UNIVERSIDADE REGIONAL INTEGRADA DO ALTO URUGUAI E DAS MISSES CAMPUS DE FREDERICO WESTPHALEN/RS DEPARTAMENTO DAS CINCIAS DA SADE CURSO

DE FARMCIA DISCIPLINA DE INTRODUO FARMCIA E PRTICAS PROFISSIONAIS

ERROS DE MEDICAO
CAROLL CEZAROTTO FERNANDA CAVALLI GRAZIELE MULLER

FREDERICO WESTPHALEN, MAIO, 2010

Medicamentos
Todo produto farmacutico, tecnicamente obtido ou elaborado, com finalidade profiltica, curativa, paliativa ou para fins de diagnstico. Neste sentido, os medicamentos tornam-se componentes importantssimos no que diz respeito ao tratamento de muitas doenas

Reaes adversas e erros

Anvisa, 2010

REAO ADVERSA

Efeito prejudicial ou indesejado que se apresente aps a administrao de doses de medicamentos normalmente utilizadas no homem.

AMERICAN SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS - ASHP (1998)

ERROS DE MEDICAO
Qualquer evento prevenvel, que poder causar ou conduzir ao uso inapropriado de medicamentos ou prejudicar o paciente, enquanto o medicamento estiver sob o controle dos profissionais de sade, pacientes e consumidores.
(NACIONAL COORDINATING COUNCIL FOR MEDICATION ERROR REPORTING AND PREVENTION NCCMERP, 2009).

Ranking mundial de consumo de medicamentos Brasil

(5 posio)

24 mil mortes anuais no pas por intoxicao medicamentosa.

(MORAES, 2001)

Erros de medicao

Falhas na prescrio Comunicao

Distribuio Administrao

Etiquetagem
Envase Denominao Preparao

Seguimento
Utilizao Capacitao

Populao insegura Aumento dos custos de assistncia hospitalar

Idosos por possurem um nmero elevado de medicamentos que devem ser utilizados por dia, propiciam uma maior quantidade de erros. Tendo um aumento na quantidade de portadores de doenas e hospitalizaes

Erros
Potenciais Reais

Detectados antes da administrao dos mesmos ao paciente, sendo corrigidos

Detectados aps a ocorrncia

Geralmente um erro na rea de sade ocupa um espao marcado pela culpa, pois a formao profissional enfatiza as aes com perfeio. Tornando-se mais difcil a viso de um erro no processo, mas sim de um erro pessoal.

Erro na abordagem do sistema e da pessoa

PESSOA - focado em violaes de procedimentos, provenientes da falta de ateno, baixa motivao, esquecimento, negligncia e descuido SISTEMA - defesa de que erros podem ser esperados, pois os humanos so falveis, mesmo nas melhores organizaes. Consideram esse erro uma conseqncia e no uma causa.

Se houver um erro, necessrio que o profissional seja honesto, no possuir medo de ser punido, relatando os incidentes para tomar as devidas providncias

MEDIDAS DE PREVENO
Armazenar em local seguro e diferenciado aqueles medicamentos que possam causar erros, utilizando sinais de alerta e armazenando-os em locais separados dos demais Desenvolver e implantar procedimentos meticulosos para armazenamento dos medicamentos Reduzir distraes, projetar ambientes seguros para dispensao e manter um fluxo timo de trabalho Usar lembretes para prevenir trocas de medicamentos com nomes similares Manter a prescrio e a medicao dispensada juntas durante todo o processo, procedimento importante na preveno de trocas de medicamentos

MEDIDAS DE PREVENO
Efetuar conferncia do contedo da prescrio Comparar o contedo da medicao com a informao do rtulo e a prescrio Registrar o cdigo de identificao do produto prescrito no computador

Efetuar a conferncia final da prescrio com o resultado da dispensao

Aconselhamento ao paciente

High-alert medications
(Medicamentos Potencialmente Perigosos )
Oferecem maior risco quando ocorrer um erro de medicao, suas conseqncias so mais graves, provocando muitas vezes a morte do paciente

Incluir o menor nmero deles na padronizao, e os profissionais da sade devem ter conhecimento dos riscos associados a estes medicamentos, das caractersticas diferentes que apresentam, que precaues devem ser tomadas caso durante sua utilizao e quais as providncias que devem ser tomadas caso ocorra erro.

(PERINI, 2006)

Tecnologia na preveno de erros

Prescrio informatizada

Aproximadamente 80% dos erros de medicao podem ser prevenidos por esse processo, principalmente aqueles devidos ao esquecimento da definio da dose do medicamento
(PERINI, 2006, p.34)

Prescries eletrnicas integradas aos testes laboratoriais

Interaes medicamentosas, alergias ou mudanas fisiolgicas recentes do paciente

A prescrio informatizada, com suporte para decises mdicas, pode reduzir entre 55 e 83% as taxas de erros de medicao

SISTEMA DE CDIGO DE BARRAS

Identifica todos os medicamentos com o cdigo de barra contendo nome, concentrao, lote e data de validade, facilitando a conferncia dos itens que foram dispensados e a verificao no momento da administrao e checagem com a pulseira de identificao do paciente. Assegurando que os pacientes recebam o medicamento correto, na dose correta, no tempo certo e pela via de administrao correta.

PAPEL DO FARMACUTICO

Ligao profissional entre o processo de distribuio de medicamentos e utilizao, identificando e corrigindo erros potenciais e reais

PAPEL DO FARMACUICO
Participao ativa em todos os processos do sistema de utilizao

dos medicamentos Devem revisar todas as prescries e o perfil completo da medicao do paciente antes de dispensar os medicamentos A reviso da prescrio deve ser documentada no pronturio do paciente Devem ser estabelecidas normas e procedimentos sobre o papel do farmacutico no sistema de utilizao de medicamentos Se no houver presena contnua do farmacutico na farmcia, deve-se disponibilizar comunicao telefnica ou acesso outra farmcia que disponha do profissional 24 horas

Estudos de avaliao dos servios farmacuticos em hospitais, mostraram que grupos de pacientes monitorados pelos mesmos diminuram o perodo de hospitalizao, atravs da preveno do aparecimento de reaes adversas a medicamentos

Ilegibilidade, prescrio de via administrativa inadequada, dose prescrita superior dose mxima recomendada, prescrio e administrao de um medicamento paciente com alergia relatada ao mesmo, prescrio contendo interaes medicamentosas, entre outros.
(OLIVEIRA, 2006, p. 6)

Aconselhamento ao paciente
Um paciente sempre deve ser informado sobre seu tratamento teraputico, sabendo o porqu da utilizao do medicamento, quais so os efeitos, os horrios de sua utilizao e quais so as reaes adversas que podem ocorrer.

A tecnologia no uma forma de preveno que garante a total eliminao dos erros de medicao. Eles continuam ocorrendo mesmo com os mais modernos sistemas de informatizao. Por isso sempre necessrio que o paciente esteja bem informado sobre os procedimentos prescritos a ele, pois conhecimento e informao so fortes aliados na preveno de erros. A presena do farmacutico exercendo suas atividades tambm indispensvel, adotando um sistema seguro para dispensar os medicamentos, com participao sempre ativa, englobando as medidas de preveno citadas nesse trabalho, e assim, garantindo a administrao correta de todos os medicamentos.