Diagnstico y clnica del trastorno de pnico

Este es el relato de Juan, de 27 aos de edad, que describe

el padecer de una persona afectada por Trastorno de Pnico con Agorafobia: "De manera sbita y totalmente inesperada, me sent atacado por una sensacin de falta de aire, palpitaciones, opresin en el pecho, un nudo en la garganta y un sudor fro recorri todo mi cuerpo. Aterrorizado, pens que iba a desmayarme, a perder el control o quizs morir. El ataque dur unos cuantos minutos, que me parecieron un siglo. Fui a un servicio de guardia, suponiendo que sufra un ataque al corazn. Me hicieron varios exmenes clnicos y estudios de todo tipo, pero no descubrieron nada anormal. Los das siguientes volv a tener nuevas crisis y mi miedo era cada vez mayor. Comenc a sentirme inseguro, ansioso por lo que me podra pasar y totalmente desamparado ante la posibilidad de sufrir un nuevo ataque. Dej de hacer las actividades que hasta ese momento consideraba normales, me volv dependiente de mis familiares para desplazarme, quienes para peor, no crean que lo mo fuera una enfermedad. Me recetaron algunos tranquilizantes, que atenuaron algo lo que me pasaba pero no solucionaron mi grave problema..."

DIAGNOSTICO Y CLINICA DEL

TRASTORNO D E PA N I C O

Qu son los ataques y el trastorno de pnico y cules son sus causas?

El trastorno de pnico es una enfermedad muy comn que
La primera crisis, generalmente, tiene lugar cuando los hechos estresantes ya han pasado, est todo en calma aparente y por lo tanto es necesario explorar qu ha sucedido en la vida en los meses anteriores. En el pnico, la reaccin fsica es similar a la que ocurre en una respuesta de alarma ante un peligro real, con la diferencia de que en este caso, es gatillada en ausencia de una amenaza concreta. Actualmente puede lograrse la recuperacin de este trastorno en la mayora de los casos, integrando la psicoeducacin con una farmacoterapia especfica y recursos psicosociales, como la terapia cognitiva-comportamental

afecta a una de cada treinta personas, o sea, alrededor de un milln de personas en nuestro pas. Su origen tiene una base neurobiolgica y gentica, influyendo tambin otros factores como el aprendizaje infantil y el estrs acumulado en los meses previos a su aparicin. Se inicia generalmente entre los 20 y 30 aos de edad. Prcticamente, se ha comprobado que el 3% de la poblacin general tiene el sistema de alarma del cerebro hipersensible, por lo cual el umbral para que se dispare la respuesta de alarma es ms bajo. Por ello, en algn momento de su vida esta respuesta se gatilla sola, espontneamente, sin motivo aparente. Es decir, que sin que existan condiciones de peligro real en el exterior, la alarma interior se activa en forma de falsa alarma. Se produce entonces una respuesta similar a la que habra en caso de una amenaza verdadera y es lo que constituye el ataque de pnico. Tanto el estrs fsico, producido, por ejemplo, por accidentes, cirugas o ciertas enfermedades, como el estrs mental, causado por frustraciones, desgracias o prdidas emocionales, suelen ser antecedentes frecuentes a la aparicin de una primera crisis de pnico. Circunstancias reiteradas de estrs van estimulando crnicamente al sistema nervioso simptico. Quienes estn por sufrir un trastorno de pnico (TP) presentan una vulnerabilidad particular que los hace generar falsas alarmas, debido a la existencia de un conjunto de factores que, sumados, llegan a producir el pnico. Hay una predisposicin familiar a padecer el TP, que en parte es hereditaria y por otra parte tiene que ver con el aprendizaje de los modelos parentales a lo largo de la infancia. Tambin pueden ser factores desencadenantes el estrs acumulado en los meses anteriores a las primeras crisis, (casamiento, divorcio, embarazos, nacimientos de hijos, muerte de algn ser querido, dificultades econmicas y en algunos casos consumo de drogas estimulantes o panicgenas). Lo habitual es que la persona suponga que su primera crisis ha ocurrido sin un factor desencadenante, dado que la relacin entre el primer ataque y estos factores no es directa o inmediata.

qu son los ataques de

pnico?

Qu consecuencias tienen las crisis de pnico en quien las sufre?

Los seres humanos estamos constantemente tratando de

El trastorno de pnico es un problema fsico o psicolgico?

