LAPORAN PENDAHULUAN PROFESI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT FIK UI

Nama NPM Tempat

: Astutiningrum Puspa Damayanti : 0806333625 : ICU Dewasa RSCM

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN VENTILATOR KONSEP VENTILATOR A. Definisi Ventilator merupakan alat pernapasan bertekanan negative atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi pemberian oksigen dalam waktu yang lama (Brunner and Suddarth, 2002). Hudak dan Gallo (1995) mendefinisikan ventilator sebagai suatu alat pernapasan yang bertujuan mempertahankan ventilasi alveolar yang tepat untuk kebutuhan metabolic pasien dan untuk memperbaiki hipoksemia dan memaksimalkan transport oksigen. B. Tujuan Penggunaan ventilator bertujuan untuk: 1. Memperbaiki ventilasi paru 2. Memberikan kekuatan mekanis pada sistem paru untuk mempertahankan ventilasi yang fisiologis 3. Membantu otot nafas yang lelah/lemah 4. Mengurangi kerja miokard dengan jalan mengurangi kerja nafas (Brunner and Suddarth, 2002) C. Indikasi Ventilator diberikan kepada seseorang yang memiliki (Tanjung, 2003): 1. Gangguan ventilasi Disfungsi otot pernapasan Penyakit neuromuscular (miestania gravis, polymelitis) Sumbatan jalan napas Gangguan kendali napas Gagal napas akut disertai asidosis respiratorik 2. Gangguan oksigen Hipoksemia yang teah dapat terapi oksigen maksimal namun tidak ada perbaikan 3. Secara fisiologis memenuhi kriteria RR > 35x/menit Tidal volume <5ml/kgBB Kapasitas vital <10ml/kg/BB Tekanan inspirasi maksimal <25 cm H2O PO2 <60 mmHg dengan FiO2 21%

 PO2 <70 mmHg dengan FiO2 40% PO2<100 mmHg dengan FiO2 100% PaCO2 > 55 mmHg Minute volume (MV) <3 liter/menit atau >20 liter per menit Penggunaan otot tambahan pernapasan 4. Indikasi lain Pemberian sedasi berat Menurunkan kebutuhan oksigen baik secara sistematik atau miokard Menurunkan TIK dan mencegah TIK D. Klasifikasi Ventilator diklasifikasikan berdasarkan cara alat tersebut mendukung ventilasi, yaitu : 1. Ventilator tekanan negative Ventilator mengeluarkan tekanan negative pada dada eksternal dengan mengurangi tekanan intratoraks selama inspirasi memungkinkan udara mengalir ke dalam paru-paru sehingga memenuhi volumenya. Pada jenis ini digunakan terutama pada gagal napas kronik yang berhubungan dengan kondisi neurovascular seperti polymyelitis, distrofi muscular, sklerosisi lateral amiotrifik dan miastenia gravis. Penggunaan tidak sesuai untuk pasien yang tidak stabil atau pasien yang kondisinya membutuhkan perubahan ventilasi sering 2. Ventilator tekanan positif Ventilator tekanan positif menggembungkan paru-paru dengan mengeluarkan tekanan positif pada jalan nafas dengan demikian mendorong alveoli untuk mengembang selama inspirasi. Pada ventilator jenis ini diperlukan intubasi endotrakheal atau trakkeostomi. Ventilatr ini secara luas digunakan pada klien dengan penyakit paru primer. Jenis ini ada 3, yaitu: a. Time Cycled Ventilator yang mengakhiri atau mengendalikan inspirasi setelah waktu ditentukan. Bantuan yang diberikan berdasarkan waktu. Biasa digunakan pada neonates dan bayi b. Volume Cycled Ventilator yang mengalirkan volume udara pada setiap inspirasi yang telah ditentukan. Jika volume preset telah dikirimkan pada klien, siklus ventilator mati dan ekhalasi terjadi secara pasif. Merupakan jenis yang paling banyak digunakan c. Pressure Cycled Ventilator yang mengakhiri inspirasi ketika tekanan preset telah tercapai. Dengan kata lain siklus ventilator hidup menghantarkan aliran udara sampai tekanan tertentu yang telah ditetapkan seluruhnya tercapai dan kemudian siklus mati. (Brunner and Suddarth, 2002) E. Modus Operasional 1. CMV (Continous Mechanical Ventilation) Disebut juga dengan modus control. Karena pada modus ini, pasien menrima volume dan frekuensi pernapasan sesuai dengan yang telah diatur. Sedangkan pasien tidak dapat bernafas sendiri. 2. ACV (Assist Control Ventilation)

3.

