PERSYARATAN IZIN INDUSTRI KECIL OBAT TRADISIONAL (IKOT) DI JAWA TIMUR No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. HAL Permohonan di atas kertas bermaterai Rp.

6.000,- ditandatangani oleh Pemohon Peta Lokasi Denah Bangunan beserta ukurannya

sesuai dengan alur

(CPOTB) Surat Keterangan Tidak Keberatan dari tetangga kiri, kanan, muka, belakang diketahui minimal oleh Lurah Setempat Ketarangan Status Bangunan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) SIUP Untuk pembuatan Cairan Obat Dalam, jika memakai air sumur harus dilampirkan hasil uji Lab. Mikrobiologi Surat Pernyataan SanggupMengikuti Pedoman Cara Pembuatan

Obat Tradisional Yang Baik (CPOTB) di atas kertas bermaterai 10. Surat Pernyataan Kesediaan Apoteker sebagai Penanggung Jawab Teknis di IKOT yang bersangkutan di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,11. Surat Pernyataan Penunjukan Apoteker Penanggung Jawab Teknis oleh Pemilik/Pimpinan IKOT di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,12. Apabila Apoteker bekerja di tempat lain (PNS, Industri, Apotek, dll) ada Surat Ijin dari atasan langsung 13. Surat Permohonan Persetujuan Penanggung Jawab Teknis di IKOT oleh Apoteker kepada Kadinkes di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,14. Salinan/Fotocopy Ijazah Apoteker Penanggung Jawab 15. Salinan/Fotocopy SIK/ (SP dan SK) Apoteker Penanggung Jawab 16. Apabila berbentuk Badan Hukum, AKTE-nya tertulis bergerak di bidang Obat Tradisional 17. Presentasi Rencana Ijin IKOT oleh Pimpinan/ Apotekernya

ALUR PERIZINAN INDUSTRI KECIL OBAT TRADISIONAL (IKOT) DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA TIMUR

PEMOHON

DINKES PROP JATIM

BERKAS LENGKAP?

YA PRESENTASI
6 HARI

6 HARI

TIDAK PEMERIKSAAN SARANA (BERSAMA DINKES

LENGKAPI BERKAS

IZIN IZIN DITERBITKAN DITERBITKAN

YA

MEMENUHI SYARAT?

12

TIDAK

PERBAIKI/ LENGKAPI SARANA