Hoy se considera que es un problema neurobiolgico, que

evaluar y comprender qu ocurre a nuestro alrededor y en el mundo. Cuando no encontramos explicacin a un hecho, para tranquilizarnos, siempre intentamos darle un significado o rotularlo. Cuando ignoramos qu es lo que nos pasa, tendemos a permanecer hiperalertas y a interpretar las sensaciones de nuestro cuerpo como indicadoras de una enfermedad o de prdida del funcionamiento normal. El panicoso espera, con mucho temor, la manifestacin de algn desastre personal, siente que se va a morir, desmayar, descontrolar o enloquecer, dado que el ataque es realmente dramtico y no le encuentra una explicacin valedera a su aparicin. Es entonces cuando el afectado comienza a generar pensamientos e interpretaciones negativas o catastrficas. El componente comportamental se manifiesta en cambios en su conducta habitual. Cuando las crisis tienden a repetirse una y otra vez, el enfermo deja de ser el que era antes, no tiene descanso, se vuelve asustadizo, pierde su seguridad, trata de evitar las situaciones o lugares en los cuales ocurrieron los primeros ataques y adonde se pueda sentir atrapado o desamparado. Comienza a consultar repetidamente a salas de guardia y emergencias, va a cardilogos o clnicos, buscando un reaseguro y para que le digan qu es lo que est pasando con su cuerpo. Tiene miedo a la soledad o al desamparo, en caso de que se repitan sus crisis, cuyos motivos no alcanza a comprender. Empieza a pensar que el ataque debe ser una seal de que algo anda muy mal dentro suyo: "qu pasa si tengo una crisis cardaca y me muero?", "puedo enloquecer", "puedo descontrolarme o desmayarme". Es habitual que no se anime a contarle a los dems lo que le ocurre, por temor a ser juzgado como loco y porque su aspecto exterior no evidencia ningn cambio. Adems, cuando consulta a un mdico clnico, muchas veces ste lo examina en detalle y le dice que "todo est normal", "son sus nervios", "es el estrs". Esto se debe al desconocimiento que an hay del tema en algunos profesionales y que, afortunadamente, cada vez es menor

puede traer severas consecuencias psicolgicas, si no se lo trata. Hay factores estudiados en profundidad que sealan la existencia de una tendencia familiar, tanto genticohereditaria como debida a influencias del aprendizaje infantil. Tambin la respuesta teraputica especfica que se obtiene con ciertas medicaciones, ha demostrado que el modelo biopsicosocial es el que mejor explica el trastorno. Los dos aspectos fundamentales en la terapia del trastorno de pnico son: primero bloquear las crisis y luego que el paciente aprenda a afrontarlas sin temor, con lo cual disminuir tambin su ansiedad anticipatoria. Al recuperar la seguridad en s mismo, reduce la evitacin fbica, o sea los sntomas agorafbicos. La medicacin es un tratamiento de primera lnea para bloquear las crisis y lo mejor es que el paciente tambin aprenda habilidades cognitivas-comportamentales para afrontarlas. El considerar al pnico como un problema mdico, originado en una vulnerabilidad gentica o neurobiolgica, libera al paciente del estigma de ser un dbil o un incapaz de superarlo por s mismo y lo exime de la culpa de ser el responsable de su enfermedad. Por otra parte, ampla su aceptacin y cumplimiento de las indicaciones mdicas, al ubicar a este padecimiento dentro del espectro de los problemas mdicos, como la lcera pptica, la diabetes o la hipertensin arterial. Impedirle a un paciente con TP acceder a una medicacin adecuada es como privar a un hipertenso de su medicacin especfica, o no administrar un antiulceroso en presencia de una lcera pptica. Actualmente es tan descabellado como impedir a un asmtico en crisis o a un diabtico tomar su medicacin

Desde cundo se habla de Trastorno de Pnico?

El
Trastorno de Pnico es una categora diagnstica relativamente reciente. La descripcin fenomenolgica surgi a partir de observaciones clnicas del psiquiatra norteamericano Donald Klein (1964). Unos aos despus, en 1972, fue formalmente reconocido como entidad en EE.UU., por los Criterios Diagnsticos de Feighner. Este fue el antecedente para su inclusin formal en el DSM-III, dispuesta por la APA (American Psychiatric Association) en 1980. El DSM-III es un manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales elaborado por dicha entidad, que se va actualizando aproximadamente cada 7 aos. La ltima versin, actualmente vigente, es el DSM-IV-TR, de 2001. En 1992, la OMS (Organizacin Mundial de la Salud), con sede en Ginebra, incluy este cuadro en su versin espaola, denominada CIE-10 (Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima versin). En la misma se enfatiza que el nombre correcto para designar esta entidad es pnico, dado que esta es la palabra que habitualmente mencionan los pacientes para describir su dramtico padecimiento

