Manual de procedimientos en anatoma patolgica

Dr. Nicols Vivar Daz

Dr. Nicols Vivar Daz. Patlogo, Is doluptatiis magni te volore eos pratemo et, tem seque volupta quat fugit a dolores ulparcita autamet que simil maio. Consequis eatem in poribus volorestiis doluptat voluptas sit mi, quos intio. Itati quassitium quatius ut volor aut omni conseque officipsa quate prore lique pernam quam, suntia voluptur? Udandit ent et debit magnimi llitam, quo debiti renis et re, nobisti andam, consed quam est, tem volendis enihil id quas dernate el moluptatur.

Manual de procedimientos en anatoma patolgica

Dr. Nicols Vivar Daz

Manual de procedimientos en anatoma patolgica Dr. Nicols Vivar Daz

Revisin de estilo, diseo y diagramacin: Vernica vila Activa Diseo Editorial Impresin: Imprimax ISBN: 9970-00000000000 La publicacin de esta obra ha sido posible gracias al apoyo financiero de Roche. Las opiniones vertidas son de responsabilidad del autor. Este libro deber ser citado de la siguiente manera: Vivar Daz, Nicols (2010). Manual de procedimientos en anatoma patolgica. Roche: Quito, Ecuador.

Introduccin

BCL2 negativo en folculo linfoide (Hiperplasia linfoide).

El trabajo en Patologa y especialmente el procesamiento de las biopsias y piezas quirrgicas, es sincronizado, de alta responsabilidad y precisin. Exige la mxima exactitud en el diagnstico en el menor tiempo posible.
La demanda de hospitalizacin o la urgencia en un tratamiento, exigen de nosotros un trabajo rpido, preciso y efectivo; para ello deben estar bien establecidos los grados de responsabilidad del equipo mdico y paramdico comprometidos con el manejo de la citologa, biopsia o pieza quirrgica, desde el momento mismo de su reseccin o toma hasta el conocimiento del resultado por parte del mdico solicitante.

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Manejo de biopsias y piezas quirrgicas

Conceptos y definiciones

KI67 positivo en centro germinativo de folculo linfoide.

Biopsia o muestra
La palabra biopsia deriva del griego: bios = vida; oasis = visin, fue creada a fines del siglo pasado por el dermatlogo francs Besnier.

Es la toma de una muestra o porcin de tejido de un rgano, para investigar al microscopio la naturaleza de una lesin.
Tambin se incluye bajo esta denominacin el estudio proveniente de intervenciones quirrgicas en donde la intencin primaria no es la biopsia sino el tratamiento en s. Puede afirmarse que en los actuales momentos, no existe ningn rgano inaccesible a este tipo de exploraciones, incluidos el cerebro y endocardio.

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Conceptos y definiciones

Lo ms importante antes de la obtencin o toma del material de biopsia es la diligente comunicacin entre el patlogo, los clnicos y cirujanos. Antes de realizar la autopsia y seleccionar el sitio ms apropiado para la obtencin del tejido, el patlogo debe revisar la historia clnica del paciente y chequear los estudios con el internista, el radilogo y el cirujano. Las biopsias cerebrales merecen una consideracin especial, puesto que stas deben realizarse bajo un estricto criterio diagnstico, considerando el dao que puede hacerse a un rgano vital e incapaz de regeneracin. Estas biopsias estn indicadas en ciertas entidades clnicas en las que se han agotado las investigaciones diagnsticas, estudios LCR, TAC, etc. y cuya sospecha clnica est orientada hacia ciertas encefalitis, demencias o neurolipidosis.

Biopsia por raspado

Se raspa con bistur la epidermis y porcin de la dermis, se usa en las lesiones nvicas superficiales (afeitado). Nunca se la utiliza ante sospecha de una lesin melantica, ni en neoplasias exofticas en las que se ha planeado reseccin quirrgica como tratamiento.
Biopsia en sacabocados

Se emplean pinzas especiales de biopsia cortantes, punzantes, lazos, etc. para tomar un fragmento de sacabocados de lesiones ulcerosas, infiltrantes o vegetantes de mucosas.
Biopsia por puncin-aspiracin (paaf)

Tipos de biopsias
Biopsia punch

En este caso se toma la muestra mediante la introduccin de aguja fina y la aspiracin por jeringa; muchas de las veces solo permite obtener material lquido o semilquido. Es muy utilizada en ndulos linfticos, masas tumorales superficiales de cabeza y cuello, tiroides, glndula mamaria, ndulos hepticos, riones, etc. En algunos casos como en afecciones pulmonares, cerebrales o retroperitoneales, tiroides etc., debe utilizarse la orientacin de la ecografa o la TAC (tomografa axial computarizada).
Biopsia por curetaje

Es la toma de un cilindro de tejido que vara de 1 a 6 mm de dimetro; en el caso de la piel comprende epidermis, dermis y tejido celular subcutneo. Este tipo de biopsias muy indicada en la dermatitis inflamatoria.
Biopsia excisional

Es la extirpacin total de lesiones pequeas, adems de obtener la muestra se elimina la lesin (es muy empleada en la extirpacin de papilomas y nevus).
Biopsia incisional

Es la toma de muestra de cavidades con el empleo de curetas, tcnica muy empleada en estudios de endometrio.
Biopsias por trepanacin

Cuando se obtiene nicamente una parte de la lesin, se usa en procesos neoplsicos amplios y lesiones superficiales de fcil acceso (bordes de lcera y procesos inflamatorios de piel).

Mediante el empleo de taladro o aguja se pueden tomar muestras de tejidos de gran densidad y consistencia como tumores seos y mdula sea. Actualmente se utilizan agujas guiadas por un sistema estereotxico.

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Conceptos y definiciones

 Vasos subepidrmicos

Recepcin de la muestra

El manejo y procesamiento de las biopsias y piezas quirrgicas comienza en la sala de operaciones o en la consulta mdica; la enfermera tiene la responsabilidad de preguntar con anticipacin al cirujano si el material requiere examen urgente, cultivos, fotografa o cualquier examen especial. La realizacin de biopsias transoperatorias o por congelacin ser programada por el Servicio de Ciruga y comunicadas a Patologa en el parte diario. En quirfanos o en la consulta, se dispondr de recipientes de diferentes tamaos, plsticos con tapa hermtica y fijador (formol buferado al 10%); por lo general el residente que asiste al acto quirrgico es el responsable directo de hacer los pedidos o solicitud del examen histopatolgico, el nombre y sello del solicitante es fundamental para reclamos y aclaraciones futuras. Es muy importante que el Servicio de Patologa elabore un instructivo para la toma, manejo y envo de las muestras, los recipientes, formularios, horario etc. y sea enviado a la persona responsable de quirfanos para su estricto cumplimiento. Una vez extrada la pieza quirrgica o biopsia debe ser colocada en el fijador (formol buferado al 10%) cuando la pieza quirrgica requiere de fotografas, esta debe preservarse en refrigeracin a 4 grados C, para evitar de esta manera los cambios histolgicos y no alterar los tejidos. Sin embargo se debe tomar una seccin representativa y fijarla inmediatamente para evitar daos en el tejido especialmente para pruebas de inmunohistoqumica y patologa molecular. El recipiente con la muestra debe estar debidamente rotulado con el nombre del paciente, con letra legible, sitio de origen de la muestra y fecha.
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Recepcin de la muestra

Numeracin y registro o matriculacin

Inmunofluorescencia indirecta conducto pancretico

Cuando las muestras llegan al Laboratorio de Patologa, estas son matriculadas, procedimiento que est a cargo del tecnlogo mdico permanente del Servicio de Patologa, y que consiste en verificar y registrar (en forma manual y/o en el sistema informtico si lo hubiere) la siguiente informacin: nmero de orden correspondiente nombre del paciente edad sexo nmero de cdula de identidad nmero de afiliacin nmero de historia clnica tipo de beneficiario servicio mdico datos de orientacin diagnstica nombre y sello del mdico solicitante fecha de recepcin de la muestra examen transoperatorio, y observaciones, si las hubiere.

El patlogo de turno y/o el residente de patologa deben comprobar que la matriculacin sea la correcta en el momento del procesamiento, y que los datos coincidan con los del recipiente. Los datos debern ser ingresados en el
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Numeracin y registro

 Citoqueratina 7 pulmn

computador y en el libro de registro, y ser impresos por duplicado en etiquetas idealmente con cdigo de barras, que se adhieren al formulario de solicitud del examen y al recipiente de la muestra. La numeracin respetar un orden secuencial. Un sistema que recomendamos es comenzar la nmeracin con 001 desde el 1 de enero, y aadir un guin seguido de los dos ltimos dgitos del ao en curso. Este nmero ser la identificacin para los bloques de parafina, laminillas, informes, fotografas, archivo y almacenamiento de datos para todos los exmenes. Para el caso de pruebas especiales se podrn anteponer las siguientes siglas: H Histoqumica IQ Inmunohistoqumica ICQ Inmunocitoqumica IF Inmunofluorescencia ME Microscopa Electrnica o las siglas propias del laboratorio.

