RESPONSI ILMU BEDAH UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Pembimbing Penyusun : dr. Agus Guntoro, Sp.BS : Deffy Lettyzia R (2007.04.0.0016)

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Status Perkawinan Suku Bangsa MRS Tanggal Pemeriksaan : Ny. Siti Rochanah : 41 Tahun : Perempuan : Islam : Jln. Wonocolo Krajan, Sepanjang : Menikah : Jawa : 6 Maret 2013 : 8 Maret 2013

II. ANAMNESA a. Keluhan Utama b. Keluhan Tambahan c. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSAL dr. Ramelan dengan keluhan merasakan pengelihatan kabur, awalnya pada mata sebelah kiri. Pasien merasakan ada titik-titik hitam pada : Pengelihatan kedua mata terganggu :-

pandangan dan kelamaan pasien tidak jelas melihat pada pandangan sebelah luar. Pada saat itu pasien berobat ke poli mata dan diberi obat tetes mata xytrol. Pasien rutin kontrol ke poli mata tiap bulan. 6 bulan kemudian mata kanan mulai kabur dan tidak bisa melihat pandangan sebelah luar juga. Oleh dokter mata dikonsulkan ke dokter saraf dan pasien disuruh MRS pada tanggal 15 Februari 2013. Saat MRS dilakukan pemeriksaan CT scan kepala dan didapatkan adanya tumor di sella tursica. Oleh dokter saraf kemudian dikonsulkan ke dokter bedah saraf. Pasien juga mengeluh nyeri kepala sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri hilang timbul, tumpul, berdenyut. Nyeri dirasakan di sekitar dahi dan mata juga pada belakang kepala.Sejak kelahiran anak ketiga 6 tahun yang lalu, pasien mengaku menstruasinya tidak lancar, sebelumnya rutin sebulan sekali, kemudian menjadi 3 bulan sekali. Pasien sempat berobat ke poli kandungan dan diberi obat (pasien lupa nama obat) supaya menstruasinya lancar, tetapi hanya diminum selama 2 bulan saja. Sejak 2 tahun terakhir pasien mengaku sudah tidak menstruasi sama sekali. Keluhan penciuman, mual, muntah, gangguan pendengaran tidak dirasakan oleh pasien. Pasien tidak pernah kejang sebelumnya. d. Riwayat Penyakit Dahulu - Hipertensi - Diabetes Melitus : : Disangkal : Disangkal

- Riwayat trauma dan kecelakaan : Disangkal e. Riwayat Penyakit Keluarga : - tidak ada keluarga yang pernah memiliki keluhan seperti penderita - Hipertensi - Diabetes Melitus : Disangkal : Disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 6 Maret 2013 Keadan Umum Kesadaran Vital Sign :Tampak Sakit sedang : Compos Mentis : TD : 120/ 80 mmHg

Nadi : 84 x/ menit RR : 20 x/ menit Suhu : 36,2 oC * Status Generalis : Kepala Mata : Bentuk kepala normal : - Conjungtiva Anemis (-) Hidung Telinga Mulut Leher Sklera Ikterus (-) Bola mata normal, exopthalmus (-) , strabismus (-) Pupil : bulat isokhor diameter 4 mm / 4 mm

: Bentuk normal, sekret (-), perdarahan (-) : Bentuk normal, sekret (-) : Bentuk Normal : Pembesaran KGB Pembesaran Tyroid JVP Deviasi Trachea (-) (-) (-) (-)

Thorax -

: A. Paru Ispeksi : Gerak nafas simetris Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus raba simetris Perkusi : Sonor pada kedua Hemithorax Aukultasi : Suara nafas vesikuler, Rh - /- Wz -/-

B. Jantung Ispeksi : Ictus cordis tak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V MCL sin Perkusi : Batas jantung dalam batas normal Aukultasi : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: Ispeksi : Datar simetris Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba pembesaran

