OCLUSION EN ODONTOLOGIA RESTAURADORA Y ESTETICA DENTAL

Dra. Roxana Andia: Postgraduante de la Especialidad en Odontologa Restauradora y Esttica. Universidad Mayor de San Simn.

Norma Paz Mndez, Ph.D. : Tutor y Docente de la Especialidad en Odontologa Restauradora y Esttica. Universidad Mayor de San Simn.

Juan Carlos Castaeda, Ph.D.: Docente de la Especialidad en Odontologa Restauradora y Esttica. Universidad Mayor de San Simn.

RESUMEN En la presente trabajo monogrfico se ha realizado una explicacin clara sobre el diagnostico, planificacin y seleccin de tratamientos que permitan al odontlogo utilizar la Oclusin dentro de su prctica clnica en odontologa restauradora. En el desarrollo de la seleccin de informacin hemos podido determinar que el trmino oclusin no slo designa al contacto de las arcadas a nivel de una interfase oclusal, sino tambin a todos los factores que participan en el desarrollo y estabilidad del sistema masticatorio y en la actividad de la conducta motora de los dientes. Durante el desarrollo del estudio se ha visto que la importancia de rehabilitar el sistema masticatorio como un todo, se debe tener presente que el concepto ms importante en Oclusin es la posicin ms superior y media del cndilo en su respectiva fosa glenoidea y, entender que muchos de los problemas oclusales tienen su origen en las posiciones excntricas del cndilo, que resultan en una funcin descoordinada de los msculos masticadores; por cuya consecuencia, se dan los signos de inestabilidad que son diagnosticables con absoluta facilidad para el profesional odontlogo. 1

Finalmente, el trabajo concluir en la clarificacin de los procedimientos en el diagnstico y valoracin de la oclusin, la interrelacin de los elementos de la articulacin temporomandibular, la identificacin de las disfunciones y el tratamiento adecuado, en base al sustento terico aplicado y la propia experiencia de los profesionales citados en el presente estudio.

ABSTRACT In this bibliographic research, has been a clear explanation on the diagnosis, planning, and treatments to help the dentist used the occlusion of clinical practice in dentistry restorer. Developing information selection we have determined that the occlusion not only means contact bays for an occlusal interface, but also all the factors involved in the development and stability of the masticator system and the activity of motor behavior teeth. During the development of the study that have seen that the importance of rehabilitating the masticator system as a whole, to keep in mind that the most important concept in occlusion is the top and average of the condyle in their respective glenoidea trench, and understand that many of the occlusal problems have their origin in the condyle eccentric positions that result in an uncoordinated jaw; muscle function whose result, there are signs of instability which are diagnosticables with absolute ease for the professional dentist. Finally, work will be completed in the clarification of the procedures in the diagnosis and assessment of occlusion, the interrelationship of the elements of the TMJ, identification of the problems and treated on applied theoretical livelihood and experience of professionals referred to in the present study.

Palabras Clave:

Oclusin, Deslizamiento, Interferencia, Contacto Prematuro, Ajuste Oclusal, Bruxismo, Rechinamiento, Apretamiento.

Introduccin. Para el estudio de la oclusin es esencial un slido conocimiento del Sistema que es extremadamente complejo, est

Masticatorio o Sistema Estomatogntico

formado sobre todo por la articulacin temporomandibular, msculos, ligamentos y dientes. El sistema masticatorio es una parte fundamental del organismo, que bsicamente se encarga de la funcin de la masticacin, el habla y la deglucin. Para comprender el estudio de la oclusin ser de mucha importancia el conocimiento de la anatoma funcional y biomecnica del sistema masticatorio para poder llegar a un diagnstico y tratamiento correcto en las disfunciones Tempormandibulares ms comunes que se presentan, por lo tanto se estudiarn las: Articulaciones Temporomandibulares, sus ligamentos, msculos y los dientes. OKESON, J. (2003) FIGURA 1 INTERRELACIN DEL SISTEMA ESTOMATOGNTICO O SISTEMA MASTICATORIO.

Fuente: Oclusin Funcional DAWSON, P. (2009)

DAWSON, P. (2009), menciona que los odontlogos son los nicos profesionales de la salud bucal que debern tener el conocimiento suficiente para diagnosticar los problemas dentarios o para entender la funcin del sistema masticatorio, el intentar restaurar una oclusin, corregir un problema de mordida e incluso tallar una restauracin alta sin conocer la relacin correcta entre el maxilar y la mandbula puede ser una prdida de tiempo. DAWSON, P. el ao 2009 en el tema de Oclusin Funcional, afirma que para el conocimiento de la oclusin se tendrn las siguientes expectativas: Tener una imagen clara de cmo las funciones del sistema masticatorio se mantienen en armona. Un proceso especfico para desarrollar un plan de tratamiento completo para cada tipo de trastorno oclusal desde el ms simple hasta el ms complejo. Tener la capacidad de comprender el diagnstico y tratamiento del dolor bucofacial, incluyendo el manejo de los Trastornos Temporomandibulares. La eliminacin de dudas en el diseo de la sonrisa ms funcional y estticamente agradable sin importar la condicin inicial antes del tratamiento.

CAPTULO I ASPECTOS GENERALES DE LA INVESTIGACION

1.3

OBJETIVOS

1.3.1 Objetivo General. Establecer principios de diagnstico, planificacin y seleccin de tratamientos que permitan al odontlogo utilizar la Oclusin dentro de su prctica clnica en odontologa restauradora. 1.3.2 Objetivos Especficos 1. Describir y relacionar los diferentes elementos de la Articulacin

Temporamandibular ( ATM) 2. Describir y relacionar la oclusin y los diferentes sntomas para su valoracin. 3. Describir las dos disfunciones ms frecuentes en los pacientes que llegan a la consulta del odontlogo. 4. Realizar un plan de tratamiento eficiente para cada una de las dos disfunciones descritas en el punto anterior.

1.4

JUSTIFICACION

La odontologa actual, corresponde a una lnea de odontologa que tiende cada vez ms a los conocimientos cientficos, a la especializacin por reas. Dentro de la odontologa esttica, este hecho se traduce en que el odontlogo busque realizar rehabilitaciones que devuelvan la esttica, la funcin y anatoma de las piezas dentarias. Sin embargo, se observa con frecuencia, que esta funcin conseguida, es limitada a una pieza dentaria a restaurar y no se toman en cuenta los muchos elementos relacionados con el rea de oclusin que pueden responder de manera favorable a solucionar los problemas que trae 6

consigo el paciente. Es en esta misma rea, que el odontlogo general, an se desenvuelve con un criterio basado en el empirismo, y en algunas ocasiones puede incluso provocar interferencias, contactos prematuros, desencadenando trastornos a un ms serios de los inicialmente tratados. Es por este motivo y, en funcin de favorecer una solucin a este problema, que el tema de monografa presente resulta relevante y pertinente.

CAPTULO II MARCO TEORICO GENERAL 1. GENERALIDADES DE LA OCLUSION.

El sistema masticatorio o complejo temporomandibular en los vertebrados en principio cumple la funcin de la masticacin de los alimentos. La forma de los dientes y de la articulacin temporomandibular es adecuada para la dieta de cada especie animal. Por ejemplo los herbvoros poseen dientes posteriores cuadrados con cspides planas que ocluyen entre s para la trituracin de sus alimentos y su movimiento mandibular es horizontal. Los carnvoros poseen dientes con cspides muy afiladas para la masticacin de la carne y su movimiento mandibular es vertical. Los seres humanos poseen dientes con cspides bajas ms detalladas para una dieta omnvora y presenta todos los movimientos mandibulares. En la actualidad la odontologa plantea la importancia del conocimiento que debe tener el odontlogo sobre las caractersticas anatmicas y fisiolgicas del sistema masticatorio para poder llegar a un diagnstico correcto y un plan de tratamiento adecuado. Para DAWSON, P. (2009), esto significa que para ser un doctor de los dientes verdaderamente competente uno debe ser un doctor del sistema masticatorio. Ninguna especialidad en la odontologa puede ser efectivamente practicada en el ms alto nivel de competencia sin el conocimiento de cmo los dientes se relacionan con el resto del sistema masticatorio, incluyendo las Articulaciones Temporomandibulares. 1.1 Sistema Estomatogntico. Todo odontlogo en formacin, deber conocer con mucha profundidad y con todo detalle este sistema masticatorio ya que sobre l se trabaja. La funcin de este aparato masticatorio est dada por los msculos, por la Articulacin Temporomandibular y por los dientes que desempean un papel pasivo. 8

APODACA LUGO, A. (2004), menciona que por razones de un estudio detallado, y sobre todo funcional del sistema estomatogntico, debe dividirse en componentes anatmicos y componentes fisiolgicos que se interrelacionan de manera persistente y directa entre s. 1.- Componentes Anatmicos del Sistema Estomatogntico Dientes. Articulacin Temporomandibular (ATM) Componente Neuromuscular. Ligamentos.

CUADRO 1 ESQUEMA DE LOS COMPONENTES ANATMICOS DEL SISTEMA ESTOMATOGNTICO.

DIENTE

ATM

Sistema Estomatogntico

Ligamentos

Componente
Neuromuscular

Fuente: Elaboracin propia.

2.-Componentes Fisiolgicos del Sistema Estomatogntico:

CUADRO 2 COMPONENTES FISIOLOGICOS DEL SISTEMA ESTOMATOGNATICO

S.E
MUSCULOS

ATM

PERIODONTO

OCLUSION

Fuente: Elaboracin propia.

MANNS FREESE, A.Y BIOTTI, J. (2006), refieren que en el sistema masticatorio los dientes posteriores y anteriores cumplen las siguientes funciones: Dientes posteriores: Funcin de masticacin y punto de apoyo de la mandbula durante la oclusin. La conservacin de la dimensin vertical de oclusin Proteccin de los dientes anteriores y de las articulaciones

temporomandibulares en la posicin de relacin cntrica de la oclusin. Los dientes anteriores son responsables para la: Funcin de la esttica. Aprehensin y corte de los alimentos. 10

Proteccin de los dientes posteriores. 1.2 Historia de la Oclusin:

OKESON, J. (2003), refiere que desde la primera descripcin de las relaciones oclusales dictadas por Edward Angle en 1899, la oclusin se convirti en un tema de inters y debate hasta la odontologa moderna cuando aumentaron las posibilidades para la restauracin y la sustitucin de los dientes. El primer concepto importante desarrollado para describir la oclusin funcional ptima fue el de oclusin equilibrada. Este concepto que defina unos contactos dentarios bilaterales y equilibrados durante todos los movimientos laterales y de protrusin. La oclusin equilibrada fundamentalmente se desarroll para las prtesis removibles totales, ya que facilitara la estabilidad de la base de la dentadura durante el movimiento mandibular. El concepto fue aceptado ampliamente y trasladado al campo de prostodoncia fija. MANS FREESE, A. Y BIOTTI, J. (2006), en una revisin de la literatura del Manual Prctico de la Oclusin Dentaria, respecto a la oclusin dentaria afirman que: El estudio de la oclusin dentaria y su relacin con la funcin del sistema Estomatogntico, ha sido un rea de gran inters de la odontologa durante muchos aos y existe consenso en sealar que su estudio constituye el pilar o la base fundamental para toda actividad clnica teraputica en la rehabilitacin oclusal de los pacientes. De este modo se han desarrollado en el transcurso de los aos numerosas teoras, conceptos y tcnicas de oclusin como un intento en encontrar una explicacin y comprensin de la relacin entre su forma y su funcin. Esta es la razn por la cual la

oclusin debe ser analizada desde el punto de vista fisiolgico, mencionndose tres tipos de oclusiones fisiolgicas: la oclusin ideal optima o teraputica, la oclusin fisiolgica o normofuncional y la oclusin no fisiolgica o traumtica OKESON, J. (2003), hace referencial que el ao 1970 surge el concepto de oclusin individual dinmica. Este se ocupa de la salud y la funcin del sistema masticatorio y no en una configuracin oclusal especfica. Cuando las estructuras del sistema 11

masticatorio funcionan eficientemente y sin patologa, la configuracin oclusal se considera fisiolgica y aceptable, en este caso no est indicado, por tanto, ningn cambio en la oclusin. Posterior al examen de numerosos pacientes con diversas caractersticas oclusales y sin una patologa oclusal aparente, el valor de ese concepto se pone de manifiesto claramente. La razn que tiene planteada la odontologa en la actualidad se pone de relieve cuando un paciente con los signos y sntomas de una patologa oclusal acude a la consulta odontolgica para ser tratado. El odontlogo debe determinar cul es la configuracin oclusal que con mayor seguridad eliminar esta patologa. Por los aos 1947 al 1963, tras muchos debates y conclusiones, posteriormente se desarroll el concepto de contacto excntrico unilateral para la denticin natural. Al mismo tiempo empez a utilizarse el trmino Gnatologa. 1.2.1 Gnatologa: La palabra gnatologa deriva de la palabra griega gnathos que significa mandbula. Es el estudio de las relaciones funcionales y oclusales de los dientes y su relacin con la articulacin temporomandibular. OKESON, J. (2003), menciona que: El estudio de la Gnatologa ha pasado a ser conocido como la ciencia exacta del movimiento mandibular y los contactos oclusales resultantes. Ciencia que trata la biologa del mecanismo masticatorio .El concepto gnatolgico se difundi no solo por su uso en la restauracin dentaria, sino tambin como objetivo teraputico cuando se intentaba eliminar los problemas oclusales. Su aprobacin fue tan completa que se consideraba que los pacientes con cualquier otra configuracin oclusal presentaban una mala oclusin y a menudo, simplemente se les realizaba el tratamiento porque su oclusin no concordaban a los criterios que se consideraban ideales. 1.2.2 Crticas a la Escuela Gnatolgica. RUBIANO, M. (2006), en una revisin de la literatura de Placa neuro-miorelajate afirma que tradicionalmente se han diseado tres crticas al pensamiento gnatolgico: 12

Porque se cree que hay patologa en el sistema estomatogntico cuando se ve que casi todos los pacientes tienen dos posiciones diferentes: una oclusin habitual y otra relacin cntrica; no es mejor seguir lo que parece ms natural. No es la relacin cntrica una posicin a la que se llega forzando la mandbula, no es sta una posicin que viola la fisiologa. Se ha tenido la experiencia de que despus de haber logrado la Oclusin en Relacin Cntrica, se presenta luego una diferencia entre Relacin Cntrica y Oclusin Dentaria, es decir, la coincidencia lograda se pierde. Que es lo que pasa. DAWSON, P. (2009), menciona que los odontlogos que ignoren las Articulaciones Temporomandibulares (ATM) tendrn dificultades en el diagnstico, y el tratamiento de los trastornos temporomandibulares. Simplemente a travs del conocimiento de cmo funciona una Articulacin Temporomandibular normal y sana se podr descifrar lo que est mal cuando no funciona placenteramente. La idea que se tiene sobre de las Articulaciones Temporomandibulares es fundamental para el diagnstico y tratamiento de casi todo lo que hace un odontlogo, es por este motivo que se realizar el estudio de la ATM, antes de entrar al tema de la Oclusin propiamente dicha. 2. ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR (ATM)

El hombre es portador de la Articulacin Temporomandibular desde su formacin, cuando an no existen los dientes en las arcadas dentarias. Durante su desarrollo los cndilos y las fosas se remodelan continuamente a travs de la transicin de la denticin temporal hacia la permanente. DAWSON, P. (2009), nos dice que es imposible entender comprender los puntos delicados de la oclusin sin el conocimiento de la anatoma, fisiologa y biomecnica de la articulacin temporomandibular. Es necesario ver la articulacin temporomandibular, como un sistema masticatorio que est situado a cada lado de la cabeza a nivel de la base del crneo, constituida 13

esencialmente por la porcin escamosa del hueso temporal, donde se ubica la cavidad articular, l proceso articular del maxilar inferior, los ligamentos, disco articular, msculos y por ltimo se incluyen los dientes. (8) DAWSON, P. (2009), hace referencia que s importante considerar que los dientes no son lo primero hasta que la relacin entre el maxilar y la mandbula haya sido establecida. Los dientes tienen que ajustarse en aquella relacin mxilomandibular preestablecida. En primer lugar se describir la parte Anatmica y la Funcin, cmo se interpretan cada una de las partes y cmo se relacionan entre s. Por otro lado se analizarn los trastornos disfunciones que son un conjunto de signos y sntomas que empiezan a aparecer hasta que se presenta la enfermedad. Por ltimo se ver cmo llegar a un buen diagnstico y a un determinado tipo de tratamiento. (8) 2.1 Anatoma de la Articulacin Temporomandibular FIGURA 2 ANATOMA DE LA A.T.M.

