Pendahuluan sistem ginjal

Ginjal membantu mempertahankan komposisi cairan ekstraselular tubuh, dan meregulasi ion (Na+, K+, Ca2+, Mg2+), status asam-basa, dan cairan tubuh. Ginjal juga memiliki fungsi endokrin. Plasma difiltrasi oleh kapiler di glomerulus, dan komposisi filtrat akan dimodifikasi melalui reabsorpsi dan sekresi di nefron. Rata-rata keluaran urin adalah ~1,5 L per hari, walaupun bisa berkurang hingga <1 L per harinya dan meningkat hingga mendekati 20 L per hari

Sirkulasi ginjal
Ginjal mendapatkan ~20% curah jantung. Arteri renalis masuk melalui hilus dan bercabang menjadi a. interlobaris yang berjalan di antara piramida-piramida ke perbatasan korteks-medula, di mana kemudian bercabang menjadi a. arkuata. A. interlobularis naik ke korteks dan memperdarahi arteriol aferen glomerulus. Kapiler-kapiler glomerulus merupakan tempat filtrasi, dan mengalirkan ke arteriol eferen. Arterioal aferen dan eferen memberikan resistensi utama pada aliran darah ginjal. Arteriol eferen bercabang menjadi jalinan kapiler di korteks di sekitar tubulus rektus proksimal dan distal (kapiler peritubulus). Kapiler yang terletak dekat dengan perbatasan korteks-medula akan masuk ke medulla membentuk vasa rekta yang mengelilingi ansa Henle; hal ini memberikan satu-satunya sumber pasokan darah ke medulla. Semua kapiler mengalir ke vena renalis. Ginjal memperlihatkan autoregulasi

tingkat tinggi, baik melalui respon miogenik dan melalui macula densa.

Mikturisi
Konstriksi otot polos kandung kemih (otot detrusor) mengeluarkan urin melalui uretra (mikturisi, berkemih). Mikturisi diawali oleh refleks spinalis ketika tekanan urin mencapain tingkat kritis, tetapi dikontrol kuat oleh pusat yang lebih tinggi (volunter). Leher kandung kemih membentuk sfingter uretra interna; sfingter uretra eksterna terbentuk dari otot rangka volunter di sekitar daerah yang lebih distal dari uretra. h.62-3.

reabsorpsi dan sekresi

Pada orang dewasa sehat, ~180 L filtrat memasuki tubulus proksimal setiap harinya. Sejumlah komponen yang signifikan harus direabsorpsi untuk mencegah terbuangnya air dan solute (zat terlarut). Filtrat akan dimodifikasi secara progresif begitu melewati nefron melalui reabsorpsi zat-zat ke darah dan sekresi ke cairan tubulus. Di ansa Henle dan tubulus kontortus distal terjadi pemekatan urin melalui terbentuknya osmolalitas tinggi di medulla, yang akan menggerakkan reabsorpsi air dari duktus kolektivus. Tubulus kontortus distal juga meregulasi ekskresi K+ dan Ca2+ dan meregulasi status asam-basa.

Proses transpor tubulus

Reabsorpsi dan sekresi melibatkan transpor zat melintasi epitel tubulus; hal ini terjadi baik secara difusi melalui tight junction maupun rongga interselular lateral (jalur paraselular), digerakkan oleh gradien konsentrasi, gradien osmotik, ataupun gradien listrik, atau secara transpor aktif melalui sel epitel itu sendiri (jalur transelular). Transpor aktif melibatkan protein yang disebut transporter yang bertugas untuk mentranslokasi zat melintasi membran sel. Simporter (kotransporter) mentranspor zat-zat ke arah yang sama, seperti Na+ dengan glukosa, sedangkan antiporter mentranspor zat ke arah yang berlawanan, seperti Na+ dengan H+. Laju difusi melintasi membran sel ditingkatkan oleh kanal ion dan uniporter (transporter yang hanya membawa satu zat saja), yang dengan efektif meningkatkan permeabilitas membran terhadap zat spesifik; hal ini disebut difusi terfasilitasi, dan dapat dimodulasi oleh hormon atau obat-obatan.