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Numeracin y registro

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Conservacin en fresco y diseccin

Aspergillosis pulmonar

Cuando se reciben piezas quirrgicas grandes, que requieren diseccin, fotografas, etc., se proceder a tomar muestras representativas para fijacin inmediata y guardar en fundas plsticas en refrigeracin a 4 C no ms de 24 horas. Cuando se diseca una pieza quirrgica, pueden presentarse tres situaciones: 1. La necesidad de separar cada uno de los principales componentes, como en una diseccin radical del cuello. 2. Remover slo algunos componentes (ganglios linfticos regionales) y dejar el resto del espcimen como una sola pieza.

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Conservacin en fresco y diseccin

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 Glomerulonefritis membranosa inmunocomplejos en la membrana basal, tincin de Jones.

3. Fijar en bloque la pieza entera. Esto puede lograrse de varias maneras, dependiendo de la forma, tamao y presencia o ausencia de una cavidad en la pieza. Las vsceras huecas pueden abrirse en fresco o bien ser fijadas simultneamente desde afuera hacia y adentro mediante la inyeccin de formol buferado al 10 % en su interior o llenando la cavidad con gasa o algodn empapados en fijador. En las lesiones qusticas, luego de extrado el contenido, puede inyectarse el fijador. En el caso del globo ocular se confecciona una pequea ventana para extraer el contenido e inyectar el fijador. La diseccin de los especmenes debe realizarse sin mayores destrozos, permitiendo una reconstruccin posterior aceptable en caso de revisin de material quirrgico. En algunos casos se requiere de dibujos, fotocopias o radiografas de las piezas para graficar el sitio o estructura de la lesin. Las piezas de tejido seo y blando se fijan luego de realizar cortes paralelos con sierra, separando el tejido blando, que se fija inmediatamente.

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Conservacin en fresco y diseccin

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Descripcin macroscpica

Coloracin de rojo congo con luz polarizada. Vaso sanguneo.

La descripcin macroscpica estar a cargo del patlogo y del residente de segundo ao de post-grado bajo tutora. Deben utilizarse trminos anatmicos, palabras y frases concretas y precisas, de tal manera que quien lea pueda reconstruir mentalmente los datos fundamentales. Existen al momento sistemas especiales de registro macroscpico con cmara digital con notaciones, medidas y detalles que permiten guardar la imagen macroscpica en el sistema informtico. La descripcin macroscpica debe ser lo ms detallada posible y concreta en el uso de los trminos. Se identificar en primer lugar el origen del tejido, las medidas en sus ejes mayores, el peso, una descripcin de la superficie externa indicando las caractersticas visuales, la consistencia al tacto, el color de la superficie y las estructuras anatmicas adheridas, caractersticas de la neoplasia, etc. Luego se describir la superficie de corte indicando la uniformidad del tejido o la presencia de cavidades, reas de hemorragia, necrosis, calcificaciones, tumores, etc.
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Descripcin macroscpica

Cuando una pieza es de caractersticas difciles para una descripcin clara, se debe recurrir al uso de esquemas o dibujos sobre imgenes anatmicas normales. La descripcin macroscpica de la pieza quirrgica debe realizarse partiendo de la orientacin anatmica y de los planos espaciales con relacin al prosector; de manera que se puedan establecer topogrficamente las relaciones anatmicas de una lesin. Muchas veces el cirujano tiene la precaucin de enviar las muestras con un punto de reparo o tambin marcados con tinta china los bordes de reseccin de inters. Debe establecerse si se trata de una porcin, un fragmento u rgano completo, as por ejemplo: La biopsia de crvix consiste en 3 pequeos fragmentos de tejido mucoso que miden entre 3 a 5 mm de dimetro... La masa tumoral de mama es firme, encapsulada y esferoidal.... En la parte final de la descripcin macroscpica debe indicarse si se procesa todo el material o una parte representativa del mismo y el nmero de fragmentos. Invalorable informacin nos dar una cuidadosa descripcin de las caractersticas de las biopsias especialmente de piel cuando son biopsias excisionales y a veces, tambin las de raspado. La descripcin sobre el tamao, color y algunas nodulaciones o irregularidades sobre la superficie de la piel, son muchas veces tiles y de referencia durante la evaluacin microscpica.

Tamao, medidas y pesos

Las medidas se toman en los ejes mayores, en centmetros. Entre varias muestras se tomar el tamao referencial entre el mayor y el menor. El peso de todo el material se toma en gramos.

Descripcin
Se emplearn direcciones referenciales como: longitudinal, transversal, oblicua, tangencial, central o parte media, bordes superior, inferior, superficial o profundo, etc.
Ndulo

Pequea muestra ovoide o esfrica de tejido slido. Porcin voluminosa e irregular de uno o varios tejidos slidos o qusticos. Porcin nica o mltiple de tejido que puede ser membranoso, mucoide, hemorrgico, espculas, etc. Romboidal, rectangular, cuneiforme, esfrica, oval, polipoide, cilndrica, acintada, discoidal, etc. Los ms comunes son blanco, nacarado, rosado, cristalino, citrino, amarillo, rojo vinoso, verde, caf, negro, etc. Lisa, rugosa, nodular, vellosa, fungosa, encapsulada, vegetante, plegada, costrosa, brillante, etc. Slido o compacto, granujiento o grumoso, caseoso, fibroso, semifluido, purulento, turbio, hemorrgico, necrtico, lquido, claro, limpio, translcido, etc.
Descripcin macroscpica

Masa

Fragmento

Forma

ColoR

Superficie

Aspecto exterior

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Consistencia

Dura (hueso), firme (prstata), blanda (lipoma), gelatinosa (quiste de ovario), mucoide (mixoma), fluctuante o renitente (quiste), etc. Lquido, purulento, grumoso, gelatinoso, hemorrgico, turbio, sebceo, etc.

Telangiectasia

Dilatacin localizada de vasos sanguneos superficiales y aislados; por ejemplo: nevus arcneo. Mancha circunscrita, no palpable y que no sobresale de la piel (peca). Lesin slida, circunscrita, que sobresale de la piel, palpable y de hasta 5 mm de dimetro mayor (barro del acn). Lesin circunscrita, slida, elevada, cuyo dimetro excede de 5 mm; por ejemplo: nevus pigmentado. Lesin circunscrita y elevaba de la piel que contiene lquido y alcanza hasta 5 mm de dimetro; por ejemplo: herpes simple. Lesin circunscrita y elevada de piel que contiene lquido y cuyo dimetro es mayor de 5 mm; por ejemplo: dermatitis por contacto dependiente de hiedra venenosa, pnfigo. Lesin circunscrita y elevada de la piel de hasta 3 mm de dimetro que contiene pus, por ejemplo: pstula de acn.

Mcula Contenido

Ppula Proliferacin

Vegetacin hipertrfica.

ssil,

pediculada,

atrfica,
Ndulo

Como mencionamos anteriormente, para las descripciones de la patologa, especialmente de piel, la descripcin macroscpica es complementaria a la investigacin microscpica, por ello recomendamos la familiarizacin con la terminologa siguiente:
Roncha

Vescula

Elevacin circunscrita de la piel, pasajera, de color rojo blanquecino de 0,5 cm hasta 10 cm de dimetro, formada por edema local; por ejemplo: urticaria comn. Lesin que presenta laminillas crneas, epiteliales delgadas y desecadas que suelen resultar de una cornificacin imperfecta; por ejemplo: escamas de psoriasis. Engrosamiento y aumento de los detalles y las arrugas normales de la piel, que suelen depender de rascaduras persistentes; por ejemplo en la neurodermatitis localizada. Solucin de continuidad en la piel, que suele extenderse hasta la parte superior del corion; por ejemplo, fisura sobre los ndulos en la dermatitis crnica por contacto. rea traumatizada ocasionada por el mismo paciente, por lo regular excavada o lineal; por ejemplo, araazo despus de una picadura de insecto.

Ampolla

Escama

Pstula

Liquenificacin

Fotografas
Las piezas quirrgicas y las biopsias de inters para publicaciones, docencia o museo, deben disecarse lo ms demostrativamente posible, conservando sus relaciones anatmicas. Se colocar una escala o regla de referencia para el tamao, el nmero de identificacin al pie y junto a la regla.