Fuente: En Fundamentos de la Oclusin, APODACA. (2004)

1.- Conducto auditivo 2.- Cavidad glenoide del temporal 3.- Menisco o disco articular 4.- Cndilo articular 5.- Eminencia o tubrculo del temporal.

14

En primer lugar se describir la parte sea en l: 2.1.1 Temporal. La cavidad glenoidea se encuentra delimitada por el tubrculo articular, esta cavidad tiene una forma triangular, la pared interna de sta fosa tiene un labio seo que sostiene al cndilo en su parte media. Es importante tener en cuenta que la pared superior es muy delgada y si no hubiera disco articular existira la posibilidad de fractura por estar siempre con carga permanente. (8) Por otro lado est el: 2.1.2 Cndilo Mandibular. Tiene una cara anterior. En esta cara presenta una fosita donde se inserta el msculo pterigoideo lateral o externo que tracciona al cndilo. (8) DAWSON, P. (2009), Un cndilo no puede moverse de ninguna manera sin el movimiento recproco en el lado opuesto. En los movimientos de apertura y cierre, los cndilos forman un eje comn y por eso, en efecto, actan como una articulacin en bisagra. Los cndilos sirven como fulcro bilateral para la mandbula y por eso las articulaciones siempre estn sujetas a las fuerzas compresivas poderosos msculos elevadores se contraigan. 2.1.3 Disco Articular El cndilo, para funcionar, est recubierto por el disco articular, que tiene propiedades viscoelsticas. (8) De gran importancia es el contorno fuertemente convexo de la eminencia articular glenoidea, puesto que la parte anterior del cndilo tambin es convexo, se puede ver el propsito y la importancia del disco articular bicncavo que cabe entre las dos superficies convexas. (8) Debido a su posicin entre el cndilo y los huesos temporales, el disco divide la articulacin en un compartimiento superior e inferior. 15 cada vez que los

El compartimiento inferior sirve como la cavidad en la cual el cndilo reta, mientras que el compartimiento superior permite que la cavidad se deslice hacia arriba y hacia abajo de la eminencia. As la mandbula puede rotar libremente ya sea que uno ambos cndilos se traslade hacia adelante. (8) 2.2 Ligamentos Todos los ligamentos son de suma importancia, no se estiran, sino que mantienen al elemento de contencin en su sitio. (8) Su funcin es limitar el movimiento de la estructura que sostiene. Tenemos: 2.2.1 Ligamentos Discales Mediales y Laterales. Son dos manguitos que se ubican en el polo medial y lateral del disco y se unen a los polos del cndilo, de manera que sostienen en la misma posicin, son los que producen el movimiento del disco. (8) 2.2.2 Ligamento Capsular. Es el que envuelve toda la articulacin y contiene a las estructuras seas, al disco y a los ligamentos. Es el ms posterior. (8) 2.2.3 Ligamento Posterior. El disco est sujeto a la parte posterior del cndilo por una banda de fibras de colgeno, esto evita que el disco rote demasiado hacia adelante. Tambin evita que el disco sea desplazado hacia adelante. DAWSON, P. (2009) 2.3 Sinoviales Estn formadas por clulas endoteliales especializadas, estas clulas van a darle nutricin a los cartlagos. Las sinoviales tapizan las cavidades articulares son los que producen fluido lubricante y de nutricin, las sinoviales tambin son fuentes de dolor, porque al inflamarse producen dolor. (8)

16

2.4 Msculos. Cuando se analiza la masa de la musculatura del aparato masticatorio destacar cinco pares, como elevadores los temporales, maseteros, pterigoideo interno, pterigoideo externo y como depresor tenemos a los digstricos. 2.4.1 Msculo Masetero.

OKESON, J. (2003), describe que l msculo elevador del maxilar inferior, presenta un fascculo superficial y un fascculo profundo, es voluminoso y de forma rectangular y que es el ms potente de la masticacin. Se origina a nivel del arco cigomtico del maxilar, dirigindose hacia abajo hasta insertarse en la mandbula a nivel de su ngulo. 2.4.2 Msculo Temporal.

OKESON, J. (2003), refiere que su accin del msculo temporal es elevar el maxilar inferior y unir al maxilar superior. Tiene la forma de abanico. Por sus fascculos posteriores de direccin horizontal, atrae al cndilo hacia atrs y lo conduce hacia la cavidad glenoidea. 2.4.3 Msculo Pterigoideo Interno.

OKESON, P. (2003), menciona tiene sus inserciones en la base del crneo, en la fosa pterigoidea, luego sus fibras descienden en direccin al ngulo de la mandbula. Es un msculo elevador del maxilar inferior, pero debido a su posicin tambin proporciona a este hueso pequeos movimientos laterales. 2.4.4 Msculo Pterigoideo Externo.

DAWSON, P. (2009), hace referencia que de todos los msculos masticatorios es el nico que tiene relacin directa con la articulacin Temporomandibular. Est

compuesto por haces principales, un haz superior y otro haz inferior. El haz superior va paralelo a la fosa infratemporal y se inserta a la parte anterior del disco. Es el msculo que podra desplazar el disco anteriormente por que est unida a la parte anterior del disco y hala hacia adelante. Este msculo que junto con las fibras elsticas detrs del disco controla la posicin del disco respecto al cndilo de modo que siempre est 17

alineado con la direccin de la fuerza cuando el cndilo se mueve por debajo de la vertiente de la eminencia. DAWSON, (2009)

2.4.5 Funcin muscular coordinada durante la apertura de la mandbula. DAWSON, P. (2009), Se refiere a la relajacin oportuna de un msculo grupo de msculos mientras ocurre la contraccin de los msculos antagnicos. Durante la apertura de la mandbula, los msculos depresores se contraen, en tanto que los msculos elevadores se relajan. El msculo pterigoideo lateral inferior se contrae durante la apertura. 2.4.6 Funcin Coordinada Durante el Cierre de la Mandbula.

DAWSON, P. (2009), indica que durante el cierre de la mandbula, los msculos elevadores se contraen, mientras que los msculos depresores se relajan. Durante el cierre de la mandbula se podr observar que el msculo pterigoideo lateral inferior se relaja y es pasivo.

18

3. OCLUSIN. STEFANELO BUSATO, A, (2005), sostiene que: El trmino oclusin se refiere a todas las relaciones estticas y dinmicas entre las superficies oclusales y entre stos y todos los dems componentes del sistema estomatogntico. En la odontologa se entiende por oclusin, la relacin de los maxilares y mandibulares cuando se encuentran en contacto funcional durante la actividad de la mandbula. Una historia reciente considera a la oclusin como un factor desencadenador de las disfunciones Temporomandibulares. La armona neuromuscular depende de la armona estructural entre la oclusin y la articulacin temporomandibular. 3.1 Oclusin Dentaria.

La oclusin dentaria junto a su interrelacin funcional con los otros determinantes mxilomandibulares, exhibe en la literatura una gran variedad de definiciones. APODACA LUGO (2004), en una revisin bibliogrfica de los fundamentos de la oclusin define: La Oclusin dental es la relacin entre las superficies masticatorias de los dientes de la arcada superior con la inferior al hacer contacto en el momento del cierre. Esta relacin puede ser esttica o dinmica. La oclusin esttica se realiza sin accin de los msculos, es la que alcanza mayor superficie o mayor nmero de puntos de contacto, y la oclusin dinmica se produce al actuar con cierta energa los msculos masticadores, que obligan a la mandbula movimientos de deslizamiento. Cuando se efecta ste movimiento, en un lado de la arcada se produce el contacto de trabajo, mientras que en el otro lado se realiza el llamado contacto de compensacin o de balance. Por otro lado MANNS FREESE, A. y BIOTTI, J. (2006), definen a la oclusin dentaria como aquella relacin de contacto funcional entre las piezas dentarias superiores e inferiores y significa, en ltimo trmino, el acto de cierre de ambos

19

maxilares con sus respectivos arcos dentarios como resultado de la actividad neuromuscular mandibular. A su vez RUBIANO, M. (2002), define la oclusin dentaria, como la posicin en la cual los dientes estn en la relacin ms estrecha posible: con la mxima intercuspidacin. Esta posicin NO suele coincidir con la relacin cntrica, por el contrario, en esta posicin los cndilos se encuentran alejados de su posicin de relacin cntrica. Entonces, bajo esta perspectiva, la oclusin es el contacto de los dientes de ambos maxilares durante los movimientos de excursin de la mandbula, esenciales para la funcin de la masticacin. RODRIGES CONTI, P. Y DOS SANTOS SILVA, R. (2004), a su vez concluyeron que: La oclusin es el conjunto de relaciones dinmicas y funcionales entre las superficies oclusales de los dientes y las dems estructuras del sistema estomatogntico. DAWSON, P. (2009), en su literatura de Oclusin Funcional, establece que existen tres requisitos fundamentales para la terapia oclusal exitosa: 1. Las articulaciones de la mandbula deben ser capaces de funcionar y aceptar la

carga de las fuerzas sin malestar. 2. Dientes anteriores en armona con la cobertura de la funcin, y en relacin apropiada con los labios, la lengua, el plano oclusal. 3. Dientes posteriores sin interferencias, los contactos oclusales posteriores no deben interferir con el confort de cualquiera de las ATM en posterior o con la gua anterior por delante. 3.2 Clasificacin de las oclusiones dentarias naturales desde el punto de vista

fisiolgico. MANNS FREESE, A. Y BIOTTI, J. (2006), en el Manual Prctico de Oclusin dentaria afirman que: desde el punto de vista clnico existe una clasificacin en relacin a la 20

oclusin dentaria natural y menciona las tres clases de oclusiones y sus caractersticas clnicas: 1.- Oclusin Ideal u ptima. 2.- Oclusin Fisiolgica o Normofuncional. 3.-Oclusin No Fisiolgica u Oclusin Traumtica

CUADRO 3 CLASIFICACIN DE LAS OCLUSIONES DENTARIAS

Fuente: Manual Practico de Oclusin Dentaria. Manns. A (2006)

21

3.2.1 Oclusin Ideal, ptima o Teraputica. El concepto de oclusin ideal es aquella oclusin dentaria natural de un paciente, en la cual se establece una interrelacin anatmica y funcional optima de las relaciones de contacto dentario con respecto a los componentes del sistema estomatogntico, con el objetivo de cumplir con sus exigencias de salud, funcin, comodidad y esttica. MANNS FREESE, A, Y BIOTTI (2006) Las caractersticas que una oclusin ideal debe presentar son las siguientes: Fuerza oclusal o carga axial paralelo al eje longitudinal de los dientes. Contactos oclusales posteriores y bilaterales simultneos en Relacin Cntrica y Mximo Intercuspidacin. Dimensin vertical de oclusin compatible con el sistema. Lado de trabajo y lado de balance sin interferencias. Ciclo masticatorio, debe presentar Gua canina y Funcin de grupo. Total o parcial. Protrusin con desoclusin posterior. En protrusiva los posteriores desocluyen 1.1mm (HOBO) Gua anterior (lateral y protrusiva o incisivo/ canino ) armnico con los movimientos de la mandbulaRelacin maxilomandibular correcta (Relacin Cntrica = Mxima Intercuspidacin Habitual ) 3.2.2 Oclusin Fisiolgica u Oclusin Normal. Comnmente llamada oclusin normal, sugiriendo que no hay presencia de enfermedad o disfuncin. Se caracteriza por la presencia de un equilibrio funcional o un estado de adaptacin fisiolgico de las relaciones de contacto dentario con respecto a los otros componentes fisiolgicos bsicos del sistema estomatogntico. Presenta normalidad 22

funcional con estado de adaptacin a diversos grados de mala oclusin anatmica. Ausencia de sntomas y presencia de posibles signos clnicos. MANNS FREESE, A, Y BIOTTI, J, (2006) Caractersticas clnicas: _No se presentan manifestaciones dentarias de parafunciones, por ejemplo: atriciones, fracturas, hiperemia pulpar. _ Actividades funcionales normales de deglucin, de masticacin, fonacin y respiracin. _ Presenta una relativa estabilidad oclusal sin aparente migracin dentaria. _ Se observar un peridoncio relativamente sano en relacin a actividades para funcionales. _Ausencia de sintomatologa disfuncional mioarticular en relacin a actividades para funcionales, tanto durante la funcin como en reposo. 3.2.3 Oclusin No Fisiolgica o Mala Oclusin u Oclusin Traumtica. Presenta alteracin de la normalidad funcional asociados a desarmonas oclusales. Se caracteriza por la prdida del equilibrio o desadaptacin funcional de las relaciones de contacto dentario con respecto a los otros componentes fisiolgicos bsicos del sistema Estomatogntico. Presencia de sintomatologa disfuncional asociada a una condicin de trastornos temporomandibulares. Los signos y sntomas se hacen presentes en los tejidos blandos, en la Articulacin Temporomandibular, en la neuromusculatura y en los dientes con sus tejidos de soporte. MANNS FREESE, A, Y BIOTTI, J, (2006) Caractersticas clnicas: Se relaciona con la inestabilidad oclusal en cntrica. Presenta contactos prematuros e interferencias oclusales. Presencia de manifestaciones de bruxofacetas cntricas y excntricas. 23

_Tambin presenta sintomatologa disfuncional asociada a trastornos temporomandibulares, como tambin se observar la presencia de recesiones gingivales y abfracciones cervicales. 3.3 Relaciones Oclusales de los Dientes Posteriores.