4.

5.

6.

7.

Pada modus ini, pasien menerima volume dari mesin dan bantuan nafas, tetapi hanya sedikit. Pasien diberikan kesempatan untuk bernapas spontan. Total jumlah pernapasan dan volume semenit ditentukan oleh pasien sendiri. IMV (Intermitent Mandatory Ventilation) Pasien menerima volume dan frekuensi pernapasan dari ventilator. Keuntungannya adalah pasien diberikan kesempatan untuk bernapas sendiri. Pressure Support Modus ini memberikan bantuan ventilasi dengan cara memberikan tekanan. Pada saat pasien inspirasii, mesin memberikan bantuan nafas sesuai tekanan positif yang telah ditentukan. Modus ini sangat baik untuk digunakan pada proses penyapihan pasien dari penggunaan ventilator. SIMV (Syncronize Intermitent Mandatory Ventilation) Modus ini sama dengan IMV, hanya pada modus ini bantuan pernafasan dari ventilator disesuaikan kapan terjadi pernapasan sendiri. CPAP (Continous Positive Airway Pressure) Pemberian tekanan positif pada jalan nafas untuk membantu ventilasi selama siklus pernafasan. Pada modus inni frekuensi pernafasan dan volume tidal ditentukan oleh pasien sendiri. PEEP (Positive End Expiratory Pressure) Diguankan untuk mempertahankan tekanan jalan nafas pada akhir ekspirasi sehingga meningkatkan pertukaran gas di dalam alveoli. Pemakaian PEEP dianjurkan adalah 5-15 cm H2O (Brunner and Suddarth, 2002)

F. Parameter Ventilator 1. FiO2 (Fraksi oksigen inspirasi) FiO2 diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien. Pemberian FiO2 sebaiknya diberikan serendah mungkim tetapi pemberian PaO2 yang adekuat. Prinsipnya adalah mendapatkan PaO2 yang lebih besar dari 60mmHg 2. Volume tidal Volume tidal adalah jumlah udara yang keluar masuk setiap kali pernafasan. Normalnya adalah 8-12 cc/kgBB 3. Frekuensi pernapasan 4. Perbandingan inspirasi dan ekspirasi (I:E Ratio) 5. Untuk menentukan perbandingan antara waktu inspirasi dan ekspirasi. Normal I:E adalah 1:2 6. Batas tekanan (Pressure Limit) Pengaturan pada parameter ini bertujuan untuk membatasi tekanan yang diberikan dalam mencapai volume tida;. Pressure limit diberikan 10-15 cm H2O diatas tekanan yang dikeluarkan oleh pasien 7. Sensitivitas Diberikan agar pasien merangsang mesin untuk memberikan nafas. Sensitivitas tidak diberikan jika ventilator dalam modus control. Jika pasien diharapkan untuk merangsang mesin maka sensitivitas diatur pada -2cmH2O 8. Alarm Alarm ventilator bekerja atau berbunyi verarti mengindikasikan terjadinya suatu masalah. Mekanisme kerja alarm pada ventilator antara lain:

a. Oksigen Alarm akan berbunyi jika FiO2 menyimpang dari settingan awal
Penyebab Settingan FiO2 diubah-ubah dan tidak sesuai dengan nilai yang diharapkan Analyzer oksigen error Gangguan pada sumber oksigen Penatalaksanaan Mengubah settingan FiO2 sesuai dengan nilai yang diharapkan Mengkalibrasikan analyzer Mengkoreksi gangguan yang terjadi

b. Pressure High pressure limit High pressure limit biasanya disetting 10 cmHg diatas PIP pasien rata-rata. Alarm akan berbunyi jika tekanan meningkat dimanapun selama masih di sirkuit ventilator.
Penyebab Peningkatan hambatan aliran gas Penatalaksanaan Luruskan selang nafas ventilator. Auskultasi suara nafas dan berikan bronkodilator jika diperlukan Turunkan flow rate/VT/gunakan control mode Disconnect dari ventilator, lakukan bagging Jika respiratory distress tidak ada, maka masalahnya ada pada ventilator. Jika ada usaha nafas dari pasien, gunakan SIMV