Grieta o fisura

Excoriacin

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Descripcin macroscpica

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Exmenes especiales de biopsias y piezas quirrgicas

Improntas, impresin o contacto, frotis

electrostticamente o embebidos en poly-lisina. Es obligatorio que la fijacin sea en formol buferado entre 6 y 48 horas. La correcta fijacin es crtica e influye en los resultados por la conservacin de antgenos (patologa molecular).
MICROSCOPA ELECTRNICA (ME)

Este estudio consiste en la impresin en fresco de la superficie de una biopsia o muestra quirrgica sobre la superficie de una lmina portaobjetos, o en realizar un frotis delgado en una laminilla (generalmente de 24 x 50 mm); estudio recomendado especialmente en tumores y ganglios linfticos, para lo cual la pieza no debe estar fijada. La placa o portaobjetos o la laminilla (cubreobjetos) se fija en alcohol etlico al 80% durante 2 minutos, se escurre y lava en agua corriente. Se tie posteriormente con coloracin de Papanicolaou. Si se desea otra coloracin, fijar la placa o portaobjetos o la laminilla (cubreobjetos) en metanol durante 5 minutos; secar a temperatura ambiente y teir con una solucin de Giemsa/eosina azul de metileno por tres minutos, aadiendo igual volumen de Bufer fosfato pH 6,0 o en su defecto agua de la llave.
ESTUDIOS MICROBIOLGICOS

Las muestras para ME deben ser fijadas inmediatamente en glutaraldehido al 3% y bufer cacodilato 0,2 M a PH 7,3 que se preparan en frascos separados y se mezclan en el momento de poner la muestra de biopsia. Esta debe ser lo ms pequea posible y los tejidos deben ser cortados en bloques de menos de 1 mm3 y mximo de 2 mm con hoja de afeitar nueva, sobre una superficie dura y sin presionar el tejido. Las muestras en el fijador deben permanecer en refrigeracin a una temperatura de 4 C hasta que se realice el procesamiento habitual. Para confeccionar los bloques, en ciertos casos es indispensable la orientacin de la muestra mediante el uso de un microscopio estereoscopio.
ESTUDIOS CITOGENTICOS

Estn indicados especialmente en las biopsias pulmonares, con el objeto de buscar hongos, micobacterias, etc.
Cultivos

Nos ayudarn en el correcto diagnstico etiolgico, antes del procesamiento en parafina. Las biopsias gastrointestinales suelen presentarse con recubrimiento mucoide, este material puede extenderse sobre una laminilla y teir con Giemsa para la identificacin de Giardia Lamblia.
MUESTRA PARA HISTOQUMICA E INMUNOHISTOQUMICA

Es importante considerar las condiciones estriles de toma de muestras; la superficie contaminada del espcimen que va a ser removida, especialmente piel y amnios, deber ser tratada primero frotando con algodn humedecido en una solucin de alcohol al 70%. Es importante no usar demasiado desinfectante pues podra matar las clulas fetales as como los microorganismos. El desinfectante que contamina el medio detendr el crecimiento de las clulas fetales. La superficie debe ser secada con gasa o algodn estril.
ESTUDIOS CITOGENTICOS DE PLACENTA

Se toman cortes de los bloques de parafina y se procede de acuerdo a las tcnicas para cada espcimen. Procurar que el procesamiento se realice el mismo da de realizados los cortes en parafina. Se deben utilizar portaobjetos de buena calidad, silanizados, cargados

La superficie fetal se limpia con alcohol al 70%. El amnios es seccionado con una cuchilla estril, teniendo cuidado de no extender el corte en la profundidad del tejido y por lo tanto contaminar el amnios con la sangre materna o la decidua. Una pequea lmina del amnios limpio es pelada de la superficie usando una cuchilla o tijeras estriles. El espcimen es colocado en un medio precalentado u otro medio de transporte.

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Descripcin macroscpica

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 Glomerulonefritis membranosa coloracin de PAS

Estudio transoperatorio

Es el estudio de la biopsia durante el acto quirrgico se llama tambin biopsia por congelacin, transoperatoria, rpida, urgente, etc. Mediante esta tcnica de procesamiento en micrtomos de congelacin o cristatos, el patlogo est en condiciones de emitir un diagnstico en pocos minutos, con lo cual el cirujano puede modificar el plan teraputico especialmente en tumores malignos, procediendo a ampliar la extensin de la reseccin. En estos estudios transoperatorios debe tomarse en cuenta lo siguiente: 1. El espcimen es representativo? La muestra est bien tomada o es de material necrtico? un examen microscpico cuidadoso de una parte del tejido inadecuada no sirve de nada, pero es un error comn. 2. Es una lesin maligna? Dependiendo de este informe se tomaran las acciones teraputicas correspondientes 3. Es una lesin maligna primaria o metastsica? De esta informacin depender el tipo de terapia a aplicarse.
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Estudio transoperatorio

4. La escisin quirrgica comprende la lesin completa? Esta interrogante es fundamental en el caso de resecciones de carcinoma gstrico, en los bordes de reseccin de piel con carcinoma basocelular y melanoma. 5. Es una lesin inflamatoria o neoplsica? Aunque clnicamente y radiolgicamente se sospeche de una neoplasia, solamente el estudio histolgico puede confirmarlo o descartarlo. 6. Es necesario un estudio bacteriolgico (cultivo)? Muchas veces es de gran utilidad para identificar el agente etiolgico.
Bacilo de Koch. Coloracin ziehl.

Un resultado falso-positivo es ms importante para el cirujano y paciente que un resultado falso-negativo. Un diagnstico errneo de malignidad puede llevar a una terapia inapropiada. Se recomienda realizar improntas o frotis del tejido preferentemente en laminillas (cubreobjetos) y luego teirlas con hematoxilina eosina o en Giemsa eosina azul de metileno. Esta prctica es muy recomendable. En el caso de estudio de ganglio centinela en el cncer de mama es recomendable realizar frotis en laminillas cubreobjetos y teirlas con Giemsa eosina azul de metileno.

Muestra insuficiente
Si el diagnstico que es de gran responsabilidad se basa en el estudio de grupos celulares o de tejidos propiamente dichos, la cantidad del mismo debe ser suficiente para un diagnstico certero. En ciertos casos el patlogo debe abstenerse de diagnosticar y reconocer sus limitaciones.

Muestra inapropiada
Desde la toma de la muestra hasta el momento que el patlogo interpreta los hallazgos, pueden ocurrir muchas situaciones que limitan el estudio. Si el cirujano resec el tejido reaccional vecino o tom la muestra de una zona central necrtica, en estos casos sta ser inapropiada. Para un trabajo ms efectivo debe existir comunicacin directa y continua entre el patlogo y cirujano e inclusive el sitio de trabajo para biopsia transoperatoria podra estar en el rea de quirfanos. El estudio transoperatorio tiene sus limitaciones y en ciertos casos (5 al 10%) hay que diferir el diagnstico hasta tener los cortes definitivos en parafina, emplear coloraciones especiales y realizar cortes seriados. En casos difciles, la interpretacin de la biopsia debe hacerse entre dos patlogos con entrenamiento en patologa quirrgica y realizar consultas dentro y fuera del hospital a patlogos con subespecialidad. Durante el acto operatorio no debe seccionarse indebidamente o comprimirse la muestra. Es importante evitar interferencias en la preservacin de las estructuras celulares, colocando las muestras en fijador. Por ltimo, la confusin de identidad o la prdida del material son hechos de mayor gravedad que se pueden evitar con una minuciosa identificacin de la muestra.

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Estudio transoperatorio

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Fijacin

Glomerulonefritis membranosa depsito de inmunocomplejos. Corte semifino tincin de plata.

Las soluciones fijadoras tienen por objeto precipitar las protenas, aumentar la consistencia de los tejidos, inactivar las enzimas proteolticas e inhibir el crecimiento bacteriano y por lo tanto, preservar la constitucin qumica y la morfologa de los componentes titulares. Cuando las piezas quirrgicas son pequeas o las muestras son obtenidas por aspiracin y de no existir indicaciones de realizar improntas, frotis para citologa, estudios inmunohistoqumicos o de microscopa electrnica que requieran fijacin especial se colocarn inmediatamente en formol buferado al 10% en una relacin de 10 a 1 fijador/muestra. Para una mejor fijacin las piezas no deben exceder de un espesor de 3 mm y un tamao de 3 x 2 cm. El formaldehdo no buferado con PH bajo (cido, debido al cido frmico diluido) puede producir depsitos en el tejido de pigmento de formalina que al mezclarse con la sangre produce un precipitado (hematena cida). Este material fino, granular, caf refringente, se precipita en los sitios de concentracin de la hemoglobina, especialmente alrededor de los glbulos rojos.
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Fijacin

Entre los factores que influyen en los resultados de una buena fijacin estn: a. b. c. d. e. f. intervalo entre la toma de biopsia en fijador pH del fijador tiempo de fijacin temperatura del fijador tamao del tejido, y volumen del fijador

Fijadores de tejidos ms empleados en anatoma patolgica

FORMOL BUFERADO AL 10 %
NOTA: Al final de la preparacin del formol buferado, deber medirse el pH

LQUIDO DE BOUIN

FIJADOR SUSA B5

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Fijacin

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Decalcificacin del tejido seo

Bacilo de Koch. Coloracin ziehl.

La decalcificacin de los tejidos es un paso importante del procesamiento de las muestras seas que pueden llevar numerosas dificultades en los cortes, incluyendo la completa prdida de integridad de los especmenes.