OKESON, J. (2003), y los autores RODRIGUEZ, E. y WHITE, L. (2008); mencionan que cuando se observan las relaciones oclusales de los dientes posteriores, se deber prestar mucha atencin al primer molar permanente. El primer molar inferior normalmente tiene una posicin en sentido mesial respecto al primer molar maxilar o superior. La clasificacin de la oclusin ms utilizada es la que present Edward H. Angle en 1899, el estudi las relaciones mesiodistales de las piezas dentarias fundamentndose en la posicin de los primeros molares permanentes y describi las diferentes maloclusiones y las denomin CLASES. Clase I; la oclusin clase I la consider como la oclusin ideal. La clase I de Angle consiste en que la cspide mesiovestibular del primer molar superior permanente ocluye en el surco bucal de los primeros molares inferiores permanentes. Clase II; la clase II de Angle se presenta cuando la cspide mesiovestibular del primer molar superior permanente ocluye por adelante del surco bucal de los primeros molares inferiores. Clase III; la clase III de Angle es cuando la cspide mesiovestibular ocluye por detrs del surco bucal de los primeros molares inferiores.

4.

POSICIONES

MANDIBULARES

RELACIONADOS

CON

LA

ODONTOLOGIA RESTAURADORA. El sistema estomatogntico tiene muchos componentes con diferentes caractersticas de constitucin y de funcin. Determinadas posiciones y ciertos movimientos mandibulares interesan extremadamente a la odontologa restauradora para que sta pueda ser ejecutada de forma de consolidar el funcionamiento fisiolgico del sistema. 24

4.1

Relacin Cntrica

La Relacin Cntrica ya tuvo su importancia en la dcada de los 60 y 70, fue utilizada como punto de partida para rehabilitaciones protticas extensas, donde no hay referencia dentaria o en pacientes desdentados totales, en todos estos casos la Relacin Cntrica tiene mucha importancia. OKESON, P. (2003), en una revisin bibliogrfica de oclusin, afirma que: El trmino Relacin Cntrica (RC) ha sido utilizado en odontologa desde hace muchos aos. Existen muchas definiciones, en general se considera que indica la posicin de la mandbula en que los cndilos se encuentran en una posicin ortopdicamente estable. En un comienzo las definiciones describan la Relacin Cntrica como la posicin de mayor retrucin de los cndilos. En vista de que sta posicin fundamentalmente la determinan los ligamentos de la Articulacin Temporomandibular, se le ha dado el nombre de posicin ligamentosa. Result til en prostodoncia, ya que era una posicin mandibular reproducible que poda utilizarse durante la construccin de prtesis postizas. Era el punto de referencia ms fiable que poda obtenerse en un paciente edntulo para registrar con exactitud la relacin entre la mandbula y el maxilar, y controlar en ltima instancia el patrn de contacto oclusal. Recientemente se ha sugerido que los cndilos se encuentran en su posicin ms superior en las fosas articulares. Algunos autores sugieren que ninguna de estas definiciones de la Relacin Cntrica es la posicin ms fisiolgica y que lo ideal es que los cndilos estn situados de arriba abajo y de atrs adelante en las eminencias articulares. De todos modos, en medio de la controversia los odontlogos debern aplicar el tratamiento necesario a sus pacientes. Conceptualmente, la relacin cntrica se refiere a la posicin de los cndilos en la cavidad glenoidea y no se relaciona con la presencia o ausencia de dientes. Un paciente desdentado total presenta la posicin de relacin cntrica. En la actualidad se acepta el concepto de Dawson.

25

La Relacin Cntrica es una posicin esencialmente articular, es decir ella existe independientemente de la presencia de contacto dentario. En esta posicin, los cndilos deben estar posicionados en una posicin antero superior dentro de la fosa articular, con los respectivos discos articulares debidamente interpuestos. Normalmente, con los cndilos en Relacin Cntrica, pocos contactos dentarios ocurren y son llamados contactos prematuros. DAWSON, P. el ao 2009 define: La relacin cntrica como la posicin ms superior y anterior que los cndilos pueden asumir en la cavidad glenoidea, apoyados en el disco articular y estabilizados por los msculos y ligamentos. La relacin cntrica es la relacin de la mandbula con el maxilar cuando el complejo cndilo-disco alineado adecuadamente est en la posicin ms superior contra la eminencia independientemente de la dimensin vertical de la posicin del diente. En la posicin ms superior, el complejo disco-cndilo se apoya medialmente, de modo que la relacin cntrica es tambin la posicin ms media. La determinacin de la relacin cntrica es la capacidad ms importante que se requiere para un tratamiento oclusal, tambin se dice que el registro de una relacin cntrica exacta es esencial para una odontologa restaurativa, oportuna y sin problemas.

4.1.1

Tcnicas de Registro de la Relacin Cntrica Las diferentes tcnicas de registro de la Relacin Cntrica se pueden agrupar bsicamente en tres categoras:

1.- Inducidas, por manipulacin mandibular (tcnica bimanual de Dawson, tcnica de chin poin) 2.- Electroinducidas. 26

3. Autoinducidas, por desprogramacin neuromuscular (laminillas de Long, Jig de Lucia, Hilos de ROCA) En la tcnica de registro por desprogramacin neuromuscular se utilizan algunos

dispositivos desprogramadores como las: Laminillas de Long, Jig de Lucia y los Hilos de ROCA. Desprogramacin Neuromuscular Se denomina Desprogramacin Neuromuscular, al proceso por el cual se borra la memoria neuromuscular para que se trabaje con la Relacin Cntrica de la Articulacin Temporomandibular y en base a esto hacer un estudio para llegar a un diagnstico y tratamiento del paciente.(6) Segn DAWSON, P. (2009), esta desprogramacin es un paso anterior a la manipulacin de la mandbula para llevar hacia la relacin cntrica. Generalmente se usan diferentes dispositivos o desprogramadores neuromusculares para la desprogramacin, dentro de estos tenemos: hilos de roca, rollos de algodn, lminas de long, jig de lucia, entre otros ms que figuran en la literatura. 4.1.2 Procedimientos de las tcnicas de registro para llevar a Relacin Cntrica. Entre las tcnicas ms utilizadas para llevar a Relacin Cntrica tenemos: 1.- Tcnica bimanual de Dawson 2.- Tcnica de chin point 3.- Tcnica de Jig de Lucia 4.- Tcnica de Lminas de Long 5.- Sistema ROCA

27

4.1.2.1 Tcnica Bimanual de Dawson.

FIGURA 3 TECNICA BIMANUAL DE DAWSON

Fuente: Oclusin Funcional, DAWSON (2009)

Objetivos de la Manipulacin: - Colocar con suavidad al cndilo contra el disco y la cavidad en su posicin anatmica y de postura msculoesqueltica ptima. - Colocar al cndilo en su posicin clnica de trabajo o postural. - Marcar con cinta articular los contactos prematuros de la relacin dental resultante. - Obtener la dimensin vertical de la oclusin correcta.

28

Procedimiento de la Tcnica Bimanual: Paso uno: desprogramar la musculatura con presin interdental contra dos algodones intercaninos durante cinco a diez minutos y reclinar al paciente completamente hacia atrs. Levante la barbilla. El levantar la barbilla hace ms fcil colocar los dedos en la mandbula. Paso dos: estabilizar la cabeza. Se deber bajar lo suficientemente la cabeza del paciente de modo que quede entre el trax y el antebrazo del profesional. Paso tres: despus que la cabeza est estabilizada, levante la barbilla del paciente otra vez para estirar levemente el cuello. Paso cuatro: se deber colocar suavemente los cuatro dedos de cada mano en el borde inferior de la mandbula. El meique debe estar ligeramente por detrs del ngulo de la mandbula. Se colocar la yema de los dedos alineados con el hueso, como si fuera a levantar la cabeza. Mantenga los cuatro dedos unidos firmemente. Paso cinco: Juntar los pulgares para formar una C con cada mano. Los pulgares deben ajustar en la escotadura sobre la snfisis. Todos los movimientos deben ser hechos suavemente. Se asegurar de que los dedos estn colocados correctamente. Paso seis: Con un toque muy suave, manipule la mandbula de modo que abra y cierre despacio en el eje de bisagra. Conforme rote en el eje de bisagra, la mandbula usualmente se deslizar hacia arriba en relacin cntrica automticamente si no se aplica presin. Cualquier presin aplicada antes de que los cndilos se asienten completamente ser resistida por los msculos pterigoideos laterales. Paso siete: despus que la mandbula se sienta en su rotacin de bisagra libremente y los cndilos parecen estar completamente asentados

29

superiormente en sus fosas, los clnicos ms experimentados asumirn que la mandbula est en relacin cntrica. DAWSON, P. (2009), afirma que la manipulacin bilateral no es la nica manera de llevar a relacin cntrica, pero se ha determinado a travs de los estudios que es el mtodo ms preciso y la ms repetible. Por consiguiente, la primera razn para usar la manipulacin bilateral es por su exactitud. 4.1.2.2 Tcnica de chin point. MANNS FREESE, A. Y BIOTTI, J (2006), en su literatura del Manual Prctico, hacen referencia sobre la tcnica del chin point llamada tambin punta del mentn, esta tcnica consiste en que el operador est ubicado por delante del paciente, se toma la mandbula con una mano colocando el pulgar sobre el mentn y el dedo ndice contra el borde inferior. Inmediatamente despus de localizar los cndilos en sus cavidades articulares, se le pide al paciente que cierre la mandbula por leve activacin de su musculatura elevadora en contra de una suave presin del pulgar contra el mentn hacia abajo y atrs, lo que provocar asentamiento de los dos cndilos hacia arriba y adelante permitiendo la determinacin de un arco de cierre en Relacin Cntrica. La diferencia con la tcnica de Dawson radica en que el operador se ubica por detrs del paciente, en cambio en la tcnica de chin point el operador se ubica frente al paciente realizando visualmente la manipulacin mandibular, se considera como una ventaja. 4.1.2.3 Tcnica de jig de Lucia: Segn MANNS FREESE, A. Y BIOTTI, J. (2006) En esta tcnica se utiliza un dispositivo personalizado, confeccionado en acrlico de autopolimerizacin que se adapta a los dientes anterosuperiores. Forma un tope anterior para el contacto solamente de los ngulos mesioincisales de los incisivos centrales inferiores con desoclusin de las piezas dentarias restantes .Este tope anterior tendr un grosor de 3 a 5 mm, que corresponde a una separacin molar de 1 a 3 mm, de esta manera asegurando la separacin mnima de los molares, para conseguir un registro en cera de la Relacin Cntrica de espesor adecuado. 30

4.1.2.4 Tcnica con Laminillas de Long: MANSS FREESE, A. Y DAWSON, P. describen a las laminillas de Long como un dispositivo que tambin ayuda a determinar la Relacin Cntrica, y que fue introducido por el Dr. Harlot Long hace muchos aos. Consiste en un juego de lminas flexibles de acetato o plstico de un grosor de 0.1mm aproximadamente que se coloca entre los incisivos hasta desocluir los posteriores. Su principio es la de separar los dientes posteriores colocando el desprogramador entre los dientes anteriores. A si mismo ALONSO, ALBERTINI Y BECHELLI, (1999) en la literatura de Oclusin y Diagnstico en Rehabilitacin Oral, hacen referencia que desde el punto de vista fisiolgico la tcnica con tope anterior no es correcta porque produce un fulcro, con desoclusin de los cuadrantes posteriores, es decir que se pierde la oclusin mutuamente compartida, se considera como una desventaja de esta tcnica. A su vez DAWSON, P. (2009), afirma que durante los procedimientos de ajustes, no se podr marcar las interferencia oclusales con un tope de mordida anterior en boca, es decir que la manipulacin bilateral asegura la posicin condilar correcta durante el cierre en todas las formas para el contacto dentario. Un punto clave, no importa cun slidamente se asienten en su posicin los cndilos y cuan libre rote la mandbula en el eje de bisagra, no se podr decir slo por el tacto que los cndilos estn en relacin cntrica. La relacin cntrica debe ser verificada con la prueba de carga. DAWSON, P. (2009) DAWSON, P. (2009), Para la comprobacin del registro de la Relacin Cntrica se aplica la prueba de carga. Es muy importante que la prueba de carga sea aplicada comenzando primeramente con una suave presin hacia arriba a travs de los cndilos mientras los pulgares mantienen los dientes separados. Seguidamente comenzar siempre con una carga suave, en caso de no presentar malestar, se continuar con una presin moderada y despus con una presin firme. En caso de presencia de algn signo de tencin o dolor en cualquier articulacin cuando se somete a carga no se acepta como relacin cntrica. La manipulacin no es el nico mtodo para determinar la relacin cntrica. Existen tambin otros mtodos que pueden ser eficaces siempre que el 31

profesional entienda la meta del asiento completo de ambos cndilos y la relajacin total de los msculos pterigoideos laterales inferiores. 4.2 Oclusin Habitual o Mxima Intercuspidacin Habitual. NOCCHI CONCEICAO, E (2008) 2a edicin, en una revisin bibliogrfica de Odontologa Restauradora: Salud y Esttica, considera que la oclusin habitual o mxima intercuspidacin es una posicin mandibular como consecuencia de la relacin entre los dientes de los dos arcos y es cuando ocurre el mayor nmero de contactos dentarios. En realidad es una posicin de acomodacin causada por interferencias oclusales que desvan la mandbula lateral o anteriormente y como consecuencia, los cndilos no estarn en relacin cntrica, pero s en posicin ms anterior o lateral, lo que depender del tipo de deslizamiento. Tambin se puede concluir que la oclusin habitual es la oclusin que existe con los dientes en mxima intercuspidacin, es decir cuando el paciente est con la boca cerrada y los dientes de ambos maxilares entran en contacto, es una posicin puramente dental.(3) 4.3 Oclusin Cntrica puntual u Oclusin en Relacin Cntrica: NOCCHI CONCEICAO, E (2008) indica que es en esta posicin en la cual existe una coincidencia de la mxima intercuspidacin con la relacin cntrica. Tericamente esta sera la posicin ideal y el objetivo que se desea alcanzar en los procedimientos restauradores la cual existe una optima relacin del cndilo con el disco inter-articular, de complejo cndilo-disco con la fosa glenoidea y al mismo tiempo, los dientes estarn relacionados estrechamente. En esta posicin tenemos la duplicidad de la Articulacin Temporomandibular y la oclusin en un enlace fisiolgico. Se considera que menos de 2% de la poblacin tiene sta oclusin, sin embargo esa oclusin por consenso fue aprobada como la oclusin ideal y es el objetivo a ser alcanzado en procedimientos restauradores.
(3)

32

5 MOVIMIENTOS MANDIBULARES 5.1 Protrusiva:

En el movimiento protrusivo, los cndilos se deslizan sobre la eminencia articular y simultneamente el borde de los incisivos inferiores se desliza sobre la fosa palatina de los incisivos superiores y finaliza con el contacto borde a borde para que cumpla la funcin de corte. (3) Es un movimiento con desoclusin posterior. En protrusiva los dientes posteriores desocluyen 1.1mm. (Hobo) FIGURA 4 MOVIMIENTO PROTUSIVO

Fuente: Gentileza del Dr. lvaro U.