Penurunan compliance paru Pasien melawan ventilator (fighting)

Low inspiratory pressure Biasanya disetting 5-10 cmHg dibawah PIP. Alarm akan berbunyi jika tekanan di sistem lebih rendah dari settingan
Penatalaksanaan Koreksi kebocoran atau saluran yang lepas

Penyebab Gangguan pada pasien dengan ventilator

Low O2 pressure Alarm akan aktif jika tekanan sumber udara tidak adekuat
Penatalaksanaan Cek sambungan dengan sumber udara. Jika karena turunnya tekanan ventilator tidak berfungsi, lakukan ventilasi secara manual

Penyebab Kehilangan sumber udara/kehilangan tekanan dalam sumber udara

Low PEEP/CPAP Parameter alarm PEEP/CPAP biasanya diatur 3-5cmHg dibawah settingan PEEP/CPAP yang digunakan
Penatalaksanaan Evaluasi dan koreksi sumber kerusakan

Penyebab Kerusakan pada sirkuit ventilator

c. Volume Rendahnya volume tidal ekspirasi atau minute volume venyilation

Penyebab Tidak tersambungnya ventilator sistem dengan pasien (cth: alat terlepas dari pasien) Penatalaksanaan Kebocoran bisa bersumber dari mulut atau koreksi sirkuit. Tanda dan gejala pada pasien:

Terjadi kebocoran

Hipoksemia dan hiperkabnia Kebocoran bisa juga karena malposisi alat pada jalan napas, udara dapat ditambahkan pada cuff Jika kebocoran tidak dapat diperbaiki dalam waktu singkat, maka reset kembali parameter alarm (VT) untuk mengkompensasi volume yang hilang Pasien dalam penggunaan ventilator Kaji penyebab penurunan compliance paru dengan PC mode, pasien dengan atau penurunan resistensi jalan nafas penurunan compliance, penurunan Kaji tanda dan gejala kelelahan otot nafas resistensi atau kelelahan pada pasien : RR, pola napas irregular, penggunaan otot-otot aksesoris pernapasan Meningkatkan tekanan inpirasi untuk mendapatkan VT yang cukup, meningkatkan jumlah nafas bantuan, atau mengubah mode ventilator menjadi volume cycled mode Mencapai tekanan batas atas tekanan Gangguan disebabkan karena tingginya tertinggi karena ventilator membuang sisa tekanan inspirasi VT Sensor dalam kondisi basah, Keringkan sensor dan susun kembali menyebabkan tidak akuratnya pengukuran volume ekspirasi Tidak cukupnya aliran gas Awasi/kaji adanya waktu inpirasi yang memanjang dengan mengontrol I:E ratio. Kemudian perbaiki dengan meningkatkan aliran udra (flow rate)

Tingginya volume tidal ekspirasi atau minute volume venyilation

Penatalaksanaan Cari alasan/penyebab pasien mengalami peningkatan volume ekspirasi:kecemasan, nyeri, hipoksemia, asidosis metabolic yang dikarenakan menurunnya perfusi jaringan, kehilangan HCO3 melalui abdominal drain Cari penyebab kecemasan, penyebab hipoksemia, control nyeri M,engatur kembali settingan VT dan RR atau alarm parameter pada ventilator Keluarkan cairan dari selang ventilator sesegera mungkin

Penyebab Meningkatkan RR atau tidal volume

Pengaturan ventilator yang tidak sesuai Adanya kebisingan yang berlebihan (misal adanya air pada selang) dapat menyebabkan kesalahan dalam interpretasi.

