Professional Documents
Culture Documents
TUJUAN KURSUS
Selesai kursus diharapkan peserta: Lebih mengerti ttg patofisiologi dan mekanisme SKA Bisa menegakkan diagnosis SKA dengan : -Membedakan simptom SKA dari sakit dada lain -Mengerti beberapa gambaran EKG pada SKA -Mengerti tentang beberapa petanda iskemia akut Mengerti peran, manfaat, dan penggunaan beberapa obat yang digunakan pd SKA: fibrinolitik, antitrombotik. antiskemik,dan obat-obat penunjang
Bisa merencanakan tatalaksana dini SKA dan rencana lanjutannya dg menggunakan algoritme
Kemampuan ini akan memungkinkan dokter peserta membantu peran dokter Sp Jantung dan P.Darah dlm menangani SKA
Elevasi seg ST
APTS/NSTEMI
SINDROM KORONER AKUT Merujuk pd sekumpulan keluhan dan tanda klinis yang sesuai dengan iskemia miokard akut Mencakup Infark miokard akut ( dgn elevasi /depresi segmen ST , gelombang-Q dan non gel Q) dan angina tidak stabil ( UAP)
Angina Stabil Angina Tidak stabil Infark Miokard Akut Gagal Jantung
Kematian
Clinically Silent
Cardiovascular Death
Increasing Age
3
Plaque rupture
Thrombus formation
Atherothrombotic event
(MI, stroke, vascular death)
PATOFISIOLOGI
Stable Plaque
Unstable Plaque
Disrupted Plaque
Kursus SKA
PATOFISIOLOGI
Stable Plaque
Unstable Plaque
Disrupted Plaque
Kursus SKA
Patofisiologi
Seiring waktu, plak membesar, komponen lipid dan seluler bertambah secara progresif sampai menghambat pembuluh darah. Sewaktu obstruksi mencapai 75 %, timbullah angina stabil (stable angina ). Dulu dianggap :semakin sempit semakin berberbahaya. Sekarang : semakin tidak stabil plak, semakin mudah pecah, semakin berbahaya
Kursus SKA
Jika aliran menurun dengan cepat akibat sumbatan (obstruksi) seperti pada:
aterosklerosis vasokonstriksi bekuan darah konstriksi (spasme)
non-fungsional
Infark Miokard
Kursus SKA
NQwMI sama seperti U.A., disebabkan oleh obstruksi akibat ruptur plak; namun oklusi yang terjadi lebih besar, mungkin disebabkan perlukaan yang lebih luas pada permukaan plak. NQMI ditandai dengan kerusakan jaringan
ireversibel yang terlokalisir.
Unstable Angina manifestation of temporary occlusion of the coronary artery (less than 20 minutes) Non Q myocardial infarction manifestation of longer occlusion (20 minutes to 2 hours) ST elevation /Q wave MCI manifestation of occlusion more than 2 hours
Thrombus
Lipid core
Adventitia
ANGINA PEKTORIS
INFARK MIOKARD
Pathway to Thrombosis
*INITIAL ASSESMENT
1.ANAMNESIS/Targeted history Chest pain / history of chest pain/
angina pectoris
Risk factors Other disease ( concomitant disease ) Medications
Sifat & kualitas Lokasi Penjalaran Lama Keluhan dan Gejala penyerta
Anamesis harus terarah
Kursus SKA
Angina:
Gejala angina dapat dibedakan dari nyeri non jantung atau nyeri kardiogenik lain, berdasarkan anamnesis, dan k/p ditunjang pemeriksaan fisik EKG,dan laboratorium. Berkaitan dengan kejadian iskemia pada otot jantung
Kursus SKA
Kursus SKA
KELUHAN UTAMA SINDROM KORONER AKUT Sakit dada atau nyeri hulu hati yang berat, asalnya non-traumatik, dengan ciri-ciri tipikal iskemia miokard atau infark: Dada bgn tengah/substernal rasa tertekan atau sakit seperti diremas Rasa sesak, berat/tertimpa beban , mencengkeram, terbakar,sakit sakit perut yg tdk dpt dijelaskan, sendawa, nyeri hulu hati Penjalaran ke leher, rahang, bahu, punggung atau 1 atau ke 2 lengan Disertai sesak Disertai mual dan/atau muntah Disertai berkeringat
Stat ECG
Gastrointestinal