5.2 Movimientos de Lateralidad (Lado De Trabajo Y Lado De Balance) En los movimientos de lateralidad de la mandbula existen, fundamentalmente dos zonas muy importantes: Lado de trabajo y lado de balance. Lado de trabajo: NOCCHI CONCEICAO, E. (2008) en un anlisis de la literatura Odontologa Restauradora: Salud y Esttica, indica que el lado de trabajo se llama as porque hay 33

contacto de caninos y tambin porque el bolo alimenticio va hacia se lado durante la masticacin. En el lado de trabajo o gua canina contactan los caninos. Cuando la mandbula se desplaza horizontalmente hacia afuera y las vertientes lisas de las cspides vestibulares inferiores viajan sobre las vertientes triturantes de las cspides vestibulares de los dientes superiores se denomina lado de trabajo. A continuacin se mencionar que en la denticin natural existen dos formas en que los dientes se relacionan en el lado de trabajo: funcin de grupo y gua por canino. Funcin de grupo, es la condicin del lado de trabajo en la que se observa contacto seguro entre las vertientes de las cspides vestibulares de los dientes inferiores contra las vertientes triturantes de las cspides vestibulares de los dientes superiores. Para la funcin de grupo se pretender que por lo menos dos dientes posteriores y el canino hagan contacto. Cuando un solo diente posterior contacta en el lado de trabajo, deja de ser funcin de grupo para ser considerada interferencia en el lado de trabajo.

Idealmente, los contactos deben involucrar a los premolares y evitar contactos en los molares. Gua por canino, En un movimiento excursivo o lateral de la mandbula presenta como nico contacto de deslizamiento de la cspide del canino inferior sobre la cara palatina del canino superior y la desoclusin de todos los dientes posteriores y anteriores,tambin se mencionar que la mayora de las personas presentan gua canina, que se considera que es el componente lateral de la gua anterior. Lado de balance: NOCCHI CONCEICAO, E. (2008), refiere que la mitad de la mandbula que se mueve en direccin a la lnea media durante el movimiento lateral es llamada de balanceo, observndose de esta manera que las cspides vestibulares inferiores tienen una trayectoria bajo las vertientes de las cspides palatinas de los dientes superiores. En el lado de balance no existe contacto. Durante el movimiento de lateralidad, lado de trabajo y lado de balance no debe existir interferencias.

34

5.3 Cntrica Larga. DAWSON, P. (2009) en la literatura de Oclusin Funcional, define el trmino de cntrica larga como: la libertad para cerrar la mandbula en relacin cntrica o levemente anterior a ella sin alterar la dimensin vertical de los dientes anteriores. Los cndilos no pueden moverse horizontalmente hacia delante por que estn arriba contra la eminencia en relacin cntrica. Deben moverse hacia abajo desde la relacin cntrica hasta la mxima intercuspidacin sin interferencia para protruir la mandbula. 5.4 Movimiento mandibular en el plano sagital: En los tiempos del Dr. Ulf Posselt, en el ao 1952, se hizo mencin sobre el concepto de los movimientos mandibulares con diferentes planos de referencia en el diagrama de Posselt para su estudio correcto. (4) 5.4.1 Diagrama de Posselt.

En este diagrama de Posselt se representar por ejemplo los movimientos mandibulares en el plano sagital, que parte en un punto conocido como Relacin Cntrica (RC), que se encuentra por detrs y debajo de la Oclusin Cntrica, conectada a ambas por una lnea recta que tiene una inclinacin anteroposterior.(4) FIGURA 5 DIAGRAMA DE POSSELT

Fuente: MANNS FREESE, A (2006)

35

5.5

Contacto Prematuro

Es el primer contacto que hay en Relacin Cntrica. Entonces punto de contacto prematuro podra decirse que es una interferencia oclusal en Relacin Cntrica. Es un contacto que no evita la funcin. Si no hubiera sa interferencia oclusal, el paciente tendra una OCLUSION CENTRICA, es decir su mxima intercuspidacin coincidira con los cndilos en Relacin Cntrica. (3) El origen de estos contactos puede ser por causas naturales, como la erupcin dentaria o por causas adquiridas, como las prtesis, restauraciones, ortodoncia, extrusin dentaria por prdida del antagonista. 5.6 Interferencia Oclusal.

Es aquella que evita o impide la funcin y necesitan ser desgastadas y ajustadas. Cualquier contacto dentario que impide o interfiere la armona de los movimientos mandibulares excntricos (protrusivos, movimientos de lateralidad de balance y de trabajo) se conoce como interferencia. (3) 5.7 Signos de una Oclusin Estable.

DAWSON, P. (2009), estableci que existen cinco signos reconocibles que confirman que una oclusin es estable, los cinco signos deben ser evidentes. Si los cinco signos pueden ser verificados, se puede considerar que la oclusin es estable.

36

FIGURA 6

OCLUSION ESTABLE

Fuente: Elaboracin propia.

Las articulaciones temporomandibulares (ATM) son sanas y estables. 1. Todos los dientes estn firmes. 2. No hay presencia de desgaste dental excesivo. 3. Todos los dientes han permanecido en su actual posicin. 4. Las estructuras de soporte se mantienen sanas. Segn DAWSON (2009), Para obtener esta oclusin estable o para el equilibrio del sistema masticatorio se necesitarn cinco requisitos: 1. Contactos de apoyo estables en todos los dientes cuando los cndilos estn en relacin cntrica. 2. Gua anterior en armona con la cobertura de la funcin. 3. Desoclusin inmediata de todos los dientes posteriores en el momento en que la mandbula se mueva hacia delante de la relacin cntrica. 4. Desoclusin inmediata en el lado de balance. 5. Sin interferencias en todos los dientes posteriores en el lado de trabajo en la gua anterolateral o en los movimientos lmites laterales de los cndilos (la desoclusin inmediata es ideal si es alcanzable)

37

5.8 Oclusin Inestable DAWSON (2009), contina mencionando que existen tres signos de inestabilidad oclusal: 1. Hipermobilidad de uno o ms dientes 2. Desgaste dental excesivo. 3. Migracin de uno o ms dientes: a) Desplazamiento horizontal. b) Intrusin. c) Extrusin

FIGURA 7

OCLUSIN INESTABLE

Fuente: Oclusin funcional. DAWSON (2009)

El desgaste que ha penetrado en dentina es uno de los signos ms seguros de inestabilidad oclusal. La implicacin de la exposicin de la dentina es un aumento de siete veces en el ndice del desgaste (P.Dawson) 38

5.9

Estructuras de soporte de las fuerzas oclusales.

La anatoma dentaria es la secuencia de la funcin. Tanto en el sector anterior como en el sector posterior es importante considerar el tipo de fuerzas que reciben. (3) 1.- Las piezas anteriores, son unirradiculares y reciben fuerzas extrusivas y fuerzas laterales. 2.- Las piezas posteriores, son multirradiculares. Las fuerzas que reciben son fuerzas intrusivas y fuerzas longitudinales.

5.10

Estructuras de equilibrio de equilibrio de la posicin mandibular.

Sector anterior (superficies palatinas de las piezas anteriores) En las piezas anteriores las superficies palatinas son las estructuras de equilibrio, la gua anterior y la gua canina. (3) Gua anterior. Por definicin: La concavidad de las superficies palatinas de incisivos centrales superiores contactan con el borde de los incisivos inferiores hasta llegar al contacto de borde a borde. La funcin de la gua anterior sera: Guiar la mandbula hacia atrs para llegar a la posicin de mxima intercuspidacin posicin de oclusin habitual. La gua incisiva no

solamente es bis a bis, es todo el recorrido que hay de las vertientes palatinas de los incisivos superiores. (3) Gua canina. Por definicin: El movimiento lateral de la mandbula tiene como nico contacto el deslizamiento de la cspide del canino inferior sobre la concavidad palatina del canino superior y la liberacin de todos los dems dientes posteriores y anteriores.3 39

La mayora de los pacientes presenta sta gua canina, que es el componente lateral de la gua anterior. Sin embargo es ms interesante verla desde el punto de vista de su funcin: Guiar la mandbula hacia una posicin de mxima intercuspidacin a partir de una condicin lateral de la mandbula con las piezas dentarias en contacto. Entonces la funcin de la gua canina es centrar la mandbula, de cierta manera tanto la gua anterior y la gua canina son estructuras de equilibrio, pero tambin de proteccin del sector posterior durante el primer momento del cierre y al final del cierre los posteriores protegen a los anteriores. (3) Sector posterior (superficies oclusales de dientes posteriores) Las estructuras de equilibrio en el sector posterior se encuentran en las superficies oclusales de los dientes posteriores, tenemos: 1.- Cspides de soporte: Soportan las fuerzas de masticacin todo en sentido superoinferior. Estas cspides se ubican en vestibular inferior y palatino superior (VIPS). (3) FIGURA 8 CUSPIDES DE SOPORTE

Fuente: APODACA LUGO, A. (2OO4)

40

2.- Cspides guas: Estas cspides guas limitan el desplazamiento lateral de la mandbula en relacin al maxilar. Se dice que son los topes en sentido lateral. Estas cspides se encuentran en vestibular de los superiores y en lingual de los dientes inferiores (VSLI). (3) Caractersticas de una cspide Una cspide tiene vertientes. (3) 1.- Aristas: aristas transversales internas y externas. Aristas longitudinales mesial y distal. 2.- Vertientes: dos internas y dos externas. 3.- Stopper topes de cierre: Por definicin son vertientes mesiales de las cspides inferiores y las vertientes distales de las cspides superiores. Funcin: su funcin es impedir el desplazamiento en sentido anterior de la mandbula con las piezas dentales en contacto. (3) 4.- Equalizer (Equilibradores): Son las vertientes mesiales de las cspides superiores que da con las vertientes distales de las cspides inferiores, evitando que la mandbula se desplace atrs. Funcin. Su funcin es impedir el desplazamiento en sentido posterior de la mandbula con las piezas dentarias en contacto. Son topes en sentido anteroposterior, es lo contrario a los Stoppers. (3) 41 la forma de una pirmide y presenta cuatro aristas y cuatro

5.11

Oclusin Mutuamente Protegida

Tanto la gua anterior como la gua canina son estructuras de proteccin para el sector posterior, es decir: Las piezas anteriores protegen a las piezas posteriores del impacto en sentido longitudinal durante el inicio de contacto dentario al movimiento de cierre.(3) _Las piezas posteriores protegen a las piezas anteriores de excesivas fuerzas laterales al final del movimiento de cierre.(3)

6. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS DISFUNCIONES MS COMUNES. Se realizar el diagnstico y tratamiento de dos disfunciones ms comunes que son: 1. Ajuste Oclusal 2. Bruxismo

6.1

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL AJUSTE OCLUSAL (Tallado Selectivo)

DAWSON (2009), hace referencia sobre la importancia del Ajuste Oclusal: Si la importancia de la oclusin en la odontologa fuera comprendida, ningn odontlogo realizara la prctica sin un conocimiento de los principios y de las habilidades requeridas para el ajuste oclusal exitoso. La correccin de una oclusin es intentada tpicamente posterior a la colocacin de una obturacin alta o una corona. Generalmente es hecha por un supuesto abordaje de rebajar la restauracin hasta que el paciente pueda cerrar en contacto con el resto de los 42

dientes sin importar la relacin de la mandbula al maxilar o la posicin de las ATM. Tales intentos en la correccin de la mordida son increblemente rigurosas comparacin con un proceso basado en los principios correctos del ajuste oclusal. El ajuste oclusal correcto en pacientes apropiadamente seleccionados es uno de los servicios ms fiables que un odontlogo puede realizar y una de los mayores recompensas. Las ventajas de entender los principios del ajuste oclusal van ms all de la capacidad de corregir una restauracin. Los principios del ajuste eficaz pueden ser entendidos solamente dentro de un contexto de cmo los dientes se relacionan con el resto del sistema masticatorio comenzando con las ATM. Entender el ajuste oclusal es entender la funcin del sistema masticatorio. 6.1.1 Definicin de Ajuste Oclusal. en

Es importante conocer la definicin del ajuste oclusal, desgaste o tallado selectivo, para poder tomar consideraciones que mejoren un plan de tratamiento, al eliminar cualquier interferencia que pueda existir durante el movimiento masticatorio. A continuacin mencionamos algunas definiciones: OKESON, J. (2003) define: El ajuste oclusal es una tcnica mediante la cual se modifican de manera precisa las superficies oclusales de los dientes para mejorar el patrn de contacto general. Se elimina selectivamente parte de la estructura dentaria hasta que el diente cuya forma se modifica de manera que satisfaga los objetivos del tratamiento, dado que ste tratamiento es irreversible y realiza la eliminacin de estructura dentaria su utilidad es limitada. El ajuste oclusal, es la modificacin de las superficies de los dientes, con el fin de alterar sus relaciones funcionales, produciendo una nueva distribucin y equilibrio de cargas funcionales, as es como define Raymond 43

C. Thurow., que

aclara el ajuste oclusal

no es un sustituto del

tratamiento ortodntico.

