata. G a m m a g r a f a sea c o n t e c n e c i o - 9 9 , p a r a v a l o r a r hipercaptacin sea patolgica v e r t e b r a l , l o q u e establecera el diagnstico d e espondiioartropata. M I R 0 1 - 0 2 , 8 0 ; RC: 4 sacroiletis

H o m b r e de 42 aos q u e , un ao antes, present lesiones eritematosas, descamativas y pruriginosas en superficie extensora de ambos codos. Seis meses despus, not hinchazn y d o l o r en interfalngica del p r i m e r dedo de mano derecha y en interfalngicas (IF) de los dedos 2., 3." y 5." del pie derecho. Ausencia de antecedentes de pleuritis, diarrea, lumbalgia, citica, iritis y uretritis. El examen fsico muestra las lesiones cutneas referidas en codos y en el lado derecho del cuero cabelludo. Junto a los fenmenos inflamatorios articulares descritos, se comprueba deformidad en " s a l c h i c h a " (dactilitis) en IF de 3." y 4. dedos de pie izquierdo. Las uas presentan lesiones punteadas, oniclisis y surcos horizontales palpables. Datos de l a b o r a t o r i o : A N A , factor reumatoide y serologa de les negativos; hiperuricemia moderada y nivel elevado de IgA; PCR++, VSG 30 m m en 1 .* hora. Rx de manos: pequeas erosiones periarticulares en IF distales de los dedos 2. y 3. de la mano derecha y sugerencia de ostelisis de falanges distales. Con ms p r o b a b i lidad, el paciente tendr:
1) 2) 3) 4) 5) Artritis reumatoide. A r t r i t i s psorisica. Sndrome amiloide. Artropata a m i l o i d e . Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal. 9 1 ; RC: 2

MIR99-00F,

57

Reumatologa

08.
ENFERMEDADES METABLICAS SEAS
Aspectos esenciales

MIR
En este C a p t u l o se e s t u d i a n tres e n f e r m e d a d e s : Osteoporosis: sobre t o d o se d e b e r e c o r d a r la a c t i t u d t e r a p u t i c a y las caractersticas d e l o s p r i n c i p a l e s frmacos q u e se e m p l e a n y t a m b i n diferenciar una fractura v e r t e b r a l osteoportica d e una t u m o r a l . Osteomalacia: apartado poco importante. Hay que f i j a r s e e n su fisiopatologa y reconocerla dentro de un caso clnico. Paget: el a p a r t a d o ms p r e g u n t a d o d e los tres. I m p r e s c i n d i b l e revisar f o t o d e la e n f e r m e d a d , diagnstico y t r a t a m i e n t o .

La o s t e o p o r o s i s se d e f i n e c o m o la prdida d e masa sea i g u a l o s u p e r i o r a 2,5 ds (desviacin estndar) resp e c t o a la masa sea d e sujetos jvenes d e l m i s m o s e x o . ["2"] Las f o r m a s ms h a b i t u a l e s d e o s t e o p o r o s i s s o n la t i p o I (postmenopusica) y t i p o II (senil). C o m o patologas s e c u n d a r i a s q u e p u e d e n p r o d u c i r l a , s o n i m p o r t a n t e s las e n f e r m e d a d e s e n d o c r i n a s , c o m o h i p e r p a r a t i r o i d i s mo, hipertiroidismo, hipercorticismo e insuficiencia gonadal. fJTJ El t r a t a m i e n t o a c t u a l d e la o s t e o p o r o s i s i n c l u y e , s o b r e t o d o , los m o d u l a d o r e s d e los r e c e p t o r e s estrognicos ( r a l o x i f e n o ) , los b i f o s f o n a t o s y la t e r i p a r a t i d a . ["4"] La e n f e r m e d a d d e Paget s u e l e presentarse e n a n c i a n o s y d e s c u b r i r s e p o r a l t e r a c i o n e s radiolgicas e n la est r u c t u r a sea o e l e v a c i n d e fosfatasa a l c a l i n a . Su extensin la p o d e m o s c o n o c e r c o n la gammagrafa sea. El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n e n los p a c i e n t e s sintomticos s o n los b i f o s f o n a t o s . ("5"] La c a u s a ms f r e c u e n t e d e o s t e o m a l a c i a es e l dficit d e a p o r t e d e la v i t a m i n a D. El patrn b i o q u m i c o caracterstico es: h i p o c a l c e m i a , h i p o f o s f a t e m i a e h i p e r p a r a t i r o i d i s m o s e c u n d a r i o , e l e v a c i n d e la fosfatasa a l c a l i n a y d e s c e n s o d e la 2 5 ( O H ) v i t a m i n a D .

El r e m o d e l a d o seo es u n proceso c o n t i n u o q u e se lleva a c a b o e n el hueso, r e p a r a n d o las m i c r o l e s i o n e s y p e r m i t i e n d o la renovacin d e ste. Consta d e tres fases (Figura 31). Las alteraciones en estas "fases" o r i g i n a n las enfermedades metablicas seas.

RESORCIN Responsable Marcador bioqumico Enfermedad Osteoclasto Hldroxiprolina urinaria O s t e o p o r o s i s (resorcin > formacin) Osteoblasto

FORMACIN

MINERALIZ ACION Vitamina D

Fosfatasa alcalina Paget. Resorcin y p o s t e r i o r m e n t e formacin exageradas Osteomalacia

-iflH^H^BK

Osteoblastos

(TJ

Preguntas

l"

Microfisura

mJ

MIR 09-10, 77,8 3 , 1 2 8 -MIR 07-08, 84 MIR 05-06, 80, 255 MIR 04-05, 8 0 MIR 01-02, 81 - M I R 0 0 - 0 1 F, 7 7 MIR 99-00, 1 1 8 , 1 2 4

Figura 3 1 . R e m o d e l a d o seo

58

Reumatologa

8.1. Osteoporosis
La o s t e o p o r o s i s es la e n f e r m e d a d metablica sea ms f r e c u e n t e , p o r d e l a n t e d e la e n f e r m e d a d d e Paget. Se c a r a c t e r i z a p o r u n a r e d u c c i n d e masa sea c o n u n a prdida p a r a l e l a d e m i n e r a l seo y d e m a t r i z colgena, d e b i d o a u n a tasa d e resorcin sea s u p e r i o r a la d e sntesis. D e s d e u n p u n t o d e vista histolgico, la e n f e r m e d a d se c a r a c t e r i z a p o r la disminucin d e l grosor c o r t i c a l y d e l nmero y grosor d e las trabculas d e l h u e s o e s p o n j o s o , l o q u e c o n f i e r e u n a f r a g i l i d a d sea a u m e n t a d a y u n riesgo d e f r a c t u r a e l e v a d o . U n a densidad mineral sea p o r d e b a j o d e 2,5 d e s v i a c i o n e s estndar (ds) r e s p e c t o a la d e u n a d u l t o j o v e n del m i s m o s e x o , i m p l i c a u n riesgo e l e v a d o d e f r a c t u r a sea y se c o n s i d e r a caracterstica d e u n hueso osteoportico. La p r e s e n c i a d e o s t e o p e n i a se d e f i n e p o r u n d e s c e n s o d e masa sea s i t u a d o e n t r e -1 y -2,5 ds r e s p e c t o a la masa sea d e los a d u l t o s j venes (T score) (Tabla 4 0 ) .
Osteoporosis primaria

C L A S I F I C A C I O N DE LA O S T E O P O R O S I S T i p o I o postmenopusica T i p o II o senil Idioptica j u v e n i l y d e l a d u l t o j o v e n E n f e r m e d a d e s endocrinolgicas y metablicas Hipogonadismo Hiperparatiroidismo H i p e r c o r t i c i s m o (exgeno o e n d g e n o ) Hipertiroidismo Hipofosfatasia Asociada a otras e n f e r m e d a d e s metablicas Genticas Osteognesis i m p e r f e c t a Homocistinuria Sndrome d e Ehlers-Danlos Sndrome d e M a r f a n Osteoporosis secundaria Frmacos Corticoides Heparina Antiestrgenos

La masa sea a d q u i e r e su p i c o mximo entre los 30-35 aos, y a partir d e este m o m e n t o se p r o d u c e u n descenso p r o g r e s i v o q u e har p e r d e r e n t r e u n 2 0 - 3 0 % d e masa sea a los v a r o n e s y u n 4 0 - 5 0 % a las m u j e r e s .

Inmovilizacin Otras Escorbuto Artritis r e u m a t o i d e

MASA SEA NORMAL OSTEOPENIA OSTEOPOROSIS DENSITOMTRICA OSTEOPOROSIS GRAVE ds: desviacin estndar

T score > -1 d s Tscore Tscore c o m p r e n d i d o e n t r e -1 d s y -2,5 ds < -2,5 ds

Desnutricin Alcoholismo M a s t o c i t o s i s sistmica Mieloma Asociacin d e f a c t o r e s f a v o r e c e d o r e s : sexo f e m e n i n o , raza b l a n c a , t a l l a baja, d i e t a p o b r e e n calcio y exceso d e protenas, f a l t a d e ejercicio, a l c o h o l , cafena Tabla 4 1 . Clasificacin d e la o s t e o p o r o s i s

OP densitomtrica + f r a c t u r a (standarddesviation)

Tabla 40. D e f i n i c i o n e s d e masa sea RECUERDA

Clasificacin
A u n q u e se p u e d e mostrar la aparicin d e osteoporosis en el seno d e otras e n f e r m e d a d e s , f u n d a m e n t a l m e n t e endocrinolgicas, o en ciertos trastornos hereditarios, la mayora d e los casos p e r t e n e c e n al g r u p o d e osteoporosis p r i m a r i a s o n o asociadas a otras e n f e r m e d a d e s . A c t u a l m e n t e se t i e n d e a a b a n d o n a r la distincin entre osteoporosis t i p o I y t i p o II para i n c l u i r l a s en u n a nica categora d e osteoporosis involutiva (Tabla 4 1 ) . La osteoporosis d e t i p o I (postmenopusica) o c u r r e en mujeres postmenopusicas entre los 5 0 y 75 aos y se caracteriza p o r u n a prdida acelerada d e hueso t r a b e c u l a r , en comparacin c o n el c o r t i c a l . Las fracturas de los cuerpos vertebrales y la distal del a n t e b r a z o ( f r a c t u ra d e C o l les) son c o m p l i c a c i o n e s frecuentes.

L a c a u s a m s f r e c u e n t e d e o s t e o p o r o s i s es l a p r i m a r i a .

Tipo 1

^ " ^ ^ ^ T i p o II

Varones

^*"* Mujeres

Osteoporosis tipo 1 (postmenopusica)

O s t e o p o r o s i s t i p o II (senil) P r e d o m i n i o f e m e n i n o 2:1 Disminucin d e la formacin Hueso trabecular y cortical Fx v e r t e b r a l y huesos largos PTH a u m e n t a d a

RECUERDA RECl
La o b e s i d a d p r o t e g e f r e n t e a la osteoporosis.

La o s t e o p o r o s i s d e t i p o II (senil) se d e t e c t a en m u j e r e s y v a r o n e s p o r e n c i m a d e los 7 0 aos y se a s o c i a c o n f r a c t u r a s tanto vertebrales, como de

P r e d o m i n i o f e m e n i n o 6:1

A u m e n t o reabsorcin Hueso trabecular Fx v e r t e b r a l y Colles PTH d i s m i n u i d a Vitamina D disminuida

Vitamina D disminuida

los huesos largos d e c u e l l o f e m o r a l , d e hmero p r o x i m a l , d e t i b i a p r o x i m a l y d e p e l v i s (Figura 3 2 ) .

Figura 3 2 . T i p o s d e o s t e o p o r o s i s i n v o l u t i v a

59

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Manifestaciones clnicas
La prdida de masa sea n o p r o d u c e ningn sntoma. Las m a n i f e s t a ciones clnicas se d e r i v a n d e la aparicin de fracturas. N o obstante, se estima q u e slo el 3 0 % d e las fracturas vertebrales se manifiestan c o n d o l o r d e espalda b r u s c o . La fractura d e l c u e r p o vertebral p r o d u c e d o l o r d e espalda d e i n i c i o a g u d o c o n irradiacin f r e c u e n t e hacia el a b d o m e n , as c o m o d e f o r m i d a d d e la c o l u m n a . El e p i s o d i o suele o c u r r i r despus d e f l e x i o n e s sbitas, pero a veces n o hay factor d e s e n c a d e nante c l a r o . La localizacin ms h a b i t u a l es e n las vrtebras dorsales medias y bajas, y e n la c o l u m n a l u m b a r . La presencia d e fracturas p o r e n c i m a d e D 6 d e b e hacer sospechar e n f e r m e d a d t u m o r a l m a l i g n a c o n infiltracin d e l c u e r p o vertebral (por e j . , m i e l o m a ) . Las fracturas p o r c o l a p s o d e l c u e r p o vertebral suelen ser anteriores y generan u n a d e f o r m i d a d e n cua q u e c o n t r i b u y e a la disminucin d e la talla y a la cifosis dorsal (MIR 0 7 - 0 8 , 8 4 ) .

caracterstico son las pseudofracturas o lneas d e L o o s e r - M i l k m a n . Osteognesis i m p e r f e c t a . Los pacientes c o n f o r m a s leves d e esta e n f e r m e d a d s o l a m e n t e presentan u n descenso d i f u s o d e la d e n s i d a d sea, siendo necesaria la b i o p s i a sea para su diagnstico. H i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o . Cursa c o n h i p e r c a l c e m i a , hiperfosfaturia c o n h i p o f o s f a t e m i a e h i p e r c a l c i u r i a secundarias, as c o m o elevacin d e la P T H . Metstasis seas. D e b i d a s f u n d a m e n t a l m e n t e a neoplasias d e p u l mn, m a m a , prstata, rion y aparato d i g e s t i v o . Radiolgicamente se afectan tambin el pedculo y el a r c o posterior v e r t e b r a l , q u e n o son z o n a s tpicas d e afectacin osteoportica. La v e l o c i d a d d e s e d i mentacin est elevada. E n f e r m e d a d d e Paget. En la fase i n i c i a l osteoportica, el diagnstico d i f e r e n c i a l p u e d e presentar a l g u n a d u d a . Sin e m b a r g o , se apreciar elevacin d e los parmetros bioqumicos de formacin y resorcin sea (fosfatasa a l c a l i n a , h i d r o x i p r o l i n u r i a o p i r i d o l i n a ) , as c o m o una captacin gammagrfica caracterstica.
VSG a u m e n t a d a , h i p e r c a l c e m i a , c o m p o n e n t e m o n o c l o n a l en suero y orina H i p o c a l c e m i a , h i p o f o s f o r e m i a y a u m e n t o d e la FA Lneas d e L o o s e r - M i l k m a n Descenso d i f u s o d e la d e n s i d a d sea Diagnstico p o r b i o p s i a sea Hipercalcemia, hipofosfatemia c o n hiperfosfaturia e hipercalciuria VSG a u m e n t a d a , afectacin d e l pedculo y arco p o s t e r i o r Elevacin d e los parmetros d e resorcin y formacin sea

RECUERDA
Es u n a e n f e r m e d a d a s i n t o m t i c a h a s t a q u e a p a r e c e l a f r a c t u r a , s i e n d o l a v e r t e b r a l la m s f r e c u e n t e .

MIELOMA OSTEOMALACIA OSTEOGNESIS

Manifestaciones radiolgicas
Antes d e q u e se p r o d u z c a el c o l a p s o v e r t e b r a l , se observa u n a d i s m i n u cin d e la d e n s i d a d m i n e r a l y la p r o m i n e n c i a d e los p l a t i l l o s , a d o p t a n d o la vrtebra u n a configuracin bicncava. Sin e m b a r g o , la radiologa c o n v e n c i o n a l es u n mtodo p o c o sensible para el diagnstico d e osteop e n i a , ya q u e se precisa una prdida m a y o r del 3 0 % de la masa sea para q u e se detecte radiolgicamente. La densitometra es la tcnica d e eleccin para el e s t u d i o d e la o s t e o p e n i a . La f r a c t u r a reduce la altura anterior d e l c u e r p o v e r t e b r a l , p r o d u c i e n d o u n acuamiento.

IMPERFECTA HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO METSTASIS SEAS E N F E R M E D A D DE PAGET

Tabla 42. Diagnstico diferencial d e la osteoporosis

Tratamiento
T r a t a m i e n t o d e las f r a c t u r a s p r o d u c i d a s p o r o s t e o p o r o s i s . Las fracturas d e cadera g e n e r a l m e n t e r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o quirrg i c o a s o c i a d o al r e h a b i l i t a d o r , c o n el f i n d e recuperar f u n c i o n a l m e n t e al paciente. El m a n e j o d e las fracturas vertebrales es f u n d a m e n t a l m e n t e sintomtico, c o n analgesia y reposo c u a n d o d u e l e n . La inyeccin percutnea d e c e m e n t o a r t i f i c i a l tambin logra m e j o ra (vertebroplastia o cifoplastia). Estara i n d i c a d a c u a n d o el t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r n o resulta eficaz y siempre q u e persiste e d e m a seo e n la R M N . Tratamiento a largo plazo (profilaxis primaria o secundaria). Estara i n d i c a d o e n p e r s o n a s c o n a l t o r i e s g o d e p a d e c e r f r a c t u r a . ste v i e n e c o n d i c i o n a d o p o r la e d a d , el a n t e c e d e n t e d e f r a c t u r a osteoportica p r o p i a o e n u n f a m i l i a r d e p r i m e r g r a d o a p a r t i r d e los 5 0 aos, p o r la e d a d y p o r la p r e s e n c i a d e a l t e r a c i o n e s morfomtricas (acuamientos) radiolgicas e n c o l u m n a d o r s o l u m b a r . A s i m i s m o , se d e b e t e n e r e n c o n s i d e r a c i n c a u s a s d e o s t e o p o r o s i s s e c u n d a r i a c o m o la administracin p r o l o n g a d a d e corticoides. La administracin d e dosis s u p e r i o r e s a 5 m g d u r a n t e ms d e tres meses es indicacin d e t r a t a m i e n t o c o n s u p l e m e n t o s d e c a l c i o y bifosfonatos en pacientes de edad avanzada (MIR 09-10, 8 3 ) . El t r a t a m i e n t o tambin i n c l u y e evitar factores d e riesgo c o m o el t a b a q u i s m o , el a l c o h o l i s m o o una nutricin i n a d e c u a d a , as c o m o e j e r c i c i o a d e c u a d o y terapia farmacolgica: Bifosfonatos: a l e n d r o n a t o , risedronato, z o l e d r o n a t o , i b a n d r o n a t o . Son anlogos d e l p i r o f o s f a t o inorgnico y se c a r a c t e r i z a n p o r ser potentes i n h i b i d o r e s d e la resorcin sea. D i s m i n u y e n la

Diagnstico
Las i n d i c a c i o n e s d e determinacin d e la d e n s i d a d sea m e d i a n t e

densitometra s o n u n a s u n t o c o n t r o v e r t i d o . Estara i n d i c a d a e n p a cientes q u e t u v i e r a n riesgo d e f r a c t u r a e l e v a d o ( p o r la c o e x i s t e n c i a d e v a r i o s factores d e riesgo) o e n los p a c i e n t e s q u e estn r e c i b i e n d o t r a t a m i e n t o c o n el f i n d e v a l o r a r su e f i c a c i a ( M I R 00-01 F, 7 7 ) . El p a trn bioqumico ms h a b i t u a l d e la o s t e o p o r o s i s es la n o r m a l i d a d , a u n q u e e n u n 2 0 % d e los casos d e o s t e o p o r o s i s d e t i p o I se e n c u e n t r a hipercalciuria.

Diagnstico diferencial
El diagnstico d i f e r e n c i a l se d e b e realizar c o n a q u e l l o s procesos q u e p r o d u z c a n prdida d e masa sea y fracturas (Tabla 4 2 ) . Entre los ms habituales se e n c u e n t r a n los siguientes: M i e l o m a . En este p r o c e s o se e n c u e n t r a u n a v e l o c i d a d d e s e d i m e n t a c i n e l e v a d a , as c o m o h i p e r c a l c e m i a y u n a paraprotena m o n o c l o n a l e n s u e r o y/o o r i n a . U n 2 % d e los m i e l o m a s s o n " n o s e c r e t o r e s " , p o r l o q u e es p r e c i s o r e a l i z a r u n e s t u d i o d e mdula sea. O s t e o m a l a c i a . Se sospecha ante la presencia d e h i p o c a l c e m i a , h i p o f o s f o r e m i a y elevacin d e la fosfatasa a l c a l i n a . U n d a t o radiolgico 60

Reumatologa

aparicin d e fracturas vertebrales y del c u e l l o d e fmur. Existen preparados d e administracin d i a r i a , semanal, mensual e i n c l u s o a n u a l . Sus efectos secundarios son p r i n c i p a l m e n t e gastrointestinales (esofagitis, gastritis) y la aparicin de m i a l g i a s y d o l o r seo. La administracin intravenosa se asocia a sndrome pseudogrip a l . A s i m i s m o , est descrita la aparicin d e osteonecrosis del m a x i l a r , p e r o la mayora d e estos casos se p r o d u c e en pacientes oncolgicos en los q u e los bifosfonatos se e m p l e a n para el t r a t a m i e n t o d e la h i p e r c a l c e m i a t u m o r a l o d e las metstasis seas y, en estos casos, las dosis son ms elevadas y la administracin es intravenosa (MIR 09-10, 1 2 8 ) . M o d i f i c a d o r e s selectivos d e los receptores estrognicos o SERM ( r a l o x i f e n o y t a m o x i f e n o ) . R e d u c e n el r e c a m b i o y la prdida d e masa sea, d i s m i n u y e n d o la i n c i d e n c i a de fracturas vertebrales, sin haber d e m o s t r a d o su efecto en la prevencin de las f r a c t u ras d e c u e l l o f e m o r a l . El r a l o x i f e n o est a c t u a l m e n t e a p r o b a d o para el t r a t a m i e n t o d e la osteoporosis. O t r o efecto f a v o r a b l e es la mejora en el perfil lipoprotico, a u n q u e sin q u e esto ltim o se c o r r e l a c i o n e c o n u n efecto p r o t e c t o r sobre la e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r . Adems, el r a l o x i f e n o r e d u c e la i n c i d e n c i a del cncer de m a m a sin i n c r e m e n t o en el riesgo d e cncer d e tero (a d i f e r e n c i a del t a m o x i f e n o ) . A l igual q u e los estrgenos, i n c r e m e n t a n el riesgo d e e n f e r m e d a d tromboemblica. A s i m i s m o , se debe tener en cuenta q u e el r a l o x i f e n o a u m e n t a la sintomatologa del c l i m a t e r i o , e s p e c i a l m e n t e si se a d m i n i s t r a en los dos aos siguientes a la m e n o p a u s i a . En mujeres d e menos de 65 aos, c o n m e n o r riesgo d e fractura d e cadera y u n a perspectiva de t r a t a m i e n t o ms larga, se p u e d e e m p e z a r u t i l i z a n d o r a l o x i f e n o , p o r tratarse d e u n frmaco c o n p o c o s efectos s e c u n darios. N o obstante, si se s u p o n e u n riesgo a u m e n t a d o en la p a c i e n t e d e fractura d e cadera, se prefieren los bifosfonatos. P T H . Se u t i l i z a la f o r m a r e c o m b i n a n t e del f r a g m e n t o a m i n o t e r m i n a l 1-34 d e la h o r m o n a , c o n o c i d a c o m o t e r i p a r a t i d a . H a d e m o s t r a d o su eficacia c o m o frmaco o s t e o f o r m a d o r , d i s m i n u y e n d o la aparicin d e fracturas vertebrales y d e c u e l l o d e fmur. La va d e administracin (subcutnea) y su e l e v a d o p r e c i o h a c e n q u e su uso se restrinja a las formas ms graves d e e n f e r m e d a d . Ranelato d e e s t r o n c i o . Acta d e f o r m a d u a l a u m e n t a n d o la f o r macin y d i s m i n u y e n d o la resorcin. Recientemente se ha a p r o b a d o en Espaa el ranelato d e e s t r o n c i o c o n c a p a c i d a d para a u m e n t a r la osteosntesis. C a l c i t o n i n a . Es u n a h o r m o n a polipeptdica sintetizada p o r las clulas C o p a r a f o l i c u l a r e s d e la t i r o i d e s q u e acta sobre los osteoclastos, i n h i b i e n d o la resorcin sea. Est a c e p t a d o su uso en la e n f e r m e d a d d e Paget, la h i p e r c a l c e m i a y la osteoporosis. Es menos eficaz q u e los bifosfonatos, h a b i e n d o d e m o s t r a d o un descenso en la aparicin d e fracturas vertebrales, p e r o n o de cuello femoral. C a l c i o y v i t a m i n a D. Se considera a d e c u a d a la administracin diagnosticados d e c a l c i o y v i t a m i n a D en todos los pacientes -

t r a d o q u e p u e d e n a u m e n t a r la aparicin d e infarto d e m i o c a r d i o , ictus, cncer d e m a m a y d e t r o m b o s i s venosa p r o f u n d a c o n t r o m b o e m b o l i a d e pulmn. N o se ha o b s e r v a d o efecto a l g u n o del t r a t a m i e n t o h o r m o n a l sobre el riesgo d e cncer u t e r i n o ( c u a n d o se c o m b i n a n c o n progestgenos) o la m o r t a l i d a d t o t a l . La combinacin de efectos secundarios y la d i s p o n i b i l i d a d de frmacos eficaces ha h e c h o q u e a c t u a l m e n t e y a n o est i n d i c a d a esta m e d i d a en el t r a t a m i e n t o d e la osteoporosis. O t r o s t r a t a m i e n t o s . El f l u o r u r o sdico es u n frmaco q u e activa d i r e c t a m e n t e los osteoblastos y p r o d u c e u n a u m e n t o d e masa sea trabecular, sin m o d i f i c a c i o n e s significativas sobre el hueso c o r t i c a l . A pesar d e los i n c r e m e n t o s d e masa sea d e hasta el 1 0 % q u e p r o d u c e , n o p a r e c e tener efectos sostenidos sobre la aparicin d e fracturas. Las tiazidas p u e d e n c o r r e g i r la h i p e r c a l c i u r i a q u e aparece en algunas osteoporosis, y los andrgenos se e m p l e a n en las osteoporosis del varn c o n h i p o g o n a d i s m o .

8.2. Raquitismo y osteomalacia

El r a q u i t i s m o y la o s t e o m a l a c i a son trastornos q u e cursan c o n u n d e f e c t o d e la mineralizacin d e la m a t r i z orgnica del esqueleto. La a l teracin d e la mineralizacin se debe, sobre t o d o , a u n dficit local de los iones c a l c i o y fsforo, necesarios para la formacin d e cristales de apatita y, p o r t a n t o , para la mineralizacin del t e j i d o o s t e o i d e . El r a q u i t i s m o afecta al esqueleto en c r e c i m i e n t o , reservndose el trmino o s t e o m a l a c i a para el trastorno q u e aparece en el a d u l t o .

Etiologa
Existe u n a larga lista d e e n f e r m e d a d e s y situaciones q u e se p u e d e n acompaar d e o s t e o m a l a c i a o r a q u i t i s m o , y q u e p u e d e n agruparse en dos clases: Dficit d e v i t a m i n a D, ya sea p o r a p o r t e extrnseco i n s u f i c i e n t e (ingestin i n a d e c u a d a , exposicin i n s u f i c i e n t e a la radiacin u l t r a v i o l e t a , malabsorcin i n t e s t i n a l d e v i t a m i n a D, i n c l u y e n d o la e n f e r m e d a d h e p a t o b i l i a r o i n s u f i c i e n c i a pancretica crnica) o p o r otras a l t e r a c i o n e s d e su c i r c u i t o metablico ( i n s u f i c i e n c i a r e n a l , raquitismo hereditario dependiente de v i t a m i n a D tipo I - p r o v o c a d o p o r dficit d e la 2 5 ( O H ) h i d r o x i l a s a - , t r a t a m i e n t o c o n a n t i c o n v u l s i v o s , defectos h e r e d i t a r i o s del r e c e p t o r d e la 1 , 2 5 ( O H )
2

v i t a m i n a D, q u e p r o d u c e el r a q u i t i s m o h e r e d i t a r i o d e p e n d i e n t e de v i t a m i n a D t i p o II - p r o v o c a d o p o r alteracin d e l r e c e p t o r d e la v i t a m i n a D-). H i p o f o s f o r e m i a crnica, t a n t o p o r dficit d e a p o r t e (abuso d e a n ticidos c o n a l u m i n i o ) o p o r la prdida t u b u l a r d e fosfato ( r a q u i t i s m o resistente a la v i t a m i n a D l i g a d o al c r o m o s o m a X, o s t e o m a l a cia hipofosfatmica resistente a la v i t a m i n a D d e aparicin e n el a d u l t o , acidosis t u b u l a r r e n a l , ingesta d e frmacos, sndrome d e Fanconi).

de osteoporosis, i n d e p e n d i e n t e m e n t e de q u e r e c i b a n o n o o t r o t r a t a m i e n t o farmacolgico a d i c i o n a l . Diversos ensayos c o n t r o lados c o n c a l c i o y v i t a m i n a D h a n c o n f i r m a d o la reduccin d e la tasa d e fracturas, i n c l u i d a s las d e cadera. A u n q u e los efectos secundarios d e los c o m p l e m e n t o s d e c a l c i o son mnimos, en p a cientes c o n antecedentes d e clculos renales es necesario m e d i r el c a l c i o en o r i n a 2 4 horas antes d e i n i c i a r el t r a t a m i e n t o , para evitar la h i p e r c a l c i u r i a . Terapia h o r m o n a l sustitutiva. La administracin d e estrgenos, c o n o sin progestgenos, reduce d e f o r m a s i g n i f i c a t i v a la aparicin de fracturas vertebrales y en c u e l l o d e fmur en mujeres posmenopusicas. Se aade c o m o p o t e n c i a l efecto b e n e f i c i o s o la reduccin d e l cncer c o l o r r e c t a l . Sin e m b a r g o , esta d e m o s -

Fisiopatologa
La Figura 33 resume el m e t a b o l i s m o de la v i t a m i n a D y los cambios q u e aparecen en los pacientes c o n osteomalacia secundaria a su dficit (MIR 09-10, 7 7 ) . 61

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin
a

La reduccin de fosfato p r o d u c e p o r s m i s m a o s t e o m a l a c i a , c o m o o c u rre c o n los pacientes q u e c o n s u m e n grandes c a n t i d a d e s d e anticidos n o absorbiles, y e n las prdidas renales p o r e n f e r m e d a d t u b u l a r . En estos casos, n o se observa h i p e r p a r a t i r o i d i s m o s e c u n d a r i o .

RECUERDA

Es tpico e n la radiografa o b s e r v a r las p s e u d o f r a c t u r a s o lneas Looser-Milkman

APORTE EXGENO

SNTESIS ENDGENA (luz solar)

Laboratorio
D f i c i t d e v i t a m i n a D (Figura 3 4 ) . C a l c i o n o r m a l o d e s c e n d i d o , fsf o r o d e s c e n d i d o , descenso d e 2 5 ( O H ) D . En c a m b i o , los niveles d e

Absorcin digestiva

1 , 2 5 ( O H ) D p u e d e n estar n o r m a l e s o i n c l u s o e l e v a d o s p o r el h i p e r 2

p a r a t i r o i d i s m o s e c u n d a r i o , q u e activa la h i d r o x i l a s a r e n a l . C u a n d o los
Hidroxllacln 25

niveles d e 2 5 ( O H ) D se r e d u c e n s i g n i f i c a t i v a m e n t e , las c o n c e n t r a c i o n e s d e 1 , 2 5 ( O H ) D a c a b a n tambin d i s m i n u y e n d o . Existe u n a elevacin d e

2

PTH (por h i p e r p a r a t i r o i d i s m o secundario) (MIR 9 9 - 0 0 , 1 2 4 ) .

