PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
RUANG RAWAT:

TANGGAL DIRAWAT:

I.

IDENTITAS KLIEN
Inisial
:Tn. AM
Umur
:23 Tahun
Alamat :Blitar
Pekerjaan :Petani
Informan :Klien dan Rekam Medis

II.

ALASAN MASUK
Menurut data yang didapat dari RM, keluarga yang mengantar mengatakan klien marah-marah,
memukul orang lain, bicara kotor, dan tertawa sendiri. Dari wawancara klien mengatakan alasannya
dibawa masuk ke rumah sakit karena dibohongi mau dibawa melihat orkes, ternyata di bawa ke RS.
Klien juga mengatakan sebelum klien dibawa ke RS klien marah-marah, membanting tv, dan memukul
ibunya karena tidak diberi uang untuk beli rokok dan karena klien tidur saja tidak keluar rumah.

(L/P)

Tanggal Pengkajian
RM No.

:9 Juli 2012
:087103

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Menurut data yang didapat dari RM, keluarga mengatakan beberapa minggu yang lalu tumbuh tekanan,
masalah warisan, klien sulit tidur, bicara kotor, mondar-mandir, bicara dan tertawa sendiri, marahmarah, memukul keluarga, sekitar 2 bulan ini klien tidak mau minum obat.
Dari wawancara yang dilakukan, klien mengatakan jengkel masalah warisan, sehingga dia juga
mengamuk, dan dianggap tetangganya mau membacok, padahal klien Cuma menakut-nakuti saja.
IV.

FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

ya

tidak

Bila ya jelaskan: klien telah 3 kali masuk RSJ, klien kurang patuh minum obat.
1. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang Berhasil
Tidak Berhasil
2. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
ya
tidak
Bila ya jelaskan___________________________________________________________________

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1.
2.
3.
4.
5.

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal

Pelaku/ usia

Korban/ usia

Saksi/ usia

Jelaskan
:klien pernah memukul ibunya karena jengkel tidak diberi uang untuk minta rokok.
Klien juga memukul ibunya karena ibunya memarahi klien yang suka tidur.
6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):
Klien mengatakan jika ayahnya sudah meninggal saat masih MI.
Diagnosa keperawatan:_______________________________________________________
7. Kesan Kepribadian klien:

extrovert

introvert

lain-lain:__________________

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

ya
tidak
Hubungan keluarga
Gejala
Riwayat Pengobatan/ perawatan
_______________________ __________________________ ___________________________
_______________________ __________________________ ___________________________
Diagnosa keperawatan:____________________________________________________________
V.

STATUS MENTAL
1. Penampilan
tidak rapi

penggunaan pakaian
Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai
biasanya
Jelaskan
:Rambut acak-acakan, kulit terlihat kusam, gigi kotor, kulit banyak bekas garukan.
Diagnosa keperawatan : Defisit perawatan diri: Berhias, mandi.

2. Kesadaran
Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
compos mentis
apatis/ sedasi
sopor
subkoma

Kwalitatif
tidak berubah
meninggi
hipnosa

Jelaskan

somnolensia
koma

berubah
gangguan tidur: sebutkan______________________________
disosiasi: sebutkan____________________________________

3. Orientasi
waktu

tempat

orang

Jelaskan
:
Waktu: saat siang hari klien mampu mengidentifikasi bahwa hari ini masih siang.
Tempat: klien mengatakan bahwa saat ini bertempat di RSJ.
Orang: klien dapat membedakan antara perawat dan klien.
Diagnosa keperawatan : ___________________________________________________________
4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor
Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas
katalepsi
Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas
TIK
stereotipi
command automatism
verbigerasi
5. Afek/ Emosi
adequat
inadequat
ambivalen
cemas:

ringan

sub stupor katatonik

flexibilitas serea

gaduh
grimase
mannarism
atomatisma
berjalan kaku/ rigit
tumpul
anhedonia
apati
sedang

gelisah katatonik
tremor
katalepsi
nagativisme
kompulsif
dangkal/ datar
marasa kesepian
marah
berat

gagap
akhopraxia
reaksi konversi
lain-2 sebutkan
labil
eforia
depresif/ sedih
panik

Jelaskan
:saat diberi pertanyaan yang menyenangkan, klien menjawab dengan tersenyum
Diagnosa keperawatan :____________________________________________________________

6. Persepsi
halusinasi

ilusi

Macam Halusinasi
pendengaran
pengecapan

depersonalisasi

penglihatan
penghidu/ pembauan

derealisasi

perabaan
lain-lain, sebutkan...................

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Diagnosa keperawatan :____________________________________________________________
7. Proses Pikir
Arus Pikir
koheren
fligt of ideas
tangansial
neologisme
main kata-kata

inkoheren
blocking
sirkumstansiality
bicara lambat
afasi

asosiasi longgar
pengulangan pembicaraan/ persevarasi
logorea
bicara cepat
irelevansi
assosiasi bunyi
lain2 sebutkan..

