ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KOMA APLIKASI NANDA, NOC, NIC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi

A. PENGERTIAN Koma adalah keadaan turunnya kesadaran yang paling berat, dimana klien tidak bereaksi lagi terhadap rangsang nyeri. Koma terjadi apabila gangguan atau kerusakan pada pusat kesadaran timbul pada migrain atau talamus. Pada koma masih ada reaksi dengan gerakan pertahanan primitif, seperti reflek kornea, reflek pupil, dan menarik tungkai. B. ETIOLOGI 1. Penyakit Intra Kranial a. Trauma sistem syaraf pusat 1) Contusio cerebri 2) Commusio cerebri 3) Fraktur cerebri 4) Hematoma epidural 5) Hematoma subdural 6) Hematoma intracerebral b. Gangguan peredaran darah otak 1) Stroke hemmorhagic 2) Stroke non hemmorhagic (emboli serebri, trombosis serebri) 3) Perdarahan subarakhnoid c. Infeksi sistem syaraf pusat 1) Meningitis 2) Abses otak 3) Virus enchepalitis d. Tumor sistem syaraf pusat 1) Perdarahan dalam tumor serebri 2) Edema serebri sekitar tumor serebri e. Serangan kejang kejang (epilepsi) f. Penyakit degeneratif sistem syaraf pusat g. Peningkatan tekanan intra kranial berbagai sebab 2. Penyakit ekstra kranial a. Vaskuler : syok, payah jantung, hipertensi, hipotensi b. Metabolik Asidosis metabolik, hypoglikemia, hyperglikemia, hypokalemia, hyperkalemia, hipoksia, hiperkarbia, coma diabetikum, dll. c. Keracunan : alkohol, narkotika, barbiturat, tranquilizer, dll. d. Infeksi sistemik berat : pneumonia, typoid, dll. e. Trauma fisik : hypothermia, elektrokoagulasi C. PATOFISIOLOGI

1. a. b. 2. a. b. 1)

2)

Otak berfungsi baik jika kebutuhan oksigen dan glukosa terpenuhi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen sehingga apabila otak mengalami kekurangan oksigen meskipun hanya sebentar, maka akan terjadi gangguan fungsi. Otak juga akan terganggu fungsinya apabila mengalami kekurangan glukosa sebagai bahan metabolisme otak. Jika otak kekurangan glukosa < 20% dari kebutuhan, maka akan terjadi koma. Koma dibedakan menjadi dua (2), yaitu koma kortikal bihemisferik dan koma diensefalik. Koma kortikal bihemisferik Terjadi apabila ada gangguan kortek serebri secara menyeluruh Disebut juga dengan koma metabolik, yaitu koma yang timbul karena terjadi gangguan metabolik sel neuron di korteks serebri dikedua hemisfer. Koma diensefalik Terjadi apabila ada gangguan ARAS Gangguan ARAS timbul oleh karena adanya proses patologi supra tentorial dan intra tentorial. Proses patologi supra tentorial Merupakan suatu proses desak ruang supra tentorial yang akhirnya menimbulkan pressure cone yaitu inkaserasi dari unkus di insisura tentorii.Akibatnya klien mengalami paralysis nervus III dan penurunan kesadaran (koma). Terjadi pada tumor serebri, hematoma intra kranial dan abses intra kranial Proses patologi intra tentorial Merupakan proses penyumbatan lintasan liquor serebrospinal yang menimbulkan presure cone yaitu inkaserasi (terjepitnya) tonsil serebri di foramen magnum. Akibatnya klien mengalami penurunan kesadaran. Terjadi pada infark batang otak bagian rostal, kontusio serebri, tumor, dan arakhnoiditis.

D. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. E. 1. 2. 3. 4. 5. 6. F. 1. a. b. c. 2. 3.