RECUERDA El pmetro b i o q u m itil e n la o s t e o m a l a c i a es el d e s c e n s o d e 25(OH)D.

25(OH) vitamina D Hidroxilacin 1

1,25(OH) vitamina D
2

\
RECEPTORES Figura 33. M e t a b o l i s m o d e la v i t a m i n a D

l Absorcin intestinal calcio

RECUERDA La sola disminucin d e l f o s f a t o e n sangre p r o v o c a o s t e o m a l a c i a , s i n necesidad d e hiperparatiroidismo secundario. Resorcin

Manifestaciones clnicas
Las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas d e l r a q u i t i s m o s o n c o n s e c u e n c i a d e las d e f o r m i d a d e s seas, d e las f r a c t u r a s patolgicas, d e la d e b i l i d a d e hipotona d e r i v a d a d e la h i p o c a l c e m i a y d e l t r a s t o r n o d e l c r e c i m i e n t o . En a l g u n o s casos e x t r e m o s d e r a q u i t i s m o p o r dficit d e v i t a m i n a D, p u e d e llegar a e x i s t i r h i p o c a l c e m i a g r a v e y t e t a n i a . El crneo m u e s t r a u n a b o m b a m i e n t o patolgico c o n e n s a n c h a m i e n t o d e las suturas (crneo tabes). La p r o m i n e n c i a d e las u n i o n e s c o n d r o c o s t a les se d e n o m i n a r o s a r i o raqutico. Si n o se t r a t a , a p a r e c e n c u b i t o y el radio. Las manifestaciones d e la o s t e o m a l a c i a son m e n o s claras. Las d e f o r m i d a d e s seas suelen pasar desapercibidas. El sntoma ms c a r a c t e rstico es la presencia de d o l o r seo, sordo y d i f u s o q u e se exacerba a la palpacin, as c o m o d e b i l i d a d m u s c u l a r , sobre t o d o , p r o x i m a l , a f e c t a n d o a c i n t u r a escapular y p e l v i a n a . N o p r o d u c e alteraciones especficas en el e l e c t r o m i o g r a m a (EMG) ni e n la b i o p s i a . Pueden existir fracturas patolgicas, en las q u e se d i s t i n g u e n autnticas fracturas (por lo general, en el c u e l l o d e fmur) y las pseudofracturas o lneas d e L o o s e r - M i l k m a n , q u e son bandas radiotransparentes q u e c r u z a n d e f o r ma p e r p e n d i c u l a r la c o r t i c a l . 62
H e p a t o p a t a colestsica, o b s t r u c c i n biliar extraheptica. Muestran Ca P PTH
2+

t Excrecin fsforo *(Pil)

N o1 U ft

RTP* i Calduda i

F. alcalina t t ' RTP (Reabsorcin tubular de fosforo) Figura 3 4 . Dficit d e v i t a m i n a D

deformi-

d a d e s e n p e l v i s y e x t r e m i d a d e s , arquendose la t i b i a , el fmur, el

T r a s t o r n o s t u b u l a r e s r e n a l e s . M a n t i e n e n c o n c e n t r a c i o n e s sricas d e c a l c i o d e n t r o del n i v e l n o r m a l y p a d e c e n h i p o f o s f a t e m i a . PTH n o r m a l . Insuficiencia renal crnica. Se encontrarn niveles normales de 2 5 ( O H ) D y r e d u c i d o s d e 1 , 2 5 ( O H ) 2 D , as c o m o h i p o c a l c e m i a e hiperfosfatemia. Elevacin d e PTH ( h i p e r p a r a t i r o i d i s m o s e c u n d a r i o ) .

u n o s n i v e l e s sricos r e d u c i d o s d e 2 5 ( O H ) D , n o slo p o r la d i s m i n u c i n d e absorcin d e v i t a m i n a D, s i n o tambin p o r la r e d u c c i n d e la hidroxidacin y p r o d u c c i n heptica d e 2 5 ( O H ) D .

Reumatoloqa A

Los niveles d e fosfatasa a l c a l i n a se elevan g e n e r a l m e n t e en el r a q u i t i s m o y osteomalacia.

des c a n t i d a d e s d e c a l c i o (4 g d e c a r b o n a t o c a l c i c o ) . T r a t a m i e n t o crnico c o n a n t i c o n v u l s i v o s : v i t a m i n a D, 1.000 Ul/da. I n s u f i c i e n c i a renal crnica: c a l c i t r i o l 0,25 ug/da ( 1 , 2 5 ( O H ) D ) .

2 3

Radiologa
En el r a q u i t i s m o , las alteraciones ms evidentes aparecen en el cartlago d e c r e c i m i e n t o e p i f i s a r i o , q u e a u m e n t a d e tamao, c o n f o r m a de c o p a . En la o s t e o m a l a c i a , la lesin ms caracterstica son las lneas de L o o s e r - M i l k m a n (Figura 3 5 ) . Los c u e r p o s vertebrales suelen a d o p t a r f o r m a bicncava, borrndose el patrn t r a b e c u l a r y d a n d o u n aspecto de v i d r i o e s m e r i l a d o . Diagnstico d i f e r e n c i a l : Procesos q u e p r o d u c e n d o l o r seo: metstasis seas. D e b i l i d a d m u s c u l a r : miopatas. Hipocalcemia: hipoparatiroidismo. Fosfatasa a l c a l i n a elevada: hepatopatas a expensas de la f o r m a h e ptica y otras osteopatas c o m o la e n f e r m e d a d d e Paget. El diagnstico d e f i n i t i v o d e la o s t e o m a l a c i a se hace c o n la b i o p s i a sea, q u e muestra u n t e j i d o o s t e o i d e d e grosor a u m e n t a d o , c o n u n t i e m p o de desfase en la mineralizacin, d e t e c t a d o m e d i a n t e el mareaje c o n t e t r a c i c l i n a s , d e ms d e 1 0 0 das. Sin e m b a r g o , en la mayora d e los hospitales n o se p u e d e realizar esta tcnica, p o r lo q u e el diagnstico d e b e ser clnico y bioqumico.

O s t e o m a l a c i a hipofosfatmica (osteomalacia resistente a la v i t a m i na D ) : fsforo 1-4 g/da y c a l c i t r i o l 0,2 ug/da.

8.3. Enfermedad sea de Paget

La e n f e r m e d a d d e Paget es, tras la o s t e o p o r o s i s , la osteopata ms f r e c u e n t e en los pases de n u e s t r o e n t o r n o . Se presenta c o n m a y o r f r e c u e n c i a e n v a r o n e s q u e en m u j e r e s y la p r e v a l e n c i a a u m e n t a c o n la e d a d . Su distribucin geogrfica es i r r e g u l a r , c o n f u e r t e t e n d e n c i a a la agregacin f a m i l i a r ( c o m p a t i b l e c o n u n a h e r e n c i a autosmica d o m i n a n t e o c o n u n m e c a n i s m o m u l t i f a c t o r i a l , c o n v a r i o s genes a c t u a n d o de f o r m a c o n j u n t a c o n agentes a m b i e n t a l e s ) . En nuestro m e d i o , la p r e v a l e n c i a d e la e n f e r m e d a d se sita en 1 , 5 % e n la poblacin m a y o r de 55 aos. La p r e s e n c i a d e i n c l u s i o n e s virales ( p a r a m i x o v i r u s c o m o el sarampin, v i r u s r e s p i r a t o r i o s i n c i t i a l o d e l m o q u i l l o c a n i n o ) e n los osteoclastos d e estos p a c i e n t e s h a c e p o s t u l a r q u e u n a infeccin v i r a l , q u e ocurrira en u n a e d a d t e m p r a n a , p u d i e r a p r o d u c i r la e n f e r m e d a d en sujetos p r e d i s p u e s t o s genticamente, al alterar la a c t i v i d a d d e los osteoclastos (MIR 0 1 - 0 2 , 8 1 ) .

Fisiopatologa
La caracterstica p r i n c i p a l d e esta e n f e r m e d a d es el a u m e n t o d e r e 2

Tratamiento
Dficit d e v i t a m i n a D (formas carenciales): v i t a m i n a D ferol) o v i t a m i n a D (400-800 Ul/da). Malabsorcin i n t e s t i n a l : si existe esteatorrea, se necesitan dosis d e v i t a m i n a D, d e 5 0 . 0 0 0 - 1 0 0 . 0 0 0 U l al da, va o r a l , j u n t o c o n gran3

(ergocalcl-

sorcin sea, s e g u i d o d e u n i n c r e m e n t o c o m p e n s a t o r i o en la sntesis (el r e c a m b i o seo p u e d e ser hasta 2 0 veces s u p e r i o r al n o r m a l ) . En la fase i n i c i a l p r e d o m i n a la resorcin sea (fase osteoportica, osteolt i c a o d e s t r u c t i v a ) , seguida d e u n a fase m i x t a en la q u e la formacin sea se a c o p l a a la resorcin, si b i e n el h u e s o n e o f o r m a d o se d e p o s i t a al " a z a r " c o n u n aspecto e n t r e l a z a d o m u y d i f e r e n t e al hueso n o r m a l .

( c o l e c a l c i f e r o l ) va o r a l , d e 8 0 0 a 4 . 0 0 0 U l , d u -

rante tres meses, c o n m a n t e n i m i e n t o posterior en dosis fisiolgicas

Escpula

Cadera y pelvis

Peron

Figura 35. Localizaciones ms f r e c u e n t e s d e p s e u d o f r a c t u r a s d e L o o s e r - M i l k m a n

63

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

A m e d i d a q u e d i s m i n u y e la a c t i v i d a d osteoclstica, a u m e n t a la f o r macin d e hueso d e n s o y m e n o s v a s c u l a r i z a d o (fase osteoblstica o esclertica). Se c o n s i d e r a q u e la p r i n c i p a l alteracin r a d i c a e n el a u m e n t o d e a c t i v i d a d d e los o s t e o c l a s t o s . Se o b s e r v a a u m e n t o d e p r o d u c c i n d e IL-6 e n los f o c o s d e la e n f e r m e d a d , q u e p u e d e c o n t r i b u i r a la a c t i v a c i n osteoclstica. El i n c r e m e n t o d e r e c a m b i o d e p e n d e d e la extensin d e la e n f e r m e d a d , y se r e l a c i o n a c o n el a u m e n t o d e las c o n c e n t r a c i o n e s plasmticas d e fosfatasa a l c a l i n a sea y d e los p a rmetros bioqumicos d e resorcin sea ( h i d r o x i p r o l i n u r i a , p i r i d i n o lina, d e o x i p i r i d i n o l i n a ) .

A l e v o l u c i o n a r , las lesiones craneales a d q u i e r e n u n aspecto d e c o n densacin a l g o d o n o s a ; en los huesos largos, se observa u n a esclerosis intensa y u n patrn t r a b e c u l a r m u y irregular. El c u e r p o vertebral p u e d e a d o p t a r u n a f o r m a caracterstica ("patrn en m a r c o " ) al a u m e n t a r las estras verticales y el refuerzo perifrico. La vrtebra d e m a r f i l o ebrnea es d e b i d a al a u m e n t o d i f u s o d e la r a d i o d e n s i d a d d e las vrtebras. U n rasgo radiolgico casi constante, i m p o r t a n t e para el diagnstico d i f e r e n c i a l c o n otros procesos, es el a u m e n t o l o c a l del tamao seo, s e c u n d a r i o a la formacin d e hueso c o r t i c a l subperistico. Los huesos largos se a r q u e a n , el crneo se ensancha y a u m e n t a el g r o sor del d i p l o e e x t e r n o , y en la pelvis suele aparecer engrasamiento caracterstico d e l o r i f i c i o p e l v i a n o superior. Las reas lticas p r o d u c e n una expansin d e la c o r t i c a l q u e p u e d e s u gerir m a l i g n i d a d . El estudio c o n t e c n e c i o p e r m i t e d e f i n i r las lesiones atpicas. La gammagrafa c o n bifosfonatos m a r c a d o s c o n Tc-99 p e r m i t e c o m p r o b a r la extensin d e la e n f e r m e d a d (MIR 0 5 - 0 6 , 8 0 ) .
A u m e n t o del tamao del hueso Engrasamiento cortical A l t e r a c i o n e s d e l patrn t r a b e c u l a r Coexistencia d e reas lticas y blsticas Fracturas "Vrtebras e n m a r c o " O s t e o p o r o s i s circunscrita Tabla 4 3 . A l t e r a c i o n e s radiolgicas d e la e n f e r m e d a d d e Paget

Manifestaciones clnicas
M u c h o s pacientes se e n c u e n t r a n asintomticos, y el diagnstico se realiza d e f o r m a casual p o r la elevacin d e los niveles d e fosfatasa a l c a lina o p o r la aparicin d e alteraciones radiolgicas caractersticas. El d o l o r seo p r i m a r i o es la manifestacin clnica ms h a b i t u a l . Suele ser de i n t e n s i d a d m o d e r a d a , n o r e l a c i o n a d o c o n el m o v i m i e n t o , y p u e d e acompaarse d e d e f o r m i d a d l o c a l . A l g u n o s pacientes refieren la aparicin gradual d e d e f o r m a c i o n e s o tumefaccin en e x t r e m i d a d e s , d i f i c u l t a d para la m a r c h a p o r d e s i g u a l d a d en la l o n g i t u d d e los m i e m b r o s , cefalea y d o l o r en la regin f a c i a l , d o l o r d e espalda y d e m i e m b r o s inferiores. Si hay afectacin d e la cadera, p u e d e s i m u l a r u n a e n f e r m e d a d a r t i c u l a r degenerativa. La prdida d e audicin se d e b e a u n a afectacin directa de los huesecillos del odo i n t e r n o o a la compresin del VIII par en el orificio auditivo interno. Las c o m p l i c a c i o n e s neurolgicas ms graves se p r o d u c e n p o r c r e c i m i e n t o del hueso en la base d e l crneo, q u e p u e d e c o m p r i m i r la m d u l a y p r o d u c i r t e t r a p l e j i a (Figura 3 6 ) .

Complicaciones
E l e v a c i n d e l g a s t o c a r d a c o . La proliferacin d e vasos sanguneos p r o d u c e un a u m e n t o d e f l u j o sanguneo en el hueso, c o n i n c r e m e n to d e las redes d e r e t o r n o v e n o s o en las zonas afectas; si la enferm e d a d afecta a ms d e u n t e r c i o del esqueleto, p u e d e p r o d u c i r u n a elevacin del gasto cardaco, a u n q u e rara vez p r o d u c e i n s u f i c i e n c i a cardaca, salvo en pacientes c o n cardiopata p r e v i a . F r a c t u r a s p a t o l g i c a s , artropata por v e c i n d a d (ms frecuente coxofemoral), sndromes neurolgicos compresivos, trastornos bucodentales.
M a y o r incidencia de clculos urinarios por hipercalciuria. Rara vez

Datos analticos
La e n f e r m e d a d d e Paget n o m o d i f i c a el h e m o g r a m a ni la V S G . A l g u nos p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d i n i c i a l m u y a c t i v a p u e d e n presentar a u m e n t o d e la c a l c i u r i a y, rara v e z , h i p e r c a l c e m i a m o d e r a d a . T a n t o los p a r m e t r o s b i o q u m i c o s d e f o r m a c i n ( f o s f a t a s a a l c a l i n a , o s t e o c a l c i n a , p r o c o l g e n o ) c o m o d e resorcin sea ( h i d r o x i p r o l i n a , fosfatasa a c i d a , p i r i d o l i n a , d e o x i p i r i d o l i n a y telopptido) s u e l e n estar e l e v a d o s . En la a c t u a l i d a d se s i g u e u t i l i z a n d o c o m o p r u e b a d e e l e c c i n p a r a el d e s p i s t a j e y la r e s p u e s t a al t r a t a m i e n t o los n i v e l e s d e f o s f a t a s a a l c a l i n a .

se p r o d u c e h i p e r c a l c e m i a . Tambin existe m a y o r i n c i d e n c i a d e h i p e r u r i c e m i a y gota. S a r c o m a . Aparece en el 1 % d e los pacientes. Es la complicacin ms grave, y suele localizarse en el fmur, el hmero, el crneo, los huesos de la cara y pelvis. El a u m e n t o del d o l o r y d e la tumefaccin, j u n t o c o n un incremento exagerado de los niveles de fosfatasa alcalina, deben hacer sospechar su presencia (MIR 05-06, 255). Para el diagnstico d e esta complicacin resulta d e gran utilidad la R M N y la TC, pero para la confirmacin es necesaria la realizacin de biopsia sea.

Tratamiento
(Tabla 43) M u c h o s p a c i e n t e s n o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o p o r q u e la e n f e r m e d a d es l o c a l i z a d a y a s i n t o m t i c a ( M I R 0 4 - 0 5 , 8 0 ) . Las i n d i c a c i o nes s o n : d o l o r seo p e r s i s t e n t e , c o m p r e s i n n e r v i o s a , d e f o r m i d a d sea d e progresin rpida q u e d i f i c u l t a la m a r c h a , i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a , h i p e r c a l c e m i a e h i p e r c a l c i u r i a , f r a c t u r a s seas y la p r e p a r a c i n p a r a ciruga o r t o p d i c a . La r e s p u e s t a al t r a t a m i e n t o s u e le ser escasa e n la artropata p o r v e c i n d a d , n e c e s i t a n d o e n l o s c a s o s s i n t o m t i c o s la sustitucin protsica d e la a r t i c u l a c i n .

Alteraciones radiolgicas

La pelvis es la estructura sea ms afectada, seguida de la c o l u m n a l u m b o s a c r a y d o r s a l , fmur, crneo, t i b i a , costillas y clavcula. La fase ltica d e la e n f e r m e d a d , c u a n d o afecta al crneo, p r o d u c e u n a afectacin caracterstica c o n reas d e r a d i o t r a n s p a r e n c i a ntida (osteoporosis c i r c u n s c r i t a ) en los huesos f r o n t a l , parietal y o c c i p i t a l . En los huesos largos, esta fase p r o d u c e u n a lesin en f o r m a d e " V " . 64

Reumatologa

Se d i s p o n e d e dos t i p o s d e frmacos: la c a l c i t o n i n a y los bifosfonatos ( a l e n d r o n a t o , risedronato, z o l e d r o n a t o , bandronato), q u e c o i n c i d e n en su efecto i n h i b i d o r sobre los osteoclastos y, p o r t a n t o , sobre la resorcin sea. A m b o s se han m o s t r a d o tiles para r e d u c i r los parme-

tros bioqumicos d e l r e m o d e l a d o seo y m e j o r a r las manifestaciones clnicas asociadas. Los nuevos bifosfonatos presentan una accin ms p o t e n t e y sostenida q u e la c a l c i t o n i n a , p o r l o q u e son d e eleccin e n la a c t u a l i d a d (MIR 01 -02, 8 1 ; M I R 9 9 - 0 0 , 1 1 8 ) .

A L T E R A C I O N E S D E LOS HUESOS DEL CRANEO

Artrosis y dolor seo

O s t e o s a r c o m a s (1%)

Figura 36. E n f e r m e d a d d e Paget

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 .

edicin

Casos clnicos representativos

La a p a r i c i n de un o s t e o s a r c o m a e n u n a p e r s o n a de 6 5 aos nos hara p e n s a r e n la e x i s t e n c i a p r e v i a d e u n o d e los s i g u i e n t e s a n t e c e d e n t e s : Traumtico. Mucopolisacaridosis. E n f e r m e d a d d e Paget. Dispiasia fibrosa. Corticoterapia. M I R 0 5 - 0 6 , 2 5 5 ; RC: 3 H o m b r e d e 8 6 a o s , c o n h i s t o r i a d e d o l o r e n r o d i l l a d e r e c h a . En l a e x p l o r a c i n , s e o b s e r v a q u e l a p i e r n a d e e s e l a d o es 3 c m m s c o r t a q u e l a i z q u i e r d a , y q u e l a t i b i a est l i g e r a m e n t e a r q u e a d a . L a s p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o s o n n o r m a l e s , e x c e p t o u n a f o s f a t a s a a l c a l i n a d e 3 8 2 U/1 ( n o r m a l < 1 2 0 U/l). L a r a d i o g r a f a d e r o d i l l a m u e s t r a c a m b i o s d e g e n e r a t i v o s , y la d e l a t i b i a c o n s t a t a el a r q u e a m i e n t o y r e v e l a u n a c o r t i c a l e n g r o s a d a , c o n z o n a s e s c l e r o s a d a s y radiotransparentes e n t r e m e z c l a d a s . En la gammagrafa sea, c a p t a n la r o d i l l a y la tibia. Ente las siguientes, la o p c i n ms apropiada es: 1) 2) Antiinflamatorios n o esteroideos. Antiandrgenos. teraputica

3) 4) 5)

Alendronato. Calcio y vitamina D. Prednisona.

M I R 9 9 - 0 0 ; 1 1 8 ; RC: 3 U n a mujer de 78 aos presenta dificultad para subir escaleras y levantarse de una s i l l a . R e f i e r e a n o r e x i a y p r d i d a d e 1 0 kg d e p e s o d e s d e u n t i e m p o q u e n o p r e c i s a . H a e s t a d o d e p r i m i d a d e s d e el f a l l e c i m i e n t o d e s u m a r i d o , s a l i e n d o p o c o d e c a s a . E n la e x p l o r a c i n , s e o b s e r v a u n a d e b i l i d a d m u s c u l a r s e a l a d a y d o l o r a l a p r e s i n d e la t i b i a . C a l c i o s r i c o 8 , 8 m g / d l ( N : 8 , 5 - 1 0 , 5 ) c o n 4 g/dl d e a l b m i n a ( n o r m a l ) ; f s f o r o 2,2 m g / d l ( n o r m a l 2 , 2 - 4 , 5 ) ; f o s f a t a s a a l c a l i n a 3 1 2 U/l ( N < 1 2 0 ) . Q u p r u e b a d i a g n s t i c a , d e l a s s i g u i e n t e s , h a y q u e s e l e c c i o n a r p a r a o r i e n t a r a la e n f e r m e d a d ? 1) 2) 3) 4) 5) 25 hidroxicolecalciferol. 1,25 d i h i d r o x i c o l e c a l c i f e r o l . P r u e b a d e supresin c o n d e x a m e t a s o n a . H o r m o n a t i r e o t r o p a hipofsaria. Creatincinasa.

M I R 9 9 - 0 0 , 1 2 4 ; RC: l

66

MIR

Orientacin

Aspectos esenciales

D e este t e m a s u e l e c a e r de f o r m a regular una pregunta q u e h a b i t u a l m e n t e se c o n t e s t a c o n o c i e n d o la T a b l a q u e d i f e r e n c i a la f o r m a d i f u s a d e la c i r c u n s c r i t a .

jjfj

Existen f o r m a s d e e s c l e r o d e r m i a e x c l u s i v a m e n t e cutneas. La ms f r e c u e n t e es la m o r f e a e n p l a c a s , m i e n tras q u e la f o r m a l i n e a l es la q u e p r o d u c e a d h e r e n c i a a p l a n o s p r o f u n d o s .

[~2~J

La d i f e r e n c i a entre f o r m a difusa y l i m i t a d a se establece p o r l o extenso d e la afectacin cutnea: cara y distal a los c o d o s y r o d i l l a en la l i m i t a d a , y p r o x i m a l a estas l o c a l i z a c i o n e s en la difusa.

["3"]

La f o r m a d i f u s a t i e n e u n c u r s o rpidamente p r o g r e s i v o , e x t e n s a y g r a v e afectacin cutnea, y afectacin sistmica e s p e c i a l m e n t e p u l m o n a r . Se a s o c i a a los a n t i c u e r p o s a n t i t o p o i s o m e r a s a I.

rj~[

La f o r m a c i r c u n s c r i t a ( h a b i t u a l m e n t e m a n i f e s t a d a c o m o u n sndrome d e CREST) t i e n e u n c u r s o l e n t a m e n t e p r o g r e s i v o y m e j o r pronstico, e x c e p t o e n a q u e l l o s casos e n los q u e se d e s a r r o l l e u n a c i r r o s i s b i l i a r p r i m a r i a o hipertensin p u l m o n a r p r i m a r i a . Se a s o c i a a los a n t i c u e r p o s anticentrmero.

Qfj

La p r i n c i p a l c a u s a d e m u e r t e es el dao p u l m o n a r , y a q u e la afectacin renal se p u e d e c o n t r o l a r a c e p t a b l e m e n t e c o n los IECA.

["ft")

Los a n t i c u e r p o s caractersticos e i m p r e s c i n d i b l e s para d i a g n o s t i c a r u n a e n f e r m e d a d m i x t a d e l t e j i d o c o n j u n t i v o son los anti-RNP.

La esclerosis sistmica (ES) es una e n f e r m e d a d multisistmica, p e r o una d e sus m a n i f e s t a c i o n e s ms constantes es el e n g r a s a m i e n t o cutneo por lo q u e , a m e n u d o , se la d e n o m i n a e s c l e r o d e r m i a . Entre los rganos q u e p u e d e n verse afectados se e n c u e n t r a n el t u b o d i g e s t i v o , el pulmn, el rion, etc.

9.1. Clasificacin
En p r i m e r l u g a r , habra q u e d i s t i n g u i r e n t r e d o s g r a n d e s f o r m a s , a q u l l a s q u e m u e s t r a n n i c a m e n t e a f e c tacin cutnea ( e s c l e r o d e r m i a l o c a l i z a d a ) de aqullas q u e mica) (Tabla 44). m u e s t r a n a f e c t a c i n v i s c e r a l ( e s c l e r o s i s sist-

Esclerosis sistmica cutnea d i f u s a ESCLEROSIS SISTMICA Esclerosis sistmica cutnea l i m i t a d a Esclerosis sistmica sin e s c l e r o d e r m i a

Enfermedad mixta del tejido conjuntivo Enfermedad indlferenciada del tejido conjuntivo M o r f e a e n placas ESCLERODERMIA LOCALIZADA M o r f e a lineal (coup de sabr) Morfea generalizada M o r f e a p a n e s c l e r o s a n t e i n v a l i d a n t e d e l nio Preguntas TRASTORNOS AFINES INDUCIDOS
-MIR 05-06, 82 -MIR 04-05, 84 -MIR 03-04, 15 MIR 01-02, 8 2 , 8 4 MIR 00-01F, 82 M I R 99-00F, 9 8 MIR 98-99, 87 MIR 97-98, 2 0 9

Sndrome d e l aceite txico Sndrome m i a l g i a - e o s l n o f i l i a Fibrosis i n d u c i d a p o r b l e o m i c i n a , p e n t a z o c i n a , c l o r u r o d e v i n l l o , etc. E n f e r m e d a d i n j e r t o c o n t r a husped Fascitis eosinoflica Escleromixedema

POR P R O D U C T O S QUIMICOS O D E S E N C A D E N A N T E INMUNITARIO

OTROS SNDROMES

ESCLERODERMIFORMES

Tabla 44. Clasificacin d e la esclerodermia

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin
a

D e n t r o de la ES se d i s t i n g u e n , a su vez, p r i n c i p a l m e n t e dos formas clnicas (Tabla 45). C o n afectacin cutnea difusa, t a n t o distal c o m o p r o x i m a l (a c o d o s y rodillas) e n las e x t r e m i d a d e s y q u e p u e d e afectar al t r o n c o ) , suele ser rpidamente progresiva, y p u e d e acompaarse d e afectacin visceral extensa y, p o r t a n t o , de m a y o r g r a v e d a d . Su m a r c a d o r serolgico son los a n t i c u e r p o s a n t i t o p o i s o m e r a s a 1 (anti-SCL-70), q u e se asocian e s p e c i a l m e n t e a la afectacin p u l m o n a r grave. C o n afectacin cutnea l i m i t a d a (zonas distales d e las e x t r e m i d a des y cara), q u e p u e d e presentarse clnicamente c o m o sndrome d e CREST (calcinosis, Raynaud, alteracin de la m o t i l i d a d esofgica, e s c l e r o d a c t i l i a y telangiectasias), q u e t i e n e u n pronstico ms f a v o r a b l e p o r n o acompaarse h a b i t u a l m e n t e d e afectacin visceral o h a c e r l o d e f o r m a ms tarda. Sin e m b a r g o , el pronstico e m p e o r a c u a n d o aparece alguna d e las dos c o m p l i c a c i o n e s viscerales a las q u e se asocia: la hipertensin p u l m o n a r y la cirrosis b i l i a r p r i m a r i a s . Su m a r c a d o r serolgico son los a n t i c u e r p o s anticentrmero.

M o r f e a e n p l a c a s (Figura 3 7 ) . Es la f o r m a ms f r e c u e n t e . S o n placas nacaradas, esclerticas, d e t a m a o v a r i a b l e , q u e a f e c ring). P u e d e n ser e d e m a t o s a s a l t a n f u n d a m e n t a l m e n t e al t r o n c o . A l r e d e d o r d e ellas se p u e d e o b s e r v a r u n h a l o v i o l c e o (lilac i n i c i o , y n o se a d h i e r e n a e s t r u c t u r a s p r o f u n d a s . Se r e s u e l v e n d e j a n d o a t r o f i a , a l t e r a c i o n e s d e la p i g m e n t a c i n y a u s e n c i a d e anejos.

ESCLEROSIS SISTMICA LIMITADA Extensin cutnea Fenmeno de Raynaud Cara y p a r t e distal de extremidades 100% Precede e n aos a la afectacin cutnea L e n t a m e n t e progresivo CREST (Calcinosis, Raynaud, alteracin Clnica Esofgica, eSclerodactilla, Telangiectasias) Afectacin visceral: CPB, HTP Anticuerpos Capilaroscopia Pronstico Anticentrmero Dilatacin d e asas Condicionado por la afectacin visceral

ESCLEROSIS SISTMICA DIFUSA Cara p a r t e distal y p r o x i m a l de extremidades. Tronco 90% Comienzo reciente e n relacin a la afectacin cutnea Rpidamente p r o g r e s i v o

C u r s o clnico

Afectacin visceral g r a v e : P u l m o n a r : EPID, HTP Renal Cardaca A n t i t o p o i s o m e r a s a (Anti-SCL-70) Megacapilares. reas avasculares Desfavorable Figura 37. M o r f e a e n placas

E s c l e r o d e r m i a l i n e a l . Es ms f r e c u e n t e e n los nios. P u e d e a f e c tar al c u e r o c a b e l l u d o y f r e n t e (coup de sabr) o b i e n a las e x t r e m i d a d e s , c o m o u n a b a n d a l i n e a l u n i l a t e r a l q u e o c u p a t o d a la l o n g i t u d del m i e m b r o . Puede fijarse a planos p r o f u n d o s , l i m i t a n d o la m o v i l i d a d , p r o v o c a n d o a t r o f i a s m u s c u l a r e s y , e n o c a s i o nes, p r o d u c e l e s i o n e s e n la c o r t i c a l d e l h u e s o ( f o r m a m e l o r r e o s tsica). M o r f e a e n g o t a s . Mltiples lesiones d e pequeo tamao q u e afectan al c u e l l o y el t r o n c o , y slo estn d i s c r e t a m e n t e engrosadas. M o r f e a g e n e r a l i z a d a . Placas d i s e m i n a d a s p o r t o d a la s u p e r f i c i e c u tnea. Es una f o r m a grave, c o n d i f i c u l t a d para la m o v i l i d a d y atrofia m u s c u l a r . N o hay afectacin sistmica. O t r o s c u a d r o s r e l a c i o n a d o s . Fascitis eosinoflica o los sndromes e s c l e r o d e r m i f o r m e s i n d u c i d o s p o r p r o d u c t o s qumicos: sndrome del aceite txico, e n f e r m e d a d p o r c l o r u r o d e p o l i v i n i l o , ingestin d e

Tabla 45. Principales f o r m a s clnicas d e la esclerosis sistmica

La afectacin visceral sin manifestaciones cutneas (esclerosis sistm i c a sin e s c l e r o d e r m i a ) es u n c u a d r o m u y p o c o h a b i t u a l .

