MASALAH PSIKOSOSIAL UMUM

I. Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktif A. Deskripsi 1. Pola deficit pemusatan perhatian yang persisten atau

hiperaktivitas dengan impulsivitas 2. Digolongkan atas 3 sub tipe: a. Tipe kombinasi: individu memiliki 6 atau lebih gejala

gangguan pemusatan perhatian dan 6 atau lebih gejala hiperaktivitas atau impulsivitas b. Tipe inatentif predominan: individu memiliki 6 atau lebih

gejala pemusatan perhatian dan gejala hiperaktivitas dengan impulsivitas kurang dari 6 c. Tipe hiperaktivitas dan impulsivitas predominan: individu

memiliki 6 atau lebih gejala hiperaktivitas dengan impulsivitas dan gejala gangguan pemusatan perhatian kurang dr 6 3. Pada sebagian besar anak , gangguan ini tetap stabil sampai masa remaja awal dan sebagian besar kasus menunujukkan gejala menghilang antara usia remaja akhir dan dewasa awal 4. Perkiraan prevalensi : 2% - 6,3% dari populasi B. Etiologi 1. Tidak jelas, dan dapat dikaitkan dengan berbagai trauma atau penyakit yang mempengaruhi otak pada setiap tahap perkembangan. Beberapa ahli mengatakan gangguan tersebut memiliki etiologi neurokimia karena beberapa penderita berespon terhadap obat golongan stimulant system saraf pusat (SSP). 2. Faktor predisposisi antara lain: terpajan toksin, obat, Otitis Media Kronis, trauma kepala, komplikasi perinatal, infeksi neurologist, dan gangguan mental. 3. Pewarisan genetic tidak diketahui C. Proses Keperawatan 1. Temuan Pengkajian a. Perilaku yang teramati bukan aspek yang tidak wajar pada perilaku anak pada umumnya, namun terdapat kualitas aktivitas motorik dan anak memperlihatkan gangguan pemusatan perhatian, impulsivitas, dan hiperaktivitas yang tidak sesuai perkembangan

b. Sebagian besar perilaku dapat diamati secara dini, namun kesulitan dalam belajar mungkin tidak terlihat jelas sampai anak masuk sekolah c. Diagnosa GPPH berdasarkan kelompok criteria spesifik yang diajukan oleh APA dalam DSM IV: 1) Enam atau lebih gejala gangguan pemusatan perhatian yang menetap sekurang-kurangnya selama 6 bulan hingga mencapai tingkat yang maladaptive dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan anak a) Anak gagal untuk memberi perhatian penuh pada halhal rinci atau membuat kesalahan yang ceroboh, sering kesulitan mempertahankan perhatian pada tugas atau permainan, sering terlihat tidak mendengarkan ketika diajak bicara, dan tidak mengikuti seluruh instruksi b) Anak juga sering memiliki kesulitan dalam

pengorganisasian , anak kerap kali menghindari atau tidak menyukai tugas-tugas yang membutuhkan usaha mental yang kuat, kehilangan barang-barang berharga berkaitan dengan tugas, mudah terdistraksi dan sering lupa terhadap tugas harian 2) Enam atau lebih gejala hiperaktivitas dan impulsivitas yang menetap sekurang-kurangnya selam 6 bln hingga ke tingkat maladaptive dan tidak konsisten dengan tahap perkembangan anak a) Hiperaktivitas: anak sering terlihat gelisah atau

menggeliat, meninggalkan kursinya di dalam kelas , berlari atau memanjat secara berlebihan pada waktu yang tidak tepat, mengalami kesulitan bermain dengan tenangterlihat sibuk atau sangat aktif, dan berbicara berlebihan b) Impulsivitas: anak sering memberikan jawaban sebelum pertanyaan orang lain 3) Beberapa gejala menyebabkan kerusakan yeng terjadi sebelum usia 7 tahun 4) Beberapa kerusakan terjadi pada dua lingkungan atau lebih (mis:rumah dan sekolah) 5) Menunjukkan adanya disfungsi social, akademik, atau okupasional yang tampak jelas selesai, mengalami kesulitan untuk menunggu giliran dan menginterupsi atau mengganggu

6) Gejala

tidak

terjadi

selama

episode

gangguan

perkembangan yang meluas, skizofrenia, atau gannguan psikosis dan tidak menyertai setiap gangguan mental lainnya 2. Diagnosis Keperawatan: Gannguan pertumbuhan dan

perkembangan 3. Perencanaan dan identifikasi hasil akhir : anak akan berfungsi dengan seluruh kapasitasnya baik di rumah maupun di sekolah 4. Implementasi. Tingkatkan kapasitasnya: a. Berpartisipasi aktif dalam seluruh aspek pelaksanaan anak dengan GPPH b. Fasilitasi hubungan antara profesi pelayanan kesehatan dan pendidik c. Beri kesempatan orang tua untuk mengungkapkan fungsi anak dengan seluruh

perasaannya d. Bantu orang tua dalam memahami pentingnya dan lamanya pengobatan e. Beri anak dan orang tua penyuluhan mengenai sifat dasar gangguan, sediakan bahan bacaan dan rujuk ke kelompok pendukung f. Ajarkan orang tua mengenai rencana pengobatan. Beri nasehat bahwa penatalaksanaan biasanya melibatkan (Dexedrine), pendekatan secara menyeluruh meliputi pengobatan, seperti metilfenidat magnesium (Ritalin), pemolin dextroamfetamin dan (Cylert), antidepresan trisiklik;

konseling dan pendidikan keluarga ; psikoterapi dan perilaku; penempatan kelas yang sesuai ; dan manipulasi lingkungan g. Berikan pendidikan yang menekankan pada pemberian obat sesuai indikasi: 1) Jelaskan bahwa beberapa obat [mis: pemolin (cylert)]

memerlukan waktu 2 3 minggu untuk mencapai efek yang diinginkan. Beberapa obat lainnya dimulai dengan dosis rendah , ditingkatkan sampai efek yang diinginkan dicapai 2) Informasikan orang tua mengenai efek samping obat yang mungkin timbul, seperti anoreksia,pandangan kabur, dan kurang tidur 3) Jika anak memakai metilfenidat (Ritalin);