DAWSON, P. (2009) Es la fase de tratamiento que elimina slo aquella parte de la estructura del diente que est interfiriendo con la funcin armoniosa de la mandbula. Dawson, se refiere al desgaste selectivo que es utilizado para eliminar las alteraciones de las superficies oclusales de los dientes, cambiando su forma y as establecer un equilibrio oclusal. 6.1.2 Orientacin del Paciente antes del Ajuste Muchos de los odontlogos crean problemas para sus pacientes y para ellos mismos porque no explican adecuadamente la razn para el ajuste y los posibles efectos secundarios. Es mucho mejor preparar al paciente para un mayor desgaste que se amerite que sorprenderlo con una reduccin inesperada de la estructura dentaria. DAWSON, P. (2009) 6.1.3 Indicaciones para el Ajuste Oclusal OKESON, J. (2003), menciona que el ajuste oclusal est indicado: 1.- En presencia de contactos oclusales prematuros. 2.- Trauma oclusal, es una condicin inflamatoria como respuesta a fuerzas de oclusin desmedidas que cae sobre una o ms piezas dentarias. 3.- En pacientes susceptibles a enfermedades periodontales. 4.- Interferencias oclusales. 5.- Pacientes ortodnticos, es importante considerar el ajuste oclusal como medida complementaria al tratamiento ortodntico. 44

6.- Rehabilitacin protsica, devuelven gran parte del esquema de oclusin. 7.- Paciente con bruxismo.

FIGURA 9 INDICACIONES PARA EL AJUSTE OCLUSAL.

Fuente: Gentileza del Dr. lvaro Ugarte

6.1.4 Contraindicaciones. OKESON, (2003) 1.-Pacientes que expresan total comodidad oclusal. 2.- Dientes indicados para exodoncia. 3.- Mordidas cruzadas bilaterales. 4.- Higiene oral deficiente. 5.- Con presencia de dolor en ATM. 45

6.- En nios no se debe efectuar el tratamiento en dientes permanentes.

FIGURA 10 CONTRAINDICACION PARA EL AJUSTE OCLUSAL.

Fuente: Gentileza del Dr. lvaro Ugarte

Para realizar un ajuste oclusal correcto y exitoso, se debe realizar el tratamiento con mucha precisin en pacientes apropiadamente seleccionados despus de un anlisis apropiado Se asegura el xito del ajuste oclusal si se siguen todas las reglas, dado que sta tcnica es irreversible y aplica la eliminacin de la estructura dentaria, su utilidad es limitada. As pues, deben existir unas indicaciones adecuadas antes de contemplar su utilizacin. DAWSON, P. (2009),nos recuerda que antes de realizar el Ajuste Oclusal propiamente dicho se debe llevar al paciente a una Relacin Cntrica, en especial en pacientes que presentan signos y sntomas. 6.1.5 Objetivos del Ajuste Oclusal (Tallado Selectivo) Segn DAWSON Y OKESON, los objetivos del tratamiento oclusal con ajuste oclusal son los siguientes:

46

1.- Mejoramiento de las relaciones anatmicas y funcionales de la denticin en la posicin de RC, es decir, obtener una relacin normal entre los dientes antagonistas (relacin fosa cspide y / o relacin reborde marginalcspide). 2.- Cuando se desplaza la mandbula lateralmente, los contactos de laterotrusin de los dientes anteriores desocluyen los dientes posteriores. 3.- Cuando se protruye la mandbula, los contactos de los dientes anteriores desocluyen los dientes posteriores. 4.- Las piezas dentarias deben contactar por medio de puntos y no de reas o superficies de contactos. 5.- Mejoramiento de la esttica (si as lo requiere) 6.1.6 Consideraciones en el Ajuste Oclusal Segn OKESON, J.2003 se mencionaran algunas consideraciones: En algunos casos, el xito o el fracaso del tratamiento depender de la aceptacin y colaboracin del paciente. Si los procedimientos del ajuste correcto son realizados en pacientes seleccionados apropiadamente, el nivel de xito est cerca del 100 %. Un ajuste bien realizado facilitara la funcin del sistema masticatorio, en cambio un ajuste oclusal mal realizado puede crear de hecho problemas en la funcin masticatoria y acentuar incluso interferencias oclusales creando lo que se ha denominado un conocimiento oclusal positivo , ello puede dar lugar a

problemas funcionales. Un ajuste oclusal bien aplicado no da lugar a un conocimiento oclusal positivo. La eficacia de un ajuste oclusal puede verse muy influida por la habilidad del operador en el tratamiento del paciente. . El ajuste oclusal se debe realizar en un ambiente silencioso y tranquilo. 47

6.1.7 Prediccin de los resultados del Ajuste Oclusal El clnico debe recordar que aunque est indicada una modificacin del estado oclusal, el ajuste oclusal puede no ser el tratamiento de eleccin. El ajuste solo es apropiado

cuando las alteraciones de las superficies dentarias son mnimas y todas las correcciones pueden hacerse dentro de la estructura del esmalte. Cuando la mala alineacin de los dientes es lo bastante importante como para que la obtencin de los objetivos teraputicos obligue a atravesar el esmalte, el ajuste debe acompaarse de las tcnicas de restauracin adecuadas. OKESON (2003) La exposicin de la dentina provoca problemas por ejemplo, el aumento de la sensibilidad, propensin a caries y desgaste y por lo tanto no debe dejarse, pues, sin tratamiento. Tanto el clnico como el paciente deben conocer y aceptar por adelantado los resultados del ajuste oclusal. OKESON, J. (2003) menciona algunos puntos claves para predecir el xito del ajuste oclusal, a regla de los tercios. FIGURA 11 REGLA DE LOS TERCIOS

Fuente: OKESON, J. (2003)

48

La regla de los tercios es til para predecir el xito del ajuste oclusal. Se basa en la discrepancia del arco bucolingual cuando los cndilos se encuentran en una posicin de RC estable. Al utilizar la regla de los tercios se divide el plano inclinado interno de las cspides cntricas en tres partes iguales. Con los cndilos en posicin de RC se cierra la mandbula hasta el contacto dentario. Si el contacto inicial de la cspide cntrica inferior se realiza en el tercio ms prximo a la fosa central del diente antagonista, puede realizarse con xito un ajuste oclusal. Pero cuanto ms prximo es la situacin de ste contacto al tercio medio, ms probable es que el ajuste oclusal deje al descubierto la dentina y sean necesarias tcnicas de restauracin. Debe considerarse tambin la discrepancia anteroposterior. La mejor forma de examinar es visualizar el deslizamiento de la relacin cntrica a la posicin intercuspdea, que se observa mediante la colocacin de la mandbula en la posicin musculoesqueltica (es decir en RC) y llevando los dientes a un contacto leve con un movimiento en eje de bisagra. Cuanto ms corto es el deslizamiento, ms probable es que pueda realizarse un ajuste oclusal en los lmites del esmalte. Normalmente, un deslizamiento anterior de menos de 2mm puede eliminarse satisfactoriamente con una tcnica de ajuste oclusal. La direccin del desplazamiento en el plano sagital puede influir tambin en el xito o fracaso del ajuste oclusal. Deben examinarse los componentes horizontales y verticales del deslizamiento. Cuando el deslizamiento tiene un gran componente horizontal, es ms difcil eliminarlo dentro de los lmites del esmalte. Si es casi paralelo al arco de cierre, (es decir que tiene gran componente vertical), la eliminacin suele ser ms fcil. As pues, tanto la distancia como la direccin del deslizamiento son tiles para predecir los resultados del ajuste oclusal. Entonces en un paciente con unos dientes bien alineados y con un deslizamiento de la RC muy corto, ser un buen candidato para resolver el problema. Tambin es fcil 49

determinar que un paciente con un deslizamiento horizontal de 6 mm y una mala alineacin dentaria NO es un buen candidato para resolver el problema, en los dientes alterados en gran manera debe planificarse un tratamiento con coronas. OKESON, (2003) 6.1.8 Procedimientos del Ajuste Oclusal (Tallado Selectivo)

DAWSON, P. (2009), menciona que los procedimientos de ajuste pueden ser divididos en tres partes: 1.- Eliminacin de todas las superficies de contacto del diente con la posicin condilar completamente asentada (relacin cntrica). 2.- Desgaste selectivo de la estructura dentaria que interfiere en las excursiones laterales. 3.- Eliminacin de toda la estructura del diente que interfiere con las excursiones protrusivas. A continuacin se desarrollar cada uno de los puntos o partes mencionados anteriormente. 6.1.8.1 Eliminacin de las Interferencias en la Relacin Cntrica DAWSON, P. (2009), en una revisin de la literatura de Oclusin Funcional afirma que las interferencias en relacin cntrica se pueden diferenciar en dos tipos: a) Interferencia en el arco de cierre. b) Interferencia en la lnea de cierre Interferencia en el Arco de Cierre Mientras los cndilos rotan en su eje de relacin cntrica, cada diente inferior sigue un arco de cierre. Cada punta cuspdea y cada borde incisal inferior debe seguir un arco de cierre en toda la distancia hasta la posicin oclusal mas cerrada sin desviacin alguna de ese arco.

50

Cualquier estructura del diente que interfiere con este arco de cierre tiene el efecto de desplazar los cndilos hacia abajo y adelante para alcanzar la mxima intercuspidacin en la posicin oclusal ms cerrada. Las interferencias principales que desvan el cndilo hacia adelante producen lo que comnmente se llama deslizamiento anterior. La regla bsica del desgaste para corregir un deslizamiento anterior siempre es MSDI: desgastar vertientes Mesiales de los dientes Superiores o las vertientes Distales de los dientes Inferiores. Interferencia a la lnea de cierre. Son las interferencias principales o primarias que hacen desviar la mandbula hacia la derecha o la izquierda desde el primer punto de contacto en relacin cntrica hasta la posicin ms cerrada. Si la vertiente que interfiere hace que la mandbula se desve fuera de la lnea de cierre hacia la mejilla, desgaste la vertiente vestibular del diente superior o la vertiente lingual del diente inferior, o

ambas vertientes, dependiendo de qu ajuste o desgaste colocar ms cerca la punta cuspdea en la lnea con el centro de su contacto en la fosa. Si la vertiente en interferencia hace desviar la mandbula fuera de la lnea de cierre hacia la lengua, la regla de desgaste es: desgastar la vertiente lingual del diente superior o la vertiente vestibular del diente inferior o ambas vertientes. Los dos puntos mencionados con respecto a las desviaciones desde la lnea de cierre pueden aplicarse a cualquier cspide. Recuerde que las reglas del desgaste se refieren a las vertientes, no a las puntas de las cspides. DAWSOS, P. (2009), indica que aprender donde desgastar es la clave para eliminar errores y prdidas de tiempo. El proceso puede ser hecho mucho ms simple mediante el entendimiento de algunas reglas: 51

Regla1: Estrechar las cspides en cua antes de la remodelacin de las fosas. Este es uno de los puntos ms importantes para entender mejor el ajuste oclusal. Primero debemos entender, cul es la cspide en cua? Una cspide en cua es una cspide que cabe en una fosa. En las oclusiones normales, las cspides en cua son las cspides vestibulares inferiores y las cspides palatinas superiores. Regla 2: No acortar una cspide en cua. La finalidad debe ser la de estrechar el grosor de las cspides para reducir el corte del diente opuesto. En lugar de acortar una cspide en cua, debemos desgastar los lados de la cspide en cua, en otras palabras evitar el desgaste de la punta de la cspide. Las cspides deben ser estrechadas en el lado que marca cuando la mandbula cierra en el contacto de relacin cntrica. Los dientes superiores se ajustan siempre en las vertientes que se enfrentan con la misma direccin que el deslizamiento. Los dientes inferiores son ajustados desgastando las vertientes que se enfrentan a la direccin opuesta de la trayectoria del deslizamiento. La dimensin vertical de la oclusin despus del ajuste en relacin cntrica debe mantenerse igual como cuando est en una oclusin adquirida antes del ajuste. Regla 3: Ajustar primero las interferencias cntricas DAWSON, P. (2009), indica que existen cuatro razones para la eliminacin de las interferencias en Relacin Cntrica: 1.- Mediante el ajuste de las interferencias cntricas primero, tenemos la opcin de mejorar la posicin punta cspide. 2.- Cuando se confiere a la posicin punta cspide la primera prioridad, el desgaste oclusal es distribuido mas uniformemente en ambas arcadas.

52

3.- Si se mejoran primero los contornos y la posicin de la punta-cspide en relacin cntrica, las interferencias excntricas pueden ser eliminadas con rapidez y simplicidad.

Los topes cntricos deben ser preservados, pero el resto de los contactos pueden ser modelados de modo que sean desocluidos por la gua anterior. Segn OKESON, J. (2003), para realizar el ajuste oclusal en Relacin Cntrica, al paciente se coloca reclinado en el silln. Se localiza la RC bimanualmente, se juntan suavemente los dientes y el paciente identifica el diente en el que nota el primer contacto. Se abre entonces la boca y se secan cuidadosamente los dientes con una jeringa de aire o con algodn, luego se coloca una cinta o papel de articular, sosteniendo con unas pinzas, en el lado en el que se ha identificado el primer contacto. Se vuelve a guiar la mandbula a la RC y se establece el contacto dentario, golpeando levemente en el papel. Se localizan las reas de contacto para los dientes maxilares y mandibulares. Uno de estos contactos, o los dos, se encontrarn en una vertiente, ya sean los planos inclinados mesial y distal, ya los planos bucal y lingual. Para eliminar el deslizamiento en RC debe modificarse la forma de estas vertientes para que constituyan puntas de cspides o superficies planas. El uso de una piedra de abrasin verde pequea en una pieza de mano de alta velocidad, es un mtodo aceptable para modificar la forma de las superficies dentarias. Cuando un contacto se encuentra en una vertiente prxima a una punta de cspide cntrica, se elimina. Una vez eliminada esta zona, es ms probable que la prxima vez que se junten los dientes posteriores, el rea de contacto se desplace acercndose a la punta de la cspide. Cuando se localiza un rea de contacto en una vertiente cerca del rea de la fosa central, se modifica la forma de la misma para convertirla en una superficie plana. Esto se denomina a menudo ajustar ahuecando, puesto que se ampla ligeramente el rea de la

53

fosa. As pues, la nica forma en que una punta de cspide puede contactar con una superficie plana es ensanchando el rea de la fosa y creando una nueva zona plana. Una vez ajustadas estas reas de las vertientes, se vuelven a secar los dientes y se marcan y valoran de nuevo. Si continua existiendo los contactos en las vertientes, se reajustan de manera similar hasta que solo la punta de la cspide contacte con una superficie plana. Se valora cada par de contacto y se ajustan en forma de punta de cspide y superficie plana de manera uniforme y simultanea en superficies planas. El clnico debe recordar que deben eliminarse todos los contactos en vertientes. La situacin ideal es que existan cuatro contactos de Relacin Cntrica en cada molar y dos en cada premolar. Por lo general, para la funcin y la estabilidad es importante mantener unas puntas de cspides prominentes. As pues, el rea de contacto que conviene reducir es la superficie plana. 6.1.8.2 Desgaste Selectivo de las Interferencias en la Excursin Lateral La trayectoria que es seguida por los dientes posteroinferiores mientras dejan la Relacin Cntrica y se desplazan lateralmente es dictada por dos determinantes: 1.-Los movimientos lmites de los cndilos, los cuales actan como el determinante anatmico posterior. 2.- La gua anterior, que acta como el determinante anatmico anterior. OKESON, J. (2003) Es importante recordar que este movimiento de laterotrusin no es esttico, si no dinmico. Durante este movimiento dinmico, todos los dientes que proporcionan la gua en la funcin de grupo deben contactar de manera uniforme y suave. Antes de entender el fundamento de la desoclusin posterior, con frecuencia se recomienda remover las interferencias de balance primero, luego las interferencias de trabajo y finalmente las interferencias protrusivas. A continuacin se describe la tcnica descrita por OKESON.