Reflux esofagus Ruptur esofagus Gall bladder disease Peptic Ulcer Pancreatitis
Lungs
Lung Emboli Pnemonia Pneumothorax Pleuritis
Vascular
Aortic dissection/aneurysma
Others
Musculoskeletal Herpes zoster
SAKIT DADA KARDIAK: Tidak dipengaruhi pernapasan atau batuk Tidak dipengaruhi posisi tubuh atau gerakan Tidak ada kaitan dengan kondisi lain seperti herpes zoster, trauma, etc
CONTOH CONTOH
Seorang pria 54 thn datang ke IGD dengan keluhan: sakit dada bagian tengah menjalar ke punggung sejak dua setengah jam yang lalu, saat bekerja di kantor. Berulang tetapi semakin sering Seorang pria 55 tahun datang di IGD dengan keluhan: merasa sesak tadi pagi waktu subuh ( 4 jam smrs ).Lama nya k.l 10 menit.Hilang, tetapi sejak 45 menit yg lalu timbul kembali dan terasa seperti ditimpa beban berat Badan berkeringat dan lemas. Seorang wanita 60 tahun mengeluh dada terasa berat sejak kemarin,lalu dikerik karena dikiran masuk angin, tetapi sakit tidak hilang,malahan terasa menjalar ke punggung dan ke bahu kiri.
*PENILAIAN AWAL
1.ANAMNESIS ( yang terarah) Nyeri dada ariwayat nyeri dada
angina pectoris
Faktor risiko Penyakti penyerta lain Obat-obat
*Petanda Biokimia
*Chest X-Ray
Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital Untuk menelaah kelainan lain Menentukan Klasifikasi Killip pd AMI
Kelas I : Tidak ada disfungsi VK, Mortalitas di RS 8% Kelas II: Gallop S3 dan/atau kongesti paru ringan-sedang.Mortalitas di RS 30% Kelas III:Edema paru akut. Mortalitas di RS 40% Kelas IV: shock; SBP<90, ronki diseluruh lapangan paru. Mortalitas 80-90%
ELECTROKARDIOGRAM
EKG 12 Sandapan Pertama
Dalam 10 menit !!
Tentukan: Irama Elevasi SEGMENT ST ? Depresi SEGMENT ST ? BUNDLE BRANCH BLOCK (BARU )? Gelombang Q ? NON DIAGNOSTIC or NORMAL ECG
LOKASI ISKEMIA / INFARK Inferior Anteroseptal Anterior Anterior ekstensif Lateral Apikal Posterior Ventrikel kanan
Rekomendasi
Pada pasien yg dicurigai penyakit jantung iskemik akut 1. Harus diperiksa Troponin T atau I waktu masuk dan ,bila normal, diulangi 6-12 jam lagi 2. Mioglobin dan/atau CKMB mass boleh diperiksa pada pasien keluhan yang baru ( < 6 jam ) sebagai petanda dini infark miokard akut dan pada pasien dengan iskemia berulang setelah 2 minggu infark untuk mendeteksi infark yg lebih lanjut Level of evidence : A
Creatinine Phosphokinase
Positif 4-12 jam Iso forms CK-MB1 dan CK-MB 2 CK-MB1/CK-MB 2
Troponin T and I
Tropomyosin complex Microinfarction Pertama terdeteksi dlm 2-4 jam Nilai Prognostik Cut-off point TnT 0.01 ng/ml
Chest X-Ray
Hanya sebagai alat bantu Tidak menentukan pada fase awal Hasil memerlukan waktu
STRATIFIKASI RISIKO
Known CAD (stenosis 50%) 1 ASA use in past 7 days PRESENTATION Recent ( 24H) severe angina 1 cardiac markers 1 ST deviation 0.5 mm 1 RISK SCORE = Total Points (0 - 7)
Low = 0-2 points, Medium = 3-4 points High = 5-7 points
Antman et al JAMA 2000; 284: 835 - 842
0/1 2 3 4 5 6/7
3 3 5 7 12 19
5 8 13 20 26 41
*Entry criteria:UA or NSTEMI defined as ischemic pain at rest within past 24H, with evidence of CAD (ST segment deviation or +marker)
RISIKO TINGGI
Sekurang-kurangnya 1 dari berikut hasus ada: 1. Anamnesis Simtom nyeri dada iskemik meningkat cepat dalam 46 jam terakhir Prolonged rest pain (berlangsung >20 min) 2. Temuan klinis Tanda edema paru S3 atau rhonki baru / bertambah Hypotensi,bradikardia,takicardia Usia > 75 yrs 3. ECG Angina waktu istirahat dgn perubahan transien segm ST >0.05 mV,BBB (baru a diperkirakan baru ),Sustained VT 4. Cardiac markers : kenaikanTnT or TnI >0.1ng/ml
