Dia

Mes

Ao

Permiso N

Hora

AUTORIZACIN DE EXCAVACIN
NOMBRE DEL PROYECTO:
Cdigo de Obra: (WO) Excavacin con Equipo: Excavacin manual (Relacin personal): Area responsable de la excavacin Se requiere Autorizacin para trabajar? SI NO Dpto. Permiso N Area SI NO Seccin Responsable del Area Se necesita Supervisor? SI NO Nombre Superv. Centro de costo: Nombre del Operador:

La excavacin es un trabajo que se notificar al Dpto. de: Seguridad, A. Tensin, Planta Agua, Telecomunic. Y Sistemas Ubicacin de la Excavacin: Tamao de Excavacin Descripcin del Trabajo: Profundidad

Largo

Ancho

Diseos Excav. (Ejemplo) Periodo de Excavacin

Talud ( Fecha de Inicio )

Ing. Civil, Excav.mayor 2 mt.: ( Fecha de Trmino )

SERVICIOS ENTERRADOS EN EL AREA

Cables de Energa Alta Tensin Cables de Luz Cables de Telfono Cables de datos / Fibra Optica Drenaje para agua de lluvia Desague para afluentes Desague domstico Tuberas para agua Tuberas para vapor Gases de procesos Otros Observaciones : Solicit. Por: 1 2 3 Nombre del Solicitante: Firma:

CROQUIS DE UBICACIN

Fecha

El Area y/o el Contratista no puede comenzar ningun relleno hasta que la persona responsable haya registrado todos los servicios necesarios con las dinmensiones "como estn construidos" en el lugar - Plano Asbuilt. Es responsabilidad del Area y/o Contratista, proteger los trabajos con barreras de seguridad e iluminacin, las 24 horas del Dia si es necesario La persona responsable debe firmar este compromiso y devolverlo con los registros de los servicios "como se han construido" al proyectista y/o responsable del proyecto, dentro de los tres dias despus de finalizar el Trabajo

TRABAJO DE SERVICIOS COMPLETADOS Y REGISTRADOS

(Use el reverso de la hoja de permiso para registrar las dimensiones. Etc. O adjunte copia de los planos del Diseo Marcados) Responsable de la tarea Nombre: Firma Fecha

REGISTROS COMO HAN SIDO CONSTRUIDOS RECIBIDOS POR EL PROYECTISTA Y/O RESPONSABLE DEL PROYECTO
Jefe de Area Nombre: Firma Fecha

REGISTROS COMO HAN SIDO CONSTRUIDOS RECIBIDOS POR EL PROYECTISTA Y/O RESPONSABLE DEL PROYECTO
Supervisor HSEC Nombre: Firma Fecha

FIRMA DE AUTORIZACION DE EXCAVACIONES Y DISTRIBUCION DE PERMISOS

1 4 7 Area donde se excav. Operador de Mquina T. Telecomunicaciones 2 5 8 Persona Responsable T. Alta Tensin Contratista 3 6 9 Seguridad Planta de Agua

CSS-SS-012-F-003