Perkusi : Tympani Aukultasi : Bising Usus (+), Normal

Extremitas

: Atas Akeal Hangat Oedema :+/+ :-/-

Bawah Akral hangat Oedema :+/+ :+/+

* Status Neurologis : GCS : 4-5-6

Nervus NI N. Olfactorius Pembauan

Uraian

Kanan dbn

kiri dbn

N II N. Opticus

- Visus (light perseption) - Melihat Warna -Yojana pengelihan - Funduskopi

dbn dbn 60 Tde

dbn dbn 60 tde

N III, IV, VI N. Oculomotorius N. Trochlearis N. Abduscen (pemeriksaan dengan menggunakan perintah)

Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata ke medial Pergerakan bola mata ke lateral Pergerakan bola mata ke superior Pergerakan bola mata ke inferior Pergerakan bola mata ke medial superior Pergerakan bola mata ke medial inferiror Exopthalmus Ptosis Pupil : bentuk Tepi Diameter

ditengah dbn dbn dbn dbn dbn dbn

ditengah dbn dbn dbn dbn dbn dbn

bulat rata 4 mm

bulat rata 4 mm

Reflex cahaya langsung Reflex cahaya tidak langsung Reaksi Konvergensi NV N. Trigeminus

+ + -

+ + -

Sensorik V-1 V-2 V3 Motorik M. Temporlais M. Maseter Waktu Diam: - Kerutan dahi - Tinggi alis - Sudut mata - Lipatan nasolabial - Sudut mulut Waktu gerak : - Mengertukan dahi - Menutup mata - Bersiul - Meringis - Tersenyum

dbn dbn dbn dbn dbn

dbn dbn dbn dbn dbn

N VII N. Facialis

simetris simetris simetris simetris simetris

simetris simetris simetris simetris simetris

simetris simetris simetris simetris simetris

simetris simetris simetris simetris simetris

N IX, X N.Glosopharingeus N. Vagus N XII N. Hypoglosus

Kedudukan Ulvula Saat berfonasi

dbn dbn

dbn dbn

Kedudukan lidah saat diam Kedudukan lidah saat dijulurkan

dbn dbn

dbn dbn

Meningeal Sign : - Kaku kuduk : -

- Brudzinky I, II : - Kernig sign : -

Reflex Fisiologis : - BPR : +1 / +1

- TPR - KPR - APR

: +2 / +1 : +1 / +1 : +1 / +1

Reflex Patologis : - Babinsky - Chaddock - Hoffman - Tromer Sistem Motorik : - Extremitas atas - Extremitas bawah Sistem Sensorik : - Rasa Nyeri - Gerak Posisi - Rasa Tekan : dbn : dbn : dbn :5/5 :5/5 :-/:-/:-/:-/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan 6 Maret 2013 - Laboratorium > Imuno Serologi - T3 : 2,2 (N: 0,6-2,1 ng/ml) - T4 : 6,2 (N: 5-13 ug/ml) -TSHS : 7,6 (N: 0,4-7 Iu/ml) > Endokrin dan Hormon - Prolaktin : 136,02 ng/ mL (N: menstrual cycle : 1,3-25, menopousal phase : 0,7-19 ) - Growth hormon : 2,97 ng/mL (N: < 10)

Pemeriksaan CT-Scan ( 15 Februari 2013 )

Hasil MSCT Scan Kepala Irisan sejajar OML tanpa dan dengan kontras : Tampak soft tissue mass inhomogen kesan terdapat area kistikdi dalamnya, yang pada pemberian kontras tak tampak kontras enhancement, berukuran sekitar 3,3 x 3,86 x 2,8 cm menempati daerah suprasella yang menyebabkan balloning sella meluas ke fossa media kanan, serta masuk ke sinus sphenoidalis kiri kanan dan kesan mulai masuk ke sinus ethmoidalis kanan sisi posterior. Ventrikel lateralis kiri kanan, III dan IV tampak baik, tak tampak area hypodens periventrikuler Pons dan cerebellum kesan baik Sulci dan gyri normal Tak tampak deviasi midline struktur Mastoid kanan dan kiri tampak normal Orbita, nervus optikus kanan dan kiri normal Sinus frontalis kiri kanan, ethmoidalis kiri, maksilaris kanan normal Tampak penebalan mukosa tipis di sinus maksilaris kanan.