Transpor tubulus maksimum

Terdapat batas untuk laju kerja suatu transporter, dan demikian pula, untuk setiap zat terdapat laju maksimum reabsorpsi atau sekresi, yang disebut transpor tubulus maksimum (Tm). Sebagai contoh, glukosa normalnya direabsorpsi seluruhnya di tubulus proksimal, dan tidak ada yang diekskresi di urin. Akan tetapi, jika konsentrasi glukosa dalam filtrat meningkat melebihi ambang batas ginjal, maka transporter akan mulai tersaturasi, dan glukosa akan terdapat di urin. Begitu Tm tercapai, ekskresi akan meningkat secara linear seiring

peningkatan filtrasi. Konsentrasi ambang batas sedikit lebih rendah daripada nilai yang diperlukan untuk mencapai Tm, karena adanya variasi pada transpor maksimum di antara nefron-nefron; hal ini disebut dengan splay (kemiringan). Mekanisme sekretorik juga memiliki Tm. Sebagai contoh, pada konsentrasi rendah, asam para-aminohipurat (PAH) hampir dihilangkan seluruhnya dari darah kapiler melalui filtrasi dan sekresi. Pada konsentrasi yang lebih tinggi, sekresi menjadi tersaturasi, dan ekskresi lebih lanjut akan terbatasi oleh beban terfiltrasi (filtered load).

Tubulus kontortus proksimal

Sebagian besar glukosa, asam amino, fosfat, dan bikarbonat direabsorpsi di tubulus kontortus proksimal, bersama dengan 60-70% Na+, K+, Ca2+, ureum, dan air. Natrium Konsentrasi Na+ di filtrat adalah ~140 mmol/L, tetapi pada sitosol sel epitel,

konsentrasi Na+ ini jauh lebih rendah (~10-20 mmol/L), yang juga bermuatan negative. Oleh karena itu, gradien elektrokimia mendukung pergerakkan ion Na+ dari filtrat ke dalam sel, sehingga memberikan gaya dorong untuk transpor sekunder zat-zat lainnya. Sekitar 80% Na+ yang memasuki sel tubulus proksimal ditukar dengan H+ (antiporter). Sekresi ion H+ di tubulus proksimal berperan kritis pada reabsorpsi HCO3-. Pada akhirnya, Na+ akan ditranspor ke cairan interstitial, dan hanya ~20% Na+ yang ditranspor yang akan berdifusi ke kapiler. Air Air tidak direabsorpsi secara aktif. Karena Na+ dan HCO3- ditranspor keluar dari tubulus ke cairan interstitial peritubulus, maka osmolalitas cairan interstitial peritubulus akan meningkat, sedangkan osmolalitas cairan tubulus berkurang. Perbedaan tekanan osmotik ini menyebabkan reabsorpsi air. Reabsorpsi air meningkatkan konsentrasi Cl-, K+, Ca2+, dan ureum di dalam tubulus, sehingga akan terjadi difusi menuruni gradien konsentrasi ke rongga peritubulus. Permeabilitas terhadap Cl- meningkat pada 2/3 akhir tubulus kontortus proksimal, sehingga memfasilitasi reabsorpsi Cl-. Hal ini menyebabkan lumen tubulus menjadi lebih positif, dan meningkatkan reabsorpsi kation. Karena reabsorpsi Na+, Cl-, K+, Ca2+, dan ureum ditubulus kontortus proksimal terjadi bersamaan dengan reabsorpsi air, maka konsentrasi totalnya pada

cairan yang meninggalkan tubulus kontortus proksimal akan serupa dengan konsentrasi pada filtrat dan plasma, walaupun kuantitas dan volume cairan total berkurang hingga ~70%. Glukosa Glukosa direabsorpsi secara simporter dengan Na+, dan kemudian berdifusi keluar sel ke interstitium peritubulus. Tm glukosa adalah ~380 mg/menit (~21 mmol/menit), dan ambang batas ginjal adalah ~11 mmol/L. Asam amino Asam amino direabsorpsi oleh beberapa simporter terkait Na+, yang spesifik untuk asam, basa, dan asam amino netral. Fosfat Fosfat dikotranspor dengan Na+. Tm diturunkan oleh hormon paratiroid. Asam dan basa organik Zat ini meliputi metabolit-metabolit (misalnya garam empedu, urat, oksalat) dan obatobatan (misalnya PAH, penisilin, aspirin), dan semuanya disekresi. Asam organik ditranspor dari cairan peritubulus ke sel tubulus secara kotranspor dengan Na+, dan berdifusi ke tubulus untuk ditukar dengan anion (misalnya Cl-, HCO3-). Basa organik secara aktif dikeluarkan dan ditukar dengan Na+ atau H+. fosfat mendekati beban terfiltrasi, sehingga

peningkatan konsentrasi fosfat dalam plasma akan menyebabkan ekskresi. Reabsorpsi fosfat

