ANEXO 5

PERMISO DE TRABAJO CON ALTA TENSIN

Permiso de Trabajo
De acuerdo con las Normas del Cdigo Nacional de Elctricidad

1. Permiso N...........................
Fecha:
...........................

Para trabajar en el circuito N..............................................

Ubicado en : ......................................................................

Ubicacin de puntos de aislamiento/bloqueo etiquetados/cerrados

1.........................................
7........................................
2.........................................
8........................................
3.........................................
9........................................
4.........................................
10......................................
5........................................
11......................................
6........................................
12......................................

Ubicacin de conexin a tierra

1........................................................
2........................................................
3........................................................
4........................................................
5........................................................
6........................................................

Mediante la presente certifico que las precauciones citadas como se detallan en la instruccin de aislamiento
y coneccin a tierra N ...................... Permite el acceso seguro a los aparatos y redes arriba mencionadas,
Firma: .........................................(LIDER DE GRUPO) Nombre: .......................................................

2. Mediante la presente certifico que las precauciones citadas han sido tomadas y emito este permiso para:
NOMBRE DE LA PERSONA QUE RECIBE EL PERMISO: .........................................................................

HORA: .................................. FECHA: .................................. FIRMADO: ...........................................

JEFE DE DPTO

3. Mediante la presente admito haber recibido este permiso de trabajo de acuerdo con las Normas del Cdigo Nacional de Elctricidad
y declaro entender por completo mis responsabilidades en relacin con el trabajo cubierta por este.

HORA: .................................. FECHA: .................................. FIRMADO: ...........................................

RECEPTOR
4. CAMBIO DE RECEPTOR
Mediante la presente
abandono el permiso de
Trabajo y hago constar que
de ahora en adelante
considerar los Aparatos y
Redes de Alto Voltaje a los
que se hace referencia en
este como entes con vida.

Mediante la presente reconozco

tener este Permiso de Trabajo
de acuerdo con las Normas del
Cdigo Nacional de Elctricidad
y hago constar que
entiendo a plenitud mis
responsabilidades

Firmado:

Firmado:

1. ....................

2. ....................

3. ...................

4. ...................

5. ..................

6. ..................

7. ..................

8. ..................

9. ..................

10. ..................

CSS-SS-012-F-005

Hora
1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.-

Fecha

Lider de grupo

Aparatos y Redes de Alto Voltaje

y las regulaciones Elctricas (seguridad de los Trabajadores)

5. Inicio

6. Trmino

Yo/nosostros/ el/los suscrito(s) por la presente

reconozco/cemos haber recibido instrucciones para realizar
el trabajo en los Aparatos y Redes de Alto Voltaje a los que
se hace referencia en este Permiso de acceso y he/hemos
sido prevenido(s) en relacin al peligro de los Aparatos y
Redes energizados de Alto Voltaje contiguos y del peligro
de cruzar cualquier barrera con cinta de seguridad.

Yo/nosostros/ el/los suscrito(s) por la presente

reconozco/cemos haber recibido instrucciones para
suspender el trabo en los Aparatos y Redes de Alto
Voltaje a los que se hace referencia en este Permiso
de Acceso y yo/nosotros de ahora en adelante
tomaremos a los Aparatos y Redes de Alto Voltaje
como entes vivos

HORA

FECHA

FIRMADO

DEPT.

HORA

10

10

11

11

12

12

13

13

14

14

15

15

16

16

17

17

18

18

19

19

20

20

CSS-SS-012-F-005

FECHA

FIRMADO

5.Inicio (Continuacin)
HORA
FECHA FIRMADO

DEPT.

HORA

21

21

22

22

23

23

24

24

25

25

26

26

27

27

28

28

29

29

30

30

31

31

32

32

33

33

34

34

35

35

FECHA

FIRMADO

ADVERTENCIA
ESTA SECCIN DEBE SER COMPLETADA ANTES DE INICIAR LA REPOSICIN DEL INTERRUPTOR
7(a) CANCELACIN DEL PERMISO DE TRABAJO POR EL RECEPTOR
Mediante la presente manifiesto que el Trabajo en los paratos y Redes de Alto Voltaje a las que se hace referencia en este Permiso de
Trabajo ahora esta completa y que todas las personas autorizadas por mi para trabajar ahora tienen claro lo que significan los Aparatos y
Redes de Alto Voltaje a los que se hace referencia. Mediante la siguiente dejo de lado el Permiso de Trabajo y hago constar que de ahora
en adelante tratar a los Aparatos y Redes de Alto Voltaje como entes vivos.

Hora: .........................

Fecha: .......................

Nombre: .......................................

Firma: .........................................

7(b) ACEPTACIN DE PERMISO CANCELADO POR EL JEFE DE DPTO

A traves de la presente reconozco que este permiso de trabajo ha sido cancelado y firmado por el receptor

Hora: .........................

Fecha: .......................

CSS-SS-012-F-005

Nombre: .......................................

Firma: .........................................