PENDAHULUAN Frekuensi kehamilan yang tidak diinginkan akan meningkatkan kebutuhan jasa pelayanan abortus.

Sementara sikap negara yang melarang abortus akan membuat fasilitas pelayanan aborsi profesional yang berkualitas menjadikan langka dan mahal. Akibatnya, pilihan akan jatuh pada jasa pelayanan resiko tinggi yang petugasnya tidak mampu memprediksi resiko tindakan yang dilakukannya. Para ibu yang kebingungan itu nekad memilih pelayanan aborsi yang mengancam keselamatannya, ketimbang membesarkan janin yang mereka kandung. Pelayanan abortus yang tidak aman itu akan menjerumuskan mereka pada resiko kematian yang 100-500 kali lebih besar. Setiap tahun diperkirakan 1,5-3 juta abortus, spontan atau tidak spontan terjadi di Indonesia dengan komplikasi utama berupa perdarahan dan infeksi yang dapat berakhir dengan kematian. Badan Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan 15-20% kematian maternal disebabkan oleh komplikasi abortus. Dalam rangka menurunkan angka kematian ibu maka Asuhan Pascakeguguran merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan primer. Asuhan Pascakeguguran akan dapat menyelamatkan wanita yang mengalami abortus dari kematian dan kesakitan. Bahkan pada Asuhan Pascakeguguran akan dilakukan konseling mengenai kontrasepsi serta diberikan pelayanan kesehatan reproduksi lainnya. Pelayanan Asuhan Pascakeguguran yang lengkap, meliputi asuhan medik dan preventif. Elemen-elemen kunci tersebut adalah : Pelayanan gawat darurat abortus inkomplit dan komplikasi yang membahayakan keselamatan jiwa pasien. Konseling dan pelayanan kontrasepsi pascakeguguran Jalinan kerjasama pelayanan gawat darurat pascakeguguran dan sistim kesehatan reproduksi Adapun penatalaksanaan komplikasi pascakeguguran meliputi : Penilaian awal untuk mengenali komplikasi pascakeguguran Berkomunikasi dengan pasien untuk menginformasikan kondisi medis dan rencana pengobatan Evaluasi klinis (riwayat penyakit, pemeriksaan fisik terbatas dan panggul)

Bila fasilitas kesehatan tidak mempunyai kemampuan untuk menatalaksana komplikasi yang terjadi, setelah upaya stabilisasi, rujuk pasien ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap

Stabilisasi pasien dari komplikasi atau kondisi gawat darurat. Evakuasi sisa konsepsi Dalam uraian berikut akan dijelaskan bagaimana mengenali tanda atau gejala

abortus dan komplikasinya yang membahayakan keselamatan jiwa pasien serta kontrasepsi pascakeguguran.

PENILAIAN AWAL KOMPLIKASI ABORTUS Bila pasien datang dengan dugaan suatu abortus inkomplit, penting sekali untuk dengan segera menentukan ada tidaknya komplikasi yang dapat mengancam keselamatan jiwa pasien tersebut. Komplikasi serius yang memungkinkan adalah syok, perdarahan hebat, infeksi/sepsis dan trauma intra abdomen. Bila ditemui berbagai komplikasi tersebut maka harus segera dilakukan upaya stabilisasi sebelum menangani lebih lanjut atau merujuk pasien ke fasilitas kesehatan rujukan. Syok Syok adalah suatu kondisi gawat darurat yang memerlukan penanganan segera dan intensif untuk menyelamatkan jiwa pasien. Syok meengakibatkan gangguan aliran darah dan perfusi jaringan akibat kegagalan sistim sirkulasi. Terdapat berbagai penyebab syok dan khusus pada abortus inkomplit, umumnya disebabkan oleh perdarahan, infeksi/sepsis atau trauma. Pasien dengan syok, harus ditangani dengan segera dan diobservasi secara ketat karena kondisi mereka dapat memburuk secara mendadak. Tujuan utama dalam mengatasi syok adalah stabilisasi pasien yaitu mengembalikan cairan tubuh yang hilang dan memperbaiki sistim sirkulasi. Segera dilakukan penilaian gejala-gejala syok, yaitu : Nadi cepat dan lemah (>110 x/menit) Turunnya tekanan darah (diastolik 60 mmHg) Pucat (terutama konjungtiva palpebra, telapak tangan, bibir)

