Status Pasien SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Waled Pemeriksa : SHAFFURA

I. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Agama Alamat II. : An.Aisya Tsania : 1 tahun : Perempuan : Islam : Kali gawe wetan

ANAMNESA (Subjective) Keluhan utama Riwayat Penyakit Sekarang : batuk -batuk : pasien datang dengan keluhan batuk 2

mnggu, tidak berdahak, disertai panas sudah 1 bulan naik-turun, keringat dingin, nafsu makan menurun, sudah berobat namun tak kunjung sembuh. Keluhan yang menyertainya adalah mual(-), muntah(-), ma/mi -/+, Bab (+), Bak lancar Riwayat Penyakit Dahulu seperti ini sebelumnya Riwayat Penyakit Keluarga TB (+) Riwayat imunisasi Riwayat Persalinan Riwayat Tumbuh Kembang Riwayat Nutrisi: : lengkap : secara spontan, dan setelah lahir bayi tidak menangis, bb lahir 1,9 kg :tidak melewati tengkurep, merangkak sampai sekarang belum bisa berdiri. : di keluarga ada yang menjalani pengobatan : pasien belum pernah mengalami keluhan

Pasien minum ASI sejak lahir, sampai sekrang,dan diberi pemberian makanan tambahan saat usia 3 blan, yaitu bubur susu,pisang, sampai sekarang,dan belum diperkenalkan makanan seperti orang dewasa.

III.

PEMERIKSAAN FISIK (Objective)

A. Keadaan Umum B. Kesadaran C. Vital sign : tampak sakit sedang : komposmentis :T N R S D. Antropometri Status Generalis Kepala Rambut Kulit Pemeriksaan Mata Palpebra Konjungtiva Sklera Pupil Pemeriksaan Telinga Pemeriksaan Hidung : edema palpebra (-) : anemis -/-, hiperemis -/: ikterik -/: reflek pupil +/+, bulat isokor : letak telinga simetris, serumen (-), edema (-), eritema (-) , nyeri tekan(-) : septum simetris, deviasi septum (-), polip (-), epistaksis (+), alleneum (-) Pemeriksaan Mulut : bibir berwarna merah muda, mukosa basah, stomatitis (-), gusi berdarah (-) sekret (-), corpus : bentuk proposional, kulit kepala bersih : berwarna merah, tidak mudah rontok : keriput,kering : 90/50 : 80 : 25 : 38,5 mmHg x/menit. C x/menit

: BB : 5,3 kg

Pemeriksaan Leher Trakhea Kelenjar thyroid JVP Pemeriksaan Kulit Pemeriksaan Thorax Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: limfadenopati -/: deviasi (-) : pembesaran kelenjar thyroid (-) : peningkatan JVP (-) : uji tourniquet (-), sikatrik (-), striae (-) : : iga mengambang, retraksi intercostal (-), tanda inflamasi (-) : pergerakan nafas simetris, fremitus taktil simetris, nyeri tekan(-) : sonor. Batas paru hepar antara ICS 5 dan 6 redup di lin. Midclavicula dextra : VBS +/+, ronkhi +/+, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi Palpasi Perkusi

: iktus kordis tidak terlihat : teraba iktus kordis, irama regular, thrill (-) : redup (kanan: lin. parasternalis dextra ICS 4, pinggang: lin. Parasternalis sinistra ICS 2, apeks: lin. Midclavicula 1 jari medial ICS 5)

Auskultasi Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Auskultasi

: S1 dan S2 normal, dengan irama reguler tidak ada suara tambahan : bentuk perut cekung, herniasi (-), distensi (-) ,pernapasan abdominal (-) : suara peristaltik (+) normal

Palpasi Perkusi Ekstremitas

: nyeri tekan epigastrium (+), tekan alih (-), hepatomegali (-), sphlenomegali (-) : timpani : akral hangat, oedem +/+, CRT< 2 detik, nyeri (-), petechie (-)