a) Anjurkan porsi makan sedikit tetapi sering dan kudapan yang dapat dipegang dengan jari untuk membantu kompensasi anoreksia yang diinduksi oleh obat b) Memberi obat lebih awal dalam sehari (sebelum jam 16.00) untuk menurunkan keluhan kurang tidur c) Pantau pertumbuhan anak dengan cermat karena metilfenidat dapat menghambat pertumbuhan. Jika tepat, tim kesehatan dapat merekomendasikan liburan minum obat pada akhir minggu dan selama masa liburan sekolah d) Pantau hasil akhir hitung darah lengkap (HDL) , termasuk hitung trombosit. Pemeriksaan laboraturium dan diagnostic ini harus dilakukan ketika anak menjalani terapi jangka panjang akibat dari insidensi leucopenia dan trombositopenia e) Anjurkan orang tua untuk tidak menghancurkan obat berbentuk kapsul lepas\berkala f) Informasikan orang tua dan anak mengenai efek samping a.l: gelisah,resah, pusing, kerusakan berpikir, sakit kepala, kehilangan napsu makan,mulut kering g) Anjurkan anak dan orang tua untuk menghindari menggunakan alcohol dan obat yang dijual bebas selama memakai metilfenidat karena kombinasi obat dapat memberi dampak yang berbahaya 4) Bila anak memakai antidepresan trisiklik , tekankan pentingnya perawatan gigi yang teratur karena pengobatan ini meninkatkan terjadinya karies gigi. Anak memerlukan perawatan gigi yang cermat 5) Untuk mencegah kecelakaan, peringatkan orang tua untuk menjaga obat-obatan ini jauh dari jangkauan anak-anak h. Evaluasi efektivitas obat dengan menanyakan kepada orang tua , anak, dan guru serta melalui pengamatan langsung i. Bimbing keluarga bagaimana memanipulasi lingkungan, yang terdiri dari penggunaan daftar aktivitas, pengulangan distraksi,dan pembentukan perilaku positif.Anjurkan agar keluarga tetap konsisten baik di rumah maupun di sekolah j. Anjurkan menenmpatkan anak dalam ruang kelas yang tepat dan dilengkapi dengan peralatan untuk latihan khusus

k. Anjurkan

konseling

untuk

anak

dan

keluarga

yang

menunjukkan ansietas atau depresi 5. Evaluasi hasil akhir. Anak berfungsi dengan seluruh kapasitasnya baik di rumah maupun di sekolahnya yang ditunjukkan dengan kemampuan anak melakukan aktivitas diri, kerja sama, dan partisipasi dalam kegiatan akademik II. Fobia Sekolah A. Deskripsi. Fobia sekolah merupakan rasa takut persisten yang abnormal untuk datang ke sekolah. B. Etiologi 1. Fobia sekolah dapat dikaitkan dengan situasi sekolah yang buruk seperti gagal ujian, menghadapi kelompok anak nakal, ancaman atau guru yang terlalu mengkritik; atau berbicara di depan kelas. 2. Anak mungkin takut meninggalkan rumah karena perasaan depresi. 3. Penyebab umum adalah ansietas perpisahan, yang didasarkan pada hubungan ketergantungan yang kuat antara anak dan ibu. Anak-anak ini takut untuk meninggalkan rumah; bukan takut untuk pergi ke sekolah. 4. Beberapa anak memiliki harapan yang tidak realistis tentang diri mereka sendiri dan dapat merasa terancam dengan tantangan. C. Proses keperawatan anak dengan fobia sekolah 1. Temuan pengkajian. Manifestasi klinis antara lain mual, muntah, sakit kepala dan sakit perut. Gejala-gejala ini cenderung untuk teratasi ketika anak diizinkan untuk tetap tinggal di rumah daripada ke sekolah. 2. Diagnosis keperawatan a. Ketidakefektivan koping individu. b. Rasa takut. 3. Perencanaan dan identifikasi hasil akhir. Anak hadir di sekolah secara teratur tanpa rasa takut. 4. Implementasi. Bantu anak kembali ke sekolah a. Kolaborasi dengan orang tua anak, guru dan konselor sekolah untuk menentukan penyebab masalah dan mengidentifikasi penyelesaian masalah yang mungkin dilakukan. b. Diskusikan dengan anak masalah-masalah dan kemungkinan penyebab serta penyelesaian masalah.

c. Lakukan perencanaan untuk mengembalikan anak ke sekolah. Anak harus datang ke sekolah meskipun dalam masa penyelesaian masalah. Menjaga anak jauh dari sekolah hanya akan menguatkan perasaan tidak berharga, ketergantungan dan ketidakmampuan koping. 5. Evaluasi hasil akhir. Anak datang ke sekolah secara teratur tanpa rasa takut dan menghadapi masalah-masalah akibat perpisahan.

III. Penganiayaan Anak A. Deskripsi 1. Istilah penganiayaan anak digunakan untuk menggambarkan tindakan memerintah atau melalaikan oleh pemberi asuhan yang menghambat anak mengaktualisasikan potensi pertumbuhan dan perkembangannya. 2. Pada tahun 1995, Child Protectitive Sercice (CPS) menyatakan bahwa lebih dari satu juta anak menjadi korban penganiayaan atau pengabaian. 3. Penganiayaan anak dibedakan dalam beberapa jenis antara lain: a. Penganiayaan fisik, adalah penyiksaan mengakibatkan cedera yang intens terhadap anak b. Munchausen Syndrome by Proxy (MSP) adalah suatu penyakit yang dibuat atau diinduksi oleh seseorang ke orang lain (biasanya dari ibu ke anak) c. Penganiayaan emosi adalah usaha yang kuat untuk

menghancurkan rasa percaya diri atau kemampuan anak d. Pengabaian dapat secara fisik maupun emosional 1) Pengabaian fisik adalah pencabutan hak pemenuhan kebutuhan seperti makan dan tempat tinggal 2) Pengabain emosional adalah kegagalan memenuhi

kebutuhan anak terhadap perhatian, kasih sayang dan dukungan perkembangan emosi e. Pelecehan seksual merupakan kontak atau interaksi antara anak dengan orang dewasa ketika anak digunakan untuk stimulus seksual orang dewasa B. Etiologi 1. Faktor orang tua a. Hukuman berat yang dialami orang tua ketika masih anakanak b. Pengendalian emosi (dorongan untuk melakukan kekerasan) yang buruk c. Mengekspresikan perilaku kekerasan dengan bebas d. Isolasi social e. Sistem pendukung social dan emosional yang buruk