Kesimpulan : soft tissue mass inhomogen kesan terdapat area kistikdi dalamnya, yang pada pemberian kontras tak tampak kontras enhancement, berukuran sekitar 3,3 x 3,86 x 2,8 cm menempati daerah suprasella yang menyebabkan balloning sella meluas ke fossa media kanan, serta masuk ke sinus sphenoidalis kiri kanan dan kesan mulai masuk ke sinus ethmoidalis kanan sisi posterior. penebalan mukosa tipis di sinus maksilaris kanan.

V. RESUME Anamnesa : Penderita seorang wanita berusia 41 tahun, datang dengan keluhan: Pengelihatan kanan kiri tampak kabur pada pengelihatan luar sejak 1 tahun yang lalu.

keluhan nyeri kepala sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri hilang timbul, tumpul, berdenyut. Nyeri dirasakan di sekitar dahi dan mata juga pada belakang kepala.

Gangguan siklus menstruasi sejak 6 tahun yang lalu, sudah tidak menstruasi sama sekali sejak 2 tahun yang lalu Pemeriksaan Fisik Tanggal 6 Maret 2013 N. II : tes yojana pengelihatan : kanan :60 Kiri : 60 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium > Imuno Serologi - T3 : 2,2 (N: 0,6-2,1 ng/ml) - T4 : 6,2 (N: 5-13 ug/ml) -TSHS : 7,6 (N: 0,4-7 Iu/ml) > Endokrin dan Hormon - Prolaktin : 136,02 ng/ mL (N: menstrual cycle : 1,3-25, menopousal phase : 0,7-19 ) - Growth hormon : 2,97 ng/mL (N: < 10)

CT Scan : soft tissue mass inhomogen kesan terdapat area kistikdi dalamnya, yang pada pemberian kontras tak tampak kontras enhancement, berukuran sekitar 3,3 x 3,86 x 2,8 cm menempati daerah suprasella yang menyebabkan balloning sella meluas ke fossa media kanan, serta masuk ke sinus sphenoidalis kiri kanan dan kesan mulai masuk ke sinus ethmoidalis kanan sisi posterior. penebalan mukosa tipis di sinus maksilaris kanan.

VI. ASSASMENT Diagnosa : Tumor Suprasellar

VII. PENATALAKSANAAN Planning Diagnosa - PA setelah operasi reseksi tumor Planning Terapi - Total reseksi tumor dan jaringan sekitarnya - Antibiotik Planning Monitoring - Kadar Hb post operasi - Jumlah drain post operasi Planning edukasi - Rajin kontrol ke poli bedah saraf setelah operasi

VIII. LAPORAN OPERASI

IX. FOLLOW UP Tanggal 11 Maret 2013 SOAP S : Nyeri kepala di bagian belakang, pengelihatan mata kanan dan kiri masih agak kabur, menstruasi (-) O : K.U : tampak sakit sedang Vital Sign : - Td - Nadi - RR - Suhu Status Neurologis : GCS : 4-5-6 : 120/ 80 mmHg : 74 x / menit : 20 x / menit : 36,7 0C

Pemeriksaan Nervus Cranialis : N. II : tes lapang pandang kanan 60, kiri 60 A : Tumor Suprasellar P : - Infus RL 1500 cc/ 24 jam

- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g - Inj. Ranitidine 2 x 1 amp

Tanggal 13 Maret 2013 SOAP S : Mata bengkak, pipi kanan bengkak, tidak dapat membuka mata, nyeri kepala sebelah kanan post operasi, semalam menggigil saat transfusi O : K.U : tampak sakit sedang Vital Sign : - Td - Nadi - RR - Suhu : 100/ 70 mmHg : 68 x / menit : 20 x / menit : 36,7 0C