IV. ASSESSMENT Work Diagnosis Diagnosis Differensial : KEP (maramus-kwashiorkor) + TB paru : Bronkopneumonia

V. PLANNING a. Pemeriksaan penunjang : Darah rutin : Hb = 11,4 g/dl, Ht = 37%, Leukosit =11.000 g/dl, Trombosit = 251.000 /ul,eritrosit: 4,1, albumin: 2,3

b. Terapi bed rest (kurangi aktivitas) Terapi cairan : kristaloid (RL)

5,3x 100= 530 mikro : 530/24 x 60/60 = 22,0833>> 22tpm makro : 530/24 x 15/60 = 5,5208>> 6 tpm Terapi obat Rifampisin, INH, Pirazinamid selama 2 bulan Vitamin B6 500 mg 1 x1 pc

Diet: Makanan lunak 1500 kalori, makanan cair 4x150 ml IV glukosa 20 tpm makro Kombipak A 1x2 p.o Zinc elemental 1x20 mg p.oselama 10 hari Probiotik 3x1 sachet p.o Vitamin A 1x200.000 IU p.o Asam folat 1x5 mgselanjutnya 1x1 mg (selama 2 minggu) Timbang berat badan setiap hari

PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : baik : baik : baik

KURANG ENERGI PROTEIN (KEP) BATASAN KEP adalah gangguan gizi yang disebabkan oleh kekurangan protein dan atau kalori, serta sering disertai dengan kekurangan zat gizi lain.4 PATOFISIOLOGI KEP adalah manifestasi dari kurangnya asupan protein dan energi, dalam makanan sehari-hari yang tidak memenuhi angka kecukupan gizi (AKG), dan biasanya juga diserta adanya kekurangan dari beberapa nutrisi lainnya. 4 Disebut malnutrisi primer bila kejadian KEP akibat kekurangan asupan nutrisi, yang pada umumnya didasari oleh masalah sosial ekonomi, pendidikan serta rendahnya pengetahuan dibidang gizi. Malnutrisi sekunder bila kondisi masalah nutrisi seperti diatas disebabkan karena adanya penyakit utama, seperti kelainan bawaan, infeksi kronis ataupun kelainan pencernaan dan metabolik, yang mengakibatkan kebutuhan nutrisi meningkat, penyerapan nutrisi yang turun dan/meningkatnya kehilangan nutrisi. 4 Makanan yang tidak adekuat, akan menyebabkan mobilisasi berbagai cadangan makanan untuk menghasilkan kalori demi penyelamatan hidup, dimulai dengan pembakaran cadangan karbohidrat kemudian cadangan lemak serta protein dengan melalui proses katabolik. Kalau terjadi stres katabolik (infeksi) maka kebutuhan akan protein akan meningkat, sehingga dapat menyebabkan defisiensi protein yang relatif, kalau kondisi ini terjadi pada saat status gizi masih diatas -3 SD (-2SD--3SD), maka terjadilah kwashiorkor (malnutrisi akut/ decompensated malnutrition). Pada kondisi ini penting peranan radikal bebas dan anti oksidan. Bila stres katabolik ini terjadi pada saat status gizi dibawah -3 SD, maka akan terjadilah marasmik-kwashiorkor. Kalau kondisi kekurangan ini terus dapat teradaptasi sampai dibawah -3 SD maka akan terjadilah marasmik (malnutrisikronik/compensated malnutrition). 4

