ATI Cap 1 ANESTEZIE GENERALA

Masuri de baza : ANESTEZIA :-lipsa simturilor (ultimul care dispare este auzul) ANALGEZIA :- lipsa durerii Are 4 componente :-ANALGEZIE este obligatorie (A) -HIPNOZA nu este obligatorie (H) -RELAXAREA MUSCULARA - nu este obligatorie (R) -Mentinerea HOMEOSTAZIEI terapie intensiva(Ho) Timpii anesteziei:1. INDUCTIA obtinerea rapida si placuta pt pacient a anesteziei 2. MENTINEREA pt.mentinerea niv.de anestezie cerut de interv.chir. se va adm.un anestezic volatil(halotan,isofluran,sevofluran )vehiculat cu oxygen 100% sau cu un amestec de O2/N2O 3. TREZIREA prin metabolizarea spontana a anesteziei -administrarea antidotului Anestezicele : A.) INHALATORII - protoxidul de azot (N2O)- folosit din 1949 deficienta lui are MAC-ul (concentratia alveolara minima) foarte mare - MAC la N2O este 101% de aceea trebuie adaugat inca ceva B ) VOLATILE - Isofluran (ISO)-MAC =1,15% ,se foloseste vaporizorul,este iritant pt.caile aeriene -SEVOFLURAN - MAC =2,1%- - nu este hepatotoxic pt ca se metabolizeaza in alta parte -nu irita caile aeriene -profil de siguranta bun - DESFLURANUL MAC =6% - trebuie un vaporizor special - are trezirea si inductia cea mai rapida -se metabolizeaza putin in ficat 0,05%,nu este hepatotoxic C) INTRAVENOASE mai multe clase ,se folosesec : 1. TIOPENTHAL avantaj are timp de actiune scurt 7-9 min ,este anticonvulsivant si este ieftin pe langa efectele adverse,atentie sa nu fie injectat paravenos da necroza 2. PROPOFOL AVANTAJ E - timp de instalare scurt 20 - timp de actiune scurt 10 min - nu da sedare reziduala - are efect antipruriginos - are efect antiemetic - da vise placute - DEZAVANTAJE - da instabilitate hemodinamica - da inductie - doare - este scump - pacienti alergici la ou sau soia 3. ETOMIDAT avantaje-da cea mai mare stabilitate hemodinamica - nu apar modificari cardiace sau hemodinamice - dezavantaje -Produce dureri la locul injectarii si uneori miscari involuntare(mioclonii, sughit).Metabolizarea rapida il rec.pt.adm.de lunga durata,in perfuzie.Totusi utilizarea pt.sedarea bolnavilor din A.T.I. este contraindicata,intrucat deprima fc.corticosuprarenalei.Doza de inductie este 0,3 mg/kg i.v. 4. DORMICUM (midazolam)- este o benzodiazepina,are actiune pe sistem nervos dau sedare, amnezie,sunt anticonvulsivante ,dau relaxare musculara centrala -dau stabilitate hemodinamica ,hipnoza 1

5.KETAMINA sau KETALAR -singurul anestezic i.v. care da si actiune analgezica -se poate administra : per os ,im, iv - stimuleaza eliberarea de catecolamine si det.cresterea T.A. si a pulsului. - util pt.inductia anesteziei la hipovolemici - prezinta unele efecte nefavorabile la trezire(vise bizare,halucinatii, disforie)care pot fi prev.si trat. prin adm. de 5-10 mg diazepam i.v. - se foloseste de SMURD si in chirurgia pediatrica ,pentru ca nu deprima respiratia 6. OPIOIDELE sau OPIACEELE sau STUPEFIANTELE sau ANALGEZICE MAJORE Actiune pt toate tipurile de receptori :- mu subdivizat in mu1si - mu2 receptor care da dependenta -Kapa - Delta - a. ) MORFINA nu se foloseste ca anestezic ci ca analgezic postoperator - elibereaza histamina -da instabilitate hemodinamica - avantaje :- da raspunsul afectiv la durere - b) MIALGIN sau PETIDINA nu se foloseste ca anestezic ci doar postoperator ca analgezic - are efect atropin like (ca si atropina),adica are efect vagolitic - poate fi dat la pacientii cu astm - este singurul medicament care cupeaza frisonul - c ) FENTANYL - 10 mg morfina corespund la 100mg mialgin - echivalent ca potenta0,1mg fentanyl - timp de injumatatire 20 min - d ) SUFENTANIL de 10 ori mai potent ca fentanylul.Timp de injumatatire 10-20 min. - e) REMIFENTANIL -timp de injumatatire 5 min - nu se metabolizeaza hepatic (fata de celelalte opioide ) RELAXANTELE MUSCULARE Feluri : a ) DEPOLARIZANTE b) NEDEPOLARIZANTE -adevaratele curare. Cele mai folosite : - TRACRIUM - nu depinde de metab. hepatica sau renala ,ci prin metabolizare plasmatica -ESMERON sau ROCURONIU - are timp de instalare mai scurt de 1 min - BRIDION antagonist in locul MIOSTINULUI TIMPII ANESTEZEI : 1. INDUCTIA - tehnica inhalatorie - tehnica i.v -se da un -opioid pt. a amputa raspunsul la laringoscopie - hipnotic Anestezie i.v totala TIVA , se foloseste la :-pacientul extrem de compromis hemodinamic -in chir. Inhalatorie -Exista pacienti care se trezesc in timpul anesteziei se numesc AWARENES (a constientiza) RECALL (pacientul aude,dar nu are durere) TREZIREA - se administreaza antidotul 2

