STATUS PASIEN

A.

Identitas Pasien ( AutoAnamnesa dan Alloanamnesa) Nama Usia Alamat Pekerjaan Pendidikan terakhir Agama Status No HP Penghasilan No RM Tanggal Periksa Nama Usia Alamat Pekerjaan Pendidikan terakhir Agama No HP Penghasilan Hubungan Kebenaran anamnesa : Nn. Dian R : 36 Tahun :Kp. Situ Buleud RT 01/05 Cipondok Sukaresik, Tasikmalaya : tidak bekerja : SD : Islam : belum Menikah ::: : 19 Februari 2013 : Ny.Nurhayati : 55 Tahun : Kp. Situ Buleud RT 01/05 Cipondok Sukaresik, Tasikmalaya : Buruh : SD : Islam : : Rp. 600.000 : Ibu : Dapat Dipercaya

B. Identitas Keluarga pasien

C.

Keluhan Utama Susah tidur sejak 3 hari yang lalu

D.

Riwayat Penyakit Sekarang Nn. D datang ke poli psikiatri diantar Ibunya dengan keluhan susah tidur sejak 3 hari yang lalu. Menurut pasien keluhan dirasakan terus-menerus. pasien juga mengeluhkan sakit kepala ketika bangun tidur. keluhan ini dirasakan mengganggu kegiatan pasien. keluhan susah tidur awalnya sudah dialami pasien sejak 3 tahun yang lalu, namun keluhan ini tidak dirasakan terus-menerus. Ibu pasien mengatakan bahwa selain susah tidur, anaknya juga terlihat murung dan mudah bersedih. pasien tidak mau menceritakan apa yang membuatnya sedih kepada ibunya. tetapi, pasien masih mau untuk mengobrol dengan sesama anggota keluarga. pasien juga mulai jarang untuk berkumpul dengan teman atau tetangga disekitarnya dan menghabiskan waktunya hanya di rumah. menurut ibunya, pasien merupakan anak yang pendiam dan selalu menuruti perkataan orangtuanya dan saying pada adik-adiknya. pasien orang yang rajin beribadah dan memiliki banyak teman. selain keluhan tersebut, pasien tidak mengalami keluhan lain. pasien tidak pernah merasa mendengar adanya bisikan-bisikan. sebelum berobat ke poli jiwa, pasien sudah terlebih dahulu berobat ke puskesmas.

E.

Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat Psikiatri pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini.

b. Riwayat Kondisi Medik Umum

Pasien memiliki riwayat kejang sejak bayi sampai dengan usia 10 tahun. c. d. Riwayat Penggunaan Obat-obatan dan Alkohol pasien tidak pernah minum alkohol dan merokok Riwayat Pengobatan Sebelumnya Pasien sebelumnya pernah berobat ke puskesmas dengan keluhan susah tidur dan gelisah. F. Riwayat Penyakit Keluarga

Dikeluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa dengan pasien.

G.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keterangan : : pasien

Riwayat Hidup Pasien a. Masa dikandung dan sekitar Persalinan

Menurut ibunya, pasien lahir pada usia kehamilan 9 bulan dan proses persalinan ditolong oleh paraji b. Masa bayi menurut ibunya, sejak usia 6 hari setelah lahir, pasien mengalami kejang. Masa pra sekolah ibu pasien mengatakan bahwa anaknya memiliki banyak teman bermain, dan pasien juga masih sering mengalami kejang Masa sekolah dan Prapubertas Masuk SD , menurut ibunya, pasien adalah anak yang baik, mudah bergaul teetapi cenderung pendiam ketika di rumah. Masa Pubertas pasien mngalami menstruasi pertama kali usia 12 tahun, dan menurut ibunya pasien tidak lagi mengalami kejang sejak usia 12 tahun. Masa Dewasa Riwayat Pendidikan SD Riwayat Pekerjaan tidak bekerja Riwayat Perkawinan Belum Menikah Kegiatan Moral Spiritual pasien rajin beribadah . Hubungan Sosial Baik

c.

d.

e.

f.

H.

Status Fisikus Kesadaran

: Compos Mentis

Vital sign Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 89x/mnt Suhu : 36,6 C Respirasi : 20x/mnt Kulit : Tidak Ada Kelainan Kepala : Tidak Ada Kelainan Mata : Tidak Ada Kelainan Hidung : Tidak Ada Kelainan Telinga Mulut dan tenggorokan : Tidak Ada Kelainan Leher JVP : Tidak Ada Kelainan Struma : Tidak Ada Pembesaran KGB : Tidak Ada Pembesaran Thoraks Paru - Paru : Tidak Ada Kelainan Jantung : Tidak Ada Kelainan Abdomen : Bising Usus (+) Hepar Tidak Teraba , Lien Tidak Teraba Genitalia Ekstremitas Keadaan neurologis : Tidak Dilakukan Pemeriksaan : Akral Hangat, Oedem (-/-) : Reflek Fisiologis (+) Reflek Patologis (-)

I.

Status Psikiatri (dilakukan tanggal 19 Februari 2013) Deskripsi Umum :

Kesadaran Roman Muka Mood Kontak/rapport Orientasi Tempat Waktu Orang Perhatian Persepsi Ingatan Masa kini Masa dulu Daya ingat Pikiran Bentuk pikiran Isi pikiran Jalan pikiran Penilaian Norma sosial Insight of illness Emosi Sopan santun Cara berpakaian Kebersihan Tingkah laku

: Composmentis : in appropriate : congruent : Baik / baik : baik : Baik : Baik : Baik :: Baik : Baik : Baik : Realistik , : Waham Kebesaran (-) : koheren : Baik : Baik : labil : Baik : Baik : Baik :-

J. Psikodinamika

Sejak kecil pasien tumbuh sebagai anak yang ramah, mudah bergaul, tetapi cenderung pendiam ketika berada di rumah. ibunya mengatakan bahwa pasien merupakan anak pertama dari 3 orang bersaudara. pasien sangat menyayangi kedua adiknya. ketika beranjak dewasa, pasien memilih bekerja di luar kota untuk membantu ekonomi keluarga. ketika bekerja di luar kota tersebut, pasien mengatakan bahwa ia tertarik dengan seorang pria. namun, pasien tidak berani mengungkapkan rasa sukanya tersebut, sehingga ia hanya memendam perasaanya saja hingga sekarang. ketika pasien pulang ke kampung halamannya, pasien mengetahui bahwa kedua adiknya akan medahuluinya menikah. hal ini membuat pasien menjadi iri. pasien merasa juga ingin memiliki pasangan hidup namun belum ada seorang pria pun yang dekat dengannya. oleh karena itu pasien menjadi merasa tersaingi dan menjadikannya beban pikiran sehingga membuatnya susah tidur dan mudah sedih. . K. Diagnosa Multiaksial Aksis I psikotik Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V

: F. 32.2. Episode Depresif Berat tanpa Gejala

: Z.03.2 Tidak ada Diagnosis Axis II : tidak ada diagnosis : masalah dengan primary support group (keluarga) : 60 - 51 (Gejala Sedang, disabilitas Sedang)

L. Pengobatan Psikofarmaka :

Antidepresi

: Sertraline 25 mg tablet

Psikoterapi dan konseling : Memberi informasi tentang kondisi pasien serta kesadaran akan kewajiban menjalankan pengobatan dan pemeriksaan teratur demi kesembuhan pasien Memberi motivasi agar keluarga tetap memberi support kepada pasien

M.

Progonosa Quo ad Vitam Quo ad Functional Quo ad Sanationam

: Dubia Ad Bonam : Dubia Ad Bonam : Dubia Ad Bonam