RECUERDA La r a p i d e z e n la evolucin d e los c a m b i o s cutneos se relaciona < g r a v e d a d d e la afectacin visceral.

La esclerosis sistmica se e n c u e n t r a , e n ocasiones, asociada a otras m a n i f e s t a c i o n e s clnicas p r o p i a s d e otras alteraciones d e l t e j i d o c o n j u n t i v o , f o r m a n d o parte de u n c u a d r o b i e n d e f i n i d o c o m o la e n f e r m e d a d m i x t a del t e j i d o c o n j u n t i v o , o b i e n sin llegar a c u m p l i r criterios q u e p e r m i t a n e n g l o b a r l a d e n t r o d e u n a e n t i d a d nosolgica d e t e r m i n a d a , denominndose entonces e n f e r m e d a d i n d i f e r e n c i a d a del t e j i d o c o n j u n t i v o .

L-triptfano o desencadenantes inmunolgicos c o m o la e n f e r m e d a d i n j e r t o c o n t r a husped crnica.

9.2. Epidemiologa
Suele aparecer e n la edad m e d i a de la v i d a y es ms frecuente en m u jeres (3:1), especialmente durante la e d a d frtil (15:1). En la infancia es excepcional. La e n f e r m e d a d tiene una distribucin m u n d i a l c o n diferencias e n la i n c i dencia en d e t e r m i n a d o s grupos tnicos, d e causa d e s c o n o c i d a . Se muestra ms agresiva en la raza negra.

Esclerodermias exclusivamente cutneas

Se d e s c r i b e n b r e v e m e n t e , a continuacin, las f o r m a s clnicas c o n afectacin e x c l u s i v a m e n t e cutnea, s i n e m b a r g o , el resto del captulo se referir s i e m p r e a la esclerosis sistmica. 68

Reumatologa

9.3. Etiopatogenia
A u n q u e es d e s c o n o c i d a , parece q u e , al igual q u e en otras enfermedades reumticas, interv i e n e n varios factores (hereditarios, a m b i e n tales e inmunolgicos) c u y a conjuncin p o dra dar lugar a la aparicin d e la e n f e r m e d a d . F a c t o r e s g e n t i c o s . La presencia d e casos f a m i l i a r e s d e la e n f e r m e d a d y la asociacin c o n diferentes h a p l o t i p o s d e l sistema H L A ( D R 1 , D R 2 , D R 3 y DR5) son a r g u m e n t o s a f a v o r d e la e x i s t e n c i a d e u n a predisposicin gentica.
F a c t o r e s a m b i e n t a l e s . La sospecha d e q u e

d e t e r m i n a d o s factores ambientales p u e d a n estar i m p l i c a d o s en la aparicin de la e n f e r m e d a d se basa en el h e c h o d e q u e la exposicin a diferentes agentes puede generar manifestaciones clnicas parecidas a la ES (cloruro d e p o l i v i n i l o , h i d r o c a r b u r o s , resinas e p o x i , b l e o m i c i n a , p e n t a z o c i n a , implantes d e s i l i c o n a , etc.). Dos situaciones peculiares son el sndrome del aceite txico y el snd r o m e d e eosinofilia-mialgia p r o d u c i d o p o r la ingesta d e L-triptfano. A m b o s se detallan ms adelante en este captulo. F a c t o r e s i n m u n o l g i c o s . A u n q u e existe u n a alteracin d e la i n m u n i d a d h u m o r a l , q u e q u e d a r e f l e j a d a en la p r e s e n c i a d e a n t i c u e r p o s en g r a n p a r t e d e los p a c i e n t e s ( i n c l u y e n d o los d i r i g i d o s c o n t r a c o m p o n e n t e s h a b i t u a l e s d e la m e m b r a n a basal d e l e n d o t e l i o , c o m o los a n t i c u e r p o s a n t i l a m i n i n a o los a n t i c u e r p o s f r e n t e al colgeno t i p o IV), la p r i n c i p a l alteracin se e n c u e n t r a en la i n m u nidad celular. En c u a n t o a la p a t o g e n i a de la e n f e r m e d a d los tres procesos f u n d a m e n tales son el dao vascular ( p r e d o m i n a n t e m e n t e e n d o t e l i a l ) , la sntesis d e c a n t i d a d e s exageradas d e colgeno y la alteracin i n m u n i t a r i a . En resumen, u n agente lesivo, a c t u a l m e n t e d e s c o n o c i d o , actuara frente a la clula e n d o t e l i a l y desencadenara la activacin de diferentes tipos celulares (linfocitos, plaquetas, mastocltos, m o n o c i t o s y clulas endoteliales), q u e sintetizaran factores q u e exacerbaran el dao e n d o t e l i a l (TNF, xido ntrico, e n d o t e l i n a 1, g r a n z i m a A, factor VII d e la c o a g u l a cin y factor d e c r e c i m i e n t o plaquetario), m a n t e n i e n d o a los fibroblastos en una situacin d e activacin p e r m a n e n t e , p r o d u c i e n d o colgeno d e caractersticas normales, pero en c a n t i d a d exagerada. Adems, el end o t e l i o daado p r o d u c e m e n o r c a n t i d a d d e prostaciclina y, p o r tanto, favorece la vasoconstriccin y la isquemia. Los anticuerpos anticlula e n d o t e l i a l se i d e n t i f i c a n en u n a m p l i o p o r centaje d e pacientes c o n ES, especialmente en la f o r m a difusa, a u n q u e n o son exclusivos d e esta e n f e r m e d a d y p u e d e n encontrarse en otras alteraciones del t e j i d o c o n j u n t i v o . En las f o r m a s d e afectacin cutnea d i f u s a , los dems sntomas se m a n i f i e s t a n e n m e n o s d e u n a o d e s d e la aparicin d e l f e n m e n o d e R a y n a u d , q u e se c a r a c t e r i z a p o r el d e s a r r o l l o d e p a l i d e z , c i a n o s i s ( q u e se a c o m p a a d e parestesias) y r u b o r ( a c o m p a a do de dolor) de f o r m a consecutiva, a u n q u e algunos pacientes no p r e s e n t a n las tres fases d e l f e n m e n o . Este se s u e l e fro (Figura 3 8 ) . A l t e r a c i o n e s c u t n e a s . A e x c e p c i n d e los raros casos d e ES sin e s c l e r o d e r m i a , la afectacin cutnea es u n a c o n s t a n t e d e la e n f e r m e d a d . T i e n e lugar nicialmente u n a fase e d e m a t o s a , en la q u e se p r o d u c e u n a tumefaccin d e las m a n o s (puffy fingers) q u e se a c o m p a a d e e r i t e m a y p r o g r e s a en s e n t i d o p r o x i m a l . Este e d e ma v a a d q u i r i e n d o u n a c o n s i s t e n c i a p r o g r e s i v a m e n t e m a y o r , d e f o r m a q u e se a l c a n z a la fase i n d u r a t i v a , en la q u e la p i e l , adems de e n g r o s a d a , se v u e l v e t i r a n t e . Despus d e aos d e e v o l u c i n , la p i e l se a d e l g a z a en la d e n o m i n a d a fase atrfica. El c u r s o d e estas fases es g r a d u a l y l e n t a m e n t e p r o g r e s i v o e n las f o r m a s c o n a f e c t a cin cutnea l i m i t a d a . La r a p i d e z en la e v o l u c i n d e los c a m b i o s cutneos se c o r r e l a c i o n a c o n la g r a v e d a d d e la afectacin v i s c e r a l (MIR 0 5 - 0 6 , 8 2 ) . Estas alteraciones h a c e n q u e en las e x t r e m i d a d e s se l i m i t e la m o v i l i d a d , a p a r e z c a n c o n t r a c t u r a s en flexin y lceras d i g i t a l e s . Estas ltimas son u n a manifestacin c a r d i n a l d e la e n f e r m e d a d . Suelen aparecer en los p u l p e j o s d e los d e d o s o sobre las p r o m i n e n c i a s seas, son dolorosas y t i e n e n u n a evolucin trpida. A m e n u d o se s o b r e i n f e c t a n y p u e d e n o r i g i n a r o s t e o m i e l i t i s , gangrena y requerir amputacin (Figura 3 9 ) . En la cara se p r o d u c e falta d e e x p r e s i v i d a d y limitacin d e la apertura b u c a l (microstoma) c o n surcos p e r i b u cales m a r c a d o s , p e r p e n d i c u l a r e s a los labios. Las alteraciones c u tneas afectan a los anejos, p r o d u c i e n d o a l o p e c i a y desaparicin de las glndulas sudorparas, o r i g i n a n d o u n a p i e l spera y seca y, a menudo, con prurito. T a m b i n se p u e d e n e n c o n t r a r hiperpigmentacin o hipopigdesencadenar a n t e estmulos e m o c i o n a l e s y, s o b r e t o d o , a n t e la exposicin al

9.4. Manifestaciones clinicopatolgicas

F e n m e n o d e R a y n a u d (MIR 01-02, 8 2 ; M I R 0 0 - 0 1 F , 8 2 ) . El fenm e n o d e Raynaud es una manifestacin habitual ( 1 0 0 % en la f o r m a l i m i t a d a y en ms del 9 0 % en la difusa) q u e ya est presente aos antes d e q u e se desarrollen el resto d e las manifestaciones propias de la e n f e r m e d a d en la f o r m a cutnea l i m i t a d a .

m e n t a c i n y t e l a n g i e c t a s i a s . O t r a manifestacin cutnea es la c a l c i n o s i s e n f o r m a d e depsitos c a l c i c o s l o c a l i z a d o s e n t e j i d o c e l u l a r s u b c u t n e o . Estos depsitos p u e d e n r o m p e r s e , p e r m i t i e n d o la s a l i d a d e m a t e r i a l c a l c i c o . Anatomopatolgicamente, a p a r e c e u n a e p i d e r m i s a d e l g a z a d a c o n una d e r m i s d o n d e unos haces c o m p a c t o s d e colgeno e m i t e n unas p r o y e c c i o n e s d i g i t i f o r m e s q u e u n e n f i r m e m e n t e la d e r m i s a los t e j i dos subyacentes.

69

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

d e B a r r e t t y estenosis esofgica i n f e r i o r . Los sntomas q u e o r i g i n a s o n d i s f a g i a , p i r o s i s , p l e n i t u d epigstrica y d o l o r ret r o e s t e r n a l . N o o b s t a n t e , es p o c o c o m n q u e se p r o d u z c a s a n g r a d o o e v o l u c i n h a c i a u n a d e n o c a r c i n o m a . La m a n o metra o b j e t i v a la a f e c t a c i n esofgica y la p H m e t r a c o n s tata la p r e s e n c i a d e r e f l u j o . Los p a c i e n t e s c o n f e n m e n o d e R a y n a u d a i s l a d o (sin patologa d e l t e j i d o c o n j u n t i v o ) p u e d e n presentar tambin alteraciones e n la m o t i l i d a d esofgica.

RECUERDA

sfagia, La manifestacin visceral ms f r e c u e n t e es la gastrointestinal (disfagi

pirosis, leo y estreimiento).

I n t e s t i n o d e l g a d o . La alteracin d e la m o t i l i d a d d e l i n t e s t i n o d e l g a d o p r o d u c e u n c u a d r o clnico q u e p u e d e semejar u n a o b s truccin intestinal o u n leo paraltico ( p r o d u c i e n d o nuseas, vmitos, distensin y d o l o r a b d o m i n a l ) y q u e , adems, se p u e d e asociar a la aparicin d e malabsorcin p o r s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o (de f o r m a q u e a p a r e z c a n d i a r r e a , prdida d e peso y anemia). La presencia d e ectasias a c u a l q u i e r n i v e l d e l t u b o digestivo (watermelon stomach) p u e d e dar lugar a sangrados, e n el caso del i n t e s t i n o d e l g a d o p u e d e n ser d e difcil diagnstico. U n a m a nifestacin m e n o s f r e c u e n t e es la neumatosis c i s t o i d e , q u e se aprecia radiolgicamente p o r la presencia d e quistes r a d i o l u c e n tes en la pared del intestino d e l g a d o . La r o t u r a de estos quistes puede producir neumoperitoneo.

Figura 3 9 . lceras d i g i t a l e s

A l t e r a c i o n e s m u s c u l o e s q u e l t i c a s . M s de la m i t a d d e los p a c i e n tes presentan d o l o r , tumefaccin y r i g i d e z , e i n c l u s o a l g u n o s d e s a r r o l l a n u n a p o l i a r t r i t i s simtrica s i m i l a r a la artritis r e u m a t o i d e , a u n q u e c o n u n carcter m e n o s i n f l a m a t o r i o y , p o r t a n t o , c o n m e nor t e n d e n c i a a p r o d u c i r e r o s i o n e s . En fases r e l a t i v a m e n t e p r e c o ces se p u e d e n p r o d u c i r e n g r a s a m i e n t o s t e n d i n o s o s , l o q u e se m a nifiesta p o r la aparicin d e crepitacin y d o l o r c o n el m o v i m i e n t o , e i n c l u s o p o r u n sndrome d e l tnel d e l c a r p o . En fases a v a n z a d a s , las a l t e r a c i o n e s m u s c u l a r e s s o n s e c u n d a r i a s a la afectacin c u tnea, d e f o r m a q u e se p r o d u c e u n a a t r o f i a m u s c u l a r s e c u n d a r i a a la limitacin d e la m o v i l i d a d , q u e genera las c o n t r a c t u r a s p o r flexin. Es m e n o s h a b i t u a l el d e s a r r o l l o d e u n a autntica miopata inflamatoria. Las alteraciones radiolgicas ms caractersticas son las c a l c i f i c a c i o n e s d e partes blandas y, sobre t o d o , la acroostelisis (reabsorcin d e los p e n a c h o s d e las falanges distales). Las v a r i a c i o n e s histolgicas son m u y parecidas a las e n c o n t r a d a s en la artritis r e u m a t o i d e , c o n algn h a l l a z g o caracterstico, c o m o la presencia d e u n a gruesa c a p a d e f i b r i n a en la s i n o v i a l y la evolucin hacia la fibrosis d e la s i n o v i a l . A l t e r a c i o n e s g a s t r o i n t e s t i n a l e s . Son la manifestaciones ms frecuentes (Tabla 4 6 ) .
CUTNEA L I M I T A D A (%) Fenmeno de Raynaud Afeccin c u t n e a Afeccin esofgica EIPD* HTP** Crisis r e n a l
Enfermedad intersticial p u l m o n a r difusa '* H i p e r t e n s i n p u l m o n a r p r i m a r i a

I n t e s t i n o g r u e s o . Su afectacin se manifiesta c o m o estreimiento y, c o n m e n o s f r e c u e n c i a , c o m o i n c o n t i n e n c i a o p r o l a p s o anal. La radiologa muestra dilatacin y atona d e las asas intestinales y divertculos d e b o c a a n c h a .

A l t e r a c i n h e p t i c a . N o es c o m n , e x c e p t o la ya m e n c i o n a d a asociacin d e las f o r m a s d e afectacin cutnea l i m i t a d a c o n la cirrosis b i l i a r p r i m a r i a . La asociacin d e ES y cirrosis b i l i a r p r i m a r i a se d e n o m i n a sndrome d e Reynolds.

A f e c t a c i n p u l m o n a r . D e n t r o d e la afectacin v i s c e r a l , s o l a m e n t e es s u p e r a d a e n f r e c u e n c i a p o r la alteracin g a s t r o i n t e s t i n a l . A d e m s , la afectacin p u l m o n a r ha s u s t i t u i d o a la r e n a l c o m o p r i n c i p a l c a u s a d e m u e r t e e n la ES. La e n f e r m e d a d p u l m o nar i n t e r s t i c i a l d i f u s a (EPID) q u e e v o l u c i o n a a f i b r o s i s p u l m o n a r d e los lbulos i n f e r i o r e s es la alteracin ms caracterstica ( M I R 0 3 - 0 4 , 1 5 ) . La radiologa p u e d e ser n o r m a l e n fases i n i c i a l e s ,

viscerales

CUTNEA DIFUSA 90 100 75 60 15 15 (%)

e n las q u e s i n e m b a r g o , se p u e d e n e n c o n t r a r a l t e r a c i o n e s d e las p r u e b a s d e f u n c i n p u l m o n a r ( d i s m i n u c i n d e la F V C y d e difusin d e C O o d i s m i n u c i n d e la P 0

2

100 90 85 30 25 <5

c o n el e j e r c i c i o ) . La

r e a l i z a c i n d e tomografa d e a l t a resolucin permitir o b j e t i v a r p r e c o z m e n t e el d a o i n t e r s t i c i a l . La hipertensin a r t e r i a l p u l m o n a r ( H T P ) p r i m a r i a (en a u s e n c i a d e f i b r o s i s p u l m o n a r ) se p r o d u c e e n el 2 0 % , s o b r e t o d o , e n a q u l l o s c o n afectacin cutnea limitada. La H T P se p u e d e valorar m e d i a n t e la ecocardiografa, pero su d i a g nstico de certeza requiere el e s t u d i o hemodinmico d e cavidades derechas. Datos recientes a p o y a n el uso d e l pptido cerebral natriurtico o B N P (Brain natriuretic peptid) q u e est e l e v a d o , para el despistaje d e los pacientes c o n p r o b a b i l i d a d d e presentar HTP, as c o m o la respuesta al t r a t a m i e n t o . En la ES existe u n a u m e n t o d e la i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a b r o n q u i o -

Tabla 4 5 Manifestaciones clnicas e n la esclerosis sistmica

E s f a g o . La m a y o r a d e los p a c i e n t e s p r e s e n t a n

disfuncin

l o a l v e o l a r . Se p u e d e n p r o d u c i r tambin neumonas aspirativas (sec u n d a r i a s a la afectacin esofgica). Lo q u e n o es h a b i t u a l es q u e la afectacin cutnea extensa d e l trax c o n d i c i o n e u n a i n s u f i c i e n c i a ventilatoria.

esofgica c o n h i p o m o t i l i d a d e n los d o s t e r c i o s i n f e r i o r e s y disfuncin d e l esfnter esofgico i n f e r i o r , l o q u e se t r a d u ce en esofagitis p o r reflujo, q u e puede p r o d u c i r metaplasia 70

Reumatologa

A l t e r a c i o n e s c a r d a c a s . N o suelen

ser clnicamente

llamativas,

A n t i t o p o i s o m e r a s a 1 (anti-SCL-70). A p a r e c e n en el 4 0 % d e los p a cientes, e s p e c i a l m e n t e en las f o r m a s c o n afectacin cutnea difusa, e n f e r m e d a d intersticial p u l m o n a r o participacin visceral extensa.

a u n q u e c u a n d o a p a r e c e n se a s o c i a n a m a l pronstico. Se p u e d e e n c o n t r a r p e r i c a r d i t i s , c o n o sin d e r r a m e pericrdico, i n s u f i c i e n c i a cardaca y diferentes t i p o s d e a r r i t m i a s o b l o q u e o s . La alteracin vascular p r o p i a d e la e n f e r m e d a d es la r e s p o n s a b l e d e q u e , i n c l u s o sin alteracin d e las c o r o n a r i a s , se p r o d u z c a a n g i n a d e p e c h o p o r vasoespasmo (fenmeno s i m i l a r al d e R a y n a u d p e r o a n i v e l c o r o n a r i o ) , lo q u e d a lugar a u n a alteracin patolgica caracterstica d e n o m i n a d a " n e c r o s i s en b a n d a " . A f e c t a c i n r e n a l . Se p r o d u c e c o m o u n a hipertensin a r t e r i a l m a l i g n a c o n la repercusin v i s c e r a l c o r r e s p o n d i e n t e (encefalo

Anticentrmero. Es el m a r c a d o r de las f o r m a s c o n afectacin cutnea l i m i t a d a ( 6 0 - 8 0 % ) , mientras q u e aparece s o l a m e n t e en el 1 0 % de las formas c o n afectacin cutnea difusa, sin e m b a r g o , n o se manifiesta en otras patologas del t e j i d o c o n j u n t i v o . A n t i c u e r p o s antinucleares. A n t i - A R N polimerasas I, II y III (afectacin difusa c o n p a r t i c i p a cin renal y cardaca). A n t i - T h ribonucleoprotena (Anti-RNP). En la afectacin cutnea limitada. Anti-U3-RNP ( a n t i f i b r i l a r i n a ) . Es m u y especfica d e la ES, y se asocia a las f o r m a s c o n afectacin intestinal, a la H T P y a la afectacin musculoesqueltica.

pata, c e f a l e a , c o n v u l s i o n e s , retinopata e i n s u f i c i e n c i a c a r d a ca). El m e c a n i s m o d e este p r o c e s o es la a c t i v a c i n d e l sistema r e n i n a - a n g i o t e n s i n a . Por e l l o , se d i s p o n e d e u n t r a t a m i e n t o e f i c a z g r a c i a s a los 1ECA, l o q u e ha p e r m i t i d o q u e la afectacin r e n a l h a y a d e j a d o d e ser la p r i n c i p a l c a u s a d e m u e r t e e n estos p a c i e n t e s , p a s a n d o la afectacin p u l m o n a r a o c u p a r ese p u e s t o . Estos c a m b i o s p u e d e n e n c o n t r a r s e e n a u s e n c i a d e hipertensin (MIR 03-04, 15; M I R 97-98, 2 0 9 ) .

A n t i c u e r p o s a n t i - P M . Propios d e las f o r m a s c o n p o l i m i o s i t i s . A s i m i s m o , se p u e d e e n c o n t r a r h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a y, en el 2 5 % d e los casos, f a c t o r r e u m a t o i d e .

RECUERDA Las crisis renales consisten en episodios d e hipertensin arterial m a l i g n a c o n a u m e n t o d e la r e n i n a .

9.6. Diagnstico
C u a n d o la e n f e r m e d a d a l c a n z a u n a fase a v a n z a d a , el diagnstico es o b v i o . Sin e m b a r g o , para el diagnstico p r e c o z , c u a n d o sus m a n i f e s t a c i o n e s caractersticas estn en u n a fase i n i c i a l , resultan m u y tiles los h a l l a z g o s d e la c a p i l a r o s c o p i a , q u e estudia la microcirculacin del lecho ungueal. Los p a c i e n t e s c o n fenmeno de Raynaud aislado muestran una limi-

La a n e m i a hemoltica microangioptica y el d e r r a m e pericrdico crnico suelen preceder al d e s a r r o l l o d e u n a crisis r e n a l . sta es ms f r e c u e n t e en las f o r m a s en las q u e la afectacin cutnea es difusa y rpidamente progresiva (MIR 9 8 - 9 9 , 8 7 ; M I R 9 7 - 9 8 , 2 0 9 ) . Sin e m b a r g o , la p r e s e n c i a d e hipertensin, c u a n d o sta es m o d e rada, n o se asocia en la mayora d e los casos al d e s a r r o l l o d e u n a crisis r e n a l . La alteracin histolgica es la p r e s e n c i a d e h i p e r p l a s i a c o n c n t r i ca d e la ntima d e las arterias i n t e r l o b u l a r e s y la n e c r o s i s f i b r i n o i de d e las arterias aferentes y d e l o v i l l o g l o m e r u l a r . Es u n h a l l a z g o i n d i s t i n g u i b l e d e los q u e a p a r e c e n ( M I R 00-01 F, 8 2 ) . O t r a s a l t e r a c i o n e s . Ei sndrome seco, q u e en ocasiones a p a r e c e en la e n f e r m e d a d , p u e d e estar causado p o r u n sndrome d e Sjgren s e c u n d a r i o o p o r la atrofia d e las glndulas e x o c r i n a s p r o d u c i d a p o r la fibrosis p r o p i a d e la e n f e r m e d a d . Se p u e d e n e n c o n t r a r tambin h i p o t i r o i d i s m o o h i p e r t i r o i d i s m o , as c o m o t i r o i d i t i s a u t o i n m u n i t a r i a , h i p o g o n a d i s m o , neuropata perifrica y neuralgia del trigmino. en la hipertensin m a l i g n a , a u n q u e en esta ltima, la necrosis f i b r i n o i d e es ms p r o m i n e n t e

c a p i l a r o s c o p i a n o r m a l . Los q u e p a d e c e n

afectacin cutnea

t a d a m u e s t r a n asas d i l a t a d a s s i n prdida d e c a p i l a r e s . Las f o r m a s c o n afectacin cutnea d i f u s a m u e s t r a n c a m b i o s m u y llamativos e n los c a p i l a r e s d e l l e c h o u n g u e a l , c o n prdida d e c a p i l a r e s (reas avasculares) y presencia de otros desestructurados y m u y dilatados (megacapilares). Se d e n o m i n a p r e e s c l e r o d e r m i a a la asociacin d e fenmeno d e Rayn a u d , c a p i l a r o s c o p i a patolgica y p r e s e n c i a d e A N A . Los criterios diagnsticos se e x p o n e n en la Tabla 4 7 , a u n q u e resultan ineficaces para detectar formas p o c o e v o l u c i o n a d a s o incluso las formas c o n afectacin cutnea l i m i t a d a .

9.5. Datos de laboratorio

Es habitual la elevacin d e la VSG. Se puede p r o d u c i r a n e m i a p o r d i f e rentes causas, siendo la a n e m i a d e trastornos crnicos la ms comn. La afectacin digestiva p u e d e ocasionas sangrado crnico, q u e o r i g i n a una a n e m i a ferropnica. En los casos en q u e se p r o d u z c a una malabsorcin, el dficit d e v i t a m i n a B
12

CRITERIO MAYOR

Esclerodermia

p r o x i m a l a a r t i c u l a c i o n e s metacarpofalngicas

o metatarsofalngicas

CRITERIO MENOR

Esclerodactilla Cicatrices d i g i t a l e s p u n t i f o r m e s o a f i l a m i e n t o d e los p u l p e j o s Fibrosis p u l m o n a r basal bilateral

Para el diagnstico se precisa un criterio mayor o dos menores Tabla 4 7 . Criterios diagnsticos d e la esclerosis sistmica

o de cido flico puede ser la causa d e u n a aneDentro del diagnstico diferencial se deben i n c l u i r algunas entidades q u e p r o d u c e n lesiones cutneas esclerodermiformes sin afectacin visceral: E s c l e r e d e m a . Se trata de u n c u a d r o a u t o l i m i t a d o (en meses) q u e afecta a la poblacin infantil, a m e n u d o tras padecer una infeccin estreptoccica. Se p r o d u c e u n e d e m a i n d u r a d o e i n d o l o r o d e p r e d o m i n i o p r o x i m a l (cara, c u e r o c a b e l l u d o , c u e l l o y t r o n c o ) .

m i a macroctica. A s i m i s m o , se puede encontrar una a n e m i a hemoltica microangioptica, sobre t o d o , en los pacientes c o n crisis renal escleradrmica en la q u e tambin aparecen en el e x a m e n de orina p r o t e i n u r i a y hematuria macroscpica. Casi todos los pacientes presentan A N A ( 9 5 % ) c o n diferentes e s p e c i f i c i dades en funcin del c u a d r o clnico asociado.

71

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

E s c l e r o m i x e d e m a . Es u n a e n f e r m e d a d p o c o c o m n q u e se c a r a c t e riza p o r la aparicin d e ppulas a m a r i l l e n t a s o rojizas, acompaadas d e e n g r a s a m i e n t o cutneo d i f u s o en cara y m a n o s .

(anlogo d e la p r o s t a c i c l i n a ) , el s i l d e n a f i l o ( i n h i b i d o r d e la fosfodiesterasa y el bosentn (antagonista d e los receptores d e la e n d o t e l i n a 1). Las tcnicas c o m o el b l o q u e o d e l g a n g l i o estrellado o la simpatectoma slo o f r e c e n u n b e n e f i c i o t e m p o r a l . La afectacin cutnea se trata c o n m e d i d a s higinicas c o m o la h i d r a tacin f r e c u e n t e , el e j e r c i c i o suave y c o n t i n u a d o q u e f a v o r e z c a la f l e x i b i l i d a d d e los m i e m b r o s y la e l a s t i c i d a d d e la p i e l . En las formas extensas y rpidamente progresivas se e m p l e a m e t o t r e x a t o , c o l c h i c i n a e hidroxicloroquina. El t r a t a m i e n t o d e las lceras digitales i n c l u y e la l i m p i e z a , el desbrid a m i e n t o quirrgico, y la a n t i b i o t e r a p i a en casos d e sobreinfeccin. Resulta e s p e c i a l m e n t e eficaz el e m p l e o d e bosentn para p r e v e n i r la aparicin d e nuevas lceras c u a n d o stas han s i d o numerosas y graves previamente.
M a n i f e s t a c i o n e s d i g e s t i v a s . A f e c t a c i n e s o f g i c a . Los anticidos y el

9.7. Evolucin y pronstico

La evolucin es variable en las diferentes formas clnicas. Mientras q u e es favorable para las formas c o n afectacin cutnea l i m i t a d a (supervivencia a los 10 aos del 7 5 % ) , e x c e p t u a n d o aquellos casos en q u e se p r o d u c e hipertensin p u l m o n a r p r i m a r i a o cirrosis biliar p r i m a r i a , el pronstico es peor en las formas c o n afectacin cutnea difusa (supervivencia a los 10 aos del 5 5 % ) c o n afectacin visceral, a pesar d e q u e se disponga de u n t r a t a m i e n t o eficaz, los IECA, para el t r a t a m i e n t o de las crisis renales, l o q u e ha h e c h o q u e stas hayan d e j a d o d e ser la p r i n c i p a l causa d e m o r t a lidad en d i c h o s pacientes (MIR 04-05, 8 4 ; MIR 99-00F, 98).

o m e p r a z o l estn i n d i c a d o s en los casos d e esofagitis. Los procinticos, c o m o la m e t o c l o p r a m i d a o el c i s a p r i d e , a u m e n t a n el t o n o del esfnter esofgico i n f e r i o r y son tiles en algunos pacientes. Las m e d i d a s n o farmacolgicas, c o m o e l e v a r la c a b e c e r a d e la c a m a , evitar t u m b a r s e hasta t r a n s c u r r i d a s dos o tres horas desde la ingesta, Se trata de una e n f e r m e d a d crnica d e b i l i t a n t e para la q u e n o se disp o n e d e u n t r a t a m i e n t o c u r a t i v o . El o b j e t i v o d e las diferentes medidas teraputicas va e n c a m i n a d o a aliviar los sntomas, atenuar la disfuncin orgnica e intentar enlentecer la progresin de la e n f e r m e d a d . Es c o n v e n i e n t e tratar la malabsorcin c o n antibiticos, para c o n t r o l a r Los frmacos c o n u n terico efecto antifibrtico, c o m o la D-penicilam i n a , c o l c h i c i n a , interfern y o r e l a x i n a n o han d e m o s t r a d o u t i l i d a d y no estn i n d i c a d o s . En los casos en q u e se p r o d u z c a alteracin d e la m o t i l i d a d d e l i n t e s t i n o Las m e d i d a s especficas e m p l e a d a s para el t r a t a m i e n t o d e la afectacin d e c a d a rgano c o n c r e t o (Tabla 4 8 ) o f r e c e n u n a e f i c a c i a ms o b j e t i v a b l e , a u n q u e n o m o d i f i q u e n la progresin d e la e n f e r m e d a d de forma global.
AFECTACIN CUTNEA

9.8. Tratamiento

hacer c o m i d a s frecuentes y n o c o p i o s a s , y evitar los a l i m e n t o s q u e d i s m i n u y a n el t o n o del esfnter esofgico i n f e r i o r , s i e m p r e d e b e n realizarse.

el s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o , y c o n s u p l e m e n t o s n u t r i c i o n a l e s , ya q u e i n c l u s o p u e d e n llegar a requerir alimentacin p a r e n t e r a l .

grueso se d e b e n u t i l i z a r laxantes suaves. La afectacin a r t i c u l a r se d e b e c o n t r o l a r c o n los A I N E , a u n q u e es c o n v e n i e n t e , n o obstante, u t i l i z a r l o s c o n cautela, ya q u e sus efectos s e c u n darios (renales, digestivos, etc.) p u e d e n exacerbar el dao d e rganos afectados p o r la e n f e r m e d a d . Por e l l o , p u e d e n emplearse c o r t i c o i d e s en dosis bajas. La afectacin intersticial p u l m o n a r requiere t r a t a m i e n t o c u a n d o c o n lleva la alteracin d e las pruebas f u n c i o n a l e s respiratorias. La m e d i d a ms h a b i t u a l es la combinacin d e c o r t i c o i d e s a dosis bajas (las dosis superiores a 15 m g p u e d e n p r e c i p i t a r crisis renales) j u n t o c o n u n i n m u nosupresor c o m o la c i c l o f o s f a m i d a , a z a t i o p r i n a o m i c o f e n o l a t o . En el t r a t a m i e n t o p r i n c i p a l d e la hipertensin p u l m o n a r p r i m a r i a ha resultado r e v o l u c i o n a r i o el e m p l e o d e los nuevos y potentes v a s o d i l a tadores, ya m e n c i o n a d o s en el t r a t a m i e n t o del fenmeno d e Raynaud, d e b i d o a q u e o f r e c e n u n e n f o q u e ms o p t i m i s t a a esta grave m a n i f e s tacin clnica.