54

Tcnica: 1. Manipular la mandbula a la Relacin Cntrica, y verificar la relacin cntrica con la prueba de carga. 2. El paciente cierra la boca en Relacin Cntrica hasta el primer punto de contacto, debemos considerar que para realizar el ajuste de las interferencias laterales tanto lado de balance y lado de trabajo, todas las interferencias cntricas deben ser eliminadas primero. 3. Para asegurar que no se alteran los contactos de Relacin Cntrica ya establecidos se utilizan dos papeles de articular de colores diferentes. 4. Se secan los dientes y se coloca entre ellos un papel de articular de color rojo, el paciente cierra la boca y apriete sobre los dientes posteriores. A continuacin, partiendo de la posicin de Relacin Cntrica se realiza un desplazamiento a la derecha, volviendo a la posicin cntrica, luego un desplazamiento a la izquierda, volviendo otra vez a la posicin cntrica. Por ltimo, se efecta un movimiento de protrusin recta, volviendo a la posicin cntrica. 5. El paciente abre entonces la boca, se retira el papel rojo y se sustituye por un papel azul y el paciente cierra la boca y aprieta en los contactos de relacin cntrica. Se retira el papel azul y se observan los contactos. Ahora todos los contactos excntricos estn marcados en rojo y los contactos de Relacin Cntrica estn marcados en azul. 6. Se ajustan los contactos excntricos rojos para que cumplan la funcin de gua determinada, sin modificar ninguno de los contactos de Relacin Cntrica azules. 6.1.8.3 Interferencias en Excursiones Protrusivas. OKESON, J. (2003), hace referencia que en las excursiones protrusivas slo deben tocar los dientes anteriores y se elimina todo contacto posterior en protrusin. Durante un movimiento de protrusin pueden producirse contactos posteriores entre las vertientes 55

DISTALES de las cspides palatinas superiores y las MESIALES de las cspides vestibulares inferiores. La regla para eliminar las interferencias protrusivas es DSMI: desgastar las vertientes Distales de los Superiores o en algunos casos, la vertiente Mesial de los dientes inferiores. DAWSON, P. (2OO9), el desgaste de las interferencias protrusivas, los topes cntricos se deben marcar con una cinta de articular de diferente color de modo que no sean desgastados inadvertidamente. La mandbula debe estar posicionada en Relacin

Cntrica y se le debe pedir al paciente que deslice hacia adelante y atrs, hacia delante y atrs. La desoclusin posterior en la protrusin es lograda por la gua anterior y el movimiento hacia debajo de los cndilos protrusivos. No debe haber ningn contacto en los dientes posteriores en los movimientos protrusivos. DAWSON, P. (2009), la meta de una oclusin perfeccionada sigue una simple frmula: Puntos en posterior y lneas al frente. Este es el resultado ideal de marcar con una cinta roja mientras que el paciente rechina los dientes juntos en todas las excursiones. Entonces el paciente es manipulado para verificar el asentamiento completo de los cndilos en relacin cntrica y permitiendo el golpeteo de los dientes juntos. Todos los dientes tocan en la relacin cntrica. Solamente los dientes anteriores contactan en la excursin protrusivas. Todo contacto posterior deber ser eliminado en la protrisin. 6.1.9 SISTEMA ROCA (Rehabilitacin Oclusal Cntrica Armnica) ROCA, Rafael, sostiene que los factores que intervienen en una rehabilitacin oral, son las siguientes: 1.- Relajacin Neuromuscular. 2.- Registros intermaxilares autoinducidos 3.- Rehabilitacin Esttica, funcional y definitiva.

56

FIGURA 12 SISTEMA ROCA

Fuente: ROCA, R. CD. (2OO8)

Todo esto debe dar como resultado una posicin ortopdica, esttica y funcional duradera. 6.1.9.1 Filosofa.

Es necesario incorporar en la formacin del odontlogo principios, conocimientos y tcnicas para obtener la correcta reposicin mandibular que es la forma donde se ubicar la mandbula especialmente relacionado con el maxilar superior y donde se minimizaran las tenciones provocadas por la mala oclusin. El primer paso ser pacificar la musculatura y de sta manera manejar sin tenciones ni limitaciones la relacin entre los dientes, se conseguir con el uso de placas de descanso reposicin durante un cierto tiempo, de acuerdo a la gravedad del caso y posteriormente se har la de la mandbula usando desprogramadores neuromusculares ya conocidos. 6.1.9.2 Fundamentos Cientfico.

Propuesta: La bsqueda de posiciones estables de ambos maxilares se ha limitado a conseguir una oclusin cntrica en Relacin Cntrica, esto significa relaciones anteroposteriores, creemos que es necesario introducir conceptos de reposicin lateral y 57

reposicin vertical para buscar una relacin de equilibrio de los huesos del maxilar inferior con el maxilar superior, y atreves de stos con los huesos del crneo y cervicales en las tres dimensiones del espacio. De esta manera se pueden mejorar sintomatologas neurolgicas importantes. Se obtendr la Relacin Cntrica dinmica evolutiva a travs de maniobras

autoinducidas para: Relajacin de msculos masticatorios Creando planos de deslizamientos anteriores y laterales Obtencin de un acople de los dientes anteriores y una oclusin de los dientes posteriores. Se podr reconocer la Relacin Cntrica cuando el operador observe los elementos

estomatognticos funcionando dentro de los principios de oclusin mutuamente protegida. Reconocer cuando el paciente est en Relacin Cntrica tambin es una observacin subjetiva por que se basa en la sensacin de confort que manifiesta el paciente. (ROCA, R)

58

6.1.9.3 Instrumentos FIGURA 13 HILOS DE ROCA

Fuente: ROCA, R. (2008)

Hilos de ROCA, son desprogramadores neuromusculares que tienen un calibre que va de 0.5 mm a 3.5 mm y sern colocados de mayor a menor. Los hilos de roca se usan para: 1.- Determinar la Relacin Cntrica. 2.- Central la mandbula sagitalmente 3.- En Dinmica conseguir una protrusiva pura 4.- Permitir un Ajuste Oclusal en Oclusin Cntrica y Dinmica 5.- Permitir, una vez ajustado el sector posterior en Cntrica, devolver las dimensiones de la trayectoria incisal hasta en final de la gua anterior. 59

6.- Permitir analizar y reconstruir la Gua Canina en Laterotrusin 7.- Facilitar la toma de Registros interoclusales sin interferencias. 8.- Ayudar en la obtencin de la Dimensin Vertical. 9.- Permitir la reconstruccin del sector posterior. 10.- Auxiliar en los Tratamientos de Ortodoncia. 6.1.9.4 Metodologa.

ROCA, R 2008), indica que los hilos se debe dejar en boca de 3 a 5 minutos en posicin Interincisal y pedir al paciente que haga presiones y relajaciones leves cada 6 segundos, y movimientos haciendo Protrusiva, inmediatamente se iniciar una reposicin de la mandbula (autoinducida) buscaremos entonces el primer punto de contacto, que en general ser en los dientes posteriores, inicindose en ste punto el desgaste selectivo, hasta llegar a una reposicin anteroposterior, Lateral y Vertical. Colocados en la cara distal de los caninos podremos trabajar las relaciones de Lateralidad. Cuando usados de canino hacia atrs, se podr conseguir una reposicin en sentido Vertical Los procedimientos apropiados del Ajuste Oclusal nunca pueden daar a un paciente. El ajuste correcto es estable, el ajuste existe ms que para eliminar solamente las interferencias. Los resultados de los contactos dentarios deben distribuir y dirigir correctamente las fuerzas para ser capaces de mantenerse estables. Una de las ventajas ms grandes del Ajuste Oclusal sobre la correccin restaurativa inmediata es que los ajustes pueden mantener el ritmo con el movimiento de los dientes conforme retornan al equilibrio normal cuando las tenciones depresivas sean reducidas. Se considera que a travs del Sistema ROCA se llega a un ajuste oclusal que permite resultados eficaces. 60

6.2

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE BRUXISMO

Una causa comn para el desgaste por atricin, la movilidad de los dientes, cspides fracturadas, las exostosis alveolares y el dolor muscular es el patrn nocivo del apretamiento y frotamiento anormal como signo de bruxismo. La relacin entre el bruxismo y el estrs psquico ha sido asumida por la mayora de los investigadores como la que resulta de la intensificacin de la actividad de los msculos masticatorios durante la poca de estrs. De hecho, el concepto antiguo de rechinamiento de los dientes fue descrito como el resultado del estrs extremo. 6.2.1 Definicin de bruxismo: DAWSON, P. (2009), en la literatura de 0clusin Funcional define el Bruxismo como el hbito oral que consiste en el rechinamiento, frotamiento o apretamiento de los dientes de manera rtmico involuntario o espasmdico afuncional, en momentos que no corresponden a la masticacin, frecuentemente durante el sueo. 6.2.2 Etiologa DAWSON, P. (2009), OKESON, J. (2003), ROCA, R.(2008), coinciden en reconocer que existen diferentes patrones de bruxismo y hay diversas etiologas. Segn ROCA, R. (2008) CD, Menciona las diferentes etiologas del bruxismo 1.- Causas o factores Psicolgicos: > Estrs Psicolgico (ansiedad y la depresin) El sistema nervioso central es el que inicia el proceso del bruxismo y el instrumento escogido por l, para desencadenar el problema es la maloclusin. Nunca podra haber bruxomana en ausencia de stress o tensin emocional. 2.- Causas mecnicas del bruxismo: Mala posicin dentaria Restauraciones desadaptadas 61

Interferencias oclusales Erupcin de terceros molares ROCA, R. (2008), afirma que si un bruxmano tiene componentes mecnicos en forma preponderante, puede una rehabilitacin oral resolver su problema.

CUADRO 4 INTERACCION DE LOS FACTORES ETIOLOGICOS

Interferencia oclusal

Resistencia Neuromuscular Disminuida

Factores Psicolgicos

Fuente: Elaboracin Propia.

El papel de las Interferencias Oclusales como factor etiolgico en el bruxismo ha sido un tema continuo por muchos aos. DAWSON, P. (2009), afirm que las interferencias oclusales eran un factor importante en combinacin con las influencias psquicas. El observ que incluso las interferencias oclusales menores podran ser un factor desencadenante para los hbitos de frotamiento en los pacientes neurticos. Las interferencias oclusales son un desencadenante potente para el bruxismo en pacientes bajo estrs, pero tambin son un potente activador para muchos pacientes que no tienen estrs excesivo en sus vidas. Y es verdad que incluso el 62

contacto oclusal prematuro ms insignificante que aparezca puede y activa con frecuencia altos niveles de actividad muscular que se normalizan cuando la

interferencia oclusal sea eliminada. El bruxismo es una parafuncin del sistema masticatorio que puede ser diurna o nocturna. En el bruxismo el apretamiento (bruxismo cntrico) o frotamiento (bruxismo excntrico) suele ser agresivo, repetitivo o continuo de da o de noche, afecta a adultos y nios y a ambos sexos por igual. 6.2.3 Tipos de bruxismo Segn DAWSON, P. (2009), existen dos tipos de bruxismo, cntrico y excntrico: 6.2.3.1 Bruxismo Cntrico (Apretamiento) o Bruxismo Diurno El apretamiento fuerte de los dientes puede ser una manifestacin normal del incremento del tono muscular asociado con el estrs emocional. Tambin ocurre durante el levantamiento de peso o de otras demandas fsicas. Pero el apretamiento anormal que ocurre cuando no hay desencadenante fsico o emocional es una forma de bruxismo cntrico. 6.2.3.2 Bruxismo Excntrico o Bruxismo Nocturno (frotamiento) El bruxismo excntrico se refiere al frotamiento afuncional de los dientes inferiores contra los dientes superiores en las trayectorias excursivas. Si es incontrolado, generalmente conduce al desgaste severo por atricin de las superficies oclusales o hipermovilidad de los dientes y puede tambin contribuir a los cambios adaptativos en las articulaciones temporomandibulares, dando por resultado el aplanamiento de los cndilos y a la prdida gradual de la convexidad de la eminencia.