Treatment /Pengobatan
Elevasi seg ST
APTS/NSTEMI
TREATMENT OF ACUTE CORONARY SYNDROMES HOPITALIZATION 1. Anti ischemic Therapy Nitrates Beta Blockers CCB* Pain killer Tranquilizer 2. Antiplatelet and anticoagulation Aspirin,Ticlopidine, Clopidogrel Heparin Low Molecular Weight Heparin Hirudin 3.Fibrinolytics** 4. Coronary Revascularization POST HOSPITAL CARE
Beta blocker Nitrates Calcium antagonists Aspirin GPIIb/IIIa blockers Unfractionated heparin Low mol.weight heparin Specific anti-thrombins Revascularization
Aspirin
Benefits: decrease 50% reinfarction @ 30dys; two-year mortality 20% reduction Doses 81-325 mg P.O. Trials: ISIS (88), Antiplatelet Trialist Group (94), HART (90)
Aspirin kunyah 160-325 mg segera diberikan meskipun belum ada hasil EKG (non coated/slow released)
Clopidogrel
Diberikan bila ada riwayat intoleransi terhadap aspirin
CLOPIDOGREL
ADP ADP
GPllb/llla
(Fibrinogen receptor)
Activation
ASA ASA
COX
Beta-blocker
Effektif untuk pengobatan simtomatik dan pencegahan infark miokard. Vasokonstriktor moderat
Dipilih obat yang kardio-selektif
Nitrates
Benefits: In AWMI, persistent ischemia, CHF, hypertension Complications: IWMI with RV extension Mortality: May improve coronary perfusion Trials: GISSI-3 (94), ACC/AHA (96)
Nitrat
Vasodilator Mengurangi konsumsi Oksigen dan menurunkan jumlah episode iskemik. Digunakan secara luas Pemberian per IV
1mg /jam Disesuaikan dengan gejala klinis dan EKG Nitrate sublingual
Memberikan hasil yang baik dalam jangka pendek pada episode iskemik. Diltiazem pada infark non-Q Pd UAP bila indikasi kontra b blocker
Heparin (UFH)
Inhibits AT III (anti-thrombin III) Cannot inhibit clot bound thrombin No effect on Factor Xa Hospitalization/ PTT/ bleeding Benefit in UA/ rebound effect Anti-Xa: Anti-thrombin 1:1
HEPARIN:Mechanism of Action
Both UH and LMWH exert their anticoagulation activity by catalyzing antithrombin (AT or AT III) catalyzed AT is accelerated in its inactivation of the coagulation enzymes thrombin (factor IIa) and factor Xa. prolongs aPTT
4/00
MedSlides.com
76
Possible ACS
Likely/Definite ACS
Aspirin
Aspirin
+
SC LMWH or IV heparin
+ Clopidogrel
*During
+ Clopidogrel
hospital care Clopidogrel should be administered to hospitalized patients who are unable to take ASA because of hypersensitivity or major GI intolerance Class IIa: enoxaparin preferred over unfractionated heparin, unless CABG is planned within 24 hours
3/27/2013
1. Braunwald E et al. American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA) Guidelines, USA: ACC/AHA; 2002.
Elevasi seg ST
APTS/NSTEMI
FIBRINOLITIK/TROMBOLISIS: Contra Indication Previous hemorrhagic stroke at any time Other strokes or cerebrovascular events in the preceeding 1 yr Known intracranial neoplasm Active internal bleeding is present ( does not include menses ) Aortic dissection is suspected
FIBRINOLITIK
Streptokinase (SK) Actylase (tPA) Reteplase (r-PA) Tenecteplase (TNK-tPA)
PAIN KILLER Morphin : 2 mg- 4 mg slow IV. Precaution : inferior MCI, asthma , bradycardia Pethidin : 12.5-25 mg slow I.V
OBAT Lain
Tranquilizer e,g diazepam 5mg bid Pelunak tinja
Miscellaneous
Magnesium- no benefit ISIS-4 ACE Inhibitors- benefit ISIS-4 Calcium Channel blockers- causes harm ( Diltiazem in Non-Q MI )
Options for Transport of Patients With STEMI and Initial Reperfusion Treatment
Hospital fibrinolysis: Door-to-Needle within 30 min.