Drain : 238 cc darah/ 48 jam Status Neurologis : GCS : 4-5-6

Pemeriksaan Nervus Cranialis : N. II : Tes lapang pandang sde (karena mata bengkak) A : Post op Tumor Suprasellar H-2 P : - Infus RL 1500 cc/ 24 jam - Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g - Inj. Ranitidine 2 x 1 amp

Tanggal 14 Maret 2013 SOAP S : Mata bengkak, pipi kanan bengkak, nyeri kepala sebelah kanan post operasi, mual (-), muntah (-), pengelihatan mata kiri sudah agak membaik, mata kanan masih agak kabur O : K.U : tampak sakit sedang Vital Sign : - Td - Nadi : 110/ 70 mmHg : 86 x / menit

- RR - Suhu

: 20 x / menit : 36,7 0C

Drain : 10 cc darah/ 24 jam Status Neurologis : GCS : 4-5-6

Pemeriksaan Nervus Cranialis : N. II : tes lapang pandang kanan : 60, kiri 45 A : Post op Tumor Suprasellar H-3 P : - Infus RL 1500 cc/ 24 jam - Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g - Inj. Ranitidine 2 x 1 amp - Tranfusi wholeblood sedang berlangsung

Tanggal 15 Maret 2013 SOAP S : Mata masih bengkak tetapi sudah berkurang, pipi kanan bengkak, nyeri kepala sebelah kanan post operasi, mual (-), muntah (-), pengelihatan mata kiri sudah agak membaik, mata kanan masih agak kabur O : K.U : tampak sakit sedang Vital Sign : - Td - Nadi - RR - Suhu : 120/ 80 mmHg : 80 x / menit : 20 x / menit : 36 0C

Drain : 10 cc darah/ 24 jam Status Neurologis : GCS : 4-5-6

Pemeriksaan Nervus Cranialis : N. II : tes lapang pandang kanan : 60, kiri 45 A : Post op Tumor Suprasellar H-4

P : - Infus RL 1500 cc/ 24 jam - Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g - Inj. Ranitidine 2 x 1 amp - Lepas drain

Tanggal 16 Maret 2013 SOAP S : Mata masih bengkak tetapi sudah berkurang, nyeri kepala sebelah kanan post

operasi, mual (-), muntah (-), pengelihatan mata kiri sudah agak membaik, mata kanan sudah mulai membaik O : K.U : tampak sakit sedang Vital Sign : - Td - Nadi - RR - Suhu Status Neurologis : GCS : 4-5-6 : 120/ 80 mmHg : 84 x / menit : 20 x / menit : 36 0C

Pemeriksaan Nervus Cranialis : N. II : : tes lapang pandang kanan : 45, kiri 45 A : Post op Tumor Suprasellar H-5 P : - Infus RL 1500 cc/ 24 jam - Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g - Inj. Ranitidine 2 x 1 amp

Tanggal 17 Maret 2013 SOAP S : Mata masih bengkak tetapi sudah berkurang, nyeri kepala sebelah kanan post operasi sudah berkurang, mual (-), muntah (-), pengelihatan mata kiri sudah agak membaik, mata kanan sudah mulai membaik O : K.U : tampak sakit sedang

Vital Sign : - Td - Nadi - RR - Suhu Status Neurologis : GCS : 4-5-6

: 110/ 70 mmHg : 84 x / menit : 20 x / menit : 36 0C

Pemeriksaan Nervus Cranialis : N. II : tes lapang pandang kanan : 30, kiri 30 A : Post op Tumor Suprasellar H-6 P : - Infus RL 1500 cc/ 24 jam - Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g - Inj. Ranitidine 2 x 1 amp

BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. Anatomi 1.1. 1.2. Kelenjar Hipofise Fisiologi Kelenjar hipofise

II. Tumor Suprasellar 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9. Definisi Etiologi Klasifikasi Patofisiologi Gejala Klinis Diagnosa Differential Diagnosa Pemetiksaan Penunjang Management

2.9.1. Medikamentosa 2.9.2. Pembedahan