Program Pendidikan Profesi Ners Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro 2012

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN PENGAMBILAN SAMPEL DARAH ARTERI UNTUK ANALISA GAS DARAH Nama klien : Tn. M

Diagnosa Medis : Susp. Leptospirosis dan AMI Tanggal Masuk : 21 Desember 2012 1. Diagnosa keperawatan dan dasar pemikiran a. Diagnosa Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveolar Data Subyektif: Klien mengatakan sesak Klien menolak saat nasal kanul diganti non rebreathing mask karena tidak nyaman Data Obyektif: Klien tampak terpasang nasal kanul O2 3 liter/menit Hasil Pemeriksaan Fisik Paru-Paru: Inspeksi: Frekuensi napas klien 45 kali/ menit; irreguler; napas pendek, cepat, dan dangkal Ada napas cuping hidung Ada retraksi intercostalis Ada gerakan otot bantu pernapasan saat klien bernapas Pengembangan dada simetris antara dada kanan dan kiri.

Palpasi: Pengembangan dinding dada kurang maksimal Perkusi: Sonor pada sebagian besar lapang paru, dullness pada area basal

Program Pendidikan Profesi Ners Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro 2012

Auskultasi: Terdengar suara dasar vesikuler dan terdengar ronkhi basah pada area basal paru Hasil Pemeriksaan Penunjang (thorax AP) : terdapat gambaran edema pulmonum

b. Dasar Pemikiran Umumnya infark miokard akut didasari oleh adanya arterisklerosis pembuluh darah koroner. Nekrosis miokard akut hampir selalu terjadi akibat penyumbatan total arteria koronaria oleh trombus yang tidak stabil dan sering ruptur. Kerusakan miokard dari endokardium sampai epikardium, menjadi komplet dan irefersibel dalam 3 4 jam. Meskipun nekrosis miokard sudah komplit, proses remodeling miokard yang mengalami injuri terus berlanjut sampai beberapa minggu karena daerah infark meluas dan daerah non infark mengalami dilatasi. Setelah terjadi infark miokard akut, daerah miokard setempat akan memperlihatkan penonjolan sistolik dengan akibat penurunan isi sekuncup (stroke volume) dan peningkatan mekanisme akhir sistolik dan akhir diastolik ventikrel kiri. Tekanan akhir diastolik ventrikel kiri dengan akibat tekanan atrium kiri juga naik. Peningkatan tekanan atrium kiri yang lama akan menyebabkan transudasi cairan ke jaringan intersisium paru. Akibatnya terjadi kerusakan membran alveolar paru yang berpengaruh terhadap proses difusi dan mengakibatkan adanya gangguan pertukaran gas. 2. Tindakan keperawatan yang dilakukan Pengambilan sampel darah arteri untuk analisa gas darah. 3. Prinsip-prinsip tindakan a. Steril b. Darah yang diambil harus darah arteri. c. Tindakan dilakukan secara tepat dan benar d. Tindakan dilakukan sesuai dengan indikasi/advis dokter 2

Program Pendidikan Profesi Ners Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro 2012

e. Prosedur pengambilan analisa gas darah: 1) Persiapan alat: a) b) c) d) e) f) Syringe steril ukuran 5 atau 10 ml Botol heparin 10 ml, 1000 unit/ml (dosis-multi) Jarum no. 22 atau 25 (bevel pendek) Kapas alkohol Beri label untuk menulis identitas klien yang meliputi : nama, usia dan asal ruang/intsalasi (IRDA dalam) Siapkan blangko pemeriksaan AGD yang meliputi identitas klien (nana, usia, jenis kelamin, No RM, diagnosa) tanggal dan waktu pengambilan, FiO2 dengan jenis alat pemberian O2, suhu tubuh klien. 2) Prosedur: a) b) Arteri yang sering digunakan adalah arteri radialis atau brakhialis. Lakukan pemeriksaan Allen test dengan cara membendung arteri radialis dan ulnaris secara terus menerus, kemudian dibuka kembali. Jika tangan cepat kembali dari warna pucat ke warna merah muda menandakan aliran arteri patent (Tes Allen positif) c) d) e) f) Lakukan hiperekstensi dan rotasi keluar pada tangan yang akan diambil Hiperekstensi bisa digunakan dengan plabot infus Untuk arteri brakhialis, hiperekstensi dilakukan pada siku. Lakukan aspirasi 0,01 ml heparin ke dalam syringe, sehingga dasar syringe basah dengan heparin, kemudian kelebihan heparin dibuang melalui jarum, dilakukan dengan perlahan sehingga pangkal jarum penuh dengan heparin dat tidak ada gelembung udara g) Lakukan palpasi arteri radialis atau brakhialis dengan jari tengah dan jari telunjuk, temukan titik maksimum denyutan, lakukan desinfesksi dengan kapas alcohol h) Masukkan jarum secara perlahan di area dengan pulsasi penuh, untuk memudahkan jarum dimasukkan dengan sudut 45-90 derajat dari kulit

Program Pendidikan Profesi Ners Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro 2012

i)

Jarum akan otomatis masuk kedalam arteri, darah secara perlahan akan naik di dalam syringe, hal ini yang mengindikasikan bahwa darah yang diambil adalah darah arteri. Bila dilakukan aspirasi secara paksa seperti pada syringe yang terbuat dari plastik, maka belum tentu darah yang diaspirasi adalah darah arteri, sehingga akan mengaburkan pemeriksaan.

j)

Ambil darah sebanyak 1 ml, jarum dilepaskan dan petugas yang lain melakukan penekanan pada daerah bekas penusukan (minimal 5 menit, dan 10 menit pada klien yang mendapat terapi antikoagulan)

k)

Keluarkan gelembung udara yang ada dalam syringe. Lepaskan jarum dan tempatkan penutup udara pada syringe. Putar syringe diantara telapak tangan untuk mencampurkan heparin

l)

Syringe diberi label dan dikelilingi oleh kapas alkohol untuk mempertahankan kualitas darah hingga pengiriman ke laboratorium.