MANIFESTASI KLINIS Tidur nyenyak sekali Gerakan spontan tidak ada Ditegur tidak ada respon Dicubit tidak ada respon Reflek pupil positif (+) Tonus flaksid Reflek kornea positif (+) KOMPLIKASI Insufisiensi Pneumonia Atelektasis Distensi kandung kemih Stress ulcer Peningkatan TIK DATA PENUNJANG Laboratorium Urine : protein, glukosa, aseton Darah : Hb, AL, Hmt, AGD, Ph, elektrolit, glukosa, kadar amonia darah, dll Pungsi lumbal CT scan Brain scanning

G. PENATALAKSANAAN 1. Penatalaksanaan Perawatan a. Perawatan Dasar 1) Memenuhi kebutuhan zat asam, zat makanan, dan cairan 2) Memelihara kebersihan tubuh 3) Mempertahankan miksi dan defekasi dapat berlangsung secara teratur 4) Mencegah terjadinya infeksi skunder 5) Mencegah terjadinya decubitus b. Hal hal yang perlu diperhatikan dalam perawatan klien dengan koma: 1) Zat asam : jaga pernafasan tetap leluasa 2) Jika ada sekret di faring, lakukan suction 3) Jika pernafasan masih belum bebas, pasan endotracheal tube 4) Cairan, glukosa, dan elektrolit 5) Untuk mencukupi kebutuhan protein, karbohidrat, lemak, vitamin, dan elaktrolit diberikan sonde/NGT. 6) Kandung kencing 7) Jika terjadi retensi urine pasang kataterisasi. Perhatikan sterilitas dalam pemasangan kateter, jangan sampai terjadi cistitis. 8) Rectum : BAB 2-3 hari sekali, kalau perlu dilakukan gliserin secara rectal 9) Perawatan mata : beri/ tetesi boorwater 3% setiap pagi

10) Perawatan kulit : beri bedak setelah mandi agar tidak timbul maserasi

H. ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KOMA 1. Pengkajian Data fokus yang perlu dikaji: a. Riwayat kesehatan, meliputi: 1) Penyakit yang diderita sebelumnya (DM, Hipertensi, ginjal, hepar, epilepsi, penyakit darah) 2) Keluhan sebelum jatuh koma (nyeri kepala, pusing, kejang) 3) Terjadinya koma mendadak atau perlahan-lahan b. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan Umum 2) Pemeriksaan persistem a) Sistem persepsi dan sensori: pemeriksaan panca indera b) Sistem persyarafan : pemeriksaan neurologi koma Tujuan: menentukan letak proses patologi Hemicerebral/ hemisperium, ataukah di batang otak, dan etiologinya (vaskuler, neoplasma, radang, trauma, metabolik) Meliputi: Status kesadaran: nilai GCS (Glasgow Coma Scale) Pemeriksaan menentukan letak lesi: kortek, sub kortek, atau batang otak Umum Perhatikan automatisasi, berarti fungsi batang otak masih baik (menelan, membasahi bibir, menguap), maka prognosenya baik Myoclonic jerk multifokal berulang kali berarti terjadi gangguan metabolik Perhatikan letak lengan dan tungkai - Bila fleksi, maka terjadi kelainan pada hemisperium, fungsi batang otak baik - Bila ekstensi, maka terjadi kelainan pada batang otak Khusus Pengamatan pola pernafasan, dapat menunjukkan letak dari proses ~ Cheyne stokes : proses di hemicerebral dan batang otak atas ~ Kusmaul : proses di batas mesencpl dan pons ~ Apnoutic breathing : proses di pons ~ Ataxing breathing : pernafasan cepat-dangkal dan tidak teratur, proses diformato reticule batang otak Kelainan pupil dan bola mata Penampang pupil Perbandingan pupil kanan dan kiri Bentuk Reflek ~ Defiasi conjugate Kedua bola mata kesamping kearah hemicerebral yang terganggu. Besar, penampang pupil dan reaksi reflek cahaya normal, menunjukkan kerusakan di pontamen ~ Kelainan thalamus Kedua bola mata melihat ke hidung, dan tak dapat melihat ke atas, pupil kecil, reflek cahaya lambat.