Hidratacin. MTX, c o l c h i c i n a , c o r t i c o i d e s a dosis bajas Proteccin f r e n t e al fro (guantes, etc.) Losartn, n i f e d i p i n o , l l o p r o s t C o r t i c o i d e s a dosis bajas, AINE IBP, m e d i d a s a n t i r r e f l u j o Antibloterapia Laxantes suaves IECA L i m p i e z a , antibiticos, bosentn Bosentn ( a n t a g o n i s t a d e la e n d o t e l i n a 1) Sildenattlo ( I n h i b i d o r d e la fosfodlesterasa) l l o p r o s t , e p o p r o s t e n o l (anlogos p r o s t a g l a n d l n a s ) Tabla 4 8 . T r a t a m i e n t o d e la esclerosis sistmica

RAYNAUD AFECTACIN ARTICULAR ESOFAGITIS MALABSORCIN ESTREIMIENTO CRISIS RENAL LCERAS DIGITALES HIPERTENSIN PULMONAR

El t r a t a m i e n t o d e eleccin d e la crisis renal son los IECA. En el c o n t r o l de la H T A , q u e a m e n u d o ( a u n q u e n o necesariamente) acompaa a las m a n i f e s t a c i o n e s renales, se p u e d e n u t i l i z a r otros a n t i h i p e r t e n s i v o s . El e m p l e o de diurticos, q u e p u e d e n requerirse para el t r a t a m i e n t o d e los sntomas d e i n s u f i c i e n c i a cardaca, d e b e ser c u i d a d o s o p o r el riesgo de desencadenar u n f a l l o prerrenal en estos pacientes q u e t i e n e n u n c o m p r o m i s o del f l u j o vascular renal. El trasplante renal o p u l m o n a r s o l a m e n t e est i n d i c a d o c u a n d o la afectacin sistmica n o sea relevante.

F e n m e n o d e R a y n a u d . Se d e b e n evitar los factores desencadenantes, e s p e c i a l m e n t e el fro y los frmacos vasoconstrictores ((3-bloqueantes). El uso d e vasodilatadores, e s p e c i a l m e n t e losartn y n i f e d i p i n o u otros c a l c i o a n t a g o n i s t a s . A s i m i s m o , son eficaces la f l u o x e t i n a , el i l o p r o s t 72

Reumatologa

9.9. Sndrome

Estos dos c u a d r o s c o m p a r t e n algunas caractersticas, c o m o son su carcter epidmico y txico c o n u n a evolucin en fases, q u e a m e n u d o lleva a la c r o n i c i d a d . En a m b a s e n f e r m e d a d e s se p r o d u c e n A N A en el 5 0 % de los pacientes y hay e o s i n o f i l i a . En el S A T e s f r e c u e n t e el fenmeno de Raynaud, as c o m o las alteraciones tromboemblicas, q u e n o se p r e sentan en el SEM. Las manifestaciones p u l m o n a r e s son m e n o s h a b i t u a les en el SEM, a d i f e r e n c i a d e las a m i o t r o f i a s y la neuropata, q u e son ms graves y ms frecuentes en esta e n t i d a d .

de eosinofilia-mialgia (SEM)
Se describi en 1 9 8 9 , en la mayora d e los casos r e l a c i o n a d o c o n el c o n s u m o d e p r o d u c t o s q u e contenan L-triptfano a d u l t e r a d o . D u r a n t e la fase i n i c i a l de la e n f e r m e d a d , q u e poda aparecer d e f o r m a brusca o insidiosa, aparecan m a n i f e s t a c i o n e s c o m o la febrcula, astenia, disnea y tos, en ocasiones c o n i n f i l t r a d o s p u l m o n a r e s , artralgias, artritis, lesiones cutneas eritematosas, c a l a m b r e s musculares y mialgias. Posteriormente, se producan sntomas d e naturaleza ms crnica, c o m o c a m b i o s cutneos e s c l e r o d e r m i f o r m e s , polineuropata ascendente q u e p u e d e llegar a p r o d u c i r parlisis d e la m u s c u l a t u r a respiratoria, alteraciones c o g n i t i v a s , e s p e c i a l m e n t e en f o r m a d e trastornos d e la memoria, miocarditis y arritmias. La mayora d e los p a c i e n t e s p r e s e n t a b a n u n a e o s i n o f i l i a perifrica marcada (superior a 1.000/ml). La e n f e r m e d a d presentaba u n curso crnico, en el q u e la disfuncin c o g n i t i v a era la manifestacin ms d u r a d e r a . Se d e s c r i b i e r o n unos 1.500 casos c o n u n a m o r t a l i d a d en t o r n o al 3 % . En las fases iniciales d e la e n f e r m e d a d , el t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s c o n t r o l a b a algunas m a n i f e s t a c i o n e s (infiltrados p u l m o n a r e s , mialgias y edemas). D u r a n t e la fase crnica, n o se encontr ningn t r a t a m i e n t o eficaz.

9.11. Fascitis eosinfila

Se trata d e u n a e n f e r m e d a d c a r a c t e r i z a d a p o r la fascitis (inflamacin y p o s t e r i o r m e n t e esclerosis d e la d e r m i s , t e j i d o subcutneo y fascia p r o f u n d a ) , e o s i n o f i l i a perifrica, e h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a sin m a n i f e s t a c i o n e s sistmicas. Este t r a s t o r n o d e b u t a en la e d a d m e d i a d e la v i d a , en o c a s i o n e s despus d e u n e s f u e r z o fsico e x t e n u a n t e . Se p r o d u c e u n a fase i n i c i a l i n f l a m a t o r i a q u e rpidamente se t r a s f o r m a en induracin, q u e p u e d e p r o d u c i r c o n t r a c t u r a s e n flexin, sndromes c o m p a r t i m e n t a l e s o sndrome d e l tnel d e l c a r p o . El diagnstico d e la e n f e r m e d a d r e q u i e r e c o n f i r m a c i n histolgic a , p a r a la q u e es p r e c i s o o b t e n e r u n a m u e s t r a d e t e j i d o a m p l i a , q u e i n c l u y a p i e l , f a s c i a y m s c u l o . En e l l a , se encontrar n i c i a l m e n t e u n i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o c o m p u e s t o por l i n f o c i t o s , clulas plasmticas, h i s t i o c i t o s y eosinfilos, y p o s t e r i o r m e n t e e s c l e r o s i s . Puede ocasionar u n a m o d e r a d a miositis sin elevacin de e n z i m a s musculares.

del aceite txico (SAT)

En la p r i m a v e r a d e 1 9 8 1 se describi en Espaa u n a e n f e r m e d a d m u l tisistmica p r o d u c i d a p o r la ingesta de aceite d e c o l z a d e s n a t u r a l i z a d o c o n a n i l i n a s . Se p r o d u j e r o n a p r o x i m a d a m e n t e 2 0 . 0 0 0 casos, y o c a s i o n u n a m o r t a l i d a d c e r c a n a al 4 % . El curso clnico atravesaba diferentes fases: En la f a s e a g u d a se produca f i e b r e , i n f i l t r a d o s p u l m o n a r e s i n f l a m a t o rios intersticiales o alveolares, q u e p r o v o c a b a n tos y disnea, m i a l g i a s , astenia y lesiones cutneas eritematosas p r u r i g i n o s a s . En los s i g u i e n t e s m e s e s se e x a c e r b a b a n las m i a l g i a s y a r t r a l g i a s , y c o m e n z a b a a p r o d u c i r s e u n e d e m a s u b c u t n e o , u n a infiltracin y u n a d e l g a z a m i e n t o d e la p i e l , g e n e r a n d o c o n t r a c t u r a s a r t i c u l a r e s i n c i p i e n t e s . Se e m p e z a b a n a a p r e c i a r e n este m o m e n t o f e n m e n o s t r o m b o e m b l i c o s q u e se m a n t e n a n despus a l o l a r g o d e la e n fermedad. La f a s e c r n i c a se d e s a r r o l l a b a a partir d e l sexto mes. Se producan c a lambres m u s c u l a r e s , d o l o r i m i e n t o g e n e r a l i z a d o , c a m b i o s e s c l e r o d e r m i f o r m e s , polineuropata, afectacin p u l m o n a r crnica e hipertensin p u l m o n a r . En esta fase, a m e n u d o se e n c o n t r a b a n trastornos c o g n i t i vos, c o m o a n s i e d a d , depresin e i n s o m n i o . El t r a t a m i e n t o de la e n f e r m e d a d se l i m i t a a las fases iniciales en las q u e los c o r t i c o i d e s p u e d e n a l i v i a r los sntomas, p e r o n o evitar la evolucin a la fase crnica.

9.10. Sndrome

9.12. Enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTC)

A l g u n o s pacientes c o n e n f e r m e d a d e s d e l t e j i d o c o n j u n t i v o presentan rasgos p r o p i o s d e varias e n f e r m e d a d e s , sin q u e se p u e d a d e f i n i r c o m o u n a e n t i d a d nosolgica c o n c r e t a . En m u c h o s d e estos pacientes se h a b l a d e e n f e r m e d a d i n d i f e r e n c i a d a del t e j i d o c o n j u n t i v o . En otras ocasiones, stos presentan u n c u a d r o clnico q u e , a u n q u e c o m p a r te rasgos d e diferentes a l t e r a c i o n e s del t e j i d o c o n j u n t i v o (artritis r e u m a t o i d e , lupus e r i t e m a t o s o sistmico, esclerosis sistmica p r o g r e s i v a , sndrome d e Sjgren o d e r m a t o m i o s i t i s ) , presenta u n p e r f i l ms d e f i n i d o y c u e n t a c o n u n m a r c a d o r serolgico especfico, los a n t i c u e r p o s anti-RNP, denominndose esta e n t i d a d e n f e r m e d a d m i x t a del t e j i d o conjuntivo. Las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas caractersticas del c u a d r o son el fenmeno de Raynaud, los c a m b i o s cutneos e s c l e r o d e r m i f o r m e s similares a los d e la esclerosis sistmica (ES) en su f o r m a l i m i t a d a , la miopata i n f l a m a t o r i a , la artritis d e IFP, M C F , r o d i l l a s y c o d o s , la afectacin esofgica y la presencia de dao p u l m o n a r s i m i l a r al q u e se p u e d e hallar en la ES, a u n q u e la manifestacin ms grave es la hipertensin p u l m o n a r . Se p u e d e n e n c o n t r a r tambin otras lesiones cutneas, c o m o rash malar, lupus d i s c o i d e , f o t o s e n s i b i l i d a d , lceras orales, t e l a n g i e c tasias o c a l c i n o s i s . A d i f e r e n c i a d e l o q u e o c u r r e e n el LES, las m a n i festaciones renales n o son ni t a n frecuentes ( 2 5 % ) ni t a n graves. Otras a l t e r a c i o n e s p r o p i a s d e la e n f e r m e d a d son la n e u r a l g i a del trigmino, la neuropata perifrica, la p e r i c a r d i t i s , el sndrome d e Sjgren y la m e n i n g i t i s asptica.

73

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

El h a l l a z g o caracterstico i m p r e s c i n d i b l e para establecer el diagnstic o es la p r e s e n c i a d e a n t i c u e r p o s anti-RNP en ttulos e l e v a d o s (superiores a 1.600). O t r o s hallazgos m e n o s especficos son la elevacin d e la V S G , la a n e m i a d e trastornos crnicos, la l e u c o p e n i a y la t r o m b o p e n i a . Casi t o d o s los p a c i e n t e s presentan A N A c o n patrn m o t e a d o , y el 2 5 % f a c t o r r e u m a t o i d e . Para su diagnstico se u t i l i z a n los criterios reflejados en la T a b l a 4 9 . N o existe t r a t a m i e n t o especfico para la e n f e r m e d a d . El c o n t r o l de c a d a sntoma c o n c r e t o se realiza d e f o r m a s i m i l a r a c o m o se ha d e s c r i t o en cada patologa d e l t e j i d o c o n j u n t i v o determinada.
Edema de manos - Miositis con tres criterios clnicos

SEROLGICOS Anticuerpos anti-RNP > 1/1.600 CLNICOS Esclerodactilia ' Sinovitis F e n m e n o d e Raynaud

El diagnstico se establece mediante la coexistencia del criterio serolgico

Tabla 49. Criterios diagnsticos d e la e n f e r m e d a d m i x t a d e l t e j i d o c o n j u n t i v o

Casos clnicos representativos

L.

U n v a r n d e 3 6 a o s , c o n a r t r i t i s d e r o d i l l a c a u s a d a por m i c r o c r i s t a l e s d e p i r o f o s f a t o c a l c i c o , presenta u n a analtica sangunea c o n g l u c e m i a basal de 2 3 0 mg/dl (valor normal < de 90) y hepatomegalia. Q u pruebas complementarias c r e e ms especficas p a r a valorar la p r e s e n c i a de alguna e n f e r m e d a d a s o c i a d a a su artropata?

1)

A n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroideos o c o l c h i c i n a d u r a n t e el e p i s o d i o d e artritris a g u da, profilaxis d e n u e v o s episodios d e artritris c o n c o l c h i c i n a , 1 m g d i a r i o oral, y d i e t a c o n restriccin d e p u r i n a s y a l o p u r i n o l , 3 0 0 m g d i a r i o s , c o m o t r a t a m i e n t o hipouricemiante.

2) 1) 2) 3) 4) 5) Determinacin de hormonas tiroideas. Radiologa d e m a n o s y rodillas. Determinacin d e l ndice d e saturacin d e transferrina y ferritina. Determinacin de metabolitos d e porfirinas en orina. Determinacin d e h o r m o n a paratiroidea. 4) 3)

C o l c h i c i n a intravenosa c o m o t r a t a m i e n t o del e p i s o d i o d e artritis aguda, y dieta c o n restriccin d e p u r i n a s y a l o p u r i n o l , 3 0 0 m g , c o m o t r a t a m i e n t o h i p o u r i c e m i a n t e . C o l c h i c i n a o r a l 3 m g d i a r i o s , h a s t a la r e s o l u c i n d e l e p i s o d i o a g u d o d e a r t r i t i s , y d i e t a c o n restriccin d e p u r i n a s y f r m a c o s u r i c o s r i c o s , c o m o b e n z o b r o m a r o n a , 100 m g diarios, c o m o tratamiento hipouricemiante. A n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroideos d u r a n t e el e p i s o d i o de artritris aguda, y c o l c h i c i na oral 1 m g d i a r i o , d e f o r m a i n i n t e r r u m p i d a , c o m o p r o f i l a x i s d e n u e v o s e p i s o d i o s d e artritis.

RC: 3 5) U n h o m b r e d e 5 8 a o s , d i a g n o s t i c a d o d e a r t r i t i s g o t o s a t o f c e a y litiasis u r e t e r a l p o r clculos de cido rico no tratado previamente, consulta por monoartritis aguda de r o d i l l a . El anlisis d e l l q u i d o s i n o v i a l o b t e n i d o p o r a r t r o c e n t e s i s m u e s t r a a b u n d a n t e s m i c r o c r i s t a l e s d e u r a t o i n t r a l e u c o c i t a r i o s . El c i d o r i c o s r i c o e s d e 9 , 4 m g / d l ( v a lor n o r m a l < 7 m g / d l ) y la c r e a t i n i n a est e n r a n g o n o r m a l . C u l d e las s i g u i e n t e s e s t r a t e g i a s t e r a p u t i c a s le p a r e c e m s a d e c u a d a ?

M e t i l p r e d n i s o l o n a i n t r a a r t i c u l a r c o m o t r a t a m i e n t o d e la a r t r i t i s a g u d a , y a l o p u r i nol, 3 0 0 m g diarios, c o m o tratamiento hipouricemiante.

M I R 0 1 - 0 2 , 8 4 ; RC: 1

74

Reumatologa

ARTRITIS INFECCIOSAS

10.
MIR
Orientacin

Aspectos esenciales

Ante una monoartritis aguda l o f u n d a m e n t a l es s a b e r sospecharla, c o n f i r m a r l a o d e s c a r t a r l a m e d i a n t e las caractersticas d e l l q u i d o s i n o v i a l y , s o b r e t o d o , a travs d e l c u l t i v o . Los g r m e n e s e n c a d a situacin y la a n t i b i o t e r a p i a se estudiarn en la Seccin d e infecciosas. Enfermedades U n cuadro peculiar

[~~] [2]

La va d e infeccin ms h a b i t u a l e n la a r t r i t i s sptica y e n la o s t e o m i e l i t i s es la hematgena. La p r u e b a f u n d a m e n t a l para c o n f i r m a r u n a artritis sptica es e l e s t u d i o microbiolgico d e l lquido s i n o v i a l ( C r a m y c u l t i v o ) . Las caractersticas generales d e l lquido d e n a t u r a l e z a i n f e c c i o s a : ms d e 5 0 . 0 0 0 clulas/mm ,
J

g l u c o s a m u y d e s c e n d i d a y protenas e l e v a d a s s o n o r i e n t a t i v a s s o b r e este diagnstico. [3] El g e r m e n q u e g l o b a l m e n t e p r o d u c e c o n ms f r e c u e n c i a artritis sptica y o s t e o m i e l i t i s es e l aureus. Los nios d e m e n o s d e 2 aos, e n p o b l a c i o n e s n o v a c u n a d a s , t i e n e n Haemophilus a d u l t o s jvenes ( 1 5 - 4 0 aos) t i e n e n predisposicin a la infeccin p o r g o n o c o c o . ["4") La a r t r i t i s sptica g o n o c c i c a suele presentar, e n su fase i n i c i a l , f i e b r e e l e v a d a y papulopstulas, y la artritis m i g r a t o r i a t e n o s i n o v i t i s . Los sntomas g e n i t o u r i n a r i o s a p a r e c e n d e f o r m a c o n c o m i t a n t e slo e n e l 2 5 % d e los casos. El diagnstico d e f i n i t i v o se e s t a b l e c e c o n e l c r e c i m i e n t o d e l g e r m e n d e l lquido s i n o v i a l e n m e d i o d e T h a y e r - M a r t i n . El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n d r e n a j e a r t i c u l a r y c e f a l o s p o r i n a d e tercera g e n e r a c i n . Qf) H a b r q u e r e a l i z a r u n d r e n a j e quirrgico e n c a s o d e afectacin d e la c a d e r a o a r t i c u l a c i o n e s , e v o l u c i n d e s f a v o r a b l e o c u l t i v o p o s i t i v o a los 5-7 das d e t r a t a m i e n t o . [5] La infeccin d e prtesis a r t i c u l a r e s o c u r r e e n e l 1 - 2 % d e los casos, s i e n d o e l Staphylococcus epidermidis ["7"] QJ T los grmenes ms h a b i t u a l e s . aureus y el Staphylococcus influenzae. Los

es la a r t r i t i s g o n o c c i c a .

A n t e u n paciente c o n poliartritis d e breve duracin (das), seguido d e ictericia, la sospecha d e b e ser hepatitis B. La artritis t u b e c u l o s a se m a n i f i e s t a c o m o u n a m o n o a r t r i t i s crnica; e i c u l t i v o d e lquido s i n o v i a l e n m e d i o d e L o w e n s t e i n es p o s i t i v o e n e l 8 0 - 9 0 % d e los casos, p u d i e n d o a u m e n t a r su s e n s i b i l i d a d c o n la b i o p s i a s i n o v i a l , que adems p e r m i t e apreciar granulomas.

10.1. Artritis sptica no gonoccica

Es u n p r o c e s o i n f e c c i o s o c o n t e n d e n c i a a la d e s t r u c c i n a r t i c u l a r , s e c u n d a r i o a la c o l o n i z a c i n p o r u n y h o n g o s . La i n f l a m a c i n g e r m e n d e u n a a r t i c u l a c i n . La a f e c t a c i n , e n ms d e l 9 0 % d e los c a s o s , es m o n o a r t i c u l a r y d e e v o l u c i n a g u d a . La m o n o a r t r i t i s c r n i c a s u g i e r e u n a i n f e c c i n p o r m i c o b a c t e r i a s , Brucella poliarticular la h e p a t i t i s a g u d a p u e d e a p a r e c e r e n e l c u r s o d e la e n d o c a r d i t i s , B. fiebre reumtica, infeccin d i s e m i n a d a

m e n i n g o c c i c a o g o n o c c i c a o e n o t r a s i n f e c c i o n e s v r i c a s c o m o la p r o v o c a d a p o r e l p a r v o v i r u s B 1 9 e n

Etiologa, patogenia y factores predisponentes

JJ Preguntas La va d e infeccin ms f r e c u e n t e e n c u a l q u i e r e d a d es la hematgena; m e n o s h a b i t u a l e s s o n la extensin d e s d e u n a infeccin v e c i n a ( o s t e o m i e l i t i s ,
MIR 09-10, 25, 80, 169 MIR 08-09, 123, 1 2 9 MIR 07-08, 1 2 4 -MIR 05-06, 92 MIR 0 0 - 0 1 , 9 8 M I R 0 0 - 0 1 F, 7 9 -MIR 99-00, 115, 1 4 0 MIR 98-99, 103 MIR 98-99F, 1 1 9 MIR 97-98, 2 3 8

bursitis) o p o r i n o c u l a c i n e x t e r n a d i r e c t a (infiltracin

intraarticular,

f r a c t u r a s a b i e r t a s , ciruga).

Los g r m e n e s i m p l i c a d o s d e p e n d e n d e la e d a d c o n s i d e r a d a . En los l a c t a n t e s , l o s g r m e n e s ms h a b i t u a l e s s o n e l Staphylococcus aureus, las e n t e r o b a c t e r i a s y los e s t r e p t o c o c o s d e l g r u p o aureus B. En los nios m e n o r e s influenzae, d e c i n c o a o s , d e p e n d e r d e la z o n a : si se h a p r o d u c i d o p r e d o m i n a n e l Staphylococcus d o , el H. influenzae v a c u n a c i n c o n t r a Haemophilus

y e s t r e p t o c o c o d e l g r u p o A ; e n e l c a s o d e q u e n o se h a y a v a c u n a -

es e l g e r m e n ms f r e c u e n t e , al m e n o s h a s t a los d o s a o s . La a r t r i t i s g o n o c c i c a es

75

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

r e s p o n s a b l e h a b i t u a l , en Estados U n i d o s , d e a r t r i t i s e n t r e los 1 5-40 aos ( a d u l t o s j v e n e s s e x u a l m e n t e a c t i v o s ) . Sin e m b a r g o , la i n f e c c i n a r t i c u l a r p o r este g e r m e n en E u r o p a s u p o n e a c t u a l m e n t e a l g o e x c e p c i o n a l . El g e r m e n Staphylococcus las e d a d e s . Las i n f e c c i o n e s p o r inoculacin d i r e c t a suelen p r o d u c i r s e p o r 5taphylococcus aureus y, en m e n o r m e d i d a , p o r otros grmenes c o m o el 5. epidermidis. En el caso d e fracturas abiertas, es h a b i t u a l la i n f e c aureus es el responsable d e la mayora d e las a r t r i t i s n o g o n o c c i c a s e n los a d u l t o s d e t o d a s

RECUERDA

La p r i n c i p a l localizacin es la r o d i l l a , seguida de

Los pacientes U D V P t i e n e n c o n f r e c u e n c i a infecciones d e la c o l u m na v e r t e b r a l , a r t i c u l a c i o n e s sacroilacas o esternoclaviculares. Suele presentarse u n p r o c e s o a g u d o c o n sntomas generales, a u m e n t o de la t e m p e r a t u r a , hinchazn en a r t i c u l a c i o n e s accesibles y limitacin d e la movilidad.

cin p o l i m i c r o b i a n a . Los grmenes a n a e r o b i o s son f r e c u e n t e s en artritis s e c u n d a r i a a m o r d e d u r a s h u m a n a s , lceras p o r decbito o abscesos i n t r a a b d o m i n a l e s . Los araazos o m o r d e d u r a s d e g a t o p u e d e n p r o d u c i r artritis p o r Pasteurella
SITUACIN CLNICA Inoculacin Fracturas abiertas Mordeduras humanas lceras decbito Anaerobios S. aureus Polimicrobiana

multocida

(Tabla 5 0 ) .
GERMEN

10.2. Artritis gonoccica

Es causa d e artritis b a c t e r i a n a en los jvenes y a d u l t o s m e n o r e s d e 4 0 aos (MIR 9 8 - 9 9 , 1 0 3 ) , s i e n d o ms h a b i t u a l en m u j e r e s . D e b e sospecharse en los p a c i e n t e s c o n p r o m i s c u i d a d s e x u a l , antecedentes d e infeccin venrea en el ltimo mes ( a u n q u e m e n o s d e l 2 5 % d e los i n d i v i d u o s c o n infeccin gonoccica d i s e m i n a d a presentan snt o m a s g e n i t o u r i n a r i o s ) (MIR 00-01F, 79) y aparicin d e p o l i a r t r a l g i a s m i g r a t o r i a s , t e n o s i n o v i t i s y/o lesiones cutneas (vesiculopstulas). La infeccin d i s e m i n a d a es ms f r e c u e n t e d u r a n t e la menstruacin o el embarazo. El c u r s o c l n i c o (Figura 4 0 ) m u e s t r a d o s fases, u n a i n i c i a l ( e n f e r m e d a d g o n o c c i c a d i s e m i n a d a ) c a r a c t e r i z a d a p o r la p r e s e n c i a d e a r t r i t i s m i g r a t o r i a c o n m a r c a d a afectacin d e l a p a r a t o t e n d i n o s o , f i e b r e e l e v a d a y la aparicin d e l e s i o n e s cutneas (ppulas o pst u l a s e n t r o n c o y s u p e r f i c i e e x t e n s o r a d e las e x t r e m i d a d e s ) . En esta fase el lquido s i n o v i a l es estril y se p u e d e a i s l a r el g o n o c o c o en h e m o c u l t i v o s e n m e n o s d e l 4 0 % d e los casos. P o s t e r i o r m e n t e , los sntomas e v o l u c i o n a n a u n a autntica a r t r i t i s sptica c o n u n a (o dos) a r t i c u l a c i o n e s a f e c t a d a s d e f o r m a ms p e r s i s t e n t e , s i n l e s i o n e s cutneas y c o n f i e b r e ms a t e n u a d a . D u r a n t e esta fase los h e m o c u l t i v o s se n e g a t i v i z a n y d o n d e se p u e d e aislar al g o n o c o c o es el el lquido s i n o v i a l , p e r o c o n u n a r e n t a b i l i d a d l i m i t a d a ( i n f e r i o r al 4 0 % ) . En c u a l q u i e r a d e estas fases la u b i c a c i n e n q u e c o n m a y o r p r o b a b i l i d a d se aislar al g o n o c o c o es e n el e x u d a d o u r e t r a l o c e r vical (MIR 08-09, 129). Es caracterstica d e la e n f e r m e d a d g o n o c c i c a la e x c e l e n t e r e s p u e s -

Abscesos i n t r a a b d o m i n a l e s Araazos o m o r d e d u r a s d e g a t o Infeccin protsica Pasteurella 5. UDVP multodda

epidermidis

S. aureus 5. aureus Gramnegatlvo Pseudomonas aeuroginosa

Tabla 50. Etiologa d e la artritis sptica

La infeccin d e u n a prtesis cursa c o n f r e c u e n c i a d e f o r m a i n d o l e n t e , c o n sntomas leves y retraso en el diagnstico d e dos a o c h o meses. A u n q u e las causas ms frecuentes son 5. epidermidis 99-00, 1 4 0 ) . En los pacientes usuarios a drogas p o r va parenteral ( U D V P ) , el g e r m e n ms f r e c u e n t e en las i n f e c c i o n e s articulares y o s t e o m i e l i t i s es coccus nosa, aureus, son habituales. Staphyloa u n q u e otros grmenes g r a m n e g a t i v o s , c o m o P. aerugiy S. aureus, tambin son habituales los b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s y los anaerobios (MIR

Las e n f e r m e d a d e s c o m o la diabetes, la AR, la utilizacin d e c o r t i c o i d e s y la hemodilisis a u m e n t a n el riesgo d e infeccin p o r 5. aureus es bastante comn el n e u m o c o c o . y bacilos g r a m n e g a t i v o s . En pacientes alcohlicos o c o n hemoglobinopatas

ta al t r a t a m i e n t o antibitico a d e c u a d o ,

l o q u e p e r m i t e a s u m i r el

diagnstico en a q u e l l o s casos c o n c u l t i v o s n e g a t i v o s .
ARTRITIS GONOCCICA

Manifestaciones clnicas
La a r t r i t i s b a c t e r i a n a a g u d a s u e l e m a n i f e s t a r s e c o m o u n a a r t r i t i s m o n o a r t i c u l a r q u e afecta ms f r e c u e n t e m e n t e a las a r t i c u l a c i o n e s q u e s o p o r t a n c a r g a , s i e n d o la ms a f e c t a d a la r o d i l l a ( M I R 9 8 - 9 9 F , 1 1 9 ) , s e g u i d a d e la c a d e r a . El i n c r e m e n t o d e p r o d u c c i n d e lquido s i n o v i a l y la distensin d e la cpsula a r t i c u l a r p r o d u c e n d o l o r ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 6 9 ) . Sin e m b a r g o , e n el p e r i o d o n e o n a t a l , p o r d e b a j o d e l p r i m e r a o , los sntomas p r e d o m i n a n t e s son los d e sepsis (ms q u e los d e inflamacin l o c a l ) . La artritis p o r grmenes g r a m n e g a t i v o s t i e n e u n c u r s o ms i n d o l e n t e , c o n sntomas g e n e r a l e s ms m o d e r a d o s y m o l e s t i a s a r t i c u l a r e s m e nos i m p o r t a n t e s , q u e la infeccin p o r c o c o s g r a m p o s i t i v o s . 76

rtntis migratori CULTIVO Hemocultivo + 4 0 % Lquido sinovial Tenosinovitis Lesiones cutneas ( p a p u l a r > pstula) Lquido sinovial: 10.000-20.000 Enfermedad gonoccica diseminada

Hemocultivo Lquido sinovial + 4 0 %

artritis a g u d a Lquido sinovial > 50.000 cel.