Fijacin y procedimientos
El hueso y los tejidos blandos deben ser disecados y cortados a un tamao susceptible para una fijacin primaria (en formol buferado), para luego ser nuevamente cortados a un espesor entre 0,3 y 0,5 cm de espesor antes de la decalcificacin. El tiempo de fijacin depende sobre todo del tamao y naturaleza del hueso, el hueso calloso con estructura trabecular abierta se fija durante un tiempo ms prolongado. Para una adecuada fijacin
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Decalcificacin del tejido seo

los especmenes seos no requieren ms de 24 horas. Es muy recomendable cortar, con sierra elctrica de preferencia, delgadas secciones previas a la fijacin. Antes de la decalcificacin el tejido debe estar completamente fijado.
PROCEDIMIENTO PARA FIJACIN DE BIOPSIAS DE GANGLIOS LINFTICOS

Factores que influencian la decalcificacin

El mtodo ms comn y fcil de descalcificacin es sumergir el espcimen en lquido decalcificador y mantenerlo hasta que la desmineralizacin sea completa. Varios factores influyen en la calidad de la descalcificacin.
Tipos de espcimen y consistencia

1. Las muestras se recibirn en gasa hmeda (suero fisiolgico), sin fijador. Cortar el ganglio con una hoja de afeitar partida por la mitad y realizar improntas o frotis en cubreobjetos. Enviar para coloracin May Grunwald-Giemsa. Mnimo dos placas. 2. Cortar en finas rebanadas de 2 mm de espesor, varios cortes. Los cortes se colocan inmediatamente en formol buferado.
PROCEDIMIENTO PARA FIJACIN DE BIOPSIAS DE MDULA OSEA

El espesor (grosor) y la naturaleza de la pieza sea determinan la proporcin en que el decalcificador debe penetrar en el espcimen y la proporcin en que los iones calcio se difunden fuera del

1. Las muestras sern colocadas en formol buferado al menos por 2 horas. 2. Colocar luego la biopsia en decalcificador especial (EDTA) por dos horas. Las muestras de medula sea generalmente requieren Inmunohistoqumica, por lo tanto se debe usar un decalcificador que en lo posible no altere los antgenos celulares. 3. Procesar. (Incluir formula del decalcificador a base de EDTA)

Mtodos de decalcificacin
Algunos decalcificadores pueden producir artefactos que alteran las reacciones de coloracin o disminuyen los detalles morfolgicos de los tejidos blandos. Los decalcificadores de mayor uso son: a) cidos, b) agentes quelantes, c) resinas de recambio inico, d) mtodos electrolticos. El cido ntrico y el cido clorhdrico pueden ser utilizados en forma efectiva en soluciones acuosas al 5%.
Oxalosis de rin. Cristalografa luz polarizada.

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Decalcificacin del tejido seo

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espcimen. Adems, el tamao y tipo de espcimen seo son factores muy importantes; el espcimen no debe exceder los 0,5 cm de grosor ni los 3 cm de largo. El hueso cortical (compacto) es mucho ms denso y no permite una penetracin fcil del lquido decalcificador, por ello el tiempo requerido para decalcificar es ms prolongado. Es importante considerar la presencia de cartlago en el espcimen, porque su consistencia y apariencia puede ser confundida con el hueso cortical. Se debe tomar en cuenta que la decalcificacin puede alterar la naturaleza de los antgenos tisulares.
pH DE LAS SOLUCIONES

cida puede causar achicharramiento, maceracin y finalmente completa digestin del espcimen, por lo que esta prctica no es recomendable.
AGITACIN

La agitacin de la solucin dos a tres veces al da es suficiente para brindar un cambio del lquido hacia la superficie del tejido, lo que permite difundir los iones hidrgeno dentro del espcimen.
SUSPENSIN DEL ESPCIMEN

La suspensin del espcimen permite que toda la superficie est expuesta a la accin del lquido decalcificador y tambin que todas las sales del calcio se precipiten al fondo del recipiente. Los especmenes pueden ser cubiertos con papel secante o en bolsas perforadas, amarradas con una cinta parafinada y suspendida en uno de los bordes del recipiente.

Las sales de calcio son solubles a un pH de 4,5. El pH de la mayora de las soluciones cidas descalcificaciones estn entre 0,5 y 3. Un espcimen seo de no ms de 3,5 cm de grosor decalcificar en una solucin cida de un pH de 1, a un rango de 0,l cm / hora. Sin embargo, para especmenes entre 0,3 y 0,7 cm de espesor el tiempo se extiende a 2 horas. Estos tiempos para decalcificar pueden ser largos para hueso cortical y para hueso endurecido debido a cambios patolgicos.
VOLUMEN DEL LQUIDO

Determinacin del punto final de decalcificacin

Es el paso ms importante en el proceso de descalcificacin. Los mtodos ms usados para determinar la desmineralizacin pueden agruparse en: mecnicos y radiolgicos. Mecnico.- Mediante el uso de un tacto fuerte y con la ayuda de un alfiler o aguja fina se buscan las reas calcificadas. Hay que tener mucho cuidado en no destruir mayormente el espcimen, no desastillar la cortical y desplazar las estructuras histolgicas que pueden dar una falsa imagen microscpica. Radiolgico.- Es el mtodo ms seguro para determinar el punto final de decalcificacin, pero su empleo resulta costoso.

Un espcimen que mida 0,5 x 1 x 0,4 cm debe ser colocado en l00 ml de solucin, si la misma muestra es colocada en la mitad (50 ml) del decalcificante la solucin ser inefectiva, debiendo extenderse el tiempo de decalcificacin y cambiarse la solucin.
TEMPERATURA

Normalmente la descalcificacin se realiza a una temperatura ambiente de 20 a 25 C con mayor temperatura (ms de 60 C), los tiempos de decalcificacin decrecen marcadamente, pero no deben excederse de 50 C. El uso incontrolado de calor con una solucin

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Decalcificacin del tejido seo

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Procedimiento para fijacin de biopsias de ganglios linfticos

Biopsia rectal. Infeccin por citomegalovirus.

1. Las muestras se recibirn en gasa hmeda suero fisiolgico, sin fijador. Se debe cortar el ganglio con una hoja de afeitar partida en la mitad y realizar al menos dos improntas o frotis en cubreobjetos, que sern coloreados con May Grunwald-Giemsa. 2. Luego, hacer varios cortes en finas rebanadas de 2 mm de espesor, los que debern ser colocados inmediatamente en formol buferado.

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Procedimiento para fijacin de biopsias de ganglios linfticos

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 Clulas argentafinas intestinales. Cromogranina A.

Cortes de tejidos

Se deben procesar los cortes suficientes de las lesiones ms representativas. La toma de los cortes se facilita cuando las piezas han tenido un tiempo suficiente de fijacin, para lo cual vale recordar lo siguiente: 1. El tamao de la muestra y el volumen del fijador. 2. El espesor de la muestra y la penetracin del fijador. 3. El contacto del fijador con la superficie de la muestra. 4. El tipo de fijador y el tiempo de fijacin. En la toma de las muestras se debe incluir parte del tejido sano vecino a la lesin, esto facilitar la bsqueda de infiltracin en caso de tumores malignos. El tamao de los bloques tisulares no debe exceder de 3 mm de espesor, 3 cm de largo y 2 cm de ancho. A veces es necesario hacer una muesca en el tejido para identificar la superficie que se quiere estudiar.

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Cortes de tejidos

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En las biopsias de piel es importante la evaluacin de los mrgenes de reseccin, para ello se cortan los 4 mrgenes de 1 a 2 mm, dejando al centro una pieza rectangular. Cada corte es procesado con la superficie de corte hacia abajo y el fragmento central rectangular se corta con la parte media de un extremo al otro a travs del centro de la lesin; es de mucho valor la identificacin de los cortes mediante un esquema. En una lesin pigmentada de la piel deben realizarse cortes seriados a travs de esa rea y particularmente a travs de las ppulas o ndulos. En el caso de una vescula o ppula, el corte debe ser a travs de sta, pues muchas veces nos dar valiosa informacin diagnstica. En los cortes de paredes de rganos deben tomarse en cuenta el espesor y sus capas. Los cortes de un tumor deben comprender tejido sano y tumoral, adems los bordes de reseccin en sus cuatro cuadrantes. En casos de tumores como los meningiomas, debe incluirse el tejido cerebral adherido para investigar la infiltracin tumoral y parte del centro tumoral para investigar posibles tumores asociados como metstasis. En casos de cortes de rganos, al igual que en los indicados en las autopsias, debe seguirse el eje longitudinal y perpendicular a la superficie. En los ganglios linfticos aislados o tomados de diseccin en bloque quirrgico, la metdica a seguirse es la siguiente: 1. Se hacen tres cortes, el primero por la parte media y los otros dos paralelos al anterior. 2. Se realiza una impronta de la superficie de todos los ganglios en el primer corte. 3. Se examinan todos los cortes seriados de los ganglios.
CD34 Glomerulo

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Cortes de tejidos

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Identificacin de los cortes

Filete nervioso protena S-100.