Dengan demikian pada KEP dapat terjadi : gangguan pertumbuhan, atrofi otot, penurunan kadar albumin serum, penurunan hemoglobin, penurunan sistem kekebalan tubuh, penurunan berbagai sintesa enzim. 4 GEJALA KLINIS Kekurangan Energi Protein merupakan salah satu dari empat masalah gizi utama di Indonesia. Prevalensi yang tinggi terdapat pada anak di bawah umur 5 tahun serta ibu hamil dan menyusui. Berdasarkan Susenas 2002, 26% balita menderita gizi kurang dan gizi buruk.5 Pada KEP ditemukan berbagai macam keadaan patologis, terutama pada berat ringannya kelainan. Berdasarkan lama dan jumlah kekurangan energi protein , KEP diklasifikasikan menjadi KEP ringan(gizi kurang) dan KEP berat (gizi buruk)5. KEP berat dibagi menjadi Marasmus, Kwashiorkor, MarasmusKwashiorkor. System Welcome Trust Working Party membedakan berat badan dan oedema sebagai berikut:3 1. 2. 3. Kwashiorkor BB lebih dari 60% dari BB baku disertai oedema Marasmus-Kwashiorkor BB kurang dari 60% dari BB baku disertai oedema Marasmus BB kurang dari 60% dari BB baku tanpa disertai oedema Undernutrition dipakai untuk keadaan defisiensi berbagai nutrisi yang lebih khusus ditujukan kepada defisiensi energi yang sifatnya ringan. Underweight hanya dipakai untuk keadaan dengan berat badan yang lebih rendah dari berat badan baku.3 Secara klinis KEP terdapat dalam 3 tipe yaitu : 1. Kwashiorkor, ditandai dengan : edema, yang dapat terjadi di seluruh tubuh, wajah sembab dan membulat, mata sayu, rambut tipis, kemerahan seperti dan rontok, cengeng, rewel dan apatis, merah ke coklatan di kulit rambut jagung, mudah dicabut

pembesaran hati, otot mengecil (hipotrofi), bercak infeksi terutama akut, diare dan anemia.4

dan mudah terkelupas (crazy pavement dermatosis), sering disertai penyakit

2. Marasmus, ditandai dengan : sangat kurus, tampak tulang terbungkus kulit, wajah seperti orang tua, cengeng dan rewel, kulit keriput, jaringan lemak sumkutan minimal/tidak ada, perut cekung, iga gambang, sering disertai penyakit infeksi dan diare.4 3. Marasmus kwashiorkor, campuran gejala klinis kwashiorkor dan marasmus.4 FAKTOR PENYEBAB Malnutrisi energi protein merupakan masalah gizi yang multifaktorial. Tindakan pencegahan bertujuan untuk mengurangi insidensi dan menurunkan angka kematian. Oleh karena itu ada beberapa faktor yang menjadi penyebab timbulnya masalah tersebut antara lain: a. Pola makan4 Penyuluhan pada masyarakat mengenai gizi seimbang sangat diperlukan untuk mencegah KEP karena banyak orang tua yang tidak tahu dan mengabaikan pentingnya keseimbangan gizi. b. Faktor Ekonomi4 Kemiskinan penduduk membuat mereka sulit untuk mendapatkan gizi yang baik dan berkualitas. c. Faktor Infeksi4 Telah lama diketahui adanya sinergi antara KEP dan infeksi. Infeksi derajat apapun memperburuk status gizi. KEP walaupun derajat ringan menurunkan daya tahan tubuh terhadap infeksi terutama pada anak-anak di bawah 5 tahun apalagi disertai infeksi tuberculosis. Dari penelitian Endy P. Prawirohartono yang membahas Faktor-faktor yang berhubungan dengan malnutrisi berat pada balita selama masa krisis ekonomi di Yogyakarta, dapat disimpulkan bahwa faktor resiko yang potensial yang berhubungan dengan malnutrisi berat pada anak dibawah 5 tahun yaitu status asupan ASI, status higiene anak, tuberkulosis.6 KEP ringan/ sedang