Artritis "sptica gonoccica"

*La a r t r i t i s sptica g o n o c c i c a s i e m p r e va p r e c e d i d a d e la e n f e r m e d a d g o n o c c i c a d i s e m i n a d a (EGD), a u n q u e sta p u e d e n o h a b e r s i d o r e c o n o c i d a e n e l 3 0 % d e l o s c a s o s

Figura 40. Artritis gonoccica

Reumatologa

10.3. Diagnstico y tratamiento

Datos de laboratorio y diagnstico
El e x a m e n f u n d a m e n t a l ser el e s t u d i o del lquido s i n o v i a l (MIR 9 9 - 0 0 , 115) (tincin de C r a m , c u l t i v o para grmenes aerobios y a n a e r o b i o s , m i c o b a c t e r i a s y hongos), pero adems se p u e d e realizar h e m o c u l t i v o s y u r o c u l t i v o s y, en los adultos s e x u a l m e n t e activos, c u l t i v o en m e d i o d e Thayer-Martin d e u n frotis uretral, c e r v i c a l , rectal o farngeo para investigar la presencia d e g o n o c o c o . La radiologa c o n v e n c i o n a l es eficaz en el s e g u i m i e n t o del proceso, p e r o n o para realizar el diagnstico i n i c i a l . El e s t u d i o gammagrfico p u e d e tener u t i l i d a d en las a r t i c u l a c i o n e s p r o f u n d a s . El tecnecio-99 (Tc-99) p e r m i t e observar c a p t a c i o n e s patolgicas en las primeras 244 8 horas, p e r o es inespecfico. Para a u m e n t a r la e s p e c i f i c i d a d se r e c o m i e n d a la utilizacin d e g a l i o o l e u c o c i t o s marcados c o n i n d i o . La ecografa permite, en p r i m e r lugar, c o n f i r m a r la presencia d e lquido intrarticular en articulaciones profundas c o m o la cadera; es i m p r e s c i n d i b l e para guiar la artrocentesis en estas localizaciones. La TC y la R M N son tiles para d e t e r m i n a r la presencia de ostetis o de absceso y, en c o n secuencia, para valorar la necesidad de ciruga, adems del diagnstico. Anlisis d e lquido s i n o v i a l : lquido d e caractersticas infecciosas (vase Tabla 2. Anlisis del lquido sinovial).

de la infeccin, en la e d a d del p a c i e n t e y/o el g r u p o d e riesgo al q u e pertenece. C u a n d o se d i s p o n e d e l resultado del c u l t i v o , ste d e b e guiar el tratam i e n t o , n o obstante, ante la sospecha d e artritis sptica el t r a t a m i e n t o se debe i n i c i a r d e f o r m a i n m e d i a t a sin esperar a los resultados del anlisis (MIR 0 9 - 1 0 , 2 5 ) . Presencia d e grmenes en la tincin d e G r a m : si existen c o c o s g r a m n e g a t i v o s , se administrar c e f t r i a x o n a o c e f o t a x i m a i n t r a v e n o sas; si hay e v i d e n c i a d e c o c o s g r a m p o s i t i v o s , se pautar cloxacilna (8-12 g/24 h), c o n o sin aminoglucsidos, en los 3-5 p r i m e r o s das. A n t e bacilos g r a m n e g a t i v o s se administrar c e f a l o s p o r i n a d e tercera generacin, a z t r e o n a m , c a r b a p e n e m o c i p r o f l o x a c i n o ( 4 0 0 mg/12 h i.v.) (Tabla 51) (MIR 0 0 - 0 1 , 9 8 ) .
ANTIBITICO DE ELECCIN Cloxacilina 2 g i.v./4 h +/-gentamiclna

TINCIN GRAM Cocos grampositivos Cocos gramnegativos Bacilos gramnegativos Gram sin m i c r o o r g a n i s m o s Neonatos y < 5 aos Nios > 5 a o s

ALTERNATIVA Vancomicina 1 g/12h Ciprofloxacino 400 mg/12 h Aztreonam o ciprofloxacino

C e f t r i a x o n a 2 g i.v. /24 h C e f o t a x i m a 2 g/8 h +/- a m i k a c i n a

Cloxacilina + c e f t r i a x o n a Cloxacilina

Vancomicina Vancomicina

Para el diagnstico etiolgico es i m p o r t a n t e la tincin d e G r a m . Esta tincin es p o s i t i v a en la mayora d e las i n f e c c i o n e s p o r c o c o s g r a m p o s i t i v o s ( 7 5 % ) , s i e n d o el r e n d i m i e n t o m e n o r en las i n f e c c i o n e s p o r b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s ( 5 0 % ) . El c u l t i v o d e l lquido proporcionar el diagnstico etiolgico en ms d e l 9 0 % d e los casos y permitir, m e d i a n t e el a n t i b i o g r a m a , la eleccin del t r a t a m i e n t o antibitico especf i c o . En el caso d e la artritis gonoccica, el r e n d i m i e n t o del c u l t i v o se sita en m e n o s del 5 0 % (MIR 99-00, 11 5).

Adolescentes y adultos sexualmente activos Ceftriaxona

____

Ciprofloxacino

Tabla 5 1 . T r a t a m i e n t o antibitico d e la artritis sptica

Tincin d e G r a m negativa o i m p o s i b i l i d a d para su obtencin: d e p e n d i e n d o d e la e d a d del p a c i e n t e se p u e d e d e s a r r o l l a r la s i g u i e n te p a u t a : si se sospecha d e artritis gonoccica, se administrar ceft r i a x o n a o c e f o t a x i m a ; si n o existe e v i d e n c i a d e g e r m e n , se pautar c l o x a c i l i n a asociada a aminoglucsido, o c e f a l o s p o r i n a d e tercera generacin (MIR 9 9 - 0 0 , 1 4 0 ) .

Tratamiento y pronstico
Se basa en la administracin d e antibiticos sistmicos y del drenaje d e la articulacin infectada. C u a n d o la articulacin t i e n e u n fcil acceso, c o m o o c u r r e en la r o d i lla, el drenaje del material p u r u l e n t o se p u e d e realizar d i a r i a m e n t e , m e d i a n t e artrocentesis, mientras persista el d e r r a m e articular. En o c a siones es c o n v e n i e n t e recurrir al drenaje quirrgico, m e d i a n t e artrotoma o a r t r o s c o p i a , si la articulacin n o es accesible (cadera), o si la evolucin clnica es desfavorable y existen c o m p l i c a c i o n e s a los 5-7 das d e t r a t a m i e n t o antibitico c o r r e c t o . La infeccin d e una prtesis a r t i c u l a r r e q u i e r e , en g e n e r a l , la e x t r a c cin d e la m i s m a , del c e m e n t o y del hueso necrtico. Se ha c o m p r o b a d o , sin e m b a r g o , q u e la asociacin d e o f l o x a c i n o ( 3 0 0 mg/12 h) c o n r i f a m p i c i n a ( 6 0 0 mg/da) o r a l , a d m i n i s t r a d a s d u r a n t e varios m e ses, c o n s i g u e la curacin d e u n e l e v a d o p o r c e n t a j e d e casos sin retirar la prtesis. La eleccin del antibitico se basa en el resultado d e la tincin d e G r a m del lquido a r t i c u l a r y, en su d e f e c t o , en el p o s i b l e f o c o j e o r i g e n (material t a b i c a d o , abceso, etc.), o si presenta c u l t i v o persistentemente p o s i t i v o

10.4. Artritis por espiroquetas

La e n f e r m e d a d d e L y m e , q u e est p r o d u c i d a p o r Borrelia feri, se t r a n s m i t e a travs d e la p i c a d u r a d e l Ixodes burgdoro g a r r a p a t a . En

los p r i m e r o s das despus d e la i n f e c c i n se p r o d u c e n a r t r a l g i a s y m i a l g i a s s i n s i g n o s i n f l a m a t o r i o s . En a u s e n c i a d e t r a t a m i e n t o p u e d e n d e s a r r o l l a r s e d i f e r e n t e s p a t r o n e s d e afectacin a r t i c u l a r : l o ms h a b i t u a l s o n los e p i s o d i o s d e m o n o a r t r i t i s u o l i g o a r t r i t i s c o n a f e c t a c i n d e g r a n d e s a r t i c u l a c i o n e s c o m o la r o d i l l a . M e n o s c o m n es el d e s a r r o l l o d e e p i s o d i o s d e a r t r a l g i a s o d e a r t r i t i s e r o s i v a . las fases i n i c i a l e s d e la e n f e r m e d a d , En el t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n Enfer-

d o x i c i c l i n a , y e n las fases a v a n z a d a s se e m p l e a n c e f a l o s p o r i n a s d e t e r c e r a g e n e r a c i n , c o m o la c e f t r i a x o n a (vase la S e c c i n d e medades infecciosas).

La sfilis p u e d e p r o d u c i r m a n i f e s t a c i o n e s a r t i c u l a r e s e n sus d i s t i n tas fases. En la congnita p r e c o z se p u e d e o c a s i o n a r inflamacin

77

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

d e la e x t r e m i d a d a f e c t a d a (pseudoparlisis d e Parrot), y t a m b i n p u e d e a p a r e c e r ms tardamente s i n o v i t i s c r n i c a (articulacin d e C l u t t o n ) . En la sfilis s e c u n d a r i a se p u e d e o b s e r v a r u n a a r t r i t i s d e c u r s o s u b a g u d o o c r n i c o c o n lquido e s c a s a m e n t e i n f l a m a t o r i o . En la sfilis t e r c i a r i a se p r o d u c e la tabes d o r s a l , y s e c u n d a r i a m e n t e artropata neuroptica (articulacin d e C h a r c o t ) e n las e x t r e m i d a des i n f e r i o r e s .

10.6. Artritis mictica

C u a l q u i e r m i c o s i s invasiva p u e d e infectar las estructuras seas y a r t i culares. La infeccin p o r Candida suele p r o d u c i r u n a m o n o a r t r i t i s g r a n u l o -

matosa crnica q u e asienta en grandes a r t i c u l a c i o n e s c o m o r o d i l l a , cadera u h o m b r o , s e c u n d a r i a a i n t e r v e n c i o n e s quirrgicas, i n y e c c i o -

10.5. Tuberculosis
La t u b e r c u l o s i s p u e d e localizarse en a r t i c u l a c i o n e s perifricas o en el esqueleto a x i a l . A r t r i t i s t u b e r c u l o s a . Mycobacterium tuberculosis origina lentam e n t e u n a a r t r i t i s q u e es m o n o a r t i c u l a r en el 9 0 % d e los casos. Es ms f r e c u e n t e la l o c a l i z a c i n e n a r t i c u l a c i o n e s q u e s o p o r t a n p e s o , c o m o la r o d i l l a , la c a d e r a o el t o b i l l o . El lquido s i n o v i a l c o n t i e n e u n a s 2 0 . 0 0 0 c l u l a s . La tincin d e Z i e l h slo m u e s t r a B A A R e n el 2 0 % d e los casos, sin e m b a r g o , el c u l t i v o en el m e d i o d e L o w e s t e i n p r o p o r c i o n a el diagnstico en el 8 0 % d e los casos. El diagnstico se p u e d e o p t i m i z a r m e d i a n t e la b i o p s i a s i n o v i a l q u e p e r m i t e c u l t i v a r el t e j i d o s i n o v i a l y a p r e c i a r la p r e s e n c i a d e g r a n u l o m a s o c o n mtodos d e a m p l i f i c a c i n d e l A D N (PCR). A n i v e l axial la t u b e r c u l o s i s p u e d e p r o d u c i r e s p o n d i l o d i s c i t i s o sacroiletis (Figura 4 1 ) . La e n f e r m e d a d d e Poncet es una f o r m a d e p o l i a r t r i t i s simtrica q u e a p a r e c e en pacientes c o n t u b e r c u l o s i s visceral.

nes i n t r a a r t i c u l a r e s o p o r diseminacin hematgena. En los i n d i v i d u o s U D V P es caracterstica la afectacin d e la c o l u m n a d o r s a l , las sacroilacas y otras a r t i c u l a c i o n e s f i b r o c a r t i l a g i n o s a s . El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n antimicticos sistmicos c o m o la a n f o t e r i c i n a B, f l u c o nazol o itraconazol.

10.7. Brucelosis
La afectacin musculoesqueltica es la ms f r e c u e n t e ( 4 0 % ) en los p a cientes c o n brucelosis. Esta e n f e r m e d a d a m e n u d o se c o m p o r t a c o m o u n e p i s o d i o a g u d o d e fiebre, sudoracin n o c t u r n a y a r t r o m i a l g i a s . Post e r i o r m e n t e p u e d e n aparecer otros trastornos. E s p o n d i l i t i s . Es la afectacin ms f r e c u e n t e y la ms p r o p i a d e p a c i e n t e s d e m a y o r e d a d y c o n e n f e r m e d a d ms p r o l o n g a d a . Se suele l o c a l i z a r a n i v e l l u m b a r . Se presentan las siguientes a l t e r a c i o n e s radiolgicas, q u e son tardas: e s t r e c h a m i e n t o d e l d i s c o i n t e r v e r t e b r a l , erosin d e las carillas a r t i c u l a r e s a d y a c e n t e s y, a veces, d e s p r e n d i m i e n t o d e l ngulo e p i f i s a r i o a n t e r o s u p e r i o r (signo de Pedro Pons, caracterstico d e la e n f e r m e d a d ) . La e s p o n d i l i t i s b r u c e l a r es ms f r e c u e n t e en personas m a y o r e s d e 4 0 aos, y cursa c o n d o l o r en la regin afectada, c o n p o s i b l e irradiacin r a d i c u l a r y rigidez. S a c r o i l e t i s . Es ms f r e c u e n t e en personas jvenes, y el d o l o r t i e n e una localizacin ms baja q u e el d e la e s p o n d i l i t i s . A r t r i t i s p e r i f r i c a . Es ms f r e c u e n t e en nios y adultos jvenes. Se suele l o c a l i z a r en la r o d i l l a . El h e m o c u l t i v o nicamente es p o s i t i v o en la f o r m a aguda (en el m e d i o d e Castaeda). El c u l t i v o d e l lquido s i n o v i a l es p o s i t i v o en slo un 5 0 % . M u c h a s veces, el diagnstico se o b t i e n e m e d i a n t e pruebas serolgicas. En u n 5 0 % d e los casos, el m e c a n i s m o d e la a r t r i t i s es r e a c t i v o , m e d i a d o p o r i n m u n o c o m p l e j o s , y en el resto se d e b e a la p r e s e n c i a d e la Brucella en la articulacin. Se h a n u t i l i z a d o varias pautas t e raputicas c o n s i m i l a r e s caractersticas, tales c o m o la c o m b i n a c i n d e t e t r a c i c l i n a s y e s t r e p t o m i c i n a , o la d e d o x i c i c l i n a , r i f a m p i c i n a y cotrimoxazol.

Figura 4 1 . Sacroiletis t u b e r c u l o s a

La infeccin a r t i c u l a r s u p o n e el 1 0 % d e las i n f e c c i o n e s tuberculosas e x t r a p u l m o n a r e s , y se p r o d u c e tras la reactivacin d e f o c o s l i n f o h e matgenos latentes. Antes d e aparecer signos i n f l a m a t o r i o s o lesiones radiolgicas, p u e d e existir d o l o r l o c a l i z a d o d u r a n t e semanas o meses; en esta situacin, el diagnstico p u e d e retrasarse. Las m i c o b a c t e r i a s atpicas (M. kansasii, M. avium-intracellulare) pue-

10.8. Artritis viral

Desde el p u n t o d e vista clnico, la sintomatologa previa o a c o m p a ante d e la infeccin viral f a c i l i t a su r e c o n o c i m i e n t o , c o m o , p o r e j e m p l o , las manifestaciones drmicas de las enfermedades exantemticas infantiles, del e x a n t e m a i n f e c c i o s o (parvovirus B19 (MIR 0 9 - 1 0 , 8 0 ) , viriasis herptica, hepatitis B (VHB), e n t e r o v i r u s , a d e n o v i r u s o c i t o m e galovirus). Los sntomas previos d e infeccin de vas respiratorias altas o d e gastroenteritis son frecuentes en las infecciones p o r enterovirus

d e n p r o d u c i r u n a artritis g r a n u l o m a t o s a crnica, clnica e histolgicam e n t e s i m i l a r . Es f r e c u e n t e la afectacin en los dedos d e las m a n o s . Puede asociarse a inmunodepresin p o r infeccin del V I H o p o r frmacos citostticos. 78

o a d e n o v i r u s . En el caso d e la hepatitis B, la sintomatologa articular precede a la heptica c o n f r e c u e n c i a . La presentacin clnica es v a r i a b l e , c o n artralgias, artritis m i g r a t o r i a , oligoartritis o poliartritis, generalmente autolimitadas.
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ Q RECUERDA
En e l c a s o d e l V H B la artritis a p a r e c e a n t e s q u e la i c t e r i a .

10.9. Osteomielitis
La o s t e o m i e l i t i s i m p l i c a la p r e s e n c i a d e u n f o c o sptico intraseo. D e p e n d i e n d o d e su m e c a n i s m o d e p r o d u c c i n , se p u e d e n d i f e r e n c i a r las d e o r i g e n h e m a t g e n o (el ms h a b i t u a l ) , las s e c u n d a r i a s a u n f o c o d e infeccin c o n t i g u o y las a s o c i a d a s a e n f e r m e d a d vascular perifrica. La l o c a l i z a c i n d e la infeccin e n el h u e s o t u b u l a r d e p e n d e d e la anatoma v a s c u l a r , q u e vara segn la e d a d . D e s d e el p u n t o d e vista d e la extensin a n a t m i c a , se d i s t i n g u e n c u a t r o estadios (MIR 9 7 - 9 8 , 2 3 8 ) : E s t a d i o I. Es la o s t e o m i e l i t i s m e d u l a r (metstasis hematgena en la mdula sea). E s t a d i o I I . O s t e o m i e l i t i s superficial (invasin del p e r i o s t i o a partir d e una infeccin c o n t i g u a ) . E s t a d i o I I I . Se caracteriza p o r la existencia de u n secuestro del h u e so c o r t i c a l b i e n d e l i m i t a d o , q u e p u e d e extenderse sin c o m p r o m e t e r la e s t a b i l i d a d del hueso. E s t a d i o I V (osteomielitis difusa). La infeccin se e x t i e n d e p o r la t o t a l i d a d o la m a y o r parte d e la seccin del hueso. En este estadio el hueso es inestable (Figura 4 2 ) . En la c o l u m n a v e r t e b r a l , la infeccin se l o c a l i z a nicialmente en la regin s u b c o n d r a l a n t e r i o r d e l c u e r p o v e r t e b r a l , j u n t o al d i s c o i n t e r v e r t e b r a l , p r o d u c i e n d o u n a e s p o n d i l o d i s c i t i s i n f e c c i o s a . Esta l o c a l i zacin afecta c o n ms a s i d u i d a d a a d u l t o s entre la q u i n t a y sexta dcada d e la v i d a . En g e n e r a l , la e s p o n d i l o d i s c i t i s se p r o d u c e c o n ms f r e c u e n c i a p o r 5. aureus, gresivamente. El t r a t a m i e n t o quirrgico est i n d i c a d o si la puncin-aspiracin n o es En los pacientes U D V P , 5. aureus cia P. aeruginosa. es tambin el g e r m e n ms h a b i t u a l , c a p a z d e establecer la etiologa, abcesos d e gran tamao q u e n o sean subsidiarios de ser drenados m e d i a n t e catter, c o m p r o m i s o r a d i c u l a r rpidamente p r o g r e s i v o o d e f o r m i d a d cifoescoltica o i n e s t a b i l i d a d vertebral. en contraste c o n series extranjeras, d o n d e se observa c o n ms f r e c u e n A n t e una e s p o n d i l i t i s crnica, la p o s i b i l i d a d d e u n a t u b e r c u l o s i s debe estar s i e m p r e presente (MIR 0 5 - 0 6 , 9 2 ) . a u n q u e en la poblacin a n c i a n a , la f r e c u e n c i a d e i n f e c c i o n e s p o r grmenes g r a m n e g a t i v o s a u m e n t a p r o El t r a t a m i e n t o antibitico d e b e mantenerse u n mnimo d e seis semanas por va intravenosa; y la eleccin del ms a p r o p i a d o es s i m i l a r a la realizada en las artritis spticas. La prueba diagnstica de eleccin es la puncin-aspiracin o b i o p s i a sea, q u e p e r m i t e n la determinacin, m e d i a n t e c u l t i v o , del g e r m e n resp o n s a b l e d e la infeccin. D e n t r o d e las pruebas d e i m a g e n la R M N es la tcnica d e eleccin p o r su e s p e c i f i c i d a d , s e n s i b i l i d a d y la c a p a c i d a d de valorar el c o m p r o m i s o m e d u l a r o r a d i c u l a r . Es comn e n c o n t r a r elevacin d e la VSG y PCR (MIR 0 7 - 0 8 , 1 2 4 ) . El sntoma ms h a b i t u a l es el d o l o r de r i t m o i n f l a m a t o r i o en el s e g m e n to afectado c o n h i p e r s e n s i b i l i d a d a la palpacin y c o n t r a c t u r a m u s c u lar. La f i e b r e y el c o m p r o m i s o m i e l o r r a d i c u l a r p u e d e n acompaar al d o l o r y facilitar la sospecha (MIR 0 8 - 0 9 , 1 2 3 ) .
Figura 4 2 . Estadios e v o l u t i v o s d e la o s t e o m i e l i t i s

r
En r e l a c i n c o n l a a r t r i t i s g o n o c c i c a , c u l d e l a s s i g u i e n t e s a f i r m a c i o n e s e s F A L S A ? 1) 2) 3) La i n f e c c i n g o n o c c i c a d i s e m i n a d a s u e l e c u r s a r c o n a r t r i t i s , t e n o s i n o v i t i s y d e r matitis. La m a y o r a d e l o s p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d g o n o c c i c a d i s e m i n a d a t i e n e n sntomas g e n i t o u r i n a r i o s simultneamente. Las d e f i c i e n c i a s d e las protenas d e la s e c u e n c i a f i n a l d e l c o m p l e m e n t o (C5-C9) M I R 0 0 - 0 1 F, 7 9 ; RC: 2 c o n f i e r e n u n riesgo e l e v a d o d e presentar artritis gonoccica. 5) 4)

Casos clnicos representativos

En p a c i e n t e s c o n a r t r i t i s g o n o c c i c a , la tasa d e a i s l a m i e n t o e n c u l t i v o d e N e i s s e r i a g o n o r r h o e a e es m a y o r e n l o c a l i z a c i o n e s g e n i t o u r i n a r i a s q u e e n e l l q u i d o sinovial. E! t r a t a m i e n t o a n t i b i t i c o e m p r i c o d e e l e c c i n d e la a r t r i t i s g o n o c c i c a es u n a cefalosporina de tercera generacin.

V 7Q

Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

IT

Casos clnicos representativos

L.

U n a paciente diabtica, de 4 6 aos, a c u d e a c o n s u l t a por presentar d o l o r intenso, i m p o t e n c i a f u n c i o n a l y t u m e f a c c i n d e t o b i l l o d e r e c h o d e s d e el d a a n t e r i o r , c o n fiebre de 3 8 , 4 " C . L a exploracin c o n f i r m a la p r e s e n c i a de u n d e r r a m e . D e t e r m i n a c i o n e s a n a l t i c a s : 1 7 . 3 0 0 l e u c o c i t o s , H b 1 3 , 5 g/l, V S G 4 4 m m , p r o t e n a C r e a c t i v a 1 4 mg/dl ( n o r m a l 1 1 , 2 ) , g l u c e m i a 3 3 0 mg/dl, u r e a 3 4 mg/dl, c r e a t i n i n a = 7 ng/dl, N a + 1 3 8 y K* 3 , 6 . I n d i q u e c u l d e las s i g u i e n t e s c o n d u c t a s e s p r i o r i t a r i a : 1) 2) 3) 4) 5) I n i c i a r t r a t a m i e n t o a n t i b i t i c o p o r va g e n e r a l . C u l t i v a r el lquido s i n o v i a l . E v a c u a r el d e r r a m e s i n o v i a l y h a c e r l a v a d o a r t i c u l a r . I n d i c a r artrotoma y d r e n a j e a r t i c u l a r . Iniciar hidratacin y t r a t a m i e n t o insulnico.

2) 3) 4) 5)

Cloxacilina. D r e n a j e a r t i c u l a r ms c l o x a c i l i n a . Gentamlcina. Vancomicina.

RC: 1 U n a e n f e r m e r a de 3 0 aos, que trabaja en un hospital, refiere artralgias en rodillas, tobillos y m u e c a s d e s d e u n a s e m a n a antes. A d e m s , h a notado c i e r t a h i n c h a z n y e n r o j e c i m i e n t o e n u n a m u e c a . El m d i c o q u e le a t e n d i le p r e s c r i b i 6 g d i a r i o s d e A A S . A los c i n c o d a s v o l v i p o r q u e se h a b a p u e s t o a m a r i l l a , p e r o r e f i r i a continuacin? Anticuerpos antinucleares, T r a n s a m i n a s a s ( A L T y AST) y H B s A g . Factor reumatoide. Niveles de AAS e n sangre. c i d o rico e n sangre. mejora o s t e n s i b l e d e s u s d o l o r e s a r t i c u l a r e s . Qu p r u e b a s , d e e n t r e las s i g u i e n t e s , s o l i c i t a r a

M I R 9 9 - 0 0 , 1 1 5 ; RC: 2 1) U n v a r n de 2 7 aos a c u d e a u r g e n c i a s por dolor y signos inflamatorios en la rodilla d e r e c h a . N o p r e s e n t a b a f i e b r e y el r e s t o d e l a e x p l o r a c i n e r a n o r m a l . S e p r a c t i c u n a a r t r o c e n t e s i s . El anlisis d e l l q u i d o a r t i c u l a r m o s t r : 5 2 . 0 0 0 c l u l a s , 8 0 % p o l i m o r f o n u c l e a r e s , g l u c o s a 2 7 mg/dl. En la tincin de G r a m se o b s e r v a r o n c o c o s g r a m n e g a t i v o s . El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n i n i c i a l e n e s t e c a s o sera: RC: 2 1) Ceftriaxona. 2) 3) 4) 5)

80

Reumatologa

AMILOIDOSIS

11.
MIR
Orientacin

Aspectos esenciales

T e m a d e l q u e se p r e g u n t a f u n d a m e n t a l m e n t e sobre la f i e b r e mediterrnea f a m i l i a r y sobre el t i p o d e material a m i l o i d e e n las d i s t i n t a s formas d e amiloidosis. Se d e b e c o n o c e r t a m b i n la sintomatologa q u e p r o d u c e la a m i l o i d o s i s e n los d i f e r e n t e s rganos a f e c t a d o s . Por l o d e m s , es u n t e m a q u e n o d e b e llevar m u c h o t i e m p o .

Q~J

La a m i l o i d o s i s p r i m a r i a y la a s o c i a d a al m l e l o m a mltiple t i e n e n depsito d e a m i l o i d e A L ; la a m i l o i d o s i s sec u n d a r i a e n e n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s crnicas c o m o la f i e b r e mediterrnea f a m i l i a r , d e A A ; y la a s o c i a d a a hemodilisis crnica, d e A P m i c r o g l o b u l i n a .

2

[~2~|

U n p a c i e n t e c o n u n p r o c e s o i n f e c c i o s o o i n f l a m a t o r i o c r n i c o q u e d e s a r r o l l a u n sndrome nefrtico s e g u r a m e n t e padecer u n a a m i l o i d o s i s r e n a l s e c u n d a r i a .

[Y]

A n i v e l cardaco, p r o d u c e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a c o n g e s t i v a . A n i v e l d i g e s t i v o , h e p a t o m e g a l i a , m a c r o g l o s i a y d i a r r e a o malabsorcin. El diagnstico se r e a l i z a m e d i a n t e b i o p s i a , g e n e r a l m e n t e d e la grasa subcutnea o rectal y tincin c o n r o j o Congo.

["4"]

["5"]

La f i e b r e mediterrnea f a m i l i a r se c a r a c t e r i z a p o r f i e b r e r e c u r r e n t e , serositis ( d o l o r a b d o m i n a l o torcico), y o l i g o a r t r i t i s y d e s a r r o l l o d e a m i l o i d o s i s A A . El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n c o l c h i c i n a .

La a m i l o i d o s i s a g r u p a u n c o n j u n t o d e e n t i d a d e s q u e t i e n e n e n c o m n la m i s m a fisiopatologa, esto es, el d e p sito en el e s p a c i o e x t r a c e l u l a r d e protenas d e e s t r u c t u r a f i b r i l a r . La g r a v e d a d d e este p r o c e s o v i e n e d e f i n i d a p o r la extensin d e los depsitos.

El a m i l o i d e se c o m p o n e d e u n a protena f i b r i l a r a m i l o i d e a , d i s t i n t a segn c a d a t i p o , y de u n c o m p o n e n t e P q u e es c o m n a t o d a s las v a r i e d a d e s . El depsito de a m i l o i d e p u e d e ser sistmico o l o c a l i z a d o .

Amiloidosis sistmicas
A m i l o i d o s i s a s o c i a d a a discrasia d e clulas plasmticas ( t i p o AL), p r i m a r i a o a s o c i a d a a m i e l o m a mltiple (MIR 01-02, 85). A m i l o i d o s i s s e c u n d a r i a o r e a c t i v a ( t i p o A A ) , a s o c i a d a c o n e n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s crnicas (Tabla 5 2 ) (por ej., osteomielitis, tuberculosis, lepra), c o n p r o c e s o s i n f l a m a t o r i o s crnicos c o m o la artritis r e u m a t o i d e o los recusndromes f e b r i l e s peridicos h e r e d i t a r i o s c o m o la f i e b r e mediterrnea f a m i l i a r (poliserositis f a m i l i a r rrente), TRAPS (sndrome peridico a s o c i a d o al r e c e p t o r d e l T N F ) o sndrome d e M u c k l e - W e l l s .