- la curare Neostigmina dau fenomene muscarinice(salivatie,hipersecretie bronsica,bradicardie) - trebuie adaugat un vagolitic ( ATROPINA sau GLICOPIROLAT) - ESMERON - antidot BRIDION - OPIOIDELE - se antagonizeaza cu NALOXON ,nu se recomanda datorita faptului ca produce o reactie dureroasa accentuata ,insotita de hipotensiune,agitatie - pt benzodiazepine se folosesc ANEXATE ANESTEZIA LOCO- REGIONALA Def: - injectarea unui anestezic local in vecinatatea unor radacini nervoase ,a unui trunchi nervos,a unor plexuri nervoase sau in LCR ACTIONEAZA: - extracelular, - membrana nerv., -intracelular Impusul nervos produce desc. de Na si schimba polaritatea Fibrele nervoase sunt :A alfa,beta,delta (sunt groase ),B,C (subtiri fara teaca de mielina,amielinice) Fibrele A alfa - transmit impulsuri motorii A beta - transmit sens. tactila A delta- transmit sens.proprioceptiva(ce permite SNC in ce pozitie se afla fiecare parte a copului ) A delta - transmit sensibilitatea dureroasa si termica B - sunt fibrele simpatice preganglionare C - transmit sens. dureroasa difuza,grosiera , nelocalizata ACTIUNEA ANESTEZICULUI LOCAL : -patrunde in celule nervoase prin membr. fosfolipidica unde disociaza si blocheaza canalul de Na - se folosesc : -LIDOCAINA sau XILINA in diferite concentratii ,dezavantaj timp de act.scurt 90 min - MEPIVACAINA - PRILOCAINA - anestezice locale :- cel mai folosit : BUPIVACAINA sau MACARINA in conc . 0,25 %-0,5 % -dezavantaje este cel mai cardiotoxic - CHIROCAINA sau LEVOBUPIVACAINA in conc 0,25%-0,5 % -timp de actiune 2-3 ore - mai putin cardiotoxic -ROPIVACAINA sau NAROPIN conc 0,2 % pt analgezic si 1% anestezic -cel mai putin cardiotoxic TOXICITATEA ANALGEZICELOR LOCALE -NEUROLOGICA se manifesta prin parestezii periorale : -gust metalic,tinitus ,cefalee, - tremuraturi,convulsii,coma -toxicitatea depinde de :-doza anestezicului si de amestecarea cu adrenalina (pt producerea vasoconstrictiei locale) -administrarea anestezicului accidentala intravasculara -proteinele plasmatice foarte scazute -MIOCARDICA aritmii (bradiartmii)ce pot merge pana la asistola LOCUL DE ADMINISTRARE A ANESTEZIEI : -anestezia TOPICA (de contact)- la nivelul mucoasei se folosesc in chir. oftalmologica ,stomato -anestezia LOCALA - consta din infiltrarea progresiva,strat cu strat,a tesuturilor din zona op.cu sol.de anestezic -anestezia PLEXALA se intercepteaza un plex nervos -anestezia RAHIDIANA sau SUBARAHNOIDIANA -anestezia EPIDURALA sau PERIDURALA Sectiune sagitala prin coloana vertebrala (desen)

Atentie : Punctia spinala se face sub nivelul L2 ,fiindca maduva spinarii ajunge pana la L2 ,astfel exista riscul de a leza maduva - exista linia TUFFIER care uneste crestele iliace - niciodata pct lombara nu se face decat cu ac de pct lombara ,cu mandren pt a nu introduce in LCR microbi de pe tegumente - in anestezia rahidiana se foloseste subst . hiperbare (efectul mierii in apa) - anestezicul local produce : I . - simpaticoliza cu vasodilatatie periferica hipotensiune arteriala,asociata uneori de bradicardie II. bloc senzitiv pt ca prinde fibrele senzitive II- bloc motor Contraindicatiile anesteziei rahidiene : - refuzul pacientului - tulburari de coagulare cu aparitia de hematom - infectia tegumentului - hipovolemia - cefaleea dupa o punctie subarahnoidiana anterioara Anestezia rahidiana este cea mai buna anestezie Complicatiile anesteziei rahidiene: - lezarea unei ramuri nervoase - rara - meningita post punctie - rara - hipotensiunea - cefaleea este reversibila Mecanisnmul cefaleei pt a evita cefaleea se folosesc ace subtiri (pencil-point) -incidenta cefaleei este mai mare la femei decat la barbati -scade odata cu varsta -apare mai des la gravide -dg de cefalee postpunctie se pune.. Tratament-repaus la pat - stimularea secretiei LCR prin tratament ANESTEZIA EPIDURALA - se face in spatiul epidural - acul se numeste TUOHY -tehnica se numeste DOGLIOTTI -reperarea spatiului se face de la orice nivel intre C1 si L5,dar cel mai usor este abordul lombar Contraindicatii aceleasi ca si la anestezia rahidiana -complicatii - fara meningita LA AMBELE TEHNICI se poate monta un cateter pt a se face anestezie continua AVANTAJ se foloseste intraoperator pt anestezie continua si postoperator pt analgezice TERAPIE INSUFICIENTELE INTENSIVA