d. Apnea Alarm akan diaktifkan atau berbunyi jika tidak ada ekshalasi
Penyebab Tidak terdeteksinya usaha nafas spontan dari pasien Penatalaksanaan Kaji pernapasan pasien. Jika pasien tidak bernafas, lepas ventilator

Lepasnya sambungan sensor ekshalasi

dang anti dengan bantuan nafas manual (bagging). Jika nadi tidak teraba, cai bantuan dan lakukan RJP Periksa sambungan sensor dan hubungkan kembali dengan ventilator

e. I:E ratio Alarm I:E ratio akan berbunyi jika I:E ratio mencapai 1:3 atau dibawah 1:1,5.
Penyebab Tidak sesuainya volume tidal, peak inspiratory flow rate dan respiratory rate control Penatalaksanaan Cek kesiapan VT, peak inspiratory flow rate, dan RR control Jika VT dan RR settingnya sudah sesuai, atur peak inspiratory flow rate untuk mencapai I:E ratio normal

f. Gangguan mesin ventilator

Penyebab Lepasnya sambungan kabel ke sumber listrik Rusaknya tekanan udara dan oksigen Disfungsunya microproccesor Penatalaksanaan Cek sambungan listrik Cek sumber tekanan udara dan oksigen dan cek sambungan Disconnect ventilator dan berikan bantuan ventilasi secara manual

(Brunner and Suddarth, 2002 ; Hudak and Gallo, 1995; Pierce, 1995; Tanjung, 2003) G. Penyapihan (Weaning) Penyapihan adalah proses untuk melepaskan bantuan ventilasi mekanik yang dilakukan secara bertahap Syarat-syarat penyapihan 1. Proses penyakit yang menyebabkan pemasangan ventilator sudah dapat dikurangi/diatasi 2. Pasien dalam keadaan sadar 3. Hemodinamika stabil dan normal 4. Pada pemberian PEEP tidak lebih dari 5 cm H2O atau pada FiO2 50% dapat mempertahankan PaO2 60mmHg 5. PaCO2<45mmHg 6. Volume tidal 10-15cc/KgBB 7. Kapasitas vital paru > 10cc/Kg/BB atau 2 kali lebih besar dari volume tidal 8. Volume semenit < 10 L/menit 9. Tekanan maksimum inspirasi <20 H2O 10. Laju pernapasan kurang dari 25 kali/menit 11. Secara psikologis pasien sudah siap Metode penyapihan 1. Metode T.Piece Teknik penyapihan dengan menggunakan suatu alat yang bentuknya seperti huruf T. pemberian oksigen harus lebih tinggi 10% dari oksigen saat penggunaan ventilator.

Pasien dinyatakan siap diekstubasi jika penggunaan T. Piece lebih banyak dari penggunaan ventilator. Keuntungannya adalah proses penyapihan lebih cepat 2. Metode SIMV Metode dengan cara mengurangi bantuan ventilasi dengan caa mengurangi frekuensi pernapasan yang diberikan oleh mesin. Dengan menggunakan metode ini pasien dapat metih otot-otot pernapasan, lebih aman dan pasien tidak merasakan ketakutan, tetapi kerugiannya berlangsung lambat 3. Metode PSV Dengan cara mengurangi jumlah tekanan yang diberikan ventilator Prosedur Penyapihan 1. Memberitahukan pasien tentang rencana weaning, cara, perasaan tak enak pada awal weaning. Lakukan support mental pada pasien terutama yang sudah menggunakan ventilator dalam waktu lama 2. Meminimalkan obat-obat sedasi 3. Melakukan pada pagi hari atau siang hari dimana masih banyak staff ICU dan kondisi pasien stabil 4. Membersihkan jalan nafas, memposisikan pasien senyaman mungkin 5. Gunakan T piece atau CPAP dengan FiO2 sesuai semuala 6. Melakukan monitoring keluhan subjektif, nadi, RR, irama jantung, kerja nafas, dan saturasi O2 7. Mengawasi analisa gas darah 30 menit setelah prosedur 8. Melakukan dokumentasi yang meliputi teknik weaning, respon pasien, dan lamanya weaning (Brunner and Suddarth, 2002 ; Hudak and Gallo, 1995; Tanjung, 2003) ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN Pengkajian keperawatan meliputi pengkajian riwayat keperawatan, pengkajian fisik, dan pengkajian diagnostic (Doengoes, 2000) 1. Riwayat keperawatan, meliputi: a. Persepsi pasien tentang kondisi saat ini b. Peran dan hambatan peran c. Pola nutrisi (jumlah, diet khusus saat ini, alergi, perubahan selera makan) d. Pola istirahat (waktu tidur, jumlah jam tidur, kebiasaan saat tidur) e. Pola koping (kemampuan koping, kemampuan koping keluarga) f. Pengambilan keputusan 2. Pemeriksaan fisik Komponen pengkajian pemeriksaan fisik meliputi: a. Neurologi: tingkat kesadaran, reflek menelan, reflek kornea b. Kardiovaskuler: irama jantung, distensi vena jugularis, tekanan darh, bunyi jantung, pengisian kapiler kurang dari 3 detik, nadi perifer dan edema c. Respirasi: jalan napas, seperti tipe ukuran dan posisi ETT, pergerakan dada, suara napas, sputum (jumlah, warna, konsistensi)