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS CRNICAS Artritis reumatoide A r t r i t i s idioptica j u v e n i l JJ Preguntas Espondilitis anquilosante Poliserositis r e c u r r e n t e f a m i l i a r (fiebre mediterrnea f a m i l i a r ) Psoriasis y artropata psorisica Sndrome d e Reiter 256 E n f e r m e d a d d e Stlll d e l a d u l t o Enfermedad de Crohn Sndrome d e Behcet

ENFERMEDADES INFECCIOSAS Lepra Tuberculosis Bronquiectasias Osteomielitis Enfermedad de Whipple

NEOPLASIAS MALIGNAS Enfermedad de Hodgkln Carcinoma intestinal, de pulmn y u r o g e n i t a l

C a r c i n o m a renal

- MIR 09-10, 2 2 9 MIR 06-07, 2 3 2 MIR 05-06, 2 5 8 MIR 01-02, 60, 85 MIR 00-01, 1 3 7 M I R 0 0 - 0 1 F, 8 0 , 2 1 5 , MIR98-99F, 101

Tabla 52. Patologas asociadas a la amiloidosis secundaria o reactiva ( t i p o AA)

81

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

A m i l o i d o s i s h e r e d o f a m i l i a r (depsito d e t r a n s t i r e t i n a , a p o l i p o protena A l , A 2 y g e l s o l i n a , e n t r e otros) q u e c o m p r e n d e u n a serie d e sndromes neuropticos ( M I R 0 1 - 0 2 , 6 0 ) , renales, c a r d i o vasculares.

gstrico, p r o d u c i e n d o obstruccin, a c l o r h i d r i a y p r o l i f e r a c i o n e s q u e radiolgicamente p u e d e n s i m u l a r masas t u m o r a l e s . A p a r a t o l o c o m o t o r . El material a m i l o i d e puede daar de f o r m a d i recta a las estructuras articulares (sinovial), p r o d u c i e n d o artralgias y artritis. Las articulaciones ms frecuentemente afectadas son los h o m bros ( " h o m b r o d e j u g a d o r d e r u g b y " ) , rodillas, carpos, metacarpofalngicas e interfalngicas. La mayora d e los pacientes c o n artropata a m i l o i d e son d i a g n o s t i c a d o s f i n a l m e n t e d e m i e l o m a mltiple. Piel. La afectacin cutnea es propia de la amiloidosis primaria. Las lesiones t o m a n la apariencia de pequeas placas o ppulas de aspecto creo, localizadas c o n mayor frecuencia en la regin anal o i n g u i n a l , pliegues de las axilas, c a r a y c u e l l o , odo y lengua. La f r a g i l i d a d capilar, de l a q u e anteriormente se ha hablado, p r o d u c e en ocasiones lesiones purpricas, sobre t o d o , en la regin periorbitaria ("sndrome del o j o negro") (Figura 43) ( MIR 0 0 - 0 1 , 137). Sistema n e r v i o s o . La neuropata perifrica es e s p e c i a l m e n t e frec u e n t e en las f o r m a s hereditarias, a u n q u e tambin a p a r e c e en el 1 5 % d e las a m i l o i d o s i s sistmicas. La afectacin del sistema nerv i o s o autnomo es tpica, y p u e d e p r o d u c i r hipotensin ortosttica, i n c a p a c i d a d para sudar, p u p i l a d e A d i e i n c o n t i n e n c i a d e enfnteres. N o es f r e c u e n t e la afectacin d e los pares craneales. El snd r o m e d e l tnel d e l c a r p o a p a r e c e e s p e c i a l m e n t e en la a m i l o i d o s i s p r i m a r i a (AL) y en la asociada c o n la hemodilisis crnica ( P M ) . En
2

A m i l o i d o s i s secundaria a la hemodilisis crnica (p na) (MIR 00-01F, 8 0 ; M I R 00-01F, 2 1 5 ) .

microglobuli-

Amiloidosis localizadas
A m i l o i d o s i s endocrinolgica ( c a l c i t o n i n a ) . A m i l o i d o s i s senil. Amiloidosis cerebral.

11.1. Manifestaciones clnicas

Las m a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s d e p e n d e n d e los rganos a f e c t a d o s y stos, a su v e z , v a r a n en funcin d e l t i p o d e a m i l o i d e d e p o s i t a d o . La e d a d m e d i a d e presentacin es d e 6 5 aos e n las f o r m a s p r i m a r i a s y d e 5 0 aos e n las s e c u n d a r i a s , c o n s i m i l a r f r e c u e n c i a e n a m b o s sexos. La manifestacin ms h a b i t u a l e n a m b a s f o r m a s es el e d e m a m a l e o l a r , y a q u e el rgano ms f r e c u e n t e m e n t e a f e c t a d o es el rion ( 9 0 % ) . A continuacin, se presenta u n r e s u m e n d e la afectacin clnica ms habitual: R i o n . La afectacin r e n a l suele i n i c i a r s e en f o r m a d e p r o t e i n u r i a leve q u e e m p e o r a p r o g r e s i v a m e n t e hasta p r o d u c i r u n sndrome nefrtico. La lesin renal p r o d u c e f i n a l m e n t e i n s u f i c i e n c i a renal, c o n s t i t u y e n d o sta la p r i m e r a causa d e m u e r t e en la a m i l o i d o s i s secundaria (AA) y la segunda causa, despus d e la afectacin cardaca, en la a m i l o i d o s i s p r i m a r i a (AL). C o r a z n . Las manifestaciones cardacas aparecen h a b i t u a l m e n t e en la a m i l o i d o s i s p r i m a r i a en f o r m a d e miocardiopata infiltrativa q u e da lugar a u n a i n s u f i c i e n c i a cardaca p o r disfuncin diastlica, refractaria, c o n arritmias y, en ocasiones, c o n angor. Es caracterstica la i m a g e n d e " c e n t e l l e o g r a n u l a r " e n la e c o c a r diografa, y el ECG m u e s t r a b a j o v o l t a j e (la c o m b i n a c i n d e u n a i m a g e n d e h i p e r t r o f i a e n las p r u e b a s d e i m a g e n j u n t o c o n b a j o v o l t a j e e n el ECG s u g i e r e este t i p o d e e n f e r m e d a d d e depsito) y d i f e r e n t e s g r a d o s d e b l o q u e o y la e s p e c i a l s e n s i b i l i d a d a la d i g i t a l q u e , d e u t i l i z a r s e , ha d e e m p l e a r s e c o n e s p e c i a l p r e c a u c i n . La afectacin c a r d a c a es c o m n en la a m i l o i d o s i s p r i m a r i a y e n a l g u n a s f o r m a s h e r e d o f a m i l i a r e s , y e x c e p c i o n a l e n la f o r m a secundaria. A p a r a t o d i g e s t i v o . La infiltracin del t u b o d i g e s t i v o es c o m n ; p o r este m o t i v o , el recto es u n o de los lugares q u e se p u e d e n elegir para la realizacin d e u n a b i o p s i a . El a m i l o i d e , a lo largo del t u b o d i g e s t i v o , p u e d e obstruir la l u z , p r o v o c a r sangrado, h e m o r r a g i a (los capilares son frgiles p o r la presencia del a m i l o i d e ) y, si es extenso, malabsorcin, diarrea, y prdida d e protenas. Es caracterstica la infiltracin d e la lengua en la f o r m a p r i m a r i a , q u e p u e d e p r o d u c i r macroglosia (MIR 01-02, 60). La afectacin del hgado es f r e c u e n t e , pero en la mayora d e los casos irrelevante desde el p u n t o d e vista clnico. Puede aparecer h e p a t o m e g a l i a en u n t e r c i o d e los casos, as c o m o elevacin m o derada d e la fosfatasa a l c a l i n a y la g a m m a g l u t a m i l t r a n s p e p t i d a s a (GGT). A veces, la a m i l o i d o s i s gstrica p u e d e s i m u l a r u n c a r c i n o m a 82
Q

la T a b l a 53 se muestra u n r e s u m e n d e las e n f e r m e d a d e s en las q u e a p a r e c e esta c o m p l i c a c i n .

LESIONES OCUPANTES DE ESPACIO ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO ENFERMEDADES POR D E P S I T O DE CRISTALES ENFERMEDAD OCUPACIONAL ENFERMEDADES METABLICAS Y ENDOCRINAS INFECCIN IATRGENAS MISCELNEA Msicos, etc. G o t a , PPCD, h i d r o x i a p a t i t a

H e m a n g i o m a , o s t e o m a osteolde, l i p o m a , etc.

A r t r i t i s r e u m a t o i d e , esclerosis sistmica, p o l i m i o s i tis, p o l i m i a l g i a reumtica

Diabetes, m l x e d e m a , acromegalia, mucopolisacaridosis Osteomielitis (huesos del carpo), tenosinovitis, M. tuberculosis, hongos

Flebitis, h e m a t o m a E m b a r a z o , a m i l o i d o s i s , dilisis, f r a c t u r a s

Tabla 53. Enfermedades asociadas al sndrome d e l tnel del c a r p o

RECUERDA
En l a s a m i l o i d o s i s h e r e d i t a r i a s e s t p i c a l a a f e c t a c i n n e u r o p t i c a d e l tipo transtiretina.

Sistema e n d o c r i n o . Se p u e d e p r o d u c i r infiltracin d e material a m i l o i d e en distintas glndulas e n d o c r i n a s , a u n q u e n o suele ocasionar la alteracin d e la funcin. El c a r c i n o m a m e d u l a r d e t i r o i d e s suele acompaarse d e depsito f o c a l d e material a m i l o i d e . A p a r a t o r e s p i r a t o r i o . La infiltracin d e las vas areas superiores (senos nasales, laringe y trquea) b l o q u e a los c o n d u c t o s (en el caso de los senos) o las vas respiratorias, f a v o r e c i e n d o la aparicin d e i n f e c c i o n e s . Las vas respiratorias inferiores se afectan c o n m a y o r f r e c u e n c i a en la a m i l o i d o s i s p r i m a r i a , pudindose e n c o n t r a r i n f i l tracin p u l m o n a r difusa c o n disnea e i n s u f i c i e n c i a respiratoria restrictiva y nodulos pulmonares.

Reumatologa

hepatomegalia, sndrome del tnel del carpo, macroglosia, malabsorcin o diarrea crnica, neuropata perifrica o miocardiopata. En estos casos ser necesaria la realizacin d e u n aspirado d e mdula sea para c o n f i r mar la e n f e r m e d a d hematolgica subyacente (MIR 09-10, 2 2 9 ) . La amiloidosis secundaria (AA) la sospecharemos en u n paciente c o n i n feccin crnica (TBC, bronquiectasias, osteomielitis) o inflamacin crnica (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, artritis psorisica, artritis crnica j u v e n i l , lupus eritematoso sistmico, etc.) q u e presente p r o t e i n u Figura 4 3 . a. y b. Signos clnicos d e a m i l o i d o s i s

ria o sntomas gastrointestinales c o m o malabsorcin, diarrea o h e p a t o m e galia q u e n o se e x p l i q u e n por otra causa. Las f o r m a s d e a m i l o i d o s i s hereditaria habr q u e sospecharlas cuando

11.2. Diagnstico
El diagnstico especfico d e la a m i l o i d o s i s d e p e n d e d e la demostracin de la presencia de los depsitos q u e la p r o d u c e n . Para e l l o se necesita o b t e n e r u n a muestra tisular y teirla d e f o r m a adecuada (Figura 4 4 ) . C u a n d o se sospecha la presencia d e a m i l o i d o s i s sistmica, lo ms adec u a d o es realizar una aspiracin d e la grasa subcutnea a b d o m i n a l (MIR 06-07, 2 3 2 ) , o una biopsia rectal o renal. Todas las muestras tisulares obtenidas deben teirse c o n rojo C o n g o y examinarse bajo l u z p o l a r i z a d a para observar la tpica birrefringencia verde. Si estos mtodos diagnsticos f a l l a n , la biopsia directa del rgano afectatdo (rion, hgado, n e r v i o perifrico) p e r m i t e en la mayora d e los casos llegar al diagnstico.

existan antecedentes familiares d e neuropata y la asociacin d e sntomas de afectacin del sistema n e r v i o s o autnomo, e n f e r m e d a d cardaca, renal o gastrointestinal.

11.3. Trata miento

El t r a t a m i e n t o d e la a m i l o i d o s i s secundaria ser, en p r i m e r lugar, el de la e n f e r m e d a d d e base q u e la p r o d u c e . En el caso d e la a m i l o i d o s i s A L , se han u t i l i z a d o t r a t a m i e n t o s citostticos (an en la n o asociada a mieloma) c o n resultados variables. La administracin d e p r e d n i s o n a c o n melfaln y c o l c h i c i n a p u e d e m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a . U n a vez establecida la i n s u f i c i e n c i a renal, est i n d i c a d a la hemodilisis y el trasplante r e n a l . En la i n s u f i c i e n c i a cardaca, el t r a t a m i e n t o suele ser el d e esta e n t i d a d (diurticos, v a s o d i l a t a d o r e s , etc.). El t r a s p l a n t e cardaco se ha e m p l e a d o en f o r m a s s e l e c c i o n a d a s d e a m i l o i d o s i s A L y d e a m i l o i d o s i s familiar. En las a m i l o i d o s i s h e r e d o f a m i l i a r e s es i m p o r t a n t e el c o n s e j o gentico. Se a d m i t e la p o s i b i l i d a d d e realizar trasplante heptico, lo cual e l i m i nara la produccin d e la protena m u t a n t e .

SOSPECHA Sndrome nefrtico Cardiomiopata Polineumopata, neumopata p o r a t r a p a m i e n t o Malabsorcin Macroglosia

CONFIRMACIN Biopsia de:

Grasa subcutnea a b d o m i n a l M u c o s a rectal Renal, heptica (riesgo d e s a n g r a d o , slo si las a n t e r i o r e s s o n negativas) Material birrefringente rojo C o n g o +

11.4. Fiebre mediterrnea familiar (poliserositis familiar recurrente)

La f i e b r e mediterrnea f a m i l i a r es u n a e n f e r m e d a d c a r a c t e r i z a d a p o r la presencia de episodios recurrentes de fiebre y d o l o r p r o d u c i d o por la inflamacin d e u n a o varias serosas. F o r m a parte d e los sndromes f e b r i l e s peridicos h e r e d i t a r i o s tambin d e n o m i n a d o s enfermedades

CLASIFICACIN Protena m o n o c l o n a l suero u o r i n a Discrasia d e clulas sanguneas e n b i o p s i a de mdula sea Inmunohistoqumica e n mdula sea

a u t o i n f l a m a t o r i a s , e n t r e las q u e se e n c u e n t r a n el TRAPS (sndrome peridico v i n c u l a d o ai r e c e p t o r d e l T N F ) o sndrome d e M u c k l e Wells.

Etiologa
Es una e n f e r m e d a d autosmica recesiva, ligada a u n defecto en el c r o m o s o m a 1 6 , pero existen casos sin antecedentes familiares d e a p a r i cin espontnea. El gen alterado c o d i f i c a u n a protena l l a m a d a p i r i n a (marenostrina). 83

Figura 4 4 . Diagnstico d e la a m i l o i d o s i s

Se debe sospechar a m i l o i d o s i s p r i m a r i a (AL) en u n paciente c o n gammapata m o n o c l o n a l en suero o en o r i n a q u e presente sndrome nefrtico,

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Clnica

(MIR 0 5 - 0 6 , 2 5 8 ; M I R 00-01 F, 2 5 6 )

y piernas) (MIR 0 5 - 0 6 , 2 5 8 ) . La complicacin caracterstica d e la enferm e d a d es el d e s a r r o l l o de a m i l o i d o s i s secundaria.

Se caracteriza p o r e p i s o d i o s recurrentes d e f i e b r e elevada q u e tpicam e n t e d u r a 24-48 horas, c u y o p r i m e r ataque se p r o d u c e a edades t e m pranas en la mayora de los casos. Prcticamente t o d o s los pacientes presentan d o l o r a b d o m i n a l , q u e se l o c a l i z a ms f r e c u e n t e m e n t e en el h i p o c o n d r i o d e r e c h o y la fosa ilaca derecha. Puede i n c l u s o acompaarse d e irritacin p e r i t o n e a l y u n a pequea c a n t i d a d d e lquido en la c a v i d a d a b d o m i n a l . En a p r o x i m a d a m e n t e el 5 0 % , aparece d o l o r torcico p o r inflamacin d e la p l e u r a o el p e r i c a r dio.

RECUERDA
La c o m p l i c a c i n m s g r a v e es e l d e s a r r o l l o d e u n a a m i l o i d o s i s d a r i a , y su t r a t a m i e n t o y p r e v e n c i n es la c o l c h i c i n a secun

Diagnstico
El diagnstico es clnico. Los mtodos genticos p u e d e n ser d e u t i l i d a d c u a n d o existen dudas diagnsticas o presentacin clnica i n c o m pleta, d e t e c t a n d o alguna d e las m u t a c i o n e s propias d e la e n f e r m e d a d (MEFV/16p13.3).

RECUERDA
La f i e b r e m e d i t e r r n e a f a m i l i a r se s o s p e c h a r a n t e u n p a c i e n t e fiebre y serositis. joven d e u n pas m e d i t e r r n e o e h i s t o r i a f a m i l i a r , q u e p a d e c e brotes d e

Tratamiento
La c o l c h i c i n a es e f i c a z t a n t o para d i s m i n u i r el nmero d e brotes y su i n t e n s i d a d , c o m o para p r e v e n i r la a m i l o i d o s i s (MIR 9 9 - 0 0 , 1 2 2 ; M I R 98-99F, 1 0 1 ) .

Otras manifestaciones menos frecuentes son la presencia d e m o n o a r t r i tis u o l i g o a r t r i t i s m i g r a t o r i a o las manifestaciones cutneas (en f o r m a d e e r i t e m a e r i s i p e l o i d e q u e aparece c o n m a y o r f r e c u e n c i a en pies, t o b i l l o s

Casos clnicos representativos

S e a l e la respuesta c o r r e c t a e n relacin c o n la fiebre mediterrnea familiar: 1) 2) 3) Presenta u n patrn d e h e r e n c i a autosmico d o m i n a n t e . Est l i g a d a a u n a m u t a c i n d e l g e n q u e c o d i f i c a e l r e c e p t o r t i p o 1 d e f a c t o r d e necrosis t u m o r a l - a . J u n t o a l o s e p i s o d i o s d e f i e b r e r e c u r r e n t e y d o l o r a b d o m i n a l , la m a y o r a d e los p a c i e n t e s p r e s e n t a n i n t e n s a s m i a l g i a s m i g r a t o r i a s , t a n t o a s o c i a d a s a la f i e b r e c o m o en reposo. 4) 5) Las m a n i f e s t a c i o n e s o c u l a r e s ( e d e m a p e r i o r b i t a r i o y uvetis) se p r e s e n t a n f r e c u e n t e m e n t e e n el s u b g r u p o d e p a c i e n t e s m e n o r e s d e 2 0 aos. Las m a n i f e s t a c i o n e s c u t n e a s se s u e l e n p r e s e n t a r e n f o r m a d e e r i t e m a e r i s i p e l o i d e localizado en m i e m b r o s inferiores. M I R 0 5 - 0 6 , 2 5 8 ; RC: 5

U n paciente de 39 aos, con insuficiencia modilisis desde h a c e 12 aos, consulta

renal crnica en tratamiento con hepor presentar poliartritis simtrica de 100

h o m b r o s , c a r p o s y rodillas y sndrome de tnel c a r p i a n o bilateral c o n f i r m a d o e n e s t u d i o n e u r o f i s i o l g i c o . El r e c u e n t o c e l u l a r d e l l q u i d o s i n o v i a l m u e s t r a c l u l a s / m m 3 . C u l de las siguientes c o n s i d e r a su artritis? 1) 2) 3) 4) 5) A r t r i t i s p o r depsitos d e p i r o f o s t a t o c a l c i c o . A m i l o i d o s i s p o r depsito de B m i c r o g l o b u l i n a .

2

q u e es la c a u s a m s p r o b a b l e de

G o t a rica p o l i a r t i c u l a r . Osteodistrofia renal. Artritis reactiva postinfecciosa.

M I R 0 0 - 0 1 F, 8 0 ; RC: 2

84

S N D R O M E DE SJOGREN

12.
MIR
Orientacin

Aspectos esenciales

Es u n t e m a m u y p o c o preguntado y seguramente el menos importante para el MIR. H a y q u e a p r e n d e r a diferenciar una forma primaria de una secundaria, y recordar su c l n i c a m s c a r a c t e r s t i c a .

fj~]

E n f e r m e d a d a u t o i n m u n i t a r i a c a r a c t e r i z a d a p o r el i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o ( p r e d o m i n a n t e m e n t e l i n f o c i t o s C D 4 ) d e las glndulas e x o c r i n a s . P r o d u c e s e q u e d a d o r a l y c o n j u n t i v a l , c o n a u m e n t o d e l tamao d e las glndulas afectadas.

[2] ["3")

En la f o r m a p r i m a r i a , es caracterstica la p r e s e n c i a d e a n t i c u e r p o s anti-Ro y a n t i - L a . La c a u s a ms f r e c u e n t e d e sndrome d e Sjgren s e c u n d a r i o es la artritis r e u m a t o i d e .

El sndrome d e Sjgren es u n a exocrinopata a u t o i n m u n i t a r i a , en la q u e se p r o d u c e u n a i n s u f i c i e n c i a d e las glndulas e x o c r i n a s p r o d u c i d a p o r la infiltracin d e stas p o r l i n f o c i t o s C D 4 . Las glndulas ms comnmente afectadas son las salivales y l a c r i m a l e s , p o r lo q u e las manifestaciones rsticas d e la e n f e r m e d a d son la xerostoma y xeroftalma. La e n f e r m e d a d p u e d e presentarse d e f o r m a aislada (sndrome de Sjgren p r i m a r i o ) o asociada a otras enferm e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s c o m o la artritis r e u m a t o i d e , el LES o la ES (sndrome d e Sjgren s e c u n d a r i o ) . Afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a mujeres d e m e d i a n a e d a d ( 9 : 1 ) . caracte-

12.1. Etiopatogenia
Se d e s c o n o c e la etiologa d e la e n f e r m e d a d , a u n q u e i n d u d a b l e m e n t e t i e n e una base a u t o i n m u n i t a r i a . La a l t e racin f u n d a m e n t a l es el i n f i l t r a d o d e las glndulas por u n a poblacin d e l i n f o c i t o s T c o n f e n o t i p o C D 4 q u e secretan i n t e r l e u c i n a 2 e nterfern y. Tambin existe una h i p e r r e a c t i v i d a d d e las clulas B q u e se t r a d u c e en la presencia d e a u t o a n t i c u e r p o s .

12.2. Manifestaciones clnicas

El c u a d r o clnico est d o m i n a d o p o r la afectacin g l a n d u l a r . La xerostoma o s e q u e d a d b u c a l est causada p o r la hipofuncin d e las glndulas salivares (Figura 4 5 ) , p r o d u c i e n d o d i f i c u l t a d para masticar a l i m e n t o s secos, sensacin urente, a u m e n t o d e las caries dentales e i n c l u s o d i f i c u l t a d para h a b l a r d e f o r m a p r o l o n g a d a . Es la manifestacin ms f r e c u e n t e . El a u m e n t o d e tamao d e las glndulas salivares se p r o d u c e hasta en el 6 0 % d e los casos d e Sjgren p r i m a r i o y, sin e m b a r g o , n o es f r e c u e n t e en las f o r m a s secundarias. Para o b j e t i v a r el p r o c e s o captacin. R5 se r e a l i z a la g a m m a g r a f a de

(TJ

Preguntas

RECUERDA La manifestacin ms f r e c u e n t e es la s e q u e dad de boca.

glndulas s a l i v a l e s q u e m u e s t r a

u n dficit d i f u s o d e la

- MIR 01-02, 83

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

RECUERDA
Si l a a r t r i t i s e s e r o s i v a , s e h a b l a d e f o r m a s s e c u n d a r i a s a a r t r i t i s r e u m a toide.

La manifestacin renal caracterstica es la nefritis i n t e r s t i c i a l . A n i v e l neurolgico, lo ms h a b i t u a l es la afectacin del sistema nerv i o s o perifrico. El fenmeno d e R a y n a u d aparece en el 3 0 % de los pacientes. En los i n d i v i d u o s c o n sndrome d e Sjgren se p r o d u c e u n a m a y o r i n c i d e n c i a d e l i n f o m a s t i p o n o H o d g k i n d e clulas B y macrogl o b u l i n e m i a d e Waldenstrm. La presencia d e u n l i n f o m a d e b e sospecharse especficamente c u a n d o u n p a c i e n t e c o n sndrome d e Sjgren presente tumefaccin parotdea d e f o r m a p r o l o n g a d a . A s i m i s m o , la presencia d e adenopatas, n o d u l o s p u l m o n a r e s y adenopatas hiliares o mediastnicas, o b l i g a a descartar esta complicacin (MIR 0 1 - 0 2 , 8 3 ) . Desde el p u n t o d e vista analtico, la desaparicin del factor r e u m a t o i de, d e los a u t o a n t i c u e r p o s o d e la h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a , as c o m o la elevacin d e la P m i c r o g l o b u l i n a o d e la L D H d e b e hacer pensar en
2

Figura 4 5 . Xerostoma

el d e s a r r o l l o d e u n l i n f o m a .

La xeroftalma o s e q u e d a d o c u l a r p r o d u c e la q u e r a t o c o n j u n t i v i t i s seca (QCS). Se m a n i f i e s t a p o r la sensacin d e a r e n i l l a en los o j o s , e n r o j e c i m i e n t o y quemazn. Para establecer el diagnstico se p u e d e u t i l i z a r el test d e Schirmer (Figura 4 6 ) (que nicamente d i a g n o s t i c a hiposecrecin l a c r i m a l ) o teir c o n rosa d e Bengala (erosiones p u n t i f o r m e s corneales). A u n q u e d e f o r m a menos caracterstica, tambin resultan afectadas

RECUERDA
T i e n e n ms t e n d e n c i a a desarrollar l i n f o m a s n o H o d g k i n de clulas B y macroglobulinemia de Waldenstrm.

otras glndulas e x o c r i n a s , q u e p r o d u c e n manifestaciones clnicas v a riables, c o m o la aparicin d e i n f e c c i o n e s del rbol t r a q u e o b r o n q u i a l , la a t r o f i a d e la m u c o s a esofgica, la gastritis atrfica y la pancreatitis subclnica o la d i s p a r e u n i a

12.3. Alteraciones de laboratorio

Es h a b i t u a l la elevacin d e la VSG y la presencia d e a n e m i a d e trastornos crnicos. La mayora d e los pacientes t i e n e n A N A , pero n o antiA D N . El factor r e u m a t o i d e aparece en el 8 0 % d e ellos. Los a n t i c u e r p o s ms caractersticos d e la e n f e r m e d a d son los anti-Ro (SS-A) y anti-La (SS-B), q u e aparecen en el 6 0 % y 5 0 % d e los casos r e s p e c t i v a m e n t e . Se presentan c o n ms f r e c u e n c i a en las f o r m a s p r i marias, y su presencia se asocia a u n c o m i e n z o ms p r e c o z , m a y o r duracin d e la e n f e r m e d a d , afectacin e x t r a g l a n d u l a r , tumefaccin d e las glndulas salivares y m a y o r i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o .

12.4. Diagnstico
Los p r i n c i p a l e s diagnsticos d i f e r e n c i a l e s se d e b e n establecer con a q u e l l o s cuadros clnicos q u e p u e d e n p r o d u c i r tumefaccin de las glndulas salivares, c o m o la a m i l o i d o s i s , sarcoidosis o l i n f o m a s . A l g u nas i n f e c c i o n e s vricas d e curso crnico, c o m o la hepatitis C y, sobre t o d o , la infeccin p o r V I H , tambin p u e d e n p r o d u c i r un sndrome seco similar (Tabla 5 4 ) . Las m a n i f e s t a c i o n e s e x t r a g l a n d u l a r e s s o n p r o p i a s d e l sndrome d e Sjgren p r i m a r i o ( 3 0 % ) y n o suelen a p a r e c e r e n las f o r m a s s e c u n darias. Son las q u e m a r c a n el pronstico. Su i m p o r t a n c i a es v a r i a b l e (desde artralgias aisladas hasta la p r e s e n c i a d e afectacin siva. E v i d e n t e m e n t e , visceral grave). Se p u e d e e n c o n t r a r a r t r o m i a l g i a s o p o l i a r t r i t i s q u e n o es e r o la artritis ser e r o s i v a c u a n d o se t r a t e d e u n sndrome Sjgren s e c u n d a r i o a la a r t r i t i s r e u m a t o i d e . En c u a n t o a la afectacin p u l m o n a r se suele p r o d u c i r u n a e n f e r m e d a d p u l m o n a r intersticial difusa.

S J G R E N PRIMARIO Mujer, e d a d m e d i a Antl-SS-A (Ro) SS-B (La) HLA- DR3 Infiltrado CD4

S J G R E N POR V I H Varn j o v e n HIV HLA- DR5 Infiltrado CD8

Tabla 5 4 . Diagnstico d i f e r e n c i a l d e l sndrome d e Sjgren p r i m a r i o y sndrome seco a s o c i a d o al VIH

86

12.5. Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e p e n d e de las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas q u e a p a r e z c a n . La xeroftalma se trata c o n lgrimas artificiales e intentar evitar a q u e l l o s frmacos q u e p u e d e n exacerbar la disfuncin d e las glndulas l a c r i males, c o m o son los diurticos, los antidepresivos o los hipotensores.

Se debe intentar c o n t r o l a r la sequedad b u c a l c o n el uso d e abundantes lquidos acompaando a las c o m i d a s , y la utilizacin de b r o m h e x i n a oral. Las manifestaciones articulares p u e d e n responder a la h i d r o x i c l o r o q u i na o el m e t o t r e x a t o . El e m p l e o d e c o r t i c o i d e s se d e b e reservar para la afectacin visceral grave, c o m o son la vasculitis sistmica, la afectacin p u l m o n a r c o n repercusin clnica o la afectacin renal (Figura 4 7 ) .

MANIFESTACIONES GLANDULARES

MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES

Xerostoma ( h i p e r t r o f i a parotdea) Gammagrafa glndulas salivales - Biopsia glndula salival

Xeroftalm Test de Schirmer Lmpara de hendidura

Artrosis n o erosiva

Fenmeno de Raynaud

Linfoma

Corticoides a dosis bajas + TRATAMIENTO Higiene bucal Pilocarpina TRATAMIENTO Lgrima artificial Pilocarpina oral Obstruccin c o n d u c t o nasolagrimal Hidrocloroquina

Proteccin contra el fro + Nifediplna

Sospechar si: Adenopata

4-FR

+
Metotrexato

+
Losartn

Figura 47. Diagnstico y t r a t a m i e n t o d e l sndrome d e Sjgren

Casos clnicos representativos

E n u n p a c i e n t e q u e c o n s u l t a p o r x e r o s t o m a y x e r o f t a l m a , c u l d e los s i g u i e n t e s r e s u l t a d o s d e las e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s N O e s c o n c o r d a n t e c o n u n d i a g nstico d e Sndrome de Sjgren primario? 1) 2) Presencia d e a n t i c u e r p o s anti-Ro y anti-La p o s i t i v o s e n s u e r o . Test d e S c h i r m e r p a t o l g i c o q u e d e m u e s t r a la p r e s e n c i a d e h l p o s e c r e c i n l a g r i m a l .

3) 4) 5)

U l c e r a c i o n e s orales c o n a p a r i e n c i a d e aftas. Tincin corneal c o n fluorescencia q u e muestra queratoconjuntivitis punctata. Biopsia d e glndula salival m e n o r c o n p r e s e n c i a d e acmulos focales l i n t o p l a s m o citarios.

M I R 0 1 - 0 2 , 8 3 ; RC: 3

87

Reumatologa

13.
POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS
r

MIR

Orientacin

Aspectos esenciales

i.