Berkeringat banyak Pernafasan cepat (respirasi >32 x/menit) Gelisah, apatis atau kehilangan kesadaran

Bila syok dapat dikenali, segera lakukan tindakan untuk mengatasi keadaan tersebut. Walaupun beberapa gejala mungkin belum nampak jelas tetapi dianjurkan untuk tetap memantau kondisi pasien secara ketat karena syok mungkin dapat menjadi lebih berat pada masa-maa selanjutnya. Apabila penolong tidak segera melakukan upaya-upaya antisipatif sebelumnya maka derajat syok yang terjadi dapat secara tibatiba menjadi sangat berat. Penanganan : Periksa tanda vital, bebaskan jalan nafas, tinggikan tungkai, perbaiki cairan tubuh (RL 1 L dalam 15-20 menit kemudian dilanjutkan hingga mencapai 3 L dalam 2-3 jam),transfusi darah (Hb , 6 g% atau Ht < 20), pemeriksaan lab, antibiotika. Perdarahan Hebat Tanda dan gejala Perdarahan banyak, merah segar, baik dengan ataupun tanpa bekuan Darah membasahi pakaian, kain, handuk, atau selimut Pucat (konjungtiva palpebra, telapak tangan, bibir) Pusing, kesadaran menurun perdarahan yang terjadi. Infeksi / Sepsis Tanda Demam tinggi (temperatur >38C), menggigil atau berkeringat Sekret berbau per vaginam Kaku atau tegang dinding perut bawah (dengan atau tanpa nyeri ulang-lepas atau rebound tenderness) Keluarnya cairan mukopurulen melalui ostium serviks Nyeri goyang serviks (pada periksa dalam)

Tindakan : Ganti darah/cairan yang hilang, cari sumber perdarahan dan hentikan

Gejala Riwayat abortus provokatus Nyeri perut bawah Perdarahan yang lama (8 hari) Gejala-gejala seperti influenza (meriang/tidak enak badan)

Sebelum melakukan evakuasi sisa konsepsi (sumber infeksi), langkah pertama yang harus dilakukan adalah segera mengatasi infeksi/septikemi yang terjadi. Trauma Intra Abdomen Tanda Gejala Mual/muntah Nyeri bahu Demam (temperatur >38C) Nyeri atau kram perut Perut kembung Bising usus melemah Dinding perut kaku (tegang/keras) Nyeri tekan dan nyeri ulang lepas (rebound tenderness)

Bila selain gejala tersebut di atas, juga dijumpai tanda-tanda syok (tekanan darah menurun, nadi dan pernafasan cepat), kemungkinan terjadi pula perdarahan intra abdomen (misalnya, akibat perforasi uterus) Penanganan : Periksa tanda vital, bebaskan jalan nafas, perbaiki volume cairan tubuh, antibiotika dan serum anti tetanus, periksa lab, analgesik, roentgen abdomen. Asuhan Mandiri Perhatikan Hindari aktivitas fisik yang berlebihan untuk 2-3 hari pertama Hindari sanggama hingga perdarahan telah berhenti sempurna Hindari untuk memasukkan sesuatu (tampon, jari, vaginal tablet) ke dalam vagina selama perdarahan

Hindari irigasi/semprot vagina (vaginal douche) beberapa hari pasca tindakan Hindari penggunaan obat-obatan lain/tradisional selama masa pengobatan

Keadaan normal Perdarahan dan mules atau kram pada perut bawah seperti halnya saat menstruasi Kelemahan atau lesu pada minggu pertama pascakeguguran Depresi ringan, sedih dan rasa kecewa yang berlangsung dalam beberapa hari Pusing Kurang nafsu makan

Keadaan Abnormal Demam atau berkeringat banyak dan menggigil Pusing, rasa ringan atau limbung Nyeri perut yang hebat Spasme atau kram dalam intensitas yang kuat Mual dan muntah berlebihan Perdarahan yang jumlahnya melebihi dua kali jumlah perdarahan menstruasi yang normal Bau yang menyertai sekret atau cairan pervaginam Perut kembung dan nyeri Sesak nafas atau urtikaria yang hebat setelah mengkonsumsi obat-obatan Tidak dapat BAB hingga 3 hari pasca tindakan

!!! Segera kembali ke klinik atau memeriksakan diri pada tenaga medik terdekat apabila dijumpai tanda-tanda seperti tersebut di atas.