d. Parameter pada ventilator: modus yang diberikan, TV, RR, FiO2, PEEP, tekanan puncak inpirasi, alarm, selang ventilator seperti kebocoran, saturasi O2 e. Gastrointestinal: rongga mulut (adanya isi, perubahan pada lidah menunjukkan adanya dehidrasi), bising usus (peurunan motilitas usus dapat terjadi akibat tertelannya udara yang berasal dari sekitar selang endotrakheal) f. Genitourinaria: urin jumlah, warna, karakteristik, berat jenis, distensi kandung kemih g. Integumen: warna kulit, suhu, kelembababan, turgor kulit h. Psikososial: tingkat kecemasan, pola komunikasi, kebutuhan spiritual 3. Pemeriksaan diagnostic: analisa gasa darah, thorax photo

DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. ketidakmampuan untuk batuk dan terpasangnya alat di trakea Data : TUJUAN DAN KRITERIA EVALUASI Tujuan : Setelah diberikan intervensi keperawatan 3x24 jam, bersihan jalan nafas menjadi efektif Kriteria Evaluasi : Tanda-tanda vital normal Suara napas vesikuler, tidak ada ronchi Tidak ada retraksi dinding dada Tidak ada sianosis Akral hangat INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Kaji kepatenan jalan nafas RASIONAL Obstruksi dapat disebabkan oleh akumulasi secret, perlengketan mukosa, perdarahan, spasme bronkus, atau masalah posisi selang endotrakeal Gerakan dada simetris dengan bunyi nafas melalui area paru menunjukan letak selang tepat / tak menutup jalan nafas. Obstruksi jalan nafas bawah menghasilkan perubahan pada bunyi nafas seperti Rh dan Wh Selang endotrakeal dapat masuk ke bronkus kanan, sehingga menghambat aliran udara ke kiri dank lien berisiko mengalami tension pneumotoraks Klien dengan intubasi biasanya mengalami batuk tak efektif

2.

berubahnya frekuensi dan kedalaman pernafasan bunyi nafas tidak normal sianosis (+)

Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi bunyi nafas

3.

Awasi letak selang endotrakeal

4.

Catat batuk berlebihan, peningkatan dispnea, bunyi alarm tekanan tinggi pada ventilator, peningkatan ronki, secret terlihat pada selang endotrakeal Lakukan suction sesuai kebutuhan, batasi penghisapan maksimal 10 detik. Pertahankan teknik steril. Sebelum penghisapan, hiperventilasi 100%

5.

Suction tidak harus rutin, lamanya harus dibatasi untuk menurunkan bahaya hipoksia. Hiperventilasi 100 % bertujuan untuk mencegah atelektasis dan menurunkan hipoksia tiba tiba Meningkatkan keefektifan upaya batuk dan pembersihan secret

6.