Tema poco importante, pero e n e l q u e se d e b e m a n e j a r c o n s o l t u r a su c u a d r o c l n i c o ( p r i n c i p a l m e n t e cutneo) y r e c o r d a r su p o s i b l e o r i g e n paraneoplsico. Hay que d i f e r e n c i a r l o d e la p o l i m i a l g i a reumtica y f i b r o m i a l g i a .

Q~J [Y) [Y] rj~J Qf)

La p o l i m i o s i t i s es u n a e n f e r m e d a d a u t o i n m u n i t a r i a c a r a c t e r i z a d a p o r u n i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o d e la m u s c u latura estriada q u e la d e s t r u y e . Hay q u e sospecharla ante una debilidad muscular p r o x i m a l . Se c a r a c t e r i z a p o r d e b i l i d a d m u s c u l a r , e l e v a c i n d e e n z i m a s m u s c u l a r e s (CPK), alteracin d e l e l e c t r o m i o g r a m a y b i o p s i a m u s c u l a r patolgica c o n i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o y destruccin d e fibras. C u a n d o adems h a y m a n i f e s t a c i o n e s cutneas, se h a b l a d e d e r m a t o p o l i m i o s i t i s . En este caso, p o r e n c i m a d e los 55 aos, se deber descartar la p r e s e n c i a d e neoplasias. El sndrome a n t i s i n t e t a s a se c a r a c t e r i z a p o r m i o s i t i s , f i b r o s i s p u l m o n a r , artritis n o e r o s i v a y fenmeno d e Raynaud.

Las miopatas i n f l a m a t o r i a s idiopticas a g r u p a n u n c o n j u n t o de e n f e r m e d a d e s c a r a c t e r i z a d a s p o r la p r e s e n c i a de d e b i l i d a d m u s c u l a r d e p r e d o m i n i o p r o x i m a l , c o m o r e s u l t a d o d e u n p r o c e s o i n f l a m a t o r i o n o s u p u r a t i v o en el q u e p r e v a l e c e la inflamacin l i n f o c i t a r i a y la necrosis m u s c u l a r . Los procesos ms caractersticos son la p o l i m i o s i t i s (PM), la d e r m a t o m i o s i t i s ( D M ) y la miopata p o r c u e r p o s d e inclusin. Son procesos p o c o c o m u n e s . T a n t o la P M c o m o la D M p r e d o m i n a n en m u j e r e s , m i e n t r a s q u e la miopata p o r c u e r p o s d e inclusin lo h a c e en h o m b r e s .

13.1. Etiologa
La causa de estas e n f e r m e d a d e s se d e s c o n o c e , p e r o p a r e c e q u e c o n t r i b u y e n v a r i o s f a c t o r e s :

F a c t o r e s g e n t i c o s . Discreta p r e v a l e n c i a m a y o r de los antgenos H L A - D R 3 , H L A - D R 8 y H L A - D R W 5 2 . En la miopata p o r c u e r p o s d e inclusin existe una ligera agregacin f a m i l i a r . V i r u s . Se han i n v o l u c r a d o los virus Coxsackie
Mecanismo inmunitario.

y el de la g r i p e .

I n m u n i d a d h u m o r a l . Se f u n d a m e n t a en la p r e s e n c i a f r e c u e n t e d e a n t i c u e r p o s sricos c o m o los a n t i s i n tetasa (Jo-1), anti-SRP o a n t i - M i - 2 . I n m u n i d a d c e l u l a r . Se han e n c o n t r a d o l i n f o c i t o s B y T - C D 4 e n la b i o p s i a m u s c u l a r de la D M , que s u g i e r e n u n a reaccin d e c i t o t o x i c i d a d d e p e n d i e n t e d e a n t i c u e r p o s . A l g u n o s p a c i e n t e s c o n miopata p o r c u e r p o s d e inclusin, y e s p e c i a l m e n t e c o n P M , p r e s e n t a n en la b i o p s i a m u s c u l a r u n p r e d o m i n i o d e l i n f o c i t o s T - C D 8 y d e macrfagos q u e i n v a d e n y d e s t r u y e n la f i b r a m u s c u l a r .

13.2. Manifestaciones clnicas

(T) Preguntas

Musculares
P o l i m i o s i t i s ( P M ) . La evolucin de la afectacin m u s c u l a r suele ser simtrica y p r o x i m a l e insidiosa, d e s a r r o llndose en semanas o meses (subaguda), y g e n e r a l m e n t e es ms rpida q u e las distrofias m u s c u l a r e s (aos), c o n las q u e podra c o n f u n d i r s e .

- MIR 09-10, 65 -MIR 05-06, 143 - MIR 02-03, 2 4 6

88

Reumatologa

El c o m i e n z o d e l c u a d r o v i e n e m a r c a d o p o r la p r e s e n c i a d e d i f i c u l t a d i n i c i a l para la realizacin d e a c t i v i d a d e s d i a r i a s , tales c o m o levantarse d e u n a s i l l a , s u b i r escaleras o l e v a n t a r los b r a z o s . A p a r e c e disfagia p o r afectacin de la m u s c u l a t u r a estriada d e la f a r i n g e y del t e r c i o s u p e r i o r d e l esfago. Las m i a l g i a s n o son u n sntoma h a b i t u a l , y slo el 2 0 % d e los p a c i e n t e s las presentan a la palpacin m u s c u l a r . La afectacin d e los msculos o c u l a r e s y faciales es e x c e p c i o n a l . La P M c o m o e n t i d a d aislada es rara, s i e n d o ms f r e c u e n t e q u e aparezca asociada a a l g u n a alteracin d e l t e j i d o c o n j u n t i v o (LES, esclerosis sistmica, etc.) o infeccin vrica o b a c t e r i a n a . D e r m a t o p o l i m i o s i t i s ( D M ) . Clnicamente se m a n i f i e s t a c o m o u n a miopata i n f l a m a t o r i a s u p e r p o n i b l e a la P M , acompaada d e l e siones cutneas en f o r m a d e e r i t e m a l o c a l i z a d o o d i f u s o , erupcin m a c u l o p a p u l a r , d e r m a t i t i s e c c e m a t o i d e d e s c a m a t i v a , y ms raramente, dermatitis exfoliativa. La erupcin e r i t e m a t o e d e m a t o s a d e coloracin violcea (heliot r o p o ) se o b s e r v a en z o n a s f o t o e x p u e s t a s , c o m o prpados s u p e riores, p u e n t e d e la n a r i z , m e j i l l a s (en "alas d e m a r i p o s a " ) , f r e n t e , trax, c o d o s , r o d i l l a s , n u d i l l o s y p e r i u n g u e a l e s . Se a p r e c i a e n las m a n o s la aparicin d e placas e r i t e m a t o s a s a f e c t a n d o slo al d o r s o d e los n u d i l l o s (ppulas d e G o t t r o n ) (Figura 4 8 ) q u e , c u a n d o a p a r e c e n , s o n m u y tpicas d e la e n f e r m e d a d ( M I R 0 2 - 0 3 , 2 4 6 ) .

Extramusculares
Los sntomas sistmicos, c o m o la fiebre, prdida p o n d e r a l , artralgias o el fenmeno d e R a y n a u d p u e d e n aparecer e s p e c i a l m e n t e en las formas asociadas a otra alteracin del t e j i d o c o n j u n t i v o . La e n f e r m e d a d p u l m o n a r intersticial difusa es e s p e c i a l m e n t e frec u e n t e en el sndrome antisintetasa, y p u e d e aparecer p r e c o z m e n t e o llegar a preceder a las manifestaciones musculares. La calcinosis en la d e r m a t o m i o s i t i s p u e d e llegar a p r o v o c a r u l c e r a ciones y drenaje d e m a t e r i a l b l a n q u e c i n o c o n riesgo d e sobreinfeccin (Figura 4 9 ) .

Figura 4 9 . Calcinosis e n la d e r m a t o p o l i m i o s i s t i s

Afectacin cardaca c o n a l t e r a c i o n e s d e la c o n d u c c i n , m i o c a r d i tis e i n s u f i c i e n c i a cardaca. La d e r m a t o p o l i m i o s i t i s amioptica se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a

Figura 4 8 . Ppulas d e G o t t r o n

de las lesiones cutneas caractersticas, sin d e b i l i d a d m u s c u l a r . Puede p r o d u c i r s e o n o elevacin d e e n z i m a s m u s c u l a r e s y a l t e r a c i o n e s e n el e l e c t r o m i o g r a m a , p e r o el diagnstico se realiza c o n la b i o p s i a m u s c u l a r , n o c o n la cutnea.

La presencia d e mialgias es ms p r o p i a d e estas formas c o n afectacin cutnea (MIR 0 5 - 0 6 , 1 4 3 ) . Hasta en u n 1 5 % d e los p a c i e n tes existe una neoplasia asociada, s i e n d o las ms frecuentes en el o v a r i o , la m a m a , el c o l o n , as c o m o el m e l a n o m a y el l i n f o m a n o H o d g k i n . Se d e b e sospechar neoplasia subyacente c u a n d o c o m i e n ce a edades avanzadas. La D M s u e l e a p a r e c e r c o m o e n t i d a d a i s l a d a , a u n q u e a v e c e s c o i n c i d e c o n o t r a a f e c c i n d e l t e j i d o c o n j u n t i v o , c o m o la e s c l e rosis sistmica.
M i o p a t a p o r c u e r p o s d e i n c l u s i n . Es la m i o p a t a ms frecuente

13.3. Diagnstico
Se basa e n el c u a d r o clnico caracterstico, es d e c i r , e l e v a c i n d e e n z i m a s m u s c u l a r e s (CK, a l d o l a s a ) , a l t e r a c i o n e s electromiogrficas y e n la b i o p s i a . Los A N A a p a r e c e n en el 2 0 % d e los p a c i e n t e s ; e n t r e e l l o s , los a n t i c u e r p o s anti-Jo 1 (anti t-ARN sintetasa) se a s o c i a n a la e n f e r m e d a d p u l m o n a r i n t e r s t i c i a l , d a n d o n o m b r e al d e n o m i n a d o sndrome a n t i s i n t e t a s a , q u e c o m p r e n d e la p r e s e n c i a d e m i o s i t i s , e n f e r m e d a d i n t e r s t i c i a l p u l m o n a r d i f u s a , " m a n o s d e m e c n i c o " , artritis n o e r o s i v a y, c o n f r e c u e n c i a , fenmeno d e R a y n a u d y sndrome d e l tnel d e l c a r p o . Los a n t i c u e r p o s anti-SRP se a s o c i a n a e n f e r m e d a d m u s c u l a r g r a v e y afectacin cardaca, y los a n t i - M i 2 a la d e r m a t o p o l i m i o s i t i s clsica.

e n e d a d e s s u p e r i o r e s a los 5 0 aos. Se t r a t a d e u n a miopata i n f l a m a t o r i a d e c u r s o i n s i d i o s o (aos), d o n d e y a e n las fases i n i c i a l e s d e la e n f e r m e d a d p u e d e a p r e c i a r s e d e b i l i d a d d e la m u s c u l a t u r a d i s t a l ( d i f i c u l t a d p a r a a b r o c h a r b o t o n e s , e s c r i b i r , etc.) y d e la m u s c u l a t u r a f a c i a l , a d i f e r e n c i a d e l o q u e o c u r r e e n la p o l i m i o s i t i s y d e r m a t o p o l i m i o s i s t i s . A s i m i s m o , al c o n t r a r i o d e l o q u e s u c e d e en la D M y en la P M , n o r e s p o n d e al t r a t a m i e n t o c o n corticoides.

89

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

El e l e c t r o m i o g r a m a c o n s t i t u y e u n a p r u e b a f u n d a m e n t a l en el d i a g nstico d e c u a l q u i e r miopata. El h a l l a z g o ms caracterstico en las de t i p o i n f l a m a t o r i o , a d i f e r e n c i a d e los procesos d e denervacin, es la p r e s e n c i a d e o n d a s miopticas (ondas breves y d e b a j o v o l t a j e ) , c o n a u m e n t o d e la a c t i v i d a d espontnea y p o t e n c i a l e s d e fibrilacin (MIR 09-10, 65). En la b i o p s i a , la afectacin m u s c u l a r suele ser p a r c h e a d a , p o r l o q u e , para a u m e n t a r el r e n d i m i e n t o diagnstico, se ha d e r e a l i z a r s o b r e u n msculo q u e est a f e c t a d o c l n i c a m e n t e . Se d e b e tener la precaucin de n o u t i l i z a r u n o q u e haya s i d o e s t u d i a d o c o n E M C , ya q u e la i n f l a m a c i n podra presentar falsos p o s i t i v o s . Las p r i n c i p a l e s a l t e r a c i o n e s q u e se o b s e r v a n en el msculo son i n f i l trados i n f l a m a t o r i o s (Figura 50) ( l i n f o c i t o s , macrfagos, clulas plasmticas y escasos eosinfilos y neutrfilos), y la destruccin d e fibras m u s c u l a r e s c o n reaccin f a g o c i t a r i a .

La R M es e f i c a z para d e m o s t r a r la alteracin morfolgica d e l msc u l o y p e r m i t e e l e g i r u n msculo " r e n t a b l e " para r e a l i z a r la b i o p s i a (Tabla 5 5 ) .

RECUERDA

En la b i o p s i a se suele observar u n i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o d e clulas m o n o nucleares c o n macrfagos y necrosis d e la f i b r a m u s c u l a r .

mmmsm
DERMATOMIOSITIS Relacin V/H Edad debut Localizacin Disfagia / disfona Lesiones cutneas Niveles deCPK Anticuerpos 1/2 Nios-adultos P r o x i m a l simtrica 10-20% S (patognomnico) Elevados A n t i M i 2 ( D M clsica) 30-40% Endomlsial Macrfagos, l i n f o c i t o s T, CD8 Mioptico Negativos Endomisial Macrfagos, l i n f o c i t o s T, C D 8 Depsito a m i l o i d e Vacuolas r i b e t e a d a s Mioptico/ neuroptico POLIMIOSITIS 1/2 Ms d e 18 aos Proximal simtrica 10-20% No MIOPATIA C U E R P O S INCLUSIN 3/1 > 5 0 aos Proximal y d i s t a l , asimtrica 60% No

Perlmislal Biopsia y perlvascular, CD4, l i n f o c i t o s T y B

EMG

Mloptico

Tabla 55. Caractersticas d e las mlopatas inflamatorias

13.4. Tratamiento
T a n t o la p o l i m i o s i t i s c o m o la d e r m a t o p o l i m i o s i t i s son e n f e r m e d a d e s p o t e n c i a l m e n t e m o r t a l e s , p o r l o q u e el t r a t a m i e n t o c o n esteroides p o r va o r a l en altas dosis, asociados casi s i e m p r e a i n m u n o s u p r e s o r e s est j u s t i f i c a d o . C o r t i c o i d e s . Es el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n . Las dosis establecidas son d e 1 a 2 mg/kg/da. La h i d r o x i c l o r o q u i n a es c a p a z d e m e j o r a r el rash cutneo resistente a esteroides. En la p o l i m i o s i t i s el i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o p e r m a n e c e d e n t r o d e los fascculos m u s c u l a r e s . En la d e r m a t o p o l i m i o s i t i s el i n f i l t r a d o es per i v a s c u l a r y est a l r e d e d o r , ms q u e e n el i n t e r i o r d e l msculo. La atrofia p e r i f a s c i c u l a r es diagnstica d e p o l i m i o s i t i s a u n en a u s e n c i a de inflamacin. En la miopata d e c u e r p o s d e inclusin e x i s t e n i n f i l t r a d o s i n f l a m a t o rios e n d o m i s i a l e s c o n invasin d e las fibras m u s c u l a r e s . Es tpica la p r e s e n c i a d e i n c l u s i o n e s g r a n u l a r e s basfilas e n los b o r d e s d e v a c u o l i z a c i o n e s d e las fibras m u s c u l a r e s ( v a c u o l a s ribeteadas). En los casos a s o c i a d o s a n e o p l a s i a , el t r a t a m i e n t o d e sta m e j o r a el c u a d r o m u s c u l a r , a u n q u e tambin suelen r e s p o n d e r al t r a t a m i e n t o con corticoides. I n m u n o s u p r e s o r e s . Se a d m i n i s t r a n en los casos q u e n o r e s p o n d e n a los c o r t i c o i d e s , si los efectos s e c u n d a r l o s d e estos son i n t o l e r a bles o si n o se p u e d e r e d u c i r la dosis. La a z a t i o p r i n a y el m e t o t r e x a t o son los frmacos q u e ms se u t i l i z a n . I n m u n o g l o b u l i n a i n t r a v e n o s a en los casos q u e n o r e s p o n d a n a las medidas anteriores.

90

Reumatologa

Casos clnicos representativos

P a c i e n t e d e 4 5 a o s q u e , d e s d e h a c e un m e s , p r e s e n t a d e b i l i d a d a n i v e l d e c i n t u r a e s c a p u l a r y p e l v i a n a . En la piel, se o b s e r v a e d e m a palpebral y c o l o r a c i n eritematov i o l c e a p e r i o r b i t a r i a , as c o m o l e s i o n e s e r i t e m a t o d e s c a m a t i v a s s o b r e p r o m i n e n c i a s s e a d e d o r s o d e m a n o s . El d i a g n s t i c o sera: 1) 2) 3) 4) 5) L u p u s e r i t e m a t o s o sistmico. Artritis reumatoide. Dermatom05tis. Eritema p o l i m o r f o . Esclerodermia.

U n a m u j e r d e 4 5 aos c o n s u l t a por p r e s e n t a r d e b i l i d a d m u s c u l a r e n las c i n t u r a s e s c a p u l a r y p e l v i a n a , de d o s m e s e s d e e v o l u c i n . La analtica e n sangre m u e s t r a u n v a l o r d e C P K d e 2 . 5 2 0 U/l (valor n o r m a l < 2 0 0 ) y d e t r a n s a m i n a s a s e l e v a d a s . U n e s t u d i o electrom i o g r f i c o p r e s e n t a p o t e n c i a l e s d e u n i d a d m o t o r a d e b a j a a m p l i t u d y polifsicos. U n a biopsia m u s c u l a r m u e s t r a n e c r o s i s d e las fibras m u s c u l a r e s e infiltrados i n f l a m a t o r i o s l i n f o c i t a r i o s . Q u d i a g n s t i c o le p a r e c e m s p r o b a b l e e n e s t a p a c i e n t e ? 1) 2) 3) 4) 5) Dficit d e m i o f o s f o r i l a s a ( E n f e r m e d a d d e M e A r d l e ) . Miastenia gravis. Distrofia muscular de D u c h e n n e . Polimiositis. Fibromialgia.

M I R 0 5 - 0 6 , 1 4 3 ; RC: 3

RC: 4

Reumatologa

14.
ARTROSIS

MIR
Era u n t e m a p o c o i m p o r t a n t e , p e r o q u e e n los ltimos aos est s i e n d o m s p r e g u n t a d o (dos p r e g u n t a s e n e l M I R 06-07). H a y q u e recordar su clnica, radiologa (diferenciarla d e la d e la A R ) y a c t i t u d teraputica. Es c o n v e n i e n t e e c h a r u n vistazo a los n u e v o s frmacos q u e se estn e m p l e a n d o . Es p r o b a b l e e n c o n t r a r p r e g u n t a s d e este t e m a e n la S e c c i n d e Traumatologa, el Tratamiento la artrosis. quirrgico en de

Orientacin

Aspectos esenciales

p) ~ j

La c l n i c a caracterstica d e la artrosis es el d o l o r d e caractersticas m e c n i c a s , limitacin f u n c i o n a l y, e n o c a s i o n e s , d e r r a m e a r t i c u l a r c o n caractersticas d e lquido s i n o v i a l n o r m a l (alta v i s c o s i d a d , p o c a s clulas, g l u c o s a n o r m a l y protenas bajas).

rjj

La analtica n o mostrar a l t e r a c i o n e s . Los reactantes d e fase a g u d a , c o m o la V S G o la PCR, s o n n o r m a l e s , a d i f e r e n c i a d e los p r o c e s o s i n f l a m a t o r i o s . Las caractersticas radiolgicas tpicas s o n la d i s m i n u c i n d e l e s p a c i o a r t i c u l a r , la esclerosis d e l h u e s o subc o n d r a l , los o s t e o f i t o s m a r g i n a l e s y las g e o d a s . El t r a t a m i e n t o se i n i c i a c o n m e d i d a s fsicas y a n a l g e s i a c o n p a r a c e t a m o l . P u e d e n ser tiles los A I N E , el c i d o hialurnico i n t r a a r t i c u l a r y el condroitn s u l f a t o o r a l . El t r a t a m i e n t o quirrgico es u n a o p c i n si fracasa el tratamiento conservador.

[~3~] j~4~]

14.1. Definicin
La artrosis es la e n f e r m e d a d a r t i c u l a r c o n m a y o r p r e v a l e n c i a en la poblacin a d u l t a y c o n u n a i n c i d e n c i a q u e a u m e n t a c o n la e d a d (MIR 98-99F, 210).

El C o l e g i o A m e r i c a n o d e Reumatologa realiz e n 1 9 8 4 u n a clasificacin de la artrosis q u e sigue s i e n d o u t i l i z a da. En su f o r m a p r i m a r i a o idioptica, q u e es la ms f r e c u e n t e , n o existe ningn factor p r e d i s p o n e n t e identificable. La artrosis secundaria es i n d i s t i n g u i b l e d e la idioptica, p e r o c o n u n a causa s u b y a c e n t e . D e n t r o d e las f o r m a s idiopticas se d i s t i n g u e n la artrosis l o c a l i z a d a e n las m a n o s ( n o d u l o s d e H e b e r d e n y B o u c h a r d , etc.), p i e (hallux valgus, hallux rigidus, etc.), r o d i l l a ( c o m p a r t i m e n t o m e d i a l , lateral y f e m o r o r r o t u liano), cadera (excntrica, concntrica o difusa), d e c o l u m n a (articulaciones apofisarias, discos vertebrales, espondilosis, hiperostosis) y otras l o c a l i z a c i o n e s aisladas o e n f o r m a d e artrosis g e n e r a l i z a d a (tres o ms reas d e artrosis l o c a l i z a d a ) . D e n t r o d e las f o r m a s s e c u n d a r i a s se i n c l u y e n las secundarias a causas traumatolgicas o congnitas ( l u x a cin congnita d e cadera), metablicas ( h e m o c r o m a t o s i s ) , endocrinolgicas ( a c r o m e g a l i a , HPT, diabetes, o b e s i d a d , h i p o t i r o i d i s m o ) , depsito d e cristales d e c a l c i o (PPCD, h i d r o x i a p a t i t a ) , e n f e r m e d a d e s seas o a r t i c u l a r e s (necrosis avascular, e n f e r m e d a d d e Paget) o neuroptica (articulacin d e C h a r c o t ) . La artrosis afecta a ms d e l 5 0 % d e los sujetos c o n e d a d superior a 6 5 aos. La artrosis d e r o d i l l a es la p r i n c i p a l causa d e d i s c a p a c i d a d crnica en a n c i a n o s . Hasta los 55 aos, c u a n d o aparece algn t i p o d e artrosis, las zonas afectadas n o varan d e p e n d i e n d o d e l sexo; sin e m b a r g o , en las personas ms ancianas, la cadera est ms afectada e n los varones, y la base del p r i m e r d e d o de la m a n o y la r o d i l l a e n las mujeres. Los factores hereditarios q u e d a n d e m o s t r a d o s , ya q u e las hijas d e mujeres c o n artrosis d e las interfalngicas U J Preguntas
MIR 08-09, 86 MIR 06-07, 83, 8 7 MIR 04-05, 8 8 MIR 00-01, 89 MIR 00-01F, 81 MIR 98-99F, 2 1 0

distales ( n o d u l o s d e H e b e r d e n ) t i e n e n u n a p r o b a b i l i d a d m a y o r d e presentar la m i s m a afectacin. N o obstante, el factor d e riesgo ms i m p o r t a n t e para la artrosis es la e d a d . Es p o s i b l e q u e la degeneracin d e l cartlago c o n el e n v e j e c i m i e n t o sea u n b u e n sustrato para el d e s a r r o l l o d e este t r a s t o r n o . O t r o s factores d e riesgo d e d e s a r r o l l o d e artrosis son los t r a u m a t i s m o s y el uso r e p e t i d o d e la articulacin. La o b e s i d a d tambin l o es para la artrosis d e r o d i l l a .

92

Reumatologa

14.2. Anatoma patolgica

La a l t e r a c i o n e s se p r o d u c e n , s o b r e t o d o , e n las reas d e s o b r e c a r g a d e l cartlago a r t i c u l a r . A p a r e c e u n r e b l a n d e c i m i e n t o f o c a l , a u m e n t a n d o el c o n t e n i d o e n agua y d i s m i n u y e n d o e l d e proteoglcanos, c o n proliferacin d e c o n d r o c i t o s q u e m u e s t r a n g r a n a c t i v i d a d . Seguidamente aparecen t i m o , aparecen hasta e l h u e s o . El hueso s u b c o n d r a l responde a la agresin a u m e n t a n d o la d e n s i d a d (esclerosis sea) y f o r m a n d o excrecencias seas e n los mrgenes a r t i culares (osteofitos). Se p u e d e observar, e n o c a s i o n e s , la formacin d e geodas (quistes i n traseos) y u x t a a r t i c u l a r e s , b i e n d e l i m i t a d a s , q u e c o n t i e n e n restos trab e c u l a r e s y d e mdula sea, o r i g i n a d o s p o r la hiperpresin a r t i c u l a r q u e escapa p o r las fisuras d e la c o r t i c a l . Existe c o n f r e c u e n c i a g r a n d i s p a r i d a d e n t r e las lesiones r a d i o l g i cas, la i n t e n s i d a d d e los sntomas y la c a p a c i d a d f u n c i o n a l e n la artrosis. En las artrosis e v o l u c i o n a d a s reactiva. p u e d e haber c i e r t o grado d e sinovitis fisuras s u p e r f i c i a l e s , t a n g e n c i a l e s o p e r p e n d i c u l a r e s , q u e p r o p o r c i o n a n u n a s p e c t o f i b r i l a r al cartlago. Por l lceras p r o f u n d a s e n e l cartlago q u e se e x t i e n d e n

En la artrosis p r i m a r i a los exmenes d e l a b o r a t o r i o s o n n o r m a l e s . Seg u i d a m e n t e se e x p o n e n varios datos q u e recuerdan las caractersticas f u n d a m e n t a l e s para el diagnstico de esta e n f e r m e d a d : H e m o g r a m a y bioqumica e l e m e n t a l n o r m a l . V S G y otros reactantes d e fase aguda normales. A u s e n c i a d e factor r e u m a t o i d e y a n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s . Lquido s i n o v i a l n o i n f l a m a t o r i o (MIR 00-01 F, 8 1 ) . H a l l a z g o s radiolgicos caractersticos: Disminucin irregular o p i n z a m i e n t o del espacio a r t i c u l a r . Esclerosis s u b c o n d r a l . Osteofitos. Geodas. Deformidad articular

Formas clnicas ms importantes

Artrosis d e las interfalngicas distales. Se p r o d u c e u n e n g r a s a m i e n t o

progresivo del d o r s o d e la articulacin hasta f o r m a r los n o d u l o s d e H e b e r d e n . Su aparicin es ms f r e c u e n t e e n mujeres c o n edades superiores a 4 0 aos, c o n asociacin f a m i l i a r (MIR 0 8 - 0 9 , 8 6 ) . A r t r o s i s d e i n t e r f a l n g i c a s p r o x i m a l e s . Suele asociarse a la afectacin de las interfalngicas distales, a u n q u e es m e n o s f r e c u e n t e . Se p r o d u c e una d e f o r m i d a d caracterstica q u e se d e n o m i n a n o d u l o s d e B o u c h a r d (Figura 51)

14.3. Manifestaciones clnicas

Los sntomas caractersticos s o n el d o l o r , la r i g i d e z a r t i c u l a r , la l i m i tacin para la m o v i l i d a d y la prdida d e funcin. Las m a n i f e s t a c i o nes clnicas se i n s t a u r a n d e f o r m a i n s i d i o s a , d u r a n t e meses o aos d e evolucin. El d o l o r es d e caractersticas " m e c n i c a s " , e m p e o r a n d o c o n el uso d e la articulacin y m e j o r a n d o c o n el reposo, a u n q u e e n fases avanzadas d e la e n f e r m e d a d p u e d e aparecer d o l o r e n reposo, sobre t o d o e n la coxartrosis. La r i g i d e z d e la articulacin afectada despus d e l reposo es de breve duracin, a d i f e r e n c i a d e la q u e se p u e d e observar en p r o cesos i n f l a m a t o r i o s , c o m o la artritis r e u m a t o i d e , d o n d e persiste ms d e una h o r a . Artrosis trapeciometacarpiana. Tambin denominada rizartrosis o

RECUERDA El factor d e riesgo ms i m p o r t a n t e es la e d a d ( c o m o e n el A l z h e i m e r y el Parkinson).

artrosis d e l pulgar. Suele asociarse a la aparicin d e n o d u l o s d e H e b e r d e n . Tambin es ms f r e c u e n t e en mujeres. D a lugar a una m a n o de aspecto c u a d r a d o . Suele p r o d u c i r p o c o s sntomas, a u n q u e p u e d e n tener d o l o r y limitacin en la funcin al coger o b j e t o s entre el ndice y el pulgar. A r t r o s i s c o x o f e m o r a l (Figura 5 2 ) . Es u n a d e las f o r m a s d e artrosis ms i n c a p a c i t a n t e , j u n t o c o n la d e la r o d i l l a . En ms d e la m i t a d d e los casos es secundaria a anomalas d e l d e s a r r o l l o , c o m o la luxacin congnita de cadera, las displasias acetabulares, la epifisilisis, la e n f e r m e d a d d e Perthes, la dismetra d e m i e m b r o s inferiores, la coxa vara o valga, la n e crosis avascuiar d e la cabeza f e m o r a l , la c o x i t i s i n f l a m a t o r i a o sptica, los t r a u m a t i s m o s y la e n f e r m e d a d d e Paget. La clnica caracterstica es el d o l o r i n g u i n a l , q u e se v u e l v e ms intenso c o n la m a r c h a , y m e j o r a c o n el reposo. 93

La exploracin fsica d e la articulacin c o n artrosis muestra d o l o r a la palpacin y tumefaccin sea o d e partes blandas (sinovitis o derram e a r t i c u l a r ) . La movilizacin d e la articulacin d e l i m i t a el a r c o de m o v i m i e n t o y el g r a d o de afectacin f u n c i o n a l . La crepitacin sea es caracterstica. En fases avanzadas p u e d e n evidenciarse articulares ms o m e n o s graves. A d i f e r e n c i a d e los procesos articulares i n f l a m a t o r i o s , n o se e n c u e n t r a n signos clnicos ni analticos d e afectacin sistmica. Los parmetros analticos d e inflamacin (VSG, PCR, etc.) p e r m a n e c e n n o r m a l e s , y el lquido s i n o v i a l es d e t i p o n o i n f l a m a t o r i o (vase T a b l a 2. Anlisis del lquido sinovial). deformidades

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

En la c o l u m n a dorsal es m u y f r e c u e n t e la artrosis en las personas m a yores d e 75 aos. El d o l o r suele p r o d u c i r s e en los m o v i m i e n t o s d e r o tacin del t r o n c o , u n m o v i m i e n t o q u e t i e n e lugar p r i n c i p a l m e n t e entre las vrtebras D 5 y L3. La e s p o n d i l o s i s l u m b a r es u n h a l l a z g o m u y f r e c u e n t e en edades superiores a los 70 aos, sobre t o d o , entre las vrtebras L4-L5 y L5-S1.