3) Catatan : a) Ukur saturasi O2 untuk mencocokkan keakuratan PO2 (saturasi O2 yang terhitung= saturasi O2 yang diukur + Karboksihemoglobin) b) Bila kandungan CO2 juga diukur, ini memberikan pencocokan silang untuk keakuratan PCO2 c) Cara lain untuk meyakinkan keakuratan yaitu dengan melakukan tes duplikat dengan 2 analisa gas yang berbeda. Bila ada perbedaan dalam 2 penentuan, tes harus dilakukan untuk ketiga kalinya d) Petugas yang melakukan analisa harus melaporkan adanya kecurigaan bahwa hasil tidak benar, bila: 4) Syringe darah terdapat gelembung udara. SaO2 yang dihitung tidak sesuai dengan SaO2 yang diukur Kandungan CO2 yang dihitung tidak sesuai dengan yang diukur.

Faktor-faktor yang perlu diperhatikan dalam menilai PaO2 : a) Umur

Program Pendidikan Profesi Ners Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro 2012

Bayi baru lahir, PaO2 normal berkisar antara 40-70 mmHg dan setiap kenaikan umur 1 tahun lebih dari 60 tahun, akan menyebabkan penurunan PaO2 1 mmHg. b) Posisi Normal, perubahan posisi dari duduk ke berbaring akan menyebabkan penurunan PaO2 5-10 mmHg. c) Konsentrasi O2 inspirasi ( FiO2) Setiap kenaikan 10 % FiO2 akan diikuti dengan kenaikan PaO2 +/- 50 mmHg. d) Ventilasi alveolar PaO2 berbanding terbalik dengan PaCO2. Hipoksemia adalah suatu keadaan dimana PaO2 kurang dari 80 mmHg pada orang dewasa yang bernafas dalam udara kamar setinggi permukaan laut atau SaO 2 kurang dari 90 %. 4. Analisa tindakan keperawatan Pada klien dengan AMI dan Edema Pulmonal, analisa gas darah diindikasikan untuk mengkaji sifat, rangkaian, dan beratnya gangguan metabolik dan pernafasan. Pemeriksaan gas darah digunakan untuk menilai respirasi, yaitu pertukaran gas antara udara dari paru serta antara darah dengan jaringan. Pemeriksaan gas darah juga menggambarkan hasil berbagai tindakan penunjang yang dilakukan, jadi dapat digunakan sebagai salah satu kriteria untuk menilai pengobatan. oksigen. 5. Hasil yang di dapat dan maknanya S: klien mengatakan masih sesak, tetapi tidak ingin memakai non rebreathing mask O: Analisa gas darah juga digunakan untuk mengevaluasi dan membantu dalam penatalaksanaan hipoksia, keseimbangan asam basa dan terapi

Program Pendidikan Profesi Ners Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro 2012

Sampel darah arteri di dapatkan sebanyak 1 cc Hasil analisa analisa gas darah: PO2 PH BE : 54 mmHg () : 7,350 (Normal) : -9,7 () PCO2 : 26 mmHg () HCO3 : 14,1 mmol/L () Saturasi O2: 84% Kesimpulan : asidosis metabolik terkompensasi penuh

A: Tujuan pemeriksaan tercapai, tetapi masalah klien masih teratasi sebagian. Klien masih dalam kondisi asidosis metabolik terkompensasi penuh dan saturasi O2 masih 84% P: Lanjutkan intervensi. Monitor saturasi O2 dan TTV melalui pemasangan bed side monitor. Pindahkan ke label merah untuk mempermudah observasi klien. Kolaborasi pemberian terapi farmakologis. 6. Tindakan a) lain yang dapat dilakukan untuk mengatasi diagnosa

keperawatan di atas Mandiri: 1) Observasi tanda-tanda vital 2) Pertahankan tirah baring dan berikan posisi yang nyaman: semi fowler b) Kolaborasi 1) Kolaborasi pemeriksaan EKG 2) Kolaborasi pemberian oksigen nasal kanul atau non rebreathing mask 3) Kolaborasi pemberian terapi farmakologis (obat) sesuai indikasi 7. Evaluasi diri Pengambilan analisa gas darah dilakukan oleh mahasiswa dan perawat. Pencarian arteri untuk penusukan analisa gas darah membutuhkan ketelitian dan ketepatan dalam penusukan. Saat penusukan risiko tertusuknya vena sangat besar 6

Program Pendidikan Profesi Ners Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro 2012

sehingga harus dipastikan dengan perabaan denyut nadi yang tepat, baru dilakukan penusukan. Mahasiswa sudah melakukan 3 kali penusukan tetapi darah klien belum keluar, sehingga diserahkan kepada perawat yang lebih ahli. 8. Kepustakaan 1) 2) 3) 4) Price, Sylvia Anderson, Patofisiologi Buku I, 1994,EGC, Jakarta Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Mdikal Bedah, edisi 8 , 1997, EGC, Jakarta Doenges E. Marlynn, Rencana Asuhan Keperawatan , 2000, EGC, Jakarta Gallo & Hudak, Keperawatan Kritis, edisi VI, 1997, EGC, Jakarta