KONTRASEPSI PASCAKEGUGURAN Bila abortus pontan terjadi pada trimeseter pertama maka umumnya kesuburan akan kembali (paling cepat) 2 minggu pascakeguguran. Sayangnya kebanyakan pasien mengabaikan hal tersebut karena berpatokan pada kembalinya kesuburan pada kasus pacapersalinan. Melihat kenyataan tersebut di atas maka

upaya-upaya pencegahan kehamilan pada pasien pascakeguguran (terutama bila belum ingin hamil segera) harus dilakukan sedini mungkin. Pada umumnya, hampir semua metode kontrasepsi mutakhir yang ada, dapat segera digunakan pada pasien pascakeguguran, asalkan diperhatikan hal-hal berikut : Tidak ada komplikasi berat lanjutan yang masih membutuhkan pengobatan Pasien menerima konseling yang adekuat Petugas kesehatan mengetahui kondisi khusus (perhatian sebelum penggunaan) Pasien tidak boleh melakukan hubungan seksual hingga perdarahan berhenti (5-7 hari pascakeguguran) dan hingga semua komplikasi dapat diatasi. Metode kontrasepsi alamiah tidak dianjurkan untuk pasien pascakeguguran (tunggu hingga siklus menstruasi normal kembali) Tidak ada komplikasi Perhatian : KB alamiah : Tidak dianjurkan Tubektomi : Bukan waktu tepat untuk memutuskan metode permanen Diafragma : tidak sesuai Semua metode temporer Implant : dapat segera digunakan Suntikan (DMPA, Net-en) : dapat segera digunakan AKDR : dapat segera digunakan PIL (tunggal/kombinasi) : dapat segera digunakan Spermisida : Digunakan apabila hubungan seksual sudah memungkinkan Diafragma : digunakan apabila hubungan seksual sudah memungkinkan

Anjuran :

Dugaan Infeksi (tidak dapat menyingkirkan kemungkinan infeksi, riwayat abortus provokatus, tanda dan gejalan infeksi/sepsis) Perhatian : Tubektomi : tidak dianjurkan hingga infeksi atau komplikasi dapat diatasi (memerlukan waktu 3 bulan)

AKDR : tidak dianjurkan hingga infeki atau komplikasi dapat diatasi (memerlukan waktu 3 bulan)

Anjuran : Implant Suntikan Pil Spermisida Kondom/diafragma : digunakan apabila hubungan seksual sudah memungkinkan

Trauma Traktus Genitalis (perforasi uterus dengan atau tanpa trauma usus, trauma hebat termasuk luka baker bahan kimia pada vagina atau serviks) Perhatian : Tubektomi : tidak dianjurkan, kecuali bila trauma sudah sembuh AKDR : tidak dianjurkan, kecuali bila trauma sembuh Spermisida : tidak dianjurkan, kecuali bila trauma sembuh Diafragma : tidak dianujrkan, kecuali bila trauma sembuh Implant Suntikan Pil Kondom : digunakan apabila hubungan seksual sudah memungkinkan Spermasida Diafragma : digunakan apabila hubungan seksusal sudah memungkinkan (hanya pada perforasi uterus tanpa komplikasi) Perdarahan Hebat (Hb < 7 gr% dan Ht < 20) Perhatian : Tubektomi, pil hormon tunggal, suntikan, AKDR : tunggu hingga anemia teratasi. Anjuran : AKDR dengan progesteron) : mengurangi perdarahan menstruasi

Anjuran :

Pil hormon kombinasi : mulai 7 hari pertama pasca keguguran untuk meningkatkan faktor koagulasi Spermisida, kondom/diafragma : digunakan apabila hubungan seksual sudah memungkinkan

Abortus Inkomplit Perhatian : Tubektomi : tunggu hingga involusi uterus mencapai kondisi normal (4-6 minggu) Anjuran : Implant, suntikan, pil hormon kombinasi Kondom, spermisida : digunakan apabila hubungan seksual sudah memungkinkan

DAFTAR PUSTAKA Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi POGI, Paket Pelatihan Klinik Asuhan Pascakeguguran, Jakarta : AVSC International, 2001 Cunningham dkk, Obstetri Williams, edisi 18 alih bahas; Joko Suyono. Jakarta : EGC;1995 Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Unpad, Obstetri Patologi. Bandung : Elstar Offset,1984

10