ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN MASALAH KEPERAWATAN KELEBIHAN VOLUME CAIRAN PADA SISTEM PERKEMIHAN DI RUANG IGD RSUD KEBUMEN

Disusun Oleh: Dwi Ristianingsih (A1.0900515)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2012

BAB I TINJAUAN PUSTAKA A. Pengertian Kelebiha volume cairan adalah peningkatan retensi cairan isotonik(NANDA, 2009). B. Etiologi Menurut NANDA 2009, etiologi Kelebihan Volume Cairan adalah 1. Gangguan mekanisme regulasi 2. Kelebihan asupan natrium 3. Kelebihan asupan cairan C. Batasan Karakteristik 1. Bunyi nafas adventisius 2. Gangguan elektrolit 3. Anasarka 4. Azotermia 5. Perubahan tekanan darah 6. Perubahan pada status mental 7. Perubahan pada pola pernafasan 8. Penurunan Hb 9. Dispnea 10. Edema 11. Peningkatan tekanan vena sentral 12. Asupan melebihi haluaran 13. Distensi vena jugularis 14. Oliguria 15. Ortopnea 16. Efusi pleura 17. Reflek hepatojugular positif 18. Perubahan tekanan arteri pulmonal

19. Gelisah 20. Perubahan berat jenis urin 21. Bunyi jantung s3 22. Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat D. Pathway Keperawatan (Terlampir) E. Intervensi Keperawatan NOC: Setelah dilakukan tindakan selama 1 x 30 menit, diharapkan keseimbangan cairan lien terpenuhi. Kriteri hasil: Fluid Balance Indikator: 1. Tekanan darah dalam batas yang diharapkan 2. Rata rata tekanan arteri dalam batas yang diharapkan 3. Tekanan venasentral dalam batas yang diharapkan 4. Nadi perifer teraba jelas 5. Tidak ada hipotensi ortostatik 6. Intake dan outpute 24 jam seimbang 7. Tidak ada suara nafas tambahan 8. Berat badan stabil 9. Tidak ada asites 10. JVP tidak tampat 11. Tidak terdapat edema perifer 12. Tidak ada sunkes eyes 13. Pusing tidak ada 14. Tidak terdapat haus abnormal 15. Hidrasi kulit 16. Membrane mukosa lembab

17. Elektrolit serum dalam batas normal 18. Hematokrit dalam batas normal 19. Tidak terdapat endapan urin NIC: Fluid Management 1. Timbang popok/ pembalut jika diperlukan 2. Perthankan catatan intake dan output yang akurat 3. Pasang urin kateter jika diperlukan 4. Monitor status hidrasi(kelembapan membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) jika diperlukan. 5. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi urin(BUN, Hmt, osmolalitas urin). 6. Monitor vital sign 7. Monitor indikasi retensi/ klebihan cairan 8. Berikan diuretic sesuai intruksi

BAB II TINJAUAN KASUS A. Biodata 1. Indentitas klien Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Alamat No.RM Tanggal pengkajian Diagnosa medis Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Hub. dengan klien B. Pengkajian 1. Pengkajian primer a. Airway Tidak ada sumbatan jalan nafas Tidak ada secret Tidak ada suara nafas tambahan b. Breathing RR : 28 x/mnt Retraksi dada + :Tn. S :66 tahun :Laki - laki ::Islam :Karangsambung, Kebumen :841551 :13 November 2012 :CHF :Tn. D :45 tahun :Laki - laki ::Kebumen :Anak

2. Identitas penangung jawab

c. Circulating TD Nadi :110/70 mmHg : 90x/mnt

Tidak sianosis CRT < dari 2 detik 2. Pengkajian sekunder a. Tingkat Kesadaran Tingkat kesadaran komposmetis GCS KU TD Nadi RR : E4MV5 : lemah : 110/70 mmHg : 90x/mnt : 24x/mnt

b. Tanda tanda vital

Suhu :364 0C c. Keluhan utama Klien mengeluh kedua kakinya bengkak sudah satu bulan ini d. Riwayat kesehtan sekarang Klien datang ke IGD RSUD Kabupaten Kebumen diantar oleh anaknya dengan keluhan kedua kakinya bengkak sudah satu bulan ini. Klien mengatakan lemas, belum BAB selama 5 hari namun sebelumnya mencret, makan mau tapi sedikit, sehari minum 6 gelas besar air putih. Terpasang infuse RL 20 tpm makro dan menjalani pemeriksaan RO thorax. e. Riwayat penyakit dahulu Klien sudah pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya karena tidak bisa BAB. f. Riwayat kesehatan keluarga Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan klien. 3. Pemeriksaan fisik
a. Kepala

:Mesocepal, tidak ada jejas, rambut agak putih, kulit kepala bersih

b. Mata

:konjungtiva anemis, sclera tak ikterik, ukuran pupil isokor, :cuping hidung -, tidak ada polip, tidak ada secret. :mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, tidak ada secret. :simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak menggunakan alat bantu, :tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan :Gerakan dada simetris, ada retraksi dinding dada, perkusi sonor. :tidak ada jejas, tidak ada nyerii tekan Ekstremitas : Ekstremitas atas: terpasang infuse RL 20 tpm di venaradialis sinistra Ekstremitas bawah: ada edema pada kedua kaki, tidak ada varises,

rangsangan cahaya -/-, penglihatan terganggu(buta).

c. Hidung d. Mulut e. Telinga

fungsi pendengaran baik.

f. Leher

tekanan vena jugularis

g. Thorax h. Abdomen i.

j.

Genitalia

: Terpasang DC no.16, kemaluan edema, tidak ada hemoroid.