Los sntomas de las crisis o ataques de pnico pueden ser ordenados, segn la frecuencia estadstica de aparicin, de mayor a menor y adems del miedo intenso o pnico, de la manera siguiente: 1 2 3 4 5 6 7 8 Palpitaciones o taquicardia Sudoracin Temblores o sacudidas Sensacin de ahogo Sensacin de atragantamiento Opresin o malestar torcico Nuseas o molestias abdominales Inestabilidad, mareo o sensacin de desmayo

Sntomas fisiolgicos o somticos

9 Desrealizacin o despersonalizacin 10 Miedo a volverse loco o descontrolarse 11 Miedo a morir 12 Parestesias (hormigueos o entumecimientos) 13 Escalofros o sofocaciones

Sntomas cognitivos

cmo es una crisis?

Sntomas fisiolgicos o somticos

De los mencionados, como dijimos, debe haber 4 o ms para que la crisis sea completa.

Cmo es una crisis o ataque de pnico?

Describiremos a continuacin, siguiendo los lineamientos
Comprende la aparicin temporal y aislada de miedo o de malestar intensos acompaada de cuatro o ms de los siguientes sntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin dentro de los primeros 10 minutos. del DSM-IV-TR, en que consiste una crisis o ataque de pnico.

crisis o ataque de pnico

Por qu, al sufrir las primeras crisis de pnico, los afectados concurren a un servicio de emergencia o a un mdico clnico?
Como podemos apreciar, en el cuadro del pnico prevalecen

Cmo se clasifican las crisis de pnico?

Las crisis de pnico se clasifican en:
Completas o tpicas (si tienen 4 o ms sntomas). Incompletas o de sntomas limitados (con menos de 4 sntomas). En cuanto a las circunstancias determinantes de su aparicin, se dividen en: Inesperadas o espontneas. Son aquellas en las que no puede detectarse un factor causal y ocurren tpicamente al comienzo del TP. Pueden repetirse en cualquier momento de la enfermedad. Situacionales: Se desencadenan por la exposicin a un estmulo atemorizante y an por la anticipacin del mismo. Adems de ocurrir en el TP con o sin agorafobia, pueden darse en la fobia social y en el TEPT (Trastorno de Estrs Post Traumtico). Ms o menos relacionadas a situaciones determinadas: Ocurren a veces, al exponer a la persona a estmulos potencialmente fobgenos, por ejemplo al viajar en avin o en subte, un agorafbico puede o no tener una crisis. Las 4 PREGUNTAS CLAVES PARA HACER UN DIAGNOSTICO DE TP, son las siguientes: Tuvo usted episodios repentinos de palpitaciones, temblores, dolor u opresin en el pecho, mareos o falta de aire, que duraron varios minutos, con un pico de intensidad y sin una causa aparente? Cuntos fueron? Qu idea, preocupaciones o temores tiene acerca de los mismos? Cambi en algo su vida desde que los tuvo, en el sentido de restringir o evitar ciertos desplazamientos?

los sntomas fisiolgicos, somticos o neurovegetativos sobre los cognitivos, que se ubican en orden de frecuencia de aparicin en los lugares 9 al 11(en negrita), adems de la sensacin de miedo o terror intenso, que domina el cuadro. Este predominio de los sntomas fisiolgicos o somticos lleva al paciente a suponer que sus sntomas clnicos son ms de ndole fsica, por lo que es habitual que concurra a un servicio de emergencia, visite a un cardilogo o a un clnico, con lo que inicia un largo peregrinar por diferentes mdicos especialistas, hasta dar con el diagnstico adecuado.

Si dividimos los sntomas posibles del pnico, segn sus manifestaciones en los diferentes sistemas del organismo, podemos clasificarlos en: Cardiolgicos Neurovegetativos Palpitaciones Taquicardia Sudoracin Escalofros Sofocaciones Disnea Opresin o malestar torcico Temblores o sacudidas Inestabilidad o mareos Atragantamiento Nauseas Molestias abdominales Miedo o malestar intenso Miedo a descontrolarse Miedo a volverse loco Miedo a morir Despersonalizacin Desrealizacin

Respiratorios Neurolgicos Digestivos

Mentales o psquicos

Cmo define el DSM-IV-TR (APA 2001) a la enfermedad o trastorno de pnico?