Istilah lain adalah gizi kurang atau undernutrition. Keadaan ini seringkali pada masa menyusui berkisar umur 9 bulan dan 2 tahun. Gambaran yang mencolok adalah adanya terkena infeksi, adanya anemia, berkurangnya aktivitas jasmani, serta hambatan perkembangan mental dan psikomotor sedangkan perubahan rambut dan kulit jarang ditemukan.3 a. Infeksi Gizi kurang mempunyai kecenderungan untuk mudahnya terjadinya infeksi, khususnya gastroenteritis, campak dan pneumonia. Penyebab lain seringnya terjadi dan rentannya terhadap infeksi pada anak dengan gizi kurang adalah karena berkurangnya cadangan metabolisme.3 b. Anemia Jenis makanan yang mengakibatkan kurang gizi umumnya kurang mengandung besi, asam folat dan berbagai vitamin, sehingga pada kebanyakan anak dengan gizi kurang disertai oleh adanya anemia ringan sampai sedang. Gambaran sumsum tulang menunjukkan adanya hipoplasia dan pada kebanyakan kasus juga gambaran defisiensi dan anemia megaloblastik.3 c. Aktivitas Jasmani Berkurangnya aktivitas tampak pada kebanyakan kasus KEP. Anak tampak lesu dan tidak bergairah dan pada anak yang lebih tua terjadi penurunan produktivitas kerja.3 d. Keterlambatan perkembangan mental dan psikomotor Keterlambatan perkembangan mental dan psikomotor merupakan karakteristik KEP. Kemampuan bicara dan berjalan umumnya lebih lambat dari anak normal. Kelainan ini umumnya segera pulih pada terapi nutrisi yang adekuat.3 e. Perubahan warna kulit dan rambut Umumnya terjadi pada kasus yang berat. Kadang terdapat rambat yang kasar, disamping ukuran antropometri yang berkurang di beberapa daerah berkembang.3

KEP Berat a. Kwashiorkor Agar tercapai keseimbangan nitrogen yang positif, bayi dan anak dalam masa pertumbuhan memerlukan protein lebih banyak dibandingkan dengan orang dewasa. Keseimbangan nitrogen yang postif pada orang dewasa tidak diperlukan, karena kebutuhan protein sudah terpenuhi bila keseimbangan tersebut dapat dipertahankan. Pada anak bila keseimbangan nitrogen yang positif tidak terpenuhi, maka setelah beberapa saat ia akan menderita malnutrisi protein yang mungkin berlanjut dengan kwashiorkor. Meskipun sebab utama penyakit ini adalah defisiensi protein, tetapi karena bahan makanan yang dimakan kurang mengandung nutrien lainnya ditambah dengan konsumsi setempat yang berlainan, maka akan terdapat perbedaan gambaran kwashiorkor di beberapa negara. Umumnya defisiensi protein disertai pula oleh defisiensi energi, sehingga pada seorang kasus terdapat gejala kwashiorkor maupun marasmus.3 Etiologi Selain oleh pengaruh negatif faktor sosio-ekonomi-budaya yang berperan terhadap kejadian malnutrisi umumnya, keseimbangan nitrogen yang negatif dapat pula disebabkan oleh diare kronik, malabsorpsi kronik, hilangnya protein melalui air kemih (sindrom nefrotik), infeksi menahun, luka bakar, dan penyakit hati.3 Patofisiologi Pada defisiensi protein murni tidak terjadi katabolisme jaringan yang sangat berlebih, karena persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah kalori dalam dietnya. Kelainan yang mencolok adalah gangguan metabolik dan perubahan sel yang menyebabkan edema dan perlemakan hati. Karena kekurangan protein dalam diet, akan terjadi kekurangan berbagai asam amino esensial dalam serum yang diperlukan untuk sintesis dan metabolisme. Selama diet mengandung cukup karbohidrat, maka produksi insulin akan meningkat dan sebagian asam amino dalam serum yang jumlahnya sudah kurang