f. Rasa percaya diri rendah g. Penyalahgunaan zat h. Riwayat penganiayaan binatang 2. Faktor anak a. Temperamen (tidak menyesuaikan diri) b. Penyakit, kecacatan, dan keterlambatan perkembangan c. Tidak ada saudara kandung lain yang dianiaya d. Kehamilan di luar nikah atau tidak diinginkan e. Hiperkinesis f. Pembalasan kepada seseorang yang yang tidak disukai orang tua g. Gagal membentuk ikatan dengan orang tua h. Masalah selama kehamilan dan kelahiran, atau prematuritas 3. Faktor lingkungan (dapat terjadi pada semua kelompok social ekonomi) a. Stres kronis b. Kemiskinan, rumah yang buruk dan pengangguran c. Perceraian d. Sering berpindah tempat tinggal 4. Faktor-faktor spesifik dalam pelecehan seksual a. Setiap individu bisa jadi penganiaya, termasuk saudara kandung dan ibu. Namun biasanya, penganiaya adalah lakilaki yang dikenal korban b. Pelaku bisa berasal dari semua tingkat ekonomi. Beberapa orang diantaranya memegang posisi yang berpengaruh; sedangkan yang lainnya teruatama dalam kasus pedofilia, mempunyai posisi pekerjaan dekat dengan anak-anak c. Hubungan inses antara ayah kandung atau ayah tiri dengan anak perempuannya cenderung berlanjut dan si anak perempuan biasanya tidak mau atau enggan mengakhiri hubungan tersebut. Anak perempuan paling besar biasanya jadi korban d. Pelecehan inses biasanya terjdi pada usia yang lebih lanjut dibandingkan dengan bentuk penganiayaan anak lainya

e. Anak-anak extrafamilial

pria

merupakan

korban

baik

pelecehan yang

maupun

intrafamilial,

tetapi

sedikit

dilaporkan disbanding pada anak perempuan. Mereka lebih menderita gangguan emosionalakibat inses dibandingkan korban perempuan C. Proses perawatan untuk anak yang dianiaya 1. Temuan pengkajian yang mungkin diperoleh a. Manifestasi klinis tergantung pada tipe penganiayaan 1) Penganiayaan fisik a) Indikator fisik antara lain cedera kutaneus (missal, berbagai tahap memar pada lokasi yang tidak wajar, kemungkinan berbentuk seperti obyek penyebab memar), luka bakar (missal, tanda-tanda sundutan rokok atau tanda seperti sarung tangan); fraktur (missal,fraktur spiral femur pada bayi); cedera kepala (terutama pada anak-anak yang lebih kecil); cedera mata (missal, perdarahan conjungtiva terlihat pada sindrom mata cekung pada bayi); cedera mulut; keracunan; tenggelam atau kecelakaan berulang b) Indikator prilaku antara lain bersikap hati-hati terhadap orang dewasa, takut kepada orang tua, menderita nyeri tanpa menangis, takut pulang ke rumah, melaporkan cedera disebabkan orang tua,atau menunjukkan perilaku mencari perhatian 2) MSP a) MSP sulit dipastikan b) Indikatornya antara lain penyakit yang sulit dijelaskan, lama, atau sangat jarang; ketidaksesuaian antara riwayat dan temuan klinis; penyakit yang tidak berespon terhadap pengobatan; gejala yang terjadi hanya ketika ada orang tua; orang tua terlalu tertarik dengan anggota team kesehatan; orang tua bersikap penuh perhatian kepada anak; atau anggota keluarga dengan gejalagejala yang sama

c) Presentasi yang umum meliputi (catatan: kebanyakan tanda-tanda yang disajikan berikut dapat dibuat dengan sengaja demikian pula dengan penyebab actual): (1) Apnea, dapat diakibatka dari asfiksia, obat-obatan atau racun (2) Kejang, dapat diakibatkan dari obat-obatan , racun atau asfiksia (3) Perdarahan, mungkin disebabkan oleh penambahan darah ke urine dan muntahan, atau membuat jalur intravena (4) Demam dan infeksi, dapat diakibatkan dari injeksi, feses, saliva, atau air yang terkontaminasi ke anak (5) Muntah, dapat diiduksi dengan racun (6) Diare, dapat diinduksi dengan laksatif 3) Penganiayaan emosional a) Indikator fisik antara lain gagal tumbuh,hambatan perkembangan,masalah pemberian makan, enuresis, atau masalah tidur b) Indikator perilaku meliputi gangguan dan kebiasaan menarik

(missal,membanting

benda,menggigit

rambut), menarik diri, ketakutan yang tidak wajar, perilaku bermasalah, perilaku yang ekstrim (misal, sangat pasif atau sangat agresif), perilaku yang tidak sesuai dengan usia, atau usaha bunuh diri 4) Pengabaian a) Indikator fisik antara lain gagal tumbuh , malnutrisi, rasa lapar terus menerus, hygiene yang buruk,berpakaian yang tidak sesuai (missal, cuaca panas anak diberikan baju hangat), botak sebagian pada bayi, kurangnya pengawasan yang adekuat, ditinggalkan, atau perawatan kesehatan yang buruk b) Indikator perilaku antara lain bosan, bayi tidak aktif, meminta-minta atau mencuri makanan, masalah kehadiran sekolah (missal, tiba disekolah terlalu awal, dan meninggalkan sekolah terlambat), penyalahgunaan

obat dan alcohol, kejahatan kecil, atau mengatakan tidak ada yang merawat 5) Pelecehan seksual a) Dalam beberapa kasus , tidak ada tanda-tanda pelecehan seksual yang terlihat b) Indikator fisik yang mungkin terlihat antara laian kesulitan berjalan atau duduk, pakaian dalam yang robek, rusak dan berdarah, tanda trauma yang mencolok pada area genital, oral, anus; nyeri , gatal, penyakit menular seksual (PMS); rabas dari genital, kehamilan, penurunan berat badan, gangguan makan, atau keluhan somatic yang tidak jelas. c) Indikator perilaku (1) Indikator-indikator pada anak-anak di bawah usia 5 tahun adalah regresi, gangguan dalam pemberian makan atau eliminasi, temper tantrum, permintaan mengganti pakaian dalam yang sering, dan perilaku yang menggairahkan (2) Indikator-indikator pada anak-anak antara usia 5 dan 10 tahun antara lain masalah disekolah, terbangun tiba-tiba di malam hari, masalah tidur, cemas, menarik diri, menolak aktivitas fisik, dan perilaku yang tidak sesuai (3) Indikator-indikator pada remaja meliputi masalah di sekolah, melarikan diri, kenakalan, seks bebas, penyalahgunaan obat dan alcohol, gangguan makan, depresi dan masalah psikologis lainnya yang berbahaya (missal; usaha bunuh diri) 2. Diagnosa keperawatan a. Risiko cedera b. Ketakutan c. Ansietas d. Risiko sindrom pascatrauma e. Perubahan peran orang tua 3. Perencanaan dan identifikasi hasil akhir