Jelaskan
:saat ditanya klien menjawab dengan kalimat yang patah-patah dan sulit dipahami.
Diagnosa keperawatan :____________________________________________________________
Isi Pikir
obsesif
bunuh diri
alienasi
preokupasi
waham: sebutkan jenisnya
agama
nihilistik
kejaran

ekstasi
ideas of reference
isolaso sosial
pesimisme

fantasi
pikiran magis
rendah diri
fobia sebutkan.........................

somatik, hipokondrik
sisip pikir
dosa

kebesaran
siar pikir

curiga
kontrol pikir

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Diagnosa keperawatan :____________________________________________________________
Bentuk Pikir
realistik
autistik
Jelaskan

nonrealistik
dereistik
:___________________________________________________________________

8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang
gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini
amnesia, sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................
Jelaskan
:saat ditanya kapan pertama kali masuk RSJ klien mengatakan lupa, dan saat ditanya
penyebab masuk RSJ pertama kali, klien mengatakan lupa.
Diagnosa keperawatan :____________________________________________________________
9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
mudah beralih
tidak mampu berkonsentrasi

tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan
:saat ditanya tentang perhitungan sederhana klien diam dan melihat objek lain
kemudian tidak menjawab.
Diagnosa keperawatan :____________________________________________________________

10. Kemampuan Penilaian

gangguan ringan

gangguan bermakna

Jelaskan
:saat ditanya mandi dulu sebelum senam atau senam dulu sebelum mandi, klien
menjawab senam dulu sebelum mandi, setelah diberi penjelasan.
Diagnosa keperawatan :____________________________________________________________
11. Daya Tilik Diri/ Insight
mengingkari penyakit yang diderita

menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Diagnosa keperawatan :____________________________________________________________
12. Interaksi selama Wawancara
bermusuhan
tidak kooperatif
kontak mata kurang
defensif

mudah tersinggung
curiga

Jelaskan
:___________________________________________________________________
Diagnosa keperawatan : ____________________________________________________________
VI.

FISIK
1. Keadaan umum:
Klien terlihat penampilan tidak rapi, kusam, dan berjalan rigit.
2. Tanda vital:
TD:120/80 mmHg
N:___________
S:_____________
P:_______
3. UKur:
TB:___________
BB:__________
turun
naik
4. Keluhan fisik:
tidak
ya jelaskan...............................
_________________________________________________________________________________
5. Pemeriksaan fisik:
Pada kaki klien ditemukan luka bekas garukan, klien mengatakan dulu pernah gatal-gatal.
Jelaskan :__________________________________________________________________________
Diagnosa keperawatan : _______________________________________________________________

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri

a. Citra tubuh

:klien mengtakan bagian tubuh yang paling disukai adalah bibir, karena ingin
mencium wanita yang dinikahi nanti. Klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang
tidak disukai.
b. Identitas
:klien mengatakan sebagai anak kedua yang hidup bersama ibunya, klien
mengatakan puas sebagai laki-laki.
c. Peran
:klien mengatakan sebelum sakit tugas yang diemban di keluarga adalah sebagai
pencari uang dengan bekerja sebagai petani, meskipun kadang tidak digaji. Setelah
sakit klien jarang bekerja dan keluar rumah, klien lebih suka tidur dan nonton tv.
Klien mengatakan jarang keluar rumah karena malu dan takut sama temannya.
d. Ideal diri
:klien mengatakan jika suatu saat nanti sembuh klien ingin menikah dan bekerja.
Klien juga mengatakan jika bekerja ingin selalu digaji. Klien ingin punya teman yang
banyak.
e. Harga diri
: Klien mengatakan tetangganya sering mengejek tukang ngamuk dan takut dibacok
klien. Klien mengatakan malu berteman, karena diejek suka mengamuk dan klien
takut berteman karena klien takut mengamuk.
Diagnosa keperawatan :

2. Genogram

3. Hubungan Sosial

a. Hubungan terdekat :
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan malu jika berhubungan dengan orang lain karena takut mengamuk.
Diagnosa keperawatan : ______________________________________________________________

4. Spiritual dan kultural

a. Nilai dan keyakinan
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
c. Kegiatan ibadah
Semenjak sakit, klien jarang sholat
Diagnosa keperawatan:______________________________________________________________
VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)
1. Makan
Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama :12.00 s/d 16.00
Tidur malam lama : 20.00 s/d 05.00
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : _____________________ s/d _____________________
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan
Sistem pendukung

Ya
Ya

Tidak
Tidak

8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan

Ya
Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja
Ya
Tidak
Transportasi
Ya
Tidak
Lain-lain
Ya
Tidak
Jelaskan
:klien mengatakan sebelum sakit kadang bekerja di sawah orang
Diagnosa keperawatan :____________________________________________________________
IX.

MEKANISME KOPING
Adatif
Maladaptif
Bicara dengan orang lain
Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah
Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi
Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif
Menghindar
Olah raga
Mencederai diri
Lainnya ......................
Lainnya ......................
Diagnosa keperawatan : ______________________________________________________________

X.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan ekonomi, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah lainnya, uraikan
______________________________________________________________________________
Diagnosa keperawatan : ______________________________________________________________

XI.

KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa
Faktor presiptasi

Sistem pendukung
Penyakit fisik

Koping
Obat-obatan
Lainnya _______________________________________________________________________
Diagnosa keperawatan : ______________________________________________________________
XII. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik
Terapi medik

: _________________________________________________________________
: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

ANALISA DATA
No

DATA

DIAGNOSA KEPERAWATAN

POHON MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
______________________________
Mahasiswa

______________________________

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)
Ruang
Nama Pasien
No. Register
No.
Dx

:
:
:

TANGGAL
MUNCUL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL
TERATASI

TANDA
TANGAN