En cada cpsula o caseta porta tejidos deben colocarse los cortes tomados o muestras, identificados con una tira de papel. Debe escribirse, con lpiz de grafito, el nmero de identificacin correspondiente junto con las iniciales del paciente y a continuacin, con letras y/o nmeros, los diferentes cortes que se describen en el protocolo macroscpico como son: borde de reseccin, lados, niveles, regiones anatmicas, etc. Con equipo especial se podr imprimir en la caseta de plstico el nmero y las referencias en cdigo de barras.

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Identificacin de los cortes

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Procesamiento

Para evitar la prdida de las biopsias, especialmente las pequeas, se las envuelve en papel filtro o en papel de seda. Puede utilizarse eosina en solucin acuosa al 1 % o hematoxilina, para teir el tejido y hacer ms visibles las muestras. Las biopsias o muestras cerebrales deben colocarse de manera que en los cortes se identifiquen fcilmente las capas, la sustancia gris y la blanca. El procesamiento de los cortes de piel debe ser extremadamente cuidadoso por la presencia de componentes heterogneos, como calcio en la grasa subcutnea, extracto crneo duro y compacto, as como pelo, cuernos cutneos y uas; en estos casos es importante el uso de decalcificadores, polisorbatos en solucin y/o hidrxido de amonio. Si una lesin como un granuloma est presente en una biopsia que mide solamente 0,1 mm, el nmero de cortes que contendra esta lesin sera de 20 o ms. Por ello est recomendada la
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Manual de procedimientos en anatoma patolgica

Procesamiento

toma de 3 o ms cortes en varios niveles, dejando algunas laminillas sin colorear para cuando se requieran coloraciones especiales. Las indicaciones para niveles adicionales incluyen: 1. La incorrecta orientacin en los cortes iniciales. 2. La bsqueda de granulomas cuando se sospecha enfermedad de Crohn. 3. En las biopsias negativas para malignidad y que clnicamente eran sospechosas. 4. Hallazgos equivocados sobre cortes iniciales. En el caso de la piel, la correcta visualizacin de las capas epidmicas, drmicas y celular subcutnea, ayudan a la interpretacin histolgica.

Protocolo general de procesamiento

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Procesamiento

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Coloraciones
Estrongiloidiasis

Rutinariamente se utiliza la coloracin clsica de hematoxilina eosina. El uso de coloraciones especiales depende de los datos clnicos y de los hallazgos y sospechas patolgicas. Para las biopsias de piel, rin, hgado y mdula sea se utilizarn de rutina, adems de H&E, las coloraciones de PAS y tricrmico de Masson, hierro, reticulina, mucicarmin, Giemsa, Pas alcian blue, fibras elsticas, rojo congo, plata (Jones) etc. En las biopsias pulmonares, adems de las tinciones rutinarias H&E, fibras elsticas, tricrmico deben emplearse las tinciones para hierro y otros. Es indispensable contar con casos controles. A continuacin describimos algunas tcnicas para coloracin de hematoxilinaeosina. Para tinciones especiales recomendamos revisar la bibliografa, particularmente en lo referente a tinciones histoqumicas para msculo y sistema nervioso.

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Coloraciones

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Solucin de coloracin rutinaria de H&E

Por el uso restringido del cloruro de mercurio, es preferible adquirir hematoxilina en solucin preparada y madurada sin la adicin de xido rojo de mercurio, sin embargo cuando no sea posible conseguir se describe a continuacin la formula:
Frmula

Eosina
FRMULA

La solucin comercial es del 2%, Deber ser reemplazada cada dos semanas o cada 500 placas coloreadas. Aada 0,5 ml de cido actico glacial en cada 100 ml de eosina. El pH deber estar por debajo de 6,5. Chequee semanalmente.

Alcohol cido
FRMULA

Procedimiento

En un baln de vidrio disolver la hematoxilina en el alcohol, el alumbre en agua y con ayuda de una varilla, remover y mezclar las dos soluciones, calentar hasta que la solucin entre en ebullicin y agregar lentamente el xido de mercurio. Es preferible, por los efectos de contaminacin ambiental que podran ocurrir debido al xido rojo de mercurio, madurar la solucion de hematoxilina dejndola reposar por lo menos 15 das y chequear la maduracin de la preparacin colocando gotas en un papel filtro. Una coloracin violcea indica una maduracin adecuada, por lo que se debe retirar inmediatamente del fuego, dejar enfriar, aadir 2 a 4 ml de cido actico glacial por 100 ml de solucin, lo que aumenta la precisin de la coloracin nuclear. El pH de la solucin debe ser entre 2,2 y 3,0. Chequear y ajustar de ser necesario con cido actico. Filtrar antes de usar.

Coloracin
FRMULA

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Coloraciones

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 Equinococcus granulosus en pulmn

Descripcin microscpica

El estudio microscpico permite diagnosticar lesiones insospechadas clnicamente y macroscpicamente. Solo el estudio histolgico permite establecer en ciertas lesiones ulcerosas de piel con bordes elevados, si se trata de una inflamacin con hiperplasia pseudoepiteliomatosa (benigna) o de un carcinoma epidermoide (maligno). Esta descripcin debe hacerse en forma ordenada y metdica, cubriendo todos los aspectos de los fragmentos tisulares. Se iniciar el estudio histolgico describiendo la lesin patolgica en trminos concretos y siempre en forma ordenada o siguiendo los protocolos preestablecidos, evitando los errores por: Presin por un excesivo trabajo. Calidad de los cortes de tejidos, cuando no son realizados por el personal calificado. Los errores son mayores cuando existe un solo patlogo.

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Descripcin microscpica

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 Aunque algunos casos parecen muy claros, hay que tener presente que es posible cometer errores. Deben revisarse con detalle todos los cortes realizados, an si las lesiones fueran muy fciles de interpretar. En caso de existir alguna duda hacerla constar en el diagnstico, por pequea que fuera. La interpretacin de las biopsias puede mejorar con la ayuda de los especialistas que toman las muestras, siempre tienen ms destrezas que los mdicos generales. As por ejemplo, la biopsia de cervix, tomada por un gineclogo, de los cuatro cuadrantes del cuello mediante colposcopia. El dermatlogo selecciona apropiadamente los sitios de biopsia, siempre toma las ms representativas, las coloca en fijadores adecuados y adems provee de una lista de posibilidades diagnsticas. El cirujano onclogo obtiene el mejor ganglio para estudio del sitio de drenaje apropiado, realiza inmediatamente la placa de impronta y enva la muestra en formol buferado.

Gua para observar y describir los hallazgos histolgicos

DIVERSOS COMPONENTES DEL TEJIDO

Descripcin aislada de cada uno. Por ejemplo: epitelio, glndulas, estroma, etc. Proporcin de cada uno. Predominan las glndulas, el estroma o la necrosis, etc. Relaciones entre ellos. El estroma rodea a grupos de glndulas o a cada glndula, etc.

FORMACIONES CELULARES

Glndulas, campos uniformes, cordones gruesos, cordones delgados, nidos pequeos, plexos amplios, islotes separados, cordones profusamente anastomosados. Huecos de diversos tamaos, cordones irregulares, masas continuas. Muy celular, poco celular, casi sin clulas, Esfrica, poligonal, ovoide, fusiforme, irregular, en raqueta, en bandera, alargada, monstruosa, estrellada, dendrtica, arrionada, filiforme, lenticular, navicular. Muy pequeas, pequeas, de tamao medio, grandes, muy grandes, gigantes, comparadas con, etc. Ncleo muy grande y poco citoplasma casi sin citoplasma. Citoplasma proporcional. Abundante citoplasma y ncleo pequeo. Esfrico, ovoide, fusiforme, lobulado, vesiculoso, multilobulado con pequeos salientes, mltiples, en cinturn, estrellado con comprensin de vacuolas citoplasmaticas. Gruesa, delgada, con escotaduras.

CONTENIDO EN

CLULAS DEL TEJIDO acelular. FORMA DE LAS CLULAS

TAMAO DE LAS CLULAS

PROPORCIN NCLEO CITOPLASMA FORMA DEL NCLEO

MEMBRANA NUCLEAR

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Descripcin microscpica

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CROMATINA

Abundante, escasa, densa, uniforme, en granulaciones pequeas, en gramos gruesos, disposicin perifrica, difusamente repartida, plida, intensamente teida. nico, mltiples, pequeos, grande, muy grande, picnosis, acidfilo, tipo inclusin.