a. Anak tidak akan mengalami penganiayaan dan pengabaian lebih lanjut b. Rasa takut dan cemas anak akan menurun c. Orang tua akan menunjukkan ineraksi yang positif dengan anak 4. Implementasi a. Lindungi anak dari cedera atau pengabaian lebih lanjut 1) Pastikan bahwa anak bebas dari penganiayaan lebih lanjut. Pindahkan anak dari lingkungan yang mengancam 2) Laporkan kejadian tersebut kepada pihak yang berawjib 3) Dokumentasikan hasil pengkajian dengan cermat dan objektif 4) Kolaborasi dengan tim dari berbagai disiplin ilmu untuk menentukan terapi segera dan jangka panjang untuk mencegah penganiayaan lebih lanjut b. Turunkan rasa cemas dan takut pada anak 1) Tunjukkan sikap penerimaan terhadap anak selama pengkajian fisik 2) Kaji dengan cermat status emosional dan perilaku anak 3) Sediakan orang yang dapat berhubungan dengan anak secara konsisten 4) Berikan anak perhatian yang positif dan permainan serta aktivitas yang sesuai usia 5) Anjurkan anak untuk membicarakan tentang rasa takut dan perasaannya 6) Anjurkan adanya perkenalan dengan keluarga besar jika anak akan dititipkan pada salah satu diantaranya c. Bantu mengembangkan peran orang tua yang positif 1) Bekerjasama dengan orangtua atau pemberi asuhan dalam mengidentifikasi dan mengganti factor-faktor yang mengarah kepada penganiayaan 2) Pertahankan sikap yang positif dan peduli ketika

berhubungan dengan orang tua, dan sampaikan rasa keprihatinan perawat

3) Berikan yang efektif

penyuluhan

tentang

pertumbuhan

dan

perkembangan, praktik membesarkan anak, dan disiplin

4) Anjurkan penggunaan konseling dan system pendukung 5) Tingkatkan pendekatan 5. Evaluasi hasil akhir a) Anak tetap bebas dari penganiayaan dan pengabaian b) Anak mengalami sedikit rasa takut dan ansietas c) Orangtua menunjukkan interaksi yang positif dengan anak

IV. Gagal Tumbuh Nonorganik A. Deskripsi 1. Pada gagal tumbuh nonorganik, berat badan anak (dan kadangkadang tinggi badan) tetap berada di bawah persentil kelima dibandingkan dengan anak-anak pada usia yang sama. 2. Kegagalan untuk meningkatkan berat badan merupakan akibat dari penyebab yang tidak berhubungan dengan penyakit. 3. Gagal tumbuh nonorganik sering sekali terlihat pada bayi. B. Etiologi 1. Gagal tumbuh nonorganik dapat terjadi akibat kehilangan orang tua. Jika demikian, pertumbuhan dan perkembangan akan menjadi lebih baik dengan pengasuhan. 2. Penyebab lain antara lain kurangnya pengetahuan orang tua mengenai nutrisi dan gangguan dalam kedekatan hubungan anakorang tua. 3. Kemampuan anak untuk berpisah dengan orang tua yang terganggu dapat menyebabkan gagal tumbuh nonorganik jika anak menolak makan untuk mendapatkan perhatian. C. Proses keperawatan untuk anak dengan gagal tumbuh nonorganik 1. Temuan pengkajian a. Menifestasi klinik 1) Pertumbuhan di bawah persentil kelima, retardasi

perkembangan dan apatis. 2) Riwayat sulit makan, muntah, gangguan tidur, dan iritabilitas yang berlebihan. 3) Mungkin menunjukkan pola temperamen sulit. 4) Higiene yang buruk, perilaku aneh dan masalah makan. 5) Tidak takut terhadap orang asing, menghindari kontak mata, postur tubuh yang lemah atau kaku, dan jarang tersenyum. 6) Anak mungkin mengamati dengan cermat orang-orang pada jarak jauh dan kemudian merasa terancam ketika mereka mendekat.

7) Anak

mungkin

lebih

tertarik

terhadap

objek

mati

dibandingkan dengan orang. b. Temuan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik. Uji

dilakukan hanya untuk menemukan masalah organik. 2. Diagnosa keperawatan a. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan b. Perubahan menjadi orang tua c. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh. 3. Perencanaan dan identifikasi hasil akhir a. Anak akan mencapai status perkembangan yang sesuai. b. Orang tua akan memperlihatkan perilaku orang tua yang tepat. c. Anak akan mencapai berat badan yang sesuai. 4. Implementasi a. Tingkatkan pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia 1) Kaji tingkat perkembangan anak saat ini 2) Berikan stimulasi perkembangan yang sesuai usia dan adekuat. 3) Kembangkan interaksi sosial dan sentuhan.

b. Bantu mengembangkan perilaku menjadi orang tua yang tepat 1) Amati interaksi dan temperamen anak-orang tua, amati perilaku yang biasa dilakukan orang tua. 2) Berikan stimulasi perkembangan yang sesuai. 3) Berikan penyuluhan kepada orang tua mengenai normanorma perkembangan. 4) Anjurkan merujuk masalah, seperti: keuangan, gangguan kesehatan mental, dukungan yang tidak adekuat, atau isolasi. 5) Berikan contoh peran yang positif. Anjurkan partisipasi dalam kelompok pendukung. c. Berikan nutrisi yang adekuat 1) Pantau pola makan

2) Berikan

berbagai

jenis

makanan

yang

sesuai

usia.