~ Kelainan pons Kedua bola mata di tengah, bila dilakukan gerakan, Doll Eye M, pupil sebesar titik (pin point pupil), reflek cahaya positif(+) ~ Kelainan di cerebellum Kedua bola mata ditengah, pupil lebar, bentuk normal, reflek cahaya positif(+) ~ Kelainan di nervus III Pupil di daerah terganggu melebar, reflek cahaya positif (+), pupil pada sisi sehat normal. Sering terlihat pada herniasi tentorium, nervus III tertekan. Reflek chepalik dari batang otak Batang otak mempunyai banyak nucleas dan mempunyai reflek tertentu. Melalui reflek tersebut dapat menilai bagian batang otak mana yang terganggu. ~ Reflek pupil (mesencpl) : reflek cahaya, reflek konsensual, felek convergensi Bila reflek cahaya tergangu atau negative maka terdapat gangguan di mesencpl (bagian atas batang otak). ~ Gerakan mata boneka (occulochepalic reflek), maka terjadi gangguan di pons ~ Occulo vestibuler reflek, terjadi gangguan di pons (caloric test) ~ Reflek kornea, terjadi gangguan di pons ~ Occulo auditorik reflek, terjadi ganguan di MD ~ Reaksi rangsang nyeri pada supra orbita, jaringan bawah kuku Gerak abduksi : high level function, hemicerebral masih baik Abduksi dan fleksi/ ekstensi : low level function, hemicerebral masih baik Hanya melakukan fleksi di lengan dan tungkai, berarti ada gangguan di hemicerebral Kedua lengan dan tungkai posisi posisi ekstensi (DCR), maka ada gangguan di batang otak c) Sistem pernafasan : nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, bau nafas dan kepatenan jalan nafas d) Sistem kardiovaskuler : nilai tekanan darah, nadi dan irama, kualitas dan frekuensi e) Sistem gastrointestinal : nilai kemampaun menelan, peristaltik, adakah stress ulcer, eliminasi (BAB, adakah retensi alvi) f) Sistem integumen : nilai warna, turgor, tektur kulit, adakah luka/ lesi g) Sistem reproduksi h) Sistem perkemihan : nilai frekuensi BAK, volume BAK, adakah retensio urine c. Pola Fungsi Kesehatan 1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan, termasuk adakah kebiasaan merokok, minum alkohol, dan penggunaan obat-obatan sebelum terjadi koma. 2) Pola aktivitas dan latihan : adakah keluhan lemas, pusing, kelelahan dan kelemahan otot sebelum klien koma. 3) Pola nutrisi dan metabolisme : adakah keluhan mual, muntah. 4) Pola eliminasi : BAK dan BAB 5) Pola tidur dan istirahat 6) Pola kognitif dan perceptual 7) Pola persepsi diri dan konsep diri 8) Pola toleransi dan koping stress 9) Pola seksual dan reproduksi 10) Pola hubungan dan peran 11) Pola nilai dan keyakinan

2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan koma adalah sebagai berikut: a. Kebersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan fisiologis (disfungsi neuromuskuler). b. Kurang perawatan diri : makan, mandi, toiletting berhubungan dengan penurunan kesadaran. c. Perfusi jaringan serebral tak efektif berhubungan dengan hipoksia otak. d. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler dan hipoventilasi. e. Resiko aspirasi, faktor resiko: penurunan tingkat kesadaran, penurunan fungsi otot-otot pernafasan f. Resiko konstipasi, faktor resiko: fisiologis (penurunan motilitas traktus gastrointestinal dan perubahan pola makan dan makanan dari biasanya). g. Resiko terjadi kerusakan integritas kulit, faktor resiko: immobilisasi fisik dan perubahan sirkulasi h. Resiko ketidakseimbangan volume cairan, faktor resiko: penurunan fungsi ginjal akibat penurunan kesadaran/ koma i. Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan, faktor resiko: tak mampu memasukkan, mencerna, dan mengabsorbsi makanan karena faktor biologi (penurunan kasadaran/ koma) j. Resiko infeksi, faktor resiko: prosedur invasif 3. Rencana Perawatan Diagnosa keperawatan/ No Tujuan dan kriteria hasil Intervensi masalah kolaborasi 1. Kebersihan jalan nafas tak Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen jalan nafas efektif berhubungan dengan keperawatan selama Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift fisiologis (disfungsi ....X24jam, diharapkan klien atau jaw trust bila perlu neuromuskuler), dengan menunjukkan jalan nafas yang Posisikan klien untuk memaksimalkan batasan karakteristik: paten. ventilasi Dyspnea, penurunan suara Identifikasi klien perlunya pemasangan nafas NOC: respiratory status: airway alat jalan nafas buatan Kelainan suara nafas (ronchi) patency (0410) Pasang mayo bila perlu Batuk tak efektif/ tak ada Lakukan fisioterapi dada bila perlu Indikator: Produksi sputum banyak Tak ada kecemasan/ gelisah Keluarkan sekret dengan batuk atau Klien gelisah suction Frekuensi nafas 16-24x/menit Perubahan frekuensi dan Irama nafas teratur Auskultasi suara nafas, catat adanya irama nafas Sputum dapat dikeluarkan dari suara berlebihan Lakukan suction pada mayo jalan nafas Tak ada suara nafas tambahan Berikan bronchodilator bila perlu Berikan pelembab udara Atur intake cairan utuk mengoptimalkan keseimbangan Monitor respirasi dan status oksigen 2. Suction jalan nafas (3160) Pastikan kebutuhan oral suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Berikan oksigen dengan menggunakan

nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakheal Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan Hentikan suction dan berikan O2 apabila klien menunjukkan bradikardia dan peningkatan saturasi O2 2. Resiko aspirasi, faktor resiko: penurunan tingkat kesadaran penurunan fungsi otot-otot 1. pernafasan Setelah dilakukan tindakan 1. Suction jalan nafas (3160) keperawatan selama ....x24jam Lihat diagnosa 1 klien mampu mencapai: Respiratori status: ventilasi 2. Pencegahan aspirasi (3200) (pertukaran gas dalam paru) Monitor tingkat kesadaran, reflek 0403, indikator: menelan, gangguan reflek, dan Irama nafas teratur kemampuan menelan RR: 16-24 x/mnt Monitor status paru paru Ekspansi dada simetris Pertahankan jalan nafas Bernafas spontan/ mudah Jaga suction selalu siap pakai Suara nafas bersih Cek posisi NGT sebelum memberikan Tak ada retraksi dada makanan Tak ada suara nafas tambahan Cek residu NGT sebelum memberikan 2. Respiratori status: gas makanan exchange (pertukaran gas CO2 Hindari memasukkan makanan jika dan O2 di alveoli (0402) residu masih banyak indikator: Posisikan kepala/ tinggikan bed 30-40 Bernafas mudah menit setelah pemberian makanan Tak ada dyspnea Tak ada cyanosis 3. Monitoring Respirasi (3350) Saturasi O2 85-100% Monitor rata rata, kedalaman, irama, dan PaO2 70-100 mmHg dan usaha respirasi PaCO2 35-45 mmHg, jika klien Catat pergerakan dada, amati memakai ventilator kesimetrisan, penggunaan otot otot tambahan, retraksi otot supra klavikula, dan intercostals Monitor suara nafas seperti dengkur/ ngorok Monitor pola nafas, bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot. Palpasi kesamaan ekspansi paru Perkusi thorak anterior dan posterior dari apeks sampai basis bilateral Catat lokasi trachea Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksi) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau tak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi cracles dan ronchi pada

jalan nafas utama Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya Monitor hasil ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan tidal volume (jika klien memakai ventilator) Catat perkembangan SaO2, dan tidal CO2, perubahan AGD (jika klien memakai ventilator) Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif Monitor sekret respirasi klien Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk Monitor dyspnea dan kejadian yang meningkatkan atau memperburuk respirasi Buka jalan nafas dengan chin lift atau jaw trust k/p Posisikan klien pada satu sisi untuk mencegah aspirasi Lakukan resusitasi k/p Lakukan tindakan terapi respiratori 4. Posisioning/ mengatur posisi (0840) Atur posisi klien semi fowler, ekstensi kepala Miringkan kepala bila muntah 3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh, faktor resiko: tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena faktor biologis (penurunan kesadaran/ koma), dengan batasan karakteristik: Dilaporkan adanya intake makanan kurang dari kebutuhan yang dianjurkan Konjunctiva dan membran mukosa pucat Pembuluh kapiler rapuh Klien tak mampu menelan dan mengunyah makanan Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) 1. Monitoring gizi Monitor masukan kalori dan bahan Setelah dilakukan tindakan makanan Amati rambut yang kering dan mudah keperawatan selama .x24jam status nutrisi klien meningkat/ rontok Amati tingkat albumin, protein total, Hb, membaik Hmt, GDS, cholesterol dan trigliseride 1. Status Nutrisi (1004) Monitor muntah Indikator: Amati jaringan mukosa yang pucat, Intake makanan dan minum kemerahan, dan kering adequat Amati konjunctiva yang pucat Tanda tanda malnutrisi tidak Amati turgor kulit dan perubahan ada Konjunctiva dan membran pigmentasi Catat adanya edema, hiperemik, mukosa tidak pucat hipertonik papilla lidah dan cavitas oral Turgor kulit baik 2. Status nutrisi: Biochemical Measures (1005) 2. Manajemen Nutrisi Indikator: Kaji apakah klien alergi makanan Protein total: 5,3-8,9 gr/dl Kerjasama dengan ahli gizi dalam Albumin: 3,8-4,4 gr/dl menentukan jumlah kalori, protein, dan NOC label: Status Nutrisi