Anjurkan klien melakukan teknik batuk selama penghisapan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA EVALUASI 7.

INTERVENSI KEPERAWATAN Beri cairan sesuai kemampuan individu dan ubah posisi

RASIONAL Membantu mengencerkan secret dan meningkatkan pengeluarannya. Posisi akan meningkatkan drainase secret Meningkatkan ventilasi Meningkatkan ventilasi dan membuang sekret

8. 9.

Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi Kolaborasikan pemberian bronkodilator dan aerosol sesuai indikasi, contoh aminofilin, metaproterenol sulfat, bronkosol

Pola nafas tidak efektif : ketidakmampuan untuk bernafas secara spontan b.d penurunan ekspansi paru Data :

Tujuan : Setelah diberikan intervensi keperawatan 3x24 jam, pasien akan memiliki pola nafas yang efektif Kriteria Evaluasi : Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan Tidak ada sianosis atau hipoksia AGD dalam rentang normal Tidak ada takipnea

1. Kaji etiologi gagal nafas

Pemahaman penyebab gagal nafas memberi dasar untuk pemilihan intervensi yang tepat bagi klien Klien dengan ventilator dapat mengalami hiperventilasi / hipoventilasi, dispnea, dan nafas cepat sebagai kompensasi Pernafasan sangat bergantung pada masalah yang memerlukan bantuan ventilator, contoh klien mungkin secara total bergantung pada ventilator atau mampu bernafas sendiri diantara nafas yang diberikan oleh ventilator Lipatan atau obstruksi pada selang dapat mencegah pengiriman volume yang adekuat dan meningkatkan tekanan jalan nafas. Akumulasi air mencegah distribusi gas dan pencetus

TV RR Takipnea / bradipnea bila dilepaskan dari ventilator PaCO2

2. Observasi pola nafas. Catat RR, jarak antara pernafasan spontan dengan ventilator

3. Hitung pernafasan klien selama 1 menit penuh dan bandingkan untuk menyusun frekuensi di ventilator

4. Periksa selang terhadap adanya kemungkinan obstruksi, contoh terlipat atau akumulasi air. Alirkan selang sesuai indikasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA EVALUASI

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL pertumbuhan bakteri

5. Periksa fungsi alarm ventilator. Jangan matikan alarm

Meningkatkan kewaspadaan terhadap perubahan kondisi klien dan kepatenan alat yang digunakan Menyediakan ventilasi adekuat bila ada masalah pada alat yang menuntut klien sementara dilepas dari ventilator Mengontrol / menyusun alat sehubungan dengan penyakit utama klien Mengawasi jumlah udara inspirasi dan ekspirasi. Perubahan dapat menunjukan gangguan komplain paru atau kebocoran melalui mesin Fase ekspirasi normalnya dua kali panjangnya fase inspirasi Identifikasi dini masalah memberikan kesempatan untuk intervensi / pencegahan dengan tepat Mencegah pengeringan / luka membrane mukosa dan menurunkan media pertumbuhan bakteri. Meningkatkan kenyamanan Menurunkan risiko luka bibir dan membrane mukosa mulut

6. Sediakan alat resusitasi dan ventilasi manual disamping tempat tidur klien

7. Kaji penggunaan ventilator secara rutin dan yakinkan bahwa mode yang diberikan sesuai 8. Kaji TV (N= 10 15 ml/kgBB)

9. Monitor rasio Inspirasi dan Ekspirasi Risiko perubahan membrane mukosa oral b.d. tak efektif bersihan oral Data : Tujuan : Setelah diberikan intervensi keperawatan 3x24 jam, masalah perubahan membrane mukosa oral tidak menjadi actual Kriteria Evaluasi : Saliva di daerah mukosa meningkat Mukosa lembab Area membran mukosa oral bersih 1. Monitor secara rutin rongga mulut, gigi, gusi terhadap adanya luka, lesi, perdarahan Lakukan oral hygiene secara rutin dan sesuai kebutuhan

2.