Ansa henle
Cairan yang memasuki bagian descendens ansa Henle bersifat isotonic dengan plasma (~290 mosmol/kgH2O). Terbentuknya osmolalitas yang tinggi di medulla bergantung pada perbedaan permeabilitas terhadap air dan solut di berbagai regio yang berbeda, transpor aktif ion pada bagian ascendens tebal, dan adanya counter-current multiplier. Bagian descendens tipis permeabel terhadap air tapi tidak permeabel terhadap ureum, sedangkan bagian ascendens tidak permeabel terhadap air tetapi permeabel terhadap ureum; bagian ini juga sangat permeabel terhadap ion Na+ dan Cl-. Bagian ascendens tebal secara aktif mereabsorpsi Na+ dan Cl- dari cairan tubulus dengan menggunakan kotransporter Na+-K+-2Cl-. Na+ ditranspor terutama oleh pompa Na+ (beberapa oleh kotranspor Na+-HCO3-), dan Cl- melalui

difusi. K+ keluar lagi ke lumen melalui kanal K+, menciptakan muatan positif yang menggerakkan reabsorpsi kation ( Na+, K+, Ca2+, Mg2+). Karena bagian ascendens tebal tidak permeabel terhadap air, reabsorpsi ion mengurangi osmolalitas cairan tubulus (hingga ~90 mosmol/kgH2O) dan meningkatkan osmolalitas cairan interstitial, sehingga menciptakan perbedaan osmotik sebesar ~200 mosmol/kgH2O. Counter-current multiplier Peningkatan osmolalitas menebabkan air berdifusi keluar dari bagian descendens, dan sejumlah Na+ dan Cl- berdifusi ke dalam, sehingga cairan tubulus menjadi pekat. Begitu cairan yang pekat ini mengalir turun, cairan berjalan ke arah yang berlawanan dengan cairan yang kembali dari regio dengan osmolalitas yang masih lebih tinggi di medulla bagian dalam. Pengaturan counter-current ini menciptakan gradien osmotik, yang menyebabkan Na+ dan Clberdifusi keluar dari bagian ascendens (menurunkan konsentrasi cairan ascendens), dan air berdifusi keluar dari bagian descendens (meningkatkan konsentrasi cairan descendens). Efek ini diperkuat oleh fakta bahwa bagian ascendens tidak permeabel terhadap air, tetapi sangat permeabel terhadap Na+ dan Cl-, dan juga dengan daur ulang ureum di antara duktus kolektivus dan bagian ascendens, sehingga merupakan kontribusi penting untuk konsentrasi urin. Pada ujung ansa Henle, cairan interstitial dapat mencapai osmolalitas sebesar ~1400 mosmol/kgH2O, karena bagian NaCl dan ureum sama. Pasokan darah ke medulla dicegah agar tidak menghilangkan gradien osmotik antara korteks dan medulla oleh pengaturan counter-current exchanger pada kapiler vasa rekta. Vasa rekta juga mengeluarkan air yang direabsorpsi dari ansa Henle dan duktus kolektivus medulla. O2 dan CO2 juga dipertahankan, sehingga, pada medulla bagian dalam, PO2 rendah dan PCO2 tinggi.

Tubulus kontortus distal dan duktus kolektivus

Cairan yang memasuki tubulus distal bersifat hipotonik (~90 mosmol/kgH2O). tubulus kontortus distal dan duktus kolektivus kortikal tidak permeabel terhadap ureum. Saluran ini juga tidak permeabel terhadap air, kecualijika terdapat ADH. Dengan adanya ADH, air akan berdifusi ke interstitium korteks ginjal, dan cairan tubulus menjadi pekat, mencapai osmolalitas maksimum sebesar ~290 mosmol/kgH2O (isotonic dengan plasma). Namun demikian, cairan tubulus berbeda dari plasma karena banyaknya ion Na+, K+, Cl-, dan HCO3yang telah direabsorpsi, dan digantikan dengan ureum. Cairan ini menjadi pekat ketika air