14.4. Tratamiento
A l n o existir n i n g u n a teraputica eficaz, las m e d i d a s q u e se d e b e n t o mar ante u n p a c i e n t e c o n artrosis d e b e n ir e n c a m i n a d a s ms b i e n a d i s m i n u i r el d o l o r y m a n t e n e r la funcin articular. Tratamiento farmacolgico. Es u n t r a t a m i e n t o sintomtico. C o n f r e c u e n c i a el d o l o r se c o n t r o l a c o n analgsicos del t i p o p a r a c e t a m o l ( 06-07, 8 3 ) . Los A I N E g e n e r a l m e n t e a l i v i a n el d o l o r , ms p r o b a b l e m e n t e p o r su efecto analgsico q u e p o r el a n t i i n f l a m a t o r i o , y estn i n d i c a d o s si c o n los frmacos iniciales n o se c o n s i g u e a l i v i o eficaz o si existen signos de inflamacin en las zonas afectadas. Por o t r o La i m p o t e n c i a f u n c i o n a l se t r a d u c e en c o j e r a o d i f i c u l t a d para sentarse o levantarse d e u n a s i l l a . En la exploracin fsica se o b s e r v a d o l o r y disminucin d e la rotacin i n t e r n a a r t i c u l a r . P o s t e r i o r m e n t e , afecta a la extensin, la rotacin e x t e r n a , la abduccin y la flexin (MIR 06-07, 87). Artrosis de rodilla. P r e d o m i n a en m u j e r e s , c o n c o m i e n z o h a b i t u a l m e n t e u n i l a t e r a l y c o n t e n d e n c i a p o s t e r i o r a hacerse b i l a t e r a l . Es m e nos h a b i t u a l q u e la artrosis d e m a n o s y pies, y ms q u e la d e c a d e r a . La afectacin ms f r e c u e n t e es la degeneracin artrsica d e l c o m p a r t i m e n t o f e m o r o t i b i a l m e d i a l o i n t e r n o , a i s l a d o o en asociacin c o n el f e m o r o r r o t u l i a n o . Si la e n f e r m e d a d p r e d o m i n a en los c o m p a r t i m e n t o s f e m o r o t i b i l a l e s , el d o l o r se l o c a l i z a e n la interlnea a r t i c u l a r . Si p r e d o m i n a e n el c o m p a r t i m e n t o f e m o r o r r o t u l i a n o , el d o l o r es ms i n t e n s o en la cara a n t e r i o r d e la r o d i l l a , acentundose en los m o v i m i e n t o s q u e i m p l i c a n el d e s l i z a m i e n t o d e la rtula sobre la trclea f e m o r a l , c o m o p o r e j e m p l o , al s u b i r y bajar escaleras ( M I R 0 4 - 0 5 , 8 8 ) . A r t r o s i s v e r t e b r a l . Se o r i g i n a e n la d e g e n e r a c i n d e l d i s c o i n t e r v e r t e b r a l y d e l cartlago d e las a r t i c u l a c i o n e s p o s t e r i o r e s . Se d e n o m i n a e s p o n d i l o s i s a la e n f e r m e d a d d e g e n e r a t i v a d e los d i s c o s , y a r t r o s i s v e r t e b r a l c u a n d o se v e n a f e c t a d a s rias. En la c o l u m n a c e r v i c a l , los c a m b i o s degenerativos p r e d o m i n a n en los segmentos C5-C6 y C6-C7. La clnica ms h a b i t u a l es el d o l o r m o d e r a d o en el c u e l l o , p e r o p u e d e n p r o d u c i r s e cuadros d e c e r v i c o b r a q u i a l g i a o mielopata c e r v i c a l c o m p r e s i v a . las a r t i c u l a c i o n e s i n t e r a p o f i s a Los g l u c o c o r t i c o i d e s sistmicos n o estn i n d i c a d o s en el t r a t a m i e n t o de la artrosis. N o obstante, la administracin i n t r a a r t i c u l a r o per i a r t i c u l a r d e u n p r e p a r a d o g l u c o c o r t i c o i d e d e accin p r o l o n g a d a p u e d e p r o d u c i r mejora sintomtica. Reduccin de la carga articular. Todas las m e d i d a s q u e r e d u z c a n la carga sobre las a r t i c u l a c i o n e s artrsicas v a n a r e d u n d a r en u n b e n e f i c i o sintomtico del p a c i e n t e (prdida d e peso, m e d i d a s d e descarga c o m o bastones o muletas, etc.). R e h a b i l i t a c i n . I n c l u y e f u n d a m e n t a l m e n t e la a p l i c a c i n d e c a l o r c o n fines analgsicos y la c i n e s i t e r a p i a para m a n t e n e r la funcin a r t i c u l a r . S u e l e n p r e f e r i r s e los e j e r c i c i o s somtricos a los sotnicos, ya q u e los p r i m e r o s r e d u c e n al m n i m o la s o b r e c a r g a articular. Tratamiento quirrgico. Es c o n v e n i e n t e estimar este t r a t a m i e n t o en los pacientes c o n d o l o r i n t r a t a b l e y/o alteracin grave d e la funcin a r t i c u l a r . La ciruga est e s p e c i a l m e n t e i n d i c a d a en la cadera y en la r o d i l l a , m e d i a n t e artroplastia total u osteotoma (MIR 0 0 - 0 1 , 8 9 ) . lado, se ha a p r o b a d o la inyeccin i n t r a a r t i c u l a r d e cido hialurn i c o en pacientes c o n artrosis d e r o d i l l a q u e n o han r e s p o n d i d o a otras terapias, farmacolgicas y n o farmacolgicas. Puede a d m i n i s trarse tambin otros c o m p o n e n t e s del cartlago articular, c o m o el condroitn sulfato oral el sulfato d e g l u c o s a m i d a o la diacerena.

RECUERDA El condroitn sulfato se a d m i n i s t r a hialurnico, p o r va intraarticular.

Casos clnicos representativos

C u l d e los s i g u i e n t e s h a l l a z g o s r a d i o g r f i c o s N O e s c a r a c t e r s t i c o d e l a a r t r o s i s ? 1) 2) 3) D i s m i n u c i n asimtrica d e l e s p a c i o a r t i c u l a r . Esclerosis sea. Geodas subcondrales.

4) 5)

Formacin de hueso. Osteopenia yuxtaarticular (osteopenia en banda).

RC: 5

94

Reumatologa

15.
OTRAS ARTROPATAS

MIR
D e este l t i m o t e m a , h a y q u e q u e d a r s e c o n la p r e s e n t a c i n tpica d e la p o l i c o n d r i t i s r e c i d i v a n t e , la osteoartropata hipertrfica y la p o l i m i a l g i a r e u m t i c a . T a m b i n se d e b e r e c o r d a r las e n f e r m e d a d e s q u e p r o d u c e n artropata neuroptica.

Orientacin

Aspectos esenciales

|~~|

La p o l i c o n d r i t i s r e c i d i v a n t e es u n a e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a c a r a c t e r i z a d a p o r la afectacin d e l cartlago ( a u r i c u l a r y nasal) c o n m a n i f e s t a c i o n e s v i s c e r a l e s renales, cardacas y v a s c u l i t i s .

[2 ~~

La e n f e r m e d a d q u e c o n ms f r e c u e n c i a p r o d u c e artropata neuroptica es la d i a b e t e s m e l l i t u s , e s t a n d o l o c a l i z a d a e n el p i e . La artropata se l o c a l i z a e n el h o m b r o e n la s i r i n g o m i e l i a , y e n c a d e r a s y r o d i l l a s e n la tabes d o r s a l .

j~3~|

La osteoartropata hipertrfica se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e d e d o s e n p a l i l l o d e t a m b o r c o n uas e n v i d r i o d e r e l o j , artritis y p e r i o s t i t i s . Se a s o c i a a patologa i n f l a m a t o r i a c r n i c a y t u m o r a l d e la c a v i d a d torcica.

QQ

La p o l i m i a l g i a reumtica presenta d o l o r y r i g i d e z m u s c u l a r e n c u e l l o , c i n t u r a e s c a p u l a r y p e l v i a n a , e n sujetos d e ms d e 5 0 aos. T i e n e V S G m u y e l e v a d a c o n e n z i m a s m u s c u l a r e s n o r m a l e s . El t r a t a m i e n t o s o n c o r t i c o i des e n d o s i s bajas, si a p a r e c e a i s l a d a , y e n d o s i s altas si f o r m a p a r t e d e la a r t e r i t i s d e la t e m p o r a l .

15.1. Policondritis recidivante

Se trata d e una e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a crnica d e etiologa d e s c o n o c i d a , c a r a c t e r i z a d a p o r la afectacin del cartlago, e s p e c i a l m e n t e a u r i c u l a r , y q u e , en ocasiones, se acompaa d e manifestaciones viscerales renales, cardacas o d e vasculitis. Es u n c u a d r o p o c o f r e c u e n t e , q u e a u n q u e se p u e d e p r o d u c i r a c u a l q u i e r e d a d , afecta p r e d o m i n a n t e m e n t e a personas c o n edades c o m p r e n d i d a s entre los 4 0 y 6 0 aos. N o muestra p r e d o m i n i o sexual, se ha d e s c r i t o en todas las razas y se asocia al EHLA-DR4.

Patologa
La alteracin f u n d a m e n t a l es la prdida d e p r o t e o g l u c a n o s , q u e se m a n i f i e s t a histolgicamente p o r la a u sencia d e b a s o f i l i a . Se p r o d u c e u n i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o f o r m a d o p o r P M N en las fases i n i c i a l e s y clulas m o n o n u c l e a r e s p o s t e r i o r m e n t e . P r o g r e s i v a m e n t e , el t e j i d o c a r t i l a g i n o s o a f e c t a d o se s u s t i t u y e p o r t e j i d o de granulacin, y f i n a l m e n t e , p o r f i b r o s i s y calcificacin. El 3 0 % d e los p a c i e n t e s presentan o t r a e n f e r m e d a d reumatolgica d e n a t u r a l e z a a u t o i n m u n i t a r i a a s o c i a d a (vasculitis sistmica, artritis r e u m a t o i d e , LES y sndrom e d e Sjgren).

Manifestaciones clnicas
La manifestacin ms h a b i t u a l y p r e c o z suele ser la c o n d r i t i s a u r i c u l a r , q u e se p r o d u c e en el 8 5 % d e los p a c i e n tes, la afectacin suele ser b i l a t e r a l y se c a r a c t e r i z a p o r d o l o r , tumefaccin y e r i t e m a d e la z o n a c a r t i l a g i n o s a d e la oreja, respetando los lbulos, ya q u e stos carecen d e cartlago.
LU preguntas

La afectacin nasal se p r o d u c e en el 5 5 % d e los pacientes. Se manifiesta c o n d o l o r , tumefaccin y e r i t e m a en el p u e n t e nasal, q u e se acompaa d e congestin nasal, epistaxis o r i n o r r e a . En las formas ms avanzadas, la inflamacin persistente del cartlago p u e d e o r i g i n a r u n a destruccin del t a b i q u e y p r o d u c i r u n a nariz en " s i l l a de m o n t a r " .

MIR 09-10, 81 MIR 02-03, 2 2 9 M I R 9 9 - 0 0 F , 9,

95

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

A

La m i t a d d e los pacientes p a d e c e artritis, y hasta en el 3 5 % d e ellos sta es la manifestacin i n i c i a l . Las alteraciones oculares p u e d e n ser mltiples, p r o d u c i e n d o c o n j u n t i v i t i s , queratitis, escleritis, epiescleritis, e i n c l u s o u l c e r a c i o n e s corneales q u e causan ceguera. Se p r o d u c e n en el 5 0 % d e los pacientes. Los cartlagos traqueales y larngeos se afectan tambin en la m i t a d de los pacientes q u e sufren esta e n f e r m e d a d . Su alteracin cursa c o n r o n q u e r a , d o l o r a la palpacin d e la l a r i n g e y tos seca. O t r a manifestacin m e n o s f r e c u e n t e es la afectacin cardaca ( 5 % ) , sobre t o d o , en f o r m a de i n s u f i c i e n c i a artica, y m e n o s f r e c u e n t e m e n te, c o m o p e r i c a r d i t i s , m i o c a r d i t i s o aneurismas d e la aorta torcica o a b d o m i n a l . Se p u e d e n e n c o n t r a r alteraciones cutneas mltiples c o m o prpura, e r i t e m a n o d o s o , e r i t e m a m u l t i f o r m e , u r t i c a r i a o livedo culitis asociada. La e n f e r m e d a d suele cursar d e f o r m a episdica y r e c i d i v a n t e en la m a yora d e los casos reticularis. Se p u e d e p r o d u c i r g l o m e r u l o n e f r i t i s n e c r o t i z a n t e , c o n o sin vas-

La distribucin d e la artropata neuroptica d e p e n d e del p r o c e s o neurolgico q u e la desencadena. En el siglo pasado, la tabes dorsal era la causa ms frecuente y la artropata se l o c a l i z a b a en cadera, r o d i l l a y t o b i l l o . A c t u a l m e n t e , la causa ms c o m n es la polineuropata diabtica, q u e p r o d u c e u n a artropata neuroptica en el tarso y metatarsofalngicas.

RECUERDA Suele aparecer en el pie del diabtico d e b i d o a la polineuropata sensitiva y a la alteracin vascular perifrica.

En la poblacin infantil, la causa ms habitual es el m i e l o m e n i n g o c e l e . A s i m i s m o , se p u e d e p r o d u c i r en la s i r i n g o m i e l i a ( g l e n o h u m e r a l , c o d o y carpo), la a m i l o i d o i s , la lepra o las inyecciones intraarticulares repetidas de f o r m a excesiva (MIR 09-10, 8 1 ; M I R 99-00F, 9 5 ) . El p r o c e d i m i e n t o d e actuacin se l i m i t a a la estabilizacin d e la articulacin a f e c t a d a (artrodesis), ya q u e el t r a t a m i e n t o d e l p r o c e s o neurolgico c a u s a l n o suele m e j o r a r la alteracin a r t i c u l a r y la descarga e i n m o v i l i z a c i n d e las a r t i c u l a c i o n e s afectadas s u e l e n ser i n suficientes.

Exploraciones complementarias
G e n e r a l m e n t e suelen ser inespecficas. Se p u e d e e n c o n t r a r a n e m i a d e trastornos crnicos, elevacin d e la V S G , factor r e u m a t o i d e o A N A en ttulos bajos, e i n c l u s o se p u e d e n e n c o n t r a r A N C A , t a n t o c o n patrn citoplasmtico c o m o p e r i n u c l e a r .

15.3. Osteoartropata hipertrfica

Se caracteriza p o r la d e f o r m i d a d de los dedos en " p a l i l l o d e t a m b o r " , periostitis y artritis. La f o r m a secundaria, q u e se p r o d u c e en diferentes procesos patolgicos, e s p e c i a l m e n t e p u l m o n a r e s , es la ms h a b i t u a l y afecta a a d u l t o s . A u n q u e la presencia d e dedos en " p a l i l l o d e t a m b o r " casi s i e m p r e es expresin d e la osteoartropata hipertrfica ( O A H ) , stas p u e d e n aparecer d e f o r m a aislada (Figura 5 3 ) .

Diagnstico
El diagnstico es clnico, y s o l a m e n t e se precisa la confirmacin h i s t o lgica en las formas d e presentacin clnica atpica. El diagnstico d i f e rencial se plantea f u n d a m e n t a l m e n t e c o n las e n f e r m e d a d e s en las q u e se p r o d u c e afectacin destructiva nasal. El p r i n c i p a l rasgo d i f e r e n c i a l c o n estas enfermedades es la c o n d r i t i s a u r i c u l a r .

Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e los brotes se realiza c o n c o r t i c o i d e s en dosis altas (1 mg/kg/da). En los casos en los q u e n o haya respuesta, p u e d e n ser necesarios los i n m u n o s u p r e s o r e s .

15.2. Artropata neuroptica (de Charcot)

Se t r a t a d e u n a f o r m a a g r e s i v a d e artropata d e g e n e r a t i v a q u e se p r o d u c e en articulaciones de m i e m b r o s q u e , p o r diferentes c a u sas, h a n p e r d i d o la s e n s i b i l i d a d algsica, p r o p i o c e p t i v a y los r e f l e j o s . Estos dficit p e r m i t e n q u e las a r t i c u l a c i o n e s d e la e x t r e m i d a d a f e c t a d a estn s o m e t i d a s a r e p e t i d o s t r a u m a t i s m o s ( p o r n o e x i s t i r los m e c a n i s m o s d e d e f e n s a h a b i t u a l e s ) , o r i g i n a n d o u n d a o p r o g r e s i v o d e la a r t i c u l a c i n , q u e a c a b a p r o d u c i e n d o u n a d e s t r u c c i n d e sta. 96

Figura 53. Osteoartropata hipertrfica

Patologa
Suelen afectarse p r i n c i p a l m e n t e las difisis d e los huesos largos de las e x t r e m i d a d e s . El p e r i o s t i o se e l e v a y se deposita hueso n e o f o r m a d o p o r d e b a j o del m i s m o . Posteriormente se v a n asentando sucesivas capas q u e radiolgicamente se manifiestan c o m o e n g r o s a m i e n t o c o r t i c a l .

Reumatologa

Etiologa
La f o r m a p r i m a r i a p u e d e ser idioptica (en raras ocasiones) o f a m i liar ( e n f e r m e d a d d e Touraine-Solente-Gol), tambin denominada p a q u i d e r m o p e r i o s t i t i s por la t e n d e n c i a a p r o d u c i r h i p e r t r o f i a cutnea g e n e r a l i z a d a . Se hereda c o n u n patrn autosmico d o m i n a n t e y las m a n i f e s t a c i o n e s articulares aparecen aos despus d e la afectacin cutnea. La f o r m a secundaria aparece r e l a c i o n a d a c o n mltiples e n f e r m e d a d e s , entre las q u e las ms habituales son las neoplasias torcicas ( c a r c i n o m a broncognico y t u m o r e s pleurales) a u n q u e las i n f e c c i o n e s p u l m o n a r e s crnicas, la fibrosis qustica, la n e u m o n i t i s intersticial crnica y la sarc o i d o s i s p u e d e n p r o d u c i r l a . A s i m i s m o , se p u e d e e n c o n t r a r en casos d e cardiopata congnita c o n c o r t o c i r c u i t o derecha i z q u i e r d a , e n d o c a r d i tis b a c t e r i a n a , e n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s intestinales y neoplasias d e t r a c t o gastrointestinal.

15.4. Fibromialgia
Es u n p r o c e s o f r e c u e n t e , d e naturaleza n o i n f l a m a t o r i a , q u e afecta p r e d o m i n a n t e m e n t e a mujeres en t o r n o a los 5 0 aos, y q u e se c a r a c t e r i z a por d o l o r i m i e n t o g e n e r a l i z a d o , r i g i d e z , parestesias, sueo n o reparador y fatigabilidad. Se d e s c o n o c e cul es la etiologa c o n c r e t a de la e n f e r m e d a d , a pesar d e q u e se han p r o p u e s t o diferentes m e c a n i s m o s , e n t r e ellos la alteracin d e la fase 4 del sueo (no REM), factores psicolgicos (ansiedad, depresin, rasgos hipocondracos), alteraciones del sistema n e r v i o s o autnomo o anomalas musculares. D e t e r m i n a d a s e n f e r m e d a d e s se e n c u e n t r a n asociadas a la f i b r o m i a l g i a , c o m p a r t i e n d o c o n e l l a la i n f l u e n c i a d e las alteraciones psicolgicas en su d e s a r r o l l o , c o m o el c o l o n irritable, las cefaleas migraosas, el snd r o m e seco, la d i s m e n o r r e a o el sndrome p r e m e n s t r u a l . Los pacientes se q u e j a n d e d o l o r g e n e r a l i z a d o y r i g i d e z en el t r o n c o y

RECUERDA Las f o r m a s secundarias n o slo l o son a patologa respiratoria, sino tambin a patologa gastrointestinal y cardaca.

la c i n t u r a escapular y p e l v i a n a , as c o m o d e b i l i d a d . T i e n e n m a l a t o l e rancia al e j e r c i c i o , q u e adems suele exacerbar el d o l o r . La exploracin fsica n o muestra n u n c a signos i n f l a m a t o r i o s . La m a nifestacin ms caracterstica es la presencia d e d o l o r selectivo a la palpacin d e d e t e r m i n a d o s p u n t o s ( " p u n t o s g a t i l l o " ) (Figura 5 4 ) . Pued e n existir n o d u l o s subcutneos en las reas dolorosas a la palpacin. La poblacin sana p u e d e presentar tambin estos n o d u l o s , a u n q u e en estos casos n o resultan d o l o r o s o s .

La afectacin u n i l a t e r a l d e b e hacer sospechar la presencia d e u n a a l teracin vascular s u b y a c e n t e , c o m o las fstulas arteriovenosas d e los vasos braquiales o los aneurismas de aorta o arteria s u b c l a v i a . La afectacin aislada de los dedos d e los pies p u e d e encontrarse en los a n e u rismas d e aorta a b d o m i n a l .

Manifestaciones clnicas
Los sntomas musculoesquelticos pueden preceder en meses a los sntomas de la enfermedad subyacente. Se p r o d u c e ms rpidamente si se asocia a tumores malignos. La periostitis p r o d u c e d o l o r o quemazn en las extremidades. La artritis o las artralgias suelen ser m u y dolorosas, a u n que el lquido sinovial es p o c o abundante y d e caractersticas escasamente inflamatorias. La d e f o r m i d a d d e los dedos n o se acompaa de dolor, y se caracteriza por la prdida del ngulo normal de la ua y por el ensanchamiento d e los dedos d e b i d o a tumefaccin d e los tejidos blandos.

Exploraciones complementarias
La radiologa muestra el e n g r a s a m i e n t o d e la c o r t i c a l p r o d u c i d o p o r la aposicin peristica, y en fases ms avanzadas, la reabsorcin d e los e x t r e m o s distales d e las falanges. Los estudios radioisotpicos p o n e n d e m a n i f i e s t o una captacin lineal en las difisis q u e p u e d e preceder a los c a m b i o s en la radiologa c o n v e n c i o n a l .

Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d subyacente, d e ser eficaz, es p o s i b l e q u e consiga la reversin d e sta. Los a n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroideos p u e d e n ser eficaces en el c o n t r o l del d o l o r . Las f o r m a s p r i m a r i a s s o n , en la mayora d e los casos, a u t o l i m i t a d a s . Las e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s son caractersticamente n o r m a l e s . La e n f e r m e d a d suele tener u n curso crnico, en ocasiones c o n i n t e n sidad v a r i a b l e . 97
Figura 54. " P u n t o s g a t i l l o " en la f i b r o m i a l g i a (bilateral)

Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

El m a n e j o d e estos pacientes c o m i e n z a por explicarles la naturaleza del proceso, h a b i t u a l m e n t e crnico, pero no invalidante ni deformante. El uso d e los AINE slo alivia p a r c i a l m e n t e los sntomas y se deben evitar otras medidas ms agresivas c o m o los corticoides o analgsicos opiceos.

La e n f e r m e d a d aparece asociada en ocasiones a la arteritis d e la t e m poral p e r o , a d i f e r e n c i a d e sta, c u a n d o la p o l i m i a l g i a aparece aislada, n o p r o d u c e afectacin visceral n i ceguera.

RECUERDA Los frmacos ms e f i c a c e s s o n los ansiolticos y a n t i d e p r e s i v o s .

Exploraciones complementarias
Las d o s a l t e r a c i o n e s caractersticas s o n la e l e v a c i n d e la V S G ( q u e es a d e m s u n b u e n parmetro i n d i c a d o r d e a c t i v i d a d ) y la a n e -

15.5. Polimialgia reumtica

Es una e n f e r m e d a d comn, caracterizada p o r la presencia d e d o l o r , r i g i dez e i m p o t e n c i a f u n c i o n a l , p r e d o m i n a n t e m e n t e en la c i n t u r a escapular y p e l v i a n a . Este trastorno afecta d e f o r m a casi exclusiva a pacientes c o n edades superiores a los 50 aos, y es ms f r e c u e n t e en m u j e r e s .

m i a n o r m o c r m i c a n o r m o c t i c a . A s i m i s m o , p u e d e estar e l e v a d a la fosfatasa a l c a l i n a , s i n e m b a r g o , y a u n q u e la c l n i c a es p r e d o m i n a n t e m e n t e m u s c u l a r , n o se d e t e c t a n a l t e r a c i o n e s d e las e n z i m a s musculares.

Diagnstico
El c u a d r o clnico es bastante caracterstico. Adems, la respuesta esp e c t a c u l a r a la administracin d e c o r t i c o i d e s a p o y a el diagnstico.

Manifestaciones clnicas
Suele tener u n c o m i e n z o p r o g r e s i v o , en el q u e los sntomas d e d o l o r , rigidez e i m p o t e n c i a f u n c i o n a l v a n a u m e n t a n d o d e i n t e n s i d a d hasta hacerse m u y i n v a l i d a n t e s . En ocasiones, se acompaa de s i n o v i t i s , p u d i e n d o aparecer, a s i m i s m o , sntomas generales inespecficos, c o m o

Tratamiento
La administracin d e c o r t i c o i d e s en dosis bajas ( 1 5 - 2 0 mg/da) c o n t r o l a los sntomas d e la e n f e r m e d a d (MIR 0 2 - 0 3 , 2 2 9 ) . A m o d o d e resumen a continuacin se i n c l u y e la Figura 5 5 q u e s i n t e t i za las p r i n c i p a l e s e n f e r m e d a d e s reumatolgicas q u e se han e x p u e s t o a lo largo d e la Seccin d e Reumatologa.

fiebre, prdida d e peso, astenia y a n o r e x i a .

RECUERDA La p o l i m i a l g i a reumtica se trata c o n c o r t i c o i d e s a dosis bajas. Sin e m b a r go, e n los casos e n los q u e se asocia a arteritis de la t e m p o r a l se requieren dosis altas para prevenir la prdida d e visin.

98

Reumatologa

ARTROPATlAS CON AFECTACIN O C U L A R S J G R E N : q u e r a t o c o n j u n t i v i t l s seca, xerostoma, lceras corneales... BEHCET: uvetis, lceras g e n i t a l e s y o r a l e s , p a t e r g i a ( + ) , o l i g o a r t r i t i s . . REITER: c o n j u n t i v i t i s , u r e t r i t i s , a r t r i t i s , b a l a n i t i s c i r c i n a d a . ARTRITIS REUMATOIDE: e s c l e r i t i s y e p i e s c l e r i t i s ESPONDILITIS ESCLEROSANTE: uvetis a n t e r i o r

HOMBRO DOLOROSO T e n d i n i t i s d e l m a n g u i t o d e los r o t a d o r e s Tendinitis bicipital Bursitis s u b a c r o m i a l Cervicobraquialgia Depsito d e h i d r o x i a p a t i t a (hombro de Milwaukee) Bolsa s u b a c r o m i a l

ARTRITIS REUMATOIDE SINOVITIS Simtricas, m u j e r j o v e n FR ( + ) , r i g i d e z m a t u t i n a Pequeas articulaciones M u e c a , MCF, IFP, n o IFD M i e m b r o superior e Inferior N o d u l o s subcutneos: c o d o Luxacin a t l o a x o i d e a

Bolsa s u b a c r o m i a l

Deltoides

T e n d n c a b e z a l a r g a m . bceps

Cpsula articular ESPONDILITIS ANQUILOSANTE ENTESITIS

OSTEOMALACIA

Asimtrica, v a r n j o v e n FR (-), H L A B27 ( + ) Grandes articulaciones M i e m b r o Inferior Sindesmofitos Sacroiletis

Pseudofracturas de Looser-Milkman

ARTROSIS D E S T R U C C I N d e l cartlago h i a l i n o Edad avanzada Lquido sinovial mecnico

ARTROPATA PSORISICA ENTESITIS ppjj Psoriasis Tipos: Poliarticular Asimtrica IFD Mutilante Falange p r o x i m a l

D o l o r se a l i v i a c o n el r e p o s o IFD: n o d u l o s d e H e b e r d e n IFP: n o d u l o s d e B o u c h a r d

Falange distal

CONDROCALCINOSIS Cristales r o m b o i d a l e s Birrefringencia positiva Ligamento triangular del carpo Snfisis d e l p u b i s Rodilla

ENFERMEDAD DE PAGET Edad avanzada R e c a m b i o seo a u m e n t a d o Fosfatasa a l c a l i n a e h i d r o x l p r o l i n a Ca *yVSG normal

2

Sordera Nefrolitiasis Sarcoma Compresin m e d u l a r F r a c t u r a s patolgicas GOTA Cristales e n f o r m a d e a g u j a Birrefringencia negativa 1.

a

metatarsofalnglca

Vrtebra " e n m a r c o "

Tibia "en sable"

Figura 55. R e s u m e n d e las p r i n c i p a l e s e n f e r m e d a d e s reumatolgicas

99

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

W
U n f u m a d o r d e 6 8 a o s c o n s u l t a p o r p r e s e n t a r , e n los l t i m o s d o s m e s e s , d o l o r i n tenso e n a m b a s regiones tibiales anteriores, artritis de rodilla y tobillo y a c r o p a q u i a s . U n a radiografa m u e s t r a periostitis e n a m b a s tibias. Q u estudio c o m p l e m e n t a r i o , e n t r e los s i g u i e n t e s , e s t a r a i n d i c a d o r e a l i z a r , e n p r i m e r l u g a r , a l p a c i e n t e ? 1) 1) 2) 3) 4) 5) Determinacin de factor reumatoide. Radiografa s i m p l e de trax. Buscar u n a paraprotena en p l a s m a . Gammagrafa sea. Medicin de hormona paratiroidea. RC: 4 RC: 2 2) 3) 4) 5)

Casos clnicos representativos

Q u d i a g n s t i c o l e p a r e c e m s p r o b a b l e e n u n v a r n d e 45 a o s q u e p r e s e n t a condritis auricular, oligoartritis no erosiva, insuficiencia artica, epiescleritis y anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos negativos?

Sndrome de Cogan. Granulomatosis de Wegener. Sndrome de Reiter. Policondritis recidivante. Artritis reumatoide.

BIBLIOGRAFA

Reumatologa
Caete C r e s p i l l o JD, et al. Manual Font J, et al. Diagnstico H a k i m A. Manual Oxford I m b o d e n JB. Current SER de las enfermedades de las enfermedades
a

reumticas, of Internal autoinmunes

5. e d . Buenos Aires; M a d r i d . M d i c a P a n a m e r i c a n a , 2 0 0 8 .
a

Fauci AS, B r a u n w a l d EB, Kasper DL, et al. Harrison's y tratamiento de Reumatologa, eritematoso

Principies

Medicine,

1 7th e d . N e w Y o r k . M c G r a w - H i l l , 2 0 0 8 .
a

sistmicas, 3. e d . C a d u c e o M u l t i m e d i a S.L., 2 0 0 8 .

2 . e d . M a d r i d . G r u p o A u l a Mdica S.L., 2 0 0 8 . & Treatment,

a

Rheumatology:

Diagnosis

2 n d ed. N e w York. The M c G r a w - H i l l Companies, 2007.

Khamashta M , V i I l a r d e l l M . Lupus

sistmico, 3. e d . C a d u c e o M u l t i m e d i a S.L., 2 0 0 9 .

100