Suplemen, seperti polycose atau trigliserida rantai sedang (MCT / medium chain triglyserides) dapat ditambahkan sedikit demi sedikit dalam penambahan 2-kkal hingga mencapai 28 atau 30 kkaloris. 3) Berikan suplemen vitamin dan mineral. 4) Berikan sistematika atau aturan selama pemberian makan a) Gunakan peralatan makan untuk memberi makan anak. b) Ciptakan atmosfir yang tenang dan menyenangkan. c) Pertahankan ketenangan sewaktu makan. d) Berikan makan secara berlanjut e) Pertahankan postur saling berhadapan. f) Kenalkan anak pada makanan baru secara bertahap. g) Ikuti irama anak. 5. Evaluasi hasil akhir a. Anak mencapai tingkat perkembangan yang sesuai b. Orang tua mendemonstrasikan perkembangan perilaku

menjadi orang tua yang sesuai. c. Anak mencapai peningkatan berat badan dan tinggi badan yang sesuai usia. V. Kehamilan Remaja A. Deskripsi 1. Kehamilan remaja adalah kehamilan yang terjadi sebelum usia 19 tahun. Kehamilan ini biasanya tidak direncanakan dan di luar nikah. 2. Angka mortalitas rendah, tetapi morbiditas tetap tinggi (meskipun insidensi kehamilan remaja telah menurun sejak tahun 1991). 3. Kehamilan remaja masih dipandang sebagai hambatan secara sosial, ekonomi, psikologis dan pendidikan bagi ibu. 4. Tujuh persen dari semua kelahiran terjadi para remaja. B. Etiologi Berbagai teori menjelaskan penyebab kehamilan remaja, seperti aktivitas seksual terlalu dini dan mengabaikan metode kontrasepsi yang dapat diandalkan.

C. Komplikasi 1. Komplikasi fisik akibat kehamilan remaja antara lain persalinan prematur dan bayi dengan berat badan lahir rendah, mortalitas neonatus tinggi, anemia zat besi, persalinan yang lama dan disproporsi (fetopelvis). 2. Kehamilan remaja biasanya menghadapi banyak krisis prikologis selama kehamilan : a. Menyadari kehamilannya dan menginformasikannya kepada pasangan serta orang tua. b. Keputusan untuk mengandung janin sampai lahir atau melakukan aborsi. c. Menyiapkan kebutuhan keuangan, medis, dan nutrisi. d. Menghadapi hubungan interpersonal di rumah dan di sekolah. e. Keputusan untuk membesarkan sendiri bayinya atau untuk adopsi. f. Koping terhadap perubahan gambaran tubuh. g. Koping terhadap masalah keterikatan dan menjadi orang tua. D. Proses Keperawatan untuk Remaja yang Hamil 1. Temuan pengkajian. Manifestasi klinis yang mengidikasikan kehamilan antara lain berhentinya periode menstruasi dan adanya pembesaran payudara. Pada umumnya remaja menyangkal kehamilannya sehingga pengenalan sejak awal oleh orang tua atau tenaga kesehatan sangat penting untuk menentukan waktu awal perawatan pranatal. 2. Diagnosis keperawatan. Gangguan pertumbuhan dan

perkembangan. 3. Perencanaan dan identifikasi hasil akhir : Remaja akan memahami dan mengikuti rencana perawatan. 4. Implementasi a. Kaji kemungkinan adanya komplikasi akibat kehamilan. b. Implementasikan rencana keperawatan, dalam berkolaborasi dengan remaja yang mengalami kehamilan dan orang terdekatnya, yang meliputi : 1) Asuhan kesehatan pranatal

2) Asupan nutrisi yang tepat. 3) Aktivitas fisik 4) Menghindari alkohol, obat-obatan tanpa resep, nikotin dan obat-obatan terlarang. 5) Dukungan emosional 6) Rencana untuk melahirkan 7) Rencana untuk merawat bayi 8) Bimbingan antisipasi tentang pengendalian kelahiran dan perilaku seksual selanjutnya. 5. Evaluasi dan hasil akhir Remaja bayinya. VI. Bunuh Diri A. Deskripsi 1. Bunuh diri merupakan istilah untuk tindakan membahayakan diri sendiri yang destruktif, mengakibatkan usaha menyakiti diri sendiri atau kematian; mengakhiri hidup dengan sengaja. 2. Bunuh diri merupakan penyebab utama ketiga kematian pada remaja. memahami dan mengikuti rencana asuhan yang

meningkatkan kesehatan secara optimal baik bagi remaja maupun

B. Etiologi 1. Stress yang umum terjadi pada remaja, dipersulit dengan kemampuan mengatasi masalah yang terbatas, kadang-kadang mengarah ke perilaku yang mengancam keselamatan dan berbahaya. Remaja yang mengalami depresi, psikosis, atau penyalahgunaan zat merupakan individu yang berisiko tinggi. 2. Faktor-faktor penyebab yang umum a. Faktor riwayat terdahulu antara lain usaha bunuh diri sebelumnya, anggota keluarga atau teman yang telah melakukan usaha bunuh diri, penganiayaan anak dan kematian orang tua ketika anak masih kecil. b. Faktor keluarga meliputi konflik, penolakan atau permusuhan orang tua, perceraian dan perpisahan, sering berpindah,

harapan orang tua yang tidak realistik, dan pengabaian orang tua. c. Faktor remaja meliputi zat, putus harapan, kesulitan depresi, dalam

penyalahgunaan

dorongan

hati,

menoleransi frustasi, perasaan tidak menerima diri sendiri atau bersalah, gangguan berfikir, masalah fisik atau gambaran tubuh, perhatian pada identitas gender, dan kepribadian yang perfeksinonis. d. Faktor lingkungan sosial meliputi akses terhadap senjata api; isolasi; sistem pendukung yang tidak efektif; pengukungan; kesempatan bekerja, pendidikan, atau sosial yang terbatas dan terpajan perilaku bunuh diri orang lain. C. Proses keperawatan untuk anak dengan risiko bunuh diri 1. Temuan pengkajian a. Depresi biasanya mendahului bunuh diri; tanda-tanda depresi dapat berlebihan atau tidak terlihat. b. Tanda-tanda yang berbahaya antara lain : 1) Letargi dan malaise 2) Ketidakmampuan untuk tidur atau bangun pagi lebih awal. 3) Kehilangan nafsu makan atau makan berlebihan. 4) Menangis berlebihan. 5) Memberikan benda kesayangan 6) Preokupasi dengan kematian atau tema-tema kematian (mis.: musik, seni, atau film-film yang bertemakan kematian). 7) Pernyataan keinginan untuk melakukan bunuh diri. 2. Diagnosis keperawatan a. Koping individu tidak efektif b. Putus harapan c. Perubahan proses keluarga. 3. Perencanaan dan identifikasi hasil akhir a. Remaja yang telah melakukan usaha atau tindakan bunuh diri akan menunjukkan peningkatan rasa percaya diri, perilaku