direabsorpsi, karena tubulus kontortus distal dan duktus kolektivus kortikal tidak permeabel terhadap ureum. Duktus kolektivus medulla juga menjadi permeabel terhadap air jika terdapat ADH. Air direabsorpsi karena tingginya osmolalitas interstitium medulla. Oleh karena itu, pada kondisi dengan stimulasi ADH maksimum, osmolalitas akhir urin dapat mencapai 1400 mosmol/kgH2O; jika tidak

ada ADH, urin akan encer (~60 mosmol/kgH2O). walaupun hanya 15% nefron yang memiliki ansa Henle yang sampai ke medulla bagian dalam, dan juga berkontribusi terhadap tingginya osmolalitas medulla, duktus kolektivus semua nefron akan melewati medulla dan oleh karena itu akan memekatkan urin. Ureum Duktus kolektivus medulla permeabel terhadap ureum, yang akan berdifusi menuruni gradien konsentrasi ke dalam medulla dan kemudian ke bagian ascendens ansa Henle. Ureum akan menjadi terperangkap dan sebagian akan didaur ulang, sehingga konsentrasi yang tinggi tetap dipertahankan dan memberikan ~50% osmolalitas medulla. ADH akan meningkatkan permeabilitas duktus kolektivus medulla terhadap ureum, sehingga reabsorpsinya juga meningkat dengan difusi terfasilitasi; hal ini akan lebih meningkatkan osmolalitas medulla dan memungkinkan produksi urin yang lebih pekat. Kalium Sebagian besar kalium telah direabsorpsi sesampainya di tubulus kontortus distal, dan dengan demikian ekskresi kalium diregulasi oleh sekresi pada tubulus kontortus distal bagian akhir. K+ ditranspor secara aktif oleh pompa Na+, dan disekresi secara pasif melalui kanal K+ dan kotranspor K+-Cl-. Jadi, sekresi terjadi karena gradien konsentrasi di antara sitosol dan cairan dalam lumen tubulus. Akan tetapi, K+ yang disekresi akan mengurangi gradien kecuali jika terus dialirkan, sehingga ekskresi K+ meningkat jika aliran lumen tubulus meningkat. Jadi, diuretik sering kali menyebabkan hilangnya K+. Sekresi K+ meningkat karena pengaruh aldosteron, yang meningkatkan aktivitas pompa Na+. gangguan homeostasis K+ seringkali berhubungan dengan gangguan asam-basa. Kalsium Reabsorspi kalsium di tubulus kontortus distal diregulasi oleh hormon paratiroid (PTH) dan 1,25-dihidroksikolekalsiferol (bentuk aktif vitamin D). PTH akan mengaktivasi kanal masuk Ca2+. Pembuangan Ca2+ dibantu oleh antiporter Na+-Ca2+. Protein pengikat Ca2+

mencegah peningkatan berlebihan Ca2+ bebas dalam sitosol. PTH juga menginhibisi reabsorpsi fosfat. h.66-9.

Kerja gonadotropin (GnRH)