Terminologa utilizada en las lesiones ms comunes de piel

Acantosis Acantolisis

Engrosamiento de la capa de clulas espinosas; por ejemplo: engrosamiento en una verruga. Prdida de la conexin entre las clulas de la epidermis, que suele originar formacin de vesculas y ampollas; por ejemplo: ampollas del pnfigo. Fragmentacin de los ncleos; por ejemplo: micosis fungoide. Desarrollo defectuoso de la epidermis que origina queratinizacin anormal, a menudo dentro de clulas aisladas de la capa espinosa; por ejemplo: queratosis actnica. Engrosamiento del estrato corneo; por ejemplo: callosidades. Proliferacin hacia la superficie de las papilas drmicas y prolongaciones correspondientes, interpuesta hacia debajo de los clavos interpapilares; por ejemplo: dermatitis exfoliativas. Retencin de los ncleos en el estrato corneo. Se observa normalmente en la mucosa verdadera de la boca y vagina. Por ejemplo: psoriasis. Obscurecimiento y disminucin de volumen de los ncleos; por ejemplo: micosis fungoides. Edema entre las clulas escamosas, causando un aumento de la distancia que los separa; por ejemplo: dermatitis crnica (eczema). Pequea bola o cavidad formada dentro por debajo de la epidermis y llena de lquido. Prolongaciones papilares tortuosas cubiertas por uno o dos de clulas epidrmicas que se proyectan dentro de una vescula, bula o cavidad qustica; por ejemplo: Siringocistoadenoma papiliforme, pnfigo vegetante, etc.
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NUCLEOLO

BORDES CELULARES Ntidos, engrosados, difuso, no se ven. CITOPLASMA

Cariorrexis Disqueratosis

Transparente, plido, denso, intensamente teido, finalmente granuloso, con granulaciones gruesas, vacuolas finas, vacuolas grandes. Fibras longitudinales tenues, fibrilares en vallas, granulosa, reticulada, plida, fuertemente teida, condensacin pericelular, fibras delgadas, fibras gruesas, fibras onduladas, fibras rectas, fibras laxas separadas por lquido. Sangre, granuloso, denso, transparente, con coloide, mucina, concreciones, fibrina, material extrao, exudado, cristales grnulos coloreados.

FORMACIONES

Hiperqueratosis Papilomatosis

CONTENIDO DE Huecos TISULARES

Paraqueratosis

Picnosis Espongiosis

Vescula Vellosidad

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Manual de procedimientos en anatoma patolgica

Descripcin microscpica

Diagnsticos finales

Helicobacter pilory, microscopa electrnica.

a. Para la ordenacin diagnstica se puede emplear la clasificacin que trae el SNOP (Sistematizatin Nomenclature of Pathology), colgando en primer lugar la topografa de la lesin, debajo de la lesin morfolgica y luego el agente etiolgico si se identific. As por ejemplo: Escisin de masa tumoral de masa = Fibroadenoma (T-0401, M-9010) la clasificacin internacional de enfermedades CIE-10 b. En el caso de tumores, se sealar si hay compromiso de los bordes de reseccin y del plano profundo y el grado del mismo, si hay infiltracin vascular, linftica o nerviosa, metstasis regionales, etc., estos y otros datos son de valor para las decisiones teraputicas de cirujano, onclogos o radioterapeutas. c. En casos de enfermedades infecciosas o micticas y que adems se han hecho cultivos, se describir la etiologa del procesos y de no ser as se indicar la posible etiologa. Se escribirn la identificacin y diagnsticos anteriores.
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Manual de procedimientos en anatoma patolgica Diagnsticos finales

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 Histoplasmosis

Problemas en la interpretacin diagnstica de las biopsias

Algunas biopsias presentan dificultad en su interpretacin por diferentes factores, as tenemos que la hemorragia en las biopsias gstricas es de difcil interpretacin por el mismo trauma causado al biopsiar. En las biopsias pulmonares pueden darse una falsa interpretacin de aumento de la celularidad como resultado de un corte ms grueso que lo normal. Una incorrecta orientacin del bloque en la biopsia de piel hace imposible informar si se trata de una hiperplasia solar queratnica o de un carcinoma escamocelular. En la biopsia rectal, artificios mecnicos, la hemorragia, distorsiones glandulares, aplanamiento o irregularidades de la superficie epitelial pueden ocurrir por una prolongada succin o por el manejo traumtico de la muestra. Las biopsias tomadas a menos de 7 cm del orificio anal presentan glndulas pequeas, reducidas en nmero y desorganizacin, esto da lugar a confusiones y mala interpretacin histolgica.

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Problemas en la interpretacin diagnstica de las biopsias

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Control de calidad
Carcinoma de estmago

Cualquiera que sea el tamao de un hospital y del laboratorio de anatoma patolgica, las revisiones histolgicas peridicas mejoran notablemente el funcionamiento del mismo y sirven como control de calidad. Esta prctica se hace ms fcil de aplicar cuando existen dos o ms patlogos y cada uno separa los casos que deben ser revisados por sus colegas. Muchas objeciones pueden hacerse a las revisiones rutinarias por el aumento de costos y la prolongacin en la iniciacin de la terapia adecuada. Se puede minimizar esta objecin, con la aplicacin de un adecuado y eficiente sistema de revisin, la seguridad compensa la demora. En los hospitales que cuentan con especialistas para cada rama, se recomienda la subespecialidad por parte de los patlogos, de esta manera se disminuyen los riesgos de errores por la mayor experiencia del patlogo, dependiendo adems del grado personal de entrenamiento.

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Control de calidad

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 Clulas infectadas por Clamidia. Biopsia de crvix.

Plan de mejoramiento continuo

El Servicio de Patologa debe auditar la calidad del trabajo de los miembros del departamento (patlogos, histotecnlogos, citlogos, asistentes de patologa, secretarias, etc.) y de quienes trabajan bajo la supervisin de los patlogos.

Coleccin de datos
Los datos se renen para su revisin a partir de los diferentes informes escritos o computarizados del servicio, y de los informes de Patologa firmados por los patlogos y citotecnlogos, as como tambin de los reportes de incidentes y quejas dirigidas al Departamento de Garanta de Calidad del Hospital o al mismo Servicio de Patologa. Los datos se colectan de una manera oportuna y adecuada y deben ser tabulados por uno de los patlogos u otro miembro del Servicio bajo la supervisin del jefe del Servicio.

Revisin de datos
Los datos deben ser examinados y evaluados mensualmente durante las reuniones del Servicio. La mayora de estos son presentados mensualmente;
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Manual de procedimientos en anatoma patolgica

Plan de mejoramiento continuo

sin embargo si el nmero o volumen de casos en biopsias transoperatorias o aspiraciones por aguja fina es muy reducido para sacar conclusiones o estadsticas significativas, el sumario de los datos se puede hacer trimestralmente. La revisin de casos individuales donde se encuentran discrepancias o errores se debe hacer mensualmente. En aquellos casos en los cuales la revisin compromete a un tecnlogo del laboratorio, esta persona debe estar presente con los miembros del servicio. Cuando la revisin indica que existe un problema o una deficiencia que se puede solucionar o mejorar, se deben tomar las acciones correctivas necesarias y documentar las mismas.

casos de citologa, muestras mltiples de una sola lesin o sitio anatmico se consideran como una muestra nica. Discrepancias por limitacin de la muestra: Una discrepancia debida a ausencia de material representativo, cantidad insuficiente o falta de preservacin de las clulas en una muestra. Discrepancias interpretativas: Una discrepancia en la cual por lo menos existen algunos rasgos que sugieren el diagnstico, aunque no sea posible hacer un diagnstico definitivo.

Informes
Los hallazgos, conclusiones y recomendaciones de la revisin, as como tambin cualquier informacin pertinente y seguimiento deben formar parte de las minutas de la reunin mensual del Servicio de Patologa. Si la revisin compromete a uno de los empleados del laboratorio, se deben reportar a la persona encargada del manejo administrativo del laboratorio para ser incluidas en la evaluacin anual del mismo. A intervalos regulares, informes formales escritos se deben suministrar al Comit de Garanta de Calidad del Hospital o al staff mdico

Patologa quirrgica
Biopsias transoperatorias

Todos los casos en los cuales se pide una consulta transoperatoria deben revisarse cualquiera que sea el mtodo que se haya usado: examen macroscpico, aspiracin por aguja fina o biopsia de material congelado. Se deben analizar todos los casos comparando los diagnsticos con los obtenidos del examen de los cortes incluidos en parafina, y se deben clasificar en uno de los grupos siguientes:

Indicadores de base - revisin

La revisin se basa en la definicin de los indicadores. Una revisin ms profunda o detallada de los diversos componentes del cuidado o atencin mdica se requiere cuando se rebasa o se excede el umbral establecido, por ejemplo si en las biopsias transoperatorias con diagnstico diferido rebasa el umbral del 5%, y se encuentra un patrn de deficiencia definido, se debe examinar el problema ms a fondo para saber si este compromete a un miembro especfico del Servicio, o es un rgano anatmico donde se encuentran problemas frecuentes, por ejemplo en las biopsias transoperatorias de tiroides. Para propsitos de esta revisin, usamos las siguientes definiciones: Discrepancias en diagnstico: Cualquier discrepancia entre los diagnsticos de dos muestras de un solo sitio anatmico o lesin. En

En cada caso de las categoras Diagnstico incorrecto Mayor y Diagnstico diferido Inapropiado se debe subcategorizar de acuerdo a la causa: a. b. c. d. e. f. Interpretacin Limitacin por deficiencia representativa de la muestra El muestreo fue incompleto, deficiente o muy limitado Deficiencias tcnicas Falta de informacin clnica o patolgica Otras causas.
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Plan de mejoramiento continuo