Para
que exista un trastorno de pnico es necesaria la presencia de ataques de pnico recurrentes e inesperados, y al menos una de las crisis ha sido seguida durante un mes (o ms) de uno (o ms) de los siguientes sntomas: Inquietud persistente ante la posibilidad de tener ms crisis. Preocupacin por las consecuencias o implicancias de la crisis. Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis. Los ataques de pnico no responden a los efectos fisiolgicos de una sustancia o a una enfermedad, no pueden explicarse mejor por otro trastorno mental y pueden ocurrir con o sin agorafobia

Qu es la agorafobia?
La agorafobia (AGF) es una patologa asociada, con altsima
frecuencia, al pnico y que se desarrolla como consecuencia del mismo, en la mayora de los casos. Anteriormente, se la defina como el miedo a los espacios abiertos, de ah su nombre, pues agora era la plaza o mercado de las ciudades griegas. Hoy se la define como el miedo a sentirse solo, desamparado, sin escape e imposibilitado de recibir asistencia en caso de tener una crisis de pnico. Se la define tambin como el miedo a encontrarse en lugares o situaciones en los cuales no est disponible una ayuda, en el supuesto de tener un ataque o en las circunstancias en que el escape resulte dificultoso, debido a restricciones fsicas o sociales. Por lo tanto, el agorafbico tiende a evitar alejarse de los lugares que considera seguros, como por ejemplo su hogar, aunque en algunos casos graves tampoco puede quedarse solo en casa. Si se aleja, es probable que necesite de la compaa de alguien que considera protector. Muchas personas evitan el lugar donde ocurri su primera crisis de pnico. En estos casos, el temor a ese lugar o a alguna actividad ocurre por condicionamiento (una experiencia aterrorizante como el pnico se asocia a un evento neutral, por ejemplo, viajar en omnibus y a partir de entonces se evita este medio de transporte). Posteriormente, el temor suele generalizarse a otros medios de transporte, los medios y lugares usualmente ms temidos son aquellos de los que resulta ms difcil escapar, en caso de sentirse mal o de tener una crisis, tales como: subterrneo, tren, barco, ferry, avin, puentes, tneles, autopistas, teatros, estadios, shoppings. El enfermo suele preferir aquellos vehculos en los que pueda controlar o modificar el trayecto (auto propio, remise, taxi, motocicleta, etc.) o lugares de fcil salida para poder acceder ms fcilmente a un lugar seguro, si se descompone

10

11

cmo se define

agorafobia

Qu se evita en la agorafobia?
LUGARES O SITUACIONES ACTIVIDADES TEMIDAS

Cules son las conductas u objetos de reaseguro de la persona que padece agorafobia?
Buscar un acompaante considerado seguro.
Llevar, en caso de salir: Medicamentos, Botella de agua o soda, Nmeros telefnicos y direcciones de servicios mdicos de emergencia, Ropas especiales, fetiches o mascotas Manejar por el carril de la derecha, para poder detenerse o desviarse. Saber donde estn la salida y los baos. Sentarse cerca de la salida. Tener una zona segura o de confianza, que no es conveniente trasponer

Supermercados Shopping Centers Muchedumbres Cines, teatros Puentes, tneles Ascensores Lugares desconocidos

Manejar o viajar en auto Usar medios de transporte Caminar o alejarse de su casa Estar solo en su casa Esperar en filas o colas Estar en espacios abiertos Ejercicios Relajacin o inactividad Discutir o poner lmites Quedarse encerrado

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Aviones y barcos Mudarse o cambiar de trabajo Fiestas o reuniones

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qu se evita en la agorafobia?

conductas objetos de reaseguro

Cules son los temores tpicos del agorafbico?

Tener una crisis de pnico y sufrir sus consecuencias.
Sentirse acalorado, sofocado o asfixiado. Perder el control, sentirse fuera de s o enloquecer. Mostrar signos de ansiedad o parecer tonto. Desmayarse o sentirse dbil. Segn el psiclogo David Barlow, la agorafobia est presente en un 95% de los TP diagnosticados

Cmo se establece la severidad de la agorafobia?

La agorafobia puede clasificarse, segn su severidad, en:
Leve:
El sujeto presenta algn tipo de evitacin o resistencia a las situaciones que le producen malestar, llevando una vida relativamente normal. Por ejemplo, puede ir al trabajo o de compras sin compaa si es necesario, aunque por lo general evita desplazarse solo.

Moderada:

La evitacin da lugar a un tipo de vida bastante restringida. El individuo es capaz de salir solo de su casa, pero no puede desplazarse ms all de algunos kilmetros sin compaa.

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Grave:

La evitacin obliga a estar casi por completo dentro de casa, o hace al individuo incapaz de quedarse solo en su hogar o de salir, si no es acompaado

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temores tpicos

severidad