Situasi pada perempuan bervariasi dari waktu ke waktu, tergantung siklus menstruasi, yang biasanya berlangsung skitar 28 hari dan digerakkan oleh generator pola sistem saraf pusat yang mengatur aktivitas neuron GnRH hipotalamus. Setelah pubertas, ovarium memiliki sekitar 400.000 folikel primordial, setiap folikel mengandung sebuah ovum (atau oosit) yang berada dalam tahap istirahat pada meiosis. Semua folikel telah terbentuk saat lahir dan tidak terbentuk gamet baru setelahnya. Sekelompok kecil folikel akan matur secara spontan selama masa reproduksi, tetapi hanya folikel yang perkembangannya tepat bersamaan dengan fase yang tepat dalam siklus menstruasilah yang mencapai tahap ovulasi. Pada again pertama siklus menstruasi (fase folikular), LH bekerja pada sel teka interna mengembangkan folikel agar menstimulasi produksi testosterone, yang kemudian dikonversi menjadi estrogen (terutama estradiol) oleh enzim aromatase pada sel granulosa folikular di bawah pengaruh FSH. Sel-sel granulosa juga memproduksi inhibin, yang menekan pelepasan FSH.pada fase folikular, estrogen akan meningkatkan pertumbuhan lapisan endometrium uterus dan sekresi cair pada serviks yang membantu transit sperma ke dalam uterus. Estrogen juga menstimulasi produksi reseptor LH pada sel granulosa. Selama waktu ini, kerja FSH dan estrogen akan menstimulasi maturasi folikel dalam ovarium, hanya folikel terbesar yang secara normal akan mengalami ovulasi. Sisanya akan mengalami atresia. Ovulasi terjadi sekitar hari ke-14 siklus menstruasi. Ovulasi diinisiasi oleh peningkatan besar dalam pelepasan estradiol dari sel granulosa, yang distimulasi oleh reseptor LH yang baru berkembang. Normalnya, estrogen bekerja sebagai sinyal umpan balik negative, yaitu menghambat pelepasan LH, tetapi selama 2 hari setelah lonjakan estrogen, estrogen ini akan menstimulasi pelepasan LH, artinya sistem akan berubah dari umpan balik negative menjadi umpan balik positif. Hal ini menyebabkan peningkatan massif pelepasan LH, yang menyebabkan rupture dinding pada sebagian besar folikel yang telah berkembang dan melepaskan ovum ke dalam oviduk terdekat untuk menunggu fertilisasi. Setelah ovulasi, sel teka pada folikel yang rupture akan mengalami atrofi dan sel-sel granulosa akan mengalami hipertrofi untuk memproduksi korpus luteum,

dan siklus, memasuki fase luteal. Korpus luteum memproduksi progesterone dan estrogen, sebagai respons terhadap stimulasi oleh LH. Progesterone mempersiapkan saluran reproduksi untuk kehamilan, dengan menstimulasi pertumbuhan lanjut endometrium uterus dan mengubah sifat sekresi serviks (leher rahim) sehingga menyulitkan masuknya sperma ke dalam uterus. Jika fertilisasi tidak terjadi, korpus luteum akan mengalami luteolisis sekitar 14 hari kemudian, proses ini terjadi karena adanya penurunan kemampuan LH untuk mempertahankan korpus, disertai peningkatan sekresi oksitosin dan prostaglandin dari uterus. Jika tidakada progesterone, leukosit akan menginvasi lapisan endometrium yang kemudian diluruhkan dalam proses menstruasi, yang selanjutnya disambung dengan siklus baru. Setelah aktivitas menstruasi selama 30-40 tahun, folikel ovarium yang telah semakin habis menyebabkan sistem reproduksi perempuan memasuki masa menopause, di mana tidak mungkin terjadi reproduksi lagi. Kadar steroid seks dalam sirkulasi akan sangat berkurang, menyebabkan kelenjar-kelenjar sekresi pada saluran reproduksi menjadi kering dan timbul gejala-gejala lainnya, seperti perubahan sirkulasi yang menyebabkan hot flush. Akibat menopause yang paling berbahaya adalah osteoporosis.

Pubertas
Walaupun sudah aktif sebelum dilahirkan, aksis gonadotropik dengan cepat menjadi tidak aktif setelah persalinan dan tetap diam sampai onset pubertas pada usia 12-14 tahun. Sinyal yang memicu peristiwa tersebut sampai saat ini masih belum jelas, tetapi mungkin disebabkan oleh aktivasi endogen pola otak yang membangun sirkuit yang menstimulasi neuron-neuron hormon pelepas gonadotropin (gonadotropin-releasing hormone, GnRH). Massa tubuh, yang diberi sinyal melalui kadar leptin dalam sirkulasi dan faktor pertumbuhan yang menyerupai insulin-1 (insulin-like growth factor-1, IGF-1), merupakan faktor permisif penting pada perempuan. Onset menstruasi (menarke) terjadi pada massa tubuh sekitar 47 kg, tanpa memandang usia, dan keadaan gizi kurang sering berhubungan dengan kegagalan siklus menstruasi. Pubertas dimulai dengan meningkatnya pelepasan LH, awalnya meningkat pada malam hari, dan kemudian sepanjang hari. Pada perempuan, onset pelepasan LH secara siklik akan memunculkan permulaan menstruasi dan perkembangan bentuk tubuh menjadi perempuan dewasa. Akhir pubertas menandai onset maturitas seksual sempurna dan mengakhiri pertumbuhan somatik. h.100-3.

Ward JPT, Clarke RW, Linden RWA. At a glance fisiologi. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2007.