tersebut akan disalurkan ke jariangan otot. Makin berkurangnya asam amino dalam serum ini yang menyebabkan kurangnya produksi albumin oleh hepar, yang kemudian berakibat timbulnya edema. Perlemakan hati terjadi karena gangguan pembentukan beta-lipoprotein sehingga transport lemak dari hati ke depot terganggu, dengan akibat terjadinya penimbuna lemak dalam hati.3 Gejala Klinis3 Anak nampak sembab, cengeng,mudah terangsang Gejala yang terpenting: Pertumbuhan terhambat Berat dan tinggi badan lebih rendah dibandingkan BB baku. Penurunan BB ini tidak mencolok atau mungkin tersamar dengan edema anasarka Edema anasarka (ringan atau berat) Jaringan otot mengecil dengan tonus yang menurun Kelainan gastrointestinal yang mencolok adalah anoreksia dan diare Rambut berwarna pirang, kasar dan kaku, mudah dicabut Anak mudah terinfeksi terjangkit infeksi akibat defisiensi imunologik b. Marasmus-Kwashiorkor Menunjukkan gejala klinis campuran antara marasmus dan kwashiorkor. Gejala yang umum adalah gagal tumbuh kembang. Di samping itu terdapat satu atau lebih gejala kwashiorkor seperti edema, dermatosis, perubahan rambut, hepatomegali,perubahan mental, hipotrofi otot, jaringan lemak subkutan berkurang, kerdil, anemia, defisiensi vitamin. Berat badan dengan edema kurang dari 60% nilai berat badan terhadap umur pada standar yang baku.3 Penyakit penyerta yang sering ditemukan antara lain ISPA ,Bronkopneumoni, Koch Pulmonum, ISK, penyakit parasit dan diare.

Tidak jarang penyakit ini menjadi faktor penyebab utama marasmuskwashiorkor, misal diare menahun atau Tuberkulosis. Oleh karena itu penyakit penyerta tersebut harus diobati secara tuntas.3 Penatalaksanaan marasmus kwashiorkor dalam garis besarnya terdiri dari terapi nutrisi, pengobatan penyakit penyerta dan penyuluhan gizi terhadap keluarga.3 c. Marasmus Gejala Klinis4 DIAGNOSIS 1. Klinik : anamnesis (terutama anamnesis makanan, tumbuh kembang, serta penyakit yang pernah diderita) dan pemeriksaan fisik (tanda-tanda malnutrisi dan berbagai defisiensi vitamin) 2. Laboratorik : terutama Hb, albumin, serum ferritin 3. Anthropometrik : BB/U (berat badan menurut umur), TB/U (tinggi badan menurut umur), LLA/U (lingkar lengan atas menurut umur), BB/TB (berat badan menurut tinggi badan), LLA/TB (lingkar lengan atas menurut tinggi badan) 4. Analisis diet Klasifikasi : Penampilan wajah seperti orang tua Rambut kering, tipis dan mudah rontok Kurus kering,kulit kering, dingin, dan mengendor Lemak subkutan menghilang hingga turgor kulit berkurang Otot atrofi hingga tulang terlihat jelas Rewel, cengeng walaupun telah diberi minum Sering terbangun waktu malam hari Nafsu makan menghilang Sering diare atau konstipasi

1. KEP ringan : > 80-90% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC) 2. KEP sedang : > 70-80% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC) 3. KEP berat : 70% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC) DIAGNOSIS BANDING Adanya edema serta ascites pada bentuk kwashiorkor maupun marasmikkwashiorkor perlu dibedakan dengan : Sindroma nefrotik Sirosis hepatis Payah jantung kongestif

PENATALAKSANAAN Prosedur tetap pengobatan dirumah sakit : I. Prinsip dasar penanganan 10 langkah utama (diutamakan penanganan kegawatan) 1.1. Penanganan hipoglikemi 1.2. Penanganan hipotermi 1.3. Penanganan dehidrasi 1.4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit 1.5. Pengobatan infeksi 1.6. Pemberian makanan 1.7. Fasilitasi tumbuh kejar 1.8. Koreksi defisiensi nutrisi mikro 1.9. Melakukan stimulasi sensorik dan perbaikan mental 1.10. Perencanaan tindak lanjut setelah sembuh