yang positif, dan koping yang lebih efektif serta strategi mengatasi masalah. b. Keluarga dan teman-teman dari remaja yang melakukan bunuh diri akan melalui masa berduka dan selanjutnya memutuskan untuk mengatasi kehilangannya. 4. Implementasi a. Bantu remaja mengurangi perasaan ketidakberdayaan dan keputusasaan. 1) Informasikan para guru, orang tua, dan remaja mengenai faktor risiko, konseling yang bisa didapatkan remaja dan penurunan stres serta strategi pemecahan masalah. 2) Beri intervensi kritis bagi remaja yang melakukan atau berusaha bunuh diri dan rencana perawatan tindak-lanjut bagi keluarga. Pastikan bahwa remaja memahami bahwa ia harus mengurangi atau tidak melakukan perilaku destruktif ini. 3) Buat rencana untuk konseling dan hospitalisasi bila perlu; rujuk remaja dan keluarga ke ahli terapi profesional yang akan bekerja membantu mereka melewati masa kritis. b. Bantu keluarga dan teman-teman remaja yang bunuh diri untuk melakukan koping dalam menghadapi kehilangan. Setelah terjadi bunuh diri yang menyebabkan kematian remaja, lakukan konseling kepada keluarga remaja dan teman-temannya untuk membantu memahami dan melalui rasa berduka mereka. 5. Evaluasi hasil akhir a. Remaja menunjukkan peningkatan rasa percaya diri, perilaku positif, strategi pemecahan masalah dan koping yang lebih efektif. b. Jika bunuh diri sepenuhnya telah terjadi, maka keluarga dan teman-teman korban dapat melalui rasa berduka mereka dan mengatasi rasa kehilangan selanjutnya. VII. Kematian dan Menjelang Ajal A. Reaksi Perkembangan 1. Bayi dan todler (usia 0-3 tahun) a. Bayi dan todler tidak memiliki konsep tentang kematian.

b. Bayi dan todler bereaksi terhadap perpisahan dan kehilangan. c. Bayi dan todler berespons terhadap perubahan pada pemberi asuhan, rutinitas, emosi pemberi asuhan. 2. Anak usia prasekolah (usia 3-5 tahun) a. Anak-anak memandang kematian sebagai suatu yang

sementara dan reversibel. Mereka dapat menambahkan kualitas kehidupan pada kematian (mis. : Hamster mati makan apa?) atau melihat kematian dalam tingkatan (mis.: Hanya sedikit mati). b. Anak-anak dapat meyakini bahwa mereka mampu

menyebabkan kematian atau kematian merupakan hukuman atau pemenuhan keinginan. c. Anak-anak takut terhadap perpisahan dan ditinggalkan. d. Ada kemungkinan kuat bahwa anak menyadari keseriusan penyakit mereka pada usia ini. Mereka juga mungkin takut terhadap akibat penyakit terminal. 3. Anak usia sekolah awal (usia 6-8 tahun) a. Anak-anak mulai memandang kematian sebagai suatu

kenyataan dan tidak reversibel. b. Anak-anak ungkin beranggapan bahwa kematian sebagai sesuatu yang merusak, menakutkan dan tindakan kekerasan. c. Kerap kali, anak-anak tidak mampu mengaitkan kematian dengan dirinya sendiri. Mereka mungkin percaya bahwa kematian dapat dihindari dengan menjadi anak baik. d. Anak-anak mungkin melambangkan kematian dengan sesuatu (mis.: monster). 4. Anak usia sekolah akhir (8-12 tahun) a. Anak-anak melihat kematian sebagai suatu akhir, tidak dapat kembali lagi, dan universal. b. Anak-anak tertarik dengan detail-detail tentang kematian dan pemakaman. c. Anak-anak mungkin berespon dengan merasa sedih atau kesepian.

d. Kematian mungkin ditantang dengan perilaku berani mati dan lelucon. 5. Remaja (usia 13-18 tahun) a. Remaja normal berespons dengan rasa berduka dan memberi reaksi. Reaksi remaja terhadap kematian menunjukkan pemahaman yang mendekati pemahaman orang dewasa dan mencari makna kematian. b. Remaja tidak mampu untuk memprioritaskan kehilangan mereka; oleh karena itu, kehilangan seorang teman dapat digambarkan seperti kehilangan ibu. c. Kematian mungkin dipandang sebagai sesuatu yang masih jauh terjadi pada remaja dan biasanya remaja menguji coba batasan-batasan antara hidup dan mati dengan perilaku mengambil risiko.

B. Proses keperawatan untuk anak yang menghadapi kematiannya sendiri atau kematian orang lain. 1. Temuan pengkajian. Ketika mengevaluasi kesehatan psikososial anak dalam hubungannya dengan kematian dan menjelang ajal, temuan pengkajian biasanya berfokus pada hal-hal berikut : 2. Diagnosa keperawatan a. Bimbingan berduka b. Ketakutan c. Ansietas d. Nyeri. 3. Perencanaan dan identifikasi hasil akhir a. Anak dan keluarga akan menerima dukungan yang adekuat. b. Anak dan keluarga akan mengalami ketakutan, cemas dan nyeri yang minimal. 4. Implementasi a. Beri dukungan 1) Bantu keluarga dan anak memahami proses kematian dan menjelang ajal serta untuk mempertahankan proses berduka yang sehat.