63

FIGURA 14 BRUXISMO EXCNTRICO

Fuente: Gentileza del Dr. lvaro Ugarte

El paciente que bruxa en forma nocturna, lo hace siempre en sentido lateral o transverso destruyendo as sus dientes, el tejido periodontal o la articulacin temporomandibular. Es el sonido irritante del rechinamiento cnyuges despiertos. 6.2.4 Signos y Sntomas del Bruxismo. nocturno que ha mantenido a muchos

DAWSON, P. (2009), Cuando se observan signos y sntomas del bruxismo, est indicado un examen oclusal minucioso. No se ha establecido claramente si las interferencias oclusales causan bruxismo, pero est muy claro que las interferencias oclusales en un paciente bruxmano pueden ser extremadamente perjudiciales. APODACA LUGO, A. (2004) Y DAWSON, P. (2009), a continuacin mencionan los signos y sntomas o consecuencias ms comunes del bruxismo, sin embargo cada individuo puede experimentar los sntomas y signos de una forma diferente. Sntomas: Dolor facial, es la consecuencia ms inmediata. 64

Tensin excesiva. Estrs, ansiedad, depresin. Dolor de odo, por que las estructuras de la Articulacin Temporomandibular estn muy cerca al conducto auditivo externo. Dolor y chasquido en la Articulacin Temporomandibular Hiperestesia dental, excesiva sensibilidad de los dientes por que la dentina queda al descubierto debido al desgaste. Insomnio, dificultad para conciliar el sueo. Periodontitis e hipersensibilidad pulpar. Signos clnicos:

Dientes aplanados o desgaste dentario Hoyuelos oclusales Recesin del tejido gingival Dao en el esmalte dental Movilidad dental Prdida de dientes Indentaciones en la lengua

65

FIGURA 15

SIGNOS Y SINTOMAS

Fuente: ROCA, R CD. (2008)

Estas consecuencias deben ser tratadas por un odontlogo, pero las causas que las originan deben ser evaluadas por un psiclogo. Desgaste dentario: RODRIGUES CONTI, P. Y DOS SANTOS SILVA, R. el ao 2004 afirman que los desgastes localizados en un diente o un grupo de dientes son encontrados en pacientes con bruxismo. El bruxismo es uno de los principales causadores de este tipo de desgaste, afectando primeramente a los caninos, que son los dientes que se tocan durante el movimiento lateral caracterstico de ese tipo de hbito. Uno de los dientes posteriores que quiz tenga mayor ndice de desgaste es el primer molar, ya que es el diente que hace contacto durante toda la trayectoria, sta es la primera pieza que hace exfoliacin a los 6 aos cuando todava no hay canino permanente, el cual aparecer 6 aos despus. Durante se lapso, estar temporalmente ejerciendo las funciones del canino definitivo, entonces cuando hay una interferencia oclusal, el primer molar o el segundo molar suelen ser los primeros dientes en entrar en contacto durante el cierre masticatorio; a no ser que haya una exfoliacin de un tercer molar sin su antagonista, en estos casos, por la cantidad de placa bacteriana y el difcil aseo de la zona sumados al contacto prematuro indican una extraccin. RODRIGUES CONTI, P. Y DOS SANTOS SILVA, R. (2004), indican que los

desgastes generalizados, con prdida de dientes posteriores, son tpicos de pacientes con bruxismo. Este cuadro puede acompaar prdida de la dimensin vertical de la oclusin. 66

Cuando hay disminucin de la Dimensin Vertical de la oclusin debe ser restablecida por medio de la rehabilitacin prottica con el propsito de devolver la funcin y la esttica al paciente. Tratamiento del Bruxismo Los objetivos del tratamiento son reducir el dolor, prevenir el dao dental permanente y disminuir el rechinamiento de los dientes lo ms que se pueda. Si el tratamiento para el bruxismo est orientado a la eliminacin de la causa o los efectos del problema es hasta ste punto terico. DAWSON el ao 2009 en el tema Oclusin Funcional, afirma que sin importar si la causa es el estrs emocional o los desencadenantes oclusales, el tratamiento ms efectivo para los efectos de bruxismo es la perfeccin de la oclusin. Para eliminar los signos y sntomas del bruxismo, es particularmente crtico que las interferencias de la relacin cntrica sean eliminadas con mucha precisin. Se dice as porque incluso el contacto prematuro mas leve puede activar la contraccin de los msculos pterigoideos laterales.El apretamiento fuerte tiene el efecto de comprimir los ligamentos periodontales en los dientes interferentes. Cuanto ms perfecta la oclusin, menos dao puede hacerse a cualquiera de las estructuras del sistema masticatorio. Esto se puede lograr de dos maneras: Directamente: mediante el ajuste oclusal, rehabilitacin oral, reposicin mandibular, o la ortodoncia. Indirectamente: mediante las frulas oclusales, apoyo psicolgico, fisioterapia. 6.2.5 Tratamiento de bruxismo mediante correccin oclusal directa. DAWSON, P. (2009), menciona que antes de que la alteracin de una oclusin se logre directamente, se debe hacer un anlisis cuidadoso en los modelos de diagnstico montados. Si se logra determinar que las correcciones se pueden hacer con un desgaste selectivo sin la mutilacin de las superficies del esmalte, el ajuste es con mayor frecuencia el mtodo de eleccin. Siempre que sea posible, el ajuste debe dar lugar a topes mltiples de igual intensidad en la relacin cntrica con la desoclusin inmediata 67

por la gua anterior en todas las excursiones. Si existe incertidumbre sobre la aceptacin del paciente o de la habilidad del operador, la correccin de la oclusin se debe primero hacer indirectamente por el uso de un aparato removible. 6.2.6 Tratamiento del Bruxismo Mediante las Frulas Oclusales o Placas de

Descarga (Indirecto) Para el tratamiento del bruxismo nocturno se utiliza un aparato intraoral denominado placa de descarga, frula oclusal, placa neuro-miorelajante. RUBIANO.M. (2005), en una revisin bibliogrfica sobre el tema de placa neuromiorrelajante afirma que, para evitar el dao a los dientes, desde los aos 1930 aproximadamente, se han utilizado aparatos o protectores para la boca (frulas o placas de descarga) en el tratamiento tanto del hecho de rechinar y apretar los dientes como de los trastornos de la articulacin temporomandibular. La frula tiene la funcin de proteger los dientes de la presin que se ejerce cuando se rechinan. DAWSON, P. Y RUBIANO, MAURICIO, indican que una frula oclusal es un aparato rgido o flexible que se utiliza para mantener en su sitio y proteger una parte daada del sistema masticatorio, que tiene como propsito mejorar la estabilidad oclusal. Es un elemento de gran importancia para el tratamiento de las manifestaciones disfuncionales que sirven para aliviar el dolor muscular y corregir las interferencias oclusales. El valor de la frula oclusal es reducir el desgaste que ocurre durante el bruxismo nocturno, aunque el paciente siga con su hbito de rechinamiento nocturno ya no desgastar sus dientes si no que desgastar la resina de la placa. Adems, con el uso de la placa puede desaparecer poco a poco el hbito de rechinamiento de los dientes. La finalidad de las conocidas placas oclusales, guardas oclusales, placas relajantes, frulas oclusales, o cualquier denominacin que se les quiera dar, se trata siempre de una terapia que, si no se mantiene o se estabiliza, tiene la capacidad de hacer que los resultados sean reversibles. Estas frulas oclusales pueden ser rgidas o flexibles.

68

6.2.6.1 Frulas Oclusales Rgidas.

FIGURA 16

FERULA RIGIDA

Fuente: Gentileza del Dr. lvaro U.

OKESON, J. (2003), describe a estas frulas como aparatos extrables y que pueden ser confeccionadas con resina acrlica dura o de lminas de vinilo rgidas, que se ajustan a las superficies oclusales e incisivas de los dientes de una de las arcadas y crea un contacto oclusal preciso con los dientes de la arcada opuesta. Su objetivo principal es proporcionar un mtodo indirecto para modificar la oclusin aislando la relacin de contacto de los dientes. Se la denomina tambin frula miorrelajante o protector de mordida. Para OKESON, J. (2003) las frulas oclusales tienen varios usos, uno de los cuales es el de proporcionar de manera temporal una posicin articular ms estable

ortopdicamente. Tambin puede utilizarse para introducir un estado oclusal ptimo que reorganice la actividad refleja neuromuscular, que reduce a su vez la actividad muscular normal y promueve una funcin muscular ms normal. Las frulas oclusales se emplean tambin para proteger los dientes y las estructuras de sostn de las fuerzas anormales que puedan alterar los dientes, desgastar o ambas cosas. 69

Segn DAWSON, P. (2009), el efecto beneficioso de las frulas o de las guardas nocturnas de resina acrlica es el resultado de la correccin oclusal en los aparatos mismos y el efecto estabilizante que tienen sobre los dientes. La eliminacin de los signos del bruxismo ocurrir posiblemente con cualquier tcnica que elimine las interferencias oclusales, ya sea en los dientes mismos o en un aparato que se ajuste a los dientes. Es importante sealar que las frulas o guardas oclusales no eliminan el bruxismo, su funcin es de evitar el contacto brusco entre las estructuras dentales, desprogramar la articulacin temporomandibular para un ajuste de la oclusin. Las frulas oclusales tienen varias funciones y ventajas segn los autores mencionados anteriormente. Las frulas de acrlico pueden ayudar a estabilizar los dientes con hipermovilidad y reduce las tendencias al bruxismo durante el tratamiento. Eliminacin de interferencias oclusales. Reduccin de la actividad parafuncional de los msculos masticadores. Proteccin de los dientes contra excesivos desgastes. Proporcionar descanso a los tejidos afectados. Ventajas: Las frulas oclusales pueden estabilizar los dientes con

hipermovilidad y distribuir las fuerzas de la carga sobre ms dientes. Si comparamos el resultado de un ajuste perfecto con una frula correctamente ocluida, no hay diferencia en la respuesta del paciente.

70

Otra ventaja de la frula oclusal es reducir el desgaste dentario que de otra manera podra ocurrir durante el bruxismo nocturno. La frula de acrlico puede llegar a desgastarse pero se sustituye ms fcilmente que la estructura dentaria. Desventajas: Ocasionan problemas fonticos al paciente. Dificulta la higiene bucal. Son incmodas para el paciente por su rigidez. La confeccin es compleja por la diversidad de pasos y el uso de laboratorio para su corte y pulido

6.2.6.2

Frulas Oclusales Blandas o Flexibles

OKESON, J. (2003), en una revisin de la literatura de Tratamiento con Frulas describe a la frula blanda como un aparato construido con material elstico como la silicona, que suele adaptarse a los dientes maxilares. Su objetivo teraputico consiste en obtener un contacto uniforme y simultaneo con los dientes antagonistas. Este dispositivo reduce la posibilidad de lesiones de las estructuras bucales por traumatismos. Las frulas de silicona son livianas, dciles y cmodas para quien las usa.

71

FIGURA 17

FERULA BLANDA

Fuente: Gentileza del Dr. Marco Antonio Garrn.

Indicacin: En bruxismo, ayuda a disipar algunas de las fuerzas intensas que se producen durante la actividad parafuncional. Es un dispositivo protector para personas que pueden sufrir traumatismos en ambas arcadas. Para pacientes con epilepsia. Tambin las utilizan los deportistas, reduciendo la posibilidad de lesin de las estructuras bucales. Las frulas oclusales actualmente se confeccionan de un material rgido, porque existe la posibilidad de que las frulas blandas incitan al paciente a repetir el hbito por la noche. RUBIANO CARREO (2005), en una revisin de la literatura sobre Tratamiento con placas y correccin oclusal por tallado selectivo; afirma que: las placas fabricadas en un material blando, se proponen como una alternativa para evitar el desgaste dental. Si bien este objetivo se logra, tambin se estimula enormemente a los msculos masticatorios, debido a que siempre existen contactos prematuros e intreferencias oclusales, 72

propiciando as mayor dao en la Articulacin Temporomandibular y, en los momentos en que el paciente se la retira, mayor afectacin tanto del periodonto como de los dientes. En otras palabras ms perjuicios que beneficios recibe el sistema masticatorio con estas placas.

6.2.7 Tipos de Frulas Oclusales DAWSON, P. el 2009 en el tema de Frulas Oclusales afirma que existen solamente dos tipos de frulas oclusales: Las frulas oclusales permisivas y las frulas oclusales directrices. Cada frula oclusal, ya sea por casualidad o por diseo, entra en una de stas dos categoras. 6.2.7.1 Las frulas oclusales permisivas, son aquellas que se han proyectado para desbloquear la oclusin y eliminar el contacto con las vertientes oclusales que ocasionan el desvo de los dientes. Tienen una superficie lisa en un lado que permite que los msculos muevan la mandbula sin la interferencia de las vertientes dentarias deflectivas de modo que los cndilos pueden deslizarse hacia atrs y subir la eminencia al asiento completo en la relacin cntrica. 6.2.7.2 Las frulas oclusales directrices, se usan fundamentalmente para tratar

trastornos de alteracin discal cuando el disco se encuentra adelantado o luxado, el cual provoca clics de apertura. Las frulas directrices tienen uso muy limitado.

73

CAPTULO III DISCUSIN, CONCLUSIONES, RECOMENDACIONES

DISCUSIN. Al iniciar la presente discusin como parte central de la investigacin, referente al tema central que es la oclusin; todos los autores consultados, han llegado a una conceptualizacin general que la planteamos de la siguiente manera: Desde la perspectiva de STEFANELO BUSATO; se entender el trmino oclusin como todas las relaciones estticas y dinmicas entre las superficies oclusales y entre stos y todos los dems componentes del sistema estomatogntico. Por otro lado, RUBIANO, M. tambin define la oclusin como la posicin en la cual los dientes estn en la relacin ms estrecha posible: con la mxima intercuspidacin. Esta posicin no suele coincidir con la relacin cntrica, por el contrario, en esta posicin los cndilos se encuentran alejados de su posicin de relacin cntrica. Finalmente y generalizando conceptos, se entender la oclusin dentaria como todas las relaciones estticas y dinmicas; es decir, como aquella relacin de contacto funcional entre las piezas dentarias superiores e inferiores. En ltimo trmino, el acto de cierre de ambos maxilares con sus respectivos arcos dentarios como resultado de la actividad neuromuscular mandibular. Entonces, bajo este contexto, la oclusin es el contacto de los dientes de ambos maxilares durante los movimientos de excursin de la mandbula, esenciales para la funcin de la masticacin. Es importante mencionar que MANNS FREESE Y BIOTTI (2006), segunda Edicin en el Manual Prctico de Oclusin dentaria afirman que, desde el punto de vista clnico existe una clasificacin en relacin a la oclusin dentaria natural y menciona las tres clases de oclusiones que nos ayudaran a desarrollar habilidades necesarias para poder reconocer una oclusin ideal, una oclusin normal y una oclusin traumtica y de esta manera poder llegar un diagnostico y tratamiento correcto de las disfunciones.