EMS on-scene
Encourage 12-lead ECGs. Consider prehospital fibrinolytic if capable and EMS-to-needle within 30 min.
InterHospital Transfer
PCI capable
GOALS
5 min. Patient
8 min.
EMS
EMS Transport
Prehospital fibrinolysis EMS transport EMS-to-needle EMS-to-balloon within 90 min. within 30 min. Patient self-transport Hospital door-to-balloon within 90 min.
Dispatch 1 min.
97
Options for Transport of Patients With STEMI and Initial Reperfusion Treatment
Patients receiving fibrinolysis should be risk-stratified to identify need for further revascularization with percutaneous coronary intervention (PCI) or coronary artery bypass graft surgery (CABG). All patients should receive late hospital care and secondary prevention of STEMI.
Fibrinolysis Not PCI Capable PCI Capable Noninvasive Risk Stratification Rescue Ischemia driven Late Hospital Care and Secondary Prevention
PCI or CABG
Primary PCI
98
Reperfusion
Patient Transport Inhospital Reperfusion
Goals
D-N 30 min 5 min < 30 min D-B 90 min
Prehospital ECG MI protocol Critical pathway Bolus lytics Quality Greater use of improvement Dedicated 9-1-1 PCI team program Prehospital Rx
99
Symptom Recognition
PreHospital
ED
Cath Lab
100
Angioplasti /PCI
Keberhasilan Primer : 85 - 95 %
Kematian :
Infark Miokard :
0.3 - 1.3 %
1.6 - 6.3 %
PTCA
Benefits: ICH 0%, Complications: experience counts >100 cases/yr/ea provider; >600/yr/hospital Mortality: reinfarction 5 vs 12% for TPA; 30 day same as TPA; but in AWMI; age>70 pulse >100 rates 2% vs 10% for TPA Trials: RITA, PAMI (93); MITI (96)
Restenosis
PTCA
Treatment
Coronary stenting
Intimal area Lumen
Stent
Platelet
GP IIb/IIIa inhibitor
Balloon
Antiplatelet Rx
Stent
DES
Pada sindrom koroner akut Aritmia/Block ---- Kematian Mendadak Disfungsi Ventrikel Gagal Jantung Hipotensi ---- Shock Cardiogenic Mekanikal : Ruptur Ventrikel/Septum Pericarditis
Warning Arrhythmias
Antman and Rutherford. Coronary Care Medicine. Boston, MA: Martinus Nijhoff Publishing;1986:81. 109
SHOCK/HIPOTENSI/ EDEMA PARU Vide ALGORITME ACLS RUPTUR MEKANIKAL : VSD, FREE WALL
IABP OPERASI CARDIOPULMONARY BY PASS
TERIMA KASIH
Selamat mengikuti Kursus
Platelet Activation
Platelet Recruitment
Thrombotic plug
Platelets
Platelet thrombus
Platelet
Fibrinogen Binding Site
Fibrinogen
Platelet Aggregation
Herbert. Exp Opin Invest Drugs 1994;3:449-455.
9
External ADP
ADP
Internal ADP
Fibrinogen
10
Platelet Aggregation
Platelet
ADP
Fibrinogen Binding Site
Fibrinogen
Fibrinogen Binding Reduced Acts by selective inhibition of ADP binding to its platelet receptor and prevents subsequent platelet aggregation
11
Coagulation Cascade
Intrinsic Pathway (surface contact) XIIa Extrinsic Pathway (tissue factor)
VIIa
XIa IXa
Heparin / LMWH
(AT-III dependent)
Xa
aPTT PT Thrombin (IIa)
Hirudin/Hirulog
(direct antithrombin)
Thrombin-Fibrin Clot
Courtesy of VTI