1) Atasi hipoglikemia7,8 Jika Anak sadar a. Makanan saring/ cair 2-3 jam sekali b. Tidak dapat makan air gula Penurunan kesadaran glukosa IV, rujuk RS 2) Atasi Hipotermia7,8 Penatalaksanaanya : - Hangatkan anak dengan selimut tebal - Pantau suhu setiap setengah jam sekali 3) Atasi Dehidrasi7,8 Jika masih menyusui, maka teruskan ASI setengah jam sekali tanpa berhenti. Jika masih dapat minum, lakukan rehidrasi oral 50 ml ( 3 sendok makan) /30 menit dengan ReSoMal. Bila ReSomal tidak ada, maka oralit diencerkan 2 kali. Jika tidak dapat minum rehidrasi IV dengan RL atau D5% dan NaCl dengan perbandingan 1:1. 4) Pemulihan gangguan elektrolit7,8 Ketidakseimbangan elektrolit dapat memicu edema, namun jangan atasi edema dengan diuretik. Tatalaksana: diet rendah garam dan rehidrasi dengan oralit 1 ltr diencerkan 2 kali + 4 gr KCl + 50 gr gula . 5) Pengobatan dan pencegahan infeksi7,8 Berikan antibiotik spektrum luas. Biasanya KEP disertai diare. Akan berkurang dengan pemberian makanan. Tatalaksana dengan metronidazol 7,5 mg/kgBB 3x/hari. Bila diare berlanjut rujuk ke RS. 6) Pemberian makanan balita7,8 Pemberian makanan dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa. (fase stabilisasi : 1-2 hari). Pemberian Formula WHO 75/modifikasi/ Modisco . Pantau dan catat : - Jumlah yang diberikan dan sisanya - Banyaknya muntah

- Frekuensi BAB dan konsistensinya - Berat badan (harian) 7) Perhatikan masa tumbuh kejar balita7,8 Fase Transisi (minggu ke dua): formula WHO 75 menjadi Formula WHO 100 atau pengganti. Fase Rehabilitasi (minggu ke 3-7) :formula WHO 135 (atau pengganti).

Kebutuhan zat gizi anak gizi buruk menurut fase pemberian makan Zat Gizi Energi Protein Cairan Stabilisasi 80-100 kcal/KgBB/hari Transisi 100-150 Rehabilitasi 150-220 kcal/KgBB/hari 4-6 gr/KgBB/hari 150-200 ml/KgBB/hari

kcal/KgBB/hari 1-1,5 gr/KgBB/hari 2-3 gr/KgBB/hari 130 ml/KgBB/hari atau 150 ml/KgBB/hari 100 ml/KgBB/hari bila oedem berat

8) Penanggulangan zat gizi mikro7,8 Pemberian Fe dimulai setalah nafsu makan anak membaik dan BB mulai naik. 9) Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional7 Kasih sayang

Lingkungan yg ceria Terapi bermain terstruktur selama 15-30 menit Kerlibatan ibu (memberi makan,bermain,memandikan, dan lainnya) Aktivitas fisik segera setelah sembuh

10) Persiapan tindak lanjut di rumah7 Kriteria pemulangan anak : 1. Selera makan sudah bagus, 2. Ada perbaikan kondisi mental 3. Anak sudah dapat tersenyum, duduk, merangkak, berdiri atau berjalan, sesuai dengan umurnya 4.Suhu tubuh berkisar 36,5-37,5 c 5.Tidak ada muntah atau diare 6.Tidak ada edema 7.Terdapat kenaikan berat badan >5g/kgBB/hari selama 3 hari berturut turut atau kenaikan sekitar >50g/kgBB/minggu selama 2 minggu berturutturut 8. Sudah berada di kondisi gizi kurang(BB/TB > -3SD dan tidakada gejala gizi buruk) II. Pengobatan penyakit penyerta 1. Defisiensi vitamin A Bila ada kelainan di mata, berikan vitamin A oral pada hari ke 1, 2 dan 14 atau sebelum keluar rumah sakit bila terjadi memburuknya keadaan klinis diberikan vit. A dengan dosis : * umur > 1 tahun * umur 6 12 bulan * umur 0 5 bulan : 200.000 SI/kali : 100.000 SI/kali : 50.000 SI/kali