4. Pemeriksaa penunjang RO Thorax + Pemeriksaan EKG C. Analisa Data No Tanggal/ Waktu 1 13 November 2012 Data Fokus Ds: Klien mengeluh kedua kakinya bengkaka sudah satu bulan ini, sehari minum 6 gelas besar. Do: terlihat edema Pathway CHF Gagal pompa ventrikel kiri Renal flow RAA Aldosteron ADH Problem Kelebihan volume cairan Etiologi Kelebihan asupan cairan : ada pembesaran : sinus bradikardi

Retensi Na + H20 Kelebihan volume cairan CHF Gagal pompa ventrikel kiri Suplai darah ke jaringan menurun Metabolisme anaerob Asidosis metabolic Penimbunan asam laktat dan penurunan ATP Fatigue Intoleransi aktivitas D. Intervensi Tanggal Masalah Keperawatan NOC 13 Kelebihan volume cairan b.d Setelah dilakukan November Kelebihan asupan cairan tindakan keperawatan 2012 selama 1 x 30 menit diharapkan keseimbangan cairan klien terpenuhi Kriteria hasil: Fluid Balance Indikator I NIC Fluid Management
1. Monitor intake

13 November 2012

Ds: Klien mengeluh lemas Do: - Konjungtiv a anemis - Px EKG : sinus bradikardi - TD : 110/70mm Hg

Intoleransi aktivitas

Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

dan output cairan 2. Monitor tingkat edema 3. Kolaborasi pemasangan DC

ER

4. Kolaborasi

Tidak terdapat edema perifer Mmebran 3 mukosa lembab

R 2

pemberian cairan 4 5. Kolaborasi pemeberian obat 5 diuretic

Keterangan: 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan 13 b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan November Ketidakseimbangan antara selama 1 x 30 menit 2012 suplai dan kebutuhan diharapkan aktivitas klien meningkat oksigen Kriteria hasil: Activity Tolerance Indikator I ER R TD normal 3 4 saat beraktivitas EKG 3 5 normal Keterangan: 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan E. Implementasi Tanggal/ Waktu 13 November 2012 No Dx. Kep 1, 2 Implementasi
1. Melakukan

Intoleransi

aktivitas

Activity Therapy 1. Monitor TTV 2. Berikan semifowler 3. Anjurkan istirahat 4. Kolaborasi EKG px untuk posisi

Respon TD: 110/70 N: 90

pemeriksaan tanda

11.00 11.05 1

tanda vital 2. Melakukan pemasangn infuse RL 20 tpm, makro 3. Melakukan pemeriksaan EKG 4. Pemasangan DC no.16

RR : 24 S : 364 Klien terpasang infuse RL 20 tpm, makro Sinus Bradikardi Klien merasa sedikit kurang nyaman Ada perubahan jantung kiri.

11.15 11.25

2 1

11.30

5. RO thorax

F. Evaluasi Tanggal/ Waktu 13 November 2012 No. Dx. Kep 1 Evaluasi S: Klien mengatakan kedua kakinya masih bengkak O: masih ada edema A: Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi P: Lanjutkan intervensi - Monitor intake an output cairan - Kolaborasi pemberian diuretik - Pindah ruang S: Klien mengatakan sudah agak tidak lemas O: - Klien terlihat lebih segar - TD: 100/80mmHg - N: 88x/mnt A: Masalah ntoleransi aktivitas belum teratasi P:Lanjutkan intervensi - Pertahankan semifowler - Pertahankan pola istirahat - Pindah ruang

13 November 2012

BAB III PEMBAHASAN Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk matabolisme jaringan. (Sylvia A Price dan Lorraine M.Wilson.1995:583) Gagal jantung adalah suatu keadaan ketidakmampuan untuk memompakan darah keseluruhan tubuh sesuai dengan kebutuhan metabolisme. (National Cardiovasculer Harkit.2001:119) Gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat, ditandai dengan dispneu, dilatasi vena dan edema. (Kamus Kedokteran Dorland.1998:291) Berdasarkan pengertian diatas penulis menyimpulkan bahwa gagal jantung adalah keadaan ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah ke seluruh tubuh sesuai dengan kebutuhan. Berdasarkan kasus, saya munculkan diagnose kelebihan volume cairan yang berarti peningkatan retensi cairan isotonik(NANDA, 2009), karena pada kasus ini klien mengalami edema/bengkak pada kedua kakinya selama satu bulan ini. Dan dilihat berdasarkan Dx medis juga, kelebihan volume cairan dapat terjadi pada seseorang penderita DHF karena gagalnya pemompaan ventrikel kiriyang mengakibatkan penurunan kemampuan ginjal kemudian meningkatkan RAA, Aldosteron, ADH dan berdampak retensi NA dan H2O. Sedangkan pada diagnose kedua yaitu intoleransi aktivitas adalah ketidakcukupan energy psikologis atau fisologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari hari yang harus atau yang ingin dilakukan, mengapa saya mengambil diagnose ini kerena klien mengeluhlemas dan konjungtivanya anemis, dan pada kasus CHF intoleransi aktivitas dapat terjadi karena kegagalan pompa ventrikel kiri yang mengakibatkan penurunan suplai O2 dan tubuh melakukan metabolism anaerob sebagai kompensasinya, yang mengakibatkan penimbunan asam laktat dan penurunan ATP selanjutnya menimbulkan fatigue.

DAFTAR PUSTAKA NANDA.2009.Diagnosis Keperawatan.Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC Price A. Sylvia & Lorraine M. Wilson.2006. Patofisologi edisi 6,vol.2. Penerbit buku kedokteran.EGC.Jakarta. Wilkinson, Judith.2007.Buku Saku Diagnosa Keperawatan dan Intervensi. Jakarta: Buku Kedokteran EGC