PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA Ruang rawat :

I. IDENTITAS KLIEN Nama Tanggal masuk RS Alamat Status perkawinan Sumber data Bentuk tubuh II. ALASAN MASUK Suaminya datang mendiskusikan secara rinci dengan perawat kesehatan jiwa komunitas tentang bagaimana istrinya tidak dapat diharapkan untuk berjalan 2-3 mil setiap hari setelah menjalani operasi, karena ia takut meninggalkan rumah. III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ( ) Tidak ( V ) ya, 13 tahun yang lalu : Ny. Ardi (Istri Tn. Ardi) : : : : : Menikah Umur No CM Pendidikan Pekerjaan : : : : Ibu rumah tangga

2.
3.

Pengobatan sebelumnya kemana Trauma Usia

pelaku -

korban -

saksi -

Aniaya Fisik Aniaya Seksual Penolakan Kekerasan dalam Keluarga Tindakan Kriminal Jelaskan :

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? ( ) ya Hubungan keluarga : Gejala : Riwayat pengobatan :

( V ) tidak

5. Adakah pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ? ( perceraian/ perpisahan/konflik dsb) Ada, operasi 13 tahun yang lalu

IV.

FAKTOR PRESIPITASI Istrinya sangat cemas sehingga ia ingin berteriak & lari kembali ke rumah ketika ia mencoba berjalan ke luar. Ia yakin sesuatu buruk dialaminya. Ia tahu bahwa hal itu benar karena terkahir kali ia meninggalkan rumah untuk pergi ke dokter ia harus menjalani pembedahan keesokan harinya. V. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN DAN KELUARGA 1. PERSEPSI KLIEN ATAS MASALAHNYA

2.

PERSEPSI KELUARGA ATAS MASALAHNYA

3.

HARAPAN KLIEN SEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN MASALAH

4.

HARAPAN KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN MASALAH

VI. 1.

KOPING DAN HARAPAN KLIEN/KELUARGA

Koping klien terhadap masalah yang dihadapi

2.

Koping keluarga terhadap masalah klien Suaminya merawat istrinya selama 13 tahun terakhir ini.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. TD mmHg N Kg X/menit TB S C Cm P x/menit

2. Berat Badan 3. Keluhan Fisik

VIII. KELUARGA GENOGRAM

1.

POLA PENGAMBILAN KEPUTUSAN

2.

PERSEPSI PERAN DALAM KELUARGA -

3.

PERSEPSI KEMAMPUAN KELUARGA -

IX.

PSIKOSOSIAL 1. KONSEP DIRI Citra Tubuh

Ideal Diri

Harga Diri

Identitas

Peran

2.

HUBUNGAN SOSIAL Orang yang berarti

Peran serta dalam kehidupan masyarakat/ kelompok

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

3.

PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN

4.

GAYA HIDUP

5.

BUDAYA

6.

SPIRITUAL Nilai dan keyakinan

Kegiatan ibadah

X.

STATUS MENTAL 1. Penampilan ( ) penggunaan pakaian yang tidak sesuai ( ) cara berpakaian tidak seperti

( ) tidak rapi biasanya Jelaskan :

2.

Aktivitas Motorik ( ) tik ( ) grimasem ( ) gelisah ( ) agitasi ( ) tremor ( ) kompulsif

( ) lesu ( ) tegang Jelaskan :

3.

Alam Perasaan ( ) kuatir ( ) gembira berlebihan ( ) ketakutan

( ) sedih ( ) putus asa Jelaskan :

4.

Afek ( ) datar ( ) tumpul ( ) tidak sesuai

( ) labil Jelaskan :

5.

Interaksi selama wawancara ( ) defensif ( ) mudah tersinggung ( ) curiga

( ) bermusuhan ( ) tidak kooperatif Jelaskan :

6.

Persepsi : halusinasi ( ) pendengaran ( ) perabaan ( ) penglihatan ( ) penciuman

( ) pengecapan Jelaskan :

7.

Isi pikir ( ) depersonalisasi ( ) ide yang terkait ( ) nihilistik ( ) sisip pikir ( ) pikiran magis ( ) hipokondria ( ) curiga ( ) kebesaran ( ) kontrol pikir ( ) siar pikir

( ) obsesi ( ) phobia Waham ( ) agama ( ) somatik Jelaskan :

8.

Arus Pkir ( ) flight of idea ( ) blocking ( ) perseverasi ( ) kehilangan asosiasi

( ) sirkumstansial ( ) tangensial Jelaskan :

9.

Tingkat Kesadaran

( ) bingung ( ) sedasi Jelaskan :

( ) stupor ( ) disorientasi waktu

( ) disorientasi orang ( ) disorientasi tempat

10.

Memori ( ) gangguan daya ingat saat ini ( ) konfabulasi

( ) gangguan daya ingat jangka panjang ( ) gangguan daya ingat jangka pendek Jelaskan :

11.

Tingkat Konsentrasi dan Berhitung ( ) Tidak mampu berkonsentrasi ( ) Tidak mampu berhitung sederhana

( ) Mudah beralih Jelaskan

12.

Kemampuan Penilaian ( ) Gangguan bermakna

( ) Gangguan Ringan Jelaskan

13.

Daya Tilik Diri ( ) Menyalahkan hal hal diluar dirinya

( ) Mengingkari penyakit yang diderita Jelaskan

XI.

KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG 1.Kemampuan klien memenuhi kebutuhan ( ) makanan ( ) keamanan ( ) perawatan kesehatan ( ) pakaian Jelaskan : ya ya ya ya tidak tidak tidak tidak ( ) transportasi ( ) tempat tinggal ( ) uang ya ya ya tidak tidak tidak

2. Kegiatan hidup sehari hari A. Perawatan diri Bantuan Total Bantuan Minimal

( ) mandi ( ) kebersihan ( ) makan ( ) BAK / BAB ( ) ganti pakaian Jelaskan :

B. Nutrisi Apakah anda puas dengan pola makan anda ( ) ya Apakah anda makan memisahkan diri Frekuensi makan sehari x sehari Nafsu makan : ( ) meningkat Berat Badan : ( ) meningkat Berat Badan terendah : Jelaskan : kg ( ) tidak ( ) ya, jelaskan Frekuensi kudapan sehari : ( ) menurun ( ) menurun Berat Badan tertinggi : kg ( ) berlebihan x sehari ( ) sedikit sedikit ( ) tidak

C. Tidur Apakah ada masalah tidur Apakah merasa segar setelah bangun tidur Apakah ada kebiasaan tidur siang Lama tidur siang Apa yang menolong tidur Tidur malam : sonambulisme ( ) terbangun saat tidur tidur Jelaskan : ( ) gelisah saat tidur ( ) berbicara saat bangun jam : ( ) bangun terlalu pagi ( ) Apakah ada gangguan tidur : ( ) sulit untuk tidur jam

3. Kemampuan Klien dalam : Mengantisipasi kebutuhan sendiri Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri Mengatur penggunaan obat Melakukan pemeriksaan kesehatan Jelaskan : ( ) ya ( ) ya ( ) ya ( ) ya ( ) tidak ( ) tidak ( ) tidak ( ) tidak

4.

Klien memiliki sistem pendukung Keluarga Terapis Teman sejawat Kelompok sosial Jelaskan : ya : ya : ya : ya : Suaminya tidak tidak tidak tidak

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ? Jelaskan :

( ) ya

( ) tidak

XII.

ASPEK MEDIK Diagnosa Medik Terapi medik : :

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Ansietas