Terpasang selang intubasi Ketidakmampuan menelan cairan oral Penurunan saliva didaerah mucosal Bersihan oral tidak

3.

Ubah posisi selang endotrakeal secara teratur sesuai jadwal

DIAGNOSA KEPERAWATAN efektif

TUJUAN DAN KRITERIA EVALUASI 4.

INTERVENSI KEPERAWATAN berikan minyak bibir / mulut

RASIONAL Mempertahankan kelembaban, mencegah kekeringan membrane mukosa Membantu pasien untuk berkomunikasi sehingga kebutuhan pasien terpenuhi

Kerusakan komunikasi verbal b/d paralisis neuromuskuler, terpasang selang endotrakeostomi/trakeostomi Data:

Tujuan: Setelah diberikan intervensi keperawatan 3x24 jam, kebutuhan komunikasi pasien dapat terpenuhi Kriteria Hasil: Kebutuhan pasien terpenuhi Pasien termotivasi untuk melatih kemampuan bicara

1.

Buat cara-cara komunikasi, contoh menanyakan pertanyaan tertutup, menggunakan tulisan atau gambar dll Mengajari penggunaan bel untuk memanggil perawat dalam jangkauan pasien

2.

Terpasang Endotrakeal/trakheosto mi Kelemahan/paralisis neuromuskular Ketidakmampuan bicara

Pasien dengan ventilator membutuhkan perhatian atau observasi lebih sehingga penting bagi tenaga kesehatan untuk mengetahui apabila terdapat tanda bahaya atau keperluan pasien Pasien dengan kognitif/keterampilan otot adekuat mempunyai kemampuan untuk memanipulasi bicara selang trakeostomi Memberikan pasien untuk menerima masalah, memperjelas kenyataan takut dan menurunkan ansietas sampai ke tingkat yang dapat diterima Memfokuskan perhatian pada kemampuan sendiri, meningkatkan rasa kontrol Memberikan manajemen aktif situasi untuk menurunkan perasaan tak berdaya Mungkin perlu untuk memberikan bantuan tambahan bila pasien atau orang terdekat tidak menangani

3.

Evaluasi kebutuhan untuk/ketepatan bicara selang trakeostomi

Ansietas b/d ancaman konsep diri, ketergantungan pada dukungan ventilator, perubahan fungsi peran, pengaruh buruk interpersonal Data:

Tujuan: Setelah diberikan intervensi keperawatan 3x24 jam, pasien mampu mengontrol ansietas Kriteria Evaluasi: Menyatakan kesadaran dan cara sehat untuk menerimanya Menunjukkan keterampilan pemecahan masalah untuk mengatasi situasi yang ada Melaporkan ansietas menurun

1.

Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan takut yang dirasakan

2.

Peningkatan otot/tegangan wajah Insomnia Gelisah Terlalu waspada Perasaan ketakutan Fokus pada diri Menyatakan masalah tentang perubahan

Identifikasi kekuatan koping sebelumnya dari pasien atau orang terdekat dan area kontrol Mengajarkan teknik relaksasi

3.

4.

Merujuk ke kelompok pendukung sesuai kebutuhan

DIAGNOSA KEPERAWATAN kejadian hidup

TUJUAN DAN KRITERIA EVALUASI Tampak rileks dan tidur sesuai Tujuan: Setelah diberikan intervensi keperawatan 3x24 ja, pasien tidak mengalami infeksi Kriteria evaluasi Tanda-tanda vital dalam rentang normal Suhu normal (36,5-37,5 C) Tidak ada takipnea dan takikardi Tidak terjadi peningkatan sputum

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL ansietas atau bila pasien dikenal menggunakan mesin

Resiko infeksi b/d tidak adekuat pertahanan utama, tidak adekuat pertahanan sekunder, penyakit kronis, malnutrisi, prosedur invasif (intubasi) Data:

1.

Mempertahankan teknik aseptik saat melakukan tindakan kepada pasien Memotivasi napas dalam, batuk, dan mengubah posisi

Mencegah infeksi

2.