Bila ada ulkus dimata diberikan : Tetes mata khloramfenikol atau salep mata tetrasiklin, setiap 2-3 jam selama 7-10 hari

Teteskan tetes mata atropin, 1 tetes 3 kali sehari selama 3-5 hari Tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali

2. Dermatosis Dermatosis ditandai adanya : hipo/hiperpigmentasi, deskwamasi (kulit mengelupas), lesi ulcerasi eksudatif, menyerupai luka bakar, sering disertai infeksi sekunder, antara lain oleh Candida. Tatalaksana : 1. 2. 3. 4. peroral 3. Parasit/cacing Mebendasol 100 mg oral, 2 kali sehari selama 3 hari, atau preparat antihelmintik lain. 4. Diare melanjut Diobati bila hanya diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum. Berikan formula bebas/rendah lactosa. Sering kerusakan mukosa usus dan Giardiasis merupakan penyebab lain dari melanjutnya diare. Bila mungkin, lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik. Beri : Metronidasol 7.5 mg/kgBB setiap 8 jam selama 7 hari. 5. Tuberkulosis Pada setiap kasus gizi buruk, lakukan tes tuberkulin/Mantoux (seringkali anergi) dan Rontgen foto toraks. Bila positif atau sangat mungkin TB, diobati sesuai pedoman pengobatan TB. III. Tindakan kegawatan 1. Syok (renjatan) Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan sulit membedakan keduanya secara klinis saja. kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KmnO4 (K-permanganat) 1% selama 10 menit beri salep atau krim (Zn dengan minyak kastor) usahakan agar daerah perineum tetap kering umumnya terdapat defisiensi seng (Zn) : beri preparat Zn

Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian cairan intravena, sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak. Hati-hati terhadap terjadinya overhidrasi.

Pedoman pemberian cairan : Berikan larutan Dekstrosa 5% : NaCl 0.9% (1:1) atau larutan Ringer dengan kadar dekstrosa 5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam satu jam pertama. Evaluasi setelah 1 jam : Bila ada perbaikan klinis (kesadaran, frekuensi nadi dan pernapasan) dan status hidrasi syok disebabkan dehidrasi. Ulangi pemberian cairan seperti di atas untuk 1 jam berikutnya, kemudian lanjutkan dengan pemberian Resomal/pengganti, per oral/nasogastrik, 10 ml/kgBB/jam selama 10 jam, selanjutnya mulai berikan formula khusus (F-75/pengganti). Bila tidak ada perbaikan klinis anak menderita syok septik. Dalam hal ini, berikan cairan rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam dan berikan transfusi darah sebanyak 10 ml/kgBB secara perlahan-lahan (dalam 3 jam). Kemudian mulailah pemberian formula (F-75/pengganti) 2. Anemia berat Transfusi darah diperlukan bila : Hb < 4 g/dl Hb 4-6 g/dl disertai distress pernapasan atau tanda gagal jantung

Transfusi darah : Berikan darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam. Bila ada tanda gagal jantung, gunakan packed red cells untuk transfusi dengan jumlah yang sama. Beri furosemid 1 mg/kgBB secara i.v pada saat transfusi dimulai.

Perhatikan adanya reaksi transfusi (demam, gatal, Hb-uria, syok). Bila pada anak dengan distres napas setelah transfusi Hb tetap < 4 g/dl atau antara 4-6 g/dl, jangan diulangi pemberian darah.

DAFTAR PUSTAKA 1. Richard E.Behrman,Robert M. Kliegman,Ann M.Arvin, Ilmu Kesehatan Nelson Vol 2 Ed. 15. 2000. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC. 2. Ruepno IIasan. IIlusein Alatas. Buku Ilmu Kesehatan Anak.1997.Jakarta. FKUI