2) Diskusikan

pengalaman-pengalaman

anak

dengan

kematian dan menjelang ajal. 3) Gunakan kebiasaan dan ritual anak dan keluarga bila mungkin; rujuk ke rumah duka atau ritual sesuai agama jika diperlukan. 4) Biarkan anak dan keluarga mengungkapkan perasaannya. 5) Tentukan kebutuhan terhadap bantuan keuangan dan rujuk apabila bantuan diperlukan. 6) Mobilisasi sistem pendukung 7) Bantu keluarga dalam menyelesaikan masalah emosional yang tidak terselesaikan; beri rujukan kepada ahli spesialis bila diperlukan. b. Minimalkan rasa takut, ansietas dan nyeri 1) Tentukan tindakan atau objek yang menimbulkan

keamanan dan kenyamanan bagi anak. 2) Redakan ansietas dengan bersikap jujur, libatkan orang tua dalam perawatan anak, dan jelaskan semua prosedur. Hadirlah untuk anak secara konstan jika memungkinkan. 3) Hindari cahaya dan kebisingan yang berlebihan. 4) Berikan pengendalian nyeri yang adekuat, yang meliputi tindakan farmakologis dan non farmakologis. 5) Minimalkan atau hindari prosedur yang menyakitkan. 5. Evaluasi hasil akhir a. Anak dan keluarga menerima dukungan yang adekuat. b. Anak dan keluarga mengalami rasa takut, ansietas, dan nyeri yang minimal.

Sindrom Nefrotik
A. Deskripsi 1. Sindrom nefrotik merupakan kompleks gejala dengan karakterristik proteinuria, hipoalbuminemia, hiperlipidemia,gangguan imunitas, dan edema,; gejalagejala tersebut merupakan 95% penyebab idiopatik saat ini. 2. Prognosis biasanya baik untuk sebagian besar jenis umum sindrom nefrotik, mengakibatkan perubahan sindrom nefrotik yang minimal (MCNS, minimal change nephrotik syndrome), yang dapat sembuh sendiri dan biasanya berespon terhadap terapi steroid. 3. MCNS adalah 80% dari semua kasus pada anak-anak usia 2 dan 6 tahun, dan lebih sering ditemukan pada anak laki-laki dibandingkan anak perempuan. B. Etiologi 1. MCNS merupakan penyebab idiopatik. Penyakit nonspesifik, biasanya virus infeksi saluran pernafasan bagian atas, seringkali mengaawali manifestasi klinis pada 4 sampai 8 hari. Namun, MCNS diduga sebagai factor pencetus daripada sebagai penyebab 2. Sindrom nefrotik sekunder biasanya terjadi setelah kerusakan glomerolus dengan penyebab yang diketahui atau dapat diduga ( mis, lupus eritematosus sistemik, diabetes mellitus, atau penyakit sel sabit). 3. Sindrom nefrotik congenital (tipe Finnish) disebabkan oleh gen resesif autosomal. Gangguan yang terjadi ini tidak berespons terhadap terapi umum dan bayi biasanya meninggal pada tahun pertama atau kedua kehidupannya. C. Patofisiologi 1. Patogenesis MCNS masih belum jelas, tetapi terdapat kemungkinan peningkatan permeabilitas protein, melebihi 2 g/hari. Kebocoran protein melalui membrane glomerulus mengakibatkan terdapat protein, terutama albumin di dalam urine 2. Jika albumin hilang , tekanan osmotic koloid menurun, memungkinkan cairan keluar dari ruang intravascular ke ruang interstitial. Penurunan volume merangsang ADH untuk mereabsorbsi air D. Temuan Pengkajian 1. Manifestasi klinis a. Anoreksia b. Keletihan c. Pucat d. Diare

e. Nyeri abdomen f. Penurunan haluaran urine. Urine dapat tampak berbusa atau bergelembung g. Periorbital (biasanya tanda pertama), edema pedal dan pratibial sampai edema seluruh tubuh (anasarka), berat badan meningkat, asites, dan efusi pleura. Pembengkakan labia atau skrotum juga dapat terjadi. Dengan edema yang khas , anak mungkin terlihat pucat dan mengalami gawat napas h. Kulit mengkilat dengan vena menonjol i. Penurunan tekanan darah yang ringan atau normal j. Peningkatan kerentanan terhadap infeksi , terutama pneumonia, peritonitis, selulitis, dan septicemia; anak rentan terhadap infeksi sekunder karena immunoglobulin hilang melalui urine 2. Temuan pemeriksaan diagnostic dan laboraturium a. Urinalis menunjukkan proteinuria yang khas , kast hialin, sedikit sel darah merah, dan berat jenis urin tinggi b. Kadar serum protein yang menurun, terutama kadar albumin c. Kolesterol serum dapat mencapai 450-1500 mg/dl d. Hemoglobin dan hematokrit normal atau meningkat e. Hitung trombosit tinggi (500.000-1.000.000) f. Konsentrasi natrium serum rendah (130-135 mEq/L) g. Biopsi ginjal dapat dilakukan untuk memberikan status glomerulus dan jenis sindrom nefrotik, demikian juga respon terhadap pengobatan dan perjalanan penyakit E. Penatalaksanaan Keperawatan 1 Kaji deficit volume cairan dengan memantau peningkatan edema dan dengan jenis. 2 3 Cegah infeksi dan pantau tanda-tanda infeksi. Beri obat-obatan sesuaia program, yang dapat mencakup; a. Kortikosteroid mungkin digunakan pada anak anak tanpa hematuria. Obat diberikan sampai urine tidak mengandung protein selama 10-14 hari. b. Preparat alkilator oral dapat digunakan untuk mengurangi frekuensi relaps dan menginduksi remisi jangka panjang. c. Loop diuretic dalam kombinasi dengan metolazone dapat digunakan untuk anak-anak dengan edema yang mengganggu pernapasan atau anak dengan hipotensi, hiponatremia, atau tanda-tanda kerusakan kulit. mengukur lingkar abdomen, berat badan, asupan dan haluaran, tekanan darah, dan denyut nadi. Lakukan uji urine untuk protein dan berat