74

A continuacin se mencionan la clasificacin de la oclusin dentaria natural: 1.- Oclusin Ideal u ptima. 2.- Oclusin Fisiolgica o Normofuncional. 3.- Oclusin No Fisiolgica u Oclusin Traumtica. Oclusin Ideal, ptima O Teraputica El concepto de oclusin ideal no debe ser encarado de una manera esttica. Las caractersticas que una oclusin ideal debe presentar son las siguientes: Fuerza oclusal o carga axial paralelo al eje longitudinal de los dientes. Contactos oclusales posteriores y bilaterales simultneos en Relacin Cntrica y Mxima Intercuspidacin. Dimensin vertical de oclusin compatible con el sistema. Lado de trabajo y lado de balance sin interferencias. Ciclo masticatorio, debe presentar Gua canina y Funcin de grupo, total o parcial. Protrusin con desoclusin posterior. En protrusiva los posteriores desocluyen 1.1mm (HOBO) Gua anterior (lateral y protrusiva o incisivo/ canino ) armnico con los movimientos de la mandbulaRelacin maxilomandibular correcta (Relacin Centrica = Maxima Intercuspidacin Habitual )

75

OCLUSION FISIOLOGICA U OCLUSION NORMAL Comnmente llamada oclusin normal, sugiriendo que no hay presencia de enfermedad o disfuncin. Normalidad funcional con estado de adaptacin a diversos grados de maloclusin anatmica. Ausencia de sntomas y presencia de posibles signos clnicos. OCLUSION NO FISIOLOGICA Presenta alteracin de la normalidad funcional asociados a desarmonas oclusales. Presencia de sintomatologa disfuncional asociada a una condicin de trastornos temporomandibulares. Por otra parte, y en relacin a las maniobras realizadas por el odontlogo para llevar la mandbula a una relacin cntrica, se encontraron dos opciones en el anlisis comparativo de la presente revisin bibliogrfica: a) La maniobra bimanual propuesta por Dawson. b) La utilizacin de los hilos Roca, propuesta por Rafael Roca. La primera opcin contempla un primer momento en el procedimiento que ocasione la desprogramacin muscular mediante el uso de algodn por parte del paciente. La segunda opcin no menciona ninguna maniobra necesaria para llevar la mandbula a relacin cntrica. La tcnica est dirigida bsicamente a identificar las interferencias para darles el tratamiento correcto. Por este motivo y en vista de que ambos aspectos son necesarios dentro del campo de la oclusin, es necesario establecer una tercera opcin en la que las dos anteriores coincidan, por su carcter complementario. Por lo tanto, se podra hablar de una secuencia procedimental, con el objetivo de maximizar los resultados para llegar a relacin cntrica ms precisa, es que se plantea una fusin de ambas tcnicas cuyos pasos, bsicamente seran los siguientes: 1) Como primer paso realizar la desprogramacin muscular empleando la tcnica de los hilos de roca, ajustndose al procedimiento. 76

Una vez lograda la relajacin neuromuscular, se proceder a la aplicacin de: 2) La tcnica bimanual de DAWSON, propone que para llegar a la relacin cntrica exacta, se debe aplicar la maniobra bimanual de la mandbula ajustndose al procedimiento de la tcnica. Con la fusin de las dos tcnicas, siguiendo los pasos mencionados precedentemente, se habr logrado una relacin cntrica exacta, considerando un margen de error mnimo. En otro aspecto y en base al sustento terico presentado en el captulo anterior, se ha encontrado varias similitudes en los autores estudiados como; DAWSON, OKESON, RUBIANO, referente al tema que se someter en la presente discusin como es el tratamiento del bruxismo con frulas rgidas y frulas blandas. Como primera consideracin se observa que estas frulas son extrables y pueden ser confeccionadas con resina acrlica dura o de lminas de vinilo rgidas, que se ajustan a las superficies oclusales e incisivas de los dientes de una de las arcadas y crea un contacto oclusal preciso con los dientes de la arcada opuesta. Es pertinente resaltar que su objetivo principal es proporcionar un mtodo indirecto para modificar la oclusin aislando la relacin de contacto de los dientes. Frulas Rgidas Bsicamente los autores mencionados precedentemente sostienen que las frulas rgidas contienen las siguientes funciones fundamentales: I. Las frulas de acrlico pueden ayudar a estabilizar los dientes con hipermovilidad y reduce las tendencias al bruxismo durante el tratamiento. II. III. IV. V. Eliminacin de interferencias oclusales. Reduccin de la actividad parafuncional de los msculos masticadores. Proteccin de los dientes contra excesivos desgastes. Proporcionar descanso a los tejidos afectados. 77

Referente a las coincidencias generales presentadas, es importante mencionar que para Dawson, el efecto beneficioso de las frulas o de las guardas nocturnas de resina acrlica es el resultado de la correccin oclusal en los aparatos mismos y el efecto estabilizante que tienen sobre los dientes. La eliminacin de los signos del bruxismo ocurrir posiblemente con cualquier tcnica que elimine las interferencias oclusales, ya sea en los dientes mismos o en un aparato que se ajuste a los dientes. Es posible sealar que las frulas o guardas oclusales no eliminan el bruxismo, su funcin es de evitar el contacto brusco entre las estructuras dentales, desprogramar la articulacin temporomandibular para un ajuste de la oclusin. En el contexto de las ventajas que presentan las frulas rgidas o placas miorelajantes en los autores revisados encontramos las siguientes coincidencias: I. Las frulas oclusales pueden estabilizar los dientes con hipermobilidad y distribuir las fuerzas de la carga sobre ms dientes. II. Si comparamos el resultado de un ajuste perfecto con una frula correctamente ocluida, no hay diferencia en la respuesta del paciente. III. Otra ventaja de la frula oclusal es reducir el desgaste dentario que de otra manera podra ocurrir durante el bruxismo nocturno. IV. La frula de acrlico puede llegar a desgastarse pero se sustituye ms fcilmente que la estructura dentaria. Dentro las desventajas identificadas presentamos las siguientes: I. II. III. Ocasionan problemas fonticos al paciente.(en caso de uso diurno) Son incmodas para el paciente por su rigidez. La confeccin es compleja por la diversidad de pasos y el uso de laboratorio para su corte y pulido

78

Las Frulas Blandas De acuerdo a la revisin literaria de los autores citados, claramente observamos que las frulas blandas han tenido menor inters no slo en el tema de su aplicacin y tratamiento; sino tambin en la mencin en los trabajos revisados. OKESON, J.P. (2003), edicin realiza una breve descripcin de sus caractersticas y su funcionalidad sin referirse a esta como recomendada o inadecuada para su aplicacin. RUBIANO CARREO, (2005) sin embargo, es ms directo en sus afirmaciones. Sostiene que las placas fabricadas en un material blando, se proponen como una alternativa para evitar el desgaste dental. Si bien esta finalidad se logra, tambin se estimula enormemente a los msculos maseteros, debido a que siempre existen contactos prematuros e interferencias oclusales, propiciando as mayor dao en la Articulacin Temporomandibular y, en los momentos en que el paciente se la retira, mayor afectacin tanto del periodonto como de los dientes. En otras palabras ms perjuicios que beneficios recibe el sistema masticatorio con estas placas. Finalmente, podemos con certeza, en el mbito de nuestra seleccin documental, sostener que las frulas rgidas tienen en general mayor aceptacin en su aplicacin por los profesionales odontlogos; bsicamente atribuible a sus ventajas y su aplicacin prctica.

79

CONCLUSIONES Considerando la exhaustiva revisin literaria, documental y de publicaciones que se ha desarrollado en la etapa de recoleccin de informacin; y desde la perspectiva profesional particular, se presenta las siguientes conclusiones: 1. Es imposible entender comprender los puntos delicados de la oclusin sin el conocimiento de la anatoma, fisiologa y biomecnica de la articulacin temporomandibular. 2. La experiencia en el conocimiento de una oclusin ideal, oclusin normal o traumtica; permitir al profesional reconocer con funcionalidad los signos y sntomas de una maloclusin. 3. Un conocimiento profundo de la biomecnica de la articulacin

temporomandibular, permitir al profesional odontlogo, diagnosticar con absoluta precisin las disfunciones de la ATM, para la aplicacin de un tratamiento adecuado. 4. Se ha determinado que las frulas rgidas, ayudan a disipar algunas de las fuerzas intensas que se producen durante la actividad parafuncional. Se constituye en un protector para disminuir los signos y sntomas. Sin embargo, las frulas flexibles resultan ser un protector dental eficiente para dientes y restauraciones.

80

RECOMENDACIONES 1. La importancia del conocimiento de la relacin e interrelacin del sistema estomatogntico por parte del profesional odontlogo, radica en el nivel de percepcin que tendr a la hora de diagnosticar las diferentes disfunciones craneomandibulares. 2. Considerando la recomendacin precedente, el profesional contar con la capacidad de administrar con absoluta exactitud el tratamiento adecuado al paciente. 3. Es recomendable que para el tratamiento concreto de la parafuncin del bruxismo se aplique, de acuerdo a un buen diagnstico, las frulas rgidas porque ayudan a disipar algunas de las fuerzas intensas que se producen durante la actividad parafuncional.

81

CAPTULO IV BIBLIOGRAFA, ANEXOS, NDICES Y GLOSARIO

1. BIBLIOGRAFA 1. APODACA LUGO, CDMO Anselmo: Fundamentos de la Oclusin, 1ra Edicin, Instituto Politcnico Nacional Mxico, Ciudad de Mxico D.F.(2004)

2. ALONSO- ALBERTINI- BECHELLI: Oclusin y Diagnstico en Rehabilitacin Oral, 1ra Edicin, Editorial Mdica Panamericana (1999)

3. CASTAEDA,

Juan

Carlos:

ESPECIALIDAD

EN

ODONTOLOGA

RESTAURADORA Y ESTTICA: Apuntes del tercer Mdulo, Universidad Mayor de San Simn postgrado, Cochabamba Bolivia. (2009)

4. CHAN RODRIGUEZ, Jos: La gua dental anterior-conceptos de oclusin dental aplicacin clnica. http://www.latindex.ucr.ac.cr/odontos-6/odonto-2004-08pdf. Fecha
10 de marzo de 2010.

5. DAWSON, Peter E.: Oclusin Funcional: Diseo de la sonrisa a partir de la A.T.M. Editorial AMOLCA, Caracas Venezuela. (2009)

6. FERNANDEZ TARAZONA, Juan Augusto: Relacin Cntrica mito o realidad? http://www.monografias.com/trabajos 49/relacin-centrica-odontologia/relacion -

centrica-odontologia.shtml Fecha 2010-03-27 82

7. MANNS FREESE, Arturo E. BIOTTI, Jorge L.: Manual Prctico de Oclusin Dentaria, 2da edicin., Ed. AMOLCA, Caracas Venezuela. (2006)

8. MATEU, Mara Eugenia: MAESTRIA EN ORTODONCIA: Apuntes del sptimo modulo, Universidad Juan Misael Saracho postgrado, (2009) 9. NOCCHI CONCEICAO, Ewerton: Odontologa Restauradora: Salud Esttica,2da edicin, Editorial Medica Panamericana. (2008) y

10. OKESON, Jeffrey P.: Oclusin y Afecciones Temporomandibulares, 5ta edicin, Editorial ELSEVIER, Madrid Espaa. (2003)

11.

ROCA, Rafael: Hilos de ROCA-CD (2008)

12. RODRIGEZ, Ezequiel E. WHITE, Larry W.: Ortodoncia Contempornea: Diagnstico y Tratamiento, 2da edicin, Editorial AMOLCA, Caracas Venezuela (2008)

13. RODRIGUES CONTI, P.C. Y DOS SANTOS SILVA, R. BIODONTO: Oclusin y Disfuncin Temporomandibular: Conceptos actuales Clnica, Edicin Bimestral, Vol. 1 N 5 pp. (2004) para la Conducta

14. RUBIANO, Mauricio: Placa Neuromiorelajante, 3ra edicin, Editorial AMOLCA, Caracas Venezuela. (2002)

83

15. RUBIANO, Mauricio: Tratamiento con Placas y correccin Oclusal por Tallado Selectivo Editorial AMOLCA, Caracas Venezuela. (2005)

16. STEFANELLO BUSATO, A, Odontologa Restauradora y Esttica, Editorial Panamericana, AMOLCA, Edicin ao (2005)

84

INDICE DE FIGURAS FIGURA 1: Interrelacin del Sistema Estomatogntico12 FIGURA 2: Anatoma da la Articulacin Temporomandibular (ATM)22 FIGURA 3: Tcnica Bimanual de Dawson36 FIGURA 4: Movimiento Protrusivo..41 FIGURA 5: Diagrama de Posselt..43 FIGURA 6: Oclusin Estable45 FIGURA 7: Oclusin Inestable.46 FIGURA 8: Cspides de Soporte..48 FIGURA 9: Indicaciones para el Ajuste Oclusal...53 FIGURA 10: Contraindicaciones para el Ajuste Oclusal...54 FIGURA 11: Regla de los tercios...56 FIGURA 12: Sistema ROCA..65 FIGURA 13: Hilos de ROCA.67 FIGURA 14: Bruxismo Excntrico.72 FIGURA 15: Signos y Sntomas..74 FIGURA 16: Frula Rgida..77 FIGURA 17: Frula Blanda..80

85

INDICE DE CUADROS

CUADRO 1: Componentes anatmicos del Sistema Estomatogntico17 CUADRO 2: Componentes Fisiolgicos des Sistema Estomatogntico...18 CUADRO 3: Clasificacin de las Oclusiones Dentarias29 CUADRO 4: Interferencias de los Factores Etiolgicos70

86

GLOSARIO DE TERMINOS

Ajuste oclusal por desgaste: Desgaste de las reas oclusales para eliminar Interferencias cuspdeas distribuyendo las fuerzas y aplicndolas en forma axial a los dientes.

Anlisis oclusal: El examen de la oclusin y articulacin de los dientes y evaluacin de los trastornos funcionales y desrdenes funcionales del sistema masticatorio. Faceta: rea de la superficie dentaria aplanada, desgastada y pulida por contacto con un diente antagonista; rea abrasionada y pulida en la estructura dentaria asociada al bruxismo. La faceta puede ser un signo de diagnostico del bruxismo.

Gua: Efecto de la influencia de la accin articular y de la superficie oclusal sobre la direccin de los movimientos mandibulares. Gnatologa: (McCollum y Stallard) ciencia que trata de la bilogia del mecanismo masticatorio, esto es de su morfologa, anatoma, histologa, fisiologa, patologa y teraputica del rgano oral, especialmente de los maxilares y los dientes y las relaciones vitales de este rgano con el resto del cuerpo.

Interferencias Oclusales: Son contactos oclusales indeseables que producen desviaciones durante el cierre a la mxima intercuspidacin o que estorban el paso desde o hacia la posicin de intercuspidacion.Hay cuatro tipos de interferencias: 1.cntricas 2.- en el lado de trabajo 3.- en el lado de balance 4.- en protrusin. Guarda oclusal: placa ortopdica removible que sirve para reposicionar a la mandbula a su relacin cntrica y proveer, por medio de ella, un smil de oclusin orgnica con sus apropiadas desoclusiones. 87

Mxima intercuspidacin: oclusin adquirida, habitual, de conveniencia. La posicin esttica ms cerrada que asume la mandbula y que es determinada por la completa interdigitacin de los dientes oponentes, independientemente de la relacin cntrica mandibular Oclusin de grupo: cierre oclusal cuyos lados del arco dentario estn en contacto con sus oponentes en el lado de trabajo (laterotrusin), durante el movimiento de lateralidad. Llamada tambin balance oclusal unilateral. Oclusin habitual: Describe los contactos dentarios adaptados por costumbre. Dependiendo del mal oclusin puede haber pocos o muchos contactos. Esta oclusin determina la posicin habitual del cndilo.

Sistema masticatorio: Unidad funcional compuesta de dientes, msculos, periodonto, mandbulas, articulaciones temporomandibulares, ligamentos y tejidos blandos adheridos o relacionados a la boca y a la mandbula, as como nervios y vasos sanguneos.

88