RESPIRATORII

Def: incapacitatea sist respirator de a asigura schimburile gazoase oxigenarea si eliminarea CO2 Scaderea presiunii partiale a CO2 in sangele arterial - Pa O2< 60mmHg,PaCO2>55-60mmHg 4

Mecanismele respiratorii ale I.Resp. 1. Hipoxia alveolara alveolele nu mai sunt oxinenate 2. Tulburari de difuziune la nivelul membranei capilare 3. Modificari ale raportului ventilatie /perfuzie V /Q= 0,8-1(raportul optimal intre ventilatie si debitul Cardiac) 4. aparitia unui sunt pulmonar dr stg (un sunt mai mare de 20 %) Simptomatologie : manifestarile respiratorii : - alterari ale ritmului resp si frecv. resp - in fct de etiologia I. Resp. - modificari hemodinamice :cresterea travaliului respirator,hipoxemia si hipercapnia se repercuta asupra sist.cardiovascular - agitatie data de hipoxie -coma data de hipercapnee CO2 crescut Tratament :-etiologic -nespecific-ce tine de T.I.-dezobstructia cailor aeriene prin indepartarea corpilor straini -dezobstructia normala prin manevra SAFAR(extensia capului, Intredeschiderea gurii,subluxatia anterioara a mandibulei) -tehnici instrumentale sonda orofaringiana pipa Guedel -sonda nazofaringiene-la copii Daca nu respira in mod spontan se foloseste IOT -sistem supraglotic IOT cu sonda cu lumen mic sau intubatie selectiva LARINGOSCOPIA se foloseste laringoscopul cu lama curba McIntosh Indicatiile IOT sau nazotraheale (in ORL sau cand nu se reuseste oro traheal) -Pacientul cu I.Resp. pt a facilita ventilatia mecanica . Ind. Ventilatiei mecanice : -pacient cu PaO2<60 mmHg-ce corespunde cu o saturatie 90%-pe puls-oximetru Pa CO2>60mmHg -bradipneea extrema <8resp/min ; polipneea >35resp/min (adult) -Dispozitivele supraglotice sunt cele care nu depasesc disp. Supraglotice si se folosesc ca alternativa la IOT imposibila sau cand riscul de aspiratie este f. mic ,se numesc - masca laringiana VENTILATIA MECANICA (VM) -VM controlata pac. nu respira deloc si tot efortul respirator este preluat de aparat,se foloseste -in sala de operatie -pacientii in coma profunda - VM asistata pacientul respira spontan ,dar ineficient si ap . completeaza efortul resp. -MODURI de VM : -moduri de volum -aparatele livreaza un anumit volum (normal V=7ml/Kgc),aparatulIPPV(CMV) FR,VT,F1O2,I :E(normal 1 :2) -moduri de presiune :- aparatele livreaza ,o anumita presiune ,numita PCV- FR,F1O2,I:E-elibereaza Presiune si in fct de complianta pulmonara se va elibera un volum RESPIRATIA ASISTATA SIMV (ventilatia impusa intermitenta sincronizata) -BIPAP(bi-level positive airway pressure ventilation)este utilizata pt.sevrajul de ventilator SEVRAJUL de VENTILATIE - prin 2 metode : a) se scad progresiv parametrii respiratori pana cand respira b) zilnic se lasa pacientul numai cu O2 numai daca se poate timp de ora Parametrii care trebuie indepliniti: 5

PaO2=50mmHg VT>5 ml /kg c FR/VT< 100 PaO2/F1O2>200

VT=volum tidel

Pacientii oxigenati>12 h vor face fibroza pulmonara In caz de intubare dificila ;alternative :-intubatie nazotraheala oarba -stilet luminos -se poate folosi intubatia retrograda se perforeaza membrana cricotraheala si se introduce un mandren (teh. Veche) -videolaringoscopia- se foloseste pt gasirea orificiului glotic -intubatia cu fibrobronhoscopul -se foloseste ca si mandren pt Sonda de intubare Semnele de certitudine ale intubarii: -vizualizarea sondei de intubatie prin corzile vocale -introducerea unui bronhoscop pe sonda de intubatie -aparitia curbei de CO2 pe capnograf (ap. ce masoara conce. CO2 pe gazul expirat) TRAHEOSTOMIA -minitraheostomia se introduce o sonda de traheostoma cu o 4mm intre cartilajul tiroid si cel cricoid -traheostomia chirurgicala clasic se taie un capac in inelele traheale 2 si 3 si se introduce sonda -traheostomia percutana tardiva