Memaksimalkan ekspansi paru dan memobilisasi sekret untuk mencegah/menurunkan atelektasis dan akumulasi sekret kental Individu telah dipengaruhi dan berada pada risiko tinggi mengalami infeksi Membantu memperbaiki tahanan umum untuk penyakit dan menurunkan risiko infeksi dari statsis sekret

Terpasang alat invasif (intubasi) Terdapat produksi sputum Adanya luka pada prosedur trakheostomi

3.

Batasi pengunjung

4.

Pertahankan hidrasi dan nutrisi. Dorong cairan 2500 ml/hari dalam toleransi jantung

5.

Kolaborasi pemberian antimikrobial sesuai indikasi

Membantu mengatasi infeksi

Risiko disfungsi respons penyapihan ventilator b/d keterbatasan/kekurangan cadangan energi, nyeri, penurunan motivasi, riwayat penyapihan lama Data:

Tujuan: Setelah diberikan intervensi keperawatan 3x24 jam, pasien menunjukkan respon penyapihan yang adekuat Kriteria evaluasi: Secara aktif berpartisipasi dalam proses penyapihan

1.

Kaji faktor fisik dalam penyapihan (TTV, nutrisi, kekuatan otot) Menentukan kesiapan psikologis

Mengetahui perkembangan dan respon dari penyapihan Penyapihan menimbulkan ansietas sehubungan dengan kemampuan untuk bernapas sendiri dan kebutuhan ventilator jangka panjang Membantu pasien untuk siap menghadapi proses penyapihan,

2.

Mengatakan kekhawatiran akan

3.

Menjelaskan teknik penyapihan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN penyapihan Ketidaktahuan rencana setelah penyapihan Riwayat pemasangan ventilator yang lama Nafsu makan menurun

TUJUAN DAN KRITERIA EVALUASI Membuat pernapasan mandiri dengan AGD dalam rentang normal dan bebas tanda gagal napas Menunjukkan peningkatan toleransi untuk aktivitas/berpartisipasi dalam perawatan diri sesuai kemampuan

INTERVENSI KEPERAWATAN Mendiskusikan rencana dan harapan individual

RASIONAL membantu mengatasi takut dan ketidaktahuan, meningkatkan kerjasama dan pencapaian yang diharapkan Memaksimalkan energi untuk proses penyapihan; membatasi kelelahan dan konsumsi oksigen Umpan balik positif memberikan keyakinan dan dukungan untuk melanjutkan proses penyapihan Kebutuhan oksigen berlebihan meningkatkan kemunmgkinan kegagalan Penurunan karbohidrat atau lemak membutuhkan pencegahan produksi CO2 berlebihandimana dapat mengganggu kemudi pernapasan Meyakinkan nutrisi adekuat untuk memenuhi kebutuhan energi untuk penyapihan

4.

Berikan periode tidur/istirahat tanpa diganggu. Hindari prosedur penuh stres/situasi tak penting Berikan dorongan untuk upaya pasien

5.

6.

Awasi respon terhadap aktivitas

7.

Kolaborasi dengan ahli gizi, tim pendukung nutrisi untuk memastikan komposisi diet

8.

Awasi pemeriksaan laboratorium

9.

Kaji foto thorax dan AGD Mengetahui kondisi pasien

Referensi: Brunner & Suddarth. (2002). Brunner & Suddarths textbook of medical surgical nursing, 8th ed. (Agung Waluyo et. al., Penerjemah). Philadelphia: Lippincott Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., and Geissler, A.C. (2000). Nursing care plans: guidelines for planning and documentating patientcare. (I Made K. dan Ni Made S., Penerjemah). Philadelphia: F.A. Davis Company. Hudak, Gallo. (1995). Keperawatan kritis pendekatan holistik, ed. ke-6. Jakarta EGC Pierce, Lynelle N.B. (1995). Guide to mechanical ventilation and intensive respiratory care, 1st edition. Philadelphia: WB. Saunders Company) Tanjung, Dudut. (2003). Asuhan keperawatan klien dengan ventilator mekanik. Style sheet: http//:www.repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3600/3/keperawatan-dudut.pdf (diakses tanggal 11 Februari 2013)