Tingkatkan integritas kulit dengan memeriksa area yang mengalami

edema terhadap kerusakan kulit, atur perubahan posisi dengan sering, gunakan penyokong skrotum untuk anak laki-laki, dan beri perawatan kulit yang baik. 5 b. 6 7 Tingkatkan asupan nutrisi yang diinginkan a.Beri diet tinggi protein, tinggi kalori tanpa tambahan garam Pembatasan cairan mungkin diperlukan pada anak-anak dengan edema parah Kurangi pengerahan energi anak dengan tirah baring dan anjurkan aktivitas yang tenang. Bantu meningkatkan konsep diri anak dengan memberi umpan balik positif, menekankan kekuatan, dan menganjurkan interaksi social dan menggali minat anak. 8 9 Beri keluarga dukungan dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan dan memberi informasi tentang diagnosis , uji, dan pengobatan. Beri penyuluhan untuk anak dan keluaraga. a. Buat daftar tanda dan gejala relaps yang harus diperhatikan dan dilaporkan. b. Demonstrasikan cara melakukan uji urine untuk albumin. c. Diskusikan program pengobatan (yaitu; jadual, dosis, teknik pemberian, dan efek samping). d. Jelaskan instruksi diet khusus. e. Jelaskan tindakan pencegahan infeksi. f. Tingkatkan perawatan kulit yang tepat untuk mencegah kerusakan (misal; perubahan posisi yang sering, mandi setiap hari, memberi losion pada kulit yang kering, meninggikan extrimitas yang edema dengan menggunakan bantal, dan aktivitas fisik sesuai toleransi untuk meningkatkan sirkulasi). g. Jelaskan bahwa imunisasi dengan vaksin hidup pertama , tetapi bukan booster, dapat menyebabkan relaps. Vaksin hidup harus ditunda sampai anak masuk sekolah. h. Jelaskan bahwa hospitalisasi biasanya diperlukan pada episode pertama demikian juga dengan masalah khusus seperti efusi pleura.

VII. Glomerulo Nefritis akut (GNA)

A. Deskripsi 1 Sejumlah kelompok gangguan yang berbeda diklasifikasikan sebagai yaitu kemungkinan serangan utama atau manifestasi gangguan pascastreptokokus akut (APSGN; Acute Post GNA, 2

sistemik. Penyembuhan terjadi pada sekitar 95% kasus. Glomerulonefritis Streptococal Glomerulo Nephritis) merupakan bentuk yang paling umum.

Gangguan ini dapat terjadi pada setiap golongan usia, tetapi biasanya terlihat pada anak usia sekolah, memuncak pada usia 6 sampai 7 tahun. APSGN lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada perempuan (2:1). B. Etiologi 1 GNA pascainfeksi, merupakan suatu kompleks penyakit kekebalan yang terjadi akibat cedera kekebalan, diduga disebabkan oleh streptokokus. Saat ini organisme lain ikut terlibat, antara lain pneumokokus dan virus 2 Sebagian besar infeksi streptokokus tidak menyebabkan GNA. Jika terjadi, periode laten 10 sampai 14 hari terjadi antara infeksi, biasanya pada kulit (impetigo) atau saluran pernapasan bagian atas, dan awitan manifestasi klinis C. Patofisiologi 1 Antibodi berinteraksi dengan antigen yang tinggal di dalam glomerulus, menyebabkan pembentukan kompleks imun dan cedera jaringan, filtrasi menurun, dan ekskresi sedikit natrium dan air. Tekanan darah tinggi, edema, dan gagal jantung dapat terjadi 2 Komplikasi utama mencakup ensefalopati hipertensif, dekompensasi jantung akut, dan gagal ginjal akut D. Temuan Pengkajian 1. Temuan terkait. Riwayat infeksi kira-kira 10 sampai 14 hari sebelum awitan gejala 2. Manifestasi klinis a. Iritabilitas, keletihan, dan letargi b. Anoreksia c. Pucat d. Tekanan darah tinggi e. Edema umum dan periorbital, peningkatkan berat badan, dan ketidakseimbangan elektrolit

f. Oliguria dan hematuria (urine berwarna coklat; seperti warna minuman kola atau teh, dan keruh) g. Nyeri tekan pada kostovertebra 3. Temuan pemeriksaan diagnostic dan laboraturium a. Urinalisis menunjukkan sel darah merah, silinder, sel darah merah, dan protein. b. Diuresis mengindikasikan resolusi; anak biasanya sembuh dalam 2 minggu. c. Nilai kimia serum menyatakan peningkatan BUN dan kadar kreatinin Laju endap darah. (LED) meningkat, dan titer antistreptosilin-O (ASO) meningkat jika anak terpajan streptokokus. E. Penatalaksanaan Keperawatan 1 2 3 Kaji status cairan dengan memantau asupan dan haluaran, mengukur dan mencatat berat badan harian, dan mengamati edema. Lakukan deteksi dini komplikasi dengan pemantauan ketat tekanan darah dan frekuensi pernafasan. Beri obat obatan sesuai program . a.Obat antihipertensi , seperti penyekat salurankalsium , penyekatB , atau penyekat enzim pengubahan angiotensi ( ACE , angiotensi

converting enzyme ), dapatdiperlukan pada kasus kasus berat .

b. dengan c. persisten 4 Tingkatkan asupan nutrisi yang diinginkan a. Tingkatkan asupan kalori untuk menurunkan gangguan protein, kecuali dibatasi. Beri pembatasan cairan, natrium, atau kalium, jika diprogramkan. b. Pembatasan diet bergantung pada tahap dan tingkat keparahan. Biasanya, diet teratur diperbolehkan, tetapi natrium dibatasi (tidak ditambahkan garam). Pembatasan natrium sedang ditujukan untuk anak-anak dengan hipertensi dan edema, dan makanan kaya kalium dibatasi selama periode oliguria. Pembatasan protein hanya untuk anak yang mengalami azotemia berat. 5. tenang 6. Rujuk anak dan keluarga ke perawat kesehatan komunitas untuk kunjungan rumah, jika perlu, dalam upaya membantu mereka menyesuaikan diri dengan penatalaksanaan di rumah Beri anak stimulus dengan aktivitas atau permainan yang Anti konvulsan diperlukan untuk aktivitas kejang yang terkait ensefalopati hipertensif.

Antibiotik digunakan untuk anak-anak yang menunjukkan tanda infeksi streptokokus

7. Beri penyuluhan anak dan keluarga a. Informasikan kebutuhan evaluasi medis dan kultur jaringan pada semua keluhan sakit tenggorok. b. Diskusikan tindakan penatalaksanaan di rumah, antara lain; (1) Melakukan uji urine (2) Pemantauan tekanan darah (3) Instruksi diet dan aktivitas (4) Tindakan pencegahan infeksi (5) Tanda dan gejala komplikasi yang penting untuk diperhatikan dan dilaporkan (anak akan menerima pemeriksaan urinalisis dan tekanan darah setiap bulan selama 6 bulan dan kemudian setiap 3 sampai 6 bulan sampai anak dapat bebas dari gejala selama 1 tahun). c. Jelaskan semua pengobatan (yaitu; dosis, pemberian, dan efek samping) d. Diskusikan kemungkinan kebutuhan terhadap prosedur dialysis peritonea atau hemodialisa jika terjadi gagal ginjal