Aunque los umbrales para estos parmetros son un poco arbitrarios, el Colegio Americano de Patlogos considera como aceptables los siguientes umbrales de certeza: Diagnstico discrepante o incorrecto Mayor, 3 % de todos los casos es aceptable. Diagnstico diferido Inapropiado, 10 % es aceptable. El Servicio deber establecer los umbrales del tiempo empleado en su ejecucin desde el recibo de la muestra hasta la decisin diagnstica y el informe al cirujano (oral y por escrito). En cado caso se debe tomar en cuenta si las biopsias son nicas o mltiples o si hay necesidad de congelar varias muestras de una sola lesin, por ejemplo en casos de carcinoma de la prstata se pide y se deben congelar todos los ganglios de cada cadena.
Consultas Intradepartamentales

Revisin de casos Randomizados

Se recomienda que el 1% de todos los casos o por lo menos 25 casos mensuales se sometan a una revisin randomizada (no selectiva). Esta revisin debe incluir todo el material: lminas, coloraciones especiales, inmunohistoqumica, tiempo utilizado, etc.
Diagnsticos diferidos

En casos de diagnsticos discrepantes se debe obtener la siguiente informacin: Razn de la discrepancia Tipo de lesin Tipo de discrepancia (falso positiva o falso negativa) Sitio / rgano anatmico Reconciliacin o explicacin de la discrepancia en el informe final

Estas revisiones se pueden llevar a cabo de dos maneras: a. Revisin de casos por todo el grupo ya sea en una conferencia peridica o subministrando a cada patlogo los diferentes casos con una lista para el registro de los diagnsticos y luego una conferencia de consenso. De cualquier modo que se haga se debe documentar en el informe patolgico. b. Revisin de casos seleccionados por otro patlogo diferente al que ha informado, en el informe se debe informar si el patlogo consultante est de acuerdo o no con el diagnstico y las recomendaciones apropiadas.
Consultas Interinstitucionales (Interhospitalarias o Interdepartamentales)

Informes corregidos

Este parmetro no es incluido en muchos programas de Control de Calidad, pero es til y se debe documentar y especificar cual es la causa de la correccin: a. Errores de mecanografa o gramaticales. b. Informacin clnica incorrecta. Por ejemplo el informe muestra que se describe un segmento de la trompa derecha (como consta en el pedido o solicitud de examen) cuando en realidad se trata de una trompa izquierda. c. Errores por omisin del Patlogo: Falta de descripcin y cortes de un apndice remitido con el tero. d. Errores interpretativos de diagnstico. e. Errores por ausencia de descripcin y cortes de uno de los indicadores clnicos. Por ejemplo, falla en reportar el estadio de los mrgenes de reseccin en un carcinoma del colon. En las tres ltimas categoras el umbral de fallas es de 0,5%
Plan de mejoramiento continuo

En los casos en que se solicita una revisin del material por otra institucin a pedido del paciente, mdico tratante, por otro hospital, o como parte de un estudio cooperativo, se recomienda que el diagnstico del Informe Patolgico se compare con el diagnstico de la consulta. Se acepta un umbral de 2% de discrepancias o desacuerdos, si se acepta que el diagnstico correcto es el del consultor.
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Manual de procedimientos en anatoma patolgica

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Conferencias Intradepartamentales o Interdepartamentales

Tiempo para procesar autopsias

En todos los casos en los cuales se presentan casos en conferencias, se recomienda que se anoten, en el informe final, los diagnsticos del conferencista que presenta los casos y el del patlogo que firm los informes.
Anlisis de tiempo transcurridos en el procesamiento e informe de muestras de Patologa Quirrgica

Informe Provisional: 24 horas Informe Final: 30 das El umbral de aceptabilidad para el informe provisional es del 90%, y para el informe final es del 80%.
Monitoreo de la calidad de muestras quirrgicas

La Asociacin de Directores de Patologa y Patologa Quirrgica considera que los tiempos que se mencionan a continuacin son aceptables, considerndose que solamente deben contarse das de trabajo, desde que se recibe la muestra en el Laboratorio hasta que se proporciona un informe oral escrito al clnico.
informe oral informe escrito

Se recomienda el monitoreo de la calidad de las muestras suministradas a Patologa en referencia principalmente a: informacin clnica completa o suficiente, fijacin adecuada y rasgos de seguridad, muestras con sangre mal fijadas y no envueltas en bolsas plsticas o biopsias de pacientes HIV positivos.
Monitoreo de muestras extraviadas o perdidas

Solamente se deben tener en cuenta los casos que se han extraviado despus de recibidos en el Laboratorio y registrados en las listas de trabajo. Se debe permitir tiempo adicional para los siguientes procedimientos de acuerdo a la lista siguiente, entendindose que se trata de tiempo complementario: Fijacin de 24 horas: Decalcificacin: Cortes adicionales: Examen de la muestra y envo de cortes macroscpicos adicionales: Inmunohistoqumica: Microscopia electrnica: Consultas intradepartamentales: 1 da 2 das 1 2 das 1 da 3 o 4 das 8-10 das 1 da.

Se considera un umbral de aceptabilidad del 80%.

Glomerulo focal

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Plan de mejoramiento continuo

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Control de calidad en Histologa

Debe crearse una hoja para hacer una evaluacin breve de la calidad de los cortes y de las coloraciones estudiadas cada da, as como tambin la hora en que se pusieron en manos del patlogo. Cualquier deficiencia anotada debe tratarse con los histotecnlogos responsables y su correccin debe documentarse en un formulario de incidencias que incluya las fallas encontradas, el nmero de espcimen y el tipo de falla. Umbral de resultados aceptables: 95%.
Informe de Eventos Aislados o extraordinarios

En extendidos o muestras crvico-vaginales, el seguimiento de casos negativos es difcil y solamente se revisan aquellos en los que, en un examen posterior, se descubre una displasia o LIE o un carcinoma o donde exista una discrepancia de ms de 2 grados de displasia. La evaluacin de estos casos se realiza comparando los diagnsticos de biopsias crvico-vaginales, y teniendo en cuenta los siguientes umbrales:

Certeza Diagnstica.- En todos los casos en los cuales se reciben muestras quirrgicas y citolgicas de la misma lesin o sitio anatmico del mismo paciente, se deben comparar los diagnsticos. Igualmente, cuando se informa un diagnstico citolgico de malignidad pero no se obtiene una biopsia o material quirrgico se obtener informe clnico del seguimiento del paciente. En todos los casos de displasias cervicales o de carcinomas cervicales o pulmonares examinados en Patologa Quirrgica debe realizarse una correlacin con citologa. En casos en que la citologa sea reportada como negativa o con ms de un grado de desacuerdo se debe reexaminar el material citolgico y clasificar las discrepancias como errores interpretativos o debidos a la limitacin de la muestra. Se debe hacer un examen y anlisis trimestral y anual de resultados o informes falso positivos, falso negativos, de resultados inconclusos o extendidos con material insatisfactorio. Las tasas de certeza diagnstica se deben obtener para todas las categoras excepto la crvico-vaginal y evaluadas de acuerdo a los siguientes umbrales:

Se debe examinar el 10% de los casos informados como negativos por el citotecnlogo. Esta revisin deber hacerla mensualmente el patlogo responsable.

Glomerulo membranoso

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Plan de mejoramiento continuo

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Control de calidad en autopsias

Para que la autopsia pueda considerarse como un instrumento vlido e ideal en el monitoreo de la atencin mdica al paciente, se requiere primero que los diagnsticos anatmicos sean correctos y segundo que los hallazgos se comuniquen de una manera rpida y apropiada. Sin embargo para llegar a esa meta se deben vencer varios obstculos: No es un secreto que existen circunstancias por las cuales la autopsia no es atractiva para el patlogo. Como resultado se hacen muchas autopsias a la carrera y sin cuidado. Se discute muy a menudo, la funcin de la autopsia como control de calidad en el manejo del paciente, pero no existen pautas para asegurarse de la calidad de la misma. Los principales requerimientos para que la autopsia sea el patrn o estndar de oro en la evaluacin de la calidad de atencin mdica son: Diagnsticos anatmicos correctos Organizacin sencilla y lgica de los resultados Organizacin y archivo de los resultados utilizando el cdigo SNOMED, para tener acceso fcil y rpido a los datos. Comunicacin rpida y oportuna a los clnicos que intervinieron en el manejo del paciente. Para asegurarse de que se cumplen estos requisitos es necesario establecer programas de monitoreo de los informes de las autopsias de acuerdo a normas. Los reportes de autopsias deben determinar a. el tiempo que transcurre entre el recibo de la autorizacin para la autopsia y el procedimiento mismo, b) tiempo entre la finalizacin de la autopsia y el informe provisional y c) tiempo entre la finalizacin de la autopsia y el informe final.
Plan de mejoramiento continuo

Glomerulo nefritis aguda

Umbral de discrepancias 0%
La calidad de los extendidos se debe evaluar en cada muestra y registrarse como buena, aceptable, o inaceptable o insatisfactoria. Las deficiencias y las posibles correcciones deben tratarse con los clnicos que envan las muestras.