 Globulin: 1,5-4,5 gr/dl lemak secara tepat sesuai dengan Hmt: 37-47 % kebutuhan klien Hb: 10-16 gr/dl Masukkan kalori sesuai dengan kebutuhan GDS: 180 mg% Monitor catatan makanan yang masuk Cholesterol: 140-250 mg% atas kandungan gizi dan jumlah kalori Trigliseride: 45-160 mg% Kolaborasi penambahan inti protein, zat 3. Nutrisi status: Food and Fluid besi, dan vitamin C yang sesuai intake (1008) Pastikan bahwa diit mengandung Indikator: Intake makanan per NGT makanan yang berserat tinggi untuk mencegah sembelit adekuat Intake cairan per NGT adekuat Beri makanan protein tinggi, kalori tinggi, Intake Total Protein Nutrition dan bergizi yang sesuai (TPN) adekuat Intake cairan parenteral adekuat 3. Terapi Gizi NB: skala adekuat 1-5 Monitor masukan cairan dan makanan, hitung kalori makanan dengan tepat Kolaborasi ahli gizi Pastikan diit gizi serat dan buah buahan yang cukup Pantau laboratorium biokimia jika perlu (protein, albumin, globulin, Hb, Hmt, GDS, chollesterol, trigliseride) Evaluasi tanda tanda kerusakan gizi Berikan perawatan mulut 4. Pola nafas tak efektif Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen airway berhubungan dengan keperawatan selama ....x24jam Lihat intervensi diagnosa 1, Kebersihan disfungsi neuromuskuler dan klien mencapai: jalan nafas hipoventilasi dengan 1. Status respirasi: Ventilasi batasan karakteristik: Indikator: 2. Terapi Oksigen Menggunakan otot Status respirasi: ventilasi Bersihkan jalan nafas dari sekret pernafasan tanmbahan pergerakan udara ke dalam Pertahankan jalan nafas tetap efektif Dyspnea dan keluar paru Berikan oksigen sesuai instruksi Ortopnea Kedalaman inspirasi dan Monitor aliran oksigen, canul oksigen, Perubahan pengembangan kemudahan bernafas dan humidifier Ekspansi dada simetris dada Observasi tanda tanda hipoventilasi Nafas pendek Suara nafas tambahan tidak ada Monitor respon klien terhadap pemberian Tahan ekspansi berlangsung Nafas pendek tidak ada oksigen sangat lama 2. Vital sign status Pernafasan rata rata 16Indikator: 3. Monitoring Vital Sign 24x/menit Status tanda vital (RR, TD) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Kedalaman pernafasan: tidal dalam rentang yang Catat adanya fluktuasi TD volume 500ml saat istirahat diharapkan Auskultasi TD pada kedua lengan dan RR: 16-24x/mnt bandingkan TD: 120-140 mmHg Monitor kualitas nadi 70-90 Monitor adanya pulsus paradoks Monitor adanya pulsus alteransmonitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung

 Monitor frekuensi dan irama pernafasan Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya chusing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardia, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign 4. Monitor Respirasi Monitor rata rata, kedalaman, irama, dan usaha respirasi Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraventrikuler dan intercostals Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas: bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperbentilasi, cheyne stokes, biot Palpasi kesamaan ekspansi paru Perkusi thoraks anterior dan posterior dari apeks sampai basis bilateral Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoks) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronchi pada jalan nafas utama Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya Monitor kekuatan inspirasi maksimal, volume ekspirasi, dan kapasitas vital Monitor hasil ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan tidal volume (jika klien memakai ventilator) Monitor peningkatan kelelahan, cemas, dan lapar udara Catat perubahan SaO2, SvO2 dan tidal Co2 (jika klien memakai ventilator) Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif Monitor sekret respirasi klien Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk Monitor dyspnea dan kejadian yang meningkatkan atau memperburuk

respirasi Buka jalan nafas dengan chin lift atau jaw trust k/p Posisikan klien pada satu sisi untuk mencegah aspirasi Lakukan resusitasi k/p Lakukan tindakan terapi respiratori 5. Resiko ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor cairan (4130) volume cairan, faktor resiko: keperawatan selama ....x24jam Tentukan riwayat jenis dan banyaknya penurunan fungsi ginjal balance cairan adekuat intake cairan dan kebiasaan eliminasi akibat penurunan Balance Cairan (0601) Tentukan faktor resiko yang kesadaran/ koma Kriteria hasil: menyebabkan ketidakseimbangan Tekanan darah normal cairan (hipertermi diuretic, kelainan Nadi perifer teraba ginjal, muntah, poliuri, diare, diaporesis, Tidak terjadi ortostatik terpapar panas, infeksi) hypotension Monitor vital sign Intake-output seimbang dalam Monitor intake dan output 24 jam Periksa serum, elektrolit dan membatasi Serum, elektrolit dalam batas cairan bila diperlukan normal Jaga keakuratan catatan intake dan Hmt dalam batas normal output Tidak ada suara nafas Monitor membrane mukosa, turgor kulit tambahan dan rasa haus BB stabil Monitor warna dan jumlah urine Tidak ada asites, edema perifer Monitor distensi vena leher, krakles, Tidak ada distensi vena leher edema perifer dan peningkatan berat Mata tidak cekung badan Tidak bingung Monitor akses intravena Monitor tanda dan gejala asites Rasa haus tidak berlebihan/ rakus Berikan cairan Membran mukosa lembab Pertahankan aliran infus sesuai advis Hidrasi kulit adekuat 2. Manajemen cairan (4120) Pertahankan keakuratan catatan intake dan output Pasang kateter kalau perlu Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, denyut nadi, tekanan darah) Monitor vital sign Monitor tanda tanda overhidrasi/ kelebihan cairan (krakles, edema perifer, distensi vena leher, asites, edema pulmo) Berikan cairan intravena Monitor status nutrisi Berikan intake oral selama 24jam Berkan cairan dengan selang (NGT) kalau perlu

 Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan 3. Monitoring Elektrolit (2020) Monitor elektrolit serum Laporkan jika ada ketidakseimbangan elektrolit Monitor tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit (kejang, kram perut, tremor, mual, dan muntah, lethargi, cemas, bingung, disorientasi, kram otot, nyeri tulang, depresi pernafasan, gangguan irama jantung, penurunan kesadaran: apatis, coma 4. Manajemen Elektrolit (2000) Pertahankan cairan infus yang mengandung elektrolit Monitor kehilangan elektrolit lewat suction nasogastrik, diare, diaporesis Bilas NGT dengan normal saline Berikan diit makanan yang kaya kalium Berikan klien lingkungan yang aman bagi klien yang mengalami gangguan neurologis atau neuromuskuler Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit menetap Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit Kolaborasi dokter pemberian obat yang mengandung elektrolit (aldakton, Kcl, Kalsium Glukonas) Berikan suplemen baik lewat oral, NGT, atau infus sesuai advis dokter

DAFTAR PUSTAKA Arif Mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius. Budi Santosa. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Prima Medika. Joanne C. Mc Closkey. 1996. Nursing Intervention Classsification (NIC). Mosby-Year Book.

Judith M. Wilkinson. 2005. Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervension and NOC Outcomes. New Jersey: Upper Saddle River. Marion Johnson. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC). Mosby-Year Book. _________, 2003. Pelatihan Keperawatan Intensif. Instalasi Rawat Intensif RS. Dr. Sardjito Yogyakarta