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Manual de procedimientos en anatoma patolgica

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La segunda opinin en patologa

Clulas calciformes

Muchas veces se requiere la segunda opinin diagnstica de otro patlogo, particularmente en pacientes que sern sometidos a ciruga electiva. Cconsideraciones mdicas y legales obligan a este tipo de consultas especialmente tratndose del tratamiento del paciente.
Esta segunda opinin diagnstica puede provenir de los patlogos del mismo servicio que discutirn los casos o de especialistas de la ciudad o fuera del pas. Algunos en realidad no requieren una segunda opinin y son por lo general la mayora de los estudios que se realizan diariamente; pero existen algunos especimenes que merecen ser consultados a colegas de mayor experiencia o que estn dedicados a esa subespecialidad.

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La segunda opinin en patologa

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El patlogo, en algunos casos, puede disponer de doble oportunidad o de dos o ms estudios para completar un diagnstico, as por ejemplo, en la biopsia de cervix, en la citologa y biopsia de endometrio. Entre las causas de incorrecciones diagnsticas de interpretacin de algunas biopsias pueden citarse: Minsculos fragmentos obtenidos por aspiracin con aguja fina Limitaciones en los datos clnicos Muestras de biopsias muy pequeas o con artefactos por pinzamiento

El interesado puede hacer lo siguiente: Recoger la copia del reporte del caso, las placas, el bloque de parafina y cuando es necesario una nota con cualquier informacin adicional que le parezca apropiada al Patlogo que diagnostic el caso. Indicar el nmero del fax o direccin de correo electrnico a donde se enviar la respuesta de la consulta. Las placas histolgicas deben ser preparadas en tal forma que no se rompan. Hacer un paquete pequeo pero bien protegido. El paquete debe ser envuelto y rotulado claramente con letras de imprenta. Puede ser enviado por correo areo certificado o por intermedio de viajeros confidenciales. En los ltimos aos se esta difundiendo el uso de la Telepatologa, que permite enviar las imgenes escaneadas en un microscopio apropiado utilizando el Internet, o consultar en lnea a distancia.

Consultas histopatolgicas
Cuando hay necesidad de hacer consultas histopatolgicas se puede recurrir a los servicios de Patlogos de fuera de la Institucin. Estas consultas son generalmente a pedido de pacientes o sus familiares, en busca de una segunda opinin en casos reportados por el Servicio de Patologa del Hospital. Previa autorizacin del Jefe del Servicio o su representante, en caso de ausencia, el Patlogo a cargo del caso debe preparar los siguientes materiales. 1. Copia del reporte AnatomoPatolgico del Servicio de Patologa del Hospital; 2. Cortes histolgicos y/o los bloques del caso, salvo que solo las placas originales contengan zonas diagnsticas; 3. Bloque (s) de parafina, evitando en lo posible el envo de bloques nicos. El interesado en la consulta puede enviar el material a cualquier especialista calificado.

Clulas neoepiteliales actina

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La segunda opinin en patologa

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Casos en que se recomienda una segunda opinin

SISTEMA HEMATOPOYTICO

PATOLOGA GENITAL MASCULINA

Linfomas Leucemias Trastornos mieloproliferativos Hiperplasias atpicas de ganglios linfticos

Tumores malignos de prstata Hiperplasia atpica de prstata Carcinoma in situ de prstata (PIN)
PATOLOGA DE PIEL

PATOLOGA GINECOLGICA

Carcinoma endometrial Hiperplasia endometrial atpica Displasia severa o LIE de alto grado de crvix Carcinoma in situ de crvix o endometrio Sarcomas

Melanomas malignos Nevus atpicos Queratoacantoma vs carcinoma escamoso Otros carcinomas malignos como tpicos de clulas basales y clulas escamosas

PATOLOGA DE HUESOS Y TEJIDOS BLANDOS

MALIGNIDADES DE OVARIO

Todos los tumores malignos de hueso Granulomas reparativos de hueso Tumores seos de clulas gigantes Osteocondromas atpicos

Cistoadenomas de ovarios con atipias

PATOLOGA DE SISTEMA NERVIOSO MALIGNIDADES DE MAMA

Carcinoma ductal infiltrante Enfermedad qustica de mama con marcada adenosis o atipia e lesiones primalignas.
PATOLOGA GASTROINTESTINAL

Todos los tumores malignos primarios Reacciones gliales no traumticas

PATOLOGA TIROIDEA

Plipos adenomatosos atpicos de estmago Carcinomas polipoideos de estmago Adenomas vellosos de intestino con atipias
PATOLOGA HEPATO-BILIAR Y PANCRETICA

Carcinomas indiferenciados Adenomas papilares Linfomas Tiroiditis atpicas

PATOLOGA DE MEMBRANAS SEROSAS

Adenomas, hamartomas e hiperplasia nodular de hgado Carcinomas primarios de hgado y vas biliares Carcinoma de pncreas Pancreatitis esclerosante con proliferacin ductal atpica

Mesoteliomas Proliferaciones mesoteliales atpicas

LESIONES INFLAMATORIAS

Granulomas crnicos de etiologa desconocida Inflamaciones vs neoplasias

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La segunda opinin en patologa

Tejidos y piezas quirrgicas para archivo

Despus de elaborados los cortes para el procesamiento, el resto de las piezas o una parte representativa de la misma, se guarda en formol al 10% en recipientes de plstico hermticamente sellados y rotulados. Cuando se ha entregado el informe final y habiendo transcurrido algn tiempo y de acuerdo a la importancia del material, se procede a dar de baja el mismo. Algunas piezas requieren un trato especial de conservacin, ya sea para revisiones posteriores o para muestras de museo, en este ltimo caso se pueden conservar rganos o piezas en recipientes de vidrio o plstico transparente y hermticamente sellados o por el mtodo de embebido en plstico (inclusin en metacrilato).
RECOMENDACIONES DEL COLEGIO AMERICANO DE PATLOGOS

Existen opiniones diferentes respecto a la conservacin temporal o definitiva de bloque de parafina y laminillas con preparaciones histolgicas, debidas principalmente a la falta de espacio para almacenaje y la poca utilizacin posterior. En nuestra opinin tanto los bloques de parafina como las laminillas de preparaciones histolgicas con patologa neoplsica, malformaciones, procesos degenerativos, inflamatorios, particularmente granulomas, enfermedades de depsito y otras, deben ser debidamente identificadas y almacenadas por 10 aos.

Glomerulo nefritis aguda

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Bibliografa

Celani M. S., Fernndez Surribas J., von Lawzewitsch I. Lecciones de Histologa Veterinaria. Volumen I Microscopia y Tcnicas Histolgicas. I. Ed. Hemisferio sur S. A. 3ra. Ed. 1984. Jaulmes Ch., Jude A., Querangal J., Delga J. Prctica de Laboratorio. Toray/Masson. 1970. Luna L. G. Edited. Manual of Histologic Staining Methods of the Armed Forces. Institute of Pathology. Mc Graw Hill Book company. 3 ed. 1992. Lynch M., Raphael S., Mellor L., Spare P., Inwood M. Mtodos de laboratorio. 2da. Ed. Interamericana. Mxico. 1972. Martoja R., Tcnica de Histologa Animal. Toray-Masson S. A. Barcelona 1ra. Ed. 1970. Policard A., Bessis M., Locquin M. Trait de Microscopie Instruments et Techniques. Masson et Cie , Editeurs. Paris. 1957. Roveda N. Histologa del Sistema Nervioso y Tcnicas de su preparacin. Cabaut y cia. Editores Bs. As. 1909.

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Stohr P. H. Manuel technique dHistologie. Paris G. Steinheil, Editeur. 1904 Junqueira, L.C. Histologia Bsica. Editorial Salvat. 3 Edicin. Mxico. 1988, pp. 3-6. Sobbota, Hammersen. Histologia, atlas en color de anatomia microscpica. Editorial Salvat. 3 Edicin. Mxico. 1998, pp. 1-5. Genneer, Finn. Histologa. Editorial Panamericana. 2 Edicin. Mxico. 1999, pp. 46-72 Ross, Michael. Histologa, texto y atlas color. Editorial Panamericana. 2 Edicin. 1992, pp. 40-49 Gartner. Histologa, texto y atlas. Editorial McGraw Hill. Mxico. 2001,pp. 1-3

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El trabajo en Patologa y especialmente el procesamiento de las biopsias y piezas quirrgicas, es sincronizado, de alta responsabilidad y precisin. Exige la mxima exactitud en el diagnstico en el menor tiempo posible. En este Manual el Dr. Nicols Vivar ofrece una gua clara, prctica y precisa para el desempeo del profesional en el Servicio de Patologa.